證明書費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 2 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 3 中文出院病歷摘要 病歷摘要影印 (10 張以內 ) 保險公司查閱病歷手續費 1,000 6 中文病歷摘要

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1 下列價格僅適用於具中華民國國籍者 兒童預防接種收費標準 項目 費用 掛號費 100~150 醫師診察費 338 藥事服務費 50 注射材料費 30 藥品費 如下 備註 1. 就醫時請持健保 IC 卡及兒童健康手 冊 2. 健兒門診掛號費 100 元 一般兒科門 診掛號費 150 元 3. 預防接種除下列情況外 需全額自費 (1) 符合兒童預防保健服務時程(依 健保 IC 卡及兒童健康手冊認定) 醫 師診察費由國健局支付 (2)經醫師判斷 符合健保疾病就醫 者 種類 單劑 藥品費 項目 卡介苗 公 費 疫 苗 日本腦炎 水痘疫苗 0 B 型肝炎疫苗 五合一疫苗 麻疹 德國麻疹 腮腺炎混合疫苗(MMR) 水痘疫苗 1,800 麻疹 德國麻疹 腮腺炎混合疫苗(MMR) 自 費 疫 苗 598 破傷風 減毒白喉 非細胞型百日咳三合一疫苗(四歲以上) B 型肝炎疫苗 300 A 型肝炎疫苗(十八歲以下) 肺炎鏈球菌疫苗 輪狀病毒口服疫苗 子宮頸癌疫苗 2,000 1, 價多醣體(Pneumovax 23) 1, 價接合型 3,300 2 劑型(羅特律 Rotarix) 2,700 4 價 (嘉喜 Gardasil) 3,500 自費價格若有異動 以現場價格為主 月更新 第 1 頁 共 19 頁

2 證明書費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 2 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 3 中文出院病歷摘要 病歷摘要影印 (10 張以內 ) 保險公司查閱病歷手續費 1,000 6 中文病歷摘要 ( 份 ) 檢驗 ( 查 ) 報告 ( 影印 ) 20 8 拷貝費用明細手續費 ( 補開收據 ) 50 9 影印收據費 ( 每張 ) 診斷證明書 ( 甲種 ) 1, 診斷證明書 ( 乙種 ) 診斷證明書 ( 英文 ) 就醫證明書 傷害證明書 殘廢證明書 聘顧家庭外籍監護工診斷證明書 1, 重大傷病診斷証明書 死亡診斷證明書 4 份 死亡診斷證明書 ( 超過 4 份每份 ) 出生證明書 3 份 出生證明書 ( 超過三份每份 ) 英文出生證明書 體檢證明書 體檢英文證書 流死產證明書 大陸同胞來台探病用診斷書 殘障鑑定費 殘障重新鑑定 ( 複檢 ) 兵役證明 注射證明 ( 中文 ) 注射證明 ( 英文 ) ( 英文 ) 境外保單醫療診斷證明書 2, 國民年金身心障礙工作評量表 複雜型英文文書作業費 (10 頁以上 ) 病歷查詢費 1, 委託鑑定費 10, 失能年金給付個別化專業評估 5, 拷貝磁振造影片費 ( 張 ) 拷貝電腦斷層資料片 (A4/ 張 ) ( 多筆 ) 病歷複製光碟費 / 張 旅遊醫學門診診斷證明書 1, 自費影醫檢查報告製 A 自費影醫檢查報告製作 B 自費影醫檢查報告製作 C 更新第 2 頁, 共 19 頁

3 證明書費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 45 自費影醫檢查報告製作 D 自費影醫檢查報告製作 E 更新第 3 頁, 共 19 頁

4 病房費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 健保自付差額 1 君蔚病房 ( 第三醫療大樓 ) 15,000~24,000 13,000~22,000 2 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 7,800~13,000 6,800~12,000 3 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,000 5,000 4 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 3,500~3,700 2,500~2,700 5 雙人套房 ( 第三醫療大樓 ) 3,200~3,400 2,200~2,400 6 特等病房 ( 安寧病房 ) 4,600 3,600 7 頭等病房 ( 安寧病房 ) 3,200 2,200 序號 伙食費 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 御品餐 特等飲食 普通飲食 家屬餐 治療飲食 素食飲食 細碎飲食 流質飲食 更新第 4 頁, 共 19 頁

