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- 盆坡 邵
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1 POEMS 综 合 征 的 诊 治 进 展 李 剑 北 京 协 和 医 院 血 液 内 科
2 POEMS 综 合 征 的 诊 断 标 准 :3/5 诊 断 P 多 发 神 经 病 变 M 单 克 隆 浆 细 胞 POEMS 综 合 征 O 器 官 肿 大 S 皮 肤 改 变 E 内 分 泌 病 变 Nakanishi, et al. Neurology. 1984; 34:712-20
3 POEMS 综 合 征 诊 断 标 准 : 2+1 主 要 标 准 1. 多 发 性 周 围 神 经 病 变 2. 单 克 隆 浆 细 胞 增 生 次 要 标 准 硬 化 性 骨 病 变 Castleman 病 脏 器 肿 大 内 分 泌 病 变 皮 肤 改 变 视 乳 头 水 肿 水 肿 Dispenzieri A, et al. Blood. 2003; 101:
4 POEMS 综 合 征 诊 断 标 准 : 强 制 性 主 要 标 准 1. 多 发 性 周 围 神 经 病 变 2. 单 克 隆 浆 细 胞 增 生 主 要 标 准 硬 化 性 骨 病 变 Castleman 病 血 清 / 血 浆 VEGF 增 高 次 要 标 准 脏 器 肿 大 水 肿 血 小 板 增 多 / 红 细 胞 增 多 内 分 泌 病 变 皮 肤 改 变 视 乳 头 水 肿 Dispenzieri A. Blood Rev 2007; 21:285 99
5 POEMS 诊 断 演 变 特 点 非 病 理 诊 断 - 临 床 诊 断 - 主 观 性 强 强 调 P & M 的 重 要 性 突 出 血 清 标 记 物 的 诊 断 价 值 突 出 特 征 性 临 床 表 现 的 诊 断 价 值
6 P 神 经 病 变 对 称 性 的 四 肢 麻 木 - 无 力, 多 以 感 觉 异 常 起 病 脱 髓 鞘 或 轴 索 变 性 ONLS 量 表 定 量 评 价 : 0~12 分 上 肢 (0~5) 下 肢 (0~7) 0: 无 症 状 0: 无 症 状 1: 上 肢 轻 微 症 状, 不 影 响 功 能 1: 不 能 跑 步 或 独 立 上 楼 梯 2: 影 响 至 少 一 项 功 能, 但 不 阻 碍 2: 独 立 步 行 10m 以 上, 但 步 态 异 常 3: 阻 碍 至 少 一 项 功 能 3: 单 侧 支 撑 步 行 10m 以 上 4: 阻 碍 所 有 功 能 4: 双 侧 支 撑 步 行 10m 以 上 5: 不 能 完 成 任 何 指 令 活 动 5: 轮 椅, 但 在 1 人 帮 助 下 能 站 立 并 行 走 1m 洗 头 - 开 锁 - 使 勺 - 系 扣 - 穿 衣 6: 完 全 轮 椅 7: 不 能 完 成 任 何 指 令 性 动 作 Graham RC,et al. JNNP. 2006; 77: Graham RC,et al. JNNP 2006, 77:
7 M 单 克 隆 浆 细 胞 增 生 SPEP 不 适 合 作 为 筛 选 检 查 FLC/HLC 作 为 s/u-ife 的 补 充 BM-IHC 或 者 髓 外 浆 细 胞 瘤 绝 大 多 数 M 蛋 白 为 轻 链 型 IgA- 或 IgG- 为 主 IGLV 1-40/1-44 基 因 限 制 性 + J Li, et al. Ann Hematol. 2012; 91: C Wang, et al. Ann Hematol. 2014; on-line
8 WY Kang, et al. E J Hamatol. 2013;91:490-6 POEMS 具 有 与 其 他 浆 细 胞 病 相 似 的 遗 传 学 改 变 20 例 POEMS-BM, CD138 磁 珠 分 选 后 进 行 间 期 FISH 检 测 65% 患 者 具 有 细 胞 遗 传 学 改 变 45% IgH 重 排 : t(11;14) 25%, t(4;14) 15% 25% 13q-; 20% 1q+ 13q- 1q+ 17p- IgH t(4;14) t(11;14) t(14;16)
