財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL

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1 財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.12, NO 年 5 月 會 發 行 人 : 院 長 黃 暉 庭 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 藥 品 資 訊 組 本 期 摘 要 壹 藥 品 異 動 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 參 專 題 巴 金 森 氏 病 (Parkinson s disease, PD) 的 藥 物 治 療 肆 新 進 藥 品 介 紹 Forteo for injection 750mcg/3ml ( 骨 穩 注 射 液 ) 伍 藥 物 諮 詢 Q & A 壹 藥 品 異 動 一 新 增 品 項 商 品 名 代 碼 學 名 廠 商 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 Nicotinell TTS nicotine 52.5mg/30cm2 1 ENIC3 30 patch 諾 華 尼 古 丁 戒 菸 貼 片 限 自 費 Mentax 15g 1% 2 EMEN butenafine cream 杏 輝 antifungal/ 皮 膚 真 菌 屬 黴 菌 引 起 之 皮 膚 感 染 症 3 Amiparen inj. 10%, 200ml/bot IAMI2 4 Wilcon U Tab OWIL BCAA enriched amino acid dicyclomine 2.5mg, dried aluminum hydroxide 200mg, MgO 100mg etc 1 大 塚 低 營 養 狀 態 的 氨 基 酸 補 給 聯 邦 antispasmodic + antacid/ 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 酸 過 多 症 限 用 於 TPN 二 新 進 臨 採 藥 品 商 品 名 代 碼 學 名 廠 商 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 Forteo inj mcg/ml, 3ml IFOR7 teriparatide 禮 來 副 甲 狀 腺 類 似 物 / 骨 質 疏 鬆 症 個 案 臨 採 2 Dermatix 15g gel YDER polysiloxane 威 朗 矽 膠 類 醫 療 器 材 / 預 防 疤 痕 自 費 寄 售 品 項 PK-Merz infusion 帕 金 森 氏 症 預 防 及 治 療 A 型 3 IPKM amantadine 德 譽 神 內 個 案 臨 採 200 mg/500 ml 流 行 性 感 冒 症 狀 三 刪 除 藥 品 商 品 名 代 碼 備 註 NicotineTDDS (Smokfree) mg/15cm 2 ENIC 庫 存 用 罄 後 關 檔, 由 Nicotinell TTS 30 取 代 2 Brumixol cream 10g EBRU 庫 存 用 罄 後 關 檔 3 Moriamin-SN ** inj 200ml IMORI 庫 存 用 罄 後 關 檔 4 Iwell 50mg tab OIWE 庫 存 用 罄 後 關 檔 5 Berotec (Fenoterol) 2.5mg OBER 廠 商 停 產, 庫 存 用 罄 後 關 檔

2 四 劑 型 ( 劑 量 ) 變 更 者 學 名 原 商 品 新 劑 型 ( 劑 量 ) 新 代 碼 備 註 1 Piracetam Knowful 400mg cap KNOWFUL 1200mg tab OKNO1 劑 量 劑 型 變 更 舒 摩 兒 陰 道 潤 滑 凝 膠 2 潤 滑 凝 膠 舒 摩 兒 潤 澤 凝 膠 2 oz (57g) YSLJ2 劑 量 變 更 113g 五 更 換 廠 牌 者 學 名 舊 商 品 名 新 商 品 名 新 醫 令 碼 備 註 1 oxacillin Prostaphlin inj 500mg Oxacillin inj. 500mg IOXA5 2 bethanechol Wecoli 25mg tab Dampurine 25mg tab ODAM 3 heparin sodium Heparin 25000u/5ml Heparin 25000u/5ml IHEP 4 hyoscin- Buscopan inj 20mg/1ml Fucon inj. 20mg/1ml IFUC butylbromide 5 metformin Glucomine ** 500mg tab Glibudon ** 500mg tab OGLI 舊 品 項 待 用 罄 後 關 檔, 並 以 新 藥 取 代 六 健 保 / 自 費 狀 態 變 更 商 品 