5 處置費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 脈衝光 全臉 6,000 元 / 次雙頰 4,000 元 / 次 2 聽損基因篩檢 4,000 元 / 次 3 眼鏡處方 200 元 / 次 4 胸腔鏡手術前雙源電腦斷層導引之肺拔細針定位術 20,000 元 / 次 5 二極體雷射 80,000 元 / 次 6 皮秒雷射 100 元 / 單發 7 ( 腹部 / 每單位 ) 超音波抽脂治療 90,000 元 / 次 8 ( 腹腰環抽 ) 超音波抽脂治療 240,000 元 / 次 9 ( 大腿 / 每單位 ) 超音波抽脂治療 60,000 元 / 次 10 ( 大腿環抽單肢 ) 超音波抽脂治療 100,000 元 / 次 11 ( 上臂單肢 ) 超音波抽脂治療 5,000 元 / 次 12 ( 臀部 ) 超音波抽脂治療 120,000 元 / 次 13 ( 胸部男性女乳 ) 超音波抽脂治療 100,000 元 / 次 14 ( 雕塑線條 / 每單位 ) 超音波抽脂治療 25,000 元 / 次 15 肺炎黴漿菌抗原 Mycoplasmapneumoniae Ag( 喉頭拭子 ) 500 元 / 次 16 MAKO 手術處置費 MAKO 手術規劃費 MAKO 手術植入物 ( 膝 - 單側 ) MAKO 手術植入物 ( 膝 - 雙側 ) MiraDry 多汗症治療系統 MiraDry 多汗症治療系統腋下範圍 >15*10CM 手術導航系統設備費 ITB 再注藥與設定程式 ITB 測試評估 ( 含前中後 ) 脊椎神經阻斷術 酚小腿減積術 酚小腿減積術 ( 材料費 ) 復健震波治療 ( 三次療程 ) 復健震波治療 ( 第一次 ) 復健震波治療 ( 第二次以後 ) 葡萄糖增生治療 雷射穴位止痛 雷射穴位治鼻病 雷射光療 ( 每 5 次 ) 雷射光療靜脈照射 體外震波治療 (ESWT) 體外靜脈曲張雷射治療 ( 每單位 ) 顱顏牽引器設備使用費 (A- 雙側 ) 顱顏牽引器設備使用費 (B- 單側 ) 顱顏牽引器設備使用費 (B- 雙側 ) 小樑切開術雷射治療 ( 初診 ) 小樑切開術雷射治療 ( 複診 ) 白內障飛秒無刀 更新第 5 頁, 共 19 頁

6 處置費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 44 血管增生性青光眼雷射治療 ( 初診 ) 血管增生性青光眼雷射治療 ( 複診 ) 虹彩囊腫雷射治療 ( 初診 ) 虹彩囊腫雷射治療 ( 複診 ) 虹膜切開術雷射治療 ( 初診 ) 虹膜切開術雷射治療 ( 複診 ) 脈絡膜血管瘤雷射治療 ( 初診 ) 脈絡膜血管瘤雷射治療 ( 複診 ) 結膜沖洗 視網膜分離雷射治療 ( 初診 ) 視網膜分離雷射治療 ( 複診 ) 視網膜剝離雷射治療 ( 初診 ) 視網膜剝離雷射治療 ( 複診 ) 視網膜新生血管雷射治療 ( 初診 ) 視網膜新生血管雷射治療 ( 複診 ) 雷射放瞳 ( 初診 ) 雷射放瞳 ( 複診 ) 網膜血管瘤雷射治療 ( 初診 ) 網膜血管瘤雷射治療 ( 複診 ) AID 實驗室處置 AIH 實驗室處置 SEMENANALYSIS 精液分析 ( 家計科 ) SPERMMAR 精蟲抗體檢查 ( 家計科 ) 人工生殖諮詢費 人類乳突病毒基因定型晶片 (HPVtypinggenechip) 羊水穿刺處置 冷凍胚胎 ( 卵子 )(1~5 顆 ) 冷凍胚胎 ( 卵子 )(11~15 顆 ) 冷凍胚胎 ( 卵子 )(16~20 顆 ) 冷凍胚胎 ( 卵子 )(6~10 顆 ) 冷凍胚胎保管費 ( 期限六個月 ) 冷凍精液一個月 脊隨性肌肉萎縮症帶原檢測 絨毛膜穿刺處置 超音波取卵培養費 超音波取卵實驗室處置 經陰道輸卵管胚胎植入實驗室處置 ( 醫師執行 ) 心理諮商分析費 (40 分 / 次 ) 自費兒童青少年分析式心理治療 身心衡鑑 身心壓力諮詢費 (20 分鐘 / 次 )( 醫師轉介 ) 兒童人際團體 兒童發展狀況檢測 青少年心理治療 個別分析式心理治療 更新第 6 頁, 共 19 頁

