国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!" # $% &' () ++ 脑膜炎是最常见的中枢神经系统感染包括结核性脑炎结脑病毒性脑膜炎病脑隐球菌性脑膜炎隐脑和化脓性脑膜炎化脑结脑是由结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症是最常见的中枢神经系统结核病但结脑的临床现不典型

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绘马
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1 + 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!" # $% &' () 论著结核性脑膜炎与其他脑膜炎的鉴别诊断任泽泽戴伊宁杨丹红黄海军童永喜潘红英 + ***, 杭州浙江中医药大学附属第二医院感染病科任泽泽 < + ** 杭州浙江省人民医院感染病科戴伊宁杨丹红黄海军童永喜潘红英通信作者潘红英 = >? +-)" #@= *)+.* " )5) $$).+ -)* )* )** 摘要目的了解结核性脑膜炎结脑的临床特征及其与病毒性脑膜炎病脑隐球菌性脑膜炎隐脑和化脓性脑膜炎化脑鉴别诊断要点提高治愈率方法收集 * + 年月至 *, 年月间在浙江省人民医院住院的结脑患者, 例病脑患者 * 例隐脑患者, 例和化脑患者, 例的临床资料并比较其临床特征结果结脑患者常合并肺结核或肺外结核疾病 - 例.)/ 基础疾病以艾滋病糖尿病和高血压多见起病形式多样但以亚急性和慢性起病为主分别为. 例, 0/ 和例 / 结脑早期临床现主要以发热, 例 **/ 头痛 - 例. / 和恶心呕吐例.* */ 为主进而可出现颅神经和脑实质损害征象脑脊液符合特征性的改变并见腺苷脱氨酶含量升高达.., + 1 影像学上现以脑实质改变多见. 例 +,./ 结论结脑的早期诊断需综合临床现脑脊液检查影像学检查其中脑脊液检查和及时的头颅或磁共振检查对诊断尤为重要关键词结核脑膜临床特征鉴别诊断基金项目浙江省科技厅公益性项目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

2 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!" # $% &' () ++ 脑膜炎是最常见的中枢神经系统感染包括结核性脑炎结脑病毒性脑膜炎病脑隐球菌性脑膜炎隐脑和化脓性脑膜炎化脑结脑是由结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症是最常见的中枢神经系统结核病但结脑的临床现不典型病原学检查相对滞后使其诊断相对困难因此掌握结脑的临床特征提高鉴别诊断的正确率对结脑的治疗有重要意义本文将结脑患者与病脑隐脑和化脑患者在临床特征方面进行比较分析报告如下对象与方法一研究对象选取 * + 年月至 *, 年月在浙江省人民医院诊治的脑膜炎患者 -, 例其中结脑患者, 例病脑患者 * 例隐脑患者, 例和化脑患者, 例入选标准参考内科疾病诊断标准中相关中.0 枢神经系统感染的临床诊断标准结脑患者中男 +* 例女, 例平均年龄 1)*)* 岁病脑患者中男 1 例女例平均年龄 )** ) 岁隐脑患者中男例女例平均年龄 )-* *)- 岁化脑患者中男 * 例女, 例平均年龄 1)*) 岁组患者在性别年龄上的差异均无统计学意义 )+,* *), 均 *)*, 具有可比性二研究方法收集 -, 例脑膜炎患者的性别年龄合并其他疾病或基础疾病起病形式临床现脑脊液检查结果压力白细胞数腺苷脱氨酶蛋白含量葡萄糖氯化物肺部头颅和 2 等资料其中临床现为临床首发或在病程中出现的症状体征脑脊液压力及化验均为入院后首次脑脊液检查结果将所有患者资料进行归纳统计建立数据库起病形式划分急性起病周内发病亚急性起病周个月发病慢性起病个月以后发病三统计学分析采用 3433 ) 统计软件进行统计分析计数资料以例数和率示计量资料以示两组间率的比较采用检验两组间均数的比较采用检验多组间均数的比较采用方差分析 