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1 2011;31(1) 南方医科大学学报 J South Med Univ 临床研究例结核性脑膜炎误诊分析胡佳张家堂郎森阳蒲传强解放军总医院神经内科北京摘要目的通过对结核性脑膜炎误诊病例的统计和分析提高对结核性脑膜炎鉴别诊断的认识对临床防止误诊漏诊结核性脑膜炎提供帮助方法回顾性分析研究解放军总医院 1994 年 1 月~2009 年 6 月间临床诊断结核性脑膜炎 167 例住院患者中早期被误诊为其他疾病的 47 例患者的临床资料重点分析其临床特点及造成误诊的原因结果 47 例早期被误诊的结核性脑膜炎患者中男性28例女性19例平均年龄 36.84±16.41 岁亚急性起病者10例急性起病者8例首发症状为头痛和发热者41例 87.2% 病程中症状出现率依次为高热35例 53.3% 运动障碍者13例 27.7% 颅神经受损 11 例 23.4% 意识障碍或精神症状 7 例 14.9% 大小便失禁 1 例 2% 颅压升高者占 51.1% WBC 增高占 96.7% 多呈非化脓性改变蛋白升高占86.7% 葡萄糖降低仅占50% 氯化物降低占53.3% PPD试验阳性率8/23 MR检查脑膜强化 15 例脑积水 7 例脑梗死 14 例 2 例发现结核瘤 4 例发现脊髓病灶 39 例病情逐渐好转 2 例病情反复 5 例自动出院死亡 1 例结论结核性脑膜炎早期由于临床症状脑脊液及影像学表现等不典型极易误诊需分析多次脑脊液变化趋势结合影像学对于疑诊的结核性脑膜炎患者进行诊断性抗结核治疗对减少误诊率有重要意义关键词结核性脑膜炎误诊中图分类号 R529.3 文献标志码文章编号 Clinical analysis of 47 misdiagnosed cases of atypical tuberculous meningitis HU Jia, ZHNG Jia-tang, LNG Sen-yang, PU Chuan-qiang Department of Neurology, General Hospital of PL, Beijing , China bstract: Objective To improve the differential diagnosis of tuberculous meningitis (TBM) and reduced potential misdiagnosis of TBM. Methods The clinical data of 47 misdiagnosed cases of TBM between January, 1994 and June, 2009 were investigated retrospectively. The clinical presentations and causes for the misdiagnoses were analyzed. Results The 47 patients with misdiagnosed TBM included 28 male and 19 female patients with a mean age of 36.84± years. Eight patients had an acute onset, 10 had a subacute onset, and 29 had chronic disease. The initial symptoms, in the descending order of their frequencies, included fever and headache (87.2%), anergia and dyskinesia (27.7%), cerebral nerve damage (23.4%), decreased level of consciousness (14.9%), and urinary and fecal incontinence (2% ). Meningeal irritation was present in 25 cases and positive Babinksi sign was found in 19 cases. Elevated intracranial pressure occurred in 51.1% of the cases, and 16 cases showed papilloedema. Non-purulent CSF with elevated protein was found in 86.7%, decreased glucose in 50%, and decreased chlorinate in 53.3% of the cases. Eight out of 23 cases showed a positive result of PPD test. MRI identified abnormitis with meningeal enhancement in 15 cases, hydrocephalus in 7 cases and infarction in 14 cases. Tuberculoma was found in 2 cases, and spinal cord lesions were found 4 cases. ll the patients