Microsoft Word - MKT17_02c MHA Summary of Benefits

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1 計劃 : 摘要 H2168_MKT17_02c Accepted 目錄摘要簡介... 2 計劃 須知... 5 每月保費 自付扣除金額, 以及給付服務的自付費用上限... 7 給付的... 8 Medicaid 給付摘要 如有任何疑問, 請致電 計劃, 聯繫電話 (TTY:711), 服務時間為早上 8:00 至晚上 8:00, 全週無休 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 1

2 摘要 2017 年 1 月 1 日 2017 年 12 月 31 日 摘要簡介這是 計劃於 2017 年所給付的醫療摘要 Medicare 有很多種保健計劃 計劃是一個 Medicare Advantage HMO Special Needs 計劃 (HMO 代表健康維護組織 (Medicare Advantage HMO Special Needs Plan)), 該計劃獲得 Medicare 的批准, 由一家私人公司經營 本文件僅為摘要 並未列出我們給付的所有服務, 亦未列出所有受限制或非給付項目 如需完整的清單, 請參閱 醫療給付手冊 (Evidence of Coverage, EOC) 當您加入成為會員時, 我們將在 歡迎新會員 資料袋中隨附 EOC 請登入我們的網站 或致電會員服務部獲取副本 您可選擇多種方法取得您的 Medicare 給付 其中一個選擇是透過原有的 Medicare 計劃 ( 按服務收費 Medicare) 獲取 Medicare 原有的 Medicare 由聯邦政府直接管理 另一個選擇是加入一個 Medicare 健康計劃 ( 例如 計劃 ) 獲得 Medicare 比較 Medicare 選擇的小提示 如果您要將我們的計劃與其他 Medicare 健康計劃進行比較, 請向其他計劃索取 摘要 手冊 或者也可使用 上的 Medicare Plan Finder 應用 如需了解原有的 Medicare 的給付範圍與費用詳情, 請參閱您現有的 Medicare 與您 (Medicare & You) 手冊 您可以前往 線上檢視該手冊, 或致電 MEDICARE ( ) 索取副本, 此專線每週 7 天 每天 24 小時全天候提供服務 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 以下是簡要介紹, 並不是全面的內容 如需更多資訊, 請聯絡計劃 保費及 / 或共同負擔保費 / 共付保險可能於每年 1 月 1 日進行變動 限額 共同負擔保費和限制可能適用 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 2

3 VillageCareMAX 是一個與 Medicare 有合約的 HMO 計劃 投保 VVillageCareMAX 取決於續約 您可以免費獲得本資訊的其他格式版本, 例如大字體 盲文或音訊版本 請致電 ( 聽力語言殘障者使用者請撥打 711), 此專線每週 7 天, 每天上午 8 點至晚上 8 點提供服務 此電話是免費電話 註冊時, 我們將詢問您偏好的語言, 以透過電子郵件與您溝通並傳送資訊 我們將會記錄您的偏好, 如果需要變更您偏好的語言, 您可以致電會員服務部 , 我們的服務時間是每週 7 天, 每天上午 8:00 至晚上 8:00 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 此電話是免費電話 歧視是違反法律的 ATTENTION:If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you.call (TTY:711). ATENCIÓN:si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al (TTY:711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711) PAUNAWA:Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.tumawag sa (TTY:711). ATTENTION:Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.appelez le (ATS :711). CHÚ Ý:Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.gọi số (TTY:711). ACHTUNG:Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung.Rufnummer: (TTY:711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY:711) 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ:Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.звоните (телетайп:711). 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 3

4 य नद :य दआप ह द ब लत ह त आपक लएम तम भ ष सह यत स व ए उपल धह (TTY:711) परक लकर ATTENZIONE:In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.chiamare il numero (TTY:711). ATENÇÃO:Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis.ligue para (TTY:711). ATANSYON:Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.rele (TTY:711). UWAGA:Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.zadzwoń pod numer (TTY:711). 意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY:711) まで お電話にてご連絡ください ল ক ন য দআপ নব ল, কথ বল তপ রন, ত হ ল ন খরচ য়ভ ষ সহ য়ত প র ষব উপল আ ছ ফ নক ন১ (TTY: 711) 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 4

