嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所 Department of Health Information and Management Chia-Nan University of Pharmacy and Science 碩士論文 Thesis for the Degree of Master 探討糖

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1 嘉南藥理科技大學 醫療資訊管理研究所 碩士論文 探討糖尿病患服藥前後影響因素 --- 利用決策樹分類評估 Explore diabetes mellitus patients to take medicines between before and after for the impact factors ---To evaluate of Decision Tree 指導教授 : 陸海林博士 研究生 : 謝易庭 中華民國九十七年六月三十日

2 嘉南藥理科技大學醫療資訊管理研究所 Department of Health Information and Management Chia-Nan University of Pharmacy and Science 碩士論文 Thesis for the Degree of Master 探討糖尿病患服藥前後影響因素 --- 利用決策樹分類評估 Explore diabetes mellitus patients to take medicines between before and after for the impact factors ---To evaluate of Decision Tree 指導教授 : 陸海林博士 (Dr. Hai-Lin Lu) 研究生 : 謝易庭 (Yi-Ting Hsieh) 中華民國九十七年六月三十日 30, June 2008

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5 中文摘要 在 2006 年台灣糖尿病患為十大死因中第四位, 成為國人常見的慢性疾病 之一, 其中第 2 型糖尿病患佔了所有糖尿病的 90% 以上, 而常見的口服降血 糖藥物可能造成血脂異常等等的副作用, 影響糖尿病患的身體 本研究目的使用決策樹分類迴歸樹 (CART) 演算法進行分類後, 評估使 用口服降血糖藥物後在血糖 血脂 血壓等等之變化, 並對第 2 型糖尿病患 在使用口服降血糖藥物時, 需要注意血糖 血脂及血壓等等的副作用 本研究對象以南部某醫學中心 糖尿病共同照顧網, 共 209 位第 2 型糖 尿病患為主, 使用決策樹分類迴歸樹 (CART) 演算法進行分類後, 分別進行 前後測分析及 ANOVA 分析 本研究結果顯示, 使用口服降血糖藥物而有良好的血糖控制有助於改善血脂異常 ; 但使用磺醯尿素類藥物的患病要特別注意體重 BMI 及血脂的控制, 另外使用二甲雙胍對體重和 BMI 有控制效果, 無論如何, 對第 2 型糖尿病患在使用口服降血糖藥物時, 需要注意血糖 血脂及血壓等等的副作用 關鍵字 : 口服降血糖藥物 高血脂 高血壓 決策樹 I

6 Abstract In 2006, Diabetes that has been ranked fourth in the top causes of death became one of the popular chronic diseases in Taiwan. It s accounts for over 90% the number of Patient are sick with Type 2 diabetes. Oral Hypoglycemic Agents may cause some aftereffect like dyslipidemia to impact diabetes s body. The purpose of this study use of Classification and Regression Tree(CART) ---one of decision tree s algorithms to classify and evaluate blood glucose blood lipids and the changes of blood pressure after use the Oral Hypoglycemic Agents, and provide advise with type 2 diabetic patient and medical employees to use the Oral Hypoglycemic Agents. The research subjects are the 209 patient had type 2 diabetic in the diabetes care network of medical center in the south of Taiwan. And then classify algorithms in Classification and Regression Tree (CART) one of decision tree s. It analyse the pre-/post-test analysis and ANOVA. The results of this study show that use the Oral Hypoglycemic Agents have good blood glucose control is good to help the dyslipidemia, but use the Sulfonylurea need to attention the weight BIM and blood lipids. It s no evidence to show that use of Oral Hypoglycemic Agents can affect blood pressure. The result of study could be useful to provide some advice to type 2 diabetic patient and medical employees to use the Oral Hypoglycemic Agents. Key Word:Oral Hypoglycemic Agents, Hyperlipidemia, Hypertension, Decision Tree II

7 誌謝 首先, 感謝指導教授陸海林教授, 在漫長研究過程中, 循循善誘給學生熱心的指導與鼓勵 同時亦感謝高雄榮民總醫院營養師娉雯的熱心幫忙, 給予在研究相關領域的寶貴意見, 更感謝口試委員李汶娟及邱曉婷老師, 在口試時間對本論文給予的些許建議, 使得本論文能更趨完善 在嘉藥的求學期間, 承蒙林為森所長 楊美雪老師 張碩芳老師等等諸 多老師在課堂上的指導之外, 在日常生活中扮演亦師亦友的角色, 告訴學生 許多人生知識及生活經驗, 讓學生受益非淺, 在此由衷感謝 另外, 感謝我父母及弟弟, 因為有你們的鼓勵, 我才能順便完成學業, 最後, 感謝在研究所期間和我一起走來的朋友, 宗佩 靜慧 聿家 政儒及文浩等, 及學弟妹們, 俊榮 宗德 如玉 亞航等, 在這辛苦寫作時間中有你們的支持和幫忙, 讓我覺得很溫心 在求學的歲月裡, 因為有你們的陪伴留下許多回憶和足跡, 讓我成長不少, 在此願與大家分享這份感恩及喜悅之情 謝易庭謹誌 于嘉南藥理科技大學 中華民國九十七年七月 III

8 總目錄 中文摘要 英文摘要...Ⅰ...Ⅱ 誌謝... Ⅲ 目錄...Ⅳ 表目錄...Ⅴ 圖目錄...Ⅵ 第一章緒論 1 第一節研究背景及動機 1 第二節研究目的 3 第三節研究架構 3 第二章文獻探討 5 第一節糖尿病的機轉 5 第一項糖尿病的定義 5 第二項糖尿病的危險因子 12 第二節糖尿病併發症 14 第一項糖尿病併發高血脂 14 第二項糖尿病併發高血壓 16 第三節糖尿病治療 19 第一項口服降血糖藥物機轉 20 第二項口服降血糖藥物對高血糖 高血脂及高血壓之相關研究 24 第四節決策樹分類法簡介 29 IV

9 第三章研究方法 32 第二節研究對象 32 第三節研究工具 32 第四章資料分析 34 第五章結論 54 第一節結果與結論 54 第二節研究限制與未來建議 56 第一項研究限制 56 第二項未來建議 57 參考文獻 58 V

10 表目錄 表 2-1 磺醯尿素類降血糖藥物種類 ( 鶴居信照,2004) 表 2-2: 低血糖的症狀 (Maria,2004) 22 表 2-3: 研究治療糖尿病病患之各藥物副作用彙整表 25 表 2-4: 國內外研究治療糖尿病患對 SUL MET SUL+MET 藥物之副作用彙整表 28 表 4-1: 研究對象之基本資料 34 表 4-2:Node3 前後測分析.41 表 4-3:Node3 同質性檢定 41 表 4-4:Node3 之描述性統計.42 表 4-5:Node3 之 ANOVA...43 表 4-6:Node6 前後測分析 45 表 4-7:Node6 同質性檢定.45 表 4-8:Node6 描述性統計.46 表 4-9:Node6 之 ANOVA..47 表 4-10: 符合糖尿病患代謝控制指標的降血糖藥物..48 表 4-11:Node3 之口服降血糖藥物的前後比較.50 表 4-12:Node6 之口服降血糖藥物的前後比較.52 VI

11 圖目錄 圖 1-1: 本研究流程 4 圖 2-1 : 糖尿病的併發症 ( 鶴居信昭,2004).. 9 圖 2-2: 糖尿病患得到高血壓的假說 (Garth & John,2005).. 17 圖 2-3: 決策樹規則成長的過程 ( 尹相志,2006) 30 圖 4-1: 第一次 CART 分析 36 圖 4-2: 第二次 CART 分析 38 VII

12 第一章緒論 第一節研究背景及動機 由於現代醫療科技進步, 且公共衛生普及的情況下, 使人民罹患傳 染性疾病的機率大大的降低, 使得台灣地區的疾病型態, 從過去的急性 傳染病轉變成為今日以慢性疾病居多的型態 因為台灣地區老年人口的逐漸增加 生活環境都市化 每日熱量攝取超過一日所需 日常活動減少等等因素的影響, 造成糖尿病成為極為典型的慢性疾病, 也是一種全球性的疾病, 有學者研究指出目前全球的糖尿病人口已達一億五千萬人口, 據估計到 2050 年, 全球糖尿病病患將可達三億人口 (King Aubert & Herman,1998), 但是, 世界衛生組織 (WHO) 和國際糖尿病聯盟更是警告, 到了 2030 年人數就可能倍增達到 3 億 6600 萬人 然而, 在台灣 1979 年起, 糖尿病就位居於我國十大死因的第五位, 而且也是十大死因中死亡率上升最快的疾病之一 ( 行政院衛生署,2006) 到了 2006 年時情況更加嚴重, 台灣民眾因糖尿病而死亡的人數己經攀升至 9,690 人, 更是打敗了原本排行第四的事故傷害成為最新十大死亡排行 1

