1 A018063338 2 A018088338 3 A023592100 4 A045183412 5 A048083265 TOPSYM CREAM (FLUOCINONID E) TOPSYM OINTMENT (FLUOCINONID E) CIMETIDINE TABLETS 200MG"D.T.S" ZINE ORABASE 0.1% TILAM FOR INJECTION FLUOCINONIDE 0.5MG/GM FLUOCINONIDE 0.5MG/GM CIMETIDINE 200MG DEXAMETHAS ONE 1MG/GM IMIPENEM 250MG/CILAST ATIN 250MG 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 135.0 元 田邊 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 :135.0 元 A. 低規格換算 :135.0 元 (75.0 20 10 20G 新竹 -- 135 0.9=135.0," 台灣田邊 "TOPSYM CREAM (FLUOCINONIDE)/A018063329);B. 無高規格 M 廠原廠藥品 ; (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :135.0 元 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 135.0 元 (1) 原廠藥高低規格換算之最低價 :135.0 元 A. 低規格換算 :135.0 元 (75.0 20 10 田邊 20G 0.9=135.0," 台灣田邊 "TOPSYM CREAM (FLUOCINONIDE)/A018063329);B. 無高規格原新竹 -- 135 M 廠藥品 ; 廠 (2) 本品項國際藥價中位數 : 無 ; (3) 廠商建議價格 :166.0 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.0 元 (" 派頓 "CIMETINE TABLETS "PATRON"/A022189100); 羅得 -- 1 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 優良 "GASTRODIN TABLETS 200MG (CIMETIDINE)/A022903100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 34.4 元 2GM (1) 同規格一般學名藥最低價 :34.4 元 (" 元福 "NEO SMILE ORABASE/A045685412); 中生 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; 生技 -- 34.4 (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; 淡水 (4) 廠商建議價格 :34.4 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 184 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :184 元 (" 南光 " SUPERNEM POWDER FOR INJECTION 250M /A049150265); 政德 -- 184 G (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:185 元 (232 0.8=185," 美商默沙東 " TIENAM INJECTION /B019279265); (4) 廠商建議價格 :224 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.5.1. 規定
6 A048083277 7 A048839100 8 A057317277 TILAM FOR INJECTION FULIN F.C.T. ROOT 0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" IMIPENEM 500MG/CILAST ATIN 500MG FLUPENTIXOL (2HCL) 1MG 500M G POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/SOD 500M IUM CHLORIDE 信東 L 3.3MG/ML/DEX -- 25.2 TROSE 50MG/ML 1. 屬一般學名藥 政德 -- 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 332 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :332 元 (" 意欣 " YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION / A048802277); 332 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:403 元 (504 0.8=403," 美商默沙東 " TIENAM INJECTION /B019279277); (4) 廠商建議價格 :489 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.5.1. 規定 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每粒 3.95 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :3.95 元 (" 瑞士 "MOODYTEC S.C. TABLETS 1 羅得 -- MG/A048845100); 3.95 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:4.8 元 (6.0 0.8=4.8," 禾利行 "FLUANXOL 1MG/B004923100); (4) 廠商建議價格 :4.27 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每瓶 25.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :25.2 元 (" 永豐 "Y.F. NO.1 INJECTION "Y.F."/A039251277); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :27.5 元 9 A057775100 KINCOUGH SUSTAINED RELEASE F.C. TABLET 60MG "KINGDOM" (DEXTROMETH ORPHAN HYDROBROMI DE) DEXTROMETH ORPHAN (HBR) 60MG 景德 -- 2.61 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 102 年 4 月 16 日署授食字第 1015059886 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 2.61 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.61 元 (" 瑪科隆 "KONAX EXTENDED-RELEASE F.C. TABLETS 60 MG/A049059100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :3.03 元 (" 臺灣東洋 "REGROW SUSTAINED RELEASE F.C. TABLET 60MG "T.T.Y." (DEXTROMETHORPHAN HYDROBROMIDE)/AC42687100); (4) 廠商建議價格 :3.03 元 3. 藥品給付規定 : 適用通則規定
10 A057789100 11 A057859500 12 A057864100 13 A057865100 14 A057881421 SU-AN TABLETS 400MG "T.F." IBUPROFEN 400MG MEKECIN VAGINAL TABLETS CLOTRIMAZOL 200MG E 200MG (CLOTRIMAZOL E) HEIPO F.C. TABLETS 300MG "EVEREST" GASOTIN F.C. TABLETS 5MG "YU SHENG" EMENTIN OPHTHALMIC SOLUTION IRBESARTAN 300MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG EMEDASTINE (AS DIFUMARATE) 0.5MG/ML 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價暫予支付每粒 0.93 元 大豐製藥股份有限公司 -- (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.93 元 (" 龍德 "LONGMETON S. C. 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A031068100); 0.93 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 井田 "IPUFEN F.C. TABLETS 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A033961100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 12.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.1 元 (" 皇佳 "FASTIN VAGINAL TABLETS 200MG 井田 -- 12.1 (CLOTRIMAZOLE)/A026563500); 製 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :12.1 元 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 101 年 3 月 12 日署授食字第 1000079479 號書函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 18.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):18.2 元 (20.3 0.9=18.2," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100); 永勝 -- 18.2 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :18.2 元 (" 壽元 "IRSAR F.C. TABLET 300MG/A057821100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :20.3 元 (" 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100); (4) 廠商建議價格 :20.3 元 4. 給付規定 : 適用通則 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 101 年 12 月 17 日署授食字第 1015012047 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 3.38 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%: 無 ; 優生 -- 3.38 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :3.38 元 (" 五洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC55564100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :3.43 元 (" 東生華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A047656100);(4) 廠商建議價格 :3.43 元 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 62.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; 5ML 溫士 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; -- 62 頓製 (3) 同規格原廠藥最低價 80%:62.0 元 (78.0 0.8=62.0," 愛爾康 "EMADINE STERILE OPHTHALMIC SOLUTION/B022856421); (4) 廠商建議價格 :78.0 元
