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瑕昔赦邹
7 years ago
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1 国家医师资格考试临床执业医师综合笔试应试辅导课程症状和体征心界正常心界范围正常心界主要是指心脏相对浊音界正常成人心相对浊音界表右界 (cm) 肋间左界 (cm) 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 V 7~9 ( 左锁骨中线距离胸骨中线为 8~10cm) 心脏本身病变包括房室增大与心包积液等心界心界变化及临床意义左心室增大 : 心浊音界向左下增大, 心腰加深, 心界似靴形常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病右心室增大 : 显著增大时心界向左增大较显著, 但虽向左却不向下增大 ; 常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等左右心室增大 : 心浊音界向两侧增大, 且左界向左下增大, 称普大型常见于扩张型心肌病克山病等心界左心房增大或合并肺动脉段扩大 : 心腰消失心界如梨形, 常见于二尖瓣狭窄, 故又称二尖瓣型心升主动脉瘤或主动脉扩张 : 胸骨右缘第 l 2 肋间浊音界增宽, 常伴收缩期搏动心包积液 : 心界向两侧增大, 同时心浊音界可随体位而改变, 坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样卧位时心底部浊音增宽, 为心包积液的特征性体征心音的组成心音共有 4 个正常情况下, 只能听到第一心音 ( S1) 和第二心音 (S2), 在青少年中可听到第三心音 (S3), 一般听不到第四心音 (S4), 如听到 S4 多数属病理情况 1.S1 2.S2 主要由于心室开始主要是由于心室开收缩时, 二尖瓣和始舒张时, 主动脉瓣三尖瓣突然关闭和肺动脉瓣突然关瓣膜突然紧张引起闭引起的瓣膜振动振动而产生所产生 (2007 年 ) 1

2 听诊特点 3.S3 4.S4 心音听诊特点出现在心室舒张早期, 由于心室快速充盈, 血流冲击室壁, 心使房室瓣腱索和乳头肌突然紧张振动所致出现在心室舒张晚期, 与心房收缩使房室瓣及相关结构突然紧张振动有关心音音调强度性质历时听诊部位 S 1 较低较响较钝较长 0.1s 心尖部 S 2 较高较 S 1 弱清脆较短 0.08s S 3 低弱重浊短 0.04s 心底部心尖部及其内上方于仰卧位 S 4 低很弱沉浊心尖部及其内侧 ( 三 ) 临床意义 1. 心音强弱的改变 (1) 第一心音强度改变 1S1 增强 : 常见于二尖瓣狭窄 2S1 减弱 : 二尖瓣关闭不全 3S1 强弱不等 : 见于房颤和完全性房室传导阻滞 (2) 第二心音强度的改变 : ( 影响因素 : 动脉压力和半月瓣的解剖改变 ) 1S2 增强 : 体循环阻力增高或血流量增多时, 如高血压动脉粥样硬化 2S2 减弱 : 体循环或肺循环阻力降低压力降低或血流量减少时, 低血压主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄或关闭不全 2. 心音性质改变心肌严重病变时, 第一心音失去原有的低钝性质且明显减弱, 第二心音也弱,S1 S2 极相似, 可形成单音律又有钟摆律胎心律 : 提示病情严重, 如大面积急性心梗和重症心肌炎由心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起振动所产生的心音属于 (2007 年 ) 机制精选试题举例 A. 第一心音 B. 第二心音 C. 第三心音 D. 第四心音 E. 考点 : 产生 2

3 心音分裂 S1 或 S2 的两个主要成分之间的间距延长, 导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂 ( 一 ) 心音分裂的种类心音分裂可分为 S1 分裂及 S2 分裂两种, 其中 S2 分裂又可分为生理性分裂通常分裂固定分裂及反常分裂四种情况 1.S1 分裂心音分裂听诊要点及临床意义当左右心室收缩明显不同步时,S1 的两个成分相距 0.03 秒以上时, 可出现 S1 分裂, 在心尖或胸骨左下缘可闻及 S1 分裂 S1 的分裂一般并不因呼吸而有变异, 常见于心室电或机械活动延迟, 使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞, 机械活动延迟见于肺动脉高压等, 由于右心室开始收缩时间晚于左心室三尖瓣延迟关闭以致 S1 分裂心音分裂 ( 一 ) 生理性分裂听诊特点 : 深吸气末时出现分裂, 常见于青少年 ( 二 ) 通常分裂临床上最为常见听诊特点 : 吸气呼气时均可听到第二心音, 吸气时更明显见于右室排血时间延长, 肺动脉瓣关闭明显延迟 ( 如完全性右束支传导阻滞肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄等 )(2005 年 ), 或左室射血时间缩短, 主动脉瓣关闭时间提前 ( 如二尖瓣关闭不全室间隔缺损等 ) 心音分裂 ( 三 ) 固定分裂听诊特点 :S2 分裂的时距较固定, 不受吸气呼气的影响见于房间隔缺损 (2002 年 &2005 年 ) ( 四 ) 反常分裂 ( 逆分裂 ) 听诊特点 : 分裂的 S2 以呼气时更加明显见于主动脉瓣狭窄完全性左束支传导阻滞重度高血压 (2005 年 ) 精选试题举例第二心音固定分裂, 常见于 (2002 年 ) A. 二尖瓣关闭不全 B. 主动脉瓣关闭不全 C. 肺动脉瓣关闭不全 D. 房间隔缺损 E. 室间隔缺损精选试题举例关于第二心音分裂的描述错误的是 (2005 年 ) A. 生理性分裂在青少年中更多见 B. 肺动脉高压时可出现通常分裂 C. 固定分裂可见于房间隔缺损 D. 反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞 E. 逆分裂可见于主动脉瓣狭窄考点 : 均考察临床意义 3

