保險受益一覽表 2018 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) Bronx Kings Nassau New York Orange Queens Richmond Rockland Suffolk 和 Westchester 郡 2018 年 1 月 1 日 2018 年 12 月 31 日 H3330_126766c 09/26/2017 接受
實用資訊 重要電話號碼 : 若想深入瞭解 EmblemHealth 計劃並登記參加 : 服務時間為每週 7 天, 上午 8 點至晚上 8 點, 電話號碼為...1-888-447-7860 聽障專線 (TTY):711 EmblemHealth 客戶服務服務時間為每週 7 天, 上午 8 點至晚上 8 點, 電話號碼為...1-877-344-7364 聽障專線 (TTY):711 EmblemHealth 24 小時護士專線服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時, 電話號碼為...1-877-444-7988 聽障專線 (TTY):711 DentaQuest 服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 電話號碼為...1-844-776-8749 聽障專線 (TTY):711 EyeMed 服務時間為週一至週六上午 7 點半至晚上 11 點週日則是上午 11 點至晚上 8 點, 電話號碼為...1-844-790-3878 聽障專線 (TTY):711 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) Program 服務時間是週一至週五上午 8 點半至下午 5 點, 電話號碼為...1-800-332-3742 聽障專線 (TTY):1-800-290-9138 Express Scripts (ESI) 藥物郵購計劃 (Drug Home Delivery Program) 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時, 電話號碼為... 1-877-866-5828 聽障專線 (TTY):1-800-899-2114 Medicare 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時, 電話號碼為...1-800-633-4227 聽障專線 (TTY):1-877-486-2048 我們的網站 : 如需以下資訊, 請造訪 emblemhealth.com/medicare, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 : EmblemHealth 藥典 ( 承保藥物一覽表 ) emblemhealth.com/medicare-formulary 尋找藥房 - emblemhealth.com/medicare-pharmacy 尋找醫生 - emblemhealth.com/medicare-provider 處方藥郵購計劃 (Prescription Drug Home Delivery Program) emblemhealth.com/medicare-homedelivery
保險受益一覽表 2018 年 1 月 1 日 -2018 年 12 月 31 日 感謝您關注 EmblemHealth 涉及到聯邦醫療保險 (Medicare) 承保時, 您有許多選擇 您可透過原始 Medicare 獲得您的聯邦醫療保險 (Medicare) 保險受益 ( 按服務收費的 Medicare) 原始 Medicare 直接由聯邦政府經營 或者, 您可以選擇參加由 EmblemHealth 等私人企業經營的 Medicare Advantage 計劃, 以獲得聯邦醫療保險 (Medicare) 保險受益 除了原始 Medicare 的所有保險受益之外,Medicare Advantage 計劃還提供更多的保險受益 比較聯邦醫療保險 (Medicare) 選擇的訣竅本手冊為 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) Medicare 計劃之保險受益一覽表 其中將說明您需為各承保服務支付的費用 本摘要並未列出我們承保的所有服務或未承保的所有服務 若要取得我們承保服務的完整列表, 請致電向我們索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 線上查看 EOC 若您想瞭解更多有關原始 Medicare 保險受益, 服務與費用的資訊, 請參閱最新版的 Medicare 與您 (Medicare & You) 手冊 您可以到 medicare.gov 線上查看手冊, 也可以撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取副本 ; 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 如果您使用 TTY, 請致電 1-877-486-2048 若您要將我們的計劃與其他 Medicare Advantage 計劃進行比較, 可以造訪我們的網站 : emblemhealth.com/medicare 我們的承保範圍為何? 