名 代 碼 學 名 或 成 份 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 1 Premarin 0.625mg OPRE6 conjugated estrogen estrogen / 女 性 賀 爾 蒙 缺 乏 97 年 底 健 保 Premelle 2.5, 將 停 止 給 付 2 OPREM estrogen & estrogen + pregesterone 28's/pk medroxy-progesterone / HRT 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 ( 一 ) 抗 癲 癇 劑 levetiracetam ( 如 Keppra) (97/1/1 97/4/1) 1. 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 Keppra Film-Coated Tablets): (1) 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) 或 作 為 第 二 線 之 單 一 藥 物 治 療 (2) 十 二 歲 以 上 青 少 年 與 成 人 病 患 之 肌 抽 躍 性 癲 癇 發 作 之 輔 助 治 療 2. 口 服 液 劑 ( 如 Keppra Oral Solution): 限 用 於 其 他 抗 癲 癇 藥 物 無 法 有 效 控 制 之 局 部 癲 癇 發 作 之 輔 助 性 治 療 (add on therapy) ( 二 ) 內 服 液 劑 之 使 用 原 則 (94/11/1 97/3/1) (1) 12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 得 使 用 內 服 液 劑 (2) 施 行 管 灌 飲 食 等 不 適 合 服 用 錠 劑 之 病 人, 得 依 病 情 需 要 使 用 內 服 液 劑 註 : 文 字 底 下 畫 線 部 分 為 本 次 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 增 訂 條 文 參 專 題 巴 金 森 氏 病 (Parkinson s disease, PD) 的 藥 物 治 療 李 鴻 欽 藥 師 前 言 巴 金 森 氏 病 是 一 種 老 人 病, 發 病 年 齡 多 在 歲 左 右 發 病 原 因 是 患 者 腻 中 多 巴 胺 (dopamine) 神 經 細 胞 的 退 化, 使 患 者 產 生 顫 抖 (tremor) 肌 肉 僵 硬 (rigidity) 和 動 作 遲 緩 (bradykinesia) 的 症 狀 大 約 一 千 人 中 就 有 一 人 患 病, 但 隨 著 年 齡 增 長, 發 病 率 也 就 愈 高 年 最 早 由 James Parkinson 發 現 有 shaking palsy 的 症 狀 1872 年 Charcot 發 現 有 rigidity propulsion retropulsion imbalance hestitation 1893 年 Gower 發 現 巴 金 森 氏 病 會 從 unilateral 轉 變 為 bilateral, 而 且 可 能 dementia 2 2

3 1913 年 Lewy 發 現 有 Lewy bodies, 這 是 診 斷 巴 金 森 氏 病 的 key point 1919 年 Tretiakoff 提 出 巴 金 森 氏 病 主 要 病 變 位 置 在 Substantia nigra 1940 年 Wilson 提 出 巴 金 森 氏 病 會 有 bradykinesia 和 bradyphrenia ( 智 能 遲 鈍 ) 的 症 狀 1950 年 代 發 現 某 些 藥 物 像 是 phenothiazines 和 reserpine 會 引 發 類 似 巴 金 森 氏 病 disease 的 症 狀, 這 些 藥 物 是 作 用 在 anticholinergic system 1960 年 Ehringer 發 現 巴 金 森 氏 病 是 因 為 low dopamine 引 起 的 1961 年 Barbeau 運 用 levodopa 些 微 改 善 巴 金 森 氏 病 1967 年 Birkmayer 運 用 Dopa-decarboxylase inhibitor 合 併 levodopa, 使 levodopa 代 謝 減 少 而 增 加 進 入 brain 的 量, 才 真 正 成 為 一 個 有 效 的 治 療 方 式 1970 年 Levodopa FDA approved 年 Amantadine FDA approved 年 Carbidopa-levodopa and carbidopa FDA approved 年 Bromocriptine FDA approved for parkinsonism 年 Langston 發 現 巴 金 森 氏 病 與 MPTP 有 關, 後 來 在 1986 