周围型肺癌的 CT 诊断 山东省肿瘤医院影像科 2015-11 黄勇
背景 肺癌半数以上为周围型肺癌 周围型肺癌一直是肺癌诊断中的难点 CT 技术的飞速发展使早期肺癌 原位癌和癌前病变的诊断成为现实 95% 以上的肺占位可以确诊
扫描技术的重要性 好的图像质量是胸部影像学诊断的基础 CT 参数应调整到最佳 : 合适的窗宽和窗位, 肺窗必须是肺算法 ( 肺窗 :W1600,C-600; 纵隔窗 :W400,C40) 增强扫描 : 平扫 + 增强 小于 2mm 病灶 : 小视野扫描或重建 ( 薄层 1-2mm) 多平面重组 (MPR)
5mm 男性,52 岁查体发现右肺结节 2mm
女性,42 岁查体发现右肺占位 5mm
2mm
右肺硬化性血管瘤 食管溃疡型高分化鳞癌伴食管周淋巴结转移
申请单 : 查体发现左肺占位
三维后处理 : 显示病变的形态 询问病史 :40 天前曾发热 4-5 天, 体温达 40.5 度, 当时咳黄痰, 白细胞 1.26 万
周围型肺癌的 CT 征象 病灶的大小 病灶的边缘 病灶的周围征象 病灶的密度 病灶的增强
病灶的大小 病灶的直径越大, 恶性可能性越大 (322 例直径 2cm 以上的 病灶,85% 为恶性 ) 良性病灶多小于 3cm, 很少大于 4cm 小于 3cm 的结节在 30 岁以前几乎都是良性 :20-29 岁 81 个病 灶, 只有 2 例肺癌, 大多数为结核球 大于 40 岁, 大于 4cm 的病灶, 诊断肺癌极少错误 ( 排除炎 性肿物 ) 小于 30 岁, 周围型病灶, 直径小于 3cm, 基本可排除肺癌诊断 ( 三三原则 ) 若无转移性病灶, 特异性接近 100%
结核球 女性,28 岁 查体发现肺内肿物
边缘清晰的肺内大肿块, 要首先考虑肺癌 男,60 岁 右肺鳞癌
病灶的边缘征象 分叶征 毛刺征
分叶征 是周围型肺癌最常见的基本征象, 呈花瓣状, 常规 CT 检出率 30-50%, 薄层 CT96% 病理基础 : 肺癌向各方向生长速度不同所致 分叶征, 尤其深分叶的诊断价值较大 边缘光整一般是良性病变的特点 少数良性病变可出现分叶 : 错构瘤最常见
分叶征 深分叶 分叶状结节,84% 为恶性病变 (301 医院 )
女性,41 岁 查体发现 伴有分叶的错构瘤 错构瘤是最常见的可出现分叶的良性病变
炎性肿块 男性,45 岁 发热 2 周,38 度
毛刺 病理基础 : 肿瘤侵袭性生长所致 CT: 基底较粗 向外逐渐变细 典型的肺癌毛刺为短细毛刺, 呈日光放射状 ; 细长毛刺亦 较常见, 胡须状 腺癌常见 毛刺是周围型肺癌最重要的征象, 其对肺癌的阳性预测值为 90%
毛刺
病灶的周围征象 胸膜凹陷征 支气管截断征 血管集束征
胸膜凹陷征 病理基础 : 病灶内纤维瘢痕收缩, 并牵拉脏层胸膜内陷所致 肺癌发生率较高, 尤其小肺癌 :93%( 张志勇 ) 主要见于腺癌 其出现高度提示胸膜受侵 ( 特异性 40-85%) 脏层胸膜 :T2 纵隔胸膜 膈肌 :T3 结核与胸膜之间的粘连带可似胸膜凹陷征
胸膜凹陷征
支气管截断征 女性,60 岁 查体发现右肺占位 手术病理为中低分化腺癌
血管集束征 周围的血管向病灶聚集, 血管在病灶边缘中断或穿过病灶 对肺癌诊断是否有特异性目前尚有争议 笔者的经验 : 如果病灶将血管牵拉呈直线状或弧形, 则特 异性极高
肺硬化性血管瘤 高分化腺癌 大部分呈原位腺癌
病灶的密度征象 空泡征 支气管充气征 磨玻璃密度 钙化 坏死 空洞
