标题

2014 年 12 月摇摇摇摇摇第 35 卷摇第 6 期摇摇摇摇 Journal of Capital Medical University 摇摇摇 Dec. 2014 Vol 郾 35 摇 No 郾 6 [doi: 10. 3969 / j. issn. 1006 鄄 7795. 2014. 06. 002] 胸外科学 : 从基础到临床 亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌 陈东红摇 * 支修益 ( 首都医科大学宣武医院胸外科摇首都医科大学肺癌诊疗中心摇首都医科大学胸外科学系, 北京 100053) 揖摘要铱摇 亚肺叶切除包括肺段切除和楔形切除, 可用于部分高度选择的早期非小细胞肺癌 亚肺叶切除可以保存更多的肺功 能, 提高手术后生活质量 但存在肿瘤切除不彻底, 增加手术后局部复发的风险 越来越多的证据显示, 对于满足以下条件的非 小细胞肺癌 :IA 期未发生淋巴结转移 ; 肿瘤最大径臆 2 cm; 位于肺外周 ; 尤其是没有实性成分的毛玻璃样结节, 亚肺叶切除取得 了和肺叶切除类似的治疗效果 目前的证据多来自回顾性临床研究, 大规模的临床研究正在进行, 已明确亚肺叶切除的确切疗 效, 在高等级的证据出现之前, 肺叶切除术仍被认为是早期非小细胞肺癌的标准术式 揖关键词铱摇 非小细胞肺癌 ; 早期 ; 亚肺叶切除 揖中图分类号铱摇 R 734. 2 Sublobectomy for early stage non 鄄 small cell lung cancer Chen Donghong, Zhi Xiuyi * ( Department of Thoracic Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University; Lung Cancer Center, Capital Medical University, Beijing 100053, China) 揖 Abstract 铱摇 Sublobectomy, include anatomic segmentectomy and non 鄄 anatomic wedge resection is an alternative to lobectomy for the surgical treatment of selected patients with early stage non 鄄 small cell lung cancer. Sublobar resection can reserve more pulmonary function in these patients. Emerging evidence suggests that sublobar resection may offer survival outcomes approaching that of lobectomy for lung cancer patients whose disease meets the following criteria: stage IA disease with no regional lymph node matastasis; tumor comes up to 2 cm in diameter; located in the periphery of lung; and predominantly ground 鄄 glass appearance on CT imaging. Compared with wedge resection, segmentectomy generated the best results. Nevertheless, the evidence is currently still limited, and the above criteria are met only in a minority of patients. Large randomized trials are underway to define the clinical role of sublobar resections, and results are eagerly anticipated. Until that time, lobectomy should still be regarded as the standard therapy for patients with early stage non 鄄 small cell lung cancer. 揖 Key words 铱摇 non 鄄 small cell lung cancer; early stage; sublobectomy 摇摇肺癌是严重威胁人们生命健康的疾病, 病死率居 恶性肿瘤的首位 [1] 随着多排螺旋 CT 在肺癌筛查和 健康体检人群中的广泛应用, 临床上越来越多直径 <2 cm 的早期周围型肺癌被诊断 早期肺癌的标准手术 方式为肺叶切除加区域淋巴结清扫, 一些回顾性的研 [2 3] 究数据显示对于不能耐受肺叶切除的心肺功能不 佳的老年肺癌患者, 亚肺叶切除术包括肺段切除术和 肺楔形切除术获得了类似于肺叶切除的治疗效果 因此对于能够耐受肺叶切除术的直径 <2 cm 的早期 周围型肺癌患者, 亚肺叶切除术是否是合适的治疗选 择已经成为近年来胸外科领域研究的热点问题 亚肺叶切除术主要包括解剖性肺段切除术和肺 楔形切除术, 亚肺叶切除术治疗早期肺癌曾被认为会 [4 5] 增加局部复发率 但是近年的临床研究发现, 经 过严格选择的部分早期周围型肺癌患者应用亚肺叶 切除术同样安全有效 1 摇亚肺叶切除治疗肺癌历史回顾 [6] Churchill 