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1 药 学 简 讯 ( 内 部 刊 物 ) 季 刊 2011 年 12 月 改 版 药 事 管 理 目 录 中 国 用 药 错 误 管 理 专 家 共 识 精 要 (2014 年 版 ) (1) 主 管 单 位 西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院 中 成 药 处 方 点 评 的 标 准 与 尺 度 探 索 : 超 说 明 书 剂 量 用 药 (2) 治 疗 指 南 主 办 单 位 2015 规 范 外 用 糖 皮 质 激 素 类 药 物 专 家 共 识 (5) 西 安 交 通 大 学 初 第 二 附 属 医 院 初 治 慢 性 乙 型 肝 炎 治 疗 策 略 :APASL 乙 型 肝 炎 指 南 更 新 版 解 读 (8) 药 学 部 加 拿 大 儿 童 脑 膜 炎 治 疗 指 南 (10) 名 誉 主 编 高 亚 主 编 仵 文 英 副 主 编 张 抗 怀 王 娜 本 期 责 任 编 辑 刘 娜 电 话 电 子 邮 箱 eryuanyjk@163.com 网 址 Hospitals/Main 2015 年 第 2 期 ( 总 第 67 期 ) 个 体 化 用 药 我 院 个 体 化 用 药 基 因 检 测 工 作 再 上 新 台 阶 (12) 抗 菌 药 物 糖 还 是 盐 : 抗 菌 药 物 的 溶 媒 如 何 选 择 (13) MRSA 皮 肤 软 组 织 感 染 用 药 建 议 (14) 合 理 用 药 妊 娠 合 并 高 血 压 的 药 物 治 疗 (16) 非 甾 体 抗 炎 药 的 应 用 (18) 中 药 注 射 剂 安 全 使 用 注 意 事 项 (20) 根 除 幽 门 螺 杆 菌 感 染 的 药 物 治 疗 (21) 药 物 警 戒 达 比 加 群 酯 与 决 奈 达 隆 胺 碘 酮 相 互 作 用 的 安 全 性 问 题 (23) WHO 提 示 利 格 列 汀 的 心 力 衰 竭 信 号 (24) 多 奈 哌 齐 陷 入 横 纹 肌 溶 解 疑 云 (25) 科 研 动 态 前 循 环 脑 梗 死 患 者 坎 地 沙 坦 降 压 治 疗 预 后 更 佳 (26) 妊 娠 期 应 用 抗 抑 郁 药 或 增 加 胎 儿 肺 动 脉 高 压 风 险 (27) 辅 助 用 药 我 院 左 卡 尼 汀 注 射 液 的 临 床 应 用 情 况 (27)

2 药 事 管 理 中 国 用 药 错 误 管 理 专 家 共 识 精 要 (2014 年 版 ) 合 理 用 药 国 际 网 络 中 国 中 心 组 临 床 安 全 用 药 工 作 组 中 国 药 理 学 会 药 源 性 疾 病 专 业 委 员 会 中 国 药 学 会 医 院 药 学 专 业 委 员 会 和 药 物 不 良 反 应 杂 志 社 历 时 2 年, 结 合 我 国 医 疗 实 际 情 况, 明 确 了 用 药 错 误 的 定 义 分 级 风 险 因 素 报 告 监 测 防 范 措 施 等 一 系 列 问 题, 共 同 制 定 了 中 国 用 药 错 误 管 理 专 家 共 识 一 用 药 错 误 的 定 义 类 型 分 级 1. 定 义 与 类 型 用 药 错 误 是 指 药 品 在 临 床 使 用 及 管 理 全 过 程 中 出 现 的 任 何 可 以 防 范 的 用 药 疏 失, 这 些 疏 失 可 导 致 患 者 发 生 潜 在 的 或 直 接 的 损 害 用 药 错 误 可 发 生 于 处 方 ( 医 嘱 ) 开 具 与 传 递 ; 药 品 储 存 调 剂 与 分 发 ; 药 品 使 用 与 监 测 ; 用 药 指 导 及 药 品 管 理 信 息 技 术 等 多 个 环 节 其 发 生 可 能 与 专 业 医 疗 行 为 医 疗 产 品 ( 药 品 给 药 装 置 等 ) 工 作 流 程 与 系 统 有 关 2. 分 级 根 据 用 药 错 误 造 成 后 果 的 严 重 程 度, 参 考 国 际 标 准, 可 将 用 药 错 误 分 为 以 下 9 级 A 级 : 客 观 环 境 或 条 件 可 能 引 发 错 误 ( 错 误 隐 患 );B 级 : 发 生 错 误 但 未 发 给 患 者, 或 已 发 给 患 者 但 患 者 未 使 用 ;C 级 : 患 者 已 使 用, 但 未 造 成 伤 害 ;D 级 : 患 者 已 使 用, 需 要 监 测 错 误 对 患 者 的 后 果, 并 根 据 后 果 判 断 是 否 需 要 采 取 措 施 预 防 和 减 少 伤 害 ;E 级 : 错 误 造 成 患 者 暂 时 性 伤 害, 需 要 采 取 处 置 措 施 ;F 级 : 错 误 对 患 者 的 伤 害 可 导 致 患 者 住 院 或 延 长 患 者 住 院 时 间 ;G 级 : 错 误 导 致 患 者 永 久 性 伤 害 ;H 级 : 错 误 导 致 患 者 生 命 垂 危, 须 采 取 维 持 生 命 的 措 施 ( 如 心 肺 复 苏 除 颤 插 管 等 );I 级 : 错 误 导 致 患 者 死 亡 上 述 9 级 可 归 纳 为 以 下 4 个 层 级 第 一 层 级 : 错 误 未 发 生 ( 错 误 隐 患 ), 包 括 A 级 ; 第 二 层 级 : 发 生 错 误, 但 未 造 成 患 者 伤 害, 包 括 B C D 级 ; 第 三 层 级 : 发 生 错 误, 且 造 成 患 者 伤 害, 包 括 E F G H 级 ; 第 四 层 级 : 发 生 错 误, 造 成 患 者 死 亡, 包 括 I 级 二 用 药 错 误 的 处 置 报 告 监 测 与 信 息 利 用 药 安 全 1. 处 置 E 级 及 以 上 错 误, 医 务 人 员 应 迅 速 展 开 临 床 救 治, 将 错 误 对 患 者 的 伤 害 降 至 最 低, 同 时 积 极 报 告 并 采 取 整 改 措 施 A~D 级 用 药 错 误 除 积 极 报 告 外, 应 及 时 总 结 分 析 错 误 原 因, 采 取 防 范 措 施, 减 少 同 类 错 误 发 生 的 可 能 性 1

3 2. 报 告 发 生 用 药 错 误, 鼓 励 自 愿 报 告 国 家 卫 生 计 生 委 建 立 的 全 国 临 床 安 全 用 药 监 测 网, 接 收 各 级 医 疗 机 构 的 用 药 错 误 报 告 监 测 网 设 立 国 家 级 省 市 级 和 医 疗 机 构 级 三 级 结 构 用 药 错 误 采 取 网 络 实 时 报 告 3. 监 测 用 药 错 误 监 测 包 括 自 愿 报 告 病 历 审 查 计 算 机 监 测 和 直 接 观 察 等 方 法 4. 利 用 医 疗 机 构 应 建 立 用 药 错 误 信 息 分 析 评 价 分 享 反 馈 及 教 育 培 训 的 长 效 机 制, 充 分 利 用 用 药 错 误 报 告 数 据, 及 时 发 布 预 警 信 息 ; 采 用 简 报 培 训 等 途 径 对 医 务 人 员 进 行 宣 传 教 育, 提 高 他 们 的 辨 识 和 防 范 能 力 ; 挖 掘 用 药 错 误 数 据 资 源, 改 善 医 疗 机 构 信 息 系 统, 有 效 提 升 防 范 水 平 医 疗 机 构 应 通 过 适 当 途 径 向 卫 生 和 药 品 行 政 管 理 部 门 提 出 政 策 建 议, 促 使 药 品 生 产 及 流 通 企 业 优 化 系 统 和 流 程, 减 少 因 药 品 包 装 标 签 等 原 因 引 起 的 用 药 错 误 三 用 药 错 误 的 防 范 策 略 1. 技 术 策 略 用 药 错 误 技 术 策 略 按 其 有 效 性 由 强 到 弱 分 为 4 级 第 1 级, 实 施 强 制 和 约 束 策 略 ; 第 2 级, 实 施 自 动 化 和 信 息 化 ; 第 3 级, 制 定 标 准 化 的 标 识 和 流 程 ; 第 4 级, 审 核 项 目 清 单 和 复 核 系 统 2. 管 理 策 略 3. 建 立 用 药 安 全 相 关 法 规 及 管 理 组 织 4. 倡 导 健 康 的 用 药 安 全 文 化 5. 配 备 充 足 的 人 力 资 源 6. 加 强 基 于 岗 位 胜 任 力 的 专 业 技 能 培 训 7. 提 供 必 要 的 工 作 空 间 和 自 动 化 / 信 息 化 设 备 8. 建 立 合 理 简 明 顺 畅 严 谨 的 工 作 流 程 ( 来 源 : 药 物 不 良 反 应 杂 志 2014 年 第 6 期 ) 中 成 药 处 方 点 评 的 标 准 与 尺 度 探 索 : 超 说 明 书 剂 量 用 药 基 于 目 前 中 成 药 超 说 明 书 剂 量 用 药 的 点 评 现 状, 结 合 古 今 文 献, 从 中 药 现 代 常 用 量 与 经 方 本 源 剂 量 的 对 比 中 成 药 质 量 和 疗 效 的 不 稳 定 性 中 成 药 说 明 书 的 欠 规 范 性 共 3 个 角 度, 尝 试 剖 析 中 成 药 超 剂 量 用 药 的 潜 在 合 理 性 在 此 基 础 上, 提 出 3 点 建 议 : 树 立 中 成 药 使 2

4 用 剂 量 的 上 下 限 理 念 区 分 管 理 低 风 险 药 品 和 高 风 险 药 品 根 据 不 同 适 应 证 采 用 等 级 化 剂 量, 从 而 规 范 超 剂 量 用 药 的 点 评 标 准, 探 索 超 剂 量 用 药 的 点 评 尺 度, 为 中 成 药 合 理 用 药 提 供 思 考 一 中 成 药 超 剂 量 使 用 的 点 评 现 状 和 问 题 按 照 处 方 点 评 管 理 办 法, 用 法 用 量 不 适 宜 是 判 断 处 方 合 理 性 的 点 评 项 之 一 目 前, 对 于 中 成 药 用 法 用 量 合 理 性 的 点 评 标 准 存 在 两 种 趋 势 : 一 种 是 以 药 品 说 明 书 或 医 保 要 求 为 标 准 进 行 点 评, 不 进 行 特 别 说 明 ; 另 一 种 是 主 要 关 注 含 毒 性 饮 片 或 成 分 的 中 成 药 和 中 药 注 射 剂 的 超 说 明 书 用 法 用 量 情 况, 其 他 药 品 则 不 特 别 说 明 中 成 药 处 方 点 评 的 标 准 和 尺 度 尚 不 明 确, 而 业 内 在 药 品 的 超 剂 量 使 用 上 似 乎 也 存 在 一 些 默 许 的 共 识, 但 对 含 毒 性 饮 片 的 中 成 药 和 中 药 注 射 剂 管 控 较 严 实 际 上, 中 成 药 作 为 中 医 药 理 论 指 导 下 辨 证 用 药 的 重 要 组 分, 无 论 其 偏 性 大 小 和 毒 性 有 无, 均 应 有 治 疗 的 下 限 剂 量 ( 有 效 性 ) 和 上 限 剂 量 ( 安 全 性 ) 所 以, 尝 试 寻 找 用 药 剂 量 的 上 下 限 及 其 影 响 因 素, 有 助 于 提 出 切 实 可 行 的 合 理 性 评 价 标 准 和 尺 度 二 中 成 药 超 剂 量 使 用 相 关 因 素 之 一 : 中 药 经 方 本 源 剂 量 可 能 大 于 现 代 常 用 量 一 直 以 来, 中 药 饮 片 处 方 剂 量 始 终 是 业 内 最 具 争 议 的 问 题 之 一 坚 持 现 有 习 惯 用 量 以 及 中 国 药 典 的 限 定 范 围 似 乎 是 正 确 选 择 ; 而 另 一 些 学 者 则 认 为 中 药 经 方 原 剂 量 远 大 于 现 代 常 用 量 现 代 中 药 常 用 量 可 能 低 于 传 统 用 量, 而 现 代 复 方 明 显 增 加 的 药 味 数 多 药 配 伍 和 多 次 煎 煮 是 否 能 平 衡 这 种 用 量 的 降 低, 仍 有 待 深 入 研 究 当 今 许 多 学 者 认 识 到 中 药 处 方 用 量 偏 小 的 问 题, 并 根 据 疾 病 的 种 类 病 情 的 轻 重 个 体 的 差 异 药 物 的 品 性 等 合 理 设 定 用 量, 推 动 临 床 用 量 的 合 理 化 研 究 发 现, 介 于 原 载 用 量 与 现 代 药 典 规 定 用 量 之 间 的 中 间 剂 量, 既 能 取 得 比 药 典 剂 量 更 好 的 疗 效, 又 基 本 不 逊 于 原 载 用 量 的 药 效 综 上 所 述, 理 论 上 中 药 现 代 用 量 少 于 传 统 经 方 用 量 ; 实 际 上 也 存 在 许 多 增 加 剂 量 而 获 效 的 临 床 实 际 情 况, 故 中 成 药 的 说 明 书 用 量 确 实 存 在 偏 小 的 可 能 性 三 中 成 药 超 剂 量 使 用 相 关 因 素 之 二 : 中 成 药 质 量 和 疗 效 的 下 降 由 于 缺 乏 科 学 的 质 量 标 准 或 缺 少 有 效 的 监 管 方 法, 中 成 药 的 质 量 问 题 始 终 存 在 中 成 药 质 量 和 疗 效 下 降 的 原 因 : 药 材 来 源 纷 乱 以 次 充 好 种 植 不 规 范 采 收 不 适 时 加 工 储 运 不 当 炮 制 不 规 范, 还 包 括 地 区 习 用 品 等 诸 多 方 面 同 时, 在 中 成 药 的 生 产 储 存 等 过 程 中 也 存 在 一 定 的 问 题, 如 不 按 标 准 生 产 工 艺 进 行 生 产 低 限 投 料 掺 入 杂 质 包 装 过 于 简 陋 储 藏 条 件 未 达 标 等, 进 一 步 增 加 了 中 成 药 质 量 和 疗 效 下 降 的 可 能 性 四 中 成 药 超 剂 量 使 用 相 关 因 素 之 三 : 中 成 药 说 明 书 的 规 范 性 有 待 加 强 中 成 药 非 处 方 药 说 明 书 规 范 细 则 规 定, 中 成 药 说 明 书 上 必 须 注 明 药 品 的 名 称 成 分 性 状 功 能 主 治 规 格 用 法 用 量 不 良 反 应 禁 忌 注 意 事 项 药 物 相 互 作 用 贮 藏 包 3

