راهکار طبابت بالینی

راهکار طبابت بالينی: تدبير درمانی ا کنه ولگاريس همهگیرشناسی آکنه یکی از شایعترین اختلالات پوستی است. شیوع آکنه به حدی است که برخی افراد آنرا نوعی حالت فیزیولوژیک در دوران نوجوانی و بلوغ نامیدهاند.این بیماری احتمالا به دلیل پایین تر بودن سن بلوغ در دخترها زودتر از پسرها بروز میکند. آکنه در 40 % دختران 17 ساله و %25 پسران 18 ساله دیده می شود.پس از این سن درصد شیوع آن کاهش یافته بیماری بطرف بهبود پیش می رود ولی معمولا تا سن 25 سالگی ادامه داردولی در برخی افراد و بخصوص در برخی خانمها ممکن است تا 44 سالگی نیز دیده شود. بطورکلی آکنه حدود 85 درصد از افراد بین 12 تا 24 سال را گرفتار می کند.ولی تعداد افرادی که آکنه پایدار یا آکنه دیررس دارند در حال افزایش است.اکنه در تمامی نژادها دیده میشود.آثار روانی اجتماعی آکنه غیرقابل انکار است و بطور شایعی باعث کاهش اعتمادبه نفس و انزوای اجتماعی در افراد مبتلا میشود. تعاریف آکنه یک اختلال مزمن در فولیکولهای مو و غدد چربی است که با شیوع کومدونهای باز کومدونهای بسته ضایعه های پاپولی و جوشهای چرکی (ضایعه های پوسچولر) کیست آبسه های عفونی و گاهی به جا گذاشتن اسکار مشخص میشود.شایعترین محل ظاهر شدن آکنه بر روی صورت است ولی میتواند بر روی گردن تنه پشت شانه ها و قسمت فوقانی بازوها نیز ظاهر شود.آکنه در نوجوانان شایع تر است ولی در بزرگسالان نیز دیده میشود.علاوه بر ضایعات پوستی معمول در افراد با رنگ پوست تیره هیپرپیگمانتاسیون نیز ممکن است دیده شود. موارد شدید آکنه میتوانند اسکار به جا بگذارند. توصیه ها این راهکار طبابت بالینی مطابق با جدیدترین یافته های علمی و پژوهشی است با این حال تمامی روشهای درمانی موجود را در بر نمی گیرد و نیز رد کنندهی سایر روشهای درمانی نیست. توصیه های موجود به منظور ایجاد چارچوبی یکپارچه در بررسی و درمان بیماران فراهم آورده شده است و قضاوت نهایی در مورد فرایند های پزشک اتخاذ شود. تشخیصی و درمانی باید با توجه به شرایط ویژه هر بیمار توسط تشخیص آکنه بالینی است اما در موارد مشکوک ممکن است نیاز به آزمایشات بیوشیمیایی پیدا شود در این زمینه آنچه که اهمیت دارد تشخیص موارد ثانویه به اختلالات هورمونی خصوصا افزایش آندروژنهای سرم است و بهتر است در موارد بروز آکنه در سنین بالا (به شرط اینکه سایر علل شناخته شده در کار نباشد)و وجود سایر علایم افزایش آندروژنها (مانند هیرسوتیسم طاسی اختلال قاعدگی و...) آزمایشات حالات بوجود آورنده آندروژنیسم ) اندازه گیری تستوسترون آزاد و د هیدرو 1 اپی آندروسترون سولفات ( انجام شود.برای تصمیم گیری در مورد درمان مناسب یک شرح حال کامل طبی و خانوادگی باید از بیمار بدست آید. طول مدت بیماری پاسخ به درمان در گذشته و حال و نوع پوست عواملی هستند که برنامه درمانی را مشخص میکنند. سپس شدت آکنه باید با توجه به شدیدترین ضایعات موجود تعیین گردد ) به الگوریتم مراجعه کنید). اقدامات و بررسیهای تشخیصی نکات بالینی ضروری: 1. درک بیمار از بهبود آکنه بهترین ملاک موفقیت درمان است. درمان و مدیریت 2. اگرچه آکنه یک بیماری تهدید کننده حیات نیست پزشک باید از اثرات ناتوان کننده روانی اجتماعی آن آگاه باشد. 3. درمان همزمان با یک رتینویید موضعی و یک آنتیبیوتیک موضعی اثربخشی خوبی دارد. 4. برنامه درمانی برای بیمار درنظر بگیرید که وی بتواند براساس نیازها و شرایط خود آنرا پیگیری کند. 5. بیمار باید بداند که آکنه قبل از بهبود ممکن است بدتر شود.بطور معمول حدود 8 هفته درمان لازم است تا پاسخ درمانی مشاهده شود. 1 DHEAS 2

