題目：助育方对 IVF-ET治疗后不孕患者妊娠率的影响

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1 題目 : 助育方對 IVF-ET 移植後患者妊娠率的影響 Title: The effect of Zhu Yu Fang on pregnancy rate in infertile patient when treated after IVF-ET 姓 Name 名 學號 benstuden t No. 學院 Faculty 課程 Program 專業 Major 指導老師 Superviso r 日 Date 期 : 何婧 : M-CC : 中醫藥學院 : 中醫學碩士 : 中醫學 : 莫蕙訪問教授 黃健萍主任醫師 :

2 目錄 目錄 中文摘要... 1 ABSTRACT... 3 前言... 5 第一部分基礎理論研究... 8 一 西醫研究背景與認識 體外受精 - 胚胎移植技術的起源和發展 西醫對影響 IVF-ET 妊娠率因素的認識 西醫對 IVF-ET 移植後的治療 二 中醫對 IVF-ET 的理論認識 中醫對於本病的認識及辯證依據 中醫對於 IVF-ET 受孕機理的認識 三 中西結合在 IVF-ET 治療中的研究進展 第二部分臨床實驗研究 一 資料收集 研究病例 一般資料 二 研究方法 治療分組 治療方法 觀察指標 I

3 目錄 三 實驗結果 第三部分討論 全文主要結論 參考文獻 中英文對照縮略詞表 簡歷 致謝 II

4 摘要 目的 摘要 通過採用助育方聯合黃體酮對接受 IVF-ET 新鮮胚胎移植的不孕症患者進行移植後的輔助治療, 探討助育方是否能夠有效提高不孕症的患者生化妊娠率與臨床妊娠率 方法 通過選取 205 例符合病例篩選要求的不孕症患者周期, 隨機分為單純接受西藥黃體酮注射組 ( 對照組 )103 例和黃體酮注射加口服助育方組 ( 治療組 )102 例 排除年齡, 病史以及不孕年限的幹擾, 對兩組患者生化妊娠率以及臨床妊娠率進行卡方檢驗, 比較兩組妊娠率是否具有顯著性差異 結果 通過使用 SPSS13.0 軟體對 205 例接受 IVF-ET 患者年齡, 病史以及不孕年限的比較, 結果顯示各相關因素 P>0.05, 組間無顯著性差異, 結果具有可比性 在排除掉患者年齡, 病史以及不孕年限的幹擾後, 對兩個不同處理組的病人進行卡方檢測 生化妊娠率顯示單純注射黃體酮組妊娠率為 48.5%, 而黃體酮加助育方組的妊娠率為 77.5%,P<0.05 結果具有統計學差異 而臨床妊娠率結果顯示單純注射黃體酮組妊娠率 41.7%, 而黃體酮加助育方組的妊娠率為 70.6%,P<0.05 結果具有統計學差異 1

5 摘要 結論 通過採用助育方聯合黃體酮對接受 IVF-ET 新鮮胚胎移植的不孕症患者進行輔助治療, 比較中醫助育方治療組和西醫常規對照組不孕患者移植後的妊娠率, 結果顯示中醫治療組無論在生化妊娠率和臨床妊娠率上, 都較西醫對照組有明顯的優勢 並提出以健脾益氣 固腎甯心安胎為治療本病的有效方法, 助育方治療療效良好, 能夠提高子宮內膜容受性, 促進胚胎著床, 以達到提高臨床妊娠率的目的, 有利於妊娠的繼續 關鍵字 助育方, 不孕症, 體外受精 - 胚胎移植, 妊娠率 2

6 Abstract Abstract Purpose Study of the assistant treatment bstudy of the assistant treatment by Zhu-Yu-Fang combines with Progesterone in the infertility patients who received IVF-ET fresh embryo transplantation.y Zhu-Yu-Fang combines with Progesterone in the infertility patients who received IVF-ET fresh embryo transplantation. Investigate that whether the Zhu-Y u-fang can improve biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate of infertility patients. Investigate that whether the Zhu-Y u-fang can improve biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate of infertility patients. Methods 205 cases of infertile cycle case were selected. Cases were randomly divided into single progesterone injected group (control group) in 102 cases, and single progesterone injection plus oral Zhu-Yu-Fang group (treatment group) in 102. All cases were excluded the interference of the age, medical history and infertility years. The chi-square test has tested the two groups in biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate. Results Patients with age, medical history and infertility years were compared by SPSS13.0 software. The results show that all 3

7 Abstract relevant factors P> 0.05, there were no significant differences. Chi-square testing has excluded the interference of the patient's age, medical history and infertility years. The biochemical pregnancy rate shows the pregnancy rate in single injection of progesterone group reach to the 48.5%, and progesterone plus Zhu-Yu-Fang group, the pregnancy rate reach to 77.5%, P <0.05 results statistically significant. The clinical pregnancy rate results show that single injection of progesterone group pregnancy rate 41.7%, while the progesterone plus Zhu-Yu-Fang group, the pregnancy rate reach to 70.6%, P <0.05 results statistically significant. Conclusion The study using the assistant treatment by Zhu-Yu-Fang combines with Progesterone in the infertility patients who received IVF-ET fresh embryo transplantation, and compare the pregnancy rate of Zhu-Yu-Fang group and progesterone group. The results demonstrated that Zhu-Yu-Fang can promote the biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate. The study put a purpose that Zhu-Yu-Fang can improve the endometrial receptivity and promote embryonic implantation, then make advancement in consistent pregnancy. Key word Zhu-Yu-Fang,infertility,IVF-ET,pregnancy rate 4

8 前言 前言 不孕症是影響育期夫婦生育能力的疾病在整個世界範圍內被廣泛關注, 近年來隨著各種導致不孕不育因素的不斷變化, 女性不孕症的發病率也呈逐年上升的趨勢, 根據相關文獻報導在我國約有 10%~15 % [1] 的育齡期夫婦有著生殖障礙, 而世界範圍內的不孕患者人數多達 8000 萬 -1.1 億, 並且數目還在不斷增加 不孕不育症已引起醫學界的廣泛重視並已成為世界性的健康問題, 如何降低不孕症的發病率 提高妊娠率不僅是醫學界力求達到的目標, 也關係到社會的穩定與種族的繁衍 輔助生殖技術的發展是現代生殖醫學對治療不孕症進展中的一重大突破 自 1978 年完成的世界第一例 試管嬰兒 後, 以體外受精一胚胎移植 (In Vitro Fertilization Pre-Embryo Transfer, IVF-ET) 為主導的輔助生殖技術 (assisted reproductive technology,art) 已成為國內外各大生殖醫學的重要組成部分和臨床治療不孕不育的有效方法之一, 並開始廣泛常規的運用於臨床多種不孕症 IVF-ET 在臨床應用的數十年中, 不斷的發展和技術更新 從第一代常規人工助孕技術發展到第二代解決男性不育的卵母細胞單精子顯微注射技術到第三代胚胎著床前的遺傳學篩查到第四代女子卵漿置換技術, 不僅可以完成臨床分娩, 更可以通過早期篩查診斷達到優生優育, 適應症從單純對女性的不孕症擴大發展到男性因素導致的不孕症 所以此項技術也得到了迅速的普及和發展, 但隨著社會的發展應用, 由此所帶來的副作用和併發症也越來越多, 正是目前生殖醫學界當下急需解決的問題, 例如卵巢低反應不能取到優質的卵泡而取消周期, 促性腺激素誘發排卵時出現卵巢過度刺激綜合征 ( ovarianhyper-stimulation 5

9 syndrome,ohss), 由於子宮內膜容受力差而導致胚胎著床障礙等各種 狀況頻出, 使得 IVF-ET 妊娠率一直處於一個比較低的水准, 因此, 如 何提高 IVF-ET 治療的成功率已經成為當今 ART 領域的焦點問題 前言 而在行 IVF-ET 中, 胚胎能否著床被認為是妊娠成功的最主要因 素, 而是否具備有著床能力的胚胎和是否具有接受胚胎能力的子宮內 膜則成為胚胎是否能安全著床的關鍵性問題 接受 IVF-ET 治療的患者應屬於中醫的不孕症範疇, 而中醫對於 不孕的研究已有很長曆史, 早在西元前就有論述, 尤其在近些年眾多 醫家利用中藥複方配伍治療不孕, 都取得了較好的療效 因此, 越來 越多學者開始從中醫藥角度涉及輔助生殖領域, 不斷探索, 發現在整 個 IVF-ET 過程中, 中醫藥可以從整體上協調機體生殖環境的作用, 促進卵泡發育及排卵 改善卵細胞品質 促進受精和胚胎發育 改善 [2] 子宮內膜的容受性, 從而增加妊娠成功率, 降低併發症的發生率 根據患者年齡 病史類型 不孕年限選擇最適宜的輔助治療方案, 最 大限度地調節患者的整體健康, 減輕患者在 IVF-ET 醫療施術中的不 良反應, 從而達到提高臨床妊娠率和活產率的目的 尤昭玲教授多年來運用中醫治療不孕症及輔治 IVF-ET 患者, 她 認為運用中醫藥輔助治療 IVF-ET 具有獨特的優勢和發展前景, 並摸 索出了一套科學規範合理的臨床診治路徑, 而在本課題中, 僅針對進 行 IVF-ET 移植後患者為研究物件, 導師認為在這一時期裡子宮內膜 容受性好壞是決定胚胎種植是否成功的關鍵所在, 而在中醫方面認為 脾氣虛弱為主要導致內膜容受性降低的病機, 所以治療中采用健脾中 藥助育方在移植當天服用, 本課題選取所有接受 IVF-ET 鮮胚移植的 患者共 205 例周期, 分為中藥組和對照組, 觀察比較治療後兩組生化 及臨床妊娠率, 旨在運用中藥方聯合黃體酮治療移植後患者, 改善其 6

10 前言 內膜容受及胚胎品質, 以提高胚胎種植率及後續妊娠率, 為 IVF-ET 輔助治療提供更多參考 7

11 第一章基礎理論 第一章基礎理論 一 西醫研究背景及認識 1. 體外受精一胚胎移植技術的起源和發展 體外受精一胚胎移植技術 (In Vitro Fertilization Pre-Embryo Transfer, IVF-ET), 是在體內取出精子和卵子並體外授精, 培養, 直到分裂成 2-8 卵裂球或胚泡階段, 然後移植進入女性子宮讓其著床 發育成胎兒和出生 最早的體外受精生殖技術是 1878 年 Schenk [3] 等 人在兔子以及豚鼠上實驗的, 在之後的一個多世紀時間裡, 隨著體外 培養技術以及胚胎轉移技術突飛猛進, 越來越多的生殖研究中心瞄准 了輔助生殖技術, 自從 1978 年 steptoe 和 Edwords 教授共同完成了世 界上第一個 試管嬰兒 以來, 以 IVF-ET 為代表的輔助生殖技術 (assisted reproductive technology,art) 已成為國內外各大生殖醫 學的重要組成部分和臨床治療不孕不育症的有效方法之一, 並開始廣 泛常規的運用於臨床, 這標誌著人類生殖醫學已經進入了一個新時代 [4] 為了表彰 Edwords 教授對於人類生殖醫學的卓越貢獻,2010 年瑞 典皇家卡洛琳醫學院授予他 諾貝爾生理學和醫學獎 在輔助生育技術中,IVF-ET 的發展是曲折和艱難的, 從進行胚胎 移植到胚胎的體外培養, 整個探索過程一直持續了 30 年作用 直到近 20 年, 隨著實驗條件和臨床經驗的積累,IVF-ET 的才在世界範圍內大 規模應用於臨床 一個覆蓋歐洲的回顧性調查研究發現, 這項技術能 [5] 夠成功受孕並生育的機率在 29% 左右 早期導致 IVF-ET 失敗的主要 技術原因包括不適當的卵巢刺激 實驗室培養條件欠佳 胚胎移植技 [6] 術缺陷等 單一部分的不足將可能直接導致整個過程的受孕失敗 隨 著 IVF-ET 的廣泛開展與實踐, 不孕患者個人生理情況對於 IVF-ET 妊 8