5 装 有 效 期 执 行 标 准 批 准 文 号 说 明 书 修 订 日 期 和 生 产 企 业 然 而, 中 成 药 说 明 书 的 多 项 内 容 存 在 不 规 范 信 息 其 一, 不 良 反 应 禁 忌 药 物 相 互 作 用 和 注 意 事 项 的 内 容 缺 失 或 为 无 效 信 息 其 二, 功 能 主 治 项 用 语 及 措 辞 不 规 范 其 三, 用 法 用 量 项 大 多 只 标 注 成 人 一 般 用 法 用 量, 没 有 根 据 患 者 的 年 龄 体 质 病 情 轻 重 等 因 素 分 别 说 明 和 解 释 其 四, 说 明 书 更 新 和 修 订 的 周 期 过 长, 药 品 上 市 后 的 再 评 价 工 作 尚 不 规 范 所 以, 中 成 药 说 明 书 信 息 的 规 范 性 有 待 加 强, 而 这 种 说 明 书 信 息 不 规 范 的 现 状 似 乎 在 一 定 程 度 上 也 反 映 了 说 明 书 之 外 用 法 的 合 理 性 五 中 成 药 超 剂 量 使 用 相 关 因 素 之 四 : 临 床 存 在 的 中 成 药 超 剂 量 使 用 现 状 调 查 显 示 医 院 开 具 的 中 成 药 存 在 约 10%~30% 的 说 明 书 之 外 用 法, 儿 科 甚 至 高 达 50%, 而 其 中 有 很 大 一 部 分 为 用 法 用 量 的 调 整 大 量 非 处 方 中 成 药 在 患 者 自 我 药 疗 过 程 中 也 存 在 一 定 程 度 的 超 量 使 用 检 索 中 国 知 网 数 据 库, 发 现 许 多 常 用 中 成 药 存 在 说 明 书 之 外 的 用 法, 其 中 相 当 一 部 分 为 超 剂 量 使 用 而 获 得 有 效 性 和 安 全 性 的 案 例, 包 括 治 疗 感 冒 的 感 冒 清 热 颗 粒 连 花 清 瘟 胶 囊, 治 疗 失 眠 的 枣 仁 安 神 液, 具 有 心 脑 血 管 保 护 作 用 的 复 方 丹 参 滴 丸 心 脑 欣 胶 囊, 以 及 常 用 补 益 药 六 味 地 黄 丸 河 车 大 造 胶 囊 等 从 超 量 百 分 比 上 看, 多 数 情 况 在 50% 左 右 甚 至 更 高, 而 且 大 多 患 者 联 用 其 他 药 品 中 成 药 使 用 的 极 量 概 念 较 为 缺 乏, 除 了 含 有 毒 性 饮 片 的 药 品 之 外, 其 他 很 多 品 种 并 未 明 确 限 定 绝 对 不 能 超 过 的 剂 量 阈 值, 这 也 是 处 方 点 评 需 要 尺 度 的 原 因 之 一 六 建 议 和 对 策 中 成 药 超 剂 量 用 药 或 采 用 说 明 书 外 用 法 用 量 似 乎 在 很 多 情 形 下 也 有 一 定 的 合 理 性, 即 中 成 药 处 方 点 评 既 需 要 标 准, 也 需 要 尺 度 缺 少 标 准, 则 难 以 规 范 化 的 合 理 用 药 ; 无 视 尺 度, 则 终 会 失 去 中 医 药 治 疗 特 色 1. 树 立 中 成 药 使 用 剂 量 的 上 下 限 理 念 下 限 可 以 采 用 说 明 书 剂 量 的 最 小 值 或 是 根 据 年 龄 折 算 的 特 殊 人 群 ( 儿 童 老 年 人 等 ) 用 量, 而 上 限 可 以 采 用 说 明 书 剂 量 的 最 大 值 或 是 根 据 药 品 上 市 后 再 评 价 数 据 文 献 报 告 或 临 证 经 验 得 到 的 可 靠 的 超 说 明 书 用 量 药 品 说 明 书 明 确 规 定 药 品 使 用 极 量 的 或 毒 理 实 验 提 示 安 全 剂 量 范 围 的 或 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 明 确 提 示 最 大 量 的, 应 根 据 这 些 信 息 设 定 上 限 其 次, 每 个 药 品 都 应 根 据 自 己 的 实 际 情 况 确 定 用 量 上 下 限, 相 似 药 物 组 成 和 功 能 主 治 的 中 成 药 应 该 有 相 似 的 用 量 上 下 限 最 后, 中 成 药 用 量 上 下 限 不 是 一 成 不 变 的, 可 能 还 受 到 药 品 质 量 和 剂 型 的 影 响 而 变 化 2. 区 别 管 理 低 风 险 药 品 和 高 风 险 药 品 4

6 不 同 的 中 成 药 由 于 药 品 组 成 和 制 剂 工 艺 的 不 同, 最 终 的 功 能 主 治 和 剂 型 也 有 所 不 同, 其 潜 在 不 良 反 应 风 险 的 高 低 也 不 同 采 用 高 风 险 药 品 和 低 风 险 药 品 区 别 管 理 的 策 略, 有 助 于 在 遵 循 中 医 药 治 疗 特 色 基 础 上, 最 大 限 度 地 保 证 临 床 疗 效 和 防 范 不 良 反 应 另 外, 中 药 注 射 剂 由 于 采 用 静 脉 直 接 给 药 的 方 式, 原 则 上 应 严 格 按 照 说 明 书 用 法 用 量 使 用 3. 尝 试 针 对 不 同 适 应 证 采 取 等 级 化 剂 量 为 增 强 面 对 临 床 复 杂 病 情 的 剂 量 灵 活 性, 提 高 临 床 使 用 的 可 操 作 性, 一 些 学 者 建 议 将 中 药 剂 量 分 为 大 中 小 3 个 剂 量 等 级, 并 根 据 不 同 的 病 证 或 病 情 选 择 应 用, 也 即 根 据 适 应 证 细 化 中 国 药 典 用 量 说 明 书 用 法 用 量 信 息 的 可 操 作 性 显 然 较 强, 也 有 利 于 判 定 处 方 的 合 理 性 最 后, 需 要 注 意 的 是, 提 倡 中 成 药 用 法 用 量 的 尺 度 意 识, 不 代 表 可 以 随 意 改 变 用 法 用 量 任 何 说 明 书 外 的 用 法 用 量 均 应 有 合 理 的 治 疗 学 逻 辑 厚 实 的 临 床 经 验 和 密 切 的 疗 效 监 测 做 支 持, 有 条 件 的 还 应 提 供 循 证 医 学 证 据 实 践 是 检 验 真 理 的 唯 一 标 准, 中 成 药 超 说 明 书 用 量 的 合 理 性 应 在 临 床 实 践 中 不 断 更 新 认 识, 也 应 与 中 药 饮 片 临 证 剂 量 问 题 的 科 学 解 决 共 同 发 展 作 为 临 床 药 师, 应 该 熟 悉 中 医 药 治 疗 学 特 征, 了 解 中 药 临 床 药 学 面 临 的 特 殊 问 题, 把 握 好 中 成 药 处 方 点 评 的 标 准 和 尺 度 ( 来 源 : 中 国 医 院 药 学 杂 志 2015 年 第 6 期 ) 治 疗 指 南 2015 规 范 外 用 糖 皮 质 激 素 类 药 物 专 家 共 识 外 用 糖 皮 质 激 素 类 药 物 是 重 要 的 皮 肤 科 外 用 药, 具 有 高 效 安 全 的 特 点, 是 许 多 皮 肤 病 的 一 线 治 疗 药 物, 但 临 床 上 也 存 在 滥 用 和 恐 惧 问 题 为 规 范 外 用 糖 皮 质 激 素 类 药 物, 最 大 限 度 地 发 挥 其 治 疗 作 用, 减 少 不 良 反 应, 中 国 中 西 医 结 合 学 会 皮 肤 性 病 专 业 委 员 会 环 境 与 职 业 性 皮 肤 病 学 组 组 织 国 内 部 分 专 家 制 定 本 共 识 一. 概 念 和 分 类 1. 概 念 : 糖 皮 质 激 素 类 药 物 是 人 工 合 成 的 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素, 属 于 甾 体 类 固 醇 激 素 类 药 物 2. 作 用 强 度 分 级 : 外 用 糖 皮 质 激 素 的 作 用 强 度 可 以 分 为 4 级 即 超 强 效 强 效 中 效 和 弱 效 超 强 效 激 素 和 强 效 激 素 适 用 于 重 度 肥 厚 性 皮 损 一 般 每 周 用 药 不 应 超 过 50g; 连 续 用 药 不 应 超 过 2~3 周 ; 尽 量 不 用 于 <12 岁 儿 童 ; 不 应 大 面 积 长 期 使 用 ; 除 非 特 别 需 要, 一 般 不 应 在 面 部 乳 房 阴 部 及 皱 褶 部 位 使 用 中 效 激 素 适 合 轻 中 度 皮 损, 可 以 连 续 应 用 4~ 5

7 6 周 ;<12 岁 儿 童 连 续 使 用 尽 量 不 超 过 2 周 ; 不 应 大 面 积 长 期 使 用 弱 效 激 素 适 用 于 轻 度 及 中 度 皮 损 ( 包 括 儿 童 皮 肤 病 面 部 和 皮 肤 柔 嫩 部 位 ), 可 以 短 时 较 大 面 积 使 用, 必 要 时 可 以 长 期 使 用 3. 治 疗 指 数 与 软 性 激 素 : 治 疗 指 数 是 用 来 评 价 外 用 糖 皮 质 激 素 的 疗 效 及 全 身 不 良 反 应 的 一 个 指 标 治 疗 指 数 = 治 疗 21 d 后 症 状 改 善 75%~100% 的 患 者 数 / 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 (HPA 轴 ) 受 抑 制 的 患 者 数 治 疗 指 数 越 高, 全 身 吸 收 所 造 成 的 不 良 反 应 也 越 少 软 性 激 素 是 指 激 素 全 身 吸 收 很 少 或 者 在 皮 肤 内 被 吸 收 后 能 迅 速 地 被 分 解 代 谢 为 无 活 性 的 降 解 产 物, 而 局 部 却 保 留 高 度 的 活 性, 故 对 HPA 轴 抑 制 及 其 他 全 身 不 良 反 应 大 为 减 少, 治 疗 指 数 大 为 提 高 软 性 激 素 适 合 于 老 年 人 婴 幼 儿 及 较 大 面 积 使 用 国 内 现 有 的 软 性 激 素 有 糠 酸 莫 米 松 及 丙 酸 氟 替 卡 松 二 药 理 作 用 及 不 良 反 应 糖 皮 质 激 素 有 明 确 抗 炎 抗 过 敏 抑 制 免 疫 及 抗 增 生 作 用, 也 可 能 诱 发 或 加 重 局 部 感 染 如 加 重 痤 疮 疥 疮, 导 致 皮 肤 萎 缩 毛 细 血 管 扩 张 多 毛 色 素 改 变 激 素 依 赖 及 反 跳 口 周 皮 炎 难 辨 认 癣 难 辨 认 毛 囊 炎 接 触 性 皮 炎 诱 发 溃 疡 诱 发 毛 囊 炎 或 粟 粒 疹 脂 肪 或 肌 肉 萎 缩 等 不 良 反 应 眼 周 使 用 可 能 引 起 眼 压 升 高 青 光 眼 白 内 障 加 重 角 膜 结 膜 病 毒 或 细 菌 感 染, 严 重 者 可 以 引 起 失 明 全 身 长 期 大 面 积 应 用 可 能 因 吸 收 而 造 成 HPA 轴 抑 制 类 库 欣 综 合 征 婴 儿 及 儿 童 生 长 发 育 迟 缓 血 糖 升 高 致 畸 矮 小 症 等 系 统 性 不 良 反 应 三 适 应 证 禁 忌 证 和 外 用 前 应 注 意 的 问 题 1. 适 应 证 : 皮 炎 湿 疹 类 皮 肤 病 红 斑 鳞 屑 性 皮 肤 病 自 身 免 疫 性 皮 肤 病 皮 肤 血 管 炎 非 感 染 性 肉 芽 肿 皮 肤 淋 巴 细 胞 浸 润 症 白 癜 风 斑 秃 血 管 瘤 增 生 性 瘢 痕 皮 肤 T 细 胞 淋 巴 瘤 等 2. 禁 忌 证 : 对 糖 皮 质 激 素 或 其 基 质 等 成 分 过 敏 是 绝 对 禁 忌 各 种 皮 肤 感 染, 如 真 菌 细 菌 病 毒 等 感 染, 酒 渣 鼻 痤 疮 口 周 皮 炎 皮 肤 溃 疡 等 则 为 相 对 禁 忌, 必 须 评 估 风 险 和 效 益 比, 在 充 分 控 制 原 发 病 的 基 础 上 方 可 考 虑 使 用 3. 外 用 激 素 前 应 注 意 的 问 题 : 首 先 明 确 皮 肤 病 的 诊 断 是 否 正 确 ; 是 否 存 在 外 用 糖 皮 质 激 素 的 适 应 证 及 禁 忌 证 ; 所 选 糖 皮 质 激 素 的 强 度 剂 型 是 否 合 适 ; 对 拟 用 药 物 的 作 用 不 良 反 应 使 用 方 法 注 意 事 项 是 否 了 解 ; 能 否 在 适 当 时 间 内 控 制 病 情 ; 病 情 控 制 后 能 否 很 快 减 量 直 至 停 药 应 向 患 者 或 家 属 交 待 用 药 的 必 要 性 注 意 事 项 可 能 发 生 的 不 良 反 应 及 防 范 方 法 最 后, 必 须 注 意, 使 用 激 素 时 不 能 忽 视 针 对 病 因 和 诱 发 因 素 的 检 查 和 治 疗 四 使 用 方 法 及 注 意 事 项 6