7 處置費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 89 個別認知式心理治療 家庭互動諮商 ( 次 / 小時 )(FamilyCounsel) 家庭功能評估 精神鑑定費 親職效能團體課程 D 早期胎兒寫真超音波 D 胎兒寫真超音波 ( 單胎 ) D 胎兒寫真超音波 ( 雙胎 ) 一般婦科健檢超音波 一般產前超音波檢查 皮神經神經去敏感化治療 立體超音波 早期懷孕超音波 妊娠中期高層次超音波 ( 單胎 ) 妊娠中期高層次超音波 ( 雙胎 ) 肝脂肪檢查 肝纖維檢查 足部超音波骨密度檢查 胎兒產前超音波檢查 胎兒異常篩檢超音波 胎兒超音波 胎兒頸部透明帶篩檢 高層次超音波檢查 彩色 DOPPLER 超音波陰莖動脈血流藥物注 超音波導引神經解套術 新生兒心臟超音波自費篩檢 新生兒腹部超音波篩檢 新生兒腦部超音波自費篩檢 新生兒髖關節超音波自費篩檢 濾泡超音波檢查 雙胞胎高層次超音波篩檢 Y 同位素治療 ( 顱咽囊腫瘤 ) Renal function study (captopril test for renovascular hypert 核研銦 -111 胜 銦腫瘤造影 In-111-pentetreotidescan 碘 -123MIBG 全身掃描 鐳 ( 自費 ) 正子造影 - 全身 ( 自費 ) 正子造影全身追蹤掃描 手術後止痛 ( 其他止痛式 ) 病患自控式神經阻斷止痛 產程疼痛控制 ( 無痛分娩 ) 單次注射神經阻斷止痛 硬脊膜外腔手術後止痛術 肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 大於 3 公分 ( 含 ) 小於 5 公分 肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 大於 5 公分 ( 含 ) 更新第 7 頁, 共 19 頁

8 處置費 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 134 肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 小於 3 公分 軟組織及關節核磁導航熱治療 磁振導航超音波熱治療 (VMAT-SRS 技 ) 弧形刀放射手術斷層技術 VMAT-SRSConeBeamCT (VMAT 技術 ) 弧形刀立體斷層技術 / 次 VMATCone-Beamct ( 弧形刀身 ) 弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRSBody ( 弧形刀腦 ) 弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRSBrain VCT 心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影 低劑量肺部電腦斷層 DSCT 心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影 DSCT 心臟鈣化分析 DSCT 全身腫瘤篩檢 ( 含顯影劑 ) DSCT 低劑量肺部檢查 DSCT 肺部電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) DSCT 虛擬大腸鏡 DSCT 腹部 骨盆腔電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) DSCT 頭部電腦斷層檢查 DSCT 頭部電腦斷層檢查 (+C)( 不含血管分析 ) DSCT 頭頸部血管電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) DSCT 雙能量結石分析 一般 DSCT 心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影 一般 DSCT 低劑量肺部檢查 一般 DSCT 頸部電腦斷層檢查 ( 含顯影劑 ) 一般 DSCT 頭部電腦斷層檢查 腹部及下肢血管電腦斷層攝影 乳房 MRI 鋼針定位材料費 音樂治療 30 分 音樂治療 50 分鐘 音樂治療併作 音樂治療 40 分 音樂治療評估與初期導入 ( 含 30 分課程 2 次 ) 接送費每公里 25 元 救護技術員出勤費 ( 每小時 ) 救護車接送費 護士出勤費 ( 每小時 ) 自費溫毯處置 ( 上墊 + 下墊 ) 雷納生機械手臂設備費 坐骨神經痛阻隔術 經靜脈無痛麻醉檢查 ( 內視鏡室 ) 更新第 8 頁, 共 19 頁