15 A057892100 QUIAPINE F.C. TABLETS 25MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG 信東 -- 14.3 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 14.3 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :14.3 元 (" 東竹 "EPINE F.C. TABLETS 25MG/A056712100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :15.4 元 (" 瑞士 "CALM-EZ F.C. TABLETS 25MG/AC50083100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:14.3 元 (17.9 0.8=14.3," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B022543100); (4) 廠商建議價格 :14.32 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 16 A057907100 17 A057910100 18 A057926100 TRENXAMIC TABLETS 500MG "Y.Y." MOSFLOW FILM COATED TABLETS 400MG QUIAPINE F.C. TABLETS 200MG TRANEXAMIC ACID 500MG MOXIFLOXACI N HYDROCHLORI DE 436.8MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 200MG 應元 -- 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 3.57 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :3.57 元 (" 富生 "TRANEXAMIC ACID 500MG TABLETS 3.57 "F.S."/A026093100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4.16 元 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 101 年 12 月 11 日署授食字第 1015041427 號核備 函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價暫予支付每粒 95.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%:95.0 元 (119.0 0.8=95.0," 臺灣拜耳 "AVELOX FILM- COATED TAB. 400MG/B023223100); 信東 -- 95 (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :95.0 元 (" 瑩碩 "MOXICIN F.C. TABLETS 400MG/AC57173100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :119.0 元 (" 臺灣拜耳 "AVELOX FILM-COATED TAB. 400MG/B023223100); (4) 廠商建議價格 :95.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.8.2.1. 規定 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 40.8 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :40.8 元 (" 鴻汶 "APO-QUETIAPINE TABLETS 200MG/B025466100); 信東 -- (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :42.2 元 (" 聯邦 "UTAPINE F.C. TABLET 200MG 40.8 "UNION"/A048467100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:40.8 元 (51.0 0.8=40.8," 臺灣阿斯特捷利康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B022544100); (4) 廠商建議價格 :40.8 元 4. 給付規定 : 適用通則規定及 1.2.2.2. 規定
19 AA57409100 20 AB01673100 21 AB19505209 UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁箔盒裝 ) CINNAZINE TABLETS OLANZAPINE 10MG CINNARIZINE 25MG BUTYSCOL INJECTION SCOPOLAMINE "STANDARD" BROMOBUTYL (SCOPOLAMINE ATE 20MG/ML ) 1ML 聯亞生技新竹二廠 生達化學 生達化學 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :A 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0371011 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 30 日 FDA 藥字第 0991416594 號書函及 102 年 3 月 8 日 FDA 藥字第 1025008037 號書函 + 便民包裝 28 粒 / 鋁箔盒裝 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 158.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 100%, 及同成分規格 A 級品項之最低價, 二項方式取其低 -- 158 者 :158.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 100%:158.0 元 (158.0 100%=158.0," 禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100);B. 同成分規格 A 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC57409100 之健保支付價為 126.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥 廠證字第 (AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 1 月 9 日署授食字第 1015054148 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 12 日 FDA 藥字第 1025015088 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 1.8 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 生達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁箔 / 膠箔 )/AC016731G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC01673100 之健保支付價為 1.5 元 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 27 日 FDA 藥字第 0991416262 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025025664 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 15 取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 (15.0 90%=13.5," 生達 "BUTYSCOL INJECTION "STANDARD" (SCOPOLAMINE)/AC19505209);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC19505209 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定
22 AB26653100 23 AB27812212 24 AB29447209 DIFENA ENTERIC F.C. TABLETS 25MG "STANDARD" (DICLOFENAC) TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(C IMETIDINE) CEFA INJECTION DICLOFENAC SODIUM 25MG CIMETIDINE 100MG/ML CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 2ML 1GM 生達化學 生達化學 信東觀音廠 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 0980363716 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥字第 1015039534 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 1.5 取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB203331G0); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)/AB20333100) ; (3) 原品項 AC26653100 之健保支付價為 1.5 元 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025027064 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 15 取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 (15.0 90%=13.5," 濟生 "CIMETIDINE INJECTION "CHI SHENG"/AC22465212);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC27812212 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 1010036433 號書函及 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 1010068478 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 17.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 17.8 取其低者 :15.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:16.8 元 (18.7 90%=16.8," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A025810209);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB15842209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC29447209 之健保支付價為 17.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定
25 AB29447212 26 AB29447277 27 AB29987100 CEFA INJECTION CEFA INJECTION DOMPEDON F.C. TAB. 10MG (DOMPERIDON E)"STANDARD" CEFAZOLIN (SODIUM) 2000MG CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG DOMPERIDONE 10MG 2GM 500M G 信東觀音廠 信東觀音廠 生達二廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 1010036433 號書函及 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 1010068478 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 61.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 61 取其低者 :56.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:56.0 元 (63.0 90%=56.0," 聯邦 "UZOLIN INJ. 2GM (CEPHAZOLIN SODIUM) "UNION"/A033456212);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC29447212 之健保支付價為 61.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 1010036433 號書函及 101 年 11 月 12 日 FDA 藥字第 1010068478 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 15 取其低者 :13.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.5 元 (15.0 90%=13.5," 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC29447277 之健保支付價為 15.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥 廠證字第 (AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥字第 1005000500 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 1025025663 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 1.8 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC29987100 之健保支付價為 1.5 元