5), 为差异有统计学意义结果一结脑患者与其他脑膜炎患者一般特点比较 ) 合并其他疾病或基础疾病, 例结脑患者中 + 例 1 )-6 合并其他疾病或有基础疾病其中肺结核 + 例肺外结核 1 例结核性腹膜炎例喉结核腰椎结核肠结核前列腺结核各例艾滋病 1 例高血压 1 例糖尿病例合并冠心病间质性肺炎矽肺肾病综合征肾上腺皮质功能减退痛风干燥综合征皮肌炎银屑病克罗恩病及急性髓系白血病各例 * 例病脑患者中例合并有基础疾病其中慢性肾炎例硬皮病例, 例隐脑患者中 - 例合并有基础疾病占 1*)6 其中艾滋病 1 例糖尿病例系统性红斑狼疮例, 例化脑患者中例合并多发性骨髓瘤 ) 起病形式急性亚急性和慢性起病在, 例结脑患者中分别占 ) 6 例,) 6 1 例和 )6 例在, 例隐脑患者中分别占,+)+6 例 1)6 例和 *)*6 例 * 例病脑患者中急性和亚急性起病分别占,)*6, 例和,)*6, 例, 例化脑患者中急性和亚急性起病分别占 1)6 + 例和 +)+6 例在急性起病方面结脑组均低于病脑组隐脑组和化脑组差异有统计学意义 -) - 5 *)*,),1 5*)*, +)1 5*)* 在亚急性起病方面结脑组均高于其他三组差异有统计学意义,)-1+ 5*)*, )+,1 5*)*, )-- 5*)* 在慢性起病方面结脑组与病脑组化脑组间的差异有统计学意义 ),*)*, 均 5*)*, 由此可见结脑患者起病形式多样但以亚急性和慢性起病为主可作为鉴别诊断中的一项参考指标

3 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!" # $% &' () 二临床现学意义均.).+ 提示结脑和化脑临床现相 0+ 例脑膜炎患者以发热 0 例 0,)1 头痛例 )0 颈项强直例 ) 和恶心呕吐,+ 例,1) 为主要现 + 例结脑患者均有发热症状头痛 0 例似需结合其他检查结果进一步鉴别诊断见三不同脑膜炎患者的脑脊液特点及比较四组间的脑脊液压力差异有统计学意义 *,) 恶心呕吐例,.). 咳嗽例 ),+ -.). 其中结脑组的脑脊液压力为 ) 意识障碍例 ) 颈项强直 0 例 1,) 克氏征阳性 1 例.). 布氏征阳性 1 例.). ' $2 征阳性 + 例 ) 颅神经损害 + 例 ) 颅神经损害中以外展神经累及最常见共, 例 ) 其次为面神经和动眼神经四组间头痛肢体无力颈项强直克氏征布氏征和 ' $2 征发生率的差异均有统计学意义 *0)0),1) )0+0)0+0 和.),1 -.).+ 或 -.). 其中结脑组的颈项强直克氏征布氏征 ' $2 征的发生率分别为 1,).)..). 和 ) 均高于病脑组差异均有统计学意义 *), )0+ )0+ 和 )+, -.).+ 或 -.). 头痛发生率为,) 低于病脑组和隐脑组 *)+, 和.)., 均 -.).+ 肢体无力发生率为 )1 低于隐脑组 *)0. -.). 结脑组与化脑组在临床主要症状和体征方面的差异均无统计 ).1+),, *.) 高于病脑组差异有统计学意义 * ),1-.). 而与隐脑组和化脑组之间的差异无统计学意义均.).+ 见四组患者的脑脊液白细胞数差异均有统计学意义 *.)01 -.). 结脑组的脑脊液白细胞数为 )11) 个 67 低于化脑组高于病脑组差异均有统计学意义 *)10 和 ). 均 -.). 见脑脊液腺苷脱氨酶 8#8 四组脑膜炎患者的脑脊液 8#8 差异有统计学意义 * )1 -.). 其中结脑组为,),+) 967 高于其他组差异均有统计学意义 *,)++)+ 和 ) 均 -.). 见 ) 脑脊液生化四组患者的脑脊液蛋白质葡萄糖和氯化物的不同脑膜炎患者的主要症状比较例组别例数发热头痛恶心呕吐咳嗽意识障碍肢体无力结脑组 + +..). 0,),.). ) ) 1)1 病脑组. 10.). 10.). ++)..). +). +). 隐脑组 + 0 ) 0 ) ' ),) + ) 0,.). " 化脑组 + +..). 1,) 1.). ),),) 值 +), 0) )0, ),, )0+ 0),1 值.).+ -.).+.).+.).+.).+ -.). 