病例 病例 1 初诊慢淋 病例 2 初诊粘膜相关淋巴瘤 治疗后复发 复检 : 套细胞淋巴瘤

小 B 细胞淋巴瘤的诊断与治疗 北京大学第三医院 景红梅

病例 病例 1 初诊慢淋 病例 2 初诊粘膜相关淋巴瘤 治疗后复发 复检 : 套细胞淋巴瘤

难点 诊断 : 鉴别诊断纠正误诊 治疗选择时机治疗目标

小 B 细胞淋巴瘤 慢性 B 淋巴细胞性白血病 / 小淋巴细胞性淋巴瘤 (CLL/SLL) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 边缘区 B 细胞淋巴瘤 (MZL) 毛细胞白血病 (HCL) 淋巴浆细胞淋巴瘤 (LPL) MALT 淋巴瘤淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤 (NMZL) 滤泡淋巴瘤 (FL)

B 淋巴母细胞套细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞淋巴瘤 :3% 5% 白血病 / 小细未分类的 :6% 胞淋巴瘤 :6% 毛细胞白血病 : 0% 脾边缘区淋巴瘤 : 1% 淋巴浆细胞性淋巴瘤 : 1% 伯基特淋巴瘤 : 2% 淋巴结边缘区淋巴瘤 : 1% 原发性中枢神经系统淋巴瘤 : 3% 弥漫大 B 细胞淋巴瘤, 非特指性 :48% 弥漫大 B 细胞淋巴瘤, 特殊类型 :6% 滤泡性淋巴瘤 8% 结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 :10%

中心淋巴组织 前体 B 细胞 外周淋巴组织 外周 ( 成熟 )B 细胞 骨髓滤泡间区滤泡区滤泡外周区 前 B 肿瘤 : B-ALL/LBL Pre-GC 肿瘤 : MCL GC 肿瘤 : FL, BL, DLBCL, HL Post-GC 肿瘤 : MZL, CLL/SLL, DLBCL 浆细胞淋巴瘤

CLL /SLL 临床表现 好发于老年病人, 惰性经过, 常仅表现为单纯淋巴结肿大或白细胞增高 病理 淋巴结和骨髓中形态均一的小 圆淋巴细胞, 可见幼淋细胞形成的假滤泡 CD19 CD23 CD5+ CD10- Cyclin D1- FL 好发于中老年患者, 惰性经过, 淋巴结肿大, 脾大等 多发结节状生长, 细胞有生发中心样细胞, 伴不等量的中心母细胞 ; 表达 CD19 CD20 CD22 等 B 细胞标记物及 BCL2 蛋白 ; 可有 t(11;14) t(14;18) MCL 临床表现为侵袭性, 发病时多为 Ⅲ/Ⅳ 期, 脾大常见, 易侵犯胃肠道 形态学很难与 SLL 鉴别,CD5+, CD20+, CD23-, SIg (M+, D+) t(11;14) translocation Bcl-1 overexpression cyclin D1 MZL 大多数患者表现为脾肿大或淋巴细胞增多伴脾肿大 ; 80% 患者在初诊时有骨髓累及, 骨髓常为首诊部位 外周血可见有绒毛的淋巴细胞 ; 脾脏中小 B 细胞侵润 : 小至中等大小, 染色体松散, 核仁小而明显 胞浆丰富 CD19 CD20 CD22, PAX-5 阳性 ; 部分患者 CD5 CD11c CD103.59 阳性

染色体及基因异常 疾病种类基因异常染色体异常 B-CLL/SLL p53 突变 ;MDR 基因 ;bcl-2 异常 +12;13q-; del(11q22.3~q23.1); 14q 异常 滤泡型淋巴瘤 (FL) IGH-bcl-2 t(14 ;18)(q32,q21); t(2 ;18)(p12 ;q21) t(18 ;22)(q21 ;q11) 套细胞淋巴瘤 (MCL) IGH-CCND1 t(11;14)(q13;q32) 边缘区 B 细胞淋巴瘤 (MZL) API2-MALT1; IGH-bcl-10 IgH-MALT1 t(11;18)(q21;q21) t(1;14)(p22;q23) t(14;18)(q32;q21)

