Microsoft PowerPoint - 08_ 護理教育訓練腦中風一般處置_劉濟弘醫師 [相容模式]

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雨琅稔水
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缺血性腦中風一般處置神經內科系腦血管科劉濟弘醫師每個人一生中將有 1/6 的機率會發生中風腦血管疾病甚麼是腦中風突發性的腦缺血或出血導致腦內局部受到壓迫血液循環不良造成腦部受傷引發身體某些部分或思考功能暫時或永久失去功能腦中風的類型缺血性腦中風 :

atherosclerosis Extracranial Intracranial Cardiac disease Atrial fibrillation Ventricular thrombi Valvular disease Other

Migrainous stroke Cryptogenic stroke Atherosclerosis Drug abuse 700,000 strokes annually 80-85% ischemic strokes (most are secondary to

1 缺血性腦中風一般處置神經內科系腦血管科劉濟弘醫師每個人一生中將有 1/6 的機率會發生中風腦血管疾病甚麼是腦中風突發性的腦缺血或出血導致腦內局部受到壓迫血液循環不良造成腦部受傷引發身體某些部分或思考功能暫時或永久失去功能腦中風的類型缺血性腦中風 : 因為血管阻塞造成 TOAST classification Ischemic stroke 20% 20-25% 25% 20-25% 25% 5% 25-30% 出血性腦中風 : 因血管破裂導致血流進腦裡面去, 而引起腦的傷害 Large-arteryartery atherosclerosis Extracranial Intracranial Cardiac disease Atrial fibrillation Ventricular thrombi Valvular disease Other Small-arteryartery disease Penetrating artery occlusion due to: Lipohyalinosis Other causes Dissection Hypercoagulability Vasculitis Migrainous stroke Cryptogenic stroke Atherosclerosis Drug abuse 700,000 strokes annually 80-85% ischemic strokes (most are secondary to thromboembolic arterial occlusions) 500,000 first events 8-12% mortality within 30 days 200,000 recurrent attacks $56.8 billion estimated direct and indirect cost

羅馬不是一天造成的 Arterioscler Thromb Vasc Biol.

monoparesis Hemisensory loss Hemianopia Gaze

Vertigo Balance and coordination problems

consciousness Dizziness Confusion Off legs

2 羅馬不是一天造成的 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26 大腦半球症狀暫時單眼失明半身癱瘓失語症半側手臉麻木無力單腳無力腦中風的症狀腦幹症狀雙眼視覺障礙複視暈眩嘔吐步態不穩兩側臉部或手腳麻木四肢癱瘓意識障礙 Symptoms Specific symptoms Hemiparesis/ monoparesis Hemisensory loss Hemianopia Gaze deviation Speech problems Squint / double vision Vertigo Balance and coordination problems Amaurosis Fugax Non-specific symptoms Altered consciousness Dizziness Confusion Off legs Headache Vomiting F A S T 缺血性腦中風的治療急性中風的處理黃金三小時血栓溶解劑治療一般治療準則抗血栓藥物血壓控制輸液治療血糖控制再發中風的預防次級預防初級預防

Time is Brain The ischemic penumbra 急性腦中風的治療黃金三小時 ( 力挽狂瀾 ) 掌握黃金三小時血栓溶解劑目的 : 溶解阻塞血管的血塊效益 : 改善中風的預後狀況風險 : 較傳統阿斯匹靈 (Aspirin) 增加 10 倍出血機率 Mechanism of tpa Half life: 4-6 mins Prolonged fibronolytic

3 Time is Brain The ischemic penumbra 急性腦中風的治療黃金三小時 ( 力挽狂瀾 ) 掌握黃金三小時血栓溶解劑目的 : 溶解阻塞血管的血塊效益 : 改善中風的預後狀況風險 : 較傳統阿斯匹靈 (Aspirin) 增加 10 倍出血機率 Mechanism of tpa Half life: 4-6 mins Prolonged fibronolytic effect Peak: 4 hours Continue for 24 hours J Intern Med 2010; 267: JACC 1992;19: NINDS tpa STROKE TRIAL - OUTCOME AT 3 MONTHS Placebo t-pa Placebo t-pa Placebo t-pa Placebo t-pa NIHSS Death Percentage of Patients Barthel Index Death Percentage of Patients Modified Rankin Scale Death Percentage of Patients Glasgow Outcome Scale Death Percentage of Patients

血栓溶解劑治療後之照護防止出血 ( 腦部胃腸道及泌尿道 ) 維持腦部灌流量積極處理發燒高血糖高血壓 24 小時內的照顧原則如下一 1. 儘快安排病人住進加護病房或同等級之病房, 並做一系列的處置 2. 在用藥後 24 小時內不要給抗凝血劑或抗血小板劑若 24 小時後有需要併用這些藥物時, 需先做電腦斷層檢查, 確定未有腦出血後再施予併用藥物 3.