12 第一章基礎理論 娠率的影響日益凸顯出來 針對這一問題學術界將目光主要集中在以下幾點 : 第一, 子宮內膜形態和內膜環境欠佳 ; 第二, 雌孕激素水准失穩 ; 第三, 超促排卵對於卵巢反應功能的影響 第四, 胚胎品質好壞的影響 這些因素是整個 IVF-ET 周期中都存在不可忽視的因素, 並直接影響 IVF-ET 後的妊娠率結果 2. 西醫對於影響 IVF-ET 妊娠率因素的認識 2.1 子宮內膜形態和內膜環境與 IVF-ET 妊娠率的關係 受精卵進入子宮發育成胚胎進行著床是一個複雜的多因素生理過 程, 這一過程的順利進行需要包括子宮內膜以及胚胎在內等各種條件 同時吻合才能完成, 這包括子宮內膜在月經周期內達到可以接受胚胎 [7] 著床的狀態, 同時, 胚胎在子宮內部必鬚髮育達到可以植入的狀態, 這兩種因素中子宮內膜發育以達到其準備好接受胚胎著床的狀態是整 個過程的關鍵點 ; 各種子宮相關因素影響著子宮內膜的容受性, 其中 子宮內膜厚度與子宮內膜的血供影響是子宮內膜容受性的重要因素 [8] ; 研究發現在整個周期中, 子宮內膜厚度膜厚度 >9mm 組在 IVF-ET 後能 夠獲得更加滿意的妊娠率 [9], 同時, 對子宮基底層的損傷也是影響 IVF-ET 後妊娠率的重要因素, 諸如反複人流將會減少蛻膜面積 降低 [10] 子宮內膜的容受性進而影響生化妊娠率 ; 錢廷婷的研究發現人流導 致的子宮內膜面積與厚度的減少將會影響 IVF-ET 的成功率, 而對於子 宮內膜血供的研究同樣也發現, 子宮內膜血流狀態的好壞對於 IVF-ET 移植後的妊娠率有著決定性的影響 ; 子宮內膜的容受性, 與子宮動脈 [11][12] 血流阻力是直接相關的, 減少子宮動脈血流阻力可以改善子宮內 [13] 膜環境從而增加胚胎著床的機率 ; 王雅楠等研究發現藥物改善子宮 內膜動脈血流阻力指數可以增加子宮內膜的容受性, 從而有利於孕卵 9

13 第一章基礎理論 [14] 的著床,Cacciatore B 等通過經陰道的多普勒超聲檢查研究子宮動 脈血流情況與 IVF-ET 周期的關係, 結果發現在 IVF-ET 周期中子宮動脈 搏動指數大於 3.3 以及血流阻力指數大於 0.95 的移植周期接受胚胎的 接受率不高 因此 IVF-ET 的妊娠率很大程度上取決於子宮內膜的容受性, 而子 宮內膜容受性的好壞是由子宮內膜厚度以及子宮內膜血流供應狀況所 決定 ; 因此通過有效且合理的手段促進子宮內膜正常增殖維持子宮內 膜功能穩定是提高 IVF-ET 成功率的關鍵 2.2 雌孕激素與 IVF-ET 妊娠率的關係 女性的月經周期是雌孕激素按照一定的變化規律相互作用的結 果, 當上一個月經周期的黃體萎縮後, 體內 E2 水准達到此次月經周期 的最低點, 卵泡便在卵泡刺激素 (FSH) 的作用下卵泡發育並分泌雌激素 (E2),E2 的水準將逐漸升高並在排卵前達到第一次高峰 ; 與此同時垂 體釋放的黃體生成素 (LH) 也達到高峰 排卵後 LH 和 E2 水准下降, 黃 體形成, 孕激素合成增加, 使子宮內膜轉變為分泌期, 第二個 E2 高峰 是由黃體分泌而來, 之後黃體逐漸萎縮, 整個系統則進入下一周期 IVF-ET 通過使用 GnRHa 從而調節體內激素水准, 但 GnRHa 的應用帶 來了諸多問題, 其中包括 LH 分泌受到抑制導致的黃體功能不足 雌孕 激素分泌失衡導致的子宮內膜容受性改變等 [15], 而孕激素 (P) 作為使 子宮內膜狀態發生轉化的必需激素, 在整個 IVF-ET 周期中起著重要作 用 Bourgain C 等發現應用超促排卵藥物使得多個卵泡同時發育, 導 [16] 致體內 E2 水准異常升高 孕激素水准提前升高導致子宮內膜提前由 增生期轉為分泌期, 腺細胞和間質細胞發育不同步, 間質細胞提前蛻 [17] 膜變, 著床窗提前開放進而導致子宮內膜容受性降低 因此目前提 倡黃體期適當補充孕激素將有利於提高種植率與臨床妊娠率 10

14 2.3 超促排卵與 IVF-ET 妊娠率的關係 第一章基礎理論 藥物性控制促排卵技術 (COH) 是以藥物的方法促進卵巢進行排 卵, 通過促使幾個卵泡同時發育以達到成熟從而提高單個卵泡受精的 機率 [18] 但是 COH 的使用存在幾種不能忽視的負面影響, 這包括子宮內 膜 種植窗 提前, 子宮內膜容受性發生改變, 黃體功能不全等, 這 些對 IVF-ET 周期的妊娠率都有負面影響 [19] 子宮內膜 種植窗 指的 在整個月經周期中子宮內膜發育成熟允許胚胎著床的時間視窗 Lenton 等研究發現種植窗在自然周期的 天, 並持續 6 天 [20] Singh [21] 等研究發現 IVF-ET 周期種植窗在排卵後第 天, 持續 4 天 子 宮內膜在這個 種植窗 可以發生一系列適合胚胎著床的改變, 其中 包括子宮內膜上皮細胞頂端的凸起 整聯蛋白的表達以及白血病抑制 因數的表達 [22][23] COH 因為改變了子宮內膜上皮細胞凸起的時間, 導致 這個時間與整聯蛋白以及白血病抑制因數的時間進行同步, 從而對胚 胎的著床產生不利的影響 [24] COH 對子宮內膜容受性的影響在於 COH 改 變子宮內膜成熟的時間, 使得基質細胞與腺細胞成熟時間產生間隔, 以及改變了子宮螺旋動脈的成熟時間, 從而導致各個部分不同步成熟 [25] 這主要是由於 COH 導致激素水准紊亂引起 ;COH 影響黃體功能的具 體原因在於 GnRHa 的使用, 黃體顆粒細胞在卵子抽吸的過程被人為減少 以及內源性 LH 分泌受到抑制共同導致了黃體功能下降, 進而使得激素 [26][27] 水准平衡被打破, 從而使得妊娠率發生下降 因此,COH 雖然可以 在一定程度上提高妊娠率, 但其對 IVF-ET 後期的胚胎著床的影響同樣 不能被忽視 2.4 胚胎的品質與 IVF-ET 妊娠率的關係 胚胎品質是影響 IVF-ET 的關鍵因素之一 通常需要從三個方面評 價胚胎的品質 第一, 胚胎的分裂速度 在采卵後的 48 小時內胚胎最 11

15 第一章基礎理論 好含有 3-4 個分裂球 因為研究顯示過快的分裂相有可能是多精子傳 入的原因 第二, 胚胎的形態學, 通常將分裂球的大小, 有無碎片, 透明度作為評價胚胎形態好壞的標準, 分為 1-4 分 第三, 累積胚胎 評分, 累積胚胎評分是形態學的評分乘以分裂球數, 再將幾個移入胚 胎分數相加 通過最後數值統計進行累計胚胎評分 胚胎品質好壞直 接關係到整個 IVF-ET 周期的結果 李蕾等通過使用顆粒細胞部分剝除 [28] 法發現可以提高 IVF-ET 的胚胎品質並且提高了其妊娠率 陸小激等 人對 IVF-ET 治療後的患者進行隨訪發現, 優質的胚胎移植數與妊娠率 [29] 密切相關 因此, 影響 IVF-ET 妊娠率的因素有很多, 其中包括血清激素水 准 子宮內膜容受性以及胚胎品質等 這些因素往往同時存在相互影 響, 因而對判斷不孕婦女 IVF-ET 後妊娠失敗造成影響 與此同時, 目 前醫療水准尚無明顯較好的應對方案, 無法整體化調節合適的激素水 准, 以達到提高子宮內膜容受性及胚胎著床率的目的 因此我們將在 中醫藥領域內繼續尋找可以多方面整體化的治療策略 2 5 體外受精 - 胚胎移植可能導致的併發症 輔助妊娠在受孕方式和妊娠結果均不同于自然妊娠, 因而其自然 流產率, 異位妊娠率以及多胎妊娠率均較高 同時, 卵巢過度刺激綜 合症 (OHSS) 也是常見的併發症之一 [30] OHSS 主要是由於甾體激素過 度分泌而導致的卵巢肥大和濾泡破裂 嚴重的 OHSS 將導致患者腹膜刺 激症狀 卵巢扭轉 腹水 電解質紊亂 血液異常濃縮等症狀, 威脅 [31] 不孕患者的生命 異位妊娠的發生率主要原因在於 IVF-ET 患者多數 患有器質性不孕症, 因而他們本身存在盆腔粘連和輸卵管損傷 其中 慢性的盆腔炎症是導致異位妊娠的主要原因 IVF-ET 後的異位妊娠的 發生通常是由於子宮平滑肌的節律收縮導致植入的胚胎被擠壓進入輸 12

16 第一章基礎理論 卵管內而發生 SF Marcus 等人研究發現 IVF-ET 成功妊娠的不孕患者中 異位妊娠的發生率約為 3%-4% 而在正常人群中發生率只有 1/4000 至 [32] 1/7000, 並且在 IVF-ET 後的異位妊娠有 75% 都發生在單側輸卵管 因 而, 如何解決在保證 IVF-ET 妊娠率的同時減少以異位妊娠為主的併發 症的發生, 是現代輔助生育領域的重要研究方向 3. 西醫對 IVF-ET 移植後的治療用藥 胚胎的著床需要子宮內膜處於分泌期, 與此同時, 卵巢的功能也 處於黃體中期 胚胎在子宮中一般需要靜止等待數天, 之後便開始進 入胚囊期並完成著床過程 胚胎的著床需要體內各種條件的配合, 比 如透明帶的消失, 子宮內膜發育成熟以及體內孕酮水准足夠高 因 此, 提高黃體分泌孕酮的水准是 IVF-ET 後能夠順利保證胚胎著床的 [33] 關鍵之一 IVF-ET 後常規使用的是促排卵藥物對下丘腻 - 垂體 - 卵巢 性腺軸 (hypothalamic-pituitary-ovary axis,hpoa) 進行刺激, 使 得黃體產生孕酮增多 以便通過使用黃體酮製劑來補充黃體的功能以 維持孕酮在體內的水准 臨床補充黃體酮的方式有多種, 諸如針劑, 陰道栓劑以及口服片劑 三種給藥方法各有利弊 針劑的優勢在於能 夠迅速提高黃體酮水准, 並且其吸收效果最好 但因其是肌肉注射, 患者難以堅持 陰道栓劑和口服片劑給藥方式更易被接受, 但吸收效 果遠遠不如前者, 因此在效果方面有待提高 除了補充黃體酮製劑, 使用人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 加雌激素也是常規維持黃體功能的 方法, 其理論基礎是過低的 LH 與 E2 水準將會導致內膜容受性降低, 黃體功能不足以及妊娠率下 而 HCG 可以促進雄激素芳香化轉為刺激 [34] 素, 並延長黃體的壽命, 刺激 E2 以及孕酮的持續分泌 但有研究 表明,HCG 可能增加 OHSS 的發生率 因此, 補充黃體酮仍然是臨床上 用以維持黃體功能的首選方式 綜上,IVF-ET 不單純只是將胚胎移植 13

