2007年中国专家共识

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色黄
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1 中国女性心血管疾病预防专家共识中华医学会心血管分会心血管疾病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病, 是导致中国女性死亡的首位原因 1999 年美国心脏病协会 (AHA) 第一次发表的女性心血管病预防建议, 提高了美国民众对女性心血管疾病的公众意识, 并促进了预防和治疗的进步 2007 年, 心血管疾病每分钟仍会导致一名美国女性死亡 2011 年 AHA 对女性心血管病预防指南进行了更新, 并将循证为基础转化为效果为基础的指南, 更加关注预防治疗的有效性随着我国经济水平的提高, 女性心血管病的发病死亡率呈持续增加的趋势中国女性占全世界 35 亿女性总数的 1/5, 我国女性心血管健康促进防控工作面临更加严峻的挑战目前, 心血管疾病作为我国女性的第一位死因尚未得到公众的足够关注和重视, 女性心血管疾病的病理生理特点临床表现疾病诊断药物代谢和防治策略有别于男性中华医学会心血管分会组织专家制定中国女性心血管疾病预防专家共识, 旨在加强并推动我国女性心血管疾病的防控工作一我国女性心血管疾病流行病学及危险因素世界卫生组织报道 : 上世纪 90 年代中期, 全世界中年女性死于心血管疾病的达 220 万人, 中国女性占 20% 2004 年, 全世界女性 860 万死于心血管疾病, 占女性死亡总人数的 1/3; 其中,337.1 万死于缺血性心脏病万死于脑卒中, 分别占总死亡的第 1 位和第 2 位我国卫生部统计数据显示 :1990 年城市及农村女性心血管疾病死亡分别为总死亡的 39.1% 和 29.5%;2009 年城市及农村女性心血管病死亡分别增加至总死亡的 44.1% 和 44.6%; 城市女性心脏病死亡率为 /10 万, 脑血管病死亡率为 /10 万 ; 农村女性心脏病死亡率为 /10 万, 脑血管病死亡率为 /10 万近 30 年来, 随着社会经济的快速发展及不健康生活方式的影响, 我国冠心病发病率死亡率呈上升趋势 ; 女性心血管病死亡率呈增加趋势其中, 农村人群心血管疾病死亡率增加幅度大于城市人群, 女性冠心病死亡率增加的幅度大于男性女性冠心病的病死率高于男性我国人群老龄化的加速以及心血管疾病危险因素的不良变化将使心血管疾病急剧增加通过模型对我国未来 20 年心血管疾病发病人数的预测显示 :2010 年至 2030 年, 仅考虑人口老龄化和人口增加的因素, 心血管疾病事件数每年增加超过 50%; 如果考虑血压总胆固醇糖尿病 ( 上升变化 ) 吸烟( 下降 ) 的因素, 心血管疾病事件每年额外增加 23%;20 年间, 心血管疾病事件约增加 2130 万, 心血管疾病死亡约增加 770 万 ; 其中, 女性心血管疾病事件增加约万脑卒中致残率和致死率高, 是我国人群心血管疾病最常见的类型卫生部对全国 36 个城市 90 个县的死亡监测资料显示, 脑卒中是中国人群死亡的主要原因 WHO -MONICA 研究显示 : 我国人群的心血管疾病特点有别于西方人群 ; 与西方人群比较, 我国人群冠心病发病率低而脑卒中发病率高 ; 出血性卒中占总卒中的构成比高 ; 我国女性脑卒中的复发率高, 居于 MONICA 多个协作中心的首位目前, 我国人群心血管疾病的模式正在发生转变 : 主要表现为冠心病缺血性脑卒中发病率持续增加 ; 而出血性脑卒中发病率下降 ; 冠心病上升幅度大于缺血性卒中的上升幅度房颤是脑卒中的独立危险因素房颤患者缺血性卒中的风险增