9 處置費用 ( 美容醫學中心 ) 1 紅寶石雷射 Ruby Laser( 每發 ) 100 鉺雅各雷射 Erb:YAG laser 2 ( 每一平方公分 ) 1,000 3 彩衝光 Broad Band Light ( 單次全臉治療 40 發 ) 4,000 4 釹雅鉻 C6 淨膚雷射 Nd:YAG laser ( 單次全臉治療 ) 染料雷射 DYE Laser(30 發以內 ) 染料雷射 DYE Laser(31 發以上 / 每發 ) 二氧化碳雷射治療 ( 每一平方公分 ) 亞歷山大雷射治療 Alexandrite Laser ( 除毛每發 ) 100/ 依部位範圍估算 9 光學滾輪飛梭 Fraxel 鼻部 4000/ 雙頰 8500 / 全臉 優珊納音波拉皮 ( 全臉 500 條 ) 玻尿酸填充物及注射 Filler Injection( 奇美德玻麗朗 1ml) 每一支 1.0ml/18000 元 12 玻尿酸填充物及注射 Filler Injection( 奇美德特麗朗 1ml) 每一支 1.0ml/18000 元 13 玻尿酸填充物及注射 Filler Injection( 奇美德瑞絲朗 1ml) 每一支 1.0ml/18000 元 14 玻尿酸填充物及注射 Filler Injection( 喬雅登極緻波尿酸 1ml) 每一支 1.0ml/18000 元 15 玻尿酸填充物及注射 Filler Injection( 喬雅登豐顏波尿酸 1ml) 每一支 1.0ml/18000 元 16 玻尿酸填充物及注射 Filler Injection( 喬雅登雅漾玻尿酸 1ml) 每一支 1.0ml/18000 元 17 微晶瓷注射 Filler Injection 一支 1.5ml/25000 元 18 肉毒桿菌素注射 Botulinum Toxin Injection( 每 U) 250 元 / 每一單位藥物劑量或每一區 4000 元 19 NEO 果酸煥膚 單堂 /2000 元 20 電波拉提眼周 36,000 元 / 每次 21 杏萄酸換膚 3,000 元 / 每次 更新第 9 頁, 共 19 頁

10 處置費用 ( 生殖醫學中心 ) 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 試管嬰兒 (IVF)/ 每次療程 約 萬 2 人工受孕 (AIH)/ 每次療程 約 2-5 萬 處置費用 ( 睡眠中心 ) 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 認知行為治療 1,500 2 自律神經檢測 1,800 3 全頻光線照射治療 (7-14 天 ) 4 24 小時活動監測記錄 (7-14 天 ) 5 睡眠多項生理檢查 (PSG) 8,000 處置及藥品費用 ( 傳統醫學科 ) 1 過敏敷貼 薰臍療法 經絡能量診查 ( 自費 ) 頭髮毛囊檢測 補氣潤喉茶 / 袋 養肝茶 / 袋 水藥煎劑 ( 自費 )/ 包 依現場公告 8 孔聖聰明丸 / 包 五子衍宗丸 ( 莊松榮 )/ 包 六味地黃丸 / 包 四物丸 / 包 加味健步虎潛丸 / 包 杞菊地黃丸 / 包 延齡回春丸 / 包 滋腎明目丸 / 包 龜鹿二仙丸 / 包 1, 還少丹 ( 丸劑 )/ 包 潤喉丸 / 包 健胃散 ( 罐裝 )/ 罐 轉骨方 / 罐 紫雲膏 / 盒 紫雲膏 (25 克 )/ 罐 萬應膏 ( 藥膏 )/ 罐 川貝枇杷膏 / 瓶 更新第 10 頁, 共 19 頁