28 AB32990238 29 AB34032209 30 AB34032277 FADIN LYO- INJECTION 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) CHEF FOR INJECTION "PURZER" (CEFTRIAXONE ) CHEF FOR INJECTION (CEFTRIAXONE ) "PURZER" FAMOTIDINE 20MG CEFTRIAXONE (DISODIUM) 1GM CEFTRIAXONE (DISODIUM) 500MG 20M G 1GM 500M G 生達化學 瑞士新市廠 瑞士新市廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 1015004062 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025025668 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 39.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 39.1 取其低者 :39.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:39.1 元 (43.5 90%=39.1," 安斯泰來 "GASTER INJECTION 20MG/B024720212);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 39.1 元 (" 南光 "FAMODINE INJECTION 10MG/ML "N.K." (FAMOTIDINE)/AB33072212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC32990238 之健保支付價為 38.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 4 日 FDA 藥字第 1005020929 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 1025021213 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 310.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 310 取其低者 :310.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:310.0 元 (345.0 90%=310.0," 羅氏 "ROCEPHIN "ROCHE" FOR I.V. INJECTION 1G/B015040209);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC34032209 之健保支付價為 287.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.3.3. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 4 日 FDA 藥字第 1005020929 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 1025021213 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 105.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 105 取其低者 :105.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:105.0 元 (117.0 90%=105.0," 瑞士 "TRICEF FOR IM. INJECTION (CEFTRIAXONE) "SWISS"/A039782277);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC34032277 之健保支付價為 105.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.3.3. 規定
31 AB35680321 S.Z. CREAM 0.5MG/G "STANDARD" (CLOBETASOL) CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM 5GM 生達二廠 -- 34.9 2. 本品項之品質條件 :B 級, 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.9 元 (38.8 90%=34.9," 葛蘭素史克 "DERMOVATE CREAM 0.05% (CLOBETASOL PROPIONATE)/B023839321);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC35680321 之健保支付價為 21.3 元 32 AB35680329 S.Z. CREAM 0.5MG/G "STANDARD" (CLOBETASOL) CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM 10G M 生達二廠 -- 21.3 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 5 月 9 日 FDA 藥字第 1015009825 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 1025025659 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 21.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:19.6 元 (21.8 90%=19.6," 瑞士 "C.P.P. CREAM 500MCG/G (CLOBETASOL) "SWISS"/A032181329);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC35680329 之健保支付價為 21.3 元 33 AB36082100 CERO CAPSULES 250MG (CAFACLOR) "S.T." CEFACLOR (MONOHYDRA TE) 250MG 信東觀音廠 -- 3.43 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 2 月 9 日署授食字第 1005047279 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 11 月 7 日 FDA 藥字第 1010068479 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.43 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.31 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.31 元 (3.68 90%=3.31," 聯邦 "UCLOR CAPSULES 250MG (CEFACLOR) "UNION"/A038332100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC36082100 之健保支付價為 3.43 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.3.1. 規定
34 AB36247100 35 AB362471G0 36 AB36751209 37 AB36751212 TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD" TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) SINTRIX FOR INJECTION 1G (CEFTRIAXONE ) SINTRIX FOR INJECTION 2G (CEFTRIAXONE ) CIMETIDINE 400MG CIMETIDINE 400MG CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 1GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 2GM 1GM 2GM 生達化學 生達化學 信東觀音廠 信東觀音廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025025667 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 1.8 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 華興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC297981G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC36247100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號 及 DMF 且具標 準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 -- 2 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 1 日 FDA 藥字第 1015052825 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 1025013054 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 310.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 310 取其低者 :310.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:310.0 元 (345.0 90%=310.0," 羅氏 "ROCEPHIN "ROCHE" FOR I.V. INJECTION 1G/B015040209);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC36751209 之健保支付價為 287.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.3.3. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 1 日 FDA 藥字第 1015052825 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 1025013054 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 672.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 672 取其低者 :604.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:604.0 元 (672.0 90%=604.0," 聯邦 "UFIN FOR IV INJECTION "UNION"(CEFTRIAXONE)/A034329212);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC36751212 之健保支付價為 672.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.3.3. 規定
38 AB36751277 39 AB37550212 40 AB40517100 SINTRIX FOR INJECTION 500MG (CEFTRIAXONE ) AMINFEC INJECTION 125MG/ML "STANDARD" (AMIKACIN) TENCAM F.C. TABLETS 20MG "STANDARD" (TENOXICAM) CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 500MG AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML TENOXICAM 20MG 500M G 2ML 信東觀音廠 生達化學 生達化學 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 1 日 FDA 藥字第 1015052825 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 1025013054 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 113.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 113 取其低者 :105.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:105.0 元 (117.0 90%=105.0," 瑞士 "TRICEF FOR IM. INJECTION (CEFTRIAXONE) "SWISS"/A039782277);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC36751277 之健保支付價為 113.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.3.3. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 1010078618 號書函及 102 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 1025018874 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 34.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 34.2 取其低者 :34.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.2 元 (38.0 90%=34.2," 聯邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A028151212);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC37550212 之健保支付價為 33.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 85 年 8 月 13 日衛署藥字第 85045359 號 核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 23 日 FDA 藥字第 1015062406 號書函及 102 年 4 月 29 日 FDA 藥字第 1025020006 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 6.1 取其低者 :5.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.4 元 (6.1 90%=5.4," 生達 "TENCAM F.C. TABLETS 20MG "STANDARD" (TENOXICAM)/AC40517100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC40517100 之健保支付價為 6.1 元
