中醫、中西醫結合醫學家陳可冀

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1 1 中醫 中西醫結合醫學家陳可冀... 3 學術精華... 6 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方 外感內傷俱擅的溫病學家王燦暉 學術精華 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方 勤求搏取學驗俱豐 中醫臨床文獻學家余瀛鼇 學術精華 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方 構建中醫男科學 確立中醫體質學的中醫學家王琦 學術精華 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方 極力宣導活血化瘀的中醫內科學家李明富 學術精華 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方 善於從實踐中發展中醫理論的中西醫結合專家陸鴻濱 學術精華 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方 開拓實驗方劑學的中醫藥學家王世民 學術精華 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方 明理探微 求律創新的中醫學家朱文鋒 學術精華

2 2 臨證特色 名案評析 醫論醫話 經驗方

3 3 中醫 中西醫結合醫學家陳可冀 王階史大卓雷燕李靜張文彭馬曉昌林殷秦淑蘭整理 編者按 : 陳可冀, 福建省福州市人 從事臨床醫療 教學及科學研究 40 餘年 現任中國科學院院士 (1991 年當選 ), 中國中醫研究院西苑醫院教授 研究員 全國中醫心血管病重點研究室主任, 全國中醫心血管醫療中心主任, 全國中醫老年病醫療中心名譽主任 國家科技進步獎評審委員, 中國科協常委, 國務院學位委員會中西醫結合評議組組長, 國家中醫藥管理局專家諮詢委員會委員, 衛生部學位委員會委員, 衛生部藥典委員會委員 (1996~), 國家 OTC 藥領導小組成員, 國家科委新藥開發研究中心專家委員會常委, 中國博士後管委會理事 中國老年學學會副會長, 中華醫學會老年醫學會副會長, 中國中西醫結合學會會長 中華心血管病雜誌 及 中華老年醫學雜誌 副主編, 中華醫學雜誌 ( 英文版 ) 編委, 中醫雜誌 ( 中英文版 ) 編委, 中國中西醫結合雜誌 ( 中英文版 ) 主編 世界衛生組織傳統醫學顧問, 英國 國際植物療法研究雜誌 顧問 海峽兩岸醫藥衛生交流協會會長 第七 八屆全國政協委員 北京市人民政府醫藥顧問 陳氏為我國第一代西醫學習中醫的中西醫結合醫學家, 曾師從著名老中醫冉雪峰 嶽美中 趙錫武等學習中醫, 融諸家之長而自成一體 主張民族化與現代化並行不悖, 善用經方及古方治今病 對心腦血管病及老年病進行長期文獻 臨床及實驗研究, 宏觀微觀結合, 辨病辨證結合, 對活血化瘀治法及血瘀證理論, 尤多創新, 在冠心 Ⅱ 號及川芎嗪 血府逐瘀湯及去甲烏藥堿等研究方面, 成效顯著, 深入到了分子基因水準 對清代宮廷原始醫藥檔案的整理研究, 尤多建樹, 填補了中醫學繼承史上的一段空白 著述豐碩 ( 約 30 種 ), 國內外影響巨大 他被聘任為中山醫科大學 中國藥科大學及天津中醫學院名譽教授 曾作為客座教授到美國加州大學醫學院及臺灣陽明醫學院等 30 多個國家和地區講學和學術交流 培養了 30 余名博士後 博士及碩士研究生, 畢生致力於中醫藥事業 曾先後獲部級以上科技進步獎多項,1989 年獲世界文化理事會愛因斯坦世界科學獎狀 ;1994 年獲首屆立夫中醫藥學術獎 夫有醫術, 有醫道, 朮可暫行一時, 道則流芳百世 醫貫 3

4 4 學到知羞處, 方知藝不精 景岳全書 陳可冀, 男, 漢族 1930 年 10 月 20 日出生於福建省福州市 1954 年畢業於福建醫學院 中國中醫研究院建院初期奉調來京 曾隨名醫冉雪峰 嶽美中 趙錫武系統學習中醫和臨證多年, 學而有成, 融為一體, 並獲北京市在職西醫學習中醫一等獎, 為我國第一代中西醫結合醫學家 1959 年及 1964 年先後兩次在中國醫學科學院心血管疾病研究所進修心臟內科專業 現任中國中醫研究院西苑醫院及老年醫學研究所內科教授 博士研究生導師 專家委員會副主任委員 1991 年當選中國科學院院士, 北京市人民政府醫藥顧問 第七 八屆全國政協委員 中國協和醫科大學及中國醫學科學院學術委員會委員 中山醫科大學 中國藥科大學 天津中醫學院名譽教授, 蘇州醫學院 南京中醫藥大學 北京中醫藥大學 美國加州大學 ( 洛杉磯 ) 陽明醫學院 ( 臺灣 ) 等院校客座教授, 福建中醫學院名譽院長, 現兼任世界衛生組織傳統醫學專家諮詢團顧問, 英國 In t.j.ofphytotherapyresearch ( 國際植物療法研究雜誌 ) 及香港 ACME ( 中國醫藥學文獻雜誌 ) 顧問 國務院學位委員會中西醫結合評議組組長, 衛生部學位委員會委員, 中國科學技術協會常務委員, 國家科技進步獎醫學評委, 衛生部新藥審評委員會委員, 衛生部麻醉品專家委員會委員, 衛生部藥典委員會委員 (1996~), 國家 OTC 藥領導小組成員, 國家科委新藥開發研究中心專家委員會常委, 中國博士後管委會理事, 中國老年學學會副會長, 中華醫學會理事, 中華醫學會老年醫學會副會長, 中國中西醫結合學會會長 中華心血管病雜誌 副主編, 中國中西醫結合雜誌 ( 中英文版 ) 主編, 中醫雜誌 ( 中英文版 ) 及 中華醫學雜誌 ( 英文版 ) 編委, 老年雜誌 顧問, 南加州針灸中醫師公會 美東針灸中醫師聯合會及新加坡中醫師公會榮譽顧問 在中西醫結合治療心腦血管病研究和老年醫學研究方面取得顯著成就, 擔任 六五 七五 及 八五 九五 國家科委攻關課題 ( 心血管病研究 ) 組長 50 年代後期, 研究高血壓病弦脈與兒茶酚胺代謝水準獲進展 是活血化瘀方 冠心 Ⅱ 號 復方及芳香溫通復方寬胸氣霧劑抗心肌缺血及其機理的主要研究者之一, 是益氣活血復方治療急性心肌梗塞的主要設計和研究者之一 首先應用川芎嗪 ( 四甲基吡嗪 ) 治療急性缺血性腦血管病並研究其抗血小板機理獲顯效, 現仍在城鄉推廣應用 倡用溫通療法治療病態竇房結綜合徵, 並是首先應用附子 Ⅰ 號 ( 去甲烏藥堿 ) 治療該病的主要研究者之一 研究元胡堿及赤芍甙抗心律失常和抗血小板效應 ; 血府逐瘀湯抗 PTC A 後冠脈再狹窄及其對血管內皮細胞包括對 PDGF-A B,ra s,c-fos 及 C-myc 等基因表達的影響, 對內皮素及一氧化氮水準的影響, 取得顯著進展 4

5 5 闡明血瘀證及血小板超微結構和功能的聯繫, 研究 3 種中藥補益方劑抗自由基的作用取得進展 倡議並系統整理研究清代宮廷原始醫藥檔案, 填補了中醫學術繼承上的一項空白, 先後獲國家及衛生部級科技成果獎九項 1989 年獲首屆愛因斯坦世界科學獎狀,1994 年獲首屆立夫中醫藥學術獎 專著 10 余種, 主編有 心腦血管疾病研究 血瘀證及活血化瘀研究 中醫藥臨床驗案範例 ( 中英文版 ) 抗衰老中藥學 活血化瘀藥化學 藥理和臨床 老年醫學在中國 中國傳統康復醫學 及 清宮醫案研究 等, 發表論文 120 余篇 陳氏在繼承名老中醫學術經驗的基礎上, 通過 40 年的讀書臨證和科學研究, 逐漸自成一家, 形成如下學術特點 : 1 主張辨證論治與專病專方相結合, 認為清代名醫徐靈胎 蘭台軌範 關於 一病必有一主方, 一方必有一主藥 的經驗是切合實際的, 指出既要注意講究辨證論治的整體性精髓, 也要切中病損的關鍵, 立方遣藥, 要著眼於提高療效, 所以治療不少頑疾獲良好效果 2 主張經方 古方 時方可因證施用, 不可偏廢, 尤其喜用 善用真武湯合生脈飲以治療心功能不全 ; 苓桂朮甘湯合補心丹治療心悸 ; 調胃承氣湯合益氣活血方以治療心肌梗塞 ; 四逆散合丹參飲治療心絞痛等 3 重視活血化瘀治法的應用, 認為氣血乖常乃人身疾患之二大端, 重病 久病多有氣滯 血瘀之嫌, 活血通瘀 疏暢脈絡, 常可起沉屙大證的作用 尤其心腦血管病, 不能只從風 火 痰 虛立論, 還應著意於瘀上, 自創愈梗通瘀湯 ( 由生曬參 生黃耆 紫丹參 全當歸 延胡索 川芎 廣藿香 佩蘭 陳皮 半夏 生大黃組成 ), 治療因氣虛血瘀兼痰濁之心肌梗塞, 有良好效果 4 重視芳香溫通治法的應用, 認為多種疾病, 包括心脈痹阻及血脈不通, 每與寒凝氣滯有關, 芳香溫通以開竅醒神復脈, 有別於清熱開竅之安宮牛黃丸 牛黃抱龍丸等, 而以辛溫 甘溫或苦溫藥物如蘇合香丸 菖蒲丸及哭來笑去散治療, 常可取得顯著效果 自創溫通復脈湯 ( 黨參 黃耆 肉桂 乾薑 升麻 柴胡 白朮 當歸 陳皮 淨麻黃 細辛 制附子 炙甘草 ) 治療以虛寒為主要表現的緩慢心律失常, 提高心率效果達 89% 5 主張現代化與民族化並行不悖 他在臨床中體驗到古方可以治今病, 認為古人經驗確有真知灼見, 強調中西醫取長補短結合是發展中醫學術的重要途徑, 可以增效驗, 可以補不足 5

6 6 跟蹤國際先進技術, 為我所用, 有所創新, 闡明理論, 是時代賦予今人的使命, 應當珍惜和負責 陳氏的成功在於既避免 食古不化, 也避免 食洋不化, 注意洋為中用, 古為今用, 這就使傳統中醫學在他的心目中總是古而不老, 舊而常新, 永遠富有生命力 他借鑒現代科學的成功經驗, 努力挖掘, 開拓創新, 從而取得了新的成就, 為使我國民族文化在世界醫學之林中發出燦爛的光輝而努力 陳氏勤奮工作, 為弘揚中醫藥學和中西醫結合事業作出了巨大的努力 培養畢業博士及碩士研究生近 30 名, 現在在學的國外博士生 4 名, 國內博士生 6 名 先後到美國 英國 法國 日本 瑞士 荷蘭 比利時 韓國 印度 朝鮮 越南 菲律賓 新加坡 馬來西亞及台港澳等國家和地區進行數十次學術交流, 在國際上享有盛譽 他醫德高尚, 直道而行, 寵辱不驚 尊師愛生, 刻苦學習 子女二人在美國獲博士學位後, 在美國國立衛生研究院從事醫學研究工作, 他鼓勵子女以及 10 余名在國外的他培養的研究生日後要努力創造條件, 為祖國醫藥科學事業貢獻力量, 盡到炎黃兒女愛國的天職 學術精華 一 看重人文科學與中醫學的交融作為中國科學院中醫 中西醫結合界的院士, 陳氏對中國文化與中醫學的關係, 有極清晰睿智的見識, 並在 40 多年的理論研究和臨床實踐中躬行踐履 陳氏認為, 中醫學的萌芽 形成和發展, 與數千年傳統中國文化作為其生態環境, 有不可分割的血緣聯繫, 說中國文化是中醫藥學這一巨大碩果的載體或母體, 毫不過分 如中醫以 施仁術 重義輕利 為本份, 實際秉承了中國文化裏 仁 和 禮 的思想概念, 由此形成的以 求善 為宗旨的倫理型醫學思想, 迥然有別於西方醫學以 求真 為目標的科學型思想 順便提及的是, 飽受中國文化薰陶的陳氏本人, 他也很重視當代醫生的倫理道德 1996 年 9 月, 他與吳英愷教授 吳階平教授 宋鴻釗教授等 28 名中科院及工程院院士一起, 聯名建議制訂 臨床醫師公約, 融嚴肅嚴格嚴密的醫德醫風與精益求精的醫療技術為一體, 當可視為傳統人文精神的現代回歸 陳氏還談到, 中醫在診療疾病時, 十分重視人與自然的和諧, 認為疾病流行 情緒變化 婦女經血來潮, 乃至臨床辨證處方用藥, 都與自然界的四時運作有關, 它把天 地 人 病列成四元方程進行宏觀分析, 認識和調整其間的關係, 意義深遠 另如陰陽學說 形神協調觀念 精氣神一體的生命觀 辨證論治以 平 為期的治療法則等等, 都可以從傳統文化中找到源頭脈絡 6

7 7 醫學界的同仁都知道陳氏是當代研究活血化瘀問題的專家, 但很少有人瞭解他對傳統氣論的思考與見解 在對傳統哲學諸多基本範疇如天 道 理 氣 心 性的反思中, 陳氏尤其關注於 氣 的探討, 認為與西方哲學和醫學相比較, 氣是中華民族獨有的 普遍的範疇, 認識和把握氣的範疇, 從某種意義上說, 也就是認識中國醫學的物質 宇宙洪荒, 生物吐納, 存在一種有形無形的東西, 中國古人稱之為氣 陳氏尤其注意到, 氣無論在中國傳統哲學還是醫學中, 都是一個非常重要的範疇, 其內涵既是客觀存在的實體, 又是主體的道德精神, 涉及自然 社會 人生的各個領域, 也是中國傳統學術各家各派共同使用的概念 如殷商至春秋, 人們把氣看作云氣 ( 說文解字 ) 陰陽之氣 ( 左傳 國語 ) 和衝氣 ( 老子 ) 特別是道家學派的創始人老子提出的 萬物負陰而抱陽, 衝氣以為和 ( 老子 42 章 ), 用極簡朴的語言, 闡述了宇宙萬物產生的過程是由道化生出混沌的氣, 氣化生陰陽二氣, 陰陽二氣化生天地人, 進而化生萬物 萬物內在地包含著陰陽二氣, 陰陽二氣的交感運動, 使宇宙萬物諧調生長 而 衝氣 的說法, 既表明了它的物質性, 也形象地點出了氣的運動性 ; 氣分陰陽, 相反相成, 相互激蕩, 萬物便 衝氣 合和而化生 變化乃至死亡 消散 陳氏更注意到這些氣相關的概念, 指出 : 戰國時期, 氣的概念衍化為浩然之氣和精氣, 以先秦儒家思想為代表, 如孔子化裁老子思想, 正式提出 血氣 觀念 : 君子有三戒 : 少之時, 血氣未定, 戒之在色 ; 及其壯也, 血氣方剛, 戒之在斗 ; 及其老也, 血氣既衰, 戒之在得 ( 論語 季氏 ) 孔子認為, 人生的不同階段, 要根據血氣的盛衰消長調整自己的行為意念 : 年少時血氣未定, 不可接近女色 ; 成人後血氣方剛, 不可隨意爭斗 ; 年老時血氣衰退, 不可貪得無厭 所謂 血氣 即指人的生理功能, 直接與醫學相關 孟子發揮並深化孔子的 血氣 思想, 把氣的涵義規定為人體內部的 浩然之氣 他說 : 我善養吾浩然之氣 ( 孟子 公孫醜上 ) 在孟子看來, 浩然之氣 是一種藏於人心的正氣, 它既不是自然界的天地之氣, 也不是人體內的陰陽之氣, 而是一種道德精神 這種道德精神, 可以通過 善養 來充實它, 擴大它, 使之 至大至剛, 塞於天地之間 易傳 則以 精氣 釋 氣, 認為 精氣 是構成天地萬物和人類的細微原始物質, 稱 : 精氣為物, 遊魂為變, 是故知色神之情狀, 與天地相似, 故不違 ( 係辭上傳 ) 精氣 構成萬物和人, 而 遊魂 也是 精氣 流變形成的, 由此可知 鬼神 同天地變化相似 易傳 實際上認為天地萬物和人體形神, 甚至 鬼神 都由 精氣 產生, 這就將自然之物 人類形體和精神意識都放置在共同的物質基礎之上, 使萬物統一於 精氣 秦漢時期, 氣發展為元氣 自然之氣 董仲舒在中國哲學發展史上較早提出 元氣 的概念 : 元者, 始也, 言本正也 道者, 王道也 7

