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淯虞
9 years ago
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1 失智症常見失智症用藥及副作用國立陽明大學附設醫院神經內科蔡秉晃醫師 MD, PhD Latin de-"apart, away" mens(genitive mentis) "mind") Progressive decline in cognitive functiondue to damage or disease in the body beyond what might be expected from normal aging. (PS: any age) 2 Dementia Type 3 Alois Alzheimer German psychiatrist and neuropathologist Auguste Deter First diagnosis of "Alzheimer's" 1901: Institution for the Mentally Ill and for Epileptics in Frankfurt, Germany 4 Alzheimer s therapy Aricept( 愛憶欣 ) 噁心嘔吐腹瀉疲倦失眠及肌肉抽筋在有心臟疾病癲癇氣喘腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 6

2 Exelon( 憶思能 ) NMDA Hypothesis 噁心嘔吐昏沉食慾不振體重減輕腹瀉失眠及肌肉抽筋注意事項包含應在早晚飯後服用, 若是有幾天忘記服藥, 應該從最低劑量重新吃起, 再逐漸增加至原本劑量罹患嚴重肝臟或腎臟功能不好的患者應避免使用在有心臟疾病癲癇氣喘腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 7 8 Memantine(Witgen, 威智 ) 腹瀉睡眠障礙頭昏頭疼及幻聽等應避免使用於嚴重腎臟功能不好的病患在有輕度至中度腎臟功能不好癲癇心臟衰竭及尿液酸鹼值較高的病患須小心使用從頭說起 9 10 失智與健忘失智症病程 11 12

3 台灣失智人口數失智 = 疾病失智症盛行率 : 6~69 歲為 1.2% 70~74 歲為 2.2% 7~79 歲為 4.3% 失智老化 80~84 歲為 8.4% 8~89 歲為 16.3% 90 歲以上為 30.9% 社團法人台灣失智症協會全台 20 萬失智者年 4 百億元醫護費 WHO 終於在 2012 年宣布失智症是公共衛生的首要議題衛生福利部也引用研究, 推估我國失智症病患之總醫療費用佔總體比率將近 9%, 若以健保支出來換算, 則相當於 4 百多億元 Area: 2, Km 2 (8 th in Taiwan) Population: 48,777 persons (14 th in Taiwan) Population 6 or older: 63,448 persons Aging Rate: 13.83% Illiterate rate: 2.01% (1 or older) (6 th in Taiwan) (Dec, 2014) 民報陳偉克 : The prevalence rate of dementia Age Index: (8.7 in Taiwan), 8 th Age index= the number of persons 60 years old or over per hundred persons under age 1 MCI: Mild Cognitive Function impairment PLoS One Jun 18;9(6):

4 推估宜蘭市失智人口 10人推估宜蘭縣失智人口 8332人推估宜蘭市輕度認知障礙人口 3701人推估宜蘭縣輕度認知障礙人口 2040人 PLoS One Jun 18;9(6): PLoS One Jun 18;9(6): 神經傳導物質乙烯膽鹼谷氨酸 Symptoms 症狀初期病徵忘 (會講出許多根本沒有的事) 影響到生活和工作注意力變差個性改變情緒較低落或易怒言語表達出現問題喪失對時間地點的概念 23 24

5 Symptoms( 症狀 ) 中期病徵日常生活需人協助產生妄想幻覺甚至暴力視幻覺看到房間裡有人, 可能是熟識者已死去家屬或不認識的人或小孩話變少或反覆問同一件事說話字句變少, 內容貧乏生活起居不正常, 有時會日夜顛倒 2 26 Symptoms( 症狀 ) 後期病徵生活完全依賴他人照顧有時會有不適當之行為 ( 吃肥皂異物玩糞便 ) 變得幼稚大小便失禁喪失與人溝通的能力 ( 只能說得出幾個字, 內容不連貫也不相關 ) 喪失時間地點的辨識能力逐漸喪失認人的能力永久臥床, 最後更陷於靜呆狀態失智症的症狀失智症之行為精神症狀行為精神症狀的類別簡稱 BPSD, 可以有效及安全的治療可以在失智症病程中任何時期出現任何時期出現是照顧者照顧者精神心理精神心理負荷負荷及崩潰最大的及崩潰最大的來源 ( caregiver burnout ), ) 並降低生活品質可能引起老引起老年人施虐人施虐情形 (elderly abuse) 可造成提早送入安養院, 增加照顧的經濟壓力經濟壓力對 BPSD 的認識及適當的處理, 是醫療工作人員在改善失智症患者及家屬照顧上及提昇其生活品質上, 形成當前重要的課題 29 憂鬱症 (depression depression) 精神病症狀 (psychotic symptoms): 1. 妄想 (delusions delusions) 2. 錯認 (misidentifications misidentifications) 3. 幻覺 (hallucinations hallucinations) 行為障礙 (behavioral disturbance) : 1. 攻擊行為 (aggression) 2. 睡眠障礙 (wake-sleep disturbance) 3. 迷路 (getting lost) 4. 重覆現象 (repeatitive phenomena). 漫遊 (wandering) 6. 貪食行為 (hyperphagia) 7. 病態收集 (hoarding behavior) 8. 不適當性行為 (inappropriate sexual behavior) 30