與所有聯邦醫療保險 (Medicare) 計劃一樣, 除了原始 Medicare 的所有範圍, 我們還承保更多內容 本計劃的會員享有原始 Medicare 承保的所有保險受益 除了原始 Medicare 保險受益之外, 本計劃的會員也可獲得綜合性牙科, 助聽器, 預防性醫療服務, 保健計劃等 承保服務一覽表請參閱第 3 至 13 頁 所有的 EmblemHealth VIP Medicare HMO 計劃均承保 D 部分藥物 我們亦承保 B 部分藥物, 如化療及若干由您健康專業人員給予的藥物 哪些人可以參加? 若要參加我們的特別需要計劃 (Special Needs Plan, SNP), 您必須符合聯邦醫療保險 (Medicare) A 部分資格, 登記加入聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分及紐約州政府醫療保險 (Medicaid), 並居住於我們服務地區內 我們的服務地區包含紐約的下列行政區 : Bronx,Kings,Nassau,New York,Orange,Queens,Richmond,Rockland,Suffolk 和 Westchester 郡 我可以使用哪些醫生, 醫院和藥房? EmblemHealth 的網絡可向會員提供承保產品和服務 網絡是指一群與 EmblemHealth 簽訂了合約的健康專業人員或設施 您使用本網絡時, 通常會支付較少費用 這包括醫生, 醫院, 藥房和健康專業人員與設施 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) 提供的網內承保範圍包括我們廣泛的 VIP Prime 網絡之健康專業人員與設施 1
如何判斷我的藥物費用? 我們的計劃將各藥物分為五 級 ( 層級 ) 您將需要使用藥典( 承保藥物一覽表 ) 來找到您用藥的層級 您所支付的金額是依據藥物的層級而定, 也會依據您達到的保險受益階段而定 我們將在第 8 頁說明 D 部分四個保險受益階段 : 自付額 ( 您在計劃開始支付之前所支付的金額 ) 初始承保 ( 您和計劃分攤承保藥物的部分費用 ) 非承保階段, 也稱為 甜甜圈洞 ( 您支付的藥物費用有短暫的變動 ) 巨災承保 ( 您僅支付一小部分的藥物費用, 其他費用由您的計劃支付 ) 符合額外幫助, 低收入補貼 (LIS) 的資格若您的聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥計劃費用符合額外幫助 ( 又稱為低收入補貼 (Low Income Subsidy, LIS)) 資格, 則您每個月支付的保險金額和在藥房支付的費用將較低 您身為本計劃會員每月所支付的保險費將依據額外幫助的金額而定 如需深入瞭解有關現有聯邦醫療保險 (Medicare) D 部分補貼 ( 政府協助支付 D 部分藥物的金額 ) 的資訊, 請致電 : EmblemHealth, 電話號碼為 1-888-447-7860(TTY:711), 服務時間為每週 7 天, 上午 8 點至晚上 8 點 社會安全局, 電話號碼為 1-800-772-1213(TTY:1-800-325-0778), 服務時間為週一至週五上午 7 點至晚上 7 點 您也可以造訪 ssa.gov 社會安全局也可為您提供申請表 2
每月計劃保費 保險受益 EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) ( 您每月為保險支付的金額 ) 根據您的低收入補貼 (LIS) 等級, 您也許符合減少保費的資格 此外, 您必須繼續支付聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 自付額 ( 您在計劃開始支付之前所支付的金額 ) D 部分處方藥物每年 0-83 美元 所負責的自付費用最高限額 ( 您在一個計劃年度中必需為承保的服務支付的最高金額 您支付此金額的自付額和您的分攤費用 ( 自付款, 共同保險金 ) 後, 您的健康計劃會支付保險受益的全額費用 這不包括您的保費或處方藥物費用 ) 有 與所有聯邦醫療保險 (Medicare) 健康計劃一樣, 我們的計劃保障在醫療及住院治療自付費用方面為您設有年度上限 您從醫療網內健康專業人員和設施處取得的服務每年為 6,700 美元 若您已達自付費用之上限, 您仍能繼續享有醫院與醫療服務承保, 而且我們會負擔您今年剩餘時間的全額費用 本計劃對某些醫療網內保險受益設有每年承保限額 請來電洽詢適用的服務 住院承保 ( 可能需要核准 ) 本計劃承保的住院天數不限 第 1 至第 7 天您每天支付 0 美元第 8 至第 90 天您每天支付 0 美元在第 91 天以後您每天支付 0 美元 門診醫院承保 ( 可能需要核准 ) 門診手術中心 : 門診醫院 : 醫生門診 主治醫生 專科醫生 ( 可能需要您的主治醫生許可 ) 3
