(4) 英 國 NICE- 根 據 2003 年 發 布 的 介 入 措 施 指 引, 建 議 (A). 現 有 帕 金 森 氏 病 DBS 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 須 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的

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1 商 品 名 : 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 英 文 品 名 : Medtronic Activa Neurostimulator 事 由 : 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 委 請 財 團 法 人 醫 藥 品 查 驗 中 心 就 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 SC( 單 側 ) 及 PC( 雙 側 ) 等 2 項 深 層 腦 部 刺 激 器, 協 助 提 供 其 他 主 要 國 家 醫 療 科 技 評 估 資 料, 包 括 健 保 給 付 情 形 財 務 衝 擊 分 析 療 效 評 估 分 析 等 以 供 健 保 署 研 議 後 續 事 宜 完 成 時 間 : 民 國 103 年 8 月 13 日 評 估 摘 要 1. 主 要 醫 療 科 技 評 估 組 織 給 付 建 議 : 主 要 醫 療 科 技 評 估 組 織 均 針 對 深 層 腦 部 刺 激 (DBS) 的 整 體 處 置 進 行 評 估, 並 非 針 對 本 案 產 品 或 個 別 產 品 的 評 估 結 果 (1) 加 拿 大 CADTH- 根 據 2010 年 6 月 公 布 的 醫 療 科 技 詢 問 服 務 (HTIS) 報 告, 說 明 大 部 分 指 引 採 用 非 隨 機 非 盲 化 的 研 究 數 據, 其 使 用 的 觀 察 性 研 究 皆 沒 有 比 較 非 手 術 治 療 的 族 群, 僅 有 短 期 的 追 蹤 結 果 ( 小 於 12 個 月 ), 仍 缺 乏 DBS 與 標 準 藥 物 治 療 的 效 果 比 較 HTIS 報 告 引 用 相 關 學 會 指 引 建 議, 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 雙 側 DBS, 病 人 需 經 藥 品 最 佳 化 治 療 下, 仍 未 能 使 運 動 功 能 表 現 波 動 和 異 動 現 象 獲 得 適 當 控 制, 或 是 屬 於 藥 品 無 法 獲 得 適 當 控 制 (medication-refractory) 之 震 顫, 或 是 對 藥 物 治 療 不 能 耐 受 者 雖 然 仍 須 評 估 處 置 風 險, 不 過 DBS 可 用 於 有 輕 微 或 併 發 症 (comorbidities) 可 控 制 良 好 的 病 人 有 嚴 重 認 知 心 理 和 嚴 重 的 藥 物 併 發 症 者 是 DBS 的 相 對 禁 忌 症, 晚 期 失 智 症 (advanced dementia) 病 人, 或 因 既 有 疾 病 而 預 期 壽 命 有 限 的 病 人 也 不 建 議 使 用 DBS (2) 加 拿 大 安 大 略 省 OHTAC- 根 據 2005 年 公 布 對 於 帕 金 森 氏 病 和 其 他 動 作 障 礙 的 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 之 建 議, 說 明 難 以 藥 品 治 療 的 動 作 障 礙 型 病 人 預 期 將 會 增 加 DBS 處 置 的 使 用, 此 治 療 處 置 機 構 應 有 明 確 的 病 患 篩 選 指 引 (3) 澳 洲 MSAC- 根 據 2006 年 公 布 報 告, 建 議 DBS 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 現 象 之 帕 金 森 氏 症 病 人 澳 洲 醫 療 保 險 計 畫 (Medicare) 之 醫 療 補 助 明 細 表 (MBS) 收 載 深 層 腦 部 刺 激 術 相 關 之 單 或 雙 側 定 位 電 極 或 刺 激 器 植 入 反 應 評 估 等 項 目 之 處 置 費 用 和 Medicare 補 助 費 用 ( 詳 請 參 見 本 報 告 表 三 ) 私 人 保 險 公 司 之 植 體 收 載 清 單 收 載 Medtronic Activa SC 和 PC 刺 激 器 的 最 低 給 付 價 格 ( 詳 請 參 見 表 二 ) 1/61

2 (4) 英 國 NICE- 根 據 2003 年 發 布 的 介 入 措 施 指 引, 建 議 (A). 現 有 帕 金 森 氏 病 DBS 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 須 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的 程 序 安 排 ;(B). 必 須 在 科 際 整 合 醫 療 團 隊 的 評 估 下 選 擇 適 合 的 病 人, 且 只 有 在 藥 品 最 佳 化 治 療 下 仍 難 有 反 應 的 病 人 可 以 接 受 DBS 處 置 NICE 在 2014 年 更 新 的 臨 床 診 療 指 引 建 議 雙 側 視 丘 下 核 (STN) 或 蒼 白 球 內 核 (GPi) 刺 激, 可 考 慮 用 於 下 列 病 人 (A). 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 ;(B). 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 者 ;(C). 對 levodopa 有 反 應 者 ;(D). 病 人 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 或 失 智 此 外, 英 國 國 民 健 康 服 務 系 統 委 員 會 (NHS Commissioning Board) 2013 年 公 布 一 份 針 對 動 作 障 礙 疾 病 ( 帕 金 森 氏 病 震 顫 肌 張 力 不 全 ) 使 用 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 治 療 的 臨 床 執 行 政 策, 針 對 選 擇 性 的 帕 金 森 氏 病 人, 說 明 DBS 可 以 提 供 顯 著 的 治 療 獲 益, 成 功 的 DBS 治 療 預 期 可 以 減 少 用 藥 或 使 病 人 較 能 耐 受 藥 品 處 方, 讓 病 人 在 動 作 與 控 制 上 獲 益 ;DBS 被 建 議 使 用 在 無 法 適 當 獲 得 藥 品 控 制 症 狀 的 病 人, 或 使 用 在 對 藥 品 產 生 嚴 重 副 作 用 的 病 人 2. 其 他 國 家 ( 中 國 與 日 本 ) 之 給 付 建 議 : (1) 中 華 人 民 共 和 國 - 各 縣 市 地 區 市 州 盟 等 統 籌 單 位 基 於 國 家 基 本 醫 療 保 險 藥 品 目 錄 診 療 專 案 醫 療 服 務 設 施 標 準 下, 可 制 定 地 區 相 應 的 實 施 標 準 和 辦 法 考 量 中 國 各 統 籌 單 位 皆 有 反 映 各 自 條 件 之 支 付 項 目, 查 驗 中 心 列 舉 直 轄 市 省 市 層 級 之 支 付 現 況 作 為 參 佐 :(A). 查 無 北 京 市 天 津 市 寧 波 市 有 關 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 或 腦 深 部 電 刺 激 術 等 相 關 支 付 項 目 ;(B). 上 海 市 列 舉 植 入 性 神 經 刺 激 器 ( 含 電 極 ) 為 不 支 付 項 目 ;(C). 天 津 市 明 定 未 列 入 診 療 目 錄 的 診 療 專 案 和 服 務 設 施, 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ; 使 用 未 列 入 診 療 目 錄 專 案 產 生 的 其 他 醫 療 費 用 也 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ;(D). 江 蘇 省 的 支 付 項 目 中 包 含 腦 深 部 電 極 置 入 術, 每 次 支 付 費 用 依 醫 院 類 別 (3 類 ) 與 地 理 分 區 (3 區 ) 而 有 不 同, 惟 手 術 中 使 用 和 置 入 的 特 殊 醫 用 材 料 並 未 收 載 (2) 日 本 - 厚 生 労 働 省 醫 療 保 險 支 付 深 層 腦 部 刺 激 術 之 相 關 處 置 費 用 與 特 定 醫 用 材 料 費 用, 特 定 醫 用 材 料 包 括 腦 深 部 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 和 植 入 型 腦 脊 髄 電 刺 激 裝 置 ( 相 關 費 用 詳 請 參 見 表 四 和 表 五 ) 3. 相 對 療 效 與 安 全 性 : (1) 經 搜 尋 電 子 文 獻 資 料 庫 帄 台, 查 無 以 Medtronic Activa Neurostimulator 2/61

3 PC 或 Medtronic Activa Neurostimulator SC 作 為 治 療 處 置 的 系 統 性 文 獻 回 顧 統 合 分 析 或 隨 機 分 派 臨 床 詴 驗 (2) 各 醫 療 科 技 評 估 報 告 有 關 療 效 與 安 全 性 評 估 均 針 對 DBS 的 整 體 評 估, 並 非 對 於 個 別 產 品 的 評 估 結 果 加 拿 大 CADTH- 根 據 2010 年 6 月 發 布 的 HTIS 報 告, 總 結 相 關 指 引 說 明 DBS 改 善 的 程 度 與 藥 品 的 改 善 程 度 相 似, 效 益 持 續 更 長 的 時 間 ;DBS 具 有 的 手 術 潛 在 風 險 與 神 經 外 科 處 置 相 當, 包 括 出 血 中 風 癲 癇 發 作 頭 痛 和 感 染,DBS 額 外 的 併 發 症 包 括 電 極 移 位 儀 器 故 障 或 失 靈 口 齒 不 清 體 重 增 加 憂 鬱 行 為 和 認 知 問 題 ; 但 DBS 不 能 維 持 殘 餘 的 多 巴 胺 細 胞, 也 不 能 減 緩 PD 的 惡 化, 不 能 改 善 非 運 動 功 能 的 症 狀 加 拿 大 安 大 略 省 OHTAC- 根 據 2005 年 的 評 估 總 結 說 明 a. 雙 側 DBS 在 控 制 晚 期 帕 金 森 氏 病 症 狀 具 有 短 期 效 果 [ 證 據 等 級 1b], 效 果 至 少 持 續 5 年 [ 證 據 等 級 3a];b. DBS 對 控 制 顯 著 震 顫 的 帕 金 森 氏 病 是 有 效 的, 最 長 追 蹤 至 6 年 [ 證 據 等 級 3a] 澳 洲 MSAC- 根 據 2006 年 的 評 估 報 告, 說 明 DBS 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 治 療 上 顯 得 有 效, 可 能 減 少 控 制 帕 金 森 氏 症 症 狀 所 需 的 每 日 多 巴 胺 等 效 劑 量, 減 少 長 期 高 劑 量 多 巴 胺 治 療 引 起 的 副 作 用 安 全 性 方 面 有 發 生 缺 血 性 中 風 出 血 血 腫 的 可 能 性, 發 生 精 神 病 和 憂 鬱 症 運 動 失 調 幻 覺 失 智 吞 嚥 困 難 紊 亂 等 可 能 性, 發 生 硬 體 相 關 刺 激 治 療 相 關 刺 激 標 的 相 關 的 併 發 症 等 4. 相 關 經 濟 評 估 報 告 (1) 加 拿 大 : 於 CADTH 的 評 估 報 告 中, 並 未 針 對 DBS 治 療 帕 金 森 氏 病 的 成 本 效 益 或 病 人 數 等 進 行 本 土 分 析 研 究 (2) 澳 洲 : 澳 洲 MSAC 在 2006 年 的 評 估 中, 將 DBS 治 療 與 最 佳 化 藥 品 治 療 的 安 全 性 有 效 性 和 成 本 效 益 進 行 比 較 在 經 濟 部 份 的 評 估 雖 然 尚 欠 缺 可 靠 的 成 本 效 益 分 析, 但 委 員 會 認 為 在 沒 有 其 他 治 療 選 擇 的 情 況 下,DBS 的 治 療 費 用 在 澳 洲 是 可 以 被 接 受 的, 因 此 仍 建 議 DBS 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 之 帕 金 森 氏 病 病 人 自 2001 年 年 中 開 始 納 入 MSAC 暫 時 給 付 後,2001/2002 會 計 年 度 至 2004/2005 會 計 年 度 歷 年 的 給 付 件 數 分 別 為 件, 合 計 共 177 件 以 2004/2005 會 計 年 度 之 給 付 人 數 (70 人 ) 進 行 推 估, 約 有 0.12% 的 帕 金 森 氏 病 盛 行 個 案 接 受 DBS 治 療 (3) 英 國 : 3/61