41 AB41684238 42 AB44607100 43 AB45416100 44 AB454161G0 TENCAM LYOPHILIZED INJECTION 20MG "STANDARD" (TENOXICAM) AMLOBIN TABLETS 5MG "STANDARD" POCATHMA- MINI TAB. 25MCG "STANDARD" POCATHMA- MINI TAB. 25MCG "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 ) TENOXICAM 20MG AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG PROCATEROL HYDROCHLORI DE HEMIHYDRATE 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORI DE HEMIHYDRATE 25MCG 20M G 生達化學 生達二廠 生達二廠 生達二廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 23 日 FDA 藥字第 1015062406 號書函及 102 年 5 月 7 日 FDA 藥字第 1025020007 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每小瓶 32.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 32 取其低者 :28.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:28.8 元 (32.0 90%=28.8," 生達 "TENCAM LYOPHILIZED INJECTION 20MG "STANDARD" (TENOXICAM)/AC41684238);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 AC41684238 之健保支付價為 32.0 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 1.1.2 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥字第 1001400037 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025025665 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 7.9 取其低者 :7.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.9 元 (8.8 90%=7.9," 輝瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B021571100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC44607100 之健保支付價為 7.6 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP) 0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 1005052174 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 1025025660 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 1.8 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 臺灣大塚 "MEPTIN-MINI TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC437001G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC45416100 之健保支付價為 1.5 元 本案藥品符合 PIC/S GMP+DMF 且具標準包裝之品質條件, 依規定, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 2
45 AB45961100 46 AB47070100 47 AB470701G0 48 AB47147100 VALOSINE TABLET 37.5MG VENLAFAXINE (VENLAFAXINE (HCL) 37.5MG HYDROCHLORI DE) GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE) GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) PICETAM F.C. TABLETS 1200MG "STANDARD" (PIRACETAM) GLICLAZIDE 80MG GLICLAZIDE 80MG PIRACETAM 1200MG 生達二廠 生達化學 生達化學 生達化學 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 92 年 8 月 25 日衛署 藥字第 0920311279 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 30 日署授食字第 1015017455 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 29 日 FDA 藥字第 1025018935 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 9.9 元 -- 9.9 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 鴻汶 "FAXINE TABLETS 37.5MG/AC47114100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC45961100 之健保支付價為 9.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 1020000793 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025024577 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 1.8 取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC309701G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47070100 之健保支付價為 1.5 元 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號 及 DMF 且具標 準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 -- 2 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 3.34 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 0991415621 號書函及 102 年 6 月 11 日 FDA 藥字第 1025025662 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.34 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.08 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.08 元 (3.43 90%=3.08," 葛蘭素史克 "NOOTROPIL FILM-COATED TABLETS 1200MG/B021165100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47147100 之健保支付價為 3.34 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定
49 AB47469100 50 AB47644100 ARCDONE F.C. TABLETS 5 MG VALOSINE S.R. CAPSULES 75MG DONEPEZIL HCL 5MG VENLAFAXINE (HCL) 75MG 中化新豐製 生達二廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 5 月 2 日 FDA 藥字第 1005060199 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 1025023275 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 78.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 78 取其低者 :78.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:78.0 元 (87.0 90%=78.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC42556100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47469100 之健保支付價為 61.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 94 年 6 月 7 日衛署藥字第 0940317742 號 核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 5 月 30 日署授食字第 1015017455 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 29 日 FDA 藥字第 1025018934 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 24.3 取其低者 :24.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:24.3 元 (27.1 90%=24.3," 內外 "SEROXINE XR CAPSULES 75MG "N.W"/A049557100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :24.4 元 (" 南光 "EASYFOR SR CAPSULES 75MG/AB49453100) ; (3) 原品項 AC47644100 之健保支付價為 24.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1 規定 51 AB48007100 Pioglit Tablets 30mg "Standard" (Pioglitazone) PIOGLITAZONE 30MG 生達化學 -- 27.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署 100 年 5 月 27 日署授食字第 1005010292 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 8 日 FDA 藥字第 1025018933 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 27.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:27.6 元 (30.7 90%=27.6," 臺灣武田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :27.6 元 (" 五洲 "U-CHU PIOZON TABLETS 30 MG/AB49429100) ; (3) 原品項 AC48007100 之健保支付價為 21.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定
