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杼钟离
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1 1532 论著 36 例局灶性磨玻璃影结节 MSCT 征象分析戈霞晖韩锋锋孙依萍黄雁西孙晋渊李惠民管雯斌郭雪君摘要目的对 36 例局灶性磨玻璃影 (focalgrounḏglassopacity,fggo) 患者各项临床资料进行分析, 以便提高对 fggo 的认识方法回顾性分析了 36 例 fggo 患者, 根据病理分为良性病灶癌前病灶和恶性病灶, 对比各组临床表现影像学表现及实验室病理检查结果间差异结果 36 例 fggo 中, 混合性磨玻璃影 23 例, 单纯性磨玻璃影 13 例 ; 恶性 15 例, 癌前病变 12 例, 良性 9 例各组年龄及性别差异无统计学意义分析各组病灶直径及磨玻璃比例, 恶性病灶组直径最大, 其次是良性病灶, 癌前病灶组直径最小 ; 但磨玻璃比例在恶性组最低, 癌前病变组最高, 良性组介于两者之间病灶直径及磨玻璃比例三组间均有显著性的差异恶性磨玻璃影多呈类圆形, 实性成分边界及磨玻璃边界多清晰, 磨玻璃和实性成分多有分叶毛刺征 ; 癌前病变病灶多呈类圆形, 边界清晰 ; 良性病灶形态多不规则, 可有长毛刺, 磨玻璃影边界多模糊结论性疾病可能性越大持续存在半年以上的 fggo 病灶直径越大实性成分越多, 其恶关键词局灶性磨玻璃影 ; 肺结节 ;CT Multi-slicecomputedtomographyfeaturesinthirtȳsixpatientswithfocalpulmonarygroundḡlasopacity nodules Ge Xiahui,Han Fengfeng,Sun Yiping,Huang Yanxi,Sun Jinyuan,Li Huimin,Guan Wenbin,GuoXuejun.Departmentof Respiratory Medicine,Xinhua HospitalafiliatedtoShanghai JiaotongUniversitySchoolof Medicine,Shanghai200092,China Correspondingauthor:HanFengfeng, fengfh86@sina.com Abstract Objective Toimproveourrecognition offocalgrounḏglassopacity (GGO)by analyzingclinicaldataof36patients.methods Thirty-sixpatients weredistributedintobenignlesion group,precancerouslesion group,and malignantlesion group.theclinical manifestations,computed tomographyfeatures,andlaboratorytestandpathologyresultswereretrospectivelyanalyzed.results Among36focalGGOnodules(23casesofmixedGGOand13casesofpureGGO),15malignantlesions, 12pre-malignantlesions,andninebenignnodulesweredeterminedrespectively.Therewerenostatistical diferencesinageandsexratioamongthreegroups.theaveragesizeofnoduleswasthelargestinthe malignantgroupfolowedbybenigngroupandprecancerouslesiongroup.onthecontrary,theratioof GGO wasthehighestintheprecancerouslesiongroupfolowedbybenigngroupand malignantgroup. MostmalignantGGOexhibitedroundshape,alongwithweḻdefinedbutcoarseinterface,lobulationand