第 2 期张恩浩, 等. 心脏性猝死预防新进展 139 比逐渐增大在欧美发达国家中,SCD 是常见的死亡原因之一目前, 美国每年有 25 万 ~35 万人死于 SCD, 在所有心脏原因的死亡者中约占 63% [1] 据统计, 在我国每年死于 SCD 的人数约 54.4 万 [2] SCD 的原因

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箱神柴
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1 第 27 卷第 2 期 2018 年 4 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.27 No.2 Apr.2018 心脏性猝死预防新进展张恩浩钟国强 [ 摘要 ] 我国每年超过 54 万人死于心脏性猝死 (suddencardiacdeath,scd), 临床上对 SCD 高危人群的筛选和防治问题亟待解决 SCD 与心血管基础病存在相关性经多年研究证实, 心脏超声脑利钠肽等检查有助于筛查 SCD 高危人群, 基因检测用于在 SCD 患者一级亲属中筛选高危患者 ; 对心力衰竭患者使用多种药物治疗可降低 SCD 发生率和全因死亡率已达成广泛共识此外, 研究者对 SCD 高危患者植入埋藏式心脏自动电除颤仪的一级二级预防的相关适应证开展了深入研究新的设备如可穿戴式心脏转复除颤器也开始应用于临床 [ 关键词 ] 心脏性猝死 ; 埋藏式心脏自动电除颤仪 ; 缺血性心脏病 ; 非缺血性心肌病 ; 可穿戴式心脏转复除颤器 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2018) DOI: /j.isn Newprogresinthepreventionofsuddencardiacdeath ZhangEn hao,zhongguo qiang (DepartmentofCardiology,theFirstAfiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiIn stituteofcardiovasculardisease,nanningguangxi530021,china) [Abstract] Morethan540000peopledieofsuddencardiacdeath(SCD)everyyearinChina, whichpromotesscreening,preventingandtreatingindividualsathighriskofscd.scdisrelatedto basiccardiovasculardiseases.ithasbeenverifiedbyyearsofresearchthatinspectionmethodssuch ascardiacultrasoundandbrainnatriureticpeptidetestinghelptoscreenouthigh riskypopulationof SCDwhilegenedetectioncanbeappliedinscreeningouthigh riskyonesfromthefirst degreerela tivesofscdpatients.comprehensiveconsensushasbeenachievedthattheincidenceofscdand al causemortalitycouldbereducedbyadoptingavarietyofdrugsonthepatientswithheartfailure. Inaddition,intensiveresearchhasbeencariedoutontherelevantindicationsofprimaryandsec ondarypreventionforimplantingimplantablecardioverter defibrilatoronhigh riskypopulationof SCD.Newarmamentariumlikewearablecardioverterdefibrilatorisalsobeginningtobeusedclini