52 AB48586100 53 AB48892100 54 AB49053143 PAVATIN PROTECT TABLETS 20MG "STANDARD" (PRAVASTATIN SODIUM) CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) POCATHMA LIQUID 5UG//ML STANDARD PRAVASTATIN SODIUM 20MG CEFIXIME 100MG 生達二廠 信東觀音廠 PROCATEROL HYDROCHLORI DE 生達 30ML HEMIHYDRATE 二廠 5MCG/ML (=UG/ML) 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 3 月 2 日署授食字第 1005045252 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 1025018931 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 13.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 13.7 取其低者 :13.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:13.7 元 (15.3 90%=13.7," 台灣第一三共 "MEVALOTIN PROTECT 20MG TABLETS/B023597100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.3 元 (" 南光 "DEHYPOTIN PROTECT TABLETS 20MG/AB49503100) ; (3) 原品項 AC48586100 之健保支付價為 12.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0018018 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 21 日 FDA 藥字第 0999914615 號書函及 102 年 2 月 18 日 FDA 藥字第 1015053972 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 5.6 取其低者 :5.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.6 元 (6.3 90%=5.6," 安斯泰來 "CEFSPAN CAPSULE 100MG (CEFIXIME)/AC33225100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC48892100 之健保支付價為 5.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.3.4. 規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 1005052174 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025025666 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 29.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 29.4 取其低者 :29.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:29.4 元 (32.7 90%=29.4," 晟德 "EXDILA LIQUID 5UG/ML "CENTER"/AB44482143);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :32.7 元 (" 晟德 "EXDILA LIQUID 5UG/ML "CENTER"/AB44482143) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC49053143 之健保支付價為 26.1 元
55 AB49053151 56 AB49053157 57 AB49629100 PROCATEROL POCATHMA HYDROCHLORI LIQUID 5UG/ML DE 生達 60ML STANDARD HEMIHYDRATE 二廠 5MCG/ML (=UG/ML) PROCATEROL POCATHMA HYDROCHLORI LIQUID 5UG/ML DE 120M 生達 STANDARD HEMIHYDRATE L 5MCG/ML (=UG/ML) 二廠 ESCITALOPRA LEEYO F.C. M (AS TABLETS 10 MG OXALATE) 10MG 中化新豐製 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 1005052174 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025025666 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 56.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 56 取其低者 :56.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:56.0 元 (63.0 90%=56.0," 臺灣大塚 "MEPTIN LIQUID/AC43122151);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :56.0 元 (" 晟德 "EXDILA LIQUID 5UG/ML "CENTER"/AB44482151) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC49053151 之健保支付價為 52.0 元 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 14 日 FDA 藥字第 1005052174 號書函及 102 年 5 月 31 日 FDA 藥字第 1025025666 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 111.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 111 取其低者 :99.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:99.0 元 (111.0 90%=99.0," 華盛頓 "MEPROTIN LIQUID 5UG/ML/A046261157);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :111.0 元 (" 晟德 "EXDILA LIQUID 5MCG/ML "CENTER"/AB44482157) ; (2) 劑型別最低價 :25.0 元 ; (3) 原品項 AC49053157 之健保支付價為 111.0 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 97 年 8 月 15 日署授食字第 0970319761 號核備函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 9 月 22 日 FDA 藥字第 1001406502 號書函及 102 年 5 月 3 日 FDA 藥字第 1025014306 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 25.7 元 -- 25.7 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :25.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:25.7 元 (28.6 90%=25.7," 禾利行 "LEXAPRO TABLETS 10MG/B023960100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC49629100 之健保支付價為 22.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定
58 AB55108100 59 AB55298100 60 AB55904100 NARGIN F.C. TABLETS 5MG KOTANG X.R. TABLETS 500 MG NORDAZEPAM 5MG METFORMIN HCL 500MG ARIZOLE ARIPIPRAZOLE TABLETS 10 MG 10MG 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 十全 -- 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署 101 年 4 月 25 日署授食字第 1005049226 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 1025016775 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.93 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 3.93 取其低者 :3.93 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.93 元 (4.37 90%=3.93," 吉富 "CALMDAY 5MG,SUGAR COATED TABLETS/B016477100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC55108100 之健保支付價為 3.93 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 0991415850 號書函及 102 年 4 月 16 日 FDA 藥字第 1020004960 號書函 3. 依品質 條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 十全 -- (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 2.16 取其低者 :2.16 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.16 元 (2.41 90%=2.16," 壽 元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A047532100);B. 同成分規格 A 級 B 級 品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC55298100 之健保支付價為 1.96 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 1005060197 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025014307 號書函 3. 依品 質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 88.0 元 中化 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 新豐 -- 88 取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:88.0 元 (98.0 90%=88.0," 大 製 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最 低價 : 無 ; (3) 原品項 AC55904100 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定
61 AB55966220 62 AB559662CX PIPERACILLIN (SODIUM) TAPI MYCIN 4.5G 4GM/TAZOBAC LYO-INJECTION M TAM (AS SODIUM) 0.5GM TAPI MYCIN LYO-INJECTION PIPERACILLIN (SODIUM) 2GM/TAZOBAC TAM (AS SODIUM) 0.25GM 2.25G M 永信三廠 永信三廠 -- 604 -- 307 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0411009 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 3 月 27 日 FDA 藥字第 1015002357 號書函及 102 年 5 月 2 日 FDA 藥字第 1025020311 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 604 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :543 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:543 元 (604 90%=543," 永信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/ AB45704220);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :543 元 (" 諾華 "PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SANDOZ POWDER FOR INJECTION/BB25250220) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 AC55966220 之健保支付價為 604 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 抗微生物劑用藥給付規定 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0411009 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 3 月 27 日 FDA 藥字第 1015002357 號書函及 102 年 5 月 2 日 FDA 藥字第 1025020311 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 307 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :543 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:307 元 (342 90%=307," 輝瑞生技 " TAZOCIN LYO-INJECTION /A0396942CX);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :307 元 (," 永信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/ AB457042 CX) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 AC559662CX 之健保支付價為 290 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 抗微生物劑用藥給付規定 63 AB56320100 PREVAN FILM- COATED TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 健亞 -- 12.6 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥 廠證字第 (AP)0298017 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 01 月 28 日 FDA 藥字第 1025000216 號書函及 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 1025012626 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.6 元 (14.0 90%=12.6," 景德 "DISARTAN CAPSULES 80MG "KINGDOM"(VALSARTAN)/A046661100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC56320100 之健保支付價為 11.2 元