راهکار طبابت بالينی: تدبير درمانی ا کنه ولگاريس 6. بیمارانی را که آکنه شدید دارند برای درمان به متخصص پوست ارجاع دهید 3

راهکار طبابت بالينی: تدبير درمانی ا کنه ولگاريس 1 بیمار برای درمان آکنه مراجعه کرده است. 2 عوامل مساعد کننده احتمالی را بررسی کنید: 3 آکنه خفیف: میتواند بصورت خالص کومدونی و یا پاپولوپوسچولر یعنی با وجودکومدون همراه با پاپول یا پوسچول کم باشد. آکنه متوسط: با کومدونهای متعدد پوسچولهای کم تا زیاد و ندولهای کوچک کم مشخص می شود. آکنه شدید: پاپول و پوسچولهای فراوان و ندولهای زیاد دیده می شوند التهاب و اسکار وجود دارد. هورمونی مکانیکی دارویی تا جاییکه ممکن است این موارد را اصلاح کنید 3 شدت عینی آکنه را ارزیابی کنید: آکنه خفیف آکنه متوسط آکنه شدید 4 اثرات روانی اجتماعی آکنه را ارزیابی کنید 5 برنامه درمانی را انتخاب کنید: الف: درمان موضعی ب: درمان موضعی و آنتی بیوتیکهای خوراکی 6 آموزش به بیمار 10 پیامد و پایبندی به درمان را ارزیابی کنید. پیگیری 8 تا 12 هفته بعد / پاسخ مناسب بله ادامه درمان 7 خیر 8 9 تغییر برنامه درمانی :در نظر گرفتن: داروهای دیگر/ اضافه درمان الحاقی ارجاع به متخصص پوست 4

راهکار طبابت بالينی: تدبير درمانی ا کنه ولگاريس 1. بیمار برای درمان آکنه مراجعه آکنه شامل: - آکنه کمدونیک ) acne ( comedonic - آکنه ولگاریس ) vulgaris ( acne 2. بررسی عوامل مساعد کننده احتمالی هورمونی علایم ازدیاد آندروژن شامل: بلوغ زودرس هیرسوتیسم دلایل احتمالی ازدیاد آندروژن شامل این موارد هستند: بیماری تخمدان پلی کیستیک تومور آدرنال تومور تخمدان تومور هیپوفیز o o مکانیکی در موارد نادری انسداد فیزیکی میتواند منجر به آکنه شود. به عنوان مثال: ماسکهای هاکی مواد آرایشی برپایه روغن (امروزه اکثر مواد آرایشی برپایه آب هستند.) دارویی داروهای بسیاری هستند که می توانند باعث ایجاد آکنه شوند. علاوه بر درمان آکنه شاید قطع این داروها هم با نظر پزشک مربوط لازم باشد. زا شایع ترین داروهای این گروه می توان آندروژنها کورتیکواستروییدها ایزونیازید لیتیوم و فنیتویین را نام برد. ACTH CIPROFLOXACIN ETHAMBUTOL ISONIAZID PHENOBARBITAL ACTINOMYCIN D CLOMIPHENE FAMOTIDINE LAMOTRIGINE PHENYTOINE ACYCLOVIR CLOMIPRAMINE FEXOFENADINE LEVOTHYROXINE POTASSIUM IODIDE ALPRAZOLAM CORTICOSTEROIDS FLUCONAZOLE LITHIUM PREDNISONE ANDROSTENDIONE CREATINE FLUOXETINE MAPROTILINE PRIMIDONE ATORVASTATIN CYANOCOBALAMIN FLUVOXAMINE MEDROXY PROGESTRONE PROGESTINS AZATHIOPRINE CYCLOSPORINE FOLIC ACID METHOTREXATE PROPAFENONE BASILIXIMAB DACTINOMYCIN EPOETIN ALFA METHOXASALEN PROPRANOLOL BETAXOLOL DANAZOL GABAPENTIN METHYLTESTOSTERON PROPYLTHIO_ URACIL BUPROPION DANTROLENE GOLD and GOLD COMPOUNDS MINOXIDIL PYRAZINAMIDE BUSPIRON DEFEROXAMINE GRANULOCYTE COLONY STIMULATINGFACTOR (GSCF) MYCOPHENOLATE PYRIDOXINE CABERGOLINE DESIPRAMINE HALOPERIDOL NALTREXONE QUINIDINE CARBAMAZEPINE DIAZEPAM HALOTHANE NIMODIPINE QUININE CEFTAZIDIME DISULFIRAM HEROIN NORTRIPTYLINE RIFAMPICIN CLORAL HYDRATE DILTIAZEM IMIPRAMINE PANTOPRAZOLE RISPERIDONE CIMETIDINE ESMOLOL INTERFERONS, ALFA2 PAROXETINE SAQUINAVIR SERTRALINE TACRINE TOPIRAMATE VINBLASTIN ZIDOVUDINE SMALLPOX VACCINE TESTOSTERONE VERAPAMIL VITAMIN B12 5

