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1 應用嶺南羅氏婦科理論辨治不孕症經驗 Experience in applying the theory of Lingnan LUO s Gynaecology for the differential treatment of infertility 繆江霞 MIAO Jiangxia ( 香港中文大學中醫學院 ) miaojx@cuhk.edu.hk [ 香港中醫專家簡介 ] 繆江霞教授 : 中醫婦科學博士, 現任香港中文大學中醫學院中醫專業應用副教授, 嶺南羅氏婦科香港中文大學傳承工作站負責人, 香港中醫學會副會長, 香港古今中醫名家研究會副會長及婦兒醫學研究會理事長, 香港中醫雜誌編委 先後在江蘇 廣州 香港從事中醫婦科學的臨床 科研和教學工作三十年 曾主持多項中醫婦科課題研究, 研究領域主要是婦科腫瘤和生殖病理, 發表論文 29 篇, 編寫婦科專著和教材 10 部 臨床擅長婦 兒科疾病的治療, 對婦科腫瘤 月經病 不孕症 先兆流產 更年期綜合征 產後病 兒科哮喘 厭食 多動症等有較深入的研究 作為嶺南羅氏婦科傳承人之一, 對嶺南羅氏婦科學術思想在香港的傳承和發展有較深入的研究和領悟 [ 摘要 ] 不孕症是婦科難治病和多發病 婦科名家羅元愷創制的多首婦科經驗方雖不專為不孕症而設, 但在治療不孕症中辨證應用, 取得良效 筆者通過分析應用羅氏婦科治療不孕症理論的驗案, 總結出羅氏婦科辨治不孕症的四個特色和經驗 :1 辨病與辨證相結合, 先治原發病 2 種子先調經, 調經重調周 3 治虛注重脾腎雙補 4 重視氣血並調 標本兼顧 [ 關鍵詞 ] 羅氏婦科 ; 不孕症 ; 經驗不孕症是全世界關注的人類生殖健康問題, 也是婦科中難治的常見病和多發病 育齡婦女婚後同居一年以上, 未避孕而不受孕者 ; 或曾有過妊娠, 而後未避孕, 又連續一年以上未再受孕者, 稱不孕症 前者為原發性不孕, 後者為繼發性不孕 不孕症發病率高, 病因複雜, 證候不一 初婚夫婦有 12.5% 患有不孕不育, 香港不孕症的發病率達 16% 不孕症的病因診斷依次是: 排卵障礙 精液異常 輸卵管異常 不明原因的不孕 子宮內膜異位症和免疫學不孕, 另外還有宮頸因素 女性不孕主要以排卵障礙 輸卵管因素 子宮內膜容受性異常為主 傳統中醫認為其發生的原因有虛實之分, 虛者多為脾腎虧損或沖任虛衰, 不能攝精成孕 ; 實者多見於肝鬱 血瘀或痰濕壅滯, 使臟腑氣血失調 胞脈受阻, 引發不孕 試管嬰兒成功率一般在 30% 左右, 大於 40 周歲成功率只有 20% 如何提高不孕症的臨床療效值得關注 羅氏婦科針對嶺南患者的病理特點辨治不孕症, 特色顯著, 值得總結和推廣應用 羅元愷教授是嶺南婦科的傑出代表人物, 他創制的多首婦科經驗方, 充分體現了嶺南婦科用藥的特色, 為嶺南中醫婦科的發展奠定了堅實基礎 如滋腎育胎丸 二稔湯 田七痛經膠囊 橘荔散結片 羅氏內異方 滋陰固氣湯 補腎調經湯等, 這些經驗方雖不是專為不孕症而設, 但在治療不孕症中辨證應用, 可針對不同病因病機, 亦取得良效 筆者通過分析羅氏婦科治療不孕症的驗