8 8 王者, 人之始也 王正則元氣和順, 風雨時, 景星見, 黃龍下 ; 王不正則上天變, 賊氣並見 ( 春秋繁露 王道 ) 陳氏認為董仲舒的 元氣 是指構成天地人物的本始物質, 而且 元氣 和順與否, 決定著自然 人類的生存發展狀態 荀子則繼孔孟之後, 從自然之氣和治氣養心兩個方面論氣, 進一步發展了儒家氣論 荀子認為, 氣是自然之氣, 是天地萬物和人類生靈共同含有的物質元素 他說 : 水火有氣而無生, 草木有生而無知, 禽獸有知而無義, 人有氣有生有知亦且有義, 故最為天下貴也 ( 荀子 王制 ) 萬物由氣構成, 人之所以為最尊貴的, 是因為其與水火 草木 禽獸相比, 不僅有生命 有意識, 而且知禮義 但氣畢竟是天地人物的共同本原, 天地人物的生滅變化, 也是陰陽之氣的交感運動所形成 荀子說 : 天地合而萬物生, 陰陽接而變化起 ( 荀子 天論 ) 自然界的星辰運轉, 晝夜交替, 春夏秋冬的四季迴圈, 風雨雷電的激發博施, 都是陰陽之氣運動變化的結果 人類順從陰陽之氣的變化規律來修養身心, 就是 治氣養心, 其道理和方法 : 治氣養心之術, 血氣剛強, 則柔之以調和 ; 知慮漸深, 則一之以易良 ( 荀子 修身 ) 血氣剛強的人應該用柔弱來調和 ; 知慮深淺的人應該以率直來糾正, 使體內陰陽之氣的變化合於常道, 達到血氣平和, 明達萬物, 進而成為聖人君子 從殷商至秦漢, 正是中醫學理論體系初步形成之際, 上述氣論思想在醫學理論中都有所體現 陳氏曾指出一部 黃帝內經 共計 字, 其中 氣 字為 2991 字, 出現頻率達 195%, 中醫學對 氣 之重視由此可見一斑 內經 把先秦氣論思想應用到醫學, 並作了創造性發揮, 它把氣分為自然之氣 生理之氣 病邪之氣和藥物之氣, 進而從人體復雜的生命活動和疾病現象, 廣泛分析了氣的具體表現形態 如從自然之氣講, 有天地之氣 五行之氣 四時之氣 ; 從生理之氣講, 有神氣 真氣 正氣 精氣 大氣 宗氣 中氣 血氣 經氣 絡氣 俞氣 穀氣 臟腑之氣 血脈之氣 肌膚腠理之氣和耳目口鼻之氣等 ; 從致病邪氣論, 外感者包括風氣 寒氣 水氣 暑氣 燥氣 濕氣等, 內傷者表現為厥氣 逆氣 亂氣 虐氣 痹毒氣 惡氣 淫氣 暴氣等 至於精神因素對身體健康狀況的影響, 是通過擾亂人體氣機運行或 養氣 而實現的, 如 素問 舉痛論 : 百病生於氣也, 怒則氣上, 喜則氣緩, 悲則氣消, 恐則氣下, 寒則氣收, 炅則氣泄, 驚則氣亂, 勞則氣耗, 思則氣結 內經 強調人的精神產生於氣, 而且人的精神對氣的運動變化有很大的反作用, 這就比先秦各家單純從氣解釋人的精神活動, 更富於辯證性 把藥物的性質和功用概括為氣和味, 即藥物之氣, 這是中醫藥學理論的重要特點 藥物之氣歸根到底是天地陰陽之氣蘊藏在藥物之中形成的, 它與天地陰陽之氣和人體生理之氣相通, 所以能夠作用於人體, 調整體內的陰陽氣血, 糾其偏而養其正, 使生理之氣協調 正常, 達 8

9 9 到治療疾病, 恢復健康之目的 在臨床具體應用上, 又有補氣 調氣 降氣 理氣 行氣 固氣等諸多治療原則 陳氏從醫 40 餘年, 師承冉雪峰 岳美中等老前輩, 得諸家真傳, 並有自己獨立見解 他在臨床診病時也喜用 善用氣藥, 且坦言其處方用藥每每受到傳統哲學啟迪, 如從董仲舒的重視元氣, 領悟到元氣作為生化動力的泉源, 雖稟受於先天, 但尤賴後天脾胃之氣的榮養才能滋生 充足, 因而重視調補脾胃氣機, 李東垣的 補中益氣湯 和 調中益氣湯 等是其常用方劑, 根據臨床辨證, 方中生黃耆一味, 可從 12 克用至 60 克 取其甘溫之性, 升脾胃陽氣以行春生之令, 對勞倦內傷, 氣血虛弱而發熱的患者尤當用之 另外, 凡脾胃一虛, 肺氣先絕, 故用黃耆護皮毛而開腠理, 不令自汗 ( 名醫方論 柯琴 ), 如玉屏風散等方劑, 也是陳氏常用的, 認為可提高機體免疫功能, 增加抗病能力 其他補氣藥如人參 紅參 黨參 太子參和西洋參等, 則臨證根據病情酌情選用, 如對重症心力衰竭患者, 用真武湯合保元湯及生脈散治療, 重用參耆 ; 心衰而兼不同部位瘀血者, 取丹參飲和參蘇 ( 木 ) 飲等, 方中人參可改為紅參, 用量達 15 克 陳氏在一篇臨床報告中談到 : 近年來的研究工作表明, 根據中醫 氣為血帥 和 氣行血行 等傳統理論設計的實驗, 顯示應用益氣活血藥物或方劑, 可使大鼠或家兔等實驗動物的動脈粥樣硬化病變減輕或消退 從傳統 氣血同治 理論的現代詮釋中, 我們依稀可見先秦哲人老子 孔子的 血氣 觀念的延伸 衍變 陳氏還十分重視人體氣機的調理 如冠心病心絞痛和心律失常, 臨床上確有不少患者隨情緒變化而症狀加重, 兩脅不適, 胸悶氣憋, 脈弦居多 陳氏認為在治療中一定要注意舒肝解鬱 調理氣機, 根據病情採取四逆散 逍遙散或越鞠丸結合應用, 有一定佐助 另如他治療一失眠症患者, 中醫辨證屬痰熱內擾, 取唐代孫思邈 千金要方 之溫膽湯治療, 當屬常法, 但陳氏在方中配入行氣開鬱的代代花 枳殼 陳皮, 是採用了金元朱丹溪之說 善治痰者, 不治痰而治氣, 氣順則一身之津液亦隨氣而順矣, 收開鬱化痰功效 舉凡蘇子降氣湯 四磨湯 旋覆代赭湯 七氣湯等都是臨證理氣化痰之常用方 更有補氣 理氣兼施之異功散, 受到陳氏推舉 該方出自宋代錢乙之 小兒藥證直訣, 由補氣的經典方四君子湯加入一味陳皮而成, 使全方補中有瀉, 補而不滯, 理氣降逆, 於平淡中建奇功 陳氏曾以異功散配伍丹參飲及桑螵蛸散化裁, 治療一右頸總動脈粥樣硬化之美籍患者, 中醫辨證屬氣虛血瘀證病人, 取得較好效果 超聲多普勒證實頸動脈的粥樣硬化斑塊有所消退 研究傳統, 運用傳統, 是為了超越傳統 40 餘年不張不揚, 成功的理論探索與臨床實踐, 正是為了把傳統重視思辨 重視經驗的醫學, 推進到注意實驗的醫學的新階段, 創造中西結合的 符合時代要求的 9

10 10 新醫學, 這是陳氏畢生為之奮鬥的目標 對傳統哲學 氣 範疇及其在中醫領域中應用狀況的反思, 引發出對當代中醫發展的兩點啟示 首先, 在中國哲學史上, 氣的範疇從發生 發展 衰落到轉化, 經歷了一個完整的過程 明清之際的思想家把氣理解為 良知流行之氣 和萬物之本體, 從而在傳統哲學形態內, 把氣範疇的發展推向了極點 它要在近代哲學中繼續發展, 就必須更新原有的內涵和意義 隨著近代科學知識的傳入和發展, 人們對客觀世界有了新的認識, 接受了這些新知識的思想家把它們和氣揉在一起, 形成了對世界物質本質和現象認識上的中西文化結合古老的氣範疇獲得科學的規定和說明, 從直觀思辨的產物上升為具有實證科學基礎的概念 康有為的電氣 嚴復的原質 譚嗣同的乙太 ( 西方 Ether 的音譯, 最初見於古希臘哲學 ) 章太炎的阿屯 ( 英文 Atom 之音譯 ) 孫中山的物質, 都反映了氣範疇哲學功能不斷淡化, 最終消失, 而科學性不斷加強的過程 氣範疇在完成其歷史使命後似退出哲學領域, 為近代本體哲學的建立, 提供了巨大 堅實的基礎 而在中醫領域裏, 氣的概念仍然是其說理的工具 認識疾病和辨證論治的尺度 這或許因為中醫氣論在臨床治療方面有較強的可操作性, 取得較好的療效, 與哲學家 空口論道 不同有關 但科學文化總要發展才能生存, 悲觀主義似乎不是中國傳統文化的精神, 然而憂患意識卻不能沒有 任何文化都會出現衰減現象, 需要不斷補充時代營養, 才能保存和發展 我們這一代人有歷史責任, 推進悠久古老的傳統醫藥學向歷史的青春期前進, 才無愧於中華民族的祖先, 這就是陳氏對中國傳統醫藥的極為睿智和清醒的認識 傳統醫藥要走向世界, 必須進行創造性的轉化, 走中西醫結合的現代化的道路 其次, 氣的範疇具有很強的相容性和滲透性 從廣義上講, 氣的內涵包括物質現象和精神現象, 自然現象和社會現象, 這兩種相對的意義相容並包, 都作為氣的規定 這種包容性有雙重作用, 一方面, 它能廣泛吸收各個哲學流派 ( 包括外來的哲學流派 ) 的優秀理論成果, 轉化為自身哲學範疇系統裏的一個環節, 保守性比較少 如氣範疇能容納儒 道 法 陰陽等各家, 天文 醫 農 象數等各學科, 而不是趨向單一和封閉 這就使氣的範疇能隨著客觀事物自身的發展 認識的提高而螺旋式地推進, 表現出一種開放的文化形態 另一方面, 正因為人們可以把各種各樣的意思都放在 氣 裏, 借 氣 來發揮自己的思想, 使氣的內涵包羅萬象, 缺乏明確的定義, 無法進行深入的研究探討, 所以最終不得不退出哲學領域 中醫學形成和發展似乎也有類似的經歷和特點 縱觀中醫學理論體系的形成和發展, 同樣出現過兼顧並蓄 博采眾家 擇善而從的學術特色 黃帝內經 是中醫學理論的奠基之作, 其成書年代約在戰國至西漢之間 書中既有儒家的思想, 又有道家的主張 ; 10

11 11 既有墨家的觀點, 又有法家的見解, 同時還可見到兵家的思想, 至於陰陽五行家就更不在話下了 內經 的作者們不是七拼八湊地堆砌上述諸家之說, 而是經過綜合分析 加工提煉, 形成中醫學理論的一部分 如前所述氣的範疇在醫學中的應用, 亦是一佐證 中醫學理論也是建築在古代天文 曆法 氣象 數學 音樂等多方面知識基礎之上的 例如中醫學對漢代曆法的吸收 太初曆是漢武帝太初元年 ( 西元前 104 年 ) 頒佈的曆法, 在此之前, 直至秦代, 都實行顓頊曆, 該曆則規定以亥月為正月 太初曆規定以寅月為正月, 並首次把二十四節氣訂入曆法 內經 便採取了太初曆, 素問 脈解 : 正月太陽寅, 寅, 太陽也 以此來說明三陰三陽經脈的主時, 以及由於經脈之氣的陰陽則致經脈之病的情況 而 內經 中的十二經氣血多少 五十營 衛氣行, 有相對確切的資料和數理推論 另如運氣學說中的 六氣, 源於風 暑 濕 燥 火六種氣候變化要素 ; 天干地支 是古代物候符號 十乾統運 與古天文學二十八星宿在天空中的位置有關 ; 五運分主五時 又是通過對二十四節氣的劃分而成 ; 推算主運變化的方法即 五音建運 說, 則借助了古代音學中的 五音, 只是用其音名, 舍去了音高 音色等樂學上的含義 說明在很長的歷史時期內, 中醫學都是一個開放的學術系統, 這正使它成為 一個偉大的寶庫 但古代思想家 醫學家受科學發展的局限, 其思維水準只能處於經驗直觀和相互思辨的階段 如明末醫家吳有性所創立的 戾氣 學說, 已經概括了傳染病的主要特點, 並突破了以往醫家對疫病病因所持的時氣說 伏氣說 瘴氣說以及百病皆生於六氣的論點, 把中醫氣論的發展推向了鼎盛階段, 確實難能可貴, 非同凡響, 可是他終究沒能也不可能突破傳統戾氣論的範疇 傳統氣論要在近代中醫學中繼續發展, 必須更新和補充 完善原有的內涵和意義 陳氏認為, 更新和完善並非全盤西化 在哲理上重視宏觀思辨, 正是傳統醫學與現代醫學的諸多不同之一, 也是其價值所在 不保持中醫學的特殊性, 在世界醫學之林中, 不僅要失去它應有的地位和作用, 而且也沒有什麼存在的價值和意義了 當然, 保持中醫學的特殊性, 並不是原封不動地保存固有醫學, 這事實上也是不可能的, 而是在立足本民族, 吸收東西方各民族 各國優秀文化成果的基礎上, 進行綜合性的創造 這個創造, 既是對本民族醫學的超越, 也是對西方醫學的超越, 因而是一種嶄新醫學體系的探索和建構 創造和超越的前提是進行傳統文化的梳理 為了比較系統地探討 闡發中國文化與傳統醫學的種種因緣,1990 年, 陳氏發起組織編寫 中華文化與中醫學 叢書, 著手這一文化建設的系統工程 叢書包括中醫學與儒學 佛學 道文化 文物考古 周易 象數 飲食文化 傳統美學 史學 文學 民族學 民俗學等之間的關係 在他親自主持 督導下, 經過五六年的艱苦努力, 一批有一定學術價值和獨立見 11

12 12 解的專著已陸續出版問世, 填補了國內這方面研究的空白, 取得較好的社會效益 正像陳氏在該叢書序言中所強調的 : 我希望本叢書對於開創從中國文化的各個層面和各個角度探究傳統醫學的種種奧秘, 起到哪怕是一些推陳致新 繼往開來的用處, 就很滿足了 是的, 古為今用, 推陳致新, 陳氏曾把這兩句話作為他一閒章的題辭, 我們從中所體味的, 是他深厚的文化底蘊 學貫中西的大家風範和不斷開拓 永具活力的進取精神 二 喜用 善用活血化瘀療法瘀血學說與活血化瘀法是中國傳統醫學十分重要的理論和治則 陳氏對傳統醫學文獻中有關瘀血和活血化瘀的理論和方藥潛心鑽研, 上至秦漢時期的 內經 傷寒論 金匱要略 等古典醫籍, 下迨金 元 明 清各家學說, 均進行了深入研究, 尤其是對葉天士 臨證指南醫案 中所宣導之活血化瘀通絡諸法 ; 王清任 醫林改錯 中所創制之活血逐瘀諸方 ; 以及唐容川 血證論 中 化瘀生新 的觀點, 極為讚賞 臨證於血瘀為病甚有心得, 擅長以活血化瘀法治療多種常見病和難治重症, 辨證精當, 從而使活血化瘀療法的運用達到了較高的境界 ( 一 ) 注重氣血辨證結合八綱陳氏在學術上重視氣血相關理論, 推崇人身以氣血為本, 人之有形不外血, 人之有用 ( 功能 ) 不外氣, 氣血平和, 陰平陽秘, 則身安無病 ; 氣血不和, 陰陽失調, 則疾病由生 由此而言氣血為患是疾病產生的重要本質之一 因而, 在診治過程中, 十分強調氣血辨證 他指出 古人所云 : 人之一身不離陰陽, 所謂陰陽, 如果以氣血二字予以概括, 亦或不為過 認為氣血辨證較之陰陽辨證更為具體 實用, 它不僅可反映陰陽辨證的主要內容, 而且可彌補八綱辨證之不足, 氣血辨證既是辨病過程中的必要環節, 又是施治中的主要依據, 故在臨床上善執氣血辨證之牛耳, 結合八綱和臟腑辨證的方法診治內傷雜病, 可統病因 病機 病性 病位於一體, 熔理法方藥於一爐, 對臨床實踐有較大的指導意義 氣血學說源遠流長, 早在 2000 多年前的 內經 中就已充分認識到了氣血相關的重要性 如在 素問 調經論 中就指出 人之所有者, 血與氣耳 醫學真傳 氣血 篇有 人之一身, 皆氣血之循行, 氣非血不和, 血非氣不運, 故曰 : 氣主煦之, 血主濡之 ; 氣與血, 無處不有 的記載 不居集 中則說 人之一身, 氣血不能相離, 氣中有血, 血中有氣, 氣血相依, 迴圈不息 血證論 亦云 人身之氣, 游於血中, 而出於血外, 其氣衝和, 則氣為血之帥, 血隨之而運行, 血為氣之守, 氣得之而靜謐, 皆強調了氣與血息息相關, 互根互用, 氣血和暢, 循行不休是保持健康 益壽延年的重要生理條件 氣血在生理上密切相關, 在病理上亦相互影 12

13 13 響, 形成了氣血辨證的理論基礎 素問 調經論 曾有論述 血氣不和, 百病乃變化而生 元 朱丹溪也指出 氣血充和, 萬病不生, 一有怫鬱, 諸病生焉, 均強調了氣血失調是人體疾病產生的重要病理基礎, 故有 百病皆生於瘀 久病入絡為瘀 怪病多瘀 之說, 可知氣血失調導致血瘀為病的廣泛性, 多種疾病在其發展過程中均可貫穿著氣血失調的病理變化, 從而出現 血瘀 的共同徵象 血瘀者, 血脈瘀滯不通也 血瘀證是中國傳統醫學的獨特的病理診斷, 是指氣血紊亂致瘀血內生所產生的各種有關臨床病證 現代醫學研究表明, 血瘀證一般都伴有微循環障礙和血液流變性異常, 因此, 血瘀證是中國醫學對微循環障礙一類疾病的病理概括, 可普遍發生於現代醫學多種疾病的不同階段, 故曰凡病鮮有不兼瘀, 只在程度輕重耳 在治療方面, 內經 注重氣血之間的關係, 提出了調暢氣血, 祛除惡血治療大法, 素問 至真要大論 指出 疏其血氣, 令其條達, 而至和平 王清任 醫林改錯 忠告醫者 治病之要訣, 在明白氣血, 無論外感內傷, 所傷者無非氣血 唐容川更強調 治血者必調氣, 氣和則血和, 可謂一語破的 這些觀點陳氏都很贊同 血瘀形成的因素很多, 如寒 熱 ( 火 ) 虛 濕以及精神情志 飲食習慣 環境居住 跌撲外傷等可致瘀, 尤其與虛 鬱 寒 熱關係更密切 虛 : 虛可致瘀 景岳全書 中云 凡人之氣血猶如源泉也, 盛則流暢, 少則壅滯, 故氣血不虛不滯, 虛則無有不滯者, 說明氣血虛均可致瘀 氣為血之帥, 久病氣虛或年老氣虛, 帥血無力, 勢必造成血瘀, 正如王清任 醫林改錯 所云 元氣既虛, 不能達於血管, 血管無氣必停留而瘀 血為氣之母, 脾失健運, 營血虛少, 血虛不能濡養臟腑而致氣虛, 氣虛又不能帥血而致瘀 由此可見氣血關係密切, 血虛致瘀, 實際上也是氣虛致瘀 鬱 : 內經 有五鬱之說, 丹溪創六鬱之論 丹溪心法 六鬱 曰 鬱者, 結聚而不得發越也, 當升者不升, 當降者不降, 當變化者不得變化也, 人生諸病, 多生於鬱 可見鬱證是指氣機升降失常的一種病理變化, 也是產生多種疾病的原因 然六鬱之中, 氣鬱為先, 氣鬱又極易轉化為血鬱, 而血鬱為血瘀之先導, 故凡因情志不暢, 或暴怒傷肝, 皆可引起肝氣不舒, 肝鬱氣滯, 氣機不利, 不能運血暢行, 氣滯則血滯, 血留而不行, 輕則為鬱, 重則為瘀 亦即 奇效良方 所云 氣塞不通, 血壅不流 寒 : 素問 調經論 指出 寒獨留則凝泣, 凝則脈不通, 其脈盛大以澀, 故中寒 王清任亦云 血受寒則凝結成塊 說明血得寒而凝, 寒客於脈, 一方面造成經脈拘急攣縮, 脈道不利, 另一方面會使 13

