Chinese 2018 EmblemHealth VIP Value (HMO) Summary of Benefits

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1 保險受益一覽表 2018 EmblemHealth VIP Value (HMO) Nassau New York Orange Queens Richmond Rockland Suffolk 和 Westchester 郡 2018 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日 H3330_126765c 09/14/2017 接受

2 實用資訊 重要電話號碼 : 若想深入瞭解 EmblemHealth 計劃並登記參加 : 服務時間為每周七天, 上午 8 點至下午 8 點, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 EmblemHealth Customer Service 上午 8 點至下午 8 點, 每周七天服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 EmblemHealth 24 小時護士專線每周七天, 每天 24 小時服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 DentaQuest 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 EyeMed 上午七點半至下午 11 點, 週一至週六服務週日, 上午 11 點至下午 8 點..., 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 請致電 711 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) Program 上午 8 點半至下午 5 點, 週一至週五服務,... 電話號碼為 聽障專線 (TTY): Express Scripts (ESI) 藥物郵購計劃 (Drug Home Delivery Program) 每週七天, 每天 24 小時服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 聯邦醫療保險 (Medicare) 每周七天, 每天 24 小時服務, 電話號碼為 聽障專線 (TTY): 我們的網站 : 若想瞭解以下資訊, 請造訪 emblemhealth.com/medicare, 服務時間為週每周七天, 每天 24 小時 : EmblemHealth 藥典 ( 承保藥物清單 )-emblemhealth.com/medicare-formulary 尋找藥房 ( 首選與非首選 )-emblemhealth.com/medicare-pharmacy 尋找醫生 -emblemhealth.com/medicare-provider 處方藥郵購計劃 (Prescription Drug Home Delivery Program) emblemhealth.com/medicare-homedelivery

3 保險受益一覽表 2018 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日 感謝您關注 EmblemHealth 當涉及到聯邦醫療保險 (Medicare) 承保, 您有許多選擇 您可透過原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 獲得您的聯邦醫療保險 (Medicare) 保險受益 ( 按服務收費的聯邦醫療保險 (Medicare)) 原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 直接由聯邦政府經營 或者, 您可以選擇參加由 EmblemHealth 等私人企業經營的 Medicare Advantage 聯邦醫療保險計劃, 以獲得聯邦醫療保險 (Medicare) 保險受益 Medicare Advantage 聯邦醫療保險計劃提供全部原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 還有更多的保險受益 比較您的聯邦醫療保險 (Medicare) 選擇的訣竅本手冊為 EmblemHealth VIP Value (HMO) 聯邦醫療保險 (Medicare) 計劃之保險受益一覽表 其將說明您需為各承保服務支付的費用 本摘要並未列出我們承保的所有服務或未承保的所有服務 要獲取我們承保服務的完整列表, 請致電我們索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 在線上查看 EOC 若您想知道更多原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 保險受益 服務與費用的相關內容, 請參閱最新版的 聯邦醫療保險與您 (Medicare & You) 手冊 您可以到 medicare.gov 在線上查看或撥打 MEDICARE ( ) 索取副本 ; 每周七天, 每天 24 小時 如果您使用 TTY, 請致電 若您想以我們的計劃與其他我們提供的 Medicare Advantage 聯邦醫療保險計劃做比較, 可以造訪我們的網站 emblemhealth.com/medicare 我們的承保範圍為何? 與所有聯邦醫療保險 (Medicare) 健康計劃一樣, 我們承保原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 的所有範圍還有更多 本計劃的會員享有全部原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 承保的保險受益 除了原有聯邦醫療保險 (Original Medicare) 保險受益之外, 本計劃的會員也獲取預防性牙科 預防性醫療服務 保健計劃等 承保服務一覽表請參閱第 3 至 11 頁 所有的 EmblemHealth VIP 聯邦醫療保險 (Medicare) HMO 計劃均承保 D 部分藥物 我們亦承保 B 部分藥物如化療及若干由您醫生給予的藥物 誰能參加? 欲加入此 HMO 計劃, 您必須符合聯邦醫療保險 (Medicare) A 部分資格 登記加入聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分, 並居住於我們的服務地區內 我們的服務地區包含下列紐約之行政區 :Nassau New York Orange Queens Richmond Rockland Suffolk 和 Westchester 郡 我可以使用哪些醫生 醫院和藥房? EmblemHealth 的網絡可向會員提供承保產品和服務 所謂網絡是指一群與 EmblemHealth 簽訂了合約的健康專業人員或設施 您使用本醫療網時, 一般可支付較少費用 這包括醫生 醫院 藥房 其他健康專業人員和設施 EmblemHealth VIP Value (HMO) 由 Medicare Essential 醫療網內的健康專業人員和設施提供醫療網內服務 1