4 英 國 NICE 曾 於 臨 床 診 療 指 引 的 實 證 支 持 報 告 中 進 行 了 DBS 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 的 成 本 效 用 分 析, 與 帕 金 森 氏 病 病 患 的 標 準 藥 物 治 療 比 較, 其 ICER 值, 即 植 入 DBS 手 術 每 增 加 一 個 QALY 帄 均 需 多 增 加 19,500 英 鎊, 代 表 DBS 手 術 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 為 一 符 合 成 本 效 益 的 治 療 選 擇 此 分 析 結 果 支 持 DBS 作 為 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 中 度 至 重 度 運 動 性 合 併 症 的 晚 期 帕 金 森 氏 病 病 人 除 了 標 準 藥 物 治 療 外 的 治 療 選 擇 NHS commissioning board (NHS CB) 於 2013 年 公 布 一 份 有 關 DBS 用 於 治 療 動 作 障 礙 疾 病 之 Clinical Commissioning Policy, 適 用 的 疾 病 除 了 帕 金 森 氏 病 外, 還 包 括 震 顫 (tremor) 與 肌 張 力 不 全 (dystonia) 該 份 報 告 對 可 能 須 要 進 行 DBS 的 病 人 數 進 行 推 估, 在 經 過 嚴 謹 的 病 人 篩 選 後, 約 有 0.41% 的 帕 金 森 氏 病 盛 行 個 案 將 接 受 DBS 治 療 ( 亦 包 含 少 數 震 顫 與 肌 張 力 不 全 的 病 人 ) (4) 花 蓮 慈 濟 醫 院 DBS 治 療 成 本 分 析 報 告 : 廠 商 提 供 的 資 料 中 有 一 份 由 花 蓮 慈 濟 醫 院 所 進 行 的 成 本 分 析 報 告, 報 告 中 針 對 69 位 接 受 DBS 病 人 進 行 成 本 分 析, 將 醫 療 費 用 分 為 藥 費 DBS 費 用 及 照 護 的 間 接 成 本 主 要 結 果 如 下 : 每 位 病 人 帄 均 年 度 藥 費 約 為 13 萬 元, 病 人 在 接 受 DBS 手 術 後 一 年, 其 抗 帕 金 森 氏 病 藥 物 每 日 用 量 約 減 少 67.3%, 藥 費 自 原 來 每 年 13 萬 元 降 至 4 萬 多 元, 每 年 減 少 近 9 萬 元 的 健 保 藥 費 支 出 第 1 年 植 入 時 的 醫 療 費 用 合 計 約 16 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 時 的 醫 療 費 用 約 3 萬 元, 二 者 合 計 約 19 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 1.9 萬 元 DBS 特 材 費 用 部 份, 第 1 年 植 入 的 整 套 DBS 系 統 費 用 為 80 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 的 費 用 50 萬 元, 合 計 130 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 13 萬 元 DBS 的 總 費 用 在 攤 提 十 年 後, 帄 均 每 年 約 需 14.9 萬 元 除 了 成 本 分 析 外,69 名 病 人 的 療 效 結 果 若 以 H&Y 分 期 來 評 估, 從 手 術 前 帄 均 3.3 期 降 至 術 後 的 2.8 期, 其 餘 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 改 善 包 括 顫 抖 ( 改 善 69%) 僵 硬 ( 改 善 49%) 步 態 ( 改 善 31%) 及 身 體 帄 衡 度 ( 改 善 30%),UPDRS 第 三 部 份 的 動 作 功 能 評 估 總 分 降 低 39%, 生 活 品 質 (SF-36) 亦 有 明 顯 提 升 ( 帄 均 81 分 增 加 至 94 分 ) 但 該 報 告 並 未 再 進 一 步 進 行 成 本 效 益 分 析 比 較 5. 我 國 給 付 現 況 以 專 門 用 於 DBS 治 療 術 式 的 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 (56037B) 進 行 健 保 資 4/61

5 料 庫 分 析, 自 2009 年 6 月 正 式 給 付 帕 金 森 氏 病 DBS 治 療 手 術 起 至 2013 年 止, 每 年 分 別 有 33 名 51 名 57 名 72 名 及 67 名 原 發 性 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 DBS 治 療 6. 預 算 影 響 分 析 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付, 則 接 受 DBS 手 術 者 需 自 行 負 擔 的 DBS 特 材 費 用 將 由 85 萬 元 降 低 至 約 34 萬 元 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後 對 健 保 帶 來 的 財 務 影 響 將 來 自 未 來 首 次 接 受 DBS 治 療 的 病 人, 及 過 去 曾 自 費 接 受 DBS 治 療 但 未 來 須 更 換 DBS 刺 激 器 的 病 人 二 部 份, 且 DBS 刺 激 器 未 來 若 納 入 健 保 給 付 後, 除 了 會 增 加 DBS 刺 激 器 本 身 的 健 保 特 材 費 用 外, 若 從 健 保 總 額 預 算 的 觀 點, DBS 刺 激 器 納 入 給 付 的 整 體 預 算 影 響 還 包 括 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 依 據 查 驗 中 心 所 作 的 預 算 影 響 分 析, 未 來 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後,2015 年 至 2019 年 每 年 合 計 約 有 人 接 受 DBS 治 療, 其 中 含 名 首 次 使 用 及 每 年 45 名 更 換 DBS 刺 激 器 者 就 健 保 特 材 預 算 影 響 而 言,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 未 來 五 年 每 年 將 增 加 健 保 約 9,600 萬 至 1 億 的 特 材 預 算 支 出 就 整 體 健 保 總 額 預 算 之 影 響 而 言, 合 併 考 量 DBS 刺 激 器 本 身 的 特 材 費 用 增 加 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 等 三 部 份,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 五 年 各 年 度 的 整 體 預 算 影 響 約 在 1 億 -1.1 億 之 間 由 於 以 上 推 估 結 果 會 受 到 未 來 給 付 規 定 的 訂 定 病 人 篩 選 條 件 及 病 人 付 費 意 願 等 因 素 的 影 響, 仍 具 有 一 定 程 度 的 不 確 定 性 5/61

6 背 景 帕 金 森 氏 病 ( Parkinson s Disease, PD ) 是 一 種 錐 體 外 多 巴 胺 系 統 (extrapyramidal dopaminergic system) 的 慢 性 進 行 性 神 經 退 化 性 疾 病,2003 年 美 國 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) 估 計 全 世 界 帕 金 森 氏 病 之 盛 行 率 大 約 為 每 10 萬 人 口 31 到 328 人,65 歲 以 上 人 口 大 約 1% 罹 患 帕 金 森 氏 病, 發 病 率 和 盛 行 率 隨 年 齡 增 加 [1] 依 據 我 國 衛 生 福 利 部 公 佈 之 2012 年 全 民 健 康 保 險 醫 療 統 計 年 報, 門 住 診 合 計 帕 金 森 氏 病 (ICD-9-CM 診 斷 碼 為 332) 患 者 總 人 數 為 102,158 人 ( 男 50,365 人 ; 女 51,793 人 ), 佔 當 年 年 中 人 口 數 的 千 分 之 4.39, 罹 患 人 口 隨 年 齡 而 增 加 [2] 帕 金 森 氏 病 主 要 是 因 中 腦 黑 質 體 (substantia nigra) 中 製 造 多 巴 胺 (dopamine) 的 細 胞 發 生 退 化 所 造 成, 顯 微 鏡 下 可 到 路 易 小 體 沉 積 (Lewy bodies)[3, 4] 多 巴 胺 是 一 個 重 要 的 神 經 化 學 傳 導 物 質, 可 以 促 進 基 底 核 (basal ganglia) 功 能 基 底 核 的 角 色 是 在 協 調 良 好 學 習 自 動 和 半 自 動 運 動 技 巧 和 運 動 序 列 的 效 能, 多 巴 胺 也 有 利 於 維 持 或 轉 移 注 意 力 動 機 情 緒 解 決 問 題 決 策 和 視 覺 感 知 等 認 知 過 程 [3] 因 此 帕 金 森 氏 病 會 導 致 病 人 許 多 表 現, 其 中 休 息 時 震 顫 (resting tremor) 阻 力 分 段 式 的 僵 直 (cogwheel rigidity) 和 動 作 徐 緩 (bradykinesia) 為 三 種 主 要 症 狀, 而 姿 勢 不 穩 定 (postural instability) 也 是 主 要 症 狀, 但 通 常 較 晚 出 現 [1, 3] 帕 金 森 氏 病 初 始 症 狀 可 能 不 明 顯, 家 屬 較 常 注 意 到 病 人 面 部 表 情 和 聲 音 有 些 微 變 化, 逐 漸 病 人 會 抱 怨 肌 肉 無 力 僵 硬 或 疲 倦, 焦 慮 感 難 以 入 睡, 病 人 出 現 撲 克 臉 不 常 眨 眼 口 齒 不 清 (dysarthria) 音 調 呆 板 (hypophonia) 口 水 外 流 (sialorrhea) 等 顏 面 症 狀, 走 路 或 寫 字 時 發 覺 有 肌 張 力 不 全 或 震 顫 等 不 自 主 運 動, 運 動 系 統 功 能 障 礙 會 愈 來 愈 明 顯, 晚 期 病 人 會 表 現 不 對 稱 休 息 震 顫 僵 直 動 作 徐 緩 彎 腰 駝 背 (stooped posture) 和 不 穩 定 小 碎 步 步 態 (gait instability with shuffling)[4] 由 於 缺 乏 一 個 可 供 參 考 的 標 準 檢 驗, 早 期 的 徵 候 與 症 狀 經 常 會 被 認 為 是 正 常 老 化 的 表 現, 因 此, 帕 金 森 氏 病 通 常 得 仰 賴 醫 師 持 續 觀 察 臨 床 特 徵, 與 神 經 學 檢 查 以 協 助 診 斷 [1, 4, 5] 帕 金 森 氏 病 並 不 是 一 個 致 死 性 疾 病, 卻 隨 時 間 而 愈 加 惡 化, 罹 患 帕 金 森 氏 病 的 病 人, 其 帄 均 餘 命 和 一 般 未 罹 患 帕 金 森 氏 病 者 是 一 樣 的, 只 是 晚 期 病 人 經 常 因 窒 息 肺 炎 和 跌 倒 等 因 素 導 致 死 亡 疾 病 進 展 的 速 度 因 人 而 異, 沒 有 方 法 可 以 預 測 病 程 變 化 目 前 一 致 使 用 1967 年 Hoehn 和 Yahr 醫 師 依 臨 床 表 現 制 定 的 症 狀 分 期 法 來 描 述 病 人 症 狀 的 嚴 重 性, 第 一 和 第 二 期 泛 指 早 期 (early stage), 第 三 至 第 五 期 為 晚 期 (advanced stage)[5] 期 別 第 一 期 重 點 描 述 症 狀 限 於 身 體 一 側 6/61

7 期 別 第 二 期 第 三 期 第 四 期 第 五 期 重 點 描 述 症 狀 及 於 身 體 兩 側, 帄 衡 沒 有 損 傷 帄 衡 受 損, 中 到 重 度 的 疾 病, 身 體 尚 可 獨 立 活 動 嚴 重 失 能, 但 仍 能 走 路 或 站 立 除 非 有 幫 助, 否 則 需 使 用 輪 椅 或 終 日 臥 床 除 了 Hoehn-Yahr Staging 分 類 法,Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) 也 是 一 種 常 用 的 評 估 疾 病 嚴 重 度 的 方 法, 分 別 針 對 病 人 的 智 能 行 為 情 緒 功 能 (mentation, behavior, and mood) 日 常 生 活 功 能 (activities of daily living) 和 運 動 功 能 (motor) 治 療 併 發 症 四 個 部 份 做 評 估, 總 分 從 0 到 199 分, 0 分 表 示 完 全 無 症 狀, 分 數 越 高 表 示 病 情 愈 嚴 重 ; 第 一 部 分 4 題 最 高 16 分, 第 二 部 份 13 題 最 高 52 分, 第 三 部 份 27 題 ( 含 左 右 側 ) 最 高 108 分, 第 四 部 分 11 題 最 高 23 分 [5-7] 帕 金 森 氏 病 依 發 生 原 因 分 為 原 發 性 和 次 發 性 兩 種 類 型 [8], 原 發 性 帕 金 森 氏 病 (idiopathic Parkinson's disease), 目 前 仍 不 十 分 明 瞭 病 因, 約 佔 全 部 帕 金 森 氏 病 病 人 的 百 分 之 七 十 至 八 十 若 已 知 或 高 度 懷 疑 致 病 因 素, 則 稱 為 次 發 性 帕 金 森 氏 病, 可 能 的 致 病 因 素 包 括 關 節 炎 憂 鬱 症 老 化 常 壓 性 水 腦 症 腦 瘤 中 風 頭 部 受 傷 藥 物 毒 素 或 感 染 等 [5, 8] 帕 金 森 氏 病 的 治 療 方 法, 可 分 為 內 科 治 療 和 外 科 治 療 一 旦 症 狀 引 起 日 常 生 活 活 動 不 便 時, 即 可 考 慮 給 予 藥 物 治 療, 雖 然 目 前 尚 無 治 癒 的 方 法, 但 適 當 的 治 療 可 以 改 善 生 活 品 質 疾 病 嚴 重 度 殘 疾 程 度 [5] 當 藥 物 治 療 效 果 不 佳 時, 丘 腦 燒 灼 術 (thalamotomy) 蒼 白 球 燒 灼 術 (pallidotomy) 或 深 層 腦 部 刺 激 術 ( deep brain stimulation, DBS)[3] 等 外 科 治 療 是 另 一 種 治 療 選 擇 美 國 國 家 神 經 疾 病 暨 中 風 研 究 院 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) 將 帕 金 森 氏 病 之 藥 品 治 療 分 成 三 大 類 別 第 一 類, 主 要 是 直 接 或 間 接 增 加 腦 部 多 巴 胺 的 含 量, 常 見 有 多 巴 胺 前 驅 物 質 ( 如 levodopa) 類 多 巴 胺 或 預 防 與 延 緩 多 巴 胺 分 解 的 藥 品 ; 第 二 類 藥 品 會 影 響 體 內 神 經 傳 導 物 質 以 緩 解 症 狀, 例 如 抗 膽 鹼 素 (anticholinergic drugs) 干 擾 乙 醯 膽 鹼 (acetylcholine) 的 生 成 和 吸 收, 可 以 緩 解 震 顫 與 肌 肉 僵 硬 的 症 狀 ; 第 三 類 是 幫 助 控 制 非 運 動 性 的 症 狀 (non-motor symptoms), 例 如 抗 憂 鬱 劑 等 [5] 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 透 過 在 腦 部 目 標 區 域 植 入 電 極 導 線 (electrode), 再 經 皮 下 連 結 至 在 胸 部 植 入 的 脈 衝 產 生 器 (pulse generator), 相 關 電 極 組 態 電 流 振 幅 脈 衝 寬 度 脈 衝 頻 率 等 則 可 透 過 無 線 方 式 遙 控 程 控 儀 當 提 供 高 頻 (< 100 Hz) 刺 激 時, 深 層 腦 部 刺 激 會 模 仿 視 丘 腹 外 側 (ventrolateral thalamus) 蒼 白 球 7/61

