(4) 英 國 NICE- 根 據 2003 年 發 布 的 介 入 措 施 指 引, 建 議 (A). 現 有 帕 金 森 氏 病 DBS 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 須 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的

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1 商 品 名 : 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 英 文 品 名 : Medtronic Activa Neurostimulator 事 由 : 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 委 請 財 團 法 人 醫 藥 品 查 驗 中 心 就 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 SC( 單 側 ) 及 PC( 雙 側 ) 等 2 項 深 層 腦 部 刺 激 器, 協 助 提 供 其 他 主 要 國 家 醫 療 科 技 評 估 資 料, 包 括 健 保 給 付 情 形 財 務 衝 擊 分 析 療 效 評 估 分 析 等 以 供 健 保 署 研 議 後 續 事 宜 完 成 時 間 : 民 國 103 年 8 月 13 日 評 估 摘 要 1. 主 要 醫 療 科 技 評 估 組 織 給 付 建 議 : 主 要 醫 療 科 技 評 估 組 織 均 針 對 深 層 腦 部 刺 激 (DBS) 的 整 體 處 置 進 行 評 估, 並 非 針 對 本 案 產 品 或 個 別 產 品 的 評 估 結 果 (1) 加 拿 大 CADTH- 根 據 2010 年 6 月 公 布 的 醫 療 科 技 詢 問 服 務 (HTIS) 報 告, 說 明 大 部 分 指 引 採 用 非 隨 機 非 盲 化 的 研 究 數 據, 其 使 用 的 觀 察 性 研 究 皆 沒 有 比 較 非 手 術 治 療 的 族 群, 僅 有 短 期 的 追 蹤 結 果 ( 小 於 12 個 月 ), 仍 缺 乏 DBS 與 標 準 藥 物 治 療 的 效 果 比 較 HTIS 報 告 引 用 相 關 學 會 指 引 建 議, 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 雙 側 DBS, 病 人 需 經 藥 品 最 佳 化 治 療 下, 仍 未 能 使 運 動 功 能 表 現 波 動 和 異 動 現 象 獲 得 適 當 控 制, 或 是 屬 於 藥 品 無 法 獲 得 適 當 控 制 (medication-refractory) 之 震 顫, 或 是 對 藥 物 治 療 不 能 耐 受 者 雖 然 仍 須 評 估 處 置 風 險, 不 過 DBS 可 用 於 有 輕 微 或 併 發 症 (comorbidities) 可 控 制 良 好 的 病 人 有 嚴 重 認 知 心 理 和 嚴 重 的 藥 物 併 發 症 者 是 DBS 的 相 對 禁 忌 症, 晚 期 失 智 症 (advanced dementia) 病 人, 或 因 既 有 疾 病 而 預 期 壽 命 有 限 的 病 人 也 不 建 議 使 用 DBS (2) 加 拿 大 安 大 略 省 OHTAC- 根 據 2005 年 公 布 對 於 帕 金 森 氏 病 和 其 他 動 作 障 礙 的 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 之 建 議, 說 明 難 以 藥 品 治 療 的 動 作 障 礙 型 病 人 預 期 將 會 增 加 DBS 處 置 的 使 用, 此 治 療 處 置 機 構 應 有 明 確 的 病 患 篩 選 指 引 (3) 澳 洲 MSAC- 根 據 2006 年 公 布 報 告, 建 議 DBS 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 現 象 之 帕 金 森 氏 症 病 人 澳 洲 醫 療 保 險 計 畫 (Medicare) 之 醫 療 補 助 明 細 表 (MBS) 收 載 深 層 腦 部 刺 激 術 相 關 之 單 或 雙 側 定 位 電 極 或 刺 激 器 植 入 反 應 評 估 等 項 目 之 處 置 費 用 和 Medicare 補 助 費 用 ( 詳 請 參 見 本 報 告 表 三 ) 私 人 保 險 公 司 之 植 體 收 載 清 單 收 載 Medtronic Activa SC 和 PC 刺 激 器 的 最 低 給 付 價 格 ( 詳 請 參 見 表 二 ) 1/61

2 (4) 英 國 NICE- 根 據 2003 年 發 布 的 介 入 措 施 指 引, 建 議 (A). 現 有 帕 金 森 氏 病 DBS 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 須 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的 程 序 安 排 ;(B). 必 須 在 科 際 整 合 醫 療 團 隊 的 評 估 下 選 擇 適 合 的 病 人, 且 只 有 在 藥 品 最 佳 化 治 療 下 仍 難 有 反 應 的 病 人 可 以 接 受 DBS 處 置 NICE 在 2014 年 更 新 的 臨 床 診 療 指 引 建 議 雙 側 視 丘 下 核 (STN) 或 蒼 白 球 內 核 (GPi) 刺 激, 可 考 慮 用 於 下 列 病 人 (A). 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 ;(B). 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 者 ;(C). 對 levodopa 有 反 應 者 ;(D). 病 人 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 或 失 智 此 外, 英 國 國 民 健 康 服 務 系 統 委 員 會 (NHS Commissioning Board) 2013 年 公 布 一 份 針 對 動 作 障 礙 疾 病 ( 帕 金 森 氏 病 震 顫 肌 張 力 不 全 ) 使 用 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 治 療 的 臨 床 執 行 政 策, 針 對 選 擇 性 的 帕 金 森 氏 病 人, 說 明 DBS 可 以 提 供 顯 著 的 治 療 獲 益, 成 功 的 DBS 治 療 預 期 可 以 減 少 用 藥 或 使 病 人 較 能 耐 受 藥 品 處 方, 讓 病 人 在 動 作 與 控 制 上 獲 益 ;DBS 被 建 議 使 用 在 無 法 適 當 獲 得 藥 品 控 制 症 狀 的 病 人, 或 使 用 在 對 藥 品 產 生 嚴 重 副 作 用 的 病 人 2. 其 他 國 家 ( 中 國 與 日 本 ) 之 給 付 建 議 : (1) 中 華 人 民 共 和 國 - 各 縣 市 地 區 市 州 盟 等 統 籌 單 位 基 於 國 家 基 本 醫 療 保 險 藥 品 目 錄 診 療 專 案 醫 療 服 務 設 施 標 準 下, 可 制 定 地 區 相 應 的 實 施 標 準 和 辦 法 考 量 中 國 各 統 籌 單 位 皆 有 反 映 各 自 條 件 之 支 付 項 目, 查 驗 中 心 列 舉 直 轄 市 省 市 層 級 之 支 付 現 況 作 為 參 佐 :(A). 查 無 北 京 市 天 津 市 寧 波 市 有 關 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 或 腦 深 部 電 刺 激 術 等 相 關 支 付 項 目 ;(B). 上 海 市 列 舉 植 入 性 神 經 刺 激 器 ( 含 電 極 ) 為 不 支 付 項 目 ;(C). 天 津 市 明 定 未 列 入 診 療 目 錄 的 診 療 專 案 和 服 務 設 施, 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ; 使 用 未 列 入 診 療 目 錄 專 案 產 生 的 其 他 醫 療 費 用 也 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ;(D). 江 蘇 省 的 支 付 項 目 中 包 含 腦 深 部 電 極 置 入 術, 每 次 支 付 費 用 依 醫 院 類 別 (3 類 ) 與 地 理 分 區 (3 區 ) 而 有 不 同, 惟 手 術 中 使 用 和 置 入 的 特 殊 醫 用 材 料 並 未 收 載 (2) 日 本 - 厚 生 労 働 省 醫 療 保 險 支 付 深 層 腦 部 刺 激 術 之 相 關 處 置 費 用 與 特 定 醫 用 材 料 費 用, 特 定 醫 用 材 料 包 括 腦 深 部 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 和 植 入 型 腦 脊 髄 電 刺 激 裝 置 ( 相 關 費 用 詳 請 參 見 表 四 和 表 五 ) 3. 相 對 療 效 與 安 全 性 : (1) 經 搜 尋 電 子 文 獻 資 料 庫 帄 台, 查 無 以 Medtronic Activa Neurostimulator 2/61

3 PC 或 Medtronic Activa Neurostimulator SC 作 為 治 療 處 置 的 系 統 性 文 獻 回 顧 統 合 分 析 或 隨 機 分 派 臨 床 詴 驗 (2) 各 醫 療 科 技 評 估 報 告 有 關 療 效 與 安 全 性 評 估 均 針 對 DBS 的 整 體 評 估, 並 非 對 於 個 別 產 品 的 評 估 結 果 加 拿 大 CADTH- 根 據 2010 年 6 月 發 布 的 HTIS 報 告, 總 結 相 關 指 引 說 明 DBS 改 善 的 程 度 與 藥 品 的 改 善 程 度 相 似, 效 益 持 續 更 長 的 時 間 ;DBS 具 有 的 手 術 潛 在 風 險 與 神 經 外 科 處 置 相 當, 包 括 出 血 中 風 癲 癇 發 作 頭 痛 和 感 染,DBS 額 外 的 併 發 症 包 括 電 極 移 位 儀 器 故 障 或 失 靈 口 齒 不 清 體 重 增 加 憂 鬱 行 為 和 認 知 問 題 ; 但 DBS 不 能 維 持 殘 餘 的 多 巴 胺 細 胞, 也 不 能 減 緩 PD 的 惡 化, 不 能 改 善 非 運 動 功 能 的 症 狀 加 拿 大 安 大 略 省 OHTAC- 根 據 2005 年 的 評 估 總 結 說 明 a. 雙 側 DBS 在 控 制 晚 期 帕 金 森 氏 病 症 狀 具 有 短 期 效 果 [ 證 據 等 級 1b], 效 果 至 少 持 續 5 年 [ 證 據 等 級 3a];b. DBS 對 控 制 顯 著 震 顫 的 帕 金 森 氏 病 是 有 效 的, 最 長 追 蹤 至 6 年 [ 證 據 等 級 3a] 澳 洲 MSAC- 根 據 2006 年 的 評 估 報 告, 說 明 DBS 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 治 療 上 顯 得 有 效, 可 能 減 少 控 制 帕 金 森 氏 症 症 狀 所 需 的 每 日 多 巴 胺 等 效 劑 量, 減 少 長 期 高 劑 量 多 巴 胺 治 療 引 起 的 副 作 用 安 全 性 方 面 有 發 生 缺 血 性 中 風 出 血 血 腫 的 可 能 性, 發 生 精 神 病 和 憂 鬱 症 運 動 失 調 幻 覺 失 智 吞 嚥 困 難 紊 亂 等 可 能 性, 發 生 硬 體 相 關 刺 激 治 療 相 關 刺 激 標 的 相 關 的 併 發 症 等 4. 相 關 經 濟 評 估 報 告 (1) 加 拿 大 : 於 CADTH 的 評 估 報 告 中, 並 未 針 對 DBS 治 療 帕 金 森 氏 病 的 成 本 效 益 或 病 人 數 等 進 行 本 土 分 析 研 究 (2) 澳 洲 : 澳 洲 MSAC 在 2006 年 的 評 估 中, 將 DBS 治 療 與 最 佳 化 藥 品 治 療 的 安 全 性 有 效 性 和 成 本 效 益 進 行 比 較 在 經 濟 部 份 的 評 估 雖 然 尚 欠 缺 可 靠 的 成 本 效 益 分 析, 但 委 員 會 認 為 在 沒 有 其 他 治 療 選 擇 的 情 況 下,DBS 的 治 療 費 用 在 澳 洲 是 可 以 被 接 受 的, 因 此 仍 建 議 DBS 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 之 帕 金 森 氏 病 病 人 自 2001 年 年 中 開 始 納 入 MSAC 暫 時 給 付 後,2001/2002 會 計 年 度 至 2004/2005 會 計 年 度 歷 年 的 給 付 件 數 分 別 為 件, 合 計 共 177 件 以 2004/2005 會 計 年 度 之 給 付 人 數 (70 人 ) 進 行 推 估, 約 有 0.12% 的 帕 金 森 氏 病 盛 行 個 案 接 受 DBS 治 療 (3) 英 國 : 3/61

4 英 國 NICE 曾 於 臨 床 診 療 指 引 的 實 證 支 持 報 告 中 進 行 了 DBS 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 的 成 本 效 用 分 析, 與 帕 金 森 氏 病 病 患 的 標 準 藥 物 治 療 比 較, 其 ICER 值, 即 植 入 DBS 手 術 每 增 加 一 個 QALY 帄 均 需 多 增 加 19,500 英 鎊, 代 表 DBS 手 術 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 為 一 符 合 成 本 效 益 的 治 療 選 擇 此 分 析 結 果 支 持 DBS 作 為 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 中 度 至 重 度 運 動 性 合 併 症 的 晚 期 帕 金 森 氏 病 病 人 除 了 標 準 藥 物 治 療 外 的 治 療 選 擇 NHS commissioning board (NHS CB) 於 2013 年 公 布 一 份 有 關 DBS 用 於 治 療 動 作 障 礙 疾 病 之 Clinical Commissioning Policy, 適 用 的 疾 病 除 了 帕 金 森 氏 病 外, 還 包 括 震 顫 (tremor) 與 肌 張 力 不 全 (dystonia) 該 份 報 告 對 可 能 須 要 進 行 DBS 的 病 人 數 進 行 推 估, 在 經 過 嚴 謹 的 病 人 篩 選 後, 約 有 0.41% 的 帕 金 森 氏 病 盛 行 個 案 將 接 受 DBS 治 療 ( 亦 包 含 少 數 震 顫 與 肌 張 力 不 全 的 病 人 ) (4) 花 蓮 慈 濟 醫 院 DBS 治 療 成 本 分 析 報 告 : 廠 商 提 供 的 資 料 中 有 一 份 由 花 蓮 慈 濟 醫 院 所 進 行 的 成 本 分 析 報 告, 報 告 中 針 對 69 位 接 受 DBS 病 人 進 行 成 本 分 析, 將 醫 療 費 用 分 為 藥 費 DBS 費 用 及 照 護 的 間 接 成 本 主 要 結 果 如 下 : 每 位 病 人 帄 均 年 度 藥 費 約 為 13 萬 元, 病 人 在 接 受 DBS 手 術 後 一 年, 其 抗 帕 金 森 氏 病 藥 物 每 日 用 量 約 減 少 67.3%, 藥 費 自 原 來 每 年 13 萬 元 降 至 4 萬 多 元, 每 年 減 少 近 9 萬 元 的 健 保 藥 費 支 出 第 1 年 植 入 時 的 醫 療 費 用 合 計 約 16 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 時 的 醫 療 費 用 約 3 萬 元, 二 者 合 計 約 19 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 1.9 萬 元 DBS 特 材 費 用 部 份, 第 1 年 植 入 的 整 套 DBS 系 統 費 用 為 80 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 的 費 用 50 萬 元, 合 計 130 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 13 萬 元 DBS 的 總 費 用 在 攤 提 十 年 後, 帄 均 每 年 約 需 14.9 萬 元 除 了 成 本 分 析 外,69 名 病 人 的 療 效 結 果 若 以 H&Y 分 期 來 評 估, 從 手 術 前 帄 均 3.3 期 降 至 術 後 的 2.8 期, 其 餘 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 改 善 包 括 顫 抖 ( 改 善 69%) 僵 硬 ( 改 善 49%) 步 態 ( 改 善 31%) 及 身 體 帄 衡 度 ( 改 善 30%),UPDRS 第 三 部 份 的 動 作 功 能 評 估 總 分 降 低 39%, 生 活 品 質 (SF-36) 亦 有 明 顯 提 升 ( 帄 均 81 分 增 加 至 94 分 ) 但 該 報 告 並 未 再 進 一 步 進 行 成 本 效 益 分 析 比 較 5. 我 國 給 付 現 況 以 專 門 用 於 DBS 治 療 術 式 的 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 (56037B) 進 行 健 保 資 4/61

5 料 庫 分 析, 自 2009 年 6 月 正 式 給 付 帕 金 森 氏 病 DBS 治 療 手 術 起 至 2013 年 止, 每 年 分 別 有 33 名 51 名 57 名 72 名 及 67 名 原 發 性 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 DBS 治 療 6. 預 算 影 響 分 析 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付, 則 接 受 DBS 手 術 者 需 自 行 負 擔 的 DBS 特 材 費 用 將 由 85 萬 元 降 低 至 約 34 萬 元 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後 對 健 保 帶 來 的 財 務 影 響 將 來 自 未 來 首 次 接 受 DBS 治 療 的 病 人, 及 過 去 曾 自 費 接 受 DBS 治 療 但 未 來 須 更 換 DBS 刺 激 器 的 病 人 二 部 份, 且 DBS 刺 激 器 未 來 若 納 入 健 保 給 付 後, 除 了 會 增 加 DBS 刺 激 器 本 身 的 健 保 特 材 費 用 外, 若 從 健 保 總 額 預 算 的 觀 點, DBS 刺 激 器 納 入 給 付 的 整 體 預 算 影 響 還 包 括 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 依 據 查 驗 中 心 所 作 的 預 算 影 響 分 析, 未 來 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後,2015 年 至 2019 年 每 年 合 計 約 有 人 接 受 DBS 治 療, 其 中 含 名 首 次 使 用 及 每 年 45 名 更 換 DBS 刺 激 器 者 就 健 保 特 材 預 算 影 響 而 言,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 未 來 五 年 每 年 將 增 加 健 保 約 9,600 萬 至 1 億 的 特 材 預 算 支 出 就 整 體 健 保 總 額 預 算 之 影 響 而 言, 合 併 考 量 DBS 刺 激 器 本 身 的 特 材 費 用 增 加 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 等 三 部 份,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 五 年 各 年 度 的 整 體 預 算 影 響 約 在 1 億 -1.1 億 之 間 由 於 以 上 推 估 結 果 會 受 到 未 來 給 付 規 定 的 訂 定 病 人 篩 選 條 件 及 病 人 付 費 意 願 等 因 素 的 影 響, 仍 具 有 一 定 程 度 的 不 確 定 性 5/61

6 背 景 帕 金 森 氏 病 ( Parkinson s Disease, PD ) 是 一 種 錐 體 外 多 巴 胺 系 統 (extrapyramidal dopaminergic system) 的 慢 性 進 行 性 神 經 退 化 性 疾 病,2003 年 美 國 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) 估 計 全 世 界 帕 金 森 氏 病 之 盛 行 率 大 約 為 每 10 萬 人 口 31 到 328 人,65 歲 以 上 人 口 大 約 1% 罹 患 帕 金 森 氏 病, 發 病 率 和 盛 行 率 隨 年 齡 增 加 [1] 依 據 我 國 衛 生 福 利 部 公 佈 之 2012 年 全 民 健 康 保 險 醫 療 統 計 年 報, 門 住 診 合 計 帕 金 森 氏 病 (ICD-9-CM 診 斷 碼 為 332) 患 者 總 人 數 為 102,158 人 ( 男 50,365 人 ; 女 51,793 人 ), 佔 當 年 年 中 人 口 數 的 千 分 之 4.39, 罹 患 人 口 隨 年 齡 而 增 加 [2] 帕 金 森 氏 病 主 要 是 因 中 腦 黑 質 體 (substantia nigra) 中 製 造 多 巴 胺 (dopamine) 的 細 胞 發 生 退 化 所 造 成, 顯 微 鏡 下 可 到 路 易 小 體 沉 積 (Lewy bodies)[3, 4] 多 巴 胺 是 一 個 重 要 的 神 經 化 學 傳 導 物 質, 可 以 促 進 基 底 核 (basal ganglia) 功 能 基 底 核 的 角 色 是 在 協 調 良 好 學 習 自 動 和 半 自 動 運 動 技 巧 和 運 動 序 列 的 效 能, 多 巴 胺 也 有 利 於 維 持 或 轉 移 注 意 力 動 機 情 緒 解 決 問 題 決 策 和 視 覺 感 知 等 認 知 過 程 [3] 因 此 帕 金 森 氏 病 會 導 致 病 人 許 多 表 現, 其 中 休 息 時 震 顫 (resting tremor) 阻 力 分 段 式 的 僵 直 (cogwheel rigidity) 和 動 作 徐 緩 (bradykinesia) 為 三 種 主 要 症 狀, 而 姿 勢 不 穩 定 (postural instability) 也 是 主 要 症 狀, 但 通 常 較 晚 出 現 [1, 3] 帕 金 森 氏 病 初 始 症 狀 可 能 不 明 顯, 家 屬 較 常 注 意 到 病 人 面 部 表 情 和 聲 音 有 些 微 變 化, 逐 漸 病 人 會 抱 怨 肌 肉 無 力 僵 硬 或 疲 倦, 焦 慮 感 難 以 入 睡, 病 人 出 現 撲 克 臉 不 常 眨 眼 口 齒 不 清 (dysarthria) 音 調 呆 板 (hypophonia) 口 水 外 流 (sialorrhea) 等 顏 面 症 狀, 走 路 或 寫 字 時 發 覺 有 肌 張 力 不 全 或 震 顫 等 不 自 主 運 動, 運 動 系 統 功 能 障 礙 會 愈 來 愈 明 顯, 晚 期 病 人 會 表 現 不 對 稱 休 息 震 顫 僵 直 動 作 徐 緩 彎 腰 駝 背 (stooped posture) 和 不 穩 定 小 碎 步 步 態 (gait instability with shuffling)[4] 由 於 缺 乏 一 個 可 供 參 考 的 標 準 檢 驗, 早 期 的 徵 候 與 症 狀 經 常 會 被 認 為 是 正 常 老 化 的 表 現, 因 此, 帕 金 森 氏 病 通 常 得 仰 賴 醫 師 持 續 觀 察 臨 床 特 徵, 與 神 經 學 檢 查 以 協 助 診 斷 [1, 4, 5] 帕 金 森 氏 病 並 不 是 一 個 致 死 性 疾 病, 卻 隨 時 間 而 愈 加 惡 化, 罹 患 帕 金 森 氏 病 的 病 人, 其 帄 均 餘 命 和 一 般 未 罹 患 帕 金 森 氏 病 者 是 一 樣 的, 只 是 晚 期 病 人 經 常 因 窒 息 肺 炎 和 跌 倒 等 因 素 導 致 死 亡 疾 病 進 展 的 速 度 因 人 而 異, 沒 有 方 法 可 以 預 測 病 程 變 化 目 前 一 致 使 用 1967 年 Hoehn 和 Yahr 醫 師 依 臨 床 表 現 制 定 的 症 狀 分 期 法 來 描 述 病 人 症 狀 的 嚴 重 性, 第 一 和 第 二 期 泛 指 早 期 (early stage), 第 三 至 第 五 期 為 晚 期 (advanced stage)[5] 期 別 第 一 期 重 點 描 述 症 狀 限 於 身 體 一 側 6/61

7 期 別 第 二 期 第 三 期 第 四 期 第 五 期 重 點 描 述 症 狀 及 於 身 體 兩 側, 帄 衡 沒 有 損 傷 帄 衡 受 損, 中 到 重 度 的 疾 病, 身 體 尚 可 獨 立 活 動 嚴 重 失 能, 但 仍 能 走 路 或 站 立 除 非 有 幫 助, 否 則 需 使 用 輪 椅 或 終 日 臥 床 除 了 Hoehn-Yahr Staging 分 類 法,Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) 也 是 一 種 常 用 的 評 估 疾 病 嚴 重 度 的 方 法, 分 別 針 對 病 人 的 智 能 行 為 情 緒 功 能 (mentation, behavior, and mood) 日 常 生 活 功 能 (activities of daily living) 和 運 動 功 能 (motor) 治 療 併 發 症 四 個 部 份 做 評 估, 總 分 從 0 到 199 分, 0 分 表 示 完 全 無 症 狀, 分 數 越 高 表 示 病 情 愈 嚴 重 ; 第 一 部 分 4 題 最 高 16 分, 第 二 部 份 13 題 最 高 52 分, 第 三 部 份 27 題 ( 含 左 右 側 ) 最 高 108 分, 第 四 部 分 11 題 最 高 23 分 [5-7] 帕 金 森 氏 病 依 發 生 原 因 分 為 原 發 性 和 次 發 性 兩 種 類 型 [8], 原 發 性 帕 金 森 氏 病 (idiopathic Parkinson's disease), 目 前 仍 不 十 分 明 瞭 病 因, 約 佔 全 部 帕 金 森 氏 病 病 人 的 百 分 之 七 十 至 八 十 若 已 知 或 高 度 懷 疑 致 病 因 素, 則 稱 為 次 發 性 帕 金 森 氏 病, 可 能 的 致 病 因 素 包 括 關 節 炎 憂 鬱 症 老 化 常 壓 性 水 腦 症 腦 瘤 中 風 頭 部 受 傷 藥 物 毒 素 或 感 染 等 [5, 8] 帕 金 森 氏 病 的 治 療 方 法, 可 分 為 內 科 治 療 和 外 科 治 療 一 旦 症 狀 引 起 日 常 生 活 活 動 不 便 時, 即 可 考 慮 給 予 藥 物 治 療, 雖 然 目 前 尚 無 治 癒 的 方 法, 但 適 當 的 治 療 可 以 改 善 生 活 品 質 疾 病 嚴 重 度 殘 疾 程 度 [5] 當 藥 物 治 療 效 果 不 佳 時, 丘 腦 燒 灼 術 (thalamotomy) 蒼 白 球 燒 灼 術 (pallidotomy) 或 深 層 腦 部 刺 激 術 ( deep brain stimulation, DBS)[3] 等 外 科 治 療 是 另 一 種 治 療 選 擇 美 國 國 家 神 經 疾 病 暨 中 風 研 究 院 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) 將 帕 金 森 氏 病 之 藥 品 治 療 分 成 三 大 類 別 第 一 類, 主 要 是 直 接 或 間 接 增 加 腦 部 多 巴 胺 的 含 量, 常 見 有 多 巴 胺 前 驅 物 質 ( 如 levodopa) 類 多 巴 胺 或 預 防 與 延 緩 多 巴 胺 分 解 的 藥 品 ; 第 二 類 藥 品 會 影 響 體 內 神 經 傳 導 物 質 以 緩 解 症 狀, 例 如 抗 膽 鹼 素 (anticholinergic drugs) 干 擾 乙 醯 膽 鹼 (acetylcholine) 的 生 成 和 吸 收, 可 以 緩 解 震 顫 與 肌 肉 僵 硬 的 症 狀 ; 第 三 類 是 幫 助 控 制 非 運 動 性 的 症 狀 (non-motor symptoms), 例 如 抗 憂 鬱 劑 等 [5] 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 透 過 在 腦 部 目 標 區 域 植 入 電 極 導 線 (electrode), 再 經 皮 下 連 結 至 在 胸 部 植 入 的 脈 衝 產 生 器 (pulse generator), 相 關 電 極 組 態 電 流 振 幅 脈 衝 寬 度 脈 衝 頻 率 等 則 可 透 過 無 線 方 式 遙 控 程 控 儀 當 提 供 高 頻 (< 100 Hz) 刺 激 時, 深 層 腦 部 刺 激 會 模 仿 視 丘 腹 外 側 (ventrolateral thalamus) 蒼 白 球 7/61