13 的第四位 ( 行政院衛生署,2006) 因此糖尿病己經成為國人常見的慢性疾病之一, 由於糖尿病是一種不可逆的疾病, 一旦罹病就無法完全根治, 所以糖尿病病患需要長期的追蹤及藥物控制, 此外, 糖尿病會使病患引起各種併發症, 所以糖尿病病患若對自己平日的照護不注意時, 可能造成全身性嚴重的併發症, 例如, 心臟血管病變 腎臟病變 神經病變 視網膜病變等等併發症, 導致治療上的困難, 所以糖尿病的用藥控制更顯重要 所以當病患被診斷有糖尿病之後, 最重要的任務就是遵守醫囑, 意 即每天進行藥物治療 飲食控制及適當的運動, 唯有如此的配合之下, 才可控制血糖及中止血糖的進展 糖尿病有分為不同的型態, 其中第 2 型糖尿病 ( 又稱成人型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病 NIDDM) 佔了所有糖尿病的 90% 以上, 常見的口服降血糖藥物可能造成血脂異常增加等等的副作用, 提高心臟血管病變疾病的風險, 或者有其他副作用會影響糖尿病病患的身體 2

14 第二節研究目的 本研究依據糖尿病代謝症候群的準則, 使用決策樹的分類迴歸樹 (CART) 演算法的後, 進行分群前後測分析及 ANOVA 分析, 評估使用口服降血糖藥物後在血糖 血脂及血壓等等之變化, 希望驗證相關研究文獻整理, 並提出對第 2 型糖尿病患在使用口服降血糖藥物時, 需要注意在血糖 血脂及血壓等等的副作用 第三節研究流程 本研究為了了解口服降血糖藥物對血糖 血脂及血壓之變化為題, 根據研究動機與目的 文獻探討與研究整理 資料收集與架構 資料分 析 研究結果 研究結論, 擬定本研究流程如圖 1-1 3

15 圖 1-1: 本研究流程 4

16 第二章文獻探討 第一節糖尿病的機轉 第一項 糖尿病的定義 糖尿病是一種新陳代謝異常的疾病, 通常出現高血糖 (hyperglycemia) 之情況, 最主要的因素可能是由於胰島素分泌不足或其功能有缺陷所造成的, 身體狀況正常而且健康的人, 通常在餐後身體本身會將碳水化合物消化 分解為葡萄糖 葡萄糖為我們身體的主要能量來源經由血液運送至全身, 包括胰臟, 此時通常會刺激胰臟分泌出胰島素, 胰島素可幫助葡萄糖進入身體各組織細胞, 轉變成能量, 或貯存在肝臟 肌肉以及脂肪細胞中 藉由胰島素的幫助, 可以使葡萄糖進入血液中並且被細胞吸收作為生長之用, 而在葡萄糖由血液進入細胞的過程中, 必定需要胰島素的協助, 但是糖尿病患者的主要問題就是身體無法正常地執行此項步驟, 因此血液中葡萄糖含量便會上升, 當血糖升高到某一個程度, 超過腎臟所能回收的極限時, 葡萄糖便會從尿液中流失, 這種情況就是所謂的尿糖 ( 行政院衛生署,2008) 此外在糖尿病的症狀方面, 病患常有三多的症狀 ( 多吃 多喝 多尿 ), 亦常有體重下降 視力退化模糊等嚴重併發症 5

17 的產生 ( 國民健康局,2008) 1997 年美國糖尿病協會則將糖尿病依不同之成因, 分為四種類別 : ( 一 ) 第一型糖尿病 : 為一種自體免疫疾病 (Autoimmune Disease), 換句話說, 是因為病患自體免疫系統發生問題所引起, 當胰島素依賴型糖尿病發時, 患者體內出現抗胰小島細胞抗體, 且抗體隨時間消失 (Rose & Thomas,1987; 鄭麗香 蕭淑貞,1995), 除了自體免疫的影響之外, 基因及環境等因素, 也是造成第一型糖尿病的幾個重要危險因子 (CDC,2003) ( 二 ) 第二型糖尿病 : 初期為胰島素有阻抗性, 後期為胰島素分泌不足, 第二型糖尿病是目前最為普遍的糖尿病類型, 是台灣常見的中老年疾病之ㄧ, 又因為第二型糖尿病患不完全都需要每日注射胰島素來補足不夠的內分泌量, 而且患者主要為 20 歲以上的成年人, 所以第二型糖尿病在過去又常被稱為 非胰島素依賴型糖尿病 或是 成年型糖尿病 第二型糖尿病患通常伴隨有肥胖 (Obesity), 高血壓 (Hypertension), 高血脂 (High levels of blood lipids) 等疾病或症狀 ( 三 ) 其他類型 : 糖尿病患者中有些是因為胰臟疾病 內分泌疾病及藥物所引起的高血糖狀態, 依現行的診斷標準無法歸類時, 將 6

18 其劃分為其他類型糖尿病, 現在己知的原因粗分為以下幾類 : 1. 其他細胞基因缺陷致功能不全 2. 胰島素作用的基因缺陷 3. 外分泌性胰臟疾病 4. 內分泌異常 5. 藥物或化學藥品引起 6. 感染症 7. 不常見的免疫性糖尿病 8. 其他基因異常症候群合併糖尿病 ( 四 ) 妊娠期糖尿病 : 臨床症狀為女性懷孕後有葡萄糖代謝異常的現象, 原來已罹患糖尿病的孕婦不列入此型, 必須產後 6 個月重新診斷界定, 據估計約有 3% 的孕婦會罹患妊娠型糖尿病, 而在不同族群流行情況亦有不同, 大部分的病人是無任何症狀 一般而言, 妊娠期糖尿病大多都會在生產之後消失, 但是曾罹患過妊娠期糖尿病的婦女超過一半以上, 在日後會罹患第二型糖尿病 目前來說, 大概九成的糖尿病患是屬於第二型糖尿病, 最為普遍, 通常以飲食控制 口服糖尿病藥物及施打胰島素來控制血糖, 但是這些 7

19 治療都不能有效的根治糖尿病, 而且有很多的併發症, 威脅主要器官, 包括心臟 神經 眼睛和腎臟, 如圖 2-1 糖尿病的併發症所示, 保持正 常的血糖濃度, 可以大幅度的降低引起併發症的發生 若無法有效的保持正常的血糖濃度, 可能進而併發高血脂及高血 壓, 進而造成心血管疾病及腦血管疾病等等的可能致命的併發症, 而本 研究也是針對這點進行相關研究與整理 8

20 圖 2-1: 糖尿病的併發症 ( 鶴居信昭,2004) 美國糖尿病協會 (American Diabetes Associtation;ADA) 在 2006 年對糖尿病代謝控制指標的診斷, 要符合以下三項的中的任一項, 而且 9

21 需要再一次確定 (ADA,2006): (1) 空腹 ( 至少 8 小時未進食 ) 血漿血糖濃度 >=126mg/dl (2) 有糖尿病症狀, 且隨機血漿血糖濃度 >=200mg/dl (3) 口服葡萄糖耐受性試驗第二小時血漿血糖濃度 >=200mg/dl 糖尿病患經常測量血糖是很重要, 不過血糖很容易受到飲食 運動 疾病 藥物等影響而有所差異, 而糖化血色素 (Glycosylated Hemoglobin;HbA1C) 是糖尿病長期有效監控血糖的指標之一, 血色素是紅血球中的一種蛋白質, 主要功能在攜帶氧氣到身體各處, 葡萄糖可以附在血色素上, 所以稱為糖化血色素, 如果葡萄糖在血中的濃度愈高, 糖化血色素也就愈高, 而且葡萄糖附在血色素上, 就不易脫落, 直到紅血球衰老為止, 比較能反應最近 2-3 個月血糖控制的情況 在英國糖尿病前瞻性研究 (United Kingdom Prospective Diabetes Study ;UKPDS,1998) 的研究結果顯示, 每升 1% 的糖化血色素, 在未來 10 年內發生缺血性心臟疾病的危險性提高 20%, 微血管疾病提高 200 %; 而每降 1% 的糖化血色素, 則可降低 40% 併發症的發生率 根據美國糖尿病協會 2006 年提出的研究, 糖化血色素應保待在 <=7%(ADA, 2006), 以降低粥狀動脈硬化 心肌梗塞及視網膜病變和腎功能不良等相關之併發症 (Wong,2000) 10