9 M 蛋 白 的 疗 效 评 价 :HLC 在 POEMS 综 合 征 中 的 应 用 大 部 分 POEMS 患 者 不 能 按 照 现 有 标 准 评 价 血 液 学 缓 解 FLC-R & SPEP 阳 性 率 低 n=95 初 治 POEMS: IgG- 62; IgA- 31; 2 SPEP+ 44% (2.3g/L); FLC-R < % IgA- / 异 常 71.4% IgG- / 异 常 61.3%
10 HLC-R 水 平 可 以 反 映 POEMS 疾 病 活 动 度 n=45 例, 有 治 疗 后 随 诊 数 据 和 样 品 HLC-R: CR (10)- PR (17)- SD (12)- NE (6) VEGF: CR (22)- PR (12)- SD (11) HLC-R 水 平 与 血 清 VEGF 水 平 相 平 行
11 POEMS 的 特 征 性 临 床 表 现 : 骨 病
12 POEMS 的 特 征 性 临 床 表 现 :PET-CT vs 骨 病
13 POEMS 的 特 征 性 临 床 表 现 :Castleman 病 器 官 肿 大 中, 肝 脾 大 并 不 特 异 淋 巴 结 肿 大 58% Castleman 病 增 强 CT 为 淋 巴 结 明 显 强 化 84% 透 明 血 管 型 不 良 预 后 因 素
14 POEMS 的 特 征 性 临 床 表 现 : 皮 肤 肾 小 球 样 血 管 瘤 皮 肤 改 变 多 样, 包 括 变 黑 多 毛 皮 肤 粗 糙 白 甲 杵 状 指 最 特 异 的 表 现 为 血 管 瘤 样 皮 疹, 仅 见 于 POEMS 多 分 布 在 躯 干 部, 颜 面 部 和 四 肢 少 见
15 POEMS 的 特 征 性 临 床 表 现 : 男 性 乳 腺 发 育 内 分 泌 改 变 多 样 甲 状 腺 异 常 ( 甲 减 )- 糖 尿 病 不 能 独 立 作 为 内 分 泌 病 变 诊 断 之 一 男 性 性 腺 异 常 更 为 特 异, 包 括 乳 腺 发 育 - 阳 痿 -PRL 升 高 等
16 POEMS 诊 断 的 客 观 指 标 : 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 血 清 / 血 浆 VEGF 是 POEMS 综 合 征 的 血 清 标 记 物 ; median =3476 pg/ml 血 清 VEGF >1920 pg/ml, 其 诊 断 POEMS 的 特 异 性 为 98%, 敏 感 性 为 73% 高 水 平 VEGF 可 以 解 释 POEMS 的 众 多 表 现, 特 别 是 水 负 荷 增 多 相 关
17 C Wang, et al. Haematologica. 2014; on-line POEMS 诊 断 的 新 指 标 :1 型 胶 原 N 末 端 前 肽 (P1NP) P1NP 是 骨 形 成 标 记 物 : 高 水 平 P1NP vs 高 骨 生 成 骨 硬 化 vs 高 水 平 P1NP? P1NP 能 否 作 为 客 观 的 诊 断 标 记 物, 从 而 替 代 骨 硬 化 的 影 像 学 评 价? 中 位 值 =137 ng/ml ROC 分 析 : P1NP>70 ng/ml 诊 断 特 异 性 为 92%, 敏 感 性 为 80% 结 合 VEGF & P1NP 可 以 将 诊 断 敏 感 性 91%, 特 异 性 90%
18 C Wang, et al. Haematologica. 2014; on-line P1NP 水 平 用 于 POEMS 的 活 动 度 评 价? P1NP 检 测 POEMS- 骨 病 可 能 比 影 像 学 更 为 敏 感 和 客 观 P1NP 水 平 变 化 与 患 者 的 临 床 复 发 - 再 缓 解 相 吻 合 更 早 的 预 测 临 床 复 发 或 难 治?
