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柚孝眉徐
9 years ago
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1 家庭醫業成人急性細菌性鼻竇炎治療指引黃允吳1 李宗霖2 葉鉅全3 曹豪源4 意見探討急性細菌性鼻竇炎的處置提前言供有效的臨床指引及處置流程圖此臨床鼻竇炎為耳鼻喉科常見疾病鼻炎 (Rhinitis)及鼻竇炎(Sinusitis)通常在病患身上同時發生因此目前正確的名稱為Rhinosinusitis 在美國每年七個成人當中就有一人被診斷為鼻竇炎每年針對鼻竇炎在藥物門診急診治療及檢查方面花費大約為30億美元在台灣急性鼻竇炎亦為基層醫師常見的臨床問題病患常主訴有打噴嚏流鼻涕(水) 鼻塞鼻子發癢不舒服鼻部周圍及前額疼痛甚至有全身倦怠頭痛發燒等全身症狀此時基層醫師除開立症狀控制的藥物外更重要的是決定是否使用抗生素使用多久以及抗生素的選擇本文主要依照美國感染症學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)在 2012年發表的成人急性細菌性鼻竇炎治療指引 IDSA根據實證醫學以及各專家 1 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科主任 3 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科主治醫師 4 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院家庭醫學科主治醫師關鍵詞 acute bacterial rhinosinusitis, acute sinusitis, upper respiratory tract infection 家庭醫學與基層醫療 bacterial rhinosinusitis, ABRS)主要議題做探討 1. 如何以臨床症狀來區分ABRS及急性病毒性鼻竇炎(Acute viral rhinosinusitis, AVRS) 避免過度使用抗生素治療 2. 以實證醫學方式正確選擇抗生素的使用而非一般經驗性治療 3. 介紹目前常見鼻竇炎致病菌及感受性抗生素鼻竇炎的定義與分類鼻竇炎廣義定義為鼻腔黏膜及鼻腔旁的鼻竇發炎以病程時間可分為 1. 急性鼻竇炎少於4週 2. 亞急性鼻竇炎持續4~12週 3. 慢性鼻竇炎大於12週 4. 反覆性發作鼻竇炎一年內復發超過4 次每次之間必須完全痊癒且每次病程至少7天其中急性鼻竇炎可被更進一步的定義為鼻竇發炎與其伴隨症狀大於10天少通訊作者林盈利 138 指引針對各項急性細菌性鼻竇炎(Acu te 於4週其致病原因包括過敏原環境第二十八卷第五期

2 () ( S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e, H a e m o p h i l u s influenza M o r a x e l l a catarrhalis) AVRS 臨床表徵及診斷標準 ABRS ( 10 4 )(s i n u s aspiration) ( 1) IDSA , ( > 3 9 ) 3 ~ ~ 6 治療表 1 Conventional Criteria 鼻竇炎臨床診斷標準主要症狀前方鼻腔膿樣分泌物頭痛次要症狀後方膿樣或有顏色的鼻腔分泌物鼻黏膜充血或阻塞臉部充血或腫脹臉部疼痛或壓痛耳部疼痛壓痛或腫脹口臭牙齒疼痛咳嗽嗅覺喪失發燒 ( 針對亞急性或慢性鼻竇炎 ) 發燒 ( 針對急性鼻竇炎 ) 疲倦感註 : 至少存在兩個主要症狀, 或是一個主要症狀加上兩個次要症狀資料來源 : 參考資料 4 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 139