保險受益預防性醫療服務 ( 幫助您維持健康的服務 ) 本計劃承保許多預防性服務, 包括 : EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) 腹部主動脈瘤檢查 酒精濫用諮詢 骨質測量 乳癌檢查 ( 乳房 X 光照片 ) 心血管疾病 ( 行為療法 ) 心血管檢查 子宮頸癌及陰道癌檢查 結腸直腸癌檢查 ( 結腸鏡檢查, 大便潛血測試, 軟性乙狀結腸鏡檢查 ) 憂鬱症檢查 糖尿病檢查 愛滋病病毒檢查 醫療營養治療服務 肥胖症檢查與諮詢 前列腺癌檢查 (PSA) 性傳染病檢查與諮詢 戒菸諮詢 ( 諮詢對象無抽菸相關疾病的跡象 ) 疫苗注射, 包括流感,B 型肝炎, 肺炎球菌等疫苗 歡迎加入 Medicare 預防性門診( 一次性 ) 年度 身心健康 門診 任何聯邦醫療保險 (Medicare) 於合約年度核准之額外預防性服務均屬承保範圍 緊急醫療服務 若您在接受緊急醫療服務一天内住院, 就無需支付緊急醫療服務的費用分攤 其他費用請參閱本手冊之 住院治療 一節 急需醫療服務 4
保險受益 診斷服務 / 化驗 / 造影 ( 在醫生診所或獨立設施進行時費用較低 可能需要核准 ) EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) 診斷放射服務 ( 如 MRI,CT 掃描 ): 化驗服務 : 診斷測試和程序 : 門診 X 光 : 放射治療服務 ( 如癌症放射治療 ): 聽力服務 ( 可能需要您的醫生許可 ) 檢查以診斷和治療聽力及平衡問題 : 常規聽力檢查 ( 最多每年 1 次 ): 助聽器驗配 / 評估 ( 最多每年 1 次 ): 助聽器 : 本計劃為助聽器費用每 3 年支付最多 1500 美元 牙科服務 有限的牙科服務 ( 不含有關牙齒護理, 治療, 填補, 拔除或更換的服務 ): DentaQuest 提供的承保 預防性牙科服務 : 洗牙 ( 最多每六個月 1 次 ): 牙科 X 光 ( 最多每六個月 1 次 ): 氟化物治療 ( 最多每六個月 1 次 ): 口腔檢查 ( 最多每六個月 1 次 ): 綜合性牙醫服務 : 詳細資訊請參閱預防性與綜合牙科承保手冊 5
眼科服務 保險受益 EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) 檢查以診斷並治療眼睛之疾病與狀況 ( 含青光眼年度檢查 )( 可能需要許可 ): 常規眼科檢查 ( 最多每年 1 次 ): 日常眼鏡用品 : 眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 白內障手術後的眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 : 每二年一副, 每副計劃最多為 200 美元 眼鏡或隱形眼鏡選擇有限 精神健康服務 ( 可能需要核准 ) 第 1 至 90 天, 您每天支付 0 美元 住院就醫 : 本計劃為精神健康護理的精神病院住院承保終身最多 190 天 住院治療的限制不適用於全科醫院提供之精神治療住院服務 本計劃承保 90 天住院期 本計劃也承保 60 天 終身保留日 這些是我們 額外 承保的天數 若您住院超過 90 天, 即可利用這些額外的天數 不過, 一旦用完這額外的 60 天, 您的住院承保上限將會是 90 天 團體治療門診 : 個人治療門診 : 技能性護理院 (SNF) 本計劃承保的技能性護理院 (SNF) 住院最多為 100 天 ( 可能需要核准 ) 第 1 至第 100 天您每天支付 0 美元 物理治療 ( 可能需要您的醫生核准和 / 或許可 ) 心臟病康復服務 ( 每日最多 2 次一小時療程, 最多 36 次療程, 最多 36 週 ): 6
保險受益物理治療 ( 續 ) 職能治療門診 : 物理治療及語言治療門診 : EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) 救護車 ( 可能需要核准 ) 交通 ( 可能需要核准 ) 每年最多 24 趟單程 聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分藥物 ( 可能需要核准 ) 化療藥物 : 其他 B 部分藥物 : 7
EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) 計劃之處方藥物資訊 以下為 2018 年 Bronx,Kings,Nassau,New York,Orange,Queens,Richmond,Rockland,Suffolk 及 Westchester 郡的 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) 計劃的處方藥物資訊 處方藥保險受益 您需要時的承保作為 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) 的會員, 您會自動被登記參與聯邦醫療保險 (Medicare) D 部分 由於您符合政府醫療保險 (Medicaid) 及聯邦醫療保險 (Medicare) 的資格, 您應該會獲得額外幫助支付您的處方藥 這代表適用時您將獲得有關支付您聯邦醫療保險 (Medicare) D 部分保費 ( 您每月支付的保險費用 ), 年度自付額 ( 您在計劃開始支付之前所支付的金額 ), 和處方藥物自付款 ( 您為藥物支付的費用 ) 的幫助 五個處方藥物層級本計劃將各藥物分為五 級 ( 層級 ) 您將需要使用藥典( 承保藥物一覽表 ) 來找到您用藥的層級 五個藥物層級如下 : 第 1 級 : 首選非品牌藥 第 2 級 : 非品牌藥 第 3 級 : 首選品牌藥 第 4 級 : 非首選藥物 第 5 級 : 專科級 自付額自付額是您在計劃開始支付之前所支付的金額 根據社會安全局 (SSA) 的裁決, 您可能符合資格透過低收入補貼 (LIS) 獲得額外的 D 部分費用節約 在本計劃中, 當您在與 EmblemHealth 藥房簽約的藥房領藥時, 視您接受額外幫助的資格等級而定, 您最多可能支付 83 美元的年度自付額和一些小額自付款 ( 您為藥物支付的費用 ) 或共同保險金 ( 您為藥物支付的百分比 ) 初始承保您達到自付額後, 就會進入初始承保階段 在此階段中, 您和計劃將分攤部分的承保藥物費用 8
根據您的 LIS 等級, 您需支付下列處方藥物標準零售及標準郵購分攤費用 : 依據低收入補貼 (LIS) 類別的處方藥物費用 LIS 類別 ( 補貼等級 ) 直至非承保階段的自付費用 非品牌 / 品牌藥物 巨災階段藥物您支付超過 5,000 美元 非品牌 / 品牌藥物 保費 ( 您每月為保險支付的金額 ) 類別 0 不符合低收入補貼資格 ; 金額列於保險受益一覽表 您支付 3.35 美元 / 8.35 美元或費用的 5% 39.00 美元 類別 1 (100%) 3.35 美元 /8.35 美元 0 美元 0 美元 類別 2 (100%) 1.25 美元 /3.70 美元 0 美元 0 美元 類別 3 (100%) 0 美元 ( 機構 ) 0 美元 0 美元 類別 4 (100%) 83 美元自付額和費用的 15% 3.35 美元 /8.35 美元 0 美元 類別 4 (75%) 83 美元自付額和費用的 15% 3.35 美元 /8.35 美元 9.80 美元 類別 4 (50%) 83 美元自付額和費用的 15% 3.35 美元 /8.35 美元 19.50 美元 類別 4 (25%) 83 美元自付額和費用的 15% 3.35 美元 /8.35 美元 29.30 美元 第 1 級 : 首選非品牌藥及第 2 級 : 非品牌藥 ( 包括被視為非品牌藥的品牌藥 ) 非品牌藥 : 或 1.25 美元或 3.35 美元, 或是費用的 15% 30 天供應 第 3 級 : 首選品牌藥, 第 4 級 : 非首選藥, 及第 5 級 : 專科級品牌藥 : 或 3.70 美元或 8.35 美元, 或是費用的 15% 閱讀您的保險受益一覽表中 處方藥 一節, 以瞭解您計劃承保的概要 如需更多有關計劃的處方藥物承保範圍的資訊, 請參閱您的承保證明 (EOC) 巨災承保您的年度藥物自付費用金額 ( 包括購自您的零售藥房和郵購的藥物 ) 達 5,000 美元以後, 您將支付以下較高費用 : 非品牌藥費用的 5% 或 3.35 美元 ( 包括被視為非品牌藥的品牌藥 ) 所有其他藥物為 8.35 美元 如果您有疑問, 請來電與我們聯絡並索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 線上查看 EOC 9
針灸 保險受益 額外的保險受益 每年 48 次就診 EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) 捏脊治療 ( 可能需要核准 ) 不全脫位矯正脊柱推拿 ( 1 或多節脊柱骨位移時 ): 足部護理 ( 足科服務可能需要您的醫生許可 ) 您罹患與糖尿病相關的神經受損及 / 或符合某些特定條件時的足部檢查及治療 : 常規足部護理 ( 最多每年 4 次門診 ): 足部護理包括去除老繭, 雞眼及修剪趾甲 家庭健康護理 ( 可能需要核准 ) 臨終病室 對於聯邦醫療保險 (Medicare) 認證的臨終病室護理, 您無須支付任何費用 您可能須支付藥物及替換護理的部分費用 本計劃不承保臨終病室 如需瞭解更多詳情, 請來電洽詢 醫療設備 / 用品 耐用醫療設備 ( 輪椅, 氧氣等可能需要核准 ) 義肢設備 ( 支承器具, 義肢等可能需要核准 ) 義肢設備 : 相關醫療用品 : 糖尿病用品與服務 糖尿病監測用品 : 糖尿病自我管理訓練 : 治療鞋或治療性鞋墊 : 10