3. ارزیابی شدت عینی آکنه ارزیابی شدت آکنه مهمترین وسیله جهت تعیین تدبیر درمانی آن می باشد. برای سهولت آکنه از نظر شدت به سه گروه تقسیم می شود: خفیف متوسط و شدید. این طبقه بندی برای ضایعات صورت در نظر گرفته شده است ولی برای طبقه بندی آکنه روی تنه نیز قابل اجرا است. آکنه خفیف آکنه خفیف میتواند بصورت خالص کومدونی باشد و یا بصورت پاپولوپوسچولر یعنی با وجود کومدون همراه با پاپول یا پوسچول کم باشد. آکنه متوسط آکنه متوسط: آکنه شدید با کومدونهای متعدد پوسچولهای کم تا زیاد و ندولهای کوچک کم مشخص می شود. در آکنه شدیدپاپول و پوسچولهای فراوان و ندولهای زیاد دیده می شوند التهاب و اسکار نیز وجود دارد. کمدون بسته (سرسفید): حفره فولیکولی غیر ملتهب (غیر قرمز) حاوی مواد کراتوتیک با یک غشا اپیدرمی پوشاننده کمدون باز (سرسیاه): حفره فولیکولی غیر ملتهب (غیر قرمز) حاوی مواد کراتوتیک که سیاه بنظر می رسد پاپول: برآمدگی کوچک گرد تا بیضی شکل پوست (1 تا 5 میلی متر) پوسچول: مشابه پاپول است با این تفاوت که درون آن چرک وجود دارد. ندول/کیست: توده 0/2 تا 3 سانتیمتری سفت شده با حاشیه نامشخص که قرمز حساس و گاهی سر باز می باشد. 4. آثار روانی اجتماعی آکنه را بررسی کنید. ارزیابی آثار روانی- اجتماعی آکنه اهمیت بسیاری دارد. آکنه می تواند بر کیفیت زندگی فرد تاثیر بگذارد و باعث اضطراب افسردگی کاهش اعتماد به نفس عدم پذیرش در اجتماع و کاهش استخدام پذیری در فرد شود. شدت بالینی آکنه همیشه شدت آثار روانی اجتماعی آنرا تعیین نمی کند. درمان موثر آکنه باعث کاهش این اثرهای منفی می شود. اگرآثار روانی اجتماعی واضحی وجود دارد درمان اولیه شدیدتری از آنچه که فقط به دلیل شدت علایم لازم است در نظر بگیرید. برداشت بیمار از بهبود بهترین سنجش برای درمان موفق است. 5. برنامه درمانی را انتخاب کنید. روشهای درمانی گوناگونی در درمان آکنه موثر هستند. هنگام شروع درمان توجه به اهداف درمان حایز اهمیت است. اهداف درمان - - - از بین بردن آکنه جلوگیری از بجا گذاشتن اسکار یادگیری برای مقابله با استرس روانی ناشی از آکنه قبل از انتخاب درمان به این نکات توجه کنید: داروهای مصرفی بیمار را کنترل کنید شاید علت آکنه آن داروها باشد. نوع پوست بیمار ) خشک یا چرب) برای پوستهای چرب یک ژل یا محلول در نظر بگیرید. برای پوستهای خشک از لوسیون یا کرم استفاده کنید. اگر بیش از یک داروی موضعی استفاده می شود ) بعنوان مثال یک آنتی بیوتیک موضعی و یک رتینویید) به بیمار بگویید تا یکی را صبح استفاده کند و یکی را شب. 6

