Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Member Handbook

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1 CAL MEDICONNECT PLAN (Medicare-Medicaid 划 ) 2018 客户服务部 : TTY/TDD: 或 711 周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00 这是免费电话 H7890_13047C Accepted

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3 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 2018 年 1 月 1 日 2018 年 12 月 31 日 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare- Medicaid 计划 ) 的健康和药物承保范围 本手册讲述 2018 年 12 月 31 日之前 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect 的承保范围, 并解释健康护理服务 行为健康 ( 心理健康和药物使用障碍 ) 服务 处方药承保范围以及长期服务和支持 长期服务和支持 (LTSS) 可帮助您在家中接受医疗服务, 而无需前往疗养院或医院 长期服务和支持包括社区成人服务 (CBAS) 多功能老人服务计划 (MSSP) 以及专业护理机构 (NF) 本手册是重要法律文件, 请妥善保管 Cal MediConnect 计划由 Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) 提供 中提及的 我们 或 我们的 均指 SCFHP 当提及 本计划 或 我们的计划, 则指 SCFHP Cal MediConnect Plan If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Customer Service at , Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Pacific Time. TTY/TDD users should call or 711. The call is free. Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al 711. La llamada es gratuita. Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Hãy gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số , từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối theo Giờ Thái Bình Dương. Những người sử dụng TTY/TDD gọi đến số hoặc 711. Cuộc gọi được miễn phí. 如果您说中文, 将为您提供免费的语言服务 请致电 联系客户服务部, 工作时间是周一至周五早上 8:00 至晚上 8:00( 太平洋时间 ) TTY/TDD 用户请致电 或 711 這是免費電話 H7890_13047C Accepted 1

4 Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Serbisyo para sa Customer sa , Lunes hanggang Biyernes, mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific Time. Dapat tumawag ang mga TTY/TDD user sa o 711. Libre ang tawag. 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 월요일부터금요일까지오전 8 시부터오후 8 시 ( 태평양표준시기준 ) 사이에 번으로고객서비스부서에전화해주십시오. TTY/TDD 사용자는 번또는 711 번으로전화해주시면됩니다. 통화료는무료입니다. Եթե խոսում եք հայերեն, ապա լեզվական օգնության ծառայությունները Ձեզ կտրամադրվեն անվճար: Զանգահարեք Հաճախորդների սպասարկման կենտրոն հեռախոսահամարով երկուշաբթիից ուրբաթ 8 a.m.-ից 8 p.m.-ը, Խաղաղօվկիանոսյան ժամային գոտի: TTY/TDD օգտվողները պետք է զանգահարեն կամ 711: Զանգն անվճար է: Если Вы говорите по-русски, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Звоните в службу поддержки клиентов по номеру с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по тихоокеанскому поясному времени. Лица, пользующиеся телетайпом / телекоммуникационными устройствами для глухих (TTY/TDD), могут связаться по номерам или 711. Звонки бесплатные. اگر بھ زبان فارسی صحبت می کنید سرویس ھای دستیار زبان بھ صورت رایگان در دسترستان ھستند. از طریق شماره روزھای دوشنبھ تا جمعھ از ساعت 8 صبح تا 8 عصر بھ وقت اقیانوس آرام با سرویس مشتری تماس بگیرید. کاربران TTY/TDD می توانند از طریق شماره یا 711 تماس بگیرند. این تماس رایگان است. 日本語を話される場合 無料の言語サービスをご利用いただけます 月曜日から金曜日 太平洋時間午前 8 時 ~ 午後 8 時に対応のカスタマーサービス ( ) までご連絡ください TTY/TDD ご利用の方は または 711 に電話してください 通話料金は無料です Yog koj hais lus Hmoob, peb muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu Rau Lub Chaw Pab Cuam Neeg Qhua rau ntawm , hnub Monday txog Friday, 8 teev sawv ntxov txog 8 teev tsaus ntuj Lub Sijhawm Pacific. Tus xov tooj rau cov neeg TTY/TDD hu rau lossis 711. Yog tus xov tooj hu dawb. ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹ ਗ ਹਕ ਸ ਵ ਨ ਸ ਮਵ ਰ ਤ ਸ਼ ਕਰਵ ਰ, ਸਵ ਰ 8 ਤ ਰ ਤ 8 ਵਜ ਤ ਕ ਪ ਸ ਫਕ ਸਮ ਤ, 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ TTY/TDD ਵਰਤਣ ਵ ਲਆ ਨ ਜ 711 'ਤ ਕ ਲ ਕਰਨ ਚ ਹ ਦ ਹ ਇਹ ਕ ਲ ਮ ਫ਼ਤ ਹ ਦ ਹ إذا كنت تتحدث اللغة العربیة فا ن خدمات المساعدة اللغویة متاحة لك مجان ا. اتصل بخدمة العملاء على الرقم من الا ثنین إلى الجمعة 8 ص إلى 8 م.بتوقیت المحیط الھادي. مستخدمي الھاتف النصي/جھاز الاتصال لضعاف السمع یمكنھم الاتصال على الرقم أو 711.اتصل مجان ا. 2

5 SCFHP Cal MediConnect Plan अगर आप ह द ब लत ह, त आपक लए भ ष सह यत स व ए न श ल क उपलब ध ह आप स मव र स श क रव र, स बह 8 बज स र त क 8 बज तक ग र हक स व क पर क ल कर सकत ह प रश त समय TTY/TDD उपय गकत र ओ क य 711 पर क ल करन च हए क ल न श ल क ह หากท านพ ดภาษาไทย เราม บร การความช วยเหล อทางด านภาษาโดยไม ม ค าใช จ าย โทรต ดต อฝ ายบร การล กค าท ได ต งแต ว นจ นทร ถ งว นศ กร เวลา น. ถ ง น.( เวลาแปซ ฟ ก)ผ ใช TTY/TDD สามารถโทรต ดต อได ท หร อ 711โดยไม ม ค าใช จ าย របស ន ប ល កអ កន យ យភ ស ខ រ សវ ជ ន យ ផ កភ ស ម នផ ល ជ ន ល កអ ក ដ យឥតគ ត ថ សវ ផ កទ ន ក ទ នងអត ថ ជនត ម លខ អ ចរកប ន ព ថ ច ន ដល ស រក ម ង 8 រព ក ដល 8ល ច ម ង ន ប ស ភ ក អ ក រប TTY/TDD គ រ តទ រស ព មក លខ ឬ 711 ក រ ហ ទ រស ព គ ឥតគ ត ថ ຖ າທ ານເວ າພາສາລາວ, ມບ ລການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາບ ເສຍຄ າໃຫ ແກ ທ ານ. ໃຫ ໂທຫາຝ າຍບ ລການລ ກຄ າທ ເບ , ເຊ ງເປດໃຫ ບ ລການ 7 ວ ນຕ ອາທ ດ, ຕ ງແຕ 8 ໂມງເຊ າຫາ 8 ໂມງແລງ. ຜ ທໃຊ TTY/TDD ແມ ນໃຫ ໂທຫາເບ ຫ 711. ການໂທແມ ນໂທຟຣ. 您可以免费获取此文档的其他格式, 比如大字版 盲文版或语音版 请拨打 , 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或 711 此电话完全免费 如果您想持续请求获得除英语之外的其他语种或其他格式的资料, 请致电 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部, 或发送书面请求至 : 免责声明 Attn: Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid 计划 ) 是与 Medicare 及 Medi-Cal 签约的一项健康计划, 旨在让会员同时享受到两项计划的福利 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect 的承保可作为最低基本承保 (MEC) 资格 这符合 患者保护与平价医疗法案 (ACA) 中的个人分担责任要求 请访问美国国税局 (IRS) 网站 了解关于 MEC 个人分担责任要求的更多信息 约束 定额手续费和限制条件可能适用 欲了解更多信息, 请致电 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部, 或阅读 SCFHP Cal MediConnect 这意味着, 您可能要为某些服务付费, 或需要遵循特定的规则才能请求 SCFHP Cal MediConnect 支付您的服务费用 3

6 承保药物清单和 / 或药房及提供者网络可能会在全年内发生变更 我们会在对您有影响的变更生效前向您发送通知 福利和 / 或定额手续费可能会在每年的 1 月 1 日有所变更 处方药的定额手续费可能会根据您获得的额外帮助级别不同而有所变化 请联系本计划以获得详细信息 4

7 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect 目录第 1 章 : 会员入门指南... 6 第 2 章 : 重要电话号码和资源 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 第 4 章 : 福利图表 第 5 章 : 通过本计划获取门诊处方药 第 6 章 : 您应为 Medicare 和 Medi-Cal 处方药支付哪些费用 第 7 章 : 请求我们支付您收到的承保服务或药物账单的分摊费用 第 8 章 : 您的权利和责任 第 9 章 : 如有问题或要投诉该怎么办 ( 承保决定 上诉 投诉 ) 第 10 章 : 终止 Cal MediConnect 计划会籍 第 11 章 : 法律公告 第 12 章 : 重要词汇定义

8 第 1 章 : 会员入门指南 目录 A. 欢迎加入 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan... 7 B. 什么是 Medicare 和 Medi-Cal... 7 Medicare... 7 Medi-Cal... 7 C. 本计划有哪些优势... 8 D. SCFHP Cal MediConnect 服务覆盖哪些区域... 9 E. 怎样才有资格成为计划会员 F. 首次参加健康计划会发生什么 G. 什么是护理团队和护理计划 护理团队 护理计划 H. SCFHP Cal MediConnect 是否有每月的计划保费 I. 关于 J. 您可以从我们这里获取哪些其他信息 您的 SCFHP Cal MediConnect 会员身份证 提供者和药房目录 耐用医疗设备 (DME) 清单 承保药物清单 福利说明 K. 如何使您的会籍记录保持最新 我们是否会对您的个人健康信息保密

9 第 1 章 : 会员入门指南 A. 欢迎加入 Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) Cal MediConnect 是一项 Cal MediConnect 计划 Cal MediConnect 计划是由医生 医院 药房 长期服务和支持提供者 行为健康提供者以及其他提供者构成的组织 该组织还包含个案管理员和护理团队, 来帮助您管理所有的提供者和服务 他们共同提供您所需的医疗保健服务 SCFHP Cal MediConnect Plan 由加州政府与 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 批准, 将服务作为 Cal MediConnect 的组成部分提供给您 Cal MediConnect 是由加州政府和联邦政府共同监管的示范计划, 旨在为同时参保 Medicare 和 Medi-Cal 的人士提供更优质的医疗护理服务 在此示范计划中, 加州政府和联邦政府希望尝试使用新的方法, 以改善您获得 Medicare 和 Medi-Cal 服务的方式 感谢您选择 SCFHP Cal MediConnect SCFHP 是非营利性的地方性公共健康计划, 致力于改善圣克拉拉郡居民的健康与福祉 我们期待为您服务 我们希望看到会员获得高品质的健康护理服务 我们对您承诺, 我们将坚持不懈地努力达成这个目标 B. 什么是 Medicare 和 Medi-Cal Medicare Medicare 是适用于以下人士的联邦健康保险计划 : 年龄在 65 岁或以上的人士 ; 某些年龄在 65 岁以下残疾人士 ; 以及 患有晚期肾脏疾病的人士 ( 肾功能衰竭 ) Medi-Cal Medi-Cal 是指加州 Medicaid 计划 Medi-Cal 由州政府进行管理, 并由州政府和联邦政府支付费用 Medi-Cal 帮助收入和资源有限的人士支付其长期服务和支持 (LTSS) 以及医疗的费用 它包含 Medicare 未承保的额外服务和药物 Medicare 和加州政府批准了 SCFHP Cal MediConnect Plan 只要达到以下条件, 即可享受到 Medicare 和 Medi-Cal 服务 : 我们选择提供本计划, 以及 Medicare 和加州政府允许我们继续提供本计划 即使我们的计划在未来停止运转, 您接受 Medicare 和 Medi-Cal 服务的资格也不会受到影响 7

10 第 1 章 : 会员入门指南 C. 本计划有哪些优势 您现在可从 SCFHP Cal MediConnect 获得所有承保的 Medicare 和 Medi-Cal 服务, 其中包括处方药 加入此健康计划无需额外付费 SCFHP Cal MediConnect 可使 Medicare 和 Medi-Cal 福利更好地合作和发挥作用 其中的一些优势包括 : 您将拥有自己帮助整合的护理团队 您的护理团队可能包括您本人 看护人员 医生 护士 咨询师或其他健康专业人员 您将可以接触到个案管理员 该人员将和您本人 SCFHP 以及您的护理团队合作, 帮助制定护理计划 您将可以通过护理团队及个案管理员的帮助来管理个人的护理 护理团队和个案管理员将与您合作, 制定专门满足您的健康需求的护理计划 护理团队可帮助协调您所需的服务 这意味着, 例如 :» 护理团队将确保医生了解您所服用的各种药物, 以便医生能够确保您服用恰当的药物, 并有助于医生减少药物产生的副作用» 在适当情况下, 护理团队将确保把检验结果分享给您所有的医生及其他提供者 8