額外的保險受益 保險受益藥物濫用門診治療 ( 可能需要核准 ) 團體治療就診 : 個人治療就診 : EMBLEMHEALTH VIP DUAL (HMO SNP) 非處方項目 每年 1,200 美元 腎透析 保健計劃 ( 如健身 ) SilverSneakers 健身計劃 全球急救急需醫療承保 ( 若一天內入院治療則為 0 美元 ) 11
針對您需求的專用保險福利 本節說明保險受益一覽表先前章節所述之 EmblemHealth 承保的部分額外產品和服務 以下開始介紹 針灸幫助強化您的免疫系統, 並啟動您身體的自然保護系統及抵抗疼痛系統 身為此計劃會員, 您每年最多可獲得 48 次針灸門診 捏脊治療若您需要使用捏脊服務, 則在您和我們簽約的捏脊治療師進行初次諮詢時, 您無須向您的基層照護醫師取得允許 EmblemHealth 的捏脊服務由 Palladian Muscular Skeletal Health 提供 如需索取與我們簽約的捏脊治療師名單, 請致電 EmblemHealth 客戶服務 牙科服務我們的目標是要讓您獲得高品質的照護, 這也是為什麼我們和 DentaQuest 簽約合作, 讓他們管理您的預防性及綜合性牙科需求 擁有健全的牙齒是保持健康的一部份 聽力服務掌握您的聽力, 改善您的生活品質 除了聽力服務之外, 本計劃也為助聽器費用每 3 年支付最多 1,500 美元 眼科服務為了未來著想, 保護您眼睛的健康至關重要 除了眼科承保之外, 您也能免費獲得常規配鏡服務 如需索取一份配鏡健康專業人員和設施的名單並瞭解更多資訊, 請致電 EmblemHealth 客戶服務 非處方 (OTC) 項目身為 EmblemHealth s VIP Dual (HMO SNP) 計劃會員, 當您登記參加本計劃時, 會得到一張 OTC 轉帳卡, 具有每月 100 美元至每年最多 1,200 美元的保險受益 您可以使用此轉帳卡在任何 OTC 網內藥房購買承保的項目 您也可在以下五區的 OTC Mobile Stores 使用此轉帳卡 : Bronx,Brooklyn,Manhattan,Staten Island 和 Queens 若您無法前往店面, 或是在對您較為方便的情況下, OTC Mobile Stores 也可將 OTC 藥品送至您家 1234 John Sample Use for Covered OTC Items 交通您可免費享有每年最多 24 次的單程醫生就診接送服務 我們將安排前往核准健康專業人員和設施的單程車輛接送服務 SilverSneakers 您是否想要更為活躍, 享受樂趣且過自己想要的生活?SilverSneakers 是適合所有體能程度和技能的免費保健計劃 您將可在全國數千個地點使用健身器材, 並參加課程和有趣的社交活動! 12
合約 H3330 的計劃 037, 具有政府醫療保險 (MEDICAID) 承保的保險受益一覽表 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) Members Extra 產品和服務 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) 透過與紐約州衛生局 (New York State Department of Health) 簽訂的合約, 承保所有您在政府醫療保險 (Medicaid) 或按服務收費的 Medicaid 中享有的所有健康照護產品和服務, 還提供更多服務 您享有的政府醫療保險 (Medicaid) 產品和服務係由紐約州決定, 而且可能會依據您的收入和資源而有所不同 此外, 在一年當中, 您的政府醫療保險 (Medicaid) 產品和服務也可能會因為您的收入或資源而有所改變 在政府醫療保險 (Medicaid) 的援助下, 一些符合雙重資格的人士無須支付部分 Medicare 費用 我們的特別需要計劃 (SNP) 承保下列政府醫療保險 (Medicaid) 保險受益等級 : 政府醫療保險 (Medicaid) 全額福利 特定低收入 Medicare 受益人 Plus (Specified Low Income Medicare Beneficiary Plus, SLMB Plus): 支付您的聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費及全額政府醫療保險 (Medicaid) 保險受益 合格 Medicare 受益人 Plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB Plus): 支付您的聯邦醫療保險 (Medicare) A 及 B 部分保費, 自付額, 分攤費用 ( 不包括 D 部分的自付款 ), 以及政府醫療保險 (Medicaid) 全額福利保險受益 請同時出示您的 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) 