19 J Li, et al. Haematologica. 2013; 98:393-8 非 诊 断 标 准 的 特 殊 表 现 : 肺 部 & 肺 动 脉 高 压 n=152 例 新 诊 断 POEMS 59% 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 ; 78% DL CO 下 降 27% 肺 动 脉 高 压 (>50mmHg); 中 位 spap 59mmHg; 29% >70mmHg PH 可 逆 ; 其 是 生 存 的 不 良 预 后
20 变 异 型 POEMS: 无 M 的 POEMS? 女, 55y, 因 双 下 肢 麻 木 无 力 3m, 腹 胀 2m, 尿 少 3d 入 院 P: ONLS 上 1 下 3=4 分 O: 肝 脾 大, 多 发 淋 巴 结 肿 大, LNx: 透 明 血 管 型 CD E: 甲 状 腺 功 能 减 低 M: 血 尿 IFE(-); 血 FLC-R 正 常 ; HLC-R 正 常 ; 骨 髓 PC 1% S: 皮 肤 黑, 前 胸 多 发 血 管 瘤 重 度 水 肿, 大 量 胸 腹 水 ( 利 尿 无 效 ), 伴 Cr 250 mol/l PET-CT: 全 身 骨 骼 多 发 骨 硬 化, 但 无 POEMS SUV 增 综 高 合 区 征 变 异 型? Rdex: Len 10mg d1-21; Dex 40mg qw UCG: spap 75mmHg 1 程 后, 水 肿 和 胸 腹 水 明 显 缓 解 VEGF 5690 pg/ml 3 程 后, 进 行 ASCT, 目 前 恢 复 良 好
21 变 异 型 POEMS: 无 M 的 POEMS n=12 男 : 女 =1.4:1; 中 位 年 龄 48y (39-63y) 均 以 顽 固 性 胸 腹 水 为 主 要 临 床 表 现 有 P+2 条 主 要 标 准 (CD/VEGF/ 骨 病 )+ 至 少 2 条 次 要 标 准 VEGF 均 >2000pg/mL 3/4 例 为 CD 10 例 存 在 硬 化 性 骨 病 治 疗 1 例 未 治 疗 自 动 出 院 3 例 MDex 4 例 ASCT 4 例 Rdex, 1 例 序 贯 ASCT 症 状 均 获 得 明 显 缓 解
22 POEMS 诊 断 总 结 合 理 恰 当 地 应 用 诊 断 标 准, 避 免 过 度 诊 断 或 漏 诊 对 于 PN 患 者, 应 当 重 视 PN 外 的 全 身 表 现 M 蛋 白, 骨 病, 及 血 清 VEGF 筛 选 对 于 POEMS 诊 断 至 关 重 要 重 视 典 型 症 状 和 体 征 组 合 对 于 诊 断 的 意 义 不 典 型 病 例 更 应 重 视 全 面 评 价 和 综 合 判 断
23 L Zhang, et al. Haematologica. 2014; on-line POEMS 综 合 征 的 支 持 治 疗 物 理 治 疗 预 防 足 下 垂 踝 部 助 力 器 康 复 训 练 ( 下 蹲 起 立 - 骑 车 - 走 路 等 ) 内 分 泌 激 素 替 代 治 疗 甲 状 腺 素 替 代 糖 皮 质 激 素 替 代 利 尿 & 腹 腔 引 流 抗 抑 郁 治 疗
24 局 部 放 疗 : 孤 立 性 骨 病 局 部 放 疗 有 效, 但 缓 解 持 续 时 间 短 n=38/146 接 受 RTx (45Gy, 35-54Gy) 骨 病 数 (1-3 个, CT 评 价, >8mm) + 骨 髓 检 查 阴 性 中 位 随 诊 43m, 临 床 缓 解 率 47% 4y OS 97%; 4y EFS 52% 不 推 荐 RTx 作 为 一 线 治 疗 RTx 适 用 于 体 弱 患 者 移 植 前 过 渡, 降 低 移 植 并 发 症 巨 大 病 灶 的 巩 固 性 RTx Humeniuk, et al. Blood. 2013;122:68-73