6 失智症之行為精神症狀常見徵兆失智症如何治療近的記不住, 舊的一直講躺著睡不著, 坐著打瞌睡到處漫遊走, 出門就迷路東西一不見, 直覺被偷走問話重覆說, 行為反覆做情緒欠穩定, 憂鬱最早現當面對質問, 謾罵攻擊出藥物治療阿滋海默症. 膽鹼酶抑制劑 NMDA 受體拮抗劑非藥物治療懷舊治療音樂治療藝術治療抗精神病藥物認知訓練黃正平 : 臨床老年精神醫學 2008: 抗憂鬱劑 32 Ginkgo Piracetam The evidence that Ginkgo biloba has predictable and clinically significant benefit for people with dementia or cognitive impairment is inconsistent and unreliable Stomach upset, headache, dizziness, constipation, forceful heartbeat, and allergic skin reactions. Published evidence does not support the use of piracetam in the treatment of people with dementia or cognitive impairment. Although effects were found on global impression of change, no benefit was shown by any of the more specific measures of cognitive function. Symptoms of general excitability, including anxiety, insomnia, irritability, headache, agitation, ne rvousness, tremor, andhyperkinesia, somnolence, weight gain, depression, weakness, and hypersexuality 頭痛痙攣暈眩嘔吐厭食 Hodrin (Dihydroergotoxine) Cholinergic Hypothesis Abdominal cramps, nausea, vomiting, headache, blurred vision, skin rashes, nasal congestion, flushing of the skin, dizziness, low blood pressure and slow heart beat. 血壓降低顏面潮紅頭部充血感心悸亢進頭痛頭暈麻痺感噁心嘔吐鼻塞耳鳴視力模糊發疹搔癢感 3 36

7 Aricept( 愛憶欣 ) 噁心嘔吐腹瀉疲倦失眠及肌肉抽筋在有心臟疾病癲癇氣喘腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 Exelon( 憶思能 ) NMDA Hypothesis 噁心嘔吐昏沉食慾不振體重減輕腹瀉失眠及肌肉抽筋注意事項包含應在早晚飯後服用, 若是有幾天忘記服藥, 應該從最低劑量重新吃起, 再逐漸增加至原本劑量罹患嚴重肝臟或腎臟功能不好的患者應避免使用在有心臟疾病癲癇氣喘腸胃道出血危險性或膀胱出口阻塞的病患須小心使用 Memantine(Witgen, 威智 ) 腹瀉睡眠障礙頭昏頭疼及幻聽等應避免使用於嚴重腎臟功能不好的病患在有輕度至中度腎臟功能不好癲癇心臟衰竭及尿液酸鹼值較高的病患須小心使用 Preferred Approaches for Depression in Dementia 1. Sertraline*, citalopram*, escitalopram 2. Paroxetine*, fluvoxamine*, fluoxetine* 1. Venlafaxine, bupropion, mirtazepine 2. Trazodone* 3. Lamotrigine 4. Clomipramine*, nortriptyline Avoid: tertiary tricyclic anti-depressants 41 42