22 以上診斷標準, 口服葡萄糖耐受性試驗必須維持日常活動, 不能服用任何影響血糖濃度的藥物, 較適合用來判斷孕婦是否有妊娠期糖尿病, 所以不列入本研究篩選標準 ; 而為了配合本研究所收集的資料, 則以美國糖尿病協會 (American Diabetes Associtation;ADA) 在 2006 年所公佈糖尿病患代謝控制指標在血糖篩選的準則 (ADA,2006): 1. 空腹血漿血糖濃度 >=126mg/dl; 2. 糖化血色素 <=7% 為篩選標準 11

23 第二項糖尿病的危險因子 首先談到吸菸, 在日本研究指出每天抽 根菸得糖尿病的機率是不抽煙的 3.27 倍, 抽 26 根以上得糖尿病的機率是不抽煙的 3.21 倍, 越早抽 (Kawakami Takatsuka & Shimizu,1997) 或是抽越久 (Chaturvedi & Stevens,1997) 得糖尿病的機率也就越高 吸菸可以提高第一類型糖尿病 ( 胰島素依賴型糖尿病 ) 病人死亡率, 較同年齡的男性是 6 倍 女性是 10 倍, 若大量抽煙, 較同年齡的男性升高至 10 倍 女性升高至 20 倍 (Savage Kun&Harjunmaa et al.,1990) 其次肥胖也是造成糖尿病的重要因素之一, 而身體質量指數 (BMI) BMI= 體重 ( 公斤 )/ 身高 2 ( 公尺 ), 被認定是最有效的肥胖指標 目前衛生署對肥胖的定義為 BMI>24 以上者為過重, 對各種代謝症候群之危險性亦大為提高 ( 行政院衛生署,2008), 體內脂肪增加促使游離脂肪酸相對增加, 進而阻礙肝臟胰島素的攝取與代謝, 造成高胰島素血症 (Seidell Cigolini&Charzewska,1990) 引起血壓升高 (Modan&Halkin,1991), 導致罹患糖尿病 研究證明肥胖者發生糖尿病機率是非肥胖者的 2.9 倍 (Van Itallie,1985) 12

24 第三為三酸甘油脂 (Triglyceride;TG), 肝臟內的三酸甘油脂超過肝臟輸出三酸甘油脂的能力, 或形成極低密度脂蛋白的輸出發生故障時, 都導致三酸甘油脂的升高會使得罹患糖尿病的危險性增加 (Ohlson Larsson&Bjorntorp,1988), 高雄醫學院完成的社區研究發現糖尿病與肝癌的重要危險因子是體重過重及三酸甘油脂過高, 此研究還發現肥胖者血漿中總膽固醇 (Total cholesterol;tc) 值以患有糖尿病中多於未患糖尿病者 ( 廖運範 陳東榮,1992) 13

25 第二節糖尿病併發症 第一項糖尿病併發高血脂 血脂如字面上的意思, 指得是指血漿中的脂質, 包括膽固醇 三酸甘油脂 磷脂類 非酯化的脂肪酸 膽固醇是細胞膜的主要成分, 也是製造多種荷爾蒙及膽酸與維他命 D 的必需物 三酸甘油脂也稱為中性脂肪, 卵磷脂類包括磷脂 腦脂, 磷脂類是脂蛋白的重要成分, 非酯化脂肪酸是血脂成份之一 糖尿病患常併發高血脂症, 一般在臨床上是指三酸甘油脂過高或是膽固醇過高, 包含高密度膽固醇下降和低密度膽固醇增加 三酸甘油脂 (Triglyceride;TG), 其嚴重程度與體重過重有相關性, 只要減重三酸甘油脂就會下降 但若三酸甘油脂大於 200 mg/dl, 高密度膽固醇小於 35 mg/dl, 血清總膽固醇與高密度膽固醇其比值大於 5 時, 缺血性心臟病增加, 由此可知三酸甘油脂增高時, 若高密度膽固醇下降則罹患動脈硬化機率增加 (Assmann & Schulte,1992) 總膽固醇 (Total cholesterol; TC): 根據臨床上研究指出總膽固醇含 量或低密度膽固醇較高的人其罹患心臟血管疾病的危險較正常人高 相 14

26 反地, 高密度膽固醇含量較高者罹患心臟血管疾病的機率則較低 (Grundy,1990), 所以又稱高密度膽固醇 (HDL) 為好的膽固醇, 是人體膽固醇清道夫, 但糖尿病患的脂解酶活性降低, 而使高密度膽固醇下降 ; 低密度膽固醇 (LDL) 為壞的膽固醇, 因為糖尿病患的脂解酶活性降低, 使低密度膽固醇廓清率減緩, 而第二型的糖尿病患, 即使血糖有改善仍然會偏高 ( 傅振宗 李哲全,2006) 而美國糖尿病協會 (American Diabetes Associtation;ADA) 在 2006 年對糖尿病的代謝控制指標對血脂控制要符合以下標準 (ADA,2006): (1) 三酸甘油脂 <150mg/dl (2) 總膽固醇 <300mg/dl (3) 高密度膽固醇 >40mg/dl (4) 低密度膽固醇 <100mg/dl 15

27 第二項糖尿病併發高血壓 高血壓是第二型糖尿病患最常見的併發症之一, 與冠心病 腦中風, 也和周邊血管疾病 視網膜和腎臟病都有相關, 大概有 20%-60% 的第二型糖尿病患者會有高血壓 ( 謝明蓁 吳篤安,2006), 而研究顯示, 血壓每降低 10mmHg, 即降低 35% 的大血管及小細血管的併發症 (Narayan Gregg & Fagot et al.,2000), 由此可知, 在血壓的控制也是相當重要 糖尿病併發高血壓的機制有很多種, 例如圖 2-2 糖尿病患得到高血壓的假說, 胰島素上升, 增加腎臟再吸收鈉及水, 使血管平滑肌細胞內鈉離子與鈣離子濃度升高, 然後周遭血管阻力上升, 最後導致血壓升高等等 ( 黃友君譯,2005) 16

28 圖 2-2: 糖尿病患得到高血壓的假說 (Garth & John,2005) 17

29 一般治療高血壓的目標是 140/90mmHg 以下, 有研究指出, 不管收縮壓或舒張壓, 血壓每上升 5mmHg, 心血管疾病發生率也增加 20%-30% (MacMahon Peto &Cutler,1990), 而第七次世界高血壓治療聯合委員會 (JNC-VII) 和英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 也有研究顯示, 血壓控制在 140/90mmHg 以下, 可以降低心血管疾病 中風及腎臟病變 而美國糖尿病協會 (American Diabetes Associtation;ADA) 對糖 尿病患的代謝控制指標對血壓控制也有明確的建議, 糖尿病患血壓控制 要在收縮壓 130 mmhg 且舒張壓 80mmHg(ADA,2006) 18

30 第三節糖尿病治療 治療第二型糖尿病首先要從生活習慣及飲食習慣的改變開始, 飲食 的控制及適度運動可以減輕體重 降低血糖濃度 增加胰島素的敏感性 及降低心臟血管的危險因子, 對血脂異常及高血壓來說都很重要 雖然飲食及運動能控制血糖, 但大概只能使 10%~20% 的第二型糖尿病患的血糖受到控制, 所以一般來說都會配合降血糖藥物 口服降血糖藥物大概有五大類, 分別為磺醯尿素類 (Sulfonylurea) 雙胍類 (Biguanides) 美格替耐類(Meglitinides) 胰島素增敏劑類 (Thiazolidinedione) α- 葡萄糖甘酵素抑制劑 (α-glucosidase inhibitors), 各種類型之藥物作用機轉不同, 而藥物動力學及副作用也不同 台灣對糖尿病患的口服降血糖藥物處方籤以磺醯尿素類佔 % 雙胍類佔 59.70% 最多 ( 高建仁等,2005), 本研究以這兩類口服降血 糖藥物為研究重點, 來討論藥物對糖尿病的影響 19

31 第一項口服降血糖藥物機轉 當飲食和運動都不能達到血糖控制目標時, 口服降血糖藥物通常能 有效控制, 不同的口服降血糖藥機轉各有不同, 以下為磺醯尿素類和雙 胍類兩種藥物機轉簡介 磺醯尿素類 (Sulfonylurea,SUL): 是口服降血糖藥物中最常被使用的胰島素分泌促進藥, 作用時與最初通過的 β 細胞膜上的鉀通道結合, 促進細胞極化, 進而增加胰島素分泌, 使血糖濃度下降, 然後胰島素就降為基礎水準, 主要是由藥物對胰臟的外在影響, 來使其分泌胰島素, 用於胰島素分泌不足的糖尿病患 ( 張安年,2004) 磺醯尿素類用於控制血糖己有數十年, 主要分成二代, 如表 2-1 磺醯尿素類降血糖藥物種類, 第二代不像第一代一樣容易造成低血糖, 也不會累積於人體的循環系統中, 經由腎臟而排出體外, 降低了產生合併症的風險 (Maria,2004), 但不適合腎臟功能障礙的病患, 因此第二代中以 Glibenclamide 最為廣泛使用, 效用最強, 作用效果適中 ( 鶴居信照, 2004) 20

