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筑檀喻
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1 疾病名扩张型心肌病英文名 dilated cardiomyopathy 缩写别名 congestive cardiomyopathy; 充血性心肌病 ; 扩张性心肌病 ICD 号 I42.0 概述扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy,dcm) 的特点是以左心室 ( 多数 ) 或右心室有明显扩大, 且均伴有不同程度的心肌肥厚, 心室收缩功能减退, 以心脏扩大心力衰竭心律失常栓塞为基本特征以往曾被称为充血性心肌病本病常伴有心律失常, 病死率较高约 20% 的 DCM 患者有心肌病的家族史近年来, 扩张型心肌病的诊断率逐渐增加, 据估计, 年诊断率约为 8/10 万, 患病率约为 37/10 万, 其中半数患者年龄在 55 岁以下, 约 1/3 患者心功能为 Ⅲ~Ⅳ 级 ( 纽约心脏病协会分级标准 ) 但部分未被诊断的轻型患者可能会使实际患病率更高流行病学我国的资料 : 广西南宁地区 (1978)6 个县抽样检查例, 年龄 7~93 岁采用询问病史体格检查筛选可疑者后, 行 X 线和心电图检查, 对检查中疑有心肌病者行超声检查诊断标准为 :1 有心脏增大表现 ;2 心力衰竭 ;3 心电图有 ST-T 改变及无心肌梗死病史的异常 Q 波 ;4 严重心律失常 ;5 肺循环及体循环栓塞史有以上 1 项者, 排除其他器质性心脏病, 即可诊断为原发性扩张型心肌病结果显示 : 确诊为原发性扩张型心肌病共 56 例, 患病率为 84.0/10 万人本研究采用横切面的人群调查, 因此, 只能估计心肌病的患病情况研究的结果存在着两个明显的缺点 :1 仅对可疑者进行超声检查, 不能发现早期无症状病例 ;2 诊断标准中的心电图改变心律失常和栓塞史缺乏特异性但由于是人群的基础调查, 年龄范围大, 因此, 本研究的结果在文献中广为引用南京市人群原发性扩张型心肌病的发病调查 (1985~1989), 根据市区 14 所医院的临床和超声资料, 按 WHO(1980) 的诊断标准和分类,5 年内共发现 60 岁以下扩张型心肌病 134 例, 年发病率为 1.3/10 万人, 年龄标化率为 1.1/10 万人此报道不能发现未来就诊的无症状病例和散发在小医院的病例为了排除

2 冠心病, 仅分析 60 岁以下年龄的资料因此, 发病率显然是低估了另一方面, 也不能排除 60 岁以下男性发生缺血性心脏病的可能病因扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的最终结果 (DCM 的主要病因见表 1) 感染或非感染性心肌炎酒精中毒代谢等多种因素均可能与扩张型心肌病发病有关短暂的原发性心肌损伤 ( 如接触毒性物质 ) 对某些心肌细胞来说可能是致死性的, 但残存的心肌细胞会因此而增加负荷, 发生代偿性肥厚这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能, 但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍心肌炎既有不可逆的心肌细胞死亡, 又有由细胞因子所介导的可逆性心肌抑制某些因素 ( 如酒精 ) 虽然不直接损害心肌细胞, 但如长期作用仍可造成严重的心脏功能障碍此外, 许多损伤还会累及心脏的纤维支架系统, 影响心肌的顺应性, 从而参与心室扩大的发生与发展发病机制 1. 发病机制近年研究表明, 多数扩张型心肌病与病毒感染及自身免疫反应有关业已发现, 病毒性心肌炎可以演变为扩张型心肌病, 在心肌炎和扩张型心肌病病人心内膜心肌活检标本中均可发现肠道病毒基因, 扩张型心肌病患