64 AB56670100 65 AB56680100 VOSAA F.C. TABLETS 80MG OLAN ORALLY DISINTEGRATI NG TABLETS 5MG VALSARTAN 80MG OLANZAPINE 5MG 中化新豐製 中化新豐製 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 3 月 26 日署授食字第 1025008412 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025021987 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 12.6 取其低者 :12.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.6 元 (14.0 90%=12.6," 景德 "DISARTAN CAPSULES 80MG "KINGDOM"(VALSARTAN)/A046661100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :12.6 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AB56320100) ; (3) 原品項 AC56670100 之健保支付價為 11.2 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥字第 1005060201 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025023273 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 73.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 73 取其低者 :73.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:73.0 元 (82.0 90%=73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC56680100 之健保支付價為 65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定 66 AB56689100 IBESAA F.C. TABLETS 150MG IRBESARTAN 150MG 中化新豐製 -- 10.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 1005060200 號書函及 102 年 4 月 22 日 FDA 藥字第 1025011271 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:10.6 元 (11.8 90%=10.6," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC56689100 之健保支付價為 9.3 元
67 AB56761100 68 AB57237100 69 AB57740100 MIRTAZAPINE F.C. TABLETS 30MG "CYH" LOSA&HYDRO F.C. TABLETS 50/12.5MG "CYH" MIRTAZAPINE 30MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROC HLOROTHIAZID E 12.5MG ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM TABLETS 0.5MG 0.5MG "CYH" 中化新豐製 中化新豐製 中化新豐製 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署 藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 22 日 FDA 藥字第 1025023272 號書函及 99 年 7 月 22 日 FDA 藥字第 0991409615 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 21.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式 -- 21.7 取其低者 :21.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:25.9 元 (28.8 90%=25.9," 先靈葆雅 "REMERON TAB. 30MG/B023278100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :21.7 元 (" 南光 "SMILON F.C. TABLETS 30MG/AB48334100) ; (3) 原品項 AC56761100 之健保支付價為 21.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 1. 本品項之藥品分類 : BA/BE 學名藥 依行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 27 日 FDA 藥字第 0991416271 號書函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥字第 1005035065 號書函 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 9 月 22 日 FDA 藥字第 1001406429 號書函及 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 1021405293 號書函 -- 12.7 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 (14.2 90%=12.7," 美商默沙東 " HYZAAR F.C TAB. 50/12.5MG/ B022989100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.2 元 (" 倍斯特 " COXCO F.C. TABLETS 50MG/ AA49610100) ; (3) 原品項 AC57237100 之健保支付價為 10.7 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥 字第 1015039833 號書函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 11 日 FDA 藥字第 0999925047 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 1025014308 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 1.8 元 -- 1.8 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 健亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC425141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC57740100 之健保支付價為 1.5 元
70 AB57740100 71 AB57982248 ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM TABLETS 0.5MG 0.5MG "CYH" AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG AMPHOTERICI N B 50MG 50M G 中化新豐製 永信台中幼獅廠 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 25 日 FDA 藥 字第 1005005534 號函 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 11 日 FDA 藥字第 0999925047 號書函及 102 年 4 月 2 日 FDA 藥字第 1025014308 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 -- 1.8 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 健亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC425141G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC57740100 之健保支付價為 1.5 元 1. 旨揭藥品成分為以微脂粒 (LIPOSOME) 包覆之 AMPHOTERICIN B, 此成分及結構之藥 102/07/01 品健保原收載 禾利行股份有限公司 之 AMBISOME FOR INJECTION 共一項藥品, 該藥品因廠商主動通報行政院衛生署食品藥物管理局, 在例行性無菌測試時, 發現其生產設備受汙染, 可能無法確保生產產品之無菌情形, 已進行主動回收, 致國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 4 月 17 日署授食字第 1015054201 號核備函 3. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0035001 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 9 月 19 日 FDA 藥字第 1015016005 號書函及 102 年 7 月 15 日 FDA 藥字第 1025037811 號書函 4. 未收載同規格 BA/BE 學名藥品及原開發廠藥品, 且同規格原開發廠藥品無國際藥價, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 6641.0 元 -- 6641 (1) 同規格一般學名藥最高價 :6641.0 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248); (2) 同規格 BE 對照品價格 :6641.0 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248); (3) 廠商建議價格 :6641.0 元 5. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 5976.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5976.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5976.0 元 (6641.0 90%=5976.0," 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 6. 綜上, 依說明 4 及 5 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 6641.0 元 7. 給付規定 : 適用通則及 10.6.5. 規定
72 AC016621G0 73 AC027631GA 74 AC09607100 75 AC10457212 AMINOPHYLLI NE TABLETS 100MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) PHENYTOIN TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) PREDNISOLON E TABLETS PANTHOL INJECTION 100MG "Y.Y" AMINOPHYLLI NE (=COROPHYLLI N) 100MG PHENYTOIN 100MG PREDNISOLON E 5MG PANTHENOL 100MG/ML 強生 -- 2 強生 -- 2 瑞士新市廠 -- 1.5 2ML 應元 -- 15 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0043007 號 且具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 0.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.5 元 (" 成大藥品 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG "CHEN TA"/A006543100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 柏理 "COMPESOLON TABLETS 5MG "PINE LAWER" (PREDNISOLONE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC316761G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 健康 "HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC04158100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 1.5 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :6.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:6.4 元 (8.0 80%=6.4," 應元 "PANTHOL INJECTION 100MG "Y.Y"/A010457212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A010457212 之健保支付價為 8.0 元