會員識別卡及紐約州政府核發的政府醫療保險 (Medicaid) 卡, 以獲得下列政府醫療保險 (Medicaid) 承保服務 對下列每一項產品和服務, 您可查看紐約州政府醫療保險 (Medicaid) 與我們計劃所承保的範圍 Medicare 承保第 3 頁至第 11 頁的產品和服務 保險受益 救護車服務 醫療必要的救護車服務 耐用醫療設備 Medicaid 承保耐用醫療設備, 包括非醫療 / 手術用品的器材和設備, 以及腸內配方 具有下列特性的義肢或矯正用品 : 可長時間重複使用 ; 主要且特別用於醫療用途 ; 通常對於無疾病或傷害者沒有幫助, 且通常量身設計或專為特定個人的使用而訂製 按服務收費的政府醫療保險 (Medicaid) 保險受益 承保 承保 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) Medicare 保險受益連同按服務收費的政府醫療保險 (Medicaid) 按服務收費之政府醫療保險 (Medicaid) 承保的非聯邦醫療保險 (Medicare) 物品 緊急醫療服務承保 透析 ( 腎臟 ) 承保 13
保險受益 按服務收費的政府醫療保險 (Medicaid) 保險受益 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) Medicare 保險受益連同按服務收費的政府醫療保險 (Medicaid) 聽力服務承保 服務包括 : 助聽器選擇, 配備及分配 ; 分配之後的助聽器檢查, 符合性評估和助聽器維修 ; 聽力損傷治療服務, 包括檢查和檢測, 助聽器評估和開立助聽器處方 ; 助聽器產品, 包括助聽器, 耳模, 專用配件和組件 家庭健康機構護理承保 Medicaid 承保醫療上所需的家庭健康服務, 包括額外, 非 Medicare 承保的家庭健康服務 例如 : 為已達到最大康復潛力的病患指導維持計劃的物理治療師 為患有糖尿病之殘疾人士預裝注射器的護理師 住院治療 ( 包括濫用藥品及康復服務 ) 承保 住院精神健康護理承保 所有住院精神健康服務, 包括自願或非自願住院接受精神健康服務超過 Medicare 的 190 天終生限制 門診診斷測試及治療服務和用品承保 門診精神健康治療承保 個人及團體治療門診 門診康復服務承保 Medicaid 承保每年 20 次物理治療, 職能治療及語言治療服務, 年齡未滿 21 歲或經發育殘障人士辦公室認定為發育殘障或外傷性腦損傷者除外 14
保險受益 按服務收費的政府醫療保險 (Medicaid) 保險受益 EmblemHealth VIP Dual (HMO SNP) Medicare 保險受益連同按服務收費的政府醫療保險 (Medicaid) 濫用藥品門診治療承保 個人及團體治療門診 門診手術, 包括醫院機構及門診手術中心提供的服務 承保 您為各項 Medicare 承保的門診手術中心就診支付 0 美元 您為各項 Medicare 承保的門診機構就診支付 0 美元 義肢設備, 醫療及手術用品, 腸內及腸外配方承保 身為符合雙重資格的會員, 您可能有權獲得額外 Medicaid 承保的義肢, 矯形器具及矯形鞋 腸內配方限於鼻管飼 空腸造口或胃造口管飼 ; 或先天性代謝障礙治療 技能性護理院 (SNF) 服務 超出 Medicare 的 100 天限制天數 常規交通 幫助會員獲得計劃保險受益或按服務收費政府醫療保險 (Medicaid) 之下所需醫療護理及服務的必要交通 包括流動救護車, 殘障專用車, 出租車, 汽車, 公共交通或適合會員之醫療狀況的其他方式, 以及陪同會員的交通陪伴者 ( 若必要 ) 政府醫療保險 (Medicaid) 承保超出 Medicare 限制的額外天數 承保 按服務收費政府醫療保險 (Medicaid) 承保 急需醫療服務承保 如需 Medicaid 承保之保險受益清單, 請來電與我們聯絡以索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 線上查看 EOC 15
ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711). Español (Spanish) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711). 中文 (Traditional Chinese) 注意 : 如果您講中文, 我們免費為您提供相關的語言協助服務 請致電 1-877- 411-3625 (TTY/TDD: 711) Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите на русском языке, Вам доступны бесплатные услуги переводчика. Звоните по тел. 1-877- 411-3625 (служба текстового телефона, TTY/TDD: 711). Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd nan lang gratis ki disponib pou ou. Rele nimewo 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711). 한국어 (Korean) 주의 : 귀하가한국어를사용하는경우, 귀하에게언어지원서비스가무료로제공됩니다. 1-877-411-3625(TTY/TDD: 711) 로전화하십시오. Italiano (Italian) ATTENZIONE: Se parli italiano, sono disponibili servizi gratuiti di assistenza linguistica. Chiama il numero 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711). (Yiddish) אידיש אכטונג אױב איר רעדט אידיש, ש פראך הילף סערװיסעס, אהן קײן פרײז, זײנען דא צו באקומען פאר אײך. רופט.)TTY/TDD: 711( 1-877-411-3625 ব ল (Bengali) দষ ট আকর ণ: আপষ ট যষ টদ ব ল ভ র ভ র হ, ত হলল আপ র জ য ভ র সহ য়ত পষ টরলর ব গ ষ টল, ষ টব ম ললয, উপলব ধ আল 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711) ম বলর ফ কর Polski (Polish) UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Proszę zadzwonić pod numer 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711). (Arabic) العربية يرجى االنتباه: إذا كنت تتكلم اللغة العربية تتوفر لك خدمات المساعدة اللغوية مجانا. اتصل بالرقم 1-877-411-3625.)TTY/TDD: 711( Y0026_126476 Accepted 8/29/16 Group Health Incorporated (GHI) HIP Health Plan of New York (HIP) HIP Insurance Company of New York 和 EmblemHealth Services Company, LLC 都是安保健康保險 (EmblemHealth) 旗下公司 EmblemHealth Services Company, LLC 向各安保健康保險 (EmblemHealth) 旗下公司提供行政管理服務 10-9126 6/18
Français (French) ATTENTION : si vous parlez français, une assistance d interprétation gratuite est à votre disposition. Veuillez composer le 1-877-411-3625 (Sourds et malentendants : 711). (Urdu) اردو توجہ دیں: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کے لیے ز بان سے متعلق مدد کی خدمات مفت دستیاب ہیں 1-877-411-3625 )ٹی ٹی وائی/ٹی ڈی ڈی: 711 ) پر کال کر یں Tagalog (Tagalog) NANANAWAGAN NG PANSIN: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mayroon kang magagamit na mga serbisyo para sa tulong sa wika nang walang bayad. Tawagan ang 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711). Ελληνικά (Greek) ΠΡΟΣΟΧΗ: Εάν μιλάτε Ελληνικά, διατίθενται για σας υπηρεσίες γλωσσικής βοήθειας, δωρεάν. Καλέστε 1-877-411-3625 (για άτομα με προβλήματα ακοής/tty/tdd: 711). Shqip (Albanian) VINI RE: Nëse flisni Shqip, shërbimi i asistencës për përkthim do të jetë në dispozicionin tuaj, pa pagesë. Telefononi në 1-877-411-3625 (TTY/TDD: 711). 