免疫表型 肿瘤 sig/cig CD5 CD10 CD23 CD43 CD10 3 BCL6 IRF4/MUM1 Cyclin D1 CLL/SLL +;-/+ + - + + - - (+PC) - - SMZL +;-/+ - - - - - - - - - MALT +;+/- - - -/+ -/+ - - + * - - FL +;- - +/- -/+ - - + -/+ - - MCL +;- + - - + - - - + - ANXA1

小 B 细胞淋巴瘤的诊断流程 B 细胞抗原阳性 (CD19, CD20, CD79a,PAX5) 小 B 细胞淋巴瘤免疫表型谱 : CD5,CD10,CD23,CyclinD1, BCL2,BCL6(CD25,CD103) CD5+ CD5- CD23+ CD23- CD10+ CD10- Cyclin D1- t(11;14) - CLL CyclinD1+ t(11;14) + MCL Cyclin D1- t(11;14) - CLL FL BCL6+ BCL2+ t(14;18)+ 胞浆内 Ig+ CD103- 胞浆内 Ig- CD103+ CD25+ annexin1+ HCL LPL, MZL 形态学临床特征 ( 结外 脾 ) 假滤泡样临床特征 (BM) MZL CD5-CLL

慢淋 / 小细胞淋巴瘤 CLL/SLL

病例回顾

诊 断 2008 年 WHO 分类 : 外周血 B 淋巴细胞 5X10 9 /L, 至少持续 3 个月 (1996 年指南为外周血淋巴细胞 )CLL 细胞侵润骨髓所致血细胞减少时 5X10 9 /L 也可诊断 既往 : 骨髓淋巴细胞 30%, 现外周血有典型形态学和免疫表型特征不用骨穿也可诊断

特点 成熟 B 淋巴细胞克隆性增殖 CLL 与 SLL 是同一种疾病的不同表现 免疫表型 : CD5+ CD19+ CD23+, CD20 SIg CD79b /- FMC7-

鉴别诊断 与其他淋巴瘤鉴别 : 除 MCL 外, 均 CD5- 与 MCL 鉴别 :CD23-, SIg ++,CyclinD1+ 单克隆 B 淋巴细胞增多症 (MBL):B 细胞克隆性异常, 但<5X109/L, 无其他 CLL 异常表现 >40 岁人群 MBL 约 3.5%,70 岁以上人群约 7% 每年 1-2%MBL 发展为 CLL 多克隆 B 淋巴细胞增多症 : 多见于中年吸烟女性, 与 HLA-DR7 相关, 某些患者有染色体异常, 特别是 iso3q

M 蛋白 CLL 20% 有球蛋白升高 ; LPL / WM : IgM 升高 多发性骨髓瘤 重链病 淋巴瘤

CLL- 是否分为不同亚型? 1/3 CLL 临床终身呈惰性病程 1/3 CLL 由惰性病程逐渐转为侵袭性 1/3 CLL 临床呈侵袭性病程, 预后很差 但 B-CLL 基因表达谱显示慢淋细胞具有共同的转录特征 和细胞起源, 为一种疾病 根据 IgV H 基因有无突变分 为两类

根据形态学 CLL 的不同亚型 典型 CLL: 占 80%, > 90% 为成熟 B 淋巴细胞 ; 幼淋细胞< 2%, 涂抹细胞 裸核多见 不典型 CLL: 约占 15% 1. 伴幼淋 ( > 10%) 增高,CLL/PL( > 55%) 为 B 细胞 PLL 2. 不典型 CLL: 15% 外周血混合细胞, 具有淋巴浆细胞分化和切迹细胞

CLL 转化 : 幼稚淋巴细胞转化 Richter s 综合症 --DLBCL --HD 变异型 少见 CLL 转化变异型 :HCL MM T-NHL ALL

传统高危预后因素 诊断时的临床分期 淋巴细胞倍增时间<12 月 骨髓 CLL 细胞弥漫侵润 遗传学出现多种或复杂核型改变 男性 血清高 β2-mg,scd23

新的分子生物学预后因素 细胞 / 分子遗传学异常预后好 单纯 del(13q14) 预后差 +12 17p- 11q- 14q+ p53 缺失 细胞膜表达 CD38,ZAP70(?) IgV H 基因有无突变