2 案, 總結羅氏婦科辨治不孕症的經驗特色, 並結合香港中醫治療不孕症的特色, 提出診治策略 1 羅氏婦科辨治不孕症的經驗特色 1.1 辨病與辨證相結合, 先治原發病不孕症病因多種多樣, 如月經不調 子宮內膜異位症 多囊卵巢綜合征 盆腔炎等均可引起不孕 所以在診斷不孕症時要明確病因診斷 羅氏婦科不孕驗案中的診斷, 除了第一診斷為不孕症外, 一般都設第二或第三診斷, 如月經先期 月經後期 先後不定期 經間期出血 月經過少 崩漏 痛經 癥瘕等 在病名診斷明確的前題下, 再進行證型的辨別 如果患者有子宮肌瘤 卵巢囊腫 多囊卵巢綜合征 子宮內膜異位症 盆腔炎等症而導致不孕症, 則強調先治原發病 所以治療不孕症, 辨病是前提, 辨證是基礎 主張因人 因病 因地制方, 隨證隨人, 靈活施治, 無一雷同 1.2 種子先調經, 調經重調周明代醫家萬全在 萬氏婦人科 中指出 : 女子無子, 多因經候不調, 藥餌之輔, 尤不可緩 若不調其經候而與之治, 徒用力於無用之地 此調經為女子種子緊要也 景岳全書 婦人規 更明確地指出 : 種子之法, 本無定軌, 因人而藥, 各有所宜 諸病源候論 提出不孕多因月經不調 朱丹溪亦云 : 求子之道, 莫如調經 羅氏治療不孕症的著手點, 是從調經和治療原發病開始的, 羅氏婦科尤其重視調經而種子, 認為 經調而後子嗣, 月經的期量色質正常, 經間期正常排卵而無出血 經期無痛經, 是受孕的首要和必備條件 羅氏婦科把調周作為調經的一種重要方法 月經週期與腎陰陽發生週期性轉化密不可分 調經之法, 即要順應其週期性的陰陽消長, 調補腎之陰陽, 協調氣血之盛衰, 助其順利轉化 羅老的促卵泡湯 促排卵湯 促黃體湯即是順應陰陽變化調整月經週期的代表方 1.3 治虛注重脾腎雙補祖國醫學認為受孕的機理主要在腎, 腎中精氣旺盛, 天癸成熟, 任通沖盛, 月經調和, 男女生殖之精相搏合而成形, 發育於胞宮之中, 而成胎孕 腎主生殖, 所藏先天之精, 是構成胎孕的原始物質, 故不孕與腎 ( 天癸 ) 氣血 肝 六淫關係密切, 其中任何一元失調, 均可直接或間接引起胞脈胞絡的功能失調, 而造成不孕 羅元愷教授在婦科理論方面推崇張景岳 陳自明的學術觀點, 注重脾腎和氣血, 認為女子之經 孕 產 乳皆以血為用, 強調婦科疾病當以調理脾腎氣血為主 常以補腎健脾為主法調經種子以治療不孕症 羅元愷教授創立了腎 - 天癸 - 沖任 - 胞宮軸調節生殖理論, 認為腎在生殖中起決定作用, 脾胃與生殖關係也很密切 因為脾胃為後天之本, 氣血生化之源, 婦女一生經孕產乳功能均以血為用, 而嶺南氣候炎熱潮濕, 熱則傷氣, 濕則礙脾, 嶺南之人脾氣常虛 故羅老極其推崇景岳之說 : 調經之要, 貴在補脾胃以滋血之源, 養腎氣以安血之室 以羅老的 二稔湯 [1] 為例, 此方由崗稔根 地稔根 續斷 製首烏 黨參 白術 熟地 棕櫚炭 炙甘草 桑寄生 赤石脂組成, 是從張錫純的固沖湯加減化裁而成, 具有補腎健脾補氣攝血功效, 適用於崩漏出血較多階段, 方中崗稔根 地稔根具有補血攝血的作用, 首烏補肝腎而益血, 續斷補肝腎而止崩, 兼治腰酸, 熟地補血滋腎, 黨參 白術 炙甘草能補氣健脾, 取其補氣以攝血 棕櫚炭 赤石脂收斂止血 此方適用於兼有崩漏或月經過多或經間期出血屬脾腎不足

3 氣陰二虛之不孕症 又如 滋腎育胎丸 以壽胎丸補腎 吉林參 黨參 白術健脾, 腎脾同治, 兼顧氣血, 起到補腎健脾, 養血安胎效果 羅氏常用此方防治習慣性流產 先兆流產, 也可治療屢孕屢墮所致不孕症 結合嶺南地理環境, 濕氣偏重, 損傷脾胃, 脾虛生內濕 外濕與內濕相兼, 使脾胃虛弱, 觀病人舌苔, 或多或少都有膩苔出現 縱有腎虛, 也兼夾脾濕 所以凡調經 種子用補腎法時一般都要輔以補脾化濕法 1.4 重視氣血並調 標本兼顧羅氏婦科認為氣血失調是婦科疾病的重要病機, 