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1 ++ 北京大学学报 医学版 =;(,=&/>9;9-(9%:),%)090-#+82 论著 伴 高表达的中高危急性髓系白血病临床特点及早期治疗效果 段文冰 宫立众 贾晋松 主鸿鹄 赵晓盨 江 倩 赵 婷 王 婧 秦亚溱 黄晓军 江 浩 北京大学人民医院 北京大学血液病研究所 造血干细胞移植治疗血液病北京市重点实验室 北京 摘 要 目的 探讨 &, 基因阳性的急性髓系白血病 # 患者的临床生物学特点及其对早期化疗疗效的影响 方法 选择 年 月至 年 2 月在北京大学血液病研究所诊治的 患者病例资料进行回顾性分析 其中 患者 &, 基因阳性 分析比较其临床特征和生物学特征 并比较中危及高危伴 患者的临床与生物学特征及诱导缓解率 分析获得完全缓解 '# $ 0( 的影响因素 例健康供者进行 &, 基因水平检测 确定 &, 表达的异常界值 结果 以 &, 基因定量表达 D 作为 &, 的阳性表达 在 中 患者共 例 +D 其中男性 例 女性 2 例 中位年龄 2 岁 中位随访期为 2 个月 中危核型 2 例 包括正常核型 + 例 例 高危核型 例 包括 2 例 2 2. 例!. 例 $! 例未见分裂象 例患者 个疗程完全缓解率为 D 总 0( 率为 D 按 美国国立综合癌症网络 $#0' $!0$ 700 指南 预后分层 分为中危组 例 高危组 2 例 无低危组患者 中危组与高危组 个疗程 0( 率分别为 D 和 2D 总 0( 率分别为 D 和 D 复发率为 22D 和 D 单因素分析 高危染色体核型对 个疗程 0( 率及总体 0( 率均有影响 + 高危组患者病死率显著高于中危组 D D+ 且总生存!#!!# = 显著低于中危组 结论 &, 中常伴中 高危核型表达 患者来说可能不是独立的预后因素 伴 2 2.!. 及 $! 等高危染色体核型的预后差 其 个疗程 0( 率及总 0( 率 长期生存率低 病死率高 应尽早行异基因造血干细胞移植 关键词 急性髓系白血病 &, 基因 缓解率 预后 中图分类号 (22 文献标志码 文章编号 2*252*++* ++ 6$2*252 #5 & # 5# " &$ 8;1$*$" =,*B$" 9$*$" );)$"* )=5* 9$ )=%$" 1 $" 9:*B$ );5*6$ 9) /7$";$!/'#)'# /7$";$!9$)#" 6$">,)' 0#%$'#$$ 6$" 0$ ''!($ %$!"#$##"#&, '!* # #7@, $ $ #' %#$#$ &, '! '!#$#B "$ $ $ $@ # $ #$#$ #"# $ $ $ ' $ $ 7 $ ' 7 &, '!@,! $#$#$ '# $ 0( $#B %<' $ &, $ #$$$# # &, <' $# %$$ &, '!.$!<' $ &, $ &, '!$ $ '$ $ #$ #'$2 $ '!# $ " 2 $ #*' 2 $9$7' $ $ 2 '$$#$"+ '$ $#7' '$ $!#7* '$ $ '$ $#$"2 '$ 2 2. '$!. '* $ $! $ '$" % 0($ $$ 基金项目 国家自然科学基金创新研究群体科学基金 项目资助 '' &$$ 9$$!!( ' $#$&$$ 0$ 0 '$$"*# 6$"+$ 网络出版时间 2**++ 网络出版地址 ' $7$7#+(2++#

2 段文冰 等 伴 &, 高表达的中高危急性髓系白血病临床特点及早期治疗效果 ++ 'D $ #0(D$"00 $* 7 '$$ ' 7 '$!!# 7 '$% 0($ $$ 'D $ 2D $ $ 7 $ ' 7 '!# #0(D $ D $ #' 22D $ D;$!#$#!# $!#7'# 0($ $ '$ #0( +%' 7 '$ " #D D + $ #!#!!#= # &, $$ $'$$' $$ $$ ' 7 '$9' ' $ &, '!@,'* $!$!#7 2 2.!. $ $! $ # # 0($ $$ '$ #0(9## #$"*!!#$ " &, '! $#"$$ $'#$$ $ '# )*+,-# #7 &, "$ ($ /"$ 急性髓系白血病 # 是一组异质性疾病 通常以造血干细胞的恶性克隆性增殖及分化成熟受抑为特点 中 某些患者能检测到原癌基因亲嗜性病毒整合位点 '!