14 14 血液澀滯不流, 凝而為瘀 故 素問 調經論 曾曰 氣血者, 喜溫而惡寒, 寒則泣而不流, 溫則消而去之 熱 : 金匱要略 有載 熱之為過, 血為之凝滯 王清任亦云 血受熱則熬成塊 多由邪熱入血, 或由情志鬱結, 五志過極化火入血引起, 血分有熱, 熾熱煎煉為瘀, 或血熱搏結, 灼傷脈絡, 迫血妄行, 造成離經之血而為瘀 總之, 寒熱失宜, 情志不遂, 飲食勞倦等因素可影響到氣血運行, 造成氣血失調的病理改變, 導致血瘀證的產生 ( 二 ) 善用活血化瘀配伍得宜陳氏認為血瘀證雖多變, 然確有一定的舌脈之徵, 臨診每細察舌脈色症, 再結合病程之長短, 痛處之移著, 對病情進行全面分析, 詳查瘀血之所在, 細審瘀血之由來, 辨證求因, 審因論治 活血化瘀治則是針對血瘀而設的治療大法, 具有促進血行 祛除瘀滯 疏通血脈的作用 陳氏用活血諸法, 遣方有道, 選藥精當, 或根據致瘀之因而辨證地運用行氣活血 益氣活血 養血活血 溫經活血或清熱活血等法, 或是結合病變部位, 而採用通下活血 利水活血 醒腦活血 清心活血 消痰化瘀等法, 藥隨證轉, 配方嚴謹 臨診善於抓住血瘀主證, 重用活血化瘀方藥, 以解決基本矛盾, 又能適當兼顧它證, 以解決從屬矛盾, 充分體現了辨證規律性與靈活性必然結合的特點 陳氏治瘀之方, 多取法於王清任 醫林改錯, 如血府逐瘀湯 少腹逐瘀湯 通竅活血湯 補陽還五湯等, 李東垣的復元活血湯及張錫純之活絡效靈丹亦驗 尤推崇血府逐瘀湯, 譽之為活血化瘀第一方 所謂血府, 乃據 脈者, 血之府也 而來, 故凡血液流經之處, 均可以血府論治 方中四逆散行氣, 桃紅四物湯化瘀, 桔梗 牛膝升降相因, 疏利氣機, 共奏行氣活血 化瘀止痛之功, 誠治血瘀氣滯之有效方劑 臨床上常喜用血府逐瘀湯治療各種因病致瘀或因瘀致病的難治雜證 胸中瘀血, 如冠心病心絞痛 心肌梗塞以及顱腦病變等, 屢用屢驗 ; 亦喜用與著名中醫學家郭士魁等共同研究的冠心 Ⅱ 號方 ( 川芎 丹參 紅花 赤芍 降香 ), 有活血化瘀 理氣止痛的功用, 用治冠心病心絞痛效亦頗佳, 可減少急性心肌梗塞的發生率 在施以活血化瘀法的同時, 陳氏亦注重兼法的運用, 臨證每能根據血瘀證之兼夾和病人的體質虛實, 辨證用藥, 科學配伍, 其大法可例舉如次 14

15 15 兼補 : 適用於血瘀兼有氣血不足者 偏氣虛者, 宜益氣活血, 常喜用黨參 黃耆 炙甘草等藥, 方用補陽還五湯 ; 偏血虛者, 宜養血活血, 多佐以當歸 丹參 雞血藤等藥, 方選桃紅四物湯 臨床上多用於腦血管病後遺症 心肌梗塞 動脈硬化 心肌炎後遺症 月經紊亂等病證的治療 兼溫 : 用於血瘀兼有寒象者 喜用桂枝 細辛 當歸 艾葉溫經散寒, 不主張用薑 附等辛熱之品, 以防其辛燥耗散之性傷氣損血, 方用溫經湯 當歸等溫經活血通脈, 臨床上用治痛經 閉經 下肢靜脈炎 雷諾氏症 凍瘡 變異性心絞痛及寒痹身痛等 兼清 : 適用於血瘀證兼有熱象者 藥如生地 丹皮 白茅根, 方用清營湯 犀角地黃湯, 方中犀角可用水牛角代替, 以清熱涼血化瘀, 治療因血熱內鬱所致的吐衄發斑諸症, 陳氏 1996 年訪問歐洲時瞭解到比利時等地對水牛角也不同意應用, 他認為是偏頗之見 對肝陽上亢之高血壓病, 可加柴胡 黃芩平肝降壓鎮靜 兼通 : 腑實兼有瘀熱者, 用之最宜 攻下藥大黃 芒硝本身即有活血化瘀作用, 方可選用桃仁承氣湯祛瘀行血, 通里攻下 此方原治 膀胱蓄血, 瘀血在下, 陳氏多用於高血壓病或腦血管意外兼有便結者, 取其活血通下之意 兼化痰 : 血瘀兼有痰阻之證尤宜, 因為痰阻脈絡則血行不暢, 化痰之品化痰散結而疏通脈絡, 藥用菖蒲 大黃, 方選貝母瓜蔞散 ( 貝母 瓜蔞 天花粉 橘紅 桔梗 ) 合失笑散 ( 五靈脂 蒲黃 ) 豁痰化瘀, 痰瘀兼治, 用於血瘀夾痰之肺心病 高脂血症 動脈粥樣硬化及肥胖徵等 兼利水 : 適用於血瘀證兼有水腫者, 多用王不留行 澤蘭 益母草 川牛膝等活血利水藥, 用治心衰 慢性腎炎 更年期綜合徵等病 陳氏在處方遣藥方面, 講究章法, 獨具匠心, 尤喜用理氣活血兼顧藥, 例如川芎為血中之氣藥, 性善走散, 功能活血化瘀, 行氣祛風 ; 延胡索走而不守, 活血行氣, 又能止痛, 以浙江東陽產為佳, 一般用量 < 12 克入煎為宜, 用量過大可有中樞性發熱之弊 鬱金 薑黃皆可行氣祛瘀, 但鬱金性涼, 兼涼血達鬱 ; 薑黃偏溫, 可通脈止痛 又如三棱 莪朮 牛膝 路路通等藥均具有行氣活血的雙重作用 此外, 陳氏還喜用養血活血兼顧藥, 如雞血藤甘苦性溫, 行血補血, 舒筋活絡, 對血虛而兼有瘀滯之證最適用 ; 益母草養血活血, 祛瘀利尿, 用於慢性腎炎尤宜 ; 當歸補血活血, 補而不滯, 行而不峻, 善治血虛血瘀之病, 且有散寒之效 對於血瘀徵象明顯, 疼痛劇烈者, 多選用水蛭粉 桃仁泥 紅花 生乳沒 鬼箭羽化瘀止痛效好 ; 對於久病 頑症, 每 15

16 16 多兼夾瘀血者, 在主方中喜佐用地龍 蜈蚣 全蠍等蟲類藥, 搜邪剔絡, 逐邪外出, 可提高療效 陳氏指出, 由於文化背景不同, 美歐患者不敢服用含蟲類藥湯劑, 需要有科學解釋 陳氏不僅對這些活血化瘀方藥運用自如, 而且還在辨證的基礎上結合現代中藥藥理及藥效學研究進展, 施以專方專藥, 增強用藥的針對性, 以期療效更佳 如對兼有高脂血症的患者, 多選用具有調脂作用的活血藥如山楂 丹參 三七 虎杖 大黃 蒲黃等, 均係效驗之法 另外, 現已證實, 不少活血化瘀方藥, 具有抗血小板作用, 適當較長期選用, 有助於預防急性心肌梗塞的發生, 並可預防其他血栓栓塞性疾病的發生 ( 三 ) 臨床辨證論治圓機活法陳氏善調氣血, 其運用活血化瘀法辨治心腦血管疾病及老年病是他學術思想和醫療經驗的組成部分之一 他認為活血化瘀法作為治療法則是相對固定的, 但其應用卻要靈活變通, 切中病機 在心腦血管疾病中, 多虛實夾雜之證, 治宜通補兼施 例如, 冠心病的基本病機是本虛標實, 氣虛血瘀, 因而益氣活血方劑是比較常用的, 尤喜用先師嶽美中老教授所創的人參三七琥珀末方, 三藥之比為 2 2 1, 共為細末調勻, 每日 3 次, 每次 1 克, 對一般冠心病 心肌炎療效均好 ; 在胸痛氣滯血瘀證明顯時, 常加用延胡粉以代替琥珀, 劑量同人參和三七, 對早搏也有佐助, 起到 疏其血氣, 令其條達 的功用 也常用調胃承氣湯合益氣活血方以治療心肌梗塞, 還自創愈梗通瘀湯, 治療因氣虛血瘀兼痰濁之心肌梗塞, 有良好效果 方中大黃是祛瘀生新的良藥, 急性心肌梗塞時常喜用之, 使瘀血驟阻, 腑氣不暢得以改善, 蓋胃氣和順則五臟得以安和也 醫宗金鑒 中的桃紅四物湯也是十分完好的通補兼施方劑, 遇胸脘不舒, 苔膩者, 可以合瓜蔞薤白半夏湯及溫膽湯進退 陳氏認為心主身之血脈, 但不可忽視心主陽氣 對有的變異性心絞痛病人, 兼夾證甚多, 氣陽虛 肝鬱及血瘀並存者, 宜用活血疏肝溫陽法, 以柴胡疏肝散合當歸四逆散取效 ; 在臨床上, 陳氏祛邪不避重猛之藥, 主張破血攻瘀方藥在必要時還應大膽使用, 祛瘀而生新 對慢性風濕性心臟瓣膜病心功能不全者, 也常於益氣溫陽利水方中, 伍用大黃蟲丸或抵當丸取效 ; 又因心肺同居上焦, 以之治療, 肺氣也可得到清肅之助 中醫學認為 人年四十, 陰氣自半, 八八 (64 歲 ) 以後, 腎氣衰, 其他臟腑也相繼出現衰退症徵, 所以老年心絞痛病人心腎氣虛或陽虛的證候常較突出, 如體乏無力, 畏冷胸悶和氣短 自汗 舌質紫暗 脈多沉細, 心絞痛反復發作, 對此陳氏常喜用保元湯沖服復方血竭散 ( 由血竭 沉香 琥珀 冰片 三七 延胡索組成 ), 起補虛 理氣 活血 定痛作用 並認為老年心絞痛的發作, 常和情志抑鬱不暢, 或負重耗傷心氣有關, 心絞痛症狀有時並不典型, 但發作卻較頻繁, 尤其是由於老年人心理上存在一定特點, 鬱悶傷感, 條達不暢, 可損及腎, 並使脈絡瘀滯不暢而作痛, 疏肝解鬱湯 ( 柴胡 鬱金 16

17 17 香附 金鈴子 延胡索 青皮 紅花 丹參 川芎 澤蘭 ) 具有疏肝開鬱, 活血化瘀作用, 對這類與情志有關者有防治作用, 也常用四逆散合丹參飲隨症加減, 多取應手之效 中風急症與 血氣逆亂, 血隨氣上 有極大關係, 他因而提出中風一證, 不能只從風 火 痰 虛立論, 還應著意於瘀 在臨床治療時, 不論缺血性中風或出血性中風, 均重視結合活血方藥, 俾化瘀而不動血, 止血而不凝瘀, 取得較好療效 他還體會到王清任的補陽還五湯和血府逐瘀湯對治療腦血栓形成, 消除血腫, 都有裨益 ; 蟲類藥水蛭和地龍, 在溶栓和促進血腫吸收方面都有一定作用 此外, 陳氏還喜用通竅活血湯加紫花地丁 蒲公英 銀花煎湯送服紫金錠治療酒渣鼻 ( 赤鼻 ) 患者, 有一定功效 因這類患者氣血瘀滯, 內有蘊熱之徵比較明顯, 故投以活血化瘀 清熱解毒之中藥可以收效 ( 四 ) 有是證用是藥法度謹然在臨床應用活血化瘀方藥治病時, 陳氏比較重視處理好以下幾方面的問題 :1 調氣與活血 主張要根據 氣為血之帥 氣行則血行, 氣滯則血滯 的理論來指導活血化瘀方藥的配伍 明確氣血二者中, 氣占主導地位, 氣機順則百脈和, 因而言活血必先調氣, 活血方中必須配伍調經 調氣之法包括順氣 開鬱 降氣 補氣等, 而治氣之道, 莫貴於通, 故臨床辨治血瘀證時, 宜審度證候之虛實, 邪正之盛衰, 或補而通之, 或行而通之, 使通在理血之先, 補在養血之上, 才能更好發揮祛瘀作用 2 活血與化瘀二者同中有異, 是兩個既有聯繫又有區別的概念 活血 活其血脈, 適用於血液在絡中循行不暢, 即現代醫學的血液黏稠度增高, 血液流變性異常 ; 化瘀 化其瘀滯, 適用於血液停著凝滯, 或溢出脈外, 留於肌膚 空竅之中形成乾血者, 常有斑疹紫癜 疼痛腫塊等外症可查, 相當於現代醫學之血栓形成 血管破裂 組織異常增生 腫瘤等血液呈高黏 高凝 高聚狀態 血行不暢是血瘀之漸, 病尚在經 ; 血溢脈外或蓄積於體內某一部位是血瘀之甚, 病已入絡 故對疾病初期, 邪客於經的階段, 法當活血為主, 常選紅花 川芎 鬱金 延胡索 雞血藤等藥 ; 對於病程日久, 邪入於絡的後期階段, 特別是纏綿難愈的疑難重證, 非用化瘀或搜剔絡邪之品方可奏效, 可用水蛭 地龍 血竭 蜈蚣 靈脂 三棱 莪朮 桃仁 丹皮等 由此可見, 活血治在經, 化瘀治在絡, 臨床雖多協同使用, 但畢竟各有所偏, 不可不究 3 扶正與祛邪 古云 正氣存內, 邪不可干, 邪之所湊, 其氣必虛 臨床要處理好正邪關係, 一則人體虛衰時易發生血瘀, 主要是氣血陰陽虧虛所致, 氣虛則無力帥血行為瘀 血虛則脈道涸竭為瘀 ; 陽虛生外寒, 寒則血凝為瘀 ; 陰虛生內熱, 熱則血結為瘀 ; 故血虛生何處, 瘀血之證也就隨之而產生 而瘀久也可致虛, 所謂 瘀血不去, 17

18 18 新血不生 臨床所見血瘀證多是虛實夾雜, 因此, 在活血化瘀的同時, 要注意扶正, 以補其不足, 益其所損, 正氣存則邪氣退, 既可增強機體的抗病能力, 又能提高活血化瘀的效應, 扶正達邪, 邪去正安 二則要謹守 氣以通為補, 血以和為貴 的古訓, 消而勿伐, 中病輒止, 祛瘀而不傷正 4 適應症與禁忌症 陳氏告誡要把握好活血化瘀臨床運用的適應症和禁忌症, 臨床上不論屬於哪一類疾病, 凡具有舌質紫暗 脈細澀或沉 內臟或體表有固定性疼痛 或腫塊 肌膚甲錯 或皮表血管異常 肢體麻木 月經異常 或實驗室檢查 ( 血流變學 微循環 ) 異常等症, 均可施以活血化瘀療法, 諸症不必悉具, 只要抓住少數重點症狀即可 活血化瘀的禁忌症不是絕對的, 內經 有 有殞無損 的說法, 只要有是病證, 必用是藥, 但切忌濫用活血化瘀藥物 活血化瘀藥用之不當可直接損害胃腑, 引起藥源性胃炎的發作 ; 祛瘀藥物的過多 過量及服用時間過久, 還可耗傷機體正氣, 或衝淡整體治療的藥效, 因此, 既要加強辨證論治的整體性, 又要熟諳藥性, 增強配伍的合理性, 取其力而棄其弊, 以減少活血化瘀藥物的副作用 ( 五 ) 師古不囿於古銳意創新陳氏學兼各家, 博採眾長, 法古不泥, 多有創見 他於長期的臨床實踐中大膽探索 篤思敏才, 提出了將臨床上極其復雜 表現多樣的血瘀進行分類的新觀點, 按發病之急緩 病程之久暫 病邪之性質 瘀血之深淺分為慢瘀 急瘀 實瘀 虛瘀 熱瘀 寒瘀 潛瘀等七大類 所謂 慢瘀, 即久病入絡為瘀, 包括現代醫學的冠心病 高血壓病 糖尿病 中風後遺症 腎炎 慢支炎 肝硬化 消化性潰瘍 血栓閉塞性脈管炎 結締組織增生病及免疫係疾病 再障 腫瘤等多種慢性疾患 ; 所謂 急瘀, 係指暴病 急症多瘀, 如急性心肌梗塞 腦血管意外 急腹症 宮外孕 休克等屬此類 ; 所謂 熱瘀, 多指溫熱病重症多瘀, 如急性感染性疾病 風濕熱和因血熱妄行所致的咯血 吐血 衄血 尿血 視網膜出血 血管彌漫性凝血 月經先期 皮膚癢疹 癰腫瘡瘍等病症 ; 所謂 寒瘀 泛指寒凝致瘀的病變, 包括寒性閉經 痛經 下肢靜脈炎 凍瘡 雷諾氏症 變異性心絞痛等 ; 所謂 虛瘀, 泛指虛證多瘀 老年多瘀, 多見於衰老性疾病 退行性病變及慢性消耗疾病等 ; 所謂 實瘀, 指創傷外症必瘀, 如跌打損傷 顱腦外傷 骨折等病症必有瘀血停著 ; 潛瘀, 指紫舌無症狀者, 亦指實驗室檢查 ( 如血流變學 微循環等 ) 異常而暫無臨床症狀者 上述分類對指導臨床辨證和深入探討復雜血瘀證之本質均有一定的參考價值 陳氏熟讀經典, 勤於臨證, 他依據藥物的作用強度, 結合多年用藥經驗, 將散載於 10 余種本草學著作中的 35 種常用活血化瘀藥物分為養血和血類 ( 當歸 丹參 丹皮 赤芍 生地 雞血藤等 6 種 ) 活血化瘀類 ( 川芎 蒲黃 紅花 劉寄奴 五靈脂 鬱金 三七 穿山甲 大黃 薑黃 益母草 澤蘭 蘇木 牛膝 延胡索 鬼箭羽 乳香 沒藥 桃仁 王不留行 紫葳等 21 種 ) 和破血逐瘀類 ( 水蛭 虻蟲 三棱 莪朮 血竭 乾漆 蟲 蠐螬等 8 種 ) 三大類, 其作用 18