11 處置費用 ( 牙科 ) 1 銀粉充填 ( 雙面 )( 複雜 ) 銀粉充填 ( 雙面 )( 複雜 ) 傷口沖洗或換引流紗布 特殊縫線使用 特殊止血劑使用 手術後治療 玻璃離子體充填 GLASEIONOMEYCOMENT 限前牙後牙不受力區及齒頸 ( 前 ) 齒頸部磨損填補 ( 後 ) 齒頸部磨損填補 行為管理 ( 簡單 ) 行為管理 ( 複雜 ) SEALANT 防蛀封劑 1, 全口塗氟及專業潔牙 蛀牙控制 ( 暫時充填 ) 兒童刷牙指導 矯正裝置檢查 PREVENTIVE RESIN RESTORATION 恆牙不銹鋼牙冠 ( 每顆 ) 4, 乳牙根管治療根管擴大 ( 一根 )( 每次 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 二根 )( 每次 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 三根 )( 每次 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 一根 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 多根 ) 單側空間維持器 5, 兒童義齒 ( 四齒以內 ) 10, 舌側弧線裝置 10, 研究模型及資料收集 3, MTA 活髓治療 3, 專業潔牙 複合樹脂牙套 ( 顆 ) 3, 乳牙不鏽鋼牙冠 ( 每顆 ) 3, Fluoride tray( 全口 ) 2, 牙冠切除術 10, 齒根牽引術 20, 門診鎮靜麻醉 (1 小時 ) 10, 頭部固定裝置及顏面弓 ( 簡單 ) 10, 頭部固定裝置及顏面弓 ( 複雜 ) 20, 簡易矯正裝置調整費 1 1, 複雜矯正裝置調整費 2 2, 乳牙全瓷冠 10, 乳牙貼片不銹鋼牙套 8, 裂齒環套 重裝脫落附支物 資料收集 矯正資料收集 3,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 11 頁, 共 19 頁

12 處置費用 ( 牙科 ) 46 活動矯正裝置 ( 複雜 ) 8, 透明矯正附支物 10, 研究模型 牙齒雷射美白費 20, 顳顎關節矯正 15, 咬合平衡器 15, 醫師臨床調整治療 - 咬合調整 5, 醫師臨床調整治療 - 顱顎肌肉復健 5, 醫師臨床調整治療 - 口腔習慣修正 5, 醫師臨床調整治療 - 下顎放鬆訓練 5, 雷射去敏感 ( 單顆 ) 1, 雷射美白 ( 單顆 ) 3, 居家美白 ( 全口 ) 10, 冷光美白 ( 全口 ) 15, 美白資料收集 ( 全口 ) 5, 美白藥劑 ( 單支 ) 雷射輔助植體手術 ( 不含植牙費用 ) 20, 雷射埋伏齒露出術 10, 雷射輔助牙冠增長術 10, 雷射牙齦整形 5, 雷射繫帶切除 5, 其餘口腔內外組織雷射輔助治療 5, 雷射口腔潰瘍治療 1, 雷射前庭變形 15, 微形植體手術費 ( 植體 贗復體及特殊材料另計 ) 10, 植牙術後檢查 2, 術後植體維護費 ( 特殊材料另計 ) 2, 植體移除手術費 ( 特殊材料另計 ) 10, 金屬牙 ( 鈷鉻合金 ) 8, 金屬牙 ( 新創合金 ) 10, 金屬牙 ( 銀鈀合金 ) 12, 金屬牙 ( 低金合金 ) 13, 金屬牙 ( 中金合金 ) 16, 金屬牙 ( 高金合金 )-Cameo 18, 金屬牙 ( 高金合金 )Jelenko-O 25, 瓷牙 ( 鈷鉻合金 ) 9, 瓷牙 ( 新創合金 ) 11, 瓷牙 ( 銀鈀合金 ) 13, 瓷牙 ( 高金合金 )-Cameo 17, 瓷牙 ( 高金合金 )Jelenko-O 25, 單顆植牙牙套 40, 植牙間之橋體牙套 20, 單顆植牙臨時牙套 5, 植牙間之臨時橋體牙套 2, 樹脂鑲面 2,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 12 頁, 共 19 頁