4 我如何判斷我的藥物費用? 本計劃將各藥物分類為五 級 中之其中一級 您將需要使用藥典 ( 首選與非首選 ) 來找到您用藥的層級 您所支付的金額係依據藥物的層級而定 其也會依據您達到的保險受益階段而定 我們將在第 8 頁說明四個 D 部分保險受益階段 : 自付額 ( 您在計劃開始支付之前所支付的金額 ) 初始承保 ( 您與您的健保計劃分攤承保藥物的部份費用 ) 非承保階段和, 又稱 甜甜圈洞 ( 在您對藥物的支付方面會有短暫的改變 ) 巨災承保 ( 您僅支付藥物費用的一小部份, 您的計劃支付其餘部份 ) 符合額外幫助 低收入補貼 (LIS) 的資格若您的聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥計劃費用符合額外幫助資格, 您每個月支付的保險金額和在藥房支付的費用將較低 您身為本計劃會員每月支付的保險費, 係依據額外幫助 低收入補貼 (LIS) 的金額等級而定 如欲更瞭解關於現有聯邦醫療保險 (Medicare) D 部分補貼 ( 政府協助支付 D 部分藥物的金額 ) 的其他資訊, 請致電 : EmblemHealth, 電話號碼為 (TTY: 711); 服務時間為每周七天, 上午 8 點至下午 8 點 社會安全局, 電話號碼為 (TTY: ), 每週一至週五, 上午七點至下午七點 或造訪 ssa.gov 社會安全局也可向您提供申請表 2

5 保險受益每月計劃保費 ( 您每月為保險支付的金額 ) 自付額 ( 您在計劃開始支付之前所支付的金額 ) EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 本計劃沒有保費 此外, 您必須繼續支付聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 本計劃的承保醫療服務並無自付額 所負責的自付費用最高限額 ( 您在一個計劃年度中為承保服務所支付的最高額 您在付完自付額的這一金額以及您的分攤費用 ( 自付款 共同保險金 ) 後, 您的健保計劃會支付承保福利的全部費用 這不包括您的保費或處方藥費用 ) 有 跟所有聯邦醫療保險 (Medicare) 健康保險計劃一樣, 我們的計劃為保護您在醫療及住院治療自付費用上設有年度上限 您從醫療網內健康專業人員和設施處取得的服務每年為 6,700 美元 住院承保 ( 可能需要核准 ) 若您已達自付費用之上限, 您仍能繼續享有醫院與醫療服務承保, 而且我們會負擔您今年剩餘時間的全額費用 本計劃對某些醫療網內保險受益設有每年承保限額 請來電洽詢適用的服務 本計劃承保的住院期不限制病患住院天數 第 1 至第 7 天您每天支付 275 美元 第 8 至第 90 天您每天支付 0 美元在第 91 天以後您每天支付 0 美元 門診醫院承保 ( 可能需要核准 ) 門診手術中心 : 門診醫院 : 醫生門診 主治醫生 您支付 200 美元 您支付 295 美元 您支付 30 美元 專科醫生 ( 可能需要您的主治醫生核准 ) 您支付 50 美元 3