و% موضعی اگر عوامل دارویی متعددی استفاده می شوند, باید از کلاسهای دارویی مختلفی باشند. برای مثال یک بنزویل پراکساید و یک آنتی بیوتیک برای افزایش موفقیت درمان روش درمانی را با توجه به تواناییهای بیمار انتخاب کنید.برای مثال آیا بیمار می تواند برای استفاده از دارو به پشتش دسترسی پیدا کند اهمیت خودداری از مصرف محصولات غذایی و بویژه فراورده های لبنی را 1 ساعت قبل از مصرف و 2 ساعت پس از استفاده از تتراسایکلین را گوشزد کنید. الف: درمان آکنه خفیف آکنه خفیف کومدونی: درمان با رتینویید موضعی درمان انتخابی برای آکنه خفیف کومدونی است.رتینوییدهای موضعی که در حال حاضر موجود هستند شامل این داروها می شوند: ترتینویین ایزوترتینویین. 1 رتینویید موضعی واگردش سلولهای اپیتلیالی فولیکولر را افزایش می دهد تخلیه کومدونها را بهبود می بخشد و از به وجود آمدن کومدونهای جدید پیشگیری می کند (تشکیل جوشهای سرسیاه و سر سفید).رتینوییدهای موضعی را نباید در زمان حاملگی استفاده کرد.سالیسیلسک اسید را هم می توان به عنوان داروی مکمل یا خط دوم تجویز کرد. ترتینویین( Tretinoin ): ترتینویین بصورت ژل 0/025 0/05 % کرم %0,05 ولوسیون %0/05 موجود می باشد. به بیماران باید بگویید که در آغاز درمان ممکن است خارش و شعله ور شدن پوسچولی بوجود آید.ترتینویین در برابر نور تجزیه می شودو می تواند باعث حساسیت به نور در بیمار شود بنابراین باید شبها قبل از خواب مصرف شود.در افرادیکه پوست حساسی دارندبهتر است که از ایزوترتینویین استفاده شود. ایزوترتینویین( Isotretinoin ): ایزوترتینویین بصورت ژل %0,05 موجود است.کارآمدی آن مانند ترتینویین است و بر خلاف نوع ایزوترتینویین خوراکی مسمومیت سیستمیک ایجاد نمی کند.داروهای فوق در ابتدا تحریک کننده پوست هستند درمان را با غلظتهای کم شروع کنید و به بیمار توصیه کنید محل استعمال دارو را پس از چند ساعت بشوید.با گذشت زمان تحمل پوست زیاد می شود. %5 سالیسیلیک اسید( acid :(salicylic با غلظت های %1 تا بعنوان درمان مکمل همراه رتینوییدهای موضعی برای درمان آکنه خفیف کومدونی استفاده می شود. آکنه خفیف پاپولوپوسچولر: برای درمان آکنه خفیف پاپولوپوسچولر باید از رتینویید موضعی و آنتی باکتریال موضعی دو بار در روز استفاده کرد.شایع ترین عوامل آنتی باکتریال موضعی مورد استفاده بنزوییل پراکساید آزلایک اسید و آنتی بیوتیکهای موضعی مانند کلیندامایسین و اریترومایسین هستند. بنزویل پراکساید: بنزویل پراکساید بصورت ژل %5 و %10 و لوسیون %10 موجود می باشد.معایب عمده آن تحریک سوزش پوست و پوسته ریزی می باشد بنابراین توصیه می شود درمان با یک بار استعمال مقدار کمی ار آن شروع شود تا واکنش بیمار به دارو شناخته شود.بنزویل پراکساید باعث بیرنگ شدن مو و لباس می شود و ممکن است آلرژی تماسی بوجود آورد. بنابراین توصیه می گردد که تجویز آن با احتیاط صورت بگیرد. مقدار مصرف آن بصورت روزانه یک یا دو بار از ژل یا یک تا چهار بار از لوسیون است. آنتی بیوتیکهای موضعی: کلیندامایسین بصورت ژل %1 و محلول 10 mg/ml موجود می باشد اریترومایسین نیز بصورت ژل و محلول %2 وجود دارد.هنگام مصرف همزمان با رتینویید موضعی آنتی بیوتیکهای موضعی را باید به محض برطرف شدن ضایعات التهابی قطع کرد اگر این کار ممکن نباشد باید آن را 1 turnover 7

