胃酸倒流 ( 胃食道反流性疾病 GERD) 馮騰達醫生 腸胃及肝臟專科醫生
甚麼是胃酸倒流? 胃部的食物及胃酸倒流入食道 一個在飯後特別容易出現的生理現象
甚麼時候胃酸倒流是一種病? 當胃酸倒流導致 : 併發症 影響生活質素的症狀
下食道括約肌 (LES) 鬆弛 機制 胃部持續膨脹, 對下食道括約肌造成壓力 食物 ( 如肥膩食物, 朱古力, 咖啡等 ) 酒精 吸煙 肥胖 食道裂孔疝
食道清除胃酸功能失調 食道蠕動失調 口水分泌不足
胃酸倒流的典型病徵 胃酸倒流 ( 即口腔內有酸水的感覺 ) 胃灼熱, 有時可影響至胸骨後的位置 通常在進食後 1-3 個小時後出現 躺臥 向前傾會偶爾使情況惡化
胃酸倒流的其他病徵 胸痛 作嘔 吞嚥困難 打嗝 容易飽漲 胃痛
胃酸倒流的嚴重幅度 內窺鏡胃酸反流陰性 巴雷特氏食道病變 / 食道腺癌 倒流性食道炎 食道收窄
胃酸倒流可引發哮喘 tients expe eriencing GERD symptoms s (%) 100 80 60 40 65 72 77 Asthma pat 20 0 Perrin-Fayolle et al. O Connell et al. Field et al. (n=150) (n=189) (n=109) Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23 32.
胃酸倒流的呼吸系統及食道併發症 Asthmatic patients with GERD (n=118) Wheezing or shortness of breath 65 Cough 98 Chest pain 60 Heartburn 83 Regurgitation 87 Nausea 91 0 20 40 60 80 100 Respiratory and oesophageal symptoms associated with oesophageal acid events (%) Harding et al., Chest 1999; 115: 654 9.
胃酸倒流的檢查 病徵 質子泵抑制劑 (PPI) 測試 內窺鏡 酸鹼度 (ph) 考察 食道阻抗
用質子泵抑制劑 作為診斷胃酸倒流的工具 Percen ntage of Pat tients Posit tive 90 Endoscopic negative patients 80 treated for 5 days 70 60 50 40 30 20 10 0 GERD Non-GERD LZP (60mg) Placebo 1 R Fass et al Arch Intern Med 1999;159(2):2161-2168 2 P Juul-Hansen Sand J Gastroenterol 2001;36(8):806-10
Oesophageal ph monitoring
胃酸倒流的治療選擇 改變生活習慣 抗酸藥 質子泵抑制劑 方法 組胺 H 2 受體阻斷劑 胃腸道蠕動促進劑 手術 Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386 406.
改變生活習慣以控制胃酸倒流 減輕體重 咀嚼香口膠增加口水分泌中和倒流胃酸 停止吸煙避免引致胃酸倒流的物質 ( 例如酒精 汽水 橙汁 紅酒 朱古力 ) 改變 少食多餐不要太晚吃飯減少脂肪的吸收量 調高睡床頭部的高度少穿緊身衣物
質子泵抑制劑緩和胃灼熱的速度 100 Lansoprazole 30 mg once daily Hear rtburn-free e days (%) 80 60 40 20 0 First 3 days First week First 2 weeks Entire 8 weeks n=3510 patients with erosive GORD diagnosed by endoscopy randomised to study Richter et al., Am J Gastroenterol 2001; 96: 3089 98.
胃酸倒流的維持治療 : 質子泵抑制劑跟組胺 H 2 受體阻斷劑比較 90 relapse at 1 year (%) 80 70 60 50 40 78 62 Cumulative 30 20 10 25 0 Placebo Ranitidine Lansoprazole 300 600 mg 15 mg Bardhan, Res Clin Forum 1998; 20: 27 32.
治療胃酸倒流的手術 適應症 : 嚴重性食道炎 消化性食道狹窄 巴雷特氏食道病變 食道以外的病徵 ( 如哮喘病等 )
消化性潰瘍 (PUD)
胃炎及消化性潰瘍的起因 幽門螺桿菌 (H. pylori) 感染 ~80% 胃潰瘍及 95% 十二指腸潰瘍的病人受幽門螺桿菌感染 經常使用非類固醇類抗炎藥物 (NSAIDs) 胃液分泌過多 胃泌素過多 胃排空速度加快 ( 卓 艾綜合症 --Zollinger-Ellison syndrome) Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980 2.
消化性潰瘍的病徵 上腹部絞痛 / 灼痛 ( 飯前或飯後 ) 噁心 體重降低 疲累
急性胃潰瘍 潰瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
出血性胃潰瘍 Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. www.mindspring.com/~atlsouthgastro/stul01.html
急性出血性潰瘍的病徵及跡象 症狀 黑糞症 糞便呈黑褐色 ( 瀝青便 ) 吐血 由口腔吐出血液 ( 因為胃酸的關係血可能會變成咖啡色 ) 病徵 心跳過速 臉色蒼白 出汗 四肢冰冷 暈厥 困倦 困惑
十二指腸潰瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
出血性十二指腸潰瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm
消化性潰瘍的診斷 病歷 有否使用非類固醇類抗炎藥物 (NSAID) S 有否使用薄血丸 內窺鏡 >45 歲 有警示症狀的病人 曾患有胃潰瘍 家族中有人曾患胃潰瘍 / 有其他危機因子 幽門螺旋桿菌 (H. pylori) 測試 Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294 7.
