Microsoft Word - 婦癌指引再版 doc

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1 臨 床 指 引 一 前 言 體 在 臺 灣 女 性 症 發 生 率 排 名 第 九 位, 若 就 女 性 生 殖 道 症 中 發 生 率 則 是 排 名 第 三 位 的 惡 性 腫 瘤, 僅 次 於 頸 及 卵 巢 根 據 衛 生 署 的 統 計, 體 ( 包 括 及 其 他 體 惡 性 腫 瘤 ) 歷 年 的 新 個 案 數 由 1995 年 315 例 1996 年 367 例 1997 年 460 例 1998 年 511 例 1999 年 509 例 2000 年 578 例 2001 年 672 例 2002 年 733 例, 到 了 2003 年 新 個 案 數 目 更 高 達 793 例, 佔 女 性 生 殖 器 官 惡 性 腫 瘤 個 案 數 的 20.69% 如 果 單 就 腺 的 發 生 機 率 來 看, 於 1995 年 的 新 病 例 個 數 有 250 例 1996 年 302 例 1997 年 360 例 1998 年 383 例 1999 年 370 例 2000 年 418 例 2001 年 483 例 2002 年 533 例, 到 了 2003 年 病 例 數 目 已 經 上 升 到 566 例 其 間 病 例 個 數 呈 現 持 續 上 升 之 趨 勢, 在 近 十 年 間 體 在 女 性 症 中, 由 第 13 位 上 升 至 第 10 位 的 排 名 年 齡 標 準 化 後 的 發 生 率 由 1996 年 之 每 十 萬 名 婦 女 2.5 人 1997 年 之 十 萬 分 之 年 之 十 萬 分 之 年 之 十 萬 分 之 年 之 十 萬 分 之 年 的 十 萬 分 之 年 的 十 萬 分 之 6.06 到 2003 年 的 十 萬 分 之 6.32 [5] 個 案 數 臺 灣 地 區 體 發 生 人 數 ( ) [5] TCOG 臨 床 指 引 C-1

2 台 灣 大 部 分 發 生 在 停 經 後 之 女 性, 其 好 發 的 年 齡 中 位 值 是 在 歲, 大 部 分 病 人 其 年 齡 在 歲 之 間 雖 然 60% 的 病 例 發 生 在 50 歲 之 後, 但 仍 有 15% 的 病 例 出 現 在 40 歲 之 前 [5] 可 以 發 生 在 生 育 年 齡 及 其 後 的 任 何 一 個 年 齡 層, 但 比 較 好 發 於 更 年 期 或 停 經 後 的 婦 女 [5] 圖 :2003 年 臺 灣 地 區 體 年 齡 別 發 生 率 70-80% 的 診 斷 時 僅 侷 限 在 [1,3,6] 其 早 期 症 狀 主 要 為 停 經 後 之 陰 道 出 血, 病 患 會 因 此 而 就 醫, 與 其 他 女 性 生 殖 道 惡 性 腫 瘤 比 較, 有 較 高 的 存 活 率, 因 此 有 很 多 醫 師 抱 持 是 相 較 之 下 惡 性 度 較 低 之 腫 瘤 雖 然 美 國 之 發 生 率 在 十 年 沒 有 太 大 變 化, 不 過 年 死 亡 病 例 卻 由 1987 年 之 2,900 例 倍 增 至 1998 年 之 6,300 例 [1,7] 在 2006 年, 美 國 估 計 有 41,200 個 新 病 例 被 診 斷 出 亡 來, 有 7,350 例 因 為 死 [8] 雖 然 因 而 死 亡 的 病 例 數 增 加 的 潛 在 原 因 有 很 多, 因 此 臨 床 醫 師 必 須 分 辨 那 些 具 高 風 險 預 後 因 的 病 人 並 給 予 充 分 治 療 極 為 重 要, 俾 以 提 供 病 人 最 佳 的 長 期 存 活 機 會 [1] C-2 TCOG 臨 床 指 引

3 民 國 八 十 八 年, 我 國 體 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 佔 女 性 全 部 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 的 0.90%, 體 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 佔 女 性 全 部 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 的 0.27%, 當 年 死 因 為 體 惡 性 腫 瘤 者 共 計 80 人 民 國 八 十 九 年, 體 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 的 0.98%, 體 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 的 0.25%; 發 生 率 的 排 名 於 女 性 為 第 十 位, 死 亡 率 的 排 名 於 女 性 為 第 十 七 位, 八 十 九 年 當 年 死 因 為 體 惡 性 腫 瘤 者 共 計 79 人 民 國 九 十 年, 體 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 的 1.09%, 體 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 的 0.25%; 發 生 率 的 排 名 於 女 性 為 第 十 位, 死 亡 率 的 排 名 於 女 性 為 第 十 七 位, 當 年 死 因 為 體 惡 性 腫 瘤 者 共 計 82 人 民 國 九 十 一 年, 體 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 的 1.15%, 體 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 的 0.25%; 發 生 率 的 排 名 於 女 性 為 第 9 位, 死 亡 率 的 排 名 於 女 性 為 第 18 位, 當 年 死 因 為 體 惡 性 腫 瘤 者 共 計 87 人 民 國 九 十 二 年, 體 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 數 的 1.27%, 體 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 佔 全 部 惡 性 腫 瘤 死 亡 人 數 的 0.30%; 發 生 率 的 排 名 於 女 性 為 第 9 位, 死 亡 率 的 排 名 於 女 性 為 第 16 位, 當 年 死 因 為 體 惡 性 腫 瘤 者 共 計 106 人 [5] TCOG 臨 床 指 引 C-3

4 二 診 斷 與 評 估 超 過 90% 的 病 人, 出 現 異 常 陰 道 出 血, 且 通 常 是 在 停 經 後 出 現 因 此 更 年 期 以 及 停 經 後 不 正 常 出 血 的 婦 女 要 特 別 留 意 的 可 能 性 [1] 頸 抹 片 (Pap smear) 檢 測 的 效 果 並 不 好, 所 以 頸 抹 片 並 不 能 用 於 篩 檢 [1,2] [6], 的 組 織 切 片 檢 查 是 確 認 診 斷 的 方 式 門 診 時 所 做 的 切 片 有 10% 的 偽 陰 性 率, 因 此 有 症 狀 之 病 人 若 切 片 為 陰 性 時 [1] 或 是 沒 法 下 定 論 且 高 度 懷 疑 是 惡 性 症 時 [3], 必 須 在 麻 醉 下 施 行 一 個 分 段 式 擴 刮 術 (fractional dilatation & curettage, 包 括 頸 管 及 搔 括 術 ) [1,3] 95% 的 可 藉 分 段 式 擴 刮 術 診 斷 出 來 [4] 對 於 搔 刮 手 術 無 具 體 病 理 發 現 但 仍 有 高 度 懷 疑 者, 可 於 腔 鏡 檢 查 (hysteroscopy) 中 直 接 切 片 檢 查 提 高 診 斷 率 腔 鏡 檢 查 不 僅 能 確 定 病 變 的 位 置 和 範 圍, 而 且 能 對 可 疑 病 灶 直 接 切 片, 使 得 診 斷 更 為 正 確 [1,11] 如 懷 疑 已 延 伸 至 頸 或 原 發 自 頸 的 腺 (cervical adenocarcinoma), 除 了 刮 取 以 外, 也 要 刮 取 頸 管 組 織 (endocervical tissue) 分 段 式 擴 刮 術 和 一 般 搔 刮 術 的 不 同, 在 於 分 段 式 擴 刮 術 在 探 查 腔 深 度 及 擴 張 頸 以 前, 就 先 刮 取 頸 管 組 織 (endocervical tissue), 以 避 免 和 來 自 的 組 織 混 淆 ; 小 心 完 全 地 刮 搔 頸 後, 才 擴 張 頸 管 以 搔 刮 腔, 而 且 標 本 分 別 送 檢 細 胞 的 分 化 情 形 對 病 情 的 自 然 發 展 史 和 治 療 的 選 擇 有 其 重 要 的 影 響 [2] 對 於 異 常 出 血 的 婦 女, 超 音 波 檢 查 對 的 診 斷 有 幫 助, 此 外 亦 能 排 除 同 時 存 在 的 附 屬 器 病 變 之 可 能 性 [3] ; 的 厚 度 可 以 經 由 陰 道 超 音 波 檢 測, 如 果 厚 度 小 於 6 公 厘 時, 則 切 片 可 能 較 少 的 變 化 [3] 對 C-4 TCOG 臨 床 指 引

5 於 停 經 後 的 婦 女, 無 法 以 超 音 波 下 的 厚 度 來 排 除 的 可 能 性, 因 此 對 停 經 後 的 異 常 出 血, 宜 考 慮 施 行 搔 刮, 以 排 除 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性 對 早 期 的 基 本 術 前 評 估, 應 該 包 括 胸 部 X 光 全 血 球 計 數 (CBC) 以 及 生 化 檢 查 等 其 他 的 檢 查 例 如 膀 胱 鏡 乙 狀 結 腸 鏡 鋇 劑 浣 腸 攝 影 (barium enema) 腹 部 超 音 波 電 腦 斷 層 檢 查 以 及 核 磁 共 振 等, 可 用 以 評 估 外 疾 病 或 轉 移 的 可 能 性 [1,3] 電 腦 斷 層 檢 查 是 目 前 偵 測 主 動 脈 旁 淋 巴 結 轉 移 最 佳 方 法 [4] 核 磁 共 振 影 像 檢 查 對 肌 層 侵 襲 深 度 的 評 估 可 能 有 助 益 如 果 臨 床 上 懷 疑 已 有 頸 侵 襲, 宜 考 慮 頸 切 片 或 核 磁 共 振 影 像 檢 查 [1] 於 已 有 外 轉 移 的 病 灶 之 晚 期 [1] 或 組 織 病 理 為 乳 突 漿 液 腺 (papillary serous adenocarcinoma) 或 亮 細 胞 (clear cell carcinoma) 時 [3], 血 清 之 CA125 或 有 助 於 治 療 後 的 追 蹤 [1,12], 不 過 CA125 值 可 能 因 為 接 受 放 射 治 療 而 升 高, 有 時 在 單 一 陰 道 轉 移 的 病 人 卻 正 常, 且 可 能 無 法 預 測 沒 有 臨 床 表 徵 下 之 復 發 [1] TCOG 臨 床 指 引 C-5