received anti-tuberculosis therapy, which resulted in symptomatic improvement in 39 cases, fluctuated condition in 2 cases; 5 patients discontinued the treatment and 1 died. Conclusion Early TBM often presents with atypical features and its differential diagnosis can be difficult. CSF monitoring and careful inspection of the radiographic data can be helpful in the diagnosis of suspected cases, for which early anti-tb treatment is an important means to reduce misdiagnosis. Key words: tuberculous meningitis; misdiagnosis 结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症在临床工作中发现很多结核性脑膜收稿日期作者简介胡佳医学硕士 hujia301@yahoo.cn 炎患者的临床表现尤其是在疾病初期缺乏特异性而实验室检查如脑脊液检查结果和影像学表现在初期往往也呈现不典型性容易导致误诊漏诊对患者的后续治疗及预后不利现回顾性分析解放军总通讯作者张家堂医学博士副主任医师副教授医院收治的 167 例诊断为结核性脑膜炎的患者中早 Edwin-zhang@263.net 期被误诊的 47 例患者的临床资料和辅助检查的变化

2 176 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 31 卷特征, 为提高结核性脑膜炎的诊断提供参考 1 对象和方法 1.1 研究对象 [1] 结核性脑膜炎临床诊断标准 (1) 符合慢性脑膜炎的诊断 : 如头痛发热脑膜刺激征, 脑脊液 (CSF) 呈非化脓性炎症改变, 且病程迁延不愈超过 4 周 ;(2) CSF 隐球菌墨汁染色及隐球菌抗原乳胶凝集实验阴性, 除外隐球菌及其他病因 ( 一般细菌霉菌寄生虫恶性肿瘤等 );(3) 合并活动性肺结核或肺外结核 ;(4) 抗结核治疗有效符合前述 (1)+(2)+(3), 或 (1)+(2)+(4) 或全部 4 条标准则认为可临床诊断为结核性脑膜炎结核性脑膜炎确诊标准 (1) 符合慢性脑膜炎 [1] 的诊断 ;(2)CSF 结核分枝杆菌培养阳性或涂片找到结核分枝杆菌纳入标准 (1) 符合结核性脑膜炎的临床诊断标准或确诊标准中任何一项 ;(2) 于我院治疗前, 在其他医院诊断为其他疾病 ;(3) 于我院就诊初期被诊断为其他疾病 1.2 方法收集解放军总医院 1994 年 1 月 ~2009 年 6 月经临床诊断或确诊的结核性脑膜炎患者共 167 例, 对其中在疾病初期被误诊为其他疾病患者的临床资料进行分析搜集入选患者的人口学资料, 既往史, 临床资料 ( 起病情况症状及体征 ); 血及 CSF 实验室检查结果, 包括血沉血结明实验及结核抗体检测 ;CSF 常规生化检测 (CSF 压力细胞数单核多核细胞比糖氯化物蛋白抗酸染色结核杆菌培养结明实验和结核抗体检测结果 ),PPD 实验, 影像学检查结果对上述资料进行分析, 总结误诊原因 2 结果 2.1 一般资料符合临床诊断或经确诊的结核性脑膜炎患者共 167 例, 其中在初期被误诊者 47 例, 误诊率 28.1% 47 例患者中, 男 28 例, 女 19 例, 平均年龄 (36.84± 16.41) 岁 2.2 临床资料病程 47 例误诊患者中, 急性起病者 ( 病程 <1 周 )8 例 (17%), 亚急性起病者 10 例 (21.3%), 慢性起病者者 ( 住院前病程超过 4 周 )29 例 (61.7%), 平均病程 160 d 起病后病情迅速加重者 3 例 (6.4%), 复发缓解者 2 例 (4.3%) 结核病史 2 例发现活动性肺结核,3 例有肺结核病史,2 例有胸椎结核病史 ;2 例的亲属有肺结核病史症状及体征症状首发症状为头痛和发热者 41 例 (87.2%), 脑神经损伤者 4 例 (8.5%), 精神异常者 2 例 (4.3%) 病程中出现高热 (>38 )25 例 (53.3%), 其中体温 >39 者 12 例 (25.5%); 结核中毒症状者 27 例 (57.4%), 脑神经受损症状 ( 如周围性面瘫眼球运动受限听力下降伴耳鸣眩晕等 ) 者 11 例 (23.4%), 肢体无力运动障碍者 ( 截瘫偏瘫 )13 例 (27.7%), 意识障碍或精神症状者 7 例 (14.9%), 大小便失禁 1 例 (2.1%) 体征在 47 例患者中, 脑神经受累 17 例 (36.2%, 部分患者存在 2 组或 2 组以上脑神经受累 ), 依次为前庭神经受累 8 例, 外展神经受累 6 例, 动眼神经受累 4 例, 迷走神经受累 3 例, 面神经受累 2 例, 视神经受累 1 例, 三叉神经受累 1 例运动系统受累 ( 肌力肌张力异常 )13 例, 感觉受累 ( 肢体麻木深浅感觉异常 )9 例脑膜刺激征阳性 25 例 (53.2%), 其中 7 例 (28%) 入院检查无脑膜刺激征, 在住院期间, 逐渐出现不明显的脑膜刺激征病理征阳性 19 例 (40.4%) 47 例患者中 39 例行视神经乳头检查, 其中 16 例可见视乳头水肿 (41%) 2.3 CSF 检查结果 CSF 压力正常 [ 200 mmh 2O(1 mmh 2O= kpa)] 者 21 例, 压力降低 (<80 mmh 2O) 者 2 例, 压力升高者 24 例, 其中 200~300 mmh 2O 者 10 例,300~ 400 mmh 2O 14 例 WBC 计数 :< /L 2 例,(5~ 1000) 10 6 /L 43 例,> /L 2 例, 以单核细胞增高为主 (53.3%) 蛋白质含量 : 正常 (0.15~0.4 g/l)6 例, 蛋白升高但 <2 g/l 33 例,2~5 g/l 8 例 ; 最高 4.2 g/ L, 最低 0.26 g/l 葡萄糖含量降低 25 例, 仅占 53.2%, 其中 <1 mmol/l 3 例 (6.7%);>3.4 mmol/l 6 例 (13.3%); 最低 0.76 mmol/l, 最高 5.04 mmol/l 氯化物多轻度降低 (25 例,53.2%) 或正常 (17 例,36.2%) 2.4 PPD 试验结果 47 例在疾病初期被误诊的患者中 23 例接受了 PPD 试验, 其中 8 例 (34.8%) 呈 (+~++) 弱阳性反应,4 例 (16.7%) 呈强阳性反应 (+++~++++) 2.5 影像学检查胸片 47 例患者未发现明显异常者 40 例, 胸片显示粟粒性肺结核 2 例, 肺门淋巴结核 1 例, 陈旧性肺结核 2 例, 胸椎结核 2 例颅脑及脊髓 MR 入院后,47 例患者中 46 例接受了颅脑 MRI 检查,1 例在外院接受颅脑 CT 检查 46 例行 MR 检查的患者中, 未见明显异常者 10 例, 出现脑膜强化者 15 例, 脑积水 7 例, 脑梗死 14 例 15 例

小脑半球可见多发位广泛强化图 1,图 3 脑积水 7 例中出现全脑室散在分布长 T1T2 异常小结节影 d<5 mm 增强后呈结扩大 4 例幕上脑室扩大 3 例 MR 发现脑梗死 14 例节样强化图 2 MR

B: 冠状面 C: 矢状面. 箭头示大小脑及脑干广泛强化 Fig.1 Meningeal enhancement in patients with tuberculous meningitis. C B 2.

死亡 1 例 2.7 误诊疾病类型及原因图 2 结核性血管炎性脑梗死伴不典型部位脑膜强化水平位 47 例病程初期被误诊的患者共误诊 70 例次其 Fig.

tuberculous meningitis. 上误诊病因依次为病毒性脑膜脑炎 37.1% 26/ 图 3 结核性脑膜炎-结核瘤 : 水平面 B: 冠状面 C: 矢状面.

3 第1期 177 胡佳, 等.47 例结核性脑膜炎误诊分析出现脑膜强化的患者中 8 例表现典型即颅底脑膜外侧有大小 10 mm 10mm 偏低信号及不均匀异常对强化明显 7 例出现大小脑或脑干及其他不典型部比增强 1 例多发两侧大脑半球小脑半球可见多发位广泛强化图 1,图 3 脑积水 7 例中出现全脑室散在分布长 T1T2 异常小结节影 d<5 mm 增强后呈结扩大 4 例幕上脑室扩大 3 例 MR 发现脑梗死 14 例节样强化图 2 MR 发现有脊髓病灶者 4 例其中 2 中 6 例出现顶枕叶或颞叶等不典型部位脑梗死 2 例位于颈髓 2 例位于胸髓图 4 图 5 例患者发现结核瘤均位于颅内 1 例单发右额叶偏图 1 结核性脑膜炎脑膜强化 : 水平面 B: 冠状面 C: 矢状面. 箭头示大小脑及脑干广泛强化 Fig.1 Meningeal enhancement in patients with tuberculous meningitis. C B 2.6 预后 39 例早期误诊患者抗结核治疗 2~3 月后病情逐渐好转 2 例病情反复甚至在抗结核治疗初期出现病情加重经更改抗结核治疗方案后病情好转出院 5 例患者因开放性肺结核或其他原因要求自动出院或转入专科医院治疗死亡 1 例 2.7 误诊疾病类型及原因图 2 结核性血管炎性脑梗死伴不典型部位脑膜强化水平位 47 例病程初期被误诊的患者共误诊 70 例次其 Fig.2 Infarction with vasculitis and untypical meningeal enhance- 中部分患者在诊治过程中曾被误诊 2 次或 2 次以 ment in patients with tuberculous meningitis. 上误诊病因依次为病毒性脑膜脑炎 37.1% 26/ 图 3 结核性脑膜炎-结核瘤 : 水平面 B: 冠状面 C: 矢状面. 双侧大脑半球小脑半球可见多发散在分布的异常小结节影 Fig.3 Tuberculoma in patients with tuberculous mengingtis. 图 4 结核性脊膜强化冠状位 Fig.4 Spinal meningeal enhancement in patients with tuberculous meningitis. B C 图 5 结核性锥旁脓肿伴脊髓压迫冠状位 Fig.5 bscess outside the body of the vertebra with spinal compression.

