急性白血病 Acute Leukemia 四川大学华西医院血液科 副主任医师 向兵
概 述 白血病是一类起源于造血 ( 或淋巴 ) 干 祖细胞的恶性克隆性疾病 特点 : 白血病细胞失去进一步分化成熟的能力, 在骨髓和其他造血组织中广泛而无调控地增生 ; 浸润 破坏全身各组织器官, 产生各种症状和体征
12 12 12 73 急性白血病 74 急性白血病 75 淋巴瘤 76 急性白血病 77 急性白血病 78 急性白血病 12 12 79 急性白血病 80 噬血细胞综合征 81 MDS 82 急性白血病 83 急性白血病 84 重型再障
四大临床表现 : 贫血 感染 ( 发热 ) 出血 Anemia Infectiong Bleeding 组织浸润 ( 肝 脾 淋巴结不同程 度肿大 ) Infeltration
分类 根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程可分为 : 急性 : 白血病细胞分化停滞在较早阶段, 多为原始细胞及早幼细胞, 病情发展迅速, 自然病程仅数月 慢性 : 白血病细胞分化停滞在较晚阶段, 多为成熟或较成熟的细胞, 病情发展慢, 自然病程可为数年 一般为 1 年以上
根据细胞来源的不同分型 : 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)
病因与发病机制 白血病病因尚不完全清楚 病毒 : 可能是重要因素 已经证实, 成人 T 细胞白血病病毒 (Human T- cell Leukemia virus-Ⅰ HTLV-Ⅰ) 是引起成人 T 细胞白血病 (ATL) 的主要原因 证据 :1 ATL 的 T 细胞中分离出 HTLV-Ⅰ 2 ATL 患者血清检出 HTLV-Ⅰ 抗体
射线 : 放射性核素有致白血病作用, 其作用与放射剂量的大小及放射部位有关, 可引起骨髓抑制 免疫缺陷 染色体断裂和重组 案例 : 日本广岛及长崎原子弹爆炸后, 幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高 30 倍和 17 倍
化学因素 : 多种化学物质或药物可诱发白血病, 如苯及衍生物, 氯霉素, 保泰松等均可致白血病 乙双吗啉近几年报道多
遗传因素 : 某些遗传性疾病有较高的白血病发病率, 如唐氏综合症 其他血液病 : 如慢性粒细胞白血病, 阵发性睡眠性血红蛋白尿, 真性红细胞增多症等血液病最终可能发展成急性白血病
急性白血病 Acute leukemia AL 概念 : 是造血干细胞的恶性克隆性疾病, 为骨髓中异常原始细 ( 白血病细胞 ) 增殖失调控和分化停滞, 并浸润各器官 组织, 正常造血受抑制
临床表现 两大病理生理改变导致的临床表现 : A B 正常骨髓造血功能白血病细胞增殖浸受抑制的表现出血 感染 浸润 润的表现贫血
临床表 正常骨髓造血功能受抑制的表现 一 贫血 : 二 发热 : 乏力 苍白 头痛 耳鸣等 白血病本身发热 : 肿瘤性发热 继发感染发热 : 以口腔 肛周 呼吸道 泌尿系 皮肤感染多见, 严重时发生败血症, 以革兰氏阴性杆菌败血症最常见
三 出血 : 皮肤瘀点 瘀斑, 鼻衄, 牙龈出血 内脏出血 : 月经过多, 眼底出血, 消化道出血, 血尿 颅内出血 : 最主要的并发症, 也是急性白血病死亡的首要原因 急性早幼粒细胞白血病最为突出 DIC: 尤以急性早幼粒细胞白血病常见
白血病细胞增殖浸润的表现 A. 淋巴结和肝脾肿大 : 50% ALL 有淋巴结肿大 ; 多数 T-ALL 有纵隔淋巴结肿大 ; ANLL-M 4 和 M 5 淋巴结肿大多见 ; 部分患者有肝脾肿大
B 骨骼和关节 : 胸骨下端压痛是最常见同时也较为特异的临床体征 关节及骨骼疼痛, 儿童多见 绿色瘤 (Chloroma)( 粒细胞肉瘤 ) 见于急性粒细胞白血病 C 口腔和皮肤 : 齿龈肿胀, 多见于 ANLL-M4 和 M5 可有皮肤浸润表现
实验室和其它检查 最常见到的两种现象 : 血细胞异常 骨髓检查出现原始细胞
一 血象 : 1. 白细胞增多, 多在 10-50 10 9 /L 2. 高白细胞性白血病 WBC >100 10 9 /L 3. 白细胞不增多白血病 WBC <1.0X10 9 /L 4. 血涂片可见原始 幼稚细胞 5. 不同程度贫血, 血小板减少
二 骨髓象 1 骨髓增生多呈活跃到极度活跃, 少数病例增 生低下称为低增生性急性白血病 2 白血病性原始细胞占 AEC 的 20% 以上, 中间阶段细胞缺如, 成熟细胞减少呈裂孔现象 3 正常骨髓成分受抑制 4 原始细胞形态异常 5 ANLL 可见 Auer 小体 ( 作为特征性标记之一 )
M2, Bone marrow smear, May-Giemsa stain, 1000
M5, Bone marrow smear, May-Giemsa stain, 1000