17 第一章基礎理論 進入體內, 更重要的也是讓胚胎成功著床併發育 西醫在這方面能夠進行的補充的方式有限, 因此中醫通過其特有的方法進行 IVF-ET 後輔助治療是促進胚胎著床以及發育, 提高妊娠率的有效方式之一 二 中醫學對本病的理論認識 1. 中醫對於本病的認識及辯證依據接受輔助生殖技術 IVF-ET 治療的患者應該隸屬於中醫傳統學所說的不孕症範疇, 而中醫治療不孕不育已有很長曆史, 早在西元前 易經 漸 中就有論述 : 婦三歲不孕 而後在 內經 中的 素問 骨空論 又正式提出了不孕的病名, 督脈者 此生病, 其女子不孕 " 依其臨床症狀見於曆代婦科醫籍的 求嗣 " 種子 ", 及多種月經不調等症, 如閉經 月經先期 月經後期等 千金要方 將其列在卷首加以研究, 治療方法雖不完全一致, 但均認為與脾腎密切相關 女科秘旨 卷一指出安胎論屬性 : 凡孕婦脾胃旺, 氣血充足 則胎安產正, 若氣血衰, 脾胃弱, 而飲食少, 則虛症百出, 或孕成數墜, 而子不壽 是必資藥力以助母胎, 並壽子也 醫宗 [35] 金鑒 : 脾為坤土, 厚德載物, 胎氣賴以奠安 胎莖系於脾, 脾為氣血之源, 納化正常, 氣血得旺, 母嬰得安 ; 若脾胃受傷, 則生化乏源, 血虛不能養胎 景嶽全書 婦人規 子嗣類 指出 凡男女胎孕所由, 總在血氣, 若血氣和平壯盛者, 無不孕育, 亦育無不長 其有不能孕者, 無非氣血薄弱, 可見氣血旺盛是孕育的重要條件 又有 婦人良方 產寶方序論第三 雲 : 婦人以血為本, 月水如期, 血凝成孕 若脾胃虛弱, 不能飲食, 榮衛不足則難以子息 提出了 血聚則孕 的妊娠生理理論, 明確指出 氣血 是孕育的物質基礎, 若氣血虛弱, 則難以妊娠 而脾主運化, 為後天之本, 正如 14

18 第一章基礎理論 王節齋所雲 : 養胎全在脾胃 而中醫生殖理論認為, 腎藏精, 主生殖, 素問 上古天真論 有雲 : 女子七歲, 腎氣盛, 齒更發長, 二七天癸至, 任脈通, 太沖脈盛, 月事以時下, 故有子 " 腎中精氣的盛衰, 主宰著人體的生長髮育以及生殖功能的成熟和衰退, 故腎氣盛, 天癸至, 孕育胎兒才能夠實現 素問 六節藏象論 曰 : 腎者主蟄, 封藏之本, 精之處也 ; 難經 三十六難 指出 : 命門者, 諸精神之所舍, 原氣之所系也 女子以系胞 說明腎為先天之本, 有孕育滋養精卵的作用, 亦為生殖之本, 正常妊娠的進行離不開腎氣的充盛 腎精的充足 傅青主女科 曰 : 夫胎也者, 本精與血之相結而成, 逐月養胎, 均不能離腎水之養, 故腎水足而胎安, 腎水虧而胎動, 夫婦人受妊, 本於腎氣之旺也 ; 聖濟總錄 : 婦人所以無子, 由於沖任不足, 腎氣虛寒故也 即腎氣不足, 腎陽虛, 不能化生精血為天癸, 則生殖機能減退, 故無子 因此, 胞絡系於腎, 腎氣盛衰亦為受孕的重要的理論依據之一 2. 中醫對於 IVF-ET 受孕病機的認識中醫傳統把母與胎之間的關係用 胎元 來描述, 精卵成熟發育, 氣血充足, 下聚沖任胞宮, 胞宮得到充分滋養, 胞胎得以固攝 ; 若化源不足, 沖任氣血失調, 血脈瘀阻於胞宮, 胞宮失養則胎元不固 所以傳統認為沖任二脈協調以及氣血的充盈是胞宮受胎的物質基礎, 然而中醫對於胞宮失養而導致胚胎的著床失敗有了另一說法, 即為子宮內膜對于胚胎的容受性, 早在清代著名婦科名醫傅青主就提出 精滿則子宮易於攝精, 血足則子宮易於容物, 脾主運化, 主統血, 即脾能運化水穀精微物質, 能統攝血液, 然 脾不能受, 必浸潤於胞胎, 日積月累, 則胞胎竟變為汪洋之水窟矣 陽精直達子宮, 而其水勢滔滔, 氾濫可畏, 亦遂化精成水矣, 又何能成妊哉? [36] 指出了 15

19 第一章基礎理論 脾的運化功能失調則氣血生化乏源, 不僅無源濡養精卵及胞宮, 且易水濕氾濫於胞宮, 所以不能容物 ; 另一方面, 女子以血為本, 若脾虛無力統攝血液, 氣虛血少, 無以濡養胞宮, 胎失所養, 亦均可致胎元不固 又有 素問 六節藏象論 : 腎者主蟄, 封藏之本, 精之處也, 胎元進入胞宮之後, 腎行使其封藏功能, 腎精充盛, 氣血充足則子宮內膜得以滋養才能表現出最大容受能力, 所以子宮的容受性是通過腎陰和腎陽的相互作用, 陰精與陽氣充盈於子宮 胞脈, 氣血精液飽滿, 此時胞宮表現出受納的能力, 為孕育做好准備, 張景嶽曰 : 子宮正開, 便是布種之時, 過此佳期, 則子宮閉而不受胎矣 以上傳統中醫思想與現代醫學所說的胚胎種植學視窗期及子宮內膜容受性頗有相似之處, 同時亦間接的反應了胚胎種植著床與子宮內膜容受應同步進行, 若沖任二脈失調, 氣機失統, 血行瘀滯胞脈, 無以濡養胞宮, 此時即便精卵到達胞宮, 但子宮難以容物, 胚胎亦難以孕育生長 三 中西結合在 IVF-ET 治療中的研究進展 隨著 ART 在全世界的迅速發展和臨床應用, 也相應出現了諸多問題 : 如多囊卵巢綜合症 子宮內膜異位症 卵巢早衰和免疫等方面的疾病, 使臨床 ART 不能成功進行, 出現了低受精率 低著床率和高流產率等問題, 因此, 越來越多的醫者通過使用中醫輔助西醫手段應用於臨床, 且結果均顯示中醫藥能有效改善 IVF-ET 施術過程, 減輕西藥反應與手術治療痛苦, 降低超促排卵產生的不良反應, 幫助子宮內膜功能的恢複, 並在改善胚胎品質 提高胚胎種植率方面得到了較好的 [37] 療效, 並有效減輕了給不孕婦女身心帶來的打擊和傷害 中醫藥輔助治療 IVF-ET, 通常可以分為三個階段 : 第一, 施術前中醫藥透過辯證論治, 對于患者的痼疾和身體狀況 16

20 第一章基礎理論 進行診治調理, 調整月經周期, 改善患者卵巢功能狀態, 為施術做準 [38] 備 ; 談勇對 35 歲以上進行 IVF-ET 治療的患者分為 A B C 三組,A 組行 IVF-ET 治療前用中藥補腎調周法調整 6 個月經周期, 隨後采用 GnRH-a 長方案 ;B 組僅用 GnRH-a 長方案 ;C 組采用倍量刺激法 A 組治 療卵泡期用滋陰奠基湯, 滋腎養陰以助卵泡發育, 排卵期用益腎促排 卵湯, 補腎活血通絡促進排卵, 黃體期用助黃湯, 溫腎助陽以充黃體 功能 結果顯示, 采用補腎調周法治療的 A 組與單純接受倍量刺激的 C 組之間比較, 取卵數增加一倍, 受精卵數及移植胚數均明顯的增加, 提示在 IVF-ET 術前, 用補腎調周法, 可增強卵巢功能, 提高胚胎種植 [39] 率 許小鳳等研究發現, 補腎活血中藥 ( 熟地 當歸 山萸肉 龜 版 知母 黃柏 菟絲子 丹參 澤蘭葉 制香附 ) 可改善卵巢儲備 功能下降患者的血抑制素 B E2 FSH LH 竇卵泡數 卵巢基質血流 阻力指數水准, 從而改善卵巢儲備功能, 有助於提高 ART 成功率 徐 [40] 錚錚將 169 例接受試管助孕治療的患者分為三組, 針刺組 (57 例 ) 在 卵泡期接受針刺療法, 安慰針刺組 (54 例 ) 接受安慰針刺, 空白對照組 (58 例 ) 不接受針刺 觀察患者卵巢血流動力學指數 結果顯示, 針刺 組卵巢動脈血流動力學指數 PI RI S/D 均明顯低於安慰針刺組和空 白對照組 (P<0.05), 提示其卵巢血供較好, 而安慰針刺組和空白對 [41] 照組卵巢動脈血流動力學指數無明顯差異 (P>0.05) 單志群等在 IVF-ET 術前調理和在 IVF-ET 兩次術中間隔期使用補腎調沖的中藥輔 助治療不孕症患者 96 例, 從月經第 1 天開始服用活血調沖丸 ( 當歸 赤芍 牡丹皮等 ), 連服 5 天, 月經第 5 天起服用補腎益沖丸 ( 菟絲子 續斷 熟地黃等 ), 連服 20 天, 為一療程, 連續 3~6 個療程, 發現血 清中 E2 P 水准升高, 成熟卵子的數量增加 (P<0 01) 第二, 施術中, 通過中醫改善西藥造成的內分泌紊亂的影響, 加 17

21 第一章基礎理論 [42] 強卵巢的反應性, 輔助排卵 使氣血充足 ; 張建偉發現行 IVF-ET 的不孕患者應用垂體降調節後, 在腎陰虧虛 腎氣不足的基礎上, 可 出現氣血虧虛的臨床表現, 主張由補益腎陰, 兼益腎氣人手, 以補腎 養血立法, 如予中藥二至天癸顆粒 ( 女貞子 旱蓮草 枸杞子 菟絲 子 當歸 白芍 川芎 熟地黃等 ), 使精充血足, 沖任得養, 配合 ART, [43] 提高妊娠率 馬景蘭等在選擇接受試管嬰兒的不孕症患者 66 例, 分 為中藥治療組和常規對照組, 兩組均在月經第二天使用促性腺激素釋 放激素 (GnRH), 中藥組同時服用促孕丸 ( 覆盆子 菟絲子 紫河車 山萸肉 制首烏 雞血藤 當歸等 ) 並監測卵泡發育直到取卵, 研究 結果顯示, 治療組在取卵數量方面明顯優於對照組 (P<0.05), 子宮 內膜厚度方面治療組有 90.9% 達到最佳內膜厚度明顯優於對照組 57.6%(P<0.05), 在卵細胞成熟度評分上, 治療組也明顯優於對照 組 (P<0.05), 且在最後妊娠結果方面治療組也高於對照組, 提出促 孕丸結合促性腺激素用於 IVF-ET 促排卵過程可以促進卵泡發育, 改善 子宮內膜環境, 最終提高妊娠率 第三, 移植後的著床與發育狀況, 是後期施術成敗的關鍵, 利用 [44] 中藥輔助安胎, 為胚胎提供良好的生長環境 許小鳳等采用自擬助 孕湯 ( 川斷 菟絲子 制香附 艾葉 生熟地 當歸 山萸肉 知母 黃柏 茯苓 丹參 澤蘭葉等中藥 ) 可降低或消除復發性流產患者體 內抗精子抗體和抗心磷脂抗體等的水准, 提高封閉抗體的水准, 改善 子宮內膜容受性, 從而改善母體內的免疫狀態而提高臨床 ART 後的活 [45] 胎率和出生率 李東等選取 70 名接受 IVF-ET 並有過 1 次失敗經歷以 上患者分為中藥組和西藥組, 西藥組胚胎移植後予常規黃體酮或 HCG 治療, 中藥組予胚胎移植第二天開始在西藥組的基礎上使用中藥自擬 方溫腎安胎飲 ( 熟地 山茱萸 菟絲子 續斷等 ), 然後分別在移植 18