5 關於 計劃須知 (SNP 健康維護組織 ) 如果您有問題或需要幫助您可以聯絡誰 致電 此為免費專線 每週 7 天, 每天上午 8:00 至晚上 8:00 提供服務在營業時間外, 提供召喚服務及護理熱線 會員服務部亦為不會講英語的會員提供免費的翻譯服務 聽力語言殘障者專線 711 此號碼專為聽力語言殘障者提供服務 必須有特殊的電話設備才能撥打 此為免費專線 每週 7 天, 每天上午 8:00 至晚上 8:00 提供服務 通信地址 112 Charles St, New York NY 網站 誰可以參與該計劃 要加入 計劃, 您必須有權加入 Medicare A 部分, 已加入 Medicare B 部分, 具有 Medicaid 並居住在我們的服務區域內 我們的服務區域包括紐約州的下列郡縣..布朗克斯縣 金斯縣 ( 布魯克林 ) 紐約縣 ( 曼哈頓 ) 和皇后縣 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 5

6 關於 計劃須知 (SNP 健康維護組織 ) 我可以使用哪些醫師 醫院和藥房 VillageCareMAX 擁有合作醫師 醫院 藥房和其他醫療服務提供者的網路 若您使用的醫療服務提供者不屬於我們的醫療網路, 則本計劃可能不會支付這些服務 您通常必須到網路內藥房領取處方藥, 才能獲得 D 部分藥品的給付 您可參考我們的網站 了解計劃的醫療服務提供者與藥房名單 或者, 您也可以打電話給我們, 我們將為您寄送醫療服務提供者和藥房名單的副本 到我們的網路中其他服務者處就診時, 您不需要主治醫師的轉診介紹 但是必須遵循預先批准規定 我們給付哪些項目 與所有 Medicare 計劃一樣, 我們給付所有原有的 Medicare 所給付的項目 以及更多項目 本計劃會員可獲得原有的 Medicare 所給付的所有 計劃會員還可獲得比原有的 Medicare 更多的給付 本手冊將列出其中一些額外的 我們給付 D 部分藥物 另外還給付化療藥品之類的 B 部分藥物以及由您的醫療服務提供者所管理的某些藥物 您可造訪我們的網站 查看完整的計劃處方集 (D 部分處方藥品清單 ) 以及任何限制規定 或者也可以致電我們, 我們將為您寄送處方集的副本 我將如何確定我的藥物費用 您支付的藥品金額依照您所使用的藥物以及您達到的階段而定 在本文件的後面部分, 我們將討論您在達到自付扣除金額之後的階段 : 初始給付階段 給付缺口階段, 以及重大傷病給付階段如需了解更多資訊, 請致電會員服務部, 或造訪我們的網站 查閱 醫療給付手冊 (Evidence of Coverage) 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 6

7 每月保費 自付扣除金額, 以及給付服務的自付費用上限 每月保費是多少 自付扣除金額是多少 我的給付服務的自付額是否有任何上限 最大自付 ( 不包括處方藥 ) 費用 每月 0 美元到 41 美元 享有全額外補助者可免支付 另外, 您必須繼續支付 Medicare B 部分的費用 一些網路醫療服務每年的費用是 0 美元到 166 美元 到 2017 年, 這個數額可能會有所變化 D 部分的每年處方藥費用是 0 美元到 82 美元 是, 但是在本計劃中, 依照您的紐約州 Medicaid 資格等級, 您可能無需為 Medicaid 給付的服務支付任何費用 您每年為從網路內醫療服務提供商所取得服務支付的共付費用 共同保險以及其他醫療服務費用的上限是 6700 美元 若您達到自付額的上限, 您仍可持續獲得給付的醫院和醫療服務, 而我們會支付該年度剩餘時間內的全部費用 如需了解 Medicare 給付服務的資訊, 請參閱 2017 年 Medicare 與您 (Medicare & You 2017) 手冊 2017 年 Medicare 與您 (Medicare & You 2017) 手冊將提供這些保費相關的資訊 每位 Medicare 計劃會員在每年秋天會收到一本 Medicare 計劃與您 (Medicare & You) 手冊 如需了解紐約州 Medicaid 所包含的服務, 請參見本文件中的醫療保險涵蓋範圍部分 請注意, 您仍需支付每月保費和 D 部分處方藥的分攤費用 本計劃的支付費用是否有上限 我們的計劃對於醫療網路內的部分設有年度給付上限 請聯絡我們了解適用的服務 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 7