2 加 4-5 倍,15%-20% 缺血性卒中与房颤有关, 抗凝治疗不充分导致卒中再发率成倍增加房颤住院病人的脑卒中患病率达 24.8% 此外, 女性妊娠雌激素替代治疗以及老年高血压均使女性卒中的风险增加, 相应治疗措施的获益有别于男性高血压是我国人群心血管疾病最重要的危险因素,23.7% 的急性冠心病事件 44.0% 的急性脑卒中事件和 36.1% 的总心血管疾病事件的发生归因于高血压 2002 中国居民营养与健康状况调查显示 : 我国女性人群高血压患病率呈持续增加趋势 ;1991 年到 2002 年, 女性高血压患病率由 10.2% 增加到 25.8% 2008 年资料显示,60 岁以上人群单纯收缩期高血压患病率为 25.5%, 其中女性高于男性, 分别为 24.6% 和 18%; 女性高血压知晓率和治疗率分别为 25% 和 22% 我国人群总胆固醇水平升高是冠心病死亡率上升的重要原因流行病学资料显示: 在我国岁成人中 : 经年龄调整的高胆固醇血症患病率, 女性由 20 世纪 80 年代初的 19.2% 上升到 20 世纪 90 年代初的 27.1%,1998 年上升到 31.7%;10 年间平均上升了 65% 2002 年中国居民营养和健康状况调查显示 16, 在 50 岁前胆固醇和甘油三酯水平男性高于女性,50 岁以后女性高于男性高 TG 分别使男性和女性的心血管危险事件增加 30% 和 75% 2007 年对名北京社区居民的调查显示, 高胆固醇血症患病率女性高于男性 (12.35% vs 7.32%), 低 HDL-C 的患病率男性显著高于女性 (12.39% vs 24.28%) HDL-C 与女性冠心病呈负相关 22: 女性 HDL-C<0.91mmol/L 为冠心病的独立危险因素血脂异常的防治现状需要改善,InterASIA 研究显示, 中国女性对高胆固醇血症的知晓率治疗率达标率分别仅为 7.5% 1.9% 和 1.5% 糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一近年来糖尿病在我国人群中呈快速增加变化随年龄的增加, 我国女性糖尿病患病率增加趋势高于男性 ; 相同年龄的糖尿病患者, 女性发生冠心病的危险是非糖尿病患者的 8 倍, 而男性仅为 3 倍荟萃分析显示,2 型糖尿病女性死于冠心病的可能性比男性高出 50% 妊娠糖尿病相关的代谢紊乱多在产后可以恢复正常, 但产后发展成 2 型糖尿病的几率明显增加, 暴露在高糖环境中的胎儿将来患糖尿病的几率也显著增加超重和肥胖是导致高血压血脂异常和糖尿病等多个心血管疾病危险因素的重要原因 2002 年中国居民营养和健康状况调查显示 16: 我国城市女性超重和肥胖的患病率为 28.5%, 农村女性为 21.6% 我国一项包括了 24 万成人数据汇总分析表明, 女性腰围 80cm 者高血压的危险增加 3.5 倍, 患糖尿病的危险增加 2.5 倍中国健康和营养调查 (CHNS) 结果显示,18~55 岁男女人群中职业和家务体力活动量均呈明显下降趋势, 职业和家务体力活动量的减少并导致体重增加吸烟及二手烟吸入是我国女性心血管疾病的重要危险因素尽管目前我国女性吸烟率远低于西方国家, 但女性吸烟率增加及二手烟吸入问题应引起高度重视中国人群 2002 年吸烟现状调查显示,15 岁以上吸烟者达到 3.5 亿人 ; 男性吸烟率为 %, 女性吸烟率为 % 北京地区一组队列人群在年间的危险因素变化研究显示, 男性吸烟率 10 年减少 24.1%, 而女性增加 100% 与男性相比, 女性吸烟者心肌梗死的相对风险明显升高接触环境烟草烟雾 (ETS) 使不吸烟女性的心脏病死亡风险增加 2008 年的资料显示 29, 中国女性的被动吸烟率高达 39.5%, 二手烟使女性冠心病缺血性卒中和外周血管疾病的发生明显增加 (OR 分别为 1.6,1.56 和 ) 对我国上海名岁女性的调查显示,