氣滯血瘀 氣虛血瘀 寒凝血瘀 氣血二虛也是導致不孕症的常見病因, 行氣活血 補氣活血 祛瘀散寒 補益氣血也是治療不孕症的常用治則 治血必治氣是治療不孕症的理念 以羅氏 田七痛經膠囊 為例, 由蒲黃 醋炒五靈脂 田七末 延胡索 川芎 小茴香 木香 冰片組成, 功能活血祛瘀行氣散寒止痛 其中蒲黃 五靈脂 田七活血化瘀止痛 ; 木香行氣止痛 ; 延胡行氣活血, 亦有止痛之功 ; 小茴香溫經散寒 ; 川芎養血活血調經 ; 冰片芳香開竅, 其性走竄, 引藥入於病所 全方氣血並調, 活血而不傷正, 祛瘀而不留邪, 止痛效果確切 適用於氣滯血瘀或寒凝血脈引起的痛經, 也可治療不孕症伴有痛經者 子宮內膜異位症患者不孕症機率約占 30-40%, 而不孕症族群中有 25-50% 的人患有子宮內膜異位症 對子宮內膜異位症引起不孕症的機轉而提出的學說很多, 但是真正的機轉仍不明確, 可能不是單一原因所造成的 羅氏內異方是治療子宮內膜異位症的專方, 由益母草 牡蠣 土鼈蟲 桃仁 延胡索 烏梅 烏藥 川芎 山楂 丹參 蒲黃 五靈脂 海藻 浙貝組成 功效 : 活血化瘀 軟堅散結 理氣止痛 臨床應用治療子宮內膜異位症安全有效 根據臨床表現和體征, 子宮內膜異位症歸屬中醫 痛經 癓瘕 不孕症 月經失調 範疇 前期的學者研究已發現羅氏內異方能夠糾正子宮內異症動物模型的血瘀狀態, 保護血管內皮細胞, 改善盆腔微循環, 也有學者研究發現該方能夠促進異位內膜細胞的凋亡, 從而起到治療子宮內膜異位症的作用 羅氏內異方可調節機體免疫平衡, 不僅不干擾月經, 而且可調整月經週期, 促使受孕 [2] 在不孕症病患中,27% 有子宮肌瘤 羅氏 橘荔散結片 專為子宮肌瘤而設, 此方揉合了 濟生方 橘核丸與 景岳全書 荔核散, 由荔枝核 橘核 風栗殼 小茴香 川楝子 烏藥 莪術 海藻 生牡蠣 黨參 續斷 製首烏 崗稔根 益母草組成 方中荔枝核 橘核為主要的軟堅散結的藥物, 本草綱目 謂荔枝核性味溫澀, 治婦人血氣刺痛 ; 加以海藻散結, 海藻鹹 苦 寒, 鹹能軟堅潤下, 苦可泄結, 寒能除血熱, 為軟堅散結的良藥 ; 生牡蠣鹹寒, 鹹能軟堅, 入肝腎少陰經, 有平肝潛陽 軟堅散結的功效 ; 小茴香 川楝子 烏藥化痰理氣散結, 止痛消症 ; 莪術味辛 苦 溫, 破血去瘀, 行氣消積, 張錫純指出莪術為化瘀血之要藥, 以治女子癥瘕, 月經不調, 性非猛烈而建功迅速, 又云 : 若論消磨癥瘕, 十倍香附亦不及三棱 莪術, 莪術專於破血, 而能行血中之氣, 破血積 癥瘕之功倍 益母草行血 祛瘀生新 調經, 有助莪術破瘀消癥之功效, 黨參補氣益血健脾 ; 川斷補腎活血舒筋 ; 製首烏 崗稔根補血止血, 對子宮肌瘤兼月經量多者效果尤佳 全方有活血化瘀 行氣消積 燥濕化痰 軟堅散結的作用 而且現代研究表明橘荔散結丸有降低雌激素水平 抑制離體子宮平滑肌的作用, 對於減少子宮出血量, 使子宮肌瘤逐漸萎縮

4 具有一定意義 具有輕度抗凝和抑制血栓形成, 防止瘀血留滯, 有利於子宮肌瘤的治療 [3] 痰 瘀為不孕的必然病理產物, 痰 瘀導致經隧不通, 胞脈瘀滯而不能攝精成孕 在實證祛邪時, 羅氏婦科又強調臨症時應特別注意, 在南方氣虛體質患者中, 不應濫用活血藥, 因活血藥多辛香溫燥, 壯火食氣, 會加重氣虛 疏肝理氣藥也不應太過辛散, 以免劫傷肝陰, 可選用柴胡 元胡 小茴香 木香 烏藥 川楝子 郁金 香附等, 疏肝理氣的同時也可配以養陰柔肝之品 綜上, 羅氏婦科的經驗方配伍嚴謹, 兼顧脾腎氣血 