8 以下表格簡要概述了您的 您的費用以及的相關規定 您支付的費用住院護理服務每個期 :» 自付扣除金額為 0 或 1,288 美元» 第 1-60 天的共付費用為 0 美元» 第 61 到 90 天, 每日共付費用為 0 美元或 322 美元 規定 您會獲得一個無限期的住院 需要事先授權» 60 個終生儲備日的每日共付費用為 0 或 644 美元 到 2017 年, 這個數額可能會有所變化 醫師門診每次 Medicare 所承保的主治醫師或專家門診費用的 0% 或 20% 預防性保健服務 對於預防性保健服務就診, 共付費用為零年度健康檢查費用為 0 抑鬱篩查共付費用為 0 愛滋病篩查共付費用為 0 流感疫苗 B 型肝炎疫苗 肺炎疫苗共付費用為 0 在合約年度內, 由 Medicare 核准的任何額外預防性保健服務都可獲得給付 急救護理費用的 0% 或 20% ( 最高 75 美元 ) 若您在急診室看診後 24 小時內住院, 則不需支付急診室看診費用 緊急醫療服務費用的 0% 或 20% ( 最高 65 美元 ) 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 8

9 診斷性檢測 / 化驗 / 成像» 診斷性檢測和流程» 診斷性放射線服務 ( 例如核磁共振 CT 掃描 )» 化驗服務» 門診 X 光檢查治療性放射線服務 ( 例如癌症放射線治療 ) 您支付的費用 費用的 0% 或 20% 規定 某些服務需要事先授權 聽力服務 Medicare 給付服務, 費用的 0% 或 20% 計劃額外承保的聽力檢查和助聽器費用為 0 每年提供最高 700 美元用於助聽器 ( 雙耳 ) 某些服務需要事先授權 牙科服務 Medicare 給付服務, 費用的 0% 或 20% 計劃額外給付的口腔修復, 費用為 0 美元 口腔修復服務 ( 如牙冠 ) 僅限每顆牙齒每 60 個月一次 需要事先授權 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 9

10 您支付的費用 眼科服務 Medicare 給付服務, 費用的 0% 或 20% 計劃額外承保的眼科檢查和眼鏡費用為 0 美元 規定 我們的計劃給付隱形眼鏡與眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ), 每年最多 125 美元 某些服務需要事先授權 精神健康服務精神健康住院治療 : 需要事先授權 專業護理設施 康復服務» 自付扣除金額為 0 或 1,288 美元» 第 1-60 天的共付費用為 0 美元» 第 61 到 90 天, 每日共付費用為 0 美元或 322 美元» 60 個終生儲備日的每日共付費用為 0 美元至 644 美元 * 這些金額可能會在 2017 年變更 門診小組或個人治療門診 :» 費用的 0% 或 20%» 第 1-20 天的共付費用為 0 美元» 第 21 到 100 天每天需支付 0 美元或 161 美元的共付費用 費用的 0% 或 20% 該計劃可針對每個受益期間給付最多 100 天 需要事先授權 前 20 次門診之後需要事先授權 理療門診職業治療門診語言治療門診心臟康復服務 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 10

11 您支付的費用 規定 救護車費用的 0% 或 20% 交通服務 ( 非急診服務 ) 每三個月至多 4 次至計劃核准地點的單程接送共付費用為 0 美元 需要在出行前 2 天獲得事先授權 足部護理 ( 足部醫療服務 ) 費用的 0% 或 20% 如果您有與糖尿病相關的神經損 傷和 / 或符合特定條件, 則提供足 部檢查和治療服務 耐用醫用設備及相關用品 費用的 0% 或 20% 需要事先授權 輪椅 枴杖 醫院病床 靜脈注射幫浦 氧氣設備 噴霧器及助行器 身心健康方案 護士諮詢專線 您無需支付 在下班時間, 您可以撥打護士諮詢專線向註冊護士諮詢有關健康事宜, 該熱線每週 7 日提供服務 Medicare B 部分藥物對於化療藥物及其他 Medicare B 部分藥物, 您需要支付 0% 至 20% 的費用 對於某些注射性藥物需要事先授權 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 11

12 您支付的費用 門診處方藥物依據您的收入及住院狀況, 您需支付的費用如下 : 規定 第一階段 : 初始給付第一級 : 一般藥物第二級 : 原廠藥物 30 天供應標準零售價格 0 美元的共付費用, 或者 1.20 美元的共付費用, 或者 3.3 美元的共付費 以與郵購相同的藥物價格 ( 最多 90 天的藥量 ) 0 美元的共付費用, 或者 1.20 美元的共付費用, 或者 3.30 美元的共付費 長期照護 (LTC) 費用分攤 ( 最多 98 天的藥量 ) 0 美元的共付費用, 或者 1.20 美元的共付費用, 或者 3.30 美元的共付費 在初始給付階段, 您和計劃共同承擔費用 您需要支付共付費用 您將繼續處於此階段, 直到您的總付費達到 4,950 美元 如需瞭解更多有關您處方藥物承保的資訊,, 請致電我們或造訪我們線上的 醫療給付手冊 (Evidence of Coverage) 用 用 用 0 美元的共付費用 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 12