caly. [Keywords] suddencardiacdeath;implantablecardioverter defibrilator;ischemicheartdis ease;non ischemiccardiomyopathy;wearablecardioverterdefibrilator 1 心脏性猝死的定义及其流行病学心脏性猝死 (suddencardiacdeath,scd) 是指由于各种心脏原因引起的非暴力自然死亡, 在急性症状出现后 1h 内突然出现意识丧失引起意外的死亡患者在生前可以有或没有心脏病表现猝死的病因中以缺血性心脏病最多, 但近年来其占比出现下降趋势, 心肌纤维化及肥厚性心肌病等病因占基金项目 : 广西壮族自治区卫生计生委资助课题 (s200806) 作者单位 : 广西南宁, 广西医科大学第一附属医院心内科, 广西心血管病研究所作者简介 : 张恩浩, 住院医师, 主要从事心血管病的临床研究通信作者 : 钟国强,E mail:gq_zhong@yahoo.com

2 第 2 期张恩浩, 等. 心脏性猝死预防新进展 139 比逐渐增大在欧美发达国家中,SCD 是常见的死亡原因之一目前, 美国每年有 25 万 ~35 万人死于 SCD, 在所有心脏原因的死亡者中约占 63% [1] 据统计, 在我国每年死于 SCD 的人数约 54.4 万 [2] SCD 的原因性疾病有缺血性心脏病心肌病各种原因的心功能不全瓣膜病先天性心脏病预激综合征 QT 间期延长综合征和心脏肿瘤等约 88% 的 SCD 为心律失常性猝死 [3] 院外发生 SCD 的存活率不及 15%, 而即使能及时送进医院, 出院时存活率也不到 20% 对 SCD 患者的抢救是争分夺秒的研究显示, 一旦发生心脏骤停, 抢救每延长 1min, 抢救成功率就降低 7% ~10% [4] 因此,SCD 的风险评估检测危险分层和有效预防就显得尤为重要 2 心脏性猝死风险评估检测方法和药物预防 2.1 风险评估检查手段我国每年 SCD 人数约 54.4 万人, 这意味着每天将近有 1490 名患者死于 SCD, 也就是每分钟有 1 人发生 SCD, 因此及时有效的检测对于减少 SCD 发生降低心血管病病死率有重要意义常见的 SCD 风险评估检查手段主要有心脏超声脑利钠肽 (BNP) 检测基因检测和冠脉 CT 及冠脉造影对于患有或疑似室性心律失常可能伴潜在结构性心脏病或心脏骤停的患者, 推荐做心脏超声以评估其心脏结构及心功能在心脏超声检查中, 心脏大心肌肥厚射血分数 (EF)<40% 的患者是 SCD 的高危人群, 应特别予以重视对结构性心脏病患者,BNP 检测能提供其预后信息, 结合 SCD 或心脏骤停风险预测因子, 对 SCD 的早期检测有重要临床价值基因检测从基础研究到临床应用还有很大距离, 对很多疾病诊断的认识仍有待深化对其他检测手段已查出问题 ( 如 QT 间期延长综合征 ) 的患者, 可建议其进一步做基因检测对于通过基因检测来进行心脏骤停或 SCD 危险分层的患者及其家庭成员而言, 有必要进一步接受基因咨询对于不明原因心脏骤停的幸存者, 冠脉 CT 或有创的冠脉造影可用于明确诊断缺血性心脏病并指导其是否进行心肌血运重建然而, 临床实践表明, 冠脉 CT 冠脉造影结果仅供参考有些患者从 CT 或造影结果来看, 情况比较严重, 但多年来也没有发生猝死 ; 而有些看上去不是很严重的却发生了猝死一个极端的例子是, 某患者做完造影第二天, 家属还没来得及签署支架植入术的手术同意书, 患者就已经发生了猝死可见, 上述检测手段还是较难预测 SCD 的 SCD 的其他检测手段还包括,1 普通心电图和运动负荷试验 : 特别是对活动时有心绞痛症状但静息状态下心电图正常的患者, 应建议其进行心电图运动负荷试验, 以确诊活动时是否发生严重心肌缺血 2 24h 动态心电图 : 可检测出 24h 不同状态下出现的缓慢性或快速性心律失常及心肌缺血总负荷的大小, 由此判断发生 SCD 的风险 3 食管心房调搏 : 用于检测窦房结的起搏功能和房室结传导功能, 可有效检测缓慢性心律失常所致的心脏停搏 4 大动脉僵硬度检查 : 用于检查大动脉的弹性四肢同步血压 / 血流状态早期筛选动脉粥样硬化是早期预防 SCD 的有效方法之一 2.2 药物预防猝死的发生具有突发迅速无法预测和死亡率高等特点当猝死发生时, 患者会失去意识, 无法自救也不能求救即便如此, 