内镜下大剂量去甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术治疗老年非静脉消化道出血

内镜下大剂量去甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术治疗老年非静脉消化道出血 * 钱燎 ( 湖北武汉市武东医院内科武汉 430084 ) 摘要目的 : 研究内镜下大剂量去甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术治疗老年非静脉消化道出血的临床效果 方法 : 选择 2013 年 5 月至 2014 年 9 月湖北武汉市武东医院内科收治的非静脉消化道出血患者 46 例为研究对象, 接受内镜治疗并随机分为两组, 观察组接受内镜下大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术, 对照组患者接受内镜下氩离子凝固术, 比较两组患者的止血效果及应激反应程度 结果 : 观察组患者止血时间 出血量 输血量 再出血率均明显低于对照组 ( 均 P<0.05); 观察组皮质醇 ( Cor) 肾上腺素( E) 去甲肾上腺素(NE) 水平均明显低于对照组 ( 均 P<0.05) 结论: 内镜下大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术治疗非静脉消化道出血, 能够改善止血效果, 缓解应激反应, 是治疗老年非静脉消化道出血较为理想的内镜方式 关键词非静脉消化道出血 ; 氩离子凝固术 ; 去甲肾上腺素 ; 应激反应 中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : * 基金项目 : 湖北省科研基金资助项目 (No.JX6811)

收稿日期 :2016-03-16 Endoscopic high-dose norepinephrine target-controlled injection combined with argon plasma coagulation in the treatment of elderly non-vein gastrointestinal hemorrhage Qian Liao.(Department of internal Medicine, Hubei Wuhan Wudong Hospital, Wuhan 430084,China ) Abstract: Objective: To study the effect of endoscopic high-dose norepinephrine targetcontrolled injection combined with argon plasma coagulation in the treatment of elderly non-vein gastrointestinal hemorrhage. Methods: 46 cases of elderly non-vein gastrointestinal hemorrhage patients in our hospital from May 2013 to September 2014 were enrolled and given endoscopic treatment, randomly divided into two groups. The observation group received endoscopic highdose epinephrine target-controlled injection combined with argon plasma coagulation, control group patients received argon plasma coagulation. Then hemostatic effect and stress response degree of two groups compared. Results: Hemostatic effect: observation group patients bleeding time, blood loss volume, blood transfusion amount, rebleeding rate were significantly lower than the control group(t/x 2 =6.968~11.970, P<0.05); Stress response: observation group Cor, E, NE levels were significantly lower than the control group(t=10.277~13.230, P<0.05). Conclusions: Endoscopic target-controlled high-dose epinephrine injection combined with argon plasma coagulation treatment of 23 cases patients with non-intravenous gastrointestinal bleeding, it can improve hemostasis effect, relieve stress, it is an ideal endoscopic approach for the treatment of elderly non-vein gastrointestinal hemorrhage. Key words non-intravenous gastrointestinal bleeding; argon plasma coagulation; norepinephrine; Stress response 非静脉消化道出血是消化内科常见的急症, 短期内出血量较大, 如不及时采取 有效的止血措施会大大增加失血性休克的发生风险 临床上治疗非静脉消化道 出血的基本方法是内科治疗联合内镜治疗 [1] 氩离子凝固术是新近发展起来的

内镜下治疗方式, 被用于消化道出血 息肉等疾病的治疗 [2] 非静脉消化道出 血的出血量较大, 氩离子凝固术治疗时氩离子束无法直接作用于出血创面, 进 而影响了止血效果 如何改进氩离子凝固术的止血效果是临床医生关注的热点 [ 3] 去甲肾上腺素具有收缩血管的作用, 是减少局部出血的理想药物 本文采 取随机对照研究的方式, 探讨内镜下大剂量去甲肾上腺素靶控注射联合氩离子 凝固术治疗老年非静脉消化道出血的效果 1 资料与方法 1.1 一般资料 : 选择 2013 年 5 月至 2014 年 9 月湖北武汉市武东医院内科收治的非静脉 消化道出血患者 46 例为研究对象, 所有患者均在发病后 24h 经内镜确诊为消化道 非静脉曲张性出血,Forrest 分级 [4] 均为 Ⅰa~Ⅱb 46 例中, 男 29 例, 女 17 例 ; 年龄 61~76 岁 ; 出血原因 : 胃溃疡出血 13 例, 十二指肠球部溃疡出血 19 例, 恶 性肿瘤 7 例, 胃大切术后吻合口溃疡出血 5 例, 出血糜烂性胃炎 2 例 按随机数字 表法分为观察组和对照组, 每组 23 例, 两组患者性别 年龄 出血原因等资料 比较, 差异无统计学意义 (P<0.05), 见表 1 经医院伦理委员会批准, 告知患 者研究事项, 且所有患者及家属均签署知情同意书 表 1 两组患者一般资料比较 类别 观察组 (n=23) 对照组 (n=23) t/χ 2 P 性别 ( 男 / 女 ) 14/9 15/8 0.093 >0.05 年龄 ( 岁 ) 65.82±7.58 64.82±7.58 0.447 >0.05 出血原因 0.472 >0.05 胃溃疡 7 6 十二指肠球部溃疡 10 9 恶性肿瘤 3 4 胃大切术后吻合口溃疡 2 3 出血糜烂性胃炎 1 1 1.2 仪器与设备 Olympus GIF-XQ260 型电子胃镜 ; 德国福莱克斯 E72522- C3 型黏膜注射针 ;HX-600-135 止血夹,:APC-300 氩离子凝固器 ;ERBE ICC-300 高频电发生器