根据细胞来源的不同分型 : 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)
急性非淋巴细胞白血病 1. AML 伴随有可重现基因异常 2.AML 伴随有 MDS 相关改变 3. 治疗相关 AML 4.AML,NOS AML 0 1 2 4 5 6 7 急性嗜碱性粒细胞白血病全髓样化生伴髓系纤维化 5. 粒细胞肉瘤 6. 唐氏综合症伴髓系肿瘤
急性淋巴细胞白血病 T 细胞来源 :T 淋巴母细胞白血病 B 细胞来源 :B 淋巴母细胞白血病,NOS B 淋巴母细胞白血病, 伴可重现基因异常
三 染色体 基因检查 : 某些白血病特异性染色体改变, 对诊断的确立和指导治疗及预后分析均有帮助 ANLL-M2b:t(8;21)(q22;q22) APL:t(15;17)(q21;q12)
四 免疫学分型 根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定 细胞来源 T 细胞 : CD2 CD3 CD7 B 细胞 : CD10 CD19 CD22 粒细胞 : CD13 CD33 单核细胞 : CD14 CD65 造血干 / 祖细胞 CD34 红细胞 : 抗血型糖蛋白 巨核细胞 : CD41 CD42 CD61
流式细胞白血病免疫分型
诊断 diagnosis 临床表现 血象 骨髓象 ( 白血病性的原始细胞 20% 是诊断最主要的证据 细胞化学染色, 免疫学和细胞遗传学检查, 协助 AL 的诊断和分型
全面了解白血病信息 (MICM) M 形态学 (morphology) I 免疫学 (immunology) C 细胞遗传学 (cytogenetics) M 分子生物学 (molecular)
诊断举例 急性 B 淋巴细胞白血病, 伴有 BCR/ABL 融合基因阳性 急性粒细胞白血病,MDS 转化 急性粒细胞白血病, 伴 CBFB/MYH11 融合基因阳性
全面了解白血病信息 诊断的价值 : 光镜下形态的观察 + 组化对细胞识别的能力有限, 少数病例也难以准确分型, 因此综合运用 MICM 的各项技术, 有助于白血的准确诊断及分型 如 t (15;17) 染色体异常约见于 90% 以上 APL, 故为 APL 特有的异常 治疗的价值 :BCR/ABL 融合基因阳性的慢性粒细胞白血病患者的治疗现状及历史对比情况 对判断预后的指导意义 : 存在复杂染色体改变的患者
鉴别诊断 一 MDS-RAEB 骨髓原始细胞 <20%, 骨髓活检常常可见 ALIP 现象 二 某些感染引起的白细胞异常 : 传单, 病毒感染等, 血中可出现变异淋巴细胞 三 粒细胞缺乏症恢复期 骨髓中原始和幼稚细胞增多, 但往往有明确的病因短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 四 巨幼细胞性贫血五 类白血病反应
治疗 主要为化疗和支持疗法
化疗 阶段急性白血病的化疗过程可分为两个阶段 : 诱导缓解阶段, 强化巩固阶段 诱导缓解阶段 : 用较强的化疗药物尽快消灭癌细胞, 使病人尽快达到完全缓解, 一般达到完全缓解速度越快, 无病生存期越长 完全缓解 : 指病人的症状 体征完全消失, 血象 骨髓象基本恢复正常, 在外周血片中找不到白血病细胞, 骨髓中原始细胞 5% 强化巩固阶段 : 是继续消灭体内残存的白血病细胞, 防止复发, 延长缓解期和无病生存期
化疗原则 : 早期 联合 足量 ( 病人最大耐受 ) 间歇( 避免骨髓的不可逆性的抑制 ) 化疗方案
骨髓和外周血干细胞移植 : 进行移植时间 : 目前主张除儿童急性淋巴细胞白血病外, 所有年龄在 50 岁以下的急性白血病应在第一次完全缓解时进行
防治感染 : 严格无菌 支持疗法 消毒 : 常规紫外线消毒每周两次, 每次 1 小时 隔离 : 主要针对中性粒细胞极度下降者 清洁 : 漱口, 肛周清洁, 排便后坐浴 食物 : 尽量煮沸, 高压灭菌 积极发现和控制感染 : 首选有效的抗生素, 作药敏 必要时用粒细悬液 出血 : 输血小板悬液, 发生 DIC 时做相应的处理 贫血 : 输血, 输红细胞悬液
预防尿酸性肾病 : 由于白血病细胞大量破坏 ( 化疗时更甚 ), 血清和尿中尿酸浓度增高, 聚集在肾小管引起阻塞而发生尿酸性肾结石, 尤其是白细胞很高的病人 因此应鼓励病人多饮水, 并硷化尿液, 给予别嘌醇 对尿少或无尿的病人, 按急性肾衰竭处理
自我形象的紊乱 爱和信念, 让我们没有 畏惧
预后 急性白血病未经治疗者生存期仅 3 个月左右, 近年来治疗进展, 病人生存期明显延长 仅化疗使成人急性非淋巴细胞性白血病 5 年存活率达 30%--40%, 急性淋巴细胞性白血病达 50% 急性淋巴细胞性白血病 1 9 岁病人预后较好 1 岁以前和 9 岁以后和成人预后较差,60 岁以上更差 随着年龄的增长预后越差
急性白血病预后 混杂因素多 预后差 分层分析 个体化判断 总体来说, 平均五年生存期为 30% 左右