6 三 分 期 國 際 婦 產 科 聯 盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 的 分 期 系 統 是 最 常 使 用 的 分 期 方 式, 肌 層 的 侵 襲 程 度 與 細 胞 分 化 程 度 以 及 復 發 的 機 會 皆 有 相 關 [1,2] 如 果 因 為 肥 胖 和 其 他 科 的 原 因 病 人 不 適 合 使 用 外 科 治 療, 則 分 期 方 式 可 使 用 1970 年 的 分 期 1970 年 的 分 期 方 式 只 有 使 用 手 術 之 前 評 估 所 獲 得 的 資 料, 包 含 理 學 檢 查 以 及 診 斷 性 分 段 式 擴 刮 術 等 表 :1970 年 國 際 婦 產 科 聯 盟 分 期 系 統 (FIGO Clinical Staging System, 1970): 第 一 期 腫 瘤 侷 限 在, 包 括 狹 部 (Stage 1) (The tumor is limited to the uterine body.) 一 期 上 腔 的 長 度 為 小 於 或 等 於 8 公 分 (Stage 1A) (Uterine cavity measures 8 cm or less.) 一 期 下 腔 的 長 度 為 8 公 分 以 上 (Stage 1B) (Uterine cavity measures greater than 8 cm.) 第 二 期 腫 瘤 侵 襲 體 及 頸, 但 未 擴 展 到 外 (Stage 2) (Tumor extends to the uterine cervix.) 第 三 期 腫 瘤 擴 展 到 外, 但 未 超 出 真 骨 盆 腔 (Stage 3) (Tumor has spread to the adjacent pelvic structures.) 第 四 期 腫 瘤 擴 展 到 真 骨 盆 腔 外 (Stage 4) (Bulky pelvic disease or distant spread) 四 期 上 明 顯 地 侵 入 膀 胱 或 直 腸 的 黏 層 (Stage 4A) (The tumor invades the mucosa of the bladder or rectum.) 四 期 下 擴 散 到 遠 處 的 器 官 (Stage 4B) (Distant metastasis is present.) C-6 TCOG 臨 床 指 引

7 臨 床 分 期 相 較 手 術 分 期 的 不 準 確 性 : 經 過 過 去 的 二 十 餘 年 來, 有 很 多 文 獻 研 究 指 出, 百 分 之 十 五 到 百 分 之 二 十 病 人 真 實 的 疾 病 程 度 無 法 藉 由 臨 床 分 期 正 確 反 映 [1,3,13-15] 這 些 報 告 指 出 臨 床 分 期 方 式 經 常 低 估, 更 重 要 地 藉 由 手 術 分 期 方 式, 可 以 分 辨 多 重 的 預 後 因 包 括 : 淋 巴 結 轉 移 肌 層 侵 犯 深 度 腹 腔 轉 移 (intraperitoneal implants) 附 件 轉 移 以 及 淋 巴 血 管 腔 侵 犯 (lymphovascular space involvement,lvsi) 等, 皆 無 法 藉 臨 床 分 期 確 切 評 估 [3] 所 以 國 際 婦 產 科 聯 盟 在 1988 年 提 出 新 的 手 術 分 期 (surgical pathological staging classification) 取 代 自 1970 年 使 用 的 臨 床 分 期 (clinical staging system) [3], 強 調 手 術 病 理 的 評 估, 諸 如 組 織 學 分 級 肌 層 的 侵 犯 以 及 外 擴 散 的 程 度 和 位 置, 包 含 後 腹 腔 淋 巴 結 轉 移, 可 以 更 準 確 地 評 估 疾 病 的 預 後 表 :1988 年 國 際 婦 產 科 聯 盟 分 期 系 統 (FIGO Staging System for Endometrial Cancer, 1988) [3] 第 一 期 症 侷 限 在 (Stage I) (Endometrial cancer is carcinoma confined to the corpus uteri.) Stage IA 症 侷 限 在 層 (G1, G2, G3: Tumor limited to endometrium.) Stage IB 症 侵 入 肌 層 一 半 以 (G1, G2, G3: Invasion to less than one half of the myometrium.) Stage IC 症 侵 入 肌 層 一 半 以 上 (G1, G2, G3: Invasion to more than one half of the myometrium.) 第 二 期 症 侵 襲 體 及 頸, 但 未 擴 展 到 外 (Stage II) (Endometrial cancer involves the corpus and the cervix, but has not extended outside the uterus.) Stage IIA 只 有 頸 腔 腺 體 被 侵 襲 (G1, G2, G3: Endocervical glandular involvement only.) Stage IIB 侵 入 頸 間 質 組 織 (G1, G2, G3: Cervical stromal invasion.) TCOG 臨 床 指 引 C-7

8 第 三 期 症 擴 展 到 外, 但 未 超 出 真 骨 盆 腔 (Stage III) (Endometrial cancer extends outside of the uterus but is confined to the true pelvis.) Stage IIIA 症 侵 入 漿 層 或 附 屬 器 官 或 腹 腔 細 胞 學 檢 查 為 陽 性 (G1, G2, G3: Tumor invades serosa and/or adnexa and/or positive peritoneal cytology.) Stage IIIB 陰 道 的 轉 移 (G1, G2, G3: Vaginal metastases.) Stage IIIC 轉 移 到 骨 盆 腔 或 主 動 脈 旁 淋 巴 結 (G1, G2, G3: Metastases to pelvic and/or paraaortic lymph nodes.) 第 四 期 症 擴 展 到 真 骨 盆 腔 外 (Stage IV) (Endometrial cancer involves the bladder or bowel mucosa or has metastasized to distant sites.) Stage IVA 症 侵 入 膀 胱 或 腸 的 黏 層 (G2, G3: Tumor invasion of bladder and/or bowel mucosa.) Stage IVB 遠 處 轉 移 包 括 腹 腔 或 腹 股 溝 淋 巴 結 (Distant metastases including intraabdominal and/or inguinal lymph nodes.) 組 織 病 理 學 上 的 分 化 區 別 : Histopathology - Degree of Differentiation Cases of carcinoma of the corpus should be classified (or graded) according to the degree of histologic differentiation, as follows: 分 化 良 好 G1 = 5% or less of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern 分 化 中 等 G2 = 6% to 50% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern 分 化 不 良 G3 = more than 50% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern C-8 TCOG 臨 床 指 引

9 四 治 療 1. 首 次 治 療 雖 然 大 部 分 的 在 診 斷 時 其 病 灶 僅 侷 限 在, 如 果 病 患 身 體 狀 況 適 合, 一 般 皆 應 該 實 行 完 整 分 期 手 術, 包 括 腹 腔 灌 洗 液 的 收 集 以 備 細 胞 學 檢 查 全 切 除 及 雙 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 骨 盆 腔 淋 巴 結 摘 除 合 併 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 手 術 中, 腹 腔 臟 器 包 括 橫 膈 肝 臟 網 腸 胃 道 骨 盆 腔 和 腹 腔 表 面 都 應 該 加 以 仔 細 地 檢 視 和 觸 摸 [1] 若 已 知 為 乳 突 狀 漿 液 細 胞 或 是 亮 細 胞, 需 加 施 行 網 切 除 術 (omentectomy), 及 隨 機 腹 取 樣, 術 後 標 本 的 病 理 檢 查 結 果, 將 提 供 後 續 治 療 決 策 的 依 據 切 除 可 使 用 傳 統 開 腹 或 腹 腔 鏡 協 助 經 陰 道 方 式, 其 間 孰 優 劣 尚 未 有 定 論 [4] 如 果 頸 有 肉 眼 可 見 的 侵 襲 性 病 灶 或 頸 組 織 呈 現 明 顯 的 侵 襲 性 病 灶, 且 無 外 轉 移 病 灶 時, 宜 施 行 根 除 性 全 切 除 (radical hysterectomy), 但 是 若 無 頸 侵 襲 性 病 灶, 則 根 除 性 全 切 除 相 較 於 單 純 性 全 切 除 沒 有 增 加 助 益 2. 淋 巴 結 摘 除 雖 然 依 美 國 婦 產 科 學 院 (American College of Obstetricians and Gynecologists 2005 年 版 ) 及 美 國 國 家 症 中 心 聯 盟 (NCCN 2006 年 版 臨 床 指 引 ) 的 建 議, 對 臨 床 病 灶 侷 限 在 之 病 患 的 手 術 需 合 併 施 行 骨 盆 腔 及 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除, 然 而 台 灣 國 家 衛 生 研 究 院 婦 研 究 委 員 會 的 專 家 們 對 此 做 法 仍 持 保 留 態 度 手 術 的 醫 師 必 須 熟 悉 婦 科 症 手 術 和 淋 巴 結 摘 除 的 範 圍 有 些 爭 辯 認 為 若 腫 瘤 細 胞 分 化 良 好 且 非 侵 襲 性 的, 並 不 需 要 常 規 地 施 行 淋 巴 結 摘 除 根 據 美 國 婦 研 究 組 織 的 研 究 和 其 他 前 瞻 性 研 究 指 出, 淋 巴 結 轉 移 與 預 後 息 息 相 關 對 細 胞 分 化 良 好 或 中 度 且 肌 層 侵 犯 小 於 三 分 之 一 的 腫 瘤 而 言, 其 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 TCOG 臨 床 指 引 C-9