1.3 治疗方法对照组患者进行内镜下氩离子凝固术治疗, 方法如下 : 置入消化内镜观察局部出血情况, 用预冷的生理盐水适量进行局部冲洗, 获得局部清晰的视野并明确出血部位, 而后将氩离子凝固术探头导管经内镜活检通道置入, 导管伸出内镜插入部前端 1 cm 且尖端距离组织 3-5 mm, 设定氩气流量为 2.4L/min 功率 20W, 脚踏开关控制, 每次凝固时间为 1~3 s 观察组患者进行内镜下大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术, 方法如下 : 用靶控注射的方式向病灶局部注射去甲肾上腺素, 待出血暂停或出血量明显减少后置入氩离子凝固术探头进行凝固止血操作, 操作过程中持续输注去甲肾上腺素 1.4 观察指标 (1) 止血情况 : 观察两组患者的止血情况, 包括止血时间 出血量 输血量以及治疗后再出血的例数 再出血判断标准 : 内镜治疗 3d 内再次出血呕血或黑便或伴有血压下降判断为再次出血 再次出血患者立即再次内镜止血, 如再次失败立即请外科医师会诊决定是否进行手术治疗 (2) 应激反应 : 止血治疗前和彻底止血后, 采集两组患者晨起空腹静脉血 5mL,3000r/min 离心分离 10min 血清标本, 采用酶联免疫吸附法检测皮质醇 ( Cor) 肾上腺素(E) 去甲肾上腺素( NE) 的含量 1.5 统计学方法采用 SPSS20.0 软件对数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 ( x ±s) 表示, 采用 t 检验, 计数资料用百分比 (%) 表示, 采用卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 止血效果观察组再出血 2 例, 对照组再出血 13 例, 观察组再出血率 (8.70%) 明显低于对照组 (56.52%)(x 2 =11.970, P<0.05); 观察组患者止血时间短于对照组, 出血量 输血量均明显少于对照组 ( 均 P<0.05), 见表 2 表 2 两组患者的止血效果比较 ( x ±s)

组别 例数 止血时间 (t/d) 出血量 (V/mL) 输血量 (V/mL) 观察组 23 1.72±0.21 187.86±22.44 423.45±45.63 对照组 23 3.39±0.43 325.60±35.69 813.69±96.78 t/x 2 7.683 6.968 8.695 P <0.05 <0.05 <0.05 2.2 应激反应止血治疗前, 两组患者 Cor NE E 水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05 ); 彻底止血后, 两组观察组应激反应均明显降低, 观察组 Cor NE E 水平均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 3 表 3 两组患者治疗前后应激反应水平比较 (ρ B /μg L-1, x ±s) 组别时间 Cor E NE 观察组 对照组 止血治疗前 123.89±13.92 55.78±5.54 65.14±5.92 彻底止血后 55.42±7.18 ab 24.15±3.12 ab 30.52±4.12 ab 止血治疗前 125.12±14.81 56.21±6.24 65.65±7.13 彻底止血后 87.92±9.34 a 37.42±4.25 a 46.74±6.35 a 注 : 与治疗前比较,a t=9.453~20.956, P<0.05; 与对照组治疗后比较,b t=10.277~13.230, P<0.05 3 讨论 非静脉消化道出血的病因较为复杂, 多种消化道疾病均可能造成消化道出血的发生, 其中消化性溃疡是最常见的原因 消化道出血传统的治疗方法是药物止血, 随着内镜诊断和治疗技术的发展和成熟, 内镜下电凝 激光 微波 氩离子凝固等方式被越来越多地用于疾病的治疗 [5] 氩离子凝固术是新发展起来的内镜下治疗方式, 不仅能够用于出血创面的止血治疗, 还能用于息肉及肿瘤病灶的切除治疗 氩离子凝固治疗的原理是利用单电极将高频电流通过有导电性质的氩气传导至病灶部位, 进而产生凝固效应并发挥止血效果 [6] 氩离子凝固用于消化道出血治疗的价值受到了一致认可, 也