11 第 1 章 : 会员入门指南 D. SCFHP Cal MediConnect 服务覆盖哪些区域 我们的服务区包括圣克拉拉郡的各个地区 只有生活在我们的服务区的居民才可加入 SCFHP Cal MediConnect 如果离开我们的服务区, 您将无法加入本计划 您将需要联系当地的郡资格申请工作人员 : 圣克拉拉郡社会服务机构 电话 : BENEFITS ( ) TTY: 工作时间 : 24 小时自动信息热线网站 : 申请援助中心 1876 Senter Rd San Jose, CA 电话 : 北郡办事处 1330 W Middlefield Rd Mountain View, CA 电话 : 南郡办事处 379 Tomkins Ct Gilroy, CA 电话 :

12 第 1 章 : 会员入门指南 E. 怎样才有资格成为计划会员 只要符合下列所有条件, 便有资格加入我们的计划 : 居住在我们的服务区 ; 注册时年龄在 21 岁及以上 ; 同时参保 Medicare A 部分和 B 部分 ; 当前有资格参加 Medi-Cal; 享有 Medi-Cal 全额福利, 并承担费用分摊 ; 为美国公民或在美国合法居留 您所在的郡县可能存在其他资格规定 有关详细信息, 请致电客户服务部 F. 首次参加健康计划会发生什么 首次参加本计划时, 您将在最初 90 个日历天内接受低风险会员的健康风险评估 (HRA), 或在最初 45 个日历天内接受高风险会员的 HRA 我们必须完成您的 HRA HRA 是制定个人护理计划 (ICP) 的基础 HRA 中的问题可确定您的医疗 长期服务和支持 (LTSS) 行为健康和职能需求 我们会主动联系您以完成 HRA HRA 可通过当面拜访 电话通话或邮件的方式完成 我们会将有关 HRA 的更多信息发送给您 如果您是 SCFHP Cal MediConnect 的新会员, 您可以在特定的时间内继续去当前就诊的医生处就诊 如果满足下列所有条件, 则您在参保本计划时, 可将自己当前的提供者和服务授权保留长达 12 个月 : 您本人 您的代理人或您的提供者直接请求我们允许您继续在当前的提供者处就诊 我们可以确定您与初级或专科护理提供者的既有关系, 某些情况除外 我们所说的既有关系是指, 在首次参保 SCFHP 当日之前的 12 个月内, 您曾在网络外提供者处至少就诊过 1 次 ( 非急诊 ) o 我们将通过审核获取到的您的健康信息或您提供的信息来确定既有关系 o 我们有 30 天的时间回复您的申请 您还可以请求我们更快速地做出决策, 那么我们就会在 15 天内给予回复 o 在您提出请求时, 您或您的提供者必须出示表明既有关系的文件, 并同意特定条款 请注意 : 该申请不适用于耐用医疗设备 (DME) 交通服务 其他辅助服务或 Cal MediConnect 未涵盖的服务的提供者 10

13 第 1 章 : 会员入门指南 在持续护理期结束后, 您将需要在 SCFHP Cal MediConnect 网络内的医生和其他提供者处就诊, 除非我们与网络外的医生订有协议 网络提供者是指与健康计划合作的提供者 欲了解关于获取护理的更多信息, 请参见第 33 页的第 3 章第 B 节 G. 什么是护理团队和护理计划 护理团队 您是否需要帮助才能获得所需的护理 护理团队可以帮您 护理团队可能包括医生 护理协调员或您选择的其他医护人员 护理协调员是经过培训并能够帮助您管理所需护理的人员 在参保 SCFHP Cal MediConnect 时, 您将获得一位护理协调员 如果 SCFHP 不提供您所需的服务, 此人员还会将您转介给社区资源 您可以致电 联系我们, 要求获得护理团队 护理计划 护理团队将与您合作, 共同制定护理计划 护理计划将告诉您和医生您需要哪些服务, 以及如何获得这些服务 它包括您的医疗 行为健康以及长期服务和支持 (LTSS) 需求 护理计划将专门针对您和您的需求制定 您的护理计划将包括 : 您的健康护理目标 您何时应当获得所需服务的时间表 在完成健康风险评估后, 护理团队将与您会面, 讨论您所需的服务 此外, 他们还将告知您可以考虑哪些服务 护理计划将以您的需求为依据 护理团队将与您合作, 至少每年更新一次护理计划 H. SCFHP Cal MediConnect 是否有每月的计划保费 否 I. 关于 本 是我们与您所订立协议的一部分 这意味着我们必须遵循本文件列出的所有规定 如果您认为我们所做的事情违反了这些规定, 您可以上诉或质疑我们的行为 有关如何提出上诉的信息, 请参见第 125 页的第 9 章, 或致电 MEDICARE ( ) 本协议在 2018 年 1 月 1 日到 2018 年 12 月 31 日期间您参保 SCFHP Cal MediConnect 期间的月份有效 11

14 第 1 章 : 会员入门指南 J. 您可以从我们这里获取哪些其他信息 您应该已收到 SCFHP Cal MediConnect 会员身份证 有关如何访问提供者及药房目录的信息 耐用医疗设备清单, 以及承保药物清单 您的 SCFHP Cal MediConnect 会员身份证 根据我们的计划, 您将收到一张 Medicare 和 Medi-Cal 服务卡, 其中涵盖长期服务和支持 特定行为健康服务以及处方药 在获取服务或处方药时, 您必须出示此卡 以下是样卡以展示您的卡片的外观 : 如果您的 Cal MediConnect 卡损坏 丢失或被盗, 请立即致电客户服务部, 我们将为您派发新卡 您可以拨打 联系 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部 TTY/TDD 用户应致电 或 711 只要您是我们计划的会员, 便无需使用红色 白色和蓝色的 Medicare 卡或 Medi-Cal 卡来获取 Cal MediConnect 服务 请妥善保管这些卡片, 以备将来需要时使用 如果您出示 Medicare 卡, 而不是 SCFHP Cal MediConnect 会员身份证, 提供者可能会开具账单给 Medicare( 而非本计划 ), 且您可能会收到账单 参见第 109 页第 7 章第 A 节, 了解收到提供者寄送的账单时应如何处理 请记住, 对于您可能从郡心理健康计划 (MHP) 中享有的专业心理健康服务, 您需要使用 Medi-Cal 卡来获取 提供者和药房目录 提供者及药房目录列出了 SCFHP Cal MediConnect 网络中的提供者和药房 如果您是本计划的会员, 您必须使用网络提供者来获取承保服务 您在首次参加我们的计划时, 存在某些例外情况 ( 请参见第 10 页的第 F 节 ) 您可以拨打 联系客户服务部, 索取每年的提供者及药房目录 TTY/TDD 用户应致电 或 711 您还可以在 上查看提供者及药房目录, 或从该网站进行下载 12

15 第 1 章 : 会员入门指南 客户服务部和该网站都提供关于网络提供者变更的最新信息 什么是 网络提供者 SCFHP Cal MediConnect 网络提供者包括 :» 您作为我们计划的会员可以前去就诊的医生 护士以及其他健康护理专业人员 ;» 诊所 医院 护理机构以及可提供我们计划中的健康服务的其他场所 ; 以及» 长期服务和支持 (LTSS) 行为健康服务机构 居家护理机构 耐用医疗设备供应商, 以及您通过 Medicare 或 Medi-Cal 获取其商品和服务的其他供应商 网络提供者已同意接受我们的计划对承保服务的付款, 将其视为全额付款 什么是 网络药房 网络药房是指已同意为我们计划的会员提供药物的药房 ( 药店 ) 请使用提供者及药房目录查找您想光顾的网络药房 除紧急情况之外, 如果您希望我们的计划帮您支付费用, 您必须在我们的某一网络药房配药 请拨打 联系客户服务部, 了解详细信息 客户服务部和 SCFHP Cal MediConnect 网站都提供关于网络药房和提供者变更的最新信息 耐用医疗设备 (DME) 清单 在本 中, 我们随寄了 SCFHP 的耐用医疗设备清单 此清单列出了我们承保的耐用医疗设备的品牌和制造商 您也可从我们的网站 上获取最新的品牌 制造商和供应商清单 承保药物清单 本计划设有承保药物清单 我们将其简称为 药物清单 其中列出了哪些处方药属于 SCFHP Cal MediConnect 的承保范围 药物清单还列出了是否存在任何针对药物的规定或限制, 比如您可以获得的药物数量限制 欲了解关于规定或限制的更多信息, 请参见第 91 页的第 5 章第 C 节 我们每年都会向您发送信息, 指导您获取药物清单副本的方法, 但有些变更可能会在年中发生 如要获取有关承保药物的最新信息, 请访问 或拨打 TTY/TDD 用户应致电 或 711 福利说明 如果您要使用 D 部分的处方药福利, 我们会将汇总报告发送给您, 以帮助您了解和跟踪 D 部分处方药的付费情况 该汇总报告称为福利说明 (EOB) 13

16 第 1 章 : 会员入门指南 福利说明列出了您或他人代表您花费在 D 部分处方药上的总费用以及我们在当月对每种 D 部分处方药支付的总费用 第 98 页的第 6 章提供了有关福利说明以及其如何帮助您跟踪药物承保的更多信息 福利说明也可应您的要求提供 如要获取副本, 请致电 联系客户服务部, 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或 711 K. 如何使您的会籍记录保持最新 您可以在信息变更时告知我们, 从而使您的会籍记录保持最新 本计划的网络提供者和药房需要掌握关于您的正确信息 他们使用您的会籍记录来了解您获取了哪些服务和药物以及为此花费了多少费用 有鉴于此, 帮助我们使您的信息保持最新至关重要 请在出现以下情况时告知我们 : 您的姓名 地址或电话号码发生变更 您的其他任何健康保险承保范围发生变更, 比如您的雇主 您配偶的雇主或工伤赔偿发生变更 您有任何责任索赔事宜, 比如车祸索赔 您住进疗养院或医院 您在医院或急诊室接受治疗 您的看护人员或任何负责人发生变更 您参与临床研究 任何信息发生变更, 请致电 联系客户服务部告知我们,TTY/TDD 用户应致电 或 711 我们是否会对您的个人健康信息保密 是 州和联邦法律要求我们对您的医疗记录和个人健康信息保密 我们会保护您的健康信息 欲了解我们如何保护您个人健康信息的更多详情, 请参见第 118 页的第 8 章第 D 节 14

17 第 2 章 : 重要电话号码和资源 目录 A. 如何联系 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部 可就以下问题联系客户服务部 : 关于计划的疑问 关于索赔 账单或会员身份证的问题 关于健康护理的承保裁决 医疗保健上诉 医疗保健投诉 关于药物的承保决定 关于药物的上诉 关于药物的投诉 对您已付费的医疗保健或药物进行付款 B. 如何联系您的个案管理员 可就以下问题联系个案管理员 : 关于医疗保健的问题 关于获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务的问题 关于交通服务的问题 关于长期服务和支持 (LTSS) 的问题 C. 如何联系护理咨询热线 可就以下问题联系护理咨询热线 : 关于医疗保健的问题 在适当情况下, 关于居家自我护理的建议 关于是否要获取医疗护理 如何获取以及在何处获取护理的建议

18 在您需要护理而医疗保健提供者的办公室关闭时该如何做 D. 如何联系行为健康危机热线 可就以下问题联系行为健康危机热线 : 关于行为健康和药物滥用服务的问题 E. 如何联系 Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) 可就以下问题联系 HICAP: 关于 Cal MediConnect 计划的疑问 F. 如何联系质量改进机构 (QIO) 可就以下问题联系 Livanta: 关于医疗保健的问题 G. 如何联系 Medicare H. 如何联系 Medi-Cal Health Care Options I. 如何联系 Cal MediConnect 监察员计划 J. 如何联系郡社会服务部门 K. 如何联系郡专业心理健康计划 可就以下问题联系郡专业心理健康计划 : 与圣克拉拉郡通过圣克拉拉郡行为健康服务部提供的行为健康服务相关的问题 L. 如何联系加州医疗健康计划管理局 M. 其他资源

19 第 2 章 : 重要电话号码和资源 A. 如何联系 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部 电话 TTY 写信网站 此电话免费 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 或 711 此电话免费 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 Attn: Customer Service Department Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 可就以下问题联系客户服务部 : 关于计划的疑问 关于索赔 账单或会员身份证的问题 关于健康护理的承保裁决 关于健康护理的承保裁决是指有关下列问题的决策 :» 您的福利和承保服务, 或» 我们对您的健康服务要支付的金额 如有任何关于健康护理承保裁决的疑问, 请联系我们 欲了解有关承保裁决的更多信息, 请参见第 130 页的第 9 章第 4 节 医疗保健上诉 上诉是请求我们审核对您的承保所做之决定以及在您认为我们弄错时请求我们予以更改的正式途径 欲了解有关上诉的更多信息, 请参见第 130 页的第 9 章第 4 节 17