8 內 部 (internal pallidum) 視 丘 下 核 (subthalamic nucleus, STN) 的 臨 床 效 果, 但 較 低 的 頻 率 刺 激 可 能 會 沒 有 或 只 有 極 小 的 臨 床 效 果, 目 前 針 對 晚 期 帕 金 森 氏 病 治 療 的 主 要 刺 激 標 的 是 視 丘 下 核 (STN) 和 蒼 白 球 內 核 (internal segment of the globus pallidus, GPi), 被 視 為 可 以 改 善 運 動 性 症 狀 和 改 善 因 運 動 不 良 而 出 現 亂 動 或 不 自 主 運 動 的 異 動 現 象 (dyskinesias)[9], 由 於 大 腦 的 兩 側 都 有 視 丘 蒼 白 球 和 視 丘 下 核, 因 此 電 極 的 植 入 可 能 為 大 腦 的 單 側 或 雙 側 當 前 我 國 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 許 可 的 深 層 腦 部 刺 激 器 (neurostimulator) 有 3 種 產 品 ( 請 參 見 表 一 ), 其 中 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 含 3 品 項, 許 可 之 用 途 主 要 為 適 用 於 患 有 失 能 性 顫 抖 或 有 帕 金 森 氏 症 症 狀 的 病 患 使 用 相 關 研 究 顯 示, 美 敦 力 深 層 腦 部 刺 激 系 統 治 療 組 件 能 控 制 藥 物 無 法 充 分 控 制 的 原 發 性 顫 抖 及 帕 金 森 氏 症 症 狀 此 外, 深 腦 刺 激 能 控 制 與 帕 金 森 氏 症 治 療 相 關 的 不 自 主 運 動 與 運 動 波 動 障 礙 [10] 前 述 3 種 產 品 於 我 國 健 保 皆 未 收 載 表 一 我 國 食 品 藥 物 管 理 署 許 可 的 深 層 腦 部 刺 激 器 產 品 許 可 證 字 號 中 / 英 文 品 名 發 證 日 期 有 效 日 期 健 保 給 付 衛 署 醫 器 輸 字 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 2012 年 年 03 無 第 號 Medtronic Activa 月 16 日 月 16 日 Neurostimulator 含 3 品 項 PC( 型 號 :37601) SC( 型 號 : ) RC( 型 號 :37612) 衛 署 醫 器 輸 字 肯 力 壯 神 經 刺 激 器 2001 年 年 07 無 第 號 Kinetra Neurostimulator 月 05 日 月 05 日 "Medtronic" 衛 署 醫 器 輸 字 神 經 刺 激 器 2001 年 年 08 無 第 號 Soletra Neurostimulator 月 16 日 月 16 日 "Medtronic" 就 兩 項 神 經 刺 激 器 SC( 單 側 ) 和 PC( 雙 側 ), 專 家 建 議 給 付 規 定 應 符 合 下 列 各 項 條 件 : (1) 屬 原 發 性 帕 金 森 氏 病 (Parkinson's disease) 病 人 (2) 發 病 五 年 以 上, 且 經 醫 學 中 心 評 估 為 藥 物 治 療 至 少 一 年 以 上 無 反 應 者, 或 因 長 期 服 藥 後 產 生 不 良 反 應 而 無 法 繼 續 服 藥 者 (3) 病 人 身 體 其 它 狀 況 良 好, 必 須 無 失 智 症 (Mini Mental Status Exam 須 大 於 24 分 ) 無 其 他 嚴 重 的 內 外 科 疾 病 ( 如 冠 狀 動 脈 心 臟 病 腎 衰 竭 或 癌 症 8/61

9 等 ), 以 及 無 藥 物 無 法 控 制 之 精 神 疾 病 (4) 病 人 的 腦 部 磁 振 造 影 (MRI) 檢 查 必 須 正 常 (5) 須 檢 附 影 像 診 斷 資 料 及 病 歷 等 相 關 資 料, 並 由 台 灣 動 作 障 礙 學 會 及 台 灣 立 體 定 位 功 能 性 神 經 外 科 及 放 射 手 術 學 會 推 薦 成 員 組 成 之 專 業 審 查 小 組 辦 理 事 前 審 查 作 業 (6) 每 位 病 人 以 給 付 單 側 型 兩 個 或 雙 側 型 一 個 深 層 腦 部 刺 激 器 為 限 9/61

10 一 療 效 評 估 ( 一 ) 三 國 給 付 規 定 於 2014 年 7 月 11 日 以 neurostimulator 或 deep brain stimulation 為 關 鍵 字 分 別 搜 尋 加 拿 大 藥 物 與 醫 療 科 技 處 (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH) 澳 洲 醫 療 服 務 諮 詢 委 員 會 (Medical Services Advisory Committee, MSAC) 澳 洲 醫 療 補 助 明 細 表 (Medicare Benefits Schedule, MBS) 與 植 體 清 單 (Prostheses List) 英 國 國 家 健 康 暨 照 護 卓 越 研 究 院 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 公 開 網 站 相 關 之 評 估 報 告 或 給 付 規 定, 惟 搜 尋 所 得 之 報 告 皆 是 針 對 深 層 腦 部 刺 激 (deep brain stimulation) 的 整 體 處 置 評 估, 並 非 針 對 Medtronic Activa Neurostimulator 或 其 他 個 別 產 品 的 評 估 結 果 1. 加 拿 大 於 CADTH 公 開 網 站 獲 得 1 篇 醫 療 科 技 詢 問 服 務 (health technology inquiry service, HTIS) 報 告 [11] 1 篇 快 速 回 應 (rapid response, RR) 摘 要 報 告 [12] 1 篇 快 速 回 應 (RR) 文 獻 清 單 報 告 [13] (1) 醫 療 科 技 詢 問 服 務 報 告 [11](2010 年 6 月 22 日 ) HTIS 報 告 在 回 答 帕 金 森 氏 病 (PD) 或 神 經 性 運 動 障 礙 (neurological movement disorders) 病 人 使 用 可 充 電 (rechargeable) 與 不 可 充 電 深 層 腦 部 刺 激 器 (DBS) 的 臨 床 效 果 與 成 本 效 果 為 何? 使 用 深 層 腦 部 刺 激 器 的 實 證 指 引 為 何? CADTH 的 評 估 小 組 搜 尋 PubMed Cochrane Library CRD(University of York Centre for Reviews and Dissemination) 等 電 子 文 獻 資 料 庫, 以 及 搜 尋 ECRI (Health Devices Gold) 醫 療 科 技 資 源 資 料 庫 EuroScan 各 國 際 醫 療 科 技 組 織 等 網 頁 公 開 資 訊, 搜 尋 條 件 限 發 表 日 期 介 於 2005 年 1 月 1 日 至 2010 年 5 月 26 日, 且 文 獻 語 言 限 為 英 文 者 搜 尋 結 果 未 獲 得 有 關 臨 床 效 果 與 成 本 效 果 的 文 獻, 獲 得 4 篇 有 關 帕 金 森 氏 病 實 證 指 引 指 引 說 明 一 般 情 況 下, 與 其 他 外 科 治 療 相 比,DBS 具 有 可 調 節 得 依 病 人 需 要 可 依 病 人 期 望 與 需 求 移 除 非 屬 破 壞 性 治 療 之 優 點 在 帕 金 森 氏 病 方 面, 可 透 過 減 少 病 人 OFF 期 的 嚴 重 度 與 延 長 病 人 ON 期 的 時 間 長 度 以 改 善 運 動 功 能 表 現 的 波 動 (fluctuation) 現 象, 可 減 少 dyskinesia 抑 制 藥 物 難 治 性 之 震 顫 減 少 藥 物 使 用 改 善 日 常 活 動 功 能 和 改 善 生 活 品 質 HTIS 報 告 引 用 美 國 神 經 醫 學 會 (American Academy of Neurology) 指 引 結 1 10/61

11 論, 說 明 除 震 顫 控 制 外,DBS 改 善 的 程 度 與 藥 品 的 改 善 程 度 相 似, 效 益 持 續 更 長 的 時 間 DBS 的 侷 限 性 在 於 其 手 術 潛 在 的 風 險 與 神 經 外 科 處 置 相 當, 包 括 出 血 (hemorrhage) 中 風 癲 癇 發 作 頭 痛 和 感 染,DBS 額 外 的 併 發 症 包 括 電 極 移 位 儀 器 故 障 或 失 靈 口 齒 不 清 (dysarthria) 體 重 增 加 憂 鬱 行 為 和 認 知 問 題 ;DBS 不 能 維 持 殘 餘 的 多 巴 胺 細 胞, 也 不 能 減 緩 PD 的 惡 化, 不 能 改 善 非 運 動 功 能 的 症 狀 基 於 上 述 情 況, 指 引 建 議 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 雙 側 DBS, 病 人 需 經 藥 品 最 佳 化 治 療 下, 仍 未 能 使 運 動 功 能 表 現 波 動 和 異 動 現 象 獲 得 適 當 控 制, 或 是 屬 於 藥 品 無 法 獲 得 適 當 控 制 (medication-refractory) 之 震 顫, 或 是 對 藥 物 治 療 不 能 耐 受 者 雖 然 仍 頇 評 估 處 置 風 險, 不 過 DBS 可 用 於 有 輕 微 或 併 發 症 (comorbidities) 可 控 制 良 好 的 病 人 有 嚴 重 認 知 心 理 和 嚴 重 的 藥 物 併 發 症 者 是 DBS 的 相 對 禁 忌 症, 晚 期 失 智 症 (advanced dementia) 病 人, 或 因 既 有 疾 病 而 預 期 壽 命 有 限 的 病 人 也 不 建 議 使 用 DBS 當 前 沒 有 足 夠 的 證 據 可 以 支 持 或 反 駁 GPi 或 視 丘 核 DBS 在 緩 和 運 動 波 動 減 少 異 動 現 象 或 減 少 藥 物 使 用 的 療 效, 不 過 根 據 英 國 NICE 在 2006 年 發 布 的 指 引, 說 明 NICE 就 觀 察 性 研 究 數 據 表 示 STN 的 刺 激 可 能 比 GPi 或 視 丘 核 刺 激 改 善 較 多 的 運 動 功 能 分 數 減 少 較 多 的 levodopa 劑 量 和 憂 鬱 分 數,GPi 刺 激 可 能 使 認 知 功 能 缺 損, 視 丘 刺 激 有 較 多 嚴 重 不 良 事 件 的 風 險, 例 如 腦 梗 塞 (cerebral infarction) 和 出 血,DBS 在 這 部 分, 只 能 考 慮 針 對 有 嚴 重 失 能 性 震 顫 和 無 法 執 行 STN 刺 激 的 病 人 使 用 頇 注 意 的 是 大 部 分 指 引 引 用 非 隨 機 非 盲 化 的 研 究 數 據, 其 使 用 的 觀 察 性 研 究 皆 沒 有 比 較 非 手 術 治 療 的 族 群, 且 僅 有 短 期 的 追 蹤 結 果 ( 小 於 12 個 月 ), 仍 缺 乏 DBS 與 標 準 藥 物 治 療 的 效 果 比 較 (2) 快 速 回 應 文 獻 清 單 報 告 [13](2011 年 8 月 31 日 ) RR 文 獻 清 單 報 告 在 回 答 帕 金 森 氏 病 (PD) 或 神 經 性 運 動 障 礙 (neurological movement disorders) 病 人 以 DBS 或 標 準 照 護 的 比 較 性 臨 床 效 果 與 成 本 效 果 為 何? 使 用 DBS 的 實 證 指 引 為 何? CADTH 評 估 小 組 搜 尋 PubMed Cochrane Library CRD 等 電 子 文 獻 資 料 庫, 搜 尋 加 拿 大 和 各 國 際 醫 療 科 技 組 織 網 頁 公 開 資 訊, 目 標 在 搜 尋 醫 療 科 技 評 估 報 告 (health technology assessment, HTA) 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic review, SR) 統 合 分 析 (meta-analysis, MA) 隨 機 分 派 對 照 臨 床 詴 驗 (randomized controlled trial, RCT) 經 濟 評 估 研 究 和 指 引, 搜 尋 條 件 限 發 表 日 期 介 於 2009 年 1 月 1 日 至 2011 年 8 月 19 日, 且 文 獻 語 言 限 為 英 文 者 ; 針 對 PD 方 面, 搜 尋 結 果 獲 得 1 篇 HTA 評 估 報 告 1 篇 SR 2 篇 RCTs 4 篇 非 隨 機 分 派 研 究 2 篇 經 濟 評 估 研 究 2 11/61

12 (3) 快 速 回 應 摘 要 報 告 [12](2013 年 8 月 19 日 ) RR 摘 要 報 告 目 的 在 回 答 DBS 電 池 更 換 的 實 證 指 引 為 何?DBS 的 維 護 實 證 指 引 為 何? CADTH 評 估 小 組 搜 尋 PubMed Cochrane Library CRD 等 電 子 文 獻 資 料 庫, 搜 尋 加 拿 大 和 各 國 際 醫 療 科 技 組 織 網 頁 公 開 資 訊, 目 標 在 搜 尋 針 對 人 類 族 群 的 HTA 評 估 報 告 SR MA 和 指 引, 搜 尋 條 件 限 發 表 日 期 介 於 2008 年 1 月 1 日 至 2013 年 8 月 7 日, 且 文 獻 語 言 限 為 英 文 者 ; 搜 尋 結 果 獲 得 1 篇 愛 爾 蘭 在 2012 年 發 布 的 HTA 評 估 報 告 CADTH 引 用 說 明 近 來 建 議 當 電 池 壽 命 耗 盡 時, 以 可 充 電 組 取 代 非 充 電 電 池 ; 電 池 更 換 由 神 經 外 科 提 供 服 務, 病 人 住 院 1 至 2 晚 ; 愛 爾 蘭 報 告 未 提 供 後 續 手 術 由 初 次 DBS 植 入 的 同 一 位 醫 師 操 刀 比 較 與 初 次 DBS 植 入 不 同 醫 師 操 刀 的 資 料 2. 澳 洲 澳 洲 基 於 2007 年 私 人 保 險 法 (Private Health Insurance Act 2007), 要 求 私 人 保 險 公 司 頇 支 付 病 人 在 醫 院 內 治 療 使 用 特 定 植 體 產 品 的 費 用, 這 些 植 體 包 括 心 臟 節 律 器 與 電 擊 器 心 臟 支 架 人 工 髖 關 節 與 膝 關 節 人 工 水 晶 體 人 體 組 織 等 植 體 收 載 清 單 (Prostheses List) 是 由 植 體 收 載 諮 詢 委 員 會 (Prostheses List Advisory Committee, 簡 稱 為 PLAC) 經 醫 療 科 技 評 估 程 序 (HTA Processes) 後, 提 供 收 載 及 給 付 相 關 建 議 予 衛 生 部, 最 後 決 定 收 載 的 品 項 會 羅 列 在 植 體 清 單 (Prostheses List) 並 公 布 於 聯 邦 衛 生 部 網 站 (Commonwealth of Australia) 2014 年 2 月 最 新 公 布 的 Prostheses List 第 A 部 第 4 章 節 Neurosurgical 中, 臚 列 有 關 Medtronic 神 經 刺 激 器 產 品 品 項 與 最 低 給 付 價 格 (minimum benefit), 擷 錄 於 表 二 [14] 澳 洲 醫 療 保 險 計 畫 (Medicare) 所 提 供 的 醫 療 服 務 和 診 斷 檢 驗 給 付 項 目 羅 列 於 醫 療 補 助 明 細 表 (Medicare Benefits Schedule, MBS), 由 醫 療 服 務 諮 詢 委 員 會 (Medical Services Advisory Committee, MSAC) 提 供 新 醫 療 技 術 或 程 序 的 相 關 安 全 性 有 效 性 與 成 本 效 益 證 據 予 聯 邦 衛 生 部 (Department of Health), 以 作 為 聯 邦 政 府 醫 療 保 險 計 畫 是 否 收 載 與 給 付 的 決 策 基 礎 2014 年 8 月 3 日 以 deep brain stimulation 搜 尋 線 上 醫 療 補 助 明 細 表 (MBS Online)[15], 得 6 項 MBS 收 載 的 相 關 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 處 置, 其 處 置 描 述 處 置 費 用 (fees) 與 Medicare 補 助 費 用 (benefits) 整 理 於 表 三 3 12/61

13 表 二 澳 洲 Prostheses List 收 載 Medtronic 公 司 之 神 經 刺 激 器 Billing Code Product Name Description Size 04 Neurosurgical Implantable Pulse Generator Primary Cell Pulse Generator (non-rechargeable) Medtronic Australasia Pty Ltd MC228 Soletra Model 7426 Neurostimulator MI031 MC001 MC838 Medtronic Activa SC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation Kinetra Dual Channel Implantable Pulse Generator Model 7428 Medtronic ACTIVA PC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation Sterility - Ethylene Oxide. Neurostimualtor comprised of electronic circuitry and a battery, which are hermatically sealed in a titanium case Single channel neurostimulator for Deep Brain stimulation Titanium, polyurethane ACTIVA PC Dual channel primary cell neuro stimulator for Deep Brain Stimulation (37601) Rechargeable Pulse Generator MC946 Medtronic ACTIVA RC Neurostimulator for Deep Brain Stimulation ACTIVA RC Dual channel rechargeable neurostimulator for Deep Brain Stimulation (37612) $ 貨 幣 單 位 為 澳 幣 ;2014 年 8 月 約 1 AUD = 28 NTD One size only New or Old Header choice One size only One size only One size only Minimum Benefit ( 澳 幣 ) $9, $9, $15,060.0 $15,060.0 $19, /61

14 表 三 MBS 收 載 之 深 層 腦 部 刺 激 術 相 關 處 置 Item Description Fee Benefit Category 3 - Therapeutic Procedures Deep brain stimulation (unilateral) functional stereotactic procedure including computer assisted anatomical localisation, physiological localisation including twist drill, burr hole craniotomy or craniectomy and insertion of electrodes for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (bilateral) functional stereotactic procedure including computer assisted anatomical localisation, physiological localisation including twist drill, burr hole craniotomy or craniectomy and insertion of electrodes for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) subcutaneous placement of neurostimulator receiver or pulse generator for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) removal or replacement of neurostimulator receiver or pulse generator for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) target localisation incorporating anatomical and physiological $2, % = $1, $3, % = $2, $ % = $ $ % = $ $2, % = $1, /61

15 Item Description Fee Benefit techniques, including intra-operative clinical evaluation, for the insertion of a single neurostimulation wire for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability Deep brain stimulation (unilateral) electronic analysis and programming of neurostimulator pulse generator for the treatment of: Parkinson's disease where the patient's response to medical therapy is not sustained and is accompanied by unacceptable motor fluctuations; or Essential tremor or dystonia where the patient's symptoms cause severe disability. $ 貨 幣 單 位 為 澳 幣 ;2014 年 8 月 約 1 AUD = 28 NTD $ % = $ % = $ 澳 洲 MSAC 委 員 會 在 2001 年 [16] 和 2006 年 [17] 曾 經 先 後 就 帕 金 森 氏 病 症 狀 的 DBS 治 療 發 布 評 估 報 告,2006 年 5 月 的 報 告 (1092[17]) 主 要 是 基 於 2001 年 報 告 (1031[16]) 的 再 評 估 與 更 新,MSAC 委 員 會 評 估 DBS 比 較 標 準 藥 品 治 療 (standard medical therapy) 的 安 全 性 和 療 效 證 據, 係 透 過 系 統 性 搜 尋 2002 年 至 2005 年 8 月 發 布 於 各 電 子 文 獻 資 料 庫 ( 如 Medline Embase Cochrane Library 等 ) 的 文 獻 回 顧, 搜 尋 結 果 共 獲 得 1 項 雙 盲 交 叉 設 計 的 研 究 和 3 項 病 例 對 照 研 究 (case-control study) 提 供 療 效 證 據, 以 及 42 項 病 例 系 列 (case series) 研 究 提 供 安 全 性 證 據, 以 下 擷 錄 評 估 結 果 與 委 員 會 建 議 [17]: (1) 安 全 性 有 關 安 全 性 的 證 據 主 要 來 自 42 項 病 例 系 列 研 究 的 報 告, 這 些 研 究 追 蹤 最 長 只 到 60 個 月, 且 無 法 提 供 DBS 比 較 標 準 藥 品 治 療 的 不 良 事 件 發 生 風 險 專 家 認 為 DBS 的 安 全 性 不 遜 於 燒 灼 手 術 (ablative surgery), 甚 至 可 能 更 安 全,DBS 的 併 發 症 較 傾 向 於 與 硬 體 相 關, 而 不 是 與 神 經 相 關 9 項 研 究 (244 位 病 人 ) 報 告 發 生 在 手 術 期 間 的 併 發 症 1 項 研 究 報 告 4%(1/25) 病 人 發 生 缺 血 性 中 風 (ischemic stroke) 各 研 究 顯 示 出 血 的 發 生 率 介 於 2.1%(1/48) 至 7.1%(1/14); 血 腫 的 發 生 率 介 於 2.1%(1/48) 至 12%(3/25) 有 2 項 研 究 報 告 紊 亂 (confusion) 的 發 生 率, 介 於 6.9%(5/72) 和 /61