spiculatedborderforsolidandggocomponent.similarly,ggofrom precancerouslesiongroup mainly showedroundshapeandweḻdefinedborder.furthermore,ggo withpolygonalshapeandlongspeculated andiḻdefinedmarginswerefrequentlyshowninbenigngroup.conclusions Thelargersizeandhigher percentofsolidcomponentareinfocalggoforoversixmonths,thehigherprobabilityofmalignancyis. Keywords Focalgrounḏglassopacity;Pulmonarynodule;Computedtomography 随着高分辨率 CT 的广泛应用, 越来越多的磨玻璃影 (grounḏglassopacity,ggo) 被发现, 其定 DOI: /cma.j.issn X 作者单位 : 上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科 ( 戈霞晖韩锋锋孙依萍黄雁西孙晋渊郭雪君 ), 放射科 ( 李惠民 ), 病理科 ( 管雯斌 ) 通信作者 : 韩锋锋, fengfh86@sina.com 性诊断也成为热点之一有研究表明放射科漏诊的 [1] 肺癌患者中绝大多数是磨玻璃密度的肺结节而近年研究也表明 GGO 其恶性疾病的可能性比实性 [2] 结节高因此研究 GGO 影像学特征及其与临床特征间的关系对肺部良恶性疾病的鉴别, 提高早期肺癌的诊断及治疗有重要意义 1 对象和方法 1.1 研究对象回顾性分析我院 2010 年 1 月至

2 年 6 月经手术病理证实或抗感染治疗消失的 GGO 患者 36 例, 其中男 13 例, 女 23 例, 年龄 24~ 77 岁, 平均年龄 (54±11) 岁其中腺癌 15 例, 癌前病变 12 例, 包括不典型腺瘤样增生 (atypical adenomatoidhyperplasia,aah)4 例, 原位腺癌 (adenocarcinomainsitu,ais)8 例, 良性病变 9 例, 包括炎性病灶 6 例 ( 其中 3 例炎性病灶经抗感染治疗及随访证实病灶完全吸收 ), 局限性纤维增生 3 例 1.2 研究方法入选标准 1 非实性结节包括单纯性磨玻璃影 (puregrounḏglassopacity,pggo) 和混合性磨玻璃影 (mixedgrounḏglassopacity,mggo);2 对发现肺内非实性结节患者针对结节部位再行连续 1mm 多层螺旋 CT(MSCT) 扫描并三维重建 ;3 非实性结节直径 3cm;4 经我院手术明确病理诊断证实 ;5 无免疫缺陷病史及免疫抑制的药物使用史临床资料分析 36 例 GGO 患者各项临床资料 ( 包括年龄性别症状体征肺 CT 影像特征肿瘤标志物及病理结果 ), 同时对所有患者进行随访由 2 位放射科专家 ( 呼吸影像专业 ) 对影像资料进行分析在连续薄层 CT 图像测定 GGO( 实质性部分 + GGO 部分 ) 的最大直径, 在纵隔窗上测定结节的实质性部分的最大径,GGO 部分含量比例 = [(GGO 最大径 - 实性最大径 )/GGO 最大径 ] 100% 1.3 统计学分析所有数据用 SPSS15.0 软件进行统计, 所得数据以 x - ±s 表示, 对良性病灶癌前病灶及恶性腺癌 3 组间年龄性别比例病灶大小及 GGO 部分含量比例采取非参数多重秩和检验法 (KruskaḻWalis 法 ) 进行分析, 而两两组间采用 Nemenyi 法进一步对比,P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 良恶性 GGO 患者临床特点对比 36 例良恶性 GGO 患者中多数体检发现肺内病灶, 其中 9 例良性患者中 4 例有反复咳嗽咳痰症状 ;15 例腺癌患者中 1 例有咳嗽咳痰症状,1 例表现为胸痛症状 ;12 