20 第 2 章 : 重要电话号码和资源 医疗保健投诉 您可以对我们或任何提供者 ( 包括非网络提供者和网络提供者 ) 提出投诉 网络提供者是指与健康计划合作的提供者 您也可以向我们或质量改进机构 (Quality Improvement Organization) 投诉您所获得的护理的质量 ( 请参见第 23 页第 F 节 ) 您可以打电话给我们, 说明您的不满 致电客户服务部, 电话是 TTY/TDD 用户应致电 或 711 如果投诉内容是关于健康护理的承保裁决, 您可以提出上诉 ( 请参见上一节 ) 您可以将对 SCFHP Cal MediConnect 的投诉发送给 Medicare 您可以使用网站 上的在线表格 或可以致电 MEDICARE ( ) 寻求帮助 您可以致电 ( 工作时间是周一至周五上午 9 点至下午 5 点 ), 向 Cal MediConnect 监察员计划提出对 SCFHP Cal MediConnect 的投诉 TTY/TDD 用户应致电 如要了解对医疗保健提出投诉的更多信息, 请参见第 125 页第 9 章 关于药物的承保决定 关于药物的承保决定是指有关下列问题的决策 :» 您的福利和承保药物, 或» 我们对您的药物要支付的金额 该决策适用于您的 D 部分药物 Medi-Cal 处方药以及 Medi-Cal 非处方药 欲了解处方药承保决定的更多信息, 请参见第 130 页的第 9 章第 4 节 关于药物的上诉 上诉是请求我们更改承保决定的一种途径 如要对任何药物的承保决定提出上诉, 请致电 联系 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部, 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或 711 或请访问 下载上诉和申诉表格, 将其邮寄至 : Attn: Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA 欲了解对处方药提出上诉的更多信息, 请参见第 125 页第 9 章 18

21 第 2 章 : 重要电话号码和资源 关于药物的投诉 您可以对我们或任何药房提出投诉 其中包括对处方药的投诉 如果投诉内容是关于处方药的承保决定, 您可以提出上诉 ( 请参见上一节 ) 您可以将对 SCFHP Cal MediConnect 的投诉发送给 Medicare 您可以使用网站 上的在线表格 或可以致电 MEDICARE ( ) 寻求帮助 欲了解对处方药提出投诉的更多信息, 请参见第 145 页的第 9 章第 6 节 对您已付费的医疗保健或药物进行付款 欲了解如何请求我们偿还您的付款或支付您收到的账单的更多信息, 请参见第 109 页的第 7 章第 A 节和第 110 页的第 B 节 如果您请求我们支付账单, 而我们拒绝您的任何请求, 您可以对我们的决定提出上诉 请参见第 9 章第 4 节至第 6 节, 了解关于上诉的更多信息 B. 如何联系您的个案管理员 个案管理员是由临床医生或其他受过培训的人员担任, 旨在为您提供护理协调服务, 尤其是在护理过渡和出院期间 在您参保 SCFHP Cal MediConnect 时, 如有必要, 我们将会评估您的健康需求并指定个案管理员 您可以通过以下电话联系个案管理员 如要更换个案管理员, 请致电 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部 电话 TTY 写信网站 此电话免费 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 或 711 此电话免费 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 Attn: Case Management Santa Clara Family Health Plan PO Box San Jose, CA

22 第 2 章 : 重要电话号码和资源 可就以下问题联系个案管理员 : 关于医疗保健的问题 关于获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务的问题 关于交通服务的问题 关于长期服务和支持 (LTSS) 的问题 长期服务和支持 (LTSS) 包含社区成人服务 (CBAS) 多功能老人服务计划 (MSSP) 和专业护理机构 (NF) 欲了解长期服务和支持 (LTSS) 资格要求的信息, 查看如何获取长期服务和支持 (LTSS), 请参见第 40 页的第 3 章第 E 节 在圣克拉拉郡服务区以外, 长期服务和支持 (LTSS) 不属于 SCFHP Cal MediConnect 会员福利 欲了解更多信息, 请致电客户服务部 有时, 您可以在日常医疗保健和生活需求上获得帮助 您可以获得以下服务 :» 社区成人服务 (CBAS);» 多功能老人服务计划 (MSSP);» 专业护理 ;» 物理治疗 ;» 职能治疗 ;» 言语治疗 ;» 医疗社会服务 ;» 居家医疗保健 C. 如何联系护理咨询热线 可能很难得知您需要哪种服务, 或伤病是否紧急 因此, 我们特许医疗保健专家通过电话为您提供帮助, 电话全年全天候开通 电话 TTY 此电话免费 每周 7 天全天候开通 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 或 711 此电话免费 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 每周 7 天全天候开通 20

23 第 2 章 : 重要电话号码和资源 可就以下问题联系护理咨询热线 : 关于医疗保健的问题 在适当情况下, 关于居家自我护理的建议 关于是否要获取医疗护理 如何获取以及在何处获取护理的建议 例如, 如果您不确定您的状况是否属于紧急医疗情况, 护理咨询热线的工作人员可帮助您确定是否需要紧急服务或紧急护理 他们会告知您如何获取以及在何处获取护理 在您需要护理而医疗保健提供者的办公室关闭时该如何做 如果遇到紧急情况, 您随时可以拨打 9-1-1, 或前去距离最近的医院就诊 D. 如何联系行为健康危机热线 电话 TTY 网站 自杀及危机处理服务 (SACS) 圣克拉拉郡行为健康服务部 此电话免费 每周 7 天全天候开通 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 或 711 此电话免费 全年全天候开通 可就以下问题联系行为健康危机热线 : 关于行为健康和药物滥用服务的问题 有关郡专业心理健康服务的问题, 请参见第 40 页的第 3 章第 F 节 21

24 第 2 章 : 重要电话号码和资源 E. 如何联系 Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 可为注册了 Medicare 的人士免费提供健康保险咨询 HICAP 顾问可回答您的疑问, 并帮助您了解如何处理问题 HICAP 在每个郡都拥有受过培训的顾问, 可免费提供服务 HICAP 与保险公司或健康计划没有任何联系 电话 TTY 711 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 写信 电子邮件 网站 Sourcewise 2115 The Alameda San Jose, CA community@mysourcewise.com 可就以下问题联系 HICAP: 关于 Cal MediConnect 计划的疑问 HICAP 顾问可以 :» 帮助您了解您的权利 ;» 帮助您了解您的计划选择 ;» 回答您关于变更为新计划的问题 ;» 帮助您提出对医疗保健或治疗方法的投诉 ; 以及» 帮助您解决账单问题 22

25 第 2 章 : 重要电话号码和资源 F. 如何联系质量改进机构 (QIO) 本州的 QIO 组织是 Livanta, LLC. 该组织由大批医生与其他健康护理专家构成, 致力于帮助改善参保 Medicare 的人士获得的护理质量 Livanta 与我们的计划没有联系 电话 电话全年全天候开通 TTY 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 写信 网站 Livanta, LLC Guilford Rd, Ste 312 Annapolis Junction, MD 可就以下问题联系 Livanta: 关于医疗保健的问题 如果出现以下情况, 您可以对获得的护理提出投诉 :» 您遇到护理质量问题 ;» 您认为您的住院时间结束过早 ; 或» 您认为您的居家医疗保健 专业护理机构护理或综合门诊康复机构 (CORF) 服务结束过早 23

26 第 2 章 : 重要电话号码和资源 G. 如何联系 Medicare Medicare 是联邦健康保险计划, 适用于年龄在 65 岁及以上的人士 某些年龄在 65 岁以下的残疾人士以及患有晚期肾脏疾病 ( 需要进行血液透析或肾脏移植的永久性肾功能衰竭 ) 的人士 负责 Medicare 的联邦机构是 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 电话 MEDICARE ( ) 拨打免费, 电话全年全天候开通 TTY 网站 此电话免费 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 这是 Medicare 的官方网站, 提供关于 Medicare 的最新信息, 还提供关于医院 疗养院 医生 居家护理机构和透析机构的信息 网站包含可直接从电脑打印的手册 您还可以通过选择 表格 帮助和资源 (Forms, Help & Resources), 再单击 电话号码和网站 (Phone numbers & websites), 查找您所在州的 Medicare 联系人 Medicare 网站中包含下列工具, 可帮助您查找所在地区的计划 : Medicare Plan Finder: 提供有关您所在区域 Medicare 处方药计划 Medicare 健康计划以及 Medigap(Medicare 补充保险 ) 政策的个性化信息 选择 查找健康和药物计划 (Find health & drug plans) 如果您没有电脑, 当地图书馆或老年中心可帮助您通过其电脑访问该网站 或者您可以拨打上述电话号码致电 Medicare, 告知他们您要查找哪些信息 他们会查找网站上的信息, 将其打印出来并发送给您 24

27 第 2 章 : 重要电话号码和资源 H. 如何联系 Medi-Cal Health Care Options 如果您有任何关于选择 Cal MediConnect 计划或其他注册事宜的问题,Medi-Cal Health Care Options 可为您提供帮助 电话 TTY Health Care Options 代表的工作时间是周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 写信 网站 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA I. 如何联系 Cal MediConnect 监察员计划 Cal MediConnect 监察员计划可帮助您解决服务或账单问题 他们可以回答您的问题, 并帮助您了解如何处理问题 这些服务都是免费提供的 Cal MediConnect 监察员计划与我们或任何保险公司或健康计划没有关联 电话 此电话免费 周一至周五上午 9 点至下午 5 点 TTY 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 写信 网站 Ombudsman Santa Clara County Bay Area Legal Aid 4 N. Second Street, Suite 600 San Jose, CA

28 第 2 章 : 重要电话号码和资源 J. 如何联系郡社会服务部门 如果您需要社会服务福利方面的帮助, 请联系当地县社会服务部门 电话 写信 网站 此电话免费 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 County of Santa Clara Social Services Agency P.O. Box San Jose, CA K. 如何联系郡专业心理健康计划 如果您符合医疗必要性标准, 可通过郡心理健康计划 (MHP) 获得 Medi-Cal 专业心理健康服务 电话 TTY 圣克拉拉郡行为健康服务部 此电话免费 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 对于不会讲英语的人士, 我们将提供免费的口译服务 711 此电话免费 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 可就以下问题联系郡专业心理健康计划 : 与圣克拉拉郡通过圣克拉拉郡行为健康服务部提供的行为健康服务相关的问题 26

29 第 2 章 : 重要电话号码和资源 L. 如何联系加州医疗健康计划管理局 加州健保管理局 (California Department of Managed Health Care, DMHC) 负责监管健康计划 DMHC 帮助中心可帮助您处理针对 Medi-Cal 服务的健康计划上诉和投诉 电话 TTY DMHC 代表的工作时间是周一至周五早上 8 点至下午 6 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 写信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth St, Ste 500 Sacramento, CA 传真 网站 M. 其他资源 以下列出的社区资源是作为公共服务而提供 SCFHP 不是此处所列组织的赞助方 北加州阿兹海默症协会 阿兹海默症协会可提供有关阿兹海默病各方面问题的答案 看护者所需要的社区资源以及情感支持 电话 ( 帮助热线 ) 每周 7 天全天候开通 ( 主号码 ) 写信 2290 N First St, Ste 101 San Jose, CA 网站 27

30 第 2 章 : 重要电话号码和资源 加州康复部圣何塞区办公室 为身障人士提供职能康复 培训和工作安置服务 电话 TTY 写信 100 Paseo de San Antonio, Rm 324 San Jose, CA 网站 加州康复部吉尔罗伊分部 电话 TTY 写信 8060 Santa Teresa Blvd, Ste 200 Gilroy, CA 网站 加州康复部皮德蒙特山分部 电话 TTY 写信 1333 Piedmont Rd, Ste 106 San Jose, CA 网站 28

31 第 2 章 : 重要电话号码和资源 家庭看护者联盟 (FCA) FCA 提供基于社区的在线看护人员教育, 将资源和支持团体与看护人员联系起来 电话 写信 235 Montgomery Street, Suite 950 San Francisco, CA 网站 圣克拉拉郡成人保护服务 成人保护服务致力于接受和调查关于老人 ( 年龄在 65 岁以上 ) 或受赡养者 ( 年龄在 18 岁到 64 岁之间, 由于心理疾病或身体残疾而无法保护自己或为自己辩护 ) 受虐或疏于照顾的举报 电话 写信 网站 或 ,24 小时举报热线 333 W Julian St, 4th Fl San Jose, CA 第二丰收食物银行 (SHFB) 该食物银行通过各种计划和服务, 在有需要的人生活 学习和工作的地方为其提供食物 可致电 SHFB 联系相关资源, 比如免费食物和 CalFresh 食物联系计划 (Food Connection) 是第二丰收组织的免费热线, 可帮助需要食物的人在其邻近地区寻找资源 使用多种语言的工作人员可将当地食物援助计划指示给来电者 电话 网站 29