10 的 機 率 為 5% 或 更 低 至 於 有 肌 層 外 側 三 分 之 一 侵 犯 的 病 人 而 言, 若 其 腫 瘤 細 胞 分 化 中 度 則 有 19% 淋 巴 結 轉 移, 而 分 化 不 良 者 有 34% [16] 根 據 回 溯 性 研 究, 骨 盆 及 主 動 脈 旁 淋 巴 結 轉 移 的 機 率, 和 腫 瘤 細 胞 分 化 程 度 以 及 肌 層 侵 犯 的 深 度 相 關 此 外, 有 研 究 指 出, 百 分 之 十 五 到 二 十 的 病 患, 其 術 後 病 理 報 告 中 腫 瘤 細 胞 分 化 程 度 較 術 前 切 片 或 搔 刮 的 細 胞 分 化 程 度 更 嚴 重 [18] 表 :Percentage of Pelvic / Aortic Node Metastasis by MI and Grade [16] M.I.* Grade None 0% / 0%** 3% / 3% 0% / 0% < 1/3 3% / 1% 5% / 4% 9% / 4% > 2/3 11% / 6% 19% / 14% 34% / 23% * M.I. = Myometrial invasion depth. ** Percentage of Pelvic / Aortic Node Metastasis. 表 : 術 後 細 胞 分 化 程 度 相 較 術 前 切 片 或 刮 搔 的 細 胞 分 化 程 度 的 吻 合 度 比 較 [18,19] D&C Grade Hysterectomy Grade % 20% 5% 2 23% 65% 11% 3 20% 35% 50% 腫 瘤 細 胞 分 化 程 度 較 差 者, 經 由 肉 眼 評 估 肌 層 侵 犯 的 準 確 性 也 大 為 降 低 研 究 指 出, 肉 眼 評 估 肌 層 侵 犯 的 深 度 與 病 理 檢 查 肌 層 侵 犯 深 度 的 相 關 性, 在 分 化 良 好 的 腫 瘤 有 87.3% 的 一 致 性 分 化 中 等 為 64.9% 而 分 化 不 良 者 僅 有 30.8% [20] C-10 TCOG 臨 床 指 引

11 統 計 指 出, 只 有 少 於 百 分 之 三 十 的 陽 性 淋 巴 結 在 手 術 中 可 以 被 觸 摸 出 來 [15] 不 完 全 的 分 期 手 術 容 易 造 成 潛 在 的 外 擴 散 沒 有 被 發 現 出 來, 僅 依 靠 觸 摸 或 是 僅 僅 切 除 增 大 的 淋 巴 結 通 常 是 不 夠 的, 因 為 只 有 百 分 之 十 受 侵 犯 的 淋 巴 結 可 以 被 觸 摸 出 來, 其 中 37% 轉 移 性 淋 巴 結 甚 至 小 於 或 等 於 2 毫 米 [21], 因 此 完 整 的 手 術 分 期 有 其 必 要 性 最 近 的 一 項 報 告 也 顯 示, 隨 機 比 較 有 接 受 完 整 淋 巴 結 摘 除 以 及 沒 有 接 受 淋 巴 結 摘 除 或 是 只 有 小 範 圍 淋 巴 結 取 樣 的 病 患, 其 中 接 受 完 整 淋 巴 結 摘 除 之 病 患 其 存 活 較 佳, 且 有 統 計 學 上 的 意 義 [22] 其 它 幾 個 研 究 亦 指 出 接 受 完 整 淋 巴 結 摘 除 之 病 患 其 存 活 較 佳, 後 腹 腔 的 復 發 率 也 降 低 [23-25] 在 四 項 研 究 中 皆 指 出 完 整 淋 巴 結 摘 除 之 病 患 可 減 少 骨 盆 腔 放 射 治 療 (External Beam Radiotherapy, EBRT) 的 需 要 [7,26-28] 於 2006 年 美 國 臨 床 症 年 會 (ASCO) 中 一 項 大 規 模 39,396 例 回 溯 報 告 顯 示, 對 於 Stage I / Grade 3 Stage II - IV 病 患 接 受 淋 巴 結 摘 除, 其 存 活 有 統 計 學 上 改 善 [29] 淋 巴 結 摘 除 可 使 用 傳 統 開 腹 或 腹 腔 鏡, 其 間 孰 優 劣 尚 未 有 定 論 [4] 近 來, 腹 腔 鏡 骨 盆 以 及 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 合 併 腹 腔 鏡 協 助 經 陰 道 全 及 兩 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除, 被 認 為 是 傳 統 手 術 之 外 的 另 一 種 方 法 這 種 手 術 方 式 應 該 由 有 經 驗 的 婦 科 醫 師 審 慎 的 評 估 後 施 行 接 受 這 種 手 術 的 病 人, 需 長 時 間 的 追 蹤 比 較 其 和 傳 統 開 腹 手 術 預 後 結 果 的 差 別 [30] 美 國 婦 研 究 組 織 評 估 比 較 傳 統 開 腹 和 使 用 腹 腔 鏡 進 行 分 期 手 術 隨 機 分 配 的 研 究 (GOG #LAP2), 於 2006 年 美 國 臨 床 症 年 會 (ASCO) 中 初 步 報 告 顯 示 成 功 完 成 腹 腔 鏡 手 術 比 率 可 達 76.3% 身 體 質 量 指 數 (Body Mass Index, BMI) 越 大 成 功 率 越 低 傳 統 開 腹 或 腹 腔 鏡 之 間 其 手 術 分 期 結 果 與 淋 巴 結 陽 性 率 並 沒 有 統 計 上 差 異, 但 是 存 活 結 果 的 差 異 尚 待 進 一 步 追 蹤 [31] 3. 懷 疑 或 肉 眼 下 有 頸 病 灶 的 病 人 若 懷 疑 或 肉 眼 下 有 頸 病 灶 的 病 人, 宜 考 慮 施 行 頸 切 片 或 核 磁 共 振 檢 查, 如 為 陰 性 則 比 照 前 述 之 侷 限 於 的 病 人 處 理 方 式 對 有 頸 侵 犯 可 以 接 受 手 術 治 療 的 病 人, 建 議 施 行 根 除 性 切 除 術 雙 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 及 骨 盆 腔 和 TCOG 臨 床 指 引 C-11

12 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 除 此 之 外, 病 人 亦 可 先 接 受 放 射 治 療 (Point A, Gy), 再 施 行 經 腹 式 全 切 除 併 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除, 然 此 方 法 尚 未 定 論 至 於 身 體 狀 況 不 適 合 手 術 的 病 人 而 言, 放 射 治 療 包 括 體 外 放 射 治 療 (external beam radiation) 合 併 近 接 治 療 (brachytherapy), 能 提 供 長 期 的 局 部 控 制 和 病 人 的 存 活 [32] 4. 懷 疑 有 外 病 灶 時 如 果 懷 疑 有 外 病 灶, 建 議 施 行 CA-125 或 影 像 學 檢 查, 例 如 核 磁 共 振 或 電 腦 斷 層 如 為 陰 性 則 比 照 前 述 之 侷 限 於 的 病 人 處 理 方 式, 如 果 有 腹 腔 病 灶 時 ( 例 如 : 腹 水 網 淋 巴 結 卵 巢 或 腹 侵 犯 ), 則 包 括 腹 腔 灌 洗 液 的 收 集 以 備 細 胞 學 檢 查 全 切 除 及 雙 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 視 情 況 選 擇 性 施 行 骨 盆 腔 及 主 動 脈 旁 淋 巴 結 摘 除 網 切 除 術 (omentectomy) 及 腫 瘤 減 積 手 術 如 果 已 有 骨 盆 侵 犯 病 灶 ( 例 如 : 陰 道 膀 胱 腸 道 直 腸 或 頸 旁 組 織 之 侵 襲 ), 則 以 體 外 放 射 治 療 及 近 接 治 療 或 併 手 術 或 化 學 治 療 至 於 腹 腔 外 轉 移 之 病 人 ( 例 如 : 肝 肺 轉 移 ), 建 議 施 行 緩 解 性 全 切 除 及 雙 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 或 併 放 射 治 療, 同 時 應 給 予 荷 爾 蒙 治 療 或 化 學 治 療 第 三 期 或 第 四 期 的, 可 能 在 手 術 前 或 術 中 被 診 斷 出 來, 其 治 療 計 畫 因 人 而 異 手 術 可 達 到 腫 瘤 減 積 並 減 輕 如 出 血 以 及 腸 道 阻 塞 等 症 狀 對 第 三 期 及 第 四 期 但 無 法 做 到 充 分 腫 瘤 切 除 (Inadequate debulking) 者, 應 給 予 化 學 治 療 至 於 其 他 期 別 者, 其 後 續 的 治 療 包 括 : 陰 道 近 接 治 療 或 化 學 治 療 或 併 陰 道 近 接 治 療 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 治 療 或 併 陰 道 近 接 治 療 5. 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 被 認 為 是 惡 性 度 更 高 的 組 織 型 態, 其 出 現 外 轉 移 的 機 率 較 高 [33,34] 疾 病 進 展 與 惡 化 的 模 式 近 似 卵 巢, 對 這 些 型 態 的 腫 C-12 TCOG 臨 床 指 引

13 瘤, 若 在 分 期 手 術 前 已 診 斷 出 此 等 組 織 型 態, 其 手 術 分 期 應 與 卵 巢 所 建 議 的 步 驟 相 同, 包 括 詳 細 檢 查 整 個 腹 腔 及 後 腹 腔 淋 巴 結 因 為 許 多 研 究 指 出, 在 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 中 就 算 是 沒 有 肌 層 侵 犯, 仍 有 淋 巴 結 轉 移 的 風 險 [35-37], 同 時 並 做 多 處 隨 機 腹 取 樣 (random peritoneal biopsy) 與 網 切 除, 儘 可 能 施 行 最 大 量 的 腫 瘤 減 積 TCOG 臨 床 指 引 C-13