3 者血清可检测出多种抗心肌的自身抗体, 如抗 ADP/ATP 载体抗体抗 β 肾上腺素能受体抗体抗 M 胆碱能受体抗体和抗肌球蛋白重链抗体等, 也可以检测出肠道病毒基因片段病毒感染和免疫反应损伤学说是目前扩张型心肌病主要的发病学说此外, 遗传因素也可能起一定作用 (1) 病毒持续感染 : 病毒感染后体内持续存在的病毒 RNA 是病毒性心肌炎进展为扩张型心肌病的一个危险因素小鼠动物试验显示, 柯萨奇病毒能溶解心肌细胞, 肠道病毒蛋白酶可以引起心肌细胞骨架破坏, 而这种改变被公认为是扩张型心肌病的主要特征病毒对心肌细胞的损害既可发生在病毒滴度较高的时期 ( 柯萨奇 B B 病毒感染病例 ), 也可发生于病毒 ( 柯萨奇 B 病毒 ) 感染后免疫反应开始时病毒对心肌组织的损伤既可直接损伤, 亦可通过免疫机制造成损伤当病毒 RNA 持续存在于心肌时,T 淋巴细胞可浸润心肌组织研究表明, 病毒基因的低水平表达可引起慢性进行性心肌损伤, 当病毒 RNA 在心肌持续存在 90 天以上时, 心肌可呈现类似扩张型心肌病的病理变化当机体防御能力降低时, 机体可呈慢性病毒携带状态在此慢性过程中, 病毒可存在于脾脏肝脏胰腺和全身淋巴结其危害不在于对心肌的直接侵袭, 而在于激发机体的免疫反应 ; 同时持续存在的病毒 RNA 仍可复制, 产生无侵袭性但具有抗原性的大量病毒 RNA, 诱发机体的免疫反应, 引起心肌损伤 (2) 自身免疫反应 : 目前推测免疫介导的心肌损害是 DCM 发病的重要机制 1 体液免疫 : 在扩张型心肌病患者血清标本中可检测出多种抗心肌的自身抗体, 包括抗线粒体 ADP/ATP 载体抗体抗 β - 肾上腺素能受体抗体抗 M 胆碱能受体抗体抗热休克蛋白抗体抗肌球蛋白重链抗体抗支链 α- 酮酸脱氢酶 (branched chain alpha ketoacid dehydrogenase,bckd) 复合体抗体和抗层粘连蛋白 (laminin) 抗体等, 这些自身抗体在本病发病中起重要作用 A. 抗线粒体 ADP/ATP 载体 (ANT) 抗体 : 研究发现,ANT 与病原体蛋白存在共同的抗原决定簇, 如 ANT 氨基酸序列 27~36 和柯萨奇 B 病毒精氨酸序列 1218~1228 相似, 可通过交叉反应引起自身抗体产生也有研究认为, 病毒感染导致线粒体隔离抗原释放, 或引起心肌抗原性质改变, 或通过旁路激活自身反应性 T 淋巴细胞, 从而诱发针对线粒体的自身免疫反应抗 ANT 抗体能抑制心肌线粒体的 ATP/ADP 转运, 导致心肌细胞能量代谢障碍, 损害心肌功能 ANT 与钙通道蛋白亦可能有相同的抗原决定簇抗 ANT 抗

4 体可与心肌细胞膜上的钙通道蛋白结合, 抑制钙通道失活, 促进钙内流, 使细胞内钙超负荷, 导致心肌细胞变性坏死换言之, 抗 ANT 抗体激活 Ic 引起的钙超负荷是 DCM 患者心肌损伤的原因之一 B. 抗 β - 受体抗体 :β- 受体属 G 蛋白耦联膜受体, 当 β- 受体与神经体液递质结合后被激活, 在产生生理效应的同时, 受体内陷, 与溶酶体融和, 蛋白分解酶使其降解溶酶体可与表面含有主要组织相容性复合体 (MHC) 类分子的核受体结合, 如果降解后产生的受体多肽能与 MHC 分子形成复合体, 该复合体可被转运到膜表面, 递呈给辅助 T 淋巴细胞 (TH) 受体, 激活 TH 活化的 TH 与 B 淋巴细胞相互作用, 产生针对自身受体多肽分子的特异性抗体正常情况下, 心肌细胞不表达 MHC 类分子, 只有当其具备免疫活性时才表达 MHC 类分子病毒感染可诱导心肌细胞表达 MHC 类分子, 使心肌细胞成为抗原提呈细胞另外, 病毒与 β 受体分子结构上具有的共同抗原决定簇, 可通过模拟机制引起抗 β 受体抗体产生抗 β 受体抗体能激活受体的 Ca 通道, 增加心肌细胞 Ca 内流, 导致钙超负荷, 引起心肌细胞损伤同时, 抗 β 受体抗体可增加心肌细胞 camp 依赖的蛋白激酶 (PK) 活性, 通过与 β 受体结合使细胞质与质粒 PK 活性之比明显提高, 导致细胞质和质粒 camp 依赖的 PK 激活, 实现正性变时变性作用也有作者认为, 抗 β - 受体抗体可影响心肌细胞信息传递, 使受体调节的心肌细胞代谢发生紊乱, 心肌细胞 β- 受体数目下调, 诱发心肌损害 C. 抗肌球蛋白抗体 : 目前认为有两种机制引起扩张型心肌病患者发生免疫应答, 产生抗肌球蛋白抗体 :a. 病毒感染或引起心肌组织坏死的其他原因导致肌球蛋白的释放和暴露, 触发机体的自身免疫 ;b. 病毒分子与肌球蛋白有相似的抗原决定簇 D. 抗 M 胆碱能受体抗体 :M 胆碱能受体是位于心肌细胞膜上的一种蛋白质, 属 G 蛋白耦联膜受体, 与 β 受体一起协同调节心肌腺苷酸环化酶的活性和离子通道, 调节心脏功能而抗 M 胆碱能受体抗体具有拟胆碱能样作用, 能减低豚鼠心室肌由异丙肾上腺素引起的环磷酸腺苷 (camp) 浓度的增加, 减慢心室肌细胞的收缩频率, 减慢心室压力增加的最大速度, 减慢心率这种由抗 M 胆碱能受体抗体引起的抑制作用可由胆碱能拮抗剂阿托品或用中和抗体抵消该