等于 1939 年报道首例肺段切除术治 [7] 疗支气管扩张症,1973 年,Jensik 等报道了肺段切 除手术治疗早期肺癌的 15 年经验, 术后远期生存率 与肺叶切除术相近, 如肿瘤直径 <2cm 者行肺段切除 基金项目 : 北京市科委重大攻关课题项目 (D14110000214002) This study was supported by Major Project of Beijing Municipal Science and Technology Commission( D14110000214002). * Corresponding author, E 鄄 mail: xiuyizhi@ aliyun. com 网络出版时间 :2014-12-09 摇 15 颐 40 摇网络出版地址 :http: 椅 www. cnki. net / kcms / detail / 11. 3662. R. 20141209. 1540. 002. html

690 第 35 卷 [8] 术预后更佳 1995 年,Ginsberg 等牵头负责的美国 肺癌研究组 (Lung Cancer Study Group,LCSG) 报道了 比较肺叶切除与亚肺叶切除治疗 T1N0M0 非小细胞 肺癌的前瞻性多中心随机对照研究结果, 发现亚肺叶 切除术的术后远期生存率与肺叶切除术相近, 但其局 部复发率高于肺叶切除术, 尤其是肺楔形切除术 因 此认为亚肺叶切除是仅适用于高龄肺癌患者且肺功 能不全的一种妥协性术式, 但 LCSG 研究入组条件和 研究方法可能影响了研究结果的可靠性 [9 10] 近年 [4 5] 来, 来自日本的多项回顾性研究报道显示, 亚肺叶 切除术用于直径臆 2 cm 的早期非小细胞肺癌取得了 与肺叶切除相同的治疗结果 2 摇胸腔镜肺段切除术 [11] 1993 年,Kirby 等首次报道胸腔镜 (video 鄄 assis 鄄 ted thoracic surgery,vats) 肺叶切除术, 目前已在国内 外被广泛用于早期非小细胞肺癌以及肺部良性结节 的治疗, 其安全 微创等特点已得到临床充分验证 [12] Roviaro 等于 1993 年首次报道了胸腔镜肺段切除 术 美国和日本早期肺癌亚肺叶切除的临床多中心 研究都鼓励条件具备的参与单位进行胸腔镜肺段切 [13] 除术 国外有研究发现 : 对于玉 A 期非小细胞肺癌, 完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术相比, 淋巴结切除组数 个数相似, 局部复发率 生存率相 似 而解剖性肺段切除与肺楔形切除相比, 肺段切除 能保证足够的切缘以及段间 叶间淋巴结的清扫, 淋 巴结切除个数 局部复发率 5 年生存率均优于肺楔形 切除术 [14] [15] 美国匹兹堡实验研究中心研究显示 : 术后病理为玉 A 期的非小细胞肺癌, 肺叶切除和肺段 切除的 2 组患者在术后局部复发率及 5 年生存率方 [16] 面差异无统计学意义 2004 年,Keenan 等研究术 前低肺功能患者, 术后 1 年肺叶切除组患者的用力肺 活量 ( Forced vital capacity,fvc) 1 s 用力呼气容积 (forced expiratory volume in one second,fev1) 一氧 化碳弥散量 ( diffusion capacity for carbon monoxide of the lung,dlco) 明显降低, 而肺段切除组的患者只是 DLCO 有所降低, 其在切除肺部病灶的同时最大程度 上保存了患者正常的肺组织, 减少了肺功能的损失, 有助于患者的术后恢复和生活质量 同全腔镜下肺 叶切除术类似, 肺段切除术后合并症包括出血 持续 漏气 咯血 肺膨胀不全 术后心律失常等 然而, 以 上的研究大多是临床回顾性分析而非前瞻性随机对 照研究, 且对比数据多为手术近期结果, 无远期生存 随访 3 摇亚肺叶切除适应证 确定亚肺叶切除术的适应证对于手术成功至关 重要 目前临床上主要应用于 IA 期 心肺功能差或 有不适合肺叶切除术的合并症, 或特殊组织学类型如 原位腺癌 (adenocarcinoma in situ,ais) 和微侵袭腺癌 (minimally Invasive adenocarcinoma,mia) 的非小细胞 肺癌患者 3. 1 摇肿瘤大小 [14,17 18] 多项研究已经证实亚肺叶切除术用于 2cm 以上和以下的肿瘤产生不同的临床预后 如 [14] 2005 年 Okada 等发表了一项对 1 272 例患者的回 顾性研究, 肺段切除术和肺叶切除术在臆 2 cm 的早期 周围型肺癌中 5 年无病生存率 ( disease free survival, DFS) 差异无统计学意义, 分别为 84. 6% 和 87. 4% [17] 近期 Nomori 等回顾性分析了 179 例臆 2 cm 和 2 ~ 3 cm 的周围型 T1N0M0 肿瘤肺段切除术后的 5 年生 存率, 分别为 94% 和 81% (P = 0. 006), 整体 5 年生存 率 91%, 与肺叶切除术相似 对于肺楔形切除术, 目 前并没有被大家广泛认可的合适切缘距离 Mohiud 鄄 [18] din 等的研究发现, 对于直径臆 2 cm 的非小细胞肺 癌, 切缘增加到 10 mm 相对于 5 mm 切缘能降低 45% 的局部复发率,15 mm 的切缘似是最佳距离, 因为切 缘进一步增加并未使局部复发率继续降低 [18] 现在 有 2 项针对臆 2 cm 非小细胞肺癌的亚肺叶切除术对 比肺叶切除术的芋期临床多中心随机对照的研究正 在进行中 3. 2 摇年龄和合并症 最初亚肺叶切除术只用于心肺功能差或高龄早 期肺癌患者 芋期研究 ACOSOG Z4032 表明, 中位 FEV1% 和 DLCO% 分别为 50% 和 46% 的肺癌患者 中, 亚肺叶切除术 30 d 和 90 d 的病死率分别为 1. 4% 和 2. 7% [19] [20 21] 多项研究证实, 心肺功能差的高龄 早期肺癌患者接受亚肺叶切除术安全有效, 与标准的 肺叶切除术相比, 远期复发率 DFS 和总生存率 (over 鄄 all survival,os) 差异无统计学意义, 围术期的病死率 相似 高龄肺癌患者肺切除手术的合并症发生率和 病死率都会上升, 部分患者不适合肺叶切除术 一项 SEER 数据库 14 555 例患者的回顾性分析发现, 其中 75 岁以上老年患者接受肺叶切除术或亚肺叶切除术