19 19 強度依次為破血類 > 活血類 > 和血類, 對臨床用藥和提高認識均有一定的指導意義 陳氏師古不忘創新, 倡古方能治今病, 對冠心病經皮冠狀動脈腔內成形術 (PTCA) 後再狹窄和動脈粥樣硬化等現代醫學尚無良好對策的疾病, 大膽應用活血化瘀名方血府逐瘀湯進行辨治, 取得較滿意的臨床效果, 並從分子生物學水準闡明了其作用機制, 拓寬了活血化瘀古方的運用範圍, 也為 PTCA 術後再狹窄的治療這一世界醫學界關注的難題, 創出了一條新路子, 引起國內外關注, 不少國外病人前來求治 陳氏不僅在臨床上擅於運用活血化瘀法, 幾十年來還與他的同事和研究生們相繼開展了血瘀證的實質研究和活血化瘀方藥的系列研究, 其中對血瘀證計量化診斷標準的建立和冠心 Ⅱ 號方及相關藥物川芎嗪 赤芍甙 元胡堿等有效部位或成分的深入研究, 均取得較大進展, 居領先水準 陳氏以其全新的思路和方法對血瘀證和活血化瘀方藥進行譯釋, 在理論和實踐上促進了活血化瘀研究向縱深發展, 對學科建設作出了貢獻 在他的積極參與 宣導和支持下, 活血化瘀研究已成為當今中醫藥研究中最為活躍的領域之一 三 臨床推崇辨證和辨病論治結合中醫辨病和辨證是從不同角度辨識疾病病位 病因 性質的方法, 兩者相互聯繫 相互補充以臻完備 辨病著眼於疾病整個病理過程的基本矛盾, 有助於辨證從整體 宏觀水準認識疾病的病位元 病性 病勢及疾病的發展變化 ; 辨證側重於疾病某階段的陰陽失卻平衡狀態的辨識, 可為辨病提供分析 認識疾病病理 生理演變規律的方法導向 在科學技術迅速發展 現代醫學迅速普及的今天, 人們面對的已不僅僅是那些內涵和外延較為模糊的病名, 如眩暈 嘔吐 痰飲 水氣等, 而是診斷基本明確, 有一定病理 生理變化規律可循的現代醫學疾病 臨床只注重辨證, 強調整體的調節, 治療就會缺乏針對性 對於許多無明顯臨床症狀 ( 包括脈 舌 ) 的疾病或疾病的某一無症狀的階段, 因無症可辨, 還會疏於治療, 延誤病性 ; 反之, 只側重於辨病, 強調疾病病理改變治療的針對性, 忽視疾病的動態變化及整體狀態的調節, 對許多功能性疾病, 甚至對於復雜的器質性疾患的治療, 就會束手無策 陳氏為我國第一代中西醫結合專家, 對中醫辨證和辨病理論多有闡發, 強調兩者在中醫理論指導下的有機結合, 認為中醫的辨證辨病論治結合符合生物 - 心理 - 社會的現代醫學模式, 能更好地發揮中醫系統論整體觀的優勢 ( 一 ) 辨證論治和辨病論治應是中醫診治疾病固有的治療方法陳氏認為辨證論治和辨病論治的結合, 並非是現代中醫才有的診治疾病方法, 只是隨著現代醫學的發展, 中醫辨病必須面對診斷明確的西醫疾病 素問 至真要大論 所論病機十九條, 其中既有側重於 掉眩 收引 腫滿 鼓栗 等 症 的辨識, 也有 瘡 痿 19

20 20 痙 等病的診斷, 已初步具備了辨證與辨病結合的思想雛形, 從而為張仲景確立辨證與辨病結合的論治體系奠定了思想基礎 張仲景 傷寒論 六經標題, 首揭 辨三陽三陰病脈證並治, 在具體論治中, 則某病以某方 主之, 即專病專證專方, 某病 可與 或 宜 某方, 體現了辨證辨病結合, 隨宜治之的靈活思想 金匱要略 從三因入手, 以專病專證成篇, 題亦揭示 辨病脈證治, 是辨證辨病論治結合的經典, 如百合病, 責其病機為心肺陰虛, 選用百合這味專藥治之, 並以此為基礎, 根據患者是否兼有發熱 口渴等見症及是否使用過汗 吐 下等方藥治療, 進一步辨證為不同類型, 而後結合相應的藥物加以靈活施治, 其重點在於辨病 ; 痙病, 症狀為項背強急, 角弓反張, 病機為津液失布或耗損, 而津液失布之因則有感邪性質 體質稟賦 疾病階段等的不同 篇中從外感風寒這一病因角度, 將疾病分為陽明痙病及太陽剛痙 柔痙等證型, 分別選用大承氣湯 葛根湯及瓜蔞桂枝湯予以治療, 其重點則在辨證 其他如黃疸病 胸痹病 熱痢 中風 虛勞 水氣等, 雖各有所側重, 但皆為辨證施治和辨病施治相結合, 既注重疾病的基本矛盾, 又兼顧疾病發展各階段的次證 兼證 可見, 張仲景是將辨證 辨病列於同等重要的地位的 後世醫家在辨證施治和辨病施治結合方面作了不懈的探索, 如 千金方 和 外台秘要 在專病專證專方專藥方面較仲景更有發展, 如治癭用羊靨 海藻 昆布方, 治消渴用地黃劑 黃連劑, 治痢用苦參, 治腳氣用防風杏仁劑, 治夜盲用羊肝等 明清之際, 溫病學家在診斷溫病時, 首先將溫病分為春溫 風溫 暑溫 秋燥與冬溫, 而後分證為衛 氣 營 血及上 中 下三焦進行辨治 ; 清王清任治療中風病 半身偏癱, 專立補陽還五湯, 在專方專藥的基礎上隨證加減, 以應常達變, 法中求異 但由於歷史條件和科學發展水準的限制, 歷代醫家雖在病因學上不斷加以補充和發展, 辨病論治卻未有重大突破 在診斷學上, 人們只能採用取類比象 歸納演繹的方法, 依靠經驗的積累, 提高辨證的水準, 不可能對人體這一 黑箱 中的病理生理變化作實質性的分析探索, 以提高中醫的辨病水準, 使得辨病治療這一中醫固有的診治疾病方式被不斷突出的辨證施治所覆蓋 ( 二 ) 中國傳統醫學辨證和辨病涵義的思考辨證論治, 是中醫診治疾病的重要原則, 也是中醫理論的主要特點和精華所在 陳氏認為中醫的辨證不僅限於運用中醫的四診方法, 搜集病人的臨床症狀 體徵, 結合醫生的主觀認識, 對疾病某階段的症狀總結歸納出證的概念, 如厭食 納呆 便溏 乏力 舌淡 苔白膩 脈濡等, 歸納出 脾虛濕阻證, 也包括更深層次的內容, 即遵循宇宙天地陰陽變化 氣機氤氳升降之理, 運用取類比象 演繹歸納的方法, 對疾病的病位 病性 病因 病勢等諸方面加以辨析 綜合, 才能做到辨證準確, 施治恰當 20

21 21 辨病是著眼於疾病內在生理病理改變, 是對疾病整個過程變化規律的認識概括 辨病指導下的施治, 多是針對疾病的生理病理改變而設, 具有針對性 陳氏認為中醫辨病亦不應當僅限於西醫診斷 中醫辨證分型治療或專病專方專藥治療的水準上, 這種辨病施治方法雖也屬於辨證施治, 但不是真正意義上的中醫辨證施治 中醫的辨病應當利用現代醫學的理論檢測手段, 拓寬延長自己的診斷視野, 在中醫理論指導下, 去分析觀察疾病內在的病因 病機 演變規律, 以形成中醫自身的生理學 病理學 唯其如此, 中醫的辨病論治才能避開西醫用藥的藥理作用 病理生理改變的機械思維模式, 才能和中醫辨證思維相互滲透 有機結合 ( 三 ) 聯繫實際處理辨證和辨病的關係就多種疾病的發生發展而言, 辨證反映的是共性, 而辨病反映的是個性, 如冠心病 心功能不全 心律失常等, 在疾病的某個階段皆可表現為 瘀血證, 心脈瘀阻反映了這些疾病在臨床上某一階段的共性 ; 而就某個具體疾病而言, 體現共性的是辨病, 反映個性的是辨證 仍以冠心病而言, 心脈瘀阻 不通則痛這一病理機制始終貫穿於疾病發展過程的始終, 為其共性, 而因人 因疾病的階段不同, 表現出的陽虛血瘀 氣滯血瘀 痰阻血瘀 陰虛血瘀等的臨床證候, 則為其個性 在辨證施治的原則指導下, 中醫治則有 同病異治 和 異病同治, 這從中醫辨證論治的發展而言, 是比較靈活及完善的方法 這種方法從整體水準上, 全面權衡了患病機體某階段的病性 病情和病勢 從中醫的辨病出發, 他認為中醫治則也就有 同證異治 和 異證同治 因為就某一具體疾病而言, 臨床可表現出許多不同 證, 這些不同的 證 因受其自身病理 生理改變的制約和影響, 治療上也有相似性 ; 另一方面, 許多疾病儘管可表現為相同的 證, 這種相同 證 的中醫治療也會有較大的差異 : 如胃十二指腸潰瘍 慢性胃炎 胃癌, 甚至於冠心病, 在疾病發展過程中的某一階段, 皆可出現 脾胃虛寒證, 若皆採用單純的溫中散寒立法, 則較難獲得滿意效果, 有時還會耽誤病情 再如糖尿病 ( 消渴 ), 雖有上消多飲在肺 中消多食在胃及下消多尿在腎的不同, 及兼氣虛 血瘀的差異, 但整個病理過程始終貫穿著陰津虧耗 燥熱內熾這一基本病機, 臨床治療也始終離不開滋陰清熱 所以, 臨床既要重視 異病同治 同病異治, 也要注重 同證異治 異證同治, 病證結合, 從不同的側面把握疾病的病位 病勢, 才能切中病情 提高臨床療效 ( 四 ) 關於現代醫學疾病辨證辨病論治結合基礎的思考由於受歷史條件的限制, 中醫的病名多是依據疾病的臨床症狀 病因病機, 採用取類比象的方法而確立, 如眩暈 胸痹 嘔吐 中風 水氣等 ; 西醫疾病則多是依其區別於他病的病理 生理改變而診斷 故中醫病名較之西醫帶有明顯的模糊性 疾病是客觀存在的, 病名的取捨無足輕重, 關鍵在於臨床療效的提高 目前中醫所說的辨病論治, 一般多是指中 21

22 22 醫辨識診斷明確的西醫疾病而言 ( 當然也包括有一定病理演變規律可尋的中醫病 ) 無論中醫, 還是西醫, 儘管其認識疾病的方法有別, 但皆是以人體作為研究物件的防病治病的科學, 疾病反映在機體的一系列體徵症狀, 是中醫辨證 辨病結合的基礎 陳氏認為, 中醫辨證辨病論治結合治療現代醫學疾病, 有其內在的物質基礎 : 在具體疾病的某個特定階段, 其病理生理改變大多一致, 臨床症狀亦大致類同 如冠心病心絞痛的發作期, 基本病理改變為冠狀動脈粥樣硬化狹窄 痙攣 血小板黏附聚集及微血栓形成, 突出的症狀為心前區壓榨樣疼痛 絞痛 悶痛 ; 急性病毒性肝炎, 基本病理變化為肝細胞變性 壞死, 伴有白細胞和組織細胞浸潤, 一般臨床表現為急性起病 發熱 噁心 厭油 腹脹, 肝臟輕中度腫大, 肝區叩擊痛 壓痛 肝功能異常等, 西醫借助於現代科學理化檢測清楚 如何在中醫理論指導下, 認識這種共同的病理生理變化和相似的臨床症狀, 是中醫辨證 辨病論治結合的關鍵 現代中醫臨床自覺或不自覺地皆應用了中醫辨證 辨病論治結合的方法, 亦即運用中醫的自身的理論, 去認識分析西醫疾病的病理改變, 而後根據病人的稟賦 證候的寒熱 虛實, 進行辨證辨病結合論治 如急性病毒性肝炎, 根據其病因 病理改變, 中醫認為基本病機為血分濕熱毒, 再根據是否有肝鬱乘脾 脾氣失運 肝氣不疏 血脈不利等的證候, 以清熱解毒化濕, 結合疏肝運脾 活血化瘀等法, 臨床頗多效驗 冠心病心絞痛, 其血管痙攣 狹窄 血栓形成 血小板黏附 聚集等這一血瘀機制為疾病發生發展的基礎, 故無論辨證屬寒 屬熱 屬虛 屬實, 皆配合活血化瘀中藥 他治療冠心病心絞痛, 善用活血化瘀方藥冠心 Ⅱ 號及血府逐瘀湯, 結合益氣 化濁 芳香溫通等法 ; 治療冠心病心肌梗塞, 因其多伴有血流動力學和心功能的改變, 善用益氣理氣活血方藥, 輔以溫陽 化濁等法, 結合病證變通加減, 臨床收到較好的效果 近年來, 中醫 證 實質的研究, 如脾氣虛 腎陽虛 血瘀證等, 為中醫的辨證 辨病結合提供了方法和實驗依據 陳氏認為, 側重於中醫證, 結合病進行橫向治療規律的探索, 對中醫臨床規範化, 客觀上起到了一定的作用, 但也暴露出中醫單純辨證的局限性 如慢性腎炎 支氣管哮喘 更年期綜合徵, 甚至於腎癌等疾病在某一階段皆要表現為腎陽虛證, 採用補腎溫陽方法治療, 和腎陽虛關係密切的客觀指標如尿 -17 羥水準, 下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質激素各水準等皆可能有不同程度的改善, 但其疾病病理變化卻不一定與這些指標的變化呈平行關係 ; 冠心病 血栓性脈管炎 雷諾氏綜合徵 腦血栓形成等, 皆有血瘀症狀, 表現血瘀症狀的客觀指標如血小板黏附 聚集等方面皆可有異常的變化, 但其臨床活血化瘀方藥的選用卻會有多種多樣 : 冠心病偏重於理氣宣痹活血, 血栓性脈管炎偏重清熱解毒活血, 雷諾 22

23 23 氏症偏重於通陽活血, 腦血栓形成偏重於益氣活血等, 不同病的相同證治療上可有相當大的差異 ( 五 ) 對辨證施治與辨病施治結合優勢的理解辨病施治和辨證施治是兩種不同的認識和治療疾病的方法, 他認為臨床應辨證施治 辨病施治結合, 中西並參, 取長補短 中醫辨證由於受傳統文化思路的影響, 其局限性在於偏重於疾病表現在外的症狀的歸納 綜合, 忽視利用現代科學手段進行疾病內在病理生理改變的分析研究, 而這些表現在外的症狀往往可掩蓋疾病內在的病理變化 有時經辨證治療, 疾病症狀雖可減輕或消失, 但疾病卻不一定真正根除 如病毒性肝炎, 辨證治療後腹脹 噁心 納呆等症狀雖然可減輕或消失, 但肝細胞變性壞死 肝功能異常卻可持續存在 若不與辨病結合, 就會只滿足於症狀的改善, 難以獲得疾病的真正治癒 辨病施治是著眼於疾病病理變化規律的治療, 這彌補了單純辨證施治不足 一些疾病的潛伏期 初期或無症狀期可無任何不適, 此時辨證施治因無症可辨, 施治亦難, 而通過理化檢查可發現異常, 通過辨病亦可治療 如無症狀性心肌缺血, 臨床可無任何症狀, 而心電圖次極量級運動試驗 核素心肌掃描 冠狀動脈造影可發現冠狀動脈病變, 結合中醫對這些病理改變的認識, 採用益氣活血通脈法, 多可延緩或阻止病情的發展 ; 慢性肝炎的靜止階段, 理化檢查可發現肝功能異常, 通過疏肝健脾 活血解毒的治療, 可促進肝功能的恢復, 達到治癒的目的 ; 輸尿管結石嵌頓性腎積水,X 線或 B 超檢查可發現內臟結石和水液積聚, 採用溫陽活血 排石利水法可排除結石 積水 ; 慢性腎炎 支氣管哮喘及慢性支氣管炎病人, 在早期未呈現腎的症狀時, 通過實驗室檢查可發現性腺 腎上腺 甲狀腺等多靶腺功能紊亂, 通過微觀辨證屬於輕微的或潛在的腎陽虛證, 施以溫腎補陽方藥治療, 可預防其季節性發作, 並可改善其內分泌和免疫功能 這些如不依據辨病方法, 就不會對這些 隱證 潛證 做出早期診斷和治療 辨病是針對疾病病理生理改變的認識 陳氏認為這種認識疾病的方法, 較之辨證顯得相對的孤立和靜止, 未能從動態的 變化的和整體的觀點去把握疾病的特徵, 由此導致的論治偏重於靶器官病生理改變的糾正逆轉, 忽視了機體功能 精神狀態及社會環境對疾病的影響 由於目前許多難治性疾病, 皆具有復雜的病因 多系統的病生理改變及多變的臨床症狀, 單一的辨病便可能顯得無所適從, 束手無策 中醫辨證 辨病結合, 可從不同的側面剖析疾病的本質, 可為探索和篩選更全面 恰當有效的治療方法提供依據 尤其強調將科學包括現代醫學的科學技術方法納入中醫自身的範疇, 進行病證結合, 認為這樣一可賦予中醫 證 以現代科學的內涵, 使中醫傳統的診斷和療效判定有客觀指標, 避免只注重功能態的調整, 忽視機體器官內的病理狀態的變化的針對性治療, 以至於耽誤病情 ; 二可使遣方用藥具有針對 23