3 不吸烟女性因丈夫吸烟吸入二手烟者, 患脑卒中的危险随丈夫每天吸烟量增加而升高 ; 丈夫每天吸烟量为 1-9 支,10-19 支和 20 支, 妻子脑卒中患病危险分别为 28%,32% 和 62% 女性的初潮妊娠绝经等对女性疾病诊断和预防均有临床价值子痫前期患者妊娠后 5 至 15 年发生缺血性心脏病卒中及深静脉血栓的风险加倍北京一项入选名孕妇的研究显示, 出血性脑卒中发生率为 53/10 万, 其中 17% 源自子痫前期及子痫妊娠代谢综合征可触发妊娠合并症, 如血管代谢疾病绝经是女性独有的心血管疾病危险因素, 绝经前女性冠心病发病率显著低于男性, 女性绝经期后冠心病的发病率快速上升, 绝经后接近男性水平, 至 60 岁时男女患病率已无明显差别多项随机前瞻大规模临床试验证明, 激素替代治疗增加心血管疾病风险 HERS-1 HERS II 试验提示雌激素治疗不减少绝经期冠心病女性心血管疾病事件的危险, 反而增加血栓栓塞的发生率另有研究表明在初始用药 1 年内静脉血栓发生风险更高 WHI( 妇女健康行动 ) 为健康绝经期后女性冠心病一级预防的大规模随机对照研究, 因雌激素治疗组乳腺癌发病率增加且风险超过获益提前终止, 结果提示雌激素增加心血管疾病风险焦虑和抑郁是最为常见影响心血管疾病的精神疾患多项研究表明, 焦虑和抑郁是心血管疾病预后的独立预测因素患抑郁症的女性, 尤其更年期女性发生冠心病的危险显著增加 ; 患心肌梗死和糖尿病的女性比男性更容易合并抑郁症荟萃分析显示, 女性糖尿病患者抑郁发生率是非糖尿病女性患者的 2 倍, 女性冠心病抑郁患者长期死亡率增加 84%, 有抑郁情绪的女性更容易体验心绞痛二女性心血管疾病危险分层及评估流程加强女性心血管疾病及相关危险因素的早期预防和控制, 对保持理想健康状态提高健康人群比例减少心血管病的危害有重要意义对女性进行心血管疾病危险分层及评估及早发现心血管疾病危险因素, 基于女性个体危险因素及危险分层制定干预措施, 应成为女性健康促进的重要策略 1 危险分层高危状态 : 定义为存在 1 个或以上高危条件高危条件包括 : 临床诊断冠心病脑血管疾病外周动脉疾病腹主动脉瘤慢性肾脏病糖尿病或 10 年心血管病预测风险 10% 存在危险状态 : 定义为存在 1 个或以上主要危险因素主要危险因素包括 : 吸烟,SBP 120mmHg,DBP 80mmHg, 或正在治疗的高血压,TCHO 200mg/dL(5.2mmol/L), HDL-C<50mg/dL(1.3mmol/L), 或正在治疗的血脂异常, 肥胖, 不良饮食习惯, 缺乏体力活动, 一级亲属存在早发心血管疾病史 ( 男性 <55 岁, 女性 <65 岁 ), 代谢综合征, 有进展性亚临床动脉粥样硬化证据 ( 例如, 冠脉钙化, 颈动脉斑块, 或颈动脉内中膜增厚 ), 运动试验运动耐量差 * 和 / 或停止运动后心率恢复异常 *, 系统性自身免疫性疾病 ( 例如, 狼疮或类风湿性关节炎 ) * 注 : 运动耐量差定义为运动过程中出现呼吸困难面色苍白头晕疲劳不能坚持胸痛及中枢神经系统症状如头痛视物模糊晕厥等心率恢复异常指运动试验结束后运动时最高心率与恢复期的第 1 分钟内心率的差值 <18