8 內 部 (internal pallidum) 視 丘 下 核 (subthalamic nucleus, STN) 的 臨 床 效 果, 但 較 低 的 頻 率 刺 激 可 能 會 沒 有 或 只 有 極 小 的 臨 床 效 果, 目 前 針 對 晚 期 帕 金 森 氏 病 治 療 的 主 要 刺 激 標 的 是 視 丘 下 核 (STN) 和 蒼 白 球 內 核 (internal segment of the globus pallidus, GPi), 被 視 為 可 以 改 善 運 動 性 症 狀 和 改 善 因 運 動 不 良 而 出 現 亂 動 或 不 自 主 運 動 的 異 動 現 象 (dyskinesias)[9], 由 於 大 腦 的 兩 側 都 有 視 丘 蒼 白 球 和 視 丘 下 核, 因 此 電 極 的 植 入 可 能 為 大 腦 的 單 側 或 雙 側 當 前 我 國 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 許 可 的 深 層 腦 部 刺 激 器 (neurostimulator) 有 3 種 產 品 ( 請 參 見 表 一 ), 其 中 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 含 3 品 項, 許 可 之 用 途 主 要 為 適 用 於 患 有 失 能 性 顫 抖 或 有 帕 金 森 氏 症 症 狀 的 病 患 使 用 相 關 研 究 顯 示, 美 敦 力 深 層 腦 部 刺 激 系 統 治 療 組 件 能 控 制 藥 物 無 法 充 分 控 制 的 原 發 性 顫 抖 及 帕 金 森 氏 症 症 狀 此 外, 深 腦 刺 激 能 控 制 與 帕 金 森 氏 症 治 療 相 關 的 不 自 主 運 動 與 運 動 波 動 障 礙 [10] 前 述 3 種 產 品 於 我 國 健 保 皆 未 收 載 表 一 我 國 食 品 藥 物 管 理 署 許 可 的 深 層 腦 部 刺 激 器 產 品 許 可 證 字 號 中 / 英 文 品 名 發 證 日 期 有 效 日 期 健 保 給 付 衛 署 醫 器 輸 字 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 2012 年 年 03 無 第 號 Medtronic Activa 月 16 日 月 16 日 Neurostimulator 含 3 品 項 PC( 型 號 :37601) SC( 型 號 : ) RC( 型 號 :37612) 衛 署 醫 器 輸 字 肯 力 壯 神 經 刺 激 器 2001 年 年 07 無 第 號 Kinetra Neurostimulator 月 05 日 月 05 日 "Medtronic" 衛 署 醫 器 輸 字 神 經 刺 激 器 2001 年 年 08 無 第 號 Soletra Neurostimulator 月 16 日 月 16 日 "Medtronic" 就 兩 項 神 經 刺 激 器 SC( 單 側 ) 和 PC( 雙 側 ), 專 家 建 議 給 付 規 定 應 符 合 下 列 各 項 條 件 : (1) 屬 原 發 性 帕 金 森 氏 病 (Parkinson's disease) 病 人 (2) 發 病 五 年 以 上, 且 經 醫 學 中 心 評 估 為 藥 物 治 療 至 少 一 年 以 上 無 反 應 者, 或 因 長 期 服 藥 後 產 生 不 良 反 應 而 無 法 繼 續 服 藥 者 (3) 病 人 身 體 其 它 狀 況 良 好, 必 須 無 失 智 症 (Mini Mental Status Exam 須 大 於 24 分 ) 無 其 他 嚴 重 的 內 外 科 疾 病 ( 如 冠 狀 動 脈 心 臟 病 腎 衰 竭 或 癌 症 8/61

9 等 ), 以 及 無 藥 物 無 法 控 制 之 精 神 疾 病 (4) 病 人 的 腦 部 磁 振 造 影 (MRI) 檢 查 必 須 正 常 (5) 須 檢 附 影 像 診 斷 資 料 及 病 歷 等 相 關 資 料, 並 由 台 灣 動 作 障 礙 學 會 及 台 灣 立 體 定 位 功 能 性 神 經 外 科 及 放 射 手 術 學 會 推 薦 成 員 組 成 之 專 業 審 查 小 組 辦 理 事 前 審 查 作 業 (6) 每 位 病 人 以 給 付 單 側 型 兩 個 或 雙 側 型 一 個 深 層 腦 部 刺 激 器 為 限 9/61

10 一 療 效 評 估 ( 一 ) 三 國 給 付 規 定 於 2014 年 7 月 11 日 以 neurostimulator 或 deep brain stimulation 為 關 鍵 字 分 別 搜 尋 加 拿 大 藥 物 與 醫 療 科 技 處 (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH) 澳 洲 醫 療 服 務 諮 詢 委 員 會 (Medical Services Advisory Committee, MSAC) 澳 洲 醫 療 補 助 明 細 表 (Medicare Benefits Schedule, MBS) 與 植 體 清 單 (Prostheses List) 英 國 國 家 健 康 暨 照 護 卓 越 研 究 院 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 公 開 網 站 相 關 之 評 估 報 告 或 給 付 規 定, 惟 搜 尋 所 得 之 報 告 皆 是 針 對 深 層 腦 部 刺 激 (deep brain stimulation) 的 整 體 處 置 評 估, 並 非 針 對 Medtronic Activa Neurostimulator 或 其 他 個 別 產 品 的 評 估 結 果 1. 加 拿 大 於 CADTH 公 開 網 站 獲 得 1 篇 醫 療 科 技 詢 問 服 務 (health technology inquiry service, HTIS) 報 告 [11] 1 篇 快 速 回 應 (rapid response, RR) 摘 要 報 告 [12] 1 篇 快 速 回 應 (RR) 文 獻 清 單 報 告 [13] (1) 醫 療 科 技 詢 問 服 務 報 告 [11](2010 年 6 月 22 日 ) HTIS 報 告 在 回 答 帕 金 森 氏 病 (PD) 或 神 經 性 運 動 障 礙 (neurological movement disorders) 病 人 使 用 可 充 電 (rechargeable) 與 不 可 充 電 深 層 腦 部 刺 激 器 (DBS) 的 臨 床 效 果 與 成 本 效 果 為 何? 使 用 深 層 腦 部 刺 激 器 的 實 證 指 引 為 何? CADTH 的 評 估 小 組 搜 尋 PubMed Cochrane Library CRD(University of York Centre for Reviews and Dissemination) 等 電 子 文 獻 資 料 庫, 以 及 搜 尋 ECRI (Health Devices Gold) 醫 療 科 技 資 源 資 料 庫 EuroScan 各 國 際 醫 療 科 技 組 織 等 網 頁 公 開 資 訊, 搜 尋 條 件 限 發 表 日 期 介 於 2005 年 1 月 1 日 至 2010 年 5 月 26 日, 且 文 獻 語 言 限 為 英 文 者 搜 尋 結 果 未 獲 得 有 關 臨 床 效 果 與 成 本 效 果 的 文 獻, 獲 得 4 篇 有 關 帕 金 森 氏 病 實 證 指 引 指 引 說 明 一 般 情 況 下, 與 其 他 外 科 治 療 相 比,DBS 具 有 可 調 節 得 依 病 人 需 要 可 依 病 人 期 望 與 需 求 移 除 非 屬 破 壞 性 治 療 之 優 點 在 帕 金 森 氏 病 方 面, 可 透 過 減 少 病 人 OFF 期 的 嚴 重 度 與 延 長 病 人 ON 期 的 時 間 長 度 以 改 善 運 動 功 能 表 現 的 波 動 (fluctuation) 現 象, 可 減 少 dyskinesia 抑 制 藥 物 難 治 性 之 震 顫 減 少 藥 物 使 用 改 善 日 常 活 動 功 能 和 改 善 生 活 品 質 HTIS 報 告 引 用 美 國 神 經 醫 學 會 (American Academy of Neurology) 指 引 結 1 10/61

11 論, 說 明 除 震 顫 控 制 外,DBS 改 善 的 程 度 與 藥 品 的 改 善 程 度 相 似, 效 益 持 續 更 長 的 時 間 DBS 的 侷 限 性 在 於 其 手 術 潛 在 的 風 險 與 神 經 外 科 處 置 相 當, 包 括 出 血 (hemorrhage) 中 風 癲 癇 發 作 頭 痛 和 感 染,DBS 額 外 的 併 發 症 包 括 電 極 移 位 儀 器 故 障 或 失 靈 口 齒 不 清 (dysarthria) 體 重 增 加 憂 鬱 行 為 和 認 知 問 題 ;DBS 不 能 維 持 殘 餘 的 多 巴 胺 細 胞, 也 不 能 減 緩 PD 的 惡 化, 不 能 改 善 非 運 動 功 能 的 症 狀 基 於 上 述 情 況, 指 引 建 議 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 雙 側 DBS, 病 人 需 經 藥 品 最 佳 化 治 療 下, 仍 未 能 使 運 動 功 能 表 現 波 動 和 異 動 現 象 獲 得 適 當 控 制, 或 是 屬 於 藥 品 無 法 獲 得 適 當 控 制 (medication-refractory) 之 震 顫, 或 是 對 藥 物 治 療 不 能 耐 受 者 雖 然 仍 頇 評 估 處 置 風 險, 不 過 DBS 可 用 於 有 輕 微 或 併 發 症 (comorbidities) 可 控 制 良 好 的 病 人 有 嚴 重 認 知 心 理 和 嚴 重 的 藥 物 併 發 症 者 是 DBS 的 相 對 禁 忌 症, 晚 期 失 智 症 (advanced dementia) 病 人, 或 因 既 有 疾 病 而 預 期 壽 命 有 限 的 病 人 也 不 建 議 使 用 DBS 當 前 沒 有 足 夠 的 證 據 可 以 支 持 或 反 駁 GPi 或 視 丘 核 DBS 在 緩 和 運 動 波 動 減 少 異 動 現 象 或 減 少 藥 物 使 用 的 療 效, 不 過 根 據 英 國 NICE 在 2006 年 發 布 的 指 引, 說 明 NICE 就 觀 察 性 研 究 數 據 表 示 STN 的 刺 激 可 能 比 GPi 或 視 丘 核 刺 激 改 善 較 多 的 運 動 功 能 分 數 減 少 較 多 的 levodopa 劑 量 和 憂 鬱 分 數,GPi 刺 激 可 能 使 認 知 功 能 缺 損, 視 丘 刺 激 有 較 多 嚴 重 不 良 事 件 的 風 險, 例 如 腦 梗 塞 (cerebral infarction) 和 出 血,DBS 在 這 部 分, 只 能 考 慮 針 對 有 嚴 重 失 能 性 震 顫 和 無 法 執 行 STN 刺 激 的 病 人 使 用 頇 注 意 的 是 大 部 分 指 引 引 用 非 隨 機 非 盲 化 的 研 究 數 據, 其 使 用 的 觀 察 性 研 究 皆 沒 有 比 較 非 手 術 治 療 的 族 群, 且 僅 有 短 期 的 追 蹤 結 果 ( 小 於 12 個 月 ), 仍 缺 乏 DBS 與 標 準 藥 物 治 療 的 效 果 比 較 (2) 快 速 回 應 文 獻 清 單 報 告 [13](2011 年 8 月 31 日 ) RR 文 獻 清 單 報 告 在 回 答 帕 金 森 氏 病 (PD) 或 神 經 性 運 動 障 礙 (neurological movement disorders) 病 人 以 DBS 或 標 準 照 護 的 比 較 性 臨 床 效 果 與 成 本 效 果 為 何? 使 用 DBS 的 實 證 指 引 為 何? CADTH 評 估 小 組 搜 尋 PubMed Cochrane Library CRD 等 電 子 文 獻 資 料 庫, 搜 尋 加 拿 大 和 各 國 際 醫 療 科 技 組 織 網 頁 公 開 資 訊, 目 標 在 搜 尋 醫 療 科 技 評 估 報 告 (health technology assessment, HTA) 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic review, SR) 統 合 分 析 (meta-analysis, MA) 隨 機 分 派 對 照 臨 床 詴 驗 (randomized controlled trial, RCT) 經 濟 評 估 研 究 和 指 引, 搜 尋 條 件 限 發 表 日 期 介 於 2009 年 1 月 1 日 至 2011 年 8 月 19 日, 且 文 獻 語 言 限 為 英 文 者 ; 針 對 PD 方 面, 搜 尋 結 果 獲 得 1 篇 HTA 評 估 報 告 1 篇 SR 2 篇 RCTs 4 篇 非 隨 機 分 派 研 究 2 篇 經 濟 評 估 研 究 2 11/61