对符合某些特定指征的患者, 也可以采用适当的药物预防 SCD 的发生对于左室射血分数 (LVEF)<40% 的患者, 使用 β 受体阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂, 或者血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素接受体阻断剂 (ARB) 或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI), 能降低 SCD 发生率及全因死亡率 3 缺血性心脏病心脏性猝死的预防缺血性心脏病 (ischemicheartdisease,ihd) 是动脉粥样硬化导致的一类最常见的器官病变, 严重危害人类健康它所造成的心肌瘢痕及心功能不全等可导致心电生理紊乱而诱发恶性心律失常, 也是 SCD 的主要病因 [56] 因此, 积极采取措施预防缺血性心脏病 SCD 是 SCD 预防的重中之重 3.1 二级预防血运重建血运重建是一项非常重要的冠心病治疗技术, 包括经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 和外科冠状动脉旁路移植术 (CABG) 血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状, 而且能降低病死率, 改善远期预后当 IHD 患者发作室性心动过速 ( 室速 ) 时, 推荐给予冠脉血运重建 ( 植入支架或行搭桥术 ); 当冠脉起源异常与心脏骤停相关时, 建议行冠脉血运重建术植入埋藏式心律转复除颤器当 IHD 患者发作室速或室颤所致的心跳骤停, 或者室速致血流动力学不稳定或不可逆因素致室速时, 推荐植入埋藏式心律转复除颤器 (ICD) 对于 IHD 患者或不明

3 140 实用心电学杂志第 27 卷原因的晕厥患者, 如果电生理检查诱发出持续单形性室速时, 推荐植入 ICD 对于心脏骤停幸存者或持续性 / 阵发性室速患者, 2017AHA/ACC/HRS 室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南 ( 以下简称指南 ) 主张植入 ICD 以预防复发 [7] 如果电生理检查能诱发心脏骤停或室速, 那么做 ICD 就显得似乎更有价值, 而且患者及其家属的手术依从性也更高但实际上, 对于有心脏骤停病史的患者而言, 我们还是建议在经济条件允许的情况下, 尽早采取 ICD 治疗即便 ICD 植入后多年未再发生心脏骤停, 但它确实能在关键时刻保命, 患者切不可对此抱有侥幸心理 3.2 一级预防对于 EF<40% 且心梗后 <40d 和 / 或血运重建 > 90d 的患者, 当电生理检查诱发出室速时, 建议植入 ICD, 再根据管理和治疗指南采取一系列临床处置措施而对于某些心肌梗死无法确诊的患者, 如果其 EF<30%, 或者心功能在 Ⅱ ~Ⅲ 级且 EF<35%, 则仍主张 ICD(Ⅰ 类推荐 ) 此外, 对于心脏骤停后心肺复苏成功的冠脉痉挛患者, 如果药物治疗无效或不能耐受药物治疗的, 推荐植入 ICD 在安静时心绞痛劳力性心绞痛及急性冠脉综合征等 IHD 的发生发展中, 冠脉痉挛发挥着重要作用, 且与 IHD 整个病理状态密切相关它被认为是心肌梗死重新定义分型的重要相关因素, 也是 SCD 的重要病因 [8] 4 非缺血性心肌病心脏性猝死的预防非缺血性心肌病 (non ischemiccardiomyopathy, NICM) 是非心脏冠状动脉病变引起的一大类心肌疾病, 相对于 IHD( 主要是冠心病 ), 其发病隐秘, 病因多与遗传心肌代谢及结构改变有关, 早期可完全无临床症状随着冠脉疾病诊断技术的发展治疗日趋规范和临床重视程度的加深,IHD 的诊治现状大为改善, 而 NICM 及其诱发的心功能不全严重威胁着我国老年人心血管健康和生命当 NICM 患者发生室速 / 室颤致心脏骤停, 或者室速致血流动力学不稳定或不能纠正病因的室速时, 指南推荐使用 ICD(Ⅰ 类推荐 ) 对于发生室性心律失常致晕厥但达不到 ICD 一级预防推荐的 NICM 患者, 如果期望生存期超过一年, 那么仍建议植入 ICD 或行电生理检查进行 SCD 的危险分层 (Ⅱa 类推荐 ) 对于心脏骤停复苏成功或发作持续性室速的 NICM 