年 發 現 MPTP 作 用 在 粒 腺 體 (mitochondria), 是 巴 金 森 氏 病 的 重 要 致 病 機 轉 巴 金 森 氏 病 的 神 經 化 學 缺 損 巴 金 森 氏 病 在 組 織 病 理 上 的 一 大 特 徵 就 是 在 大 腻 中 的 黑 質 緻 密 部 (Substantia nigra pars compacta, SNc) 具 多 巴 胺 之 神 經 元 產 生 退 化, 這 些 神 經 元 會 伸 出 樹 突 至 紋 狀 體 (striatum) 形 成 nigrostriatal pathway 然 而 巴 金 森 氏 病 不 僅 止 於 nigrostriatal pathway 受 到 影 響, 其 他 在 自 主 神 經 系 統 的 神 經 節 (autonomic ganglia) 基 底 核 (basal ganglia) 脊 椎 (spinal cord) 以 及 新 皮 質 (neocortex) 都 有 所 牽 連 當 治 療 巴 金 森 氏 病 時, 藥 物 並 不 會 只 作 用 在 某 一 個 pathway, 也 會 影 響 到 其 他 的, 因 此 就 會 造 成 一 些 副 作 用, 像 是 hallucination 由 於 多 巴 胺 受 到 單 胺 氧 化 酶 (monoamine oxidase, MAO) 的 氧 化 會 產 生 氧 自 由 基 (oxygen free radical), 使 SNc 承 受 很 大 的 氧 化 壓 力 (oxidative stress), 然 人 腻 內 有 像 glutathione 的 抗 氧 化 劑, 以 減 少 自 由 基 的 傷 害, 但 對 巴 金 森 氏 病 的 病 人 這 層 保 護 似 乎 較 為 薄 弱, 以 致 於 多 巴 胺 神 經 元 受 損 3 巴 金 森 氏 病 的 病 因 (etiology) 目 前 仍 不 十 分 明 瞭, 但 認 為 和 發 炎 反 應 (inflammation) 粒 腺 體 功 能 失 調 (dysfunction) 一 氧 化 氮 (NO) 中 毒 或 細 胞 自 噬 (autophagic cellular mechanisms) 等 有 關 聯 如 圖 1 圖 1: 巴 金 森 氏 病 的 致 病 原 因 3

4 巴 金 森 氏 病 的 診 斷 臨 床 診 斷 : 有 bradykinesia tremor ( 尤 其 在 休 息 時 ) 或 是 rigidity 的 症 狀, 並 且 要 排 除 secondary parkinsonism, 但 是 誤 診 率 還 是 滿 高 的 ( 依 據 國 外 的 病 理 解 剖 顯 示 : 生 前 診 斷 巴 金 森 氏 病 誤 診 率 高 達 24%) 4 病 理 診 斷 : 有 超 過 50% 的 dopaminergic neurons 減 少, 並 且 至 少 有 一 個 Lewy body 存 在 巴 金 森 氏 病 的 治 療 人 體 內 的 tyrosine 經 過 tyrosine hydroxylase 會 變 成 levodopa, 再 經 過 aromatic amino acid decarboxylase 變 成 多 巴 胺, 多 巴 胺 再 經 過 COMT 或 MAO 這 兩 個 酵 素 作 用, 最 後 代 謝 成 homovanillic acid (HVA) 如 圖 2 圖 2:L-dopa 的 代 謝 途 徑,DDC 指 dopa decarboxylase 因 此, 我 們 可 藉 由 下 列 四 種 藥 物 來 調 控 dopaminergic system:1. levodopa 2. dopamine agonists 3. MAO inhibitor 4. COMT inhibitor 巴 金 森 氏 病 的 治 療 牽 涉 到 藥 物 ( 如 表 一 ) 與 非 藥 物 的 治 療 5, 其 處 理 原 則 如 圖 3 在 藥 物 治 療 上, 初 期 病 人 還 沒 有 太 多 症 狀 產 生 時, 可 使 用 MAO-B inhibitor 作 為 單 一 治 療, 主 要 是 MAO-B inhibitor 在 研 究 上 可 改 善 多 巴 胺 於 SNc 代 謝 時 產 生 的 氧 自 由 基 (oxygen free radical), 以 減 少 對 於 SNc 的 破 壞, 因 此 具 有 neuroprotection 的 效 果, 能 使 惡 化 的 速 度 變 慢, 但 是 否 有 助 於 巴 金 森 氏 病 的 減 緩 或 抑 止 仍 需 更 多 的 證 據 如 果 病 人 年 紀 較 輕 亦 可 考 慮 使 用 dopamine agonist 而 要 開 始 症 狀 治 療 時, 可 加 入 levodopa, 然 萬 一 levodopa 之 出 現 motor fluctuations ( 藥 效 波 動 ) 時, 應 考 慮 加 上 COMT inhibitor 來 延 長 levodopa 的 作 用 或 者 是 加 入 MAO-B inhibitor 