CLL 热点问题 治疗时机 : 初治 / 复治? 治疗指征? 治疗的选择 疗程数 : 长疗程是否耐受? 维持治疗 新药

治疗指征 (2008 IWCLL) 进行性骨髓衰竭的证据 : 血细胞减少 巨脾肋下 >6CM, 或进行性, 或有症状的脾肿大 巨块形淋巴结肿大, 长径 >10CM, 或进行性肿大 进行性淋巴细胞增多, 倍增时间 <6 个月 自身免疫性血细胞减少 (AIHA, ITP, 纯红再障 ) 有症状 ( 体重减轻, 疲乏, 发热, 夜间盗汗 ) 反复感染重要脏器功能受累 患者要求治疗

目前治疗 化疗 : 烷化剂 --chlorambucil ( 瘤可宁 ) 苯达莫司汀传统的联合化疗 CAP CHOP 含 fludarabin 方案 :F FC FMD 免疫治疗 美罗华 Campath-1H 化疗联合免疫治疗 干细胞移植

CLL 治疗进展 以前 等待观察 瘤可宁 保守治疗 现在 (NCCN,2010) 福达拉宾 联合治疗 ( 福达拉宾 +CTX) MoAbs (Rituximab ; Campath1H) Chemotherapy + MoAb (Flu+CTX+Rit, FCR, +/- Campath1H) Transplant program

滤泡淋巴瘤 (Follicular lymphoma, FL)

FL 的发生 活化的淋巴样母细胞免疫母细胞 淋巴结 抗原刺激干细胞前 B 细胞 B1 细胞滤泡母细胞 滤泡性淋巴瘤 生发中心 中心母细胞 中心细胞 浆细胞 边缘带细胞

病理特点 形态学上表现为淋巴结部分保留了滤泡生长的模式 是一组包含滤泡中心细胞 ( 小裂细胞 ) 滤泡中心母细胞 ( 大无裂细胞 ) 的恶性肿瘤 可合并弥漫性成分 : 滤泡为主型 : 滤泡比例 >75% 滤泡和弥漫混合型 : 滤泡占 25%-75% 弥漫为主型 : 滤泡比例 <25%

2008 WHO 分类 根据中心母细胞的数量将 FL 分为三级 滤泡 1 级 : 中心母细胞 0-5 个 /HP 滤泡 2 级 : 中心母细胞 6-15 个 /HP 滤泡 3 级 : 中心母细胞 >15 个 /HP 3a 级 : 仍保留少量中心细胞 3b 级 : 无中心细胞 Ⅰ 级 : 小细胞为主 ; Ⅱ 级大小细胞混合, 临床表现为惰性过程 ; Ⅲ 级以大细胞为主, 侵袭性 Harris NL et al. International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008

FL 免疫表型 / 染色体 免疫表型 :CD19+ CD20+ CD22+ CD10+ CD79a+ BCL2+ BCL-6+ CD23+/- CD43- CD5- cyclind1- sig 一般为 + (IgM+/->IgD>IgG>IgA) 核型分析 :t (14;18) 转位 t(14;18) 并非 FL 所特有, 可出现于 20% 的 DLBCL 中

鉴别诊断 反应性滤泡增生 : t(14;18) 阴性 ;BCL-2 阴性 慢性淋巴细胞白血病 套细胞淋巴瘤 :CD5+ CD43+ 边缘区淋巴瘤 :CD10-

FL 预后因素

FL 何时开始治疗? 一项英国临床研究 入组 : 463 例进展期, 无症状, 非巨块型 FL 分组 : Arm A 观察和等待 (W&W); Arm B R 诱导治疗 ; Arm C R 诱导 & 维持治疗 主要观察 : 开始放 / 化疗的时间 ; 对生活质量 (QOL) 的影响 Kahl B. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012: 433-438.

组别 例数 (N) ORR(%) 未放化疗 (%) PFS(%) Arm A 187 6 48 33 Arm B 84 74 80 60 Arm C 192 88 91 81 注 :ORR 7 个月总反应率 ; 未放化疗 3 年未放化疗者比例 ; PFS 3 年无进展生存者比例 3 年 OS 95%, 三组无统计学差异

注 : 低肿瘤负荷 FL 患者 (LTB FL); 高肿瘤负荷 (HTB) Kahl B. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012: 433-438.

一项意大利 III 期临床研究 (FOLL05 试验 ) 入组 :534 例进展期 FL 患者 治疗 : R-CHOP vs R-CVP vs R-FM 中位随访 34(1-70) 个月 结论 : R-CHOP 和 R-FM 较 R-CVP 能带来更多的至治疗失败时间 (TTF) 和 PFS 获益 R-CHOP 与 R-FM 相比, 具有更好的风险获益比 Federico M et al. J Clin Oncol. 2013, 31: 1506-1513.