76 AC10488100 77 AC11547100 78 AC16227100 HUAVINE TABLETS "H.S." ALLORIC TABLETS CYPROHEPTAD INE HCL 4MG ALLOPURINOL 100MG DOXYCYCLINE DOXYCYCLINE CAPSULES "YY" (HCL) 100MG 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0058032 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 華興 -- 1.5 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永化學信 "PILIAN TABLETS "Y.S."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC047371G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "CYTADINE TABLETS 4MG/AC01641100) ; (3) 原品項 A010488100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 粒 1.5 元 瑞士 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 新市 -- 1.5 達 "ALLOPURINOL TABLETS "STANDARD" ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC141541G0);B. 同成分規格 A 廠 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "ALLOPURINOL TABLETS "STANDARD"/AC14154100) ; (3) 原品項 A011547100 之健保支付價為 0.61 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 應元 -- 1.5 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0112241G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "DOINMYCIN CAPSULES/AC05495100) ; (3) 原品項 A016227100 之健保支付價為 1.01 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定
79 AC17292100 80 AC18654100 81 AC19033100 LITONIN TABLETS TRIAMCINOLO (TRIAMCINOLO NE 4MG NE) ERGOTAMINE TARTRATE COFFEGOT 1MG/CAFFEINE TABLETS "Y.Y." ANHYDROUS 100MG GEMOX CAPSULES AMOXYCILLIN 500MG (TRIHYDRATE) (AMOXYCILLIN 500MG ) "GENTLE" 瑞士新市廠 -- 1.5 應元 -- 1.5 政德 -- 1.5 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 0.63 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.63 元 (" 人生 "TRIAMCINOLONE TABLETS "JEN SHENG"/A005185100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "TRILONE TABLETS 4MG "H.H." (TRIAMCINOLONE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC298101G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "TRILONE TABLETS 4MG "H.H." (TRIAMCINOLONE)/AC29810100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 1.5 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC00140100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC00140100) ; (3) 原品項 A018654100 之健保支付價為 0.91 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中化 "AMOXICILLIN CAPSULES 500MG.( 鋁箔 / 膠箔 )/AC241321G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "AMOXICILLIN CAPSULES 500MG/AC24132100) ; (3) 原品項 A019033100 之健保支付價為 1.28 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定
82 AC19054100 83 AC19254100 84 AC21281212 GEMOX CAPSULES AMOXYCILLIN 250MG (TRIHYDRATE) (AMOXYCILLIN 250MG ) "GENTLE" DOXYCYCLINE CAPSULES KETOPROFEN I.M INJECTION "Y.Y." DOXYCYCLINE (HCL) 100MG KETOPROFEN 25MG/ML 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 政德 -- 件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 1.5 化 "AMOXICILLIN CAPSULES 250MG"C.C.P."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC120511G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "AMOXICILLIN CAPSULES 250MG "C.C.P."/AC12051100) ; (3) 原品項 A019054100 之健保支付價為 0.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取 最低價, 暫核為每粒 1.01 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.01 元 (" 嘉信 "DOXYCYCLINE CAPSULES 100MG "CSP"/A012782100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; 瑞士 (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; 新市 -- 1.5 (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 廠 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0112241G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化新豐 "DOINMYCIN CAPSULES/AC05495100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 1.5 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 2ML 應元 -- 15 南光 "KETOPROFEN I.M. INJECTION 25MG/ML "N.K."/AC37252212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "KETOPROFEN I.M. INJECTION 25MG/ML "N.K."/AC37252212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A021281212 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定
85 AC21372221 86 AC21887416 87 AC21887421 88 AC21887429 PIRACETAM INJECTION "Y.Y." LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLO NE) LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLO NE) LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLO NE) PIRACETAM 200MG/ML TRIAMCINOLO NE (ACETONIDE) 1MG/GM TRIAMCINOLO NE (ACETONIDE) 1MG/GM TRIAMCINOLO NE (ACETONIDE) 1MG/GM 5ML 應元 -- 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 15 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南光 "NOOPOL INJECTION "N.K."/AC11420221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "NOOPOL INJECTION "N.K."/AC11420221) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A021372221 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 瑞士 支 18.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 3GM 新市 -- 18.5 低價, 二項方式取其低者 :14.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.8 元 (18.5 廠 80%=14.8," 濟時 "LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/A021887416);B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A021887416 之健保支付價為 18.5 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 5GM 支 29.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最瑞士低價, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29.1 新市 -- 29.1 80%=23.2," 濟時 "LECORTIN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/A021887421);B. 同成分廠規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :25.4 元 (" 瑞安 "ORALOG ORABASE 1MG/GM (TRIAMCINOLONE)"PURZER"/AC33541421) ; (2) 原品項 A021887421 之健保支付價為 29.1 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 瑞士支 64.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 10G 新市 -- 64 低價, 二項方式取其低者 :64.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:64.0 元 (80.0 M 廠 80%=64.0," 汎生 "KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC"/A018772129);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A021887429 之健保支付價為 40.6 元