14 五 對 接 受 完 整 手 術 分 期 病 人 的 輔 助 治 療 對 於 手 術 分 期 為 第 一 期 和 第 二 期 的 病 人, 其 術 後 輔 助 治 療 目 前 仍 有 爭 議 [1] 充 分 的 手 術 分 期 提 供 重 要 的 訊 息, 美 國 婦 研 究 組 織 一 項 大 規 模 前 瞻 性 的 研 究 指 出 : 第 一 期 腫 瘤 若 無 峽 部 (isthmus) 或 是 淋 巴 血 管 腔 侵 襲, 病 患 5 年 存 活 率 為 92.7% [38] 完 整 手 術 分 期 已 經 減 少 第 一 期 病 人 輔 助 性 治 療 的 使 用 [26] 1. 輔 助 性 放 射 治 療 的 角 色 為 了 評 估 輔 助 性 放 射 治 療 在 分 期 手 術 確 定 沒 有 外 轉 移 的 所 扮 演 之 角 色, 美 國 婦 研 究 組 織 完 成 多 家 醫 學 中 心 的 聯 合 試 驗 (GOG #99), 隨 機 地 選 擇 分 期 IB 分 期 IC 與 隱 性 (occult) 第 二 期 病 人, 比 較 在 手 術 之 後 僅 追 蹤 觀 察 和 接 受 骨 盆 腔 放 射 治 療 兩 者 之 間 的 差 異 ; 研 究 顯 示 接 受 放 射 治 療 組 中 有 明 顯 的 減 少 整 體 的 復 發 率, 亦 即 治 療 後 2 年 復 發 機 會 有 明 顯 降 低 但 是 兩 組 的 整 體 存 活 率, 並 沒 有 統 計 學 上 的 差 異 [39] 另 一 回 溯 性 研 究 亦 指 出 在 接 受 完 整 手 術 分 期 之 第 一 期 病 人 中, 接 受 輔 助 性 放 射 治 療 者 其 骨 盆 局 部 控 制 較 佳, 但 整 體 存 活 率 並 沒 有 改 善 [40] 至 於 其 復 發 形 式 (pattern of failure) 的 分 析 上, 發 現 在 觀 察 組 中 最 初 絕 大 部 分 的 復 發 侷 限 於 陰 道 此 外 亦 有 研 究 發 現 對 於 腫 瘤 僅 侷 限 在 的 病 人 而 言, 不 論 是 否 存 在 其 他 風 險 因, 僅 接 受 陰 道 近 接 治 療 就 已 經 是 足 夠 的 輔 助 性 治 療 [41] 美 國 婦 研 究 組 織 (GOG #99) 2004 年 發 表 該 已 接 受 完 整 分 期 手 術 之 前 瞻 性 研 究 最 終 報 告, 指 出 2 年 之 累 積 復 發 率, 在 僅 追 蹤 觀 察 者 為 12% 接 受 骨 盆 腔 放 射 治 療 者 為 3% (p = 0.007), 且 大 部 分 最 初 之 復 發 侷 限 在 陰 道, 促 使 儘 早 使 用 近 接 治 療 做 為 輔 助 性 治 療 [42] 最 近 一 項 21,249 例 第 一 期 之 回 溯 性 分 析 指 出, 輔 助 性 放 射 治 療 僅 限 於 分 期 為 IC 之 病 人 能 改 善 其 存 活 [43] 2. 復 發 的 風 險 C-14 TCOG 臨 床 指 引

15 一 項 研 究 對 手 術 分 期 侷 限 於 ( 第 一 期 和 第 二 期 ) 的 病 人 所 做 之 復 發 風 險 評 估 [44], 發 現 其 風 險 因 包 括 : 腫 瘤 細 胞 分 化 不 良 腫 瘤 侵 犯 肌 層 深 度 達 三 分 之 一 或 以 上 淋 巴 血 管 腔 侵 犯 及 頸 基 質 (cervical stroma) 侵 犯, 若 有 二 項 或 以 上 風 險 因 的 病 人 其 存 活 率 呈 現 顯 著 降 低 [44] 至 於 第 三 期 或 第 四 期 的 病 人, 本 身 已 具 有 相 當 高 的 復 發 風 險 3. 給 予 輔 助 性 放 射 治 療 的 理 由 對 接 受 單 純 式 切 除 且 病 灶 侷 限 在 的 病 人 而 言, 其 輔 助 性 治 療 建 議 是 如 果 腫 瘤 細 胞 分 化 不 良 與 肌 層 深 部 侵 襲 或 合 併 頸 侵 襲 者, 則 宜 積 極 給 予 輔 助 性 治 療 其 他 決 定 第 一 期 和 第 二 期 輔 助 性 治 療 的 風 險 因, 包 括 淋 巴 血 管 腔 侵 襲 腫 瘤 體 積 以 及 下 段 侵 襲 至 於 在 術 後 病 理 結 果 確 知 有 外 病 灶 者 (Stage III / IV), 其 復 發 機 率 會 增 加, 通 常 需 要 輔 助 性 治 療, 不 過 最 佳 之 輔 助 性 治 療 方 式 仍 未 確 定 [45] 如 果 沒 有 其 餘 高 風 險 性 的 病 理 表 徵 ( 如 : 細 胞 分 化 較 差 的 腫 瘤 肌 層 深 部 侵 襲 乳 突 狀 漿 液 細 胞 和 亮 細 胞 組 織 型 態 或 是 有 外 病 灶 ), 僅 腹 腔 細 胞 學 檢 查 呈 陽 性 (Stage IIIA 中 positive peritoneal cytology) 是 否 為 一 項 獨 立 的 預 後 因 一 直 是 個 爭 議 焦 點 [38,46] 目 前 認 為 如 果 沒 有 上 述 之 風 險 因, 則 僅 陽 性 腹 腔 細 胞 學 檢 查 結 果, 臨 床 上 重 要 性 未 明, 目 前 尚 未 確 認 輔 助 性 治 療 的 價 值 病 人 若 有 淋 巴 結 或 附 件 的 病 灶 時, 可 能 需 要 接 受 骨 盆 腔 或 延 展 範 圍 (extended-field) 的 放 射 治 療 [47] 對 於 認 為 有 腹 腔 擴 散 復 發 風 險 者, 早 期 研 究 認 為 全 腹 腔 放 射 治 療 似 乎 對 經 過 謹 慎 地 選 擇 的 病 人 有 所 助 益 [48,49] 4. 輔 助 性 化 學 治 療 TCOG 臨 床 指 引 C-15

16 第 三 四 期 的 輔 助 性 治 療 目 前 尚 無 明 確 規 範 雖 然 放 射 治 療 被 列 為 一 種 輔 助 性 治 療 的 選 擇, 但 其 對 病 人 整 體 存 活 的 改 善 並 無 明 確 的 證 據 美 國 婦 研 究 組 織 GOG #122, 研 究 第 三 期 和 僅 有 腹 腔 微 小 殘 存 病 灶 (minimal residual disease) 的 第 四 期 之 輔 助 性 治 療, 病 人 隨 機 地 接 受 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 治 療 或 是 接 受 7 次 療 程 的 doxorubicin (60 mg/m 2 ) 和 cisplatin (50 mg/m 2 ) 化 學 治 療, 結 果 顯 示 接 受 化 學 治 療 病 人 其 疾 病 無 進 展 存 活 期 間 (progression free survival) 及 整 體 存 活 期 間, 較 接 受 放 射 治 療 者, 統 計 學 上 有 明 顯 的 提 高, 但 是 化 學 治 療 的 毒 性 以 及 副 作 用 較 大 因 此 對 第 三 四 期 或 遠 處 再 發 的, 輔 助 性 化 學 治 療 為 另 一 種 可 行 的 選 擇 [50,51,52] C-16 TCOG 臨 床 指 引

17 六 對 未 接 受 完 整 手 術 分 期 病 人 的 輔 助 治 療 在 廣 泛 使 用 完 整 手 術 病 理 分 期 之 前, 已 經 有 許 多 研 究 顯 示 腫 瘤 細 胞 分 化 與 肌 層 的 侵 襲 深 度 和 的 預 後 有 顯 著 相 關 這 些 知 識 形 成 對 於 選 擇 後 續 輔 助 治 療 的 早 期 基 礎, 傳 統 的 輔 助 治 療 包 含 體 外 骨 盆 腔 放 射 治 療 或 合 併 近 接 治 療 [1] 曾 有 研 究 指 出, 對 接 受 經 腹 式 全 切 除 及 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 的 病 人, 對 於 腫 瘤 細 胞 分 化 良 好 且 肌 層 淺 層 侵 襲 的 病 人 只 接 受 陰 道 近 接 治 療, 而 腫 瘤 細 胞 分 化 不 良 且 有 較 深 的 肌 層 浸 潤 者 則 接 受 陰 道 近 接 和 體 外 放 射 治 療, 其 結 果 顯 示 二 者 預 後 相 似 因 此 建 議 具 有 高 風 險 因 之 病 人, 給 予 體 外 放 射 治 療 [53,54] 1980 年,Aalders 針 對 沒 有 接 受 淋 巴 結 取 樣 的 第 一 期 病 人 的 第 三 相 人 體 試 驗, 病 人 隨 機 接 受 陰 道 近 接 治 療 或 合 併 體 外 放 射 治 療 ; 雖 然 體 外 放 射 治 療 並 未 增 加 病 患 整 體 5 年 存 活 率, 或 減 少 遠 端 轉 移, 但 比 較 接 受 放 射 治 療 者 其 陰 道 復 發 率 為 2%, 而 未 接 受 放 射 治 療 者 為 7%, 故 對 骨 盆 腔 控 制 (pelvic control) 有 一 些 改 善 [55] 2000 年 歐 洲 之 一 項 多 家 醫 學 中 心 的 聯 合 試 驗 研 究 (Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma, PORTEC Study Group),715 例 沒 有 接 受 淋 巴 結 取 樣 的 第 一 期 病 人, 隨 機 地 選 擇 比 較 在 手 術 之 後 僅 追 蹤 觀 察 和 接 受 骨 盆 腔 放 射 治 療 (46 Gy) 兩 者 之 間 的 差 異, 研 究 顯 示 接 受 放 射 治 療 組 中 有 明 顯 的 減 少 復 發 率, 亦 即 治 療 後 2 年 局 部 復 發 機 會 有 明 顯 降 低 但 是 兩 組 的 整 體 存 活 率, 並 沒 有 統 計 學 上 的 差 異 [56] 此 一 PORTEC 研 究 在 其 後 追 蹤 發 現,8 年 整 體 存 活 率 接 受 放 射 治 療 組 為 71%, 對 照 組 為 77% (P = 0.18),8 年 遠 端 轉 移 率 10% 及 6% (P = 0.20), 兩 項 皆 無 統 計 學 上 差 異 但 是 在 局 部 復 發 之 後 再 接 受 治 療 的 病 人, 若 先 前 已 接 受 放 射 治 療 組 5 年 存 活 率 為 43%, 不 過 之 前 未 接 受 放 射 治 療 的 對 照 組 5 年 存 活 率 為 65%, 亦 即 之 前 未 接 受 放 射 治 療 之 病 人 復 發 後 的 5 年 存 活 率 較 佳 [57] 2004 發 表 之 PORTEC 研 究 最 終 結 果 指 出 全 骨 盆 腔 放 射 治 療 並 無 益 處, 且 放 射 治 療 並 不 能 彌 補 不 完 整 之 手 術 治 療 [58] TCOG 臨 床 指 引 C-17