13 第二階段 : 重大傷病給付階段 您支付的費用依據您的收入及住院狀況, 您需支付的費用如下 : 在重大傷病給付階段中, 您支付 : 0 美元的共付費用 規定 在此階段, 本計劃為您支付大部份藥物費用 在該曆年結束前, 您將會持續留在本階段 門診治療 非處方藥物 您無需支付 在參與地點購買核准的健康相關產品, 每 年最高給付 960 美元 ( 每月 80 美元 ) 針灸服務 您無需支付 每年最多給付 15 次 VillageCareMAX 網路內認證醫療 服務提供者的門診 家庭保健護理 0 美元需要事先授權 門診手術費用的 0% 或 20% 需要事先授權 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 13

14 糖尿病供應品及服務 糖尿病自我管理訓練 專用治療鞋或鞋墊 糖尿病監控供應品 您支付的費用 您無需支付 規定 MEDICAID 給付摘要 計劃是一個入雙重資格特別需求計劃, 它融合了您的 Medicare 給付, 以及您在紐約州 Medicaid 計劃下有資格享受到的所有其他與服務 同時符合 Medicare 和 Medicaid 計劃資格的人員稱為具有雙重資格的人員 具有雙重資格的人員可同時享受聯邦 Medicare 計劃及紐約州 Medicaid 計劃的 此計劃會員所享受的原有的 Medicare 及附加都已列在 醫療給付手冊 (Evidence of Coverage, EOC) 上 您所享有的 Medicaid 計劃可能根據您的收入和資源而有所不同 加入 Medicaid 計劃之後, 一些具有雙重資格的人員不需要支付一些 Medicare 費用 如果您符合以下條件, 則可以加入 計劃 : 享有全額雙重資格 (FBDE) 支付 Medicaid B 部分保費, 在某些情況下也支付 Medicare A 部分保費和獲得全額 Medicaid 特別低收入 Medicare 計劃受益人 (SLMB) Plus: 支付 Medicare B 部分保費和獲得全額 Medicaid 符合資格的 Medicare 計劃受益人 ( 僅限 QMB)..支付 Medicare A 部分及 / 或 B 部分保費 自付扣除金額與分攤費用 ( 不包括 D 部分的共付費用 ) 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 14

15 QMB-Plus: 支付 Medicare A 部分及 B 部分保費 自付扣除金額 分攤費用 ( 不包括 D 部分的共付費用 ) 及獲得全額 Medicaid 如果您加入了 QMB 或 QMB-Plus, 除了 D 部分處方藥物的共付費用之外, 對於 Medicare 所給付的服務, 您無須支付任何費用 如果您未加入 QMB 或 QMB-Plus, 但是符合獲得全額 Medicaid 的資格, 您可能要支付一些共付費用 共付保險與自付扣除金額, 具體金額視您的 Medicaid 而定 下面的表列出了享有全額 Medicaid 的人員在 Medicaid 計劃下可享受的服務 此表也解釋了在我們的計劃下是否可獲得某些相似的 您需要了解 Medicaid 根據個人收入水準和其他條件的不同而異, 這一點非常重要 同樣, 您的 Medicaid 也會在全年隨時發生變更 根據您的現狀, 您可能不具有享受全額 Medicaid 的資格 然而, 作為我們計劃的會員, 無論您的 Medicaid 狀態如何, 您都可以享受計劃 紐約市居民可致電紐約市人力管理局 (New York City Human Resources Administration) , 了解關於您所享受及資格的最新 最準確資訊 您也可以聯絡 VillageCareMAX 會員服務部獲得額外幫助 下表所列服務是 Medicaid 為具有享受全額 Medicaid 資格的人員提供, 可持紐約州所頒發的 Medicaid ID 卡享受這些服務 前面 摘要 部分中的所述由 Medicare 給付 對於下表所列的每個, 您可以了解到這些是由 VillageCareMAX Medicare Health Advantage 給付, 還是由 Medicaid 給付 您為給付服務所支付的費用, 可能會根據您的 Medicaid 資格等級而定 下述給付範圍取決於您的 Medicaid 資格等級 無論您的 Medicaid 資格等級如何, 都會為您給付先前 摘要 中所提及的 若您對於自己的 Medicaid 資格以及您有權獲得的有任何疑問, 請致電 : ,( 聽力語言殘障者專線 :711), 該熱線服務時間為早上 8:00 至晚上 8:00, 全週無休 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 15