4 178 南方医科大学学报 (J South Med Univ) 第 31 卷 70), 上呼吸道感染 (18.6%,13/70), 化脓性脑膜炎 (8.6%,6/70), 隐球菌性脑膜炎和中枢神经系统脱髓鞘疾病 ( 均占 7.1%,5/70), 中枢神经系统肿瘤 (4.3%, 3/70), 多发性脑梗死副肿瘤综合征静脉窦血栓形成神经系统以外疾病 ( 急性肾盂肾炎神经源性膀胱 ) 均占 2.9%,2/70), 梅毒性脑膜炎神经性头痛原发性癫痫小柳原田综合征 ( 均占 1.4%,1/70) 3 讨论近年来, 由于抗结核治疗的不规范结核多重耐药株的出现以及 HIV 等感染后导致的免疫缺陷患者的增多, 脑脊液抗酸染色或脑脊液培养获得结核分枝杆菌的阳性率极低等原因, 导致结核性脑膜炎误诊率增加 3.1 误诊原因分析由于结核性脑膜炎的临床表现不典型所导致的误诊结合本组由临床表现而引起误诊的原因有以下几点 :(1) 起病病程演变趋势不典型本组误诊患者就诊时可表现为急性或亚急性起病 (18 例, 38.3%), 起病后病情可迅速加重 (3 例,6.4%) 或呈复发缓解趋势 (2 例,4.3%) 考虑造成上述不典型表现的原因可能有 :(a) 患者免疫功能对于 Rich 结节复制的影响 ;(b) 结核菌株变异 ;(c) 就诊前非正规治疗对病程影响 ;(d) 就诊非及时性, 很多患者直至出现严重神经系统并发症才予以就诊 (2) 发热热度及热型不典型本组误诊患者在病程中表现为持续高热 (> 39 ) 或午后高热, 热型可表现为弛张热, 极易与病毒性脑膜炎或化脓性脑膜炎混淆可能与结核杆菌变异 Rich 结节的高度复制有关故笔者认为结核性脑炎不仅仅限于低热, 目前临床上也有相当数量的结核性脑膜炎患者表现为高热或午后高热 (3) 对 [2] 不典型临床症状体征的片面性解读 Dasturure 等曾指出结核性脑膜炎临床上可有 21 种不同脑神经系统的表现, 除头痛发热外, 尚可以出现广泛皮层受损, 高级智能明显下降, 病程中顽固恶心呕吐, 病程早期出现精神症状或意识障碍, 行走不稳肢体麻木及颅神经受损症状等, 轻重缓急各有不同 rman 等 [3] 指出结核性脑膜炎临床表现多样, 有很多可以表现为非惊厥癫痫持续状态笔者认为就诊患者在头痛发热同时若出现颅神经受累, 运动感觉受累意识障碍或精神症状, 需考虑结核性脑膜炎的可能, 而诊断成立仍需要进一步 CSF 检查由于 CSF 表现不典型而造成的误诊本组误诊患者的 CSF 有以下表现 :(1)CSF 中白细胞数不典型 : CSF 白细胞数可仅轻微升高或升高至数千, 此时需多次复查 CSF 或结合 CSF 其他指标综合分析 ;(2)CSF 中糖及氯化物变化不典型 : 本组患者 46.8% 出现 CSF 中糖和氯化物非同步下降或正常分析原因可能有 : 血糖应激状态免疫机制药物相互作用病情进展程度 ( 早期 ) 及严重程度患者体内酸碱平衡度机体代谢功能减退影响体内糖及离子代谢静脉输液等因此在检测 CSF 指标的同时检测血糖及电解质, 对比综合分析, 减少误诊 (3) 单核及多核细胞的比例不典型 : 本组被误诊为化脓性脑膜炎的患者多因在 CSF 中不仅出现 WBC 增至数千, 且多核细胞比例增高, 甚至高达 85%~90% 以上, 笔者认为造成原因可能有 :(a) 病程分期及治疗阶段 : 结核性脑膜炎急性期 ( 发病后 1~2 周 ) 呈中性粒细胞反应 ; 亚急性期不论抗结核治疗与否, 均转向混合型细胞反应 ; 修复期经有效治疗后, 中性粒细胞下降或消失, 转化淋巴细胞反应故病程不同时期是否进行抗结核治疗等都对单多核细胞的比例有较大影响 (b) 病情轻重 : 重症结核性脑膜炎可出现类似于化脓性脑膜炎的 CSF 表现, 可能与多个 Rich 结节同时复制有关由于对影像学表现分析不全面而造成误诊结合本组患者造成误诊主要有两大方面原因 :(1) 