病例患者,18 岁, 无明显诱因出现右手指肌无力, 进行性加重 ; 大小鱼际肌肉萎缩 ; 右上肢肿胀后右侧眉骨上方出现质软无压痛肿物, 并逐渐增大至右侧头皮额部眼睑部颧骨上方化验 :WBC *10 9 /L, 微量蛋白尿, 骨髓细胞学示 WBC 减少症 CSF 常规无异常

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环历
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1 2014 北京淋巴瘤国际研讨会 18 F-FDGFDG PET/CT 在淋巴瘤中的应用 : 共识及争议北京大学肿瘤医院核医学科王雪鹃

2 病例患者,18 岁, 无明显诱因出现右手指肌无力, 进行性加重 ; 大小鱼际肌肉萎缩 ; 右上肢肿胀后右侧眉骨上方出现质软无压痛肿物, 并逐渐增大至右侧头皮额部眼睑部颧骨上方化验 :WBC *10 9 /L, 微量蛋白尿, 骨髓细胞学示 WBC 减少症 CSF 常规无异常肌电图示右侧桡神经不全受损眼眶 MRI CT 示局部软组织肿胀, 炎性改变? 抗炎治疗 ( 罗红霉素贝他米松氯化钠局部冲洗 ) 无效

3 外周 T 细胞淋巴瘤

4 18 F-FDG PET/CT 淋巴瘤应用范围病变检出共识分期再分期疗效评价争议共识与争议预后临床试验

5 共识一 : 淋巴瘤 PET 表现取决于病理类型 DLBCL 滤泡淋巴瘤

6 推荐 PET 用于高代谢淋巴瘤的诊断及分期 Histology Percent avid HL DLBCL FL MCL 100 Nodal MZL Non-gastric Extranodal MZL ~70+ Gastric MALT 0-40 CLL/SLL PTCL nos AITL 100 ALCL 100 MF/SS Cheson BD. 12 th ICML, abstract 128

7 2013 NCCN 指南 PET 用于 HL, DLBCL, AIDS 相关性 B 细胞淋巴瘤等 FDG-avid 淋巴瘤, 病变高代谢能较好地鉴别良恶性发现小病灶 / 易忽略病灶指导活检辅助诊断 (A useful test): FL, MZL 等不建议应用于 CLL/SLL 国内大多数医院 CT 是淋巴瘤分期的主要手段, 对于大于 1cm 的淋巴结和大块肿物具有较好的诊断价值

8 共识二 : 提高分期准确性 HL Authors (ref) No. pa Upstage (%) Downstage (%) Change in therapy (%) Buchman et al Wirth et al Pelosi et al Naumann et al NHL Bangerter et al Partridge et al <10 25 Jerusalem et al Weiharauch et al Munker et al <1 Hutchings et al Rigacci et al

9 新进展 :PET 可代替部分患者的骨髓活检 PET 可以代替 HL 患者的骨髓活检 (90%) DLBCL PET 骨髓阳性 ( 敏感性 75%) 可以确定为进展期, 不需骨髓活检 DLBCL PET 骨髓阴性, 考虑骨髓活检活检结果可能会是不同病理类型骨髓活检可以发现 PET 不能发现的微小病灶其他病理类型仍需进行骨髓活检 ( 敏感性 50%) Cheson BD. 12 th ICML, abstract 128

10 霍奇金淋巴瘤

11 共识三 : 疗效评价标准化治疗后,7 天即可见 FDG 摄取明显下降新药试验化疗前化疗 2 周期化疗 6 周期

12 疗效评价调整治疗方案 ( 前纵隔 )DLBCL 合并经典 HL HL 结节硬化型伴 DLBCL

13 共识四 : 疗后 PET/CT 对预后的预测 DLBCL (n=54) PET- CT- CT+ PET+ progression-free survival (PFS) Juweid M E et al. JCO 2005;23:

14 疗后 PET 重点 : 残存病灶判断淋巴瘤治疗后病灶因纤维化坏死常导致残留肿块, 病灶活性与其大小改变无必然联系 2/3 的 HL 有残留病灶, 约 20% 的病灶最终复发 ; 50% 的侵袭性 NHL 治疗后有残存灶, 约 25% 复发 PET 灵敏度和特异性分别为 71 % ~100 % 和 69%~100%,CT 特异性只有 4%~31%

15 残存病灶判断

16 残存病灶及预后 PET(-) 残存病灶大小和预后正相关病灶越大,DFS 值越低 Cut-off 值为 :4cm % 5-yr DFS p Therapy Residual size < 4 cm 77 4 cm ABVD (34) VEBEP (40) 2-nd line (21) Reinhardt M J et al. Ann Oncol 2005

17 共识 & 争议 : 中期 PET/CT

18 中期 PET NHL 90 pts ( ) PET0, PET2, PET4 Visual assessment EFS=82% EFS=43% 2 years median follow-up Haioun C et al. Blood 2005;106:

19 中期 PET/CT:HL PET2 (-) 95% 2 yr PFS PET2 (+) 12% Negative: No pathologic FDG uptake at any site. Positive: Focal FDG concentration outside the physiological uptake areas, with clearly increased activity relative to the background Gallamini A et al. JCO 2007;25:

20 HL Authors (ref) Patient No. Cycles PET negative PFS (%) PET positive PFS (%) Kostakoglu et al Hutchings et al Hutchings et al Zinzani et al Gallamini et al Markova et al NHL Kostakoglu et al Jerusalem et al Spaepen et al Haioun et al Mikhaeel et al Zinzani et al Cashen et al

21 判读标准

Deauville 2009 Menton 2010 Menton 2011 Menton 2012 1.

Uptake >> liver and/ or new sites of disease Barrington SF, et

22 Deauville 2009 Menton 2010 Menton 2011 Menton No uptake Deauville scale 2. Uptake <= mediastinum 3. Uptake >mediastinum but <= liver 4. Uptake > liver at any site 5. Uptake >> liver and/ or new sites of disease Barrington SF, et al. Concordance between four European centres of PET reporting criteria designed for use in multicentre trials in Hodgkin lymphoma EJNMMI

23 S1 S2 S3 S4 S5 Score SUV max S S S S S 肝脏纵膈范围均值 2.7± ±0.3

24 共识五 :2013 NCCN 指南 ---HL 中期 PET Deauville( 五分法 ) : 中期 PET 评估标准建议在 ABVD / 递增剂量 BEACOPP 2-4 周期后行中期 PET 对于接受 Stanford V 方案患者, 通常在化疗后 8 和 12 周后行中期疗效评估专家组同样承认, 基于中期 PET 结果指导下的治疗属科研性质, 在临床试验环境之外并不推荐使用

25 霍奇金淋巴瘤 : 化疗后 2 周期,304 名患者 PFS OS Zinzazi et. al. EJNMMI Jan;39(1):4-12.

26 争议 : 弥漫大 B 淋巴瘤 -- 判读标准 ΔSUV max 值 (%)= (SUV max- 治疗前 -SUV max- 中期 ) 100% SUV max- 治疗前争论点 :Cutoff 值

27 视觉法 vs. ΔSUV max 值 5-point scale (Cut-off 4) ΔSUV max (Cut-of 66%) Deauville < 4 (n=63) ΔSUV max 66% (n=89) Deauville 4 (n=51) ΔSUV max < 66% (n=25) Time (months) 3-y PFS: 81% vs 59% Itti, Menton 2012 Time (months) 3-y PFS: 79% vs 44%

28 Cutoff 值的探索 85 patients, DLBCL, aaipi2-3, randomized R-ACVBP/ROCHOP 14 interim analyss of LNH073B trial, PET 2/4 driven strategy SUV max reduction (>66 % versus 66%) SUV max reduction (> 70 % versus 70%) ΔSUV max >66% ΔSUV max 66% ΔSUV max > 70% ΔSUV max 70% Casasnovas R et al. Blood 2011;118:37-43