4 心血管理想状态 : 定义为符合以下全部条件包括未经治疗的 TC<200mg/dL(5.2mmol/L) BP<120/80mmHg 快速血糖 <100mg/dL(5.6mmol/L) BMI<24kg/m2 不吸烟体力活动达标 ( 每周至少 150 分钟中等量体力活动 *, 或至少 75 分钟强体力活动, 或二者结合 ) 健康饮食 (DASH 饮食 *) * 注 : 中等量体力活动指代谢当量为 3-6METs 的活动量 DASH 饮食指食物中以多种水果蔬菜和低脂奶制品为主, 限制肉类饱和脂肪和含糖饮料摄入 2 心血管疾病风险评估及防治流程心血管疾病风险评估医院就诊史 / 家族史 / 妊娠并发症史心血管疾病症状心血管疾病合并抑郁状态体格检查 : 血压体重指数腰围实验室检查 : 血糖和血脂检测如无心血管疾病和糖尿病, 进行 Framingham 风险评估对所有女性, 推荐健康生活方式戒烟 DASH 饮食适量体力活动控制体重房颤阵发房颤史是否属于心血管疾病高危人群? ( 存在以下一条或以上 ) 确诊冠心病脑血管疾病外周动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病慢性肾脏病 10 年心血管疾病风险 10% 无有 I 级推荐 : 使用华法林或阿司匹林或达比加群是否 I 级推荐 : 控制血压 LDL-C 190mg/dl, 进行降脂治疗 II 级推荐

5 降脂治疗 ( 对于极高危女性,LDL-C 目标值 <80mg/dl) 降低非 HDL-C 治疗 ( 对于近期出现急性综合征或多项心血管危险因素控制不良的极高危女性, 目标值 <130mg/dl) 糖尿病患者控制血糖阿司匹林 / 抗血小板治疗服用 Omega-3 脂肪酸 II 级推荐 : 调脂治疗阿司匹林治疗进行心脏康复治疗近期是否存在心血管事件或充血性心衰症状? I 级推荐 : 控制血压降脂治疗 (LDL-C 目标值 <100mg/dl) 否是三防治建议 1 生活方式干预吸烟建议女性不吸烟并避免吸二手烟应对吸烟者提供咨询服务, 可使用尼古丁替代或戒烟药物治疗 (I 级推荐, 证据级别 B) 体力活动建议女性每周至少坚持 150 分钟的中等强度体力活动, 或 75 分钟的强体力活动, 或二者结合的有氧运动 ; 最好每日进行每次持续 10 分钟以上 (I 级推荐, 证据级别 B) 中等强度的有氧运动 * 增加至每周 300 分钟, 强体力活动增加至每周 150 分钟, 或二者结合, 更有益于心血管健康 (I 级推荐, 证据级别 B) * 注 : 中等强度体力活动可选择 : 步行慢跑骑车游泳做健美操跳舞和非比赛性划船女性每周至少进行两天肌肉张力训练 (I 级推荐, 证据级别 B) 建议需要减重的女性, 建议每日进行分钟中等强度的体力活动 (I 级推荐, 证据级别 B) 康复

6 推荐急性冠脉综合征行冠脉血管重建术心绞痛新发脑血管病外周动脉疾病 (I 级推荐, 证据级别 A) 或有 / 曾有心衰症状且 LVEF 35%(I 级推荐, 证据级别 B) 的女性患者采取康复措施降低心血管疾病风险, 如心血管或卒中的康复, 医生指导下的家庭或社区为基础的运动训练饮食建议女性增加多种水果蔬菜摄入, 选择全谷物或高纤维食物, 每周至少吃两次鱼, 限制饱和脂肪酸反式不饱和脂肪酸胆固醇酒精盐 (<6g/d) 及糖 ( 包括含糖饮料 ) 的摄入 (I 级推荐, 证据级别 B) 注意 : 孕期妇女应避免食用可能受到汞污染的鱼类 ( 例如, 鲨鱼, 剑鱼, 鲭鱼等 ) 保持体重 / 减重建议女性通过适量运动限制饮食摄入及行为训练维持或减轻体重, 保持 BMI 24kg/m2 腰围 <80cm(I 级推荐, 证据级别 B) Omega -3 脂肪酸 (n-3 多不饱和脂肪酸, 鱼油制剂 ) 高胆固醇和 / 或高甘油三酯血症的女性可使用 Omega-3 脂肪酸进行心血管病一级或二级预防, 但获益尚不确定 (IIb 级推荐, 证据级别 B) 2 主要危险因素的干预血压理想水平建议通过改变生活方式, 如限酒限盐及增加水果蔬菜摄入限制脂肪摄入控制体重增加体力活动 ; 保持血压 <120/80mmHg(I 级推荐, 证据级别 B) 降压药物治疗血压 140/90mmHg 或慢性肾脏病和糖尿病女性血压 130/80mmHg 时建议使用降压药物治疗常用的五类降压药物利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 钙拮抗剂(CCB) 及 β 受体阻滞剂女性患者均可使用除非存在禁忌证或因特殊血管疾病需要选择其他药物, 噻嗪类利尿剂适用于多数女性患者对于急性冠脉综合征或心肌梗死的高危女性, 建议初始治疗应用 β 受体阻滞剂和 / 或 ACEI/ARB 类药物, 并可合用噻嗪类利尿剂等其他药物使血压达到目标值 (I 级推荐, 证据级别 A) 血脂理想水平