3 表 2 成人 ABRS 抗生素治療劑量適應症第一線 ( 每日劑量 ) 第二線 ( 每日劑量 ) 初始經驗療法 Amoxicillin-clavulanate (500 mg/125 mg PO tid, or 875 mg/125 mg PO bid) Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid) Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO qd) β-lactam 過敏者 Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO qd) Levofloxacin (500 mg PO qd) Moxifloxacin (400 mg PO qd) 具抗藥性或初始治療失敗 Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid) Levofloxacin (500 mg PO qd) Moxifloxacin (400 mg PO qd) 嚴重感染需要住院 Ampicillin-sulbactam (1.5 3 g IV every 6 h) Levofloxacin (500 mg PO or IV qd) Moxifloxacin (400 mg PO or IV qd) Ceftriaxone (1 2 g IV every h) Cefotaxime (2 g IV every 4 6 h) Bid: twice daily; IV: intravenously; PO: orally; qd: daily; tid: 3 times a day. 2. 3~4 3. (double-sickening)3~ Amoxicillin-clavulanate (500 mg/125 mg PO tid,or 875 mg/125 mg PO bid) 5-7 P e n c i l l i n - n o n s u s c e p t i b l e S. pneumonia(pns) Amoxicillinclavulanate (2000 mg/125 mg PO bid) Doxycycline (100 mg PO bid or 200 mg PO q d ) 3 ~ 5 5~7 -lactam Doxycycline, LevofloxacinMoxifloxacin 2004 Amoxicillin-clavulanate (1.75 to 4g/250mg per day), Amoxicillin(1.5 to 4 g / d a y ), C e f p o d o x i m e p r o x e t i l, 140 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期

4 圖 1 ABRS 的處置流程圖任一症狀 : a) 持續改善過 10 b) 嚴重大於 3 4 c) 加重或感後併發鼻竇炎 (double-sickening) 大於 3 4 高抗藥性險症狀治療是始第一線抗生素治療始第二線抗生素治療 3 5 後症狀改善 3 5 後症狀加或無改善 3 5 後症狀改善完成 5 7 的抗生素療程改善改用效性或不同類的抗生素完成 5 7 的抗生素療程改善完成 5 7 的抗生素療程 3 5 後症狀加或無改善完成 7 10 的抗生素療程轉家 CT 或 MRI 以檢查出非感染性原因或其他併發症細菌以利進行針對病原體的治療高抗藥性險者日間中心大於 65 歲過一個有用抗生素過有住院史共病症免疫不全家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 141

5 Cefuroxime axetilcefdinir Amoxicillin Cephalosporin IDSA - l a c t a m M a c r o l i d e, Trimethoprim-Sulfamethoxazole(TMP/ SMX) S. p n e u m o n i a e ( Haemophilus influenzae TMP/SMX ) Amoxicillin-clavulanate (2000 mg/125 mg PO bid), Levofloxacin (500 mg PO qd) Moxifloxacin (400 mg PO qd) 5~7 7~10 3~5 (CT) (MRI)CT MRI ABRS C T MRI (direct sinus aspiration) (nasopharyngeal swab) ( E n d o s c o p i c a l l y g u i d e d cultures of the middle meatus) (NSAID) Acetaminophen 何時轉介 ABRS(3~4 ) 10. ABRS 11. 結語 1. A B R S 10 3~4 double-sickening3~4 142 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期

6 2. A m o x i c i l l i n - c l a v u l a n a t e AmoxicillinABRS 5~ l a c t a m D o x y c y c l i n, L e v o f l o x a c i n Moxifloxacin Macrolide Baktar 參考資料 1. Chow AW, Benninger MS, Brook l, et al: IDSA clinical practice guidelines for acute bacterial rhinositis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012; 54:e A n o n J B, J a c o b s M R, P o o l e M D, e t a l: Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: Aring AM, Chan MM: Acute rhinosinusitis in adults. Am Fam Physician. 2011; 83: Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al: Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: P e t e r H H, A n n e G: A c u t e s i n u s i t i s a n d rhinosinusitis in adults. UpToDate F a l a g a s M E, K a r a g e o r g o p o u l o s D E, Grammatikos AP, Matthaiou DK: Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a metaanalysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2009; 67: 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 143

(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程

(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程家庭醫業 1 2 前言 (diarrhea) 250 14 30 14 30 (1) (osmotic diarrhea) (2) (secretory diarrhea) (3) (inflammatory diarrhea) Herbert L. DuPont.MD 2014 4 1 馬偕紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 馬偕紀念醫院家庭醫學科主治醫師 infectious diarrhea, immunocompetent