24 24 性, 提高臨床療效 ; 三可在中醫理論思維啟發下, 實現辨證 辨病的有機結合, 避免西醫辨病 中醫分型的不同程度的機械性傾向 四 對傳統老年醫學和康復醫學的重視和新見隨著中國人口老齡化發展的進程, 老年學和老年醫學的研究正日益受到人們的重視 70 年代中期, 傳統老年學和老年醫學的現代研究尚處於醞釀階段時, 陳氏及其同事已獨具慧眼, 開始了這一領域的研究探索, 可謂開風氣之先 20 多年的辛勤耕耘結出豐碩的成果 : 他親自執筆, 整理出版了 嶽美中老中醫治療老年病經驗, 這是建國後第一本中醫老年病學專著 (1978 年 ); 他還特別重視我國早期老年病學專著 養老奉親書, 並對其進行了校勘評述, 該書被學術界認為是 現存世界上最早的老年醫學專著 ; 此外, 主編出版了我國第一本 抗衰老中藥學 和 中國傳統老年醫學文獻精華 ; 提出建立中醫老年學理論體系的構想 ; 率先在中國中醫研究院倡議成立了全國第一所中西醫結合的老年醫學研究所, 培養了一批學術研究骨幹, 取得一批成果 ( 一 ) 重視繼承性從整理老一代中醫學術經驗入手發展創新陳氏從事老年醫學的研究工作, 可追溯到他與先師 已故著名老中醫岳美中先生的交誼 在編寫 嶽美中老中醫治療老年病經驗 一書時, 他親自執筆, 嶽老字斟句酌 該書語言生動, 說理透徹, 毫無學究氣和八股味, 於平淡中見功力, 一方一藥, 進退分量, 都從臨床實踐中得來, 從老年人的生理病理特點入手 細讀下來, 真是引人入勝, 令人信服, 發人深思 一本書不足三萬言, 但實在是師生二人的心血結晶, 師生二人在學識 人品上的默契投緣, 也真是難得 陳氏至今保留著嶽老修改過的手稿, 算得上是彌足珍貴的歷史文獻了 在 岳美中老中醫治療老年病經驗 一書中, 他總結了嶽老治療老年病的思想方法, 指出治療老年病要注意老年人的特點, 細觀察 勤分析 慎下藥 常總結, 藥物和體質鍛煉相結合 施治時強調藥量要小, 藥宜平和 ; 宜多用補藥, 少用瀉藥 ; 要首重脾胃, 方法應多樣化, 留心藥物和飲食禁忌等等 還特別強調六種補法的應用 這些法則是 :1 調補法 適用於脾胃功能減退者, 方劑如五味異功散 資生丸類 2 平補法 適用於各種虛損及氣血不足者, 方劑如四君 四物 薯蕷丸類 3 清補法 適用於溫病後津液耗傷者, 方劑如葉氏養胃湯 大補陰丸類 4 溫補法 適用於臟腑陽虛者, 方劑如理中湯 腎氣丸類 5 峻補法 適用於垂危虛極病人, 方劑如獨參湯 集靈膏等 6 食補法 適用於大病之後要復原者, 方劑如扁豆紅棗粥 烏雞白鳳丸類 在嶽老的指導下, 陳氏及其同事以此為契機, 從不同層次和各個角度, 開始了全方位的老年醫學研究, 且多有建樹 ( 二 ) 養老奉親書 的校勘評釋 養老奉親書 由宋代陳直撰寫 據陳氏及其同事考證, 其成書年代不晚於西元 1085 年, 比西方弗洛耶 (Floyer) 於 1724 年寫的 老年保健醫藥 (Med 24

25 25 icinagerocomica) 早約 6 個多世紀, 當為世界上最早的老年醫學專著 該書上承 內經 千金方 之學, 言老人食治之方 醫藥之法和攝養之道甚詳 他指出, 養老奉親書 的主要學術成就有三 其一, 系統闡發老年病機 老人的體質特點是氣血漸衰, 精神減耗, 往往 危若風燭, 百疾易攻, 如稍失節宜, 則最易感受四季時令之邪侵襲而發病, 且多新感引動宿疾 其二, 法重脾胃, 治重食療 老年人腸胃虛弱, 不善消納, 因而脾胃病是最常見的老年病 調理脾胃就成為 養老人之大要 養老奉親書 全書列方 232 首, 食療方有 162 首, 占 701%, 足見是將飲食療法放在治療老年病的首位 其三, 將護奉養, 突出預防 該書認為, 凡人衰晚之年, 全靠子孫奉養, 竭力將護, 其方法是 : 凡行住坐臥, 皆須巧立制度 還要適應氣候變化, 以保天年 養老奉親書 至元代由鄒鉉續增三卷, 更名為 壽親養老新書 其增補部分強調發揮子女孝親積極性的重要意義, 還從老年保健學角度, 對觀頤自養, 延壽方藥作了許多補充 該書問世後, 不僅國內流傳甚廣, 還流傳到朝鮮和日本, 成為當時老年保健的普及讀物 陳氏在此基礎上, 對浩如煙海的歷代文獻, 作了廣泛的涉獵, 爬梳分類, 整理校勘評釋, 總結並發展其學術精華 1981 年, 組織全國中醫老年醫學專家數十人, 從周秦至清代數千種古醫藥著述及有關文獻中, 精選了 308 種, 摘引有關老年醫藥學的原文精華, 分成專著 養生 醫理證治 醫案 醫話 方劑 藥物 食療 針灸和氣功等 1 0 大類, 進行系統分析研究 每類以書目為綱, 年代為序, 逐一述 評 注 按, 介紹其中有關老年醫學的精闢論述 彙集成一本 130 萬言的巨著 : 中國傳統老年醫學文獻精華, 為中國傳統老年醫學文獻研究方面起步最早的著作之一 ( 三 ) 對老年學學科的見解陳氏認為, 文獻研究的現實意義之一, 在於為現代老年醫學的發展作理論和實踐中的借鑒 他認為, 中醫老年學應以養老祛病, 健身延年為主要研究課題, 並可分為 4 個部分進行研究, 即老年心理學 老年疾病學 老年保健學和延緩衰老學 中醫老年心理學側重於研究我國老年人的心理特點及其應採取的保健措施, 其研究內容包括 :1 人體年齡增長與心理適應變化的關係 ; 2 老年期的心理變化和性格情緒特點 ;3 老年期勤用腦 善養生與預防心理疾病及衰老的關係 ;4 老年期的精神護理 ;5 老年期心理疾病的治療 中醫老年心理學的研究方法, 除問卷抽樣測試和文獻整理之外, 通過臨床觀察, 探索藥物和非藥物治療手段, 也是其重要內容 老年疾病學又稱為臨床老年醫學, 是研究老年期疾病診斷和治療方法的學科, 中醫老年病學側重於老年期疾病的辨證施治, 這方面的內容極為豐富多彩 在病因方面應強調 體質趨衰 返同小兒 的特 25

26 26 點 ; 發病方面應強調 百疾易攻 宿疾時發 ; 治療方面應強調用藥的針對性和顧護脾胃 ; 護理方面應強調行住坐臥必須 巧立制度, 務求其細 這些特點, 對幫助老年病的康復, 有著積極意義 老年保健學是研究保障老年人的健康, 促進身體復原的學科, 屬於預防醫學和康復醫學的範疇 該學科涉及到老年人合理的生活方式 體育活動和飲食營養等, 在中醫學裏, 則以養生 氣功和飲食療法為主 養生學是探索合理生活方式 研究防病延壽的生活規律和方法的學問 其理論基礎在於強調調護精氣神, 順乎自然之理, 將傷害身體的因素, 控制到最低限度 廣義的養生還包括氣功 食療和藥餌保健等, 這些方法都以簡便易行, 容易持久, 副作用小而受到老人歡迎, 且確實對老人健康長壽有益 延緩衰老學是研究人類和其他生物生命發育後期的特徵 衰老原因和規律, 探索延長壽命方法的學科 中醫延緩衰老學側重衰老理論 長壽模型和延年方藥的研究, 特別是長壽模型的研究, 古已有之, 如 素問 上古天真論 對真 至 聖 賢四種人的研究, 養老奉親書 對虛陽氣盛型老人的研究等即是 他呼籲國內醫學界從不同角度和各個側面對中醫老年學進行研究, 促進這一學科的發展 而他自己則身體力行, 在這一領域進行了艱苦而卓有成效的跋涉和探索 ( 四 ) 對抗衰老方藥研究的見解抗衰老或延壽方藥的研究起自 神農本草經 和 華氏中藏經, 數千年來歷代醫家仁者見仁, 智者見智, 百花齊放, 珠璣燦爛 儘管前進路上曾出現過迂回曲折和慘痛教訓, 如濫服金石藥物以求延壽成仙的荒謬, 但畢竟瑕不掩玉, 積累的經驗還是極其豐富寶貴的 本世紀 20 年代起, 國內外醫藥工作者在用現代科學手段研究中醫中藥的同時, 對中國抗衰老藥物也進行了大量研究, 不同程度地揭示了它們補益抗老和祛病抗老的本質 陳氏等人早年就曾撰寫 補益類長壽植物藥概述 和 抗衰老動物藥概述 兩文, 在雜誌上發表後, 引起國內外學者的極大興趣 這鞭策他們進一步深入研究中醫衰老理論, 依據中醫對老年人 天癸數窮 神氣浮弱 衰退既至, 眾病蜂起 的認識, 抓緊搜集古代醫籍有關 輕身益氣, 不老延年 和 頗利老人 等記載的藥物, 搜集近代在抗老祛病研究中發現的苗頭藥物, 擴展文獻和臨床研究的內容 為此, 他們處處留心觀察, 發隱掘微, 從 1981 年起, 歷時五載, 終於編撰出版了一本我國研究延緩衰老藥物和方劑的著作 抗衰老中藥學 與歷史上同類著作不同的是, 這本 抗衰老中藥學, 完全從一門新興 26

27 27 學科的角度著眼 該書採摘藥物的範圍, 既包括了 神農本草經 名醫別錄 千金翼方 唐新修本草 證類本草 本草蒙筌 本草綱目 本草綱目拾遺 以及近代 現代正統的中藥學著作, 還旁涉了 博物志 抱朴子內篇 神仙傳 太平聖惠方 蘇沈內翰良方 扁鵲心書 醫說 壽親養老新書 醫方類聚 扶壽精方 藥方雜錄 和現代有關藥物學 老年醫學和老年學的多種期刊 從古到今, 旁徵博引, 可謂搜羅備至 經統計, 抗衰老中藥學 一書共載藥 376 種, 重點闡述 216 種, 其中有 42 種屬現代新增 同時, 以藥帶方, 收錄了一定數量抗衰老和治療老年病的方劑, 以供選用 書中除從總體上 理論上 科研方法上對抗衰老藥物加以探討外, 對收載的藥物是否具有延緩衰老作用都做了剖析 為了啟發讀者的研究思路, 書中不僅重點介紹了現代報導較多的藥物和方劑, 還在按語裏收載了某些有關傳說, 使該書成為一本雅俗共賞, 學朮 實用 欣賞價值兼備的老年醫學著作 80 年代以來, 陳氏所在的中國中醫研究院西苑醫院 老年醫學研究所對清代宮廷的 延年益壽 方劑如清宮八仙糕 清宮壽桃丸 清宮長春丹和龜齡集等, 從神經系統 免疫系統 自由基及性激素等方面做了大量的臨床和實驗研究工作 對此, 在 抗衰老中藥學 一書中, 均親自撰文予以評介 ( 五 ) 衰老理論的探討及臨床實踐 1 衰老理論探討 : 從老年醫學文獻入手, 對歷史上關於衰老理論的研究學說作了分析 結合個人心得, 依其理論立論的特點, 認為以下幾點是至為重要的 (1) 腎精 氣血與衰老相關學說 : 確立 發展 腎 在生 老 病 死中的重要地位, 以及五臟堅固 陰精上奉對生命的影響, 並將它們運用到抗老延壽實踐中, 過去 黃帝內經 抱朴子內篇 千金要方 景岳全書 等著作可以借鑒 (2) 陽氣衰憊與衰老相關學說 : 老年人應以 保扶陽氣為根本 正如 華氏中藏經 扁鵲心書 提出 陰常宜損, 陽常宜盈 (3) 精氣神三寶與衰老相關學說 : 提出老人以精 氣 神三寶為本源, 善於節護, 方能益壽 千金要方 素問病機氣宜保命集 可作借鑒 (4) 脾胃虛弱與衰老相關學說 : 肯定 脾胃 在人體生長 發育 衰老過程中的重要作用, 並將其運用到老年食療和藥療方面 千金翼方 養老奉親書 和 脾胃論 可以借鑒 27

28 28 (5) 氣滯而餒與衰老相關學說 : 認為從 壽親養老新書 提倡養氣 行氣 導引 按摩以益壽延年可以理解到 (6) 元氣定分 陰虛生火與衰老相關學說 : 徐靈胎關於老年人 陰盛者十之一二, 陽盛者十之八九, 陰虛則亢, 千年之木, 往往自焚, 陰盡火炎, 萬物盡然 是十分有價值的實踐經驗 (7) 津虧生燥與衰老相關學說 : 老年人應日益保養真陰 清代王燕昌關於老人 真陰不足, 津液既虧, 故多燥證 值得注意 陳氏結合自己多年臨床經驗, 對老年人生理病理特點更進一步提出自己的見解 他認為, 老年人陰虛者固然居多, 但應注意到氣虛陽虛者亦復不少 臨床所見老人氣虛之甚者, 如哮喘 水腫 中風等證中, 陽虛者亦屬常見 此外, 陰陽俱虛者, 在老年病患者中也並不少見 老年人氣虛血虛又可相互影響, 若氣虛生化之源不足, 化生血液漸少, 可致血虛 老年人精不足者可見清竅失養, 出現頭暈 耳聾 耳鳴 脫髮等 ; 神氣失養, 可見健忘 萎靡 癡呆 ; 腎失封藏導致腰膝無力 陽痿等 援引有關資料指出, 老年人五臟俱虛, 但以脾腎為主 60 歲以上老年人腎虛率可達 432%~774%, 脾虛僅次於腎虛 北京醫院對 62 例老年患者臨床及病理解剖資料的結合分析所見, 中醫辨證大部分病例 (821%) 虛證累及兩臟以上, 以脾腎兩臟虛象最多見 胃腸道有病理變化者占 885%, 腎有病理變化者占 867%; 其中 80 歲以上的病例全部都有胃腸道及腎的病理變化, 與中醫臨床辨證相吻合 2 關於老年疾病的辨證 : 在老年病中, 虛證固然居多, 但也並非沒有實證 因此在強調老年病虛證較多這一特點的同時, 也應注意老年病中的實證 歸納起來, 大致有如下幾方面 (1) 食滯胃脘 : 老年人飲食不慎或過量, 或恣食油膩厚味, 致使胃腸充盈, 負擔過重而出現脘腹脹滿, 噯氣吞酸, 倒飽嘈雜, 大便完穀不化等症 也可見食滯日久而化熱者, 症見煩熱 口渴 便秘等, 其證屬實顯而易見 (2) 痰濕內停 : 常見於身體肥胖的老人, 症見頭重如裹, 四肢沉重, 咳吐痰涎, 質黏稠而量多 ; 老年婦女可見白帶增多之證, 尿量少 其舌苔厚膩, 脈象滑者為臨床多見, 此乃痰濕困脾之實證 尚有因濕而化熱者, 其症為 : 痰黃稠, 尿赤量少, 黃帶有味, 苔黃膩, 脈滑數等 (3) 氣鬱化火 : 老年人情志不遂, 或忿怒暴怒, 致使肝氣鬱結化火 症見胸脅脹滿, 輾轉不舒, 急躁易怒, 頭昏目眩, 耳鳴如潮, 面紅目赤, 甚則發生暈厥, 舌紅苔黃, 脈象弦數 此屬氣鬱化火之證 老年人情緒不穩定, 易於激動, 故好發此證 28

29 29 (4) 氣血瘀阻 : 氣鬱日久, 即可傷及血脈, 氣血瘀阻於經脈, 經脈失養, 可發生疼痛 瘀阻於胸部, 胸陽不通可發為胸痹 ; 瘀阻於肢體, 則肢體偏廢不用 ; 瘀阻於體內, 則結為癥瘕腫塊 ; 瘀阻於機體某一局部, 則發為瘡瘍癰疽 凡此種種, 是氣血不通所致 至於老年人四時不慎, 因感受外邪而致寒熱 ; 滋補太過而發生牙齦腫痛 鼻衄 便秘, 毒火瘡瘍 ; 外傷所致瘀血腫物等等, 以及現代醫學中所說的多類炎症 流行性傳染病等, 都可有實證表現 這說明老年病中, 病證屬實者也很多見 須要說明的是, 基於老年人生理病理特點, 老年病所表現的症狀往往是錯綜復雜的 有些病證雖然表現為實證, 但就其年老體質而言, 仍有虛弱的一面 ; 即便是老年虛證, 在某些方面, 也可能有實證的證候表現 臨床辨證時, 應該著眼於虛, 詳辨其實, 分清標本緩急, 找出病之關鍵所在 3 老年疾病的施治原則 : 老年人臟腑功能低下, 易虛易實, 易生寒熱, 心理狀態也有類似孩兒之時, 故世有 老小孩 之說, 治療應當入細 首先, 治療老年病, 藥量要小 一般說,70 歲以後, 方藥的劑量應當減半 視體質情況, 弱者每一味藥用 3~6 克就行了, 發汗藥更不宜超過 9 克, 瀉下藥如大黃 芒硝不超過 5 克 如患感冒, 有的以補中益氣丸 6~9 克加蘇葉 3 克同煎飲服, 就可好轉 局方 參蘇飲也可以, 一般量不宜大, 不加辨證, 動手就麻黃湯 桂枝湯 銀翹散 桑菊飲下去不行 老年人偏氣虛陽虛者不少, 黃耆 附子較常量稍大一點無礙 苦寒藥如黃芩 黃連 龍膽草類, 易苦寒化燥, 損傷老年人脾胃, 一般用量不宜超過 3~6 克 至於大棗 甘草雖補脾胃, 但甘生中滿, 妨礙脾胃運化, 過量亦不當, 糾偏之法, 用黃耆者, 加理氣藥陳皮等少許, 以動制靜, 動靜結合, 可起到燮理陰陽之妙 陳氏常強調說, 藥量小不要緊, 藥力大就行 其次, 治療老年病, 藥宜平和 這就是說要擇用溫涼而慎用攻伐, 以免虛虛實實 切忌孟浪投用劇毒之品, 如川草烏 馬錢子 斑蟊 砒霜 巴豆 大戟 甘遂 芫花等, 克伐臟腑使正氣難復, 反促命期 老年人用藥要做到汗而不傷, 下而不損, 溫而不燥, 寒而不凝, 消而不伐, 補而不滯 再次, 治療老年病要重脾胃 人之始生, 先成於精, 腎精旺而後有脾胃, 即所謂 先天生後天 ; 人之衰老, 腎精先枯, 累及諸臟, 此時全賴脾胃運化 吸收, 使五臟滋榮, 元氣得繼, 才能卻病延年, 即所謂 後天養先天 因此, 調整飲食, 促進消化功能康復, 保持大小便通暢, 實為治療老年病之關鍵 臨床上發汗治療不宜進酸性食物而收斂 ; 進補不宜濫食蘿蔔和嗜茶解藥 ; 健脾和胃治療時不宜食黏滑油 29