16 救護車運輸服務心臟和肺部復健服務整脊服務 州 Medicaid 計劃 對於每次 Medicare 給付的就診, 收取費用的 0% 或 20% Medicare 給付服務費用的 0% 或 20%:» 心臟復健服務, 以及» 強化心臟復健服務 Medicare 給付整脊服務費用的 0% 或 20% 牙科服務 牙科服務包括, 但不僅限於, 預防藥 預防性和其他牙科護理 服務和供應品 常規檢查 預防治療 口腔外科 (Medicare 不給付時 ) 減輕嚴重健康狀況 ( 包括可影響就業能力的健康狀況 ) 所必需之牙齒修復和矯正用具 Medicare 給付牙科服務費用的 0% 或 20% 免費口腔修復服務 ( 如牙冠 ) 僅限每顆牙齒每 60 個月一次 糖尿病治療計劃及供應品 您無需支付任何 Medicare 給付項目的費用 :» 糖尿病自我管理訓練» 專用治療鞋或鞋墊» 糖尿病監控供應品 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 16

17 診斷檢測 X 光 化驗服務及放射治療 州 Medicaid 計劃 Medicare 給付服務, 費用的 0% 或 20%» X 光檢查» 診斷性和治療性放射線服務» 診斷程序和檢測» 化驗服務 醫師診所門診 耐用醫療設備 (DME) Medicare 給付服務費用的 0% 或 20%: 主治醫師 (PCP) 門診專科醫師門診 Medicare 計劃給付的耐用醫療設備與供應品費用的 0% 或 20% 急救護理 耐用醫療設備必須由醫師指定 無需無法自行離家的先決條件, 並包含 Medicaid 給付的非 Medicare 耐用醫療設備 ( 如沐浴坐凳 手扶桿 ) 對於 Medicare 給付的每次急診室就診, 收取費用的 0% 或 20%( 最高 75 美元 ) 若您在急診室看診後 24 小時內住院, 則不需支付急診室看診費用 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 17

18 聽力服務 州 Medicaid 計劃 具有醫療必要性的聽力服務和產品, 用來緩解由聽力喪失或損壞引起的殘障 服務包括助聽器挑選 配戴和發配 ; 發配之後的助聽器檢查 舒適度評估 助聽器維修 ; 聽覺矯正服務包括檢查和測試 助聽器評估和助聽器處方 ; 助聽產品包括助聽器 耳模 特別裝置和替換零件 Medicare 給付牙科服務費用的 0% 或 20% 對於計劃額外給付的, 您無需支付任何費用 : 每年一次一般聽力檢查每年提供最高 700 美元用於助聽器 ( 雙耳 ) 家庭保健服務 對於每次 Medicare 給付的家庭保健訪視, 不產生任何共付費用 臨終關懷 具有醫療必要性的非經常性專業護理 家庭護理助理服務及復健服務 還包括非 Medicare 給付的家庭保健護理服務 ( 如為身體狀況不穩定的個人提供護理監督, 物理治療師為已經達到最大恢復潛力的患者提供監督與保養方案, 或者護士為患有糖尿病的殘障人士預先填充注射器等家庭護理助理服務 ) 參加 Medicare 計劃認證的臨終關懷計劃後, 原有的 Medicare 計劃 ( 而非 VillageCareMAX Medicare Health Advantage 計劃 ) 將支付您的臨終關懷服務和與疾病末期預後相關的 A 部份和 B 部份服務 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 18

19 住院醫療 包括藥物濫用和復健服務 州 Medicaid 計劃 每年最多 365 天 ( 閏年 366 天 ) 我們的計劃給付無限期的住院 每個期 :» 自付扣除金額為 0 或 1,288 美元» 第 1-60 天的共付費用為 0 美元» 第 61 到 90 天, 每日共付費用為 0 美元或 322 美元» 60 個終生儲備日的每日共付費用為 0 或 644 美元 到 2017 年, 這個數額可能會有所變化 精神健康住院治療 腎臟病及其症狀 在 Medicare 一生 190 天限制內的所有精神健康住院服務, 包括自願或非自願住院取得的精神健康服務 每個期 :» 自付扣除金額為 0 或 1,288 美元» 第 1-60 天的共付費用為 0 美元» 第 61 到 90 天, 每天共付費用為 0 或 322 美元» 60 個終生儲備日的每日共付費用為 0 或 644 美元 到 2017 年, 這個數額可能會有所變化 您一生中可取得 190 天精神專科住院治療給付 ( 限制並不適用於一般醫院 ) Medicare 計劃給付的腎透析費用的 0% 或 20% 對於 Medicare 計劃給付的腎臟疾病教育服務, 共付費用為 0 美元 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 19