32 第 2 章 : 重要电话号码和资源 老年人法律援助 (SALA) SALA 通过老年中心网络提供法律援助和教育 他们专注于公共福利 长期护理 老人受虐 住房问题 失能计划 遗嘱认证方案和简单遗嘱 电话 周一至周五上午 9 点至下午 5 点 写信 1425 Koll Circle, Suite 109 San Jose, CA 网站 老人营养计划 - 社区餐食网点和送餐服务 在分布于整个郡县的社区网点通过两个送餐服务计划为年龄在 60 岁以上符合条件的老年人提供营养餐食 电话 写信 333 W Julian St, 4th Fl San Jose, CA 传真 网站 硅谷独立生活中心 (SVILC) SVILC 的核心计划包括 : 独立生活技能培训 资讯和转诊 朋辈咨询 指导和培训以及为系统及个人消费者进行维权 SVILC 还提供辅助技术服务 帮助个人从护理机构过渡到社区住宅的社区过渡计划 住房援助以及个人助理 (PA) 服务 电话 TTY 写信 25 N. 14th St., Suite 1000 San Jose, CA, 传真 网站 30

33 第 2 章 : 重要电话号码和资源 社会安全局电话 周一至周五早上 7 点至晚上 7 点 TTY 写信 网站 Social Security Administration Office of Public Inquiries 1100 West High Rise 6401 Security Blvd Baltimore, MD Sourcewise Sourcewise 是当地的老人事务总署 (Area Agency on Aging) Sourcewise 可通过其呼叫中心和网站, 为老人及其看护者提供访问综合社区资源数据库的通道 他们还提供信息和认知服务 老人就业计划 Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) 以及护理管理 电话 TTY 711 周一至周五早上 8 点至下午 5 点 此电话适用于有听觉或语言障碍的人士 您必须拥有专门的电话设备才能致电该号码 写信 电子邮件 网站 2115 The Alameda San Jose, CA community@mysourcewise.com 31

34 第 2 章 : 重要电话号码和资源 Health Trust 送餐服务计划 Health Trust 送餐服务计划为残障者和困居家中的个人提供服务, 包括老年人 刚出院或身患残疾而用轮椅代步的人 每周 5 天提供营养热食, 周末提供需加工的冷冻餐食 驾驶员还提供每日健康探问 电话 写信 1400 Parkmoor Ave, Suite 230 San Jose, CA 电子邮件 网站 mow@healthtrust.org 32

35 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 目录 A. 关于 服务 承保服务 提供者 和 网络提供者 B. 关于获取计划承保的医疗保健 行为健康服务及长期服务和支持的规定 C. 您的个案管理员 D. 从初级护理提供者 专科医生 其他网络医疗提供者及网络外医疗提供者处获得护理 从初级护理提供者处获得护理 如何从专科医生及其他网络提供者处获得护理 如果网络提供者退出我们的计划会怎样 如何从网络外提供者处获得护理 E. 如何获取长期服务和支持 (LTSS) F. 如何获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务 在 SCFHP Cal MediConnect 以外, 圣克拉拉郡行为健康服务部还提供哪些 Medi-Cal 行为健康服务 G. 如何获取交通服务 H. 在有医疗紧急情况或急需护理时以及在灾害期间如何获得承保的服务 在有医疗紧急情况时获得护理 获取急需的护理 在灾害期间获取护理 I. 如果您被要求直接支付本计划承保的服务的费用该怎么办 如果我们的计划未承保服务该怎么办 J. 如果您正在参加临床研究, 您的医疗保健服务承保情况如何 什么是临床研究 如果您参加临床研究, 有何费用, 谁来支付

36 了解更多 K. 如果您属于宗教性非医疗保健机构, 您的医疗保健服务承保情况如何 什么是宗教性非医疗保健机构 我们的计划中包含哪些宗教性非医疗保健机构的护理 L. 拥有耐用医疗设备 (DME) 的规定 您是否要拥有自己的耐用医疗设备 如果您转换到 Medicare 会怎样

37 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 A. 关于 服务 承保服务 提供者 和 网络提供者 服务是指医疗保健 长期服务和支持 医疗用品 行为健康服务 处方药和非处方药 设备以及其他服务 承保服务是指其中我们的计划付款的服务 承保的医疗保健 行为健康以及长期服务和支持见第 50 页第 4 章第 D 节的福利图表 提供者是指医生 护士以及其他为您提供服务和护理的人员 术语提供者也包含医院 居家护理机构 诊所, 以及其他提供医疗保健服务 行为健康服务 医疗设备与特定长期服务和支持的场所 网络提供者是指与健康计划合作的提供者 这些提供者已同意接受我们的付款, 将其视作全额付款 网络提供者直接要求我们对其提供给您的护理付款 如果去网络提供者处就诊, 您通常无需对承保服务付款 B. 关于获取计划承保的医疗保健 行为健康服务及长期服务和支持的规定 SCFHP Cal MediConnect 涵盖 Medicare 和 Medi-Cal 承保的所有服务, 其中包括行为健康服务 长期服务和支持 (LTSS) 以及处方药 如果您遵循计划的规定,SCFHP Cal MediConnect 通常会为您所获取的医疗保健服务 行为健康服务和长期服务和支持 (LTSS) 付款 这些规定包括 : 您所获取的护理必须是计划福利 这意味着, 护理必须包含在计划的福利图表内 ( 图表位于本手册的第 50 页第 4 章第 D 节 ) 所获得的护理必须被确定为必要 必要是指, 您需要这些服务来预防 诊断或治疗疾病, 或维持当前的健康状况 这包括可让您免于去医院或疗养院接受治疗的护理 这还意味着, 此类服务 医疗用品或药物符合医疗实践的通用标准 对于医疗服务, 您必须拥有来自网络提供者的医嘱 作为计划会员, 您必须选择网络提供者担任您的初级护理提供者 (PCP)» 在某些情况下, 在您使用计划网络中的其他提供者之前, 必须获得本计划的批准 这就是所谓的转介 如要了解有关转介的更多信息, 请参见第 38 页» 在某些情况下, 在您获取某些服务前, 必须得到我们计划的批准 即所谓的事先授权 如需了解有关哪些服务需要事先授权的更多信息, 请参见第 50 页第 4 章第 D 节的 福利图表» 您无需拥有 PCP 的转介即可接受紧急护理或急需护理, 或在妇女医疗保健提供者处就诊 您可以获得其他类型的护理, 而无需通过 PCP 的转介 如要了解有关此点的更多信息, 请参见第 38 页 35

38 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如要了解有关选择 PCP 的更多信息, 请参见第 37 页 您必须从网络提供者处获得护理 通常, 此健康计划不承保未与其合作的提供者所提供的护理 以下是此项规定不适用的几种情况 :» 本计划承保网络外提供者所提供的紧急护理或急需的护理 如要了解更多信息以及了解紧急护理或急需的护理的含义, 请参见第 188 页» 如果您需要获取本计划承保的护理, 而我们的网络提供者无法提供, 则您可以从网络外的提供者处获得护理 在从 SCFHP Cal MediConnect 网络之外寻求护理前, 必须从 SCFHP 获得授权 在此情况下, 我们将承保这类护理, 您无需支付任何费用 如要了解有关获取在网络外提供者处就诊的批准的信息, 请参见第 40 页» 在您短时间离开计划的服务区时, 本计划将承保肾脏透析服务 您可以在 Medicare 认证的透析机构获取这些服务» 在首次参加本计划时, 您可以请求继续在当前的提供者处就诊 如果我们可以确定您与提供者的既有关系, 则我们必须批准此请求, 某些情况除外 ( 请参见第 10 页的第 1 章第 F 节 ) 如果您的申请得到批准, 那么您可以继续在当前的提供者处获取长达 12 个月的服务 在此期间, 您的个案管理员会与您联系, 以帮助您在网络中寻找提供者 在继续获取 12 个月的服务之后, 如果您仍然在网络外提供者处就诊, 则我们将不再承保您的护理 对于您当前从医生处获取的护理服务, 我们将继续为您提供 如果您从辅助提供者处接受服务, 比如 Medicare 或 Medi-Cal 的耐用医疗设备 医疗用品或尿失禁用品,SCFHP 可能会将您过渡到网络内提供者 C. 您的个案管理员 个案管理员由临床医生或其他受过培训 为计划服务的人员担任, 旨在为您提供护理协调服务, 尤其是在护理过渡和出院期间 您可以致电 联系个案管理员, 工作时间是周一至周五早上 8:30 至下午 5:00 TTY/TDD 用户应致电 或 711 如要请求更换个案管理员, 请联系客户服务部 D. 从初级护理提供者 专科医生 其他网络医疗提供者及网络外医疗提供者处获得护理 从初级护理提供者处获得护理 您必须选择初级护理提供者 (PCP) 来提供和管理您的护理 36

39 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 什么是 PCP PCP 对您有何作用 PCP 是您的医疗护理提供者, 您在需要护理时可以优先前去就诊, 紧急情况除外 您可以从 PCP 处得到常规或基本护理 您的 PCP 将会协调您从 SCFHP Cal MediConnect 处得到的其余承保服务, 其中包括 : X 光检查 化验 治疗 专科医生的护理 住院 后续护理 在某些情况下, 对于特定的服务, 您的 PCP 需要提前得到 SCFHP 的授权或批准 您可以选择下列人员作为 PCP: 家庭医生 ( 通常治疗各个年龄段的患者 ) 提供初级护理的产科医生 / 妇科医生 (OB/GYN)( 治疗妇女患者 ) 普通内科医生 ( 治疗成年患者 ) 诊所, 包括圣克拉拉郡的联邦认证保健中心 (Federally Qualified Health Center, FQHC) 社区诊所或印第安人医疗保健服务设施 您可以请专科医生担任您的 PCP 专科医生是指可对特定疾病或身体部位提供医疗保健服务的医生 如果专科医生是提供者和药房目录中所列的 PCP, 则您可以选择其担任您的 PCP 您可以从提供 PCP 服务的执业护士 (Nurse Practitioner, NP) 助理医师 (Physician Assistant, PA) 或持证助产士 (Certified Nurse Midwife, CNM) 处获得护理 NP PA 或 CNM 必须在您的 PCP 的办公室工作并且由 PCP 监管 如果您已怀孕或计划怀孕, 您也有权利选择计划外持证助产护士 (Certified Nurse Midwife, CNM) 如何选择您的 PCP 您可以选择我们网络中接受新会员的任何 PCP 有关 SCFHP 网络中的提供者列表, 请参考 上的 SCFHP Cal MediConnect 提供者和药房目录 在选择 PCP 时, 您可以选择 : 您目前使用的提供者, 或者 您信任的人推荐的提供者, 或者 与您使用相同语言的提供者, 或者 37

40 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 办公室地点方便的提供者 如果您没有选择 PCP,SCFHP 将为您选择并告知您 如果您在选择 PCP 时需要帮助, 请致电客户服务部, 客户服务代表将为您提供帮助 更换您的 PCP 您随时可以出于任何原因更换 PCP 您的 PCP 也可以退出我们的计划网络 如果您的 PCP 退出我们的计划网络, 我们可以在计划网络内帮您寻找新的 PCP 大多数情况下, 如果我们进行了您要求的更换, 则更换的新 PCP 将在下个月的第一天生效 例如, 大多数情况下, 如果您在 2 月请求我们更换 PCP, 则您可以在 3 月 1 日到新的 PCP 处就诊 无需预先得到 PCP 批准即可获取的服务 大多数情况下, 您需要得到 PCP 的批准才能在其他提供者处就诊 这种批准即是所谓的转介 在未得到 PCP 预先批准的情况下, 您可以获取下列类似的服务 : 从网络提供者或网络外提供者处得到紧急服务 从网络提供者处得到急需护理 在您无法找到网络提供者时 ( 例如, 当您离开计划服务区时 ), 从网络外提供者处得到急需护理 当您离开计划服务区时, 您可以在 Medicare 认证的透析机构得到肾脏透析服务 ( 在离开服务区之前, 请致电客户服务部 在您离开时, 我们可以帮助您获得透析服务 ) 您可以从网络提供者处获得流感疫苗 乙肝疫苗和肺炎疫苗 常规妇女医疗保健和计划生育服务 此项服务包括乳房检查 乳房造影检查 ( 乳房 X 光检查 ) 子宫颈抹片检查和盆腔检查 此外, 如果您有资格从印第安医疗保健提供者处获得服务, 则您无需转介即可在这些提供者处就诊 如何从专科医生及其他网络提供者处获得护理 专科医生是指可对特定疾病或身体部位提供医疗保健服务的医生 有多种类型的专科医生 以下是其中的几个示例 : 肿瘤专家为癌症患者提供护理 心脏病专家为心脏病患者提供护理 骨科专家为骨骼 关节或肌肉疾病患者提供护理 38