第 6 期 陈东红等 : 亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌 691 的生存差异无统计学意义 [22] [23] Smith 等的回顾性 研究结果显示 IA 期非小细胞肺癌肺叶切除与解剖性 肺段切除的生存率和复发率相当, 但肺叶切除术在臆 70 岁的人群中存在生存优势 3. 3 摇特殊病理类型 [24] 美国的 Altorki 等总结了国际早期肺癌行动计 划 (the International Early Lung Cancer Action Program, I 鄄 ELCAP) 研究中 347 例直径臆 3 cm 实性结节的治疗 结果, 其中 294 例患者接受肺叶切除,53 例患者接受 亚肺叶切除,10 年生存率分别为 85% 和 86%, 进一步 对直径臆 2 cm 的肺癌进行分析,10 年生存率分别为 88% 和 84%, 差异无统计学意义 毛玻璃样结节 (ground glass opacity,ggo) 是肺癌 中特殊的群体, 对这些患者行亚肺叶切除术的大部分 研究都来自日本 胸部 CT 筛查发现的 GGO 是原位 癌或微浸润癌的可能性大, 因此这些患者行亚肺叶切 [25 26] 除术临床获益更大 研究发现, 行亚肺叶切除术 的非黏液型细支气管肺泡癌 (bronchiolo alveolar carci 鄄 noma,bac) 患者 5 年 DFS 可达到 100% [27] Sugi 等对 IA 期 GGO 行 VATS 手术的研究显 示,<1. 5 cm 的 GGO 成分大于 75% 周围型肺癌行胸 腔镜肺楔型切除的 5 年 DFS 率可达到 100%, 在 1. 5 ~ 2 cm 之间的 GGO 为主的肺癌行解剖性肺段切除联合 纵隔淋巴结活检的 5 年 DFS 率为 90. 5% 在取舍肺 切除术式时必须依据肿瘤大小 GGO 成分以及是否留 [28] 有足够的切缘 近期 Nakao 等一项长达 10 年的研 究发现,26 例 T1N0M0 的小于 2 cm 的周围型 GGO 患 者行亚肺叶切除术后, 尽管最初 5 年的复发率为 0, 但 是 5 年后有 4 例肺腺癌患者复发 这也为我们提出 了一个新的问题, 早期肺癌亚肺叶切除疗效评估以 5 年生存率作为终点指标是否合适, 对于预后较好的早 期肺癌, 特别是原位癌和 GGO 患者是否有必要延长 观察期 3. 4 摇适于进行解剖性肺段切除的肺段 目前临床上常采用的肺段切除手术包括左侧的 固有上叶切除 舌段切除 双侧下叶背段切除和基底 段切除术, 其他如单纯上叶前段或后段切除较少采 用 [29] 位于上叶 S1 ~ 3 段的早期肺癌行肺段切除局 部复发率高达 23%, 建议采用复合肺段切除的术 式 [30] 确定采取解剖性肺段切除术式时, 应首先对 肺门和肺段支气管旁淋巴结进行取样, 行快速冰冻病 理 如冰冻病理回报为阳性, 应改为肺叶切除术 ; 如 冰冻病理为阴性, 方可继续行解剖性肺段切除 [31] 4 摇现阶段亚肺叶切除治疗早期肺癌临床结果 通过对美国流行病监测和最终结果登记数据库 (the Surveillance, Epidemiology and End Results regis 鄄 try,seer) 中 3 525 例玉 A 期非小细胞肺癌 ( non small cell lung cancer,nsclc) 患者行亚肺叶切除生存资料 的分析发现, 肺段切除术占 20%, 远低于楔形切除 ; 肺 段切除术总生存率和肺癌特异性生存率均明显好于 肺楔形切除术, 且这种生存优势在依据病变性质, 肿 瘤直径臆 2 cm, 和年龄大于 70 岁等分层因素进行匹 配后依然存在 [32] 进一步将肿瘤直径臆 2 cm 的 NSCLC 行亚肺叶切除患者按年代分为早期 (1988 鄄 1998 年 ), 中期 (1999 鄄 2004 年 ) 和近期 (2004 鄄 2008 年 ) 3 组, 多变量分析显示早期组患者肺叶切除生存率明 显优于亚肺叶切除 ; 中期组患者肺叶切除与肺楔形切 除比较时优势依然存在, 但同肺段切除术进行比较时 已无明显优势 ; 近期组数据中, 早期肺癌患者肺叶切 除术的优势则完全消失, 无论与肺段切除术还是与肺 楔形切除术相比, 肺叶切除均无显著生存获益 [33] 作者认为主要原因是近期患者为纯 GGO 的比例明显 增加 回顾性分析发现, 亚肺叶切除术后局部复发的危 险因素包括切缘病理阳性 楔形切除 胸膜受侵和淋 巴管内癌细胞 [30] 为了减少切缘复发, Landreneau [34] 等使用具有近距离放射作用的网状物覆盖亚肺叶 切除后段切缘, 结果发现, 这一技术降低了肺楔形切 除术的局部复发率, 但对局部复发率本已较低的肺段 切除术无明显影响 目前, 亚肺叶切除治疗早期肺癌的主要证据均来 源于回顾性研究, 目前还缺乏大样本的前瞻性多中心 随机对照临床研究结果 因此, 学术界对亚肺叶切除 手术能否成为早期肺癌的标准术式还存在争议 目 前 3 个大样本的多中心前瞻性随机临床试验项目 ( 美 国外科医生协会肿瘤协作组也 ACOSOG 页 Z4032; 癌症 与白血病 B 组也 CALGB 页 140503 以及日本临床肿瘤学 组也 JCOG 页 0804) 正在对亚肺叶切除术治疗早期肺癌 的疗效进行评价, 预计 2015 年会得到最终的研究结 果 首都医科大学肺癌诊疗中心和首都医科大学宣 武医院胸外科承担的北京市科委肺癌重大攻关课 题 早期肺癌切除范围临床研究, 计划入组 630 例 T 臆 2 cm N0M0 非小细胞肺癌, 按 2 颐 1 比例分配至肺