8 Preferred Approaches for Anxiety in Dementia 1. SSRIs*, trazodone 1. Valproate* 2. Gabapentin / Lamotrigine 3. Buspirone 4. Donepezil*, galantamine*, rivastigmine. Propranolol and other beta-blockers 6. Olanzapine*, risperidone*, atypical antipsychotics Avoid: benzodiazepines Preferred Approaches for Mood Lability, Disinhibition, Intrusiveness, Euphoria and Mania in Dementia 1. Valproate 2. Dextromethorphan/quinidine for PBA 1. Citalopram*, SSRIs 2. Gabapentin, lamotrigine, carbamazepine,other anticonvulsants 3. Galantamine*, memantine*, rivastigmine 4. Olanzapine* and other atypicals Avoid: lithium Preferred Approaches for Sleep Disturbances in Dementia 1. Trazodone* 2. Zolpidem 3. Melatonin* 1. Mirtazepine, nortriptyline if depressed 2. Quetiapine, risperidone*, olanzapine, if psychotic 3. Valproate if also restless, intrusive, or manic 4. Gabapentin Avoid: barbiturates, benzodiazepines, hydroxyzine, diphenhydramine Preferred Approaches for Hypersexuality in Dementia 1. SSRIs 2. Cimetidine 1. Clomipramine 2. Gabapentin 3. Quetiapine, haloperidol 4. Luprolide acetate, medroxyprogesterone acetate,estrogen 4 46 Preferred Approaches for Aberrant Motor Behaviors in Dementia 1. Valproate* 2. Citalopram 3. Galantamine*, rivastigmine, memantine 1. Sertraline, paroxetine, trazodone 2. Risperidone*, quetiapine 3. Gabapentin Preferred Approaches for Obsessive-Compulsive Traits in Dementia 1. Fluvoxamine 2. Other SSRIs 1. Clomipramine 2. Risperidone and 47 48

9 Antidepressants Adverse events with antidepressants Tricyclic antidepressants have been shown to have limited benefit and potential risks in the treatment of depression in dementia An earlier meta-analysis (four RCTs) suggested that selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) had good tolerability and a favorable treatment response Tricyclic antidepressants are associated with orthostatic hypotension, seizures, glucose dysregulation, anticholinergic effects (dry mouth, urinary retention, constipation, and confusion), prolonged QT, weight changes, sexual dysfunction, and falls. SSRIs, adverse events do occur. These include nausea and vomiting; headaches; sleep changes; diarrhea; tremor; sexual dysfunction; hyponatremia, owing to the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (in about 10% ofpatients), and gastrointestinal bleeding Drug treatments No drugs have been approved by the Food and Drug Administration for behavioral and psychological symptoms of dementia in the US, so all drugs are used off label. In Canada, however, risperidoneis approved for symptomatic management of behavior in severe dementia. Atypical antipsychotics may be more effective for particular symptoms such as anger, aggression, and paranoid ideas. 1 2 Adverse events with antipsychotics a greater risk of anticholinergic effects, hyperprolactinemia, postural hypotension, prolonged QT, sexual dysfunction, and extrapyramidal symptoms (including parkinsonism, dystonia, and tardive dyskinesia) Atypical antipsychotics are associated with weight gain, diabetes, and the metabolic syndrome ; cognitive worsening; seizures (clozapine); somnolence (clozapine, olanzapine, and quetiapine); extrapyramidal symptoms (risperidone) ; and abnormal gait (risperidone and olanzapine). Pooled data from risperidone trials indicate that it is associated with a threefold increased risk of cerebrovascular events, which may be a class effect for all antipsychotics (odd ration: 2.13) Mortality was highest in those receiving haloperidol (relative risk 1.4, 1.38 to1,73), followed by risperidone (reference, relative risk 1) and olanzapine (0.99, 0.89 to 1.10), then valproic acid (0.91, 0.78 to 1.06), and lastly quetiapine (0.73,0.67 to 0.80). 3 4