两项大型试验比较了苯达莫司汀 + 利妥昔单抗 (BR) 与 R- CHOP Rummel MJ 等试验结果显示 :BR 与 R-CHOP 的疗效相似 (ORR 93.8% VS 93.5%), 但 BR 毒性较低 (III/IV 度中性粒细胞减少 10.7% VS 46.5%; 白细胞减少 12.1% VS 38.2%) 北美和西欧,50~70% 的 FL 患者采用 BR 方案作为一线治疗, BR 已经取代了 R-CHOP 方案, 成为最流行和应用广泛的方案 Flinn IW et al. The Bright Study. 2012, abstr 902. Rummel MJ et al. Lancet. 2013, epub ahead of print.

另一项 III 期随机对照研究 (PRIMA 试验 ) 对 1217 例 FL 患者分别予 R-CHOP R-CVP 或 R-FCM 方案诱导治疗 ; 随后对其中 CR/PR 患者予利妥昔单抗维持 2 年 (505 例 ) 或观察 (513 例 ), 中位随访 36(30-42) 个月 ; 结果显示 : 初始联合免疫化疗后, 予利妥昔单抗维持治疗 2 年, 能够显著提高患者 PFS(74.9% VS 57.6%) Salles G et al. Lancet. 2011, 1;377(9759):42-51.

移植的作用 首次 CR 后 : auto-hsct & 传统化疗 & IFN-α 巩固的比较显示 : auto-hsct 未见明显获益 复发患者 : 多次强化疗前行 HSCT,<3 个疗程, 预后较好 ; allo-hsct 复发率低于 auto-hsct; RIC 方案减低了 allo-hsct 相关 NRM, 并可观察到移植后生存和复发的平台期 难治患者 : 尚有争议, 不推荐难治患者进行 auto-hsct

FL 新药探索 ----B 细胞表面潜在靶点 靶向治疗 : 人源化抗 CD20 单抗 抗 CD22 37 74 80 单抗 抗 CD3+CD19 双特异性单抗等 靶向信号传导通路 : 蛋白酶体抑制剂 : 硼替佐米 ; Bcl-2 抑制剂 ; Bcl-6 抑制剂 靶向微环境 : 来那度胺 Cheson BD et al. N Engl J Med. 2008, 359: 613-626. Leonard JP et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012: 259-264.

FL 的遗传学改变 t (14;18) 形成 Bcl-2/IgH 融合基因, 少见易位有 t (2;18) 和 t (18;22); FL 中常出现的染色体异常有 : -1p -6q -17p +7 +12q +18q/dup der 18 t (14;18) 的扩增等, 染色体异常数量与预后成反比 ; P53 突变 : 发生率低 (6%), 与较差的 OS 和 PFS 相关 ; 染色体 6p 上 SNP rs6457327 突变 高风险转化倾向, 预后差

B 细胞淋巴瘤中 PCR 可检测的标志物 B 细胞淋巴瘤常见的染色体易位 t(14;18) 滤泡性淋巴瘤 -bcl-2+ t(11;14) 套细胞淋巴瘤 通过 PCR 扩增, 进行检测 滤泡性淋巴瘤 PCR 可检测的分子靶 bcl-2/igh: 65 80% 无标志 : 10 15% VDJ+: 10 20%

Probability PCR 阴性患者可获得长期生存 1.0 0.8 PCR 0.6 0.4 0.2 0 PCR + 0 2 4 6 8 10 12 14 年 Freedman A et al. Blood 1999;94:3325 33

低肿瘤负荷何时开始治疗? 观察和等待 (W&W) 对有症状的 高肿瘤负荷 晚期患者应及时治疗 Kahl B. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012: 433-438. Federico M et al. J Clin Oncol. 2013, 31: 1506-1513.

高肿瘤负荷的治疗

复发患者

FL 治疗方案的选择 FC/FMD 方案优于 CHOP 样方案 ( 延长 PFS); 加用 R, 两组 PFS 差异不显著 一线治疗 :R-CHOP/R-FC/R-FMD; 苯达莫司汀 + 利妥昔单抗 (BR) 治疗有应答者,R 维持治疗 2 年 不提倡初治患者自体移植 异体移植仍是 FL 最佳治愈手段 移植可作为一种治疗选择 一线巩固或化疗后建议予放射免疫治疗 90 钇替伊莫单抗 (Zevalin) 和 131 碘托西莫单抗 (Bexxar) Kahl B. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012: 433-438. Federico M et al. J Clin Oncol. 2013, 31: 1506-1513.