空泡征 病灶内小泡状含气区, 直径小于 5mm 病理基础 : 病灶内未被肿瘤侵犯的含气肺泡 主要见于腺癌 (20%-30%) 部分炎性结节和结核球, 内部出现小的坏死灶, 影像上可 类似空泡征
蜂窝征只见于肺腺癌
结核球
支气管充气征 呈细条状, 直径约 1mm 左右的空气密度影 ; 或呈小泡状的 空气密度影, 见于连续层面 病理上为正常或扩张的支气管 该征象肺癌常见, 主要见于腺癌 ( 小于 3cm: 腺癌 29%, 鳞癌 3%, 小细胞癌 0%)
粘液性原位腺癌 肺炎性肿块 支气管充气征是肺癌 温和生物学行为的体现
小于 2cm 肺结节支气管充气征高度提示病变为恶性腺癌 :65%, 良性 5%( 各 20 例 ) 5mm 左肺下叶浸润性腺癌 3mm
坏死 肺鳞癌 肺脓肿
咳嗽 痰中带血 10 天, 不发热 1 周前白细胞 1 万 3
男性,61 岁中低分化鳞癌
肺结核
痰中查到结核杆菌
男性,70 岁 右肺癌放疗后 3 年 咳嗽痰血, 不发热
中分化鳞癌, 侵及脏层胸膜
肺脓肿 男,48 岁 发热,39.2 度
空洞小结 小病灶 ( 小于 2-3cm) 出现空洞诊断肺癌应慎重 未经治疗的癌性空洞不与支气管相通 (0/135) 空洞性病变如与引流支气管相通, 常为结核 空洞性病变伴液平, 如外缘清晰, 高度提示肺癌诊断 腺癌的空洞常伴线样分隔 空洞性病灶, 如发现引流支气管与之相通, 可排除肺癌诊断
钙化 良性钙化 层状 中心性钙化 爆米花样钙化 弥漫性钙化 钙化的体积占肿瘤体积的 10% 以上 恶性钙化 (15.8%) 泥沙样钙化 ( 不定形钙化 ) 偏心性钙化
良恶性钙化的形态
结核球 女性,56 岁, 右侧乳腺癌
局限性磨玻璃密度影 (GGO) 指 CT 上肺局部密度略增高, 病变内可见血管及支气管影, 边缘清晰者称为 GGN 分为纯 GGO 和混合性 GGO 边缘清晰的 GGO 和混合性 GGO, 高度提示病变为肺癌和癌前病变 演变 : 纯 GGO 混合性 GGO 完全实性结节 扫描技术需采用 1mm 薄层 CT
磨玻璃密度肺癌与炎症的鉴别
GGN 内出现小叶间隔增厚, 提示为炎症
男性,30 岁 发热 1 天, 血相不高
肺癌 边缘清晰的纯 GGN 出现空泡高度提示肺癌 炎症
女性,62 岁查体发现肺占位
GGN 或混合性 GGN, 胸膜凹陷征提示肺癌 浸润性腺癌, 浸润至胸膜下, 未见侵犯脏层胸膜
2013-11-22 男,65 岁, 查体发现 5mm 层厚
2mm 层厚
前段 : 浸润性腺癌, 侵及脏层胸膜后段 : 原位腺癌 2014-2-7 2014-3-3
5mm 原位腺癌 ( 粘液性 BAC) 2mm
2011/2015 腺癌分类 2011 年分类不再使用细支气管肺泡癌和混合性腺癌的概念, 改称原位腺癌和微浸润腺癌 原位腺癌 : 周围型, 肿瘤细胞沿肺泡间隔生长, 肺泡间隔完好, 未侵犯基底膜, 未累及淋巴管 血管 胸膜 ( 即无浸润性生长 ) 将非典型腺瘤样增生和原位腺癌归类为浸润前病变 目前各医院对原位腺癌 微浸润及浸润性腺癌的标准有差异
非典型腺瘤样增生 (AAH) 腺癌的癌前病变 病理上的典型表现小于 5mm, 但由于标本固定和肺组织萎缩, 影像上一般表现为 <6-7mm 的纯磨玻璃密度结节 典型为小于 8mm 的边缘清晰的圆形 GGO(9 例 0.3-1.0cm) 可多发 与原位腺癌的鉴别 部分 AAH 密度较原位癌密度低 不伴有小泡征 小于 8mm 内不见血管