5 抗体的产生可能是由于病毒感染后使 M 胆碱能受体成为自身抗原, 激发自身免疫反应所致 E. 其他抗体 : 除以上几种抗心肌自身抗体外, 在扩张型心肌病患者血清中还存在抗线粒体 M 抗体抗 BCKD 复合体抗体抗肌动蛋白抗体抗肌浆网 ATP 酶抗体等尽管大约 30%~40% 的扩张型心肌病病人血清中有器官和疾病特异性自身抗体, 但仍有部分病人不出现抗自身抗体, 这可能与以下几种因素有关 :a. 扩张型心肌病是一种多因素疾病, 缺乏自身抗体说明以细胞免疫引起损害为主或由其他因素引起 ;b. 心脏的自身抗体可能是疾病的早期征象, 随着病程的延长会消失 ;c. 不同的扩张型心肌病病人可出现不同的自身抗体, 因检测方法和检测种类不同, 可产生阴性结果 ;d. 自身抗体的产生与人类白细胞抗原有关 2 细胞免疫 : 在扩张型心肌病中, 细胞介导的异常免疫反应表现为损害淋巴细胞功能改变淋巴细胞亚群的比例和活化免疫细胞因子系统扩张型心肌病病人外周血总 T 细胞 (CD3) 抑制性/ 细胞毒性 T 细胞 (CD8) 明显降低, 辅助性 / 诱导性 T 细胞 (CD4) 无明显变化研究表明, 细胞毒性 T 淋巴细胞有体外溶解病毒感染的心肌细胞的作用病毒感染后, 心肌细胞膜上可呈现一种称为 T 细胞受体的多肽,T 淋巴细胞识别并和这种受体结合后, 可引起心肌细胞损伤 ; 应用抗 T 细胞受体抗体可使心肌细胞损伤减轻此外, 自然杀伤细胞尚可分泌一种穿孔素 (perforin), 使心肌细胞形成孔状损伤 3 细胞因子的作用 :DCM 患者血清中炎症因子水平显著增高, 肿瘤坏死因子 (TNF)α/ 白细胞介素 (IL)-10 比值与血浆肾上腺素水平呈正相关 ; 血清 TNF 受体 (stnfr) 水平与左心室大小相关 ; 白介素含量与心肌重量的增加及心肌纤维化的程度呈正相关干扰素 γ 和 TNF-α 可诱导心肌细胞表面产生细胞间黏附分子 -1(ICAM-1), 后者在心肌细胞和淋巴细胞的联结中发挥作用 (3) 遗传 : 扩张型心肌病的家族遗传倾向不及肥厚型心肌病, 但遗传因素仍起一定作用, 扩张型心肌病的家族连锁比通常意识到的更为多见有 20% 的病人其一级亲属也呈现扩张型心肌病的证据, 提示家族遗传相对常见典型的家族性心肌病为神经肌肉病变, 如 Duchenne 肌营养不良, 与 X 性连锁遗传有关的 Becker 慢性进行性肌营养不良, 二者均为抗肌萎缩蛋白基因 ( 一种细胞骨架蛋白 ) 突变所致最近, 在一患有与 X 性连锁遗传有关的心肌病但无

6 骨骼肌病的家系中证实了与抗肌萎缩蛋白基因有关的心脏催化区域的缺失有报道认为家族性心肌病存在线粒体异常, 如 Kearns-Sagre 综合征 : 心肌病眼肌麻痹视网膜病变以及小脑共济失调除肌蛋白和代谢异常外, 遗传因素还影响抗心肌免疫反应的触发有同一家族的成员在病毒感染后或妊娠时出现心力衰竭的报道大多数家族性病例属常染色体显性遗传, 但该病在遗传性上极具异质性, 已报道有常染色体隐性遗传 49 及 X- 连锁遗传者有一种类型的家族性 X- 连锁扩张型心肌病系基因的启动子区和编码肌营养不良蛋白 (dystrophin) 的第一外显子缺失所致, 后一种蛋白是构成肌细胞骨架的成分之一据此推测, 由上述基因变化所造成的心脏肌营养不良蛋白缺乏乃是扩张型心肌病的病因此外, 也有报道线粒体 DNA 发生突变者至于无明显家族连锁的病人是否都具有扩张型心肌病的遗传易感性则仍属不明目前已发现多个与家族性心肌病显性遗传相关的染色体位点, 包括 1 号染色体 (q32,p1-q1),2 号染色体 (q31),5 号染色体 (q33-34),6 号染色体 (q12-16),9 号染色体 (q13-22),14 号染色体 (q11),15 号染色体 (q14,q22), 并且发现伴有二尖瓣脱垂的 DCM 患者的显性位点位于 10 号染色体 (q21-23) 2. 病理及病理生理 DCM 的心脏扩大常两倍于正常人, 且均有一定程度的心肌肥厚, 心脏扩张为普遍性, 即各房室腔均扩张, 二尖瓣和三尖瓣瓣环增大, 偶尔有瓣叶边缘增厚, 因心肌及心内膜都有纤维化, 故心脏外观呈苍白色, 心腔内有附壁血栓光镜下, 心肌纤维常明显变粗变性坏死及纤维化电镜下, 心肌细胞内肌原纤维含量减少, 线粒体增大, 增多, 嵴断裂或消失, 肌浆网扩张, 糖原增多组织化学检查, 琥珀酸脱氢酶膦酸酯酶和糖原不同程度减少, 钙依赖性 ATP 酶马来酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶和 5- 核苷酸酶减少,LDH 和 LDH 升高, 可能与血流动力学失代偿有关 DCM 病人因心肌病变, 使心脏收缩功能障碍, 心排血量减少, 心脏残余血量增多, 左室舒张末压升高, 心腔被动扩张, 肺循环与体循环淤血, 产生顽固性心力衰竭的表现由于心腔极度扩张, 房室瓣环周径增大引起房室瓣关闭不全并产生相应的收缩期杂音历久, 左心房肺动脉压力相继升高, 最后出现右心衰, 心室腔扩大, 心壁内张力增加, 氧耗增多, 心肌肥厚, 心率加速导致心肌相对缺血, 而心肌摄取氧的能力已达极限, 因而可发生心绞痛心肌病变累及起搏和传导系统时可引起各种心律失常 DCM 发展到充血性心力衰竭阶

7 段, 神经内分泌过度激活, 包括交感神经系统 (SNS) 肾素- 血管紧张素系统 (RAS) 和加压素, 从而促进心衰恶化, 内源性心房肽亦有激活, 但不足以抵消 SNS 和 RAS 的作用在 DCM 初始的心肌损害, 循环内分泌迅速激活, 但当心血管取得代偿, 循环内分泌即恢复正常或仅有轻度升高, 但这一代偿是牺牲有效局部血流为代价得来的, 直至最后即进入失代偿期, 循环内分泌又重新激活, 很多亚临床的病理生理过程包括心血管重塑正在进行, 而心肌组织的自分泌和旁分泌则起重要作用因此,Packar 认为神经内分泌系统的激活是导致心力衰竭进行性加重的原因临床表现本病起病缓慢, 任何年龄均可发病, 以 30~50 岁多见, 部分患者有原发性高血压史主要表现如下 : 1. 症状 (1) 充血性心力衰竭 : 为本病最突出的表现其发生主要是由于心室收缩力下降顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及 ( 或 ) 心室充盈压过度增高所致可出现左心功能不全的症状, 常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降劳力性呼吸困难端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现, 病变晚期可同时出现右心衰的症状 : 如肝脏大上腹部不适以及周围性水肿 (2) 心律失常 : 可发生各种快速或缓慢型心律失常, 甚至为本病首发临床表现 ; 严重心律失常是导致该病猝死的常见原因 (3) 栓塞 : 可发生心脑肾或肺栓塞血栓来源于扩大的心室或心房, 尤其是伴有心房颤动时周围血管栓塞偶为该病首发症状 (4) 胸痛 : 虽然冠状动脉主干正常, 但仍有约 1/3 的患者出现胸痛, 其发生可能与肺动脉高压心包受累微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关 2. 体征 (1) 心尖搏动常明显向左侧移位, 但左室明显向后增大时可不出现 ; 心尖搏动常弥散 ; 深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动 (2) 常可听到第三第四心音奔马律, 但无奔马律并不能除外心衰第三心音增强反映了心室容量负荷过重

8 (3) 心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音该杂音在腋下最清楚, 在心功能改善后常可减轻, 有时可与胸骨旁的三尖瓣反流性杂音相重叠, 但后者一般在心衰晚期出现 (4) 心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸肺动脉压显著增高的患者, 可于舒张早期听到短暂中调的肺动脉反流性杂音 (5) 右心功能不全时可见发绀颈静脉怒张肝大下肢水肿, 少数有胸腹水并发症本病常发生心力衰竭心律失常心脏性猝死及栓塞等并发症 1. 心力衰竭扩张型心肌病患者由于心肌病变心脏扩大左心室扩张或双心室扩张, 引起左心室收缩功能障碍, 出现收缩性心力衰竭随着病程进展, 发生右心衰或全心衰 2. 心律失常该病易并发心律失常, 多样易变的心律失常及高发生率为其突出的特点室早房早和传导阻滞 ( 房室传导阻滞和束支传导阻滞 ) 为最多见的心律失常心动过速心房颤动 (20%) 心动过缓常见, 严重者可发生室性心动过速, 甚至室颤或停搏, 可引起死亡 3. 心脏性猝死是扩张型心肌病最严重的并发症, 也是扩张型心肌病主要死亡原因心脏性猝死的发生率可多达 30% 以上 4. 动脉栓塞该病易并发血栓形成和栓塞并发症多数研究和观察发现扩张型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳血栓的脱落形成栓子, 造成栓塞栓塞并发症以肺脑脾和肾栓塞多见实验室检查 1. 血清学检查可有红细胞沉降率增加球蛋白异常, 偶有心肌酶活性增强考虑到 DCM 可由心肌炎演变而来, 2. 抗心肌抗体和病毒检测非常必要, 可能检测出多种抗心肌自身抗体 ; 病毒滴度的连续测定有助于病毒性心肌炎的诊断 3. 外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系统性变态反应性疾病存在, 因为这些疾病可引起过敏性心肌炎其他辅助检查