#$"$ &, 的过表达 该基因定位于人类染色体. 编码锌指蛋白 能特异性地结合基因启动子 8 序列 发挥转录调节作用 &, 基因不仅可解除 %&* 介导的抑制细胞生长的作用 而且抑制 > 信号通路被激活引发 的细胞凋亡 另外 基因水平的靶向研究结果也表明 &, 对于造血干细胞池的维持及造血干细胞分化是不可或缺的 在正常人外周血和骨髓中 &, 基因均有表达 其表达量分别为 D 外周血 和 D 骨髓 在 &, 过表达 &, 患者中 初治时 &, 的中位表达量分别为 D 外周血 和 D 骨髓 临床中 &, 的发生率为 D D 易合并 $!....!. 2 等高危染色体异常 并且根据 美国国立综合癌症网络 $# 0' $!0$7 00 指南 的预后分型 多见于中危和高危组患者 很少见于低危组患者 D ++D 对于完全缓解 '# $ 0( 率 无事件生存!$!!#& 率 患者 &, 都是独立的不良因 素 2 &, 患者与 &, 患者是否具有相似的临床特点 两者间疗效及总生存!#!!# = 时间是否有所区别 目前尚未见报道 因此 本研究对 例 患者按 00 指南进行了低 中 高危分组 并对其临床特征 生物学特征及诱导缓解率 = 做了比较分析./ 资料与方法.. 病例资料 选择 年 月至 年 2 月北京大学血液病研究所住院治疗的 患者进行回顾性队列分析 其中 患者 &, 随访日期截止至 年 + 月 日 所有患者均签署知情同意书 常规经骨髓穿刺 行骨髓细胞形态 免疫分型 基因 染色体检查 根据骨髓细胞形态学 免疫学 细胞遗传学 分子生物学 '#"$#"* "$## 诊断分型标准确诊分型 患者均无严重心 肺 肝 肾功能不全和重症感染 美国东部肿瘤协作组 0'!=$* #"' 0= 评分 分.0 健康供者以 年 月至 年 2 月于北京大学血液病研究所行造血干细胞采集的 例健康造血干细胞移植供者为正常参考人群 测定其骨髓细胞 &, 基因的表达水平.1 免疫学分析骨髓血经肝素抗凝 应用四色荧光直接免疫标记法流式细胞术检测 以 08 0 侧向散射 射门 检测北京大学血液病研究所初治的急性白血病常规标记抗原. 细胞遗传学分析骨髓血经肝素抗凝 经过 培养制备染色体 应用 显带技术 参照 人类细胞遗传学国际命名体制 90+ 进行核型分析. 分子生物学检测骨髓血经 8% 抗凝 用 ( 通过实时定量 /0( (*/0( 方法检测 &, * " 等基因 另外用 8 通过定量 /0( 检测. 和 8 型 及, 和 基因突变 以 基因为内参 靶基因表达水平 靶基因拷贝数 拷贝数 D + 通过 /<' 设计 &, 基因 包括 和, 种亚型 的引物和探针序列 上游引

3 ++ 北京大学学报 医学版 =;(,=&/>9;9-(9%:),%)090-#+82 物为 A*000%%000%%*A 号外显子 下游引物为 A*0%00%0%* 0%%0*A 号外显子 探针为 号外显子. 患者采用 9 方案 去甲氧柔红霉素 " 阿糖胞苷 " 方案 米托蒽醌 " 阿糖胞苷 " 2 8 方案 柔红霉素 " 阿糖胞苷 " 2 或 0 方案 阿克拉霉素 " 阿糖胞苷 ". 2 重组人粒细胞刺激因子 " 2 根据外周血白细胞情况加或不加地西他滨 " 进行诱导治疗 巩固强化治疗采用中剂量阿糖胞苷 ". 获得 0( 后 化疗 个疗程 根据危险度分层选择是否继续化疗或行异基因造血干细胞移植 0( 标准参见既往报道. 统计学分析采用 / + 软件进行统计分析 率的比较采用精确概率检验 计量资料以均数 标准差表示 组间比较采用独立样本 检验 生存分析采用 >'* #$*@ 法和 #"*$7 检验 3 认为差异有统计学意义 0/ 结果 0. 临床特征健康供者 &, 基因表达量中位数为 +D GD 2D 在 中 有 例患者 &, 基因过表达 发生率为 +D 其中北京大学人民医院初治患者 例 例患者中 男性 例 GD 女性 2 例 D 中位年龄 2 岁 中位随访时间 2 个月 相关改变或前期肿瘤治疗病史者 例 GD 正常核型和其他未定义中危核型占 GD 高危占 D 其中 2 2. 高达 D 2!. 占 D $! 占 +D 例 例未见核分裂象 例北京大学人民医院初治患者 &, 基因表达量中位数为 DD 2D 在基因异常病例中 基因异常 例 D, 突变 例 D 突变 例 D 单突变 例 +D. 