8 1. 初 始 强 度 选 择 : 皮 肤 病 的 种 类 和 皮 损 的 性 质 是 选 择 外 用 激 素 需 要 考 虑 的 首 要 因 素 原 则 上 是 首 先 选 择 足 够 强 度 激 素 中 的 最 小 强 度 的 激 素, 避 免 使 用 过 强 或 强 度 不 足 的 制 剂 一 般 角 化 苔 藓 化 或 肥 厚 的 皮 损 以 及 盘 状 红 斑 狼 疮 白 癜 风 斑 秃 大 疱 性 类 天 疱 疮 等 疾 病 的 皮 损 应 首 选 强 效 激 素 ; 轻 度 的 红 斑 微 小 丘 疹 或 脱 屑 性 皮 损, 尤 其 是 身 体 柔 嫩 部 位 的 皮 损 首 选 弱 效 激 素 ; 其 他 皮 炎 屈 侧 银 屑 病 及 红 皮 病 可 以 选 择 中 效 激 素 2. 剂 型 选 择 : 根 据 皮 损 性 质 及 部 位 选 择 软 膏 透 气 性 差, 润 肤 性 强, 适 合 肥 厚 角 化 及 脱 屑 性 皮 损, 尤 其 是 掌 跖 部 位 者, 而 不 要 用 于 面 部 等 柔 嫩 部 位 的 非 肥 厚 角 化 的 皮 损 乳 膏 及 凝 胶 可 用 于 包 括 急 性 亚 急 性 慢 性 各 种 皮 损 凝 胶 洗 剂 及 溶 液 剂 更 适 合 头 皮 及 毛 发 浓 密 部 位 酊 剂 及 醑 剂 适 合 肥 厚 苔 藓 化 的 皮 损 过 度 肥 厚 的 皮 损, 激 素 封 包 可 以 增 加 疗 效 3. 复 方 制 剂 及 联 合 治 疗 : 怀 疑 合 并 有 细 菌 或 真 菌 感 染 的 皮 损 可 以 使 用 含 相 应 抗 微 生 物 药 物 的 复 方 制 剂 1~2 周 ; 斑 块 性 银 屑 病 可 以 使 用 含 卡 泊 三 醇 或 他 扎 罗 汀 的 复 方 制 剂 ; 肥 厚 角 化 皮 损 可 使 用 含 角 质 松 解 剂 的 复 方 制 剂 4. 使 用 方 法 和 疗 程 : 治 疗 开 始 时 选 择 强 度 合 适 的 激 素 连 续 应 用, 直 至 症 状 控 制 对 于 某 些 病 因 已 经 去 除 的 皮 肤 病, 如 接 触 性 皮 炎 可 以 停 药, 而 其 他 慢 性 复 发 性 疾 病, 如 慢 性 湿 疹 特 应 性 皮 炎 等 在 皮 损 明 显 消 退 后, 可 以 选 择 下 述 维 持 治 疗 :1 长 疗 程 间 歇 疗 法 : 可 在 皮 损 消 退 后, 每 周 间 歇 使 用 1~2 d, 疗 程 半 年 左 右, 可 有 效 减 少 复 发 ;2 序 贯 疗 法 : 每 日 使 用 激 素 与 非 激 素 制 剂 各 1 次 至 皮 损 完 全 消 退 后, 再 使 用 非 激 素 制 剂 间 歇 维 持 5. 用 药 次 数 : 一 般 每 天 1~2 次, 使 用 次 数 不 宜 过 多 6. 药 量 : 指 尖 单 位 (fingertip unit,ftu) 指 从 一 个 5 mm 内 径 的 药 膏 管 中, 挤 出 一 段 软 膏, 恰 好 达 到 由 食 指 的 指 端 至 远 端 指 间 关 节 横 线 间 的 距 离 长 度 的 药 量, 约 为 0.5 g, 可 以 供 双 侧 手 掌 均 匀 涂 抹 一 遍, 据 此 可 以 推 算 相 应 皮 损 的 用 药 量 五 特 殊 人 群 及 特 殊 部 位 用 药 1. 妊 娠 或 哺 乳 妇 女 : 外 用 激 素 对 人 类 胎 儿 发 育 影 响 尚 不 完 全 明 确, 妊 娠 期 慎 用 必 须 应 用 时, 在 取 得 患 者 同 意 后 可 以 使 用 弱 效 中 效 或 软 性 激 素 妊 娠 早 期 勿 用 含 氟 激 素 哺 乳 期 勿 在 乳 部 应 用 2. 婴 幼 儿 儿 童 及 老 年 人 : 由 于 皮 肤 薄, 代 谢 及 排 泄 功 能 差, 大 面 积 长 期 应 用 容 易 全 身 吸 收 产 生 系 统 不 良 反 应, 一 般 选 择 弱 效 或 软 性 激 素 如 糠 酸 莫 米 松 除 非 临 床 特 别 需 要 或 药 品 特 别 说 明, 慎 用 强 效 及 超 强 效 激 素 在 婴 儿 尿 布 区 不 使 用 软 膏 ( 相 当 于 封 包 会 增 加 吸 收 ) 多 数 激 素 没 有 明 确 的 年 龄 限 制, 强 效 激 素 卤 米 松 的 说 明 书 指 出 2 岁 以 下 儿 童 可 以 应 用, 但 连 续 使 用 不 应 超 过 7 d 7

9 皮 肤 柔 嫩 部 位 更 容 易 产 生 表 皮 萎 缩 萎 缩 纹 局 部 吸 收 及 依 赖 / 反 跳 综 合 征, 应 禁 用 强 效 含 氟 的 制 剂 必 须 使 用 时, 可 以 选 地 奈 德 制 剂 糠 酸 莫 米 松 凝 胶 或 乳 膏 丙 酸 氟 替 卡 松 乳 膏 氢 化 可 的 松 制 剂 等 一 般 湿 疹 皮 炎 用 药 1~2 周, 红 斑 鳞 屑 性 皮 肤 病 2~3 周, 其 他 斑 秃 白 癜 风 红 斑 狼 疮 等 可 以 适 当 延 长 毛 发 浓 密 部 位 : 如 头 皮, 根 据 皮 损 的 性 质 选 择 合 适 强 度 激 素, 剂 型 可 选 溶 液 洗 剂 凝 胶 六 不 良 反 应 的 监 测 应 该 主 动 对 不 良 反 应 进 行 监 测 建 议 强 效 超 强 效 激 素 每 2 周 复 诊 检 查 1 次, 中 效 激 素 3~4 周 检 查 1 次, 弱 效 激 素 每 4~6 周 检 查 1 次, 观 察 有 无 系 统 及 局 部 不 良 反 应 规 范 使 用 糖 皮 质 激 素 相 对 是 安 全 的 国 外 报 告, 每 周 2~3 次 ( 婴 幼 儿 每 月 不 超 过 15 g, 儿 童 不 超 过 30 g, 青 年 及 成 年 人 60~90 g) 的 长 期 维 持 治 疗 特 应 性 皮 炎, 即 使 使 用 强 效 激 素 也 未 见 明 显 局 部 及 系 统 不 良 反 应 连 续 应 用 4 周, 随 后 4~8 周 按 需 使 用 钙 泊 三 醇 / 二 丙 酸 倍 他 米 松 软 膏 治 疗 体 表 面 积 15%~30% 的 银 屑 病 患 者 未 发 现 HPA 轴 抑 制 儿 童 使 用 0.1% 丁 酸 氢 化 可 的 松 乳 膏 每 日 3 次 或 0.05% 地 奈 德 凝 胶 每 日 2 次 或 丙 酸 氟 替 卡 松 洗 剂 每 日 2 次 连 续 使 用 4 周 也 未 出 现 HPA 轴 抑 制 ( 来 源 : 中 华 皮 肤 科 杂 志 2015 年 第 2 期 ) 初 治 慢 性 乙 型 肝 炎 治 疗 策 略 :APASL 乙 型 肝 炎 指 南 更 新 版 解 读 核 苷 ( 酸 ) 类 似 物 (NA) 和 干 扰 素 作 为 两 大 类 被 证 明 有 效 的 抗 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 药 物, 各 有 优 势, 是 各 国 际 学 会 指 南 和 我 国 慢 性 乙 型 肝 炎 指 南 推 荐 的 治 疗 用 药 一 APASL 指 南 推 荐 的 治 疗 药 物 APASL( 亚 太 肝 脏 研 究 协 会 年 会 ) 乙 型 肝 炎 指 南 2015 年 更 新 版 公 布 初 稿 推 荐 意 见 对 于 初 治 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者,APASL 指 南 建 议 给 予 NA 或 聚 乙 二 醇 干 扰 素 (PEG-IFN) 治 疗, 其 中 NA 包 括 替 诺 福 韦 酯 (TDF, 300 mg/d) 恩 替 卡 韦 (ETV, 0.5 mg/d) 替 比 夫 定 (LdT, 600 mg/d) 阿 德 福 韦 酯 (ADV, 10 mg/d) 拉 米 夫 定 (LAM, 100 mg/d) PEG-IFN 的 抗 病 毒 效 力 较 NA 低, 需 要 注 射, 不 良 反 应 较 多, 禁 用 于 HBV 相 关 的 失 代 偿 期 肝 硬 化 自 身 免 疫 性 疾 病 未 控 制 的 重 度 抑 郁 或 精 神 病 患 者 及 妊 娠 期 患 者 ; 但 是 PEG-IFN 有 免 疫 调 节 作 用, 疗 程 固 定,HBeAg 血 清 学 转 换 和 HBsAg 转 阴 率 较 NA 高, 适 用 于 不 想 长 期 用 药 的 患 者 PEG-IFN 治 疗 中, 需 要 密 切 监 测 不 良 反 应 和 治 疗 应 答 情 况 (HBV DNA HBsAg 和 HBeAg 水 平 ), 以 及 早 调 整 治 疗 方 案 8

10 与 PEG-IFN 比 较,NA 类 药 物 的 抗 病 毒 作 用 强, 但 是 疗 程 不 确 定 APASL 指 南 在 NA 药 物 中 建 议 优 先 选 择 强 效 低 耐 药 的 ETV 和 TDF 在 优 先 推 荐 药 物 不 适 用 不 可 获 得 等 情 况 下, 选 择 LdT ADV 和 LAM 在 中 国 ETV 和 TDF 不 可 获 得 的 主 要 原 因 为 两 药 价 格 高, 这 就 限 制 了 很 多 患 者 无 力 承 担 治 疗 费 用, 特 别 是 TDF 在 我 国 尚 未 进 入 医 保 目 录, 如 果 长 期 治 疗 必 然 带 来 巨 大 的 经 济 压 力 LAM 是 几 种 NA 中, 价 格 最 便 宜 的 一 种, 但 长 期 使 用 耐 药 率 极 高 ADV 抗 HBV 作 用 弱, 耐 药 率 较 高, 具 有 突 出 的 肾 脏 损 伤 风 险 LdT 是 一 种 强 效 的 HBV 抑 制 剂, 耐 药 屏 障 较 低, 有 类 似 于 干 扰 素 的 免 疫 调 节 作 用, 因 此 LdT 在 强 效 抑 制 HBV DNA 基 础 上, 可 以 实 现 较 高 的 HBeAg 血 清 学 转 换 率, 同 时 LdT 为 妊 娠 安 全 级 别 较 高 的 药 物 (B 级 ), 并 有 肾 脏 保 护 作 用 二 APASL 指 南 推 荐 的 治 疗 目 标 终 点 和 停 药 原 则 APASL 指 南 更 新 版 提 出 慢 性 乙 型 肝 炎 的 两 个 治 疗 目 标, 即 全 球 清 除 HBV 的 公 共 卫 生 目 标 和 患 者 生 活 质 量 和 生 存 率 的 改 善, 前 一 目 标 的 实 现 途 径 包 括 疫 苗 接 种 治 疗 和 传 播 预 防 三 方 面, 后 一 目 标 的 实 现 则 是 通 过 治 疗 达 到 预 防 疾 病 进 展 至 肝 硬 化 失 代 偿 期 肝 硬 化 终 末 期 肝 病 HCC( 原 发 性 肝 癌 ) 和 死 亡 APASL 指 南 提 出 三 级 治 疗 终 点 : 理 想 终 点 (HBeAg 阳 性 和 阴 性 患 者 达 到 停 药 后 持 续 的 HBsAg 转 阴, 有 或 无 抗 -HBs 的 血 清 学 转 换 ) 满 意 终 点 (HBeAg 阳 性 和 阴 性 患 者 达 到 停 药 后 持 续 的 病 毒 学 应 答,HBeAg 阳 性 患 者 为 抗 -HBe 血 清 学 转 换 ) 和 基 本 终 点 ( 如 果 不 能 获 得 停 药 后 的 持 续 性 应 答, 最 可 取 的 治 疗 终 点 为 抗 病 毒 治 疗 下 持 续 的 病 毒 学 抑 制 -HBV DNA 检 测 不 到 ) NA 抗 病 毒 机 制 均 为 通 过 与 HBV DNA 聚 合 酶 底 物 竞 争 以 抑 制 DNA 聚 合 酶, 从 而 阻 止 HBV DNA 复 制, 但 是 无 法 清 除 细 胞 核 内 的 HBV 复 制 模 板 cccdna, 因 此 需 要 长 期 治 疗 但 是,NA 治 疗 也 并 非 无 限 期 治 疗 APASL 指 南 建 议,HBeAg 阳 性 患 者 最 好 在 HBeAg 血 清 学 转 换 后,HBV DNA 检 测 不 到 ALT 水 平 正 常 情 况 下, 再 继 续 治 疗 3 年 后 可 停 药 ;HBeAg 阴 性 患 者 在 HBsAg 转 阴 抗 -HBs 血 清 学 转 换 后 或 者 HBsAg 转 阴 后 一 定 时 期 ( 至 少 12 个 月 ) 可 以 考 虑 停 药 三 慢 性 乙 型 肝 炎 的 初 治 策 略 基 于 上 述 APASL 指 南 推 荐 的 药 物 各 种 药 物 的 优 劣 性 可 能 实 现 的 不 同 治 疗 终 点, 有 三 种 不 同 的 初 治 策 略 可 供 临 床 选 择, 具 体 如 下 : 1. NA 单 药 持 续 治 疗 : 9

11 可 接 受 长 期 治 疗 的 患 者, 且 不 受 长 期 治 疗 费 用 的 限 制, 以 长 期 抑 制 HBV DNA 为 目 标, 选 用 强 效 低 耐 药 药 物 治 疗 强 效 低 耐 药 药 物 可 以 确 保 患 者 很 好 地 控 制 HBV DNA 的 复 制, 实 现 持 续 病 毒 学 抑 制 的 基 本 终 点 2. NA 优 化 治 疗 : 优 化 治 疗 是 指 在 基 线 和 治 疗 早 期 (24 周 ) 根 据 应 答 情 况 预 测 患 者 的 远 期 疗 效, 并 做 出 继 续 单 药 治 疗 或 者 加 药 或 换 药 的 治 疗 策 略 NA 优 化 治 疗 实 现 了 针 对 每 一 个 个 体 患 者 的 个 体 化 治 疗 方 案, 是 对 最 佳 疗 效 和 低 耐 药 的 双 重 获 益, 在 保 证 实 现 基 本 终 点 的 同 时, 让 更 多 患 者 可 达 到 满 意 终 点 3. 干 扰 素 治 疗 : 干 扰 素 治 疗 疗 程 为 48 周, 注 射 用 药, 治 疗 中 需 要 密 切 监 测 不 良 反 应 和 应 答 情 况 如 果 患 者 为 年 轻 患 者 ALT 水 平 高 且 不 愿 意 长 期 治 疗, 能 够 接 受 注 射 治 疗, 并 能 坚 持 完 成 全 部 疗 程 者 可 以 试 用 干 扰 素 治 疗, 以 实 现 有 限 疗 程 内 的 最 佳 疗 效 我 国 经 济 水 平 发 展 各 地 并 不 一 致, 尽 管 多 种 抗 HBV 药 物 已 经 进 入 我 国 医 保, 但 是 价 格 差 距 仍 然 较 大, 在 选 择 治 疗 药 物 时, 依 然 会 受 到 经 济 负 担 的 限 制, 仅 有 少 部 分 患 者 能 在 初 治 时 选 择 强 效 低 耐 药 药 物 或 PEG-IFN 治 疗, 东 西 部 地 区 差 距 显 著 因 此, 既 考 虑 经 济 承 担 能 力, 又 可 获 得 更 佳 的 疗 效, 同 时 可 降 低 耐 药 率 发 生,NA 优 化 治 疗 不 失 为 一 种 符 合 我 国 国 情 的 慢 性 乙 型 肝 炎 初 治 治 疗 策 略 ( 来 源 : 国 际 循 环 ) 加 拿 大 儿 童 脑 膜 炎 治 疗 指 南 (2015 年 版 ) 由 于 常 规 使 用 联 合 靶 向 治 疗 B 型 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 以 及 奈 瑟 脑 膜 炎 双 球 菌, 使 得 细 菌 性 脑 膜 炎 的 婴 幼 儿 发 病 率 减 少 然 而, 如 果 未 实 施 有 效 的 经 验 性 治 疗, 这 种 感 染 性 疾 病 可 增 高 死 亡 率 和 发 病 率 目 前 的 诊 断 仍 然 主 要 依 赖 于 临 床 表 现 以 及 脑 脊 液 分 析 本 指 南 建 议 对 疑 似 细 菌 性 脑 脊 膜 炎 采 用 经 验 性 治 疗, 如 第 三 代 头 孢 菌 素 和 万 古 霉 素, 同 时 也 建 议 了 如 何 使 用 皮 质 类 固 醇 进 行 辅 助 治 疗 一 旦 确 认 敏 感 菌, 应 及 时 修 正 治 疗 方 案 在 治 疗 期 间 建 议 行 听 力 检 查 近 期,Saux 教 授 等 在 Paediatr Child Health 杂 志 上 发 表 了 一 篇 最 新 儿 童 脑 膜 炎 治 疗 指 南, 以 更 新 2007 年 和 2008 年 加 拿 大 儿 科 协 会 发 布 指 南 一 疑 似 脑 膜 炎 的 治 疗 由 于 脑 膜 炎 的 预 后 取 决 于 临 床 严 重 状 况 之 前 及 时 给 予 抗 感 染 治 疗, 及 时 使 用 经 验 性 抗 菌 治 疗 至 关 重 要 ( 表 1 和 表 2) 10