滤泡淋巴瘤 来源于滤泡生发中心的 B 细胞淋巴瘤 最常见的惰性淋巴瘤, 恶性度较低, 自然病程 8 年 对常规化疗虽敏感, 但治疗后易复发 通常认为 FL 是一种不可治愈性疾病 靶向药物及新药的联合应用明显提高缓解率及生存期 Fisher RI et al. J Clin Oncol. 2005, 23: 8447-8452.

套细胞淋巴瘤 mantle cell lymphoma

MCL 形态 目前已确认 4 种亚型 1) 小细胞亚型 2) 套区亚型 3) 弥漫亚型 4) 母细胞亚型高核质比中小型细胞, 核轮廓不规则 ; 母细胞型的细胞体积则中到大, 细胞质丰富

遗传学改变 标志性的染色体转位 t(11:14)(q13;32) cyclin D1 过度表达 转录因子 SOX11 过表达是其诊断因子 高 Ki-67 增殖指数 p53 突变 P16 缺失

预后 套细胞淋巴瘤国际预后指数 (MIPI) IPI 来自于大样本量的荟萃分析, 包括 1) 年龄 2) 体能状况 3) 血清 LDH 以及 4) 白细胞计数等四个风险因子, 在修定版 MIPI 中还加入了 5)Ki67 作为第五个独立风险因子 年龄在同样风险组的患者中, 还要考虑对年龄对治疗方案的耐受性和应答程度的影响 症状 MCL 目前还是无法治愈的疾病, 因此对于无症状的 MCL 患者而言, 观察等待是一种可行的治疗选项 一旦出现症状, 则根据风险分层选择合适的治疗方案

MCL 的分层治疗策略 初发 无 症状 无症状 是 高龄 观察等待 R-CHOP MR 确诊患者 是 未经治疗 否 复发 / 难治 有 有症状 症状 有 有症状 无 年龄 >65 岁 否 年轻 无症状 是 低 MIPI 低危 否 高危 Nordic 方案 ASCT 观察等待 BVR ASCT MR= 利妥昔单抗维持治疗 ;BVR=l 利妥昔单抗 + 苯达莫司汀 + 硼替佐米

Nordic 方案 ( 北欧淋巴瘤研究组方案 ) R-maxiCHOP21 与 R- 大剂量阿糖胞苷 21 交替, 各 3 疗程 ; 对诱导治疗达到完全缓解的患者进行自体干细胞移植 (ASCT) 6 年 OS 率 70%,6 年 PFS 率 66%,6 年 EFS 率 56% Blood. 2008; 112: 2687-2693

BVR 方案的多中心 II 期临床结果 利妥昔单抗 + 苯达莫司汀 + 硼替佐米 (BVR) Blood. 2011; 117(10): 2807-2812: MCL 总体应答率 71%(R 耐药的患者 :75%) 2 年 PFS 率 47% ( 应答患者的 2 年 PFS 率为 53%) 将要进行的后续随机临床研究 美国研究 :BVR 治疗一线 FL 和 MCL 的疗效 德国研究 : 在复发 / 难治 MCL 中比较 BVR vs BR ( 利妥昔单抗 + 苯达莫司汀

一线治疗方案 高强度 R-HyperCVAD([CVAD 与 MA 交替 ]+ 利妥昔单抗 ) Nordic 方案 CALGB 方案 ( 利妥昔单抗 + 甲氨蝶呤 + 增强 CHOP) 序贯 R-CHOP/R-ICE 交替 R-CHOP/R-DHAP 较温和 BR( 苯达莫司汀 + 利妥昔单抗 )/R-CHOP/R-CVP 剂量调整的 EPOCH+R 高龄患者 : 改良 R-HyperCVAD+ 利妥昔单抗维持 巩固治疗 大剂量治疗 +ASCT

二线治疗方案 二线治疗 苯达莫司汀 ±R 硼替佐米 ±R 克拉屈滨 ±R 来那度胺 ±R FC ±R,R-FCM,R-FM,R-PC PEPC±R 其他 DLBCL 的二线治疗方案 二线巩固 自体干细胞移植 (ASCT)

谢谢