32 表 2-1 磺醯尿素類降血糖藥物種類 ( 鶴居信照,2004) 磺醯尿素類一般商品商品名效力 第一代 第二代 Cholorpropamide Diabinese 等 強 Toliazamide Tolanese 中 Glyclopyramide Deamelins 中 Acetohexamide Dimelor Dymelor 中 Glymidine Gondefon 等 弱 Tolbutamide Rastinon 等 弱 Glibenclamide Daonil Euglucon 強 Glipizide Minidiab Glidiab 強 Gliclazide Diamicron 弱 Gliquidone Glurenorm 強 Glimepiride Amyaryl 強 低血糖 (Hypoglycaemia) 是磺醯尿素類口服降血糖藥物治療常見的併 發症, 美國糖尿病協會 (ADA) 在 2006 年的糖尿病照護標準 (Standards of Medical Care in Diabetes) 注明, 低血糖為血糖濃度 <70mg/dl(ADA, 2006), 原因是血糖裡的胰島素過多及糖分太少所致, 主要的症狀如表 2-2 低血糖的症狀, 嚴重時會有昏迷, 甚至致命的可能性, 所以當有低血糖 症狀出現, 應立即飲用或進食, 能迅速提升血糖濃度的東西 (Maria,2004) 21

33 表 2-2: 低血糖的症狀 (Maria,2004) 早期晚期急性 血糖 濃度 40~55mg/bl <40mg/bl <2mg/bl 流汗 虛弱 顫抖 飢餓 口齒不清 昏昏欲 抽搐 痙攣 症 視力模糊 暈眩 神經緊 睡 酒醉一般的行 失去意識 ( 可 狀 張 煩躁 頭痛 反胃 心 為 意識模糊 能致命 ) 跳加速 寒冷 ( 皮膚冰冷 ) 雙胍類 (Biguanides): 主要分為二甲雙胍 (Metformin) 丁福明 (Buformin) 苯乙雙胍(Phenformin), 但丁福明和苯乙雙胍因為有乳酸性酸中毒的不良反應比較嚴重, 以有許多國家停止使用, 而二甲雙胍的不良反應較少, 目前己在各國廣為使用, 因此, 本研究以二甲雙胍為研究要點 而二甲雙胍 (Metformin,MET) 機轉以增加胰島素在末梢組織的作用, 促進脂肪組織攝取葡萄糖, 使肌肉葡萄糖的無氧糖酵解增加, 增加葡萄糖的利用 ; 或抑制糖產生, 抑制腸粘膜對葡萄糖的轉換, 減少葡萄糖經消化道的吸收, 以減少葡萄糖的來源 ( 張克義, 趙乃才,2000) 二甲雙胍目前主要是對肥胖型糖尿病病患, 在糖尿病患不能以飲食 22

34 來適當控制血糖時單獨使用, 或是當病患己經使用磺醯尿素類及飲食控 制, 但仍然無法控制血糖時, 與磺醯尿素類合併使用, 用以控制血糖 ( 王 躬仁 謝博生,1966) 磺醯尿素類與二甲雙胍 (SUL+MET) 是第 2 型糖尿病患最常使用的混合藥物治療, 這兩種藥物混合治療比單獨使用的效果更佳, 能夠降低空腹血糖 糖化血色素, 對體重過重的人也可以減少額外的體重, 但這藥物組合最普遍的副作用是噁心 腹瀉及低血糖 (Maria,2004) 23

35 第二項口服降血糖藥物對高血糖 高血脂及高血壓之 相關研究 本研究主要目的是來討論口服降血糖藥物單一使用磺醯尿素類 二甲雙胍, 或混合磺醯尿素類及二甲雙胍, 進行治療對糖尿病病患在血糖 血脂及血壓的副作用, 整理近年來相關期刊研究如表 2-3 研究治療糖尿病病患之各藥物副作用彙整表, 而相關書籍研究整理如表 2-4 國內外研究治療糖尿病患對 SUL MET SUL+MET 藥物之副作用彙整表, 希望能驗證本研究結果, 提出相關結論 24

36 表 2-3: 研究治療糖尿病病患之各藥物副作用彙整表 研究者年度來源人口口服降血糖藥追蹤摘要 Fahim A. et al U.S. N=31, Age=61-53, FPG 9.5mmol/L, BMI<40.0kg/m 2 飲食療法, SU,MET,SU+MET 2 (W) MET 或 SUL+MET 能減少 CVD 的血 脂代謝異常危險因素, 例如改變 LDL 顆粒大小 餐後 TG 及 RLP 濃度降低 Alex D. W., et al U.K. N=5063, Age=25-65, FPG 6.0mmol/l, 飲食療法 (19%),SU(33%), MET(7%),Insulin( 24%) 6 (Y) 使用 SU, MET 前 6 年會有低血糖的現象 ; 使用 MET 對 CVD 的發病率及死亡率較 SU 低 Dean T. E. et al Canada N=1833, Age=72, SU,MET,SU+MET 5 (Y) 用 MET 對心臟衰竭的發病率與死亡率比 SU 低 MET: 二甲雙胍 ;SUL: 磺醯尿素類 ;CVD: 心血管疾症 ;HDL: 高密度膽固醇 ;LDL: 低密度膽固醇 ;TG: 三酸甘油脂 ;RLP: 殘粒樣脂蛋白膽固醇 ;Insulin: 胰島素 ;FPG: 空腹血糖, OHA: 口服降血糖藥物 ; TZD: 胰島素增敏劑 ;AGI:α- 糖甘脢抑制劑 ;W: 週 ;Y: 年 ( 本研究整理 ) 25

37 表 2-3: 研究治療糖尿病病患之各藥物副作用彙整表 ( 續 ) 研究者年度來源人口口服降血糖藥追蹤摘要 Shoko M. et al U.K. N=25690, Age 35, Drug-free, Insulin, SU, MET, other OHA, Insulin Combination, OHA Combination, Triple Combination 2.5 (Y) 使用任何藥物治療第 2 型糖尿病患的出現 被認為是與增加心力衰竭的風險 Raj P. et al NA NA 口服降血糖藥 10 項 ; 非口服降血糖 藥 11 項 (Y) 沒有一項藥品可以明確的預防糖尿病, 但藥物治療及生活方式的改變會使己經患病的糖尿病患減少 42-58% 發病率,SU 有低血糖的潛在副作用容易造成低血糖昏迷 Ana M. W. et al Spain N=33 飲食療法, SU, MET, Insulin NA 良好的血糖控制有助於改善血脂異常, 例 LDL 降低及 HDL 提高 MET: 二甲雙胍 ;SUL: 磺醯尿素類 ;CVD: 心血管疾症 ;HDL: 高密度膽固醇 ;LDL: 低密度膽固醇 ;TG: 三酸甘油脂 ;RLP: 殘粒樣脂蛋白膽固醇 ;Insulin: 胰島素 ;FPG: 空腹血糖, OHA: 口服降血糖藥物 ; TZD: 胰島素增敏劑 ;AGI:α- 糖甘脢抑制劑 ;W: 週 ;Y: 年 ( 本研究整理 ) 26

38 表 2-3: 研究治療糖尿病病患之各藥物副作用彙整表 ( 續 ) 研究者年度來源人口口服降血糖藥追蹤摘要 Giuseppe D. et al Italy N=99, Age 18 SU+MET, Ros+MET 12 (M) 沒有長期且直接的文獻顯示,SU 或 MET 會影響第 2 型糖尿病患的血壓控制 以台灣來說大都使用兩種以上的藥物 治療糖尿病, 若單以藥理分類 SU 為本 高建仁等 2005 台灣 N=4963 SU, MET, TZD, AGI, Glinide 1 (Y) 國使用率最高的門診降血糖處方用 藥, 其次為 MET, 原因為 SU 價格比 MET 便宜 MET: 二甲雙胍 ;SUL: 磺醯尿素類 ;CVD: 心血管疾症 ;HDL: 高密度膽固醇 ;LDL: 低密度膽固醇 ;TG: 三酸甘油脂 ;RLP: 殘粒樣脂蛋白膽固醇 ;Insulin: 胰島素 ;FPG: 空腹血糖, OHA: 口服降血糖藥物 ; TZD: 胰島素增敏劑 ;AGI:α- 糖甘脢抑制劑 ;W: 週 ;Y: 年 ( 本研究整理 ) 27