30 30 膩以免助濕生痰 治療脾胃病, 應以清淡補脾為主, 輔以少量行氣消食調理之品更妙 最後, 治療老年病, 方法應多樣化 老年病常多臟腑兼病, 虛實夾雜, 治療理當因勢利導, 不要只拘泥於藥物, 可按摩 針灸 氣功 食療等合理兼用 唐代孫思邈和宋代陳直等都非常提倡食療, 藥物和食物混合吃, 既有利於愈病, 又避免了藥物克伐正氣 損傷脾胃的副作用, 對老年人很適合 至於藥療的方法, 也以丸散為好, 盡可能少用湯劑蕩之 丸散宜用輕量, 丸者緩也, 對慢性病較好 散藥有消散作用, 尤宜於嘔吐 腹脹 泄瀉諸疾 老年病人服湯藥, 方應簡化, 藥貴專一, 效不更方 假如藥多量大, 服後吸收不了, 或換方太勤, 違背了腸胃的習慣, 療效反而不好 總之, 治療老年病若求速效, 常欲速而不達, 這是應當引以為訓的 ( 六 ) 在傳統養生學和康復醫學上的見解傳統養生學和康復醫學與老年醫學, 在中國文化中有不可分割的血緣關係 養生 一詞在中國古代文獻中含有兩層意思, 一是指保養身心以增壽延年, 二是指侍奉父母, 使其身心健康以頤養天年 據此, 中國養生學的內容也就可以劃分為一般養生和老年病痛的防治兩個範疇 在研究工作中, 從文獻學入手, 是梳理一門學科發展脈絡的常用方法 而就現存中國傳統養生文獻的數量看, 僅專著類就不下 300 余種, 數千餘卷 有關養生學的內容, 不但見於古醫籍中, 凡文史哲和儒道佛典籍中也多有論述 可以說世界上任何一個民族都不曾像我們中華民族這樣, 為後人留下如此豐富的養生學文獻, 表現出如此強烈的 重生 或 貴生 的意識 中國養生學是中國傳統文化的重要組成部分, 自然也會處處可見中華民族精神之烙印 從總體看, 中國傳統文化的特點之一, 就是對人的評價很高, 所謂 重生 或 貴生, 意即重視人世間的價值, 尊重人的生命及其繁衍 正是在這種對主體生命的反復體驗和反省中, 積澱成如此蔚為大觀的養生學論述 為了保存並發掘這份文化遺產, 更好地服務於當代全民保健,1992 年, 陳氏應甘肅人民出版社之邀, 組織全國有關專家, 著手編纂一整套 中國養生文獻全書 這是新型養生古籍整理 ( 標點 校勘 注釋 集注 ) 書, 從體裁和內容看, 似可視為前述 中國傳統老年醫學文獻精華 的擴展延伸或姊妹篇 其收錄文獻範圍, 上起春秋戰國, 下迄新中國成立以前 既匯粹了先秦諸子之作, 也有漢晉名家之論, 唐宋賢哲格言, 更有明清及近代學者之經驗 篇幅浩繁, 洋洋灑灑約 1500 多萬字, 可謂集中國歷代養生文獻精華之大全, 比較實際地反映出我國在這一領域知識 30

31 31 之宏博浩瀚 他在 中國養生文獻全書 的序言中談了自己的看法, 中國傳統養生學的特點有三 : 一是厚德養性 德高者長壽, 在中國傳統文化裏早已形成一種共識 孔子明確提出 仁者壽 ( 禮記 中庸 ), 這裏的 仁, 除政治內容外, 主要指中華民族的傳統美德, 如寬厚 慈愛 守信 勤儉 忠孝等 老子把慈善 節儉和不為天下先, 視為人生三件寶貴的精神財富 ( 老子 道德經 67 章 ), 同樣重視道德修養 莊子論養生的名篇 養生主, 也是強調精神生命的重要性 對養生之 生 ( 即精神 ) 的求索, 是人類塑造 完善 延伸自我的最高境界 在古代文獻中, 養性 幾乎是養生的同義語, 所謂 養生 莫若養性 黃帝內經 在分析百歲老人長壽原因時指出 : 所以能年皆百歲而動作不衰者, 以其德全不危也 這種重視道德修養與健康長壽關係的觀點, 與現代醫學發展模式和新的健康概念, 是相通的 中國傳統養生學的第二個特點是中庸調和 它追求的是人身陰陽 氣血 動靜的多方位協調, 而不是局部的解剖學或單純的某一生理學效應 如形神共養 動靜結合 精氣神合一 天人合一, 飲食起居必須做到有節制 有規律 南北朝道教徒兼醫學家陶弘景說 : 能中和者必久壽 ( 養性延命錄 ) 實際情況是, 堅持練拳 舞劍等傳統養生術者, 往往體健壽延, 而專事形體鍛煉 競技體育的職業運動員, 長壽者並不多, 似也說明這種形神統一 動靜結合的養生術之優勢 中國養生學與西方保健攝生學不同的另一特點是, 十分重視氣的修養 不僅儒家 道家 醫家, 甚至漢初傳入中國的佛家對 氣 都有自然的說法 氣, 在中國古代是人們對自然現象的一種朴素認識, 認為氣是構成世界的最基本物質, 宇宙萬物包括人類, 都是由氣的運動變化而產生的 因此, 養生的重要目的, 就是如何保養人體之氣 老子稱 : 治人事天, 莫若嗇 ( 道德經 59 章 ) 嗇, 即吝惜自身所固有的氣血, 儘量減少耗損 方法之一, 是通過導引術來吐故納新, 還以精神意志為主導來培養正氣 ; 而佛家 萬慮皆空 的養氣法又與道儒異旨 醫家養生, 則以保養正氣為本 正氣, 包括人體抗病 調節和代償諸功能 從臟腑功能來看, 又重在脾腎, 可通過節欲 運動 針灸 按摩 食療和藥物諸措施來多方面調理 扶助之 康復醫學, 是一門不同於預防醫學和治療醫學的新興的綜合性學科 現代康復醫學在中國的興起, 是 80 年代初期的事 陳氏以一個傑出學者的敏銳洞察力, 對這門學科給予極大的關注 1984 年冬, 我國第一屆全國康復醫學學術會議在石家莊召開, 會議期間, 中國康復醫學研究會正式成立, 同時成立了所屬的中醫 中西醫結合康復醫學專題委員會 與會專家在討論中一致認為, 我國傳統醫學關於康復醫療的理論和實踐經驗十分豐富, 是發展具有我國特色的康復醫學的重要組成部分, 建議組織國內有關學者編寫一部 中國傳統康復醫學, 繼承 整理 31

32 32 和發揚我國優秀的康復學術思想和行之有效的康復技術, 為人民保健事業服務 他接受會議委託, 領銜主編中國第一本 中國傳統康復醫學 一書, 由人民衛生出版社出版 該書以現代醫學病名為綱, 側重對慢性病 某些疾病的恢復期 身體殘疾 功能障礙 精神障礙和老年病康復等進行闡述 不僅反映出我國傳統康復醫學的水準, 而且對應用現代科學包括現代醫學知識和方法研究康復醫學的臨床和實驗進展, 也有所吸收, 實用性強, 很有特色 該書出版後, 受到各界好評,1990 年, 獲得國家新聞出版署頒發的 優秀圖書獎 為了促進中醫康復學科的發展, 陳氏曾專門撰文 中醫康復學概述 ( 見 中國醫藥學報,1987 年, 第 1 期 ), 就中醫康復學的理論體系 主要內容和臨床範圍等, 作了概括性的論述, 並特別指出傳統康復療法在腫瘤 心血管疾病和癱瘓疾病方面的廣泛應用和良好療效 另外, 康復醫學中的功能為先, 尤其是康復期患者生命品質的研究, 前幾年在我國尚屬闕如 根據國外有關文獻, 提出開展有中國特色的康復期生命品質研究的構想 他認為, 目前臨床上應用較廣 較為完善的生命品質量表多是由西方人編制的, 由於種族 文化 社會生活環境的不同, 未必適合我國國情 應該在學習借鑒國外經驗時, 結合本民族包括中醫學的特點, 編制設計符合我國文化背影和社會生活情況的生命品質量表 一方面可以應用於醫療臨床和康復實踐上, 作為造反治療或康復方法, 評估治療和康復效果, 評價新藥療效的重要依據之一 ; 另一方面, 由於量表在一定程度上體現中醫辨證論治的思想, 它還將動態地反映中醫證與病的變化, 改進中醫對疾病預後的評價指標, 使中醫 中西醫結合的療效判定上更加客觀化 科學化 陳氏現在已是年過花甲的長者了, 但他身上仍然煥發著勃勃生機, 很難從他快節奏的生活中捕捉到些微暮氣 在他雜文 壽命的思考 裏說 : 有什麼必要一定要將自己和 老樹 枯藤 昏鴉 聯繫在一起呢? 周易 云 : 天行健, 君子以自強不息, 地勢坤, 君子以厚德載物, 應當有閃光的 老有所為 的志在, 青鳥入云, 雖倦亦飛 在事業上已經取得如此傑出成就的陳氏, 依然沿著自己的人生座標, 不斷開拓, 永具活力 ; 這枝獨俏梅枝, 在歷盡艱難苦澀後, 也企盡時代風騷 五 重視清代原始醫藥檔案宮廷醫療經驗的繼承和應用研究 ( 一 ) 整理研究原始醫藥檔案清宮醫案的緣起在陳氏眾多的研究中, 清宮醫學研究是為國內外所矚目的一部分 1980 年, 出於繼承和發揚祖國醫學精華, 為現實服務, 造福於人類, 他正式倡議對清宮醫案進行整理研究 這一倡議得到了當時的各級領導的支持和贊許 在同道及中國第一歷史檔案館的協助下, 這項研究如期完成, 終放異彩 為何要發起整理研究, 他認為其理有二, 一為中國傳統醫學延續到了清代, 已有較大發展, 除對醫學經典著作及金元時期的種種醫學理論 32

33 33 有進一步的探討分析, 融會貫通, 作出由博返約的論述, 如編纂了 醫宗金鑒 等書外, 醫學流派之間的學術爭鳴也頗為昌盛, 如經方與時方之爭, 傷寒溫病之爭, 寒溫統一之爭等等, 都深刻地影響了清代醫學界, 促進了清代醫學的發展, 形成了清代醫學的學術體系和學術特色, 達到了一個新的科學水準 上述的醫學水準及特色自然反映到了清宮內部的醫療活動中來, 故需研究整理, 弘揚提高 其二, 現存的清代宮廷醫案及宮中常用處方, 數量相當可觀, 其中包括皇帝 皇後 妃嬪 太監 宮女及部分王公大臣原始診治記錄, 這些資料極為珍貴, 整理後對於繼承發揚祖國醫學, 造福人類定大有裨益,17 年後回眸所顧, 果如其然 ( 二 ) 整理的資料及內容陳氏自 1980 年開始, 對清宮現存原始醫藥檔案 3 萬餘件, 進行了整理研究, 完成了 清宮醫案研究 慈禧光緒醫方選議 清宮藥引精華 清宮代茶飲精華 清宮外治醫方精華 等多部著述 主要以下列若干種醫藥檔案為依據 : 1 歷朝帝王後妃等等 進藥底簿 或 用藥底簿 ;2 診治帝王後妃等病患之脈案箋及醫方箋 ;3 皇帝有關醫藥之 朱批 及 諭旨 ; 4 皇帝及太後起居注及內務府抄件等 ;5 禦藥房各項記錄 處方簿等 ; 6 實錄及其它等 ( 如恭親王之護侍疾病記載, 翁同酥親筆日記等 ) 上述醫案均係當年原始記錄, 批閱此等原件, 大有耳目為之一新之感, 此自與野史 遺聞或托言迥異, 此墨案均一箋一方, 一案一藥, 彌覺珍貴, 醫療水準, 閱過者亦有定評 ( 三 ) 清代宮廷醫療經驗之特色經過數年堅持不懈的努力, 整理研究終結碩果, 他將清宮醫療經驗及特色總結歸納為以下 8 個方面 1 維護宮廷利益, 崇尚實效, 辨證論治 : 清代宮廷醫學的首要特點是維護宮廷的利益, 崇尚實效 御醫治病, 如其療效滿意, 常常受到褒獎 ; 反之, 若療效欠佳, 則每每受到皇帝的申斥, 甚至懲處 這在清代歷朝皇帝的有關醫藥之朱批及諭示中均有具體反映 從皇帝朱批中看出, 宮中對於療效十分強調 倘療效不佳或療程過長, 皇帝則親自敦促, 甚至嚴詞申斥 如康熙四十九年五月二十七日, 對太醫院右院判劉聲芳 御醫李德聰治療鑲黃旗食阿哈尼哈番俸碩色病中風昏迷之奏摺朱批 : 用心治 用心 二字, 已流露其對療效不滿之意 對於治療效果緩慢者, 皇帝亦常嚴詞敦促 光緒皇帝由於身體孱弱, 諸病遝至, 治療十分棘手 因其求愈心切, 每每大發雷霆, 諭示中尤多指責 如光緒二十四年之 起居注 中有 : 日來耳堵鳴響, 日甚一日, 幾不聞聲, 屢服湯劑, 寸效毫無 湯劑之外, 如丸散膏丹及外治諸法俱不用耶? 夫湯劑僅可用之外感浮疾, 若臟腑內傷, 湯劑一過, 焉能見效? 不過徒延時日, 非但無益, 而且 33

34 34 有損 名醫伎倆, 僅止如此, 亦可歎矣! 此類惡語, 比比皆是 當然, 若療效滿意, 皇帝則亦褒獎有加, 以資鼓勵 雍正七年二月二十三日, 光祿寺正卿冀棟 御醫劉裕鐸治內大臣候陳泰的 傷寒 病, 效如桴鼓, 雍正大悅, 降旨 : 陳泰病症, 難為冀棟 劉裕鐸醫治, 著各賞記錄一次, 欽此 記錄 即記功之意, 自然有助於日後的晉升 顯然, 從皇帝的朱諭中, 可窺得清代宮廷醫學崇尚療效之一斑 崇尚實效的案例, 在宮中脈案裏更是俯拾即是, 不勝枚舉 御醫治病, 非執滋補一途, 每以中病為准 倘有必要, 縱至尊之體, 硝黃之屬亦重用而不忌 ; 如遇頑疾, 雖金枝玉葉, 蛇蠍諸品也用之以求痊 其中惟以療效之良否, 作為診治之關鍵 以光緒三十二年慈禧太後脈案為例, 是年慈禧主要患有脾胃病, 經治療脾氣健運, 腹瀉漸止, 氣道較暢, 神力較好, 藥效可見 然縱觀本年的脈案記錄, 均是因證施治, 重在取效, 其治療法則, 前後變易頗大 宮中之大量醫案表明, 御醫臨證至為強調辨證論治, 崇尚實效 ; 其療效之取得, 乃在於辨證之準確及治療之貼切 辨證論治是中醫學術的精華, 清代宮廷醫學之辨證論治, 既師承於先賢, 又有所發揮, 頗值得借鑒 其特點主要有 :1 注重五藏相關, 強調生制變化 2 注重中州暢達, 強調氣機升降 3 注重氣血調和, 強調益氣為先 4 注重祛邪扶正, 強調邪去正安 5 注重四時變化, 強調天人相應 在治療方法中, 宮中更是多種多樣, 不僅有內治法, 而且有外治法 針灸療法 飲食療法 酒藥療法等等 這些方法又根據病情之需要, 有時單獨使用, 有時聯合使用, 收到了一定的治療效果, 大大豐富了清代宮廷醫學的內容, 很多寶貴經驗, 值得我們借鑒 2 師古而不泥古, 法度謹嚴, 廣用經方 : 宮中所用之經方, 包括 內經 之半夏秫米湯與大量張仲景 傷寒論 和 金匱要略 所載之醫方 清宮御醫, 雖亦崇尚時方, 但亦多是有真才實學者, 故能潛心古訓, 胸有定見, 法古參今, 用經方而又符合宮中病人之實際病情, 可謂能究文通義, 目識心融, 化而裁之, 推而行之 清宮醫案中用過之經方, 方類甚為齊全, 涉及 傷寒論 113 方及 金匱要略 25 個篇章中之大要者 如桂枝湯類之桂枝湯加味 桂枝加附子湯 小建中湯等 ; 麻黃湯類之麻黃湯 麻杏甘石湯等 ; 葛根湯類之葛根湯加味等 ; 白虎湯類之白虎湯 竹葉石膏湯等 ; 承氣湯類之三承氣湯 麻子仁丸 桃核承氣湯等 ; 柴胡湯類之大 小柴胡湯 柴胡加芒硝湯 柴胡桂枝湯 四逆散等 ; 瀉心湯類之大黃黃連瀉心湯 半夏瀉心湯 生薑瀉心湯 小陷胸湯 旋覆代赭石湯等 ; 四逆湯類之 34