病 人 服 用 levodopa 若 造 成 dyskinesia ( 運 動 困 難 ) 時 可 併 加 amantadine 來 改 善 臨 床 上 anticholinergics 對 症 狀 ( 像 tremor) 的 改 善 有 效, 但 是 對 bradykinesia 的 效 果 有 限 Amantadin 及 MAO-B inhibitors 有 neuroprotection 的 效 果, 可 使 退 化 的 速 度 變 慢 Levodopa 是 臨 床 上 最 常 用 的 藥 物, 對 bradykinesia 最 有 效 COMT inhibitors 可 加 強 levodopa 的 效 果, 但 卻 無 法 單 獨 使 用 Apomorphine 這 個 藥 物 除 了 是 dopamine agonist 之 外, 也 是 anticholinergic 4

5 圖 3: 巴 金 森 氏 病 的 處 理 原 則 一 Levodopa Levodopa 為 多 巴 胺 的 代 謝 前 驅 物 (precursor), 是 目 前 治 療 PD 症 狀 改 善 最 有 效 的 藥 物, 一 般 常 和 L-amino acid decarboxylase(l-aad) inhibitor 併 用, 市 面 常 用 製 劑 有 Sinemet (levodopa + carbidopa) 或 Modopar (levodopa + benserazide) 因 為 實 驗 証 明 levodopa 經 口 服 後 約 70% 在 腸 道 被 代 謝, 另 外 27-29% 會 在 peripheral tissues 被 代 謝 掉, 只 有 1-3% 能 通 過 BBB 進 入 brain 發 揮 作 用, 但 如 果 併 用 decarboxylase inhibitor 結 果 有 40% 在 腸 道 被 代 謝 掉, 另 外 50% 會 在 peripheral tissues 被 代 謝 掉, 而 有 10% 能 進 入 brain 6 如 : 圖 4 此 外 多 巴 胺 易 造 成 病 人 噁 心 嘔 吐 及 心 血 管 等 問 題, 因 此 併 用 decarboxylase inhibitor 可 緩 解 此 副 作 用 的 發 生 每 日 至 少 需 要 mg 的 carbidopa 才 能 理 想 的 抑 制 腻 外 組 織 的 levodopa 去 羧 基 作 用 5

6 表 一 臨 床 上 用 來 治 療 PD 的 藥 物 如 下 : Drug Anticholinergics Benztropine Biperiden Trihexyphenidyl Carbidopa-levodopa combinations Carbidopa-levodopa Carbidopa-levodopa ODT Carbidopa-levodopa CR Carbidopa-levodopa-entacapone Carbidopa Dopamine agonists Apomorphine Bromocriptine Pergolide Pramipexole Ropinirole Rotigotine COMT inhibitors Entacapone Tolcapone MAO-B inhibitors Rasagiline Selegiline Selegiline ODT Miscellaneous Amantadine ODT = orally disintegrating tablet, CR = controlled release Dose Range (mg/day) Levodopa 的 半 衰 期 短, 約 為 1 小 時, 但 如 果 添 加 carbidopa 或 benserazide 則 為 1.5 小 時, 如 果 併 用 COMT inhibitor ( 如 :entacapone) 則 半 衰 期 延 為 小 時 另 外, 當 胃 排 空 的 速 率 變 慢, 會 使 藥 物 較 慢 到 小 腸, 就 會 延 遲 藥 物 吸 收 的 時 間, 藥 效 會 delayed on 若 與 高 蛋 白 質 的 食 物 共 服 時, 因 為 食 物 中 的 LNAA (large neutral amino acid) 和 levodopa 會 互 相 競 爭 吸 收, 結 果 使 得 藥 效 降 低, 因 此 建 議 病 患 服 藥 時 間 最 好 在 飯 前 至 少 30 分 鐘 或 飯 後 1 小 時 後 長 期 使 用 levodopa 會 使 得 dopamine receptor 的 敏 感 性 下 降, 此 時 需 提 高 藥 量 才 有 藥 效, 這 樣 一 來 很 容 易 造 成 motor complication 併 發 症 巴 金 森 氏 病 會 有 motor complication, 這 是 疾 病 長 期 的 結 果, 也 是 levodopa 長 期 治 療 所 引 起 的, 主 要 是 neuron 慢 慢 退 化, 能 儲 存 levodopa 的 量 以 及 釋 放 出 來 的 多 巴 胺 越 來 越 少 motor complication 分 成 以 下 兩 種, 處 理 方 法 如 表 二 : 1. Motor fluctuation: 藥 效 波 動 Suboptimal clinical response: 藥 效 不 理 想 End of dose wearing-off phenomenon: 藥 效 一 消 失 馬 上 就 走 不 動 Delayed-on or no-on response: 藥 效 延 遲 或 者 沒 反 應 Unpredictable off episode: 藥 效 結 束 的 時 間 很 不 規 則 Freezing: 起 步 困 難 6