9 1. 心电图常显示左心房和 ( 或 ) 左心室增大, 但 R 波异常增高较少见 ; 可有 QRS 波低电压, 多见 R >R ; 胸前导联常可见病理性 Q 波, 许多患者可出现非特异性 QRS 波增宽 ; 约 1/4 病人可有房颤, 约 20% 的患者可出现左束支传导阻滞 ; 除 Chagas 病外右束支传导阻滞较少见 P-R 间期延长亦相当常见, 且与某些患者存活时间的缩短有关严重的传导阻滞提示可能是巨细胞性心肌炎或结节病非特异性 ST 段压低及 T 波改变常见 2. 胸部 X 线检查心影多增大, 但有些患者在心影增大之前左心室已明显向后增大由于胸片反映右心室扩大的敏感性要较左心室扩大为高, 而右心衰竭常提示预后不良, 所以胸片对预后判断有一定意义肺静脉高压时可有 Kerley B 线有心包积液时透视下可见心脏搏动减弱 3. 超声心动图可确定有无左右心室扩大和心肌收缩力降低, 并有助于同其他类型的心肌病以及瓣膜病先心病等进行鉴别其特征性改变为左右心室腔增大及左室后壁运动减弱, 室间隔可呈矛盾运动, 室间隔和心室游离壁的厚度变薄, 但亦可正常, 短轴缩短率明显减低, 可见功能性二尖瓣反流继发于 DCM 的功能性二尖瓣反流通常无瓣膜或腱索的异常改变, 而 DCM 时弥漫性室壁运动减弱亦不同于冠心病时局部室壁运动障碍 4. 心导管检查在大多数伴心脏扩大的心衰患者中, 为排除冠状动脉粥样硬化或畸形而行冠状动脉造影时需慎重考虑当存在心衰失代偿性血流动力学改变时, 右心导管测定心排出量和心室充盈压有助于临床判断并指导治疗 5. 心内膜心肌活检心内膜心肌活检的绝对指征是心脏移植排异反应及蒽环类抗生素心肌毒性反应的监测以下 2 组扩张型心肌病可考虑行心肌活检 : 1 症状出现在 3 个月或 6 个月以内 ;2 原因不明的心肌疾病以淋巴细胞浸润为组织学表现的在第 1 组患者中阳性率为 5%~20%, 第 2 组患者中不足 10% 由于上述组织学改变的意义尚不确知, 有据此确诊的, 亦有得出其他诊断的在决定对患者行心内膜心肌活检时, 必须考虑到明确诊断对治疗或预后判断的意义有多大随着新的生物化学技术替代现有的染色以及显微镜的进一步发展, 心肌活检的应用将更加广泛诊断根据临床表现辅助检查, 并排除其他常见的心脏病如风湿性冠状动脉粥样硬化性先天性高血压性或肺源性心脏病以及心包疾病或急性心肌炎

10 后, 方可诊断本病可参考以下诊断标准 :1 起病多缓慢, 以充血性心力衰竭为主要表现 ;2 心界扩大, 奔马律, 可出现各种心律失常 ;3X 线检查示心影扩大 ;4 心电图示心脏肥大, 心肌损害, 心律失常 ;5 超声心动图示心室内径扩大, 室壁运动减弱, 左室射血分数降至 50% 以下 ;6 排除其他心脏病鉴别诊断 DCM 缺乏特异性的诊断指标, 诊断的确立常采取排除其他器质性心脏病, 且需与以下几种心脏病鉴别 1. 风湿性心瓣膜病 DCM 可有二尖瓣或三尖瓣关闭不全的杂音及左房扩大, 易与风湿性心脏病混淆前者心脏杂音在心力衰竭时较响, 心衰控制后, 杂音减轻或消失, 而后者在心衰控制后, 杂音反而明显, 且常伴二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 主动脉瓣杂音, 在连续听诊随访中有助于鉴别诊断超声心动图可显示瓣膜有明显病理性改变, 而心肌病则无, 但可见房室环明显扩张 2. 心包积液大量心包积液时, 心脏外形扩大, 和普遍心脏增大型的 DCM 相似 DCM 的心尖搏动向左下移位, 与心浊音外缘相符, 常可闻及二尖瓣或三尖瓣关闭不全的收缩期杂音心包积液时左心外缘叩诊为实音, 心尖搏动消失, 心音遥远, 且在左缘实音界的内侧听到超声心动图可清晰见到心包积液区及判断积液量多少, 做出明确诊断 DCM 在心衰时即使出现心包积液, 其量甚少, 并具大心腔二尖瓣小开口的特征 3. 冠心病少数严重冠心病患者, 心肌有多发性小梗死灶或因慢性缺血形成广泛的纤维化, 心脏各腔室都扩大, 有时难与 DCM 相鉴别, 下列几点有助于鉴别诊断 :1DCM 患者年龄较轻, 无心绞痛的典型症状 ;2 冠心病患者心电图多有与冠状动脉供血部位相一致的异常 Q 波及 ST-T 改变, 而 DCM 的 ST-T 改变广泛, 即使出现 Q 波也多不典型, 且与冠状动脉供血分布无相应关系 ;3 超声心动图, 冠心病多以左室受累为主, 坏死的心肌无收缩功能或出现相反搏动, 呈节段性分布 DCM 则各房室均见扩大, 心肌运动普遍减弱 ;4 选择性冠状动脉造影, 可排除或肯定冠心病的诊断 ;5 心肌核素检查 4. 心肌炎病毒性或风湿性心肌炎在少数严重病例中可有明显的心脏扩大奔马律收缩期杂音等, 与 DCM 酷似一般而言, 这种严重的心肌炎多属于急性期, 但也可以延至数周至 2 3 个月, 而 DCM 多属于慢性详细询问有无