16 (3/14) 3 項 研 究 報 告 電 極 移 位, 發 生 率 介 於 6.1%(2/33) 至 14.3% (2/14) 有 1 項 研 究 報 告 病 人 發 生 短 暫 性 的 術 中 精 神 病 (intraoperative psychosis), 發 生 率 為 21.2%(8/33) 1 項 研 究 指 出 納 入 研 究 的 8 位 病 人 都 有 手 部 感 覺 異 常 (hand paresthesia) 的 情 形 發 生 39 項 研 究 (791 位 病 人 ) 提 供 有 關 術 後 ( 追 蹤 最 長 至 60 個 月 ) 發 生 硬 體 相 關 刺 激 治 療 相 關 標 的 相 關 的 併 發 症, 發 生 率 介 於 1.4%(2/141) 至 46.0%(6/13) 其 他 硬 體 相 關 不 良 事 件, 如 電 池 耗 盡 (battery depletion) 和 故 障 的 發 生 率 介 於 12.1%(4/33) 至 84.6%(11/13) 3 項 研 究 報 告 刺 激 治 療 和 標 的 的 相 關 併 發 症, 包 括 芭 蕾 舞 症 (ballism)/ 舞 蹈 症 (chorea) 眼 瞼 痙 攣 (blepharospasm) 眼 瞼 失 用 症 (eyelid apraxia) 體 重 增 加 音 調 呆 板 (hypophonia) 13 項 研 究 提 出 不 可 逆 性 不 良 事 件 的 報 告, 其 中 2 項 研 究 提 出 體 重 增 加 的 報 告, 發 生 率 分 別 為 33.3%(2/6) 和 87.9%(29/33), 其 餘 不 良 事 件 臚 列 如 下 雖 然 這 些 不 良 事 件 具 不 可 逆 性 質, 不 過 專 家 認 為 對 晚 期 帕 金 森 氏 病 病 人 而 言, 也 許 體 重 增 加 是 這 些 病 人 想 要 的 情 況, 此 外 這 些 症 狀 也 許 在 停 止 刺 激 後 即 可 回 復 - 8.0%(1/25) 病 人 發 生 認 知 改 變 和 帕 金 森 氏 病 症 狀 增 加 - 5.0%(1/20) 病 人 發 生 波 動 性 的 認 知 行 為 情 緒 障 礙 - 6.5%(5/77) 病 人 發 生 精 神 病 和 嚴 重 憂 鬱 症 - 4.2%(2/48) 病 人 發 生 口 齒 不 清,4.2%(2/48) 病 人 發 生 失 能 性 異 動 現 象,6.3%(3/48) 病 人 發 生 眼 瞼 張 開 失 用 症 - 7.1%(1/14) 病 人 發 生 腿 部 感 覺 異 常 (dysesthesia), 7.1%(1/14) 病 人 發 生 運 動 失 調 (ataxia) %(5/49) 病 人 發 生 幻 覺 (hallucinations), 6.1%(3/49) 發 生 失 智 症 (dementia), 14.3%(7/49) 發 生 情 感 淡 漠 (apathy) %(3/27) 病 人 出 現 或 惡 化 吞 嚥 困 難 (dysphagia) 症 狀 - 6.7%(1/15) 病 人 發 生 憂 鬱 症 %(12/33) 發 生 音 調 呆 版,3.3%(1/33) 發 生 肌 張 力 不 全 (dystonia) %(10/84) 發 生 紊 亂 - 1.8%(2/113) 發 生 顱 內 出 血 在 5 項 澳 洲 病 例 系 列 研 究 中 的 3 項 研 究 ( 最 多 153 位 病 人, 最 長 追 蹤 49 個 月 ) 報 告 一 些 病 人 需 要 重 新 定 位 電 極 線 的 病 例 另 有 些 研 究 也 報 告 一 些 病 人 神 經 刺 激 器 外 殼 或 至 腦 部 的 延 長 線 發 生 感 染, 在 移 除 裝 置 與 配 件 後 恢 復 一 些 病 人 發 生 手 術 後 譫 妄,2 位 病 人 發 生 手 術 相 關 之 尿 路 感 染 2 位 病 人 發 生 與 手 術 相 關 的 腦 出 血, 其 中 1 例 有 顯 著 的 認 知 後 遺 症, 另 1 例 在 DBS 術 後 3 週 死 亡 此 外 有 數 例 報 告 發 生 口 齒 不 清 和 音 7 16/61

17 調 呆 板 小 幅 程 度 的 情 緒 不 穩 (emotional lability) (2) 療 效 性 有 關 以 DBS 治 療 帕 金 森 氏 病 症 狀 的 療 效 性 證 據 主 要 來 自 1 項 雙 盲 納 入 10 位 病 人 交 叉 設 計 的 研 究, 以 及 3 項 病 例 對 照 研 究 ( 納 入 病 人 數 分 別 為 39 人 20 人 24 人 ) 這 些 研 究 的 病 人 數 相 對 較 少, 在 追 蹤 期 間 有 些 研 究 失 去 病 人, 最 長 僅 追 蹤 至 48 個 月 DBS 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 治 療 上 顯 得 有 效, 例 如 UPDRS 和 帕 金 森 氏 病 生 活 品 質 問 卷 (PDQ-39) 的 改 變 量 在 病 例 組 和 對 照 組 之 間 有 顯 著 差 異 雙 盲 交 叉 設 計 的 研 究 顯 示 手 術 後 追 蹤 4 年 的 DBS 是 可 逆 的, 研 究 也 顯 示 在 沒 有 標 準 藥 品 治 療 情 況 下, 刺 激 功 能 關 閉 時 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 為 43 分 顯 著 降 低 至 開 啟 時 的 26 分 ; 另 1 項 病 例 對 照 研 究 也 有 類 似 的 顯 著 差 異 情 形, 在 追 蹤 第 24 個 月 時 未 投 予 藥 品 的 情 況 下, 病 例 組 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 為 18.0 分 相 較 於 對 照 組 為 41.7 分 專 家 認 為 病 例 組 與 對 照 組 相 差 的 23.7 分 具 有 臨 床 上 的 高 度 相 關, 這 些 研 究 顯 示 DBS 可 以 藉 由 緩 和 時 好 時 壞 的 運 動 波 動 (fluctuation) 現 象 來 改 善 症 狀, 以 及 避 免 ON 期 間 發 生 嚴 重 的 dyskinesia 與 OFF 期 間 發 生 震 顫 (tremor) 僵 直 (rigidity) 和 運 動 不 能 (akinesia) 的 症 狀 ( 上 述 症 狀 改 善 是 透 過 UPDRS 運 動 功 能 的 測 量 結 果 ) 2 項 病 例 對 照 研 究 顯 示 DBS 病 人 每 天 OFF( 指 藥 品 無 效 期 ) 的 比 率 顯 著 降 低 1 項 研 究 顯 示 接 受 DBS 病 人 在 追 蹤 24 個 月 後,OFF 的 比 率 從 基 線 點 的 46.1% 下 降 至 5.2%; 而 持 續 接 受 標 準 藥 品 治 療 的 病 人,OFF 比 率 則 顯 得 稍 有 增 加 另 1 項 研 究 也 顯 示 在 追 蹤 6 個 月 後,OFF 比 率 從 基 線 點 的 31.0% 降 至 0%, 然 此 研 究 未 提 出 對 照 組 的 比 率 變 化 這 些 研 究 顯 示 可 以 在 標 準 藥 品 治 療 無 效 期 間 藉 由 緩 和 時 好 時 壞 的 運 動 波 動 來 改 善 帕 金 森 氏 症 症 狀, 並 讓 帕 金 森 氏 症 症 狀 在 一 天 中 較 大 的 部 分 能 維 持 與 藥 品 治 療 有 效 期 的 相 當 程 度 3 項 病 例 對 照 研 究 顯 示 DBS 減 少 控 制 帕 金 森 氏 症 症 狀 所 需 的 每 日 多 巴 胺 等 效 劑 量 (levodopa equivalent daily dose, LEDD), 也 顯 著 減 少 長 期 高 劑 量 多 巴 胺 治 療 引 起 的 副 作 用 (3) 建 議 MSAC 委 員 會 經 考 慮 DBS 相 較 於 最 佳 化 藥 品 治 療 於 難 治 性 嚴 重 帕 金 森 氏 病 的 安 全 性 有 效 性 和 成 本 效 益, 認 為 DBS 有 足 夠 的 治 療 效 果 與 安 全 性 之 實 證 資 料, 雖 然 可 靠 的 成 本 效 益 研 究 資 料 未 來 不 太 有 機 會 出 現, 但 是 委 員 會 認 為 在 沒 8 17/61

18 有 其 他 治 療 的 情 況 下,DBS 的 治 療 費 用 在 澳 洲 是 可 以 被 接 受 的, 因 此 建 議 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 現 象 之 帕 金 森 氏 症 病 人 澳 洲 政 府 衛 生 部 已 在 2006 年 8 月 24 日 接 受 此 建 議 3. 英 國 於 NICE 公 開 網 站 獲 得 1 篇 介 入 措 施 指 引 (interventional procedure guidance, IPG)[18] 和 1 篇 臨 床 診 療 指 引 (clinical guidance, CG)[19], 另 於 國 民 健 康 服 務 系 統 (National Health Service, NHS) 公 開 網 站 獲 得 1 篇 有 關 臨 床 病 人 選 擇 標 準 (clinical commissioning policy) 的 文 件 [20] (1) 介 入 措 施 指 引 [18](2003 年 11 月 ) IPG19 指 引 針 對 帕 金 森 氏 病 DBS 的 建 議 : 現 有 帕 金 森 氏 病 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 頇 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的 程 序 安 排 必 頇 在 科 際 整 合 醫 療 團 隊 (multidisciplinary team) 的 評 估 下 選 擇 適 合 的 病 人, 且 只 有 在 藥 品 最 佳 化 治 療 下 仍 難 有 反 應 的 病 人 可 以 接 受 DBS 處 置 介 入 性 醫 療 程 序 諮 詢 委 員 會 (Intervention Procedures Advisory Committee, IPAC) 主 要 參 酌 針 對 視 丘 下 核 DBS 文 獻 快 速 評 估 的 結 果, 彙 整 2 項 系 統 性 文 獻 回 顧 ( 發 表 日 期 為 1999 年 和 2002 年 ) 1 項 小 型 隨 機 分 派 盲 化 比 較 STN 和 GPi 的 前 驅 性 臨 床 詴 驗 (1999 年 ) 6 項 非 隨 機 控 制 性 研 究 8 項 病 例 系 列 分 析 的 結 果 : 療 效 方 面, 證 據 顯 示 DBS 改 善 帕 金 森 氏 病 病 人 的 動 作 技 巧 功 能 和 運 動 專 家 對 短 期 療 效 沒 有 疑 義, 但 長 期 療 效 仍 然 不 清 楚 ; 一 位 專 家 指 出 病 人 選 擇 是 手 術 成 功 的 最 大 關 鍵 安 全 性 方 面,DBS 的 合 併 症 包 括 中 風 風 險 紊 亂 語 言 障 礙 和 視 力 問 題, 根 據 2 項 較 大 型 的 研 究 ( 分 別 觀 察 102 位 病 人 和 111 位 病 人 ), 顯 示 中 風 的 發 生 率 約 為 3% 專 家 注 意 到 所 有 DBS 處 置 的 風 險 相 當, 若 可 由 科 際 整 合 醫 療 團 隊 在 神 經 醫 學 單 位 執 行 將 會 是 安 全 的, 醫 療 團 隊 應 包 含 神 經 專 科 醫 師 和 神 經 外 科 醫 師, 醫 療 單 位 應 有 心 理 評 估 和 神 經 生 理 學 評 估 的 能 力 與 設 備 9 18/61

19 (2) 臨 床 診 療 指 引 [19](2006 年 6 月 發 布,2014 年 3 月 小 幅 度 更 新 ) CG35 針 對 帕 金 森 氏 病 DBS 的 建 議 : a. 雙 側 視 丘 下 核 (STN) 刺 激 下 列 病 人 可 能 可 以 接 受 雙 側 STN 刺 激 : 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 (comorbidity) 者 對 levodopa 有 反 應 者 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 (depression) 或 失 智 (dementia) b. 蒼 白 球 內 核 (GPi) 刺 激 下 列 病 人 可 能 可 以 接 受 雙 側 GPi 刺 激 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 者 對 levodopa 有 反 應 者 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 或 失 智 c. 比 較 STN 和 GPi 刺 激 現 有 證 據 不 可 能 決 定 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 DBS 的 標 的 位 置 為 STN 或 GPi, 也 無 法 決 定 哪 一 種 形 式 的 刺 激 較 另 一 種 具 有 療 效 或 安 全 性, 因 此 在 決 定 採 用 哪 種 手 術 類 型 時, 應 考 量 : 病 人 的 臨 床 表 現 與 生 活 型 態 ; 與 病 人 充 分 討 論 不 同 手 術 類 型 可 能 發 生 的 潛 在 獲 益 或 缺 點 後, 病 人 的 偏 好 為 何 d. 視 丘 (thalamus) 刺 激 Thalamus 刺 激 可 考 慮 作 為 有 嚴 重 失 能 性 震 顫 的 帕 金 森 氏 病 病 人, 以 及 無 法 執 行 STN 刺 激 的 帕 金 森 氏 病 病 人 之 治 療 選 擇 10 19/61

20 (3) 臨 床 病 人 選 擇 標 準 (2013 年 4 月 ) 英 國 國 民 健 康 服 務 系 統 委 員 會 (NHS Commissioning Board) 在 2013 年 4 月 公 布 一 份 針 對 動 作 障 礙 疾 病 ( 帕 金 森 氏 病 震 顫 肌 張 力 不 全 ) 使 用 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 治 療 的 臨 床 執 行 政 策, 針 對 選 擇 性 的 帕 金 森 氏 病 人, 說 明 DBS 可 以 提 供 顯 著 的 治 療 獲 益, 成 功 的 DBS 治 療 預 期 可 以 減 少 用 藥 或 使 病 人 較 能 耐 受 藥 品 處 方, 讓 病 人 在 動 作 與 控 制 上 獲 益,DBS 被 建 議 使 用 在 無 法 適 當 獲 得 藥 品 控 制 症 狀 的 病 人, 或 使 用 在 對 藥 品 產 生 嚴 重 副 作 用 的 病 人 符 合 下 列 標 準 的 病 人, 頇 常 規 評 估 使 用 DBS 治 療 的 適 用 性 : 符 合 英 國 帕 金 森 氏 病 學 會 腦 庫 建 立 的 臨 床 診 斷 標 準 (UK Parkinson s Disease Society Brain Bank Criteria) 病 人 適 合 在 全 身 麻 醉 ( 由 麻 醉 師 評 估 ) 下 接 受 DBS 手 術, 沒 有 手 術 禁 忌 症 ( 菌 血 症 凝 血 性 疾 病 ) 者 經 詳 細 的 醫 療 病 史 及 連 繫 相 關 專 家 評 估 後, 估 計 病 人 預 期 壽 命 至 少 有 5 年 或 以 上 者 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 症 狀 顯 著 危 及 功 能 與 生 活 品 質 ( 由 PDQ-39 和 UPDRS 量 表 第 2 部 份 日 常 生 活 功 能 分 數 評 估 ), 這 些 症 狀 包 括 會 對 DBS 有 治 療 反 應 的 症 狀, 如 ON 與 OFF 反 覆 波 動 現 象 levodopa 誘 發 的 異 動 現 象 (dyskinesias ) 或 對 藥 品 無 效 之 功 能 損 害 性 震 顫 (medication resistant functionally impairing tremor) 若 適 應 症 是 針 對 ON 與 OFF 反 覆 波 動 現 象 或 發 生 levodopa 誘 發 異 動 現 象 的 病 人 : 在 經 過 詳 細 的 臨 床 病 史 和 UPDRS 量 表 第 4 部 份 治 療 併 發 症 分 數 之 評 估, 而 且 儘 管 在 動 作 障 礙 團 隊 功 能 性 神 經 外 科 的 神 經 專 科 醫 師 判 斷 為 最 佳 化 的 藥 品 治 療 下, 病 人 在 24 小 時 期 間 停 留 在 OFF 期 失 能 狀 態 或 失 能 異 動 現 象 之 歷 時 仍 超 過 30% 者 最 佳 化 藥 品 治 療 策 略 包 括 嘗 詴 加 上 COMT(catechol-O-methyl transferase) 抑 制 劑 加 上 MAO(monoamine oxidase) 抑 制 劑 換 成 長 效 的 增 效 劑 或 加 上 amantadine 等 治 療, 這 些 治 療 需 經 嘗 詴 後 失 敗 或 認 定 為 不 適 合 於 病 人 的 情 況 者 Levodopa 反 應 係 指 對 UPDRS 量 表 第 3 部 份 運 動 功 能 改 善 至 少 40% 若 適 應 症 是 針 對 藥 品 無 效 的 功 能 損 害 性 震 顫 病 人 : 經 詳 細 評 估 證 明 症 狀 嚴 重 到 足 以 大 幅 損 害 日 常 生 活 功 能, 評 估 工 具 包 括 11 20/61

21 PDQ-39 UPDRS 量 表 第 2 部 份 日 常 生 活 功 能 和 FTM 震 顫 評 估 量 表 (Fahn, Tolosa, Marin Tremor Rating Scale) 經 動 作 障 礙 神 經 科 專 家 會 同 功 能 性 神 經 外 科 團 隊 評 估, 認 為 已 衡 量 嘗 詴 或 用 罄 所 有 最 佳 藥 品 治 療 方 式 ( 二 ) 其 他 醫 療 科 技 評 估 報 告 與 建 議 1. 加 拿 大 其 他 醫 療 科 技 評 估 報 告 與 建 議 加 拿 大 安 大 略 省 衛 生 科 技 諮 詢 委 員 會 (Ontario Health Technology Advisory Committee, OHTAC) 曾 在 2005 年 針 對 帕 金 森 氏 病 和 其 他 動 作 障 礙 (movement disorders) 的 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 提 出 建 議, 說 明 對 於 難 以 藥 品 治 療 的 動 作 障 礙 病 人 預 期 將 會 增 加 DBS 處 置 的 使 用, 此 治 療 處 置 執 行 的 機 構 應 該 有 多 種 領 域 專 家 以 及 明 確 的 病 患 篩 選 指 引 [21] OHTAC 委 員 會 在 帕 金 森 氏 病 療 效 與 安 全 性 的 評 估 主 要 是 依 據 系 統 性 文 獻 搜 尋, 獲 得 4 篇 有 關 帕 金 森 氏 病 執 行 DBS 的 醫 療 科 技 評 估 報 告 2 項 隨 機 分 派 對 照 臨 床 詴 驗 (RCTs) 和 12 項 非 RCT 的 研 究, 其 中 1 項 RCT 為 雙 盲 納 入 10 位 病 人 的 交 叉 設 計 研 究, 另 1 項 為 比 較 STN 和 GPi 部 位 DBS 刺 激 的 RCT 研 究, 總 結 [22]: 雙 側 DBS 在 控 制 晚 期 帕 金 森 氏 病 症 狀 具 有 短 期 效 果 [ 證 據 等 級 1b], 效 果 至 少 持 續 5 年 [ 證 據 等 級 3a] DBS 對 控 制 顯 著 震 顫 的 帕 金 森 氏 病 是 有 效 的, 最 長 追 蹤 至 6 年 [ 證 據 等 級 3a] 2009 年 加 拿 大 麥 吉 爾 大 學 健 康 中 心 ( McGill University Health Centre, MUHC) 的 科 技 評 估 組 (Technology Assessment Unit,TAU) 以 2005 年 OHTAC 的 評 估 報 告 為 基 礎, 進 行 系 統 性 文 獻 搜 尋 以 更 新 2005 年 後 的 研 究 證 據,TAU 報 告 納 入 3 項 DBS 比 較 藥 品 治 療 的 RCTs 研 究 (Deuschl 2006 Schüpbach 2007 Weaver 2009[23];Schüpbach 2007 是 針 對 20 位 早 期 病 人 群 [24]) 5 篇 DBS 不 同 刺 激 部 位 比 較 的 RCTs 9 項 觀 察 性 研 究 多 巴 胺 劑 量 與 運 動 功 能 :4 項 RCTs 顯 示 在 DBS 植 入 後 第 6 個 月 的 多 巴 胺 使 用 劑 量 帄 均 減 少 50% 至 71%, 第 12 個 月 帄 均 減 少 33% 至 73% DBS 術 後 第 6 個 月 和 第 12 個 月,DBS 組 相 較 於 藥 品 治 療 組 在 多 巴 胺 治 療 併 發 症 (UPDRS 第 4 部 分 ) 分 別 減 少 83% 和 70.5% 僅 接 受 藥 品 治 療 者, 僅 稍 微 減 少 多 巴 胺 劑 量, 甚 至 隨 時 間 增 加 DBS 術 後 第 6 個 月 和 第 12 個 月,DBS 組 日 常 生 活 功 能 執 行 能 力 (UPDRS 第 2 部 分 ) 顯 著 改 善, 而 藥 品 組 則 未 改 善 追 蹤 6 個 月 顯 示 運 動 功 能 (UPDRS 第 3 部 分 ) 在 12 21/61

22 啟 動 刺 激 與 停 藥 期 間 進 步 約 22.5 分 ( 最 高 分 56 分 ), 相 較 於 藥 品 組 僅 進 步 0.4 分 ; 第 12 個 月 的 結 果 相 當 在 同 一 時 間 區 間, 藥 品 組 的 病 人 只 有 小 幅 改 變, 甚 至 是 惡 化 1 項 觀 察 性 研 究 顯 示 在 啟 動 刺 激 與 藥 品 治 療 期 間, 運 動 功 能 的 改 善 能 維 持 在 術 後 6 個 月 至 5 年 ; 術 後 第 6 個 月 第 1 年 第 5 年, 多 巴 胺 的 劑 量 分 別 減 少 83% 65% 57%; 為 提 供 穩 定 頻 率 的 刺 激, 電 壓 亦 顯 著 並 穩 定 的 增 加 帕 金 森 氏 病 生 活 品 質 問 卷 (PDQ-39): 2 項 RCTs 追 蹤 至 術 後 6 個 月 1 項 RCT 追 蹤 至 18 個 月, 顯 示 DBS 病 人 的 生 活 品 質 改 善 17% 至 24%, 而 藥 品 治 療 組 則 沒 有 改 善 2 項 RCTs 顯 示 追 蹤 6 個 月, 病 人 在 行 動 力 恥 辱 感 (stigma) 日 常 生 活 活 動 方 面 獲 得 改 善, 在 社 會 支 持 認 知 和 溝 通 方 面 僅 小 幅 改 善 3 項 觀 察 性 研 究 有 相 似 的 結 果, 不 過 觀 察 到 社 會 功 能 溝 通 能 力 認 知 有 變 差 的 現 象 語 言 流 暢 性 : 無 論 是 藥 品 治 療 或 DBS 治 療 在 語 意 和 音 素 流 暢 度 皆 為 惡 化, 不 過 藥 品 治 療 仍 顯 著 較 DBS 病 人 有 較 佳 的 語 言 流 暢 度 1 項 RCT 研 究 顯 示 術 後 刺 激 的 頻 率 與 惡 化 的 語 言 流 暢 度 有 關, 當 DBS 調 整 為 低 頻 時 顯 著 有 較 佳 的 流 暢 度, 不 過 運 動 功 能 在 高 頻 模 式 顯 著 有 較 佳 的 表 現 (10 Hz 比 較 130 Hz) 1 項 觀 察 性 研 究 觀 察 從 DBS 術 後 4 至 49 個 月 期 間, 顯 示 15 位 接 受 DBS 治 療 無 憂 鬱 或 失 智 的 病 人 在 認 知 功 能 ( 包 括 形 象 記 憶 和 語 言 ) 的 檢 查 結 果 有 變 化, 研 究 者 認 為 只 要 好 好 選 擇 沒 有 失 智 或 憂 鬱 的 病 人, 則 神 經 性 刺 激 並 不 會 造 成 認 知 功 能 下 降 到 具 有 臨 床 上 的 意 義 憂 鬱 和 焦 慮 : 在 RCTs 追 蹤 的 6 個 月 期 間, 未 發 現 DBS 治 療 或 藥 品 治 療 與 憂 鬱 量 表 分 數 的 改 變 有 關 1 項 RCT( 有 部 分 病 人 的 帕 金 森 氏 病 嚴 重 度 較 低 ) 發 現, 相 較 於 藥 品 治 療 不 顯 著 的 變 化,DBS 病 人 用 蒙 氏 憂 鬱 量 表 (Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS) 測 量 的 情 緒 表 現 顯 示 有 改 善, 至 術 後 18 個 月 以 簡 明 焦 慮 量 表 (Brief Anxiety Scale) 測 量 的 焦 慮 顯 示 有 下 降 的 情 形 1 項 觀 察 性 研 究 納 入 DBS 治 療 至 少 1 年 的 15 位 病 人, 研 究 者 總 結 以 包 含 憂 鬱 焦 慮 敵 意 的 情 緒 狀 態 量 表 (Profile of Mood State, POMS) 測 量, 顯 示 DBS 並 不 會 造 成 任 何 臨 床 相 關 的 情 緒 不 穩 定 情 形 DBS 的 不 良 事 件 風 險 :1 項 RCT 報 告 DBS 組 比 藥 品 組 有 較 少 的 至 少 1 項 暫 時 性 不 良 事 件 發 生 風 險, 分 別 為 50% 比 64.1%(p = 0.08), 另 1 項 RCT 則 顯 示 DBS 組 比 藥 品 組 發 生 至 少 1 次 嚴 重 不 良 事 件 的 風 險 顯 著 較 高, 依 序 為 40% 比 11%(p < 001) 1 項 RCT 研 究 定 義 嚴 重 的 不 良 事 件 包 括 手 術 部 位 感 染 神 經 系 統 障 礙 精 神 障 礙 與 設 備 相 關 的 合 併 症, 例 如 電 極 再 定 位 心 臟 疾 病 ; 中 度 不 良 事 件 包 括 跌 倒 步 態 不 穩 憂 鬱 和 肌 張 力 不 全 多 數 不 良 事 件 在 RCTs 追 蹤 結 束 前 可 以 改 善 手 術 相 關 13 22/61