35 35 理中湯 真武湯 附子湯等 ; 五苓散類之五苓散 豬苓湯 苓桂朮甘湯等, 以及固澀止利之赤石脂禹餘糧湯 又如中風歷節篇之防己地黃湯 ; 血痹虛勞篇之黃耆桂枝五物湯 酸棗仁湯 大黃蟲丸 ; 肺痿肺癰咳嗽上氣篇之葶藶大棗瀉肺湯 桔梗湯 ; 胸痹心痛短氣篇之瓜蔞薤白半夏湯 橘皮枳實生薑湯 ; 腹滿寒疝宿食篇之厚朴七物湯 附子粳米湯 當歸生薑羊肉湯 ; 痰飲咳嗽篇之小半夏加茯苓湯 ; 消渴小便利淋病篇之文蛤散 ; 黃疸篇之茵陳蒿湯加減 茵陳五苓散 ; 嘔吐噦下利篇之橘皮竹茹湯 ; 婦人妊娠病篇芎歸膠艾湯 當歸芍藥散 ; 婦人產後病篇枳實芍藥散 ; 婦人雜病篇半夏厚朴湯 甘麥大棗湯 溫經湯 腎氣丸 蛇床子散等等 這些醫方分別用於外感熱病和內傷雜病, 似能知其常而盡其變, 雖未必盡善盡美, 不越毫末, 但多能不拘一經二經, 單傳雙傳, 目有全豹, 斟酌施治, 間或亦有一些精闢立論者, 似不可以異常之寒溫補瀉窺伺之 由於清宮率以實效為上, 故在經方之變通應用上, 取得較好效果 如嘉慶朝革妃娘娘病 停飲受涼之症, 調治後雖有好轉, 但以 肝陰素虛, 氣怯身軟, 胸肋有時作痛, 繼以桂枝湯合當歸芍藥散加減治療, 名為 益氣建中湯, 取得良好效果, 後以緩肝養榮丸調理收功 按桂枝湯雖為辛溫解表輕劑, 實乃調和營衛之和劑, 其變方小建中湯及黃耆建中湯尤為治 虛勞 之名方, 宮中用之者不少, 在溫病學派崛起之時, 仍不衰麻桂柴葛, 可為難得 麻黃湯類方 五苓散類方 四逆湯類方 理中湯 真武湯等宮中脈案均所載良多, 不一一列舉 其他經方如慈禧之用腎氣丸加減治療 肺不降, 肝不調, 腎不納 證候 ; 用芍藥甘草湯加減治療 肝氣行逆 胸肋竄疼 光緒之用防己茯苓湯加減治療濕氣下注足痛, 用小半夏加茯苓湯治療 胃氣欠和, 余濕未清 說明清宮對仲景經方是十分推崇的, 儘管彼時溫病學派理論和實際在宮中脈案裏已有所反映, 但六經與三焦辨證, 一橫一縱, 深淺上下, 各有特點, 可以互為補充 這些經方為日本漢方學界所重視, 值得我們深入整理研究 3 借重通腑治法, 驅除積滯, 推陳致新 : 通腑治法, 是清宮醫案中之甚為常用之治法, 承氣湯類方於各朝醫案中多可見到, 即使是 至尊之體 如慈禧及 皇上 者, 亦不少用, 起到了驅除積滯, 通里攻下, 化瘀清熱, 推陳致新的作用 清宮也多應用峻下方大承氣湯之瀉實熱 通積滯 ; 輕下方小承氣湯之宣氣消滯 ; 緩下方調胃承氣湯之瀉熱和胃 ; 以及清熱攻下之桃仁承氣湯 ; 逐水化結之大陷胸湯和十棗湯 ; 潤燥導滯通便之麻子仁丸等 由於通腑法中之苦寒攻下法也是溫病治療中用之較多者, 奏效也頗快 除了用承氣湯類方劑外, 也用涼膈散 當歸龍薈丸等方寒下以瀉實通腑 ; 有時還用控涎丹以攻逐水飲, 用礞石滾痰丸以去實熱頑痰, 用大黃附子湯和溫脾湯意以溫通開結等 至於日常應用大黃為茶為飲以清 35

36 36 熱 通腑 健胃也甚為常見, 劑量有大至每日五錢者 其通腑法臨床應用之廣泛, 實出乎我們原先的估計 如乾隆朝十五阿哥福晉於乾隆四十年九月十四日所用之清解和中湯內就用了枳實 酒軍 厚朴各一錢五分 4 徵用溫病時方, 不期師古, 承先啟後 : 清宮醫案中, 除了大量運用經方治病以外, 也廣泛徵用溫病時方, 形成了醫療上的又一特點 清宮中大量徵用溫病時方, 已說明御醫們治病並非一味師古, 只限於經方, 不敢越古聖賢雷池一步, 而是看到了疾病的不斷發生 發展 變化而醫學也應不斷地向前發展, 而這種發展又是在繼承的基礎上的發展 清代正是我國溫病學說鼎盛的時期, 清宮醫療中運用大量溫病時方, 本身即是中醫學在這承先啟後, 醫學飛躍發展歷史時期情況的反映 不僅如此, 就在時方的運用上, 清宮也是又有繼承, 又有發展, 承先啟後, 推陳出新 例如前面所舉之藿香正氣散, 本出 局方, 而在清宮醫療中, 不但吸收了後來溫病學家加減正氣散的經驗, 而且發展其用法而有各種正氣湯之變化, 以致歷朝沿用不衰, 成為清宮治療外感 暑濕 腹瀉 食滯等證之效方 此外, 有的溫病時方還是清宮中先行使用, 如雍正朝之用五汁飲, 乾隆朝之用青蒿鱉甲湯等, 以後才被溫病學家所採用, 凡此均可見清宮醫藥在中醫學發展中的承先啟後的重要作用 5 廢除金石丹藥, 補益增壽, 側重調補 : 長生不老, 壽享遐齡, 乃至得道成仙, 乃是歷朝皇帝夢寐以求的願望 春秋戰國時期, 齊威王 齊宣王 齊燕王等對於得道成仙, 壽享永世, 曾有強烈之追求 至秦始皇, 長壽的奢望更高, 曾廣徵方士求仙, 並派徐福等耗費鉅資率人尋求不死之藥 迨東漢以降, 方士煉丹者尤盛 清代宮廷醫案之中, 有關煉丹之術以及皇家服用金石煉丹之記載尚未發現 但皇家尋求長壽之心, 自不待言, 惟其求長生之法, 不在於煉丹, 而在於養生或服食補益藥物 廢除金石之品, 注重補益, 乃是清宮醫學中的又一特點 清宮補益長壽的特點之形成原因, 在於宮中御醫崇尚實效, 反對方術 ; 另一方面清代皇帝 ( 尤其早期 ), 多喜騎馬射獵, 習武健身, 並且亦多知醫理有關 對於長壽, 清宮中除養生之外, 主要以補益增壽, 側重於調理 清代歷朝皇帝中, 除康熙尤其注重鍛煉 海水浴等法之外, 其餘各朝, 均十分重視藥餌的補益與調理 雍正皇帝亦是深有武功者, 然其對於具有補益長壽之效的宮中龜齡集亦十分重視, 時常親自過問, 自覺服用無疑 36

37 37 而耄耋之乾隆, 對於補益長壽之方更是百般推崇 以乾隆帝常用之補益長壽醫方而論, 其藥物組成多為補脾腎 益氣血 調陰陽之品, 大抵多用鹿茸 枸杞 杜仲 肉蓯蓉 鎖陽 淫羊藿 補骨脂 熟地 陳皮 茯苓 當歸 松仁 何首烏 人參 蓮肉 山藥 丁香 甲珠等藥 清代治療諸朝皇帝之補益長壽類藥物, 亦多宗此 結合宮中太醫院所用補益長壽之醫方, 可知宮中此類方藥可達近百首之譜 就這些藥方功用分析, 主要是補脾腎 益氣血 另如飲食調補法和藥酒療法, 也是宮中補益增壽側重調補的重要方面 6 重視家常防病, 清氣化濕, 消導通利 : 在清宮中生活的帝後妃嬪, 除了有病時積極醫治以外, 為了益壽延年, 養生防病, 也十分注重平日的調養 在整理清宮醫案時發現其中有不少用於家常防病的小方小藥, 組成多輕靈活潑, 藥性多辛潤甘淡, 適宜於無病或小病使用 由於宮中人等, 平素恣食膏梁厚味, 停飲積滯者為多, 同時嬌嫩媚弱之軀, 養尊處優之質, 又當照顧患者習性, 形成了醫療上的一個特點 (1) 平日調理, 防病為先 : 清代宮廷之中, 除了患病時請御醫開方用藥外, 對於家常防病的方藥亦甚留意, 無病 小病 病後之時, 常用方藥預防和調理 這類調理性方藥, 一般味少 力專 易行 有效 有的更屬於食療範圍, 有益而無害, 藥為宮中病人接受 (2) 運用小方, 清氣化濕 : 如上所述, 宮中平日調理之劑, 一般都具有方小 藥專, 而且易於受納的特點 由於宮中人等, 脾胃之疾較多, 加之易有肝鬱氣滯, 多數停飲較重, 濕邪纏身 在致病因素中, 中醫學認為六淫為患, 當以濕為多為重, 故而御醫們所擬常用防病之方, 以清氣化濕之品為多 既有流動氣機之長, 又無長期服用之害, 其中突出的有燈心竹葉方 益元散 藿香正氣丸等方 (3) 選用成方, 消導通利 : 陳氏在整理研究清宮醫案時, 發現宮中後妃人等經年累月大多有食滯便秘等症, 可能與其平日生活飲食少運動 多肥甘有關, 故而前已論及通腑為宮中治病常法 不僅如此, 即在平日亦多用消導通利之藥以為調理 7 實踐歸經理論, 應用藥引, 豐富多彩 (1) 實踐歸經理論 : 清宮醫案中大量運用藥引, 有效地實踐著自 內經 以來的中醫歸經理論, 這可以從入臟腑和入病位兩個方面, 粗略地加以論述 1 臟腑歸經 : 藥物歸經, 是依據臟腑經絡學說而結合具體實踐所產生的中醫基本理論, 有其科學性 清宮醫案中藥引表明, 臟腑歸經是其重要的一個方面 入心 : 如乾隆皇帝於乾隆六十三年十二月十二日酉正初刻, 神氣恍惚, 少寐不寧, 有熱, 御醫沙惟一 錢景診斷為 心氣虛, 予鎮陰育神湯加減治療, 其方除用人參 生地 白芍 橘紅 龜板 竹茹 遠志 棗仁 龍齒 琥珀 歸身 半夏 石菖蒲 37

38 38 甘草補心安神外, 取用赤金一兩為引同煎 入肝 : 光緒六十二月初五日, 慈禧太後 脈息兩關稍大, 右滑左弦, 神疲力衰, 穀食不香, 脊背生熱, 運動則熱勢見輕, 經薛福長等診斷為 木不條達, 復加憤鬱, 脾受其制 之症, 處方 : 人參一錢五分 炒於朮一錢五分 炙香附二錢 茯苓三錢 澤蘭二錢 丹皮一錢五分 炙鱉甲三錢 生鹿角 ( 研 ) 二錢 丹參三錢 砂仁 ( 研 ) 一錢 炙草八分 炒穀芽三錢, 並用醋柴胡八分為引藥 考柴胡為和解少陽, 疏泄肝膽之要藥 本案慈禧係因肝氣不舒, 木不條達, 而波及到脾, 故除用健脾養榮之藥外, 取醋柴胡為引者, 意在入肝經解肝鬱, 以治病本 入脾 : 如光緒六年七月二十八日, 慈禧因 心脾氣餒, 中土不和, 以致 脊背涼忽熱, 吭嗓作乾, 或作酸甜之味, 御醫薛福長等 議用養心歸脾湯加減 治療, 方中用龍眼肉五枚為引, 蓋取龍眼肉功能補益心脾, 養血安神 入肺 : 如道光朝之全貴妃, 於道光四年十二月十九日患肺病咳嗽, 脈息滑數, 身熱咽乾, 咳嗽, 御醫張永清 陳昌齡斷為 火爍肺金之症, 除用羌活 防風 蘇梗 生地 麥冬 桔梗 知母 黃耆 甘草等組成清金代茶飲外, 並取蘆根三把為引 蓋全貴妃因妊娠而患咳嗽, 與胎熱有關, 故用藥十分謹慎, 除解表止嗽外, 側重養陰退蒸 蘆根性味甘寒, 入肺經, 功能清熱生津清肺熱痰癰, 方中以之為引, 誠一舉而二善 入腎 : 宮中腎病頗多, 此類藥引, 自亦不少 歷朝皇帝中, 以光緒之腎病為著, 光緒三十四年間因腎虛腰痛, 苦痛難言, 御醫張彭年擬白芍 續斷 獨活 當歸 木香 桑寄生 秦艽 橘絡 川芎等味為方以治, 並取金毛狗脊一錢五分為引 狗脊專入腎經, 功能壯腰健腎, 通經活絡, 方中取少量為引, 意在引藥入腎, 以治光緒帝腎虛腰痛之痼疾 2 病位歸經 : 除了按臟腑經絡歸經選用引藥外, 對於不同的病位元, 根據中藥升降浮沉, 性味歸經的理論, 選擇引藥, 直達病所, 可收到更好的治療效果 這與現代醫學之載體學說有內在相當之處 輕揚治上 : 傳統用藥經驗, 以桔梗等藥可載藥上行, 作為治療上焦疾病之引藥 宮中則取藥性輕清之品, 作為治上之引藥 平和溫中 : 曾載光緒帝 肝陰不足, 脾元未壯, 濕氣尚盛, 動作仍覺眩暈, 午後化食較慢, 時或胸膈不暢, 步履力弱, 御醫全順 忠勳為擬四君子湯加疏肝化飲健胃之品以治, 而方中 引用黃土六兩, 百沸湯衝融, 澄清煎藥, 用之為引, 亦取治中之意 通利治下 : 道光年間, 孝慎成皇後 脈息滑數, 頭悶身酸, 嘔惡胸滿, 肋腹脹痛, 夜間不寐, 診為 係肝胃氣滯, 復 夾飲受暑 之症, 因 暑氣已解, 病變重點在肋腹脹痛, 於是用當歸潤腸湯養血潤下, 瀉熱通便 更用元明粉一錢五分為引, 元明粉其性鹹寒, 質重味厚, 能引諸藥下行胃腸, 並能軟腸中之燥結, 用為藥引, 即通利治下之意 (2) 豐富多彩的藥引 : 清宮醫案中除了應用歸經理論選用藥物組方治療及選用引經藥外, 另一個顯著特點是藥引之豐富多彩, 實為方書 38

39 39 所罕見 計有 : 單味藥引 雙味藥引 多味藥引 貴重藥引 丸藥為引 矯正藥味 特殊藥引 8 運用代茶飲法, 調治兼顧, 因病制宜 : 代茶飲係宮中御醫在辨證論治原則指導下, 處方煎湯為病人當茶類頻頻飲用的一種治療方法 在清代宮廷醫藥資料中, 應用代茶飲的記功甚多, 尤以道光朝開始日漸普遍 其藥物組成多寡不一, 治療作用相異, 應用範圍廣泛, 頗受宮中歡迎, 有其獨特之處 宮中代茶飲的運用與發展之原因 :1 與清代溫病學獨立體系的形成有關 2 治療物件是皇帝後妃等 至尊至貴 者, 其體稍有違和召醫就治 ; 且服藥亦多不喜進苦辛味重之品, 御醫為之採取變通之法, 茶劑頗為理想 3 以藥代茶, 飲用方便, 易於調整, 於御醫與病家咸宜 4 深受皇帝後妃等歡迎 因之, 宮中代茶飲的應用範圍十分廣泛 宮中代茶飲的應用, 大致包括善後調理, 病重者輔佐主方治療, 輕病的對症治療, 以及回乳或小兒病等臨時調治措施四方面 代茶飲係由藥物組成, 具有治療之作用, 但用藥以和解 調和者多, 故常通過調和之法而達到使臟腑陰陽氣血盛衰趨於正常之目的 因此, 用於疾病向愈之善後調理頗為相宜 對於病後之調理, 體力之恢復, 採用代茶飲之方法, 徐徐服之, 當有益處, 亦易於為皇家所接受 有時還有病情復雜之病人, 宮中治療在運用主方治療主要疾病的同時, 亦常用代茶飲輔佐治療 或用之增其功效, 或用於治療兼證, 頗為靈活 宮中代茶飲的組方, 大致與臨床所用方劑之組合原則相同, 用藥分君臣佐使, 擬方分溫涼寒熱 藥味少則一味, 是為力專 ; 組合多而越十, 乃求兼顧 藥味重濁如硝黃之屬, 亦用之不忌 ; 藥味輕揚如桑菊之類, 常化裁更行 但宮中代茶飲與方劑尚有相異之處, 其組方特點是 :1 用藥之劑量偏輕 2 用藥之藥味偏平, 大多屬微寒微苦之品, 少有其藥味過於苦辛者 3 用藥之功效多偏於清熱 利濕 養陰 益氣, 而溫陽峻下者少 宮中之代茶飲應用範圍廣泛, 其方劑之功效亦有多種, 最納起來, 大致有以下幾種 : 解表類代茶飲 清熱類代茶飲 除濕類代茶飲 祛暑類代茶飲 溫中類代茶飲 補益類代茶飲 39

40 40 臨證特色 一 高血壓病目前, 全世界成人高血壓發病率多超過 10%, 其轉歸也較嚴重, 最終死於心腦血管病併發症者在 60%~80% 以上 陳氏傾多年之精力於高血壓的中醫藥防治 他認為, 高血壓的中醫辨證雖有陰虛陽亢 肝火亢盛 陰陽兩虛等不同, 分型也有肝熱上衝 陰虛陽亢 怔忡型 肝風型 衝任不調型 中風等各異, 但臟腑辨證多責之於肝腎, 方藥應用則不止於肝 從臨床來看, 肝腎確為高血壓累及的主要臟器 其一, 病人多因緊張焦慮, 肝氣鬱結, 肝鬱化火而肝陽上亢, 肝陽鴟張而成中風 其二, 腎陰虛, 水不涵木, 肝陰不足, 肝火內盛而肝陽上亢, 均可成肝腎同病 病之本肝腎同病, 陰陽失調 ; 病之標風痰瘀血 臨床辨證治療, 陰虛肝旺型, 用建瓴湯 大定風珠加減 ; 肝熱上衝型用龍膽瀉肝湯加減 ; 肝腎兩虛型用首烏延壽湯 六味地黃湯加減 ; 怔忡型用天王補心丹 珍珠母丸化裁 ; 肝風型選用天麻鉤藤飲 羚羊湯化裁 ; 中風型閉證用蘇合香丸 安宮牛黃丸, 脫證用獨參湯 參附湯, 醒後用小續命湯 婦女衝任不調型用當歸芍藥散 逍遙散化裁, 也可用二仙湯 在用藥上, 辨證歸納為十類 :(1) 滋陰藥, 如玄參 白芍 知母等 (2) 潛鎮藥, 如石決明 牡蠣 珍珠母等 (3) 清熱藥, 如龍膽草 夏枯草 黃連 黃芩等 (4) 補益肝腎藥, 如熟地 枸杞子 龜板等 (5) 平肝熄風藥, 如天麻 鉤藤 菊花 羚羊角等 (6) 祛風通絡藥, 如地龍 牛膝 秦艽 桑枝等 (7) 養心安神藥, 如茯苓 夜交藤 酸棗仁等 (8) 豁痰藥, 如半夏 南星 貝母 竹茹等 (9) 化瘀藥, 如川芎 桃仁 益母草 雞血藤等 (10) 溫陽藥, 如杜仲 續斷 仙茅 仙靈牌等 臨床研究表明, 辨病用藥對輕度高血壓降壓效果好, 改善症狀也佳 雖然有人認為, 高血壓病勢向上, 風藥不宜 ( 如柴胡 防風 豨薟草等 ), 恐有升提使病勢不平, 症狀加劇, 血壓升高 但現代研究表明, 這類 風藥 對改善血管反應性有益, 並無升高血壓之虞 經過復方治療高血壓病臨床系統研究的方劑, 機理較為明確, 療效也較可靠 常用的有天麻鉤藤飲, 針對頭暈 肢麻 頭重腳輕等為佳 ; 二仙合劑 ( 仙茅 仙靈脾 巴戟天 黃柏 當歸 知母 ) 有一定降壓作用, 改善症狀也佳, 適宜於衝任不調及陰虛陽亢型高血壓 六味地黃湯加味用於陰虛陽亢型 ; 桂附地黃湯加味針對陰陽兩虛或陽虛型的高血壓患者, 均是多用而有效的方劑 40