13 處置費用 ( 牙科 ) 91 KEY&KEYWAY( 一組 ) 10, Precisiousattachment( 一組 ) 15, surveycrown 或 porcelainmargin( 一顆 ) 1, 樹脂粘著膺復體 ( 一顆 ) 5, 樹脂粘著牙橋 ( 一組 ) 20, 樹脂粘著牙橋金屬牙冠 ( 一顆 ) 2, 樹脂粘著牙橋瓷牙冠 3, 金屬柱心及柱體 ( 一般金屬 ) 2, 現成柱心加柱體 2, 玻璃纖維柱體 2, coping( 一般金屬 ) 5, 暫用假牙 2, 全瓷冠 (Emax) 20, 全瓷冠 ( 全鋯 ) 25, 全瓷貼片 18, 全瓷 Inlay-Onlay 16, 金屬 Inlay-Onlay 16, 咬合調整或 recontouring 研究模型 研究臘型 ( 一顆 ) 咬合器置位及面弓轉移 1, 可撤式局部義齒 - 單側鈷鉻合金床 18, 可撤式局部義齒 - 雙側鈷鉻合金床 20, 可側式局部義齒 - 單側游離鈷鉻合金床 22, 可撤式局部義齒 - 雙側游離鈷鉻合金床 24, 塑鋼牙 ( 每齒 ) 1, 牙齦色彈性鉤 5, 可撤式全口義齒 ( 單顎 )- 傳統 40, 可撤式全口義齒 ( 單顎 )-BPS 45, 可撤式全口義齒 ( 上下顎 )- 傳統 80, 可撤式全口義齒 ( 上下顎 )-BPS 90, 可撤式全口義齒 - 網狀金屬床架 5, 可撤式全口義齒 - 鑄造式金屬床架 10, 彈性床 - 床底 8, 彈性床 - 塑鋼牙 ( 每齒 ) 2, 原有牙冠代粘 ( 每齒 ) - 院內 原有牙冠代粘 ( 每齒 ) - 外院 暫時性活動假牙 - 熱聚式樹脂牙床 5, 暫時性活動假牙 - 自聚式樹脂牙床 3, 暫時性活動假牙 - 牙鉤 1, 暫時性活動假牙 - 樹脂牙義齒 1, 義齒脫落修復 樹脂床斷裂修補 增加義齒牙 ( 每齒 ) 1, 鑄造牙鉤斷裂修復 3,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 13 頁, 共 19 頁

14 處置費用 ( 牙科 ) 136 樹脂床換底 ( 半年後 ) 6, 樹脂床墊底 ( 半年後 ) 3, 樹脂床墊底 ( 半年後 ) 1, Soft liner 墊底 ( 外院 ) 3, Soft liner 墊底 ( 本院 ) 1, 附連體 -locator/magnet 等 15, 附連體 -ERA with metal housing 20, 顳顎障礙 - 經皮神經刺激治療 5, 顳顎障礙 - 軟性咬合板 2, 顳顎障礙 - 諮詢 1, 顳顎障礙 - 治療 -A 5, 顳顎障礙 - 治療 -B 10, 顳顎障礙 - 治療 -C 30, 顳顎障礙 - 治療 -D 40, 閉孔器 -A 15, 閉孔器 -B 20, 閉孔器 -C 25, 閉孔器 -D 30, Bell-Glass(A)injuryonlay 6, Bell-Glass(B)injuryonlay 7, Bell-Glass(C)injuryonlay 8, 黏合複合樹脂充填 1, 鑲嵌充填 ( 鈀金 )( 複雜 ) 4, 覆嵌充填 ( 鈀金 ) 4, 鑲嵌充填 ( 黃金 )( 複雜 ) 6, 覆嵌充填 ( 黃金 ) 7, 前牙樹脂鑲嵌 2, 正中門牙牙縫複合樹脂充填 ( 每顆 ) 3, 失活齒漂白 6, 一般治療 (OD) 嵌體充填瓷牙鑲嵌 ( 半貴金屬 ) 7, 嵌體充填瓷面鑲嵌 10, 玻璃離子黏合劑充填 根管治痘 ( 單根管 ) 13, 根管治痘 ( 雙根管 ) 16, 根管治痘 ( 三根管 ) 19, 根管治痘 ( 四根管 ) 22, 根管治痘 ( 五單根管 ) 25, Wall Build-Up 1,500-2, Banding 2,000-3, Tooth Internal Bleaching 6, 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷口檢查或牙髓測試 -C 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷傷檢查或牙髓測試 -B 顯微拆牙冠 5, 顯微拆釘柱 12,000-15,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 14 頁, 共 19 頁