有越来越多的临床机构将内镜下氩离子凝固作为治疗消化道出血的首选方式 [7] 但是单独使用氩离子凝固术进行止血时存在一定的弊端, 特别是创面出血量较大 出血速度较快时, 氩离子束仅能对不断流出血液的表面造成凝固, 而无法对创面发挥止血效果 [8] 近年来, 越来越多的研究认识到, 部分非静脉消化道出血患者在接受氩离子凝固术后的止血效果不佳, 具体表现为止血所需时间较长 出血量较大 术后再出现的发生率增加 也有学者报道, 部分患者治疗过程中胃肠涨气 治疗部位伴有烧灼疼痛感, 甚至可能引起穿孔 肠道气体爆炸等严重并发症发生 [9] 因此, 在进行内镜下氩离子凝固术的同时给予必要的药物止血措施能够改善止血效果 [10] 去甲肾上腺素为一种血管收缩药与正性肌力药, 具有极强的血管收缩作用 [ 11], 通过靶控注射的方式将去甲肾上腺素注射到出血创面能够时局部动脉和静脉收缩, 不仅可以减少局部出血量, 还能够使得氩离子束能够更有效地作用于局部出血创面, 最终改善止血效果 [12] 在本研究中, 我们对 23 例老年非静脉消化道出血采用大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术治疗, 观察组患者的止血时间明显短于对照组, 出血量 输血量以及再出血患者均明显少于对照组 国内外学者也有类似的文献报道, 提示内镜下大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术的止血效果优于单独使用内镜下氩离子凝固术 [13,14] 此外, 机体在大量失血的过程中会激活应激反应, 表现为 HPA 轴激活以及交感神经系统激活, 进而造成肾上腺皮质激素 Cor 以及髓质激素 NE E 大量释放 [15] 理想的止血方式能够缩短止血时间 减少出血量, 进而缩短应激反应持续激活的时间 缓解应激反应的激活程度 本研究对应激反应的分析可知, 观察组患者的 Cor NE E 水平均低于对照组 说明内镜下大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术能够减轻应激反应程度 综上所述, 内镜下大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术治疗能够改善止血效果, 缓解应激反应, 是治疗老年非静脉消化道出血较为理想的内镜方式 需要指出的是, 本文研究中样本数量较少, 且缺乏对内镜下大剂量甲肾上腺素靶控注射联合氩离子凝固术可能作用机制的分析, 可能会对所得结论造成偏畸, 有待于今后扩大样本展开研究 参考文献 : [1] 蔡洪涌. 老年非静脉曲张性上消化道出血急诊特点 [J]. 中国老年学杂志,2014,

34(12): 3324-3325 [2] Kwak HW, Lee WJ, Woo SM, et al. Efficacy of argon plasma coagulation in the treatment of radiation-induced hemorrhagic gastroduodenal vascular ectasia[j]. Scand J Gastroenterol, 2014, 49(2):238-245 [3] 饶正伟, 冯轶, 冯刚, 等. 氩离子凝固术联合药物治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效及安全性研究 [J]. 中国全科医学,2011,14(30):3468-3470 [4] 中华内科杂志编委员会, 中华消化杂志编委会, 中华消化内镜杂志编委会, 等. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2009, 杭州 )[J]. 中华消化内镜杂志,2009,29(1 0):682-686 [5] 李晓林, 冯伟勋, 张毅之, 等. 氩离子凝固术联合中药治疗上消化道出血的临床研究 [J ]. 中国中西医结合消化杂志,2011,19(4):211-214 [6] 雷齐亮, 石源. 三联疗法治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床研究 [J]. 医学综述,2015,21(5):925-927 [7] Koritala T, Zolotarevsky E, Bartley AN, et al. Efficacy and safety of the band and slough technique for endoscopic therapy of nonampullary duodenal adenomas: a case series[j]. Gastrointest Endosc, 2015,81(4):985-988 [8] 邵颖, 魏晟, 谭漫红, 等.Blatchford 危险评分系统对老年人急性非静脉曲张上消化道出血的评估价值 [J]. 中华老年医学杂志,2015,34(1):62-66 [9] Martins BC, Wodak S, Gusmon CC, et al. Argon plasma coagulation for the endoscopic treatment of gastrointestinal tumor bleeding: A retrospective comparison with a non-treated historical cohort [J]. United European Gastroenterol J, 2016, 4(1): 49-54 [10] 冯春, 周春红. 内镜止血治疗在消化道出血中的临床应用 [J]. 中华胃肠外科杂志,201 4,17(8):839-840 [11] 黎渝, 于飞, 陈序. 去甲肾上腺素和肾上腺素对大鼠急性重度失血性休克的作用比较 [J ]. 广西医科大学学报,2014,31(6):923-925 [12] 邹开亮. 内镜下治疗非静脉曲张性上消化道出血 98 例疗效分析 [J]. 江苏医药,2015,41(9):1036-1038. [13] Greve E, Moussata D, Gaudin JL, et al. High diagnostic and clinical impact of small-bowel capsule endoscopy in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia with overt

digestive bleeding and/or severe anemia[j]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(4):760-767 [14] 梁涛, 张建文. 奥曲肽在活跃的非静脉曲张消化道溃疡出血中的临床疗效观察 [J]. 中国医院药学杂志,2012,32(18):1472-1475 [15] Pinto-Pinho R, Rodrigues A, et al. Emergency single-balloon enteroscopy in overt obscure gastrointestinal bleeding: Efficacy and safety[j]. United European Gastroenterol J, 2014, 2(6):490-496 ( 责任编辑 : 周幸锴 )