22 第一章基礎理論 後 14d 測 HCG 以確定是否生化妊娠, 在移植後 5 周做陰道 B 超以確定是否 臨床妊娠, 結果顯示, 兩組在生化妊娠率及臨床妊娠率上均有顯著性 [46] 差異, 中藥組明顯優於單純西藥組 (P<0.05) 徐國男等對 25 例已 做過一次以上試管嬰兒手術的患者配合針灸加中藥當歸芍藥散治 療, 並與 30 例常規治療的對照組進行療效觀察比較, 結果治療組試管 嬰兒成功率為 60%, 對照組成功率為 35%,P<0.05 徐小鳳等對多次行 IVF-ET 後早期流產而又再次進行了 IVF-ET 胚胎移植後的患者采用夏 老補腎固胎法治療 夏老認為安胎 養胎 固胎是妊娠期的主要治法, 但 胎前一盆火, 所以在安胎 養胎的同時, 務必注意清熱和胃, 故凡一切有毒, 以及大辛大熱 大苦大寒 活血化瘀 利竅滲濕之品, 均應忌用 采用夏老經驗方補腎固胎方加減 ( 有川斷 菟絲子 太子 參 炒黃芩 鉤藤 蓮子心 桑寄生等組成 ) 治療,3 個月經周期為 1 個療程, 連續 3 個療程後行 IVF-ET 治療, 結果發現 IVF-ET 患者的早期 流產率降低, 從而增加了胎兒娩出率, 並改善了胚胎移植後患者的臨 床妊娠反應等, 提高了患者 IVF-ET 成功率和生活品質 19

23 第二章臨床研究 第二章臨床研究 一 資料收集 1. 研究病例 1.1 病例來源 : 全部病例來自湖南中醫藥大學附屬第一醫院及湘雅附二 中信湘雅生殖中心,2010 年 12 月至 2011 年 12 月期間, 接受 IVF-ET 超促排卵進行鮮胚移植, 且具有隨訪條件的不孕症的婦女 1.2 診斷標準不孕症的診斷標準 ( 參考全國高等醫藥院校教材 婦產科學 第七版 ): 凡婚後有正常性生活, 未避孕一年未妊娠者, 稱為不孕症 (infertility) 未避孕而從未妊娠者稱原發性不孕; 曾有過妊娠而後未避孕連續一年不孕者稱繼發不孕 夫婦一方有先天或後天解剖生理缺陷, 無法糾正而不能受孕者稱絕對不孕, 夫婦一方因某種原因阻礙受孕導致暫時不孕, 一旦得到糾正仍能受孕者稱相對不孕 試管嬰兒入選適應症及禁忌症參考 衛生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規範 基本標準和倫理原則的通知 ; 中醫診斷與辨證分型參考 中醫婦產科學 1.3 病例選擇標準 病例納入標準西醫診斷標準 (1) 臨床診斷為不孕症, 並符合體外受精 胚胎移植適應症, 且無體外受精 胚胎移植的禁忌症 1 輸卵管性不孕症 : 如由炎症引起的輸卵管阻塞, 輸卵管發育不全, 輸卵管結紮術後, 宮外孕等雙側輸卵管切除等因素造成精子和卵 20

24 子結合困難 ; 第二章臨床研究 2 子宮內膜異位症 ; 3 多囊卵巢綜合症 ; 4 原因不明性不孕等 (2) 年齡在 周歲之間 (3) 夫婦雙方體健, 無遺傳基因異常者 (4) 丈夫精液化驗基本正常 中醫診斷標準中醫不孕症診斷標準 ( 參考全國高等醫藥院校教材 中醫婦科學 第七版及中國中西醫結合研究專業委員會修訂的 中醫虛證辨證參考標準 ) (1) 不孕 ; (2) 氣短神疲乏力 ; (3) 腰骶酸痛, 陰中幹澀 ; (4) 心悸失眠 ; (5) 舌淡胖或舌質淡紅, 苔薄白, 脈細或沉無力 以上 (1) (5) 項必頇具備, 其餘 (2) (3) (4) 具 2 項即可診斷 排除病例標準 (1) 有如下情況之一者, 不得實施 IVF-ET 1 男女任何一方患有泌尿生殖系統急性感染 性傳播疾病 ; 2 女方患有遺傳病 嚴重軀體疾病 精神心理障礙 ; 3 女方接觸致畸量的射線 毒物 藥物並處於作用期 ; 4 女方有吸毒等不良嗜好 (2) 女方子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠 1 存在嚴重子宮占位性病變者 21

25 2 先天性卵巢發育異常或存在占位性病變者 第二章臨床研究 3 單側或雙側輸卵管嚴重積水者 [47] 胚胎評判標準 結合 puiisent 和 WIH 評分標準, 根據胚胎品質的形態學參 數, 包括卵裂球的數目 大小 形狀 對稱性 胞漿的形態 碎片數 目等, 將移植日 7 細胞以上, 且卵裂球大小均勻或略不均勻, 形狀 規則或略不規則, 胞質無或有顆粒現象但非嚴重, 胞漿內無空泡, 碎 片 < 20% 者評定為優質胚胎 [48] 胚胎分級 : 一般分為 4 級 :1 級 : 卵裂速度正常, 細胞數目與時問相符 卵裂 球等大, 無碎片, 胞質透明, 顆粒均勻 2 級 : 卵裂速度基本正常, 卵 裂球不等大, 碎片在 l0% 以內, 胞質均勻 3 級 : 卵裂速度基本正常, 卵裂球等大或不等大, 碎片在 20% 以內, 色澤略差 4 級 : 卵裂速度明 顯慢于正常, 卵裂球不等大, 碎片大於 20%, 胞質變暗, 顆粒不均勻 2. 一般資料常規西醫治療組為 118 個周期, 剔除 3 級以下胚胎未行移植者 5 例, 失訪病例 11 例, 剩餘有效病例 103 例 ; 助育方結合西醫對照組為 116 個周期, 剔除 3 級以下胚胎未行移植者 4 例, 失訪病例 12 例, 剩餘有效病例 102 例 2.1 兩組病人年齡比較 組別 例數 年齡段分布 ( 歲 ) 22 X 2 P

26 第二章臨床研究 西醫組 助育方組 表 2-1 兩組病人年齡比較組間比較,P>0 05, 提示兩組病人年齡分布差異無顯著性, 具有可比性 2.2 兩組病人病史比較表 2-2 兩組病人病史比較組別例數原發性不孕繼發性不孕 X 2 P 西醫組 助育方組 組間比較,P>0 05, 提示兩組病人病史差異無顯著性, 具有可比性 2.3 兩組病人不孕年限 ( 年 ) 比較 表 2-3 兩組病人不孕年限的比較 組別 例數 不孕年限 ( 年 ) X 2 P 西醫組 助育方組 組間比較,P>0 05, 提示兩組病人不孕年限差異無顯著性, 具有可比性 2.4 兩組移植胚胎個數比較 23

27 表 2-4 兩組移植胚胎個數比較 第二章臨床研究 胚胎個數 ( 個 ) 組別 例數 X 2 P 西醫組 助育方組 組間比較,P>0 05, 提示兩組病人移植胚胎個數差異無顯著性, 具有 可比性 二. 研究方法 1. 治療分組本研究將符合不孕症診斷標準和 IVF ET 納入標準的病人按照完全隨機設計的方法分為中藥助育方治療組和對照組 具體方法為給每個周期一個 3 位數的亂數, 屬於 區間的納入中藥助育方治療組, 屬於 區間的納入對照組 向各組患者告知治療過程, 並簽署知情同意書 2. 治療方法 2.1 對照組 : 對照組於行 IVF-ET 鮮胚移植起第 2 天開始肌肉注射黃體酮 20-60mg/d, 共 16 天 移植後 14 天通過檢測晨尿中 HCG 濃度, 判斷是否為生化妊娠 ; 若診斷為生化妊娠, 則於移植後 28 天行子宮 B 超檢測胎心及孕囊等, 以確診是否為臨床妊娠 2.2 治療組 : 治療組肌注黃體酮方案同對照組, 同時於移植當日開始運用中醫輔助治療, 給予助育方以健脾 補腎 甯心安胎 方藥組成為 : 黨參 15g, 24

28 第二章臨床研究 炙黃芪 15g, 白術 10g, 山藥 15g, 苧麻根 10g, 肉蓯蓉 10g, 補骨脂 10g, 桑寄生 10g, 續斷 10g, 蘇梗 10g, 山茱萸 10g, 蓮心 5g, 炙甘草 5g, 水煎服, 晚各一次, 共服用 12 付, 並於移植後 14 天通過檢測晨尿中 HCG 濃度, 判斷是否為生化妊娠 ; 若明確診斷為生化妊娠, 則繼續服用上方 12 付,14 天后再行 B 超檢測胎心及孕囊情況, 以確診是否臨床妊娠 3. 觀察指標 3.1 生化妊娠 : 自胚胎移植後 14 天, 收集晨尿檢測尿 HCG, 檢測結果若為陽性, 則診斷為生化妊娠 3.2 臨床妊娠 : 在生化妊娠的基礎上, 自胚胎移植後 28 天行陰道 B 超檢查,B 超檢測到胎心 孕囊及胚胎發育者, 則診斷為臨床妊娠 三. 實驗結果 1.1 兩組病人周期生化妊娠率比較表 2-5 兩組周期生化妊娠率比較組別例數 HCG 陽性人數 (%) X 2 P 西醫組 (48.5) 助育方組 (77.5) 組間比較,P<0 05, 提示兩組病人生化妊娠率差異有顯著性 使用助育方輔助治療組的病人生化妊娠率為 77.5%, 明顯高於單純 注射黃體酮組 48.5% 說明在本研究中使用助育方輔助治療 IVF-ET 相對 於未行此輔助治療對照組, 可以明顯改善生化妊娠率 1.2 兩組病人周期臨床妊娠率比較 表 2-6 兩組周期臨床妊娠率比較 組別 例數 臨床妊娠 (%) X 2 P 25

29 第二章臨床研究 西醫組 (41.7) 助育方組 (70.6) 組間比較,P<0 05, 提示兩組病人臨床妊娠率差異有顯著性 使用助育方輔助治療組的病人 28 天臨床妊娠率為 70.6%, 明顯高於單純注射黃體酮組 41.7% 說明在本研究中使用助育方輔助治療 IVF-ET 相對於未行此輔助治療對照組, 可以明顯改善臨床妊娠率 2. 統計分析采用 SPSS13.0 統計軟體進行統計學分析 組間生化妊娠率 臨床妊娠率用 x 2 檢驗, 檢驗水准 a=0.05; 26

30 第三章討論 第三章討論 一 IVF-ET 周期中一般資料與妊娠率的關係 本研究中根據患者的資料, 我們評估了患者的年齡, 不孕年限, 病史, 移植胚胎數量是否在 IVF-ET 周期中產生影響 雖然結果均顯示 沒有統計學相關性 但這幾個因素是我們在臨床治療中不可忽視的方 面 同時也有大量的研究表明這些因素可能直接影響到 IVF-ET 周期的 成功率 病人年齡對 IVF-ET 周期妊娠率的影響 : 國內外均有大部分研究資 [49][50] 料結果顯示不孕患者的年齡是影響 IVF-ET 的妊娠率的因素之一, 並隨著年齡的增長, 患者的卵子數量以及品質均發生下降, 而致在 IVF-ET 周期中獲卵數及種植率降低, 流產率增高, 尤其在 35 歲以後的 婦女生育能力明顯下降, 因而在適當的年齡進行 IVF-ET 治療可能會提 高其妊娠率 而在本研究中, 兩組年齡跨度均為 之間, 其中患者 最大達 43 歲, 雖然對妊娠率可能有一定的影響, 但是在此兩組間排除 了年齡的幹擾 (P>0 05), 兩組具有可比性, 研究也有可行性 病人病史對 IVF-ET 周期妊娠率的影響 : 很多研究在原發性不孕和 繼發性不孕的兩種類型對 IVF-ET 影響研究中發現 [51], 原發性不孕患者 的臨床妊娠率 獲卵數 受精率和胚胎種植率顯著低於繼發性不孕患 者, 有醫家考慮為繼發性不孕可能與輸卵管功能和 / 或子宮內膜容受性 [52] 下降有關 ; 淩瑤通過對輸卵管異常的患者進行的分析發現, 患有輸 卵管疾病的患者宮內妊娠率是降低的 [53] 由大量文獻資料我們可以推 斷, 不同患者的不孕病史可能涉及到不同的病變部位, 因此可能影響 到最終的妊娠結果, 本研究涵蓋了多類病史, 在排除了組間的差異性 之後, 得出的結論具有臨床廣泛適用性 病人不孕年限對 IVF-ET 周期妊娠率的影響 : 目前並無太多資料證 27