692 第 35 卷 叶切除术和亚肺叶切除术, 比较两组局部复发率 远期生存率和肺功能的差别 这些大样本临床试验有望解答亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的争议 5 摇参考文献 [1] 摇 Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer Statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin, 2014,64(1):9 29. [2] 摇 Okumura M, Goto M, Ideguchi K, et al. Factors associated with outcome of segmentectomy for non 鄄 small cell lung canc 鄄 er: long 鄄 term follow 鄄 up study at a single institution in Japan [ J]. Lung Cancer, 2007,58(2):231 237. [3] 摇 Okada M, Koike T, Higashiyama M, et al. Radical sublo 鄄 bar resection for small 鄄 sized non 鄄 small cell lung cancer: a multicenter study [ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, l32:769 775. [4] 摇 Koike T, Yamato Y, Yoshiya K, et al. Intentional limited pulmonary resection for peripheral T1N0M0 small 鄄 sized lung cancer[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,125(4):924 928. [5] 摇 Okada M, Koike T, Higashiyama M, et al. Radical sublo 鄄 bar resection for small 鄄 sized non 鄄 small cell lung cancer: a multicenter study[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006,132 (4):769 775. [6] 摇 Churchill E D, Belsey R. Segmental pneumonectomy in bronchiectasis: the lingula segment of the left upper lobe [ J]. Ann Surg, 1939,109(4):481 499. [7] 摇 Jensik R L, Faber L P, Milloy F J, et al. Segmental resec 鄄 tion for lung cancer. A fifteen 鄄 year experience[ J]. J Tho 鄄 rac Cardiovasc Surg, 1973,66(4):563 572. [8] 摇 Ginsberg R J, Rubinstein L V. Randomized trial of lobecto 鄄 my versus limited resection for T1N0 non 鄄 small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group[ J]. Ann Thorac Surg, 1995,60(3):615 623. [9] 摇 Patel A N, Santos R S, De Hoyos A, et al. Clinical trials of peripheral stage I( T1N0M0) non-small cell lung cancer [J]. Semin Thorac Cardio 鄄 vasc Surg, 2003,15 (4):421 430. [10] Okada M. Radical sublobar resection for lung cancer[ J]. Gener Thorac Cardiovasc Surg, 2008,56(4):151 157. [11] Kirby T J, Rice T W. Video 鄄 assisted pulmonary lobectomy [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1993,5 ( 4 ):316 320. [12] Roviaro G C, Rebuffat C, Varoli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery[ J]. Int Surg, 1993,78(1):4 9. [13] Schuchert M J, Pettiford B L, Keeley S, et al. Anatomic segmentectomyin the treatment of stage I non 鄄 small cell lung cancer[ J]. Ann Thorac Surg, 2007,84(3):926 932. [14] Okada M, Nishio W, Sakamoto T, et al. Effect of tumor size on prognosis in patients with non-small cell lung canc 鄄 er: the role of segmentectomy as a type of lesser resection [ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005,129(1):87 93. [15] Schuchert M J, Abbas G, Awais O. Anatomic segmentecto 鄄 my for the solitary pulmonary nodule and early 鄄 stage lung cancer[ J]. Ann Thorac Surg, 2012,93(6):1780 1785. [16] Keenan R J, Landreneau R J, Maley R H Jr, et al. Seg 鄄 mental resectionspares pulmonary function in patients with stage I non 鄄 small cell lung cancer[ J]. Ann Thorac Surg, 2004,78(1):228 233. [17] Nomori H, Mori T, Ikeda K, et al. Segmentectomy for se 鄄 lected ct1n0m0 non 鄄 small cell lung cancer: a prospective study at a single institute[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012,144(1):87 93. [18] Mohiuddin K, Haneuse S, Sofer T, et al. Relationship be 鄄 tween margin distance and local recurrence among patients undergoing wedge resection for smll(2 cm) non 鄄 small cell lung cancer[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,147(4): 1169 1177. [19] Fernando H C, Landreneau R J, Mandrekar S J, et al. Thirty 鄄 and ninety 鄄 day outcomes after sublobar resection with and without brachytherapy for non 鄄 small cell lung canc 鄄 er: results from a multicenter phase 芋 study[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011,142(5):1143 1151. [20] Martin 鄄 Ucar A E, Nakas A, Pilling J E, et al. A case 鄄 matched study of anatomical segmentectomy versus lobecto 鄄 my for stage I lung cancer in high 鄄 risk patients[ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005,27(4):675 679. [21] El 鄄 Sherif A, Gooding W E, Santos R, et al. Outcomes of sublobar resection versus lobectomy for stage I non 鄄 small cell lung cancer: A 13 鄄 year analysis[j]. Ann Thorac Surg, 2006,82:408 415; discussion 415 416. [22] Mery C M, Pappas A N, Bueno R, et al. Similar long - term survival of elderly patients with non 鄄 small cell lung cancer treated with lobectomy or wedge resection within the surveillance, epidemiology and end 鄄 results database [ J]. Chest, 2005,128(1):237 245. [23] Smith C B, Wisnivesky J P. Survival following segmentecto 鄄 my and lobectomy for stage I non 鄄 small cell lung cancer [ J]. J Clin Oncol, 2012,30(15S):7064. [24] Altorki N K,Yip R, Hanaoka T, et al. Sublobar resection is equivalent to lobectomy for clinical stage 1A lung cancer in solid nodules[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,147 (2):754 764.

