愛滋病毒感染者的寄生蟲感染 蔡宏津 高雄榮民總醫院感染科 愛滋病患之寄生蟲感染臨床上並不常見, 本文僅簡單介紹三種臨床上較常見之寄生蟲感染, 例如 : 弓漿蟲感染, 痢疾阿米巴及隱孢子蟲感染 弓漿蟲感染 (Toxoplasma gondii) 貓是弓漿蟲的終宿主, 人類被感染是因為喝了被貓糞便中的

愛滋病毒感染者的寄生蟲感染 蔡宏津 高雄榮民總醫院感染科 愛滋病患之寄生蟲感染臨床上並不常見, 本文僅簡單介紹三種臨床上較常見之寄生蟲感染, 例如 : 弓漿蟲感染, 痢疾阿米巴及隱孢子蟲感染 弓漿蟲感染 (Toxoplasma gondii) 貓是弓漿蟲的終宿主, 人類被感染是因為喝了被貓糞便中的 oocysts 汙染的水或是吃了含有弓漿蟲 Pseudocysts (tissue cysts) 的生肉或未煮熟的肉類 這些 oocysts 或 pseudocysts 在人類體內會發育成 Tachyzoites 經由血流造成孕婦胎兒先天性感染 腦炎 肝炎 淋巴腺炎及視網膜炎 當產生 primary infection 時, 大部分為無症狀 (90% ), 在 10% 有症狀的個案中最常見的是淋巴腺炎及視網膜炎, 僅極少數造成 心肌炎或肌肉發炎 (myositis), 之後變成 latent infection 在免疫系統低下的病人 ( 例如 : 愛滋病患 器官移植者 ) 造成 reactivation, 其中最常見的表現為腦炎 (Toxoplasmic encephalitis ) 在臺灣愛滋病患血清流行病學調查, 根據台大洪健清醫師等人的研究, 感染的盛行率約為 10.2%, 與病患年齡 性別 愛滋病得到的途徑及 CD4 高低無關 發生率約為每 0.59/100 person years 1 此一研究與臺灣地區孕婦血清抗體的陽性率相近 (9%) 2 ; 在原住民族群與外來移民及其孕婦中有較高的抗體的盛行率約 20 至 40% 3 反映的是飲食習慣的不同造成血清抗體陽性盛行率的差異, 與是否有愛滋病無直接相關 診斷分成血清學上的 37

< 愛滋病毒感染者伺機性感染的診斷與治療. 上 > 7 表 1: 弓漿蟲腦炎預防用藥及時機 Pathogen Indication First choice Alternative Toxoplasma gondii encephalitis Toxoplasma IgG positive patients with CD4+ count <100 cells/µl TMP-SMX, 1 DS PO daily TMP-SMX 1 DS PO tiw ; or TMP-SMX 1 SS PO daily; Dapsone 50 mg PO daily (Dapsone 200 mg + pyrimethamine 75 mg + leucovorin 25 mg) PO weekly; (Atovaquone 1,500 mg +/- pyrimethamine 25 mg + leucovorin 10 mg) PO daily 間接診斷及直接診斷 ( 例如 :PCR histology 及 cell culture), 臨床上以偵測 IgG 抗體為主, 通常在感染後 1 ~ 2 週後出現, 在感染後 1 ~ 2 個月達到 peak, 通常維持終生陽性反應 另有 Differential agglutination test( AC/HS test) 及 IgG avidity test, 來鑑別診斷是急性感染或慢性感染 利用特異性 IgM 抗體來偵測急性感染通常準確度及特異性不高, 一方面有可能與 rheumatoid factor 及 ANA 產生交互作用造成偽陽性 另有報告證實 IgM 抗體在慢性感染後仍存在且長達感染 4 12 年之久 弓漿蟲腦炎是愛滋病患最常出現的腦部寄生蟲病變之一, 主要診斷依據是靠病人出現漸進性神經學缺損, 在腦部 CT 或 MRI 出現顯影的 mass 病變 (contrast enhancing mass) 及臨床上經 2 週的特異性治療後有顯著進步 若治療不符合預期, 必要時考慮腦部立體定位切片做確診 根據國外一份針對 626 位愛滋病患追蹤達 17 年的研究顯 5 示, 所有弓漿蟲病患並不會因為接受雞尾酒治療或給予弓漿蟲預防性用藥而影響弓漿蟲抗體數值高低, 且所有弓 38 79 期.http://www.aids-care.org.tw