12 (3) 快 速 回 應 摘 要 報 告 [12](2013 年 8 月 19 日 ) RR 摘 要 報 告 目 的 在 回 答 DBS 電 池 更 換 的 實 證 指 引 為 何?DBS 的 維 護 實 證 指 引 為 何? CADTH 評 估 小 組 搜 尋 PubMed Cochrane Library CRD 等 電 子 文 獻 資 料 庫, 搜 尋 加 拿 大 和 各 國 際 醫 療 科 技 組 織 網 頁 公 開 資 訊, 目 標 在 搜 尋 針 對 人 類 族 群 的 HTA 評 估 報 告 SR MA 和 指 引, 搜 尋 條 件 限 發 表 日 期 介 於 2008 年 1 月 1 日 至 2013 年 8 月 7 日, 且 文 獻 語 言 限 為 英 文 者 ; 搜 尋 結 果 獲 得 1 篇 愛 爾 蘭 在 2012 年 發 布 的 HTA 評 估 報 告 CADTH 引 用 說 明 近 來 建 議 當 電 池 壽 命 耗 盡 時, 以 可 充 電 組 取 代 非 充 電 電 池 ; 電 池 更 換 由 神 經 外 科 提 供 服 務, 病 人 住 院 1 至 2 晚 ; 愛 爾 蘭 報 告 未 提 供 後 續 手 術 由 初 次 DBS 植 入 的 同 一 位 醫 師 操 刀 比 較 與 初 次 DBS 植 入 不 同 醫 師 操 刀 的 資 料 2. 澳 洲 澳 洲 基 於 2007 年 私 人 保 險 法 (Private Health Insurance Act 2007), 要 求 私 人 保 險 公 司 頇 支 付 病 人 在 醫 院 內 治 療 使 用 特 定 植 體 產 品 的 費 用, 這 些 植 體 包 括 心 臟 節 律 器 與 電 擊 器 心 臟 支 架 人 工 髖 關 節 與 膝 關 節 人 工 水 晶 體 人 體 組 織 等 植 體 收 載 清 單 (Prostheses List) 是 由 植 體 收 載 諮 詢 委 員 會 (Prostheses List Advisory Committee, 簡 稱 為 PLAC) 經 醫 療 科 技 評 估 程 序 (HTA Processes) 後, 提 供 收 載 及 給 付 相 關 建 議 予 衛 生 部, 最 後 決 定 收 載 的 品 項 會 羅 列 在 植 體 清 單 (Prostheses List) 並 公 布 於 聯 邦 衛 生 部 網 站 (Commonwealth of Australia) 2014 年 2 月 最 新 公 布 的 Prostheses List 第 A 部 第 4 章 節 Neurosurgical 中, 臚 列 有 關 Medtronic 神 經 刺 激 器 產 品 品 項 與 最 低 給 付 價 格 (minimum benefit), 擷 錄 於 表 二 [14] 澳 洲 醫 療 保 險 計 畫 (Medicare) 所 提 供 的 醫 療 服 務 和 診 斷 檢 驗 給 付 項 目 羅 列 於 醫 療 補 助 明 細 表 (Medicare Benefits Schedule, MBS), 由 醫 療 服 務 諮 詢 委 員 會 (Medical Services Advisory Committee, MSAC) 提 供 新 醫 療 技 術 或 程 序 的 相 關 安 全 性 有 效 性 與 成 本 效 益 證 據 予 聯 邦 衛 生 部 (Department of Health), 以 作 為 聯 邦 政 府 醫 療 保 險 計 畫 是 否 收 載 與 給 付 的 決 策 基 礎 2014 年 8 月 3 日 以 deep brain stimulation 搜 尋 線 上 醫 療 補 助 明 細 表 (MBS Online)[15], 得 6 項 MBS 收 載 的 相 關 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 處 置, 其 處 置 描 述 處 置 費 用 (fees) 與 Medicare 補 助 費 用 (benefits) 整 理 於 表 三 3 12/61

13 表 二 澳 洲 Prostheses List 收 載 Medtronic 公 司 之 神 經 刺 激 器 Billing Code Product Name Description Size 04 Neurosurgical Implantable Pulse Generator Primary Cell Pulse Generator (non-rechargeable) Medtronic Australasia Pty Ltd MC228 Soletra Model 7426 Neurostimulator MI031 MC001 MC838 Medtronic Activa SC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation Kinetra Dual Channel Implantable Pulse Generator Model 7428 Medtronic ACTIVA PC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation Sterility - Ethylene Oxide. Neurostimualtor comprised of electronic circuitry and a battery, which are hermatically sealed in a titanium case Single channel neurostimulator for Deep Brain stimulation Titanium, polyurethane ACTIVA PC Dual channel primary cell neuro stimulator for Deep Brain Stimulation (37601) Rechargeable Pulse Generator MC946 Medtronic ACTIVA RC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation ACTIVA RC Dual channel rechargeable neurostimulator for Deep Brain Stimulation (37612) $ 貨 幣 單 位 為 澳 幣 ;2014 年 8 月 約 1 AUD = 28 NTD One size only New or Old Header choice One size only One size only One size only Minimum Benefit ( 澳 幣 ) $9, $9, $15,060.0 $15,060.0 $19, /61

14 表 三 MBS 收 載 之 深 層 腦 部 刺 激 術 相 關 處 置 Item Description Fee Benefit Category 3 - Therapeutic Procedures Deep brain stimulation (unilateral) functional stereotactic procedure including computer assisted anatomical localisation, physiological localisation including twist drill, burr hole craniotomy or craniectomy and insertion of electrodes for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (bilateral) functional stereotactic procedure including computer assisted anatomical localisation, physiological localisation including twist drill, burr hole craniotomy or craniectomy and insertion of electrodes for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) subcutaneous placement of neurostimulator receiver or pulse generator for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) removal or replacement of neurostimulator receiver or pulse generator for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) target localisation incorporating anatomical and physiological $2, % = $1, $3, % = $2, $ % = $ $ % = $ $2, % = $1, /61

15 Item Description Fee Benefit techniques, including intra-operative clinical evaluation, for the insertion of a single neurostimulation wire for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) electronic analysis and programming of neurostimulator pulse generator for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability. $ 貨 幣 單 位 為 澳 幣 ;2014 年 8 月 約 1 AUD = 28 NTD $ % = $ % = $ 澳 洲 MSAC 委 員 會 在 2001 年 [16] 和 2006 年 [17] 曾 經 先 後 就 帕 金 森 氏 病 症 狀 的 DBS 治 療 發 布 評 估 報 告,2006 年 5 月 的 報 告 (1092[17]) 主 要 是 基 於 2001 年 報 告 (1031[16]) 的 再 評 估 與 更 新,MSAC 委 員 會 評 估 DBS 比 較 標 準 藥 品 治 療 (standard medical therapy) 的 安 全 性 和 療 效 證 據, 係 透 過 系 統 性 搜 尋 2002 年 至 2005 年 8 月 發 布 於 各 電 子 文 獻 資 料 庫 ( 如 Medline Embase Cochrane Library 等 ) 的 文 獻 回 顧, 搜 尋 結 果 共 獲 得 1 項 雙 盲 交 叉 設 計 的 研 究 和 3 項 病 例 對 照 研 究 (case-control study) 提 供 療 效 證 據, 以 及 42 項 病 例 系 列 (case series) 研 究 提 供 安 全 性 證 據, 以 下 擷 錄 評 估 結 果 與 委 員 會 建 議 [17]: (1) 安 全 性 有 關 安 全 性 的 證 據 主 要 來 自 42 項 病 例 系 列 研 究 的 報 告, 這 些 研 究 追 蹤 最 長 只 到 60 個 月, 且 無 法 提 供 DBS 比 較 標 準 藥 品 治 療 的 不 良 事 件 發 生 風 險 專 家 認 為 DBS 的 安 全 性 不 遜 於 燒 灼 手 術 (ablative surgery), 甚 至 可 能 更 安 全,DBS 的 併 發 症 較 傾 向 於 與 硬 體 相 關, 而 不 是 與 神 經 相 關 9 項 研 究 (244 位 病 人 ) 報 告 發 生 在 手 術 期 間 的 併 發 症 1 項 研 究 報 告 4%(1/25) 病 人 發 生 缺 血 性 中 風 (ischemic stroke) 各 研 究 顯 示 出 血 的 發 生 率 介 於 2.1%(1/48) 至 7.1%(1/14); 血 腫 的 發 生 率 介 於 2.1%(1/48) 至 12%(3/25) 有 2 項 研 究 報 告 紊 亂 (confusion) 的 發 生 率, 介 於 6.9%(5/72) 和 /61

16 (3/14) 3 項 研 究 報 告 電 極 移 位, 發 生 率 介 於 6.1%(2/33) 至 14.3% (2/14) 有 1 項 研 究 報 告 病 人 發 生 短 暫 性 的 術 中 精 神 病 (intraoperative psychosis), 發 生 率 為 21.2%(8/33) 1 項 研 究 指 出 納 入 研 究 的 8 位 病 人 都 有 手 部 感 覺 異 常 (hand paresthesia) 的 情 形 發 生 39 項 研 究 (791 位 病 人 ) 提 供 有 關 術 後 ( 追 蹤 最 長 至 60 個 月 ) 發 生 硬 體 相 關 刺 激 治 療 相 關 標 的 相 關 的 併 發 症, 發 生 率 介 於 1.4%(2/141) 至 46.0%(6/13) 其 他 硬 體 相 關 不 良 事 件, 如 電 池 耗 盡 (battery depletion) 和 故 障 的 發 生 率 介 於 12.1%(4/33) 至 84.6%(11/13) 3 項 研 究 報 告 刺 激 治 療 和 標 的 的 相 關 併 發 症, 包 括 芭 蕾 舞 症 (ballism)/ 舞 蹈 症 (chorea) 眼 瞼 痙 攣 (blepharospasm) 眼 瞼 失 用 症 (eyelid apraxia) 體 重 增 加 音 調 呆 板 (hypophonia) 13 項 研 究 提 出 不 可 逆 性 不 良 事 件 的 報 告, 其 中 2 項 研 究 提 出 體 重 增 加 的 報 告, 發 生 率 分 別 為 33.3%(2/6) 和 87.9%(29/33), 其 餘 不 良 事 件 臚 列 如 下 雖 然 這 些 不 良 事 件 具 不 可 逆 性 質, 不 過 專 家 認 為 對 晚 期 帕 金 森 氏 病 病 人 而 言, 也 許 體 重 增 加 是 這 些 病 人 想 要 的 情 況, 此 外 這 些 症 狀 也 許 在 停 止 刺 激 後 即 可 回 復 - 8.0%(1/25) 病 人 發 生 認 知 改 變 和 帕 金 森 氏 病 症 狀 增 加 - 5.0%(1/20) 病 人 發 生 波 動 性 的 認 知 行 為 情 緒 障 礙 - 6.5%(5/77) 病 人 發 生 精 神 病 和 嚴 重 憂 鬱 症 - 4.2%(2/48) 病 人 發 生 口 齒 不 清,4.2%(2/48) 病 人 發 生 失 能 性 異 動 現 象,6.3%(3/48) 病 人 發 生 眼 瞼 張 開 失 用 症 - 7.1%(1/14) 病 人 發 生 腿 部 感 覺 異 常 (dysesthesia), 7.1%(1/14) 病 人 發 生 運 動 失 調 (ataxia) %(5/49) 病 人 發 生 幻 覺 (hallucinations), 6.1%(3/49) 發 生 失 智 症 (dementia), 14.3%(7/49) 發 生 情 感 淡 漠 (apathy) %(3/27) 病 人 出 現 或 惡 化 吞 嚥 困 難 (dysphagia) 症 狀 - 6.7%(1/15) 病 人 發 生 憂 鬱 症 %(12/33) 發 生 音 調 呆 版,3.3%(1/33) 發 生 肌 張 力 不 全 (dystonia) %(10/84) 發 生 紊 亂 - 1.8%(2/113) 發 生 顱 內 出 血 在 5 項 澳 洲 病 例 系 列 研 究 中 的 3 項 研 究 ( 最 多 153 位 病 人, 最 長 追 蹤 49 個 月 ) 報 告 一 些 病 人 需 要 重 新 定 位 電 極 線 的 病 例 另 有 些 研 究 也 報 告 一 些 病 人 神 經 刺 激 器 外 殼 或 至 腦 部 的 延 長 線 發 生 感 染, 在 移 除 裝 置 與 配 件 後 恢 復 一 些 病 人 發 生 手 術 後 譫 妄,2 位 病 人 發 生 手 術 相 關 之 尿 路 感 染 2 位 病 人 發 生 與 手 術 相 關 的 腦 出 血, 其 中 1 例 有 顯 著 的 認 知 後 遺 症, 另 1 例 在 DBS 術 後 3 週 死 亡 此 外 有 數 例 報 告 發 生 口 齒 不 清 和 音 7 16/61