ب ج با بنزویل پراکساید یا ترکیب آنتی بیوتیک موضعی با بنزویل پراکساید عوض کرد.در صورت ترکیب با بنزویل پر اکساید اثربخشی آنها بدلیل کاهش مقاومت دارویی افزایش می یابد. :درمان آکنه متوسط درمان دارویی سیستمیک جزء لاینفکی از درمان آکنه متوسط است.درمان سیستمیک باید برای درمان بیماری که تمایل دارد اسکار یا هیپر پیگمانتاسیون پس التهابی بجای بگذارد عارضه روانی داشته باشد بیماری گسترده ای که شانه ها پشت و تنه را درگیر کرده باشد و بیماری که پس از 2 تا 3 ماه به درمان موضعی پاسخ نداده باشد استفاده شود.داروهایی که به این منظور استفاده می شوند شامل آنتی بیوتیکهای خوراکی داروهای درمان هورمونی و رتینویید خوراکی می شوند که رتینویید خوراکی تنها باید توسط متخصص پوست تجویز گردد. آنتی بیوتیکهای خوراکی: آنتی بیوتیکهای خوراکی مورد استفاده برای درمان آکنه متوسط اریترومایسین تتراسیکلینها(تتراسیکلین داکسی سیکلین) بعنوان داروهای خط اول و کلیندامایسین بعنوان داروی خط دوم هستند. اریترومایسین:اریترومایسین بهتر است که همراه با غذا استفاده شودزیرا می تواند عوارض گوارشی داشته باشد که در این صورت باید از آنتی بیوتیکهای دیگر استفاده کرد. تتراسیکلین: با دوز 1 گرم در روز تجویز می گردد و هنگامی که بهبودی قابل ملاحظه بوجود آمد به 500 میلی گرم در روز کاهش می یابد. هب بیمار باید گفت که دارو را یک ساعت قبل از صرف غذا و بدون شیر مصرف کند تا جذب آن مختل نشود. داکسی سیکلین: با دوز 100_200 شروع mg/day می شود و با دیدن بهبود به 50 کاهش mg/day می یابد.داکسی سیکلین باید همراه غذا مصرف شود که اگر چه جذب آن مختصری کاهش می یابد ولی پایبندی بیمار به درمان را زیاد می کند. آنتی بیوتیکهای خوراکی باید حداقل به مدت 6 تا 8 هفته استفاده شوند و حداکثر مدت استفاده آن در بیمارانی که پاسخ خوبی به یک دارو داده اند و داروهای دیگر را تحمل نمی کنند 4 ماه یا کمی بیشتر است در غیر اینصورت مقاومت باکتریایی ایجاد خواهد شد.آنتی بیوتیکهای خوراکی همیشه باید با داروهای موضعی مانند رتینویید های موضعی استفاده شوند و در صورتی که بیشتر از 2 ماه مصرف شوند برای جلوگیری از مقاومت باکتریایی بنزویل پراکساید باید اضافه گردد.از جویز آنتی بیوتیکهای موضعی و خوراکی غیر مشابه اجتناب کنید.و در صورت عود پس از درمان موفق همان آنتی بیوتیک قبلی باید تجویز گردد.اگر آکنه بیمار علیرغم درمان با آنتی بیوتیک خوراکی بدتر شود وی را به متخصص پوست ارجاع دهید. : درمان آکنه شدید بیمار با آکنه شدید را به متخصص پوست ارجاع دهید. درمان آکنه در زمان حاملگی: باید توجه کنید که در افراد حامله از همه این داروها و بخصوص از رتینوییدهای موضعی و تترا سایکلین نمی توانید استفاده کنید. برای بیماران حامله اریترومایسین موضعی یا خوراکی و بنزویل پراکساید ایمن ترین انتخابهای ممکن هستند. 6. آموزش بیماران درمان موفق آکنه وابسته به همکاری مناسب گروه پزشکی و بیمار است. عدم اجرای توصیه ها یکی از دلایل عمده شکست درمان است.عدم رعایت دستورات یکی از عمده ترین دلایل شکست درمان است.برای رسیدن به بهترین پیامد ممکن باید به بیماران راهکارهای شفافی در مورد درمان اثرات جانبی احتمالی و توقعات واقع گرایانه از پیامدهای درمان به بیمار ارایه شود.آموزش مداوم بیماران پیگیری تشویق به ادامه درمان و حفظ یک رویکرد مثبت ضروری هستند.بدلیل اینکه آکنه می تواند اثرات مخربی در بسیاری از افراد داشته باشد,مداخله زودرس با یک برنامه درمانی فعال می تواند از برخی عواقب طولانی مدت جسمی و روانی اجتماعی آکنه پیشگیری کند. واقعیات و شایعات: یک جزء ضروری در پیشگیری و درمان آکنه آموزش به بیماران در مودر حقایق و پخش شایعات است. شایعه:همه داروهای آکنه فوری عمل می کنند. واقعیت:برای اینکه بیمار هر گونه بهبودی را ببیند ممکن است حداقل هشت هفته از شروع برنامه درمانی گذشته باشد.حتی ممکن است آکنه قبل از بهتر شدن بدتر شود. 8