20 精神健康門診治療 州 Medicaid 計劃 對於每次接受 Medicare 計劃給付的個人或團體精神健康治療, 費用的 0% 或 20% Medicaid 計劃給付精神健康門診治療服務 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 20

21 門診處方藥物 州 Medicaid 計劃 Medicaid 不給付 D 部分給付的藥物或共付費用 Medicaid 藥房得到州法律允許 ( 選擇 Medicare D 部分以外的藥物類別以及 Medicare 不給付的某些醫療用品及腸道配方 ) Medicare 計劃 B 部分的給付藥物» Medicare 計劃 B 部分化療藥物和其他 Medicare B 部分藥物, 藥物費用的 0% 或 20% Medicare 計劃 D 部分的給付藥物依據您的收入及住院狀況, 您需支付的費用如下 : o 初始給付階段對於一般藥物 : - 0 美元, 或者 美元, 或者 美元的共付費用對於原廠藥物 : - 0 美元, 或者 美元, 或者 美元的共付費用 o 重大傷病給付階段 :» 0 美元的共付費用 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 21

22 門診復健服務 州 Medicaid 計劃 Medicaid 給付職業治療 物理治療和語言治療, 每年針對每種治療給付的門診次數限制為 20 次,21 歲以下的人員或由發展性障礙辦公室確診為發展性障礙患者, 以及患有創傷性腦損傷者除外 對於每次 Medicare 給付的服務, 費用的 0% 或 20%:» 理療門診» 職業治療門診» 語言治療門診 門診服務 / 手術 藥物濫用門診治療 Medicaid 給付藥物濫用服務 對於每次 Medicare 給付的服務, 費用的 0% 或 20%:» 門診手術中心就診» 門診醫院服務 對於 Medicaid 計劃給付個人和團體治療服務, 費用的 0% 或 20% 非處方藥品 Medicaid 計劃給付一些非處方藥物 (HMO SNP) 計劃提供了一個非處方藥物卡, 可用於在參與地點購買批准的與健康相關的藥物, 每年最大上限為 960 美元 ( 每月 80 美元 ) 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 22

23 足部醫療服務 州 Medicaid 計劃 Medicaid 給付 Medicare 自付扣除金額 共付費用和共付保險 ( 僅限 QMB 和 QMB-Plus) 對於每次 Medicare 給付的足部醫療服務就診, 費用的 0% 或 20% Medicare 計劃給付的足部醫療服務指具有醫療必要性的足部治療 預防服務和健康 / 教育計劃 一些 Medicaid 計劃給付的預防性服務 原有的 Medicare 計劃給付的預防性服務, 共同負擔保費為 0 美元 在合約年度內, 由 Medicare 核准的任何額外預防性 保健服務都可獲得給付 有一些項目並非完全給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 23

24 州 Medicaid 計劃義肢器 醫療與手術用品 Medicaid 給付 Medicare 自付扣除金額 共付費用腸道和非腸道配方及共付保險 對於每次 Medicare 給付的服務, 費用的 0% 或 20%: 義肢器械 Medicaid 給付義肢 矯正器具及矯正鞋襪 這些物品通常僅限於一次性用品, 可消費物品經常在 Medicaid 的耐用醫療設備類別下支付 醫療和手術用品 腸道和非腸道配方 腸道配方以及營養補充物的給付僅限於鼻胃管 空腸造口術管和胃造口術管灌食 腸道配方以及營養補充物的給付僅限於不能透過任何其他方式吸收營養的個體, 並且要滿足以下三個條件 :1) 不能咀嚼和咽下食物, 必須透過管道才能汲取營養的管道進食患者 ;2) 患有罕見的先天代謝紊亂症狀, 要求特定的醫學管道而不能透過其他任何方式提供必需營養素 ;3) 在成長和發育過程中由於抑制因素而需要醫療配方的兒童 對於某些氨基酸和有機酸代謝遺傳性疾病的給付, 應該包括改良的低蛋白或者是含有改良蛋白的固體食物產品 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 24