突变 例 GD 按 00 指南预后分层 低危组 例 D 中危组 例 GD 高危组 2 例 D 表 00 免疫分型分析 例 &, 患者均为髓系表达 免疫分型多数表达髓系干组细胞标记 082D),*8( 2D 08 22D 08 D 08 D08D08+2D 另外有部分病例伴 ( 表达 仅有 01 细胞遗传学及分子生物学分析中危组患者正常核型及其他未定义中危核型分别占 2D 和 D 高危组患者 伴高危核型异常占 D 主要为 2 2. 占 D 其次为!. $! 分别占 D 和 2D 两组患者均有合并 异常者 但均无合并 * 融合基因及单纯 双突变 等预后良好基因 在 例染色体无分裂象的病例中 例无特殊基因异常 例为. 突变伴 突变 均为中危组患者 表 0 疗效 例 &, 患者中 例经 个疗程诱导获得 0(0( 率为 D 累积 个疗程 0( 率为 D 累积 个疗程 0( 率为 GD 总 0( 率为 D &, 5 患者高危组 个疗程 0( 率 总 0( 率均低于中危组 高危组患者病死率明显高于中危组 + 中危组 例 0( 患者中 人复发 高危组 2 例 0( 患者中 例复发 两组 0( 患者复发率差异无统计学意义 22D D 表 0 影响 0( 率的因素分析单因素分析 染色体核型 中危核型 高危核型 对 个疗程 0( 率 2D D 及总 0( 率 D 2D+ 均有影响 初诊时 &, 基因表达水平对 个疗程 0( 率及总 0( 率均无影响 0 治疗转归及生存分析 例 &, 患者治疗及转归情况见图 高危组患者 = 低于中危组患者 图 1/ 讨论 &, 患者中过表达的发生率为 D D 发病时中位年龄为 2 岁 发病时白细胞 血小板中位数 男女发病率 原始细胞数与 &, 患者比较 差异无统计学意义 2

4 段文冰 等 伴 &, 高表达的中高危急性髓系白血病临床特点及早期治疗效果 ++ 不同实验室由于不同因素影响 骨髓中 &, 基因正常表达的阈值也各不相同 D D 2 本研究 根据测得的正常人骨髓中 &, 基因表达的结果 将 &, 基因过表达的阈值设定为 D 表./ 例 &, '! 9 9$ 7 # / 7 # 2!# $ &# + 2 " $ $" $" # $" # $" # %'@, #D *@, $ $" # &, <' $ $" # %$ #D 9@8 0$ &#' $ $" $ # # ) "#$ /,% '## & &$$ $ &, 基因位于人类染色体. 其编码的锌指蛋白参与调控造血干细胞的自我更新及多种再生活性 在伴有 $!.. 或.. 患者常伴有 &, 基因的过表 达 然而在 中 也常合并除涉及. 以外的其他染色体异常 相关研究表 2 明 患者 其染色体常伴有 2 2. 或. 的异常 3 在伴有!. 异常的 患者中 最常见 +D 其次为 + +D 此外 &, 阳性常见于中高危组 患者中很少伴有 $!2. 突变 双突变 3 等预后良好基因的表达 本研究 无低危核型分布 伴有 $! 的表达 尤其在高危患者中 2 2. 比例高达 D 且在细胞遗传学中 伴有 GD 基因异常 基本符合国外报道 研究发现 &, 预后不良的分子生物学标记 患者 0( 率小于 患者 D 22D3 且是中 高危组独立的预后不良因素 国内有相关报道

5 ++ 北京大学学报 医学版 =;(,=&/>9;9-(9%:),%)090-#+82 发现 &, 患者第 个疗程 0( 率低于 &, 低表达患者 2 本研究总 0( 率为 D 与文献报道基本相符 本研究发现 中危组患者 0( 率 = 高于高危组 且病死率低 &, 患者 存在于中危及高危人群中 单独 &, 患者独立预后因素 当其伴随高危细胞遗传学或分子生物学表达时 会使该类患者预后更差 表 0/ 例 患者细胞遗传学及分子生物学分布!0/%"$$ ## &, '! 9 9$ 7# / 7# 2 $$# #D #7' = $$ $ $ 7 7' $!! '#<7' $'#<7' @,,*& &,%*9%8 &,%*%>8 0/$"#$ /@ $ '!$ $'$ ( $$*$ #*)0% #"$'#$'#$$ $'$ ' "$ $'$ #'#*)0% $'$ #!# " $"$$ '!'$ ' "$ 图./ 例 患者治疗及转归情况 %#./%$$ &, '!

