血管活性药物在急性心力衰竭中的规范应用 指南与临床实践 北京大学第一医院 丁文惠
急性心力衰竭的临床评估 三种形式 : *容量超负荷 ( 肺和 / 或体循环淤血 ) *心输出量明显降低 ( 低血压和 / 或 休克综合症 ) *同时存在液体超负荷和休克症状 与体征
急性心衰处理流程 急性左心衰竭 体位 吸氧 镇静 静脉用袢利尿剂, 西地兰 a SBP 90mmHg 且无禁忌证血管扩张药物 IIa/B 低血压 低心排 低灌注正性肌力药物 IIb/C 仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物 IIb/B 判断血压 血氧 尿量情况 低血压 : 调整药物, 右心导管,IABP, 心室机械辅助装置低氧 : 吸氧, 无创通气, 有创通气少尿 : 调整利尿剂, 改善肾灌注, 右心漂浮导管, 超滤 3
血管扩张剂 (IIa/B) *存在严重症状性液体超负荷的无低血压患者, 在利尿剂基础上 加用血管扩张剂 ( 硝普钠 硝酸甘油或奈西利肽 ) 迅速缓解症状 *单用利尿剂效果不佳的患者使用血管扩张剂 *高血压患者需要更积极的血管扩张剂治疗来更迅速逆转呼吸困 难
硝普钠 *强效血管扩张剂, 具有均衡的扩张静脉及小动脉作用, 能迅速降低 PWP 增加 CO *特别适合高血压急症 急性主动脉瓣或急性二尖瓣反流, 急性室 间隔穿孔 *起始剂量 5-10μg/min, 每 5 分钟调整剂量, 剂量范围 5-400μg/min *剂量通常调整到使收缩压大于 90mmHg 或平均动脉压大于 65mmHg 的程度 Palmer RF, Lasseter KC. N Engl. J Med 1975;292:294
限制硝普钠使用的主要因素有 : *代谢产物的蓄积可产生氰化物毒性 ( 或罕见情况下的硫氰酸盐毒 性可能致命 ) *剂量超过 400μg/min 时一般不会产生更大的获益, 可能增加硫 氰酸盐毒性风险 *另一个潜在风险是停用时出现反弹性血管收缩 *应用时间通常短于 24-48 小时 Packe M, Meller J, Medina, et al. N Engl J Med 1979;301:1193
硝酸盐 *硝酸甘油主要扩张静脉, 降低左心室灌注压 > 200 ug/min 可不同程度地降低后负荷 增加 CO *早期研究证实了硝酸盐类药物的益处: 110 例患者随机分为 2 组,A 组呋塞米 40mg+ 硝酸异山梨酯 3mg 每 5 分钟静注,B 组呋塞米 80mg 每 15 分钟 + 硝酸异山梨酯 1mg/h 滴注, 每 10 分钟增加 1mg 结果显示 : 小剂量利尿剂联用大剂量硝酸异山梨酯 VS 大剂量呋塞米联用小剂量硝酸异山梨酯,MI 需要机械通气或死亡的联合风险显著降低 *在没有低血压患者中, 利尿剂 + 静脉硝酸盐有助于迅速改善淤血症状 Cotter G, Metzkor E, Kaluski E,et al. Lancet. 1998;351(9100):389 Sharon A, Shpirer I, Kaluski EJ,et al. Am Coll Cardiol. 2000;36(3):832
硝酸盐类 特别适合急性冠脉综合征伴心衰患者 *硝酸甘油起始剂量 5~10 ug/min 每 3-5 分钟增加 5 ~ 10μg/min, 剂量范围 10-200μg/min *硝酸异山梨酯 起始剂量 1 mg/h, 递增至 10 mg/h *监测 SBP 降至 90~100 mm Hg 应予减量 ; 如继续下降, 则应停用 *大剂量使用数小时内可快速耐药*在使用 PDE-5 抑制剂 ( 如西地那非后禁用 ) *硝酸异山梨酯半衰期 4h, 长于硝酸甘油 3 至 5 是其缺点
奈西力肽 (rbnp) 多重药理学作用 : 扩张动 静脉, 利尿 排钠, 抑制 RAAS 和交感 临床研究对改善呼吸困难 死亡和肾功能的影响有不同的结果 3 项随机对照 meta 分析 :30 日的死亡有增加趋势 ; 7 项随机对照 meta 分析 : 没有观察到这一趋势 1269 例 meta 分析提示 : 可能引起肾功能不全风险 O,Connor, et al.n Engl J Med 2011;365:32; Sackner-Bernstein JD,et al. JAMA2005;293:1900 ; Sackner-Bernstein JD,et al. Circulation 2005;111:1487; Chen HH,et al. JAMA 2013;310:2533
ASCEND-HF 是治疗急性心衰最大型的 RCT 研究 入选 7141 例患者与安慰剂比较, 奈西立肽负荷量 2μg/kg 继 0.01μg/kg min 连续滴注 24h 或最多 7d 日, 也可不负荷量, 结果显示 : 未改善 30 天死亡和再住院的风险 ; 对于呼吸困难的改善 24 小时处于统计学意义的临界值 (68.2% vs 66.1%P=0.007) 未达到美国监管机构预设的显著性水平 ( 双侧检验 P 0.005 或单侧检验 P 0.0025) ; 未增加但也不降低肾功能恶化的风险 (0.01 ug/kg/min) 低血压发生率显著高于安慰剂组 (26.6%vs15.3%); 有症状低血压 (7.2% vs 4.0%) 和无症状低血压 (21.4% vs 12.4%) 比率均增加 O Connor Starling RC, Hernandez AF, et al. N Engl J MED 2011;365:32.