11 上呼吸道感染病史, 病毒血清试验有一定帮助, 判断风湿活动的一些血清学检查可以提供一些依据治疗由于本病原因未明, 除心脏移植术外, 尚无彻底的治疗方法治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常, 缓解免疫介导的心肌损害, 提高病人的生活质量和生存率 1. 心力衰竭的治疗限制体力活动, 低盐饮食, 多数病人可用洋地黄制剂, 但易发生洋地黄中毒, 用量宜小, 地高辛常用量为 0.125mg/d 根据患者的血流动力学状态可酌情使用利尿药和血管扩张药几乎所有病人均可使用血管紧张素转换酶抑制药 (ACEI),ACEI 不仅能改善心力衰竭的血流动力学异常, 还能阻断心力衰竭时神经内分泌系统的异常激活, 抑制心肌重塑, 从而改善预后近年来 ACEI 类药物进展很快, 常用药有卡托普利 12.5~25mg/d, 依那普利 2.5~10mg/d 2. 心肌保护 (1)β- 受体阻滞药 :DCM 患者血清抗 β - 肾上腺能受体抗体具有 β 受体激动剂样活性, 抗 β - 受体抗体可能通过受体门控途径, 引起细胞内钙超负荷, 导致心肌细胞损害, 而 β 受体阻滞药可阻断上述效应此外,β 受体阻滞药可显著降低 DCM 患者血清 TNFα IL-10 和 stnfr 水平, 提示 β 受体阻滞药具有免疫调节作用长期应用 β 受体阻滞药治疗扩张型心肌病可以预防患者病情恶化改善临床症状和左心室功能, 减少死亡, 改善预后由于 DCM 患者血清中存在抗 β 受体抗体, 其介导的心肌损害发生在疾病的早期, 因此对于早期 DCM 患者应用 β 受体阻滞药将会得到更好的疗效常用药物有美托洛尔比索洛尔卡维地洛等, 应用时应从小剂量开始, 无不良反应再逐渐加大剂量, 如美托洛尔 6.25mg,2 次 /d, 逐渐增加至 12.5~50mg,2 次 /d; 比索洛尔 1.25mg/d, 逐渐增加至 5~10mg/d; 卡维地洛起始量为 3.125mg,2 次 /d, 逐渐增加至 25~50mg,2 次 /d (2) 钙拮抗药 :DCM 患者血清中存在的抗 ADP/ATP 载体抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度, 引起心肌细胞损伤, 应用钙拮抗药可以防止该效应的发生 1996 年 Figulla 等报道地尔硫治疗扩张型心肌病多中心试验 (Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy,DiDi) 的结果, 显示在心力衰竭治疗

12 的基础上加用地尔硫治疗能明显改善扩张型心肌病患者的心脏指数和运动耐量地尔硫 DCM 干预研究 (Intervention Study of Diltiazem in Dilated Cardiomyopathy,ISDDC) 显示地尔硫能改善早期 DCM 患者左室舒张末期内径和射血分数, 显著改善心功能预后分析显示, 因心衰加重需要住院治疗者减少, 死亡率降低 ISDDC 试验证明, 地尔硫治疗 DCM 安全有效, 适合于 DCM 的早期治疗, 其主要药理机制被认为是干预抗体免疫介导的心肌损害, 保护心肌晚近, 临床随机双盲 PRAISE 试验提示新的钙拮抗药氨氯地平 (amlodipine) 能延长 DCM 患者的存活率, 对严重心衰患者不增加心血管发病率和病死率动物实验显示氨氯地平可引起剂量依赖性氮化物产生的增加, 同时也增加大冠状动脉和主动脉内氮化物的产生, 后者反映一氧化氮 (NO) 的合成增加 ; 局部血管释放 NO 可使血管扩张亦有学者认为氨氯地平治疗心衰的机制可能是由于该药能降低 IL-6 等细胞因子所致, 尤其适于 DCM 早期治疗 (3) 免疫吸附疗法 : 由于约 70% DCM 患者血清中可检出抗 β 受体抗体, 体外研究显示该抗体可介导 β 受体的慢性刺激, 导致心肌持续损害和病情进展国外报道, 应用免疫球蛋白吸附法清除 DCM 患者血液中 IgG IgM IgA IgE 和抗 β 受体抗体, 同时进行纠正心衰的基本治疗, 经过 1 年随访,DCM 患者左心室射血分数左心室舒张期末内径和心功能均得到明显改善 (4) 免疫球蛋白 : 免疫球蛋白通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡, 产生良好的抗炎效应, 改善患者心功能有研究表明, 给新近诊断的扩张型心肌病 ( 出现症状时间在 6 个月内 ) 静脉注射免疫球蛋白 2g/kg,6 个月和 12 个月后 LVEF 增加 3. 防止血栓形成和栓塞并发症对于合并房颤的患者, 除有禁忌证外, 可考虑加用抗凝剂或小剂量溶栓剂 ( 如尿激酶链激酶阿替普酶等 ) 治疗华法林阿司匹林噻氯匹定 ( 抵克立得 ) 低分子肝素含化片等长期应用有防止血栓形成的作用房颤病人如需行电复律必须行食管超声检查, 在排除心脏内血栓或者有效抗凝治疗至少 4 周后, 才能进行电复律 4. 抗心律失常治疗当发生有症状性心律失常或导致血流动力学恶化的室性期前收缩频繁发作时应积极给予抗心律失常药物, 如胺碘酮普罗帕酮等 5. 中药黄芪具有免疫调节作用, 可用于本病治疗 6. 其他