非歧視政策聲明 安保健康保險 (EmblemHealth) 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而歧視任何人 安保健康保險 (EmblemHealth) 不因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們 安保健康保險 (EmblemHealth): 向殘障人士免費提供各種援助和服務, 以幫助他們與我們進行有效溝通, 如 : 合格的手語翻譯員 以其他格式提供的書面資訊 ( 大號字體, 音訊, 無障礙電子格式, 其他格式 ) 向母語非英語的人員免費提供各種語言服務, 如 : 合格的翻譯員 以其他語言書寫的資訊 如果您需要此類服務, 請聯絡 1-877-411-3625 如果您認為安保健康保險 (EmblemHealth) 未能提供此類服務或者因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而透過其他方式歧視您, 您可以向安保健康保險 (EmblemHealth) Grievance and Appeals Department 提交申訴, 郵寄地址為 PO Box 2844, New York, NY 10116, 電話號碼為 1-877-411-3625, (TTY/TDD 服務請撥打 711) 您可以親自提起申訴, 或者以郵寄或電話方式提交申訴 如果您在提交申訴方面需要幫助, 安保健康保險 (EmblemHealth) Grievance and Appeals Department 可以幫助您 您還可以向 U.S. Department of Health and Human Services( 美國衛生及公共服務部 ) 的 Office of Civil Rights ( 民權辦公室 ) 提交民權投訴, 透過 Office of Civil Rights Complaint Portal 以電子方式投訴 : ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或者透過郵寄或電話的方式投訴 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201; 1-800-368-1019(TTY 服務請撥打 1-800-537-7697) 登入 hhs.gov/ocr/office/file/index.html 可獲得投訴表格 Y0026_126477c NM
55 Water Street, New York, New York 10041-8190 emblemhealth.com/medicare 此資訊並非完整的保險受益敘述 如需更多資訊, 請與本計劃聯絡 您必須繼續支付您的聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 可能會有限制, 自付款和約束規定 保險受益, 保費及 / 或自付款 / 共同保險金可能於每年的 1 月 1 日變更 藥典, 藥房網絡及 / 或醫生網絡可能隨時變更 必要時, 您會收到通知 保費, 自付款, 共同保險金與自付額可能會根據您收到的額外幫助等級而異 如需更多詳細資料, 請聯絡本計劃 本計劃是聯邦醫療保險特殊需求計劃 (Medicare Special Needs Plan), 為同時具有聯邦醫療保險 (Medicare) 及政府醫療保險 (Medicaid) 的人士而設 您是否符合登記參加本計劃的資格, 可能取決於您的政府醫療保險 (Medicaid) 狀態 請注意 : 如果您說其他語言, 我們可提供免費的語言協助服務 請致電 1-877-344-7364 (TTY:711) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al 1-877-344-7364 (TTY: 711). 與您討論計劃選項之人員是由 EmblemHealth Medicare HMO 雇用或約聘 該人員可能會藉您登記參與計劃而獲取報酬 SilverSneakers 健身計劃係由獨立公司 Tivity Health, Inc. 提供 2017 保留一切權利 HIP Health Plan of New York (HIP) 是與聯邦醫療保險 (Medicare) 簽有合約的 HMO 計劃 登記參加 HIP 視合約續訂情況而定 HIP 是 EmblemHealth 旗下的公司 如需更多資訊, 請洽詢本計劃 H3330_126766c 09/26/2017 接受 86-6200-18 9/17