7 2. Dyskinesia: 藥 物 引 起 的 運 動 障 礙 Peak dose: 在 藥 效 最 好 的 時 候 出 現 Diphasic: 在 藥 效 最 好 和 消 失 之 間 出 現 Dystonia: 在 藥 效 消 失 後 出 現 圖 4: 單 獨 口 服 L-dopa 及 併 用 carbidopa 後, 在 動 物 實 驗 之 結 果 二 Monoamine Oxidase-B Inhibitors 單 胺 氧 化 酶 可 分 為 兩 型,MAO-A 主 要 在 代 謝 norepinephrine 及 serotonin,mao-b 則 代 謝 多 巴 胺 因 此 MAO-B 抑 制 劑 可 增 加 神 經 元 中 多 巴 胺 的 含 量, 臨 床 上 可 作 為 levodopa 的 輔 助 治 療 劑 目 前 美 國 FDA 核 准 的 選 擇 性 MAO-B 抑 制 劑 有 selegiline 及 rasagiline Selegiline 只 有 在 和 levodopa 製 劑 併 用 時 才 有 效, 因 為 它 可 減 低 多 巴 胺 的 破 壞, 所 以 便 能 降 低 服 用 levodopa 的 劑 量 Selegiline 的 代 謝 物 之 一 是 安 非 他 命, 因 其 可 促 進 多 巴 胺 的 釋 放, 故 於 每 日 早 上 服 用 或 早 午 各 服 用 一 次, 盡 量 避 免 太 晚 服 用 而 造 成 失 眠 Rasagiline 為 第 二 代 的 選 擇 性 MAO-B 抑 制 劑, 實 驗 証 明 比 selegiline 更 有 效, 可 用 於 早 期 巴 金 森 氏 病 的 治 療, 以 降 低 MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) 引 起 的 parkinsonism 臨 床 研 究 使 用 rasagiline 單 獨 用 來 治 療 早 期 巴 金 森 氏 病 的 病 人, 可 延 緩 病 情 6 個 月 7, 標 準 劑 量 是 每 日 一 次 mg 7

8 表 二 Motor complication 的 改 善 方 法 如 下 : Effect Possible treatments End - of - dose wearing-off 1. 增 加 服 用 頻 率 2. 併 用 COMT inhibitor 或 MAO-B inhibitor 或 dopamine agonist 3. 考 慮 外 科 手 術 - deep brain stimulation 主 要 是 刺 激 視 丘 下 核 改 善 bradykinesia Delayed-on or no-on 1. 請 病 人 空 腹 服 用 respone 2. 改 用 ODT, 避 免 使 用 CR 劑 型 3. 使 用 apomorphine 4. 考 慮 外 科 手 術 Peak-dose dyskinesia 1. 降 低 劑 量 2. 併 用 amantadine 3. 考 慮 外 科 手 術 Selegiline 是 經 由 CYP2B6 及 CYP2C19 代 謝,rasagiline 則 由 CYP1A2 代 謝, 因 此 可 能 和 一 些 藥 品 產 生 交 互 作 用, 臨 床 上 不 可 和 MAO-A 抑 制 劑 或 者 antidepressants 類 的 藥 物 共 用 三 Catechol-O-Methyltransferase Inhibitors 目 前 臨 床 上 使 用 之 COMT 抑 制 劑 有 entacapone 和 tolcapone, 能 藉 由 抑 制 COMT 酵 素 而 減 少 levodopa 被 代 謝 成 3-O-methyldopa (3-OMD) 的 損 失, 進 而 提 高 levodopa 的 生 體 可 用 率, 使 腻 中 可 利 用 的 levodopa 增 量 臨 床 研 究 指 出, 併 用 entacapone 和 levodopa 可 增 加 ON time 達 16%, 並 減 少 OFF time 達 24% 大 部 份 COMT 抑 制 劑 引 起 的 不 良 反 應 與 多 巴 胺 的 增 加 有 關, 且 大 部 份 是 發 生 在 治 療 初 期, 若 減 少 levodopa 的 劑 量 便 可 減 輕 這 類 