例癌前病变患者中 2 例有咳嗽咳痰症状 36 例良恶性 GGO 患者体检均无阳性体征肿瘤标志物检测提示 :15 例肺腺癌患者中 4 例肿瘤标志物轻度增高, 包括 CEA 和 NSE;12 例癌前病变患者中 1 例原位癌患者 CEA 轻度增高 ; 而良性病灶肿瘤标志物均在正常范围各组之间临床症状及肿瘤标志物阳性率间差异无统计学意义 (P >0.05) 2.2 良恶性 GGO 病灶大小分析将癌前病变包括 AAH 和 AIS 合并与良性病变及腺癌做对比分析, 研究各组病灶大小磨玻璃成分所占比例患者性别年龄差异如图 1 2 所示 : 恶性病灶直径最大, 平均直径约 2cm, 其次良性病灶平均直径约 1.5cm, 而癌前病变病灶平均直径最小, 约 1cm 各组间均有显著性差异 (P <0.05) 而对癌前病变进一步分析发现,AAH 病灶最小, 平均直径为 (0.685±0.138)cm, 而 AIS 平均直径为 (1.053± 0.243)cm 图 1 肺腺癌, 类圆形混合性磨玻璃影, 实性组织边界清, 有分叶毛刺及空泡征, 磨玻璃边界图 2 右上肺炎性病灶, 磨玻璃边界模糊, 呈类圆形, 实性成分边界清, 不规则, 长毛刺 2.3 良恶性 GGO 部分含量比例分析如表 1 所示, 本组 4 例 AAH 均呈 pggo,ais 多数呈 pggo, 少数为 mggo, 但磨玻璃比例均大于 75% 侵袭性腺癌多数为 mggo,46.7% 侵袭性腺癌患者的磨玻璃比例小于 50%,55.6% 良性病灶患者磨玻璃影大于 50% 良性病灶癌前病变及恶性病灶磨玻璃比例经统计学分析发现各组均有显著性差异

3 1534 (P <0.05), 癌前病变磨玻璃成分含量最高, 其次为良性病灶, 磨玻璃比例最低者是恶性病灶 2.4 良恶性 GGO 患者年龄性别分析如表 1 所示, 对比各种良恶性病灶组患者年龄及性别差异无统计学意义 (P >0.05) 2.5 良恶性 mggo 影像学征象对比 36 例 GGO 患者中 23 例呈现 mggo, 其中良性 8 例, 癌前病变患者 3 例, 恶性腺癌患者 12 例如表 2 所示, 对比 mggo 中实性成分, 癌前病变多表现为类圆形且边界光整, 恶性腺癌实性成分多表现为不规则形, 但多数边界清晰, 而良性病灶实性成分多不规则, 表现为梭形多角形, 实性成分与磨玻璃成分边界多不清晰恶性腺癌及癌前病变实性成分多有毛刺及分叶征 ( 图 1), 而良性病变实性成分少数有分叶毛刺征, 但均为长毛刺 ( 图 2) 本研究中癌前病变实性成分中无空泡征及支气管充气征, 而良性病灶及恶性腺癌病灶均有空泡征及支气管充气征, 但腺癌实性病灶中 3 例有支气管充气征,2 例支气管充气征管壁僵硬, 走形扭曲 1 例近胸膜腺癌患者其实性成分中有胸膜凹陷征, 而良性病灶及癌前病灶无此表现对 23 例 mggo 磨玻璃成分分析提示 : 腺癌及癌前病变患者磨玻璃成分多呈类圆形且边界清晰, 而良性病灶 50.0% 呈类圆形,50.0% 呈不规则形, 多表现为三角形多角形梭形, 且多数边界模糊 ; 癌前病变及恶性腺癌 GGO 部分有分叶及毛刺征 ( 图 3), 良性病灶 GGO 则无毛刺及分叶征 ; 良性病灶及腺癌 GGO 中部分患者有胸膜凹陷征,1 例腺癌患者有血管集束征, 而癌前病变无胸膜凹陷征及血管集束征 2.6 良恶性 pggo CT 影像征象分析如表 3, 对 13 例 pggo 分析提示, 腺癌及癌前病变患者 GGO 多呈类圆形且边界清晰光整 ( 图 4), 而 1 例炎症病灶呈不规则形, 边缘模糊 ; 腺癌及癌前病变患者部分 GGO 有分叶及毛刺征,2 例腺癌患者病灶有空泡征,1 例癌前病变患者有血管集束征例数男性性别表 1 女性良恶性磨玻璃影患者临床资料对比年龄 ( 岁,x - ±s) mggo[ 例 (%)] >50% <50% pggo [ 例 (%)] 磨玻璃影直径 (cm,x - ±s) 良性病变 ±12 5(55.6) 3(33.3) 1(11.1) 1.490±0.617 不典型腺瘤样增生 ±4 0(0.0) 0(0.0) 4(100.0) 0.685±0.138 原位腺癌 ±16 3(37.5) 0(0.0) 5(62.5) 1.053±0.243 腺癌 ±8 5(33.3) 7(46.7) 3(20.0) 1.926±0.654 