幽門螺旋桿菌 (H. pylori)
幽門螺桿菌在消化性潰瘍中的病發率 Prevalence of H. pylori seropositivity in bleeding ulcer disease Prevalence of H. pylori seropositivity in non-bleeding ulcer disease 100 Preva alence rate (%) 80 60 40 20 0 Germany Italy Hong Kong Spain USA Hong Kong Denmark Taiwan Germany Turkey Vaira et al., Gastroenterology 1997; 113(Suppl 6): S78 84.
可能導致幽門螺桿菌感染的危機因子 感染地 於發展中國家抗體陽性的比率較高年齡 於發展中國家在幼年時快速受感染收入 收入與抗體陽性成反比 性別 兩性有相似的感染率 家族 家族集結? 配偶之間經口部 / 腸胃相互傳染? 酒精 不會增加風險血型 吸煙 大部份研究顯示沒有聯繫 不會增加風險 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2. Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterology 1997; 113: S4 8.
診斷測試 非內窺鏡 血液抗體檢測 尿素呼氣試驗 糞便抗原測試 內窺鏡 尿素酶試驗 組織結構檢查 細菌培植 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2.
Lansoprazole 加上兩種抗生素根除幽門螺旋桿菌的效能 Era adication rate (%) 100 80 60 40 83.1 85.7 92.4 93.8 Intention ti to treat t analysis Per protocol analysis LAN: lansoprazole CLA: clarithromycin AMO: amoxicillin MET: metronidazole 20 LAN 30 mg bd CLA 500 mg bd AMO 1 g bd LAN 30 mg od CLA 250 mg bd MET 500 mg bd Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153 8.
成功根除幽門螺桿菌對治癒潰瘍的影響 Review of 60 trials; 4329 patients Ulcer healing rate according to post-treatment H. pylori status 100 *** 95 ** 88 H. pylori eradicated H. pylori persisted Healing rate (%) 76 73 **p<0.01 ***p<0.001 0 Duodenal ulcer Gastric ulcer Treiber & Lambert, Gastroenterology 1998; 93: 1080 4.
以 Lansoprazole 作為十二指腸潰瘍的維持治療 Lansoprazole ealed (%) 100 87 94 73 70 85 15 mg once daily (n=18) Lansoprazole 30 mg once daily (n=19) Placebo once daily (n=19) Patients re emaining h (H. pylori status not mentioned) ***p<0.001 vs either lansoprazole dose *** 0 0 1 month 12 months Kovacs et al., Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 959 67.
非類固醇類抗炎藥物 (NSAID) 所引致的潰瘍
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 前列腺素 破壞因子 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層重碳酸鹽表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 前列腺素 破壞因子 NSAIDs 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層重碳酸鹽表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 前列腺素 破壞因子 NSAIDs 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層 重碳酸鹽 表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 破壞因子 前列腺素 NSAIDs 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層 重碳酸鹽 表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 破壞因子 前列腺素 NSAIDs 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層 重碳酸鹽 表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 破壞因子 前列腺素 NSAIDs 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層 重碳酸鹽 表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 前列腺素 破壞因子 NSAIDs 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層 重碳酸鹽 表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的發病原理 保護因子 破壞因子 前列腺素 NSAIDs 胃酸 + 胃液素 幽門螺桿菌 黏膜層 重碳酸鹽 表皮細胞 黏膜的血液供應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.
(NSAID) 所引致的潰瘍的治療 停止使用 NSAIDs 或用毒性較低的藥物代替 低毒性的 NSAIDs 或環氧化酶二抑制劑 (COX-2 inhibitor) 抑制胃酸分泌 正常劑量的質子泵抑制劑治療 高劑量的組胺 H 2 受體阻斷劑治療 使用黏膜保護劑 Misoprostol ( 較多副作用, 可能導致流產 ) S & H k BMJ 2001 323 1236 9 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9. Silverstein et al., Ann Intern Med 1995; 123: 241 9. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257 62. Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719 26.
NSAID 所引致胃潰瘍 抑制胃酸分泌 抗酸藥 療效有限, 特別是預防胃潰瘍 組胺 H 2 受體阻斷劑 有效預防十二指腸潰瘍 ; 與某些藥物有相互作用, 安全 ( 良好的耐受性 ) 質子泵抑制劑 較組胺 H 2 受體阻斷劑有效治癒 NSAID 引致的潰瘍, 安全 ( 良好的耐受性 ) Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9. Goldstein et al., Gut 1999; 25(Suppl V): A101. Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719 26.
消化性潰瘍治療 : 總結 受幽門螺桿菌感染的病人應根除此病菌 應停止或減少使用 NSAIDs( 如可能 ) 考慮使用環氧化酶二抑制劑 (COX-2 2 inhibitor) 治療痛症, 尤其在心血管病屬低風險的病人 質子泵抑制劑是最有效抑制胃酸的藥物, 亦是治療及在高危病人中預防消化性潰瘍最恰當的第一線療法 Soll, JAMA 1996; 275: 622 9. Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167 80.