13 (1) 甲状腺素 : 有研究报道, 成人 DCM 患者大多伴有亚临床型甲状腺病变, 经用甲状腺粉 (100µg/d) 后, 可见左室射血分数增加, 左室心肌变力效应得以改善, 静息状态外周阻力降低和心排出量增加甲状腺粉还可增加 β 受体密度, 从而改善 DCM 患者伴随的 β 受体下调目前, 甲状腺粉尚处于临床试用阶段, 需进一步研究及临床验证 (2) 生长激素 : 生长激素 (GH) 不仅参与人体生长的调节过程, 而且还可参与心脏的发育和心肌增厚的调节 GH 缺乏可减少左室心肌重量减低左室射血分数 ; 慢性 GH 缺乏可引起扩张型心肌病, 甚至出现心力衰竭研究显示 DCM 患者左室心肌重量改变与血浆 IGF 浓度改变相关基于 GH 用于 GH 缺乏患者能增加左室心肌重量, 改善心功能, 提示 GH 可用于 DCM 的治疗 GH 用于治疗 DCM 目前亦处于临床试用阶段, 疗效有待观察 7. 介入治疗 (1) 双心室同步起搏 : 近几年, 双心室同步起搏用于顽固性心力衰竭的治疗已取得令人振奋的结果虽然双心室同步起搏对心力衰竭原发病因及心肌病变不起作用 ( 如心肌缺血及心肌劳损 ), 但可纠正心功能异常双心室同步起搏可恢复双心室电及机械活动的同步化, 使 QRS 波明显变窄, 心室间机械延迟缩短, 心室充盈时间明显增加, 减少二尖瓣反流, 使 Ⅲ 级 ~Ⅳ 级心力衰竭患者的心功能得到不同程度的改善, 心脏缩小, 从而达到改善预后, 延长生存时间的目的 (2) 心脏自动转复 - 除颤器 (AICD): 对从心脏停搏恢复的所有病人伴有反复性室性心动过速引起休克或心衰恶化, 而且不能被抗心律失常药物治疗控制的病人, 皆应植入 AICD 对伴顽固性阵发性室性心动过速心室颤动的 DCM 患者安置 AICD 能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动, 明显延长患者寿命, 但不能终止病情的发展 (3) 射频消融 : 对伴慢性心房扑动的患者, 主张施行射频消融术临床研究发现, 随着心房扑动的消失, 心脏功能可得到明显改善 8. 外科治疗进展 (1) 左室减容手术 : 左室减容手术由 Batista 等首先报道, 他们将 DCM 患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除结果发现术后患者左室容积减小, 心功能得以改善左室减容术基于 DCM 患者左室扩大松弛, 而减容手术后左室腔减

14 小, 更趋于椭圆形, 左室壁局部应力减小, 心室肌僵硬度减低, 减少左室后负荷 ( 如收缩期室壁应力 ), 进一步减少心室耗氧量, 改善左室泵功能 (2) 动态心肌成形术 :1993 年由 Carpentier 等首先报道, 将扩张型心肌病患者左侧背阔肌分离包裹扩大的心脏, 术后 2 周开始用直流电刺激背阔肌, 以增加左心室的收缩力作者总结 7 年中 52 例接受心肌成形术的心衰患者, 结果显示术前病死率 23%(12/52), 术后病死率 20%(8/40), 术后实际 7 年存活率 70.4% 随访中发现患者心功能改善,LVEF 提高心导管显示肺动脉压肺毛细血管楔嵌压和左室压无明显改变当心脏移植禁忌时, 此法可作为替代方法之一该手术改善心功能的作用机制在于 :1 骨骼肌包绕心脏, 起到缠绕效应, 从而停止衰竭心肌的重构 ;2 骨骼肌的主动收缩, 辅助增强了衰竭心脏的收缩力 (3) 左心辅助装置 (LVAD):Cooley 等首先提出临时机械循环支持用于等待心脏移植的晚期心衰患者的过渡时期目前报道的左心辅助装置 (LVAD) 主要有 TCI 和 Navaco 两种可埋藏式 LVAD LVAD 包括体内安置的驱动器体外控制部和电池盒驱动部安置在腹腔, 经流入管流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒驱动部内安置方向相反的 2 个驱动片 1 个生物瓣 ( 猪心包 ) 和能量转换器, 可将左心室血液直接泵入升主动脉体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中, 便于携带 LVAD 能提供最大搏出量 70ml, 泵排出量 10L/min Frazier 等报道多中心临床试验,34 例等待心脏移植的晚期心衰患者应用 LVAD 后, 肝肾功能明显改善, 心功能改善,LVAD 使用时间甚至超过 300 天 ;65% 患者得以接受心脏移植安置 LVAD 有发生以下并发症的可能 : 出血感染右心衰竭溶血周围器官功能失调和血栓栓塞等虽然如此,LVAD 仍不失为等待心脏移植过渡时期的一种治疗方法 (4) 心脏移植 :1967 年 Barnard 首次完成同种异位心脏移植术后,30 多年来心脏移植已从试验阶段过渡到临床应用阶段, 目前在国际上应用渐广 Hosenpud 等报道国际心脏移植登记 ( 包括 301 个心脏移植中心 ) 从 1982 年至 1998 年 3 月, 全世界共进行心脏移植例,1 年存活率 97%,5 年存活率约 65%, 半数死亡时间 8.7 年, 每年病死率约 4% 随着时间的推移, 技术发展, 存活率随之提高半数死亡时间 1980~1985 年为 5.3 年 1986~1990 年为 8.8