25 州 Medicaid 計劃 專業護理服務機構 (SNF) Medicaid 計劃給付超過 Medicare 100 天限制的額外天數 交通服務 ( 非急診服務 ) 給付非緊急交通服務 計劃的每個期最多為 100 天 2016 年, 每個期的額度為 0 美元, 或者..» 第 1 至 20 天無需支付» 第 21 至 100 天, 每天支付 161 美元的共付費用 這些金額可能會在 2017 年變更 每三個月至多 4 次至計劃核准地點的單程接送共付費用為 0 美元 緊急醫療照護 眼科服務 Medicaid 給付驗光師 眼科醫師和配鏡師提供的服務, 包括眼鏡 具有醫療必要性的隱形眼鏡和聚碳酸脂鏡片 假眼 ( 現有的或定製的 ) 低視力輔助及低視力服務 給付亦包括零件維修或更換 給付還包括視覺缺陷和 / 或眼部疾病診斷與治療檢查 屈光檢查僅限每兩 (2) 年一次, 除非證明具有醫療必要性 眼鏡只需每兩 (2) 年更換一次, 除非醫療上必需或眼鏡遺失 損壞或損毀 對於 Medicare 給付的緊急醫療照護門診, 共付費用為費用的 0% 或 20%( 最高 65 美元 ) 對於 Medicare 給付服務, 費用的 0% 至 20%:» 白內障手術後一副眼鏡或隱形眼鏡» 眼部疾病診斷和治療檢查 對於計劃給付的其他, 共付費用為 0 美元 :» 眼科例行檢查 ( 一年一次 )» 眼鏡 給付隱形眼鏡與眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ), 每年最多 125 美元 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 25

26 愛滋病成人日間健康護理 州 Medicaid 計劃 Medicaid 給付成人日間健康護理 (ADHCP), 旨在協助愛滋病患者在社區中更獨立地生活, 或消除住宅醫療保健服務的需求 Medicaid 計劃按服務收費給付 成人日間健康護理 成人日間健康護理和服務在住宿健康護理機構或經醫師批准的其他地點提供 其他地點要求根據醫師針對某個功能受損 ( 而非無法自行離家 ) 的病患 ( 這些病患要求一定的預防 診斷 治療 復健或緩解項目和服務 ) 指定的醫療方向確定 成人日間健康護理包括以下服務 : 醫療 護理 食物和營養 社會服務 復健治療 休閒活動等各種經規劃的有意義的活動項目 牙科 藥物及其他輔助服務 Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 26

27 協助生活服務 州 Medicaid 計劃 紐約州 Medicaid 給付個人照護 家政服務 監督 家庭保健助手 個人緊急回應服務 護理 物理治療 職業治療 言語治療 醫療用品和設備 成人日間健康護理等一系列的家庭健康服務, 以及註冊專業護士的個案管理服務 在成人之家或設施完備的住房環境中提供服務 Medicaid 計劃按服務收費給付 特定精神健康服務 Medicaid 給付包括 : 強化式精神病治療康復治療計劃 日間治療 持續性日間治療 嚴重和持續性精神疾病的個案管理 ( 由州或當地精神健康機構贊助 ) 部份住院治療 積極性社區治療 (ACT) 和以復原為導向的個人化服務 (PROS) Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 27

28 州 Medicaid 計劃 綜合 Medicaid 個案管理 Medicaid 給付綜合 Medicaid 案例管理 (CMCM), 它為目標人群提供了社會工作個案管理轉診服務 一名 CMCM 個案經理會協助顧客根據個案管理計劃上所列出的目標來獲取必要的服務 Medicaid 計劃按服務收費給付 消費者導向個人援助服務 (CDPAS) Medicaid 計劃將給付為患有慢性疾病或身體殘障, 且在日常起居活動 (ADL) 或專業護理服務方面有醫療需求的人士提供的服務 這些服務可能包括由個人照護助理員 ( 家居陪護人員 ) 家居醫護助理員或護士提供的任何服務 選擇 CDPAS 的會員可靈活自主地選擇其醫療服務提供者 會員或代表會員行事的人士 ( 如身體殘障或患有慢性疾病的兒童的家長 ) 負責招募 雇用 訓練 監督及解雇 ( 如有必要 ) 提供 CDPAS 服務的醫療服務提供者 Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 28

29 肺結核 (TB) 病直接觀察治療 州 Medicaid 計劃 Medicaid 給付肺結核病直接觀察治療 (TB/DOT), 該治療方法直接觀察口服肺結核病藥物, 以確保患者遵循醫師開具處方之藥物治療方案的治療 Medicaid 計劃按服務收費給付 基於家庭和社區的豁免計劃服務 Medicaid 給付以下條件參與者的個人照護服務 : 該人員在個人照護服務任務上需要協助, 而且如果不執行個人護理任務, 其在社區中的健康和會受損, 因為需要對該參與者進行照料和監督 在註冊專業護士的指導和監督下, 提供這些服務 Medicaid 計劃按服務收費給付 Medicaid 藥房 Medicaid 給付選擇 Medicare D 部分以外的藥物類別 若要查看完整 Medicaid 可報銷藥物的完整清單, 請造訪 formfile.aspx Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 29