5mm 2mm 非典型腺瘤样增生
1mm 层厚 2008 年 2011 年 持续多年不变的 AAH
AAH BAC
原位腺癌 (AIS) 表现为边缘清晰的纯 GGN, 边清, 密度均匀, 其内偶见小 泡征, 长径小于 3cm 一般 GGN 内出现实性成分提示为微浸润腺癌或浸润性腺癌, 病理为浸润性腺癌引起的纤维化 10 年生存率 100%( 浸润前病变 )
5mm 层厚 5mm 的 AIS CT 上为 7mm 2mm 层厚
右肺 AIS 下叶 MIA
右侧乳腺 : 化生性癌 ( 低度恶性腺鳞癌 )
男,70 岁原位腺癌 (BAC)
微浸润腺癌 (MIA) 长径 3cm, 肿瘤细胞以贴壁生长为主, 间质浸润最大直径 5mm 肿瘤不侵犯血管 淋巴管或胸膜, 不出现肿瘤性坏死 需手术切除, 完整切除 5 年生存率 100% 典型的 CT 表现为 3cm 的混合性磨玻璃密度影, 其内实性成分 5mm
男性,53 岁微浸润腺癌
浸润前病变与浸润性肺癌的鉴别 浸润前病变 (AAH AIS) 可不手术, 观察即可,MIA 和浸润性腺癌需手术切除 混合性 GGN 实性成分 >5mm 纯 GGN, 长径 > 1-1.5cm 纯 GGN, 病变内血管增粗 迂曲, 出现支气管充气征 ( 尤其支气管扩张 ) 纯 GGN, 病变出现边缘毛刺 小泡征 胸膜凹陷征 密度较高或不均匀的纯 GGN 随诊过程中长大的 GGN(1 年生长 >2mm)
男性,74 岁 女性,65 岁
女性,55 岁 男性,49 岁
以贴壁生长为主的浸润性腺癌 胸膜凹陷征
男性,59 岁左肺微浸润腺癌, 7mm 2014-9(6mm) 2015-6(9mm)
2004 年 2011 年 伴肺泡癌成分的混合性腺癌
磨玻璃密度癌与治疗 预后的关系 纯磨玻璃密度肺癌楔形切除即可, 且无需化疗 纯 GGO,5 年生存率为 100% 混合性 GGO, 实性成分直径小于 5mm 者,5 年生存率为 100% 实性成分 5-15mm5 年生存率为 72%, 大于 15mm 者为 57% 也有学者的资料显示 : 磨玻璃密度影大于病灶的 50%,5 年生存率为 100% 小于 15mm 的纯磨玻璃密度影随诊观察是安全的, 推荐随诊时间首次 3 月, 之后 1 年, 一旦出现实性成分 毛刺或胸膜凹陷征, 应立即手术
2mm 腺癌伴双肺多发 不典型腺瘤样增生
5mm 2mm 女性,43 岁, 查体左肺左肺占位
肺结核
增强扫描 肺癌或多或少都有血供 以 CT 值的净增加值 15-20HU 为阈值, 鉴别良恶性的敏感 性为 98%, 特异性为 73%(Swensen) 其最大价值在于鉴别肺癌和结核球
肺中分化腺癌
男,78 岁 查体发现右肺占位 3 天, 不发热
CEA 大于 100 纤支镜查到腺癌
肺癌叶间胸膜转移 CT 诊断
叶间胸膜转移属 M1a 期, 提示病变为晚期, 手术不能治愈 叶间胸膜转移 ( 干性胸膜转移 ) 的生存期平均为 38 月, 显著长于伴有胸腔积液的胸膜转移 (13 月 ) 病理上均为腺癌(54/54) 影像诊断极易漏诊, 一旦漏诊可能导致不必要的手术 影像学表现 胸膜多发小结节 (6 枚或以上 ) 胸膜的带状增厚 胸膜单发结节常为良性结节 薄层扫描对诊断叶间裂转移价值巨大
左肺中分化腺癌 侵及脏层胸膜 叶间胸膜结节查见癌
5mm 层厚 左肺中分化腺癌 侵及脏层胸膜
5mm 1.5mm 层厚对叶间裂显示的影响
中分化腺癌
男性, 58 岁
2mm
细节决定成败 用心做影像