12 表 1 大 于 一 个 月 的 婴 儿 疑 似 脑 膜 推 荐 抗 菌 治 疗 经 验 性 治 疗 推 荐 治 疗 血 液 和 脑 脊 液 培 养 期 间 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 和 万 古 霉 素 ; 新 增 氨 苄 西 林 覆 盖 李 斯 特 菌, 如 果 患 者 因 为 免 疫 功 能 低 下 而 处 于 高 危 险 情 况 下 血 液 和 脑 脊 液 培 养 阴 性 或 没 做, 但 细 菌 性 脑 膜 炎 的 诊 断 是 成 立 的, 依 赖 于 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟, 不 使 用 万 古 霉 素 ; 如 果 有 当 地 的 流 行 病 学 证 据 表 明 肺 炎 链 球 菌 对 第 三 代 头 孢 菌 素 耐 药, 可 继 续 使 用 万 古 霉 素 支 持 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查 ( 包 括 使 用 分 子 生 物 学 方 法 检 测 ) 表 2 大 于 一 个 月 的 婴 儿 确 诊 脑 膜 推 荐 抗 菌 治 疗 细 菌 种 类 推 荐 治 疗 可 替 代 治 疗 肺 炎 链 球 菌 ( 培 养 阳 性 ) 青 霉 素 敏 感 最 低 抑 菌 浓 度 0.06 µg/ml 青 霉 素 G 或 氨 苄 青 霉 素 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 青 霉 素 耐 药 最 低 抑 菌 浓 度 0.12 µg/ml, 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 美 罗 培 南 以 及 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 敏 感, 最 低 抑 菌 浓 度 0.5 g/ml 青 霉 素 耐 药 最 低 抑 菌 浓 度 0.12 µg/ml, 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 以 及 万 古 霉 素 美 罗 培 南 以 及 头 孢 曲 松 或 者 头 孢 噻 肟 中 度 或 完 全 耐 药, 最 低 抑 菌 浓 度 1.0 µg/ml * 万 古 霉 素 需 咨 询 感 染 疾 病 专 家 脑 膜 炎 奈 瑟 氏 菌 青 霉 素 敏 感 最 低 抑 菌 浓 度 <0.12 µg/ml 青 霉 素 G 或 氨 苄 青 霉 素 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 青 霉 素 耐 药 最 低 抑 菌 浓 度 0.12 µg/ml 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 流 感 嗜 血 杆 菌 氨 苄 西 林 敏 感 氨 苄 西 林 氨 苄 西 林 耐 药 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 无 乳 链 球 菌 (B 组 链 球 菌 [GBS]) 青 霉 素 G 或 氨 苄 青 霉 素 ; 前 5~7 天 加 庆 大 霉 素, 或 直 至 脑 脊 液 确 认 无 菌 其 他 生 物 咨 询 感 染 疾 病 专 家 二 类 固 醇 作 为 辅 助 治 疗 儿 童 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 使 用 类 固 醇 类 药 物 治 疗, 仍 然 存 有 一 定 的 争 议 性 在 B 型 流 感 嗜 血 杆 菌 感 染 情 况 下, 有 证 据 表 明 在 患 儿 抗 菌 治 疗 初 期 或 者 之 前 注 射 类 固 醇 可 降 低 患 儿 听 力 的 损 伤 短 期 和 长 期 效 果 在 使 用 类 固 醇 治 疗 的 人 群 中 较 好, 可 降 低 死 亡 率 和 听 力 损 伤 如 果 患 儿 没 有 类 固 醇 使 用 禁 忌 症, 当 疑 似 细 菌 性 脑 膜 炎 时, 推 荐 开 始 使 用 静 脉 类 固 醇 : 在 第 一 剂 抗 菌 药 物 注 射 之 前 同 时 或 者 30 分 钟 之 内 使 用 地 塞 米 松, 剂 量 0.6mg/kg/d, 每 6 小 时 一 次, 分 四 次 进 行 注 射 如 果 培 养 出 肺 炎 链 球 菌 或 者 B 型 流 感 嗜 血 杆 菌, 或 者 通 过 分 子 检 查 手 段 确 诊, 类 固 醇 应 该 持 续 使 用 两 天 11

13 如 果 48h 内 检 测 出 另 外 的 致 病 原 因, 类 固 醇 应 当 停 用, 已 有 研 究 确 认 持 续 使 用 类 固 醇 类 药 物 无 任 何 益 处 在 一 些 患 儿 中, 停 用 类 固 醇 后 会 有 反 弹 性 发 热, 如 果 所 有 的 其 他 指 征 得 到 改 善 以 及 临 床 诊 断 继 续 支 持 细 菌 性 脑 膜 炎, 发 热 不 需 要 再 增 加 其 他 的 检 查 目 前, 还 没 有 足 够 的 证 据 支 持 其 他 类 型 的 辅 助 治 疗 三 细 菌 培 养 结 果 或 者 分 子 检 查 结 果 的 治 疗 修 正 当 细 菌 培 养 和 药 敏 结 果 出 来 后, 治 疗 应 当 随 之 作 出 相 应 的 调 整 最 小 抑 菌 浓 度 为 0.06mg/mL, 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 是 易 感 的 对 于 头 孢 噻 肟 或 者 头 孢 曲 松 最 小 抑 菌 浓 度 为 0.5mg/mL, 中 间 浓 度 为 1.0mg/mL, 如 果 最 小 抑 菌 浓 度 为 2.0mg/mL 则 会 耐 药 万 古 霉 素 可 用 于 治 疗 头 孢 曲 松 或 者 头 孢 噻 肟 耐 药 的 患 者 表 3 疑 似 和 确 诊 细 菌 性 脑 膜 炎 抗 菌 治 疗 推 荐 剂 量 抗 菌 药 物 推 荐 剂 量 途 径 头 孢 曲 松 100 mg/kg/d, 分 2 次 给 药,q12h, 最 大 剂 量 4 g/d 静 脉 头 孢 噻 肟 300 mg/kg/d, 分 4 次 给 药,q6h, 最 大 剂 量 8~12 g/d 静 脉 万 古 霉 素 60 mg/kg/d, 分 4 次 给 药,q6h, 达 到 血 药 谷 浓 度 为 10~15mg/L 静 脉 青 霉 素 G 300,000~400,000U/kg/d, 分 剂 量 给 药,q4h~q6h, 最 大 剂 量 2400 万 U/d 静 脉 氨 苄 青 霉 素 300 mg/kg/d, 分 剂 量 给 药,q4h~q6h, 最 大 剂 量 12g /d 静 脉 美 罗 培 南 120 mg/kg/d, 分 剂 量 给 药,q6h~q8h, 最 大 剂 量 6 g/d 静 脉 四 治 疗 时 限 治 疗 应 该 在 脑 脊 液 中 达 到 较 高 的 抗 菌 药 物 水 平 推 荐 治 疗 时 间 随 感 染 的 病 原 体 以 及 感 染 的 临 床 过 程 而 不 同 无 并 发 症 的 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 治 疗 时 间 10~14d,B 组 流 感 嗜 血 杆 菌 性 脑 膜 炎 7~10d 左 右, 奈 瑟 氏 菌 性 脑 膜 炎 为 5~7d B 组 链 球 菌 性 脑 膜 炎 的 推 荐 治 疗 时 间 为 14~21d, 还 要 取 决 于 脑 炎 是 否 仍 然 存 在 细 菌 性 脑 膜 炎 患 儿 推 荐 在 出 院 时 或 者 出 院 一 个 月 内 进 行 常 规 听 力 检 查 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 个 体 化 用 药 我 院 个 体 化 用 药 基 因 检 测 工 作 再 上 新 台 阶 2012 年, 药 学 部 成 立 临 床 个 体 化 用 药 基 因 检 测 室, 成 为 陕 西 省 开 展 药 物 基 因 检 测 工 作 的 首 家 医 院 主 要 采 用 焦 磷 酸 测 序 技 术 来 预 测 药 物 疗 效 预 测 药 物 不 良 反 应 和 预 估 药 物 剂 量 开 展 的 检 测 项 目 涉 及 抗 肿 瘤 药 物 ( 吉 非 替 尼 西 妥 昔 单 抗 铂 类 多 西 他 赛 甲 氨 蝶 12

14 呤 等 ) 心 血 管 药 物 ( 氯 吡 格 雷 华 法 林 等 ) 免 疫 抑 制 剂 ( 他 克 莫 司 环 孢 素 ) 抗 病 毒 药 物 ( 拉 米 夫 定 替 比 夫 定 阿 德 福 韦 酯 恩 曲 他 滨 恩 替 卡 韦 ) 神 经 系 统 药 物 ( 丙 戊 酸 钠 卡 马 西 平 ) 叶 酸 代 谢 酒 精 代 谢 等 60 余 种 药 物, 可 检 测 基 因 位 点 多 达 100 余 个 实 验 室 连 续 通 过 卫 计 委 临 检 中 心 室 间 质 评, 成 绩 合 格 药 学 部 承 办 一 次 省 级 学 术 会 议 即 药 物 基 因 组 学 与 个 体 化 用 药 研 讨 会 曾 有 省 内 多 家 医 院 前 来 基 因 检 测 室 参 观 交 流 三 年 来, 累 计 检 测 基 因 位 点 数 余 个, 为 心 血 管 内 科 肿 瘤 科 感 染 科 等 临 床 科 室 的 7000 余 例 患 者 提 供 个 体 化 用 药 参 考 依 据, 促 进 临 床 合 理 用 药 水 平 同 时, 建 立 基 因 检 测 数 据 库, 便 于 查 询 结 果 统 计 分 析 药 学 随 访 以 及 开 展 科 学 研 究 充 分 显 示 我 院 个 体 化 用 药 基 因 检 测 工 作 在 省 内 的 领 先 地 位 ( 来 源 : 药 学 部 ) 抗 菌 药 物 糖 还 是 盐 : 抗 菌 药 物 的 溶 媒 如 何 选 择? 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 和 葡 萄 糖 注 射 液 的 区 别 在 制 剂 中, 葡 萄 糖 注 射 液 在 生 产 过 程 中 需 加 入 盐 酸, 成 品 溶 液 ph 多 为 3 左 右, 而 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 ph 稍 高, 一 般 为 4~5 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 还 是 葡 萄 糖 注 射 液, 一 方 面 考 虑 药 物 的 稳 定 性, 因 大 多 抗 生 素 在 酸 性 环 境 下 会 分 解, 导 致 药 物 失 效 甚 至 是 致 敏 源 增 多 另 一 方 面 要 考 虑 患 者 的 个 体 情 况 一 根 据 抗 生 素 的 稳 定 性 1. β- 内 酰 胺 类 在 近 中 性 (ph = 6~7) 溶 液 中 较 为 稳 定, 酸 性 或 碱 性 溶 液 均 易 使 β- 内 酰 胺 环 开 环, 失 去 抗 菌 活 性, 应 用 时 最 好 用 注 射 用 水 或 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 溶 解 溶 于 葡 萄 糖 注 射 液 中 可 有 一 定 程 度 的 分 解, 严 禁 将 碱 性 药 液 ( 碳 酸 氢 钠 氨 茶 碱 等 ) 与 其 配 伍 2. 大 环 内 酯 类 抗 生 素 在 碱 性 条 件 下 抗 菌 效 能 比 酸 性 条 件 下 可 增 强 10 多 倍 ( 有 相 关 的 研 究 报 道 ), 故 建 议 选 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 做 溶 媒, 或 在 溶 媒 中 加 入 碳 酸 氢 钠 提 高 ph 值 3. 合 成 类 抗 生 素 如 甲 硝 唑 等 由 于 其 分 子 结 构 的 特 定 性,5% 葡 萄 糖 溶 液 比 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 性 状 更 稳 定 4. 喹 诺 酮 类, 如 培 氟 沙 星, 应 该 用 葡 萄 糖 注 射 液 配 制 培 氟 沙 星 会 与 氯 离 子 结 合 形 成 沉 淀 不 宜 用 葡 萄 糖 注 射 液 为 溶 媒 的 药 物 伊 曲 康 唑 : 严 禁 用 5% 葡 萄 糖 注 射 液 或 乳 酸 林 格 氏 液 稀 释 13

15 不 宜 用 氯 化 钠 注 射 液 为 溶 媒 的 药 物 两 性 霉 素 B 两 性 霉 素 B 脂 质 体 :ph 不 能 < 4.25, 否 则 形 成 沉 淀 ; 甲 磺 酸 培 氟 沙 星 :ph 3.5~4.5, 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 ph 4.5~7.0, 两 者 配 伍 时 ph 值 发 生 变 化, 甲 磺 酸 培 氟 沙 星 会 形 成 游 离 培 氟 沙 星 在 水 中 溶 解 度 变 小, 产 生 结 晶, 因 此 不 宜 配 伍 ; 曲 伐 沙 星 : 不 得 使 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 稀 释 本 药, 可 能 形 成 一 种 阿 拉 曲 伐 沙 星 的 盐 酸 盐 而 发 生 沉 淀, 可 用 5% 葡 萄 糖 溶 液 0.2% 0.45% 氯 化 钠 注 射 液 来 稀 释 本 药 ; 氟 罗 沙 星 : 与 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 或 含 氯 离 子 的 溶 液 属 配 伍 禁 忌 氟 罗 沙 星 注 射 液 是 利 用 氟 罗 沙 星 结 构 中 既 有 酸 性 基 团, 又 有 碱 性 基 团, 能 与 氨 基 酸 生 成 可 溶 性 盐 而 制 成 的, 在 电 解 质 溶 液 中 因 同 离 子 效 应 而 使 溶 解 度 减 小, 致 使 形 成 的 微 粒 在 短 时 间 内 凝 聚 而 生 成 沉 淀 ; 乳 酸 红 霉 素 : 产 生 沉 淀 二 根 据 病 人 的 具 体 情 况 1. 根 据 病 人 的 原 发 病 及 其 并 发 症 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 主 要 用 于 电 解 质 的 调 节 而 葡 萄 糖 注 射 液 主 要 作 为 能 量 如 果 病 人 有 高 血 压 冠 心 病 及 心 功 能 不 全, 应 减 少 氯 化 钠 的 摄 入, 以 减 轻 心 脏 负 担 如 果 病 人 有 糖 尿 病 但 心 肾 功 能 尚 可, 可 以 用 0.9% 氯 化 钠 注 射 液, 但 用 葡 萄 糖 注 射 液 时 可 加 胰 岛 素 兑 调 如 病 人 肾 功 能 不 全, 要 减 少 氯 化 钠 的 摄 入, 减 轻 钠 水 潴 留 2. 根 据 病 人 的 化 验 结 果 电 解 质 结 果 : 看 是 否 有 低 钠 血 症, 则 给 予 0.9% 氯 化 钠 注 射 液, 反 之 用 葡 萄 糖 注 射 液 根 据 心 肌 酶 等 评 测 心 功 能, 据 此 来 决 定 溶 媒 的 选 择 ( 来 源 : 丁 香 园 ) MRSA 皮 肤 软 组 织 感 染 用 药 建 议 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 曾 是 一 种 院 内 获 得 性 病 原 菌, 但 现 常 出 现 于 非 医 疗 环 境 中, 该 菌 是 化 脓 性 皮 肤 和 软 组 织 感 染 的 主 要 病 因 社 区 相 关 MRSA 通 常 可 引 起 疖 病 化 脓 性 蜂 窝 织 炎 和 脓 肿, 但 也 可 引 起 坏 死 性 筋 膜 炎 坏 死 性 肺 炎 和 败 血 症 有 关 MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染 有 哪 些 治 疗 药 物 及 该 如 何 进 行 药 物 治 疗,JAMA 杂 志 2015 年 发 表 文 章 对 此 进 行 总 结 1 MRSA 的 抗 生 素 敏 感 性 14