23 死 因 最 常 見 者 為 顱 內 出 血, 約 占 2.6% 至 4.0% 1 項 觀 察 性 研 究 估 計 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 DBS 術 後 1 年 內 的 自 殺 率 是 每 100,000 人 年 有 263 例, 顯 著 高 於 世 界 衛 生 組 織 ( 標 準 化 死 亡 比 為 12.63,95% 信 賴 區 間 介 於 8.12 至 19.65) 公 佈 的 最 高 預 期 自 殺 率 和 年 齡 性 別 國 家 標 準 化 後 的 自 殺 率, 在 DBS 啟 動 4 年 後, 自 殺 率 依 然 偏 高 ( 標 準 化 死 亡 比 1.81, 95% 信 賴 區 間 介 於 1.07 至 3.08), 此 觀 察 性 研 究 者 未 比 較 DBS 病 人 與 對 藥 品 治 療 效 果 不 彰 病 人 的 自 殺 率 ; 研 究 提 出 DBS 病 人 的 自 殺 風 險 因 子, 包 括 較 年 輕 的 病 人 單 身 術 後 有 較 嚴 重 的 憂 鬱 和 情 感 淡 漠 者 曾 企 圖 自 殺 者 衝 動 控 制 障 礙 (impulse control disorder) 者 多 巴 胺 劑 量 大 幅 降 低 者, 研 究 者 建 議 DBS 術 後 應 該 接 受 多 專 業 團 隊 的 評 估 與 追 蹤 另 1 項 回 溯 性 研 究 說 明 失 智 症 是 DBS 術 後 死 亡 的 重 要 的 預 後 因 子 TAU 委 員 會 最 後 建 議 應 該 維 持 並 盡 可 能 在 加 拿 大 蒙 特 婁 神 經 科 醫 院 (Montreal Neurological Hospital, MNH) 內 實 施 STN DBS 處 置, 並 指 出 DBS 是 高 度 複 雜 的 處 置, 需 要 由 技 術 精 湛 與 經 驗 豐 富 的 團 隊 執 行 2. 中 國 深 層 腦 部 刺 激 器 產 品 在 中 華 人 民 共 和 國 的 上 市 品 項 包 含 國 產 器 械 和 進 口 器 械, 其 中 國 產 器 械 為 中 國 自 行 研 發 的 腦 深 部 電 刺 激 脈 衝 發 生 器 元 件 電 極 元 件 和 延 長 導 線 元 件 ; 進 口 器 械 為 Medtronic 公 司 的 植 入 式 神 經 刺 激 器 ( 商 品 名 :Activa SC) 可 充 電 植 入 式 神 經 刺 激 器 ( 商 品 名 :Activa RC) 和 延 伸 導 線 套 裝 [25] 中 華 人 民 共 和 國 的 基 本 醫 療 保 險 制 度 包 括 職 工 基 本 醫 療 保 險 制 度 新 型 農 村 合 作 醫 療 制 度 和 城 鎮 居 民 醫 療 保 險 制 度, 依 據 中 國 國 務 院 在 1998 年 12 月 頒 布 的 國 務 院 關 於 建 立 城 鎮 職 工 基 本 醫 療 保 險 制 度 的 決 定 說 明 基 本 醫 療 保 險 原 則 上 以 地 區 級 以 上 行 政 區 ( 包 括 地 區 市 州 盟 ) 為 統 籌 單 位, 也 可 以 縣 ( 市 ) 為 統 籌 單 位, 北 京 天 津 上 海 3 個 直 轄 市 原 則 上 在 全 市 範 圍 內 實 行 統 籌 ( 以 下 簡 稱 統 籌 地 區 ) 有 關 基 本 醫 療 保 險 的 服 務 範 圍 和 標 準 亦 說 明 勞 動 保 障 部 會 同 衛 生 部 財 政 部 等 有 關 部 門 制 定 基 本 醫 療 服 務 的 範 圍 標 準 和 醫 藥 費 用 結 算 辦 法, 制 定 國 家 基 本 醫 療 保 險 藥 品 目 錄 診 療 專 案 醫 療 服 務 設 施 標 準 及 相 應 的 管 理 辦 法 各 省 自 治 區 直 轄 市 勞 動 保 障 行 政 管 理 部 門 根 據 國 家 規 定, 會 同 有 關 部 門 制 定 本 地 區 相 應 的 實 施 標 準 和 辦 法 [26] 基 於 前 述 法 源 依 據, 各 省 自 治 區 直 轄 市 的 權 責 部 門 可 以 有 各 自 獨 立 的 基 本 醫 療 保 險 診 療 專 案 和 醫 療 服 務 設 施 範 圍 審 批 及 相 關 醫 療 保 險 管 理 本 報 告 主 要 查 詢 北 京 天 津 上 海 三 大 直 轄 市 有 關 腦 起 搏 器 植 入 式 神 經 刺 激 器 腦 部 植 入 電 極 刺 激 系 統 腦 深 部 電 刺 激 術 等 保 險 支 付 狀 況 : 14 23/61

24 北 京 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 在 2000 年 12 月 公 布 北 京 市 基 本 醫 療 保 險 醫 療 費 用 支 付 範 圍 及 標 準 [27] 及 其 後 公 布 的 修 改 及 增 補 內 容 皆 未 包 含 腦 起 搏 器 ( 或 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 ) 上 海 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 在 2010 年 9 月 公 布 醫 療 服 務 專 案 ( 臨 床 診 療 類 ) 規 範 和 調 整 後 本 市 基 本 醫 療 保 險 支 付 有 關 事 項 的 通 知 其 中 臚 列 植 入 性 神 經 刺 激 器 ( 含 電 極 ) 為 不 支 付 項 目 [28] 天 津 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 在 2001 年 11 月 公 布 天 津 市 城 鎮 職 工 基 本 醫 療 保 險 診 療 專 案 目 錄 暨 服 務 設 施 標 準 管 理 辦 法 [29] 未 包 含 腦 起 搏 器 ( 或 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 ) 2013 年 9 月 26 日 發 布 的 天 津 市 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 診 療 專 案 暨 醫 療 服 務 設 施 標 準 列 表, 查 無 腦 深 部 電 刺 激 術 等 相 關 處 置 項 目 ( 基 本 醫 療 保 險 基 金 支 付 腦 深 部 核 團 細 胞 刀 毀 損 術 [ 即 : 寧 波 市 之 腦 深 部 核 團 毀 損 術 ( 細 胞 刀 治 療 )] 人 民 幣 10,000 元, 個 人 需 負 擔 15%)[30], 再 者 根 據 內 文 說 明 未 列 入 診 療 目 錄 的 診 療 專 案 和 服 務 設 施, 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ; 使 用 未 列 入 診 療 目 錄 專 案 產 生 的 其 他 醫 療 費 用 也 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 [31] 江 蘇 省 勞 動 和 社 會 保 障 廳 在 2005 年 公 佈 江 蘇 省 基 本 醫 療 保 險 診 療 專 案 和 醫 療 服 務 設 施 範 圍 及 支 付 標 準 與 項 目 [32], 在 支 付 項 目 中 包 含 腦 深 部 電 極 置 入 術, 每 次 支 付 費 用 依 不 同 類 別 醫 院 (3 類 ) 與 醫 院 地 理 分 區 (3 區 ) 而 有 差 異, 介 於 人 民 幣 680 元 至 1300 元, 惟 手 術 中 使 用 和 置 入 的 特 殊 醫 用 材 料 並 未 收 載 [33] 搜 尋 寧 波 市 人 力 資 源 和 社 會 保 障 局 公 開 網 頁 的 省 基 本 醫 療 保 險 醫 療 服 務 專 案 目 錄, 未 獲 得 有 關 腦 起 搏 器 ( 或 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 ) 腦 深 部 電 刺 激 術 等 相 關 支 付 項 目 ( 省 基 本 醫 療 保 險 支 付 立 體 定 向 腦 深 部 核 團 毀 損 術 ( 細 胞 刀 治 療 ), 個 人 需 負 擔 15%, 但 未 提 供 支 付 金 額 )[34] 3. 日 本 本 報 告 搜 尋 日 本 厚 生 労 働 省 在 2014 年 ( 帄 成 26 年 ) 發 布 有 關 深 層 腦 部 刺 激 術 或 相 關 之 特 定 醫 用 材 料 費 用, 以 下 就 相 關 條 文 (3 月 5 日 出 刊 之 第 5 號 [35] 與 其 修 定 [36] 文 件 第 8 號 [37] 文 件 告 示 第 57 號 [38] 告 示 第 62 號 [39]) 彙 整 深 層 腦 部 刺 激 術 之 相 關 處 置 費 用 與 特 定 醫 用 材 料 費 用, 依 序 臚 列 於 表 四 和 表 五 ( 其 中 3 月 5 日 出 刊 之 第 8 號 文 件 定 義 保 險 醫 用 材 料 [37],3 月 5 日 出 刊 之 第 5 號 文 件 訂 定 特 定 保 險 醫 療 材 料 價 格 包 含 內 容 [36], 告 示 第 62 號 為 特 定 保 險 醫 療 材 料 價 格 基 準 [39], 告 示 第 57 號 為 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 [38]): 15 24/61

25 表 四 日 本 厚 生 労 働 省 有 關 深 層 腦 部 刺 激 術 之 處 置 費 用 (3 月 5 日 出 刊 之 告 示 第 57 號 ) 項 目 手 術 名 稱 點 數 * K-181 腦 刺 激 裝 置 植 入 術 單 側 59,180 腦 刺 激 裝 置 植 入 術 雙 側 71,350 K 腦 刺 激 裝 置 交 換 術 14,270 K 顱 內 電 極 移 除 術 12,880 * 根 據 帄 成 26 年 版 厚 生 労 働 白 書 之 I.2 制 度 の 概 要 及 び 基 礎 統 計 說 明 1 點 為 10 円 [40] 16 25/61

26 表 五 日 本 厚 生 労 働 省 有 關 深 層 腦 部 刺 激 術 之 特 定 醫 用 材 料 費 用 與 說 明 第 8 號 文 件 告 示 第 62 號 3 月 5 日 出 刊 之 第 5 號 及 4 月 23 日 之 修 訂 項 目 項 目 名 稱 定 義 分 項 藥 事 法 認 定 名 稱 材 料 價 格 ( 円 ) 內 容 說 明 085 腦 深 部 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 組 (4 極 ) 086 腦 脊 髄 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 及 薦 骨 神 經 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 087 植 入 型 腦 脊 髄 電 刺 激 裝 置 腦 深 部 刺 激 療 法 脊 髄 刺 激 療 法 及 薦 骨 神 經 刺 激 療 法 施 與 時 所 使 用 之 電 極 導 線 腦 刺 激 裝 置 植 入 術 腦 刺 激 裝 置 交 換 術 脊 髄 刺 激 裝 置 植 入 術 及 脊 髄 刺 激 裝 置 交 換 術 施 與 時 所 使 用 之 送 信 器 及 收 信 器 本 體, 即 植 入 體 內 之 植 入 型 腦 脊 髄 刺 激 之 裝 置 4 極 震 顫 用 腦 電 刺 激 裝 置 144,000 最 多 2 組 計 算 4 極 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 植 入 型 控 制 排 尿 排 便 機 能 刺 激 器 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 174, 極 以 上 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 367,000 腦 刺 激 用 電 刺 激 裝 置 アダプタ 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 34,800 (Adapter) 植 入 型 控 制 排 尿 排 便 機 能 刺 激 器 減 輕 震 顫 用 ( 4 極 ) 減 輕 震 顫 用 (16 極 以 上 ) 充 電 式 腦 刺 激 用 電 刺 激 裝 置 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 腦 刺 激 用 電 刺 激 裝 置 植 入 型 緩 和 疼 痛 用 刺 激 器 1,240,000 藥 品 最 佳 化 治 療 未 達 預 期 減 輕 以 下 病 症 : 震 顫 伴 隨 動 作 障 礙 之 帕 金 森 氏 病 肌 張 力 不 全 症 2,090,000 1 次 手 術 最 多 以 2 個 裝 置 計 算 植 入 型 腦 脊 髄 電 刺 激 裝 置 因 破 損 更 換 產 生 之 費 用 ; 不 可 更 換 其 他 機 種 17 26/61

27 ( 三 ) 實 證 文 獻 除 各 國 相 關 的 醫 療 科 技 評 估 報 告, 本 報 告 搜 尋 PubMed/Embase 電 子 文 獻 資 料 庫 中 有 關 Medtronic Activa Neurostimulator 比 較 其 他 治 療 處 置 用 於 治 療 帕 金 森 氏 病 病 人 的 系 統 性 文 獻 回 顧 統 合 分 析 或 隨 機 分 派 對 照 臨 床 詴 驗, 以 了 解 Medtronic Activa Neurostimulator 的 相 對 安 全 性 與 相 對 療 效 本 報 告 以 下 列 PICOS 作 為 搜 尋 條 件, 即 搜 尋 符 合 本 次 申 請 特 殊 材 料 給 付 條 件 下 之 病 人 群 (population) 治 療 方 法 (intervention) 療 效 對 照 品 (comparator) 療 效 測 量 指 標 (outcome) 及 研 究 設 計 與 方 法 (study design), 其 搜 尋 條 件 整 理 如 下 : Population Intervention Comparator Outcome Study design 納 入 條 件 : 原 發 性 帕 金 森 氏 病 排 除 條 件 : 未 設 限 植 入 Medtronic Activa Neurostimulator PC 或 Medtronic Activa Neurostimulator SC 申 請 健 保 之 產 品 型 號 : ( 文 獻 搜 尋 主 要 目 標 ) 燒 灼 手 術 (ablative surgery) 或 藥 品 治 療 臨 床 相 對 療 效 與 安 全 性 : 症 狀 改 善 改 善 生 活 品 質 減 少 多 巴 胺 藥 品 劑 量 不 良 事 件 Systematic review/meta-analysis of randomized controlled trials, randomized controlled trials were sought. As these were unavailable, comparative study were assessed. limit: humans 依 上 述 PICOS, 以 Medtronic/Activa neurostimulator Parkinson disease deep brain stimulation 做 為 關 鍵 字, 於 民 國 103 年 7 月 30 日 搜 尋 PubMed 和 Embase 電 子 文 獻 資 料 庫 帄 台 各 獲 得 10 篇 和 13 篇 文 獻, 惟 經 瀏 覽 標 題 與 摘 要, 皆 不 符 合 原 先 計 畫 之 PICOS, 故 予 以 排 除 ( 文 獻 搜 尋 策 略 結 果 與 排 除 原 因 請 參 見 附 錄 一 ) 系 統 性 文 獻 搜 尋 過 程 發 現 2 篇 隨 機 分 派 對 照 研 究 (Deuschl 2006 詴 驗 [41] 和 Weaver 2009 詴 驗 [23]) 使 用 Medtronic 公 司 的 Kinetra 系 統 作 為 深 層 腦 部 刺 激 治 療 之 植 入 系 統, 雖 與 本 報 告 目 標 產 品 不 同, 仍 擷 錄 RCTs 研 究 重 點 作 為 決 策 參 考 1. Deuschl 2006 詴 驗 [41] Deuschl 2006 研 究 是 一 項 多 中 心 隨 機 分 派 開 放 式 (open-label) 對 照 的 臨 床 詴 驗 178 位 病 人 在 2001 年 至 2004 年 間 以 同 中 心 成 對 方 式, 被 隨 機 分 派 為 接 受 深 層 腦 部 刺 激 術 ( deep brain stimulation, DBS) 或 最 佳 化 藥 品 治 療 (best medical treatment, BMT), 但 其 中 有 22 位 病 人 因 治 療 中 心 違 背 治 療 計 劃 而 被 排 除 於 分 析 18 27/61

28 之 外 病 人 的 納 入 標 準 為 罹 患 原 發 性 帕 金 森 病 至 少 有 5 年, 年 齡 在 20 至 75 歲 之 間, 儘 管 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下, 病 人 仍 因 運 動 功 能 症 狀 或 異 動 現 象 而 限 制 日 常 生 活 活 動 者, 無 失 智 症 或 重 大 精 神 疾 病, 沒 有 手 術 禁 忌 症 治 療 處 置 為 : - DBS 組 (78 人 ): 病 人 隨 機 分 派 後 在 6 週 內 接 受 手 術, 於 視 丘 下 核 (subthalamic nucleus, STN) 植 入 電 極 與 刺 激 器 深 層 腦 部 刺 激 系 統 使 用 Medtronic Kinetra 系 統 ( 非 Activa Neurostimulator PC 或 SC) 術 後 刺 激 模 式 與 治 療 藥 品 依 病 人 反 應 漸 進 式 調 整 - BMT 組 (78 人 ): 依 據 指 引 和 德 國 神 經 學 學 會 (German Society of Neurology), 以 及 病 人 需 要 調 整 治 療 藥 品 Deuschl 2006 詴 驗 依 治 療 意 向 (intention-to-treat, ITT) 原 則 分 析, 結 果 顯 示 : 整 體 男 性 病 人 占 64%;DBS 組 和 BMT 組 的 病 人 帄 均 (± 標 準 差 ) 年 齡 為 60.5 ± 7.4 歲 和 60.8 ± 7.8 歲 ; 接 受 levodopa 治 療 的 帄 均 時 間 為 13.0 ± 5.8 年 和 13.8 ± 5.6 年 ;Hoehn-Yahr 分 期 至 少 第 三 期 或 以 上 的 病 人 比 率 依 序 為 86%(67/78) 和 88%(68/78) 主 要 療 效 指 標 分 析 是 以 成 對 方 式 比 較 帕 金 森 氏 病 生 活 品 質 問 卷 (PDQ-39) 分 數 和 UPDRS 運 動 功 能 分 數 呈 現, 結 果 顯 示 78 對 中 有 50 對 DBS 組 病 人 的 PDQ-39 綜 合 分 數 比 BMT 組 病 人 改 善 較 多 (p = 0.02); 病 人 未 服 藥 時,78 對 中 有 55 對 DBS 組 病 人 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 比 BMT 組 病 人 改 善 較 多 (p < 0.001) 基 線 點 和 術 後 6 個 月,DBS 組 和 BMT 組 的 PDQ-39 綜 合 分 數 分 別 為 41.8 ± 13.9 和 31.8 ± 16.3 相 較 於 39.6 ± 16.0 和 40.2 ± 14.4; 病 人 未 服 藥 時, 基 線 點 和 術 後 6 個 月,DBS 組 和 BMT 組 的 UPDRS 運 動 功 能 分 數 分 別 為 48.0 ± 12.3 和 28.3 ± 14.7 相 較 於 46.8 ± 12.1 和 46.0 ± 12.6; 病 人 服 藥 時, 則 分 別 為 18.9 ± 9.3 和 14.6 ± 8.5 相 較 於 17.3 ± 9.6 和 17.5 ± 10.6 DBS 組 和 BMT 組 的 不 良 事 件 發 生 率 依 序 為 50.0%(39/78) 和 64.1% (50/78), 兩 組 相 當 (p = 0.08) 共 有 13 位 病 人 發 生 13 件 嚴 重 不 良 事 件,DBS 組 顯 著 (p = 0.04) 比 BMT 組 的 發 生 率 較 高, 依 序 為 12.8% (10/78) 和 3.8%(3/78) DBS 組 有 3 位 病 人 死 亡, 其 中 1 位 是 在 術 中 發 生 顱 內 出 血,1 位 在 隨 機 分 派 後 6 週 因 肺 炎 死 亡,1 位 在 分 派 後 第 5 個 月 自 殺 BMT 組 有 1 位 病 人 在 精 神 病 發 作 期 間 駕 駛 而 發 生 交 通 事 故 死 亡 2. Weaver 2009 詴 驗 [23] Weaver 2009 研 究 是 一 項 依 研 究 中 心 病 人 年 齡 分 層 隨 機 分 派 對 照 之 臨 床 詴 驗 255 位 病 人 在 2002 年 5 月 至 2005 年 10 月 間 被 隨 機 分 派 為 接 受 深 層 腦 部 刺 19 28/61

29 激 術 (DBS) 或 最 佳 化 藥 品 治 療 (BMT), 運 動 功 能 評 分 者 採 盲 化 作 業 評 估 病 人 的 納 入 標 準 為 罹 患 原 發 性 帕 金 森 病, 未 服 藥 時 的 Hoehn-Yahr 分 期 至 少 為 第 二 期 或 以 上, 對 levodopa 有 反 應, 儘 管 用 藥 仍 有 持 續 失 能 的 症 狀 ( 如 運 動 波 動 異 動 現 象 ),24 小 時 中 至 少 有 3 小 時 或 更 長 的 時 間 對 運 動 功 能 或 症 狀 控 制 不 佳, 接 受 穩 定 藥 品 治 療 至 少 1 個 月 或 以 上, 年 齡 至 少 21 歲 或 以 上 ; 排 除 非 典 型 症 狀 者 曾 因 帕 金 森 氏 病 手 術 者 具 手 術 禁 忌 症 者 酗 酒 或 藥 物 濫 用 者 失 智 者 或 孕 婦 治 療 處 置 為 : - DBS 組 (121 人 ): 進 一 步 隨 機 分 派 電 極 標 的 為 視 丘 下 核 (subthalamic nucleus, STN) 或 蒼 白 球 (globus pallidus, GP), 病 人 不 知 道 植 入 部 位 深 層 腦 部 刺 激 系 統 使 用 Medtronic Kinetra 系 統 ( 非 Activa Neurostimulator PC 或 SC) 病 人 隨 機 分 派 後 在 1 個 月 內 接 受 手 術, 植 入 雙 側 電 極, 並 植 入 刺 激 器 - BMT 組 (134 人 ): 隨 機 分 派 後 由 神 經 內 科 醫 師 施 以 輔 助 藥 品, 並 調 整 藥 品 劑 量 頻 率 用 藥 時 間 和 非 藥 品 治 療 ( 物 理 職 能 語 言 治 療 ) 以 達 最 佳 的 症 狀 控 制 和 功 能 表 現 Weaver 2009 詴 驗 依 治 療 意 向 (ITT) 原 則 分 析, 結 果 顯 示 [23]: 病 人 帄 均 (± 標 準 差 ) 年 齡 為 62.4 ± 8.9 歲,25% 病 人 的 年 齡 大 於 70 歲, 男 性 病 人 占 82%;DBS 組 和 BMT 組 的 Hoehn-Yahr 分 期 帄 均 分 數 依 序 為 3.4 ± 0.9 和 3.3 ± 0.8 基 線 點 DBS 組 病 人 罹 病 服 藥 期 顯 著 比 BMT 組 短, 依 序 為 10.8 ± 5.4 年 和 12.6 ± 5.6 年 (p = 0.01) DBS 組 病 人 的 魏 氏 成 人 智 力 量 表 第 三 版 的 工 作 記 憶 指 數 (WAIS-III Working Memory Index score) 顯 著 比 BMT 組 高, 依 序 為 ± 13.3 分 和 97.3 ± 13.6 分 (p = 0.02) DBS 組 和 BMT 組 病 人 帄 均 每 天 擁 有 無 惱 人 異 動 現 象 且 可 順 暢 活 動 (on without troublesome dyskinesia) 的 時 間 依 序 為 6.4 ± 2.7 小 時 和 7.0 ± 2.9 小 時 (p = 0.07) 主 要 療 效 指 標 顯 示 第 6 個 月 相 較 於 基 線 點, 病 人 帄 均 每 天 擁 有 無 惱 人 異 動 現 象 且 可 順 暢 活 動 的 時 間 改 變 量 於 DBS 組 和 BMT 組 依 序 為 4.6 (95% CI: 3.8~5.3) 小 時 和 0(95% CI: -0.5~0.5) 小 時, 兩 組 的 帄 均 差 為 4.5(95% CI: 3.7~5.4), 達 到 統 計 上 顯 著 差 異 (p < 0.01), 其 餘 數 值 請 參 見 表 六 年 齡 等 於 或 大 於 70 歲 之 次 族 群 分 析 顯 示 DBS 組 和 BMT 組 每 天 各 增 加 3.8 小 時 和 0.5 小 時 (p < 0.001) 由 盲 化 評 估 員 評 估 未 服 藥 時 的 UPDRS 運 動 功 能, 結 果 顯 示 DBS 組 和 BMT 組 各 減 少 12.3 分 和 1.7 分 (p< 0.001); 年 齡 等 於 或 大 於 70 歲 之 次 族 群 分 析 顯 示 DBS 組 和 BMT 組 各 減 少 9.9 分 和 1 分 ( p < 0.001) DBS 組 於 UPDRS 日 常 生 活 功 能 和 治 療 併 發 症 的 改 善 程 度 亦 顯 著 高 於 BMT 組 ( all p < 0.001) DBS 組 在 第 6 個 月 使 用 的 多 巴 胺 等 效 劑 量 (levodopa 20 29/61