18 七 手 術 後 追 蹤 監 控 手 術 後 追 蹤 監 控 建 議 的 合 理 時 程 包 含 [59] : 前 兩 年 每 3 個 月 返 診 一 次, 第 三 年 至 五 年 每 6 個 月 返 診 一 次, 之 後 每 年 返 診 一 次 陰 道 細 胞 學 檢 查 每 6 個 月 一 次 連 續 二 年 之 後 每 年 一 次 胸 部 X 光 檢 查 每 6-12 月 一 次 連 續 二 年, 之 後 每 1 年 一 次 ; 有 懷 疑 復 發 時 可 安 排 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 檢 查 如 果 CA125 在 一 開 始 時 有 升 高, 則 每 次 追 蹤 時 應 該 要 重 複 檢 驗 [60-63] 文 獻 回 顧 中 對 臨 床 上 第 一 期 和 第 二 期 的 病 人 術 後 追 蹤, 約 有 15% 的 復 發 率 [64] 其 中 58% 的 這 些 病 人 復 發 時 已 有 出 現 症 狀, 大 部 分 的 復 發 在 治 療 後 3 年 發 生 病 人 如 有 與 疾 病 復 發 相 關 症 狀, 諸 如 陰 道 膀 胱 或 直 腸 出 血, 食 慾 減 低, 體 重 下 降, 骨 盆 腹 部 髖 部 或 背 部 的 疼 痛, 咳 嗽, 呼 吸 急 促, 以 及 腹 部 或 腿 部 腫 脹 等 症 狀, 皆 應 立 即 接 受 評 估 且 不 應 將 評 估 延 後 至 下 一 次 預 定 返 診 的 時 間 C-18 TCOG 臨 床 指 引

19 八 患 者 更 年 期 症 狀 之 治 療 雌 激 素 低 下 常 與 發 熱 潮 紅 情 緒 不 穩 易 怒 陰 道 乾 澀 性 交 困 難 骨 盆 生 殖 器 官 軟 組 織 萎 縮 骨 質 疏 鬆 與 增 加 心 血 管 疾 病 有 關 停 經 後 女 性 的 雌 激 素 治 療 顯 示 可 以 減 少 或 逆 轉 這 些 現 象 及 症 狀 因 為 腺 在 歷 史 上 一 直 被 認 為 是 一 個 與 雌 激 素 相 關 聯 的 惡 性 腫 瘤 [65,66], 因 為 害 怕 導 致 較 高 的 復 發 率, 所 以 對 於 已 經 成 功 治 療 的 這 些 病 人 而 言, 通 常 排 除 雌 激 素 補 充 治 療 的 需 要 不 過, 雌 激 素 補 充 治 療 對 於 這 類 有 停 經 後 症 狀 的 病 人 而 言, 是 否 安 全 至 今 仍 無 定 論, 而 病 人 在 術 後 接 受 雌 激 素 補 充 治 療, 是 否 有 較 高 的 復 發 率 也 仍 未 被 證 實 [67-69] TCOG 臨 床 指 引 C-19

20 九 再 發 或 轉 移 疾 病 的 治 療 復 發 大 多 數 發 生 在 診 斷 後 的 三 年, 有 90% 發 生 在 五 年 以 位 置 來 看, 有 一 半 的 復 發 發 生 在 骨 盆 腔 及 陰 道 ; 骨 盆 腔 以 外 的 復 發 則 以 肺 部 上 腹 部 骨 骼 比 較 常 見 對 於 局 部 復 發 可 以 用 放 射 治 療, 對 於 擴 散 型 的 復 發 則 要 靠 化 學 或 荷 爾 蒙 治 療 手 術 治 療 之 後 侷 限 在 骨 盆 腔 的 復 發, 應 該 評 估 手 術 清 除 的 可 能 性 並 合 併 放 射 治 療 或 僅 接 受 放 射 治 療 有 報 告 指 出, 陰 道 復 發 接 受 放 射 治 療 之 後 整 體 存 活 率 約 為 40%, 倘 若 有 骨 盆 腔 擴 散 或 是 骨 盆 淋 巴 結 侵 襲 者 其 預 後 更 差 [70] 在 放 射 治 療 之 後 局 限 在 骨 盆 的 復 發 並 不 常 見, 對 於 這 些 病 人 的 處 置 仍 然 是 沒 有 定 論 對 於 先 前 接 受 體 外 放 射 治 療 的 病 人, 其 建 議 的 補 救 治 療 包 括 : 骨 盆 腔 臟 器 刨 除 術 或 合 併 術 中 放 射 治 療 (Intraoperative radiotherapy, IORT) 緩 解 性 放 射 治 療 荷 爾 蒙 治 療 或 是 化 學 治 療 就 根 除 性 的 手 術 而 言, 例 如 骨 盆 腔 臟 器 刨 除 術 有 報 告 指 出 其 存 活 率 約 略 為 20% [71], 如 果 復 發 的 位 置 沒 有 接 受 過 放 射 治 療, 或 是 僅 有 接 受 近 接 治 療, 宜 施 行 手 術 或 合 併 術 中 放 射 治 療 ; 如 果 可 行, 要 考 慮 盡 可 能 手 術 切 除 ; 至 於 合 併 近 接 治 療 的 放 射 治 療 則 是 另 一 種 治 療 的 選 擇 如 果 復 發 部 位 在 陰 道, 或 是 有 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 結 侵 襲, 可 能 需 要 像 是 合 併 陰 道 近 接 治 療 的 骨 盆 腔 放 射 治 療 之 附 加 治 療 如 果 復 發 位 置 在 上 腹 部 或 是 腹 腔 侵 襲, 顯 微 殘 存 病 灶 需 要 包 括 全 腹 骨 盆 腔 放 射 治 療 不 過, 上 腹 部 肉 眼 可 見 的 殘 存 病 灶 需 要 較 積 極 的 補 救 治 療 單 一 可 切 除 的 轉 移 病 灶 可 以 用 手 術 切 除 治 療 或 合 併 放 射 治 療, 更 多 更 廣 的 復 發 或 是 無 法 切 除 的 單 一 轉 移 病 灶 可 以 依 照 瀰 漫 性 轉 移 來 治 療 對 於 全 身 性 轉 移 的 處 理 通 常 採 取 緩 解 性 治 療, 治 療 的 原 則 包 含 : 用 放 射 治 療 來 改 善 有 症 狀 的 轉 移 部 位 疼 痛 控 制 以 及 加 入 例 如 安 寧 療 護 的 支 持 轉 移 性 病 灶 的 荷 爾 蒙 治 療, 主 要 是 黃 體 素 製 劑 的 使 用, 不 過 沒 有 較 佳 的 特 定 藥 物 劑 量 或 服 用 方 式 對 於 使 用 荷 爾 蒙 治 療 轉 移 性 病 灶 的 反 應 好 壞, 其 主 要 預 估 因 是 腫 瘤 分 化 較 佳 較 晚 的 復 發 時 間 復 發 的 位 置 和 骨 盆 腔 外 ( 尤 其 是 肺 部 ) 的 轉 移 C-20 TCOG 臨 床 指 引

21 對 於 沒 有 症 狀 或 是 低 度 瀰 漫 的 轉 移, 倘 若 動 情 激 素 和 黃 體 激 素 受 體 呈 現 陽 性, 使 用 黃 體 素 製 劑 的 荷 爾 蒙 治 療 反 應 很 好 [72] 合 成 的 黃 體 素 類 製 劑 ( 參 考 表 格 ) 常 被 用 在 治 療 晚 期 及 復 發 的 綜 合 各 統 計 結 果, 大 約 有 10-30% 的 病 人 會 有 反 應, 可 以 延 長 存 活 時 間 在 有 反 應 的 病 人 中, 腫 瘤 絕 大 部 分 都 具 有 很 強 的 黃 體 素 受 體 活 性, 而 沒 有 反 應 的 病 人 則 幾 乎 沒 有 黃 體 素 受 體 活 性 分 化 良 好 的 細 胞 具 有 較 強 的 黃 體 素 受 體 活 性, 對 黃 體 素 類 製 劑 也 有 比 較 強 的 反 應 Tamoxifen 對 於 標 準 黃 體 素 治 療 沒 有 反 應 的 病 人 有 20% 反 應 率 [73], 目 前 常 用 的 製 劑 包 括 17α-hydroxyprogesterone medroxyprogesterone 和 megestrol acetate 近 年 來 也 有 學 者 提 出 以 tamoxifen danazol 等 anti-estrogenic agents 來 治 療 不 過 這 些 荷 爾 蒙 治 療 並 沒 有 接 受 完 整 的 研 究, 所 以 使 用 荷 爾 蒙 製 劑 的 輔 助 治 療 仍 然 尚 未 完 全 證 實 [74] 如 果 在 荷 爾 蒙 治 療 之 後 發 現 疾 病 惡 化, 則 應 考 慮 化 學 治 療 不 過, 臨 床 試 驗 或 是 最 好 的 支 持 性 照 護, 對 於 瀰 漫 性 轉 移 復 發 以 及 對 荷 爾 蒙 治 療 與 化 學 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 是 最 恰 當 的 處 理 [75] 表 : 常 用 的 荷 爾 蒙 治 療 Agent Dose / Schedule Response rate (range) % Megestrol acetate 40 mg p.o. QID 20 ( 1-56) Medroxyprogesterone 200 mg p.o. QD 25 (14-53) Tamoxifen 20 mg p.o. BID 18 ( 0-53) Aromatase inhibitors: Exemestane Letrozole 25 mg p.o. QD 2.5 mg p.o. QD Anastrozole 1 mg p.o. QD 9 對 於 有 明 顯 轉 移 症 狀 或 是 大 體 積 的 瀰 漫 性 轉 移, 化 學 治 療 或 合 併 放 射 治 療 通 常 用 來 緩 解 症 狀 如 果 兩 種 化 學 治 療 處 方 失 敗 後, 病 人 宜 接 受 支 持 性 照 護 或 是 參 與 適 當 的 臨 床 試 驗 TCOG 臨 床 指 引 C-21