7 建议通过改善生活方式达到理想血脂水平 : LDL-C50 mg/dl, TG<150 mg/dl, and 非 HDL-C<130mg/dL(I 级推荐, 证据级别 B) 高风险女性建议女性冠心病 (I 级推荐, 证据级别 A), 以及他动脉粥样硬化性疾病或 10 年绝对风险 >20% 的女性 (I 级推荐, 证据级别 B) 在改善生活方式的同时应用调脂药物使 LDL-C<100mg/dL 建议极高危心血管疾病女性 ( 近期出现急性冠脉综合征或合并多个心血管危险因素且控制不良 ) 进行调脂治疗, 使 LDL-C<80mg/dL(IIa 级推荐, 证据级别 B) 存在其他风险的女性推荐 LDL-C 130mg/dL 合并多个危险因素及 10 年绝对冠心病风险 10-20% 的女性在改善生活方式的同时应用调脂药物降低 LDL-C(I 级推荐, 证据级别 B) 推荐 LDL-C 160mg/dL 合并多个危险因素及 10 年绝对冠心病风险 <10% 的女性在改善生活方式的同时应用调脂药物降低 LDL-C(I 级推荐, 证据级别 B) 推荐 LDL-C 190mg/dL, 无论是否合并其他心血管危险因素的女性在改善生活方式的同时应用调脂药物降低 LDL-C(I 级推荐, 证据级别 B) 年龄 >60 岁预计冠心病风险 >10% 虽无感染证据但 hscrp>2mg/dl 的女性, 在改善生活方式的同时可使用他汀类药物, 但获益尚不确定 (IIb 级推荐, 证据级别 B) HDL-C 降低或非 HDL-C 升高 DL-C 达标的高风险女性, 如 HDL-C130mg/dL, 可应用烟酸或贝特类药物, 但获益尚不确定 (IIb 级推荐, 证据级别 B) 糖尿病建议女性糖尿病患者通过改善生活方式及药物治疗使 HbA1c<7%, 同时应避免低血糖发生 (IIa 级推荐, 证据级别 B) 3 预防性药物干预阿司匹林高风险女性如无禁忌证, 建议女性冠心病患者应用阿司匹林治疗 (75-100mg/d)( I 级推荐, 证据级别 A)

8 如无禁忌证, 建议糖尿病女性应用阿司匹林治疗 (75-100mg/d)( IIa 级推荐, 证据级别 B) 高风险女性无法耐受阿司匹林治疗时, 建议应用氯吡格雷 (75mg/d) 替代 (I 级推荐, 证据级别 B) 健康或存在其他风险女性年龄 65 岁女性, 如血压已得到控制预防缺血性卒中和心肌梗死的获益大于胃肠出血及出血性卒中时, 推荐应用小剂量阿司匹林 (IIa 级推荐, 证据级别 B) 年龄 <65 岁女性, 不建议应用阿司匹林预防心肌梗死 (III 级推荐, 证据级别 B), 可用于预防缺血性脑卒中, 使用前应充分评估可能存在的风险, 但获益尚不明确 (IIb 级推荐, 证据级别 B) 建议慢性或阵发性房颤的女性, 如存在华法林应用禁忌证或卒中风险低或 CHADS2 评分 <2, 应用阿司匹林 mg/d(I 级推荐, 证据级别 A) 华法林对于慢性或阵发性房颤女性患者, 除非卒中风险低或出血风险高, 建议使用华法林治疗, 使 INR 维持在 2-3(I 级推荐, 证据级别 A) 凝血酶抑制剂新的口服抗凝药物直接抑制凝血酶发挥抗栓作用, 如达比加群 (Dabigatran) 利伐沙班 (Rivaroxaban) 贝曲西班 (Betrixaban) 等, 可作为华法林的替代治疗, 为房颤抗凝治疗提供新的选择 β 受体阻滞剂如无禁忌, 左室功能正常的心肌梗死或急性冠脉综合征女性患者应长期使用受体阻滞剂治疗 (I 类推荐, 证据水平 B) 如无禁忌, 建议左心衰竭的女性患者应用受体阻滞剂 (I 类推荐, 证据水平 A) 存在冠状动脉或其他血管疾病但左室功能正常的女性可应用 (IIb 类推荐, 证据水平 C) 受体阻滞剂, 但获益尚不明确 ACEI/ARB 类药物如无禁忌, 建议 LVEF 40% 或合并糖尿病的女性心梗患者应用 ACEI(I 类推荐, 证据水平 A) 如不能耐受 ACEI, 可用 ARB 替代 (I 类推荐, 证据水平 B) 醛固酮拮抗剂