6 保險受益預防性醫療服務 ( 幫助您維持健康的服務 ) 本計劃承保許多預防性服務, 包括 : 您支付 0 美元 腹部主動脈瘤檢查 EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 酒精濫用諮詢 骨質測量 乳癌檢查 ( 乳房 X 光照片 ) 心血管疾病 ( 行為療法 ) 心血管檢查 子宮頸癌及陰道癌檢查 結腸直腸癌檢查 ( 結腸鏡檢查 大便潛血測試 軟性乙狀結腸鏡檢查 ) 抑鬱症檢查 糖尿病檢查 HIV 檢查 醫療營養治療服務 肥胖症檢查與諮詢 前列腺癌檢查 (PSA) 性傳染病檢查與諮詢 戒菸諮詢 ( 諮詢對象無抽菸相關疾病的跡象 ) 疫苗注射, 包括流感 B 型肝炎 肺炎球菌 歡迎加入聯邦醫療保險 (Medicare) 預防性門診 ( 一次性 ) 年度 身心健康 門診 任何聯邦醫療保險 (Medicare) 於合約年度核准之額外預防性服務屬承保範圍 急症醫療服務 您支付 75 美元若您在接受急症治療一天内住院, 您無須支付急症醫療服務之費用分攤 其他費用請參閱本冊之 住院治療 一節 急需醫療服務 您支付 65 美元 4

7 保險受益 EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 診斷服務 / 化驗 / 造影 ( 如在醫生診所或獨立設施進行, 費用較低 可能需要事先授權 ) 診斷放射服務 ( 如 MRI CT 掃描 ): 您支付費用的 20% 化驗服務 : 您支付費用的 20% 診斷測試和程序 : 您支付費用的 20% 門診 X 光 : 您支付費用的 20% 放射治療服務 ( 如癌症放射治療 ): 您支付費用的 20% 聽力服務 ( 可能需要您的醫生核准 ) 檢查以診斷並治療聽力與平衡問題 : 您支付 50 美元 常規聽力檢查 ( 每年限 1 次 ): 您支付 35 美元 助聽器驗配 / 評估 ( 每年限 1 次 ): 不予承保 助聽器 : 不予承保 牙科服務有限的牙科服務 ( 不含有關牙齒護理 治療 填補 拔除或更換的服務 ): DentaQuest 提供的承保預防性牙科服務 : 您支付 0 美元 洗牙 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 0 美元 牙科 X 光 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 0 美元 氟化物治療 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 0 美元 口腔檢查 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 0 美元 綜合性牙醫服務 : 不予承保 5

8 保險受益眼科服務檢查以診斷並治療眼睛之疾病與狀況 ( 含青光眼年度檢查 )( 可能需要核准 ): 常規眼科檢查 ( 每年限 1 次 ): 您支付費用的 20% 您支付 35 美元 EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 日常眼鏡用品 : 眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 白內障手術後的眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 : 您支付費用的 20% 您支付 0 美元每年一副, 每年計劃限額為 350 美元 眼鏡或隱形眼鏡選擇有限 精神健康服務 ( 可能需要核准 ) 自第 1 天至第 5 天每天支付 300 美元, 自第 6 天至第 90 天支付 0 美元 住院就醫 : 本計劃為精神健康護理的精神病院住院承保終身最多 190 天 住院治療的限制不適用於全科醫院提供之精神治療住院服務 本計劃承保 90 天住院期 本計劃也承保 60 天 終身保留日 這些是我們 額外 承保的天數 若您住院超過 90 天, 即可利用這些額外的天數 不過一旦用完這額外的 60 天, 您的住院承保上限將會是 90 天 團體治療門診 : 您支付 40 美元 個人治療門診 : 您支付 40 美元 技能性護理院 (SNF) 本計劃承保的技能性護理院 (SNF) 住院最多為 100 天 ( 可能需要核准 ) 第 1 至第 20 天您每天支付 0 美元 第 21 至第 100 天您每天支付 164 美元 6

9 物理治療 保險受益 ( 可能需要您的醫生核准和 / 或轉介 ) 心臟病康復服務 ( 每日最多 2 次一小時療程 最多 36 次療程 最多 36 週 ): 職能治療門診 : 物理治療及語言治療門診 : EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 您支付 30 美元您支付 40 美元您支付 40 美元 救護車您支付費用的 20% ( 可能需要核准 ) 交通不予承保 聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分藥物 ( 可能需要核准 ) 化療藥物 : 您支付費用的 20% 其他 B 部分藥物 : 您支付費用的 20% 7