注结脑结核性脑膜炎病脑病毒性脑膜炎隐脑隐球菌性脑膜炎化脑化脓性脑膜炎与结脑组比较 *)+,-.).+/ ' *)., -.).+/ " *)0.-.). 不同脑膜炎患者的主要体征比较例组别例数颈项强直克氏征布氏征 ' $2 征外展神经受累动眼神经受累面神经受累结脑组 + 01,) 1.). 1.). + ), ) 1)0 +) 病脑组. 0+). +). ' +). " +). +)..... 隐脑组 + 0,.)..)..).,.).,).... 化脑组 + 0 ).,,).,,),) 值 ) )0+0 )0+0.),1 )+ ),. +)1, 值 -.). -.). -.). -.).+.).+.).+.).+ 注结脑结核性脑膜炎病脑病毒性脑膜炎隐脑隐球菌性脑膜炎化脑化脓性脑膜炎与结脑组比较 *),% -.)./ ' * )0+% -.).+ " * )0+% -.).+ *)+,% -.).+

4 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!" # $% &' () +- 差异均有统计学意义 *)+,),,- 和.) 均 /) 结脑组的脑脊液蛋白为 +0-) ++) 1 高于病脑组差异有统计学意义 * ),- / ) 结脑组脑脊液葡萄糖为 ),, )0, 低于病脑组高于化脑组差异均有统计学意义 * 0),+ 和 )- 均 /) 结脑组脑脊液氯化物为 )0,-)+ 低于病脑组和化脑组差异均有统计学意义 * ).+ 和 )0+. 均 / ) 见 + 四四组脑膜炎患者的影像学现及比较 ) 肺部现 - 例结脑患者有 +. 例占.)2 入院时进行了肺部检查其中 - 例 0-).2 发现有异常具体为 - 例陈旧性肺结核. 例粟粒性肺结核例间质性肺炎例矽肺例病脑患者有人 )2 - 例隐脑患者有, 人 0)2 - 例化脑患者有人 00)2 在入院时进行了肺部检查均未发现异常 ) 神经影像学现结脑的颅脑或 34 异常率为 0)2 低于结脑组差异有统计学意义 *0).0/) 结脑组的脑实质异常率为 +-)02 高于病脑组差异有统计学意义 *)- 0/)- 见讨论作为最常见的中枢神经系统感染疾病脑膜炎具有起病急恶化快和病死率高等特点但结脑的临床现缺乏特征性病原学检查耗时长且阳性率低给临床工作带来不便而且近年来随着 5 的流行及结核耐药性增多结核病的发病率有上升趋 6+7 势中枢神经系统结核杆菌感染尤其是结脑作为肺外结核最为常见的病变其上升趋势已引起医学界的重视本文研究中 - 例结脑患者男女比例以中青年患者为主 - 例结脑患者合并肺结核 + 例肺外结核 0 例合并神经系统外结核病灶是诊断结脑 67 的重要佐证提示存在颅内感染证据患者既往有结核病史的应警惕结脑的可能在起病形式方面结脑以亚急性起病或慢性起病为主分别占 -) 和 )2 虽起病缓急不一但以缓慢者居多本不同脑膜炎患者脑脊液检查结果及比较组别例数脑脊液检测主要指标压力 5 8 白细胞个腺苷脱氨酶蛋白质 1 葡萄糖氯化物结脑组 ' " ,, 0, 0,- +!9 病脑组 0-0,-. - +, 0++ +, + 0,,,+,. 隐脑组 , , + - 化脑组 -,-,+. 0 +, 值 + 0-,. +. +,,,-. 值 / - / / / / / 不同脑膜炎患者神经影像学现及比较 6 例 27 注结脑结核性脑膜炎病脑病毒性脑膜炎隐脑隐球菌性脑膜炎化脑化脓性脑膜炎 5 8* ),. 9: 与病脑组比较 ;*+)0. / ) ' ; *)+ / ) " ; *0)-/ ) ; *),- / ) ; * 0),+/ )! * ).+/ ) 与隐脑组比较 1 *-)-/ ) 与化脑组比较 ; * ).,/ ) *-)++ / ) *)-/ ) - 9 * )0+./ ) - 组别例数头颅或 34 异常脑实质异常脑膜异常脑室异常结脑组病脑组 -- ' - 隐脑组化脑组值, ,- 值 / - / - < - < - 注结脑结核性脑膜炎病脑病毒性脑膜炎隐脑隐球菌性脑膜炎化脑化脓性脑膜炎与结脑组比较 *0.0/ ' * - 0/ -