問 題 的 嚴 重 性 及 發 生 頻 率 過 去 曾 有 服 用 tolcapone 造 成 嚴 重 肝 毒 性 的 報 告, 因 此 開 始 服 藥 六 個 月 內 病 人 需 定 期 監 測 肝 功 能 ; 另 外 服 用 entacapone 會 使 尿 液 變 成 紅 棕 色, 但 此 現 象 並 無 害 四 Dopamine Agonists Dopamine agonists 主 要 是 透 過 活 化 D 1 和 D 2 接 受 器 來 治 療 巴 金 森 氏 病, 可 單 獨 用 於 早 期 治 療, 並 延 緩 levodopa 開 始 的 療 程, 或 於 中 晚 期 時 與 levodopa 併 用 治 療 藥 物 分 為 兩 類, 一 是 non-ergot 類 衍 生 物 ( 如 :pramipexole,ropinirole,rotigotine), 其 藥 物 安 全 性 及 療 效 較 佳 ; 另 一 為 ergot 類 衍 生 物 ( 如 :bromocriptine,pergolide), 使 用 bromocriptine 有 造 成 肺 纖 維 化 的 風 險, 而 且 療 效 亦 較 低 ; 至 於 pergolide 亦 有 心 瓣 膜 纖 維 化 及 心 搏 過 速 的 危 險, 同 時 可 能 會 造 成 病 人 嗜 睡 五 Anticholinergics 臨 床 上 anticholinergics 類 藥 物 可 用 來 改 善 病 人 的 症 狀, 如 tremor rigidity 或 是 akinesia, 其 作 用 機 轉 是 阻 斷 acetylcholine 的 muscarinic 作 用 六 Amantadine Amantadine 為 抗 病 毒 藥 物, 臨 床 上 發 現 它 對 巴 金 森 氏 病 是 有 助 益 的, 而 真 正 的 作 用 機 轉 仍 未 清 楚, 可 能 是 作 用 在 黑 質 體 細 胞 上, 促 進 殘 存 在 神 經 末 梢 內 的 多 巴 胺 釋 放, 並 提 升 其 接 受 器 的 活 性, 使 患 者 的 症 狀 得 以 緩 解 本 藥 並 非 anticholinergic 藥 物, 可 單 獨 或 與 其 它 抗 巴 金 森 氏 病 藥 物 併 用, 其 副 作 用 有 抑 鬱 焦 慮 口 乾 眩 暈 或 發 生 幻 覺 等 8

9 結 論 巴 金 森 氏 病 是 一 種 漸 進 性 神 經 退 化 疾 病, 藥 物 治 療 最 主 要 在 於 改 善 病 患 日 常 活 動 (activity of daily living) 和 生 活 能 力 到 目 前 為 止, 多 巴 胺 類 藥 物 仍 是 治 療 巴 金 森 氏 病 最 主 要 的 藥 物, 唯 對 醫 師 開 立 處 方 而 言, 最 不 方 便 的 就 是 需 要 調 整 多 巴 胺 類 藥 物 的 劑 量 及 處 理 困 難 的 副 作 用, 且 一 般 病 患 的 醫 囑 性 也 不 佳 下 列 幾 點 應 與 病 人 或 病 患 家 屬 溝 通, 並 做 好 藥 物 的 使 用 評 估 與 監 測 : 1. 監 測 病 人 藥 物 服 用 時 間 :Sinemet 或 Modopar 最 好 空 腹 服 用, 如 果 發 生 胃 腸 不 良 反 應, 可 併 用 一 點 流 質 食 物 或 小 點 心 Selegiline 不 宜 於 晚 上 或 下 午 太 晚 服 用 以 免 造 成 失 眠 2. 讓 病 人 或 照 顧 者 了 解 處 方 藥 物 的 用 法 與 目 的 : 例 如 為 何 要 併 用 COMT 抑 制 劑 與 Sinemet, 不 可 隨 便 中 止 服 藥, 因 可 能 導 致 類 似 惡 性 神 經 病 症 狀 (neuroleptic malignant-like syndrome), 包 括 肌 肉 僵 直 體 溫 升 高 心 智 改 變 血 清 CPK 濃 度 增 加 3. 監 測 服 藥 後 可 能 發 生 的 不 良 反 應 並 詢 問 病 人 的 用 藥 劑 量 : 包 括 dizziness, nausea, dyskinesia, wearing-off effects, 或 visual hallucination 等, 並 和 醫 師 討 論 改 善 方 案 4. 監 測 病 人 是 否 有 使 用 其 它 加 速 病 情 惡 化 的 藥 物 ( 如 :D 2 receptor blockers) 或 是 有 發 生 行 為 異 常 的 現 象 巴 金 森 氏 患 者 對 本 身 及 家 庭 和 社 會 都 造 成 很 大 的 負 擔, 以 美 國 而 言, 帄 均 一 位 巴 金 森 氏 患 者 一 年 所 花 的 藥 費 約 需 US$4000~8000 元, 而 長 期 服 用 levodopa 另 一 個 問 題 是 它 會 加 速 漸 進 性 的 神 經 病 變, 因 此 處 方 藥 品 時, 療 效 副 作 用 及 藥 價 都 需 要 納 入 考 慮 使 用 抗 氧 化 劑 來 延 遲 漸 進 性 的 神 經 