用藥完後 2 小時及 24 小時追蹤神經學檢查 ( 包括 NIHSS) 24 小時內的照顧原則如下二 7. 測量生命跡象 ( 血壓心跳呼吸 ), 每 15 分鐘紀錄一次, 持續 2 小時,q15mx8 爾後每 30 分鐘一次, 持續 6 小時,q30mx12 以後每 60 分鐘一次, 持續 16 小時,q1hx16 8.

4 血栓溶解劑治療後之照護防止出血 ( 腦部胃腸道及泌尿道 ) 維持腦部灌流量積極處理發燒高血糖高血壓 24 小時內的照顧原則如下一 1. 儘快安排病人住進加護病房或同等級之病房, 並做一系列的處置 2. 在用藥後 24 小時內不要給抗凝血劑或抗血小板劑若 24 小時後有需要併用這些藥物時, 需先做電腦斷層檢查, 確定未有腦出血後再施予併用藥物 3. 除藥物外, 禁食 24 小時,24 小時內避免插鼻胃管小時內絕對臥床 5. 以 N/S 500 cc keep IV route, 給 2 liter/min O 2 ( 需要時 ),EKG monitor, 紀錄 I/O 6. 給藥後 30 分鐘內儘量避免插尿管導尿,6 小時無解小便且膀胱腫漲厲害時, 則需考慮單導或留置尿管 7. 用藥完後 2 小時及 24 小時追蹤神經學檢查 ( 包括 NIHSS) 24 小時內的照顧原則如下二 7. 測量生命跡象 ( 血壓心跳呼吸 ), 每 15 分鐘紀錄一次, 持續 2 小時,q15mx8 爾後每 30 分鐘一次, 持續 6 小時,q30mx12 以後每 60 分鐘一次, 持續 16 小時,q1hx16 8. 注意有無出血傾向, 尤其檢查穿刺處有無出血或血腫在淤青處做範圍記號檢查尿液有無出血 9. 若血壓高於 180/105 mmhg 以上時, 即需做處理, 控制高血壓期間, 需每 15 分鐘監測一次血壓至血壓穩定 10. 若發現神經學功能惡化 (NIHSS 增加 2 分以上 ), 懷疑有腦出血時, 需立即做電腦斷層檢查, 同時檢測 CBC PT (INR) APTT, 並準備 4 單位的 packed RBC 或 6 單位的 cryoprecipitate 2 單位的 FFP 1 單位的 platelet Complication 二腦出血或其他部位出血副作用之處置 1. 立即停止正在靜脈輸液中的 rt-pa, 並且抽血檢驗 hematocrit, hemoglobin, partial thromboplastin time, prothrombin time/inr, platelet count, and fibrinogen 2. 輸血 ( 包括 2 單位的 FFP 4 單位的 packed RBC 或 6 單位的 cryoprecipitate 及 1 單位的 platelet) 3. 緊急會診神經外科醫師做處理台灣腦中風學會 rt-pa 使用規範共識小組施打 tpa 後第 2 及 24 小時追蹤 NIHSS scale 施打 tpa 後第 24 小時追蹤電腦斷層

$confluent petechiae within the infracted area PH-1: a hematoma in <30% of infarcted area PH-2: dense hematoma >30% of the infarcted$ area with space occupying effect, or as any hemorrhagic lesion outside the infarcted J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1093 1099

area with space occupying effect, or as any hemorrhagic lesion outside the infarcted J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1093 1099

抗血小板制劑阿斯匹靈 (Aspirin) 保栓通 (Clopidogrel) 腦康平 (Aggrenox) 目的 : 抑制血小版功能, 減少血小板再凝集沒有打通血路的效果副作用 : 出血的風險性腦中風學會治療指引