30 醫療社會服務 州 Medicaid 計劃 醫務社會服務包括評估需求以及安排和提供幫助在家中維持患者的相關社會問題的服務, 這些服務由符合資格的社會工作者提供, 並且包含在計劃中 Medicaid 計劃按服務收費給付 美沙酮維持治療計劃 (MMTP) Medicaid 給付 MMTP, 包括藥物解毒 藥物依賴性諮詢及復健服務 ( 包括使用美沙酮進行化學藥物管理 ) Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 30

31 營養治療 州 Medicaid 計劃 紐約州 Medicaid 給付根據個人身體狀況 醫療需求和環境條件制定的營養需求和食物型態的評估或飲食計劃的制定, 或為滿足正常和治療需求的營養教育和諮詢 此外, 這些服務可能包括營養狀況和飲食偏好的評估, 綜合考慮病人的家庭環境和文化因素提供適當的飲食攝入方案, 作為治療環境的一部分, 提供藥膳治療的營養教育, 制訂營養治療計劃, 定期評估和修改營養計劃, 為衛生機構的工作人員提供在職教育, 以及對教育患者和家屬的特定患者飲食問題和營養進行磋商修訂 必須由合格的營養師提供這些服務 Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 31

32 智力低下和發育殘疾辦事處 (OPWDD) 服務 州 Medicaid 計劃 Medicaid 給付以下 OMRDD 服務 : 由第 16 臨床治療設施或第 28 設施提供長期治療服務 日間治療 Medicaid 服務協調 (MSC) 計劃 基於家庭和社區的豁免服務 (HCBS) 透過家庭護理服務計劃提供服務 (OMRDD) Medicaid 計劃按服務收費給付 個人照護服務 Medicaid 給付個人照護服務 (PCS), 其中涉及提供個人衛生 穿衣和膳食方面的一些或全部協助, 以及營養和環境支援 ( 用餐準備和家政服務 ) 個人照護服務必須具有醫療必要性, 由醫師提供醫療指示, 並由具備資格的人士依據醫療保健計劃提供 Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 32

33 個人緊急回應服務 (PERS) 州 Medicaid 計劃 Medicaid 給付該電子裝置, 可讓部分高風險患者在身體 精神或環境緊急狀況中取得援助 多種電子警報系統使用不同的發送訊號裝置 此類系統一般連接至患者電話, 當按下 求助 按鈕時, 會自動傳送訊號至回應中心 在緊急狀況下, 回應中心收到訊號後, 會採取適當的應對措施 Medicaid 計劃按服務收費給付 私人責任護理 當認為私人護理具有醫療必要性時,Medicaid 按照醫師 有執照的醫師助理或經認證的執業護士的書面治療計劃給付私人護理服務 Medicaid 計劃按服務收費給付 向擁有 OMH 執照的社區住宅 (CR) 居民提供的復健服務以及居家治療計劃 Medicaid 給付向擁有心理健康辦公室 (OMH) 執照的社區住宅 (CR) 居民提供復健服務以及居家治療計劃 Medicaid 計劃按服務收費給付 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 33

34 注意向個人通知反歧視原則和無障礙的要求 VillageCareMAX 遵循適用的聯邦民權法, 不會由於種族 膚色 民族血統 年齡 殘障情況或性別而歧視任何個人 VillageCareMAX 不會排斥或區別對待不同種族 膚色 民族血統 年齡 殘障情況或性別人員 VillageCareMAX: 為殘障人士提供免費援助與服務, 使其有效與我們進行交流, 例如 : 合格的手語翻譯 其他格式的書面資料 ( 大字體 音訊 可訪問的電子格式或其他格式 ) 為非英語母語人員提供免費語言服務, 比如 : 合格的口譯員 其他語言版本的資訊 如果您需要此類服務, 請聯絡 VillageCareMAX 會員服務部 如果您認為 VillageCareMAX 沒有提供這些服務或者根據種族 膚色 民族血統 年齡 殘障情況或性別而歧視, 您可以透過以下方式進行申訴 : 申訴協調員,VillageCareMAX, 112 Charles St, New York, NY 10014, 電話 : , 聽力語言殘障者電話請撥打 711, 傳真 : 或者發送電子郵件至 :complaints@villagecare.org 您可以親自申訴, 或者透過郵件 傳真或電子郵件進行申訴 如果您需要申訴協助, 會員服務部代表將樂意為您效勞 您還可以向美國健康及人類服務部的民權辦公室提出投訴, 透過民權辦公室的投訴門戶網站提出民事權利的投訴, 網址為 或者透過郵件或電話投訴 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 投訴表格下載位址為 每天上午 8:00 至下午 8:00 此電話是免費電話 如需進一步資訊, 請造訪 34

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