16 社 区 相 关 MRSA 菌 株 在 体 外 对 万 古 霉 素 达 托 霉 素 和 利 奈 唑 胺 敏 感, 通 常 对 克 林 霉 素 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 / 磺 胺 甲 恶 唑 (TMP/SMX) 和 四 环 素 类 也 敏 感 院 内 MRSA 菌 株 常 对 克 林 霉 素 四 环 素 类 和 TMP/SMX 耐 药 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 很 常 见, 其 发 生 率 在 院 内 和 社 区 均 有 增 加 2 MRSA 的 治 疗 药 物 (1) 克 林 霉 素 : 克 林 霉 素 在 抑 制 细 菌 毒 素 产 生 方 面 优 于 其 他 抗 生 素, 但 其 引 起 艰 难 梭 菌 结 肠 炎 的 几 率 较 其 他 抗 生 素 更 高 如 果 红 霉 素 诱 导 克 林 霉 素 耐 药 (D 试 验 ) 检 测 呈 阳 性, 则 不 宜 使 用 该 药 (2)TMP/SMX: 在 适 当 的 剂 量 下,TMP/SMX 似 乎 能 有 效 对 抗 社 区 相 关 性 MRSA, 且 耐 药 罕 见 (3) 四 环 素 类 : 米 诺 环 素 和 多 西 环 素 较 其 他 口 服 四 环 素 类 有 更 强 的 抗 葡 萄 球 菌 活 性, 临 床 上 治 疗 社 区 相 关 性 MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染 有 效 (4) 利 奈 唑 胺 : 虽 然 利 奈 唑 胺 不 是 葡 萄 球 菌 的 杀 菌 剂, 但 它 对 重 度 MRSA 感 染 的 疗 效 似 乎 与 万 古 霉 素 相 当 在 抑 制 细 菌 毒 素 产 生 方 面, 优 于 万 古 霉 素 (5) 万 古 霉 素 : 尽 管 临 床 治 疗 失 败 的 报 道 屡 见 不 鲜, 但 静 脉 使 用 万 古 霉 素 仍 是 复 杂 MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染 住 院 患 者 的 常 规 用 药 万 古 霉 素 耐 药 MRSA 菌 株 罕 有 报 道 (6) 达 托 霉 素 : 达 托 霉 素 仅 有 静 脉 制 剂, 其 在 体 外 对 MRSA 有 杀 菌 作 用, 治 疗 MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染 的 疗 效 似 乎 与 万 古 霉 素 相 当 (7) 头 孢 洛 林 : 头 孢 洛 林 是 静 脉 使 用 的 广 谱 头 孢 菌 素 类 抗 生 素, 能 有 效 治 疗 MRSA 皮 肤 及 其 附 属 结 构 感 染 它 是 首 个 获 得 FDA 批 准 该 适 应 证 的 β 内 酰 胺 类 药 物 (8) 特 拉 万 星 : 作 为 一 种 万 古 霉 素 的 脂 糖 肽 类 衍 生 物, 静 脉 使 用 特 拉 万 星 治 疗 MRSA 皮 肤 感 染 的 疗 效 似 乎 与 万 古 霉 素 相 当, 但 不 良 反 应 更 多, 包 括 味 觉 障 碍 恶 心 呕 吐 和 肾 毒 性 (9) 达 巴 万 星 : 达 巴 万 星 是 一 种 新 型 长 效 脂 糖 肽 类 抗 生 素, 与 特 拉 万 星 相 似, 但 不 良 反 应 更 少 分 两 次 给 药, 间 隔 1 周, 便 于 一 些 既 往 需 要 住 院 治 疗 的 皮 肤 感 染 患 者 接 受 门 诊 治 疗 (10) 磷 酸 特 地 唑 胺 : 一 天 1 次 给 药 的 磷 酸 特 地 唑 胺 是 一 种 可 口 服 和 静 脉 使 用 的 新 型 恶 唑 烷 酮 类 抗 生 素, 较 一 天 2 次 的 利 奈 唑 胺 更 便 利 该 药 发 生 血 小 板 减 少 的 风 险 是 否 低 于 利 奈 唑 胺 仍 未 明 确 (11) 奥 利 万 星 : 奥 利 万 星 近 期 已 获 得 FDA 批 准 但 仍 未 上 市, 是 一 种 静 脉 使 用 的 脂 糖 肽 类 抗 生 素, 与 特 拉 万 星 和 达 巴 万 星 相 似, 仅 需 单 剂 用 药 (12) 替 加 环 素 : 替 加 环 素 是 一 种 广 谱 的 静 脉 使 用 的 米 诺 环 素 衍 生 物, 对 MRSA 有 活 性, 但 FDA 发 出 警 告, 该 药 治 疗 重 度 感 染 ( 包 括 皮 肤 及 其 附 属 结 构 感 染 ) 时 可 增 加 死 亡 的 风 险 15

17 (13) 氟 喹 诺 酮 类 : 大 多 数 医 疗 相 关 MRSA 菌 株 对 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 社 区 相 关 MRSA 可 能 对 氟 喹 诺 酮 类 有 体 外 敏 感 性, 但 治 疗 期 间 可 发 生 耐 药 3 治 疗 推 荐 对 于 单 个 小 脓 肿 及 其 他 较 轻 的 MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染, 单 独 使 用 切 开 引 流 通 常 有 效 如 无 效, 则 建 议 口 服 TMP/SMX 米 诺 环 素 多 西 环 素 克 林 霉 素 或 利 奈 唑 胺 ( 表 1) 对 于 更 复 杂 的 皮 肤 和 软 组 织 感 染, 如 怀 疑 由 MRSA 引 起, 则 应 静 脉 使 用 万 古 霉 素 进 行 经 验 性 治 疗 ( 表 2) 也 可 选 择 静 脉 使 用 利 奈 唑 胺 达 托 霉 素 和 头 孢 洛 林 表 1. MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染 的 口 服 药 物 药 物 克 林 霉 素 多 西 环 素 利 奈 唑 胺 米 诺 环 素 Minocin 特 地 唑 胺 TMP/SMX 常 规 剂 量 mg q8h 100mg q12h 600mg q12h 200mg 1 次 ; 然 后 100mg q12h 100mg q12h 200mg qd 1-2 片,q12h 表 2. MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染 的 一 些 静 脉 用 药 药 物 头 孢 洛 林 达 托 霉 素 利 奈 唑 胺 特 地 唑 胺 特 拉 万 星 替 加 环 素 万 古 霉 素 常 规 剂 量 600mg q12h 4mg/kg q24h 600mg q12h 200mg qd 10mg/kg q24h 100mg 1 次 ; 然 后 50mg q12h 15-20mg/kg( 最 大 2g)q8h-q2h 4 总 结 (1) 复 杂 MRSA 皮 肤 和 软 组 织 感 染 患 者 应 住 院 接 受 万 古 霉 素 静 脉 治 疗 (2) 对 于 较 轻 的 社 区 相 关 MRSA 皮 肤 或 软 组 织 感 染, 单 独 切 开 引 流 可 能 有 效 如 无 效, 通 常 建 议 口 服 TMP/SMX 米 诺 环 素 多 西 环 素 或 克 林 霉 素 利 奈 唑 胺 也 可 选 择, 但 较 昂 贵 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 合 理 用 药 16

18 妊 娠 合 并 高 血 压 的 药 物 治 疗 妊 娠 期 合 并 高 血 压 临 床 上 包 括 以 下 3 种 情 况 : 妊 娠 高 血 压 综 合 征 原 发 性 高 血 压 及 慢 性 肾 炎 ( 高 血 压 ) 其 中 最 常 见 类 型 为 妊 娠 高 血 压 综 合 征 一. 妊 娠 合 并 高 血 压 病 的 药 物 选 择 通 常 选 用 的 药 物 : 包 括 甲 基 多 巴 β 受 体 阻 滞 剂 肼 屈 嗪 ( 短 期 急 诊 使 用 ) 1. 甲 基 多 巴 进 入 中 枢 后 转 变 为 α- 甲 基 去 甲 肾 上 腺 素, 后 者 激 活 中 枢 α2- 受 体, 使 周 围 血 管 阻 力 下 降 ; 还 在 节 后 神 经 末 梢 作 为 一 种 伪 介 质 阻 滞 肾 上 腺 素 能 受 体, 使 周 围 血 管 扩 张 ; 同 时 可 减 少 肾 素 的 释 放 妊 娠 高 血 压 用 甲 基 多 巴 :1 可 降 低 高 血 压 恶 化 率 ;2 可 增 加 婴 儿 出 生 体 重, 降 低 流 产 率, 降 低 新 生 儿 死 亡 率 ;3 在 妊 娠 16~20 周 开 始 应 用, 可 能 致 新 生 儿 头 围 缩 小, 但 生 后 6 个 月 可 消 失, 且 无 神 经 系 统 缺 陷 总 之, 甲 基 多 巴 是 广 泛 用 于 治 疗 妊 娠 高 血 压 的 药 物 常 用 0.25~1.0g/ 次, 每 日 2 次 口 服 后 4 小 时 达 作 用 高 峰, 作 用 持 续 24 小 时 本 药 可 能 引 起 水 钠 潴 留 不 良 反 应 有 嗜 睡 乏 力 发 热 口 干 精 神 抑 郁 肝 功 能 损 害 皮 疹 等 肝 功 能 不 良 嗜 铬 细 胞 瘤 和 帕 金 森 病 者 禁 用 2. β 受 体 阻 滞 剂 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 普 萘 洛 尔 ( 心 得 安 ):1 对 胎 儿 无 致 畸 形 作 用 :2 可 引 起 宫 内 胎 儿 生 长 迟 缓, 新 生 儿 呼 吸 困 难 及 围 生 期 胎 儿 死 亡 ;3 围 生 期 胎 儿 死 亡 与 胎 儿 应 激 能 力 降 低 有 关, 此 情 况 在 缺 氧 的 胎 儿 尤 为 敏 感 因 此 普 萘 洛 尔 不 是 首 选 药 物 选 择 性 心 脏 β1 受 体 阻 滞 剂 美 托 洛 尔 和 阿 替 洛 尔 : 可 使 心 肌 收 缩 力 降 低, 心 排 出 量 减 少, 心 肌 耗 氧 量 降 低, 使 心 率 及 血 压 下 降 它 还 可 降 低 血 浆 肾 素 水 平 降 压 效 果 良 好, 常 用 美 托 洛 尔 每 次 50~100mg, 每 日 2 次 ; 阿 替 洛 尔 每 次 25~100mg, 每 日 1 次 不 良 反 应 有 心 动 过 缓 乏 力 头 晕 便 稀 睡 眠 不 佳 尤 其 阿 替 洛 尔, 可 引 起 胎 儿 血 流 减 少, 胎 儿 发 育 迟 缓, 体 重 低, 多 主 张 妊 娠 中 晚 期 使 用 α β 受 体 阻 滞 剂 拉 贝 洛 尔 : 阻 滞 α 受 体 使 周 围 血 管 阻 力 降 低, 也 可 使 心 肺 血 管 阻 力 降 低 ; 阻 滞 β 受 体 可 使 心 率 减 慢 和 心 肌 收 缩 力 降 低 无 内 源 性 拟 交 感 活 性 并 能 刺 激 前 列 环 素 生 成, 减 少 尿 蛋 白 对 孕 妇 和 肾 功 能 无 影 响, 适 于 轻 - 中 度 高 血 压 拉 贝 洛 尔 降 压 作 用 与 甲 基 多 巴 相 似, 常 用 200~800mg/ 次, 每 日 2 次 静 脉 注 射 每 次 50mg,10 分 钟 后 可 重 复 应 用 不 良 反 应 有 头 痛 头 晕 恶 心 及 低 血 压, 哮 喘 者 不 宜 应 用 3. 肼 屈 嗪 直 接 扩 张 小 动 脉 平 滑 肌, 降 低 周 围 血 管 阻 力, 但 可 反 射 引 起 心 率 加 快 和 心 17

19 排 出 量 增 加 能 扩 张 内 脏 血 管, 增 加 肾 血 流 量 可 增 加 胎 盘 血 流, 有 利 于 胎 儿 发 育 未 见 对 胎 儿 有 不 良 反 应 的 报 道, 故 肼 屈 嗪 广 泛 用 于 妊 娠 高 血 压 治 疗, 主 要 用 于 妊 娠 末 3 个 月 口 服 较 少 单 独 应 用 在 甲 基 多 巴 或 β 受 体 阻 滞 剂 降 压 不 满 意 时, 加 用 肼 屈 嗪 后 可 获 良 好 效 果 常 用 25~50mg/ 次, 每 日 3 次 不 良 反 应 有 头 痛 恶 心 呕 吐 心 率 增 快 等 恶 心 呕 吐 是 停 药 的 常 见 原 因, 如 有 心 肌 缺 血 加 重 或 出 现 狼 疮 样 综 合 征 也 应 考 虑 停 药 二. 需 谨 慎 使 用 的 药 物 1. 利 尿 剂 此 类 药 物 与 整 个 先 天 性 心 血 管 畸 形 没 有 关 系, 广 泛 用 于 治 疗 妊 娠 水 肿 高 血 压 充 血 性 心 力 衰 竭 但 在 子 痫 前 期 的 病 人, 常 有 全 身 小 动 脉 痉 挛 和 血 液 浓 缩 之 间 的 恶 性 循 环, 此 时 虽 有 液 体 潴 留, 但 有 效 血 容 量 常 减 少, 故 除 非 有 肺 水 肿, 强 利 尿 剂 一 般 不 用 而 扩 容 剂 可 使 血 容 量 恢 复, 同 时 使 血 压 下 降, 故 子 痫 前 期 常 用 低 分 子 右 旋 糖 酐 静 脉 滴 注 为 防 止 子 痫 发 生, 也 常 用 硫 酸 镁 静 脉 注 射, 必 要 时 给 予 安 定 噻 嗪 类 1 对 母 体 和 胎 儿 均 有 电 解 质 紊 乱 高 血 糖 症 高 尿 酸 血 症 等 不 良 反 应 ;2 噻 嗪 类 应 用 可 致 新 生 儿 低 体 重 ;3 可 致 新 生 儿 高 胆 红 素 血 症 及 骨 髓 抑 制 性 血 小 板 减 少 总 之, 噻 嗪 类 治 疗 有 相 当 危 险, 孕 妇 不 主 张 长 期 应 用 呋 噻 米 ( 速 尿 )1 妊 娠 期 应 用 无 致 畸 作 用 ;2 产 前 给 药 可 引 起 新 生 儿 多 尿, 伴 低 钾 低 钠 及 高 尿 酸 血 症 呋 噻 米 是 用 于 妊 娠 期 相 对 安 全 的 利 尿 剂 ; 并 发 急 性 肺 水 肿 时, 适 量 应 用 是 可 取 的 2. 硝 苯 地 平 近 年 来 已 广 泛 用 于 妊 娠 高 血 压 降 压 作 用 迅 速, 可 用 于 重 度 或 急 性 高 血 压 但 在 临 产 前 半 个 月 不 宜 应 用, 因 可 抑 制 子 宫 平 滑 肌 收 缩, 影 响 产 程 进 展 3. 硝 普 钠 降 压 作 用 迅 速, 半 衰 期 短, 停 药 后 作 用 仅 持 续 3~5 分 钟 主 要 用 于 高 血 压 危 象 或 急 性 肺 水 肿 者 但 应 从 小 剂 量 开 始, 防 止 发 生 严 重 低 血 压 长 期 大 量 使 用 可 致 胎 儿 氰 化 物 中 毒 及 颅 内 压 增 高 三. 禁 忌 使 用 的 药 物 1. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 和 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 动 物 试 验 显 示,ACEI 降 低 兔 和 羊 的 胎 盘 血 流 量, 增 加 胎 儿 死 亡 率 ; 有 潜 在 的 胎 儿 致 畸 作 用, 故 应 禁 用 于 孕 妇 和 准 备 怀 孕 的 妇 女 2. 利 血 平 可 引 起 新 生 儿 综 合 征 : 包 括 鼻 塞 及 嗜 睡, 产 后 持 续 1~8 天 新 生 儿 综 合 征 严 重 者, 可 致 发 绀 肋 间 凹 缩 及 新 生 儿 死 亡 此 药 还 可 能 与 新 生 儿 硬 肿 症 所 致 的 晚 期 新 生 儿 死 亡 有 关 利 血 平 可 造 成 先 天 性 抑 郁 症 由 于 多 种 不 良 反 应, 利 血 平 及 其 复 合 制 剂 妊 娠 期 不 宜 应 用 18