25 全 身 治 疗 : 糖 皮 质 激 素 足 量 1mg/kg Pred 或 者 大 剂 量 500~1000mg/d MP x 3d 单 药 有 效 率 40% 缓 解 持 续 时 间 短 : 3~6m 激 素 依 赖 ( 特 别 是 水 肿 相 关 症 状 ) 不 推 荐 作 为 一 线 治 疗
26 ONSL score MDex 可 以 作 为 不 适 合 移 植 患 者 的 一 线 治 疗 n=31, 新 诊 断 的 不 适 合 移 植 的 POEMS 患 者 入 选 标 准 : 老 年 - 肾 功 能 不 全 - 肺 动 脉 高 压 - 经 济 原 因 MDex: MEL 10mg/m2/d d1-4; Dex 40mg/d d1-4; 28d 为 1 个 疗 程 x12 疗 程 中 位 随 诊 21m, 无 1 例 复 发 神 经 系 统 有 效 率 100%, 起 效 时 间 3m, 最 佳 疗 效 时 间 12m Changes in ONLS score Changes in VEGF level Interquartile Median Median (error bars showing minimum and maximum) m (baseline) 3m 6m 12m 15m last visiting Time since treatment m (baseline) 3m 6m 12m 15m last visiting J Li, et al. Blood. 2011;117:6445-9
27 J Li, et al. Br J Haematol. 2013, 161: ASCT 治 疗 POEMS 综 合 征 基 于 MEL 200 的 ASCT 已 经 成 为 POEMS 综 合 征 的 一 线 治 疗 选 择 年 轻 (<=65y) 无 严 重 肺 动 脉 高 压 (<70mmHg) 无 肾 功 能 不 全 无 顽 固 性 胸 腹 水 ASCT 的 主 要 问 题 : 干 细 胞 的 采 集 动 员 移 植 早 期 及 晚 期 的 特 殊 并 发 症
28 POEMS 有 着 高 的 干 细 胞 采 集 失 败 率 n=56, 新 诊 断 POEMS, 中 位 CD34 + 细 胞 : 2.01 x10 6 /kg 动 员 方 案 CTX (2 g/m 2 ) + G-CSF(10 g/kg.d) (n=38) G-CSF(n=18) 2 例 患 者 动 员 后 没 有 完 成 采 集 1 例 G-CSF 注 射 后 反 复 室 速 1 例 粒 缺 后 肺 炎 / 呼 吸 衰 竭 52% 患 者 的 CD34 + <2.0 x10 6 /kg 5 例 患 者 的 CD34 + <1.0 x10 6 /kg 23% 并 发 症 率, 特 别 是 ARF 采 集 失 败 的 独 立 预 后 因 素 肝 大 (p=0.005) G-CSF 单 药 动 员 (p=0.017) 并 发 症 CY+G-CSF (n=38) G-CSF (n=18) Total (n=56) ARF, % 粒 缺 & 发 热, % 水 负 荷 加 重, % 室 速, % 累 计, % J Li. et al. Bone Marrow Transplant. 2013, 113:233-7
29 ASCT 治 疗 POEMS 的 疗 效 : Mayo vs PUMCH 参 数 Mayo (n=59) PUMCH (n=88) 中 位 年 龄, y 诊 断 至 移 植 时 间, m 4.9 ( ) 3(1-52) MEL140/200mg/m 2, % 29%/69% 15%/85% 中 位 随 诊 时 间, m 临 床 缓 解 率, % 92 NA 神 经 病 变 缓 解 率, % NA 97 血 液 学 缓 解 率, % CR PR PET 缓 解 率, % 24 NA VEGF 缓 解 率, % D Souza et al. Blood 2012, 120:56-62