5 Symptomatic ICH or other bleeding after IV rtpa ECASS classification HI-1: small petechiae along the margins of the infarct HI-2: confluent petechiae within the infracted area PH-1: a hematoma in <30% of infarcted area PH-2: dense hematoma >30% of the infarcted area with space occupying effect, or as any hemorrhagic lesion outside the infarcted J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79: 黃金 3 小時 14 日急性缺血性腦中風血栓溶解劑抗血小板藥物 ( 阿斯匹靈, 保栓通 ) 輸液治療血壓控制血糖控制 > 14 日非心房顫動病人阿斯匹靈保栓通心房顫動病人阿斯匹靈可邁丁普栓達危險因子控制急性腦中風的抗血栓治療 ( 損害控制 ) 抗血小板制劑阿斯匹靈 (Aspirin) 保栓通 (Clopidogrel) 腦康平 (Aggrenox) 目的 : 抑制血小版功能, 減少血小板再凝集沒有打通血路的效果副作用 : 出血的風險性腦中風學會治療指引在中風病發後四十八小時內給予阿斯匹靈能輕微地減少腦梗塞病患在發病後 14 天內中風的復發率和死亡率 (14%), 而且不會增加出血性腦中風無法使用阿斯匹靈或阿斯匹靈治療無效的病人, 可考慮使用保栓通, 雖然保栓通在急性缺血性腦中風病人的研究尚在進行中其他如腦康平 (Aggrenox) 則未曾在急性缺血性腦中風病人中進行研究

6 血壓體溫預防肺炎水和電解質平衡血糖輸液顱內壓升高的處理一般處置急性中風期的血壓治療急性缺血性腦中風時,75% 病人會有高血壓在缺血性腦中風, 血壓 <220/130 mm Hg 時在出血性腦中風, 血壓 <180/105 mm Hg 時, 可以不需要立即藥物治療考慮急性腦中風之壓力 (stress) 反應, 排除膀胱尿脹, 治療疼痛或顱內壓升高需血栓溶解治療, 或血栓溶解治療當中或之後, 則血壓須控制在 <180/105 mm Hg 腦中風病情穩定以後 ( 大約為一星期左右 ), 再開始給予長期降血壓藥物, 以單一藥物開始, 逐漸調降血壓急性中風期的血糖治療當 SBP>185mmHG 或 DBP>110mmHg, 下列情形應治療 : (a) 左心室衰竭,(b) 主動脈剝離,(c) 急性心肌缺血,(d) 考慮使用血栓溶解劑 SBP>220mmHg 或 DBP= mmHg 或平均動脈壓大於 130mmHg,20 分鐘後血壓仍相同, 則用 labetalol 10mg i.v. 2 分鐘,10-20 分鐘重複注射, 直至血壓降低或總量達 300mg DBP>140mmHg,5 分鐘後血壓仍相同,Sodium nitroprusside μg/kg/min (3-5 分鐘後可加倍劑量 ) 急性腦中風時血糖太高, 會影響腦中風病人的預後血糖每增加 100 mg/dl 時, 復原機會減少 24%, 出血性腦梗塞的機會也會增加, 且容易引發電解質不平衡及其他的併發症腦中風病人血糖在 200 mg/dl 以上時, 可以重覆注射低劑量的胰島素體溫 : 急性腦中風初期體溫上升對預後不好, 故病人若有發燒情形, 應儘速給予 acetaminophen 退燒同時注意有否感染, 檢查白血球數目及其分類, 必要時提早使用抗生素治療輸液 : 不宜注射低張性 5%dextrose in water, 以避免血糖增加及加重腦水腫建議使用等張性液體, 如生理食鹽水注射急性中風期的顱內壓升高處理大腦梗塞之後的腦水腫及顱內壓升高約在 3-5 天出現, 發生率為 10-20%, 是病人在第一星期死亡的主要原因若病人有腦水腫或顱內壓升高之神經學症狀或影像證據時, 將頭抬高度注意水份過度補充注射 glycerol 或 mannitol 等高滲透性利尿劑, 維持滲透壓在 mosm/l Glycerol 或 mannitol 皆不宜例行使用, 如果無臨床證據顯示有腦水腫或顱內壓升高時, 更不需要使用病況危急時才使用過度換氣法,PaCO2 維持在 mm Hg 間大腦半球之大梗塞, 可施行開顱減壓術較大的小腦梗塞, 可同時做後顱窩開顱減壓術及直接切除部份小腦梗塞, 以解除腦幹壓迫不建議使用類固醇來治療腦水腫及降低顱內壓