15 處置費用 ( 牙科 ) 181 顯微難症處理 ( 根管計 ) 鈣化 7,000-10, 顯微難症處理 ( 根管計 ) 重新治療 7,000-10, 顯微難症處理 ( 根管計 ) 彎曲 7,000-10, 顯微難症處理 ( 器械計 ) 斷裂器械 15,000-20, 非手術性顯微修補 7,000-10, 探索性顯微手術 7,000-10, 顯微鏡輔助根尖手術前牙區 ( 牙齒數計 ) 15, 顯微鏡輔助根尖手術小臼齒區單根管 ( 每顆 ) 18, 顯微鏡輔助根尖手術小臼齒區雙根管 ( 每顆 ) 21, 顯微鏡輔助根尖手術大臼齒區 ( 每顆 ) 25, 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-A 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-B 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-A 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-B 難症特別處理 -B 1, 難症特別處理 -C 2, 牙齒再植術樹脂固定 -B 2, 牙齒再植術樹脂固定 -C 3, 根尖成形術 ( 限 OPENAPEX 者 )-C 樹脂牙冠及牙釘去除 牙齒漂白術 ( 每顆 ) 6, 牙齦切除術 GINGIVECTOMY(C) 3, CONSCIOUSI.V.SEDATION 3, 噴砂 POLISH( 簡單 ) 噴砂 POLISH( 複雜 ) 1, 牙冠加長術 CROWNLENGTHENING(A) 9, 牙冠加長術 3-5 顆 24, FREEGINGIVALGRAFT 9, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 特種手術或合併其他者 ) 10, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 複雜或 1/4 口以內 ) 8, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 單純或 1/6 口以內 ) 6, 粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(A) 14, 粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(B) 12, 牙周病檢查記錄模型口腔衛生指導牙周病治療計畫牙周放射線判讀 A 5, 牙周病紀錄諮詢 GI BOP AL 資料彙整 牙周病治療計劃擬定 牙 7, 牙周病研究模型 齒槽骨骨增進術 RIDGEAUGMENTATION(LOCAL) 7, 口腔衛生指導 1, 牙菌斑測試 PLAQUEINDEX 牙周翻瓣手術 (A)sextant 12, 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(B)3 teeth 8, 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(C)local flap 3, 牙齦瓣翻開手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 8, 牙周骨移植手術 (A) 單純或 1/6 顎以內 14, 牙周骨移植手術 (B) 複雜或 1/4 顎以內 18,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 15 頁, 共 19 頁

16 處置費用 ( 牙科 ) 226 牙周骨移植手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 20, 牙周再生膜引導術 G.T.R. 28, 人工牙齦, 牙周再生膜 12, GTN1,GTW1 4, GTA1 5, GT11,GT12 5, TRN2,TRW2 5, TRA4 6, TR11,TR12 7, TR6T,TR6Y 8, TR9W 9, 人工骨粉 HA 2, 人工骨粉 DFDBA 3, 齒槽骨增高 (B) 27,000-45, OVAL-4 9, OVAL-6 10, OVAL-9 11, HA111 3, 人工骨粉 0.5CC 4, 人工骨粉 1CC 6, 資料收集 困難拔牙 (B) 5, 困難拔牙 (C) 6, 困難拔牙 (D) 8, 手術夾板 3, 迷你骨釘 ( 一顆 ) 2, 牙冠露出術 (A) 3, 牙冠露出術 (B) 5, 繫帶切除術 ( 簡單 ) 3, 繫帶切除術 (Z-PLASTY) 5, 口腔褸管修補 (A) 3, 口腔褸管修補 (B) 5, 骨瘤切除 (A) 3, 骨瘤切除 (B) 5, 牙垢噴砂去除術 2, Collagen15x20 10, Collagen30x20 15, 骨釘 1, Emdogain 15, TiunitestageI 40, TiunitestageII 30, Periocline 1, Surgicalextrusion 3, 迷你骨板置入 ( 片 ) 15, 迷你骨釘 I 5,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 16 頁, 共 19 頁