31 第三章討論 明不孕年限是與 IVF-ET 周期妊娠率存在相關性 但根據結婚時間推算 的不孕年限是與患者年齡存在正相關的情況推斷 不孕年限越長, 患 者的年齡也越大 而臨床文獻資料表明患者的年齡與 IVF-ET 周期的成 功率是存在相關性的, 同樣, 本課題為排除不孕年限的影響, 收集了 資料, 但不孕年限與 IVF-ET 妊娠率可能存在的相關性還需大樣本實驗 研究 病人移植胚胎數對 IVF-ET 周期妊娠率的影響 : 通過大量研究對移 植胚胎的數量進行分析來判斷明顯發現, 移植胚胎的數量與 IVF-ET 周 [54] 期成功率存在相關性, 但本研究中兩組 IVF-ET 中胚胎數移植統計顯 示不存在差異性, 所以研究結果具有可信性 不孕症是婦科臨床上難治性且備受關注疾病之一, 而 ART 的出現使 患者又有了新的希望, 但臨床上妊娠率一直處於一個比較低的水准, 而本研究旨在發揮中醫治療優勢, 經過研究 創新 總結 歸納出一 新的輔助治療方向, 使生殖技術在每一階段得到有效的提高和突破, 本課題中選取 IVF-ET 的 205 個治療周期, 排除以上四個重要幹擾因素, 得出的結論應具有可信性 二 導師對本階段治療 IVF-ET 的辯證心得 導師認為在 IVF-ET 過程中髒腑功能失調多與脾 腎 心三髒密切 相關, 並結合中醫傳統醫學理論和多年臨床實踐, 提出了中藥在輔助 治療 IVF-ET 移植後患者的過程中, 因接受 IVF-ET 的鮮胚移植的患者 在前期募集卵泡階段, 使用的激動劑超促排卵造成黃體功能不足, 導 致內膜容受能力下降, 而精卵是否能順利著床, 離不開子宮內膜對其 的濡養及包容能力, 而正如中醫所說, 脾主運化 主統血, 即脾能統 攝血液, 運化水穀精微, 以營養內膜, 使精卵孕育有源, 健脾益氣以 載胎, 脾氣攝胎, 運化水穀精微而滋養胎, 所以在此過程中應重視健 28

32 第三章討論 脾, 以脾的治療為關鍵點 ; 另外, 素問 經脈別論 中說 : 食氣入胃, 遊溢精氣, 上輸於脾, 脾氣散精, 能內養五髒, 外濡肌膚, 是人體生命活動的維持, 主要取決於髒腑組織的正常功能活動, 而髒腑組織的功能活動又必頇以精 氣 血 津液作為物質基礎, 而這些營養物質的化生和補充, 正是通過脾胃不斷消化食物 運化水穀精微來實現的, 所以若脾虛運化失調, 則同時也將引起其它各髒腑氣機失調 可見, 脾胃功能失調所引起的一系列的因素均可影響孕育環境, 導致胞胎生長受限, 因此, 在 IVF-ET 移植後, 調理脾胃事實上是中醫輔助治療的一個極其重要的中醫治法 治療上常用黨參 黃芪 白術等補脾胃之氣 同時, 至古以來, 治療不孕症患者中, 脾腎亦互根互生 雖說在 IVF-ET 移植後健脾是核心治療法則, 導師仍提出在健脾之中不忘補腎, 脾的運化有賴於腎之溫煦, 若脾虛血少, 或脾腎陽虛, 可致胞脈失養或受阻而致不孕 傅青主女科 曰 : 脾胃之氣雖充於脾胃之中, 實生於兩腎之內 無腎中之水氣, 則胃中之氣不能騰 ; 無腎中之火氣, 則脾之氣不能化 另一方面, 腎為生殖之本, 有涵養精卵的作用, 妊娠的正常進行離不開腎精的充足 腎氣的充盛 腎的陰陽平秘 所以, 健脾益氣, 腎精充盛, 則 精氣溢瀉 而易生育 同時, 在 IVF-ET 前期過程中, 由於降調節藥物的激發作用, 使腎氣天癸在短時間內大量分泌, 更是耗竭腎精, 而卵子在中醫屬於女子腎精的範疇, 正常婦女本應卵泡自然成熟, 所消耗的腎精後天可以得到補足, 而在本研究中進行的超促排卵則使卵巢對於 GnRHa 形成一種過激反應, 短時間內大量卵泡同時發育並成熟, 使天癸超負荷過量分泌, 耗損了腎之陰陽, 因此在行鮮胚移植進行超促排卵後, 腎氣固然不足, 亦可能存在肝腎同時不足兼氣血雙虧 常用桑寄生 續斷補益肝腎, 補骨脂 肉蓯蓉 29

33 助長內膜 第三章討論 然而, 接受 IVF-ET 患者多數為難治性不孕, 通常都已接受過各種其他方法治療未果, 而就 IVF-ET 來說目前妊娠率亦仍不可觀, 這無疑是給患者不論是經濟上和精神上都帶來很大程度的壓力, 難免容易情感焦慮化, 此時, 調理情志, 安定心神就顯得格外重要 心為君主之官, 主神明, 主一身血脈的運行, 統帥人體五臟六腑功能的正常以保證胞胎容受 ; 素問 靈蘭秘典論 : 心者, 五臟六腑之大主也, 精神之所舍也 故 萬氏婦人科 種子 有雲 : 故種子者, 女則平心定氣以養其血, 此平心定氣, 為女子第一緊要也 葉天士也指出 : 求子心愈切, 得之愈難 素問 評熱病論 : 胞脈者, 屬心而絡於胞中, 月事不來者, 胞脈閉也 許學士亦有提出閉經以 [55] 養胎, 血海沖脈關閉以滿溢, 充盈任脈以養胞胎 心主血脈, 脾主氣機運化, 心藏神, 脾主思慮, 所以心和脾又有相互滋生的作用, 女子本屬陰, 以血為本, 陰血之源在於心脾, 婦人血海滿足則經候期准, 胎孕正常 思慮過度, 心脾兩傷, 則心火熾盛, 旺於血脈之中 心主定神, 腎主定精, 心主血, 定魂魄, 聯繫胞宮脈絡, 相交於腎, 故心神安寧, 心腎相濟胞宮才可容納並固攝胎元, 可見, 心通過主持血脈, 統領各大臟腑, 能調節五臟及維持臟腑氣血之間的平衡, 故心神安寧在輔助 IVF-ET, 提高妊娠率中亦有重要作用 多用苧麻根 蓮心之清心 甯心以安胎 正如 傅青主女科 種子 所雲 : 夫婦人之有子也, 必然心脈流利而滑, 脾脈舒徐而和, 腎脈旺大而鼓指, 始稱喜脈, 未有三部脈鬱, 而能生子者也 三 助育方提高不孕症患者 IVF-ET 治療後妊娠率的機制 30

34 第三章討論 基於上述中醫學的理論基礎, 助育方是尤昭玲教授根據多年臨床經驗反復推敲精簡而成 在多年治療不孕症及輔助治療 IVF-ET 患者的臨床實踐中發現, 中藥對輔助治療 IVF-ET 有獨特的優勢和療效, 並且在確保患者施術成功的前提下, 提高胚胎品質 患者的臨床妊娠率及減少的施術時產生的不良反應, 結合西醫理論對於 IVF-ET 前期所行的超促排卵術對於子宮內膜狀態的影響, 子宮內膜增生不良, 子宮內膜變薄容受性降低合併成熟障礙, 均是脾虛運化失調的具體表現 通過本研究中所使用的助育方的輔助治療, 一方面健益脾胃, 促進水穀精微運化以滋養內膜, 促進內膜長養, 另一方面補腎益精, 充盈腎精以更好的涵養精卵, 促進精卵的生長與成熟 ; 寧心安神, 使神有所藏, 血脈有所主, 臟腑功能趨於平衡, 達到三位一體以安胎, 是本臨床研究的創新點之一 總體來說, 素體虛弱, 精氣不足都易導致受精卵不著床或是著床後流產, 進而影響生化妊娠率或者臨床妊娠率 張錫純指出 以保胎所用之藥, 當注重於胎, 以變化胎之性情氣質, 使之善吸其母之氣化以自養, 自無流產之虞 尤其是針對接受了新鮮胚胎超促排卵 IVF-ET 治療的患者來說, 為了改善促排卵所導致的黃體不足及子宮內膜成熟性降低, 輔以健脾治療更為重要 助育方正是從另一角度改善了傳統理念, 以健脾為主, 兼以固腎寧心為輔, 從而促進胚胎移植成功著床並繼續妊娠, 提高 IVF-ET 的妊娠率 助育方全方由黨參 炙黃芪 白術 山藥 肉蓯蓉 補骨脂 桑寄生 斷續 苧麻根 山茱萸 蘇梗 蓮心 炙甘草組成 從方劑的組成可以看出, 君藥具有補中益氣健脾的作用, 炙黃芪, 白術, 山藥亦均具有之功效, 以加強君藥益氣健脾的作用, 而佐藥則側重於固腎寧心的功效 由於脾腎心三髒虧虛, 胎元失固是本病發生的主要病機 所以頇以益氣健脾補腎甯心安胎為治療原則 脾腎合治, 先後天雙補, 從先天以固胎元, 31

35 第三章討論 從後天以養胎, 體脾氣健, 腎氣旺, 氣血充足則沖任得固母健胎安而達到預期效果 而導致受精卵不著床或是著床後妊娠維持失敗最關鍵在於胞胎是否能很好的容受於胞宮 如何對此進行有效地治療和改善, 是助育方提高 IVF-ET 妊娠率的關鍵 對於助育方中各味藥的藥物機理, 多已經在長期的基礎和臨床實踐中得到結論 四 方藥組成 特點及其現代藥理研究 1 助育方組成黨參 15g 炙黃芪 15g 白術 10g 山藥 15g 肉蓯蓉 10g 補骨脂 10g 續斷 10g 桑寄生 10g 山茱萸 10g 苧麻根 10g 蘇梗 10g 蓮心 5g 炙甘草 5g 2 本方劑的特點: 該方以有補中益氣之功效黨參為君, 健脾益氣攝胎 ; 配伍補氣健脾 安胎之白術 黃芪, 健脾補腎 固腎益精之山藥為臣, 與黨參合用, 以增強其健脾補氣之功 ; 以補益腎 益精血肉蓯蓉, 溫腎助陽及納氣之補骨脂, 補肝腎, 強筋骨之桑寄生與安胎 調血脈之續斷相伍, 固腎強腰系胎, 清熱安胎之苧麻根, 清心安神之山茱萸 蓮心, 蓮心取清心及去熱之性緩氣和, 可升可降, 以微溫之蘇梗順氣安胎, 寬胸利膈共為佐 ; 以補脾益氣 調和諸藥之甘草為使 全方配伍平和, 溫而不燥, 固先後天之本, 脾腎心三補, 氣血雙調, 共奏健脾 補腎寧心, 理氣寬中, 養血安胎之效 可使脾氣健運, 腎氣充盛, 胃氣和降, 心寧氣順血和, 而胎元自固 2.1 君藥 : 黨參 黨參味甘, 性平, 歸脾肺經, 能健脾益氣養血, 為補中益氣之要藥, 補後天之本, 能使氣血生化有源, 所以又有養血之功 本草從新 : 補中益氣, 和脾胃除煩渴, 氣微虛, 用以調補, 甚為平妥 本草正義 : 黨參力能補脾養胃, 潤肺生津, 健運中 32