89 AC22459209 90 AC22459212 91 AC22796212 92 AC23023209 GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML KETOPROFEN KETOPROFEN I.M. INJECTION 50MG/ML 50MG/ML "Y.Y." CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y." DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 應元 -- 15 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 1ML 政德 -- 件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 核定支付價為每粒 20.5 元 20.5 項方式取其低者 :17.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:17.8 元 (22.3 80%=17.8," 溫士頓 "GANTA INJECTION 140MG/ML (GENTAMICIN)"WINSTON"/A030988209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A022459209 之健保支付價為 20.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 支 20.5 元 2ML 政德 -- 20.5 項方式取其低者 :18.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:18.6 元 (23.3 80%=18.6," 大豐 "GENTAMYCIN INJECTION 140MG/ML "T.F"/A033376212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A022459212 之健保支付價為 20.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 2ML 應元 -- 15 南光 "KETOPROFEN INJECTION 50MG/ML "N.K."/AC37246212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 南光 "KETOPROFEN INJECTION 50MG/ML "N.K."/AC37246212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A022796212 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 (10.0 80%=8.0," 瑞 士 "KPHADOL INJECTION (DIPHENIDOL) "SWISS"/A020359209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A023023209 之健保支付價為 10.0 元
93 AC23023212 94 AC23054100 95 AC23135100 96 AC231351G0 CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y." CEPHEN S.C. DIPHENIDOL TABLETS "Y.Y." HCL 25MG TAGASONE TABLETS "Y.Y."(CIMETID INE) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 2ML 應元 -- 15 項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 (10.0 80%=8.0," 應元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/A023023212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A023023212 之健保支付價為 10 元 CIMETIDINE 200MG TAGASONE TABLETS "Y.Y." CIMETIDINE (CIMETIDINE) 200MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) 應元 -- 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC150781G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS/AC15078100) ; (3) 原品項 A023054100 之健保支付價為 0.83 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 應元 -- 1.5 生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC222961G0);B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC22296100) ; (3) 原品項 A023135100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0121052 號 且具標準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 應元 -- 2 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定
97 AC23230221 98 AC24952209 99 AC25452100 RASEMIN INJECTION 10% "Y.Y" (TRANEXAMIC ACID) TRANEXAMIC ACID 100MG/ML DEXAMETHAS DEXAMETHAS ONE ONE INJECTION PHOSPHATE 4MG "Y.Y." (SODIUM) 4MG/ML ZUCON TABLETS 25MG "Y.Y." (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG 5ML 應元 -- 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 15 永信 "TREN INJECTION 100MG (TRANEXAMIC ACID) "YUNG SHIN"/AC24319221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "TREN INJECTION 100MG (TRANEXAMIC ACID) "YUNG SHIN"/AC24319221) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A023230221 之健保支付價為 10.3 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 支 15.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 1ML 應元 -- 15 80%=12.0," 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A024952209 之健保支付價為 4.14 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 應元 -- 1.5 信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠 箔 )/AB203331G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS "YUNG SHIN" (DICLOFENAC)/AB20333100) ; (3) 原品項 A025452100 之健保支付價為 0.61 元
100 AC25629100 101 AC25686100 102 AC25871100 DICYCLOMINE TABLETS 10MG "Y.Y" POSHINLEN F.C. TABLETS 25MG "H.S." PIROXICAM CAPSULES 10MG "Y.Y." DICYCLOMINE HCL 10MG DIPYRIDAMOL E 25MG PIROXICAM 10MG 應元 -- 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 1.5 項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 鹽野義 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "SWITYL TABLETS/AC16972100) ; (3) 原品項 A025629100 之健保支付價為 0.6 元 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質 條件 衛署藥廠證字第 (AP)0058032 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付 每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 華興 -- 1.5 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC136341G0);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC05200100) ; (3) 原品項 A025686100 之健保支付價為 1.0 元 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每 粒 1.5 元 應元 -- 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 1.5 士 "PIROCAM CAPSULES (PIROXICAM) "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC237361G0);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "PIROCAM CAPSULES "SWISS" (PIROXICAM)/AC23736100) ; (3) 原品項 A025871100 之健保支付價為 0.91 元
103 AC27049212 104 AC27280212 HYCOBAMIN INJECTION 2.5MG "Y.Y." HUSTEN INJECTION "Y.Y" HYDROXOCOB ALAMIN 2.5MG/ML 2ML 應元 -- 15 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A027049212 之健保支付價為 9.3 元 4. 適用通則及 3.2. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條 GUAIACOL GLYCOLATE (=GLYCERYL GUAIACOLATE) 2ML 應元 -- 件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 項方式取其低者 :3.12 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.12 元 (3.9 15 80%=3.12," 應元 " HUSTEN INJECTION "Y.Y" / A027280212);B. 同成分規格 A 級 B 40MG/ML/DIPR OPHYLLINE 25MG/ML 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; (3) 原品項 A027280212 之健保支付價為 3.9 元 ;
105 AC27499100 106 AC27646216 107 AC306291G0 SILYME-V CAPSULES "Y.Y" FUKAN INJECTION "Y.Y." NAKASSER TABLET 30MG "N.K."(DILTIAZ EM HCL)( 鋁箔 / 膠箔 ) SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 70MG/THIAMIN E HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORI DE) 4MG/RIBOFLAV IN (=VIT B2) 4MG/PYRIDOXI NE HCL 4MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 1.2MCG/PANTO THENATE CALCIUM 8MG 應元 -- 1.5 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 生達 " SILYGEN CAPSULES "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC213281G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 " LUCKYHEPA CAPSULES "YUNG SHIN" /AC28333100) ; (3) 原品項 A027499100 之健保支付價為 1.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.3.1. 規定 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 CITRULLINE L- 號 6.66MG/ML/DEX 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元 TROSE 50MG/ML/ARGI 3ML 應元 -- 15 項方式取其低者 :7.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.2 元 (9 80%=7.2," 應元 " NINE HCL L- FUKAN INJECTION "Y.Y/ A027646216);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低 33.33MG/ML/OR 價 : 無 ; NITHINE L- (2) 劑型別最低價 :15.0 元 ; HCL 10MG/ML (3) 原品項 A027646216 之健保支付價為 9.0 元 DILTIAZEM (HCL) 30MG 南光 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛生署藥廠證字第 (AP)0021013 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定