39 表 2-4: 國內外研究治療糖尿病患對 SUL MET SUL+MET 藥物之副作用彙整表 作者 年代 副作用 SUL MET SUL+MET 張克義 2001 低血糖 不易引起低血糖 NA 陸曉和 2003 NA 降低三酸甘油脂及總膽固醇 不會引起低血糖 NA 減輕體重 孫定人 2003 低血糖 體重下降 NA 張安年 2004 低血糖 體重下降 輕度改善血脂異常 NA Maria C. C 低血糖 NA 低血糖 減輕體重 鶴居信昭 2004 低血糖 抑制肥胖 NA 28

40 第四節決策樹分類法簡介 所謂的決策樹 (Decision Tree) 是指一個樹狀結構, 應用於資料探勘的分類 (Classification) 技術, 將資料切割成數個集合, 每個集合有簡單的規則, 適用於所有分類問題, 例如 : 銀行的授信 ( 預測是否呆帳 ) 直效行銷回應 ( 預測是否回應 ) 顧客流失預測( 預測是否流失 ) 等等, 都可以利用決策樹來產生容易理解的規則 ( 尹相志,2006) 我們可以以圖 2-3 來說明決策樹規則成長的過程 : 步驟 1: 整體資料母體作為根節點 步驟 2: 演算法針對每個變數進行分岔計算, 然後根據最佳變數產生分岔, 產生子節點 步驟 3: 根據每個子節點案例分佈機率, 指派分類結果以及產生分類機率 步驟 4: 決策樹持續生長, 最後採用修剪技術修剪去不必要的規則 29

41 圖 2-3: 決策樹規則成長的過程 ( 尹相志,2006) 目前決策樹演算法的技術相當成熟, 各家常用資料探勘的工具如 C5 CART CHAID 及 QUEST 這四種演算法技術來建立模式, 依照所分析對象的屬性分門別類並加以定義, 建立類組 主要的優點是能透過樹狀圖的方式, 將資料的分析結果完整的呈現出現, 具有視覺化與易解釋的特色 本研究採用的是分類迴歸樹 (Classification and Regression Tree, CART) 是 Breiman 等在 1984 年所發展出來的一種演算法, 基本原理是使用二元分割過程來分析龐大的資料集, 透過遞迴 (Recursive) 的程序, 依照預測變數與相關劃分條件將 N 個訓練樣本加以劃分成為 M 個已知類別, 30

42 並產生一組劃分好的規則, 最後再透過此規則對新樣本進行預測的過程 (Breiman,1984) 而 CART 時常應用於許多不同的領域, 包括工程計算 醫療診斷 經濟 社會與行銷研究等等 CART 進行資料分析時, 可將資料屬性分為連續型與間斷型兩種, 連續型資料應用於預測, 而間斷型資料則應用於類別辨識, 可以同步處理連續型與間斷型資料, 當進行連續型資料分析時使用 Regression Tree; 在進行間斷型資料分析時使用 Classification Tree 傳統在進行決策樹的過程中, 使用者需要事先設定決策樹的層數或結點數, 所以在推導過程中, 一旦滿足限制就是停止進行, 但 CART 在演算過程中, 不論是否有預設限制 因為樣本數太少或因為為遺漏值而產生的數據異常 ( 張宏杰 張鵬賢 陳劍虹,2005), 都會產生包含許多結果的最大樹狀結構 ( 母體 ), 然後再依照準則進行決策樹的修剪, 直到滿足為止, 雖然花費時間較多, 但能有效避免資訊被隱藏的缺點 ( 邱志洲 田政祺 周宇超,2005), 尤其是當樣本數太少時, 往往都希望能將數數據全部用上, 可以採用 CART 來進行分類評估 由於當樣本較少, 及無論有無預設準則下, 都可以使用 CART 的優點, 與本研究相符合, 故本研究使用分類迴歸樹 (CART) 來進行分類, 希望能找出第 2 型糖尿病患在服用口服降血糖藥物治療後, 在血糖 血脂及血壓之變化, 以利於提出本研究的研究結論 31

43 第三章研究方法 本研究依據糖尿病代謝症候群的準則, 使用決策樹的分類迴歸樹 (CART) 演算法的分類後, 進行分群前後測分析及 ANOVA 分析, 評估使 用口服降血糖藥物後在血糖 血脂及血壓之變化 詳細之研究方法本章將分為 : 第一節研究對象 第二節研究工具 第一節研究對象 本研究是以南部某醫學中心 糖尿病共同照顧網, 此糖尿病共同照顧網是一個門診, 以第 2 型糖尿病病患為主, 有醫師 護士與營養師共同參與, 此計畫時間為 ~ , 共有 209 位受試者參加此計畫, 每位受試者受試時間為一年, 定期衛教上課與回診了解控制情形, 並在第一個月與第十二個月做抽血檢查, 以了解病情變化, 對抽血檢查後的生化資料, 進行資料分析 第二節研究工具 本研究使用南區某醫學中心 糖尿病共同照顧網 對受試者抽血檢 查的生化資料, 使用 SPSS 統計軟體進行以下的資料分析, 分析過程與原 因如下 : 32

44 1. 分類迴歸樹 (CART): 為資料探勘裡決策樹中的一種演算法, 適合本研究的特殊 性, 進行資料分類, 分成不同組別進行各別分析 2. 前後測分析 : 為了了解進行決策樹分類後, 各組的受試者, 在第一個月到第十二個月內使用口服降血糖藥物治療後對血糖 血脂及血壓的變化, 故使用前後測分析 3. ANOVA 分析 : 本研究在進行後前後測分析, 雖然能了解使用口服降血糖藥物治療後對血糖 血脂及血壓之變化, 但是不能看出各種不同的口服降血糖藥物對血糖 血脂及血壓之變化, 所以使用 ANOVA 分析, 希望能分析出不同的藥物對血糖 血脂及血壓的影響 33

45 第四章資料分析 在本研究對象為 209 位病患之基本資料中, 平均年齡為 52(±9.8), 平均身 高為 (±6.48), 比較研究前後測之影響中發現, 經過一年的藥物 治療及飲食控制後在空腹血糖 (P<=0.001) 糖化血色素 (P<=0.001) 三酸 甘油脂 (P<=0.1) 總膽固醇 (P<=0.05) 收縮壓 (P<=0.05) 及舒張壓 (P<=0.001) 在顯著的影響, 表示本研究對象在藥物治療及飲食控制之下血糖 血脂 及血壓皆能受到較好的控制 ( 表 4-1) 表 4-1: 研究對象之基本資料 前測 ( X ± S.D. ) 後測 ( X ± S.D. ) P 體重 ± ± BMI ± ± FBS ± ± *** Hba1c ± ± *** TG ± ± ** CHO ± ± * LDL ± ± HDL ± ± 收縮壓 ± ± * 舒張壓 ± ± *** *P<=0.05;**P<=0.1;*** P<=0.001 FBS: 空腹血糖值 ;HbA1c: 糖化血色素 ;TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ;LDL: 低密度脂蛋白膽固醇 ;HDL: 使高密度脂蛋白膽固醇 ;BMI: 身體值量指數 ; 經過文獻探討後發現糖尿病患本身就可能造成高脂症及高血壓的後遺症, 因此醫師在開處方籤時, 會因為患者本身的情況而另外添加藥物, 所以為了瞭解降血糖藥物治療對血糖 血脂及血壓的影響, 首先需要排除其他藥物的影響, 例如降血脂藥物 降血壓藥物 降膽固醇藥物等, 本研究使用了 CART 分類樹的演算法來進行其他藥物對降血糖藥物影響的排除 34

46 分類的結果如圖 4-1, 其分析如下 : 1. 研究對象排除了降血脂藥物 降血壓藥物 降膽固醇藥物後,Node0 被分割為 Node1 到 Node2 兩個節點,Node1 為服用降血脂藥大於等於 0.5, 總共 182 位, 其總純度為 87.1%, 而 Node2 為服用降血脂藥小於 0.5, 總共 27 人, 其總純度為 12.9%; 2. 將 Node1 繼續分割為 Node3 及 Node4 兩個節點,Node3 為服用降 膽固醇藥大於等於 0.5, 總共 129 位, 其總純度為 61.7%, 而 Node4 為服用降膽固醇藥小於 0.5, 總共 53 人, 其總純度為 25.4%; 3. 將 Node3 繼續分割為 Node5 及 Node6 兩個節點,Node5 為降血壓 藥大於等於 0.5, 總共 118 位, 其總純度為 56.5%, 而 Node6 為服 用降血脂藥小於 0.5, 總共 11 人, 其總純度為 5.3%( 如表 4-2) 35