注 :mggo: 混合性磨玻璃影 ;pggo: 单纯性磨玻璃影实性成分形态表 2 23 例混合性磨玻璃影多层螺旋 CT 征象对比 [ 例 (%)] 良性 (n =8) 癌前病变 (n =3) 恶性 (n =12) 圆形 / 类圆形 2(25.0) 2(66.7) 5(41.7) 不规则形 6(75.0) 1(33.3) 7(58.3) 边缘形态界面分叶 3(37.5) 1(33.3) 6(50.0) 毛刺 2(25.0) 2(66.7) 4(33.3) 清晰 3(37.5) 3(100.0) 9(75.0) 模糊 5(62.5) 0(0.0) 3(25.0) 内部结构其他空泡 1(12.5) 0(0.0) 1(8.3) 支气管充气征 1(12.5) 0(0.0) 3(25.0) 胸膜凹陷征 0(0.0) 0(0.0) 1(8.3) 血管集束征 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 磨玻璃成分形态圆形 / 类圆形 4(50.0) 3(100.0) 10(83.3) 不规则形 4(50.0) 0(0.0) 2(16.7) 边缘形态界面其他分叶 0(0.0) 0(0.0) 4(33.3) 毛刺 0(0.0) 0(0.0) 3(25.0) 清晰 2(25.0) 3(100.0) 12(100.0) 模糊 6(75.0) 0(0.0) 0(0.0) 胸膜凹陷征 1(12.5) 0(0.0) 2(16.7) 血管集束征 0(0.0) 0(0.0) 1(8.3) 3 讨论 GGO 是指在 CT 上呈模糊的密度增高影而其中仍能见到支气管或肺血管结构根据其是否含实性成分, 可分为 pggo 和 mggo 以下原因可引起 CT 上呈 GGO 的表现 :1 肺泡腔内有如水肿或出血样液体成分填充 ;2 肺间质肺泡壁因炎症水肿纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚 ;3 肺泡部分萎陷 ;4 在呼气终末时, 肺泡内空气量减少, 亦可造成磨玻璃样密度因此, 良性疾病中局部炎症局部纤维化及恶性疾病如肺腺癌和癌前病变包括 AAH 及 AIS 等均可引起胸部 CT 呈现 GGO 样表现

4 1535 AIS 其病变最大径通常 3cm, 病理上表现为单纯的鳞屑样生长恶性病变主要包括微浸润腺癌浸图 3 肺腺癌, 呈混合性磨玻璃影, 中心半实性成分, 磨玻璃影有分叶毛刺及血管集束征表 3 13 例单纯性磨玻璃影多层螺旋 CT 征象对比 [ 例 (%)] 良性 (n =1) 癌前病变 (n =9) 恶性 (n =3) 形态圆形 / 类圆形 0(0.0) 9(100.0) 2(66.7) 不规则形 1(100.0) 0(0.0) 1(33.3) 边缘形态分叶 0(0.0) 3(33.3) 1(33.3) 毛刺 0(0.0) 1(11.1) 1(33.3) 界面光整 0(0.0) 9(100.0) 3(100.0) 模糊 1(100.0) 0(0.0) 0(0.0) 内部结构空泡 0(0.0) 0(0.0) 2(66.7) 支气管充气征 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 其他胸膜凹陷征 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 血管集束征 0(0.0) 1(11.1) 0(0.0) 图 4 右肺原位癌, 右上叶前段类圆形单纯性磨玻璃影, 边界清, 直径约 1cm 肺腺癌是肺癌常见病理类型, 随着近年对肺腺癌认识的不断深入, 其发病率不断增加, 占原发性肺癌的 30% ~35% 根据 2011 年的国际肺癌研究会 ATS 和 ERS 联合公布的新肺腺癌的国际多学科分类标准, 腺癌的癌前病变包括 AAH 和 AIS, 润性腺癌及浸润性黏液腺癌微浸润腺癌最大径 3cm, 为孤立性病灶, 以鳞屑样生长方式为主, 浸润生长范围 0.5cm; 浸润性腺癌在病理上进一步分为鳞屑样腺泡样乳头状及实性生长方式为主的亚型, 另新增了微乳头样亚型本研究则以病理为基础将 36 例 GGO 患者分为良性病灶癌前病变及恶性病变 3 组, 并对其 GGO 进行分析本研究中肺腺癌病灶平均直径最大, 其次是良性病灶, 癌前病变病灶平均直径最小, 