36 第三章討論 氣, 本與人參不甚相遠, 其尤為可貴者 則健脾而不燥, 滋胃陰而不濕 ; 潤肺而不犯寒涼 ; 養血而不偏滋膩 ; 鼓舞清陽, 振動中氣而無剛燥之弊 景嶽全書 : 陽衰氣虛, 必加人參以為之主, 蓋人參之功, 隨陽藥則入陽分, 隨陰藥則入陰分, 欲補命門之陽, 非人參不能捷效 中醫認為脾是後天之本, 氣血生化之源, 是維持機體生長發育和生命活動的重要物質, 在此用為君藥, 寓在健脾補氣, 達到益氣攝血以養胎的目的 2.2 臣藥 : 黃芪 白術 山藥 黃芪 : 味甘, 性平, 歸脾 肺 腎經 能夠益氣養陰, 健脾以生血 本草求真 : 為補氣諸藥之最, 是以有耆之稱 外台秘要 有雲 : 胎動不安腹痛, 下黃芪汁 " 本草備要 : 炙用補中, 益元氣, 溫三焦, 壯脾胃 生血, 生肌 白術 : 味苦 甘, 性溫, 歸脾 胃經 甘溫益氣, 苦溫除濕, 專功補益脾氣, 脾虛所致諸證, 為常用之品 ; 本草從新 : 補氣生血 健脾燥濕, 甘補脾, 溫和中, 苦燥濕,( 經曰 脾惡濕 急食苦以燥之 ) 本善補氣, 同補血藥用, 亦能補血, 補脾則能進飲食, 祛勞倦, 症癖因脾虛不運者 宜用此以健脾 脾運則積化也, 中則能已嘔吐, 定痛安胎, 得參 大補胎元之弱 蓋胎系於脾 脾虛則蒂無所附 故易落 女科秘旨 : 安胎之法, 以養血氣, 理脾胃為主白術益脾以培萬物之母 山藥 : 味甘, 性溫 歸肺, 脾, 腎經 具有益氣養陰 平補三焦之功, 故 神農本草經 列之為上品 ; 滇南本草 治傷中, 補虛羸, 補中益氣, 長肌肉, 強陰 本草綱目 : 益腎氣, 健脾胃, 化痰涎, 潤皮毛 本草正 : 山藥能健脾補虛, 滋精固腎, 治諸虛百損, 療五勞七傷 第其氣輕性緩, 非堪專任, 故補脾必主參 術 ; 三藥共為臣藥, 加強君藥健脾益氣之功, 氣足以攝胎, 氣順則血行, 血氣以養胎 血氣充實 胎乃易生 33

37 第三章討論 2.3 佐藥 : 肉蓯蓉 補骨脂 桑寄生 續斷 山茱萸 苧麻根 蘇梗 蓮心 續斷 : 味苦 甘 辛, 性微溫, 入肝腎經, 能補益肝腎 強筋骨 止血安胎 本草經疏 : 入足厥陰 少陰, 為治療胎產 續絕傷 理腰腎之要藥也 滇南本草 中則有: 補肝, 強筋骨, 定經絡, 止經中 ( 筋骨 ) 酸痛, 安胎, 治婦人白帶, 生新血 的作用 本草匯言 : 續斷, 補續血脈之藥也 所損之胎孕非此不安 久服常服, 能益氣力 故女科取用恒多也 桑寄生 : 本草從新 : 補筋骨 散風濕, 苦堅腎, 助筋骨而固齒長髮, 甘益血, 止崩漏而下乳安胎 千金翼方 : 主腰痛 安胎, 充肌膚, 堅發齒, 長頇眉 蘇梗 : 味辛 甘, 性微溫, 歸脾 胃經 能寬胸利膈, 順氣安胎, 善行氣和中, 理氣安胎 本草從新 : 順氣安胎, 功力稍緩, 挾虛者宜之 苧麻根 : 味甘, 性寒 歸心 肝經 女科秘旨 指出治胎動不安, 一法取苧根, 如足趾大者一尺煎服, 即愈 丹溪雲 : 以苧根能補血行滯也, 懷胎宜養血 益氣 健脾 清火, 當常服固胎飲 山茱萸 : 味酸澀, 性微溫, 入肝腎經 能夠補腎益精, 又能溫腎助陽 ; 既能補陰, 又能補陽, 為補益肝腎之要藥 湯液本草 : 滑則氣脫, 澀劑所以收之, 山茱萸秘精氣, 取其味酸澀以收滑之 雷公炮炙論 : 壯元氣, 秘精 補骨脂 : 味辛 苦, 性溫 歸腎 脾經 開寶本草 : 治五勞七傷 腎冷精流, 及婦人血氣墮胎 肉蓯蓉 : 味甘酸鹹, 性溫 歸腎經 能溫補腎陽, 又補益精血, 腎精得到溫煦則精卵在胞宮裡得以生長孕育 本草匯言 : 養命門, 滋腎氣, 補精血之藥也 男子丹元虛冷而陽道久沉, 婦人沖任失調而陰氣不治, 此乃平補之劑, 溫而不熱, 補而不峻, 暖而不燥, 滑而不泄 本草綱目 : 主治五勞七傷, 補中, 養五腑, 強陰, 益精氣, 多子, 益髓, 治女人血崩, 男子絕陽不興, 女子絕陰不產, 潤五髒, 長肌肉, 暖腰 34

38 第三章討論 膝 好古曰 命門相火不足者, 以此補之, 乃腎經血分藥也 蓮心 : 味苦, 性寒, 歸脾 腎 心經 有清心安神, 交通心腎, 澀精之功 本 草求真 認為 蓮子心味苦性寒, 能治心熱 有降熱 清心 安撫 煩躁的功能 溫病條辨 : 蓮心, 由心走腎, 能使心火下通於腎, 又 回環上升, 能使腎水上濟於心 上藥共為佐藥, 使健脾的同時, 兼顧 固腎 清心的同步調理, 達到精足血旺神安, 胞宮精血得養, 子宮內 膜亦得以長養 2.4 使藥 : 炙甘草, 味甘, 性溫, 歸心 肺 脾經 能調和諸藥 神農本草經 中把甘草列為 上品, 名醫別錄 提出 : 最為 眾藥之主, 又有國老之稱 ; 這裡使用炙甘草, 取其溫中散寒, 補脾 益氣, 調和諸藥之功 全方共奏健脾益氣, 補腎填精, 寧心安神之效 ; 配伍補而不峻, 滋而不膩, 溫而不燥, 調和陰陽, 使氣血生化有源, 胞宮得養, 助子 宮內膜滋養, 增強內膜容受性, 胎元自固, 另一方面精卵得以先天之 精氣, 加上心脾互資, 心腎相濟, 清心安神之功, 得以助孕之功 3 現代藥理研究 助育方中的君藥黨參, 臣藥黃芪, 山藥, 白術具有重要的藥物學 價值, 因此針對這幾種藥物的現代藥理學研究對於瞭解藥物成分 藥 理特性等具有重要的基礎理論以及臨床意義 黨參 : 黨參在中醫藥治療疾病中具有重要的藥用價值, 黨參含有 多種多糖以及氨基酸, 對協調骨骼肌運動以及體內酶的合成與發揮作 [56] 用起重要的保障 ; 黨參有抗缺氧和改善微循環的功效, 還有抗炎 抗潰瘍作用以及增加紅細胞和血紅蛋白的作用 [57] ; 給去脾髒動物喂黨 [58] 參和新鮮脾髒, 作用顯著, 從而表明黨參這一作用與脾髒有關 ; 通 過使用黨參作為君藥的自制保胎湯, 發現可以調節母胎內分泌和免疫 35

39 第三章討論 網路的相互應答達到保胎治療作用 [59] ; 通過對小鼠進行黨參水煎劑皮 [60] 下或者腹腔注射觀察發現, 小鼠血漿中的皮質醇含量明顯升高, 進 一步研究得知, 提示黨參 Ⅲ ( 皂甙 ) 及 Ⅴ ( 主要是多糖 ) 的作用部 位可能不在腎上腺皮質, 而是在垂體或垂體上水准 [61] 黃芪 : 黃芪含有多種藥用的有效成分, 主要有黃芪多糖和 25 種氨 基酸, 黃酮類, 蛋白質, 維生素等及多種微量元素, 因此作為其營養 物質的補充為其發揮藥理作用提供了巨大的支援 ; 通過現代研究發現 黃芪對於消化系統 心血管系統 內分泌系統均具有一定的藥理作用 [62] ; 另外黃芪皂苷是一種弱效雌激素, 可以和孕激素協調進而調節子 宮收縮力, 已得到現代藥理實驗的證實 山藥 : 研究發現山藥對於人體免疫系統, 消化系統, 內分泌系統 均有一定的效果 研究表明山藥多糖可明顯促進正常小鼠腹腔巨噬細 胞吞噬功能和正常小鼠的淋巴細胞轉化, 同時還可明顯提高正常小鼠 外周血 T 細胞百分比 [63] ; 針對大鼠的胃粘膜損傷模型的研究發現, 山藥 對急性酒精性胃黏膜損傷大鼠的胃黏膜具有保護作用, 其機制可能與 懷山藥上調急性酒精性胃黏膜損傷大鼠的胃黏膜細胞內 COX-2 的表達 有關 [64] 白術 : 現代藥理研究證明白術的醇提取物與石油醚提取物對未孕 小鼠離體子宮的自發性收縮, 以及對催產素 益母草引起的子宮興奮 [65] 性收縮均呈現顯著抑制作用, 並隨藥物濃度增加而抑制作用增強 白術醇提取物還能完全拮抗催產素對豚鼠在體懷孕子宮的緊張性收縮 [66] 另外一項基礎研究顯示, 白術提取液具有一定的抗子宮平滑肌的 [67] 收縮的效果 也為白術在治療習慣性流產方面提供了新的研究方 向 ; 白術在婦科疾病的應用包括治療由於脾虛導致的妊娠呃逆, 通過 健脾和胃, 降逆止嘔達到胎元以和為安的效果 36

40 第三章討論 苧麻根 : 現代研究證實苧麻根對哺乳動物子宮肌的活動有一定影 [68] 響, 具有抑制懷孕子宮肌活動的作用 桑寄生 : 現代藥理學證明桑寄生可以在體內發揮激素調節的作 用 ; 另外高濃度的雌二醇可以抑制脾細胞的增殖, 此作用可以被 E2 受 體拮抗劑拮抗, 提示高濃度的 E2 可以抑制免疫細胞的活化, 桑寄生 拮抗 E2 抑制 ConA 活化的脾細胞增殖的作用 [69] 因此, 桑寄生同樣對體 內的 E2 具有調節作用 續斷 : 續斷提取物對生殖系統有顯著影響, 續斷膏與提取油能夠 顯著抑制子宮的自發性收縮, 並且降低離體子宮自發收縮的頻率與幅 [70] 度 並能有效對抗大鼠卵巢摘除後的流產作用 續斷含有多種微量 元素, 可促進子宮的生長髮育, 具有類黃體酮樣作用 紫蘇梗 : 某研究結果發現紫蘇梗和孕酮具有類似的作用, 都能激發 動物子宮內膜碳酸酐酶的活性增長, 而且隨劑量的增加而增加, 並提 示說明其治療先流產及安胎的機制也與孕酮相同, 此外, 紫蘇梗也能 [71] 使小鼠子宮內膜較明顯增厚, 能促進子宮內膜腺體的增長 肉蓯蓉 : 有促卵泡發育, 提高 E2 水准等作用 [72], 通過現代實驗研究 發現, 肉蓯蓉對體內的激素可以產生影響, 其水煎液對雄性小鼠灌胃 [73] 2-3 周, 發現其能促進睾丸生精功能, 改善附睾的微環境 補骨脂 : 補骨脂的藥理作用主要是通過增強機體免疫功能以及具 有雌激素樣作用來完成 ; 能抗腫瘤 抗衰老 抑菌 殺蟲及雌激素樣 作用 炙甘草 : 炙甘草具有補脾和胃作用, 通過與君臣佐藥的配伍, 能 夠達到滋陰養血 益氣複脈的功能, 且有研究發現甘草含有一種異黃 [74] 酮類的植物雌激素 研究表明, 中藥可能通過增強機體免疫力, 協調各髒腑之間機能 37