شایعه: آکنه ناشی از بهداشت ضعیف است. واقعیت: در نتیجه این شایعه ممکن است مردم پوست خود را بیش از حد بشویند و اغلب با شوینده های ساینده پوست خود را بسایند. تمیز کردن بیش از حد پوست می تواند باعث بدتر شدن آکنه شود.صورت خود را دو بار در روز با یک صابون ملایم بشویید, به آهستگی خشک کنید و از داروی مناسب آکه استفاده کنید. کثیف و چرب بودن صورت باعث پیدایش آکنه نمی شود. شایعه:زیاد شستن پوست در هر روز می تواند آکنه را از بین ببرد. واقعیت: در حالات طبیعی پوست دچار آکنه را بیشتر از دو بار در روز و با آب ولرم(نه با آب سرد نه با آب گرم) نشویید.و در شستن فشار زیادی وارد نکنید و پوست خود را نسابید.شستن با نرمی نوک انگشتان و خشک کردن با حوله نرم بهترین راه است. شایعه: دستکاری و کندن آکنه می تواند آنرا از بین ببرد. واقعیت:این کار بر روی پوست اسکار به جا می گذارد.ضایعات آکنه را دستکاری نکنید. شایعه: هنگامی که آکنه از پوست محو شد برای همیشه از بین رفته است. واقعیت: اگر درمان را قطع کنید آکنه ممکن است برگردد.آکته یک بیماری مزمن است و ممکن است سالها طول بکشد. دوره درمان را کامل کنید و برای قطع داروها با پزشکتان مشورت کنید. شایعه:استرس باعث آکنه می شود. واقعیت: استرس به تنهایی باعث آکنه نمی شود ولی می تواند باعث شدیدتر شدن واکنشهای روانی به آکنه شود. 7. پیگیری شواهد روشنی برای توصیه طول مدت مشخص درمان وجود ندارد ولی طبق پیشنهاد کارآزماییهای بالینی حداقل یک دوره درمان 8 تا 12 هفته ای قبل از ذکر هرگونه بهبود در بیماران لازم است. 8. پایبندی به درمان و پیامد درمان را ارزیابی کنید. پرسیدن سوالات باز و آرامش دهنده هنگام مصاحبه با بیمار می تواند یک روش موثر برای ارزیابی پایبندی بیمار به درمان باشد. در مصاحبه باید در مورد عواملی که منجر به عدم پایبندی به درمان می شوند مانند عوارض جانبی درک نادرست دلیل درمان بیماری مزمن یا بدون علامت افسردگی اختلالات شناختی رژیم های دارویی پیچیده و محدودیتهای اقتصادی سوال کرد. الف: آگاهی بیمار از وضعیت طبی و داروهایش را ارزیابی کنید. - می توانید بگویید که چرا باید این داروها را مصرف کنید - چگونه داروهایتان را مصرف می کنید( با غذا یا با شکم خالی شب یا صبح) ب: روند مصرف دارو را ارزیابی کنید. - بسیاری از بیماران در به یادآوری مصرف دارو مشکل دارند آیا هیچوقت شما هم در به یادآوری مصرف دارویتان مشکل داشته اید - چگونه به یاد می آورید که روز داروهایتان را مصرف کنید آیا از یک وسیله به یادآورنده یا زنگ ساعت استفاده می کنید ج: موانع بیمار در پایبندی به مصرف داروها را ارزیابی کنید. ار بیمار بپرسید: - مهمترین مشکل شما در رسیدن به اهداف درمان چیست - آیا در پیگیری برنامه درمانی که برای شما گذاشته ایم راحت هستید - آیا علایم غیرطبیعی داشته اید که می ترسید ناشی از داروهایتان باشد - آیا هزینه داروها برای شما سنگین است 9