41 41 小復方從降壓方面入手也可選用 如 : 降壓片 ( 石決明 羅布麻葉 豨薟草 白芍 益母草 漢防己 寄生 丹參 ) 槐花飲 ( 槐花 菊花 甘草 ) 復方降壓片 ( 醇提生地乾浸膏 澤瀉乾膏 鉤藤總堿 ) 壓得平 ( 三七 鉤藤 茯苓 蘿芙木總堿 ) 三石湯 ( 生石決明 代赭石 靈磁石 ) 桑椹合劑 ( 桑椹 牡蠣 鉤藤 ) 等 這類方劑與辨證方合用, 臨床更易發揮療效 經過單味臨床治療研究的許多單味藥, 同樣有不同程度的降壓效應和改善高血壓症狀的功效, 單用或辨證治療中加用, 也為臨床特色 現已明確有效的有漢防己甲素 葛根黃酮 鉤藤 天麻 三七 臭梧桐 長春花 地龍酊 蘿芙木 杜仲 牛膝 寄生 羅布麻 青木香 旱芹菜 延胡索乙素 野菊花 藜蘆 青葙子 夏枯草等 陳氏是最早對高血壓病進行辨證分型的研究者之一 早在 1959 年就對高血壓弦脈作過客觀化觀察研究, 採用酒石酸鉀納壓電晶體為換能器的壓電式脈搏描記器, 觀察了 168 例高血壓病弦脈, 將弦脈分為三級, 發現其病理波形主要發生在心室收縮晚期和舒張早期, 其產生機理主要是周圍血管阻力增大, 並與機體內去甲腎上腺素含量增高或機體對該物質敏感性增高有關 二 中風中風, 是高血壓病的主要轉歸 古代有風癔 風痱 風痹 偏枯之名 病因有風 火 痰 瘀 虛之不同 病位又有中絡 中經 中腑 中臟之異 陳氏綜合多年研究及結合古今學說, 明心直指, 提出主要病機在於中血脈 在病機及證候上有由博返約 執簡馭繁之效 因為, 無論缺血性中風 出血性中風, 焉有不中血脈之理 辨證用藥也多為疏通血脈 內經 云 : 血之與氣, 並走於上, 則為大厥, 陽氣者, 大怒則形氣絕, 而血菀於上, 使人薄厥 指的都是臨床風中血脈 氣血逆亂之證 無論風 火 痰 虛, 終而血瘀橫竄經絡, 逼血上衝腦部, 而成中風之證 治當以疏通血脈, 辨證施用 中風以風氣甚者, 選活血化瘀方合大秦艽湯 ; 痰涎壅盛者, 可用通竅活血湯合溫膽湯的膽星 竹瀝等 ; 大熱動風, 則選羚羊鉤藤湯, 加重活血藥的份量 老年虛證, 也當先通後補, 不可見虛即補, 壅塞血脈, 反成不治 臨床上 治風先治血, 血行風自滅 為古訓, 多倡辨病辨證相結合, 重視辨病, 鑒於中風病是一種起病急 變化多 發展快 中血脈的難治病證, 改進劑型, 研究出有效 安全 吸收快 起效快的方劑, 適用於中風急症 陳氏研究的活血 Ⅱ 號注射液 ( 即冠心 Ⅱ 號注射液 : 川芎 赤芍 丹參 紅花 降香 ) 治療急性閉塞性腦血管病 141 例, 總有效率 796% 目前, 選用川芎嗪靜脈滴注治療缺血性中風初期, 也十分普及, 且療效甚佳 該藥首先由陳氏在北京制藥工業研究所協助下用於臨床, 現已在城鄉廣泛推廣 對於缺血性中風, 多用活血化瘀之法, 可用活血 Ⅱ 號注射液, 也可靜脈滴注川芎嗪, 或選用通竅活血湯加味 ( 麝香 41

42 42 桃仁 紅花 連須蔥白 大棗 川芎 赤芍 黃酒 ) 第一階段, 加入一些蟲類藥, 如水蛭 地龍 蛇肉 蜈蚣 全蠍等, 辨證酌加化痰 祛風 清熱之品 ; 第二階段, 蟲類藥也常用, 可少量加入一些補益藥, 但黃耆尚不必用 ; 第三階段可用補陽還五湯 ( 黃耆 赤芍 川芎 當歸尾 地龍 桃仁 紅花 ) 加味, 仍酌加化痰通絡之品 黃耆用量可由小到大, 不可一上就 200 克以上 ; 若血壓高者, 大量黃耆升提太過, 延其病勢, 仍為臨床所忌, 宜當深思 對於出血性中風, 仍用活血化瘀 破血逐瘀之法, 可謂治療學上的創新 臨床觀察表明, 活血化瘀既可治療缺血性中風, 也可治療出血性中風 破血逐瘀類的蟲類藥有助於血腫的吸收 陳氏臨床喜用活血化瘀方藥如桃仁四物湯加水蛭 蜈蚣 ; 也常單用水蛭粉劑或水劑, 每次約生藥量 3 克, 每日 9 克左右 出血性中風病情危重, 早期陽閉較為多見, 痰熱互結, 灼傷津液, 腑氣不通, 血脈閉阻, 意識障礙 臨證可用化瘀通腑之法, 藥用大黃 桃仁 芒硝 水蛭 膽星, 對搶救中風急症常起到積極作用 三 冠心病冠心病屬於中醫 胸痹 厥心痛 的範疇 臨床上陳氏宣導冠心病需辨寒熱虛實 本虛標實, 治法上重兩補三通 陳氏是全國中醫醫院中率先與西醫單位協作防治冠心病的研究者之一 自 60 年代即開始進行臨床及實驗研究 1980 年主持製定了冠心病 ( 心絞痛 心肌梗塞 ) 中醫辨證試行標準 (1980 年, 廣東 ) 將冠心病分為標實證, 分列痰濁 血瘀 氣滯 寒凝, 本虛證則有陰虛 陽虛 氣虛 陽脫標準及必備條件都詳而列之, 對冠心病的中醫辨證規範起了積極作用 在辨證用藥上也頗多闡發, 辨寒熱虛實治之 偏寒痛者, 寒凝則血脈拘急, 卒然心痛, 痛時汗出肢冷 面色蒼白 脈遲緩, 多以溫通類方藥如蘇合香丸較宜 偏熱痛者, 發作時痛部呈燒灼感 面赤口渴 舌紅脈數, 予涼血活血藥合小陷胸湯較好 偏虛痛者心悸氣短, 形氣較虛, 動則痛劇且頻, 脈細弱無力, 舌胖苔白, 多夾瘀斑, 治以生脈散 保元湯加活血藥調治為佳 ; 偏實痛者形體壯實, 急躁易怒, 頭目眩痛, 脈弦苔黃, 多伴有高血壓, 常用活血化瘀加平肝潛鎮藥治之 兩補為補益腎氣和益氣活血 中醫認為 陽統乎陰, 心體於腎, 腎水上行, 以滋心陰, 方可水火既濟, 心痹者, 脈不通, 又 腎為脈之根, 故常從補腎入手 補陽選加仙靈脾 仙茅丸 補骨脂丸 ; 補陰選加首烏延壽丹 左歸飲 老年冠心病患者心腎氣虛和陽虛證候常較明顯 42

43 43 腎陽虛不能溫潤五臟, 心陽亦虛, 陰靄遍佈, 故心絞痛頻作 疼痛症狀雖不似血瘀型重, 但畏寒胸悶 氣短自汗 體乏無力卻較為突出 多用保元湯補益心脾肺腎, 加以沖服沉香 細辛, 常有較好的溫陽散寒 止痛之效 若兼見舌質紫暗 舌體瘀斑, 心絞痛頻發且重, 則以保元湯加沖服血竭散 ( 血竭 沉香 冰片 三七 元胡 琥珀 ), 取補氣活血定痛之意 益氣養陰則選生脈散加味, 常用人參 麥冬 五味子製成生脈口服液治療冠心病, 採用自身對照單盲交叉方法治療 3 5 例冠心病患者, 心絞痛總有效率 667%, 顯效率 193%; 對照組有效率 293%, 顯效率 42% 兩組間差異顯著 (P<0005) 心電圖療效 : 治療組 348%, 對照組 136% 益氣活血常選八珍湯加澤蘭 益母草及當歸補血湯, 也可用黃耆生脈散加四物湯, 益氣養血活血 三通為宣痹通陽 芳香溫通及活血化瘀三法 心絞痛發作頻繁, 程度較重時, 多屬血脈閉阻, 心陽不宣和寒凝脈絡之候 可先通後補或標本同治 胸陽不振, 陰寒內盛則閉阻心陽, 可用瓜蔞薤白半夏湯 枳實薤白桂枝湯, 也可用瓜蔞片以及進食蔥 蒜 韭 薤定痛 臨床體會薤 蒜確能 走上焦, 通心陽, 瀉濁陰, 開胸痹, 散結氣, 適用於平素畏寒之心絞痛患者 內經 認為 心得炅 ( 指溫通 ) 則痛止, 寒則凝, 溫則行, 寒凝脈絡, 凝滯而痛, 可用芳香溫通之法快速起效 常用成方如蘇合香丸 冠心蘇合丸 寬胸丸 回生丹等 曾用寬胸丸 ( 蓽撥 細辛 檀香 良薑 冰片 元胡 ) 治療冠心病心絞痛療程 4 周, 心絞痛總有效率 674, 心電圖改善率 444% 研究認為, 寬胸丸膠囊對人體腦血流量有輕度調整與改善作用, 可以緩解血管痙攣, 擴張血管, 改善心肌缺血而緩解心絞痛 一些急性心肌梗塞劇烈心絞痛的患者, 嚼服心痛丸和寬胸丸 2 粒後, 常可安然入睡, 可見速效止痛之一斑 活血化瘀治法是中醫藥防治冠心病研究中應用最早 使用最多的治療法則 根據 內經 疏其氣血, 令其調達 的原則, 對於氣滯血瘀患者採用活血化瘀方藥活血行滯, 通痹止痛, 療程療效較好 常選血府逐瘀湯 失笑散 乳沒片 ( 乳香 沒藥 ) 元胡沉香末 沉香鬱金粉 三七粉等 北京地區防治冠心病協作組曾用冠心 Ⅱ 號方治療心絞痛 600 例, 近期療效為 : 心絞痛顯效率 258%, 硝酸甘油停減率 742%, 心電圖有效率 371%~666%( 隨療程延長提高效果 ) 此外, 以川芎堿 丹參及冠心 Ⅱ 號等注射液治療急性心肌梗塞心絞痛也常有顯著療效 臨床應用三通之法要注意不宜過用 久用, 以免損及心氣心陰, 必要時應通補兼施, 通補交替應用, 或酌加一些益氣藥如人參 黃耆, 養血藥如當歸 雞血藤 益母草等, 使之通而不過, 破不至虛 43

44 44 部分老年冠心病患者心絞痛常伴煩躁易怒 失眠多夢且血瘀徵象較重, 可用血府逐瘀湯和通竅活血湯加疏肝之品, 心肝並治, 確能收到滿意療效 若能長期堅持適量服用, 有助於預防急性心肌梗塞的發生 四 急性心肌梗塞急性心肌梗塞屬於中醫 真心痛 厥心痛 的範疇 其發病急驟 變化多端, 常因併發心源性休克及心律失常而卒死 中醫藥進入心血管科急症領域, 用中醫藥防治急性心肌梗塞, 是 60 年代以後的突破性進展 陳氏是最早與西醫單位協作防治急性心肌梗塞的研究者之一 進入 70 年代後, 我國各地的中西醫結合方法治療急性心肌梗塞已成常規 據 1976 年的資料統計 : 中西醫結合治療組病死率 116%, 西藥組 19%, 兩組有顯著性差異 (P<001) 在治療上, 宣導分期論治, 辨氣虛 血證 痰濁及審舌苔變化知預後順逆 急性心肌梗塞患者屬本虛標實, 氣虛血瘀特點較心絞痛患者明顯 病情演變可分為三個階段, 即急重期 變化期和恢復期 急重期為發病 1 周內, 表現為心前區劇烈疼痛 胸悶氣促 氣短自汗 噁心嘔吐 倦怠乏力 納呆便結, 舌質紫暗 苔黃膩或白膩, 脈虛 細 結代等 治當以益氣活血 行氣通腑 降濁, 曾用抗心梗合劑 ( 丹參 赤芍 鬱金 黃耆 黨參 黃精 ) 為主, 治療急性心肌梗塞 118 例 相對病死率 127%, 優於西藥組 其中主要是降低了心衰及休克的病死率 也可靜脈滴注丹參注射液 常用藥物有 : 黨參 黃耆 川芎 丹參 紅花 赤芍 三七 瓜蔞 枳實 大黃 半夏等 此期應視病情辨證施治 若四肢厥冷 大汗淋漓則為心陽暴脫, 應回陽救逆, 選四逆湯 ( 附子 乾薑 炙甘草 ) 參附湯等 大便數日未行, 舌苔黃膩 口氣臭穢, 則加入大黃通腑降濁, 有助緩解諸症 若見心悸 四肢發涼 脈緩等心陽虛證候, 則又加用溫陽之藥, 如桂枝 附子 仙靈脾等 變化期從發病 1 周後至 3 周 此期病情漸穩, 邪氣稍退, 正虛未復, 仍多用益氣活血 化痰降濁之法, 方藥可選 : 冠心 Ⅱ 號方合溫膽湯 瓜蔞薤白半夏湯 小陷胸湯等化裁 舌質 舌苔會有明顯的變化, 多從厚膩轉為薄苔, 以示順逆 恢復期在發病 3 周以後, 痰濁漸清, 正氣漸復, 氣虛血瘀仍在, 可見舌紅光淨無苔, 多呈氣陰兩虛之候 方藥可選黃耆生脈散加活血藥, 如生地 赤芍 川芎 桃仁等 男性患者可酌加補腎藥, 如左歸飲 黃精 菟絲子等 也可選用血府逐瘀湯 在急性心肌梗塞的治療中, 人參 附子 黃耆 大黃等活血化瘀方藥是重要的治療中藥 臨床隨證用之, 可收快速及預期之效 44

45 45 根據急性心肌梗塞的病情發展, 研究中發現, 患者的舌象演變呈規律性變化, 也是他早年系統報導的 研究認為,70%~93% 的病例出現舌質紫暗或瘀斑, 隨病情好轉, 舌質暗的程度可逐漸減輕, 部分病例可恢復正常 舌苔變化循薄 膩 黃 黑為逆, 由黑 黃 膩 薄為順 薄白苔多見於急性心肌梗塞早期或恢復期 薄白苔病情輕, 預後較好 ; 黃膩苔持續不退, 則病情多有惡化可能 ; 恢復期多紅絳色, 無苔, 以後隨陰虛症狀好轉, 逐漸轉為薄白苔 五 病態竇房結綜合徵病態竇房結綜合徵 ( 簡稱病竇綜合徵 ) 是以心率緩慢 心腦缺血症狀為主的一組證候群 中醫辨證多屬心脾腎陽虛 陰寒內盛 血瘀痰阻為患 陳氏抓住陽虛 陰寒內盛 血瘀痰阻為患, 抓住陽虛 脈遲為寒這一主要病機, 從臟腑部位出發, 提出溫通心陽 溫運脾陽和溫補腎陽以復脈, 部分病例歸於陽虛血瘀, 辨證施治, 並宣導在辨證選方基礎上加用單味溫陽散寒藥以提高心率, 臨床取得了很好的療效 心陽不振, 鼓動無力而多致血脈閉阻 心血不濡 腎陽虛衰, 不能濟心陽, 陽氣不能溫布全身, 心腎陽虛, 火不生土, 損及脾陽 脾失溫運, 水濕內停, 也致氣滯血瘀 故其本在心脾腎陽虛 用保元湯 右歸飲 真武湯及二仙湯等加減治療病竇綜合徵 21 例, 治療後心率提高 121 次 / 分,P<001; 並能減少快速心律失常的發作 研究還發現, 用四逆湯 ( 附子 乾薑 炙甘草 ) 濃縮煎劑及肉桂末, 有預防心性腦缺氧綜合徵發生的作用 對陽虛夾瘀的患者, 或是病竇日久多瘀的患者, 常選附子 乾薑 桂枝 ( 肉桂 ) 細辛 黃耆 人參 茯苓 麻黃 仙茅 仙靈脾 鹿茸 補骨脂加川芎 桃仁 三七 元胡, 取溫陽活血之意, 有痰濁可加半夏 南星 在實驗研究結合臨床中發現, 不少單味藥能明顯提高病竇綜合徵患者的心率, 並進行了深入研究 在辨證論治中加以與證相符的單味提高心率的藥物, 常可收到辨證明確, 從本論治, 提高心率, 快速收功之效 如附子 Ⅰ 號 ( 去甲烏藥堿 ) 是附子中分離出的有效成分, 用以治療病竇綜合徵緩慢性心律失常, 可明顯增快心率 經食道調搏觀察到該藥可使病竇患者的 SNRT CSNRT SACT 縮短, 竇性靜止, 竇房阻滯消失, 並能增強竇房結自律性, 改善竇房傳導 西苑醫院基礎室在該藥的培養心肌細胞實驗中還證明有 β- 腎上腺素能受體的興奮作用, 其效應相似於異丙腎上腺素, 故臨床多喜用之, 無論小量大量均可獲效 視陽虛程度 體質虛弱 稟賦厚薄 證型急緩選取不同劑量 45