17 調 呆 板 小 幅 程 度 的 情 緒 不 穩 (emotional lability) (2) 療 效 性 有 關 以 DBS 治 療 帕 金 森 氏 病 症 狀 的 療 效 性 證 據 主 要 來 自 1 項 雙 盲 納 入 10 位 病 人 交 叉 設 計 的 研 究, 以 及 3 項 病 例 對 照 研 究 ( 納 入 病 人 數 分 別 為 39 人 20 人 24 人 ) 這 些 研 究 的 病 人 數 相 對 較 少, 在 追 蹤 期 間 有 些 研 究 失 去 病 人, 最 長 僅 追 蹤 至 48 個 月 DBS 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 治 療 上 顯 得 有 效, 例 如 UPDRS 和 帕 金 森 氏 病 生 活 品 質 問 卷 (PDQ-39) 的 改 變 量 在 病 例 組 和 對 照 組 之 間 有 顯 著 差 異 雙 盲 交 叉 設 計 的 研 究 顯 示 手 術 後 追 蹤 4 年 的 DBS 是 可 逆 的, 研 究 也 顯 示 在 沒 有 標 準 藥 品 治 療 情 況 下, 刺 激 功 能 關 閉 時 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 為 43 分 顯 著 降 低 至 開 啟 時 的 26 分 ; 另 1 項 病 例 對 照 研 究 也 有 類 似 的 顯 著 差 異 情 形, 在 追 蹤 第 24 個 月 時 未 投 予 藥 品 的 情 況 下, 病 例 組 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 為 18.0 分 相 較 於 對 照 組 為 41.7 分 專 家 認 為 病 例 組 與 對 照 組 相 差 的 23.7 分 具 有 臨 床 上 的 高 度 相 關, 這 些 研 究 顯 示 DBS 可 以 藉 由 緩 和 時 好 時 壞 的 運 動 波 動 (fluctuation) 現 象 來 改 善 症 狀, 以 及 避 免 ON 期 間 發 生 嚴 重 的 dyskinesia 與 OFF 期 間 發 生 震 顫 (tremor) 僵 直 (rigidity) 和 運 動 不 能 (akinesia) 的 症 狀 ( 上 述 症 狀 改 善 是 透 過 UPDRS 運 動 功 能 的 測 量 結 果 ) 2 項 病 例 對 照 研 究 顯 示 DBS 病 人 每 天 OFF( 指 藥 品 無 效 期 ) 的 比 率 顯 著 降 低 1 項 研 究 顯 示 接 受 DBS 病 人 在 追 蹤 24 個 月 後,OFF 的 比 率 從 基 線 點 的 46.1% 下 降 至 5.2%; 而 持 續 接 受 標 準 藥 品 治 療 的 病 人,OFF 比 率 則 顯 得 稍 有 增 加 另 1 項 研 究 也 顯 示 在 追 蹤 6 個 月 後,OFF 比 率 從 基 線 點 的 31.0% 降 至 0%, 然 此 研 究 未 提 出 對 照 組 的 比 率 變 化 這 些 研 究 顯 示 可 以 在 標 準 藥 品 治 療 無 效 期 間 藉 由 緩 和 時 好 時 壞 的 運 動 波 動 來 改 善 帕 金 森 氏 症 症 狀, 並 讓 帕 金 森 氏 症 症 狀 在 一 天 中 較 大 的 部 分 能 維 持 與 藥 品 治 療 有 效 期 的 相 當 程 度 3 項 病 例 對 照 研 究 顯 示 DBS 減 少 控 制 帕 金 森 氏 症 症 狀 所 需 的 每 日 多 巴 胺 等 效 劑 量 (levodopa equivalent daily dose, LEDD), 也 顯 著 減 少 長 期 高 劑 量 多 巴 胺 治 療 引 起 的 副 作 用 (3) 建 議 MSAC 委 員 會 經 考 慮 DBS 相 較 於 最 佳 化 藥 品 治 療 於 難 治 性 嚴 重 帕 金 森 氏 病 的 安 全 性 有 效 性 和 成 本 效 益, 認 為 DBS 有 足 夠 的 治 療 效 果 與 安 全 性 之 實 證 資 料, 雖 然 可 靠 的 成 本 效 益 研 究 資 料 未 來 不 太 有 機 會 出 現, 但 是 委 員 會 認 為 在 沒 8 17/61

18 有 其 他 治 療 的 情 況 下,DBS 的 治 療 費 用 在 澳 洲 是 可 以 被 接 受 的, 因 此 建 議 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 現 象 之 帕 金 森 氏 症 病 人 澳 洲 政 府 衛 生 部 已 在 2006 年 8 月 24 日 接 受 此 建 議 3. 英 國 於 NICE 公 開 網 站 獲 得 1 篇 介 入 措 施 指 引 (interventional procedure guidance, IPG)[18] 和 1 篇 臨 床 診 療 指 引 (clinical guidance, CG)[19], 另 於 國 民 健 康 服 務 系 統 (National Health Service, NHS) 公 開 網 站 獲 得 1 篇 有 關 臨 床 病 人 選 擇 標 準 (clinical commissioning policy) 的 文 件 [20] (1) 介 入 措 施 指 引 [18](2003 年 11 月 ) IPG19 指 引 針 對 帕 金 森 氏 病 DBS 的 建 議 : 現 有 帕 金 森 氏 病 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 頇 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的 程 序 安 排 必 頇 在 科 際 整 合 醫 療 團 隊 (multidisciplinary team) 的 評 估 下 選 擇 適 合 的 病 人, 且 只 有 在 藥 品 最 佳 化 治 療 下 仍 難 有 反 應 的 病 人 可 以 接 受 DBS 處 置 介 入 性 醫 療 程 序 諮 詢 委 員 會 (Intervention Procedures Advisory Committee, IPAC) 主 要 參 酌 針 對 視 丘 下 核 DBS 文 獻 快 速 評 估 的 結 果, 彙 整 2 項 系 統 性 文 獻 回 顧 ( 發 表 日 期 為 1999 年 和 2002 年 ) 1 項 小 型 隨 機 分 派 盲 化 比 較 STN 和 GPi 的 前 驅 性 臨 床 詴 驗 (1999 年 ) 6 項 非 隨 機 控 制 性 研 究 8 項 病 例 系 列 分 析 的 結 果 : 療 效 方 面, 證 據 顯 示 DBS 改 善 帕 金 森 氏 病 病 人 的 動 作 技 巧 功 能 和 運 動 專 家 對 短 期 療 效 沒 有 疑 義, 但 長 期 療 效 仍 然 不 清 楚 ; 一 位 專 家 指 出 病 人 選 擇 是 手 術 成 功 的 最 大 關 鍵 安 全 性 方 面,DBS 的 合 併 症 包 括 中 風 風 險 紊 亂 語 言 障 礙 和 視 力 問 題, 根 據 2 項 較 大 型 的 研 究 ( 分 別 觀 察 102 位 病 人 和 111 位 病 人 ), 顯 示 中 風 的 發 生 率 約 為 3% 專 家 注 意 到 所 有 DBS 處 置 的 風 險 相 當, 若 可 由 科 際 整 合 醫 療 團 隊 在 神 經 醫 學 單 位 執 行 將 會 是 安 全 的, 醫 療 團 隊 應 包 含 神 經 專 科 醫 師 和 神 經 外 科 醫 師, 醫 療 單 位 應 有 心 理 評 估 和 神 經 生 理 學 評 估 的 能 力 與 設 備 9 18/61

19 (2) 臨 床 診 療 指 引 [19](2006 年 6 月 發 布,2014 年 3 月 小 幅 度 更 新 ) CG35 針 對 帕 金 森 氏 病 DBS 的 建 議 : a. 雙 側 視 丘 下 核 (STN) 刺 激 下 列 病 人 可 能 可 以 接 受 雙 側 STN 刺 激 : 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 (comorbidity) 者 對 levodopa 有 反 應 者 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 (depression) 或 失 智 (dementia) b. 蒼 白 球 內 核 (GPi) 刺 激 下 列 病 人 可 能 可 以 接 受 雙 側 GPi 刺 激 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 者 對 levodopa 有 反 應 者 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 或 失 智 c. 比 較 STN 和 GPi 刺 激 現 有 證 據 不 可 能 決 定 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 DBS 的 標 的 位 置 為 STN 或 GPi, 也 無 法 決 定 哪 一 種 形 式 的 刺 激 較 另 一 種 具 有 療 效 或 安 全 性, 因 此 在 決 定 採 用 哪 種 手 術 類 型 時, 應 考 量 : 病 人 的 臨 床 表 現 與 生 活 型 態 ; 與 病 人 充 分 討 論 不 同 手 術 類 型 可 能 發 生 的 潛 在 獲 益 或 缺 點 後, 病 人 的 偏 好 為 何 d. 視 丘 (thalamus) 刺 激 Thalamus 刺 激 可 考 慮 作 為 有 嚴 重 失 能 性 震 顫 的 帕 金 森 氏 病 病 人, 以 及 無 法 執 行 STN 刺 激 的 帕 金 森 氏 病 病 人 之 治 療 選 擇 10 19/61

20 (3) 臨 床 病 人 選 擇 標 準 (2013 年 4 月 ) 英 國 國 民 健 康 服 務 系 統 委 員 會 (NHS Commissioning Board) 在 2013 年 4 月 公 布 一 份 針 對 動 作 障 礙 疾 病 ( 帕 金 森 氏 病 震 顫 肌 張 力 不 全 ) 使 用 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 治 療 的 臨 床 執 行 政 策, 針 對 選 擇 性 的 帕 金 森 氏 病 人, 說 明 DBS 可 以 提 供 顯 著 的 治 療 獲 益, 成 功 的 DBS 治 療 預 期 可 以 減 少 用 藥 或 使 病 人 較 能 耐 受 藥 品 處 方, 讓 病 人 在 動 作 與 控 制 上 獲 益,DBS 被 建 議 使 用 在 無 法 適 當 獲 得 藥 品 控 制 症 狀 的 病 人, 或 使 用 在 對 藥 品 產 生 嚴 重 副 作 用 的 病 人 符 合 下 列 標 準 的 病 人, 頇 常 規 評 估 使 用 DBS 治 療 的 適 用 性 : 符 合 英 國 帕 金 森 氏 病 學 會 腦 庫 建 立 的 臨 床 診 斷 標 準 (UK Parkinson s Disease Society Brain Bank Criteria) 病 人 適 合 在 全 身 麻 醉 ( 由 麻 醉 師 評 估 ) 下 接 受 DBS 手 術, 沒 有 手 術 禁 忌 症 ( 菌 血 症 凝 血 性 疾 病 ) 者 經 詳 細 的 醫 療 病 史 及 連 繫 相 關 專 家 評 估 後, 估 計 病 人 預 期 壽 命 至 少 有 5 年 或 以 上 者 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 症 狀 顯 著 危 及 功 能 與 生 活 品 質 ( 由 PDQ-39 和 UPDRS 量 表 第 2 部 份 日 常 生 活 功 能 分 數 評 估 ), 這 些 症 狀 包 括 會 對 DBS 有 治 療 反 應 的 症 狀, 如 ON 與 OFF 反 覆 波 動 現 象 levodopa 誘 發 的 異 動 現 象 (dyskinesias ) 或 對 藥 品 無 效 之 功 能 損 害 性 震 顫 (medication resistant functionally impairing tremor) 若 適 應 症 是 針 對 ON 與 OFF 反 覆 波 動 現 象 或 發 生 levodopa 誘 發 異 動 現 象 的 病 人 : 在 經 過 詳 細 的 臨 床 病 史 和 UPDRS 量 表 第 4 部 份 治 療 併 發 症 分 數 之 評 估, 而 且 儘 管 在 動 作 障 礙 團 隊 功 能 性 神 經 外 科 的 神 經 專 科 醫 師 判 斷 為 最 佳 化 的 藥 品 治 療 下, 病 人 在 24 小 時 期 間 停 留 在 OFF 期 失 能 狀 態 或 失 能 異 動 現 象 之 歷 時 仍 超 過 30% 者 最 佳 化 藥 品 治 療 策 略 包 括 嘗 詴 加 上 COMT(catechol-O-methyl transferase) 抑 制 劑 加 上 MAO(monoamine oxidase) 抑 制 劑 換 成 長 效 的 增 效 劑 或 加 上 amantadine 等 治 療, 這 些 治 療 需 經 嘗 詴 後 失 敗 或 認 定 為 不 適 合 於 病 人 的 情 況 者 Levodopa 反 應 係 指 對 UPDRS 量 表 第 3 部 份 運 動 功 能 改 善 至 少 40% 若 適 應 症 是 針 對 藥 品 無 效 的 功 能 損 害 性 震 顫 病 人 : 經 詳 細 評 估 證 明 症 狀 嚴 重 到 足 以 大 幅 損 害 日 常 生 活 功 能, 評 估 工 具 包 括 11 20/61