病 變, 目 前 亦 在 臨 床 試 驗 中 Reference: 1.Rajput AH, Offord KP, Beard CM. Epidemiology of parkinsonism : incidence,classification, and mortality. Ann Neurol 16: , Parkinson J. An essay on the shaking palsy. London: Sherwood, Neely, and Jones, Jenner P. Oxidative stress in Parkinson s disease. Ann Neurol 2003; 53(suppl 3): S Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: , Jack J. Chen, and David M. Swope. Pharmacotherapy for Parkinson s disease. Pharmacotherapy V27, N12, 2007(suppl 161s-173s) 6. Bertram G Katzung. Basic & Clinical Pharmacology 10 th ed, p Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson s disease. Arch Neurol 2004; 61: 肆 新 進 藥 品 介 紹 Forteo for injection 750mcg/3ml ( 骨 穩 注 射 液 ) 一 外 觀 及 成 分 含 量 Forteo (teriparatide 重 組 DNA 注 射 液 ) 含 重 組 的 人 類 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 片 段 (1-34), rhpth(1-34), 它 的 前 34 個 胺 基 酸 與 天 然 副 甲 狀 腺 素 ( 含 84 個 胺 基 酸 ) 的 前 34 個 胺 基 酸 相 同, 此 為 副 甲 狀 腺 素 最 重 要 的 活 性 部 位 Teriparatide 是 利 用 大 腸 桿 菌 菌 株 輔 以 重 組 DNA 技 術 製 造, 分 子 量 為 道 耳 頓 製 劑 為 無 菌 無 色 澄 明 等 張 溶 液, 裝 於 可 棄 式 注 射 筆 的 玻 璃 小 瓶 供 皮 下 注 射 每 支 預 先 充 9

10 填 的 注 射 筆 含 量 3.3 ml, 每 ml 含 teriparatide 250 g, 可 提 供 每 日 20 g 至 少 28 天 二 藥 理 作 用 內 生 性 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 與 骨 骼 和 腎 臟 中 鈣 磷 的 代 謝 有 關, 其 生 理 作 用 包 括 調 節 骨 骼 代 謝 腎 小 管 鈣 與 磷 的 重 吸 收 及 小 腸 鈣 的 吸 收 PTH 與 teriparatide 的 生 物 活 性 皆 經 由 與 細 胞 表 面 高 親 和 力 的 特 異 接 受 體 結 合 Teriparatide 與 PTH 的 34 個 N 端 胺 基 酸, 與 這 些 接 受 體 結 合 的 親 和 力 相 同, 且 於 骨 骼 與 腎 臟 具 有 相 同 的 生 理 作 用 Teriparatide 不 會 在 骨 骼 或 其 他 組 織 中 累 積 一 天 一 次 投 予 teriparatide 由 於 刺 激 成 骨 作 用 多 於 蝕 骨 作 用, 因 而 促 進 小 樑 骨 與 皮 質 骨 ( 骨 膜 及 / 或 骨 膜 內 的 ) 表 面 的 新 骨 生 成 在 猴 子 的 研 究 中,teriparatide 藉 由 刺 激 質 骨 與 皮 骨 質 的 新 骨 生 成 改 善 小 樑 骨 的 微 小 構 造, 並 增 加 骨 骼 質 量 與 強 度 體 內 teriparatide 的 作 用 表 現 在 骨 骼 質 量 的 增 加 顯 示 成 骨 標 記 與 蝕 骨 標 記 上 升 與 骨 骼 強 度 的 增 強 上 相 反 的, 內 生 性 副 甲 狀 腺 素 若 持 續 過 量, 例 如 副 甲 狀 腺 亢 進 症, 將 可 能 對 骨 骼 有 害, 因 為 蝕 骨 作 用 可 能 會 超 越 成 骨 作 用 三 藥 動 學 性 質 1. 吸 收 :Teriparatide 在 皮 下 注 射 後 將 被 快 速 的 吸 收 ; 根 據 與 80 g 的 合 併 研 究 資 料 顯 示, 絕 對 生 體 可 用 率 約 95% 經 皮 下 注 射 20 g 劑 量 後 約 30 分 鐘, 可 達 最 高 血 漿 濃 度, 三 小 時 內 會 減 少 至 無 法 定 量 的 濃 度 2. 分 佈 : 靜 脈 注 射 後 的 分 布 體 積, 約 為 0.12 升 / 公 斤 3. 