41 第三章討論 平衡, 調節移植後患者血清中雌孕激素水准, 使機體達到內分泌穩定狀態, 有利於妊娠的維持 ; 改善子宮內膜血流的微循環, 緩解子宮平滑肌緊張度, 穩定子宮內膜環境, 促進子宮內膜的生長, 增強子宮內膜容受性, 為胞胎著床提供有利的生長環境, 使子宮內膜與移植後胚胎生長同步, 從而提高 IVF-ET 移植後臨床妊娠率 五 本研究輔助不孕症患者 IVF-ET 以提高妊娠率結果的分析 自上世紀 90 年代末, 就已有關於使用傳統醫藥輔助 IVF-ET 治療不孕症患者用以改善妊娠率的相關臨床研究, 目前研究成果已應用於臨床治療中, 並取得了較好的臨床效果 而對於行 IVF-ET 鮮胚移植的不孕症患者, 除了其本身的基礎性疾病所導致內分泌失調, 而引發子宮內膜狀態不良, 影響子宮內膜狀態的最主要可能原因在於 IVF-ET 前所進行的控制性超促排卵, 在 IVF-ET 中, 為了獲取多個優質卵泡, 使用垂體周期降調節藥物促性腺激素激動劑 (GnRHa) 進行促排卵治療, 這一藥物的應用幹擾了內源性甾體激素對子宮內膜的生理調節作用, 影響了 HPOA 軸的正常回饋調節, 使子 [75] 宮內膜周期性改變不同於正常月經周期 雖然, 應用促排卵藥可以獲得多個卵子, 但是, 這些藥物的應用也可以影響體內激素的平衡, 幹擾視窗期子宮內膜的形態 功能, 導致子宮內膜種植窗提前開放, 同時過高的激素水准導致了子宮內膜提前成熟, 難以與植入的胚胎同步發育, 從而在較大程度上影響了子宮內膜的容受性 ; 更重要的是, 超促排卵過程中 GnRHa 的應用, 抑制了內源性 LH 的分泌 ; 在取卵過程抽吸掉卵泡的顆粒細胞, 減少了顆粒黃體細胞的數量, 這兩者都導致黃體功能的不足, 更加直接影響了子宮內膜的狀態, 內膜增生受限並變薄, 成熟障礙, 最終影響胚胎的著床, 增加了著床後胚胎流產的發生 38

42 風險 第三章討論 因此, 在本研究中, 我們采用以助育方為主同時聯合西醫輔助治療 IVF-ET 進行研究, 旨在運用中藥輔助治療改善子宮內膜狀態和體內內分泌水准, 研究是否能提高最終妊娠率為目的, 所以研究中共計納入病例 205 例, 其中單純西藥黃體酮組 103 例, 中藥助育方 + 黃體酮共同治療組 102 例, 在排除了年齡 病史 不孕年限等幹擾因素後, 研究結果顯示使用助育方輔助治療組的病人在生化妊娠率上能夠提高到 77.5%, 明顯高於單純注射黃體酮組 48.5%,P<0.05, 相對於未行此輔助治療對照組明顯改善生化妊娠率 ; 同時在繼續使用助育方 14 天后, 輔助中藥治療組的病人的臨床妊娠率顯示為 70.6%, 也明顯優於單純注射黃體酮組 41.7%,P<0.05, 因此, 提示在使用助育方輔助治療 IVF-ET 安胎過程中, 利用健脾益腎寧心的中藥可能改善了子宮及內膜的供血, 達到使子宮內膜容受性提高的作用, 中藥類激素樣的作用也將起到了一定支持黃體功能的作用, 同時緩解子宮肌的緊張度, 穩定宮內環境, 有利於胚胎的長養, 並且在臨床觀察中, 未發現明顯毒副反應, 所以, 本研究結果可以提示, 輔助使用助育方治療 IVF-ET 的治療組相對于普通西醫常規治療的對照組, 可明顯改善胚胎種植率, 提高臨床妊娠率 相較於國內同類研究, 本研究將健脾做為中藥輔助治療 IVF-ET 的重要治療策略, 重視脾主運化 通血的功能, 使其更好的運化水穀精微, 促進內膜的長養, 益補脾氣以載胎, 健脾益氣以攝胎, 輔以固腎寧心的治療, 盡可能使子宮內膜與移植後胚胎生長同步, 增強子宮內膜容受性, 提高胚泡著床率, 降低胚胎著床後流產率, 從而提高 IVF-ET 移植臨床妊娠率 相對於國內其它的研究, 生化妊娠率和臨床妊娠率改善具有較大程度的提高 原因分析如下 : 39

43 第三章討論 1. 本研究所使用的治療策略, 改善了傳統安胎理念, 在 IVF-ET 移植中突出了以健脾為主的治療方案, 通過水穀精微的運化, 促進內膜的長養, 改善子宮內膜的容受性, 通過脾氣的運化 血的濡養, 更堅固了胎兒的穩定性, 增加胚胎著床的概率 2. 本研究中, 納入的病例數量相對其它國內研究, 樣本量較大, 同時兩組均是以單個周期來計算, 治療組所得出的生化妊娠率和臨床妊娠率較對照組具有很大程度的改善, 實驗結果具有可信性 在本課題的研究中, 分為治療組和對照組, 對照組使用常規 IVF-ET 施術方式予激素支援治療, 治療組按照導師的理論指導, 在西醫常規治療方法上加用助育方, 將健脾思想貫穿於 IVF-ET 鮮胚移植治療的整個過程, 在輔助 IVF-ET 治療的過程中, 要強調健脾的重要性, 無論患者是否素體脾虛, 都應重視並先調理脾的功能, 待脾氣運化功能恢複加強, 氣行血濡, 水穀之精氣運行旺盛, 再輔佐加入補腎寧心藥物, 使胎元不僅有了脾統攝血的濡養, 又得到了脾氣攝載功能, 再加上腎的固胎和心的安胎的之功, 從多方面增強了胚胎的穩定性, 使胎元之氣得到了充分的長養, 有利於妊娠的繼續發展 40

44 結論 結論 IVF-ET 是現代醫學發展治療不孕症方面的重要手段, 但成功率一直是其應用受到限制的主要方面 本課題從現代醫學和中醫學兩方面針對接受 IVF-ET 新鮮胚胎移植的患者對其機理和治療進展進行了系統的闡述, 從中藥輔助 IVF-ET 治療提高其妊娠率著手, 在排除患者年齡, 不孕年限, 病史, 胚胎數量等因素的影響後, 使用助育方對兩組不孕患者 IVF-ET 後的妊娠率進行了比較, 結果顯示無論在生化妊娠率和臨床妊娠率上, 都較西醫有明顯的優勢 並提出以健脾益氣 固腎甯心安胎為治療本病的有效方法, 助育方治療療效良好, 根據對其中藥藥理和配伍的研究和理解, 我們認為助育方通過健脾益氣, 固腎寧心為一體的主要治療方式, 可調節全身免疫機制, 改善患者內分泌水準, 緩解子宮肌緊張度, 穩定子宮內膜環境, 提高子宮內膜容受性, 促進胚胎著床, 以達到提高胚胎種植率目的, 有利於妊娠的繼續 本研究不論是在納入病例病種 病史長短, 還是不孕年限上, 均涵蓋了範圍較廣, 並均未見明顯不良反應, 臨床上具有較廣泛適用性, 對助育方在臨床配合 IVF-ET 提高妊娠率上進行了臨床驗證 但本課題還存在一定的不足, 因為時間及條件有限, 受試物件樣本量不夠大量, 臨床檢測指標過於單一, 實驗設計未能進行空白 雙盲對照等問題 因此, 如果能在增加樣本量以及豐富相關指標方面進行提高, 相信本實驗能夠在為臨床推廣使用助育方配合 IVF-ET 提供更加有力的支援 42

45 參考文獻 参考文献 [1] 林秋華. 2002, 疑難婦產科學不孕症 [M]. 現代診療方法. 第 1 版. 湖北 : 湖北科學技術出版社, 583 [2] 中華人民共和國衛生部 人類輔助生殖技術管理辦法 [S] 中華人民共和國衛生部第 14 號部長令,2001 [3]Schenk, S.L Das Sa gethieri ku nstlich befruchter ausserhalbdes Mutterthieres[J]. Mitteilungen aus dem Embryologischen 2, [4]Steer CV, Mills CL, Tan SL, Campbell S, Edwards RG The cumulative embryo score: a predictive embryo scoring technique to select the optimal number of embryos to transfer in an in-vitro fertilization and embryo transfer programme. Hum Reprod. Jan;7(1): [5]Margalioth EJ, Ben-Chetrit A, Gal M, Eldar-Geva T Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Hum Reprod Dec;21(12): Epub 2006 Aug 12. [6]Qublan HS, Eid SS, Ababneh HA, Amarin ZO, Smadi AZ, Al-Khafaji FF, Khader YS Acquired and inherited thrombophilia: implication in recurrent IVF and embryo transfer failure. Hum Reprod.Oct;21(10): Epub 2006 Jul 11. [7] 徐淑萍 子宮內膜容受性評價. 臨床合理用藥雜誌, 4(12A): [8]Youm HS, Choi YS, Han HD In vitro fertilization and embryo transfer outcomes in relation to myometrial thickness. J Assist Reprod Genet. Nov;28(11): Epub 2011 Sep 24. [9]Noyes N, Liu HC, Sultan K, Schattman G, Rosenwaks Z Endometrial thickness appears to be a significant factor in embryo implantation in in-vitro fertilization. Hum Reprod. Apr;10(4): [10] 錢廷婷, 付正英 中藥聯合宮腔用藥治療 IVF-ET 中子宮內膜過薄 1 例. 四川中醫 2012 年第 01 期 [11] 陳妙研, 宋伊麗, 周馥貞.2005.IVF-ET 中超聲參數評價子宮內膜容受性的價值. 生殖與避孕 2005 年第 08 期 [12] 孫瑩璞, 劉美霞, 蘇迎春, 郭藝紅 經陰道彩色多普勒監測子宮血流動力學變化評價 IVF-ET 中子宮內膜接受性. 生殖與避孕.30(1):91 [13] 王雅楠, 宋殿榮 中藥改善子宮內膜容受性的研究進展. 中國中西醫結合雜誌.12(7): [14]Cacciatore B, Simberg N, Fusaro P, Tiitinen A Transvaginal Doppler study of uterine artery blood flow in in vitro fertilization-embryo transfer cycles. Fertil Steril Jul;66(1): [15] 石磊, 尹萍 促排卵對黃體功能 子宮內膜容受性及胚胎質量影響. 齊魯醫學雜誌.32(6): [16]Bourgain C, Devroey P The endometrium in stimulated cycles for IVF. Hum Reprod Update Nov-Dec;9(6): Review. [17] 付志紅, 陳士嶺, 邢福祺 降鈣素是孕激素調節的子宮內膜容受性標誌. 生殖與避孕.21(2): [18] 孫海翔 IVF 周期中藥物控制性促排卵與黃體支持. 廣東醫學. 31 (19): [19] 羅國群, 王芳, 李英勇 控制性超促排卵對子宮內膜種植窗的影響. 國外醫學 ( 計畫生育分冊 ).25(2):74-76 [20]Lenton EA, Neal LM, Sulaiman R Plasma concentrations of human chorionic gonadotropin from the time of implantation until the second week of pregnancy. Fertil Steril Jun;37(6):