21 PDQ-39 UPDRS 量 表 第 2 部 份 日 常 生 活 功 能 和 FTM 震 顫 評 估 量 表 (Fahn, Tolosa, Marin Tremor Rating Scale) 經 動 作 障 礙 神 經 科 專 家 會 同 功 能 性 神 經 外 科 團 隊 評 估, 認 為 已 衡 量 嘗 詴 或 用 罄 所 有 最 佳 藥 品 治 療 方 式 ( 二 ) 其 他 醫 療 科 技 評 估 報 告 與 建 議 1. 加 拿 大 其 他 醫 療 科 技 評 估 報 告 與 建 議 加 拿 大 安 大 略 省 衛 生 科 技 諮 詢 委 員 會 (Ontario Health Technology Advisory Committee, OHTAC) 曾 在 2005 年 針 對 帕 金 森 氏 病 和 其 他 動 作 障 礙 (movement disorders) 的 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 提 出 建 議, 說 明 對 於 難 以 藥 品 治 療 的 動 作 障 礙 病 人 預 期 將 會 增 加 DBS 處 置 的 使 用, 此 治 療 處 置 執 行 的 機 構 應 該 有 多 種 領 域 專 家 以 及 明 確 的 病 患 篩 選 指 引 [21] OHTAC 委 員 會 在 帕 金 森 氏 病 療 效 與 安 全 性 的 評 估 主 要 是 依 據 系 統 性 文 獻 搜 尋, 獲 得 4 篇 有 關 帕 金 森 氏 病 執 行 DBS 的 醫 療 科 技 評 估 報 告 2 項 隨 機 分 派 對 照 臨 床 詴 驗 (RCTs) 和 12 項 非 RCT 的 研 究, 其 中 1 項 RCT 為 雙 盲 納 入 10 位 病 人 的 交 叉 設 計 研 究, 另 1 項 為 比 較 STN 和 GPi 部 位 DBS 刺 激 的 RCT 研 究, 總 結 [22]: 雙 側 DBS 在 控 制 晚 期 帕 金 森 氏 病 症 狀 具 有 短 期 效 果 [ 證 據 等 級 1b], 效 果 至 少 持 續 5 年 [ 證 據 等 級 3a] DBS 對 控 制 顯 著 震 顫 的 帕 金 森 氏 病 是 有 效 的, 最 長 追 蹤 至 6 年 [ 證 據 等 級 3a] 2009 年 加 拿 大 麥 吉 爾 大 學 健 康 中 心 ( McGill University Health Centre, MUHC) 的 科 技 評 估 組 (Technology Assessment Unit,TAU) 以 2005 年 OHTAC 的 評 估 報 告 為 基 礎, 進 行 系 統 性 文 獻 搜 尋 以 更 新 2005 年 後 的 研 究 證 據,TAU 報 告 納 入 3 項 DBS 比 較 藥 品 治 療 的 RCTs 研 究 (Deuschl 2006 Schüpbach 2007 Weaver 2009[23];Schüpbach 2007 是 針 對 20 位 早 期 病 人 群 [24]) 5 篇 DBS 不 同 刺 激 部 位 比 較 的 RCTs 9 項 觀 察 性 研 究 多 巴 胺 劑 量 與 運 動 功 能 :4 項 RCTs 顯 示 在 DBS 植 入 後 第 6 個 月 的 多 巴 胺 使 用 劑 量 帄 均 減 少 50% 至 71%, 第 12 個 月 帄 均 減 少 33% 至 73% DBS 術 後 第 6 個 月 和 第 12 個 月,DBS 組 相 較 於 藥 品 治 療 組 在 多 巴 胺 治 療 併 發 症 (UPDRS 第 4 部 分 ) 分 別 減 少 83% 和 70.5% 僅 接 受 藥 品 治 療 者, 僅 稍 微 減 少 多 巴 胺 劑 量, 甚 至 隨 時 間 增 加 DBS 術 後 第 6 個 月 和 第 12 個 月,DBS 組 日 常 生 活 功 能 執 行 能 力 (UPDRS 第 2 部 分 ) 顯 著 改 善, 而 藥 品 組 則 未 改 善 追 蹤 6 個 月 顯 示 運 動 功 能 (UPDRS 第 3 部 分 ) 在 12 21/61

22 啟 動 刺 激 與 停 藥 期 間 進 步 約 22.5 分 ( 最 高 分 56 分 ), 相 較 於 藥 品 組 僅 進 步 0.4 分 ; 第 12 個 月 的 結 果 相 當 在 同 一 時 間 區 間, 藥 品 組 的 病 人 只 有 小 幅 改 變, 甚 至 是 惡 化 1 項 觀 察 性 研 究 顯 示 在 啟 動 刺 激 與 藥 品 治 療 期 間, 運 動 功 能 的 改 善 能 維 持 在 術 後 6 個 月 至 5 年 ; 術 後 第 6 個 月 第 1 年 第 5 年, 多 巴 胺 的 劑 量 分 別 減 少 83% 65% 57%; 為 提 供 穩 定 頻 率 的 刺 激, 電 壓 亦 顯 著 並 穩 定 的 增 加 帕 金 森 氏 病 生 活 品 質 問 卷 (PDQ-39): 2 項 RCTs 追 蹤 至 術 後 6 個 月 1 項 RCT 追 蹤 至 18 個 月, 顯 示 DBS 病 人 的 生 活 品 質 改 善 17% 至 24%, 而 藥 品 治 療 組 則 沒 有 改 善 2 項 RCTs 顯 示 追 蹤 6 個 月, 病 人 在 行 動 力 恥 辱 感 (stigma) 日 常 生 活 活 動 方 面 獲 得 改 善, 在 社 會 支 持 認 知 和 溝 通 方 面 僅 小 幅 改 善 3 項 觀 察 性 研 究 有 相 似 的 結 果, 不 過 觀 察 到 社 會 功 能 溝 通 能 力 認 知 有 變 差 的 現 象 語 言 流 暢 性 : 無 論 是 藥 品 治 療 或 DBS 治 療 在 語 意 和 音 素 流 暢 度 皆 為 惡 化, 不 過 藥 品 治 療 仍 顯 著 較 DBS 病 人 有 較 佳 的 語 言 流 暢 度 1 項 RCT 研 究 顯 示 術 後 刺 激 的 頻 率 與 惡 化 的 語 言 流 暢 度 有 關, 當 DBS 調 整 為 低 頻 時 顯 著 有 較 佳 的 流 暢 度, 不 過 運 動 功 能 在 高 頻 模 式 顯 著 有 較 佳 的 表 現 (10 Hz 比 較 130 Hz) 1 項 觀 察 性 研 究 觀 察 從 DBS 術 後 4 至 49 個 月 期 間, 顯 示 15 位 接 受 DBS 治 療 無 憂 鬱 或 失 智 的 病 人 在 認 知 功 能 ( 包 括 形 象 記 憶 和 語 言 ) 的 檢 查 結 果 有 變 化, 研 究 者 認 為 只 要 好 好 選 擇 沒 有 失 智 或 憂 鬱 的 病 人, 則 神 經 性 刺 激 並 不 會 造 成 認 知 功 能 下 降 到 具 有 臨 床 上 的 意 義 憂 鬱 和 焦 慮 : 在 RCTs 追 蹤 的 6 個 月 期 間, 未 發 現 DBS 治 療 或 藥 品 治 療 與 憂 鬱 量 表 分 數 的 改 變 有 關 1 項 RCT( 有 部 分 病 人 的 帕 金 森 氏 病 嚴 重 度 較 低 ) 發 現, 相 較 於 藥 品 治 療 不 顯 著 的 變 化,DBS 病 人 用 蒙 氏 憂 鬱 量 表 (Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS) 測 量 的 情 緒 表 現 顯 示 有 改 善, 至 術 後 18 個 月 以 簡 明 焦 慮 量 表 (Brief Anxiety Scale) 測 量 的 焦 慮 顯 示 有 下 降 的 情 形 1 項 觀 察 性 研 究 納 入 DBS 治 療 至 少 1 年 的 15 位 病 人, 研 究 者 總 結 以 包 含 憂 鬱 焦 慮 敵 意 的 情 緒 狀 態 量 表 (Profile of Mood State, POMS) 測 量, 顯 示 DBS 並 不 會 造 成 任 何 臨 床 相 關 的 情 緒 不 穩 定 情 形 DBS 的 不 良 事 件 風 險 :1 項 RCT 報 告 DBS 組 比 藥 品 組 有 較 少 的 至 少 1 項 暫 時 性 不 良 事 件 發 生 風 險, 分 別 為 50% 比 64.1%(p = 0.08), 另 1 項 RCT 則 顯 示 DBS 組 比 藥 品 組 發 生 至 少 1 次 嚴 重 不 良 事 件 的 風 險 顯 著 較 高, 依 序 為 40% 比 11%(p < 001) 1 項 RCT 研 究 定 義 嚴 重 的 不 良 事 件 包 括 手 術 部 位 感 染 神 經 系 統 障 礙 精 神 障 礙 與 設 備 相 關 的 合 併 症, 例 如 電 極 再 定 位 心 臟 疾 病 ; 中 度 不 良 事 件 包 括 跌 倒 步 態 不 穩 憂 鬱 和 肌 張 力 不 全 多 數 不 良 事 件 在 RCTs 追 蹤 結 束 前 可 以 改 善 手 術 相 關 13 22/61

23 死 因 最 常 見 者 為 顱 內 出 血, 約 占 2.6% 至 4.0% 1 項 觀 察 性 研 究 估 計 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 DBS 術 後 1 年 內 的 自 殺 率 是 每 100,000 人 年 有 263 例, 顯 著 高 於 世 界 衛 生 組 織 ( 標 準 化 死 亡 比 為 12.63,95% 信 賴 區 間 介 於 8.12 至 19.65) 公 佈 的 最 高 預 期 自 殺 率 和 年 齡 性 別 國 家 標 準 化 後 的 自 殺 率, 在 DBS 啟 動 4 年 後, 自 殺 率 依 然 偏 高 ( 標 準 化 死 亡 比 1.81, 95% 信 賴 區 間 介 於 1.07 至 3.08), 此 觀 察 性 研 究 者 未 比 較 DBS 病 人 與 對 藥 品 治 療 效 果 不 彰 病 人 的 自 殺 率 ; 研 究 提 出 DBS 病 人 的 自 殺 風 險 因 子, 包 括 較 年 輕 的 病 人 單 身 術 後 有 較 嚴 重 的 憂 鬱 和 情 感 淡 漠 者 曾 企 圖 自 殺 者 衝 動 控 制 障 礙 (impulse control disorder) 者 多 巴 胺 劑 量 大 幅 降 低 者, 研 究 者 建 議 DBS 術 後 應 該 接 受 多 專 業 團 隊 的 評 估 與 追 蹤 另 1 項 回 溯 性 研 究 說 明 失 智 症 是 DBS 術 後 死 亡 的 重 要 的 預 後 因 子 TAU 委 員 會 最 後 建 議 應 該 維 持 並 盡 可 能 在 加 拿 大 蒙 特 婁 神 經 科 醫 院 (Montreal Neurological Hospital, MNH) 內 實 施 STN DBS 處 置, 並 指 出 DBS 是 高 度 複 雜 的 處 置, 需 要 由 技 術 精 湛 與 經 驗 豐 富 的 團 隊 執 行 2. 中 國 深 層 腦 部 刺 激 器 產 品 在 中 華 人 民 共 和 國 的 上 市 品 項 包 含 國 產 器 械 和 進 口 器 械, 其 中 國 產 器 械 為 中 國 自 行 研 發 的 腦 深 部 電 刺 激 脈 衝 發 生 器 元 件 電 極 元 件 和 延 長 導 線 元 件 ; 進 口 器 械 為 Medtronic 公 司 的 植 入 式 神 經 刺 激 器 ( 商 品 名 :Activa SC) 可 充 電 植 入 式 神 經 刺 激 器 ( 商 品 名 :Activa RC) 和 延 伸 導 線 套 裝 [25] 中 華 人 民 共 和 國 的 基 本 醫 療 保 險 制 度 包 括 職 工 基 本 醫 療 保 險 制 度 新 型 農 村 合 作 醫 療 制 度 和 城 鎮 居 民 醫 療 保 險 制 度, 依 據 中 國 國 務 院 在 1998 年 12 月 頒 布 的 國 務 院 關 於 建 立 城 鎮 職 工 基 本 醫 療 保 險 制 度 的 決 定 說 明 基 本 醫 療 保 險 原 則 上 以 地 區 級 以 上 行 政 區 ( 包 括 地 區 市 州 盟 ) 為 統 籌 單 位, 也 可 以 縣 ( 市 ) 為 統 籌 單 位, 北 京 天 津 上 海 3 個 直 轄 市 原 則 上 在 全 市 範 圍 內 實 行 統 籌 ( 以 下 簡 稱 統 籌 地 區 ) 有 關 基 本 醫 療 保 險 的 服 務 範 圍 和 標 準 亦 說 明 勞 動 保 障 部 會 同 衛 生 部 財 政 部 等 有 關 部 門 制 定 基 本 醫 療 服 務 的 範 圍 標 準 和 醫 藥 費 用 結 算 辦 法, 制 定 國 家 基 本 醫 療 保 險 藥 品 目 錄 診 療 專 案 醫 療 服 務 設 施 標 準 及 相 應 的 管 理 辦 法 各 省 自 治 區 直 轄 市 勞 動 保 障 行 政 管 理 部 門 根 據 國 家 規 定, 會 同 有 關 部 門 制 定 本 地 區 相 應 的 實 施 標 準 和 辦 法 [26] 基 於 前 述 法 源 依 據, 各 省 自 治 區 直 轄 市 的 權 責 部 門 可 以 有 各 自 獨 立 的 基 本 醫 療 保 險 診 療 專 案 和 醫 療 服 務 設 施 範 圍 審 批 及 相 關 醫 療 保 險 管 理 本 報 告 主 要 查 詢 北 京 天 津 上 海 三 大 直 轄 市 有 關 腦 起 搏 器 植 入 式 神 經 刺 激 器 腦 部 植 入 電 極 刺 激 系 統 腦 深 部 電 刺 激 術 等 保 險 支 付 狀 況 : 14 23/61