30 equivalent) 比 基 線 點 減 少 296 mg, 相 較 於 BMT 組 僅 減 少 15 mg(p < 0.001) DBS 組 在 PDQ-39 的 綜 合 分 數, 以 及 8 項 子 量 表 中 的 7 項 皆 顯 著 比 BMT 組 減 少 較 多 的 分 數, 僅 社 會 支 持 子 量 表 的 表 現 兩 組 相 當 年 齡 等 於 或 大 於 70 歲 之 次 族 群 分 析, 顯 示 DBS 組 在 行 動 力 日 常 生 活 活 動 和 恥 辱 感 面 向 的 表 現 之 改 善 顯 著 較 BMT 組 多, 其 餘 面 向 則 沒 有 顯 著 差 異 DBS 組 和 BMT 組 發 生 中 或 重 度 不 良 事 件 數 各 為 659 件 和 236 件 最 常 見 的 不 良 事 件 ( 9%) 是 跌 倒 步 態 不 穩 異 動 現 象 運 動 功 能 障 礙 帄 衡 失 調 憂 鬱 和 肌 張 力 不 全 在 6 個 月 的 追 蹤 期 間,DBS 組 在 跌 倒 (p < 0.01) 步 態 不 穩 (p = 0.03) 憂 鬱 (p = 0.03) 和 肌 張 力 不 全 (p < 0.01) 的 發 生 率 顯 著 高 於 BMT 組 DBS 組 手 術 部 位 感 染 和 疼 痛 的 發 生 率 各 為 9.9% 和 9.0% DBS 組 發 生 嚴 重 不 良 事 件 的 風 險 是 BMT 組 的 3.8 倍 (95% CI: 2.3~6.3); 40%(49/121) 的 DBS 組 病 人 發 生 82 件 嚴 重 不 良 事 件, 其 中 83% 事 件 與 手 術 處 置 (39 件 ) 刺 激 器 或 刺 激 治 療 有 關 DBS 組 有 2 位 病 人 死 亡, 其 中 1 位 在 電 極 植 入 後 24 小 時 因 發 生 腦 出 血 而 死 亡,1 位 死 因 為 肺 癌 最 常 見 的 嚴 重 不 良 事 件 是 手 術 部 位 感 染 (12 人 ), 其 他 包 括 神 經 系 統 疾 病 (15 人 ) 精 神 疾 病 (11 人 ) 電 極 移 位 和 導 線 損 壞 (8 人 ) 心 臟 疾 病 (4 人 ) 其 他 感 染 (2 人 ) 11% (15/134) 的 BMT 組 病 人 發 生 19 件 嚴 重 不 良 事 件, 包 括 神 經 系 統 疾 病 (3 人 ) 精 神 疾 病 (2 人 ) 心 臟 疾 病 (2 人 ); 跌 倒 有 2 人, 其 他 感 染 有 2 人, 其 他 事 件 8 人 表 六 運 動 日 記 在 第 6 個 月 和 基 線 點 的 變 化 基 線 點 DBS 組 (121 人 ) 6 個 月 帄 均 差 基 線 點 BMT 組 (134 人 ) 6 個 月 帄 均 差 DBS 組 減 BMT 組 的 帄 均 差 Mean±SD Mean±SD (95% CI) Mean±SD Mean±SD (95% CI) (95% CI) On, hr/day without troublesome ± ± ± ±3.3 dyskinesia (3.8~5.3) (-0.5~0.5) (3.7~5.4) with troublesome ± ± ± ±3.3 dyskinesia (-3.3~-2.0) (-0.8~0.3) (-3.2~-1.5) Off, hr/day 5.9± ± ± ±2.8 (-3.1~-1.8) (-0.4~0.5) (-3.2~-1.7) Asleep, hr/day 7.3± ± ± ±2.0 (0~0.7) (0~0.6) (-0.4~0.6) p 值 <.001 <.001 < /61

31 ( 四 ) 療 效 結 論 1. 主 要 國 家 醫 療 科 技 評 估 之 報 告 皆 是 針 對 深 層 腦 部 刺 激 (DBS) 的 整 體 處 置 評 估, 並 非 針 對 Medtronic Activa Neurostimulator 或 其 他 個 別 產 品 的 評 估 結 果 (1) 加 拿 大 藥 物 與 醫 療 科 技 處 (CADTH) 在 2010 年 6 月 發 布 的 醫 療 科 技 詢 問 服 務 (HTIS) 報 告 說 明 大 部 分 指 引 採 用 非 隨 機 非 盲 化 的 研 究 數 據, 其 使 用 的 觀 察 性 研 究 皆 沒 有 比 較 非 手 術 治 療 的 族 群, 僅 有 短 期 的 追 蹤 結 果 ( 小 於 12 個 月 ), 仍 缺 乏 DBS 與 標 準 藥 物 治 療 的 效 果 比 較 (2) 加 拿 大 安 大 略 省 衛 生 科 技 諮 詢 委 員 會 (OHTAC) 在 2005 年 針 對 帕 金 森 氏 病 和 其 他 動 作 障 礙 (movement disorders) 的 深 層 腦 部 刺 激 術 (DBS) 提 出 建 議, 說 明 難 以 藥 品 治 療 的 動 作 障 礙 型 病 人 預 期 將 會 增 加 DBS 處 置 的 使 用, 此 治 療 處 置 執 行 的 機 構 應 該 要 有 多 種 領 域 專 家 以 及 明 確 的 病 患 篩 選 指 引 (3) 澳 洲 醫 療 服 務 諮 詢 委 員 會 (MSAC) 在 2006 年 建 議 DBS 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 現 象 之 帕 金 森 氏 症 病 人 澳 洲 醫 療 保 險 計 畫 (Medicare) 之 醫 療 補 助 明 細 表 (MBS) 收 載 深 層 腦 部 刺 激 術 相 關 之 單 或 雙 側 定 位 電 極 或 刺 激 器 植 入 反 應 評 估 等 項 目 之 處 置 費 用 和 Medicare 補 助 費 用, 請 參 見 表 三 私 人 保 險 公 司 之 植 體 收 載 清 單 收 載 Medtronic Activa SC 和 PC 刺 激 器 的 最 低 給 付 價 格, 請 參 見 表 二 (4) 英 國 國 家 健 康 暨 照 護 卓 越 研 究 院 (NICE) 在 2003 年 發 布 的 介 入 措 施 指 引 建 議 (A). 現 有 帕 金 森 氏 病 DBS 的 安 全 性 和 療 效 證 據 顯 示 支 持 DBS 介 入 處 置, 執 行 DBS 頇 具 備 同 意 審 核 和 臨 床 督 導 等 恰 當 的 程 序 安 排 ; (B). 必 頇 在 科 際 整 合 醫 療 團 隊 的 評 估 下 選 擇 適 合 的 病 人, 且 只 有 在 藥 品 最 佳 化 治 療 下 仍 難 有 反 應 的 病 人 可 以 接 受 DBS 處 置 NICE 在 2014 年 更 新 的 臨 床 診 療 指 引 建 議 雙 側 視 丘 下 核 (STN) 或 蒼 白 球 內 核 (GPi) 刺 激, 可 考 慮 用 於 下 列 病 人 (A). 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 者 ;(B). 沒 有 重 大 活 躍 性 的 既 有 疾 病 者 ; (C). 對 levodopa 有 反 應 者 ;(D). 病 人 沒 有 臨 床 重 大 活 躍 性 的 心 理 健 康 問 題, 如 憂 鬱 或 失 智 (5) 英 國 國 民 健 康 服 務 系 統 委 員 會 (NHS Commissioning Board) 說 明 符 合 下 列 標 準 的 病 人, 頇 常 規 評 估 使 用 DBS 治 療 的 適 用 性 : 符 合 英 國 帕 金 森 氏 病 學 會 腦 庫 建 立 的 臨 床 診 斷 標 準 病 人 適 合 在 全 身 麻 醉 ( 由 麻 醉 師 評 估 ) 下 接 受 DBS 手 術, 沒 有 手 術 禁 忌 症 ( 菌 血 症 凝 血 性 疾 病 ) 者 經 詳 細 的 醫 療 病 史 及 連 繫 相 關 專 家 評 估 後, 估 計 病 人 預 期 壽 命 至 少 有 5 年 或 以 上 者 22 31/61

32 運 動 性 合 併 症 (motor complications) 症 狀 顯 著 危 及 功 能 與 生 活 品 質 ( 由 PDQ-39 和 UPDRS 量 表 第 2 部 份 日 常 生 活 功 能 分 數 評 估 ), 這 些 症 狀 包 括 會 對 DBS 有 治 療 反 應 的 症 狀, 如 ON 與 OFF 反 覆 波 動 現 象 levodopa 誘 發 的 異 動 現 象 (dyskinesias) 或 對 藥 品 無 效 之 功 能 損 害 性 震 顫 (medication resistant functionally impairing tremor) 若 適 應 症 是 針 對 ON 與 OFF 反 覆 波 動 現 象 或 發 生 levodopa 誘 發 異 動 現 象 的 病 人 : 在 經 過 詳 細 的 臨 床 病 史 和 UPDRS 量 表 第 4 部 份 治 療 併 發 症 分 數 之 評 估, 而 且 儘 管 在 動 作 障 礙 團 隊 功 能 性 神 經 外 科 的 神 經 專 科 醫 師 判 斷 為 最 佳 化 的 藥 品 治 療 下, 病 人 在 24 小 時 期 間 停 留 在 OFF 期 失 能 狀 態 或 失 能 異 動 現 象 之 歷 時 仍 超 過 30% 者 最 佳 化 藥 品 治 療 策 略 包 括 嘗 詴 加 上 COMT(catechol-O-methyl transferase) 抑 制 劑 加 上 MAO(monoamine oxidase) 抑 制 劑 換 成 長 效 的 增 效 劑 或 加 上 amantadine 等 治 療, 這 些 治 療 需 經 嘗 詴 後 失 敗 或 認 定 為 不 適 合 於 病 人 的 情 況 者 Levodopa 反 應 係 指 對 UPDRS 量 表 第 3 部 份 運 動 功 能 改 善 至 少 40% 若 適 應 症 是 針 對 藥 品 無 效 的 功 能 損 害 性 震 顫 病 人 : 經 詳 細 評 估 證 明 症 狀 嚴 重 到 足 以 大 幅 損 害 日 常 生 活 功 能, 評 估 工 具 包 括 PDQ-39 UPDRS 量 表 第 2 部 份 日 常 生 活 功 能 和 FTM 震 顫 評 估 量 表 (Fahn, Tolosa, Marin Tremor Rating Scale) 經 動 作 障 礙 神 經 科 專 家 會 同 功 能 性 神 經 外 科 團 隊 評 估, 認 為 已 衡 量 嘗 詴 或 用 罄 所 有 最 佳 藥 品 治 療 方 式 (6) 中 華 人 民 共 和 國 各 縣 市 地 區 市 州 盟 等 統 籌 單 位 基 於 國 家 基 本 醫 療 保 險 藥 品 目 錄 診 療 專 案 醫 療 服 務 設 施 標 準 下, 可 制 定 地 區 相 應 的 實 施 標 準 和 辦 法 考 量 中 國 各 統 籌 單 位 皆 有 反 映 各 自 條 件 之 支 付 項 目, 查 驗 中 心 列 舉 直 轄 市 省 市 層 級 之 支 付 現 況 作 為 參 佐 :(A). 查 無 北 京 市 天 津 市 寧 波 市 有 關 植 入 性 神 經 刺 激 器 等 相 關 醫 用 材 料 或 腦 深 部 電 刺 激 術 等 相 關 支 付 項 目 ;(B). 上 海 市 列 舉 植 入 性 神 經 刺 激 器 ( 含 電 極 ) 為 不 支 付 項 目 ;(C). 天 津 市 明 定 未 列 入 診 療 目 錄 的 診 療 專 案 和 服 務 設 施, 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ; 使 用 未 列 入 診 療 目 錄 專 案 產 生 的 其 他 醫 療 費 用 也 不 得 納 入 基 本 醫 療 保 險 和 生 育 保 險 基 金 支 付 範 圍 ;(D). 江 蘇 省 的 支 付 項 目 中 包 含 腦 深 部 電 極 置 入 術, 每 次 支 付 費 用 依 醫 院 類 別 (3 類 ) 與 地 理 分 區 (3 區 ) 而 有 不 同, 支 付 介 於 費 用 人 民 幣 680 元 至 1300 元, 惟 手 術 中 使 用 和 置 入 的 特 殊 醫 用 材 料 並 未 收 載 (7) 日 本 厚 生 労 働 省 醫 療 保 險 支 付 深 層 腦 部 刺 激 術 之 相 關 處 置 費 用 與 特 定 醫 用 材 料 費 用, 特 定 醫 用 材 料 包 括 腦 深 部 刺 激 裝 置 用 電 極 導 線 和 植 入 型 腦 脊 髄 電 刺 激 裝 置, 相 關 費 用 請 參 見 表 四 和 表 五 23 32/61

33 2. 相 對 療 效 與 安 全 性 : (1) 查 驗 中 心 於 民 國 103 年 7 月 30 日 搜 尋 PubMed 和 Embase 電 子 文 獻 資 料 庫 帄 台, 惟 經 瀏 覽 標 題 與 摘 要, 查 無 以 Medtronic Activa Neurostimulator PC 或 Medtronic Activa Neurostimulator SC 作 為 治 療 處 置 的 系 統 性 文 獻 回 顧 統 合 分 析 或 隨 機 分 派 臨 床 詴 驗 (2) 各 醫 療 科 技 評 估 報 告 有 關 療 效 與 安 全 性 評 估 皆 是 針 對 DBS 的 整 體 評 估, 並 非 針 對 Medtronic Activa Neurostimulator 或 其 他 個 別 產 品 的 評 估 結 果 A. 加 拿 大 CADTH 在 2010 年 6 月 發 布 的 HTIS 報 告 總 結 相 關 指 引 說 明 DBS 改 善 的 程 度 與 藥 品 的 改 善 程 度 相 似, 效 益 持 續 更 長 的 時 間 ;DBS 具 有 的 手 術 潛 在 風 險 與 神 經 外 科 處 置 相 當, 包 括 出 血 中 風 癲 癇 發 作 頭 痛 和 感 染,DBS 額 外 的 併 發 症 包 括 電 極 移 位 儀 器 故 障 或 失 靈 口 齒 不 清 體 重 增 加 憂 鬱 行 為 和 認 知 問 題 ; 但 DBS 不 能 維 持 殘 餘 的 多 巴 胺 細 胞, 也 不 能 減 緩 PD 的 惡 化, 不 能 改 善 非 運 動 功 能 的 症 狀 OHTAC 委 員 會 在 2005 年 的 評 估 總 結 說 明 a. 雙 側 DBS 在 控 制 晚 期 帕 金 森 氏 病 症 狀 具 有 短 期 效 果 [ 證 據 等 級 1b], 效 果 至 少 持 續 5 年 [ 證 據 等 級 3a];b. DBS 對 控 制 顯 著 震 顫 的 帕 金 森 氏 病 是 有 效 的, 最 長 追 蹤 至 6 年 [ 證 據 等 級 3a] 2009 年 麥 吉 爾 大 學 健 康 中 心 (MUHC) 說 明 DBS 在 多 巴 胺 劑 量 與 運 動 功 能 較 最 佳 化 藥 品 治 療 佳, 術 後 追 蹤 6 個 月 顯 示 PDQ-39 測 量 生 活 品 質 在 行 動 力 恥 辱 感 日 常 生 活 活 動 方 面 較 藥 品 治 療 獲 得 較 多 改 善 語 意 和 音 素 流 暢 度 是 惡 化 的, 藥 品 治 療 顯 著 較 DBS 病 人 有 較 佳 的 語 言 流 暢 度 B. 澳 洲 MSAC 委 員 會 在 2006 年 的 評 估 報 告 說 明 DBS 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 治 療 上 顯 得 有 效, 可 能 減 少 控 制 帕 金 森 氏 症 症 狀 所 需 的 每 日 多 巴 胺 等 效 劑 量, 減 少 長 期 高 劑 量 多 巴 胺 治 療 引 起 的 副 作 用 安 全 性 方 面 有 發 生 缺 血 性 中 風 出 血 血 腫 的 可 能 性, 發 生 精 神 病 和 憂 鬱 症 運 動 失 調 幻 覺 失 智 吞 嚥 困 難 紊 亂 等 可 能 性, 發 生 硬 體 相 關 刺 激 治 療 相 關 刺 激 標 的 相 關 的 併 發 症 等 24 33/61

34 三 經 濟 評 估 ( 一 ) 三 國 HTA 組 織 經 濟 評 估 報 告 本 報 告 主 要 參 考 加 拿 大 藥 物 與 醫 療 科 技 處 (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH) 澳 洲 醫 療 服 務 諮 詢 委 員 會 (Medical Services Advisory Committee, MSAC) 澳 洲 醫 療 補 助 明 細 表 (Medicare Benefits Schedule, MBS) 與 植 體 清 單 (Prostheses List) 英 國 國 家 健 康 暨 照 護 卓 越 研 究 院 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 所 發 佈 之 醫 療 科 技 評 估 報 告, 以 瞭 解 主 要 醫 療 科 技 評 估 組 織 之 給 付 建 議 及 目 前 成 本 效 益 研 究 結 果 惟 搜 尋 所 得 之 報 告 皆 是 針 對 深 層 腦 部 刺 激 (deep brain stimulation) 的 整 體 處 置 評 估, 並 非 針 對 Medtronic Activa Neurostimulator 或 其 他 個 別 產 品 的 評 估 1. 加 拿 大 說 明 於 CADTH 公 開 網 站 進 行 查 尋, 共 獲 得 3 篇 相 關 報 告 [11-13], 以 下 分 別 簡 要 (1) 醫 療 科 技 詢 問 服 務 報 告 [11](2010 年 6 月 22 日 ) 此 篇 報 告 旨 在 透 過 系 統 性 文 獻 回 顧 比 較 可 充 電 與 不 可 充 電 型 的 深 層 腦 部 刺 激 器 對 帕 金 森 氏 病 或 神 經 性 運 動 障 礙 的 臨 床 效 果 與 成 本 效 益, 但 搜 尋 介 於 2005 年 1 月 1 日 至 2010 年 5 月 26 日 間 發 表 的 文 獻, 並 未 獲 得 有 關 臨 床 效 果 與 成 本 效 果 的 文 獻 (2) 快 速 回 應 文 獻 清 單 報 告 [13](2011 年 8 月 31 日 ) 此 篇 報 告 旨 在 以 系 統 性 文 獻 回 顧 方 式 比 較 深 層 腦 部 刺 激 器 相 較 於 標 準 照 護 在 治 療 帕 金 森 氏 病 或 神 經 性 運 動 障 礙 病 人 的 比 較 性 臨 床 效 果 與 成 本 效 益, 搜 尋 發 表 於 2009 年 1 月 1 日 至 2011 年 8 月 19 日 之 間 的 文 獻, 在 成 本 效 益 的 文 獻 搜 尋 結 果 共 尋 獲 2 篇 經 濟 評 估 研 究 ; 其 中 一 篇 為 來 自 台 灣 的 研 究 [42], 該 研 究 對 治 療 帕 金 森 氏 病 的 成 本 效 益 研 究 進 行 文 獻 回 顧, 但 並 未 對 深 層 腦 部 刺 激 器 應 用 在 台 灣 的 成 本 效 益 進 行 分 析 CADTH 納 入 的 另 一 篇 經 濟 評 估 研 究 為 探 討 手 術 中 使 用 微 電 極 記 錄 技 術 (microelectrode recording) 的 成 本, 與 此 次 評 估 主 題 不 符, 故 不 予 以 贅 述 以 下 摘 錄 前 述 來 自 台 灣 單 等 人 所 進 行 的 研 究 內 容 [42], 在 深 層 腦 部 刺 激 器 的 成 本 效 益 分 析 部 份, 共 納 入 3 篇 研 究, 分 別 來 自 法 國 [43] 德 國 [44] 及 西 班 牙 [45] 法 國 的 研 究 共 納 入 110 名 病 人 [43], 比 較 病 人 進 行 腦 部 刺 激 術 治 療 前 後 各 6 34/61

35 個 月 的 醫 療 成 本 ( 不 含 手 術 相 關 費 用 ), 追 蹤 結 果 顯 示 醫 療 成 本 由 手 術 治 療 前 的 10,087 歐 元 降 低 至 手 術 後 的 1,673 歐 元, 與 手 術 相 關 費 用 36,904 歐 元 相 比, 手 術 後 2.2 年 即 可 透 過 其 他 醫 療 成 本 的 減 少 而 回 收 手 術 相 關 成 本 手 術 相 關 費 用 包 含 術 前 的 評 估 (2,204 歐 元 ) 手 術 住 院 費 用 (27,625 歐 元, 含 醫 療 器 材 費 用 ) 術 後 追 蹤 (7,075 歐 元, 含 住 院 門 診 手 術 相 關 併 發 症 治 療 費 用 刺 激 器 調 整 等 ) 德 國 的 研 究 納 入 46 位 病 人 [44], 比 較 病 人 進 行 腦 部 刺 激 術 治 療 前 1 年 及 治 療 後 2 年 的 治 療 成 本 ( 含 手 術 相 關 費 用 ), 結 果 顯 示 手 術 前 一 年 醫 療 費 用 帄 均 為 15,991 歐 元, 手 術 後 第 一 年 及 第 二 年 的 醫 療 費 用 則 分 別 為 21,082 歐 元 及 7,223 歐 元, 因 此 手 術 後 二 年 內 手 術 的 成 本 即 可 回 收 同 時, 在 此 研 究 中 病 人 的 UPDRS (Unified Parkinson disease rating scale) 第 三 部 份 動 作 分 數 改 善 了 5.2 分, 顯 示 追 蹤 二 年 後 腦 部 刺 激 術 即 具 有 成 本 效 益 的 絕 對 優 勢, 可 帶 來 較 佳 的 療 效, 且 可 節 省 整 體 醫 療 費 用 西 班 牙 的 研 究 則 追 蹤 29 名 晚 期 的 帕 金 森 氏 病 患 者 [45], 比 較 接 受 雙 側 視 丘 下 核 深 層 腦 部 刺 激 術 治 療 及 接 受 最 佳 藥 物 治 療 病 人 在 一 年 期 間 的 成 本 效 用 結 果 顯 示 接 受 深 層 腦 部 刺 激 術 治 療 的 病 人 第 一 年 的 總 成 本 為 27,614 歐 元 ( 含 手 術 費 用 18,456 歐 元 藥 費 3,799 歐 元 其 他 成 本 5,359 歐 元 ), 生 活 品 質 校 正 生 命 年 (Quality-adjusted life year, QALY) 為 , 而 接 受 最 佳 藥 物 治 療 的 病 人 第 一 年 總 成 本 則 為 20,013 歐 元 ( 含 藥 費 13,208 歐 元 其 他 成 本 6,804 歐 元 ),QALY 為 ,ICER 值 為 34,389 歐 元 /QALY (3) 快 速 回 應 摘 要 報 告 [12](2013 年 8 月 19 日 ) 該 份 摘 要 報 告 目 的 在 回 答 DBS 電 池 更 換 的 實 證 指 引 為 何, 並 無 經 濟 評 估 相 關 資 料, 故 不 予 以 贅 述 2. 澳 洲 澳 洲 MSAC 委 員 會 曾 在 2001 年 [16] 和 2006 年 [17] 先 後 公 布 DBS 治 療 帕 金 森 氏 病 的 評 估 報 告 與 建 議,2001 年 的 結 論 為 建 議 政 府 對 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 之 帕 金 森 氏 病 病 人 提 供 DBS 治 療 的 暫 時 性 的 資 助, 且 病 人 應 在 有 適 當 對 照 詴 驗 中 來 接 受 治 療, 以 獲 取 有 關 不 良 事 件 病 人 長 期 療 效 及 成 本 的 資 訊 且 應 與 適 當 的 團 體 及 政 府 進 行 諮 詢 後 執 行, 並 限 定 在 具 有 能 提 供 必 要 專 業 知 識 的 醫 療 中 心 裡 進 行 此 一 建 議 應 在 三 年 內 進 行 再 評 估 該 報 告 之 建 議 已 於 2001 年 6 月 為 澳 洲 政 府 衛 生 部 所 接 受 2006 年 的 評 估 中, MSAC 委 員 會 對 DBS 在 難 治 型 嚴 重 帕 金 森 氏 病 的 治 療 上, 相 較 於 最 佳 化 藥 品 治 療 的 安 全 性 有 效 性 和 成 本 效 益 進 行 評 估 除 了 療 效 及 安 全 性 的 考 量 外, 在 經 35/61