5 , 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!" # $% &' () 文研究中结脑患者的临床现以发热最常见 **)*+ 其次是头痛,)+ 恶心呕吐,*)*+ 随着病情进展可累及脑实质和脑神经的损害另外有文献报道随着 -#. / 淋巴细胞的逐渐耗竭 0,1 艾滋病人中肺外结核的发生率逐渐增高 -# / 细胞较低艾滋病患者的中枢神经系统感染比较多见发热头痛呕吐脑膜刺激征阳性等症状和体征 01 且病死率高在临床中应引起重视本文研究中各组脑膜炎患者脑脊液压力比较发现结脑组的脑脊液压力与隐脑组和化脑组无差异但高于病脑组病脑组压力处于正常范围临床工作中若脑脊液压力很高可首先考虑隐脑结脑或化脑可能再结合临床现其他检查结果进一步判断本研究显示结脑组的脑脊液白细胞数高于正常值低于化脑组高于病脑组它的增高主要与脑血管或脉络丛通透性增加有关脑脊液中葡萄糖含量取决于血糖水平其正常的值为 ) ) 为血糖的 * * 糖含量下降常见于中枢神经系统的细菌和真菌感染而病毒性脑膜炎则无此改变本研究结果与此较一致结脑隐脑和化脑三组糖含量有不同程度降低病脑组平均值为 ),*)22 处于正常范围结脑与隐脑糖含量平均值之间无差异因此临床上根据脑脊液糖含量降低无法充分鉴别结脑与隐脑还需要参考其他化验指标脑脊液中氯化物正常值为 * * 本文研究中结脑组低于正常值也低于病脑组和化脑组但与隐脑组没有差异因此脑脊液中氯化物降低应高度怀疑结脑或隐脑可能氯化物含量降低常因结核杆菌将脑脊液的葡萄糖分解为乳酸和丙酮酸 3 降低导致氯化物含量降低 041 正常人脑脊液中所含的酶多达 * 余种 5#5 是催化腺苷通过脱氨作用生成肌苷的关键酶其数量与 / 淋巴细胞总数有关其活性取决于 / 淋巴细胞增生的快慢结核病的主要免疫保护机制为细胞免疫故当结核分枝杆菌侵入中枢神经系统引起感 01 染时结脑患者脑脊液 5#5 含量明显增高本研究中结脑组脑脊液 5#5 高于其他组很多研究也报道了 5#5 对于诊断结脑的价值其阳性阈值 01 及灵敏度特异性研究的结果都较为接近国外一项系统评价指出当脑膜炎患者脑脊液 5#5 值为 6 时可排除结脑灵敏度 72 8 特异性 9 4*+ 4 6 时不能排除也不能确诊 74 6 时则应高度怀疑灵敏度 9 2+ 特异性 72,+ 01 因此当脑脊液中 5#5 含量升高至 6 以上时即应引起重视考虑结脑可能综合以上脑脊液化验指标情况可以看出结脑患者脑脊液改变多现为蛋白含量升高糖及氯化物含量降低 5#5 含量在 6 以上与国内外文 0 1 献报道的典型结脑的脑脊液改变相符是结脑患者较具特征性的改变但这种改变缺乏一定的特异性在发病初期无法与具有类似脑脊液现的化脑尤其是治疗后化脑及隐脑相鉴别从而容易误 0 1 诊延误治疗中枢神经系统感染的病理改变主要现为神经元或神经胶质细胞等脑细胞的变性坏死其中 0 1 以结脑病脑和化脑最为常见目前在临床上中枢神经系统感染主要应用 -/ 及磁共振 :; 进行诊断本文研究显示经头颅 -/ 或 :; 检查结脑隐脑化脑组异常率均在,*+ 以上在脑实质异常率方面结脑组为 ),+ 与病脑组脑实质异常率 *+ 的差异有统计学意义 9*)* 在脑室异常率方面结脑组为 )4+4 例明显高于其他组 0 1 另有研究指出结脑神经影像学改变以脑膜增厚脑室扩张脑积水及脑梗死为主 :; 显示基底池甚至外侧裂强化脑积水及基底节腔隙灶是对结脑诊断很有提示性的影像学特征因此结脑患者在脑实质和脑室方面异常率较高较具特征性临床中应引起重视及时行头颅 -/ 或 :; 检查综上所述结核性脑膜炎的临床现及脑脊液改变缺乏特异性且病原学检测耗时长阳性率低关于结脑的诊断需对患者的临床现脑脊液检查影像学检查等综合判断其中脑脊液检查头颅 -/ 或 :; 检查对诊断有重要价值