4 是指在原有心音之外, 额外出现的病理性附加心音大部分出现在 S2 之后,S1 之前, 即舒张期 ; 也可出现于 S1 之后,S2 之前, 即收缩期 ; 大多数是一个附加音, 构成三音律 ; 少数为两个附加音构成四音律 ( 一 ) 舒张期 1. 奔马律系在 S2 之后出现的响亮额外音, 当心率快时与原有的 S1 S2 组成类似马奔跑时的蹄声, 故称奔马律奔马律是心肌严重受损的体征可分为三种 (1) 舒张早期奔马律 : 最为常见, 又称 S3 或室性奔马律 1) 常见病因 : 常见于心力衰竭急性心肌梗死高血压性心脏病心肌炎扩张型心肌病等严重器质性心脏病患者 2) 产生机制 : 是由于心室舒张期负荷过重, 心肌张力减低与顺应性减退, 以致心室舒张时血液充盈引起室壁振动 3) 听诊特点音调较低 ; 强度较弱 ; 出现在舒张期即 S2 之后左室奔马律听诊最清晰部位在心尖部, 右室奔马律听诊最清晰部位在剑突下或胸骨右缘第 5 肋间 4) 临床意义提示左室收缩功能严重低下, 左室舒张期容量负荷过重, 血流动力学表现为左室射血分数显著下降左室充盈压左房压和肺小动脉嵌压明显升高经正确治疗后, 奔马律可消失, 提示心功能好转 (2) 舒张晚期奔马律 : 又称为收缩期前奔马律或房性奔马律 1) 常见病因 : 多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病, 如高血压性心脏病肥厚型心肌病主 2) 产生机制是由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致, 故也称为房性奔马律动脉瓣狭窄和冠心病等 4

5 3) 听诊特点 : 音调较低强度较弱距 S2 较远较接近 S1 ( 在 S1 前约 0.1 秒 ) 听诊部位在心尖区稍内侧呼气末最响 4) 临床意义 : 反映心室收缩压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低 (3) 重叠型奔马律 : 如两种奔马律同时出现而没有重叠则听诊为 4 个心音当, 称舒张期四音律, 又称为火车头奔马律心率增到 120 次 / 分时, 舒张早期和晚期奔马律出现重叠其形成原因可能是 P-R 间期延长及明显心动过速常见于左或右心力衰竭伴心动过速, 也可见于风湿热伴有 PR 间期延长和心动过速的病人又称二尖瓣开放拍击音 2. 开瓣音 (1) 常见病因 : 常见于二尖瓣狭窄 (2) 产生机制二尖瓣狭窄时,S2 后 0.07 秒出现的一个高调而清脆的额外音产生机制是在舒张早期, 血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室, 弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止, 引起瓣叶张帆式振动, 产生拍击样声音 (3) 听诊特点音调高历时短促而响亮清脆, 呈拍击样, 听诊最清晰部位在心尖部及其内侧, 呼气时增强 (4) 临床意义听到开瓣音提示轻至中度狭窄, 瓣膜弹性和活动性尚好, 常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件 3. 心包叩击音见于缩窄性心包炎, 在 S2 后约 0.1 秒出现的较响短促的为舒张早期心室急速充盈时, 由于心包增厚, 阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动而产生的声音, 在心尖部和胸骨下段左缘最清晰 4. 肿瘤扑落音见于心房粘液瘤患者, 在心尖或其内侧胸骨左缘第 3 4 肋间, 在 S2 后约 0.08~0.12 秒, 出现时间较开瓣音晚, 声音类似, 但音调较低, 且随体位改变为粘液瘤在舒张期随血流进入左室, 碰撞房室壁和瓣膜, 瘤蒂柄突然紧张产生振动所致 5

6 ( 二 ) 收缩期 1. 收缩早期喷射音亦称收缩早期喀喇音, 为高频爆裂样声音, 高调短促而清脆, 紧接在 S1 之后约 0.05~0.07 秒, 在心底部听诊最清楚按发生部位可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音 (1) 常见病因 : 肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉高压原发性肺动脉扩张轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损室间隔缺损等疾病主动脉收缩期喷射音见于高血压主动脉瘤主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等 (2) 产生机制主动脉肺动脉由于某种原因扩张或压力增高在左右心室射血时张力突然升高发生振动, 当存在主肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时, 在左右心室射血起始时瓣膜凸向主肺动脉, 而产生振动 (3) 听诊特点出现时间紧跟在 S1 之后, 音调高而清脆时间短促在心底部听诊最清楚, 肺动脉喷射音在胸骨左缘第 2 3 肋间 ( 肺动脉瓣区 ) 最响, 主动脉喷射音在胸骨右缘第 2 3 肋间 ( 主动脉瓣区 ) 最响 ; 肺动脉喷射音吸气时减弱, 呼气时增强, 主动脉喷射音可向心尖传导, 不受呼吸影响 2. 收缩中晚期喀喇音高调短促清脆如喀喇音出现于 S1 后 0.08 秒者称收缩中期喀喇音,0.08 秒以上称收缩晚期喀喇音见于二尖瓣脱垂在心尖区及其稍内侧最清楚可随体位改变而变化本课就讲到这里谢谢大家! 6

心脏听诊

心脏听诊心脏检查 (CardiacExamination) 心脏检查应具备的基本条件安静环境适当光线被检者通常取卧位, 检查者站在其右侧选择一副适合的听诊器 ( 钟型或鼓型 ) 心脏视诊心脏视诊观察时眼睛要与胸部成切线心前区隆起和凹陷心尖搏动 (apical impulse) 心前区异样搏动心前区隆起和凹陷 1 胸骨下段及胸骨左缘 3-4 肋间局部隆起 : 机制 : 先心病或儿童时期的心脏病导致