41 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如果 PCP 无法提供您需要的服务, 则 PCP 可能会向您发送专科医生或其他医疗保健提供者 对于某些类型的服务或特定处方药, 您的 PCP 专科医生或其他提供者可能要提前从 SCFHP 处获得批准 即所谓的获得预先授权 有关哪些服务需要事先授权的更多信息, 请参见第 4 章 如果专科医生希望您接受多次护理, 首先请确认您在首次就诊时获得的事先授权是否适用于针对该专科医生的多次就诊 如果网络提供者退出我们的计划会怎样 您正在使用的网络提供者可能会退出我们的计划 如果您的其中一个提供者确实退出计划, 您享有特定的权利和保障, 总结如下 : 即使我们的提供者网络在年中发生变更, 我们仍然须确保您能从符合资格的提供者处持续获得服务 我们会尽量至少提前 30 天通知您, 以便您有时间选择新的提供者 我们将帮助您选择符合资格的新提供者, 以继续管理您的健康护理需求 如果您正在接受治疗, 您有权提出相关要求, 届时我们将竭诚与您合作, 确保您所接受的具有医疗必要性的治疗不会中断 如果您认为我们未为您更换符合资格的提供者, 或您的护理未得到适当管理, 您有权就我们的决定提出上诉 SCFHP 可以帮助您在特定时间内继续获得或完成当前 PCP 提供的护理 这些特殊安排适用于下列所有病症 : 急性病症 ; 严重慢性病症 ; 手术或其他医疗程序 ; 怀孕, 包括产后护理 ; 末期疾病 您必须告知 SCFHP 您希望该提供者继续提供和完成服务 如果提供者和 SCFHP 在提供护理付款或其他条款上无法达成共识, 那么 SCFHP 将不会支付服务费用 在此情况下, 如果您仍要接受服务, 则将由您本人负责支付提供者的费用 如果您发现某个提供者要退出我们的计划, 请联系我们, 以便我们帮您寻找新的提供者和管理您的护理 请致电 联系 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部, 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或

42 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如何从网络外提供者处获得护理 如果 SCFHP Cal MediConnect 网络内的提供者无法提供医学上必要的专业服务, 您可以从网络外提供者处获得这些服务 您的 PCP 负责提交有关网络外服务预先授权的请求 请注意 : 如果您在网络外提供者处就诊, 则该提供者必须有资格参加 Medicare 和 / 或 Medi-Cal 我们不会对没有资格参加 Medicare 和 / 或 Medi-Cal 的提供者支付费用 如果您在没有资格参加 Medicare 的提供者处就诊, 则您必须全额支付获取的服务的费用 提供者必须告知您他们是否有资格参加 Medicare E. 如何获取长期服务和支持 (LTSS) 长期服务和支持 (LTSS) 包括社区成人服务 (CBAS) 多功能老人服务计划 (MSSP) 以及护理机构 (NF) 上述服务可在您的家里 社区或专门机构里提供 不同类型的长期服务和支持 (LTSS) 如下所述 : 社区成人服务 (CBAS): 一项机构门诊服务计划, 可在您符合适用资格标准的情况下, 提供专业护理 社会服务 职能治疗和言语疗法 个人护理 家庭 / 看护人员培训和支持 营养服务 交通服务以及其他服务 多功能老人服务计划 (MSSP): 一项针对加州的计划, 可为经证明可以安置在护理机构但希望留在社区的年迈体虚者提供居家和社区照顾服务 (HCBS) 年满 65 岁或以上患有残疾且符合 Medi-Cal 条件的人士有资格参加此计划 此计划是护理机构安置的替代方案 MSSP 服务可包括但不限于 : 成人日间护理 / 支持中心 住房援助 ( 如身体适应和辅助设备 ) 杂务和个人护理援助 保护监督 护理管理以及其他类型的服务 护理机构 (NF): 该机构可为无法独自在家安全生活但无需住院的人士提供护理服务 您的个案管理员会帮助您认识各项计划 如需了解关于此类计划的更多信息, 请致电 联系 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部, 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或 711 F. 如何获取行为健康 ( 心理健康和药物滥用疾病 ) 服务 您可以获得 Medicare 和 Medi-Cal 所承保的具有医疗必要性的行为健康服务,SCFHP Cal MediConnect 提供了获得 Medicare 承保的行为健康服务的途径 Medi-Cal 承保的行为健康服务不是由 SCFHP Cal MediConnect 提供, 但合格的 SCFHP Cal MediConnect 会员可以通过圣克拉拉郡行为健康服务部 (Santa Clara County Behavioral Health Services Department) 获得 40

43 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 在 SCFHP Cal MediConnect 以外, 圣克拉拉郡行为健康服务部还提供哪些 Medi-Cal 行 为健康服务 如果您符合 Medi-Cal 专业心理健康服务的医疗必要性条件, 则可以通过郡心理健康计划 (MHP) 享受 Medi-Cal 专业心理健康服务 圣克拉拉郡行为健康服务部提供的 Medi-Cal 专业心理健康服务包括 : 心理健康服务 ( 评估 治疗 康复 担保和计划制定 ) 药物支持服务 日间加护治疗 日间康复 危机干预 危机稳定 成人住院治疗服务 危机住院治疗服务 精神病健康机构服务 精神病患者住院服务 针对性个案管理 如果您符合 Drug Medi-Cal 的医疗必要性条件, 则可以通过圣克拉拉郡酒精和药物服务部 (Santa Clara County Department of Alcohol and Drug Services) 享受 Drug Medi-Cal 服务 圣克拉拉郡酒精和药物服务部提供的 Drug Medi-Cal 服务包括 : 加护门诊治疗服务 住院治疗服务 门诊药物免费服务 麻醉品治疗服务 阿片依赖的纳曲酮服务 除以上列出的 Drug Medi-Cal 服务之外, 如果您符合的医疗必要性条件, 还可以享受自愿的住院解毒治疗服务 行为健康服务无需得到预先授权 如果您符合圣克拉拉郡行为健康服务部专业心理健康服务和 / 或圣克拉拉郡酒精和药物服务部 Medi-Cal 药物服务的医疗必要性条件, 则 SCFHP Cal MediConnect 会与适当的机构联系和协调您的护理 如需直接获取圣克拉拉郡药物和酒精服务部 (DADS) 的服务, 请致电 联系诱导性毒品控制部门 41

44 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 G. 如何获取交通服务 非紧急医疗交通 (NEMT) 服务要求医生填写医生认证声明 (PCS) 表, 以便据此确定适当的服务水平 您的主治医生必须在安排或提供此项服务之前填写本表 非紧急医疗交通服务必须得到 SCFHP Cal MediConnect 的预先批准, 在预约之前必须至少提前 5 个工作日进行安排 非医疗交通 (NMT) 服务要求您亲自 通过电子方式或电话证明您没有其他可选的交通方式 非医疗交通服务必须得到 SCFHP Cal MediConnect 的预先批准, 在预约之前必须至少提前 3 个工作日进行安排 如需安排 NEMT 或 NMT 服务, 请致电 联系 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部, 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或 711 H. 在有医疗紧急情况或急需护理时以及在灾害期间如何获得承保的服务 在有医疗紧急情况时获得护理 什么是医疗紧急情况 医疗紧急情况是指有剧痛或重伤等症状的医疗状况 该状况非常严重, 如未得到立即救治, 您或具有健康和医药常识的任何人都会预计到以下结果 : 给您或您未出生的孩子的健康带来严重风险 ; 或 对身体机能造成严重伤害 ; 或 身体器官或部位严重功能失调 ; 或 对于处于活跃分娩期的孕妇而言 :» 在分娩前, 没有足够的时间将您安全转移到其他医院» 将您转到另一家医院可能会对您或您未出生的孩子的健康或安全造成威胁 如果有医疗紧急情况该怎么办 如果您有医疗紧急情况 : 尽快寻求帮助 拨打 911 或前去最近的急诊室或医院就诊 在需要时叫救护车 您无需从 PCP 得到预先批准或转介 42

45 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 尽快确保我们的计划得知您的急诊情况 我们需要继续跟进您的急诊护理 您或其他人通常应在 48 小时内打电话告知我们您的急诊护理 然而, 您不会因为延迟告知我们而支付急诊服务费用 请致电 告知 SCFHP 您的急诊情况, 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或 711 您也可以在会员身份证背面找到 SCFHP Cal MediConnect 的联系方式 如果有医疗紧急情况可获得哪些承保服务 您可以在需要时于美国或其领地上随时随地享受承保的急诊护理 如果您需要救护车前去急诊室, 这在我们的计划承保范围之内 如要了解更多信息, 请参见第 57 页第 4 章第 D 节的 福利图表 急诊结束之后, 您可能需要后续护理, 以确保身体痊愈 后续护理在我们的承保范围之内 如果您从网络外提供者处接受急诊护理, 我们将尝试让网络提供者尽快接管您的护理 如果最终发现不是医疗紧急情况会怎样 有时候, 可能很难知道您是不是有医疗紧急情况 您可能会寻求急诊护理, 而医生表示这实际上不属于医疗紧急情况 只要您合情合理地认为您的健康处于极度危险的境地, 我们都将承保您的护理 然而, 在医生确定不是急诊后, 只要满足以下条件, 我们仍将承保其他护理 : 您前去网络提供者处就诊, 或 您获取的其他护理被视为 急需的护理, 而且您遵循获取此类护理的规则 ( 请参见下节 ) 获取急需的护理 什么是急需的护理 急需的护理是指患有急病 受伤或存在非紧急但需立即护理的疾病时获取的护理 例如, 您可能突然病情加重, 需要进行治疗 在计划服务区内获取急需的护理 在大多数情况下, 只要满足以下条件, 我们即会承保急需的护理 : 您从网络提供者处接受护理, 以及 您遵守本章所述的其他规定 但是, 如果您无法前去网络提供者处接受护理, 我们将会承保您从网络外提供者处接受的急需的护理 43

46 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 如果您认为您遇到紧急医疗问题或感到不舒服, 即使在 PCP 办公室关闭的情况下, 也请致电 PCP 办公室 您的 PCP 或值班医生全年全天候在线, 以便在您遇到紧急医疗问题时提供帮助, 告知您该怎么做 在计划服务区外获取急需的护理 当您身在服务区之外时, 您可能无法获取网络提供者的护理 在此情况下, 我们的计划将承保您从任何提供者处获取的急需的护理 我们的计划不承保您在美国及其领地以外获取的急需的护理或任何其他护理 在灾害期间获取护理 如果您所在州的州长 美国卫生与公共服务部 (Health and Human Services) 部长或美国总统宣布您所在的地理区域有灾害或紧急事件, 您依然有权从 SCFHP 获得护理 请访问我们的网站, 了解如何在宣布的灾害期间获得急需的护理 : 在宣布的灾害期间, 如果您无法使用网络提供者, 我们将允许您按网络内费用分摊费率从网络外提供者处获得护理 如果您在宣布的灾害期间无法使用网络药房, 您将能够在网络外药房获取处方药 请参见第 89 页的第 5 章第 A 节了解更多信息 I. 如果您被要求直接支付本计划承保的服务的费用该怎么办 如果提供者把账单寄送给您, 而不是寄送给本计划, 您应要求我们支付账单的部分费用 您本人无需支付账单 如果您支付账单, 本计划可能不会偿还给您 如果您支付的金额超过承保服务的份额, 或您收到承保医疗服务的全部费用的账单, 请参见第 109 页第 7 章了解如何处理 如果我们的计划未承保服务该怎么办 SCFHP Cal MediConnect 承保各种服务 : 确定有必要的服务 ; 计划 福利图表 中列出的服务 ( 请参见第 50 页的第 4 章第 D 节 ); 以及 按计划规定获取的服务 如果您获取的服务不在本计划的承保范围之内, 您必须自行支付全额费用 如果您想知道我们是否支付任何医疗服务或护理的费用, 您有权询问我们 您也有权以书面方式询问我们 如果我们表明不会支付您的服务费用, 您有权对我们的决定提出上诉 44