第 6 期 陈东红等 : 亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌 693 [25] Sakurai H, Dobashi Y, Mizutani E, et al. Bronchioloalveo 鄄 lar carcinoma of the lung 3 centimeters or less in diameter: a prognostic assessment [ J]. Ann Thorac Surg, 2004,78 (5):1728 1733. [26] Yamada S, Kohno T. Video 鄄 assisted thoracic surgery for pure ground 鄄 glass opacities 2 cm or less in diameter[ J]. Ann Thorac Surg, 2004,77:1911 1915. [27] Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long 鄄 term prognosis of video assisted limited surgery for early lung cancer[ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010,37(2):456 460. [28] Nakao M, Yoshida J, Goto K, et al. Long 鄄 term outcomes of 50 cases of limited - resection trial for pulmonary ground 鄄 glass opacity nodules[ J]. J Thorac Oncol, 2012,7 (10): 1563 1566. [29] D 爷 Amico T A. Thoracoseopic segmentectomy: technical considerations and outcomes[ J]. Ann Thorac Surg, 2008, 85(2):716 718. [30] Sienel W, Stremmel C, Kirschbaum A, et al. Frequency of local recurrence following segmentectomy of stage IA non 鄄 small cell lung cancer is influenecd by segment localisation and width of resection margins implications for patient selection for segmentectomy[ J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2007,31(3):522 528. [31] Smith C B, Swanson S J, Mhango G, et al. Survival after segmentectomy and wedge resection in stage I non 鄄 small 鄄 cell lung cancer[ J]. J Thorac Oncol, 2013,8(1):73 78. [32] Yendamuri S, Sharma R, Demmy M, et al. Temporal trends in outcomes following sublobar and lobar resections for small( 臆 2 cm) non 鄄 small cell lung cancers a surveil 鄄 lance Epidemiology End Results database analysis [ J]. J Surg Resear, 2013,183(1):27 32. [33] Koike T, Koike T, Yoshiya K, et al. Risk factor analysis of locoregional recurrence after sublobarresection in patients with clinical stage IA non 鄄 small cell lung cancer[j]. J Tho 鄄 rac Cardiovasc Surg, 2013,146(2):372 378. [34] Landreneau J P, Schuchert M J, Weyant R, et al. Anatom 鄄 ic segmentectomy and brachytherapy mesh implantation for clinical stage I non 鄄 small cell lung cancer ( NSCLC) [ J]. Surgery, 2014,155(2):340 346. ( 收稿日期 :2014 10 16) 编辑摇陈瑞芳