15 年,1991~1997 年为 9.4 年目前心脏移植技术日臻成熟, 能提高患者存活率, 改善心功能, 提高生活质量是晚期 DCM 患者有效治疗方法之一心脏移植存在以下问题 :1 供体缺乏 ;2 费用昂贵 ;3 术后感染 ;4 术后排斥反应我国心脏移植起步较晚, 发展相对缓慢 1978 年上海瑞金医院首例心脏移植患者存活 109 天 1992 年北京安贞医院牡丹江心血管医院哈尔滨医科大学二附院先后成功报道心脏移植, 目前存活者已有超过 5 年者 1993 年北京阜外心血管病医院报道心肺移植至今我国心脏移植例数有限, 与国际水平相比, 存在明显差距 (5) 自体骨骼肌卫星细胞移植术 : 是一种近年来发展起来的用于治疗扩张型心肌病心肌梗死等疾病的新型手术方法其基本原理是用具有多分化能力的骨骼肌干细胞通过移植的方法, 来代替功能低下或没有功能的心肌移植细胞在心肌内分化成熟为类似于心肌细胞收缩结构电生理特性的横纹肌细胞, 并具有增强心功能效应该方法目前处于实验研究阶段, 其临床效果, 尤其是远期疗效还未见报道预后扩张型心肌病的病程长短不一, 发展较快者于 1~2 年死亡, 较慢者可存活达 20 年之久, 这主要取决于心脏扩大的程度是否伴有严重的心律失常和难治性心力衰竭文献报道扩张型心肌病的自然史病程及预后, 受患者选择所用的诊断方法和标准患者入选时的病期及随访时间等各种因素的影响, 生存率或病死率不尽相同许多研究的结果表明, 扩张型心肌病的预后较差, 病死率较高根据文献资料统计, 扩张型心肌病的 1 年生存率 58%~63%,5 年生存率 33%~40%,10 年生存率 20%; 而 1 年病死率 25%~58%,2 年病死率 30%~48%,5 年病死率 50%~ 80%,10 年病死率达 70%~92% 由于扩张型心肌病的自身影响因素很多以及治疗条件的差异, 尤其是本病的病因及发病因素尚未阐明, 又无特异性的诊断指标, 可以理解对生存率及病死率有很多不同报道扩张型心肌病患者大多数死于顽固性心力衰竭, 少数发生猝死, 个别死于肺栓塞或其他原因心力衰竭死亡者多见全心衰竭, 左心衰竭次之, 右心衰竭较少猝死大都与恶性室性心律失常发作有关

16 一些研究结果表明, 扩张型心肌病预后有改善的趋势 Di Lenarda 等研究了从 1978~1994 年的 235 例扩张型心肌病的发病和死亡情况, 每 5 年划为一个研究阶段, 以死亡或接受心脏移植作为研究终点结果发现 2 年生存率在 1978~1982 年做出诊断组 (Ⅰ 组, 共 26 例 ) 为 73.8%; 在 1983~1987 年组 (Ⅱ 组, 共 65 例 )87.7%, 在 1988~1992 年组 (Ⅲ 组, 共 144 例 ) 为 93.3%;4 年生存率在三组分别为 53.8% 72.3% 及 82.9% 由此看出,15 年中扩张型心肌病发病例数逐渐增多, 而死亡例数逐渐减少作者分析认为, 研究对象中年龄轻早期得到诊断及近年应用 ACEI β 受体阻滞药者增多, 是扩张型心肌病生存率增高的原因预防 1. 纠正病因及诱因如营养缺乏应予以纠正, 与长期饮酒有关须戒酒, 治疗恢复后如再饮酒复发, 则更难治疗围生期心肌病应劝其避孕或绝育, 以免复发见于克山病流行区域者可给予硒盐医治上呼吸道感染是扩张型心肌病诱发心功能不全的常见原因, 特别是在易感染季节 ( 冬春季 ), 及时应用抗生素, 酌情使用转移因子丙种球蛋白, 以提高机体免疫力, 预防呼吸道感染 2. 注意休息休息能减轻心脏负担, 促进心肌恢复根据患者的心功能状况, 限制或避免体力和脑力劳动, 以不发生症状为宜, 但并不主张完全休息有心力衰竭及心脏明显扩大者, 须卧床, 予以较长时间的休息 3. 宣传教育和照顾充分了解患者的症状, 分析其病理生理改变以及心功能状况有充血性心力衰竭时, 除了合理限制活动外, 还应严格限制钠盐摄入低盐饮食的标准, 一般控制食盐在 5g/d 以下, 病情严重者控制在 1g/d 以下要向患者普及其所服药物知识, 了解患者的整体状况, 定期调整治疗方案据报道, 有教育照顾组的病死率明显低于无教育照顾组

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