7 Surgical decompression in malignant MCA infarction Timing of surgery reduces fatality and poor outcome in patients with spaceoccupying infarctions who are treated within 48 h of stroke onset No evidence in improvement of functional outcome when it is delayed for up to 96 h after stroke onset Age limit of surgery reduced case fatality but poor outcome with functional dependency if patients older than 60 years patients with an age of years were more likely to benefit from surgery than were younger patients Lancet Neurol 2009; 8: 腸胃潰瘍出血腦中風的合併症肺部感染泌尿道感染營養不良脫水電解質不平衡肢體僵硬變形壓瘡意外傷害跌倒骨折便秘腹瀉小便困難 Aspiration during acute stroke 1/3 in brain stem stroke ¼ in bilateral hemisphere stroke 1/10 in unilateral hemisphere stroke Basal ganglia infarct frequent aspiration during sleep pneumonia Concomitant MI and stroke: 3%-20% in acute stroke Depression >25% patients of ischemic stroke More common in left hemisphere. Especially frontal lobe Disruption of catecholamine pathway Treat with anti-depressants Indication for heparinization/lmwh Basilar artery occlusion Frequent TIA (3 times in recent 2 days) Stroke-in-evolution Embolic strokes Inherited or acquired hypercoagulable state Intraluminal arterial thrombus Extracranial cervico-cephalic arterial dissection Others: cerebral venous thrombosis, pulmonary embolism, DVT, atrial fibrillation, AMI 抗血小板制劑次發性中風的預防 ( 亡羊補牢 ) 已中風病患再次中風的危險性增高, 因此預防中風復發的治療應及早且長期進行治療現階段在預防非心因性腦梗塞的復發方法上, 應該使用適當的抗血小板藥物治療來預防缺血性腦中風的復發和其他血管事故的發生 (Class I, Level of Evidence A)

8 心房顫動病人的中風次級預防根據臨床試驗的證據來選擇治療, 有以下三種首選的治療方法可供選擇使用阿斯匹靈來降低中風復發的機會 (Class I, Level of Evidence A) 保栓通 (Clopidogrel) 在預防血管事件復發上較阿斯匹靈稍佳 (Class I, Level of Evidence A), 保栓通可以作為預防中風復發的治療方法 ; 對於無法使用阿斯匹靈或阿斯匹靈治療無效的病人, 以及在風險高的病人可以選擇保栓通 (Class IIb, Level of Evidence B) 除非是單純 AF 或有禁忌症, 所有 AF 患者, 都建議處方抗血栓藥物, 以預防中風或全身性血栓栓塞 (Class I, Level of Evidence A) 對於中高風險群 AF 患者 (CHADS 2 1), 建議使用口服抗凝血劑 (Class I, Level of Evidence B) 對於低風險群 (CHADS 2 =0), 建議不治療或考慮使用阿斯匹靈 (Class II, Level of Evidence B) 使用腦康平可以作為治療方法來減少中風復發的風險 (Class I, Level of Evidence B) 初次中風的預防 ( 防範未然 ) 患有非瓣膜心房纖維性顫動但具有中度栓塞風險 ( 如年齡介於 60 至 75 歲但沒有其他風險因素 ) 的病人, 建議長期服用阿斯匹靈或可邁丁 (Class I,Level of Evidence A) 患有心房纖維性顫動但不能接受口服抗凝血藥的病人, 應該服用阿斯匹靈 (Class I, Level of Evidence A) 患有非瓣膜心房纖維性顫動並且栓塞風險低 ( 即年齡小於 60 歲及沒有其他風險因素 ) 的病人, 建議長期服用阿斯匹靈或不需接受任何治療 (Class I,Level of Evidence A) 目前證據不足以顯示阿斯匹靈能降低未曾中風的男性病人發生中風的機會, 但有證據顯示它能夠減少男性心肌梗塞的危險有證據顯示阿斯匹靈能減少女性罹患初次中風的危險 (Class I, Level of Evidence A) 無法使用阿斯匹靈或阿斯匹靈治療無效的病人, 保栓通未曾在無病徵人士中進行研究, 因此尚未能建議用作預防首次中風 (Class IIb, Level of Evidence C) 危險因子的控制患有無病徵性內頸動脈狹窄的病人如無禁忌症, 建議使用阿斯匹靈來預防首次中風發作 (Class IIa, Level of Evidence B) 患有代謝症候群的病人應根據其危險因素採用藥物治療, 包括血壓血糖與血脂肪的控制蛋白尿的治療及使用抗血小板藥物 ( 如阿斯匹靈 ) (Class IIa, Level of Evidence B) 主要危險因素年齡 65 歲 2 倍 75 歲 4 倍 85 歲 8 倍性別男性 1.3 倍腦中風的家族史

9 危險因子的控制可調整危險因素腦中風的風險高血壓心臟疾病糖尿病高膽固醇血症肥胖症抽煙短暫性腦缺血缺少運動 2-4 X 2 X 3-6 X 2 X X 1.8 X 2 X 2.7 X 冠狀動脈疾病 75% 物以類聚 1802 位介於歲的病人 15% 40% 16% 9% 11% 3% 6% 週邊動脈疾病 29% 腦血管疾病 43% 感謝您的聆聽

Intensive care for ischemic stroke

Intensive care for ischemic stroke 神經內科洪國華 Content Treatment of acute ischemic stroke Antithrombotics IV rt-pa for ischemic stroke in MMH-TT Guidelines in Taiwan Vs America Specific treatment of various