9 女性心肌梗死患者 LVEF 40% 存在心衰症状, 若不伴有显著低血压肾功能减退高钾血症, 可在充分使用 ACEI 和受体阻滞剂的基础上合用醛固酮拮抗剂 (I 类推荐, 证据水平 B) 4 不推荐用于女性心血管疾病预防的药物 (III 级建议 : 无效甚至有害 ) 绝经期治疗不推荐激素治疗及选择性雌激素受体调节剂 (SERMs) 作为心血管疾病的一级或二级预防 (III 级推荐, 证据级别 A) 抗氧化剂不推荐补充抗氧化剂 ( 例如, 维生素 E,C,β 胡萝卜素 ) 作为心血管疾病的一级或二级预防 (III 级推荐, 证据级别 A) 叶酸不推荐叶酸 ( 包含或不包含 B6 及 B12) 用于心血管疾病的一级或二级预防 (III 级推荐, 证据级别 A) 维生素 D 不推荐补充维生素 D 用于心血管疾病的一级或二级预防 (III 级推荐, 证据级别 A) 四患者及公众教育患者及公众教育是心血管疾病一级预防的重要环节, 通过改善生活方式及规范的药物治疗可减少急性心肌梗死和卒中的发生临床医师应为女性患者及公众提供教学培训及后续支持, 系统评估生活方式和医疗措施, 促进女性改变不健康行为, 并加强随访, 通过自我评估 ( 例如, 饮食控制血压 / 血糖监测 ) 互助监督等措施改善生活方式并坚持服药由于女性肩负着照顾家庭的责任, 自身精神压力大睡眠不足处于疲劳状态, 缺乏个人可支配的时间, 导致对自身健康状况不重视和对健康的关注度不足同时, 由于社会经济条件差文化水平低抑郁及其他精神疾患高龄听力和视力减退, 以及不愿意用药等因素, 部分女性患者未得到及时和规范治疗因此, 增加女性的心血管疾病风险意识教育, 提高对心血管病的认识, 对促进改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康都具有重要意义附表 : 推荐级别和证据水平推荐强度推荐级别 I 级推荐治疗使患者获益 IIa 级推荐治疗获益可能性大

10 IIb 级推荐治疗可能获益, 疗效尚不明确 III 级推荐治疗对患者无效, 甚至有危害证据水平 A 类证据证据来自多个随机临床研究 B 类证据证据来自有限的随机或非随机研究 C 类证据根据专家意见推荐

血壓血脂血糖紀錄表血壓血脂血糖早收縮壓晚收縮壓日期舒張壓脈搏舒張壓脈搏膽固醇三油酸脂甘低膽密固度醇高膽密固度醇糖化血色素飯前飯後睡前 2

血壓血脂血糖紀錄表血壓血脂血糖早收縮壓晚收縮壓日期舒張壓脈搏舒張壓脈搏膽固醇三油酸脂甘低膽密固度醇高膽密固度醇糖化血色素飯前飯後睡前 2 均衡飲食規律運動專業醫療 1 血壓血脂血糖紀錄表血壓血脂血糖早收縮壓晚收縮壓日期舒張壓脈搏舒張壓脈搏膽固醇三油酸脂甘低膽密固度醇高膽密固度醇糖化血色素飯前飯後睡前 2 血壓的定義心臟有收縮及放鬆期心臟收縮時, 左