漿蟲腦炎病患均可測出高的抗體數值 弓漿蟲腦炎標準治療為 pyrimethamine 200 mg loading, 之後給予每日 50 mg 至 75 mg 的 pyrimethamine 合併每日 1.5 ~ 2g 的 sulfadiazine 臺灣目前沒有 sulfadiazine, 可以口服 clindamycin 600 mg q.i.d. 代替, 至於 pyrimethamine 則必須向疾病管制局申請用藥 使用此一組合必須同時搭配 10 mg folinic acid 以減少 pyrimethamine 的骨髓抑制毒性 隱孢子蟲 (Cryptosporidiosis) Cryptosporidium 主要感染小腸的 mucosa, 在免疫低下的病人圖一 有可能造成大腸及腸道外感染 對 CD4<100 cells/μl 的愛滋病患感染的風險最高 最常見感染人類的三種 Cryptosporidium species 分別為 :C. hominis C. parvum 及 C. meleagridis 由於有廣效的雞尾酒療法, 在先進國家愛滋感染者, 發生率約為每 <1/100 person years 左右, 在臺灣並沒有流行病學資料, 人類被感染主要是喝了被 cryptosporidium oocysts 污染的水, 標準的加氯消毒並無法殺死 cryptosporidium oocysts, 在男同志族群有可能造成人與人之間的傳播, 臨床表現主要以急性或亞急性的水瀉為主, 合併有噁心 嘔吐及下腹痛, 大約僅有 1/3 有發燒 在 CD4 低免疫低下的病人有可能會感染膽管表皮造成 sclerosing cholangitis 及胰臟炎 診斷主要是從大便檢體做 AFS 染色, 大小及形狀與一般 yeast 相似, 唯 cryptosporidium AFS 陽性 ( 圖 1), 其他尚有 direct immunofluorescence ELISA 及未來的分子診斷 (PCR) 預防 : 勤洗手避免糞口及接觸人類或動物糞便, 不要直接生飲湖水及河水, 水應煮沸至少一分鐘, 39

< 愛滋病毒感染者伺機性感染的診斷與治療. 上 > 尤其避免吃生蠔 國外有研究報告 cryptosporidium oocyst, 可在生蠔中存活至少 2 個月以上 治療 : 最主要的治療方式是給予雞尾酒藥物治療, 當病人 CD4 數目超過 100 cells/μl 後, 臨床症狀常會緩解. 其他在愛滋病患嘗試過的小型研究尚包括 :nitazoxanide paromomycin spiramycin bovine hyperimmune colostrum 及 bovine dialyzable leukocyte extract, 其中 Nitazoxanide 是口服的 nitrothiazole benamide 被美國 FDA 證實可用以治療小孩及成人的 C. parvum 感染, 在成人愛滋感染者 CD4 >50 時給予 nitazoxanide 500 ~ 1,000 mg bid 14 天, 比起 placebo 有較高比率 parasitological cure 及腹瀉緩解 至於其他藥物則無充分足夠的證據可作為標準治療的一部分, 仍需後續的研究 阿米巴感染人類感染阿米巴主要是透過被 E. histolytica cysts 污染的食物或飲水 Cyst 在腸腔中會 Excystation 製造 trophozoites, 利用本身的 galactose 及 N-acetyl-D-galactosamine(Gal/ GalNAc)-specific lectin 固著在 colonic mucosa 內 當 trophozoites 穿透腸黏膜層後, 藉由分泌 amoebapore 及活化 caspase-3 等路徑, 造成腸道表皮細胞白血球及淋巴球的死亡 寄生蟲與腸道表皮細胞的交互作用藉由活化 nuclear factor κb 及分泌 lymphokine, 而導致一連串腸道發生發炎反應 侵襲性阿米巴感染雖不是 AIDS define illness, 但是在臺灣及日本地區卻是許多愛滋病患起始的表現之一 根據洪健清醫師等人在臺灣地區 10 家同志三溫暖的調查顯示血清學上有 3.8% 的陽性率 大便抗原檢測有 3.3% 的感染率, 推測主要的原因與口交 肛交等 6 性行為不戴保險套有關 臨床表現常見腸炎 (Colitis) 及肝膿瘍 (Liver abscess) 診斷方面在大腸炎部分, 大便鏡檢敏感度約為 25 ~ 60%, 抗原檢測為 9 成,IHA 在急性期約有 7 成陽性, 恢復期則超過 9 成陽性 大便 PCR 有 7 成以上敏感度及 9 成以上特異性 在肝膿瘍部分大便鏡檢約僅有 10 ~ 40% 陽性 特異性抗原檢測也僅有 40 79 期.http://www.aids-care.org.tw