47 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 第 125 页第 9 章说明如果您希望我们承保医疗用品或服务该如何做 这里还讲述了如何上诉我们的承保决定 您还可以致电客户服务部, 了解更多有关上诉权利的信息 我们会按特定的限额对某些服务付费 如果您超过限额, 您必须支付全额费用, 才能获取更多的此类服务 请致电客户服务部, 了解具体的限额以及您有多么接近限额 J. 如果您正在参加临床研究, 您的医疗保健服务承保情况如何 什么是临床研究 临床研究 ( 也称为临床试验 ) 是指医生测试新型医疗保健方法或药物的途径 他们会请求志愿者帮助进行研究 这类研究可帮助医生确定新型医疗保健方法或药物是否安全有效 一旦 Medicare 批准了您希望参加的研究, 此类研究的工作人员将会联系您 相关人员将会告知您研究事宜, 以确认您是否有资格参加 只要您符合要求的条件, 即可参加研究 您还必须了解和接受研究的要求 在您参与研究的同时, 您仍可参保我们的计划 您继续从我们的计划获取护理的方式和研究没有关联 如果您要参加 Medicare 批准的临床研究, 您无需得到我们或初级护理提供者的批准 将护理作为研究组成部分提供给您的提供者不必是网络提供者 在开始参加临床研究前, 您需要告知我们 如果您打算参加临床研究, 您或您的护理协调员应联系客户服务部, 告知我们您将参加临床试验 如果您参加临床研究, 有何费用, 谁来支付 如果您志愿参加 Medicare 批准的临床研究, 您将无需为研究中的承保服务支付费用, Medicare 将支付研究中的承保服务的费用以及与您的护理相关的常规费用 您参加 Medicare 批准的临床研究后, 作为研究的组成部分, 您将获得承保的大部分医疗用品和服务 其中包括 : 即使您未参与研究,Medicare 也会支付住院的食宿费用 手术或研究包含的其他医疗程序 新护理的任何副作用和并发症治疗 如果 Medicare 未批准此类研究, 则您必须支付参与研究的任何费用 45

48 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 了解更多 您可以查看 Medicare 网站 ( Clinical-Research-Studies.pdf) 上的 Medicare 及临床研究, 了解更多有关参加临床研究的信息 您也可以致电 MEDICARE ( ), 电话全年全天候开通 TTY 用户请拨打 K. 如果您属于宗教性非医疗保健机构, 您的医疗保健服务承保情况如何 什么是宗教性非医疗保健机构 宗教性非医疗保健机构是指提供护理的场所, 这些护理通常可在医院或专业护理机构获得 如果在医院或专业护理机构接受护理违背了您的宗教信仰, 我们将承保宗教性非医疗保健机构的护理 您可以随时出于任何原因选择接受医疗保健 这项福利仅适用于 Medicare A 部分住院服务 ( 非医疗保健服务 ) Medicare 仅支付宗教性非医疗保健机构提供的非医疗保健服务 我们的计划中包含哪些宗教性非医疗保健机构的护理 要从宗教性非医疗保健机构获得护理, 您必须签署法律文件, 声明您不同意接受 非例外 医学治疗 非例外 医学治疗是指任何自愿接受而非联邦 州或当地法律要求的护理 例外 医学治疗是指任何非自愿接受而是联邦 州或当地法律要求的护理 如要我们的计划进行承保, 您从宗教性非医疗保健机构获得的护理必须符合下列条件 : 提供护理的机构必须得到 Medicare 认证 我们的计划服务承保仅限于非宗教方面的护理 如果您从该机构接受的服务是由机构提供的, 则必须符合下列条件 :» 您的医疗状况必须可使您获取住院护理或专业护理机构护理的承保服务» 您在前去机构前, 必须得到我们的批准, 否则您的住院费用不会得到承保 Medicare 住院承保限制条件适用 请参见第 50 页第 4 章第 D 节中的福利图表 46

49 第 3 章 : 将本计划的承保服务用于医疗保健和其他服务 L. 拥有耐用医疗设备 (DME) 的规定 您是否要拥有自己的耐用医疗设备 耐用医疗设备是指提供者订购的特定医疗用品, 以供您在自己家里使用 耐用医疗设备的示例包括轮椅 拐杖 电动床垫系统 糖尿病用品 提供者订购的家用病床 静脉输液泵 言语生成设备 供氧设备及耗材 雾化器和助行器 您始终都可以拥有特定的医疗用品, 比如假肢 在本节中, 我们将讨论必须租用的耐用医疗设备 在 Medicare 中, 租用特定类型的耐用医疗设备的人员可在 13 个月之后拥有设备 但作为 SCFHP Cal MediConnect 会员, 不管您租用多久, 通常都不能拥有该设备 在特定情况下, 我们会将耐用医疗设备的所有权转让给您 我们会在授权时根据您拥有耐用医疗设备是否具有医疗必要性确定是否向您转让设备所有权 在某些情况下 ( 例如 : 定制轮椅或夹板 ),SCFHP Cal MediConnect 会将此类耐用医疗设备用品的所有权转让给您 请致电客户服务部, 了解您必须达到的要求以及必须提供的文件 如果您转换到 Medicare 会怎样 您必须对 Original Medicare 连续支付 13 次费用才能拥有耐用医疗设备, 前提条件是 : 您参加我们的计划时, 未成为该耐用医疗设备所有者, 以及 您退出我们的计划, 享受非 Original Medicare 计划内健康计划的 Medicare 福利 如果在参加我们的计划前, 您对 Original Medicare 的耐用医疗设备付过款, 则这些 Medicare 付款将不计入 13 次付款当中 您必须对 Original Medicare 连续重新支付 13 次费用才能拥有该耐用医疗设备用品 如果您重新返回 Original Medicare, 这种情况将没有例外 47

50 第 4 章 : 福利图表 目录 A. 了解您应为承保服务承担的自付费用 B. 我们的计划不允许提供者向您收取服务费用 C. 关于福利图表 D. 福利图表 E. SCFHP 之外承保的福利 加州社区过渡 (CCT) Medi-Cal 牙科计划 临终关怀护理 F. SCFHP Cal MediConnect Medicare 和 Medi-Cal 不承保的福利

51 第 4 章 : 福利图表 A. 了解您应为承保服务承担的自付费用 本章讲述了 SCFHP Cal MediConnect 为哪些服务付费 同时也阐明了您应为各项服务支付的费用金额 您还可以了解未承保的服务 有关药物福利的信息, 请参见第 84 页第 5 章 本章还说明了某些服务的限制 对于某些服务, 您将需要支付自付费用 ( 称为定额手续费 ) 这是您每次获得此类服务时需支付的固定费用 ( 例如,5 美元 ) 每当您获得此类医疗服务时, 您需要支付定额手续费 如果您在了解承保服务时需要帮助, 请致电 联系客户服务部, 工作时间是太平洋时间周一至周五早上 8 点至晚上 8 点 TTY/TDD 用户应致电 或 711 B. 我们的计划不允许提供者向您收取服务费用 我们不允许 SCFHP Cal MediConnect 提供者向您收取承保服务费用 我们会直接向提供者付款, 并且会避免让您支付任何费用 即使我们支付给提供者的费用少于提供者收取的服务费用也是如此 您绝对不应从提供者处收到承保服务账单 如果您收到账单, 请参见第 109 页第 7 章第 A 节或致电客户服务部 C. 关于福利图表 福利图表 讲述了计划将为哪些服务付费 它还列出了按字母顺序排列的服务目录, 并解释说明了承保服务 我们仅在符合下列规定时, 才会为 福利图表 中列出的服务付费 您的 Medicare 和 Medi-Cal 承保服务必须根据两个计划各自制定的规则提供 这些服务 ( 包括医疗保健服务 行为健康服务 药物使用服务 长期服务和支持 医疗用品 设备和药物 ) 必须具有医疗必要性 医疗必要性意味着, 您需要这些服务来预防 诊断或治疗疾病 Medi-Cal 对医疗必要性的定义将医疗保健服务限制在, 通过对疾病 病症或伤害的诊断或治疗, 来保护生命 预防重大疾病或重大残疾或缓解剧烈疼痛 您必须从网络提供者处获得护理 网络提供者是指与我们合作的提供者 大多数情况下, 我们不会支付您从网络外提供者处获得的护理的费用 有关使用网络内和网络外提供者的更多信息, 请参见第 36 页的第 3 章第 D 节 49

52 第 4 章 : 福利图表 初级护理提供者 (PCP) 或护理团队将提供和管理您的护理 大多数情况下, 在您使用其他网络提供者前, 必须得到 PCP 的批准 这就是所谓的 转介 有关获得转介的更多信息以及何时不需要转介的说明, 请参见第 38 页的第 3 章第 B 节 对于 福利图表 中列出的某些服务, 只有在您的医生或其他网络提供者首先得到我们的批准时, 我们才会承保 即所谓的事先授权 福利图表 中需要得到预先批准的承保服务以脚注标记 此外, 对于福利图表中未列出的以下服务, 您必须先获得批准 :» 失禁霜和尿片 ;» 腹壁整形术 ;» 肥胖症治疗程序 眼睑整形术 ;» 缩胸术和隆胸术 ;» 耳蜗听觉植入体 牙科手术 ;» 皮肤科治疗程序 ( 激光治疗 皮肤注射及移植 );» 实验 / 调查性程序 / 服务和新技术 ;» 鼻腔和鼻窦手术 ;» 鼻整形术 ;» 鼻中隔成形术 ;» 神经及脊髓刺激器 ;» 正颌治疗程序 ( 包括 TMJ 治疗 );» 脂膜切除术 ;» 阴茎植入术 ;» 整形外科重建术 ;» 脊柱手术 ;» 立体定位放射手术和立体定向体部放疗 ;» 阻塞性睡眠呼吸暂停治疗手术 ;» 静脉曲张治疗 ;» 心肺疾病康复 ;» 基因检测和咨询 ;» 高压氧治疗 ;» 评估前的移植相关服务 ( 角膜移植除外 );» 跨性别者服务 所有预防性服务皆免费 您可以看到 福利图表 中预防性服务旁的苹果标记 D. 福利图表 腹主动脉瘤筛查 我们的计划付费的服务 我们将对处于危险的患者支付一次超声波筛查费用 仅当您存在一定风险因素, 本计划才会承保此项筛查 您本人必须支付的费用 $0 50

53 第 4 章 : 福利图表 针灸 我们的计划付费的服务 我们在任何一个日历月内最多支付两次门诊针灸服务的费用或更多 ( 如果具有医疗必要性 ) 此类服务作为急诊或住院服务开具账单时无法报销 必须用于治疗同时属于其他治疗服务涵盖范围内的病症 在医生 牙医 足病医生和针灸师提供的情况下属于承保范围之内 注意 : 孕妇或住在护理机构内的会员可能必须获得事先授权 酒精滥用筛查和辅导 我们将对滥用酒精但不依赖酒精的成人支付一次酒精滥用筛查 (SBIRT) 费用 其中包括孕妇 如果您的酒精滥用筛查呈阳性, 您每年可以在初级护理机构中, 接受合格初级护理提供者或执业者提供的四次简短的面对面辅导课程, 前提是您在辅导期间表现得正常和清醒 救护车服务 承保救护车服务包括地面救护车 固定翼和旋转翼飞机服务 救护车将带您到距离最近的场所接受护理 您的状况必须足够严重, 其他前往护理场所的方式可能会对您的健康或生命造成危险 其他情况的救护车服务必须得到我们的批准 在并非紧急的情况下, 我们可能会支付救护车费 您的状况必须足够严重, 其他前往护理场所的方式可能会对您的生命或健康造成危险 年度健康检查 您可以得到年度体检 我们会根据您当前的风险因素, 制定或更新预防计划 我们每 12 个月会支付一次此类费用 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 $0 51

54 第 4 章 : 福利图表 骨质密度检查 我们的计划付费的服务 我们会为合格会员 ( 通常是存在骨质流失风险或存在骨质疏松风险的人 ) 支付特定程序的费用 这些程序可确认骨质密度 发现骨质流失或了解骨骼品质 我们每 24 个月会支付一次此类服务费用, 如果有医疗必要性, 我们会更频繁地支付服务费用 我们还会支付给医生费用, 以查看和评论检查结果 乳腺癌筛查 ( 乳房 X 光检查 ) 我们将支付下列服务的费用 : 年龄在 35 岁到 39 岁的妇女的基线乳房 X 光检查, 支付一次 年满 40 岁及以上的妇女的乳房造影检查, 每 12 个月支付一次 临床乳房检查, 每 24 个月支付一次 心脏康复服务 我们将支付心脏康复服务费用, 比如运动 教育和辅导费用 会员必须符合特定的医生转介条件 我们还将承保强化心脏康复计划, 这要比心脏康复计划更加密集 注意 : 可能需要事先授权 心血管 ( 心脏 ) 疾病风险降低门诊 ( 心脏疾病治疗 ) 我们每年会为您支付一次初级护理提供者门诊的费用, 以帮助您降低患上心脏疾病的风险 在门诊期间, 您的医生可能会 : 讨论阿司匹林的使用 ; 检查您的血压 ; 及 / 或 给您提示, 以确保您的饮食健康 心血管 ( 心脏 ) 疾病检验 我们将支付血液检验费用, 以检查您是否患有心血管疾病, 每 5 年支付一次 (60 个月 ) 这些血液检验也将检查是否存在由于高心脏病风险而带来的缺陷 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 $0 $0 52