24 北 京 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 在 2000 年 12 月 公 布 北 京 市 基 本 醫 療 保 險 醫 療 費 用 支 付 範 圍 及 標 準 [27] 及 其 後 公 布 的 修 改 及 增 補 內 容 皆 未 包 含 腦 起 搏 器 ( 或 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 ) 上 海 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 在 2010 年 9 月 公 布 醫 療 服 務 專 案 ( 臨 床 診 療 類 ) 規 範 和 調 整 後 本 市 基 本 醫 療 保 險 支 付 有 關 事 項 的 通 知 其 中 臚 列 植 入 性 神 經 刺 激 器 ( 含 電 極 ) 為 不 支 付 項 目 [28] 天 津 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 在 2001 年 11 月 公 布 天 津 市 城 鎮 職 工 基 本 醫 療 保 險 診 療 專 案 目 錄 暨 服 務 設 施 標 準 管 理 辦 法 [29] 未 包 含 腦 起 搏 器 ( 或 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 ) 2013 年 9 月 26 日 發 布 的 天 津 市 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 診 療 專 案 暨 醫 療 服 務 設 施 標 準 列 表, 查 無 腦 深 部 電 刺 激 術 等 相 關 處 置 項 目 ( 基 本 醫 療 保 險 基 金 支 付 腦 深 部 核 團 細 胞 刀 毀 損 術 [ 即 : 寧 波 市 之 腦 深 部 核 團 毀 損 術 ( 細 胞 刀 治 療 )] 人 民 幣 10,000 元, 個 人 需 負 擔 15%)[30], 再 者 根 據 內 文 說 明 未 列 入 診 療 目 錄 的 診 療 專 案 和 服 務 設 施, 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ; 使 用 未 列 入 診 療 目 錄 專 案 產 生 的 其 他 醫 療 費 用 也 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 [31] 江 蘇 省 勞 動 和 社 會 保 障 廳 在 2005 年 公 佈 江 蘇 省 基 本 醫 療 保 險 診 療 專 案 和 醫 療 服 務 設 施 範 圍 及 支 付 標 準 與 項 目 [32], 在 支 付 項 目 中 包 含 腦 深 部 電 極 置 入 術, 每 次 支 付 費 用 依 不 同 類 別 醫 院 (3 類 ) 與 醫 院 地 理 分 區 (3 區 ) 而 有 差 異, 介 於 人 民 幣 680 元 至 1300 元, 惟 手 術 中 使 用 和 置 入 的 特 殊 醫 用 材 料 並 未 收 載 [33] 搜 尋 寧 波 市 人 力 資 源 和 社 會 保 障 局 公 開 網 頁 的 省 基 本 醫 療 保 險 醫 療 服 務 專 案 目 錄, 未 獲 得 有 關 腦 起 搏 器 ( 或 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 ) 腦 深 部 電 刺 激 術 等 相 關 支 付 項 目 ( 省 基 本 醫 療 保 險 支 付 立 體 定 向 腦 深 部 核 團 毀 損 術 ( 細 胞 刀 治 療 ), 個 人 需 負 擔 15%, 但 未 提 供 支 付 金 額 )[34] 3. 日 本 本 報 告 搜 尋 日 本 厚 生 労 働 省 在 2014 年 ( 帄 成 26 年 ) 發 布 有 關 深 層 腦 部 刺 激 術 或 相 關 之 特 定 醫 用 材 料 費 用, 以 下 就 相 關 條 文 (3 月 5 日 出 刊 之 第 5 號 [35] 與 其 修 定 [36] 文 件 第 8 號 [37] 文 件 告 示 第 57 號 [38] 告 示 第 62 號 [39]) 彙 整 深 層 腦 部 刺 激 術 之 相 關 處 置 費 用 與 特 定 醫 用 材 料 費 用, 依 序 臚 列 於 表 四 和 表 五 ( 其 中 3 月 5 日 出 刊 之 第 8 號 文 件 定 義 保 險 醫 用 材 料 [37],3 月 5 日 出 刊 之 第 5 號 文 件 訂 定 特 定 保 險 醫 療 材 料 價 格 包 含 內 容 [36], 告 示 第 62 號 為 特 定 保 險 醫 療 材 料 價 格 基 準 [39], 告 示 第 57 號 為 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 [38]): 15 24/61

25 表 四 日 本 厚 生 労 働 省 有 關 深 層 腦 部 刺 激 術 之 處 置 費 用 (3 月 5 日 出 刊 之 告 示 第 57 號 ) 項 目 手 術 名 稱 點 數 * K-181 腦 刺 激 裝 置 植 入 術 單 側 59,180 腦 刺 激 裝 置 植 入 術 雙 側 71,350 K 腦 刺 激 裝 置 交 換 術 14,270 K 顱 內 電 極 移 除 術 12,880 * 根 據 帄 成 26 年 版 厚 生 労 働 白 書 之 I.2 制 度 の 概 要 及 び 基 礎 統 計 說 明 1 點 為 10 円 [40] 16 25/61

26 表 五 日 本 厚 生 労 働 省 有 關 深 層 腦 部 刺 激 術 之 特 定 醫 用 材 料 費 用 與 說 明 第 8 號 文 件 告 示 第 62 號 3 月 5 日 出 刊 之 第 5 號 及 4 月 23 日 之 修 訂 項 目 項 目 名 稱 定 義 分 項 藥 事 法 認 定 名 稱 材 料 價 格 ( 円 ) 內 容 說 明 085 腦 深 部 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 組 (4 極 ) 086 腦 脊 髄 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 及 薦 骨 神 經 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 087 植 入 型 腦 脊 髄 電 刺 激 裝 置 腦 深 部 刺 激 療 法 脊 髄 刺 激 療 法 及 薦 骨 神 經 刺 激 療 法 施 與 時 所 使 用 之 電 極 導 線 腦 刺 激 裝 置 植 入 術 腦 刺 激 裝 置 交 換 術 脊 髄 刺 激 裝 置 植 入 術 及 脊 髄 刺 激 裝 置 交 換 術 施 與 時 所 使 用 之 送 信 器 及 收 信 器 本 體, 即 植 入 體 內 之 植 入 型 腦 脊 髄 刺 激 之 裝 置 4 極 震 顫 用 腦 電 刺 激 裝 置 144,000 最 多 2 組 計 算 4 極 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 植 入 型 控 制 排 尿 排 便 機 能 刺 激 器 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 174, 極 以 上 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 367,000 腦 刺 激 用 電 刺 激 裝 置 アダプタ 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 34,800 (Adapter) 植 入 型 控 制 排 尿 排 便 機 能 刺 激 器 減 輕 震 顫 用 ( 4 極 ) 減 輕 震 顫 用 (16 極 以 上 ) 充 電 式 腦 刺 激 用 電 刺 激 裝 置 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 腦 刺 激 用 電 刺 激 裝 置 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 1,240,000 藥 品 最 佳 化 治 療 未 達 預 期 減 輕 以 下 病 症 : 震 顫 伴 隨 動 作 障 礙 之 帕 金 森 氏 病 肌 張 力 不 全 症 2,090,000 1 次 手 術 最 多 以 2 個 裝 置 計 算 植 入 型 腦 脊 髄 電 刺 激 裝 置 因 破 損 更 換 產 生 之 費 用 ; 不 可 更 換 其 他 機 種 17 26/61

27 ( 三 ) 實 證 文 獻 除 各 國 相 關 的 醫 療 科 技 評 估 報 告, 本 報 告 搜 尋 PubMed/Embase 電 子 文 獻 資 料 庫 中 有 關 Medtronic Activa Neurostimulator 比 較 其 他 治 療 處 置 用 於 治 療 帕 金 森 氏 病 病 人 的 系 統 性 文 獻 回 顧 統 合 分 析 或 隨 機 分 派 對 照 臨 床 詴 驗, 以 了 解 Medtronic Activa Neurostimulator 的 相 對 安 全 性 與 相 對 療 效 本 報 告 以 下 列 PICOS 作 為 搜 尋 條 件, 即 搜 尋 符 合 本 次 申 請 特 殊 材 料 給 付 條 件 下 之 病 人 群 (population) 治 療 方 法 (intervention) 療 效 對 照 品 (comparator) 療 效 測 量 指 標 (outcome) 及 研 究 設 計 與 方 法 (study design), 其 搜 尋 條 件 整 理 如 下 : Population Intervention Comparator Outcome Study design 納 入 條 件 : 原 發 性 帕 金 森 氏 病 排 除 條 件 : 未 設 限 植 入 Medtronic Activa Neurostimulator PC 或 Medtronic Activa Neurostimulator SC 申 請 健 保 之 產 品 型 號 : ( 文 獻 搜 尋 主 要 目 標 ) 燒 灼 手 術 (ablative surgery) 或 藥 品 治 療 臨 床 相 對 療 效 與 安 全 性 : 症 狀 改 善 改 善 生 活 品 質 減 少 多 巴 胺 藥 品 劑 量 不 良 事 件 Systematic review/meta-analysis of randomized controlled trials, randomized controlled trials were sought. As these were unavailable, comparative study were assessed. limit: humans 依 上 述 PICOS, 以 Medtronic/Activa neurostimulator Parkinson disease deep brain stimulation 做 為 關 鍵 字, 於 民 國 103 年 7 月 30 日 搜 尋 PubMed 和 Embase 電 子 文 獻 資 料 庫 帄 台 各 獲 得 10 篇 和 13 篇 文 獻, 惟 經 瀏 覽 標 題 與 摘 要, 皆 不 符 合 原 先 計 畫 之 PICOS, 故 予 以 排 除 ( 文 獻 搜 尋 策 略 結 果 與 排 除 原 因 請 參 見 附 錄 一 ) 系 統 性 文 獻 搜 尋 過 程 發 現 2 篇 隨 機 分 派 對 照 研 究 (Deuschl 2006 詴 驗 [41] 和 Weaver 2009 詴 驗 [23]) 使 用 Medtronic 公 司 的 Kinetra 系 統 作 為 深 層 腦 部 刺 激 治 療 之 植 入 系 統, 雖 與 本 報 告 目 標 產 品 不 同, 仍 擷 錄 RCTs 研 究 重 點 作 為 決 策 參 考 1. Deuschl 2006 詴 驗 [41] Deuschl 2006 研 究 是 一 項 多 中 心 隨 機 分 派 開 放 式 (open-label) 對 照 的 臨 床 詴 驗 178 位 病 人 在 2001 年 至 2004 年 間 以 同 中 心 成 對 方 式, 被 隨 機 分 派 為 接 受 深 層 腦 部 刺 激 術 ( deep brain stimulation, DBS) 或 最 佳 化 藥 品 治 療 (best medical treatment, BMT), 但 其 中 有 22 位 病 人 因 治 療 中 心 違 背 治 療 計 劃 而 被 排 除 於 分 析 18 27/61

28 之 外 病 人 的 納 入 標 準 為 罹 患 原 發 性 帕 金 森 病 至 少 有 5 年, 年 齡 在 20 至 75 歲 之 間, 儘 管 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下, 病 人 仍 因 運 動 功 能 症 狀 或 異 動 現 象 而 限 制 日 常 生 活 活 動 者, 無 失 智 症 或 重 大 精 神 疾 病, 沒 有 手 術 禁 忌 症 治 療 處 置 為 : - DBS 組 (78 人 ): 病 人 隨 機 分 派 後 在 6 週 內 接 受 手 術, 於 視 丘 下 核 (subthalamic nucleus, STN) 植 入 電 極 與 刺 激 器 深 層 腦 部 刺 激 系 統 使 用 Medtronic Kinetra 系 統 ( 非 Activa Neurostimulator PC 或 SC) 術 後 刺 激 模 式 與 治 療 藥 品 依 病 人 反 應 漸 進 式 調 整 - BMT 組 (78 人 ): 依 據 指 引 和 德 國 神 經 學 學 會 (German Society of Neurology), 以 及 病 人 需 要 調 整 治 療 藥 品 Deuschl 2006 詴 驗 依 治 療 意 向 (intention-to-treat, ITT) 原 則 分 析, 結 果 顯 示 : 整 體 男 性 病 人 占 64%;DBS 組 和 BMT 組 的 病 人 帄 均 (± 標 準 差 ) 年 齡 為 60.5 ± 7.4 歲 和 60.8 ± 7.8 歲 ; 接 受 levodopa 治 療 的 帄 均 時 間 為 13.0 ± 5.8 年 和 13.8 ± 5.6 年 ;Hoehn-Yahr 分 期 至 少 第 三 期 或 以 上 的 病 人 比 率 依 序 為 86%(67/78) 和 88%(68/78) 主 要 療 效 指 標 分 析 是 以 成 對 方 式 比 較 帕 金 森 氏 病 生 活 品 質 問 卷 (PDQ-39) 分 數 和 UPDRS 運 動 功 能 分 數 呈 現, 結 果 顯 示 78 對 中 有 50 對 DBS 組 病 人 的 PDQ-39 綜 合 分 數 比 BMT 組 病 人 改 善 較 多 (p = 0.02); 病 人 未 服 藥 時,78 對 中 有 55 對 DBS 組 病 人 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 比 BMT 組 病 人 改 善 較 多 (p < 0.001) 基 線 點 和 術 後 6 個 月,DBS 組 和 BMT 組 的 PDQ-39 綜 合 分 數 分 別 為 41.8 ± 13.9 和 31.8 ± 16.3 相 較 於 39.6 ± 16.0 和 40.2 ± 14.4; 病 人 未 服 藥 時, 基 線 點 和 術 後 6 個 月,DBS 組 和 BMT 組 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 分 別 為 48.0 ± 12.3 和 28.3 ± 14.7 相 較 於 46.8 ± 12.1 和 46.0 ± 12.6; 病 人 服 藥 時, 則 分 別 為 18.9 ± 9.3 和 14.6 ± 8.5 相 較 於 17.3 ± 9.6 和 17.5 ± 10.6 DBS 組 和 BMT 組 的 不 良 事 件 發 生 率 依 序 為 50.0%(39/78) 和 64.1% (50/78), 兩 組 相 當 (p = 0.08) 共 有 13 位 病 人 發 生 13 件 嚴 重 不 良 事 件,DBS 組 顯 著 (p = 0.04) 比 BMT 組 的 發 生 率 較 高, 依 序 為 12.8% (10/78) 和 3.8%(3/78) DBS 組 有 3 位 病 人 死 亡, 其 中 1 位 是 在 術 中 發 生 顱 內 出 血,1 位 在 隨 機 分 派 後 6 週 因 肺 炎 死 亡,1 位 在 分 派 後 第 5 個 月 自 殺 BMT 組 有 1 位 病 人 在 精 神 病 發 作 期 間 駕 駛 而 發 生 交 通 事 故 死 亡 2. Weaver 2009 詴 驗 [23] Weaver 2009 研 究 是 一 項 依 研 究 中 心 病 人 年 齡 分 層 隨 機 分 派 對 照 之 臨 床 詴 驗 255 位 病 人 在 2002 年 5 月 至 2005 年 10 月 間 被 隨 機 分 派 為 接 受 深 層 腦 部 刺 19 28/61