患者, 以及发作症状性室性心律失常但因预期生存时间和 / 或机体功能状态不佳而不推荐植入 ICD 的 NICM 患者, 建议考虑使用胺碘酮预防 SCD(Ⅱb 类推荐 ) 4.1 致心律失常性右室心肌病心脏性猝死的预防致心律失常性右室心肌病 (arhythmogenicright ventricularcardiomyopathy,arvc) 亦称致心律失常型右心室发育不良, 定义为右心室正常心肌逐渐被纤维脂肪组织取代, 早期呈典型的区域性特征, 晚期可累及整个右心室甚至部分左心室, 累及室间隔相对较少 ARVC 常见家族性发病, 多为常染色体显性遗传, 不完全外显, 以心律失常猝死常见, 尤其见于年轻患者根据指南 Ⅰ 类推荐,ARVC 患者一级亲属建议完善基因检测 [910],ARVC 疑似患者建议完善心脏磁共振 (MRI) [11-12] 但除了华西医院阜外医院等知名综合性三甲医院 MRI 诊疗技术较成熟外, 我国 MRI 应用水平与美国相比仍普遍存在差距, 对 MRI 的临床应用与价值认识不深入很多医院包括我院放射科在内, 往往因为 MRI 检查时间长个别成像不清晰等因素而不愿开展, 从而形成了越不开展医生读图越少越缺乏临床经验的恶性循环当 ARVC 患者具有以下 SCD 危险因素时, 临床可能要进一步评估 :1 心脏骤停复苏术后 ;2 持续性室速 ;3 右室射血分数 (RVEF) 或左室射血分数 (LVEF)<35% [1314] 如果 ARVC 患者伴有室性早搏, 建议使用 β 受体阻滞剂 ; 对于有基础性心脏病的患者, 建议避免高强度训练, 有些猝死发生在晨跑锻炼时, 其诱因往往就是心脑血管疾病指南建议 : 临床疑诊的 ARVC 患者一级亲属完善基因检测 (Ⅱa 类推荐 );ARVC 患者出现室性心律失常所致晕厥的, 建议植入 ICD(Ⅰ 类推荐 ); ARVC 发作持续性室速不能耐受 β 受体阻滞剂的, 建议植入 ICD(Ⅰ 类推荐 ); 不能耐受 β 受体阻滞剂的, 推荐联合心内膜 / 心外膜射频消融 (Ⅱ a 类推荐 ) 此外, 对临床疑诊 ARVC 的无症状患者, 指南建议行心脏电生理检查, 有助于进行危险分层 (Ⅱb 类推荐 ) 4.2 肥厚型心肌病心脏性猝死的预防肥厚型心肌病 (hypertrophiccardiomyopathy, HCM) 是一种最常见的遗传性心脏病,30% ~55% 的病例有家族史我国约有 100 万 HCM 患者, 患病率为 180/100000, 接近世界人群患病率 200/100000, 而实际患病率可能更高 HCM 发病时间可从婴幼儿期到任何年龄, 但最常见的是在 10~30 岁年轻人常以猝死为首发症状, 而老年人则以呼吸困难胸痛和晕厥多发

4 第 2 期张恩浩, 等. 心脏性猝死预防新进展 141 根据指南 Ⅰ 类推荐, 初次诊断的 HCM 患者建议完善 SCD 危险分层并定期评估 ;HCM 患者如出现室性心律失常室速致心脏骤停室上速致晕厥或血流动力学不稳定, 建议行 ICD;HCM 患者的一级亲属建议完善基因检测根据指南 Ⅱa 类推荐, HCM 患者如有以下危险因素, 建议行 ICD:1 最大左室壁厚度 30mm;2 一名或多名一级亲属有 HCM 致 SCD 病史 ;3 6 个月内发作一次以上不能解释的晕厥 ;4 HCM 伴自发的非阵发性室速或运动后血压下降, 并有潜在危险因素如 30 岁以下 MRI 心脏显像延迟左室流出道梗阻超过 5 年的晕厥史如 HCM 有自发的非阵发性室速, 或运动后血压下降但没有上述潜在危险因素, 则 ICD 获益不明确, 一般不考虑植入 ICD, 除非患者强烈要求且经济能力较好此外, 如果 HCM 患者虽有猝死相关基因型, 但无其他危险因素, 也不建议植入 ICD 4.3 离子通道病心脏性猝死的预防心脏离子通道病主要为先天性异常, 是由于编码离子通道蛋白质的基因异常导致离子通道功能障碍而引起的一系列以心律失常为特征的疾病, 合并的恶性室性心律失常可以引起严重的血流动力学异常心脏骤停, 甚至猝死尽管离子通道病引起的猝死仅占总猝死人数的 5% ~10%, 发病率不高, 但因患者无明显心脏结构异常而易漏诊, 其造成的心搏骤停及猝死的后果严重, 临床应予以充分重视, 加强对 SCD 的预防长 QT 间期综合征根据指南 Ⅰ 类推荐, 对于高危有症状的长 QT 间期综合征患者, 如 β 