47 圖 4-1: 第一次 CART 分析 36

48 經過 CART 分類樹後, 人數從 209 位下修到 Node5 節點的 118 位, 其中, 以服用 SUL+MET 混合降血糖藥物治療的 51 位人數最多, 其次為 SUL 服用 SUL 降血糖藥物治療的 47 位人數, 而服用 MET 降血糖藥物治療的人數為 16 位, 最後為沒有服用降血糖藥物而是以飲食控制為主的糖尿病患人數為 4 人 排除了其他藥物的影響後, 本研究就針對降血糖藥物進行分析, 使用 CART 分類樹將使用 SUL MET SUL+MET 及無血糖藥物四種治療方式, 以空腹血糖標準小於 130(mg/dl) 及糖化血色素小於 7.0(%) 為分類標準, 用來了解研究對象之間的差異 圖 4-2 第二次 CART 分析, 首先, 先將 Node0 分為 Node1 及 Node2 兩個節點以使用藥物後空腹血糖值到達標準 ( 後血糖達 ) 來劃分,Node1 總共 90 位, 總純度為 76.3%, 而 Node2 總共 28 位, 總純度為 23.7%; 然後, 再以 Node1 及 Node2 分別以使用藥物後糖化血色素值到達標準 ( 血素達標 ) 來劃分成 Node3 Node4 Node5 Node6 四個節點 本研究針對沒有達到美國糖尿病協會 (ADA) 對糖尿病患代謝控制指標的空腹血糖值及糖化血色素值標準的 --- 不良血糖控制節點 (Node3), 及有達到空腹血糖值及糖化血色素值標準的 --- 良好血糖控制節點 (Node6), 分別進行分析 ( 表 4-3) 37

49 註 : 後血糖達 : 使用藥物後空腹血糖值到達標準 ; 血素達標 : 使用藥物後糖化血色素值到達標準圖 4-2: 第二次 CART 分析 38

50 從 Node3 的前後測分析中發現, 除了舒張壓有顯著差異 (P 0. 05), 其他的生理檢查都沒達顯著差異, 而且除了總膽固醇 (M=127.45±15.57) 收縮壓(M=127.45±15.57) 及舒張壓 (M=79.55±7.47) 有達到美國糖尿病協會 (ADA) 對糖尿病患代謝控制指標 ( 空腹血糖值 <130 糖化血色素 <7.0% 三酸甘油脂 <150 總膽固醇 <200 高密度膽固醇 100 低密膽固醇 40 收縮壓 <130 舒張壓 80) 外, 其他的都未達標準 由此可知, 在沒有達到空腹血糖值及糖化血色素值代謝控制指標的 Node3 中, 降糖尿病藥物確實會併發高血脂, 但對高血壓的影響未在本 研究中有所發現 ( 表 4-4) 將 Node3 進行單因子變異數分析 (One-Way ANOVA) 及並在表 4-5 變異數同質性檢定中, 將各群組變異數相同的 (P 0.05), 使用 LSD 事後比較, 另外將變異數不同的組別 (P 0.05), 使用 Dunnett C 使後比較後, 從表 4-6 中可以發現, 受試者在進行 SUL MET SU+MET 無血糖藥四種藥物治療後, 但 Node3 的描述性統計表示, 其中無血糖藥只有 1 位, 不能使用單因子變異數分析所以給予排除, 而後得到的結果 在空腹血糖值對降血糖藥物治療後有顯著差異 (F 值 =5.42;P 0.05), 在事後比較中得知, 在空腹血糖值的控制方面 MET(M=139.00±5.354) 的藥物治療的效果較 SUL (M=174.93±27.825) 及 SUL+MET(M=197.50±47.927) 佳, 而 SUL 又優於 SUL+MET, 但是還是未達到糖尿病患代謝控制指標 ( 空腹血糖值 130) 39

51 在糖化血色素對降血糖藥物治療後有顯著差異 (F 值 =3.23;P<=0.05), 在事後比較中得知, 糖化血色素值的控制方面 MET(M=7.58±0.57) 藥物治療的效果較 SUL+MET(M=9.43±1.58) 佳, 但尚未達到糖尿病患代謝控制指標對糖化血色素的標準 ( 糖化血色素 <7.0%) 在三酸甘油脂對降血糖藥物治療後有顯著差異 (F 值 =2.513;P<=0.1), 在事後比較中得知, 在三酸甘油脂值的控制方面 MET(M=103.75±31.05) 藥物治療的效果較 SUL+MET (M=191.93±99.43) 佳, 而且 MET 也達到糖尿病患代謝控制指標對三酸甘油脂的標準 ( 三酸甘油脂 <=150) 在高密度膽固醇對降血糖藥物治療後有顯著差異 ( F 值 =4.283;P<=0.05), 在事後比較中得知, 在高密度膽固醇的控制方面 MET(M=47.75±3.30) 藥物治療的效果較 SUL+MET (M=37.19±6.83) 佳, 而 MET 與 SUL 也達到糖尿病患代謝控制指標對高密度膽固醇的標準 ( 高密度膽固醇 40) 40

52 表 4-2:Node3 前後測分析 前測 ( X ± S.D. ) 後測 ( X ± S.D. ) P 體重 ± ± BMI ± ± FBS ± ± Hba1c ± ± * TG ± ± CHO ± ± LDL ± ± HDL ± ± 收縮壓 ± ± 舒張壓 ± ± * *P<=0.05; FBS: 空腹血糖值 ;HbA1c: 糖化血色素 ;TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ;LDL: 低密度脂蛋白膽固醇 ;HDL: 使高密度脂蛋白膽固醇 ;BMI: 身體值量指數 ; 表 4-3:Node3 同質性檢定 Levene Statistic df1 df2 Sig. FBS Hba1c TG CHO LDL HDL 收縮壓 舒張壓 BMI 體重 FBS: 空腹血糖值 ;HbA1c: 糖化血色素 ;TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ;LDL: 低密度脂蛋白膽固 醇 ;HDL: 使高密度脂蛋白膽固醇 ;BMI: 身體值量指數 ; 41

53 表 4-4:Node3 之描述性統計 變數項稱 組別 N M SD 變數項稱 組別 N M SD FBS SUL HDL SUL MET MET SUL+MET SUL+MET HbA1c Total Total SUL 收縮壓 SUL MET MET SUL+MET SUL+MET TG Total Total SUL 舒張壓 SUL MET MET SUL+MET SUL+MET CHO Total Total SUL BMI SUL MET MET SUL+MET SUL+MET LDL Total Total SUL 體重 SUL MET MET SUL+MET SUL+MET Total Total FBS: 使用藥物後空腹血糖值 ;HbA1c: 使用藥物後糖化血色素 ;TG: 使用藥物後三酸甘油脂 ;CHO: 使用藥物後總膽固醇 ;LDL: 使用藥物後低密度脂蛋白膽固醇 ;HDL: 使用藥物後高密度脂蛋白膽固醇 ; 收縮壓 : 使用藥物後收縮壓 ; 舒張壓 : 使用藥物後舒張壓 ;BMI: 使用藥物後身體值量指數 ; 體重 : 使用藥物後身體體重醇 ;LDL-C: 使用藥物後低密度脂蛋白膽固醇 ; HDL-C: 使用藥物後高密度脂蛋白膽固醇 ; 收縮壓 : 使用藥物後收縮壓 ; 舒張壓 : 使用藥物後舒張壓 ; BMI : 使用藥物後身體值量指數 ; 42

54 表 4-5:Node3 之 ANOVA FBS HbA1c TG CHO LDL HDL 收縮壓 舒張壓 BMI 體重 SS df MS F 事後比較 組間 * SUL+MET<SUL<MET 組內 全體 組間 * SUL+MET<MET 組內 全體 組間 ** SUL+MET<MET 組內 全體 組間 NA 組內 全體 組間 NA 組內 全體 組間 * SUL+MET<MET 組內 全體 組間 NA 組內 全體 組間 NA 組內 全體 組間 NA 組內 全體 組間 NA 組內 全體 *P<=0.05;**p=<0.01 FBS: 使用藥物後空腹血糖值 ;HbA1c: 使用藥物後糖化血色素 ;TG: 使用藥物後三酸甘油脂 ;CHO: 使用藥物後總膽固醇 ;LDL: 使用藥物後低密度脂蛋白膽固醇 ;HDL: 使用藥物後高密度脂蛋白膽固醇 ; 收縮壓 : 使用藥物後收縮壓 ; 舒張壓 : 使用藥物後舒張壓 ;BMI: 使用藥物後身體值量指數 ; 體重 : 使用藥物後身體體重 43