29 激 術 (DBS) 或 最 佳 化 藥 品 治 療 (BMT), 運 動 功 能 評 分 者 採 盲 化 作 業 評 估 病 人 的 納 入 標 準 為 罹 患 原 發 性 帕 金 森 病, 未 服 藥 時 的 Hoehn-Yahr 分 期 至 少 為 第 二 期 或 以 上, 對 levodopa 有 反 應, 儘 管 用 藥 仍 有 持 續 失 能 的 症 狀 ( 如 運 動 波 動 異 動 現 象 ),24 小 時 中 至 少 有 3 小 時 或 更 長 的 時 間 對 運 動 功 能 或 症 狀 控 制 不 佳, 接 受 穩 定 藥 品 治 療 至 少 1 個 月 或 以 上, 年 齡 至 少 21 歲 或 以 上 ; 排 除 非 典 型 症 狀 者 曾 因 帕 金 森 氏 病 手 術 者 具 手 術 禁 忌 症 者 酗 酒 或 藥 物 濫 用 者 失 智 者 或 孕 婦 治 療 處 置 為 : - DBS 組 (121 人 ): 進 一 步 隨 機 分 派 電 極 標 的 為 視 丘 下 核 (subthalamic nucleus, STN) 或 蒼 白 球 (globus pallidus, GP), 病 人 不 知 道 植 入 部 位 深 層 腦 部 刺 激 系 統 使 用 Medtronic Kinetra 系 統 ( 非 Activa Neurostimulator PC 或 SC) 病 人 隨 機 分 派 後 在 1 個 月 內 接 受 手 術, 植 入 雙 側 電 極, 並 植 入 刺 激 器 - BMT 組 (134 人 ): 隨 機 分 派 後 由 神 經 內 科 醫 師 施 以 輔 助 藥 品, 並 調 整 藥 品 劑 量 頻 率 用 藥 時 間 和 非 藥 品 治 療 ( 物 理 職 能 語 言 治 療 ) 以 達 最 佳 的 症 狀 控 制 和 功 能 表 現 Weaver 2009 詴 驗 依 治 療 意 向 (ITT) 原 則 分 析, 結 果 顯 示 [23]: 病 人 帄 均 (± 標 準 差 ) 年 齡 為 62.4 ± 8.9 歲,25% 病 人 的 年 齡 大 於 70 歲, 男 性 病 人 占 82%;DBS 組 和 BMT 組 的 Hoehn-Yahr 分 期 帄 均 分 數 依 序 為 3.4 ± 0.9 和 3.3 ± 0.8 基 線 點 DBS 組 病 人 罹 病 服 藥 期 顯 著 比 BMT 組 短, 依 序 為 10.8 ± 5.4 年 和 12.6 ± 5.6 年 (p = 0.01) DBS 組 病 人 的 魏 氏 成 人 智 力 量 表 第 三 版 的 工 作 記 憶 指 數 (WAIS-III Working Memory Index score) 顯 著 比 BMT 組 高, 依 序 為 ± 13.3 分 和 97.3 ± 13.6 分 (p = 0.02) DBS 組 和 BMT 組 病 人 帄 均 每 天 擁 有 無 惱 人 異 動 現 象 且 可 順 暢 活 動 (on without troublesome dyskinesia) 的 時 間 依 序 為 6.4 ± 2.7 小 時 和 7.0 ± 2.9 小 時 (p = 0.07) 主 要 療 效 指 標 顯 示 第 6 個 月 相 較 於 基 線 點, 病 人 帄 均 每 天 擁 有 無 惱 人 異 動 現 象 且 可 順 暢 活 動 的 時 間 改 變 量 於 DBS 組 和 BMT 組 依 序 為 4.6 (95% CI: 3.8~5.3) 小 時 和 0(95% CI: -0.5~0.5) 小 時, 兩 組 的 帄 均 差 為 4.5(95% CI: 3.7~5.4), 達 到 統 計 上 顯 著 差 異 (p < 0.01), 其 餘 數 值 請 參 見 表 六 年 齡 等 於 或 大 於 70 歲 之 次 族 群 分 析 顯 示 DBS 組 和 BMT 組 每 天 各 增 加 3.8 小 時 和 0.5 小 時 (p < 0.001) 由 盲 化 評 估 員 評 估 未 服 藥 時 的 UPDRS 運 動 功 能, 結 果 顯 示 DBS 組 和 BMT 組 各 減 少 12.3 分 和 1.7 分 (p< 0.001); 年 齡 等 於 或 大 於 70 歲 之 次 族 群 分 析 顯 示 DBS 組 和 BMT 組 各 減 少 9.9 分 和 1 分 ( p < 0.001) DBS 組 於 UPDRS 日 常 生 活 功 能 和 治 療 併 發 症 的 改 善 程 度 亦 顯 著 高 於 BMT 組 ( all p < 0.001) DBS 組 在 第 6 個 月 使 用 的 多 巴 胺 等 效 劑 量 (levodopa 20 29/61

30 equivalent) 比 基 線 點 減 少 296 mg, 相 較 於 BMT 組 僅 減 少 15 mg(p < 0.001) DBS 組 在 PDQ-39 的 綜 合 分 數, 以 及 8 項 子 量 表 中 的 7 項 皆 顯 著 比 BMT 組 減 少 較 多 的 分 數, 僅 社 會 支 持 子 量 表 的 表 現 兩 組 相 當 年 齡 等 於 或 大 於 70 歲 之 次 族 群 分 析, 顯 示 DBS 組 在 行 動 力 日 常 生 活 活 動 和 恥 辱 感 面 向 的 表 現 之 改 善 顯 著 較 BMT 組 多, 其 餘 面 向 則 沒 有 顯 著 差 異 DBS 組 和 BMT 組 發 生 中 或 重 度 不 良 事 件 數 各 為 659 件 和 236 件 最 常 見 的 不 良 事 件 ( 9%) 是 跌 倒 步 態 不 穩 異 動 現 象 運 動 功 能 障 礙 帄 衡 失 調 憂 鬱 和 肌 張 力 不 全 在 6 個 月 的 追 蹤 期 間,DBS 組 在 跌 倒 (p < 0.01) 步 態 不 穩 (p = 0.03) 憂 鬱 (p = 0.03) 和 肌 張 力 不 全 (p < 0.01) 的 發 生 率 顯 著 高 於 BMT 組 DBS 組 手 術 部 位 感 染 和 疼 痛 的 發 生 率 各 為 9.9% 和 9.0% DBS 組 發 生 嚴 重 不 良 事 件 的 風 險 是 BMT 組 的 3.8 倍 (95% CI: 2.3~6.3); 40%(49/121) 的 DBS 組 病 人 發 生 82 件 嚴 重 不 良 事 件, 其 中 83% 事 件 與 手 術 處 置 (39 件 ) 刺 激 器 或 刺 激 治 療 有 關 DBS 組 有 2 位 病 人 死 亡, 其 中 1 位 在 電 極 植 入 後 24 小 時 因 發 生 腦 出 血 而 死 亡,1 位 死 因 為 肺 癌 最 常 見 的 嚴 重 不 良 事 件 是 手 術 部 位 感 染 (12 人 ), 其 他 包 括 神 經 系 統 疾 病 (15 人 ) 精 神 疾 病 (11 人 ) 電 極 移 位 和 導 線 損 壞 (8 人 ) 心 臟 疾 病 (4 人 ) 其 他 感 染 (2 人 ) 11% (15/134) 的 BMT 組 病 人 發 生 19 件 嚴 重 不 良 事 件, 包 括 神 經 系 統 疾 病 (3 人 ) 精 神 疾 病 (2 人 ) 心 臟 疾 病 (2 人 ); 跌 倒 有 2 人, 其 他 感 染 有 2 人, 其 他 事 件 8 人 表 六 運 動 日 記 在 第 6 個 月 和 基 線 點 的 變 化 基 線 點 DBS 組 (121 人 ) 6 個 月 帄 均 差 基 線 點 BMT 組 (134 人 ) 6 個 月 帄 均 差 DBS 組 減 BMT 組 的 帄 均 差 Mean±SD Mean±SD (95% CI) Mean±SD Mean±SD (95% CI) (95% CI) On, hr/day without troublesome ± ± ± ±3.3 dyskinesia (3.8~5.3) (-0.5~0.5) (3.7~5.4) with troublesome ± ± ± ±3.3 dyskinesia (-3.3~-2.0) (-0.8~0.3) (-3.2~-1.5) Off, hr/day 5.9± ± ± ±2.8 (-3.1~-1.8) (-0.4~0.5) (-3.2~-1.7) Asleep, hr/day 7.3± ± ± ±2.0 (0~0.7) (0~0.6) (-0.4~0.6) p 值 <.001 <.001 < /61

31 ( 四 ) 療 效 結 論 1. 主 要 國 家 醫 療 科 技 評 估 之 報 告 皆 是 針 對 深 層 腦 部 刺 激 (DBS) 的 整 體 處 置 評 估, 並 非 針 對 Medtronic Activa Neurostimulator 或 其 他 個 別 產 品 的 評 估 結 果 (1) 加 拿 大 藥 物 與 醫 療 科 技 處 (CADTH) 在 2010 年 6 月 發 布 的 醫 療 科 技 詢 問 服 務 (HTIS) 報 告 說 明 大 部 分 指 引 採 用 非 隨 機 非 盲 化 的 研 究 數 據, 其 使 用 的 觀 察 性 研 究 皆 沒 有 比 較 非 手 術 治 療 的 族 群, 僅 有 短 期 的 追 蹤 結 果 ( 小 於 12 個 月 ), 仍 缺 乏 DBS 與 標 準 藥 物 治 療 的 效 果 比 較 (2) 加 拿 大 安 大 略 省 衛 生 科 技 諮 詢 委 員 會 (OHTAC) 在 2005 年 針 對 帕 金 森 氏 病 和 其 他 動 作 障 礙 (movement disorders) 的 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 提 出 建 議, 說 明 難 以 藥 品 治 療 的 動 作 障 礙 型 病 人 預 期 將 會 增 加 DBS 處 置 的 使 用, 此 治 療 處 置 執 行 的 機 構 應 該 要 有 多 種 領 域 專 家 以 及 明 確 的 病 患 篩 選 指 引 (3) 澳 洲 醫 療 服 務 諮 詢 委 員 會 (MSAC) 在 2006 年 建 議 DBS 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 現 象 之 帕 金 森 氏 症 病 人 澳 洲 醫 療 保 險 計 畫 (Medicare) 之 醫 療 補 助 明 細 表 (MBS) 收 載 深 層 腦 部 刺 激 術 相 關 之 單 或 雙 側 定 位 電 極 或 刺 激 器 植 入 反 應 評 估 等 項 目 之 處 置 費 用 和 Medicare 補 助 費 用, 請 參 見 表 三 私 人 保 險 公 司 之 植 體 收 載 清 單 收 載 Medtronic Activa SC 和 PC 刺 激 器 的 最 低 給 付 價 格, 請 參 見 表 二 (4) 英 國 國 家 健 康 暨 照 護 卓 越 研 究 院 (NICE) 在 2003 年 發 布 的 介 入 措 施 指 引 建 議 (A). 現 有 帕 金 森 氏 病 DBS 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 頇 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的 程 序 安 排 ; (B). 必 頇 在 科 際 整 合 醫 療 團 隊 的 評 估 下 選 擇 適 合 的 病 人, 且 只 有 在 藥 品 最 佳 化 治 療 下 仍 難 有 反 應 的 病 人 可 以 接 受 DBS 處 置 NICE 在 2014 年 更 新 的 臨 床 診 療 指 引 建 議 雙 側 視 丘 下 核 (STN) 或 蒼 白 球 內 核 (GPi) 刺 激, 可 考 慮 用 於 下 列 病 人 (A). 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 ;(B). 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 者 ; (C). 對 levodopa 有 反 應 者 ;(D). 病 人 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 或 失 智 (5) 英 國 國 民 健 康 服 務 系 統 委 員 會 (NHS Commissioning Board) 說 明 符 合 下 列 標 準 的 病 人, 頇 常 規 評 估 使 用 DBS 治 療 的 適 用 性 : 符 合 英 國 帕 金 森 氏 病 學 會 腦 庫 建 立 的 臨 床 診 斷 標 準 病 人 適 合 在 全 身 麻 醉 ( 由 麻 醉 師 評 估 ) 下 接 受 DBS 手 術, 沒 有 手 術 禁 忌 症 ( 菌 血 症 凝 血 性 疾 病 ) 者 經 詳 細 的 醫 療 病 史 及 連 繫 相 關 專 家 評 估 後, 估 計 病 人 預 期 壽 命 至 少 有 5 年 或 以 上 者 22 31/61