10 EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 計劃之處方藥物資訊 下方所示為 2018 年 EmblemHealth VIP Value (HMO) 和適用於 Nassau New York Orange Queens Richmond Rockland Suffolk 及 Westchester 郡之計劃的處方藥物資訊 五個處方藥物層級本計劃將各藥物分類為五 級 ( 層級 ) 中之其中一級 您將需要使用藥典 ( 首選與非首選 ) 來找到您用藥的層級 五個藥物層級如下 : 第 1 級 : 首選非品牌藥 第 2 級 : 非品牌藥 第 3 級 : 首選品牌藥 第 4 級 : 非首選藥物 第 5 級 : 專科級 四個藥物承保階段自付額自付額是您在計劃開始支付之前所支付的金額 EmblemHealth VIP Value (HMO) 中, 第 1 級 ( 首選非品牌藥 ) 與第 2 級 ( 非品牌藥 ) 之藥物皆無自付額 此部分適用於零售和郵購 EmblemHealth VIP Value (HMO) 中, 第 3 級 ( 首選品牌藥 ) 第 4 級 ( 非首選藥物 ) 與第 5 級 ( 專科級 ) 之藥物, 須負擔 250 美元自付額 此自付額適用於零售和郵購 初始承保在您達到自付額後, 您將進入初始承保階段 在此階段中, 您和計劃將分攤部分承保藥物的費用 關於零售與郵購費用分攤, 請參閱第 9 頁 您將為 EmblemHealth VIP Value (HMO) 支付費用分攤部分, 直到藥品總金額達到 3,595 美元 總年度藥費是由您及本 D 部分計劃雙方共同支付的藥物費用總額 您可在醫療網內零售藥房及郵購藥房獲取您的藥物 非承保階段多數聯邦醫療保險 (Medicare) 藥物計劃存在一個非承保階段 ( 又叫 甜甜圈洞 ) 意思是您支付的藥物費用暫時會有變 EmblemHealth VIP Value (HMO) 的非承保階段自總年度藥費 ( 本計劃已支付和您已支付的部分合計 ) 達到 3,595 美元後開始 您進入非承保階段以後, 為承保的品牌藥您支付計劃費用的 35%, 為承保的非品牌藥您支付計劃費用的 44%, 直到您的總藥費達到 5,000 美元 此美元金額即非承保階段之終止 並非每個人都會進入非承保階段 8

11 巨災承保 您的年度藥物自付費用金額 ( 包含購自您的零售藥房和郵購的藥物 ) 達 5,000 美元以後, 您支付以下較高費用 : 非品牌藥費用的 5% 或 3.35 美元 ( 包括被視為非品牌藥的品牌藥 ) 所有其他藥物為 8.35 美元 如果您有疑問, 請來電與我們聯絡並索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 在線上查看 EOC 標準零售費用分攤 EmblemHealth VIP Value (HMO) 級 ( 層級 ) 初始承保 非承保階段 巨災承保階段超過 自付額 0 至 3,595 美元 /30 天供應 超過 3,595 美元 5,000 美元 您支付 首選 標準 您支付 您支付 第 1 級 : 首選非品牌藥 0 美元 0 美元 4 美元 費用的 44% 費用的 5% 第 2 級 : 非品牌藥 0 美元 16 美元 20 美元 費用的 44% 費用的 5% 第 3 級 : 首選品牌藥 250 美元 42 美元 47 美元 費用的 35% 費用的 5% 第 4 級 : 非首選藥物 250 美元 95 美元 100 美元 費用的 44%/35% 費用的 5% 第 5 級 : 專科級 250 美元 費用的 28% 費用的 28% 費用的 44%/35% 費用的 5% 標準郵購費用分攤 級 ( 層級 ) EmblemHealth VIP Value (HMO) 每月供應 30 天供應 90 天供應 第 1 級 : 首選非品牌藥 0 美元 0 美元 第 2 級 : 非品牌藥 16 美元 48 美元 第 3 級 : 首選品牌藥 42 美元 126 美元 第 4 級 : 非首選藥物 95 美元 285 美元 第 5 級 : 專科級 費用的 28% 費用的 28% 若您住在長期護理機構, 您支付的費用與付給零售藥房的一樣 您通常必須到醫療網內藥房拿所承保的 D 部分處方藥 部分我們的醫療網內藥房提供首選費用分攤 如果您使用這些首選藥房, 也許可以支付較少的費用 9