6 国际流行病学传染病学杂志年月第卷第期!" # $% &' () 7 参考文献 *+ 贝政平蔡映云 ) 内科疾病诊断标准 *,+) 北京科学出版社 --. /0-//) 1 ) # $ " "! " $ $$ *,+) 1. 2" " ' $3 4 $. /0 //) *+ 3 4, & ) 5 $ $ $ ' " $ $. "3 $ 5 "$ $ $ * +)!" # $ ) #:. -) --;$ / ) *7+ 4:) ' ' " $ $ 8*6+) : 8) *+, $ 2 3 $ 2"3 & ) ' " $ $.! " $!! $ " " $ "3* +) "!" # $ ) #:. -) - 9;2 7 7-// -- 70/) *8+ 陈灏珠林果为王吉耀 ) 实用内科学上册 *,+) 北京人民卫生出版社 /0) 3 4 ) " "!, " 5 *,+) 1. $, " ' $3 4 $ /0) *9+ 刘爱梅 ) - 例艾滋病合并结核病临床感染状况的分析 * +) 中国医科大学学报 - -7/.779) <,) < " " $ $! - "=! " " $ $!" 3 * +)! 3, " > 5 $ - -7/.779) *+ 代丽丽张彤张薇等 ) 7 例 <#2 伴发中枢神经系统感染病人临床分析 * +) 中国艾滋病性病 /) # 3 3 ) " $ $! 7 <#2 " $$ " " 3 " 5 $ $ $!" $* +) 3 <#2 2 # /) *0+ 2 '? & 5 $ 2 1? 1 ) 5 4!" $ $$" 3,6 2&! * +) ( ) #:. -) ;) --9) */+ 娄宏哲 ) 腺苷脱氨酶检测的临床意义 * +) 中国实用医药 /) 4 ) < $ $ " " $! " "* +) 3 ", /) * -+ " 1 3 $ 6 $ ) " $ $ "" " $ <9- $ " $ ' " $ * +) 65 3!" - /8.8 89)#:. -)-9; ) " 1 3 $ 6 $ ) < " 5 $! $ $ <9- ' $ "! 3 $ $! ' " $ $ * +) 65 3!" - / ) #:. -)-9; ) * $ 3",@ ) 5 $ $! " ' $! $ $ " 5 $* +) 2 $$,? -. 7 ) #:. -) ; $ )- ) 7 ) * +, 3 < ( < < 5 ( 6 ) 5 $ $! " ' $! $ $ ' " $ ' " $ $* +) ( ( $ /9) #:. -) - 9; )" )--/) )--9) * < < ) 3 5! " ' $! $! 3 $ $! ' " $ $ * +)!" # $ ) #:. -) - 9; ) ) - 7)-9)--7) * + 2 A 23 B 4 ) 5! " ' $! $ $ " 5! 3!! $ $! ' " $ ' " $ $ * +) <, 2" ) #:. -)-/;,< )-'-77070!7) *8+ && 4 $3 46 $, ) < $ $ ' " $ $ $ $ " 5 3 $ $ * +) 2"!" # $ /0-) #:. -)7-/; /-7080) *9+ 赵钢杜芳 ) 结核性脑膜炎临床诊断思路 * +) 中国现代神经疾病杂志 -77.) #:. -)7/9/; ) $$)997)-7)-)--) 3 # &) # $ " $! ' " $ $ * +) 3 ( ( $ ) #:. -)7/9/; ) $$)997)-7)-)--) *+ $",) # $ "! $! ' " $ $. " $$ $" $ * +) 1, 6$ ($ -8. /) #:. -)09; /) *0+ 杨笑吴若芬孔繁元等 ) 结核性脑膜炎临床及脑脊液细胞学分析 * +) 中国现代神经疾病杂志 -./0-) #:. -)7/9/; ) $$)997)-)-)-) B & ) 3 " " " ' $! " "! $! ' " $ $ * +) 3 ( ( $ -. /0-) #:. -) 7/9/; ) $$)997)-)-)-) */+ <<) ( 5 $ $ $ 5!" $ " $ 3$$* +) 4 ' ( ) #:. -)-9; 1/ )---7) *-+, <? 2 5 6),6 $ $ "! $ " " $! 1, $ 3 * +) 3 $ ( 5 2 $ --/ 8 0. //) #:. -)--;$ ) *+ 6@) ' " $ $* +) <" ( 2" --. 8/-) #:. -); )9----)--/)-79)C) 收稿日期 -9-0

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志