而癌前病变中 AAH 病灶平均直径最小 (0.685cm),AIS 平均直径约 1cm 由此可见,GGO 其病灶直径越大, 恶性可能性越大, 这与 Hiramatsu 等报道相符 [3] 本研究中 4 例 AAH 均呈 pggo,ais 多数呈 pggo, 少数为 mggo, 但磨玻璃比例均大于 75% 磨玻璃成分含量最高的是癌前病变, 其次为良性病灶, 恶性病灶磨玻璃比例最低近年文献报道持续存在的 GGO 中实性成分越多, 恶性可能性越大, 而磨玻璃成分比例高则与良好预后相关, 且有人推荐以 mggo 中实性成分的大小来评估肺癌 T 分期与预后更为符合 [4-6] 本研究中良性病灶实性成分多不规则, 表现为 [7] 梭形或多角形 Furuya 等认为多角形不规则形 [8] 是良性炎性结节的特征, 约占 80% Kim 等对比分析胸部 CT GGO 及病理发现炎性或纤维结节其 GGO 的病理是慢性炎症细胞浸润和间质纤维增厚肺泡内息肉样肉芽组织沉积肺泡塌陷及受损肺组织收缩机化对良性病灶分析中发现实性成分与磨玻璃成分边界多不清晰, 且磨玻璃成分亦多呈不规则形, 边界模糊 ; 癌前病变实性成分含量低, 且多为 pggo, 多表现为类圆形且边界光整 ; 而恶性腺癌中实性成分多表现为不规则形, 且多数边界清晰, 其磨玻璃成分比例相对较低, 但 GGO 边界清晰恶性腺癌及癌前病变其实性成分及磨玻璃成分多有毛刺及分叶征, 而良性病变实性成分少数有分叶毛刺征, 但均为长毛刺, 磨玻璃成分无毛刺及分叶征分叶征的病理基础是肿瘤膨胀性生长并填充肺泡破坏肺泡结构, 但边缘各部位肿瘤细胞生长速度不同毛刺征多出现在肺腺癌, 主要表现为沿肺泡壁伏壁生长, 肿瘤边缘的纤维化与毛刺征形成有关进一步分析良恶性疾病 pggo, 发现其影像学特点与 mggo 中磨玻璃成分表现类似本研究中 3 例患者在随访中病灶完全消失 [9] Oh 等对 69 个 pggo 和 117 个 mggo 结节随访

5 个月发现,37.6%(26/69) 的 pggo 结节缩小甚至完全消失, 而只有 7 例病灶增大, 其余均无明显变化 117 个 mggo 结节中 48.7% (57/117) 病灶缩小甚至完全消失, 只有 26 例病灶增大或出现实性成分等恶性表现由此可见, 对临床中发现 GGO 患者需进行密切随访, 避免对良性病灶不必要的手术干预根据 Fleischner 学会对肺非实性结节处理指南 [10], 经连续 1 mm 薄层 CT 证实 5 mm 孤立性 pggo, 则不需要随访 ;>5 mm 孤立性 pggo,3 个月 CT 复查若仍然存在且没有变化, 则每年 CT 随访复查至少持续 3 年 ; 而对于孤立性部分实性结节, 3 个月后复查若依然存在而且内部实性成分 < 5mm, 则推荐每年 CT 随访复查至少持续 3 年 ; 如果病变持续存在且其内部实性成分 5mm, 推荐活检或外科手术治疗然而, 在随访中若发现 GGO 增大, 尤其其中实性成分增大, 则恶性可能性大且预后差 [11], 则需立即中断随访, 尽快手术或胸部 CT 引导下经皮肺穿刺等明确诊断并积极治疗综上所述, 恶性 GGO 多呈类圆形, 实性成分与磨玻璃边界多清晰, 磨玻璃边界也清晰, 磨玻璃和实性成分多有分叶毛刺等, 且病灶直径相对较大, 实性比例相对较高 ; 癌前病变病灶相对较小 ( 约 1cm), 多为 pggo, 或磨玻璃成分比例高, 多呈类圆形, 边界清晰 ; 炎性或纤维结节多为不规则影, 可有长毛刺, 磨玻璃边界多模糊, 随访中病灶可能有缩小临床发现性质难定的局灶性 GGO, 随访对恶性病灶及时发现及避免不必要的手术创伤具有重要意义本研究需继续收集病例扩大病例数量, 以便进一步对各组 CT 影像征象进行统计分析, 以提高对局灶性 GGO 影像学认识参考文献 [1] LiF,SoneS,AbeH,etal.Lungcancersmissedatlowḏose helicalctscreeninginageneralpopulation:comparisonof clinical,histopathologic,andimagingfindings[j].radiology, 2002,225: screeningforlungcancer:frequencyandsignificanceofparṯ solidandnonsolidnodules[j].ajr AmJRoentgenol,2002, 178: [3] Hiramatsu M,InagakiT,InagakiT,etal.Pulmonarygrounḏ glassopacity(ggo)lesionsḻargesizeandahistoryoflung cancerareriskfactorsforgrowth[j].jthoraconcol,2008, 3: [4] Nakajima R,Yokose T,Kakinuma R,etal.Localizedpure grounḏglass opacity on higẖresolution CT:histologic characteristics[j].jcomputassisttomogr,2002,26: [5] MiaoXH,YaoYW,YuanDM,etal.Prognosticvalueofthe ratioofground glassopacity oncomputedtomographyin smallungadenocarcinoma:a meta-analysis[j].j Thorac Dis,2012,4: [6] MurakawaT,Konoeda C,Ito T,etal.Theground glass opacity component can be eliminated from the T-factor assessmentoflungadenocarcinoma[j].eurjcardiothorac Surg,2013,43: [7] FuruyaK,MurayamaS,SoedaH,etal.Newclassificationof smalpulmonarynodulesby margincharacteristicsonhigẖ resolutionct[j].actaradiol,1999,40: [8] Kim HY,Shim YM,Lee KS,etal.Persistentpulmonary nodular grounḏglass opacity at thiṉsection CT: histopathologiccomparisons[j].radiology,2007,245: [9] OhJY,KwonSY,Yoon HI,etal.Clinicalsignificanceofa solitarygrounḏglass opacity (GGO)lesion ofthelung detectedbychestct[j].lungcancer,2007,55: [10] Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendationsforthemanagementofsubsolidpulmonary nodulesdetected at CT:astatementfrom the Fleischner Society[J].Radiology,2013,266: [11] Park CM,Goo JM,Lee HJ,etal.Nodular grounḏglass opacity at thiṉsection CT:histologic correlation and evaluationofchangeatfolow-up[j].radiographics,2007, 27: ( 收稿日期 : ) [2] Henschke CI,Yankelevitz DF,Mirtcheva R,et al.ct

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CT模板第 25 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.25, No.2 2016 年 4 月 (219-225) CT Theory and Applications Apr., 2016 包亚红, 成钢. 表现局灶性磨玻璃密度肺癌的 CT 诊断与随访分析 [J]. CT 理论与应用研究, 2016, 25(2): 219-225. doi:10.15953/j.1004-4140.2016.25.02.13.