9. تغییر برنامه درمانی داروهای دیگر/اضافی را در نظر بگیرید. ممکن است لازم باشد که از گروه متفاوتی از داروهای موضعی استفاده شود.بعنوان مثال اگر بیمار به درمان با بنزویل پراکساید یا یک داروی موضعی پاسخ نداد,برنامه درمان را به مصرف رتینویید وآنتی بیوتیک موضعی یکبار در روز تغیر دهید.در مورد آکنه های متوسط, یک آنتی بیوتیک خوراکی اضافه کنید یا آنتی بیوتیک خوراکی فعلی را تغییر دهید. 1 درمان الحاقی را شروع کنید. قرصهای ضد بارداری خوراکی اضافه کردن قرصهای ضد بارداری ترکیبی در درمان آکنه موثر است. قرصهای ضد بارداری ترکیبی (استروژن + پروژسترون) جایگزینی برای درمان آکنه در زنانی است که به درمانهای معمول پاسخ نداده اند. قرصهای ضد بارداری فقط پروژسترونی موثر نیستند و ممکن است آکنه را بدتر کنند. پاسخ ممکن است تا 3 الی 6 ماه دیده نشود. برای حصول اطمینان از پایبندی به درمان بهترین قرص آنست که کمترین عوارض جانبی را برای فرد داشته باشد.سیپروترون استات داروی ضدآندروژنی مناسبی به این منظور است. اسپرینولاکتون اسپرینولاکتون دارویی است که به طور اولیه در درمان پرفشاری خون مورد استفاده قرار می گیرد ولی به دلیل اثرات ضد آندروژنی برای درمان آکنه با شروع در بزرگسالی در زنان که داروهای دیگر در آنها موثر نبوده است نیز استفاده می شود. دوز مطلوب بین 50 تا 200 میلی گرم در روز متغیر است و پاسخ به درمان ممکن است 2 تا 3 ماه طول بکشد. این دارو در زمان حاملگی نباید استفاده شود. اگر بیمار با داروهای موضعی در وضعیت پایداری باشد درمان را بصورت نامحدود ادامه دهید. در صورت ثابت ماندن وضعیت بیمار با داروهای موضعی و آنتی بیوتیکهای سیستمیک پس از پاک شدن آکنه بمدت 1 تا 3 ماه آنتی بیوتیک خوراکی را کم کم کاهش دهید و داروی موضعی را بصورت نامحدود ادامه دهید. موارد ارجاع اگرچه آکنه در اکثر موارد توسط مراقبت اولیه درمان می شود ولی در موارد زیر بیماران را باید به متخصص پوست ارجاع دهید: بیماری که آکنه شدید دارد. بیماری که مشکلات شدید روانی یا اجتماعی مانند ترس شدید ازدفورمیتی دارد. بیماری که علیرغم درمان اولیه در حال بجا گذاشتن اسکار یا در معرض آن است. بیماری با آکنه متوسط که به درمانی که شامل دو دوره درمان با آنتی بیوتیک خوراکی حداقل به مدت 3 ماه بوده است پاسخ نداده است. بد تر شدن آکنه در هنگام مصرف آنتی بیوتیکهای خوراکی بیماری که آکنه اش پس از 2 یا 3 بار پاسخ خوب به درمان سریعا عود کند. بیماری که مشکوک به داشتن یک عامل زمینه ای غدد درون ریز برای آکنه (مانند سندرم تخمدان پلی کیستیک) است. 1 Adjunctive therapy 10

درماتیت گوارشی مشکلات سردرد... آلرژی مشکلات گوارشی اریتم, سوزش پوسته پوسته شدن خشکی سوزش خارش خشکی اریتم چرب شدن پوست پوستهریزی خارش اریتم خشکی, درماتیت تماسی پوسته ریزی سوزش و خارش در پوست سالم پوسته ریزی مانند ترتینویین واکنش های التهابی موضعی قرمزی گرما پوسته ریزی اریتم شدید تاول زدن خارش خشکی پوست هیپو پیگمانتاسیون و هیپر پیگمانتاسیون شعله ور شدن آکنه در ابتدای مصرف عوارض جانبی حاملگی کودکان زیر زنان شیرده بیماری کبدی حساسیت به اریترومایسین سابقه کولیت سودوممبرانو مانند ترتینویین حساسیت به ترتینوین آفتاب سوختگی اگزما حاملگی موارد منع مصرف 12 سال باعث سفید شدن مو بصورت موضعی می شود بی اشتهایی تهوع استفراغ اسهال آلرژی حاملگی زنان شیرده اختلال شدید کبدی کرم ژل %0/025 و %0/05 Tretinoin دارو راه مصرف شکل دارویی %0/05 لوسیون از تماس با چشمها و مخاطات اجتناب شود %0/05 (Topical)Isotretinoin ژل %0/05 مانند ترتینویین محلول %1 تا %5 Salicylic acid لوسیون Benzoyl peroxide ژل %5 و % 10 شبها قبل از خواب استفاده شوند.