55 將 Node6 進行單因子變異數分析 (One-Way ANOVA) 及並在表 4-8 異數同質性檢定中, 將各群組變異數相同的 (P 0.05), 使用 LSD 事後比較, 另外將變異數不同的組別 (P 0.05), 使用 Dunnett C 使後比較後, 從表 4-7 中可以發現, 受試者在進行 SUL MET SU+MET 無血糖藥四種藥物治療後, 但 Node6 描述性統計表示, 其中無血糖藥只有 1 位, 不能使用單因子變異數分析所以給予排除, 而後得到的結果 相對於 Node3 的單因子變異數分析 (One-Way ANOVA) 在空腹血糖值 糖化血糖值 三酸甘油脂及高密度膽固醇值有顯著的差異, 有達到空腹血糖值及糖化血色素值代謝控制指標的 Node6 在各項檢驗值上都沒有明顯的顯著差異, 可以了解四種糖尿病治療方式確實能有效的控制空腹血糖 (M=112.33±12.76) 及糖化血色素 (M=6.12±0.62) Node6 前後測分析表 4-7 裡發現, 在體重 (M=74.33±11.40,P 0.05) BMI(M=26.29±3.32,P 0.001) 及收縮壓 (M=120.19±12.56,P 0.05) 都有顯著差異, 從平均值的變化中, 可以看出有明顯的減少 雖然在三酸甘油脂 (M=116.38±68.06) 總膽固醇 (M=164.81±4.55) 高密度膽固醇(M=101.57±19.46) 及舒張壓 (M=74.1±11.40) 沒有顯著差異, 但都可以符合糖尿病患代謝控制指標 ( 三酸甘油脂 150 總膽固醇 200 高密度膽固醇 100 舒張壓 80) 44

56 表 4-6:Node6 前後測分析 前測 ( X ± S.D. ) 後測 ( X ± S.D. ) P 體重 ± ± * BMI ± ± ** FBS ± ± ** Hba1c ± ± ** TG ± ± CHO ± ± LDL ± ± HDL ± ± 收縮壓 ± ± * 舒張壓 ± ± *P<=0.05; ** P<=0.001 FBS: 空腹血糖值 ;HbA1c: 糖化血色素 ;TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ;LDL: 低密度脂蛋白膽固醇 ;HDL: 使高密度脂蛋白膽固醇 ;BMI: 身體值量指數 ; 表 4-7:Node6 同質性檢定 Levene Statistic df1 df2 Sig. FBS Hba1c TG CHO LDL HDL 收縮壓 舒張壓 BMI 體重 FBS: 空腹血糖值 ;HbA1c: 糖化血色素 ;TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ;LDL: 低密度脂蛋白膽固醇 ; HDL: 使高密度脂蛋白膽固醇 ;BMI: 身體值量指數 ; 45

57 表 4-2:Node6 描述性統計 變數 組別 N M SD 變數 組別 N M SD FBS SUL HDL SUL MET MET SUL+MET SUL+MET Total Total HbA1c SUL 收縮壓 SUL MET MET SUL+MET SUL+MET Total Total TG SUL 舒張壓 SUL MET MET SUL+MET SUL+MET Total Total CHO SUL BMI SUL MET MET SUL+MET SUL+MET Total Total LDL SUL 體重 SUL MET MET SUL+MET SUL+MET Total Total FBS : 使用藥物後空腹血糖值 ; HbA1c : 使用藥物後糖化血色素 ; TG: 使用藥物後三酸甘油脂 ; CHO: 使用藥物後總膽固醇 ; LDL-C: 使用藥物後低密度脂蛋白膽固醇 ; HDL-C: 使用藥物後高密度脂蛋白膽固醇 ; 收縮壓 : 使用藥物後收縮壓 ; 舒張壓 : 使用藥物後舒張壓 ; BMI : 使用藥物後身體值量指數 ; 體重 : 使用藥物後身體體重 46

58 表 4-3:Node6 之 ANOVA SS df MS F 事後比較 FBS HbA1c TG CHO LDL-C HDL-C 收縮壓舒張壓 BMI 體重 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 組間 組內 全體 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA *P<=0.05;**p=<0.01 FBS : 使用藥物後空腹血糖值 ;HbA1c : 使用藥物後糖化血色素 ; TG: 使用藥物後三酸甘油脂 ;CHO: 使用藥物後總膽固醇 ;LDL-C: 使用藥物後低密度脂蛋白膽固醇 ;HDL-C: 使用藥物後高密度脂蛋白膽固醇 ; 收縮壓 : 使用藥物後收縮壓 ; 舒張壓 : 使用藥物後舒張壓 ;BMI: 使用藥物後身體值量指數 ; 體重 : 使用藥物後身體體重 47

59 在表 4-10 所示,Node3 與 Node6 兩個節點三種口服降血糖藥物, 是否符合糖尿病患代謝控制指標的整理後發現, 在 Node3 無法有效控制空腹血糖及糖化血色素的節點裡,SUL 在總膽固醇和高密度膽固醇及收縮壓符合糖尿病患代謝控制指標的標準 ; 而 MET 則在三酸甘油脂 總膽固醇及高密度膽固醇符合糖尿病患代謝控制指標的標準 ; SUL+MET 就在總膽固醇 收縮壓及舒張壓有符合糖尿病患代謝控指標的標準 整理 Node 3 的糖尿病患代謝控制指標,SUL 在高血脂及高血壓都 有所影響, 而 MEL 則在高血脂的控制較大, 但在高血壓的影響就不大, 在 SUL+MET 則在高血壓的控制佳 表 4-4: 符合糖尿病患代謝控制指標的降血糖藥物 高血脂 高血壓 TG CHO LDL-C HDL-C 收縮壓 舒張壓 Node 3 SUL MET SUL±MET Node 6 SUL MET SUL±MET TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ; LDL-C: 低密度膽固醇 ; HDL-C: 高密度膽固醇 48

60 而 Node 6 在空腹血糖及糖化血糖值都能有效控制的節點裡, 符合糖尿病患代謝控制指標的整理裡, 發現 SUL 在三酸甘油脂 總膽固醇 收縮壓及舒張壓, 都有達到糖尿病患代謝控制指標 ; 在 MET 裡三酸甘油脂 總膽固醇 低密度膽固醇 高密度膽固醇 收縮壓及舒張壓全都符合糖尿病患代謝指標 ; 而 SUL+MET 與 MEL 一樣在三酸甘油脂 總膽固醇 收縮壓及舒張壓, 都有達到糖尿病患代謝控制指標 整理 Node 6 的糖尿病患代謝控制指標,MET 在高血脂及高血壓都 可以有效控制,SUL 及 SUL+MET 在高血脂的指標中只有低密度膽固 醇未達到標準, 而在高血壓的控制都達標準 為了瞭解受試者在參加 糖尿病共同照顧網 一年後, 在血脂 血壓等等的各項變化, 在表 4-11 表中發現, 在 Node3 節點裡,SUL 糖化血色素 (t=2.89,p<=0.05) 及 SUL+MET 的舒張壓 (t=2.89,p<=0.05) 兩種藥物有顯著差異, 但是仔細查看平均值, 只有 SUL+MET 的舒張壓從原本的未到達糖尿病代謝指標 (M=82.95±10.23) 到達到標準 (M=78.81±7.51) 另外,SUL+MET 的高密度膽固醇也從原本的未達標 (M=41.10±15.72) 到最後達到標準 (M=37.19±6.83) 及收縮壓也從原 本的未達標 (M=130.02±16.16) 到最後達到標準 (M=127.19±16.33) 從上所述, 可以發現在 Node3 節點裡, 使用 SUL+MET 混合治療的 糖尿病患在血壓方面的控制都較其他兩種藥物佳 49