22 十 晚 期 和 復 發 疾 病 的 化 學 治 療 化 學 治 療 對 於 的 效 果 仍 有 待 進 一 步 研 究, 目 前 常 使 用 的 單 一 劑 型 包 含 cisplatin carboplatin doxorubin cyclophosphamide 5-fluorouracil 或 是 paclitaxel 等 也 有 人 再 加 上 荷 爾 蒙 療 法, 其 效 果 仍 有 待 評 估 這 些 化 學 治 療 藥 劑 在 晚 期 其 反 應 率 約 在 21-36%, 不 過 單 一 劑 型 的 化 學 治 療 並 沒 有 被 證 實 能 夠 改 善 生 活 品 質 或 是 延 長 存 活 合 併 doxorubicin 及 cisplatin / carboplatin, 或 同 時 併 用 cyclophosphamide, 其 反 應 率 約 31-81% 在 這 臨 床 試 驗 之 下, 病 人 平 均 存 活 約 一 年 [76,77], 至 於 合 併 使 用 cisplatin 和 paclitaxel 的 研 究 正 在 進 行 中 在 中 合 併 之 化 學 治 療 處 方 應 該 正 確 清 楚 的 使 用, 並 且 小 心 注 意 毒 性 的 發 生 至 於 生 物 治 療 和 分 治 療 (biologic and molecular therapies), 至 今 尚 未 證 實 對 於 復 發 或 是 轉 移 性 的 治 療 有 其 角 色 美 國 婦 研 究 組 織 GOG #177 比 較 在 晚 期 或 復 發 之 病 人 使 用 Doxorubicin / Cisplatin 或 是 Doxorubicin / Cisplatin / Paclitaxel 加 上 filgrastim 支 持, 增 加 paclitaxel 改 善 疾 病 無 進 展 存 活 期 及 整 體 存 活 (PFS: 8.3 vs. 5.3 months; P < 0.01),(OS: 15.3 vs months; P = 0.037), 不 過 毒 性 增 加 [82] [70] 表 : 常 用 的 化 學 治 療 處 方 Single regimen Dose Schedule Response rate Cisplatin 50 q 3 wks 21% Carboplatin AUC 4-5 q 4 wks 28% Doxorubicin 60 q 3 wks 26% Ifosfamide 1500 (3-5 d) q 3-4 wks 24% Paclitaxel 175 (3 hr) q 3-4 wks 36% C-22 TCOG 臨 床 指 引

23 Combination regimen Dose / mg/m 2 Schedule Response rate Doxorubicin + CDDP 60 / 50 q 3-4 wks 34-42% Paclitaxel + CDDP 135 (24 hr) / 75 q 3-4 wks 67%* Paclitaxel + Carboplatin Cyclophosphamide + Doxorubicin + CDDP Doxorubicin + Cisplatin + Paclitaxel 175 (3 hr) / AUC5 q 3-4 wks 63% / 50 / 50 q 3-4 wks 45% 45 / 50 / 160 q 3 wks 57%** * Median Progression-free survival 8 months. ** Phase III clinical trial. 表 : 美 國 婦 研 究 組 織 隨 機 分 配 化 學 治 療 臨 床 試 驗 比 較 GOG Arm A vs. Arm B Response rate GOG #48 [78] GOG #107 [79] GOG #139 [80] GOG #163 [81] GOG #177* [82] Doxorubicin vs. Doxorubicin + Cyclophospahmide Doxorubicin vs. Doxorubicin + Cisplatin Doxorubicin + Cisplatin vs. Doxorubicin 6 AM + Cisplatin 6 PM circadian timed Doxorubicin + Cisplatin vs. Doxorubicin + Paclitaxel Doxorubicin + Cisplatin vs. Doxorubicin + Cisplatin + Paclitaxel* 24% vs. 32% (P = 0.06) 25% vs. 42% (P < 0.004) 46% vs. 49% (P = NS) 40% vs. 43% (P = NS) 34% vs. 57% (P < 0.01) * GOG 177: TAP significantly improves RR (57% v 34%; P < 0.01), PFS PFS (median, 8.3 v 5.3 months; P < 0.01), and OS (median, 15.3 v 12.3 months; P = 0.037) TCOG 臨 床 指 引 C-23

24 十 一 參 考 文 獻 [1] NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Practice Guidelines in Oncology version in Uterine Cancer. [2] NCI (National Cancer Institute) Endometrial Cancer Treatment, Health Professional Version (Date last modified: 05/11/2006). [3] Federation Internationale de Gynecogie et d'obstetrique Reprinted from the International Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol 28, Cancer Committee to the General Assembly of FIGO, Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer, pp , 1989; FIGO staging for corpus cancer. Br J Obstet Gynaecol 99(5): 440, FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet 70(2000): [4] Standards, Options and Recommendations. Clinical practice guidelines for cancer care from the French National Federation of Cancer (FNCLCC). Cancer of the endometrium, British Journal of Cancer 2001; 84(Suppl 2): [5] The Taiwan Cancer Registry, by the National Department of Health, Cancer Registry Annual Report. [6] Guidelines for referrals, The Society of Gynecologic Oncologists, Gynecologic Oncology 78, S1-S13 (2000). [7] Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Editorial: Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998; 70: [8] Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2003; 53:5-26. [9] DuBeshter B, Warshal DP, Angel C, et al.: Endometrial carcinoma: the relevance of cervical cytology. Obstet Gynecol 77 (3): , [10] Larson DM, Johnson KK, Reyes CN, et al.: Prognostic significance of malignant cervical cytology in patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol 84 (3): , [11] Gimpelson RJ, Rappold HO. A comparative study between panoramic hysterectomy with directed biopsies and dilatation and curettage: A review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol 1998; 158: [12] Duk JM, Aalders JG, Fleuren GJ, et al. CA 125: A useful marker in endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: [13] Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, et al. Surgical staging in endometrial cancer: Clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984; 63: C-24 TCOG 臨 床 指 引

25 [14] Cowles TA, Magrina JF, Masterson BJ, et al. Comparison of clinical and surgicalstaging in patients with endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1985; 66: [15] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987; 60: [16] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987; 60: [17] Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, et al.: Excellent long-term survival and absence of vaginal recurrences in 332 patients with low-risk stage I endometrial adenocarcinoma treated with hysterectomy and vaginal brachytherapy without formal staging lymph node sampling: report of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (2): , [18] Daniel AG, Peters WA III. Accuracy of office and operating room curettage in the grading of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1988; 71: [19] Sant Cassia LJ, Weppelmann B, Shingleton H, et al. Management of early endometrial carcinoma. Gynecol Oncol Dec; 35(3): [20] Goff BA, Rice LW. Assessment of depth of myometrial invasion in endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1990; 38: [21] Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, et al. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer. Gynecol Oncol 49: , [22] Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: Survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995; 56: / COSA-NZ-UK, Int J Gynecol Cancer 6:102, [23] Chuang L, Burke TW, Tornos C, et al. Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol Aug; 58(2): [24] Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol Aug; 70(2): [25] Mariani A, Webb MJ, Galli L, et al. Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node-positive endometrial cancer. Gynecol Oncol Mar; 76(3): [26] Gretz HF III, Economos K, Husain A, et al. The practice of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 61: [27] Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF, Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am TCOG 臨 床 指 引 C-25

26 J Obstet Gynecol Apr; 176(4): ; discussion [28] Berclaz G, Hanggi W, Kratzer-Berger A, et al. Lymphadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II: no more morbidity and no need for external pelvic radiation. Int J Gynecol Cancer Jul; 9(4): [29] Karnik Lee N, Wu H, Cheung MK, et al. The impact of lymphadenectomy in women with endometrioid uterine cancer: A study of 39,396 women. Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: [30] Childers JM, Brzechffa PR, Hatch KD, et al. Laparoscopically assisted surgical staging (LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1993; 71: [31] Walker JL, Piedmonte M, Spirtos N et al. Surgical staging of uterine cancer: Randomized phase III trial of laparoscopy vs laparotomy -- A Gynecologic Oncology Group Study (GOG): Preliminary results. Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 5010 [32] Fishman DA, Roberts KB, Chambers JT, et al. Radiation therapy as exclusive treatment for medically inoperable patients with stage I and II endometrioid carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1996; 61: [33] Goff BA, Kato D, Schmidt RA, et al. Uterine papillary serous carcinoma: Patterns of metastatic spread. Gynecol Oncol 1994; 53: [34] Hendrickson MR, Longacre TA, Kempson RL. Uterine papillary serous carcinoma revisited. Gynecol Oncol 1994; 54: [35] Takeshima N, Hirai Y, Tanaka N, et al. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion. Obstet Gynecol Aug; 88(2): [36] Cirisano FD Jr, Robboy SJ, Dodge RK, et al. The outcome of stage I-II clinically and surgically staged papillary serous and clear cell endometrial cancers when compared with endometrioid carcinoma, Gynecol Oncol Apr; 77(1): [37] Gehrig PA, Groben PA, Fowler WC Jr, et al. Noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium, Obstet Gynecol Jan; 97(1): [38] Grice J, Ek M, Greer BE, et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): Evaluation of long-term survival in 36 surgically staged patients. Gynecol Oncol 1998; 69: [39] Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40: [40] Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, et al. A phase III randomized study of surgery vs. surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediate risk endometrial adeno- C-26 TCOG 臨 床 指 引