36 濟 部 份 的 評 估 尚 欠 缺 可 靠 的 成 本 效 益 分 析, 且 MSAC 委 員 認 為 此 資 料 未 來 亦 不 太 有 機 會 出 現, 但 委 員 會 認 為 在 沒 有 其 他 治 療 選 擇 的 情 況 下,DBS 的 治 療 費 用 在 澳 洲 是 可 以 被 接 受 的, 因 此 仍 建 議 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 之 帕 金 森 氏 病 病 人 澳 洲 政 府 衛 生 部 已 在 2006 年 8 月 24 日 接 受 此 建 議 在 2001 年 的 評 估 報 告 中 [16],DBS 的 比 較 品 為 燒 灼 手 術 (thalamotomy 或 pallidotomy),dbs 的 成 本 約 為 26,245 澳 幣 ( 含 DBS 醫 療 器 材 本 身 的 費 用 20,590 澳 幣 及 其 他 相 關 診 療 處 置, 但 尚 不 包 含 後 續 追 蹤 成 本 ), 燒 灼 手 術 的 成 本 為 2,686 澳 幣, 二 者 成 本 差 異 為 23,559 澳 幣, 但 若 將 後 續 追 蹤 費 用 納 入 考 量, 包 括 手 術 本 身 費 用 4 次 門 診 追 蹤 5 次 年 度 追 蹤 每 年 1 次 的 刺 激 器 調 整 更 換 電 池 等 之 費 用, 則 DBS 的 五 年 整 體 費 用 約 為 每 位 病 人 53,417-60,808 澳 幣, 約 較 燒 灼 手 術 高 出 17,830-51,385 澳 幣 參 考 專 家 意 見, 可 能 的 病 人 數 約 在 60 人 至 250 人 之 間, 因 此 DBS 帶 來 的 額 外 預 算 影 響 約 為 1 百 -2 百 萬 澳 幣 (60 人 ) 至 萬 澳 幣 (250 人 ) 之 間 然 而, 另 外 亦 曾 有 病 人 數 推 估 指 出,DBS 的 潛 在 治 療 目 標 病 人 群 約 有 700 人 至 3,000 人 2006 年 5 月 的 報 告 [17] 主 要 是 基 於 2001 年 報 告 [16] 的 再 評 估 與 更 新, 由 於 燒 灼 手 術 在 澳 洲 極 少 被 用 來 治 療 此 群 病 人, 因 此 DBS 的 比 較 品 改 為 標 準 藥 物 治 療 經 澳 洲 TGA 許 可 使 用 的 DBS 產 品 有 兩 種, 包 括 Kinetra 及 Soletra 二 種 系 統 ( 含 神 經 刺 激 器 二 條 延 伸 導 線 二 條 深 層 腦 部 刺 激 導 線 病 人 程 控 儀 ),Kinetra 費 用 為 28,244 澳 幣 ( 神 經 刺 激 器 部 份 為 14,622 澳 幣 ) Soletra 為 31,468 澳 幣 ( 神 經 刺 激 器 部 份 為 8,923 澳 幣 ), 而 其 他 由 MBS 給 付 的 費 用 尚 包 括 植 入 DBS 的 醫 療 費 用 9,303 澳 幣 更 換 儀 器 的 費 用 為 18,280-25,591 澳 幣 ( 假 設 5 年 更 換 一 次 ) 手 術 住 院 費 用 9,768 澳 幣 處 理 手 術 併 發 症 費 用 約 9,956 澳 幣 等 以 Soletra 系 統 之 費 用 計 算,DBS 治 療 每 位 病 人 五 年 的 總 費 用 約 為 77,432~83,161 澳 幣 ( 已 考 慮 5% 年 折 現 率 ) 但 是 每 年 藥 費 可 以 由 術 前 一 年 14,020 澳 幣, 術 後 減 少 為 澳 幣, 計 算 5% 的 折 現 後, 五 年 追 蹤 每 位 病 人 可 以 省 下 藥 費 57,199 澳 幣 另 外 在 有 關 使 用 病 人 數 的 部 份, 由 於 DBS 用 於 治 療 帕 金 森 氏 病 病 患 自 2001 年 起 即 已 透 過 暫 時 給 付 收 納 在 澳 洲 Medicare Benefit Schedule (MBS) 醫 療 給 付 項 目 下, 自 2001 年 年 中 開 始 給 付 後,2001/2002 會 計 年 度 至 2004/2005 會 計 年 度 歷 年 的 給 付 件 數 分 別 為 件, 合 計 共 177 件 ; 其 中 雙 側 DBS 自 2003/2004 會 計 年 度 才 有 人 使 用, 共 有 37 件, 且 隔 年 即 成 長 至 57 件, 該 年 度 單 側 DBS 則 僅 有 13 件 在 2004/2005 會 計 年 度 MBS 對 DBS 相 關 項 目 的 總 給 付 金 額 為 407,141 澳 幣, 但 由 於 DBS 本 身 醫 療 器 材 的 費 用 係 由 私 人 保 險 給 付 ( 神 經 刺 激 器 之 給 付 資 料 詳 見 表 二, 私 人 保 險 除 神 經 刺 激 器 外, 亦 給 付 導 線 深 層 腦 部 刺 激 導 線 病 人 36/61

37 程 控 儀 等 其 他 DBS 配 件 ), 故 MBS 的 給 付 金 額 中 未 包 含 DBS 本 身 醫 療 器 材 的 費 用 以 澳 洲 帕 金 森 氏 病 病 患 發 生 率 0.085%, 盛 行 率 0.289%, 及 澳 洲 人 口 數 2,100 萬 人 作 推 算, 每 年 約 有 17,850 名 帕 金 森 氏 病 新 發 個 案 及 6 萬 名 盛 行 個 案, 以 2004/2005 年 70 件 DBS 作 估 算, 在 帕 金 森 氏 病 盛 行 個 案 中 每 年 約 僅 有 千 分 之 1.2 名 病 人 接 受 DBS 的 治 療 3. 英 國 於 NICE 公 開 網 站 獲 得 1 篇 介 入 措 施 指 引 (interventional procedure guidance, IPG)[18] 和 1 篇 臨 床 診 療 指 引 (clinical guidance, CG)[19], 其 中 臨 床 診 療 指 引 的 實 證 支 持 報 告 中 進 行 了 DBS 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 的 成 本 效 用 分 析 [46], 內 容 摘 錄 如 下 : 根 據 該 報 告 所 做 的 經 濟 評 估 模 型 分 析 結 果 [46], 帄 均 一 個 丘 腦 下 核 (STN) 植 入 DBS 加 上 五 年 的 術 後 追 蹤 費 用 為 42,144 英 鎊, 包 括 器 材 13,595 英 鎊 住 院 費 用 ( 含 五 年 內 住 院 調 整 儀 器 設 定 ) 4,500 英 鎊 門 診 805 英 鎊 五 年 藥 費 4,712 英 鎊, 其 中 術 後 藥 費 推 估 可 因 26.2% 的 病 患 不 需 用 藥 而 減 少 ; 與 帕 金 森 氏 病 病 患 的 標 準 藥 物 治 療 比 較, 其 ICER 值, 即 植 入 DBS 手 術 每 增 加 一 個 QALY 帄 均 需 多 增 加 19,500 英 鎊, 代 表 DBS 手 術 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 為 一 符 合 成 本 效 益 的 治 療 選 擇 其 中 標 準 治 療 的 QALY 為 DBS 為 2.927, 增 加 0.723: 標 準 治 療 的 總 費 用 為 28,066 英 鎊 DBS 為 42,144 英 鎊 增 加 14,079 英 鎊 此 分 析 結 果 支 持 DBS 作 為 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 中 度 至 重 度 運 動 性 合 併 症 的 晚 期 帕 金 森 氏 病 病 人 除 了 標 準 藥 物 治 療 外 的 治 療 選 擇 此 外, 在 2013 年 4 月 NHS commissioning board (NHS CB) 公 布 了 一 份 有 關 DBS 用 於 治 療 動 作 障 礙 疾 病 的 Clinical Commissioning Policy[20], 適 用 的 疾 病 除 了 帕 金 森 氏 病 外, 還 包 括 震 顫 (tremor) 與 肌 張 力 不 全 (dystonia), 文 件 中 詳 細 說 明 了 適 用 於 DBS 的 病 人 條 件, 並 估 算 了 需 要 進 行 DBS 的 可 能 病 人 數 年 齡 在 歲 的 族 群 中 帕 金 森 氏 病 的 盛 行 率 約 為 0.5%,75 歲 以 上 的 盛 行 率 則 約 為 1-2%, 其 中 約 有 1%-10% 的 病 人 為 可 能 符 合 DBS 治 療 資 格 者, 在 英 國 東 密 德 蘭 地 區 (east Midlands) 的 East Midlands Specialised Commissioning Group 進 行 的 調 查, 在 該 地 區 450 萬 的 人 口 中, 約 有 6,546 名 帕 金 森 氏 病 的 盛 行 個 案 及 1,093 名 新 發 個 案, 並 推 估 以 該 文 件 中 所 訂 定 的 條 件 並 慎 選 可 藉 由 DBS 治 療 而 獲 益 的 病 人 後, 每 年 約 有 27 名 病 人 將 接 受 DBS 的 治 療 ; 若 以 相 同 比 例 回 推 全 英 格 蘭 地 區 人 口 (5,300 萬 ), 則 每 年 約 有 300 名 病 人 將 接 受 DBS 的 治 療 ( 亦 包 含 震 顫 與 肌 張 力 不 全 的 病 人 ) 文 件 中 亦 載 明 除 了 DBS 手 術 費 用 將 獲 NHS CB 給 付 外, 神 經 刺 激 器 及 後 續 須 更 換 的 電 池 亦 皆 由 NHS CB 給 付 然 而, 該 文 件 亦 限 定 DBS 手 術 應 只 能 由 有 經 驗 且 願 意 發 表 其 治 療 結 果 的 專 科 中 心 來 執 行, 且 該 治 療 結 果 須 按 照 已 建 立 的 臨 37/61

38 床 病 人 療 效 指 標, 而 相 關 執 行 標 準 將 由 英 格 蘭 與 威 爾 斯 的 National Specialist Commissioning Advisory Group 來 統 疇 訂 定, 並 指 派 參 與 的 DBS 專 科 中 心 加 入 英 國 正 在 進 行 中 的 DBS 臨 床 詴 驗 PD-SURG trial 英 國 威 爾 斯 Health Commission Wales (HCW) 的 National Commissioning Advisory Board 也 曾 經 於 2008 年 估 算 過 該 地 區 可 能 接 受 DBS 治 療 的 人 數 [47] 威 爾 斯 地 區 人 口 約 三 百 萬, 年 紀 65~74 歲 人 口 群 中 帕 金 森 氏 病 盛 行 率 約 0.5%, 根 據 專 家 意 見, 估 計 一 年 約 20~30 位 病 患 接 受 DBS 治 療, 其 中 以 帕 金 森 氏 病 病 人 為 主 接 受 治 療 的 病 患 第 一 年 的 費 用 為 32,469 英 鎊, 包 括 門 診 評 估 手 術 儀 器 以 及 一 年 的 追 蹤 治 療 之 後 追 蹤 治 療 費 用 每 一 年 為 935 英 鎊 Kinetra 刺 激 器 使 用 年 限 約 3~5 年, 更 新 的 費 用 為 23,433 英 鎊 因 此 HCW 若 一 年 負 擔 20 位 病 患 接 受 DBS 治 療, 第 一 年 的 費 用 需 649,380 英 鎊, 第 二 年 費 用 將 增 加 到 680,080 英 鎊, 如 果 刺 激 器 第 三 年 就 需 要 更 換 的 話, 總 費 用 將 增 加 到 1,136,740 英 鎊 HCW 基 於 預 算 有 限, 不 建 議 增 加 負 擔 DBS 治 療 費 用 但 後 續 威 爾 斯 衛 生 與 社 會 服 務 部 宣 布 撥 出 額 外 40 萬 英 鎊 給 HCW 支 付 DBS 的 治 療, 並 尋 求 威 爾 斯 神 經 科 學 評 估 組 (Welsh Neuroscience Review group) 有 關 如 何 長 期 提 供 DBS 治 療 的 建 議 ( 二 ) 其 他 經 濟 評 估 文 獻 1. 加 拿 大 其 他 醫 療 科 技 評 估 報 告 與 建 議 加 拿 大 安 大 略 省 衛 生 科 技 諮 詢 委 員 會 (Ontario Health Technology Advisory Committee, OHTAC) 曾 在 2005 年 公 布 對 帕 金 森 氏 病 和 其 他 動 作 障 礙 的 深 層 腦 部 刺 激 術 的 建 議 由 於 DBS 手 術 需 仰 賴 高 度 專 業 及 有 多 種 領 域 專 家 所 組 成 的 醫 療 團 隊 的 支 持, 因 此 惟 有 能 提 供 前 述 環 境 的 中 心 才 可 執 行 DBS 手 術 在 安 大 略 近 60 名 神 經 外 科 醫 師 中, 約 只 有 3 名 醫 師 擁 有 足 以 執 行 DBS 手 術 所 需 的 專 業 技 術 由 於 DBS 實 際 的 使 用 市 佔 率 難 以 預 估, 因 此 建 議 DBS 的 使 用 情 形 應 該 被 控 管, 並 適 時 增 加 相 關 的 醫 療 人 力 若 以 每 年 200 件 DBS 手 術 來 推 估, 將 DBS 納 入 給 付 整 體 約 將 增 加 380 萬 至 460 萬 加 幣 ( 含 住 院 與 DBS 器 材 成 本, 並 扣 除 因 DBS 而 節 省 的 其 他 醫 療 費 用 最 後 OHTAC 委 員 會 作 出 以 下 建 議 : 難 治 型 的 動 作 障 礙 病 人 對 深 層 腦 部 刺 激 術 的 可 近 性 應 增 加, 且 DBS 應 該 在 可 提 供 跨 領 域 專 業 團 隊 的 中 心 內 執 行, 且 須 遵 循 明 確 的 病 患 篩 選 指 引 [21] 支 持 前 述 建 議 的 實 證 評 估 報 告 除 了 提 供 療 效 評 估 外, 亦 提 供 經 濟 層 面 的 評 估, 包 括 給 付 DBS 帶 來 的 預 算 衝 擊 分 析 及 成 本 效 益 評 估 [22] 預 算 衝 擊 分 析 中 以 安 大 略 省 人 口 約 一 千 兩 百 萬 及 帕 金 森 氏 病 疾 病 盛 行 率 0.3% 進 行 估 算, 約 有 37,000 位 帕 金 森 氏 病 的 病 人, 依 據 專 家 意 見 估 計 其 中 約 有 10%-15% (3,700~5,550 38/61

39 位 病 人 ) 適 合 接 受 DBS 治 療, 考 量 接 受 手 術 的 意 願 估 計 一 年 約 5% (1,850 位 病 人 ) 將 接 受 DBS 治 療 然 而 依 據 美 國 DBS 治 療 的 普 及 率 來 推 估, 每 年 約 有 209 名 個 案 將 接 受 DBS 治 療 但 在 安 大 略 省,2003 年 實 際 約 僅 執 行 了 57 件 DBS 手 術 ( 結 合 術 式 代 碼 與 疾 病 分 類 碼 ICD-10) DBS 相 關 的 成 本 項 目 可 分 為 DBS 住 院 費 用 醫 療 器 材 費 用 專 業 醫 療 服 務 費 用 等 DBS 每 次 住 院 費 用 約 為 11,597 加 幣,Single-lead 神 經 刺 激 器 的 醫 療 器 材 費 用 約 為 10,000 加 幣,dual-lead 神 經 刺 激 器 的 費 用 則 約 為 14,000 加 幣, 專 業 醫 療 服 務 費 用 每 人 每 年 約 為 2,823 加 幣, 合 計 每 位 接 受 DBS 治 療 的 病 人 之 醫 療 費 用 為 24,420-28,420 加 幣 在 2003 年 已 有 57 次 住 院 與 DBS 有 關, 整 體 醫 療 費 用 約 為 萬 加 幣 之 間 若 參 考 美 國 DBS 治 療 的 普 及 率, 以 每 年 209 名 個 案 來 計 算, 整 體 醫 療 費 用 約 為 萬 加 幣 安 大 略 省 2004 年 總 共 支 出 加 幣 2,510 萬 用 於 帕 金 森 氏 病 病 人 的 藥 物 治 療, 帄 均 每 位 病 人 為 加 幣 915 元 ( 主 要 為 L-dopa), 根 據 先 前 的 研 究 推 估 接 受 DBS 治 療 的 病 患 術 後 可 以 減 少 一 半 的 用 藥 量 ( 針 對 L-dopa 的 使 用 ), 因 此 政 府 所 負 擔 的 藥 品 費 用 每 位 病 人 每 年 可 以 節 省 加 幣 343 元, 若 推 算 到 術 後 10 年, 依 照 每 年 5% 的 折 現 率 計 算, 相 當 於 每 位 病 人 術 後 從 藥 品 費 用 上 可 以 省 下 加 幣 2,800 元 以 57 人 病 人 估 算, 追 蹤 至 術 後 10 年 整 體 可 省 下 約 16 萬 加 幣 的 藥 費 除 了 藥 費 的 節 省 外, 透 過 降 低 晚 期 帕 金 森 氏 病 病 人 入 住 長 照 機 構 的 比 例, 應 可 再 帶 來 費 用 的 節 省 在 成 本 效 益 分 析 部 份, 根 據 該 報 告 所 做 的 費 用 分 析 結 果, 治 療 一 位 病 人 的 淨 費 用 為 加 幣 25,620 元, 參 考 臨 床 研 究 病 人 術 後 運 動 功 能 可 改 善 22 分 ( 達 統 計 顯 著 )[48], 若 以 進 步 10 分 視 為 具 有 臨 床 意 義, 則 得 到 一 個 臨 床 有 意 義 改 善 的 帄 均 費 用 為 11,650 加 幣 (mean cost-effectiveness ratio) 但 是 本 報 告 沒 有 將 這 個 帄 均 結 果 與 其 他 的 治 療 所 得 到 的 結 果 做 比 較, 沒 有 報 告 遞 增 成 本 效 益 (incremental cost-effectiveness ) 分 析 結 果 2. 廠 商 提 供 之 資 料 廠 商 提 供 之 文 獻 資 料 包 括 2 篇 國 外 探 討 DBS 的 經 濟 評 估 研 究 [43, 44] 一 篇 由 花 蓮 慈 濟 醫 院 帕 金 森 治 療 與 研 究 中 心 進 行 的 成 本 分 析 報 告 及 二 篇 探 討 台 灣 帕 金 森 氏 病 病 人 的 生 活 品 質 及 憂 鬱 傾 向 的 研 究 [49, 50] 2 篇 國 外 研 究 已 收 錄 於 加 拿 大 CADTH 的 快 速 回 應 文 獻 清 單 報 告 中 [13], 並 於 前 文 中 予 以 摘 錄, 而 二 篇 探 討 台 灣 帕 金 森 氏 病 病 人 的 生 活 品 質 及 憂 鬱 傾 向 的 研 究 則 與 DBS 治 療 無 直 接 相 關, 因 此 除 花 蓮 慈 濟 醫 院 提 供 之 成 本 分 析 報 告, 此 處 皆 不 再 予 以 贅 述 依 據 花 蓮 慈 濟 醫 院 提 供 之 成 本 分 析 報 告 中 所 述,DBS 自 1999 年 經 衛 生 署 核 39/61

40 准 使 用 上 市, 目 前 在 九 家 醫 學 中 心 已 累 積 超 過 600 名 接 受 DBS 治 療 的 病 例 報 告 中 說 明 臨 床 醫 師 在 接 受 DBS 治 療 的 病 人 選 擇 上, 皆 採 取 相 當 審 慎 的 態 度 來 進 行 評 估, 這 些 評 估 包 括 病 人 是 否 為 原 發 性 帕 金 森 氏 病 有 無 智 力 退 化 或 精 神 方 面 的 問 題 抗 帕 金 森 藥 物 的 給 予 是 否 已 達 最 理 想 狀 態 但 還 是 無 法 改 善 症 狀 甚 至 於 年 齡 等 期 望 接 受 DBS 治 療 的 病 人 不 僅 可 獲 得 生 活 品 質 上 的 明 顯 改 善, 還 可 回 歸 社 會, 並 增 加 QALY 該 報 告 針 對 69 位 接 受 DBS 病 人 進 行 成 本 分 析, 將 醫 療 費 用 分 成 藥 費 DBS 費 用 及 照 護 的 間 接 成 本 藥 費 成 本 以 H&Y 第 三 期 病 人 每 日 常 用 的 抗 帕 金 森 氏 病 藥 物 的 總 量 來 計 算, 納 入 的 藥 品 種 類 包 含 Medopar 250 mg 每 日 3 次 Mirapex 1 mg 每 日 3 次 Comtan 200 mg 每 日 4 次 selegiline 5 mg 每 日 2 次 Amantadine 100 mg 每 日 2 次 及 Artane 2 mg 每 日 2 次 等, 以 當 時 健 保 給 付 價 計 算 每 位 病 人 帄 均 年 度 藥 費 約 為 13 萬 元 該 研 究 中 病 人 在 接 受 DBS 手 術 後 一 年, 其 抗 帕 金 森 氏 病 藥 物 每 日 用 量 (Levodopa Equivalent Daily Dosage, LEDD) 自 術 前 的 帄 均 mg/ 天, 降 低 至 術 後 的 帄 均 mg/ 天, 約 減 少 67.3%, 藥 費 自 原 來 每 年 13 萬 元 降 至 4 萬 多 元, 每 年 減 少 近 9 萬 元 的 健 保 藥 費 支 出 DBS 的 費 用 共 分 為 DBS 醫 療 費 用 及 DBS 特 材 費 用, 並 分 為 DBS 手 術 第 1 年 植 入 時 的 費 用 與 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 的 費 用 ( 神 經 刺 激 器 壽 命 約 3-7 年, 以 帄 均 5 年 計 算 ) DBS 醫 療 費 用 項 目 包 含 住 院 費 治 療 費 手 術 前 評 估 費 (CT/MRI) 手 術 費 醫 師 診 察 費 材 料 費 藥 事 服 務 費 檢 驗 費 護 理 費 麻 醉 費 等, 第 1 年 植 入 時 的 醫 療 費 用 合 計 約 16 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 時 的 醫 療 費 用 約 3 萬 元, 二 者 合 計 約 19 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 1.9 萬 元 DBS 特 材 費 用 部 份, 第 1 年 植 入 的 整 套 DBS 系 統 費 用 為 80 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 的 費 用 50 萬 元, 合 計 130 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 13 萬 元 DBS 的 總 費 用 在 攤 提 十 年 後, 帄 均 每 年 約 需 14.9 萬 元 此 外, 該 研 究 亦 納 入 來 自 H&Y 第 四 期 病 人 接 受 全 職 照 護 費 用 的 間 接 成 本, 69 位 病 人 中 約 有 2/7 屬 H&Y 第 四 期 需 全 職 照 護 費 用 但 該 報 告 未 提 及 接 受 DBS 前 後 對 間 接 成 本 的 影 響 除 了 成 本 分 析 外,69 名 病 人 的 療 效 結 果 若 以 H&Y 分 期 來 評 估, 從 手 術 前 帄 均 3.3 期 降 至 術 後 的 2.8 期, 其 餘 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 改 善 包 括 顫 抖 ( 改 善 69%) 僵 硬 ( 改 善 49%) 步 態 ( 改 善 31%) 及 身 體 帄 衡 度 ( 改 善 30%),UPDRS 第 三 部 份 的 動 作 功 能 評 估 總 分 降 低 39%, 生 活 品 質 (SF-36) 亦 有 明 顯 提 升 ( 帄 均 81 分 增 加 至 94 分 ) 但 該 報 告 並 未 再 進 一 步 進 行 成 本 效 益 分 析 比 較 40/61