29 DLCBL, 65 名患者 R-CHOP, 4 周期 ΔSUV max 法五分法 Time (months) 2-y PFS: 71.4% vs 11.1% 2-y PFS: 78% vs 22% Itti, Menton 2012

30 标准 PFS 差值 OS 差值 5-PS 78% vs 22% 56% 93% vs 44% 49% ΔSUVmax 71% vs 11% 60% 89% vs 33% 56% SUVmax 84% vs 20% 64% 92% vs 50% 42%

31 争议 & 困惑

32 争议 & 困惑 : 滤泡淋巴瘤 Tychyj-Pinel et al EJNMMI 2014 (PRIMA study) Luminari Annals of oncology 2013

33 争议 & 困惑 : 滤泡淋巴瘤 PFS OS 中期 PET 疗后 PET 疗后 PET GOELAMS: 119 FL patients, R-CHOP 4+R-CHOP/Rituximab Dupuis J et al. JCO 2012;30:

34 争议 & 困惑 : 神经系统淋巴瘤胶质瘤

35 争议 & 困惑 : 神经系统淋巴瘤胶质瘤不典型淋巴瘤不典型淋巴瘤弓形虫感染

36 争议 & 困惑 : 神经系统淋巴瘤 18 F-FDG PET/CT 能检出典型神经系统淋巴瘤, 表现为极高放射性摄取 (SUV max 8~22), 比脑灰质 SUV max 高 2.5 倍, 亦高于其他恶性肿瘤 ( 胶质瘤及转移瘤 ) 放射性摄取淋巴瘤 SUV max 大于 12 预后不良在治疗早期, 18 F-FDG PET/CT 能评估典型淋巴瘤治疗效果类固醇治疗患者能显著减少淋巴瘤的放射性摄取, 从而增高假阴性率头颅 18 F-FDG PET/CT 阴性, 仍需做脑脊液检测

37 Ki67 vs. 18 F-FDG vs. 18 F-FLT 通常意义上的 PET 为 18 F-FDG PET FDG(2-18 F-2- 脱氧 -D- 葡萄糖 ) 为葡萄糖类似物, 代表细胞糖代谢水平 Ki67 是一种增殖细胞相关的核抗原, 其功能与有丝分裂密切相关 FLT(3 - 脱氧 F- 胸腺嘧啶 ) 为胸腺嘧啶类似物, 代谢细胞增殖水平最大 SUV 值 (SUV max ) 代表细胞摄取放射性示踪剂的剂量

38 Ki67 vs. 18 F-FDG PET

39 18 F-FLT 较 18 F-FDG 更能反映细胞增殖 baseline 50 ug DLBCL 化疗 : 阿霉素 100 ug

40 18 F-FLT PET/CT vs Ki-67 (DLBCL) aggressive lymphoma Ki-67 labeling index: >90% Low grade lymphoma Ki-67 labeling index: < 5% Buck AK, Methods 2009: 48:205

41 18 F-FDG PET /CT 建议加强专科临床医生与核医学医生的交流及合作 PET/CT 扫描应标准化基线 PET/CT 中期 PET/CT 下周期化疗前 4-5 天, 疗后 PET/CT 化疗结束后 6-8 周 ( 放疗后适当延长时间 ) Deauville 评分为 HL 中期及疗后 PET/CT 的评价标准,NHL 亦可用 NHL 标准为热点, 值得研究

42 We Are One Step Forward & One Step

43 谢谢, 敬请批评指教

DLBCL治疗策略及最新研究进展

DLBCL治疗策略及最新研究进展淋巴瘤的规范治疗复旦大学附属华山医院肿瘤科梁晓华淋巴组织肿瘤来源于淋巴造血组织的恶性肿瘤淋巴细胞白血病淋巴瘤浆细胞病淋巴组织肿瘤 B 细胞肿瘤前驱 B 细胞肿瘤前驱 B 淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤 (B-ALL) 成熟 ( 周围 )