قبل از مصرف صورت با یک صابون ملایم شسته شودو پس از 30 20 دقیقه دارو استفاده شود.ازتماس با زخمها چشم و دهان اچتناب شود. %10 محلول ژل % 1 Clindamycin 10 mg/ml توضیحات محلول (topical) Erythromycin ژل % 2 %2 قرص 400 mg و 200 mg Erythromycin کپسول 250 mg Tetracycline قرص کپسول 100 mg Doxycycline 11 2 بار در دوز 2 بار در دوز 1 یا 2 بار در روز 1 یا ابتدا 1 g/day تقسیم شده به 2 بار در دوز سپس دوز نگهدارنده 500 mg/day شروع با 100 تا mg/day کاهش 200 به 50 mg/day با دیدن بهبود

BIBLIOGRAPHY 1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).Acne management. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 sep. 32 p. 2. Katsambas AD, Stefanaki C, Cunliffe WJ. Guidelines for Treating Acne. Clinics in Dermatology 2004; 22:439-444. 3. Lauharanta J. Acne. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 Aug 13 4. Werner Sinclair, H Francois Jordaan. Acne Guideline 2005 Update. S Afr Med J 2005;95:883_892 5. Gollnik H, Cunliffe W. Management of acne. A report of the global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003;49:31-38. 6. Webster GF. Acne vulgaris. Clinical review. BMJ 2002; 325:475-8. 7. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003; 49:200-10. 8. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, et al. Comedogenesis: some aetiological, clinical and therapeutic strategies. Dermatology 2003; 206:11-16. 9. Stathakis, V, Kilkenny, M, Marks, R. Descriptive epidemiology of acne vulgaris in the community. Australas J Dermatol 1997; 38:115. 10. Cotterill, JA, Cunliffe, WJ. Suicide in dermatological patients. Br J Dermatol 1997; 137:246. 11. Newton, JN, Mallon, E, Klassen, A, et al. The effectiveness of acne treatment: an assessment by patients of the outcome of therapy. Br J Dermatol 1997; 137:563. 12. NICE (2001) Referral advice - a guide to appropriate referral from general to specialist services. National Institute for Clinical Excellence. www.nice.org.uk 13. Agency for Health Care Research and Quality (2001) Management of acne. Evidence Report/Technology Assessment no. 17. Agency for Health Care Research and Quality. www.ahrq.gov 14. Thiboutot, D. New treatments and therapeutic strategies for acne. Archives of Family Medicine 2000; 9(2): 179-187. 15. Kellett SC, Gawkrodger DJ. The psychological and emotional impact of acne and the effect of treatment with isotretinoin. Br J Dermatol 1999; 140:273-82. 16. Bershad SV. The modern age of acne therapy: a review of current treatment options. Mount S/na/ J Med 68:279-86, 2001. 17. Leyden JJ. Current issues in antimicrobial therapy for the treatment of acne. JEADV 15:51-55, 2001. 18. www.fdo.ir ; the official website of Food and Drug Organization of the Iranian Ministry of Health and Medical Education. 12