20 3. 地 尔 硫 卓 和 维 拉 帕 米 亦 属 禁 忌 使 用 的 药 物 ( 来 源 : 中 国 临 床 医 生 杂 志 ) 非 甾 体 抗 炎 药 的 应 用 在 我 国 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAID) 是 仅 次 于 抗 生 素 的 第 二 大 处 方 药, 广 泛 应 用 于 退 热 消 炎 镇 痛 心 血 管 病 患 者 或 有 心 血 管 病 高 危 因 素 的 患 者 在 合 并 慢 性 骨 关 节 病 各 种 疼 痛 外 伤 以 及 急 慢 性 炎 症 情 况 下 各 科 医 生 经 常 给 予 NSAID, 由 于 部 分 NSAID 是 非 处 方 药, 容 易 在 药 房 购 买, 使 得 不 少 人 错 误 地 认 为 NSAID 是 无 害 的, 在 没 有 医 生 指 导 的 情 况 下 患 者 也 常 常 自 购 服 用 事 实 上 自 1998 年 开 始 就 发 现 NSAID 可 以 导 致 血 压 升 高 浮 肿 心 力 衰 竭 ( 心 衰 ) 加 重 心 肌 缺 血 事 件 增 加 脑 卒 中 增 加 死 亡 率 增 加, 近 年 来 NSAID 使 心 血 管 风 险 增 加 的 相 关 证 据 不 断 丰 富 更 加 详 尽, 对 此 我 们 应 当 进 一 步 加 强 认 识, 在 使 用 此 类 药 物 前 要 充 分 评 估 心 血 管 风 险, 合 理 选 择 药 物 FDA 曾 发 表 了 一 份 关 于 公 众 健 康 的 建 议, 该 建 议 总 结 了 应 用 NSAID( 万 络 伐 地 昔 布 塞 来 昔 布 萘 普 生 ) 的 推 荐 原 则, 现 引 用 如 下 : 医 生 处 方 塞 来 昔 布 或 伐 地 昔 布 时, 应 对 每 个 患 者 权 衡 利 弊 如 果 患 者 上 消 化 道 出 血 的 风 险 很 高 既 往 有 不 能 耐 受 非 选 择 性 NSAID 的 病 史 或 应 用 非 选 择 性 NSAID 病 情 未 见 明 显 改 善, 可 以 考 虑 应 用 COX-2 选 择 性 的 药 物 每 次 处 方 这 些 药 物 时, 都 要 考 虑 到 患 者 心 血 管 事 件 的 风 险 以 及 其 它 常 见 的 风 险 塞 来 昔 布 ( 西 乐 葆 ) 随 着 剂 量 的 增 加 可 显 著 增 加 心 血 管 事 件 的 风 险 如 果 需 要 应 用 塞 来 昔 布, 必 须 是 非 选 择 性 NSAID 不 能 控 制 的 疼 痛, 选 择 最 小 的 剂 量, 最 短 的 疗 程, 对 于 高 危 心 血 管 病 患 者, 必 须 明 确 告 知 可 能 带 来 的 心 血 管 事 件 的 风 险 学 者 也 一 致 认 为 其 它 的 两 种 FDA 批 准 的 选 择 性 COX-2 阻 断 剂, 伐 地 昔 布 和 罗 非 昔 布 增 加 心 血 管 事 件 的 风 险, 这 也 代 表 了 这 一 类 药 物 的 不 良 反 应 欧 洲 药 品 管 理 处 推 荐 选 择 性 COX-2 抑 制 剂 禁 忌 用 于 缺 血 性 心 脏 病 和 / 或 脑 卒 中 的 患 者, 尽 量 避 免 用 于 有 冠 心 病 危 险 因 素 的 患 者, 且 所 有 服 药 的 患 者 应 用 能 控 制 症 状 的 最 小 有 效 剂 量 最 短 的 疗 程 目 前 尚 不 清 楚 对 选 择 性 COX-2 抑 制 剂 研 究 的 结 果 是 否 适 用 于 非 选 择 性 NSAID 骨 骼 肌 肉 的 症 状 应 进 一 步 区 分 是 来 自 肌 腱 还 是 滑 膜, 是 由 退 行 性 病 变 引 起 ( 如 骨 关 节 炎 ) 还 是 由 炎 症 性 病 变 引 起 ( 如 类 风 湿 关 节 炎 ) 选 择 任 何 一 种 药 物 都 要 考 虑 它 的 安 全 性 和 有 效 性 一 般 首 选 风 险 小 的 药 物, 无 效 时 逐 步 升 级 临 床 上 通 常 首 选 阿 司 匹 林 或 扑 热 息 痛, 应 用 19

21 有 效 的 最 小 剂 量 最 短 的 疗 程 尽 管 有 成 瘾 的 危 险, 必 要 时 可 应 用 麻 醉 药 以 获 得 短 期 的 疼 痛 缓 解 对 需 要 长 期 用 药 或 需 大 剂 量 的 患 者, 问 题 就 更 复 杂 长 期 或 大 剂 量 应 用 阿 司 匹 林 或 其 它 NSAID 治 疗 可 增 加 上 消 化 道 出 血 的 风 险 大 剂 量 扑 热 息 痛 偶 可 致 肝 损 害, 尤 其 对 于 酗 酒 的 患 者 当 扑 热 息 痛 阿 司 匹 林 甚 至 麻 醉 剂 无 效 时, 下 一 步 应 考 虑 NSAID, 但 必 须 意 识 到 疼 痛 的 缓 解 可 能 会 以 增 加 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 为 代 价 既 往 有 胃 肠 道 出 血 病 史 或 有 胃 肠 出 血 风 险 的 患 者, 尤 其 是 与 应 用 阿 司 匹 林 或 其 它 非 选 择 性 NSAID 有 关, 应 首 先 考 虑 扑 热 息 痛 治 疗 需 小 剂 量 阿 司 匹 林 的 患 者 同 时 应 用 质 子 泵 抑 制 剂 可 减 少 胃 肠 出 血 的 风 险 如 果 用 药 的 获 益 超 过 其 带 来 的 潜 在 的 心 血 管 事 件 风 险, 应 考 虑 COX-2 抑 制 剂 如 果 非 选 择 性 NSAID 无 效, 患 者 虽 能 耐 受, 但 亦 应 考 虑 COX-2 抑 制 剂 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 正 在 进 展 的 患 者 ( 包 括 近 期 行 CABG 术 不 稳 定 型 心 绞 痛 心 肌 梗 死 和 缺 血 性 脑 卒 中 ) 服 用 COX 抑 制 剂 发 生 心 血 管 事 件 的 绝 对 风 险 显 著 升 高 很 难 精 确 的 估 计 绝 对 风 险 的 大 小, 因 为 它 还 与 患 者 潜 在 的 危 险 药 物 的 相 对 风 险 及 随 访 时 间 的 长 短 有 关 有 人 估 计 既 往 有 心 肌 梗 死 病 史 的 患 者 服 用 COX-2 抑 制 剂,, 与 不 服 用 NSAID 相 比, 带 来 的 额 外 死 亡 为 0~6/100 人 年 对 此 类 患 者 应 用 COX-2 抑 制 剂 应 格 外 小 心, 只 应 用 推 荐 的 剂 量 最 短 的 疗 程 达 到 控 制 症 状 的 目 的 在 服 用 NSAID 之 前 和 使 用 的 过 程 中 应 采 取 各 种 措 施 评 估 控 制 可 逆 转 的 危 险 因 素 COX 抑 制 剂 可 导 致 肾 灌 注 受 损 钠 潴 留 和 血 压 升 高, 这 些 又 增 强 了 其 心 血 管 系 统 的 不 良 反 应 服 用 COX-2 的 患 者 应 监 测 肾 功 能 和 血 压, 尤 其 是 既 往 有 高 血 压 肾 脏 疾 病 和 心 力 衰 竭 病 史 的 患 者 目 前 的 证 据 表 明 选 择 性 COX-2 抑 制 剂 可 增 加 心 血 管 事 件 的 风 险, 包 括 心 肌 梗 死 脑 卒 中 心 力 衰 竭 和 高 血 压 既 往 有 心 血 管 疾 病 史 或 有 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 的 患 者 风 险 最 高 在 这 些 患 者 中 应 用 COX-2 抑 制 剂 镇 痛 必 须 是 在 其 它 药 物 无 效 的 情 况 下, 且 应 用 最 小 的 有 效 剂 量 最 短 的 疗 程 长 期 服 用 必 须 意 识 到 获 益 可 能 是 以 增 加 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 为 代 价 就 目 前 的 资 料 表 明, 长 期 应 用 任 何 一 种 COX 抑 制 剂 包 括 非 处 方 NSAID 均 应 遵 医 嘱 ( 来 源 : 心 血 管 病 学 进 展 杂 志 ) 中 药 注 射 剂 安 全 使 用 注 意 事 项 据 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 2013 年 的 统 计, 在 收 到 的 药 品 不 良 反 应 病 例 报 告 当 中, 中 药 不 良 反 应 事 件 病 例 报 告 仅 占 总 数 的 17.3%, 但 中 药 注 射 剂 的 不 良 反 应 事 件 病 例 却 占 中 药 病 例 报 告 的 70% 以 上 中 药 注 射 液 不 良 反 应 发 生 率 较 高 的 问 题, 原 因 是 多 方 面 的, 其 中 很 20

22 重 要 的 一 项 是 中 药 注 射 液 临 床 不 规 范 使 用 中 药 注 射 液 静 脉 注 射 或 滴 注 时 应 注 意 如 下 几 个 方 面 的 问 题 合 理 选 择 溶 媒 中 药 注 射 剂 包 含 的 成 分 很 复 杂, 应 根 据 其 理 化 性 质 选 择 不 同 的 溶 媒 粉 针 剂 应 当 用 注 射 用 水 充 分 溶 解 再 扩 溶 如 果 溶 媒 选 择 不 当, 由 于 药 物 溶 解 的 不 充 分 也 会 引 起 不 良 反 应 例 如, 临 床 常 见 用 0.9% 的 氯 化 钠 注 射 液 作 为 参 麦 注 射 液 的 溶 媒, 理 由 是 参 麦 注 射 液 大 多 是 用 于 老 年 心 血 管 病 患 者, 这 些 患 者 中 又 大 多 都 有 高 血 脂 高 血 糖 等 疾 病, 不 宜 用 5% 或 10% 的 葡 萄 糖 注 射 液 作 溶 媒 但 是 参 麦 注 射 液 的 PH 值 酸 碱 值 为 4~6.5, 与 0.9% 的 氯 化 钠 注 射 液 配 伍 后 可 能 会 产 生 不 溶 性 微 粒, 增 加 不 良 反 应 发 生 的 机 会, 应 该 用 5% 或 10% 的 葡 萄 糖 注 射 液 溶 解 后 静 滴, 即 使 考 虑 患 者 有 糖 尿 病 史, 也 可 以 通 过 皮 下 注 射 适 量 胰 岛 素 抵 抗 另 外, 参 麦 注 射 液 的 成 分 是 红 参 麦 冬 的 提 取 物, 红 参 麦 冬 等 有 补 气 阴 功 效, 盐 水 在 中 医 性 味 上 属 咸 归 肾 主 润 下, 有 破 结 之 效, 而 糖 水 可 补 中 土, 性 与 参 麦 相 类, 有 辅 助 药 效 的 作 用 合 理 选 用 选 用 中 药 治 疗 疾 病 时, 必 须 做 到 辨 证 论 治, 合 理 选 用 中 药 注 射 剂 的 绝 大 部 分 仍 具 有 其 原 药 的 寒 热 温 凉 补 泻 的 药 性, 辨 证 论 治 是 中 医 治 疗 疾 病 的 特 点, 也 是 中 医 的 灵 魂, 不 可 忽 视 如 对 无 体 虚 的 患 者 使 用 补 益 类 如 参 麦 黄 芪 等 注 射 液 会 出 现 心 悸 眩 晕 血 压 升 高 等 不 良 反 应 这 些 都 是 由 于 用 药 时 辨 证 不 明 查 证 不 清 所 导 致 的 目 前 中 药 注 射 剂 由 西 医 处 方 使 用 所 占 比 例 很 大, 西 医 因 缺 乏 中 医 辨 证 施 治 的 相 关 理 论 基 础, 使 用 中 药 注 射 剂 时, 容 易 发 生 对 病 不 对 证 的 情 况, 很 容 易 导 致 药 品 不 良 反 应 不 要 混 合 用 药 中 药 注 射 剂 成 分 复 杂, 与 其 他 药 品 一 起 配 伍 时, 会 产 生 溶 液 的 酸 碱 值 改 变 不 溶 性 微 粒 增 加 渗 透 压 改 变 絮 状 物 或 沉 淀 出 现 颜 色 改 变 等 一 系 列 变 化, 极 易 导 致 不 良 反 应 为 保 障 用 药 安 全, 中 药 注 射 剂 不 宜 与 其 他 药 物 在 同 一 容 器 中 混 合 使 用 对 需 要 静 脉 滴 注 多 组 液 体 的 患 者, 应 注 意 多 组 输 液 的 给 药 顺 序, 静 脉 输 注 中 药 注 射 液 后, 应 用 少 量 溶 媒 冲 洗 输 液 器, 或 在 输 液 组 与 组 间 使 用 中 性 液 体 间 隔 后 续 滴, 避 免 药 物 相 互 作 用 注 意 使 用 剂 量 和 滴 速 中 药 注 射 剂 的 使 用 有 安 全 范 围, 不 能 随 意 加 大 剂 量 或 加 快 滴 速 有 研 究 表 明, 临 床 给 药 过 程 中 药 品 浓 度 过 大 或 给 药 速 度 过 快, 都 可 能 导 致 头 晕 疼 痛 刺 激 性 皮 炎 等 不 良 反 应 的 发 生 一 般 中 药 注 射 剂 滴 速 为 40~60 滴 / 分 钟 严 格 配 制 操 作 配 制 中 药 注 射 剂 时, 须 认 真 执 行 查 对 制 度 和 操 作 规 程 配 药 前 认 真 检 查 药 物 的 外 观 质 量, 要 即 配 即 用, 如 发 现 溶 液 混 浊 沉 淀 变 色 漏 气 瓶 口 松 动 外 标 签 模 糊 等 应 避 免 使 用 一 些 基 层 医 院 受 硬 件 设 施 条 件 的 限 制, 配 制 中 药 注 射 剂 常 在 非 洁 净 条 件 下 进 行, 增 加 了 输 液 配 制 过 程 中 产 生 的 二 次 污 染 注 意 用 药 监 测 用 药 过 程 中, 应 密 切 观 察 患 者 用 药 反 应, 尤 其 是 对 老 人 儿 童 肝 肾 功 21