30 ASCT 的 早 期 (d100) 并 发 症 Mayo (n=59) PUMCH (n=88) 移 植 相 关 死 亡, % 死 亡 原 因 植 入 失 败 (1) 心 跳 骤 停 (1) 感 染 性 休 克 (2) 植 入 综 合 征, % 感 染, % NA 8 血 行 感 染 (1) 急 性 胆 囊 炎 (1) 感 染 性 休 克 (2) 粒 缺 合 并 发 热 (3) 急 性 肾 功 能 不 全, % NA 4.5 血 栓 事 件, % NA 4.5 急 性 冠 脉 综 合 征 2 例 脑 梗 死 /TIA 2 例 其 他 NA 阿 斯 发 作 1 例 腹 水 显 著 增 加 1 例 D Souza et al. Blood 2012, 120:56-62
31 ASCT 的 晚 期 并 发 症 Mayo (n=59) PUMCH (n=88) 中 位 随 诊 时 间, m 45 (0-149) 17 (1-96) 晚 期 死 亡, 例 2 1 死 亡 原 因 移 植 后 4y 疾 病 进 展 1 例 移 植 后 9y 发 生 淋 巴 瘤 1 例 1( 移 植 后 15m 播 散 性 TB) 临 床 复 发, 例 1 1 带 状 疱 疹, 例 NA 3 乙 肝 活 化, 例 NA 1 结 核 性 胸 膜 炎, 例 NA 1 肾 脏 透 明 细 胞 癌, 例 NA 1 继 发 性 MDS, 例 2 0 D Souza et al. Blood 2012, 120:56-62
32 ONLS 评 分 svegf 水 平 (pg/ml) ASCT 术 后 复 发 case 移 植 时 (2010-6) 移 植 后 18m ( ) 移 植 后 32m (2013-2) ONLS svegf
33 硼 替 佐 米 方 案 可 能 适 用 于 合 并 肾 功 能 衰 竭 的 患 者 男 性, 49y 确 诊 为 POEMS 综 合 征 伴 少 尿 (<500mL/d) scr 536 mol/l VDex 方 案 Bort 1.3mg/m 2 d1,4,8,11 Dex 20mg d1-2, d4-5 d8-9, d11-12 尿 量 增 多, Cr 恢 复 正 常 其 他 PN 等 都 逐 渐 改 善 随 诊 近 3y 无 复 发 Tang X, et al. Eur J Haematol 2009;83: Kaygusuz I, et al. Eur J Haematol 2010;84: Ohguchi H, et al. Ann Hematol 2010.
34 来 那 度 胺 治 疗 POEMS 综 合 征 法 国 多 中 心 研 究 (n=9) 来 那 度 胺 +Dex (5, 1-11 程 ): 25mg (n=5) 或 10~15mg/d (n=4) 疗 效 : HR: 100% (CR 50%); NR: 6/8 (75%) 毒 性 : 33% III-IV 度 血 液 学 毒 性 ;1 例 皮 肤 过 敏 一 项 关 于 Rdex 治 疗 初 治 POEMS 的 临 床 研 究 (POEMS-1, NCT ) Jaccard Jaccard A, et A, et al. al. ASH 2009, 114:3872
35 POEMS 的 治 疗 总 结 J Li, et al. Br J Haematol. 2013, 161:303-15
36 谢 谢 关 注!
( C I P). :, 2001. 5 ISBN 7-5308-3025-2 /,.... R544. 1 CIP ( 2001) 11807 : : : : 189 3000 20 ( 022 ) 2 730631 4 7 87 1092 1 / 3 2 8. 25 15 8 000 20 01
( C I P). :, 2001. 5 ISBN 7-5308-3025-2 /,.... R544. 1 CIP ( 2001) 11807 : : : : 189 3000 20 ( 022 ) 2 730631 4 7 87 1092 1 / 3 2 8. 25 15 8 000 20 01 6 1 2001 6 1 : 1 00 000 : 000. 00 ( 1 ) ( 1 ) ( 1
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