61 表 4-5:Node3 之口服降血糖藥物的前後比較 變項名稱 M SD T 值 變項名稱 M SD T 值 SUL FBS( 前 ) MET HDL( 前 ) (n=27) FBS( 後 ) (n=4) HDL( 後 ) Hba1c( 前 ) * 收縮壓 ( 前 ) Hba1c ( 後 ) 收縮壓 ( 後 ) TG( 前 ) 舒張壓 ( 前 ) TG( 後 ) 舒張壓 ( 後 ) CHO( 前 ) 體重 ( 前 ) CHO( 後 ) 體重 ( 後 ) LDL( 前 ) BMI( 前 ) LDL( 後 ) BMI( 後 ) HDL( 前 ) SUL+MET FBS( 前 ) HDL( 後 ) (n=42) FBS( 後 ) 收縮壓 ( 前 ) Hba1c( 前 ) 收縮壓 ( 後 ) Hba1c ( 後 ) 舒張壓 ( 前 ) TG( 前 ) 舒張壓 ( 後 ) TG( 後 ) 體重 ( 前 ) CHO( 前 ) 體重 ( 後 ) CHO( 後 ) BMI( 前 ) LDL( 前 ) BMI( 後 ) LDL( 後 ) MET FBS( 前 ) HDL( 前 ) (n=4) FBS( 後 ) HDL( 後 ) Hba1c( 前 ) 收縮壓 ( 前 ) Hba1c ( 後 ) 收縮壓 ( 後 ) TG( 前 ) 舒張壓 ( 前 ) * TG( 後 ) 舒張壓 ( 後 ) CHO( 前 ) 體重 ( 前 ) CHO( 後 ) 體重 ( 後 ) LDL( 前 ) BMI( 前 ) LDL( 後 ) BMI( 後 ) *p<=0.05 FBS: 空腹血糖值 ;HbA1c: 糖化血色素 ;TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ;LDL: 低密度脂蛋白 膽固醇 ;HDL: 使高密度脂蛋白膽固醇 ;BMI: 身體值量指數 50

62 而在 Node 6 方面, 可以從表 4-12 中發現, 受試者在參加 糖尿病共同照顧網 一年後,SUL 在糖化血色素 (t=3.16,p 0.05) 有顯著影響, 而且也從原本未達糖尿病代謝指標 (M=8.29±1.95), 到在最後達到標準 (M=6.14±0.53), 另外在舒張壓方面也從原本未達標 (M=88.12±33.97), 到在最後達到標準 (M=77.50±10.73), 但是低密度膽固醇卻從原本的達到標準 (M=91.50±23.34) 到最後未達標準 (M=102.25±26.20) MET 在糖化血色素 (t=2.90,p 0.05) 和收縮壓 (t=2.43,p 0.05) 都有顯著影響, 只有糖化血色素有從原本的未達到糖尿病代謝指標 (M=7.53±1.71) 到最後有達標準 (M=5.91±0.70), 除此之外, 體重 (t=2.34,p<=0.05) 和 BMI(t=2.33,P 0.05) 都有顯著影響 SUL+MET 在高密膽固醇雖然有達顯著差異 (t=7.05,p 0.05), 但卻沒達到糖尿病代謝指標, 而空腹血糖從原本的未達到糖尿病代謝指標 (M=170.25± ) 到最後達到標準 (M=106.25±14.15), 糖化血色素也是一樣, 從原本達到指標 (M=8.05±1.52) 到最後達到標準 (M=6.55±0.41), 而低密度膽固醇也一樣, 原本達到指標 (M=103.00±2.71) 到最後達到標準 (M=95.25±11.84) 51

63 表 4-6:Node6 之口服降血糖藥物的前後比較 變項名稱 M SD T 值 變項名稱 M SD T 值 SUL FBS( 前 ) MET HDL( 前 ) (n=8) FBS( 後 ) (n=9) HDL( 後 ) Hba1c( 前 ) * 收縮壓 ( 前 ) * Hba1c ( 後 ) 收縮壓 ( 後 ) TG( 前 ) 舒張壓 ( 前 ) TG( 後 ) 舒張壓 ( 後 ) CHO( 前 ) 體重 ( 前 ) * CHO( 後 ) 體重 ( 後 ) LDL( 前 ) BMI( 前 ) * LDL( 後 ) BMI( 後 ) HDL( 前 ) SUL+MET FBS( 前 ) HDL( 後 ) (n=4) FBS( 後 ) 收縮壓 ( 前 ) Hba1c( 前 ) 收縮壓 ( 後 ) Hba1c ( 後 ) 舒張壓 ( 前 ) TG( 前 ) 舒張壓 ( 後 ) TG( 後 ) 體重 ( 前 ) CHO( 前 ) 體重 ( 後 ) CHO( 後 ) BMI( 前 ) LDL( 前 ) BMI( 後 ) LDL( 後 ) MET FBS( 前 ) HDL( 前 ) * (n=9) FBS( 後 ) HDL( 後 ) Hba1c( 前 ) * 收縮壓 ( 前 ) Hba1c ( 後 ) 收縮壓 ( 後 ) TG( 前 ) 舒張壓 ( 前 ) TG( 後 ) 舒張壓 ( 後 ) CHO( 前 ) 體重 ( 前 ) CHO( 後 ) 體重 ( 後 ) LDL( 前 ) BMI( 前 ) LDL( 後 ) BMI( 後 ) *p<=0.05 FBS: 空腹血糖值 ;HbA1c: 糖化血色素 ;TG: 三酸甘油脂 ;CHO: 總膽固醇 ;LDL: 低密度脂蛋白 膽固醇 ;HDL: 使高密度脂蛋白膽固醇 ;BMI: 身體值量指數 52

64 整理上述分析, 由於,Node6 為良好血糖控制組, 所以在這三種藥物治療方式, 在血糖方面都有良好的控制, 尤其是使用 SUL+MET, 將受試者原本未能達到標準的空腹血糖和糖化血色素, 控制到符合糖尿病代謝指標 ; 對血脂方面,SUL 在低密度膽固醇控制不佳, 而 SUL+MET 則相反, 在低密度膽固醇的控制相當不錯 ; 血壓方面,SUL 的舒張壓控制良好 ; 另外, 體重和 BMI 方面, 只有 MET 能有效的控制受試者 53

65 第一節結果與結論 第五章結論 本研究依據糖尿病代謝症候群的準則, 使用決策樹的分類迴歸樹 (CART) 演算法的分類後, 進行分群前後測分析及 ANOVA 分析, 希望驗證文獻相關研究整理, 對研究結果做以下的推論及對第 2 型糖尿病患和醫護人員提出用藥建議 : 1. 相對於不良的血糖控制 (Node3) 來說, 良好的血糖控制 (Node 6) 有助於改善血脂異常, 尤其是 SUL+MET 能有效的控制低密度膽固醇, 符合文獻相關研究整理的學者 Ana M. W. 等人在 2003 的研究結果 所以建議第 2 型糖尿病在一定要做好血糖控制, 有減少心血管疾病的發生率, 但是本研究也發現, 即使控制好血糖, 使用 SUL 治療要特別注意血脂異常 2. Node 6 在體重及 BMI 的控制也較 Node3 佳, 特別是使用 MET 的受試者, 在受試時間內有顯著差異, 符合學者們的研究 ( 陸曉和, 2003; 孫定人,2003; 張安年,2004; 鶴居信照,2004), 另外 SUL 和 SUL+MET 雖然沒有顯著影響, 但是在體重和 BMI 都有小弧度降低 3. 不良的血糖控制 (Node3) 無法改善血脂異常, 尤其是使用 SUL + MET 混合藥物治療的糖尿病患, 需要小心血脂異常的現象, 但是 SUL +MET 在血壓部分的控制方面較其他兩者佳 54

66 4. 雖然學者 (Giuseppe D.,2005) 無法證明口服降血糖藥物對血壓有影響, 而本研究也無法在 Node3 和 Node6 的 ANOVA 分析裡可以看到對血壓有顯著的影響, 但本研究在平均值中發現使用 SUL+MET 混合治療, 在不良的血糖控制中, 對血壓具有控制效果, 推測可能是受試者受到飲食控制等等其他方面的影響 5. 雖然許多學者都提出,SUL 會導致低血糖的現象, 但在本研究 Node3 和 Node 6 的 ANOVA 分析也無法看到 SUL 會導致低血糖的現象, 推論受試者受到在飲食控制等等的影響, 建議使用 SUL 的患者要注意飲食控制, 以減輕低血糖的症狀 55

67 第二節研究限制與未來建議 本研究使用決策樹分類, 探討糖尿病患在使用口服藥物前後之影 響, 雖然極力避免, 但還是有些限制與未完善之處, 提出以下說明與建 議 : 第一項研究限制 : 1. 本研究由於資料蒐集沒有餐後血糖的數據, 所以並沒有分析餐後血 糖, 可能有失準確, 因為空腹血糖 糖化血色素及餐後血糖是驗測 糖尿病的三大準則 2. 受試者在受試時間內, 可能因為本身病情, 使醫生對用藥進行調 整, 而本研究雖然以受試時間內最長期使用的藥物為主, 但然而無 法排除可能的藥物殘留及藥物之間的交互影響 56

68 第二項未來建議 : 1. 在資料收集只在第一個月及第十二個月時進行抽血驗測, 無法完全 顯示血糖 血脂及血壓的變化, 建議可以多進行幾次抽血驗測, 以 清楚了解其變化 2. 由於糖尿病是個需要長期飲食及藥物控制的疾病, 因此, 未來研究 可以進行長期追蹤的前瞻性研究, 能更進一步探討其他的研究 57

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