不典型影像学表现 : 部分患者影像学检查未见异常, 或仅出现中枢神经系统脱髓鞘改变 (4.4%), 略低于文献 [4] 报道笔者认为可能的原因有: 结核性脑膜炎存在免疫介导的炎症损害, 引起对结核杆菌抗原或脑组织本身的髓磷脂抗原的高敏感型 ; 结核性脑膜炎高颅压引起的压力渗透性脱髓鞘 (2) 对结核性脑膜炎影像学的不正确分析 : 临床上结核瘤或结核结节常被误读为肿瘤性或感染性占位在进行此类颅内疾病的鉴别时, 增强 MR, 尤其是 T 2WI 可以显示结核瘤的组织病理学改变笔者认为若临床有结核证据, MR 有脑膜强化增厚, 病灶位于脑底或伴有脑实质内粟粒性结节信号改变, 增强可有强化, 且周围水肿不明显, 可以高度怀疑结核性脑膜炎为减少此类误诊原因, 笔者认为可有以下措施 :(1) 了解结核性脑膜炎影像学表现的病理基础, 某些不典型部位的影 [5] 像学表现仍是基于相同的病理基础 ;(2) 若同时出现颅底脑膜强化脑积水结核瘤脑梗死等多个异 [6-7] 常改变时, 更支持结核性脑膜炎的诊断, 即使存在少数不典型部位的病灶 (3) 影像学发现颅外结核是诊断结核性脑膜炎的重要佐证根据 Thwaites [8] 结核性脑膜炎诊断标准, 认为胸部放射资料提供活动性结核及存在其他肺外结核的临床证据可确定结核性脑膜炎可能性大的诊断, 其诊断意义仅次于结核性脑膜炎诊断金标准由于诊断性治疗效果不明显而造成的误诊综合分析本组患者初期诊断性治疗效果不明显, 原因

5 第 1 期胡佳, 等.47 例结核性脑膜炎误诊分析 179 有 :(1) 异烟肼用量不足 ;(2) 联合用药不够 ;(3) 治疗初期联合应用激素不规范, 如没有早期足量应用或疗程过短 ( 没有达到 6~8 周 ) 笔者认为可以 :(1) 用药遵循中枢神经系统结核的足量联合 ( 四联五 [8-10] 联 ) 规律, 选择能透过血脑屏障的药物 ;(2) 及时复查 CSF 变化与疗程之间的关系, 一般治疗 2~3 周后会出现 CSF 的转变 ;(3) 要考虑既往治疗是否规律及耐药性对于治疗效果的影响, 对可能耐药的结核杆菌选用作用机制不同的抗结核药物 3.2 误诊疾病分析病毒性脑膜炎本组患者中有 37.1% 被误诊为病毒性脑膜炎, 占被误诊疾病的第一位笔者认为, 与结核性脑膜炎的鉴别诊断要点为 :(1) 连续进行 CSF 检查, 观察变化趋势 ;(2) 规范治疗, 不使用广谱抗生素, 在未诊断明确时, 可先抗病毒治疗, 通常病毒性脑膜炎具有自限性,4 周左右明显好转或痊愈, 而结核性脑膜炎多病程迁延, 若行抗病毒治疗不好转, 逐渐出现 CSF 细胞数升高糖及氯化物降低 (3) 在未明确病因前, 不适用强制退热, 以免掩盖病情化脓性脑膜炎本组患者中有 8.6% 重症或晚期结核性脑膜炎被误诊为化脓性脑膜炎笔者认为鉴别重点为 :(1) 综合临床分析 : 结核接触史或感染史, 尤其身体其他部位出现活动性结核 ;PPD 试验阳性 ; 颅神经受累及脊髓腰骶段受累表现 ;MR 显示脑梗死脑膜强化脑积水, 若出现结核瘤或结核结节更支持诊断 (2) 多次进行 CSF 检查, 分析其变化趋势 (3) 必要时可以双向治疗, 若治疗后短期 CSF 细胞数变化明显, 则较支持化脓性脑膜炎诊断隐球菌性脑膜炎本组有 5 例患者在就诊治疗过程中被误诊为隐球菌性脑膜炎, 笔者认为鉴别重点为 :(1)CSF 压力及涂片为主要鉴别点 : 隐球菌性脑膜炎 CSF 压力多极高,>400 cmh 2O, 多次墨汁染色隐球菌的阳性率较高 ;(2) 病史病程 : 隐球菌性脑膜炎多有鸽子土壤接触史, 结核性脑膜炎多有结核感染的病史, 且前者病程更迁延 (3) 试验性抗结核治疗观察疗效及多次 CSF 变化趋势其他疾病本组还有一些病例被误诊为梅毒性脑膜炎, 故在诊断时应注意 : 对于慢性脑膜炎患者若出现血清学检查阳性, 必须做 RPR 和滴度, 特别是 CSF 中 RPR 滴度阳性是诊断神经梅毒的关键此 [11] 外,Sharma 等指出最新研究表明蛋白 b 引物的多聚酶链反应对于诊断结核性脑膜炎具有较高的敏感性和特异性 3.3 总结了解结核性脑膜炎不同分期表现, 多次连续分析 CSF 检查结果 ; 影像学显示中枢神经系统结核瘤或结核性脓肿, 存在身体其他部位结核感染病灶或感染依据及诊断性抗结核治疗的有效性, 均对于诊断有非常重要的意义参考文献 : [1] 张敦荣. 