27 carcinoma (GOG no. 99). [41] Chadha M, Nanavati PJ, Liu P, et al. Patterns of failure in endometrial carcinoma stage IB, grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999; 75: [42] Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92: [43] Lee CM, Szabo A, Shrieve DC, et al. Frequency and effect of adjuvant radiation therapy among women with stage I endometrial adenocarcinoma. JAMA 2006; 295: [44] Kadar N, Homesley HD, Malfetano JH. Positive peritoneal cytology is an adverse factor in endometrial carcinoma only if there is other evidence of extrauterine disease. Gynecol Oncol 1992; 46: [45] Koh WJ, Tran AB, Douglas JG, et al. Radiation therapy in endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001; 15: [46] Kadar N, Malfetano JH, Homesley HD. Determinants of survival of surgically staged patients with endometrial carcinoma histologically confined to the uterus: Implications for therapy. Obstet Gynecol 1992; 80: [47] Greven KM, Lanciano RM, Corn B, et al. Pathologic stage III endometrial carcinomaprognostic factors and patterns of recurrence. Cancer 1993; 71: [48] Gibbons S, Martinez A, Schray M, et al. Adjuvant whole abdominopelvic irradiation for high-risk endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: [49] Greer BE, Hamberger AD. Treatment of intraperitoneal metastatic adenocarcinoma of the endometrium by the whole-abdomen moving-strip technique and pelvic boost irradiation. Gynecol Oncol 1983; 16: [50] Randall ME, Brunetto G, Muss H, et al. Whole abdominal radiotherapy versus combination doxorubicin-cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a randomized phase III trial of the gynecologic oncology group. Program and abstracts of the 39th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 31-June 3, 2003; Chicago, Illinois. Abstract 3. [51] Watkins-Bruner D, Barsevick A, Tian C, et al. Quality of life trade-off to incremental gain in survival on gynecologic oncology group (GOG) protocol 122: whole abdominal irradiation (WAI) vs. doxorubicin-platinum (AP) chemotherapy in advanced endometrial cancer. Program and abstracts of the 39th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 31-June 3, 2003; Chicago, Illinois. Abstract [52] Randall ME, Filiaci VL, Muss H, et al. Randomized phase III trial of whole-abdominal TCOG 臨 床 指 引 C-27

28 irradiation versus doxorubicin and Cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006; 24: [53] Kucera H, Vavra N, Weghaipt K. Benefit of external irradiation in pathologic stage I endometrial carcinoma: A prospective clinical trial of 605 patients who received postoperative vaginal irradiation and additional pelvic irradiation in the presence of unfavorable prognostic factors. Gynecol Oncol 1990; 38: [54] Carey MS, O'Connell GJ, Johanson CR, et al. Good outcome associated with a standardized treatment protocol using selective postoperative radiation in patients with clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 57: 1995; [55] Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma. Clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980; 56: [56] Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 355 (9213): , [57] Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. PORTEC Study Group. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol May; 89(2): [58] Creutzberg CL, van Putten WL, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Outcome of high-risk stage IC, grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J Clin Oncol 2004; 22: [59] Barnhill D, O'Connor D, Farley J, et al. Clinical surveillance of gynecologic cancer patients. Gynecol Oncol 1992; 46: [60] Podczaski E, Kaminski P, Gurski K, et al. Detection and patterns of treatment failure in 300 consecutive cases of early endometrial cancer after primary surgery. Gynecol Oncol 1992; 47: [61] Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, et al. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 55: [62] Berchuck A, Anspach C, Evans AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59: [63] Reddoch JM, Burke TW, Morris M, et al. Surveillance for recurrent endometrial carcinoma: Development of a follow-up scheme. Gynecol Oncol 1995; 59: [64] Greer BE, Goff BA, Koh W-J. Endometrial carcinoma. In: Johnson FE, Virgo KS, eds. Cancer Patient Follow-up. St. Louis: Mosby 1997: C-28 TCOG 臨 床 指 引

29 [65] Smith DC, Prentice R, Thompson DJ, et al. Association of exogenous estrogen and endometrial cancer. Engl J Med 1975; 293: [66] Ziel HK, Finkle WD. Increased incidence of endometrial carcinoma among users of conjugated estrogens. N Engl J Med 1975; 293: [67] Creasman WT, Henderson D, Hinshaw W, et al. Estrogen replacement therapy in the patient treated for endometrial cancer. Obstet Gynecol 1986; 67: [68] Lee RB, Burke TW, Parke RC. Estrogen replacement therapy following treatment for stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1990; 36: [69] Chapman JA, DiSaia PJ, Osann K, et al. Estrogen replacement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: [70] Poulsen MG, Roberts SJ. The salvage of recurrent endometrial carcinoma in the vagina and pelvis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15: [71] Barakat RR, Goldman NA, Patel DA, et al. Pelvic exenteration for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999; 75(1): [72] Kauppila A. Oestrogen and progestin receptors as prognostic indicators in endometrial cancer. A review of the literature. Acta Oncol 1989; 28: [73] Quinn MA, Campbell JJ. Tamoxifen therapy in advanced/recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 32:1-3. [74] Quinn MA. Hormonal treatment of endometrial cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1999; 13: [75] Barakat RR, Bevers MW, Gershenson DM, et al. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center & MD Anderson Cancer Center, Handbook of Gynecologic Oncology, 2nd edition, [76] Muss HB. Chemotherapy of metastatic endometrial cancer. Semin Oncol 1994; 21(1): [77] Reddy SP, Kudelka AP, Gonzalez de Leon C, et al. Tumors of the uterine corpus. In Pazdur R, ed Medical Oncology: A Comprehensive Review. Huntington, New York: PRR 1996: [78] Thigpen T et al. A randomised comparison of doxirubicin alone versus doxirubicin plus cyclophosphamide in the management of advanced or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1994; 12:1408. [79] Thigpen JT, Brady MF, Homesley H, et al. Phase III trial of doxorubicin with or without cisplatin in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2004; 22: [80] Gallion HH, Brunetto VL, Cibull M, et al. Randomized Phase III trial of standard timed doxorubicin plus cisplatin versus circadian timed doxorubicin plus cisplatin in Stage III and IV or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J TCOG 臨 床 指 引 C-29

30 Clin Oncol. 2003; 21: [81] Fleming GF, Filiaci VL, Bentley R, et al. Phase III randomized trial of doxorubicin t cisplatin versus doxorubicin t 24-hour paclitaxel t filgrastim in endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Ann Oncol. 2004; 15: [82] Fleming GF, Brunetto VL, Cella D, et al. Thigpen JT, Brady MF, Homesley H, et al. Phase III trial of doxorubicin with or without cisplatin in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2004; 22: C-30 TCOG 臨 床 指 引

31 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 初 步 評 估 初 步 臨 床 發 現 疾 病 侷 限 在 首 次 治 療 (1) ( 流 程 圖 二 ) 病 史 身 體 檢 查 血 液 常 規 頸 頸 暨 切 片 ( 分 段 式 擴 刮 術 ) 頸 細 胞 學 檢 查 胸 部 X 光 樣 細 胞 組 織 懷 疑 或 巨 觀 下 有 首 次 治 療 (2) 頸 侵 襲 ( 流 程 圖 三 ) 病 理 審 視 懷 疑 有 外 病 灶 首 次 治 療 (3) ( 流 程 圖 四 ) 乳 突 漿 液 (papillary serous) 細 胞 見 : 乳 突 漿 液 (papillary serous) 細 胞 組 織 或 組 織 或 亮 細 胞 (clear cell) 組 織 亮 細 胞 (clear cell) 組 織 之 治 療 ( 流 程 圖 九 ) 流 程 圖 一 C-31

32 C-32 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 首 次 治 療 (1) 無 法 手 術 放 射 治 療 病 灶 侷 限 在 不 完 全 分 期 手 術 ( 或 意 外 發 現 ) 僅 切 除 或 +/- 雙 側 / 單 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 見 : 不 完 整 手 術 分 期 之 輔 助 治 療 ( 流 程 圖 十 ) 可 以 手 術 手 術 中 冷 凍 切 片 無 肌 層 侵 襲 且 分 化 良 好 (Grade 1)* 可 不 需 淋 巴 結 摘 除 見 : 完 整 手 術 分 期 之 輔 助 治 療 ( 流 程 圖 五 - 八 ) 全 切 除 雙 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除, 細 胞 學 檢 查 肉 眼 巨 觀 下 有 肌 層 侵 襲 (+), 分 化 中 等 或 不 良 乳 突 漿 液 細 胞 或 亮 細 胞 Stage I ( 流 程 圖 五 ) Stage II ( 流 程 圖 六 ) Stage III ( 流 程 圖 七 - 八 ) Stage IIIB-IV ( 流 程 圖 八 ) 主 動 脈 旁 / 骨 盆 腔 淋 巴 結 摘 除 流 程 圖 二 *:American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin, clinical management guidelines for obstetriciangynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005 Aug; 106:

33 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 首 次 治 療 (2) 陰 性 結 果 病 灶 僅 侷 限 在 首 次 治 療 (1) 根 除 性 切 除 (RAH) 見 : 完 整 手 術 分 期 之 輔 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 助 治 療 ( 流 程 圖 五 - 八 ) 懷 疑 或 巨 頸 切 細 胞 學 檢 查 Stage I ( 流 程 圖 五 ) 觀 下 有 片 或 核 磁 淋 巴 結 摘 除 Stage II ( 流 程 圖 六 ) 頸 侵 襲 共 振 骨 盆 腔 Stage III ( 流 程 圖 七 - 八 ) 主 動 脈 旁 Stage IIIB-IV ( 流 程 圖 八 ) 可 以 手 術 陽 性 結 果 或 放 射 治 全 切 除 / 雙 側 (stoma: +) 或 療 卵 巢 輸 卵 管 切 除 巨 觀 下 有 侵 Gy 主 動 脈 旁 淋 巴 結 襲 Point A* 摘 除 追 蹤 ( 流 程 圖 十 一 ) 無 法 手 術 骨 盆 腔 放 射 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 *: 仍 未 定 論 流 程 圖 三 C-33

34 C-34 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 首 次 治 療 (3) 陰 性 結 果 首 次 治 療 (1) 全 切 除 / 雙 側 卵 見 : 完 整 手 術 分 期 之 輔 腹 腔 : 巢 切 除 助 治 療 ( 流 程 圖 五 - 八 ) 腹 水 網 淋 巴 結 卵 巢 侷 細 胞 學 檢 查 Stage I ( 流 程 圖 五 ) 限 性 腹 骨 盆 腔 主 動 脈 側 淋 Stage II ( 流 程 圖 六 ) 巴 結 切 除 Stage III ( 流 程 圖 七 - 八 ) 懷 疑 有 外 病 灶 CA125 MRI / CT ( 依 臨 床 的 適 應 症 ) 骨 盆 腔 外 : 陰 道 膀 胱 腸 parametrium 直 腸 侷 限 性 腹 網 切 除 放 射 治 療 +/- 手 術 + 陰 道 近 接 治 療 Stage IIIB-IV ( 流 程 圖 八 ) 追 蹤 ( 流 程 圖 十 一 ) 考 慮 緩 解 性 切 除 / 腹 腔 外 : 雙 側 卵 巢 輸 卵 管 切 除 胸 肝 鎖 骨 上 淋 巴 結 腸 / 直 +/- 放 射 治 療 腸 +/- 荷 爾 蒙 治 療 +/- 化 學 治 療 流 程 圖 四

35 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) G1 ( 分 化 良 好 ) G2 ( 分 化 中 等 ) G3 ( 分 化 不 良 ) Stage IA 觀 察 觀 察 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * 觀 察 觀 察 完 整 手 術 分 期 後 之 輔 助 治 療 Stage IB ( < 50%) 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * 觀 察 觀 察 Stage IC 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 骨 盆 腔 放 射 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * 流 程 圖 五 骨 盆 腔 放 射 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 : 可 考 慮 用 於 下 列 復 發 風 險 高 之 情 況, 其 危 險 因 包 括 : 年 齡 60 歲 以 上 淋 巴 血 管 腔 侵 襲 *: 仍 未 定 論 較 大 腫 瘤 (2 公 分 以 上 ) 下 段 侵 襲 C-35

36 C-36 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) G1 ( 分 化 良 好 ) G2 ( 分 化 中 等 ) G3 ( 分 化 不 良 ) 觀 察 肌 層 侵 襲 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 骨 盆 腔 放 射 治 療 < 50% 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 Stage IIA 完 整 手 術 分 期 肌 層 侵 襲 骨 盆 腔 放 射 治 療 骨 盆 腔 放 射 治 療 骨 盆 腔 放 射 治 療 後 之 輔 助 治 療 > 50% +/- 陰 道 近 接 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 Stage IIB 骨 盆 腔 放 射 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 骨 盆 腔 放 射 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 骨 盆 腔 放 射 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 接 受 根 除 性 手 術, 切 除 後 無 切 除 邊 緣 且 無 外 病 灶 者, 可 考 慮 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 * 流 程 圖 六 *: 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 - 可 選 擇 在 根 除 性 切 除 後 邊 緣 無 病 灶, 且 無 外 病 灶

37 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) G1 ( 分 化 良 好 ) G2 ( 分 化 中 等 ) G3 ( 分 化 不 良 ) 僅 細 胞 學 陽 觀 察 性, 在 頂 部 無 侵 襲 觀 察 觀 察 或 陰 道 近 接 治 療 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 完 整 手 術 性 腫 瘤 +/- 陰 道 近 接 治 療 分 期 後 之 Stage IIIA 輔 助 治 療 針 對 腫 瘤 之 放 射 治 療 針 對 腫 瘤 之 放 射 治 療 針 對 腫 瘤 之 放 射 治 療 其 餘 IIIA + 化 學 治 療 * 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 + 化 學 治 療 * 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 + 化 學 治 療 * 或 骨 盆 腔 放 射 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * +/- 陰 道 近 接 治 療 * 或 化 學 治 療 或 化 學 治 療 或 化 學 治 療 +/- 放 射 治 療 ** +/- 放 射 治 療 ** +/- 放 射 治 療 ** 流 程 圖 七 針 對 腫 瘤 之 放 射 治 療 (tumor-directed radiotherapy) *: 仍 未 定 論 **: 尚 有 爭 議 C-37

38 C-38 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 任 何 分 化 程 度 輔 助 治 療 Stage IIIB 陽 性 淋 巴 結 針 對 腫 瘤 之 放 射 治 療 +/- 化 學 治 療 完 整 手 術 分 期 後 之 輔 助 治 療 Stage IIIC 陽 性 總 髂 淋 巴 結 (common iliac) 或 主 動 脈 旁 淋 巴 結 Stage IVA IVB 減 積 手 術 後 沒 有 肉 眼 下 殘 存 病 灶 或 顯 微 鏡 下 腹 腔 病 灶 化 學 治 療 +/- 放 射 治 療 或 放 射 治 療 +/- 陰 道 近 接 治 療 流 程 圖 八

39 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 輔 助 治 療 Stage IA 完 整 分 期 減 積 手 術 : 腹 腔 灌 洗 液 細 胞 學 檢 查 陰 道 近 接 治 療 * 全 切 除 及 雙 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 或 化 學 治 療 乳 突 漿 液 (papillary 骨 盆 腔 淋 巴 結 摘 除 合 併 主 動 脈 旁 淋 Stage IB IC II +/- 陰 道 近 接 治 療 * serous) 細 胞 巴 結 摘 除 或 全 腹 腔 骨 盆 腔 放 射 或 亮 細 胞 (clear cell) 腹 腔 臟 器 包 括 橫 膈 肝 臟 網 +/- 陰 道 近 接 治 療 * 腸 胃 道 骨 盆 腔 和 腹 腔 表 面 檢 視 觸 摸 及 切 片 儘 可 能 減 積 Stage III IV ( 已 儘 可 能 手 術 減 積 ) Stage III IV ( 無 法 儘 可 能 手 術 減 積 ) 化 學 治 療 流 程 圖 九 *: 仍 未 定 論 C-39

40 C-40 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 不 完 全 分 期 手 術 ( 或 意 外 發 現 ) 僅 切 除 或 +/- 雙 側 / 單 側 輸 卵 管 卵 巢 切 除 Stage IA, G1-2 觀 察 無 危 險 因 * 觀 察 陰 性 或 陰 道 近 接 治 療 Stage IA, G1-2 +/- 骨 盆 腔 放 射 治 療 有 危 險 因 * 影 像 學 檢 查 不 完 整 手 術 分 期 之 輔 助 治 療 Stage IB / IIA, G1-2 ( 肌 肉 層 侵 襲 < 50%) 再 次 手 術 - 完 整 分 期 手 術 陽 性 再 次 手 術 - 完 整 分 期 手 術 比 照 已 完 整 外 科 分 期 後 之 輔 助 治 療 Stage I Stage II Stage III ( 流 程 圖 七 - 八 ) 陽 性 Stage IIIB-IV ( 流 程 圖 八 ) Stage IC Stage IIA ( 肌 肉 層 侵 襲 50%) Stage IIB or G3 影 像 學 檢 查 陰 性 *: 危 險 因 包 括 : 年 齡 60 歲 以 上 淋 巴 血 管 腔 侵 襲 較 大 腫 瘤 (2 公 分 以 上 ) 下 段 侵 襲 骨 盆 腔 放 射 治 療 + 陰 道 近 接 治 療 +/- 主 動 脈 旁 放 射 治 療 流 程 圖 十

41 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2004 年 版 ) 追 蹤 監 測 復 發 轉 移 的 臨 床 表 徵 援 救 治 療 陰 道 局 部 復 發 手 術 切 除 或 放 射 治 療 1. 身 體 檢 查 : 前 兩 年 每 3 個 月 返 診 一 次, 第 三 年 至 五 年 每 6 個 月 返 診 一 次, 之 後 每 年 返 診 一 次 單 一 獨 立 轉 移 手 術 切 除 或 合 併 (+/-) 放 射 治 療 無 法 切 除 病 灶 或 更 多 部 位 復 發 荷 爾 蒙 治 療 化 學 治 療 2. 陰 道 細 胞 學 檢 查 : 每 6 個 月 一 次 連 續 二 年, 之 後 每 年 一 次 3. 胸 部 X 光 檢 查 : 每 1 年 一 次 4. 有 懷 疑 復 發 時, 可 安 排 電 無 症 狀 或 是 低 度 (Grade 1) 荷 爾 蒙 治 療 如 果 惡 化, 則 化 學 治 療 如 果 惡 化, 則 支 持 性 緩 解 治 療 或 臨 床 試 驗 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 檢 查 5. CA125 在 一 開 始 時 有 升 高, 應 每 次 追 蹤 時 複 驗 6. 針 對 症 狀 的 病 人 教 育 全 身 性 復 發 / 瀰 漫 性 轉 移 有 症 狀 或 是 Grade 2 3 及 較 大 之 病 灶 化 學 治 療 或 合 併 症 狀 緩 解 之 放 射 治 療 如 果 二 種 化 療 失 敗 後, 則 支 持 性 緩 解 治 療 或 臨 床 試 驗 流 程 圖 十 一 C-41

42 C-42