代 謝 :Teriparatide 的 全 身 清 除 率 ( 女 性 約 62 升 / 小 時, 男 性 約 94 升 / 小 時 ) 超 過 正 常 肝 血 流 速 率, 表 示 同 時 有 肝 臟 及 肝 臟 以 外 的 清 除 作 用 靜 脈 注 射 teriparatide 的 血 漿 半 衰 期 約 5 分 鐘, 皮 下 注 射 則 約 為 1 小 時 皮 下 注 射 的 半 衰 期 較 長, 反 映 出 注 射 部 位 吸 收 所 需 的 時 間 4. 排 除 : 有 關 teriparatide 代 謝 或 排 泄 的 試 驗 尚 未 進 行 然 而,PTH(1-34) 與 完 整 PTH 代 謝 及 排 泄 的 機 轉, 已 廣 泛 於 文 獻 中 描 述 PTH 的 周 邊 代 謝 被 認 為 發 生 於 肝 臟 的 非 特 異 性 酵 素 代 謝 作 用, 再 經 由 腎 臟 排 泄 四 適 應 症 停 經 後 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 具 高 度 骨 折 風 險 者 男 性 原 發 性 或 次 發 於 性 腺 功 能 低 下 症 之 骨 質 疏 鬆 症 且 具 高 度 骨 折 風 險 者 五 不 良 反 應 及 副 作 用 血 鈣 影 響 :teriparatide 暫 時 性 升 高 血 鈣, 最 大 作 用 約 在 4-6 小 時 出 現, 授 藥 16 小 時 後 之 血 鈣 濃 度 與 授 藥 前 並 無 差 異 免 疫 影 響 : 在 一 個 大 型 的 臨 床 試 驗 中 與 teriparatide 交 叉 反 應 的 抗 體, 存 在 於 2.8% 接 受 teriparatide 治 療 的 女 性 一 般 而 言, 抗 體 在 治 療 12 個 月 後 會 出 現, 在 停 止 治 療 後 減 少 目 前 沒 有 過 敏 反 應 抗 原 抗 體 性 過 敏 反 應, 影 響 血 鈣 或 影 響 骨 密 度 反 應 的 病 例 報 告 臨 床 試 驗 中 teriparatide 20 g 組 比 安 慰 劑 組 顯 著 較 高 的 不 良 反 應 主 要 有 二 : 頭 暈 (teriparatide 20 g 組 9%, 安 慰 劑 組 6%) 腳 部 抽 筋 (teriparatide 20 g 組 3%, 安 慰 劑 組 1%) 六 交 互 作 用 單 一 劑 量 的 teriparatide 不 會 影 響 毛 地 黃 對 收 縮 時 間 間 隔 的 作 用 然 而, 偶 發 性 病 例 指 出 高 血 鈣 可 能 使 病 人 容 易 產 生 毛 地 黃 中 毒 因 為 teriparatide 會 暫 時 升 高 血 鈣 濃 度, 應 小 心 使 用 於 接 受 毛 地 黃 治 療 的 病 患 10

11 七 劑 量 與 用 法 Teriparatide 應 皮 下 注 射 於 大 腿 或 腹 部 建 議 劑 量 為 20mcg 一 天 一 次 初 次 治 療 應 在 病 患 可 以 坐 下 或 躺 下 的 環 境 投 予, 以 防 發 生 姿 態 性 低 血 壓 的 症 狀 Teriparatide 靜 脈 注 射 或 肌 肉 注 射 的 安 全 性 或 療 效 資 料 尚 未 建 立 八 懷 孕 及 授 乳 婦 懷 孕 分 類 C Teriparatide 對 於 人 類 胎 兒 發 育 的 影 響 尚 未 研 究, 因 此 teriparatide 不 適 用 於 懷 孕 婦 女 也 沒 有 研 究 teriparatide 是 否 會 分 泌 至 乳 汁 的 臨 床 試 驗, 不 建 議 使 用 於 授 乳 的 婦 女 伍 藥 物 諮 詢 Q & A Q: 醫 院 是 否 有 用 藥 相 關 的 電 子 資 訊 或 公 告? 我 該 上 哪 查? A: 本 院 網 站 分 院 內 外 網 頁, 提 供 予 不 同 對 象 隨 時 查 閱 院 外 公 開 網 頁 主 要 針 對 一 般 民 眾 做 衛 教 宣 導 ; 院 內 則 限 同 工 登 入 後 使 用 1. 院 外 首 頁 ( 的 各 科 介 紹 中, 在 藥 劑 科 網 頁 左 邊 有 各 期 藥 訊 用 藥 諮 詢 Q&A 進 藥 申 請 等 常 用 連 結, 另 還 有 藥 物 查 詢 系 統, 方 便 民 眾 進 一 步 了 解 用 藥 資 訊 2. 院 內 首 頁 ( 經 登 入 後, 於 部 門 公 告 之 藥 劑 科 內, 亦 有 相 關 的 宣 導 或 公 告, 如 : 藥 品 異 動 藥 物 不 良 反 應 通 報 說 明 藥 害 救 濟 相 關 資 料 等, 其 中 再 依 文 章 性 質 又 分 為 具 時 效 性 的 例 行 異 動 通 知 與 非 時 效 性 永 久 公 告 兩 區, 方 便 日 後 使 用 者 迅 速 搜 尋 然 而, 礙 於 公 告 限 以 純 文 字 敘 述, 凡 含 圖 表 等 文 章 恕 只 能 以 附 加 檔 案 方 式 另 行 開 啟 或 連 結, 無 法 直 接 顯 示 各 公 告 內 容 將 不 定 期 更 新 維 護, 其 中 若 有 錯 誤 或 建 議, 亦 請 通 知 指 正 本 期 結 束 11