10 藥物副作用太多早期發現, 早期治療 AD-8 極早期失智症篩檢量表依照患者過去與現在改變的狀況來考量不是以自己目前的平常表現及來回應在過去幾年中有以下的改變, 請勾選是, 有改變 ; 無, 請勾不是, 沒有改變 ; 若不確定, 請勾不知道 6 1. 判斷力上的困難 : 例如落入圈套或騙局財務上不好的決定買了對受禮者不合宜的禮物 2. 對活動和嗜好的興趣降低 3. 重複相同的問題故事和陳述 4. 在學習如何使用工具設備和小器具上有困難例如 : 電視音響冷氣機洗衣機熱水爐 ( 器 ) 微波爐遙控器. 忘記正確的月份和年份 6. 處理複雜的財務上有困難例如 : 個人或家庭的收支平衡所得稅繳費單 7. 記住約會的時間有困難 8. 有持續的思考和記憶方面的問題是, 有改變不是, 沒有改變不知道若 AD8 總得分大於或等於 2 分, 這時候需要透過更詳細的檢查, 由專業醫師進行診斷若醫師檢查結果正常, 請您身體力行預防失智症之健康生活若結果為失智症, 及早發現, 及早治療, 可延緩退化的速度, 維持最佳的生活品質 7 8 趨吉 ( 增加大腦保護因子 ) 動腦多運動多地中海飲食多社會參與多 (1) 保持好奇心接觸新事物參加課程學習新知 (2) 閱讀書報雜誌寫作猜謎打橋牌打麻將 (3) 繪畫園藝烹飪縫紉編織 (4) 規劃旅遊參觀博物館聽音樂會維持每週 2~3 次以上規律運動的習慣, 如走路爬山游泳騎自行車健身房柔軟體操有氧運動瑜珈太極拳元極舞等都是不錯的選擇 (1) 多攝取蔬果豆類堅果未精製穀類 ( 維生素 B C E) (2) 使用橄欖油等未飽和油脂來烹調或調拌沙拉, 少用飽和性脂肪 (3) 多攝取深海魚類 (omega-3 脂肪酸 ) (4) 可維持飲用適量葡萄酒的習慣努力保持社會參與和人群接觸, 如參加同學會公益社團社區 9 活動宗教活動當志工打牌等, 都有助於增加大腦的血液灌流量, 降低失智症發病之風險避兇 ( 遠離失智症危險因子 ) 三高高血壓糖尿病心臟血管疾病腦中風都會增加阿茲海默症的風險肥胖中年時期肥胖者 (BMI 30), 其阿茲海默症發生的相對風險上升 3 倍, 過重者 (BMI 介於 2 30 之間 ) 升高 2 倍頭部嚴重頭部外傷是阿茲海默症危險因子之一, 腦部曾經受到外傷重創的人罹患阿茲海默症的風險是一般人的 4 倍以上抽菸抽菸是阿茲海默症的危險因子, 相對風險上升近 2 倍, 而戒煙可降低風險, 有抽菸習慣的人每年認知功能退化的速度較快憂鬱曾罹患憂鬱症者發生阿茲海默症的風險增加, 研究顯示其 60 相對風險值約為無憂鬱病史者之 2 倍

11 失智症如何治療藥物治療阿滋海默症. 膽鹼酶抑制劑 NMDA 受體拮抗劑抗精神病藥物抗憂鬱劑非藥物治療懷舊治療音樂治療藝術治療認知訓練 61 基本的照護原則提供熟悉而穩定的生活環境, 安排規律的生活作息把焦點放在患者的能力與長處引導患者多參與生活事物交付患者簡單的工作, 開發新的能力幫助患者維持尊嚴及價值感注意患者的安全, 防止意外發生減少與病患的衝突, 與他維持良好的溝通讓親友鄰居了解家中有失智患者及其病況, 依照患者的獨特性及病程改變照護方式 62 與失智者溝通的技巧確定他們有聽到您在對他說話以穩定溫和的態度來對待個案, 避免批評謾罵拒絕等不好的情緒在簡化的環境中, 簡明扼要的與個案交談, 並用手勢身體姿勢圖片來輔助留意失智症是否有身體不適之徵兆依失智者能力調整說話速度, 提供單一選擇機會注意自身與個案的身體語言 63

lorazepam (Lowen) 0.5 mg 1 Tab BID sertraline (Serlin) 50 mg 1 Tab HS (Na + =121 mmol/l) 3 sertraline warfarin (Coumadin) 5 mg 0.5 Tab HS escitalopram

lorazepam (Lowen) 0.5 mg 1 Tab BID sertraline (Serlin) 50 mg 1 Tab HS (Na + =121 mmol/l) 3 sertraline warfarin (Coumadin) 5 mg 0.5 Tab HS escitalopram 臨 SSRIs 引起的低鈉血症高雄醫大附設中和紀念醫院劑部師陳宗賢鄭幸宜涂淑倩鐘堂嘉摘要 (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) (hyponatremia) SSRIs (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,