23 能 异 常 患 者 等 特 殊 人 群 和 初 次 使 用 中 药 注 射 剂 的 患 者 应 慎 重 使 用 加 强 监 测 中 药 注 射 剂 引 发 的 不 良 反 应 主 要 表 现 为 速 发 型 过 敏 反 应, 静 滴 用 药 的 单 位 应 备 齐 一 些 常 用 抗 过 敏 药 物 和 急 救 设 备, 如 肾 上 腺 素 地 塞 米 松 氧 气 等 ; 使 用 过 程 中 应 加 强 给 药 30 分 钟 内 的 观 察 巡 查 ; 切 忌 静 脉 给 药 时 随 意 走 动 或 离 开 诊 室, 以 防 发 生 药 品 不 良 反 应 时 耽 误 救 治 ( 来 源 : 中 国 医 药 报 ) 根 除 幽 门 螺 杆 菌 感 染 的 药 物 治 疗 幽 门 螺 旋 杆 菌 (H.pylori) 是 一 种 在 胃 上 皮 管 腔 表 面 发 现 的 革 兰 氏 阴 性 细 菌 这 种 细 菌 会 引 起 黏 膜 慢 性 炎 症 治 疗 方 案 有 以 下 几 种 : 一 三 联 治 疗 在 过 去 二 十 年,H.pylori 根 除 的 推 荐 一 线 治 疗 是 标 准 三 联 疗 法, 包 括 PPI, 阿 莫 西 林, 和 克 拉 霉 素 或 甲 硝 唑 这 种 传 统 方 法 的 有 效 性 最 初 是 90%, 目 前 在 世 界 很 多 地 方 已 经 降 低 为 57%~73% 世 界 范 围 内, 使 用 标 准 三 联 方 案 治 疗 H. pylori 感 染 的 根 除 率 正 在 下 降 第 三 届 巴 西 H.pylori 共 识 推 荐 常 规 三 联 疗 法 作 为 主 要 的 治 疗 选 择 这 种 方 法 包 括 一 种 标 准 剂 量 的 PPI,1g 阿 莫 西 林, 和 0.5g 克 拉 霉 素, 每 日 两 次, 维 持 7 天 由 共 识 小 组 提 出 7 天 治 疗 是 通 过 提 高 患 者 依 从 性, 降 低 成 本 考 虑 然 而, 当 患 者 出 现 克 拉 霉 素 耐 药 时, 有 研 究 建 议 使 用 甲 硝 唑, 莫 西 沙 星, 阿 奇 霉 素 或 左 氧 氟 沙 星 替 代 克 拉 霉 素 二 序 贯 治 疗 序 贯 疗 法 是 一 个 简 单 的 10 天 双 重 治 疗, 在 前 5 天, 使 用 PPI+1g 阿 莫 西 林, 两 者 每 日 两 次 给 药, 之 后 的 5 天, 患 者 接 受 三 联 治 疗, 包 括 PPI,500mg 克 拉 霉 素, 和 替 硝 唑 ( 所 有 药 物 均 是 每 日 两 次 给 药 ) 一 般 情 况 下, 这 种 方 案 以 现 有 抗 生 素 不 同 联 合 为 基 础 一 些 研 究 表 明, 序 贯 治 疗 的 优 点 是 与 三 联 方 案 相 比 较, 它 的 有 效 性 不 太 受 克 拉 霉 素 耐 药 性 的 影 响 ; 因 此, 这 类 方 案 有 可 能 成 为 H.pylori 感 染 的 标 准 一 线 治 疗 三 四 联 方 案 相 当 多 的 患 者 尽 管 接 受 几 个 连 续 的 标 准 治 疗 方 案 仍 然 存 在 感 染 据 报 道, 克 拉 霉 素 和 甲 硝 唑 耐 药 性 的 增 加 成 为 H.pylori 根 除 成 功 率 下 降 的 主 要 原 因, 而 一 些 研 究 报 告 意 向 性 治 疗 根 除 率 不 足 80% 由 于 以 PPI 为 基 础 的 三 联 方 案 的 结 果 不 令 人 满 意, 二 线 治 疗 的 使 用 在 增 加, 包 括 含 铋 四 联 疗 法 (PPI, 枸 橼 酸 铋, 四 环 素 和 甲 硝 唑 ) 的 使 用 这 种 治 疗 包 括 一 种 PPI, 四 环 素, 或 者 阿 莫 西 林, 多 西 环 素, 甲 硝 唑 和 铋 剂 总 结 : 三 联 方 案 根 除 率 的 下 降 主 要 受 限 于 克 拉 霉 素 的 耐 药 性,H.pylori 根 除 的 新 型 药 物 治 疗 方 案 与 标 准 三 联 方 案 相 比 较 可 以 提 高 疗 效 因 此, 在 世 界 范 围 患 者 中 关 于 克 拉 霉 素 耐 药 22

24 性 的 进 一 步 研 究 是 必 不 可 少 的, 不 同 治 疗 方 法 对 耐 药 性 研 究 的 下 一 步 验 证 试 验 也 是 必 须 的, 以 为 临 床 医 生 提 供 根 除 H.pylori 的 更 多 选 择 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 药 物 警 戒 达 比 加 群 酯 与 决 奈 达 隆 胺 碘 酮 相 互 作 用 的 安 全 性 问 题 加 拿 大 卫 生 部 近 期 启 动 了 一 项 安 全 性 审 查, 利 用 可 获 得 的 信 息 评 价 达 比 加 群 酯 与 决 奈 达 隆 或 胺 碘 酮 的 相 互 作 用 他 们 之 间 可 能 的 相 互 作 用 可 升 高 血 液 中 达 比 加 群 酯 的 浓 度, 并 可 能 增 加 相 关 出 血 风 险 相 关 审 查 考 虑 了 源 于 加 拿 大 不 良 反 应 报 告 科 学 文 献 国 际 安 全 性 数 据 的 信 息 以 及 上 述 产 品 在 加 拿 大 及 国 际 上 使 用 的 相 关 信 息, 进 一 步 评 价 了 风 险, 并 提 出 了 风 险 最 小 化 方 法 审 查 发 现 胺 碘 酮 或 决 奈 达 隆 可 能 阻 断 一 种 将 达 比 加 群 酯 转 运 至 机 体 外 (P- 糖 蛋 白 ) 并 消 除 的 机 制 上 述 作 用 可 能 升 高 血 液 中 达 比 加 群 酯 的 浓 度, 导 致 出 血 风 险 升 高 本 次 审 查 时, 加 拿 大 卫 生 部 收 到 了 6 份 源 自 同 时 接 受 达 比 加 群 酯 和 决 奈 达 隆 治 疗 患 者 的 出 血 报 告 加 拿 大 卫 生 部 还 收 到 了 19 份 源 自 同 时 接 受 达 比 加 群 酯 和 胺 碘 酮 治 疗 患 者 的 出 血 报 告 本 报 告 中 提 及 的 一 些 具 体 副 作 用 包 括 胃 肠 出 血 ( 大 量 或 无 法 控 制 的 出 血 ) 直 肠 出 血 和 血 便 肺 出 血 心 包 积 液 ( 心 脏 周 围 液 体 潴 留 过 多 ) 国 际 标 准 化 比 率 升 高 ( 血 液 凝 固 时 间 延 长 ) 和 血 红 蛋 白 下 降 ( 血 液 红 细 胞 减 少 ) 审 查 发 现 4 例 出 血 可 能 与 达 比 加 群 酯 和 决 奈 达 隆 的 相 互 作 用 相 关,7 例 出 血 可 能 与 达 比 加 群 酯 和 胺 碘 酮 的 相 互 作 用 相 关 已 发 布 的 关 于 达 比 加 群 酯 与 胺 碘 酮 或 决 奈 达 隆 间 相 互 作 用 的 科 学 证 据 包 括 达 比 加 群 酯 与 决 奈 达 隆 相 互 作 用 的 一 篇 临 床 试 验 摘 要 ( 一 项 研 究 概 要,Brunet et al, 2011) 和 3 份 已 发 布 的 病 例 报 告 (1 份 达 比 加 群 酯 与 决 奈 达 隆 相 互 作 用 的 病 例 报 告 和 2 份 达 比 加 群 酯 与 胺 碘 酮 相 互 作 用 的 病 例 报 告 ) 在 讨 论 决 奈 达 隆 与 达 比 加 群 酯 相 互 作 用 的 已 发 布 病 例 报 告 中, 认 为 达 比 加 群 酯 可 能 与 心 包 积 血 ( 血 液 渗 漏 至 心 脏 外 层 的 情 况 ) 相 关 在 已 发 布 的 两 份 关 于 胺 碘 酮 与 达 比 加 群 酯 相 互 作 用 的 病 例 报 告 中, 其 中 一 份 报 告 中 患 者 出 现 消 化 道 出 血 上 述 副 作 用 很 可 能 是 由 于 胺 碘 酮 与 达 比 加 群 酯 之 间 的 相 互 作 用 引 起 在 另 一 份 病 例 报 告 中, 一 名 患 者 发 生 卒 中, 但 未 出 现 出 血 并 发 症 23

25 本 次 审 查 期 间, 世 界 卫 生 组 织 (WHO)VigiBase 数 据 库 收 集 了 同 时 接 受 达 比 加 群 酯 和 胺 碘 酮 治 疗 患 者 报 告 的 254 例 出 血 相 关 副 作 用 该 数 据 库 还 收 集 了 同 时 接 受 达 比 加 群 酯 和 决 奈 达 隆 治 疗 患 者 报 告 的 199 例 出 血 相 关 副 作 用 大 多 数 上 述 病 例 均 源 于 美 国 ( 疑 似 与 达 比 加 群 酯 - 胺 碘 酮 相 互 作 用 相 关 的 175 例 和 疑 似 与 达 比 加 群 酯 - 决 奈 达 隆 相 互 作 用 相 关 的 185 例 ) 虽 然 通 过 上 述 出 血 事 件 可 能 推 测 存 在 一 种 药 物 相 互 作 用, 但 由 于 没 有 详 细 的 病 例 报 告, 因 此 无 法 排 除 其 他 原 因 审 查 认 为 目 前 可 用 的 证 据 支 持 出 血 相 关 副 作 用 可 能 与 达 比 加 群 酯 和 决 奈 达 隆 或 胺 碘 酮 的 药 物 相 互 作 用 相 关 加 拿 大 卫 生 部 已 审 查 了 上 述 药 物 的 处 方 信 息, 考 虑 到 原 研 药 品 已 包 括 上 述 药 物 相 互 作 用 的 信 息, 因 此 正 在 更 新 适 用 于 胺 碘 酮 仿 制 药 的 处 方 信 息, 以 纳 入 关 于 可 能 与 达 比 加 群 酯 发 生 相 互 作 用 的 警 告 ( 来 源 : 加 拿 大 卫 生 部 网 站 ) WHO 提 示 利 格 列 汀 的 心 力 衰 竭 信 号 利 格 列 汀 是 一 种 二 肽 基 肽 酶 -4(DPP4) 的 可 逆 性 选 择 性 抑 制 剂,DPP 负 责 肠 降 血 糖 素 GLP-1 的 代 谢 灭 活, 因 此 会 扩 展 GLP-1 的 半 衰 期 GLP-1 通 过 刺 激 葡 萄 糖 依 赖 性 胰 岛 素 分 泌 并 抑 制 高 血 糖 素 释 放, 发 挥 血 糖 控 制 作 用 心 力 衰 竭 可 能 是 由 心 脏 结 构 异 常 或 功 能 异 常 导 致 症 状 包 括 呼 吸 困 难 锻 炼 不 耐 受 以 及 水 钠 潴 留, 通 常 表 现 为 水 肿 任 何 心 脏 结 构 异 常 机 械 功 能 或 电 活 动 异 常, 或 其 它 器 官 和 组 织 的 继 发 性 功 能 障 碍 ( 例 如 肾 脏 肝 脏 或 肌 肉 ) 均 可 导 致 心 力 衰 竭 ; 还 可 能 累 及 其 他 全 身 进 程, 表 现 为 神 经 元 介 质 活 化 至 2014 年 5 月 6 日, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 全 球 的 个 例 安 全 性 报 告 数 据 库 VigiBase 中 已 检 索 到 15 份 利 格 列 汀 引 起 心 力 衰 竭 的 相 关 报 告 除 一 份 报 告 源 于 文 献 外, 所 有 报 告 均 为 自 发 报 告 除 2 例 病 例 外 ( 一 份 病 例 中 未 说 明 严 重 性, 另 一 份 报 告 为 不 严 重 ), 所 有 病 例 均 为 严 重 报 告, 其 中 报 告 了 1 例 死 亡 患 者 包 括 11 名 女 性 (73%) 和 3 名 男 性 (20%), 而 文 献 病 例 并 未 报 告 患 者 的 性 别 9 份 病 例 (60%) 报 告 了 年 龄, 所 有 患 者 均 为 60 岁 或 以 上 ; 在 9 名 患 者 中 的 4 名 患 者 (44%) 中, 年 龄 范 围 为 83 岁 至 88 岁 估 计 另 一 名 患 者 的 年 龄 在 85 岁 至 90 岁 之 间 上 述 报 告 中 31% 的 完 整 性 评 分 较 低 ( ),44% 的 完 整 性 评 分 适 中 ( ), 25% 的 完 整 性 评 分 较 高 ( ) 1 份 报 告 叙 述 了 一 篇 近 期 发 布 的 关 于 沙 格 列 汀 对 心 脏 结 果 效 应 的 论 文 除 2 例 外 的 所 有 病 例 中, 利 格 列 汀 是 仅 有 的 可 疑 药 物 24