7 表 2: 愛滋病合併寄生蟲感染之治療及維持用藥 病原菌建議用藥及治療時間替代用藥其他考慮 Toxoplasma gondii encephalitis (TE) Pyrimethamine 200 mg PO x 1, then 50 mg (<60 kg) to 75 mg ( 60 kg) PO daily plus sulfadiazine 1,000 mg (<60 kg) to 1,500 mg ( 60 kg) PO q6h plus leucovorin 10 25 mg PO daily for at least 6 weeks. Pyrimethamine (leucovorin) plus clindamycin 600 mg IV or PO q6h ; or TMP-SMX (5 mg/kg TMP and 25 mg/kg SMX) IV or PO bid ; or Atovaquone 1,500 mg PO bid with food (or nutritional supplement) plus pyrimethamine (leucovorin) ; or Corticosteroids (e.g., dexamethasone) should be administered only for treatment of mass effect attributed to focal lesions or associated edema Anticonvulsants should be administered to patients with a history of seizures Atovaquone 1,500 mg PO bid with food (or nutritional supplement) plus sulfadiazine 1,000 1,500 mg PO q6h ; or Atovaquone 1,500 mg PO bid with food; or Pyrimethamine (leucovorin) plus Azithromycin 900 1200 mg PO daily 建議維持用藥 Pyrimethamine 25 50 mg PO daily plus sulfadiazine 2,000 4,000 mg PO daily (in two to four divided doses) plus leucovorin 10 25 mg PO daily 替代性維持用藥 Clindamycin 600 mg PO every 8 hours plus pyrimethamine 25 50 mg PO daily plus leucovorin 10 25 PO daily Atovaquone 750 mg PO every 6 12 hours +/- [ (pyrimethamine 25 mg PO daily plus leucovorin 10 mg PO daily) or sulfadiazine 2,000 4,000 mg PO] daily Cryptosporidiosis 建議用藥 Initiate or optimize ART for immune restoration Symptomatic treatment of diarrhea Aggressive oral or IV rehydration and replacement of electrolyte loss 替代用藥 Nitazoxanide 500 1,000 mg PO bid with food for 14 days + optimized ART, symptomatic treatment and rehydration and electrolyte replacement 其他考慮 Use of antimotility agents such as loperamide or tincture of opium might palliate symptoms 41

< 愛滋病毒感染者伺機性感染的診斷與治療. 上 > 4 成陽性 IHA 在急性期約有 7 ~ 8 成 陽性, 恢復期則超過 9 成陽性 若病人 懷疑侵襲性阿米巴感染, 可以通報疾管 局採集 3 套大便檢體做抗原及 PCR 之 診斷 治療主要是以 Metronidazole 750 mg q8h 治療 7 ~ 10 天 為清除腸道 cyst Colonization, 之後必須向疾管局 申請 iodoquinol(650 mg)tid 20 天 或 Paromoycin 25 ~ 35mg/kg/day 7 天 < 參考文獻 > 1. Hung CC, Chen MY, Hsieh SM, et al. Prevalence of Toxoplasma gondii infection and incidence of toxoplasma encephalitis in non-haemophiliac HIV- 1-infected adults in Taiwan. Int J STD AIDS 2005;16:302-6. 2. H u I J, C h e n P C, S u F C, e t a l. Perinatal toxoplasmosis, northern T a i w a n. E m e r g I n f e c t D i s 2006;12:1460-1. 3. L i n Y L, L i a o Y S, L i a o L R, e t a l. S e r o p r e v a l e n c e a n d s o u r c e s of Toxoplasma infection among indigenous and immigrant pregnant women in Taiwan. Parasitol Res 2008;103:67-74. 4. Montoya JG. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and toxoplasmosis. J Infect Dis 2002 15;185 (Suppl 1):S73-82. 5. Machala L, Malý M, Hrdá S, et al. Antibody response of HIV-infected patients to latent, cerebral and recently acquired toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:179-82. 6. Hung CC, Ko NY, Ko WC, et al. Amoebiasis among patrons visiting gay saunas in Taiwan. HIV Med 2008;9:787-9. 7. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention a n d t r e a t m e n t o f o p p o r t u n i s t i c infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009;58(RR-4):1-207. 42 79 期.http://www.aids-care.org.tw