55 第 4 章 : 福利图表 宫颈癌和阴道癌筛查 我们的计划付费的服务 我们将支付下列服务的费用 : 对于所有女性 : 子宫颈抹片检查和盆腔检查, 每 24 个月支付一次 对于所有存在高风险子宫癌或阴道癌的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 对于在过去 3 年内接受过异常子宫颈抹片检查, 而且处于育龄期的女性 : 子宫颈抹片检查, 每 12 个月支付一次 整脊治疗服务 我们将支付下列服务的费用 : 正确矫正脊椎 ( 伴随文件证明的半脱位情况 ) 注意 : 可能需要事先授权 结直肠癌筛查 对于年龄在 50 岁及以上的人士 ( 如果您有严重的家族史, 也可低于 50 岁 ), 我们将为您支付下列服务的费用 : 乙状结肠镜检查 ( 或钡灌肠检查法 ), 每 48 个月支付一次 粪便潜血检验, 每 12 个月支付一次 基于愈创木脂的粪便潜血检验或粪便免疫化学测试, 每 12 个月支付一次 基于 DNA 的结直肠癌筛查, 每 3 年支付一次 结肠镜检查 ( 但不在乙状结肠镜筛查的 48 个月之内 ), 每 10 年支付一次 针对存在高直肠癌风险的人士的结肠镜检查 ( 或钡灌肠检查法 ), 每 24 个月支付一次 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 53

56 第 4 章 : 福利图表 社区成人服务 (CBAS) 我们的计划付费的服务 CBAS 是机构门诊服务计划, 人们可以根据安排参加 该计划提供了专业护理服务 社会服务 治疗 ( 包括职能治疗 物理治疗和言语治疗 ) 个人护理 家庭 / 看护者培训和支持 营养服务 交通服务以及其他服务 如果您达到资格标准, 我们将支付 CBAS 费用 注意 : 如果 CBAS 机构不可用, 我们将单独提供这些服务 可能需要事先授权 关于戒烟的辅导 如果您吸烟但没有烟草相关疾病的体征或症状, 并且想要或需要戒烟 : 我们将在 12 个月的期限内支付两次戒烟尝试费用, 以作为预防服务 该项服务免费 每次戒烟尝试都包含多达 4 次的面对面辅导访问 如果您吸烟且诊断出患有烟草相关疾病或正在使用的药物可能受到烟草影响 : 我们将在 12 个月的期限内支付两次辅导戒烟尝试费用 每次辅导尝试都包含多达 4 次的面对面访问 注意 : 可能需要事先授权 如果您是孕妇, 则可以接受无限制的戒烟辅导 牙科服务 通过 Medi-Cal 牙科计划可获得部分牙科服务, 包括洗牙 补牙和安装全口假牙 有关更多信息, 请参见第 81 页第 E 节 抑郁症筛查 我们将支付抑郁症筛查费用, 每年支付一次 筛查必须在可以提供后续治疗和建议的初级护理机构中完成 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 $0 54

57 第 4 章 : 福利图表 糖尿病筛查 我们的计划付费的服务 如果您存在以下任何风险因素, 我们将支付筛查费用 ( 包括空腹血糖检验 ): 高血压 ( 高血压病 ) 胆固醇和甘油三酸酯水平异常史 ( 血脂异常 ) 肥胖症 高血糖史 ( 血糖 ) 一些其他情况中可能涵盖的检验, 比如您的体重过胖及有家族糖尿病史 根据检验结果, 您可能有资格每 12 个月接受多达两次的糖尿病筛查 糖尿病自主管理培训 服务和医疗用品 我们将对所有糖尿病患者 ( 无论其是否使用胰岛素 ) 支付下列服务费用 : 用于监测血糖的医疗用品, 包括下列各项 :» 血糖监测仪» 血糖检测条» 采血设备和采血针» 检查检测条和监测仪准确性的血糖控制解决方案 对于患有严重糖尿病足部疾病的患者, 我们将支付下列费用 :» 每个日历年一双定制的医疗鞋 ( 包括鞋垫 ) 和两双额外的鞋垫, 或» 每年一双深型鞋 ( 包括配件 ) 和三双鞋垫 ( 不包含这种鞋子附带的非定制可拆卸鞋垫 ) 在某些情况下, 我们将支付帮助您管理糖尿病的培训费用 如要了解更多信息, 请联系客户服务部 注意 : 可能需要事先授权 请参见第 47 页, 了解关于耐用医疗设备和相关医疗用品的更多信息 您本人必须支付的费用 $0 $0 55

58 第 4 章 : 福利图表 我们的计划付费的服务 耐用医疗设备 (DME) 和相关医疗用品 ( 有关 耐用医疗设备 的定义, 请参见本手册第 192 页第 12 章 ) 以下医疗用品包含在内 : 轮椅 拐杖 电动床垫系统 糖尿病用品 提供者订购的家用病床 静脉输液泵 言语生成设备 氧气设备和医疗用品 雾化器 助行器 其他医疗用品可能包含在内 在本 中, 我们随寄了 SCFHP 的耐用医疗设备清单 您可通过此清单了解我们会付费的耐用医疗设备品牌和制造商 您也可从我们的网站 上获取最新的品牌 制造商和供应商清单 通常,SCFHP 承保属于 Medicare 和 Medi-Cal 承保范围之内且此清单中列出之品牌和制造商的任何耐用医疗设备 我们将不给付其他品牌和商标, 除非您的医生或其他提供商告诉我们您需要该品牌 不过, 如果您是 SCFHP Cal MediConnect 的新会员并且正在使用我们清单上未列出的耐用医疗设备品牌, 我们将继续为您支付该品牌的费用, 最长期间为 90 天 在此期间, 您应该和医生商量在 90 天后, 从医疗上来讲使用哪个品牌对您最适合 ( 如果您和您的医生有不同意见, 您可以征求第二意见 ) 此项福利将在下一页继续介绍 您本人必须支付的费用 $0 56

59 第 4 章 : 福利图表 我们的计划付费的服务 耐用医疗设备和相关医疗用品 ( 续 ) 如果您 ( 或您的医生 ) 不同意计划对您的设备的支付决定, 您或您的医生可提出上诉 您的医生会根据您的医疗情况决定您使用什么产品或品牌 如果您对此有异议, 也可提出上诉 ( 有关上诉的更多信息, 请参见第 130 页第 9 章第 4 节 ) 注意 : 可能需要事先授权 急诊护理 急诊护理是指下列服务 : 由接受过提供紧急服务培训的提供者提供的服务, 以及 需要进行紧急治疗的服务 急诊是指患有剧痛或重伤的医疗状况 该状况非常严重, 如未得到立即救治, 具有健康和医药常识的任何人都会预计到以下结果 : 给您或您未出生的孩子的健康带来严重风险 ; 或 对身体机能造成严重伤害 ; 或 身体器官或部位严重功能失调 ; 或 对于处于活跃分娩期的孕妇而言 :» 在分娩前, 没有足够的时间将您安全转移到其他医院» 将您转到另一家医院可能会对您或您未出生的孩子的健康或安全造成威胁 美国及其领地以外的急诊护理不予承保 您本人必须支付的费用 $0 $0 如果您在网络外医院接受急诊护理, 在急症稳定之后需要住院护理, 您必须返回网络医院, 以便我们继续为您的护理付款 只有在计划批准您住院的情况下, 您才可以在网络外医院接受住院护理 57

60 第 4 章 : 福利图表 计划生育服务 我们的计划付费的服务 对于特定的计划生育服务, 法律允许您选择任何提供者 即任何医生 诊所 医院 药房或计划生育办公室 我们将支付下列服务的费用 : 计划生育检测和医学治疗 计划生育实验室和诊断测验 计划生育方法 (IUD 植入管 注射剂 避孕药 贴剂或避孕环 ) 计划生育处方用品 ( 避孕套 海绵 泡沫 薄膜 横膈膜 子宫帽 ) 不孕不育的咨询和诊断及相关服务 性传播感染 (STI) 的咨询 检测和治疗 HIV 和 AIDS 及其他 HIV 相关疾病的咨询和检测 永久性绝育 ( 您必须年满 21 岁及以上, 才能选择此计划生育方法 您必须在手术日期前 30 天至 180 天内签署联邦绝育同意书 ) 遗传咨询 我们也会支付某些其他计划生育服务费用 但是, 您必须在我们的网络提供者处接受下列服务 : 不孕不育疾病的治疗 ( 该服务不包含人工方法受孕 ) AIDS 及其他 HIV 相关疾病的治疗 遗传检测 注意 : 可能需要事先授权 您本人必须支付的费用 $0 58

61 第 4 章 : 福利图表 卫生和健康教育计划 我们的计划付费的服务 我们将提供许多专注于特定健康状况的计划 其中包括 : 健康教育课 ; 营养教育课 ; 戒烟 ; 以及 护理热线 注意 : 可能需要事先授权 听力服务 我们将支付由您的提供者完成的听力和平衡测验 这些测验可告知您是否需要医学治疗 这些服务承保在门诊护理当中, 您可以从医生 听觉专家或其他合格提供者处获取 每位会员在每个财务年内 (7 月 1 日至 6 月 30 日 ) 可享受的助听器 ( 双耳 ) 福利最多为 $1,510, 包括模具 改装用品和配件 如果您怀孕或住在护理机构内, 我们还将支付助听器材的费用, 其中包括 : 模具 用品和插件 每次费用超过 25 美元的维修 电池初始设置 在您获取助听器材之后, 进行 6 次访问, 以接受培训 调整以及与相同的供应商进行协调 试用期租用的助听器材 注意 : 可能需要事先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 59

62 第 4 章 : 福利图表 HIV 筛查 我们的计划付费的服务 我们将对以下人员支付 HIV 筛查费用, 每 12 个月支付一次 : 请求进行 HIV 筛查检验, 或 受 HIV 感染的风险增加 对于孕妇, 我们可在孕期支付多达 3 次 HIV 筛查检验的费用 居家护理机构护理 在您获取居家健康服务前, 医生必须告知我们您需要这些服务, 且这些服务必须由居家健康机构提供 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 兼职或间断性专业护理和居家健康助理服务 ( 要获得居家医疗保健福利的承保, 专业护理和居家健康助理服务组合的总时数必须少于每天 8 小时, 每周 35 小时 ) 物理治疗 职能治疗和言语治疗 医疗和社会服务 医疗设备和医疗用品 注意 : 可能需要事先授权 必须符合护理机构的护理等级 您本人必须支付的费用 $0 $0 60

63 第 4 章 : 福利图表 临终关怀护理 我们的计划付费的服务 您可以从 Medicare 认证的临终关怀计划接受护理 如果您的提供者和临终关怀医疗主任确定您有晚期预后, 您有权选择临终关怀 这意味着您患有晚期疾病, 并且预计仅剩六个月或更少的寿命 您的临终关怀医生可以是网络提供者或网络外提供者 本计划将支付您在接受临终关怀服务时产生的下列费用 : 治疗症状和疼痛的药物 短期临时护理 居家护理 临终关怀服务和 Medicare A 或 B 部分承保的服务的账单将由 Medicare 支付 查看本章第 81 页第 E 节以了解更多信息 对于 SCFHP Cal MediConnect 承保但 Medicare A 或 B 部分不承保的服务 : SCFHP Cal MediConnect 将支付计划承保但 Medicare A 或 B 部分不承保的服务的费用 无论这些服务是否与晚期预后有关, 本计划都将付费 您无需对这些服务支付任何费用 对于 SCFHP Cal MediConnect 及 Medicare D 部分福利承保的药物 : 临终关怀和我们的计划不会同时承保这些药物 如需了解更多信息, 请参见第 95 页第 5 章第 F 节 注意 : 如果您需要非临终关怀护理, 请致电个案管理员安排服务 非临终关怀护理是与晚期预后无关的护理 您本人必须支付的费用 $0 61