6 段文冰 等 伴 &, 高表达的中高危急性髓系白血病临床特点及早期治疗效果 ++ 表 1/ 两组患者疗效比较!1/%$'$ $ "''$ 9 9$ 7 # / 7 # 2!# 0($ $ #D 2 0($ $ #D + %#0( #D 2 8 #D 2 + 图 0/ 中 高危患者总生存比较 %#0/%!!#'$ $ $ '$$ $!#'$ 目前国外学者认为 对于 患者 在首次缓解后行异基因造血干细胞移植治疗可以改善 年无复发生存 虽然本研究随访时间短 且病例数较少 但是仍能从图 中看出 到观察截止时 中位观察期 个月 接受 #*)0% 的中危患者 + + 生存 高危 生存 接受化疗的中危组患者 2 生存 高危组 生存 例 ( 患者移植后至观察截止日生存 个月和 个月 因此可以认为对于 患者 异基因造血干细胞移植也是提高疗效的方法 参考文献 > 9> #%$' $! ' %&*"$#$"$$" > :"% #%!* $' * $ $*$ *$#7$$ '!$*$ # :) =7: 9 #=$"$$'$! "#'#' #$ " %* <' $ #% #$$ -9 $'#!#$ # #7(%*./0( $#,&"',7 ( + 2 6!$ 1#67!$ 8$*>!$ '#$7 0!$ / $ 1, #)" -9 <' $ ' '!!* #$ # #7 + $!@,'* $# 2 #," #$7 (& #)" &, <' $ ' $ $"#'$ # #* 7$ $"$$# 0#$ =$# 2 2 )5 1$" 0$ #/!!#" &, <* ' $ '$$"$"##! #"$ '#$'#$$ $ 0($@* %$'#$ 刘艳荣 于弘 常艳 等 四色荧光标记抗体在白血病免疫分型中的应用及意义 中国实验血液学杂志 2 + 主鸿鹄 刘艳荣 秦亚溱 等 实时定量 /0( 检测 例初诊急性早幼粒细胞白血病患者 /@,((( 的分子表达 中国实验血液学杂志 2 张之南 沈悌 版 北京 科学出版社 2 >7> % : #! $#* '##*$# $ <' $ 7* '# #$"*##$"''#$"! :B7) B7@ =7 # % * '$$!#7"$$ $!..!$"-9 <' $ 0$ 0# 2 # $@ )"$B( #$"#$* "$$$ $"$$$&, $ "#$ $ #70# 2 + # #$7 (& $"#$$ #8"# <' * $ -9 $' ' "$@,,* $" # #7 $ 8*#"$*)=* -=>>0'!' 0#$ =$# >6@ %B8 #&,!<' $ '' "$$ ''$ < #$" #7*&+ $" # #7 )* #" ++ 2,"!$ 8$$!$ $ : #)" &, #!# '!$ # #7 '!#$ &,!<' $ $. $#$* # 何雪峰 王琴荣 岑建农 等 2 例急性髓系白血病患者 -9 基因表达 临床和细胞遗传学特征研究 中华血液学杂志 *2* 收稿 本文编辑 王 蕾

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