41 ( 三 ) 我 國 之 適 用 性 1. 疾 病 負 擔 根 據 全 民 健 康 保 險 醫 療 統 計 年 報, 在 2012 年 門 住 診 合 計 帕 金 森 氏 病 (ICD-9-CM 診 斷 碼 為 332) 患 者 總 人 數 為 102,158 人 ( 男 50,365; 女 51,793 人 ), 佔 當 年 年 中 人 口 數 的 0.439%[2] 在 1998 年 2003 年 2008 年 及 2012 年 門 住 診 就 診 人 數 分 別 為 56,162 人 66,060 人 85,510 人 及 102,158 人, 最 近 5 年 的 帄 均 年 成 長 率 為 4.6% 在 台 灣 主 要 有 三 個 針 對 帕 金 森 氏 病 所 作 的 大 規 模 族 群 流 行 病 學 調 查, 包 括 在 金 門 [51] 宜 蘭 [52] 及 基 隆 [53] 等 地 所 作 的 社 區 研 究 在 陳 至 全 等 人 2009 年 發 表 的 研 究 中 [53], 針 對 金 門 宜 蘭 及 基 隆 三 個 地 區 的 帕 金 森 氏 病 盛 行 率 進 行 比 較, 帕 金 森 氏 病 盛 行 率 自 50 歲 開 始 迅 速 升 高, 由 50 歲 時 的 0.12%~0.27%, 升 高 至 80 歲 時 的 1.84%~4.33% 經 過 年 齡 及 性 別 標 準 化 後 發 現 在 都 市 ( 基 隆 ) 的 盛 行 率 為 鄉 村 ( 金 門 及 宜 蘭 ) 的 2 倍 根 據 陳 榮 基 等 人 在 2001 年 發 表 在 宜 蘭 所 進 行 的 帕 金 森 氏 病 流 行 病 學 研 究 [52], 帕 金 森 氏 病 的 發 生 率 在 歲 為 0.019%,60-69 歲 為 0.047,70-79 歲 為 0.10% 同 樣 根 據 前 述 陳 榮 基 等 人 在 宜 蘭 的 研 究 [52],52 名 帕 金 森 氏 病 病 人 在 經 過 七 年 的 追 蹤 後, 其 中 有 21 人 死 亡, 死 亡 率 高 達 40%, 為 非 帕 金 森 氏 病 病 人 的 3.38 倍 (95% CI: ) 該 研 究 中 病 人 最 主 要 的 死 亡 原 因 為 心 臟 疾 病 (33.3%) 及 肺 部 疾 病 (23.8%) 另 外 比 較 年 輕 與 年 老 的 帕 金 森 氏 病 病 人 的 存 活 情 形 發 現, 年 老 病 人 的 存 活 率 顯 著 較 年 輕 病 人 低, 而 在 性 別 上 存 活 率 則 無 差 別 在 陳 榮 基 等 人 的 研 究 中 [52], 同 時 計 算 盛 行 率 / 發 生 率 比 值, 作 為 病 人 存 活 的 替 代 指 標, 結 果 根 據 宜 蘭 研 究 所 求 得 的 盛 行 率 / 發 生 率 比 值 為 12.5, 與 其 他 各 國 相 較 屬 於 中 上 程 度, 顯 示 台 灣 在 帕 金 森 氏 病 病 人 的 照 護 療 效 上 與 其 他 各 國 相 當 2. 健 保 收 載 給 付 現 況 健 保 署 自 2009 年 6 月 正 式 將 帕 金 森 氏 病 DBS 治 療 的 前 評 估 費 用 ( 帕 金 森 氏 病 UPDRS 量 表 之 評 估 ) 手 術 費 用 及 術 後 調 整 作 業 費 用 ( 深 腦 刺 激 術 治 療 參 數 調 整 作 業 ) 納 入 給 付 進 行 DBS 治 療 手 術 時, 除 DBS 特 材 費 用 外 的 主 要 診 療 項 目 包 括 定 位 所 需 的 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 (56037B) 及 實 際 執 行 手 術 的 立 體 定 位 術 - 功 能 性 失 調 (83084B), 相 關 健 保 給 付 項 目 整 理 如 下 表 七 其 中 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 (56037B) 限 治 療 帕 金 森 氏 病 的 DBS 電 極 植 入 使 用, 而 立 體 定 位 術 - 功 能 性 失 調 (83084B) 除 用 於 DBS 治 療 外, 亦 可 用 於 其 他 治 療 41/61

42 由 於 DBS 手 術 相 當 複 雜 且 需 高 度 專 業, 必 須 在 具 備 多 種 相 關 專 科 人 員 組 成 的 整 合 醫 療 團 隊 下 執 行, 目 前 約 有 11 家 醫 院 可 進 行 DBS 手 術, 但 多 數 醫 院 每 年 進 行 的 DBS 手 術 個 案 數 仍 相 當 少, 主 要 集 中 在 約 4 家 醫 院 來 進 行 DBS 手 術 表 七 DBS 治 療 相 關 診 療 項 目 項 目 代 碼 診 療 項 目 支 付 點 數 參 考 起 迄 日 20043B 帕 金 森 氏 病 UPDRS 量 表 之 評 估 /01/01~ 迄 今 56037B 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 /06/01~ 迄 今 83084B 立 體 定 位 術 - 功 能 性 失 調 /01/01~ 迄 今 56036B 深 腦 刺 激 術 治 療 參 數 調 整 作 業 /01/01~ 迄 今 為 了 解 目 前 實 際 接 受 DBS 治 療 的 原 發 性 帕 金 森 氏 病 病 人 數, 經 與 臨 床 專 家 諮 詢 後, 應 可 以 申 報 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 且 疾 病 分 類 代 碼 ICD-9-CM 為 的 人 數 作 為 目 前 已 給 付 治 療 帕 金 森 氏 病 病 人 的 DBS 數 量 表 八 為 依 據 前 述 定 義 進 行 健 保 資 料 庫 分 析 之 結 果, 自 2009 年 6 月 正 式 給 付 帕 金 森 氏 病 DBS 治 療 手 術 起 至 2013 年 止, 每 年 分 別 有 33 人 51 人 57 人 72 人 及 67 人 接 受 DBS 治 療 ; 若 將 疾 病 分 類 代 碼 放 寛 至 前 3 碼 為 332 者, 即 包 含 所 有 帕 金 森 氏 病 病 人, 則 2009 年 至 2013 年 每 年 接 受 DBS 治 療 的 人 數 分 別 為 33 人 53 人 60 人 82 人 及 77 人 表 八 各 年 度 申 報 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 之 人 數 年 代 ICD-9-CM 為 者 ICD-9-CM 前 3 碼 為 332 者 雖 然 DBS 治 療 的 手 術 相 關 費 用 已 自 2009 年 6 月 納 入 健 保 給 付, 但 DBS 刺 激 器 的 特 材 費 用 並 未 納 入 健 保 給 付, 必 須 全 由 病 人 自 費 接 受 DBS 手 術 者 約 需 負 擔 85 萬 元 的 DBS 特 材 費 用 ( 含 刺 激 器 導 線 組 微 目 標 電 極 及 驅 動 系 統 治 療 控 制 器 與 病 患 程 控 儀 相 關 器 材 等 ) 此 外,DBS 植 入 後 帄 均 約 五 年 需 要 再 重 新 更 換 DBS 刺 激 器, 病 人 必 須 再 負 擔 約 51 萬 元 的 DBS 刺 激 器 費 用 3. 預 算 影 響 分 析 此 次 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 之 建 議 案, 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付, 則 接 受 DBS 手 術 者 需 自 行 負 擔 的 DBS 特 材 費 用 將 由 85 萬 元 降 低 至 約 34 萬 元 ( 含 導 線 組 微 目 標 電 極 及 驅 動 系 統 治 療 控 制 器 與 病 患 程 控 儀 相 關 器 材 等 ) 目 前 專 家 建 議 的 給 付 規 定 為 針 對 符 合 條 件 的 病 人 終 身 可 給 予 2 個 單 側 型 或 1 個 雙 側 型 DBS 刺 激 器 的 健 保 給 付, 此 規 定 除 了 尚 未 接 受 過 DBS 治 療 的 病 人 外, 過 去 曾 自 42/61

43 費 接 受 DBS 的 病 人 在 未 來 更 換 DBS 刺 激 器 時 亦 可 獲 一 次 健 保 給 付 2 個 單 側 型 或 1 個 雙 側 型 DBS 刺 激 器 因 此,DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後 對 健 保 帶 來 的 財 務 影 響 將 來 自 未 來 首 次 接 受 DBS 治 療 的 病 人, 及 過 去 曾 自 費 接 受 DBS 治 療 但 未 來 須 更 換 DBS 刺 激 器 的 病 人 二 部 份 查 驗 中 心 認 為,DBS 刺 激 器 未 來 若 納 入 健 保 給 付 後, 除 了 會 增 加 DBS 刺 激 器 本 身 的 健 保 特 材 費 用 外, 還 可 能 會 較 原 情 境 增 加 接 受 DBS 治 療 的 病 人 數, 也 因 此 增 加 DBS 手 術 費 用 ; 另 外 依 據 研 究 指 出,DBS 術 後 可 降 低 抗 帕 金 森 氏 病 藥 品 的 使 用 量, 因 而 節 省 病 人 所 需 的 健 保 藥 費 支 出 因 此 從 健 保 總 額 預 算 的 觀 點, DBS 刺 激 器 納 入 給 付 的 整 體 預 算 影 響 主 要 包 括 DBS 刺 激 器 本 身 的 特 材 費 用 增 加 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 依 據 查 驗 中 心 所 作 的 預 算 影 響 分 析, 查 驗 中 心 預 估 未 來 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後,2015 年 至 2019 年 每 年 合 計 約 有 人 接 受 DBS 治 療, 其 中 含 名 首 次 使 用 及 每 年 45 名 更 換 DBS 刺 激 器 者 就 健 保 特 材 預 算 影 響 而 言, DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 未 來 五 年 每 年 將 增 加 健 保 約 9,600 萬 至 1 億 的 特 材 預 算 支 出, 其 中 包 含 7,500 萬 至 8,900 萬 首 次 使 用 DBS 刺 激 器 費 用, 及 每 年 2,000 萬 更 換 刺 激 器 特 材 費 用 就 整 體 健 保 總 額 預 算 之 影 響 而 言, 合 併 考 量 DBS 刺 激 器 本 身 的 特 材 費 用 增 加 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 等 三 部 份,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 五 年 各 年 度 的 整 體 預 算 影 響 約 在 1 億 -1.1 億 之 間, 其 中 首 次 使 用 DBS 帶 來 的 總 額 預 算 影 響 為 增 加 8,000 萬 至 8,500 萬, 更 換 刺 激 器 帶 來 的 總 額 預 算 影 響 則 為 增 加 約 2,100 萬 至 2,200 萬 然 而, 由 於 以 上 推 估 結 果 會 受 到 未 來 給 付 規 定 的 訂 定 病 人 篩 選 條 件 及 病 人 付 費 意 願 等 因 素 的 影 響, 仍 具 有 一 定 程 度 的 不 確 定 性 以 下 為 查 驗 中 心 進 行 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後 對 健 保 帶 來 的 財 務 影 響 分 析 過 程 與 相 關 參 數 假 設 說 明 1. 每 年 因 原 發 性 帕 金 森 氏 病 就 診 人 數 : 依 據 全 民 健 康 保 險 醫 療 統 計 年 報, 在 2012 年 門 住 診 合 計 帕 金 森 氏 病 (ICD-9-CM 診 斷 碼 為 332) 患 者 總 人 數 為 102,158 人 再 依 2008 年 至 2012 年 健 保 就 診 資 料, 分 析 帕 金 森 氏 病 就 診 人 數 的 成 長 趨 勢, 帄 均 年 成 長 率 為 4.15%( 考 量 超 過 70 歲 者 不 建 議 使 用 DBS 治 療, 限 定 年 齡 在 70 歲 以 下 的 病 人 數 進 行 成 長 趨 勢 分 析 ) 以 此 成 長 率 預 估,2015 年 至 2019 年 的 就 診 人 數 約 為 11.5 萬 萬 人, 然 而, 此 病 人 數 尚 包 含 續 發 性 帕 金 森 氏 病 人 數 另 依 健 保 資 料 庫 分 析, 疾 病 分 類 代 碼 前 三 碼 申 報 為 332 者 其 中 約 65.3% 為 原 發 性 帕 金 森 氏 病 (332.0), 以 此 比 例 估 算 2015 年 至 2019 年 約 有 75,000-89,000 名 因 原 發 性 帕 金 森 氏 病 就 診 的 病 43/61

44 人 2. 經 評 估 適 合 接 受 DBS 治 療 的 病 人 數 : 由 於 目 前 並 未 搜 尋 到 國 內 有 關 帕 金 森 氏 病 病 人 中 適 合 接 受 DBS 治 療 的 比 例 之 數 據, 遂 以 澳 洲 及 英 國 經 驗 作 為 參 考 澳 洲 在 2004/2005 會 計 年 度 有 70 人 接 受 DBS 手 術 ( 自 2001 年 起 DBS 手 術 已 獲 給 付 ), 約 為 盛 行 個 案 人 數 的 0.12%[17]; 英 國 2013 年 所 進 行 的 估 算, 帕 金 森 氏 病 病 人 中 經 評 估 適 合 接 受 DBS 治 療 的 病 人 比 例 約 0.41%[20] 考 量 澳 洲 之 比 例 為 實 際 接 受 DBS 治 療 的 比 例, 應 較 適 合 治 療 的 比 例 為 低, 故 查 驗 中 心 暫 以 英 國 的 0.41% 來 作 為 推 估 經 評 估 適 合 接 受 DBS 治 療 病 人 數 的 基 礎 據 此 推 估,2015 年 至 2019 年 約 有 311 人 至 366 人 經 評 估 適 合 接 受 DBS 治 療 病 人 數 3. 此 次 DBS 刺 激 器 給 付 前 願 意 接 受 DBS 治 療 病 人 數 : 由 於 經 評 估 適 合 接 受 DBS 治 療 的 病 人 中, 常 會 因 不 敢 接 受 腦 部 手 術 及 經 濟 考 量 而 不 願 意 接 受 DBS 治 療 經 與 臨 床 專 家 諮 詢 後, 可 能 約 有 30% 病 人 因 風 險 考 量 不 願 接 受 腦 部 手 術, 即 剩 餘 約 218 人 -256 人 為 符 合 條 件 且 在 無 經 濟 因 素 的 限 制 下 願 意 接 受 DBS 治 療 者 在 目 前 DBS 特 材 部 份 全 由 病 人 自 費 的 情 形 下, 接 受 雙 側 DBS 手 術 者 需 負 擔 85 萬 元 的 DBS 特 材 費 用 ( 含 刺 激 器 導 線 組 微 目 標 電 極 及 驅 動 系 統 治 療 控 制 器 與 病 患 程 控 儀 相 關 器 材 等 ), 可 能 僅 約 有 34% 的 病 人 可 負 擔 該 筆 費 用 ( 其 中 含 完 全 自 費 者 及 部 份 接 受 非 健 保 之 其 他 補 助 款 或 私 人 保 險 者 ) 依 此 比 例 推 算, 若 DBS 特 材 完 全 由 病 人 自 費 ( 原 情 境 ), 預 估 2015 年 至 2019 年 約 有 74 人 至 87 人 將 接 受 DBS 治 療 4. 接 受 DBS 治 療 病 人 數 驗 證 : 由 於 前 述 推 估 過 程 所 使 用 之 參 數 具 有 較 高 之 不 確 定 性, 查 驗 中 心 另 以 健 保 資 料 庫 分 析 之 結 果 作 為 推 估 人 數 的 驗 證 依 據 依 2013 年 健 保 實 際 申 報 資 料, 疾 病 分 類 診 斷 碼 為 者 接 受 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 (56037B) 的 人 數 為 67 人, 而 查 驗 中 心 依 據 前 述 過 程 對 2013 年 的 推 估 人 數 為 68 人, 二 者 相 當 接 近 5. 此 次 DBS 刺 激 器 給 付 後 願 意 接 受 DBS 治 療 病 人 數 : 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 ( 新 情 境 ), 則 接 受 雙 側 DBS 手 術 者 需 自 行 負 擔 的 DBS 特 材 費 用 由 85 萬 元 降 低 至 約 34 萬 元 ( 含 導 線 組 微 目 標 電 極 及 驅 動 系 統 治 療 控 制 器 與 病 患 程 控 儀 相 關 器 材 等 ), 查 驗 中 心 假 設 可 負 擔 該 筆 費 用 的 病 人 比 例 由 原 來 的 34% 增 加 至 75%, 由 此 預 估 2015 年 至 2019 年 約 有 163 人 至 /61

45 人 將 接 受 首 次 DBS 治 療, 即 預 估 將 額 外 增 加 人 接 受 DBS 治 療 6. 過 去 以 自 費 方 式 接 受 DBS 治 療 的 病 人 未 來 更 換 DBS 刺 激 器 的 人 數 : 為 推 算 此 一 人 數, 查 驗 中 心 依 據 2009 年 至 2013 年 接 受 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 (56037B) 的 原 發 性 帕 金 森 氏 病 病 人 數 回 推, 自 1999 年 經 衛 生 署 核 准 DBS 上 市 使 用 後 至 2014 年 年 底, 使 用 於 原 發 性 帕 金 森 氏 病 的 累 積 治 療 病 例 數 可 能 約 有 750 人 根 據 前 述 陳 榮 基 等 人 在 宜 蘭 的 研 究 [52], 經 過 七 年 的 追 蹤 後 帕 金 森 氏 病 病 人 死 亡 率 約 為 40%, 以 此 比 例 推 算 750 人 中 目 前 可 能 有 約 450 人 仍 存 活 (60%), 假 設 其 中 約 有 247 人 (55%) 至 今 病 程 仍 未 惡 化, 仍 可 維 持 DBS 的 治 療 而 需 更 換 DBS 刺 激 器 另 假 設 在 未 給 付 DBS 刺 激 器 時, 病 人 因 需 自 費 負 擔 DBS 刺 激 器 更 換 費 用 ( 雙 側 DBS 刺 激 器 約 需 51 萬, 單 側 DBS 刺 激 器 約 需 26 萬 ),247 人 中 約 有 85% (210 人 ) 可 負 擔 該 筆 費 用 ; 進 一 步 假 設 未 來 這 些 病 人 若 可 獲 健 保 給 付 DBS 刺 激 器 的 更 換 費 用 時,100% (247 人 ) 的 病 人 皆 會 進 行 DBS 刺 激 器 的 更 換, 因 此 將 額 外 增 加 37 人 接 受 DBS 刺 激 器 的 更 換 假 設 這 些 病 人 將 在 未 來 五 年 內 陸 續 接 受 DBS 刺 激 器 的 更 換 ( 假 設 帄 均 約 5 年 需 更 換 一 次 DBS 刺 激 器 ), 則 在 DBS 刺 激 器 未 納 入 給 付 前 ( 原 情 境 ) 帄 均 未 來 5 年 每 年 約 有 42 名 病 人 接 受 DBS 刺 激 器 更 換, 而 納 入 給 付 後 ( 新 情 境 ) 則 將 增 加 至 每 年 約 49 名 病 人 接 受 更 換, 即 每 年 新 增 約 7 名 病 人 接 受 DBS 刺 激 器 更 換 7. DBS 刺 激 器 納 入 給 付 每 年 合 計 須 給 付 DBS 刺 激 器 之 病 人 數 : 依 據 前 述 第 5 及 第 6 點, 查 驗 中 心 預 估 未 來 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後, 2015 年 至 2019 年 每 年 合 計 約 有 人 接 受 DBS 治 療, 其 中 含 名 首 次 使 用 及 每 年 45 名 更 換 DBS 刺 激 器 者 ( 如 表 九 ) 8. 對 健 保 特 材 預 算 之 影 響 : 依 據 前 述 推 估 之 病 人 數 及 目 前 健 保 署 建 議 給 付 DBS 刺 激 器 之 支 付 點 數 ( 雙 側 DBS 刺 激 器 為 462,000, 單 側 DBS 刺 激 器 為 231,000), 並 暫 假 設 所 有 病 人 均 接 受 雙 側 型 DBS 刺 激 器, 預 估 若 DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後,2015 年 至 2019 年 每 年 將 增 加 健 保 約 9,600 萬 至 1 億 的 特 材 預 算 支 出, 其 中 包 含 7,500 萬 至 8,900 萬 首 次 使 用 DBS 刺 激 器 費 用, 及 每 年 2,000 萬 更 換 刺 激 器 特 材 費 用 ( 如 表 十 ) 9. 對 健 保 總 額 預 算 之 影 響 : DBS 刺 激 器 若 納 入 給 付 後 除 會 增 加 DBS 刺 激 器 本 身 的 健 保 特 材 費 用 外, 還 可 能 會 較 原 情 境 增 加 接 受 DBS 治 療 的 病 人 數, 也 因 此 增 加 DBS 手 術 費 用 ; 另 外 45/61

46 依 據 研 究 指 出,DBS 術 後 可 降 低 抗 帕 金 森 氏 病 藥 品 的 使 用 量, 因 而 節 省 病 人 所 需 的 健 保 藥 費 支 出 因 此 從 健 保 總 額 預 算 的 觀 點,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 的 整 體 預 算 影 響 主 要 包 括 DBS 刺 激 器 本 身 的 特 材 費 用 增 加 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 在 DBS 手 術 費 用 部 份, 查 驗 中 心 依 據 花 蓮 慈 濟 醫 院 提 供 之 成 本 分 析 報 告, DBS 首 次 植 入 手 術 的 醫 療 費 用 約 為 16 萬 ( 項 目 包 含 住 院 費 治 療 費 手 術 前 評 估 費 (CT/MRI) 手 術 費 醫 師 診 察 費 材 料 費 藥 事 服 務 費 檢 驗 費 護 理 費 麻 醉 費 等 ), 之 後 更 換 DBS 刺 激 器 時 的 醫 療 費 用 約 3 萬 元 以 表 九 中 首 次 接 受 DBS 治 療 及 更 換 刺 激 器 的 新 情 境 新 增 人 數 ( 人 及 7 人 ) 分 別 估 算 此 部 份 新 增 的 手 術 醫 療 費 用, 前 者 每 年 約 再 增 加 1,400 萬 -1,700 萬 的 手 術 費 用 支 出, 而 後 者 則 約 僅 有 21 萬, 合 計 約 為 1,500 萬 -1,700 萬 ( 表 十 ) 在 DBS 術 後 藥 費 節 省 部 份, 查 驗 中 心 依 據 花 蓮 慈 濟 醫 院 提 供 之 成 本 分 析 報 告 中,H&Y 第 三 期 病 人 每 日 常 用 的 抗 帕 金 森 氏 病 藥 物 的 總 量, 並 依 據 各 藥 品 目 前 最 新 的 健 保 給 付 價 格 計 算 每 位 病 人 帄 均 年 度 藥 費 約 為 10 萬 綜 合 文 獻 與 臨 床 專 家 意 見, 查 驗 中 心 假 設 DBS 術 後 病 人 藥 費 可 減 少 50% 由 於 術 後 每 年 的 藥 費 皆 可 因 而 節 省, 因 此 估 算 藥 費 節 省 時 以 表 九 中 新 情 境 新 增 人 數 的 歷 年 累 計 人 數 人 進 行 計 算 ( 其 中 首 次 接 受 DBS 治 療 的 累 計 新 增 人 數 為 人, 及 更 換 刺 激 器 的 累 計 新 增 人 數 為 7-35 人 ), 求 得 未 來 2015 年 至 2019 年 的 藥 費 節 省 為 近 500 萬 至 2,700 萬 ( 表 十 ) 最 後 將 DBS 刺 激 器 本 身 的 特 材 費 用 增 加 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 三 部 份 合 併 計 算, 則 可 求 得 DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 五 年 各 年 度 的 整 體 預 算 影 響 約 在 1 億 -1.1 億 之 間 ( 表 十 ); 其 中 首 次 使 用 DBS 帶 來 的 總 額 預 算 影 響 為 增 加 8,000 萬 至 8,500 萬, 更 換 刺 激 器 帶 來 的 總 額 預 算 影 響 則 為 增 加 約 2,100 萬 至 2,200 萬 10. 敏 感 度 分 析 : 在 前 述 分 析 中 假 設,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 病 人 願 自 費 負 擔 部 份 DBS 特 材 ( 約 33 萬 ) 費 用 的 比 例 為 75%, 若 將 此 比 例 增 加 為 85%, 則 未 來 5 年 接 受 DBS 治 療 的 病 人 數 將 由 原 來 的 人 增 加 至 人, 與 原 來 的 預 算 影 響 分 析 結 果 相 較, 再 增 加 1 千 萬 的 特 材 費 用 支 出, 對 總 額 預 算 的 影 響 則 是 再 增 加 約 1,000-1,200 萬 的 支 出 46/61

47 表 九 未 來 五 年 接 受 DBS 刺 激 器 手 術 病 人 數 推 估 推 估 過 程 參 數 說 明 每 年 因 帕 金 森 氏 病 就 診 人 數 115, , , , ,796 成 長 率 (70 歲 以 下 ) 4.15% 每 年 因 原 發 性 帕 金 森 氏 病 就 診 人 數 75,364 78,492 81,749 85,141 88,675 ICD-9-CM 為 之 比 例 經 評 估 適 合 接 受 DBS 治 療 病 人 數 經 評 估 適 合 接 受 DBS 治 療 比 例 0.41%[20] 願 意 接 受 腦 部 手 術 病 人 數 願 意 接 受 腦 部 手 術 比 例 70% 首 次 接 受 DBS 治 療 病 人 數 (1) 原 情 境 願 自 費 負 擔 所 有 DBS 特 材 ( 約 85 萬 ) 費 用 接 受 DBS 治 療 的 比 例 為 34% (2) 新 情 境 願 自 費 負 擔 部 份 DBS 特 材 ( 約 33 萬 ) 費 用 接 受 DBS 治 療 的 比 例 為 75% (3) 新 情 境 新 增 人 數 新 情 境 - 原 情 境 接 受 DBS 刺 激 器 更 換 病 人 數 (1) 原 情 境 年 累 積 DBS 個 案 數 750 人 存 活 率 60%[52]; 仍 需 更 換 DBS 刺 激 器 比 例 55% ; 願 自 費 負 擔 DBS 刺 激 器 更 換 費 用 比 例 ( 雙 側 約 51 萬, 單 側 約 26 萬 ) 為 85% (2) 新 情 境 願 接 受 DBS 刺 激 器 更 換 比 例 ( 不 需 自 費 ) 為 % ; 其 餘 參 數 同 上 ; (3) 新 情 境 新 增 人 數 新 情 境 - 原 情 境 使 用 DBS 刺 激 器 病 人 數 合 計 首 次 接 受 DBS 治 療 病 人 數 與 接 受 DBS 刺 激 47/61