26 一 项 近 期 发 布 的 meta 分 析 提 示 充 血 性 心 衰 是 DPP4 抑 制 剂 的 一 种 类 效 应 两 项 用 以 评 估 心 血 管 复 合 终 点 的 大 型 试 验 在 很 大 程 度 上 证 实 了 此 结 论 一 项 大 型 试 验 发 现 沙 格 列 汀 组 中 由 于 充 血 性 心 衰 引 起 的 住 院 风 险 显 著 高 于 安 慰 剂 组, 且 具 有 统 计 学 意 义 患 者 存 在 2 型 糖 尿 病, 明 确 有 心 血 管 疾 病 或 多 种 心 血 管 危 险 因 素, 随 访 持 续 时 间 的 中 位 值 为 2.1 年 ; 充 血 性 心 衰 包 含 于 一 个 次 级 复 合 终 点 中 12.8% 的 参 与 者 既 往 存 在 充 血 性 心 衰 在 充 血 性 心 衰 糖 尿 病 患 者 中 事 件 的 出 现 更 为 频 繁 在 5380 名 患 者 中 评 估 阿 格 列 汀 对 心 血 管 结 果 效 应 的 一 项 大 型 试 验 中, 随 访 持 续 时 间 中 位 值 为 18 个 月,28% 的 参 与 者 在 基 线 时 存 在 充 血 性 心 衰 ; 在 主 要 的 复 合 终 点 或 次 要 终 点 中 不 包 括 充 血 性 心 衰 尽 管 提 及 了 亚 组 异 质 性, 但 未 提 供 具 体 的 信 息 欧 洲 药 品 管 理 局 的 利 格 列 汀 产 品 特 征 概 要 澳 大 利 亚 公 共 评 估 报 告 和 美 国 的 利 格 列 汀 产 品 说 明 书 中 均 未 提 及 心 力 衰 竭 与 利 格 列 汀 的 治 疗 相 关 尽 管 存 在 固 有 的 局 限 性, 但 VigiBase 的 自 发 报 告 增 加 了 观 察 性 的 数 据, 支 持 在 有 危 险 因 素 ( 例 如 老 龄 ) 潜 在 疾 病 或 既 存 心 力 衰 竭 及 合 并 用 药 患 者 中, 心 力 衰 竭 与 利 格 列 汀 (DPP4 抑 制 剂 ) 存 在 相 关 性 WHO 认 为 利 格 列 汀 的 心 力 衰 竭 是 一 种 信 号, 值 得 进 行 进 一 步 的 临 床 和 药 物 流 行 病 学 研 究 ( 来 源 : 药 物 警 戒 快 讯 ) 多 奈 哌 齐 陷 入 横 纹 肌 溶 解 疑 云 日 前, 加 拿 大 卫 生 部 网 站 上 发 布 了 一 则 评 估 报 告, 使 得 治 疗 阿 尔 茨 海 默 氏 病 的 经 典 药 物 多 奈 哌 齐 陷 入 了 严 重 不 良 事 件 的 疑 云 中 评 估 结 果 显 示, 多 奈 哌 齐 可 能 与 横 纹 肌 溶 解 有 关, 因 此 该 部 已 经 要 求 相 关 公 司 修 改 了 说 明 书 目 前, 在 我 国 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 的 相 关 网 站 中, 尚 未 有 对 多 奈 哌 齐 进 行 评 估 或 修 改 说 明 书 的 警 示 阿 尔 茨 海 默 氏 病 是 以 渐 进 性 记 忆 障 碍 认 知 功 能 障 碍 人 格 改 变 以 及 语 言 障 碍 等 神 经 精 神 症 状 为 主 要 临 床 表 现 的 一 种 常 见 神 经 系 统 变 性 类 疾 病, 从 而 严 重 影 响 患 者 的 生 活 社 交 功 能 阿 尔 茨 海 默 氏 病 还 有 一 个 更 通 俗 的 名 字 老 年 性 痴 呆 症 ", 这 个 名 字 常 被 用 来 调 侃 人 们 的 犯 糊 涂, 实 际 上 这 是 一 种 严 重 疾 病 据 统 计, 全 世 界 65 岁 以 上 人 群 中 的 发 病 率 约 为 5 %, 而 在 85 岁 以 上 人 群 中 甚 至 可 高 达 20% 正 因 如 此, 治 疗 阿 尔 茨 海 默 氏 病 的 药 物 和 疗 法 变 得 令 人 瞩 目 在 现 有 治 疗 阿 尔 茨 海 默 氏 病 的 药 物 中, 卫 材 公 司 的 安 理 申 ( 多 奈 哌 齐 片 ) 是 具 有 里 程 碑 意 义 的, 已 在 全 球 50 多 个 国 家 获 得 批 准 临 床 应 用,2010 年 在 我 国 获 批 的 适 应 证 是 轻 中 度 阿 尔 茨 海 默 氏 病, 为 众 多 阿 尔 茨 海 默 氏 病 患 者 带 来 了 希 望 和 福 音 目 前, 我 国 共 有 19 个 多 奈 25

27 哌 齐 的 批 准 文 号, 获 批 企 业 包 括 卫 材 ( 中 国 ) 江 苏 豪 生 天 津 力 生 扬 子 江 海 慈 生 物 等 药 厂 然 而, 日 前 加 拿 大 卫 生 部 网 站 信 息 显 示, 该 部 收 到 了 一 例 与 多 奈 哌 齐 相 关 的 横 纹 肌 溶 解 病 例 报 告, 使 患 者 陷 入 了 恐 慌 之 中 横 纹 肌 溶 解 是 指 以 肌 肉 疼 痛 发 热 乏 力 恶 心 和 酱 油 样 色 尿 等 症 状 为 其 主 要 临 床 表 现 一 种 肌 肉 组 织 溶 解 的 疾 病, 并 可 引 发 危 及 生 命 的 心 律 失 常 和 肾 功 衰 竭 横 纹 肌 溶 解 可 由 药 物 ( 如 他 汀 类 和 贝 特 类 降 脂 药 等 ), 也 可 由 造 成 肌 肉 损 伤 的 化 学 物 质 身 体 过 于 疲 劳 以 及 其 他 原 因 所 诱 发 加 拿 大 卫 生 部 门 评 估 了 有 关 与 多 奈 哌 齐 诱 发 横 纹 肌 溶 解 的 现 有 证 据, 包 括 加 拿 大 的 不 良 反 应 报 告 科 学 文 献 相 关 药 物 在 加 拿 大 和 其 他 国 家 的 使 用 经 验, 提 示 横 纹 肌 溶 解 可 能 与 多 奈 哌 齐 的 使 用 有 关 该 部 除 对 该 药 风 险 进 行 了 评 估, 还 提 出 了 风 险 最 小 化 方 案, 并 要 求 生 产 厂 家 更 新 说 明 书 和 增 加 横 纹 肌 溶 解 的 风 险 信 息 为 此, 值 得 国 人 们 注 意 和 提 高 警 惕, 同 时 也 应 做 好 药 物 不 良 反 应 的 报 告 和 防 治 工 作, 以 保 安 全 ( 来 源 : 健 康 报 ) 科 研 动 态 前 循 环 脑 梗 死 患 者 坎 地 沙 坦 降 压 治 疗 预 后 更 佳 血 压 升 高 是 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 的 一 个 常 见 症 状, 通 常 需 要 10~14 天 血 压 才 能 降 至 正 常 水 平 近 期 研 究 显 示 在 出 血 性 卒 中 患 者 急 性 期 内 积 极 降 压 可 能 获 益 然 而, 在 缺 血 性 卒 中 患 者 中 尚 未 证 实 急 性 期 降 压 治 疗 的 总 体 获 益 既 往 一 项 名 为 北 欧 坎 地 沙 坦 急 性 卒 中 的 临 床 研 究 (SCAST) 探 索 了 急 性 期 降 压 效 果, 但 并 未 发 现 急 性 卒 中 患 者 采 用 坎 地 沙 坦 降 压 治 疗 可 获 益 由 于 缺 血 性 卒 中 患 者 存 在 异 质 性, 不 同 亚 型 卒 中 患 者 病 因 和 治 疗 方 法 可 能 有 所 不 同 为 此, 来 自 挪 威 的 学 者 Sandset 教 授 等 进 行 了 一 项 研 究, 旨 在 评 估 不 同 缺 血 性 卒 中 亚 型 患 者 中 坎 地 沙 坦 的 治 疗 效 果 研 究 结 果 表 明, 与 腔 隙 性 梗 死 患 者 相 比, 较 大 梗 死 比 如 前 循 环 梗 死 患 者 其 应 用 坎 地 沙 坦 治 疗 预 后 更 佳, 该 研 究 发 表 于 近 期 的 Neurology 杂 志 该 研 究 纳 入 2029 例 发 病 时 间 在 30 小 时 以 内 的 出 血 性 或 缺 血 性 卒 中 患 者, 其 收 缩 压 均 140 mmhg 采 用 牛 津 郡 社 区 卒 中 项 目 的 分 类 方 法 (OCSP) 对 缺 血 性 卒 中 亚 型 进 行 分 类 两 个 主 要 终 点 评 估 指 标 分 别 为 :6 个 月 期 间 内 发 生 死 亡 心 肌 梗 死 或 卒 中 等 复 合 终 点 事 件, 以 及 在 6 个 月 时 的 功 能 预 后 该 研 究 中 共 有 1733 例 患 者 为 缺 血 性 卒 中 患 者, 其 中 129 例 为 前 循 环 梗 死,850 例 为 部 分 前 循 环 梗 死, 510 例 为 腔 隙 性 梗 死 26

28 与 腔 隙 性 小 梗 死 患 者 相 比, 坎 地 沙 坦 对 于 较 大 的 梗 死 ( 前 循 环 和 部 分 前 循 环 梗 死 ) 效 果 更 佳, 这 些 患 者 的 功 能 预 后 更 好 研 究 者 在 文 中 分 析 认 为, 不 同 亚 型 患 者 降 压 治 疗 预 后 不 同 的 原 因 可 能 在 于 其 潜 在 的 病 因 学 和 相 关 并 发 症 较 大 梗 死 ( 前 循 环 和 部 分 前 循 环 梗 死 ) 患 者 多 为 动 脉 源 性 栓 塞 或 心 源 性 栓 塞 所 致, 常 伴 水 肿 和 出 血 转 化, 降 压 治 疗 可 能 通 过 防 止 这 些 并 发 症 的 发 生 从 而 改 善 预 后 ( 来 源 : 丁 香 园 ) 妊 娠 晚 期 应 用 抗 抑 郁 药 或 增 加 胎 儿 肺 动 脉 高 压 风 险 既 往 有 关 妊 娠 期 抗 抑 郁 药 物 与 新 生 儿 持 续 性 肺 动 脉 高 压 (PPHN) 的 相 关 性 研 究 结 果 并 不 一 致 一 项 以 人 群 为 基 础 的 最 新 回 顾 性 队 列 研 究 表 明, 妊 娠 晚 期 应 用 抗 抑 郁 药 物 的 女 性 所 生 育 的 孩 子 发 生 新 生 儿 持 续 性 PPHN 的 风 险 可 小 幅 显 著 增 加 研 究 者 美 国 布 莱 根 妇 女 医 院 的 Krista F. Huybrechts 及 其 同 事 对 美 国 华 盛 顿 及 其 他 46 个 州 2000~2010 年 医 疗 补 助 计 划 提 取 数 据 库 中 的 300 万 余 例 妊 娠 女 性 的 数 据 进 行 分 析, 结 果 发 现, 除 外 同 时 应 用 选 择 性 5 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRI) 及 非 SSRI 抗 抑 郁 药 物 者 后,3.4% 的 妊 娠 女 性 于 妊 娠 20 周 后 分 娩 前 3 个 月 处 方 应 用 了 抗 抑 郁 药 物, 其 中 应 用 SSRI 及 非 SSRI 抗 抑 郁 药 者 分 别 有 2.7% 和 0.7% 与 未 应 用 抗 抑 郁 药 物 者 相 比, 应 用 抗 抑 郁 药 物 的 妊 娠 女 性 年 龄 更 大 白 种 人 比 例 更 高, 更 多 应 用 其 他 抗 精 神 病 药 物 更 多 合 并 慢 性 疾 病, 肥 胖 吸 烟 者 比 例 更 高 结 果 发 现, 与 未 应 用 抗 抑 郁 药 物 者 相 比, 妊 娠 晚 期 三 个 月 期 间 应 用 SSRI 及 非 SSRI 抗 抑 郁 药 物 的 女 性 所 生 育 的 孩 子 PPHN 的 发 生 率 显 著 增 高 (31.5/ 万 例 婴 儿 vs. 29.1/ 万 例 婴 儿 和 20.8/ 万 例 婴 儿 ) 校 正 抑 郁 症 等 因 素 可 见, 应 用 SSRI 及 非 SSRI 抗 抑 郁 药 物 增 加 PPHN 发 生 风 险 的 幅 度 可 分 别 从 最 初 的 51% 及 40% 降 至 10% 和 12% 与 既 往 其 他 研 究 结 果 一 样, 敏 感 性 分 析 显 示,PPHN 风 险 与 妊 娠 期 糖 尿 病 肥 胖 及 黑 人 具 有 显 著 相 关 性 研 究 者 认 为, 临 床 实 践 中 医 生 及 患 者 应 平 衡 SSRI 应 用 的 潜 在 风 险 与 获 益 耶 鲁 大 学 的 F. Perry Wilson 评 论 认 为, 该 研 究 存 在 应 用 的 是 抗 抑 郁 药 物 处 方 数 据 而 非 实 际 应 用 数 据 医 疗 补 助 人 群 比 一 般 人 群 更 年 轻 和 更 加 多 样 化 缺 乏 吸 烟 妊 娠 期 体 质 指 数 糖 尿 病 严 重 程 度 等 潜 在 混 杂 因 素 等 数 据 等 多 种 局 限 性 ( 来 源 : 国 际 循 环 ) 辅 助 用 药 27

29 左 卡 尼 汀 注 射 液 临 床 应 用 评 价 国 家 卫 生 计 生 委 和 国 家 中 医 药 局 发 布 关 于 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 行 动 计 划 的 通 知 即 国 卫 医 发 [2015]2 号 文 件, 自 2015 年 起 在 全 国 医 疗 系 统 开 展 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 行 动 计 划 该 行 动 计 划 中 提 出 加 强 合 理 用 药 管 理, 规 范 辅 助 用 药 的 临 床 应 用, 加 强 临 床 用 药 干 预, 推 行 个 体 化 用 药, 降 低 患 者 用 药 损 害 我 院 已 将 辅 助 用 药 临 床 应 用 管 理 纳 入 重 点 工 作 议 程 现 简 要 汇 报 辅 助 用 药 左 卡 尼 汀 注 射 液 的 临 床 应 用 情 况 一 点 评 结 果 随 机 抽 取 我 院 2015 年 第 一 季 度 使 用 左 卡 尼 汀 注 射 液 的 病 历 30 份 主 要 存 在 用 药 问 题 : 1. 90% 无 适 应 证 用 药 27 例 2. 93% 用 法 不 正 确 (28 例 ): 说 明 书 规 定 静 脉 推 注, 点 评 病 例 用 法 均 为 静 脉 点 滴 3. 93% 用 量 不 合 理 (28 例 ): 均 为 用 药 剂 量 偏 大 4. 溶 媒 使 用 不 正 确 : 说 明 书 规 定 溶 媒 为 注 射 用 水, 点 评 病 例 所 用 溶 媒 为 0.9% 氯 化 钠 或 5% 葡 萄 糖 二 说 明 书 适 应 证 和 用 法 用 量 1. 适 应 证 : 适 用 于 慢 性 肾 衰 长 期 血 透 病 人 因 继 发 性 肉 碱 缺 乏 产 生 的 一 系 列 共 发 症 状, 临 床 表 现 如 心 肌 病 骨 骼 肌 病 心 律 失 常 高 脂 血 症, 以 及 低 血 压 和 透 析 中 肌 痉 挛 等 2. 用 法 用 量 : 每 次 血 液 透 析 后 推 荐 起 始 剂 量 10~20mg/kg, 溶 于 5~10ml 注 射 用 水 中,2~3 分 钟 1 次 静 脉 推 注, 血 浆 左 卡 尼 汀 波 谷 浓 度 低 于 正 常 (40~50umol/L) 立 即 开 始 治 疗, 在 治 疗 第 3 或 第 4 周 时 调 整 剂 量 ( 如 在 血 透 后 5mg/kg) ( 来 源 : 药 学 部 ) 28

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