12 額外的保險受益 捏脊治療 ( 可能需要核准 ) 保險受益 不全脫位矯正脊柱推拿 ( 當 1 或多節脊柱骨位移 ): 您支付 0 美元 EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 足部護理 ( 足科服務可能需要您的醫生允許 ) 若您罹患糖尿病有關的神經受損及 / 或符合某些特定條件的足部檢查及治療 : 您支付 50 美元 常規足部護理 ( 每年限就醫 4 次 ): 您支付 50 美元足部護理包括去除老繭 雞眼及修剪趾甲 家健護理 ( 可能需要核准 ) 您支付 0 美元 臨終病室針對聯邦醫療保險 (Medicare) 認證的臨終病室護理, 您支付 0 美元 您可能須支付藥物及替換護理的部分費用 本計劃不承保臨終病室 欲瞭解更多詳情, 請與我們聯絡 醫療設備 / 用品耐用醫療設備 ( 輪椅 氧氣等可能需要核准 ) 您支付費用的 20% 義肢設備 ( 支承器具 義肢等可能需要核准 ) 義肢設備 : 您支付費用的 20% 相關醫療用品 : 您支付費用的 20% 糖尿病用品與服務 糖尿病監測用品 : 糖尿病自我管理訓練 : 治療鞋或治療性鞋墊 : 您支付 0 美元您支付 0 美元您支付 0 美元 10

13 額外的保險受益 保險受益 保健計劃 ( 如健身 ) 不予承保 EMBLEMHEALTH VIP VALUE (HMO) 腎透析您支付費用的 20% 全球急救急需醫療承保 您支付 75 美元 若一天內住院治療則為 0 美元 11

14 ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD: 711). Español (Spanish) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al (TTY/TDD: 711). 中文 (Traditional Chinese) 注意 : 如果您講中文, 我們免費提供相關的語言協助服務 請致電 (TTY/TDD: 711) Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите на русском языке, Вам доступны бесплатные услуги переводчика. Звоните по тел (служба текстового телефона, TTY/TDD: 711). Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd nan lang gratis ki disponib pou ou. Rele nimewo (TTY/TDD: 711). 한국어 (Korean) 주의 : 귀하가한국어를사용하는경우, 귀하에게언어지원서비스가무료로제공됩니다 (TTY/TDD: 711) 로전화하십시오. Italiano (Italian) ATTENZIONE: Sono disponibili servizi gratuiti di assistenza linguistica in italiano. Chiamare il numero (TTY/TDD: 711). שידיא (Yiddish) (Yiddish) אידיש טפור.ךייא ראפ ןעמוקאב וצ אד ןענייז,זיירפ ןייק ןהא,סעסיוורעס ףליה ךארפש,שידיא טדער ריא ביוא :גנוטכא אכטונג: אויב איר רעדט אידיש, שפראך הילף סערוויסעס, אהן קיין פרייז, זיינען דא צו באקומען פאר אייך. רופט <X-XXX-XXX-XXXX> (TTY/TDD: <XXX>)..(TTY/TDD:.(TTY/TDD: <XXX>) <X-XXX-XXX-XXXX> 711) ব ল (Bengali) দ ষ ট আকর ষণ করছ : আপন যদ ব ল ভ ষ হন, আপন র জন য ব ন ম ল য ভ ষ স ক র ন ত পর ষ ব র ব যবস থ থ কব <X-XXX-XXX-XXXX> : নম বর (TTY/TDD: <XXX>), ফ ন কর ন (TTY/TDD: 711) 1-xxx-xxx-xxxx (TTY/TDD: 711) Polski (Polish) UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Proszę zadzwonić pod numer (TTY/TDD: 711). (ARABIC) (Arabic) ةيبرعلا مقرلاب لصتا, اناجم ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ كل رفوتت ةيبرعلا ةغللا ملكتت تنك اذإ :هابتنالا ىجري وأ جى لانتبا : كن تتكل <X-XXX-XXX-XXXX> ب تت ف ل خ ا ساع مجانا, تص بال ق (TTY/TDD: 711) Y0026_ Accepted 8/29/16 Group Health Incorporated (GHI), HIP Health Plan of New York (HIP), HIP Insurance Company of New York and EmblemHealth Services Company, LLC are EmblemHealth companies. EmblemHealth Services Company, LLC provides administrative services to the EmblemHealth companies. 12