现代结核病学 [M]. 北京 : 人民军医出版社, 2000: [2] Dasture DK, Manghani DK, Udani PM, et al. Pathology and pathogenentic mechanisms in neurotuberculosis[j]. Rediol Clin North m, 1995, 33: [3] rman F, Kaya D, kgün Y, et al. Tuberculous meningitis presenting with nonconvulsive status epilepticus[j]. Epilepsy Behav, 2010.[Epub ahead of print] [4] Chan KH, Cheung RT, Lee R, et al. Cerebral infarcts complicating tuberculous meningitis[j]. Cerebrovasc Dis, 2005, 19: [5] 胡培忠. 结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎的 CT 诊断 [J]. 解放军医学杂志, 2009, 34(5): 639. [6] ndronikou S, Wieselthaler N, Smith B, et al. Value of early follow up CT in paediatric tuberculous meningitis[j]. Pediatr Radiol, 2005, 35: [7] Mora Escudero I, Mateos-Rodríguez F, Blanch Sancho JJ, et al. Cerebral infarctions in tuberculous meningitis[j]. Rev Clin Esp, 2010, 210(11): e55-7. [8] Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults [J]. N Engl J Med, 2004, 351: [9] Verdon R, Chevret S, Laissy JP, et al. Tuberculous meningitis in adults: review of 48 cases[j]. Clin Infect Dis, 1996, 22: [10]Prasad K, Sahu JK. Duration of anti-tubercular treatment in tuberculous meningitis: Challenges and opportunity[j]. Neurol India, 2010, 58(5): [11]Sharma K, Sharma, Singh M, et al. Evaluation of polymerase chain reaction using protein b primers for rapid diagnosis of tuberculous meningitis[j]. Neurol India, 2010, 58(5): ( 编辑 : 黄开颜 )

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