奈西立肽不推荐常规用于急性心衰患者 对于常规治疗仍有症状, 且无低血压和休克患者尝试用 替代其他血管扩张剂可能会改善心衰症状 负荷剂量 1.5-2ug/kg 静脉推注, 维持剂量 0.01ug/kg/min 连续静脉滴注, 疗程一般 3 天 无需因肾功能不全而调整剂量 半衰期较硝酸甘油和硝普钠长, 停药后血液动力学效应持续 6-24h 应继续观察血流动力学状态和尿量 采用无负荷量可减少低血压并发症 用药期间, 血浆 BNP 不能作为临床评估指标 ; 测定 NTpro-BNP 不会检出奈 西立肽, 或许能被用于评估治疗效果, 但尚无支持该方法的证据
ADHERE- Study 结论 : 血管扩张剂硝酸甘油和奈西利肽较正性肌力药物多巴酚丁胺或米力农明显降低了 ADHF 住院死亡风险 国家多中心注册研究,263 家医院, 注册 65,180 例 ADHF(October 2001 to July 2003), 分别接受 dobutamine. milrinone, or nitroglycerin, nesiritide, 多因素回归分析住院死亡风险 J Am CollCardiol 2005;46:57 64
正性肌力药物 :Dopa, Dobutamine, Epine,Norepine, PDEI, Levosimendan Mebba Zaa A. Intens Care Med 2001:37;290-301
急性心衰处理流程 急性左心衰竭 体位 吸氧 镇静 静脉用袢利尿剂, 西地兰 a SBP 90mmHg 且无禁忌证血管扩张药物 低血压 低心排 低灌注正性肌力药物 仍持续性低血压或心源性休克血管加压药物 要以增加后负荷和 CO 为代价 判断血压 血氧 尿量情况 有创监测 : 评估充盈压和 SVR 优选 IABP, 心室机械辅助装置 无创通气, 有创通气 ; 超滤 14
血管加压药 多巴胺 去甲基肾上腺素 通常选择多巴胺, 对多巴胺反应不佳时才选用去甲基肾上腺素 一些证据表明去甲肾上腺素的结局可能更好结果 : 多巴胺和去甲基肾上腺素对休克治疗作用的比较研究入选 1679 例, 多巴胺 858 例, 去甲肾上腺素 821 例, 基线特征相似 结果显示 : 28 天死亡率无统计学差异 (52.5% VS 48.5%; 多巴胺 OR1.17; 95% 置信区间为 0.97 1.42; P = 0.10) 多巴胺组心律失常事件多于去甲肾上腺素组 (24.1% vs 12.4%,P <0.001) 亚组分析显示 : 280 例心源性休克, 与去甲肾上腺素比较, 多巴胺 28 天死亡率升高 (P = 0.03 ) 1044 例脓毒性休克和 263 例低血容量性休克 ( 脓毒性休克 P = 0.19, 低血容量性休 克 P = 0.84,Kaplan-Meier 分析 ) De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al.n Engl J Med. 2010;362(9):779.
血管加压药 去甲基肾上腺素 有强烈的 a 受体激动, 对 β1 作用较弱, 有强有力的血管收缩及轻度的 CO 增加 对血管收缩作用皮肤粘膜 > 肾 > 脑 > 肝 > 肠系膜 > 骨骼肌 ; 对冠状动脉作用不明显 去甲肾上腺素首选心源性休克的快速初始循环支持 ( IIb/B ) 应用范围 0.2 ~1.0 ug/kg/min, 应使用最小所需剂量 2107 欧洲心衰指南
血管加压药 多巴胺 常规剂量范围是 2-20μg/(kg min), 1-2μg/(kg min) 主要作用于肾 肠系膜 脑血管和冠脉血管床多巴胺 - 1 受体, 选择性血管扩张 大于 10μg/(kg min) 激动 α 肾上腺素受体和引起血管收缩, SVR 对 α 肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素 推荐用于尽管充盈压足够, 仍有低血压 (SBP<90mmHg) 和 / 或有低血压体征 / 症状的患者, 可以考虑短期静脉输入 ( 正性肌力药物 ), 以增加心输出量, 提升血压, 改善外周灌注和维持终器官功能 ( IIb/C ) 2107 欧洲心衰指南
小结 急性心衰是 65 岁以上患者最常见的住院原因 血管扩张剂与利尿剂联合应用能够迅速改善肺淤血 硝普钠特别适合高血压急症 急性瓣膜反流和急性室间隔穿孔 硝酸盐更适合 ACS 合并心力衰竭患者 奈西立肽仅推荐用于对于常规治疗仍有症状, 无低血压和休克患者 去甲肾上腺素首选心源性休克的快速初始循环支持保证重要器官灌注