64 第 4 章 : 福利图表 免疫接种 我们的计划付费的服务 我们将支付下列服务的费用 : 肺炎疫苗 流感疫苗, 每年一次, 秋季或冬季 乙肝疫苗 ( 如果您存在患有乙肝的高度或中度风险 ) 其他疫苗 ( 如果您存在风险且此类疫苗符合 Medicare B 部分的承保规定 ) 我们将支付符合 Medicare D 部分承保规定的其他疫苗费用 请阅读第 98 页第 6 章了解更多信息 住院护理 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 半私人病房 ( 或是具有医疗必要性的私人病房 ) 餐食, 包括特别饮食 定期护理服务 特护病房费用, 比如重症监护病房或冠心病监护病房 药物和药剂 实验室化验 X 光检查及其他放射医疗服务 所需手术和医疗用品 器械, 比如轮椅 手术室和康复室服务 物理治疗 职能治疗和言语治疗 住院药物滥用服务 此项福利将在下一页继续介绍 您本人必须支付的费用 $0 $0 您必须得到计划的批准, 才能在您的紧急情况稳定之后, 持续在网络外医院获得住院护理 62

65 第 4 章 : 福利图表 住院护理 ( 续 ) 我们的计划付费的服务 在某些情况下, 以下类型的移植 : 角膜 肾脏 肾脏 / 胰脏 心脏 肝脏 肺脏 心脏 / 肺脏 骨髓 干细胞和肠道 / 脏器 如果您需要进行移植,Medicare 批准的移植中心将会评估您的个案, 以确定您是否是移植的候选人 移植提供者可能来自当地或服务区之外的地方 如果当地移植提供者愿意接受 Medicare 的费用, 则您可以获取当地提供的移植服务或社区护理模式之外的移植服务 如果 SCFHP 提供社区护理模式之外的移植服务并且您选择在此处获取移植, 我们将会安排并支付您和另一人员的住宿和差旅费用 您本人必须支付的费用 $0 您必须得到计划的批准, 才能在您的紧急情况稳定之后, 持续在网络外医院获得住院护理 血液, 包括贮藏和管理 医生服务 注意 : 可能需要事先授权 住院心理健康护理 我们将支付需要住院的心理健康护理服务费用 如果您需要在独立的精神病医院接受住院服务, 我们将支付前 190 天的住院费用 在此之后, 当地的郡心理健康机构将会支付医疗上必要的住院精神专科服务费用 必须和当地的郡心理健康机构协调 190 天以后的护理授权» 190 天的限制不适用于综合性医院精神科提供的住院心理健康服务 如果您年满 65 岁或以上, 我们将支付您在精神病研究所 (IMD) 接受服务的费用 注意 : 可能需要事先授权 $0 63

66 第 4 章 : 福利图表 我们的计划付费的服务 住院 : 患者在非承保性住院期间于医院或专业护理机构 (SNF) 接受的承保服务 如果您的住院不合理, 而且不需要, 我们不会为其支付费用 但在某些情况下, 如果您在医院或护理机构接受服务时, 我们将会支付服务费用 如要了解更多信息, 请联系客户服务部 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 医生服务 诊断测验, 比如实验室化验 X 光射线 放射镭和同位素治疗, 其中包括技术员材料和服务 外科敷料 夹板 石膏及其他用于骨折和脱位的装置 除牙科之外的假肢和矫形装置, 包括此类装置的更换或修复 这些装置有 :» 更换全部或部分内部身体器官 ( 包括连接组织 ), 或» 更换全部或部分失去效用或出现故障的内部身体器官 腿部 臂部 背部和颈部支具 构架以及假腿 假臂和假眼 这包括由于断裂 磨损 丢失或患者状况改变而需要进行的矫正 修复和更换 物理治疗 言语治疗和职能治疗 注意 : 可能需要事先授权 您本人必须支付的费用 $0 64

67 第 4 章 : 福利图表 肾脏疾病服务和用品 我们的计划付费的服务 我们将支付下列服务的费用 : 肾脏疾病教育服务, 以指导肾脏护理和帮助会员做出有关护理的良好决策 您必须患有第四阶段慢性肾脏疾病 我们将支付 6 次肾脏疾病教育服务的课程费用 门诊透析治疗, 其中包括暂时离开服务区时的透析治疗, 如第 35 页第 3 章第 B 节所述 住院透析治疗, 您被接纳成为住院患者, 在医院接受特殊护理 自助透析训练, 包括对您或任何帮助您进行居家透析治疗的人员的训练 居家透析设备和用品 特定居家支持服务, 比如受过培训的透析工作人员进行必要的访问, 以检查您的居家透析 在出现紧急情况时提供帮助以及检查您的透析设备和供水情况 您 Medicare B 部分药物福利将支付某些透析药物费用 有关详细信息, 请参见该图表的 Medicare B 部分处方药 注意 : 可能需要事先授权 肺癌筛查 如果您属于以下情况, 则计划将每 12 个月支付一次肺癌筛查费用 : 年龄为 55 至 77 岁, 且 向您的医生或其他合格提供者进行咨询或共享决策讨论, 且 已有 30 年烟龄, 每天至少吸 1 包烟, 未出现肺癌迹象或症状或目前吸烟或已戒烟 15 年 首次筛查后, 计划每年将按照您的医生或其他合格提供者书面医嘱支付一次筛查费用 您本人必须支付的费用 $0 $0 65

68 第 4 章 : 福利图表 医学营养治疗 我们的计划付费的服务 该项福利适用于患有糖尿病或肾脏疾病但无需使用透析的患者 也适用于医生嘱咐的肾脏移植治疗 在您第一年接受 Medicare 的医学营养治疗服务期间, 我们将支付 3 个小时的一对一辅导服务费用 ( 这包括我们的计划 任何其他 Medicare Advantage 计划或 Medicare ) 在此之后, 我们每年会支付两个小时的一对一辅导服务费用 如果您的状况 治疗或诊断发生变化, 根据医嘱, 您可以接受更多时间的治疗 如果您在下个日历年仍需要治疗, 医生必须为这些服务开具处方并每年更新医嘱 注意 : 可能需要事先授权 Medicare 糖尿病预防计划 (Medicare Diabetes Prevention Program,MDPP) 自 2018 年 4 月 1 日起, 所有 Medicare 健康计划的合资格 Medicare 受益人均可享受 MDPP 服务 MDPP 为结构化健康行为改变干预措施, 旨在提供关于长期饮食变化的实践培训以及更多的身体活动, 并给出问题解决策略, 应对持续减肥和保持健康生活方式所面临的各种挑战 您本人必须支付的费用 $0 $0 66

69 第 4 章 : 福利图表 Medicare B 部分处方药 我们的计划付费的服务 这些药物属于 Medicare B 部分的承保范围之内 SCFHP Cal MediConnect 将支付下列药物的费用 : 您在接受医生 医院门诊或门诊手术中心服务时, 无法自行提供 注射或灌注的药物 您使用耐用医疗设备 ( 比如雾化器 ) 搭配的经过计划授权的药物 如果您患有血友病, 自行注射的血凝因子 免疫抑制药物, 前提是您在器官移植期间参保 Medicare A 部分的计划 注射的骨质疏松药物 如果您居家护理 患有骨折而医生认为可能会导致停经后骨质疏松 无法自行注射药物, 我们将支付这些药物的费用 抗原蛋白 特定口服抗癌药物和抗呕吐药物 特定居家透析治疗的药物, 其中包括肝素 肝素解毒剂 ( 医疗上必要 ) 局部麻醉剂和红血球生成剂 ( 比如 Epogen 或 Procrit ) 用于初级免疫缺陷疾病居家治疗的 IV 免疫球蛋白 您本人必须支付的费用 $0 第 84 页第 5 章讲述了有关门诊处方药的福利, 并说明为承保处方药而必须遵循的规定 第 98 页第 6 章说明通过我们的计划, 您需要对门诊处方药支付哪些费用 注意 : 可能需要事先授权 67

70 第 4 章 : 福利图表 我们的计划付费的服务 多功能老人服务计划 (MSSP) MSSP 是向符合 Medi-Cal 条件的人士提供居家和社区服务 (HCBS) 的个案管理计划 如要参加该计划, 您必须年满 65 岁或以上 居住在机构地点的服务区内 可承担 MSSP 的费用限制 适于护理管理服务 当前有资格参加 Medi-Cal 经过认证或证明可以安置在护理机构内 MSSP 服务包括 : 成人日间护理 / 支持中心 住房援助 杂务和个人护理援助 保护监督 护理管理 临时护理 交通服务 送餐服务 社会服务 通信服务 这项福利每年承保限额为 4,285 美元 注意 : 可能需要事先授权 您本人必须支付的费用 $0 68

71 第 4 章 : 福利图表 非紧急医疗交通服务 我们的计划付费的服务 这项福利可提供最具成本效益 最易使用的交通服务 其中包括 : 救护车 担架床厢型车 轮椅车医疗交通服务以及协调大众交通服务 这种形式的交通服务可在以下情况得到授权 : 您的医疗和 / 或身体状况不允许您乘坐公交车 客车 出租车或其他形式的公共或私人交通工具, 以及 为获取所需的医疗护理而必须采用的交通服务 依據服務性質而定, 可能需要事先受權 非紧急医疗交通 (NEMT) 服务要求医生填写医生认证声明 (PCS) 表, 以便据此确定适当的服务水平 您的主治医生必须在安排或提供此项服务之前填写本表 非紧急医疗交通服务必须得到 SCFHP Cal MediConnect 的预先批准, 在预约之前必须至少提前 5 个工作日进行安排 请致电 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部以安排交通服务 非医疗交通服务 如果您确定其他资源都不可用, 这项福利允许乘坐客车 出租车或其他形式的公共 / 私人交通工具前去接受医疗服务 您可以享受无限制的往返乘车服务 根据服务类型, 可能要求预先授权 这项福利不会限制您的非紧急医疗交通福利 非医疗交通 (NMT) 服务要求您亲自 通过电子方式或电话证明您没有其他可选的交通方式 非医疗交通服务必须得到 SCFHP Cal MediConnect 的预先批准, 在预约之前必须至少提前 3 个工作日进行安排 请致电 SCFHP Cal MediConnect 客户服务部以安排交通服务 您本人必须支付的费用 $0 $0 69

72 第 4 章 : 福利图表 护理机构护理 我们的计划付费的服务 护理机构 (NF) 是指可为无法在家接受护理但无需住院的人士提供护理服务的场所 我们付费的服务包括但不限于以下各项 : 半私人病房 ( 或是医疗上必要的私人病房 ) 餐食, 包括特别饮食 护理服务 物理治疗 职能治疗和言语治疗 作为护理计划的组成部分提供给您的药物 ( 其中包括自然存在于体内的物质, 比如血凝因子 ) 血液, 包括贮藏和管理 通常由护理机构提供的医学和手术用品 通常由护理机构提供的实验室化验 通常由护理机构提供的 X 光检查及其他放射医疗服务 通常由护理机构提供的使用器械, 比如轮椅 医生 / 执业者服务 耐用医疗设备 牙科服务, 包括假牙安装 视力福利 听力检查 整脊护理 足部医疗服务 此项福利将在下一页继续介绍 您本人必须支付的费用 $0 70

73 第 4 章 : 福利图表 护理机构护理 ( 续 ) 我们的计划付费的服务 通常, 您将从网络机构处接受护理 但您也可以从网络外机构处接受护理 如果接受我们计划的支付金额, 您可以在以下场所接受护理 : 住院之前您所居住的疗养院或连续性照护退休社区 ( 只要其提供护理机构护理 ) 您出院时配偶居住的护理机构 注意 : 可能需要事先授权 肥胖症筛查及降低体重的疗法 如果您的体重指数达到 30 以上, 我们将支付辅导费用, 以帮助您降低体重 您必须在初级护理机构接受辅导 这种方式是通过完整的预防计划管理的 有关更多信息, 请咨询您的初级护理提供者 门诊诊断测验及治疗服务和用品 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : X 光射线 核磁共振成像 (MRI) 和正电子放射断层造影术 (PET) 扫描 放射 ( 放射镭和同位素 ) 治疗及化疗, 其中包括技师 材料和服务 医疗用品 ( 如伤口护理敷料 ) 夹板 石膏及其他用于骨折和脱位的装置 实验室化验 血液, 包括贮藏和管理 您应该与医生讨论并获得转诊 其他门诊诊断测验 注意 : 可能需要事先授权 您本人必须支付的费用 $0 $0 $0 71

74 第 4 章 : 福利图表 门诊医院服务 我们的计划付费的服务 我们将支付您在诊断或治疗疾病或伤害的医院门诊部接受的医学必需服务费用 我们将支付以下服务及其他可能未列在此处的服务的费用 : 急诊部或门诊部的服务, 比如观察服务或门诊手术 由医院收费的化验和诊断检验 心理健康护理, 其中包括部分住院计划的护理, 除非医生证明无需进行心理健康护理即可住院治疗 医院开出的 X 光检查及其他放射医疗服务账单 医疗用品, 比如夹板和石膏 福利图表中列出的预防性筛查和服务 某些您无法自行给药的药物 注意 : 可能需要事先授权 您本人必须支付的费用 $0 72