受体阻滞剂无效或不耐受, 则推荐强化药物治疗左心交感神经切除或 ICD 其中, 左心交感神经切除术有相当多医院没有开展或技术还不成熟, 因此还是建议植入 ICD 治疗根据指南 Ⅱa 类推荐, 对于无症状的长 QT 间期综合征患者, 在接受 β 受体阻滞剂治疗的情况下, 如静息 QTc 间期 >500ms, 则推荐强化药物治疗左心交感神经切除或 ICD 儿茶酚胺敏感性多形性室速对接受 β 受体阻滞剂治疗的儿茶酚胺敏感性多形性室速 (CPVT) 患者, 或者反复发作室速或晕厥的 CPVT 患者, 推荐强化药物治疗左心交感神经切除或 ICD (Ⅰ 类推荐 ) Brugada 综合征根据指南 Ⅰ 类推荐,Bru gada 综合征患者如出现 Ⅰ 型心电图表现, 同时发作心脏骤停持续性室速或室速致晕厥, 则推荐植入 ICD; 如 Brugada 综合征患者出现单形性室速致 ICD 反复放电, 推荐使用奎尼丁或射频消融而如果有 Ⅰ 型心电图表现的 Brugada 综合征患者出现症状性室性心律失常, 但拒绝 ICD 植入, 那么可使用奎尼丁治疗, 也可以行射频消融 ( 目前未见足够多的大序列循证研究报道 ) 5 可穿戴式心脏转复除颤器的适应证可穿戴式心脏转复除颤器 (WCD) 是为存在 SCD 风险, 但不需要立即进行 ICD 治疗的患者设计的器械根据指南推荐,WCD 的适应证如下 :1 已植入 ICD, 或者既往发生心脏骤停或持续室性心律失常, 出于感染等原因须移除 ICD 的患者 (Ⅱ a 类推荐 ); 2 SCD 风险增加但不适合植入 ICD 的患者, 如等待心脏移植 LVEF 35% 但心肌梗死在 40d 内新诊断的非缺血性心肌病血运重建 90d 内心肌炎继发性心肌病或系统性感染的患者 (Ⅱb 类推荐 ) 6 总结根据 2017AHA/ACC/HRS 室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南, 现对 SCD 的预防及治疗要点归纳如下 : (1) 对于射血分数降低的心衰 (HFrEF, 定义为 LVEF 40%), 推荐使用 β 受体阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA) 和血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)/ 血管紧张素受体阻断剂 (ARB)/ 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI), 来降低 SCD 发生率和全因死亡率 (Ⅰ 类推荐 ) (2) 对于 IHD 发作持续性单形性室速患者, 仅给予冠脉血运重建不足以有效预防室速复发 (Ⅲ 类推荐 ) (3) 对于 NICM 合并心衰 NYHA Ⅱ ~Ⅲ 级 LVEF 35% 的患者, 如果有意义的期望寿命超过一年, 则推荐植入 ICD (4) 对于年轻的 ( 年龄 40 岁 ) 不明原因 SCD 患者, 若无 IHD 或其他结构性心脏病, 推荐进一步评估其是否患有遗传性心律失常综合征 (5) 对于年龄 40 岁的 SCD 患者一级亲属, 推荐其接受心脏评估, 如有必要应进一步接受遗传咨询和基因检测 (Ⅰ 类推荐 ) (6)WCD 具有使用的相对适应证参考文献 [1]ZhengZJ,GroftJB,GilesWH,etal.State specificmortali tyfromsuddencardiacdeath UnitedStates[J].MMWR MorbMortalWklyRep,2002,51(6): [2]HuaW,ZhangLF,WuYF,etal.Incidenceofsuddencar

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心脏性猝死的防治

心脏性猝死的防治 ICD 一级预防适应症的再思考中山大学孙逸仙纪念医院心内科陈样新心脏性猝死定义心脏性猝死 (Sudden Cardiac Death,SCD) 是指没有预见到的由于心血管原因导致的 1 小时内的自然死亡 Circulation. 1998;98:2334-2351 SCD 全球性的挑战 0.036-0.128%/year 0.1-0.2%/year 0.042%/year 300,000-350,000/year