15 Français (French) ATTENTION : si vous parlez français, une assistance d interprétation gratuite est à votre disposition. Veuillez composer le (Sourds et malentendants : 711). ودرا( Urdu ) ںیہ بایتسد تفم تامدخ یک ددم قلعتم ےس نابز ےیل ےک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا :ںید ہجوت ) : کے سے کی ںیرک لاک رپ (< XXX >:یڈ یڈ یٹ /یئاو یٹ یٹ) <X-XXX-XXX-XXXX> (<XXX>: 711 / Tagalog (Tagalog) NANANAWAGAN NG PANSIN: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mayroon kang magagamit na mga serbisyo para sa tulong sa wika nang walang bayad. Tawagan ang (TTY/TDD: 711). Ελληνικά (Greek) ΠΡΟΣΟΧΗ: Εάν μιλάτε Ελληνικά, διατίθενται για σας υπηρεσίες γλωσσικής βοήθειας, δωρεάν. Καλέστε (για άτομα με προβλήματα ακοής/tty/tdd: 711). Shqip (Albanian) VINI RE: Nëse flisni Shqip, shërbimi i asistencës për gjuhën do të jetë në dispozicionin tuaj, pa pagesë. Telefononi (Shërbimi i teletekstit TTY/TDD: 711). 無差別待遇政策聲明 EmblemHealth 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 EmblemHealth 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而排斥任何人或以不同的方式對待他們 EmblemHealth: 向殘障人士免費提供各種援助和服務, 以幫助他們與我們進行有效溝通, 如 : 合格的手語翻譯員 以其他格式提供的書面資訊 ( 大號字體 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 向母語非英語的人員免費提供各種語言服務, 如 : 合格的翻譯員 以其他語言書寫的資訊如果您需要此類服務, 請聯絡 如果您認為 EmblemHealth 未能提供此類服務或者因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而透過其他方式歧視您, 您可以向 EmblemHealth Grievance and Appeals Department 提交投訴, 郵寄地址為 PO Box 2844, New York, NY 10016, 電話號碼為 TTY( 聽障專線 ) 號碼為 711 您可以親自提起申訴, 或者以郵寄或電話方式提交投訴 如果您在提交投訴方面需要幫助,EmblemHealth s Grievance and Appeals Department 可以幫助您 您還可以向 U.S. Department of Health and Human Services( 美國衛生及公共服務部 ) 的 Office for Civil Rights( 民權辦公室 ) 提交民權投訴, 透過 Office for Civil Rights Complaint Portal 以電子方式投訴 :ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或者透過郵寄或電話的方式投訴 : U.S. Department of Health and Human Services,200 Independence Avenue,SW,Room 509F,HHH Building,Washington,D.C.20201, , (TDD)( 聾人用電信設備 ) 登入 hhs.gov/ocr/office/file/index.html 可獲得投訴表格 Y0026_126477c NM 13

16 55 Water Street, New York, New York emblemhealth.com/medicare 此資訊並非完整的保險受益敘述 欲瞭解更多資訊, 請與本計劃聯絡 您必須繼續支付您的聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 限制 自付款和約束規定可能適用 保險受益 保費及 / 或自付款 / 共同保險金可能於每年的 1 月 1 日變更 藥典 藥房網絡及 / 或醫生網絡可能隨時變更 必要時您將會收到通知 請注意 : 如果您講其他語言, 我們可提供免費的語言協助服務 請致電 (TTY: 711) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al (TTY: 711). 與您討論計劃選項之人係受雇於 EmblemHealth 聯邦醫療保險 (Medicare) HMO 或受其約聘 該人士可能藉您登記參與計劃獲取報酬 HIP Health Plan of New York (HIP) 是與聯邦醫療保險 (Medicare) 簽有合約的 HMO 計劃 登記參加 HIP 取決於合同的續約 HIP 是 EmblemHealth 旗下的一家公司 欲瞭解更多資訊, 請洽詢本計劃 H3330_126765c 09/14/2017 接受 /17

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