月經週期 正邪關係和嶺南體質, 可廣泛應用於各種原因引起的不孕症的中醫治療 2 香港中醫診治不孕症特點本人在香港臨證多年, 體會到香港中醫診治不孕症特點如下 : 遇到的不孕病人高齡未孕者較多 ; 不孕年限較長 ; 大多檢查不詳, 病因不明 ; 男方因素 男女雙方因素比例較大 ; 女方因素中以卵巢 子宮因素居多 ; 輸卵管因素較少 ; 免疫因素未得到重視 ; 經過西醫治療失敗轉為中醫治療者較多 ; 或輔助生育技術術前或術中的配合治療 ; 中醫的證型錯綜複雜, 虛實夾雜 寒熱錯雜 由於香港的純中醫醫療環境, 中醫治療過程中未能適當和適時配合西醫檢查, 如排卵 子宮內膜厚度等不能及時監測, 導致治療上盲目, 面臨的困難重重, 未能在中醫治療上適時調整用藥策略 3 提高不孕症治療效果的應對策略那麼如何能更加有效地治療不孕症呢? 筆者認為以下應對策略是可行的 : 3.1 夫婦雙方要同時診治應因不孕症中男方因素 男女雙方因素比例較大, 所以應該要求男方作出相應的檢查和治療, 針對男方的病因作出相應的中醫治療, 在香港中醫分科不明確的情況下, 掌握男科的治療也是中醫婦科臨床所必備的技能和知識 雖然作為香港中醫, 沒有權限對患者做相關檢查以明確病因, 只能依賴西醫, 但是可以根據自己的醫學常識對病人提出建議檢查的內容 結合患者年齡 不孕年限 既往檢查和治療情況確立治療方案, 對於結婚年齡晚, 或者高齡未孕 婚後多年不孕的患者治療方法主張多管齊下, 中西結合 3.2 篩選中醫治療有優勢的病例很多不孕病人經過西醫治療失敗而尋求中醫治療, 因此中醫在診治過程中, 要篩選中醫治療有優勢的病例, 如卵巢功能不足 子宮內膜容受性差 免疫性不孕 月經失調等導致的不孕是中醫中藥治療療效較好的, 但是中醫治療不是一朝一夕就能起效, 療程較長的治療時限要讓病人有充足的思想準備 如輸卵管粘連阻塞 子宮畸型等引起的不孕則中藥治療基本無效, 應與病人溝通說明 3.3 中醫治療原則, 要做到四個結合辨病與辨證相結合, 前面已經論述, 雖然辨證施治是中醫的靈魂, 但是不孕症病因複雜, 治病求本, 治療原發病尤其重要

5 調經與治帶相結合 雖然種子必先調經, 但是帶下病也是導致月經不調的重要原因 藥物與調護指導相結合 醫患密切溝通是非常重要的, 可以解除患者由於多年不孕而引起的巨大心理壓力, 避免焦慮 抑鬱 教導病人掌握排卵期預測的方法也十分重要, 一般可叫她們測基礎體溫, 或者用排卵棒來預測 辨證施藥與嶺南羅氏婦科特色用藥相結合 香港屬於嶺南地區, 羅氏婦科扶正則先後天並重 重視調理腎與脾 益氣與養陰兼顧 重視養陰保津和益氣 祛邪則清熱與化濕並行 活血與行氣相兼 處方則經方與時方結合 用藥則南藥北藥並蓄溫和不峻的特色同樣適用於香港中醫婦科臨床 提高不孕症的中醫療效, 這是一個永恆的值得探索的課題, 以上的粗淺認識只是拋磚引玉 參考文獻 [1] 羅頌平, 張玉珍. 羅元愷婦科經驗集 [M]. 上海 : 上海科學技術出版社,2005:74. [2] 陶莉莉, 鄭小平, 吳彤. 羅氏內異方聯合腹腔鏡手術對輕型子宮內膜異位症不孕患者血清 MMP9 TIMP 的影響 J, 江西中醫藥, 2010,41(326):52-54 [3] 李坤寅, 關永格, 王慧穎. 從橘荔散結丸淺析羅元愷教授治療子宮肌瘤經驗 J, 中華中醫藥學刊,2008,26(2): ( 編委 : 繆江霞審校 )

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