46 参考文献 [21]Singh H, Aplin JD Adhesion molecules in endometrial epithelium: tissue integrity and embryo implantation. J Anat. Jul;215(1):3-13. Epub 2009 Apr 22. [22] 王振迎, 陳曉勇, 陳瑾, 於曉紅, 魏寶秀, 吳小華 壽胎丸加減方對超排卵小鼠種植窗期子宮內膜整合素 β3 蛋白表達的影響.50(3): 頁, [23] 郭藝紅, 孫瑩璞, 喬玉環, 蘇迎春, 張軼樂, 董悅芝 不同用藥方案對小鼠種植窗期子宮內膜白血病抑制因子及胞飲突表達的影響鄭州大學學報 ( 醫學版 ) 26(2) [24]Pandian Z, McTavish AR, Aucott L, Hamilton MP, Bhattacharya S Interventions for 'poor responders' to controlled ovarian hyper stimulation (COH) in in-vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD [25] 胡琳莉, 朱桂金 超促排卵的併發症及相關問題. 中國實用婦科與產科雜誌.16(5): [26] 趙文新, 張麗珠 促超排卵周期卵泡抽吸後的黃體功能. 北京醫學 11(6): [27] 林小娜, 劉志成 GnRHa 聯合超促排卵對 E2 LH 水平影響及其與妊娠的關係. 浙江醫學. 23(7): [28] 李蕾, 李尚為, 靳松, 秦朗, 黃仲英, 馬黔紅, 李培旭 應用顆粒細胞部分剝除法提高常規體外受精 - 胚胎移植 (IVF-ET) 胚胎質量和妊娠率的實驗研究. 第一屆中華醫學會生殖醫學分會 中國動物學會生殖生物學分會聯合年會論文彙編 [29] 陸小激, 馮雲, 張愛軍, 孫貽娟 以胚胎質量評分預測體外受精 - 胚胎移植妊娠結局. 上海醫學, 29(3): [30]Delvigne A, Rozenberg S Preventive attitude of physicians to avoid OHSS in IVF patients. Hum Reprod Dec;16(12): [31]Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG Severe OHSS: An 'epidemic' of severe OHSS: a price we have to pay? Hum Reprod Sep;14(9): Review. [32]Marcus SF, Brinsden PR Analysis of the incidence and risk factors associated with ectopic pregnancy following in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod Jan;10(1): [33] 章漢旺, 王文璿, 馬文紅, 蔡倩方, 劉玉芹 黃體酮加補佳樂用於黃體支持對 IVF- ET 妊娠結局的影響. 中國婦幼保健, 42 (29): [34] 刁飛揚, 王媁, 丁衛, 冒韻東, 劉嘉茵 激素釋放素拮抗劑聯合人重組促黃體激素對卵巢功能減退患者妊娠結局的影響. 南京醫科大學學報 ( 自然科學版 ), 32(10) [35] 邵淑霞, 白莉莉, 等. 2006, 補腎益脾法治療先兆流產 50 例 [J]. 江西中醫藥,8(37) [36] 單書健陳子華等編著. 1999, 古今名醫臨證金鑒 婦科卷 ( 上卷 ). 中國中醫藥出版社, 08,1:172 [37] 周劍萍. 2006, 中藥加克羅米芬治療排卵功能障礙性不孕的臨床觀察 [J]. 浙江中醫藥大學學報, 30(3): [38] 談勇, 石川睦男 2001, 補腎調周法在體外授精 胚胎移植前應用的臨床觀察 [J] 中國中醫藥資訊雜誌,8(12):45~46 [39] 許小鳳, 談勇, 陳秀玲, 等 2007, 補腎活血中藥對卵巢儲備功能的影響 [J] 江蘇中醫藥,39(2):18 21 [40] 徐錚錚 針刺對接受 IVF/ICSI 患者的卵巢血供及妊娠結局的影響 [D] 華中科技大學碩士論文集,2010. [41] 單志群, 曾勇, 胡曉東, 等 補腎調沖法在試管嬰兒助孕技術中的運用 附 96 例臨床報告 [J] 中醫藥學報. 30(6):10-11 [42] 張建偉 2007, 體外受精一胚胎移植降調節後中醫辨證思路與方法 [J] 中醫藥通報, 6(3):36 37 [43] 馬景蘭, 馬建新, 王旭初, 等 2005, 促孕丸在 試管嬰兒 中的應用 [J] 中國中西醫結合雜誌,25(6):547~548 [44] 許小鳳, 談勇, 陳秀玲, 等 2007, 補腎活血中藥對卵巢儲備功能的影響 [J] 江蘇中 44

47 参考文献 醫藥,39(2):18 21 [45] 李東 溫腎安胎飲聯合輔助生殖技術提高胚胎移植失敗患者妊娠率的臨床研究 [J] 北京中醫藥大學學報,2009,32(2): [46] 徐國男等. 2006, 針灸加中藥治療對提高試管嬰兒成功率的療效觀察 [J]. 天津中醫藥, 23(4): [47] Aktan E, Bozkurt K, Ozer D, et al. 2004, The effect of mid-luteal estradiol level on the outcome of ICSI-ET cycles [J]. Arch Gynecol Obstet, 269(2): [48] 王一飛 人類生殖生物學. 上海科學技術文獻出版社,12(1):324 [49] 王華, 黃曉卉, 江成龍, 董毅飛, 胡玥玥, 胡冬玲.2010 婦女年齡對輸卵管因素不孕 IVF ET 助孕結局的影響. 中國婦幼保健. 11(8): [50] Noemie Soullier, Jean Bouyer, Jean Luc Pouly, Juliette Guibert, Elise de La Rochebrochard - Reproductive biomedicine online, (5) [51] 施曉, 伍芳蓉, 陳士嶺等. 2010, 同一取卵周期采用 IVF 結合 ICSI 治療的臨床結局分析 [J]. 南方醫科大學學報, 30(10): [52] 馬黔紅, 黃仲英, 李尚為等. 2007, 原因不明性不孕的助孕方式的探討 [J]. 華西醫學 22(4): [53] 淩瑤 例輸卵管妊娠診治與生殖狀況臨床分析. 實用醫技雜誌.2008,28 [54] 張軍, 王樹玉, 賈嬋維, 馬延敏, 劉英 移植優質胚胎數量對臨床妊娠率和多胎率的影響. 生殖醫學雜誌.2008,03 [55] 賈科萍從心肝肺立法安胎探析 [J]. 內蒙古中醫藥,30(6): [56] 焦紅軍 2005 黨參的藥理作用及其臨床應用臨床醫學,25(4): [57] 董泉珍編著. 中藥臨床備要. 人民衛生出版社,2008.9:280 [58] 王世民山西主產八種中藥的凝血實驗和溶血實驗. 山西醫藥 1973; ( 9) : 58. [59] 焦紅軍 黨參的藥理作用及其臨床應用臨床醫學 25(4): [60] 劉幹中, 周金黃, 等. 黨參化學成分及藥效作用研究進展. 中西結合雜誌 1983: 3 ( 2) : 114. [61] 王世民. 1973; 山西主產八種中藥的凝血實驗和溶血實驗. 山西醫藥,1973 ( 9) : 58. [62] 史雲, 張玉珍 補腎健脾調肝活血法治療卵巢功能早衰臨床觀察. 中醫藥學刊 2006 (06): [63] 苗明三 懷山藥多糖對小鼠免疫功能的增強作用. 中藥藥理與臨床,13(3): [64] 羅鼎天, 朱曙東 懷山藥對急性胃黏膜損傷大鼠組織內環氧合酶 -2 表達的影響 [J] 中國中西醫結合消化雜誌,2010,18(5): [65] 孫燕妮 白術的藥理實驗以及臨床研究進展 6(4): [66] 劉偉萍, 金國平, 陳培波, 王彥平, 何偉, 裴廣軍, 張洪權. 2008, 山藥水提物對四氯化碳所致小鼠急性肝損傷的改善作用 [J]. 鄭州大學學報 ( 醫學版 ),43(5): [67] 周海虹, 徐兆蘭, 楊瑞琴 白術提取物對子宮平滑肌作用的研究作用. 安徽中醫學院學報,12 (04) [68] 盛忠梅 苧麻根黃酮試對子宮肌作用的研究 [ J]. 中國獸醫科技,1988( 11) : 10~ 13 [69] 武貴紅 桑寄生對去卵巢骨質疏松大鼠的影響. 長治醫學院學報, 23(6) : [70] 龔小健 川續斷對離體子宮的作用. 中國藥科大學學報, 18(2): [71] 王惠玲, 肖明, 馮立新. 紫蘇梗 孕酮對子宮內膜酶活性效應的比較試驗 [J]. 西安交通大學學報 ( 醫學版 ),1990,(2). [72] 陳奇 中藥藥理研究方法學,1998,2 [73] 王德俊, 盛樹青 肉蓯蓉對小鼠睾丸和附睾形態學及組織化學的影響 [J] 解剖學研究,22(2): [74] Paul Bergner. Glycyrrhiza: Licorice root and testosterone. Medical Herbalism (3): [ ]. 45

48 参考文献 [75] 孫贇, 趙曉明, 李衛平, 洪燕, 徐冰, 鄭菊芬, 姚寧, 向祖瓊 小劑量 GnRHa 在 IVF-ET 促超排卵中的探討. 生殖與避孕. 26(4): ,

49 助育方對 IVF-ET 移植後患者妊娠率的影響 附錄 附錄 中英文對照縮略詞表 ABBREVIATIONS INDEX ART IVF-ET Assisted Reproductive Technology in-vitro fertilization & embryo transfer 輔助生殖技術 體外受精 - 胚胎移植 GnRHa gonadotropin releasing hormone agonist 促性腺激素釋放激素 激動劑 Gn gonadotropin 促性腺激素 COH controlled ovarian hyper-stimulation 控制性超促排卵 HCG human chorionic gonadotropin 人絨毛膜促性腺激素 E2 estradiol 雌二醇 LH luteinizing hormone 黃體生成激素 FSH follicle stimulating hormone 卵泡刺激素 HMG human menopausal gonadotropin 人絕經期促性腺激素 GnRH HPOA gonadotropin releasing hormone hypothalamic-pituitary-ovary axis 促性腺激素釋放激素 下丘腦 垂體 卵巢 軸 47

50 助育方對 IVF-ET 移植後患者妊娠率的影響 作者簡歷 作者簡歷 姓名 : 何婧性別 : 女出生年月 :1985 年 11 月 11 日籍貫 : 湖南省長沙學歷 : 年湖南省中醫藥大學中西結合學院中西結合學士 年澳門科技大學中醫學院中醫學碩士 48

51 助育方對 IVF-ET 移植後患者妊娠率的影響 致謝 致謝 值此畢業之際, 僅以數十頁論文, 無法涵蓋三年豐富充實的求學生活, 我知道這僅僅是一塊墊腳石, 它讓我能墊起高度稍稍觸及浩瀚中醫學的一角, 感謝三年來認真給我們教學的教授們, 有您們的傳授與啟發, 讓學生真正認識中醫科學, 透過您們的實證研究及臨床經驗, 讓學生能理論與實踐結合 感謝如父母般的兩位導師莫蕙教授和黃健萍主任醫師, 她們以身教 言教時時刻刻的教育著我, 三年來不論在專業學習 臨床工作和課題研究過程中, 還是在日常生活, 都給予了我無微不至的關心 指導與幫助, 老師嚴謹求實的治學態度, 精益求精的工作作風, 敏銳的思維 精湛的專業技術及高尚的醫德使我由衷的敬佩, 並深受啟迪, 受益終身 感謝和藹可親的尤昭玲教授, 對我所做課題的悉心指導和幫助, 同時她視病人如親的醫德風範和深厚的學術造詣, 這點點滴滴都深刻的影響著我, 謹以此鞭策自己未來的醫學成長之路 感謝廣東省中醫院珠海醫院的所有老師們, 臨床上您們對我不足的指點幫助和無限的關懷包容, 使我在實習期間感受如同家人的溫暖, 而您們的嚴謹的治學態度 孜孜以求的精神也將是我終身學習的榜樣! 感謝深厚的同門情誼, 在成文過程中有幸得到了同門師姐 師妹們的熱情幫助, 相互提攜, 一同學習, 在此一併致以衷心的感謝和良 49

52 助育方對 IVF-ET 移植後患者妊娠率的影響 致謝 好的祝願! 當然, 還要感謝我最愛的父母親及家人們的支持, 沒有你們的鼓勵與守護, 這趟異地求學之路也將崎嶇難行 最後, 感謝在百忙中來抽空參加我答辯的各位專家 學者和老師們, 祝願您及您們的家人身體健康, 事事順心! 何婧 澳門 50