48 器 更 換 病 人 數 合 計 (1) 原 情 境 (2) 新 情 境 (3) 新 情 境 新 增 人 數 新 情 境 - 原 情 境 健 保 資 料, 含 資 料 庫 分 析 及 統 計 年 報 資 料 ; 查 驗 中 心 經 諮 詢 臨 床 專 家 意 見 後 假 設 ; 48/61

49 表 十 DBS 刺 激 器 若 納 入 給 付 後 未 來 五 年 對 健 保 特 材 預 算 及 總 額 預 算 的 影 響 年 代 健 保 特 材 預 算 觀 點 新 增 DBS 刺 激 器 費 用 首 次 使 用 ( 萬 ) 7,540 7,853 8,178 8,518 8,871 更 換 刺 激 器 ( 萬 ) 2,079 2,079 2,079 2,079 2,079 合 計 ( 萬 ) 9,619 9,932 10,257 10,597 10, 健 保 總 額 預 算 觀 點 (1) DBS 手 術 費 用 改 變 首 次 使 用 ( 萬 ) 1,433 1,492 1,554 1,619 1,686 更 換 刺 激 器 ( 萬 ) 合 計 ( 萬 ) 1,454 1,513 1,575 1,640 1,707 (2) DBS 術 後 藥 費 改 變 首 次 使 用 ( 萬 ) ,431-1,948-2,486 更 換 刺 激 器 ( 萬 ) 合 計 ( 萬 ) ,006-1,538-2,091-2,665 (3) 總 額 預 算 影 響 首 次 使 用 ( 萬 ) 8,515 8,411 8,302 8,189 8,071 更 換 刺 激 器 ( 萬 ) 2,249 2,213 2,177 2,142 2,106 合 計 ( 萬 ) 10,764 10,624 10,479 10,331 10,177 ( 四 ) 經 濟 結 論 1. 三 國 HTA 組 織 經 濟 評 估 報 告 (1) 加 拿 大 : 於 CADTH 的 評 估 報 告 中, 並 未 針 對 DBS 治 療 帕 金 森 氏 病 的 成 本 效 益 或 病 人 數 等 進 行 本 土 分 析 研 究 (2) 澳 洲 : (A) 澳 洲 MSAC 委 員 會 曾 在 2001 年 和 2006 年 先 後 公 布 DBS 治 療 帕 金 森 氏 病 的 評 估 報 告 與 建 議,2001 年 的 結 論 為 建 議 政 府 對 於 符 合 條 件 的 帕 金 森 氏 病 病 人 提 供 DBS 治 療 的 暫 時 性 的 資 助, 且 病 人 應 在 有 適 當 對 照 詴 驗 中 來 接 受 治 療, 以 獲 取 有 關 不 良 事 件 病 人 長 期 療 效 及 成 本 的 資 訊 2006 年 的 評 估 中,MSAC 委 員 會 對 DBS 在 難 治 型 嚴 重 帕 金 森 氏 病 的 治 療 上, 相 較 於 最 佳 化 藥 品 治 療 的 安 全 性 有 效 性 和 成 本 效 益 進 行 評 估 在 經 濟 部 份 的 評 估 雖 然 尚 欠 缺 可 靠 的 成 本 效 益 分 析, 但 委 員 會 認 為 在 沒 有 其 他 治 療 選 擇 的 情 況 下,DBS 的 治 療 費 用 在 澳 洲 是 可 以 被 接 受 的, 因 此 仍 建 議 DBS 給 付 於 對 藥 品 治 療 無 法 持 續 有 效, 且 伴 隨 令 人 難 以 接 受 的 運 動 波 動 之 帕 金 森 氏 病 病 人 49/61

50 (B) 自 2001 年 年 中 開 始 給 付 後,2001/2002 會 計 年 度 至 2004/2005 會 計 年 度 歷 年 的 給 付 件 數 分 別 為 件, 合 計 共 177 件 以 2004/2005 會 計 年 度 之 給 付 人 數 (70 人 ) 進 行 推 估, 約 有 0.12% 的 帕 金 森 氏 病 盛 行 個 案 接 受 DBS 治 療 (3) 英 國 : (A) 英 國 NICE 曾 於 臨 床 診 療 指 引 的 實 證 支 持 報 告 中 進 行 了 DBS 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 的 成 本 效 用 分 析, 與 帕 金 森 氏 病 病 患 的 標 準 藥 物 治 療 比 較, 其 ICER 值, 即 植 入 DBS 手 術 每 增 加 一 個 QALY 帄 均 需 多 增 加 19,500 英 鎊, 代 表 DBS 手 術 相 較 於 標 準 藥 物 治 療 為 一 符 合 成 本 效 益 的 治 療 選 擇 此 分 析 結 果 支 持 DBS 作 為 在 最 佳 化 藥 品 治 療 下 仍 難 有 反 應 而 有 中 度 至 重 度 運 動 性 合 併 症 的 晚 期 帕 金 森 氏 病 病 人 除 了 標 準 藥 物 治 療 外 的 治 療 選 擇 (B) NHS commissioning board (NHS CB) 於 2013 年 公 布 一 份 有 關 DBS 用 於 治 療 動 作 障 礙 疾 病 之 Clinical Commissioning Policy, 適 用 的 疾 病 除 了 帕 金 森 氏 病 外, 還 包 括 震 顫 (tremor) 與 肌 張 力 不 全 (dystonia) 文 中 載 明 除 了 DBS 手 術 費 用 將 獲 NHS CB 給 付 外, 神 經 刺 激 器 及 後 續 須 更 換 的 電 池 亦 皆 由 NHS CB 給 付 然 而, 該 文 件 亦 限 定 DBS 手 術 應 只 能 由 有 經 驗 且 願 意 發 表 其 治 療 結 果 的 專 科 中 心 來 執 行, 且 該 治 療 結 果 須 按 照 已 建 立 的 臨 床 病 人 療 效 指 標, 而 相 關 執 行 標 準 將 由 英 格 蘭 與 威 爾 斯 的 National Specialist Commissioning Advisory Group 來 統 疇 訂 定, 並 指 派 參 與 的 DBS 專 科 中 心 加 入 英 國 正 在 進 行 中 的 DBS 臨 床 詴 驗 PD-SURG trial 該 份 報 告 對 可 能 須 要 進 行 DBS 的 病 人 數 進 行 推 估, 在 經 過 嚴 謹 的 病 人 篩 選 後, 約 有 0.41% 的 帕 金 森 氏 病 盛 行 個 案 將 接 受 DBS 治 療 ( 亦 包 含 少 數 震 顫 與 肌 張 力 不 全 的 病 人 ) 2. 其 他 資 料 廠 商 提 供 的 資 料 中 有 一 份 由 花 蓮 慈 濟 醫 院 所 進 行 的 成 本 分 析 報 告, 報 告 中 針 對 69 位 接 受 DBS 病 人 進 行 成 本 分 析, 將 醫 療 費 用 分 為 藥 費 DBS 費 用 及 照 護 的 間 接 成 本 主 要 結 果 如 下 : (1) 每 位 病 人 帄 均 年 度 藥 費 約 為 13 萬 元, 病 人 在 接 受 DBS 手 術 後 一 年, 其 抗 帕 金 森 氏 病 藥 物 每 日 用 量 自 術 前 的 帄 均 mg/ 天, 降 低 至 術 後 的 帄 均 mg/ 天, 約 減 少 67.3%, 藥 費 自 原 來 每 年 13 萬 元 降 至 4 萬 多 元, 每 年 減 少 近 9 萬 元 的 健 保 藥 費 支 出 (2) 第 1 年 植 入 時 的 醫 療 費 用 合 計 約 16 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 時 的 醫 療 費 用 約 3 萬 元, 二 者 合 計 約 19 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 1.9 萬 元 DBS 特 材 費 用 部 份, 第 1 年 植 入 的 整 套 DBS 系 統 費 用 為 80 萬 元, 第 5 年 更 換 神 經 刺 激 器 的 費 用 50 萬 元, 合 計 130 萬 元, 以 10 年 攤 提 每 年 約 13 萬 元 DBS 的 50/61

51 總 費 用 在 攤 提 十 年 後, 帄 均 每 年 約 需 14.9 萬 元 (3) 除 了 成 本 分 析 外,69 名 病 人 的 療 效 結 果 若 以 H&Y 分 期 來 評 估, 從 手 術 前 帄 均 3.3 期 降 至 術 後 的 2.8 期, 其 餘 在 帕 金 森 氏 病 的 症 狀 改 善 包 括 顫 抖 ( 改 善 69%) 僵 硬 ( 改 善 49%) 步 態 ( 改 善 31%) 及 身 體 帄 衡 度 ( 改 善 30%),UPDRS 第 三 部 份 的 動 作 功 能 評 估 總 分 降 低 39%, 生 活 品 質 (SF-36) 亦 有 明 顯 提 升 ( 帄 均 81 分 增 加 至 94 分 ) 但 該 報 告 並 未 再 進 一 步 進 行 成 本 效 益 分 析 比 較 3. 我 國 給 付 現 況 以 專 門 用 於 DBS 治 療 術 式 的 深 部 腦 核 電 生 理 定 位 (56037B) 進 行 健 保 資 料 庫 分 析, 自 2009 年 6 月 正 式 給 付 帕 金 森 氏 病 DBS 治 療 手 術 起 至 2013 年 止, 每 年 分 別 有 33 名 51 名 57 名 72 名 及 67 名 原 發 性 帕 金 森 氏 病 病 人 接 受 DBS 治 療 4. 預 算 影 響 分 析 (1) 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付, 則 接 受 雙 側 DBS 手 術 者 需 自 行 負 擔 的 DBS 特 材 費 用 將 由 85 萬 元 降 低 至 約 34 萬 元, 而 接 受 單 側 DBS 手 術 者 需 自 行 負 擔 的 DBS 特 材 費 用 則 將 由 47 萬 元 降 低 至 約 26 萬 元 (2) 查 驗 中 心 認 為,DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後 對 健 保 帶 來 的 財 務 影 響 將 來 自 未 來 首 次 接 受 DBS 治 療 的 病 人, 及 過 去 曾 自 費 接 受 DBS 治 療 但 未 來 須 更 換 DBS 刺 激 器 的 病 人 二 部 份, 且 DBS 刺 激 器 未 來 若 納 入 健 保 給 付 後, 除 了 會 增 加 DBS 刺 激 器 本 身 的 健 保 特 材 費 用 外, 若 從 健 保 總 額 預 算 的 觀 點,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 的 整 體 預 算 影 響 還 包 括 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 (3) 依 據 查 驗 中 心 所 作 的 預 算 影 響 分 析, 未 來 若 DBS 刺 激 器 納 入 健 保 給 付 後, 2015 年 至 2019 年 每 年 合 計 約 有 人 接 受 DBS 治 療 就 健 保 特 材 預 算 影 響 而 言,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 未 來 五 年 每 年 將 增 加 健 保 約 9,600 萬 至 1 億 的 特 材 預 算 支 出 就 整 體 健 保 總 額 預 算 之 影 響 而 言, 合 併 考 量 DBS 刺 激 器 本 身 的 特 材 費 用 增 加 DBS 手 術 費 用 增 加 及 DBS 術 後 藥 費 的 節 省 等 三 部 份,DBS 刺 激 器 納 入 給 付 後 五 年 各 年 度 的 整 體 預 算 影 響 約 在 1 億 -1.1 億 之 間 由 於 以 上 推 估 結 果 會 受 到 未 來 給 付 規 定 的 訂 定 病 人 篩 選 條 件 及 病 人 付 費 意 願 等 因 素 的 影 響, 仍 具 有 一 定 程 度 的 不 確 定 性 51/61

52 參 考 資 料 1. Diagnosis and Treatment of Parkinson's Disease A Systematic Review of the Literature (Summary). Journal 2003 May; 57: 1-4. Available from: Accessed November 12, 年 度 全 民 健 康 保 險 醫 療 統 計 年 報. 衛 生 福 利 部. Published Accessed July 30, The Professional's Guide to Parkinson's Disease. Parkinson's Disease Society of the United Kingdom. guide.aspx. Published Accessed November 15, Misulis KE, Shaikh ZA, Patterson J, Ferri F. Parkinson's Disease. MD Consult. med&eid=9-u1.0-_1_mt_ Published Accessed November 12, Parkinson's Disease: Hope Through Research. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS. ase.htm# Accessed November 18, Hoehn and Yahr Staging of Parkinson's Disease, Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), and Schwab and England Activities of Daily Living Functional and Stereotactic Neurosurgery Center / Massachusetts General Hospital. Accessed November 18, Perlmutter JS. Assessment of Parkinson Disease Manifestations. In: Current Protocols in Neuroscience: John Wiley & Sons, Inc.; 巴 病 簡 介. 台 大 醫 院 : 巴 金 森 症 暨 動 作 障 礙 醫 療 中 心. Table=1&type=3. Accessed July 30, Volkmann J. Deep Brain Stimulation for the Treatment of Parkinson s Disease. Journal of Clinical Neurophysiology 2004; 21(1): 衛 署 醫 器 輸 字 第 號 美 敦 力 艾 提 神 經 刺 激 器 ( Medtronic Activa Neurostimulator). file:///c:/users/wwyang290/downloads/ pdf. Accessed July 11, Deep Brain Stimulation for Parkinson's Disease and Neurological Movement 52/61

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55 ectid= Published Accessed Aug. 5, 津 人 社 局 发 号 天 津 市 基 本 医 疗 保 险 和 生 育 保 险 诊 疗 项 目 暨 医 疗 服 务 设 施 标 准. 天 津 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局. mpibii/innplgdkegifbbodkjajlpafcampibii.do?isfloat=1&fileid= &moduleIDPage=innplgdkegifbbodkjajlpafcampibii&siteIDPage=tj&pa geid=gnnknhmjegifbbodkjajlpafcampibii. Published Accessed Aug. 5, 苏 劳 社 [2005]49 号 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 服 务 设 施 范 围 和 支 付 标 准. 江 苏 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅. Published Accessed Aug. 5, 江 苏 省 基 本 医 疗 保 险 和 工 伤 保 险 诊 疗 服 务 项 目 医 疗 服 务 设 施 范 围 和 支 付 标 准. 江 苏 省 医 疗 保 险 基 金 管 理 中 心. Accessed Aug. 5, 省 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 项 目 目 录. 宁 波 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局. Accessed Aug. 5, 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 する 留 意 事 項 について( 通 知 ): 平 成 26 年 3 月 5 日 保 医 発 0305 第 5 号. 厚 生 労 働 省 pdf. Accessed Aug. 8, 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 関 連 通 知 の 一 部 訂 正 及 び 官 報 掲 載 事 項 の 一 部 訂 正 について: 平 成 26 年 4 月 23 日. 厚 生 労 働 省 pdf. Accessed Aug. 8, 特 定 保 険 医 療 材 料 の 定 義 について( 通 知 ): 平 成 26 年 3 月 5 日 保 医 発 0305 第 8 号. 厚 生 労 働 省 pdf. Accessed Aug. 8, 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 告 示 ): 平 成 26 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 57 号. 厚 生 労 働 省 pdf. Accessed Aug. 8, 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 ( 材 料 価 格 基 準 )の 一 部 を 改 正 する 件 ( 告 示 ): 平 成 26 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 62 号. 厚 生 労 働 省. 55/61

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57 Neuroepidemiology 2009; 33(4): /61

58 附 錄 附 錄 一 相 對 療 效 之 搜 尋 策 略 1. PubMed 文 獻 資 料 庫 搜 尋 策 略 與 結 果 ( 搜 尋 日 期 :2014 年 7 月 30 日 ) Search Query Items found #11 #7 AND #10 10 #10 #8 OR # #9 "Parkinson Disease"[Majr] #8 "Parkinson disease" #7 #3 AND #6 81 #6 #4 OR # #5 Activa 59 #4 Medtronic 3851 #3 #1 OR # #2 "Deep Brain Stimulation"[Majr] 3697 #1 Neurostimulator Embase 文 獻 資 料 庫 搜 尋 策 略 與 結 果 ( 搜 尋 日 期 :2014 年 7 月 30 日 ) Search Query Items found #16 #11 OR #12 OR #13 OR #15 13 #15 #10 AND 'comparative study'/de 4 #14 #11 OR #12 OR #13 9 #13 #10 AND 'randomized controlled trial'/de 5 #12 #10 AND 'systematic review'/de 3 #11 #10 AND 'meta analysis'/de 3 #10 #7 AND #8 AND 'human'/de 267 #9 #7 AND #8 304 #8 'parkinson disease' #7 #3 AND #6 738 #6 #4 OR # #5 Activa 593 #4 Medtronic /61

59 #3 #1 OR # #2 'deep brain stimulation' 9399 #1 neurostimulator 文 獻 排 除 原 因 第 一 作 者 年 代 標 題 排 除 原 因 PubMed 文 獻 資 料 庫 搜 尋 結 果 Fakhar K 2013 Management of deep brain stimulator battery failure: battery estimators, charge density, and importance of clinical symptoms. 針 對 裝 置 deep brain stimulation 的 320 位 帕 金 森 氏 病 肌 張 力 不 全 症 震 顫 強 迫 症 病 人, 分 析 電 荷 密 度 總 功 率 電 池 壽 命 臨 床 症 狀 之 相 關 性, 其 中 288 位 病 人 使 用 Soletra,32 位 病 人 使 用 Kinetra, 沒 人 使 用 本 品 Nuttin B 2013 Targeting bed nucleus of the stria 針 對 強 迫 症 患 者 terminalis for severe obsessive-compulsive disorder: more unexpected lead placement in obsessive-compulsive disorder than in surgery for movement disorders. Sauner D 2010 Multimodal localization of electrodes in 比 較 CT 與 MRI 的 遠 距 放 射 線 服 務 deep brain stimulation: comparison of stereotactic CT and MRI with teleradiography. Caire F 2010 Intraoperative use of the Medtronic O-arm for deep brain stimulation procedures. 比 較 以 Medtronic O-arm(1 位 病 人 ) 或 stereotactic MRI(1 位 病 人 ) 在 執 行 deep brain stimulation 處 置 時 的 精 確 性 彈 性 與 利 用 度 Starr PA 2010 Subthalamic nucleus deep brain stimulator placement using high-field interventional magnetic resonance imaging and a skull-mounted aiming 比 較 在 執 行 deep brain stimulation 處 置 其 間, 使 用 high-field interventional magnetic resonance imaging 或 skull-mounted aiming device (Medtronic NexFrame) device: technique and application accuracy. McClelland S 3rd 2009 Typical variations of subthalamic electrode location do not predict limb motor function improvement in 回 溯 性 評 估 deep brain stimulation 電 極 位 置 與 下 肢 Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) 運 動 分 數 的 關 係 Parkinson's disease. Farris S 2008 Deep brain stimulation hardware 4 位 病 人 的 病 例 分 析 complications: the role of electrode impedance and current measurements. Anheim M 2007 Lifetime of Itrel II pulse generators for subthalamic nucleus stimulation in Parkinson's disease. 評 估 implanted pulse generators Itrel II (Medtronic, Minneapolis) 的 使 用 壽 命 非 針 對 本 次 產 品 Ozturk F 2006 Phacoemulsification in a patient with a 一 位 接 受 白 內 障 手 術 病 人 的 病 例 報 告 deep brain stimulator. Ondo WG 2005 The North American survey of 調 查 47 所 至 少 執 行 25 例 deep brain stimulation 59/61

60 第 一 作 者 年 代 標 題 排 除 原 因 Embase 文 獻 資 料 庫 搜 尋 結 果 placement and adjustment strategies for deep brain stimulation. (DBS) placement (Activa, Medtronic Corporation) 的 醫 學 中 心 有 關 DBS 執 行 的 狀 況, 包 括 定 位 方 法 評 估 方 法 平 均 裝 置 多 少 電 極 術 後 至 啟 用 時 間 是 否 減 少 多 巴 胺 用 量 等 非 比 較 Activa DBS 與 其 他 治 療 Winkler D 2013 Implementing conventional zamorano dujovny frames versus individually 比 較 以 microtargeting platforms 或 Zamorano Dujovny frames 協 助 執 行 deep brain manufactured microtargeting(trademark) stimulation platforms-a comparative study on deep brain stimulation in parkinson patients Sassi M 2013 Safety in the use of dexmedetomidine (precedex) for deep brain stimulation surgery: Our Experience in 23 randomized patients 評 估 23 位 準 備 接 受 deep brain stimulation 治 療 的 帕 金 森 氏 病 妥 瑞 症 強 迫 症 病 人, 隨 機 分 派 為 在 DBS 術 中 接 受 或 沒 有 dexmedetomidine 鎮 靜 劑 病 人 的 安 全 性 與 療 效 Ziemba KS 2012 Development of seizures following implantation of electrodes for Deep Brain Stimulation (DBS) therapy 發 表 在 65th Annual Meeting of the American Epilepsy Society 的 回 溯 性 病 例 系 列 研 究 分 析 任 何 適 應 症 使 用 deep brain stimulation 治 療 的 病 人 St George RJ 2012 The effects of subthalamic and pallidal deep brain stimulation on postural responses in patients with Parkinson disease: Laboratory investigation 比 較 24 位 值 入 DBS (deep brain stimulation) 的 帕 金 森 氏 病 病 人 9 位 沒 有 植 入 的 帕 金 森 氏 病 病 人 和 17 位 以 年 齡 配 對 的 健 康 病 人 在 自 主 性 姿 勢 反 應 (automatic postural response), 如 穩 定 性 和 脛 前 肌 肌 電 圖 的 影 響 DBS 病 人 隨 機 分 派 為 接 受 Subthalamic Nucleus (STN) 或 Globus Pallidus interna(gpi) 部 位 的 手 術 未 測 量 臨 床 症 狀 改 善 或 生 活 品 質 等 指 標 Hu W-H 2012 Deep brain stimulation in China: Present 分 析 中 國 漢 美 國 作 者 發 表 的 deep brain and future stimulation (DBS) 文 章, 非 針 對 帕 金 森 氏 病 病 人, 且 未 針 對 特 定 產 品, 其 中 包 括 中 國 自 製 的 DBS 產 品 Gill CE 2011 Deep brain stimulation for early-stage 病 例 報 告 Parkinson's disease: An illustrative case Bour LJ 2010 Long-term experience with intraoperative microrecording during 分 析 DBS 術 間 使 用 微 電 極 紀 錄 決 定 STN 和 Gpi 作 為 標 的 之 結 果 DBS neurosurgery in STN and GPi Johansson JD 2009 Combined diffuse light reflectance and 評 估 diffuse light reflectance 併 electrical electrical impedance measurements as a impedance measurements 作 為 deep brain navigation aid in deep brain surgery stimulation 手 術 導 航 的 結 果 Pereira EAC 2007 Deep brain stimulation: Indications and 一 般 回 顧 性 文 章 evidence Ludwig J 2007 Effects of subthalamic nucleus stimulation and levodopa on the autonomic nervous system in 比 較 STN DBS 和 多 巴 胺 治 療 對 自 主 神 經 系 統 ( 心 率 變 異 傾 斜 測 試 皮 膚 血 管 收 縮 與 溫 度 ) 的 影 響 未 測 量 臨 床 症 狀 改 善 或 生 活 品 質 等 指 60/61

61 第 一 作 者 年 代 標 題 排 除 原 因 Parkinson's disease 標 Grill WM Krauss JK Moro E 2005 Safety considerations for deep brain stimulation: Review and analysis 5003 Chronic stimulation of the globus pallidus internus for treatment of non-dyt1 generalized dystonia and choreoathetosis: 2-Year follow up 2002 The impact on Parkinson's disease of electrical parameter settings in STN stimulation 一 般 回 顧 性 文 章 病 人 群 系 針 對 非 DYT1 型 的 全 身 性 肌 張 力 不 全 症 或 舞 蹈 指 痙 症 比 較 2 種 不 同 組 態 設 定 方 式 對 STN DBS (deep brain stimulation) 的 帕 金 森 氏 病 病 人 (12 位 ) 在 運 動 功 能 的 影 響 病 人 使 用 的 DBS 產 品 為 Itrel II 和 Kinetra 61/61