17 處置費用 ( 牙科 ) 271 迷你骨釘 II 8, Teruplug(S)( 次 ) 4, Teruplug(M)( 次 ) 6, Terudermis2.5*2.5( 次 ) 12, Terudermis2.5*5( 次 ) 20, Terudermis5*5 30, 困難拔牙 (A) 4, 困難拔牙 (B) 5, 閉塞器裝置 -TRANSITION 6, 閉塞器裝置 -PERMANENT 15, ImplantStage110 10, ImplantStage220 20, ImplantStage330 30, 假牙 Implant10 10, 假牙 Implant20 20, 假牙 Implant30 30, 假牙 Implant40 40, 假牙 Implant50 50, 固定假牙 /1 顆 12, 活動假牙 10 10, 活動假牙 20 20, 活動假牙 30 30, 活動假牙 40 40, 活動假牙 50 50, 手術定位板 1, 假牙特殊要求 1, 臨時假牙 /1 顆 15 1, 臨時假牙 /1 顆 20 2, 附連體 20, 植牙診斷資料收取 3, 植骨 ImplantBT( 易 ) 10, 植骨 ImplantBT( 中 ) 20, 植骨 ImplantBT( 難 ) 30, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 易 ) 10, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 中 ) 30, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 難 ) 50, 自體骨採取 / 每一處 10 10, 自體骨採取 / 每一處 20 20, 自體骨採取 / 每一處 30 30, 神經移位 ( 基本 ) 20, 神經移位 ( 易 ) 30, 神經移位 ( 中 ) 40, 神經移位 ( 難 ) 50, 模型及植牙導引板 3, 印模費 ( 植牙計劃用 ) 1,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 17 頁, 共 19 頁

18 處置費用 ( 牙科 ) 316 顯微鏡治療 A 3, 顯微鏡治療 B 4, 顯微鏡治療 C 5, 顯微鏡治療 D 8, 顯微鏡治療 E 10, 顎骨受傷後改建手術 8, 齒瘤切除術 2, 齒槽骨炎處理 急性牙冠炎治療 - 局部藥療或燒灼 急性牙冠炎治療 - 齦蓋切除術 2, HAANGMEMTATION-0.5GM 1, HAANGMENTATION-1GM 7, IMPLANTSTAGESURGERY 40, IMPLANTSTAGEIISURGERY(SELFTAPPING) 30, IMPLANTABUTMENT 40, IMPLANTPONTIC 10, IMPLANTOVERDENTURE(A) 30, IMPLANTOVERDENTURE(B) 40,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計 更新第 18 頁, 共 19 頁

19 處置費用 ( 體重管理中心 ) 序號 品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 減重班 / 期 14,900 2 減重班 - 舊生 / 期 12,000 3 濃湯 - 洋蔥 / 盒 濃湯 - 玉米 / 盒 濃湯 - 其他 / 盒 發泡錠 / 盒 纖修身 / 盒 門診身體組成測量 自費身體組成測量 VIP 門診 / 次 1, 曲線雕塑 -Ultra Shape(1 部位 )/ 次 40, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 1 次 / 次 4, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 2 次 / 次 4, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 3 次 / 次 3, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 4 次 / 次 3, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 5 次 / 次 2, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 6 次 / 次 2, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 7 次 / 次 1, 曲線雕塑 -ZERONA 光雕雷溶 / 次 D 馬甲電波 / 次 體驗課 / 次 TED 抗血栓襪中 (<73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪中 (>73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪大 (<73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪大 (>73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪黑色短襪 / 雙 1, SCD 腿部加壓襪特中 / 雙 7, SCD 腿部加壓襪特大 / 雙 7, SCD 腿部加壓襪特加大 / 雙 7, ( 萬 ) 減重專用手術耗材 / 次 10, 胃束帶置放手術耗材 / 次 176, 袖狀胃切除手術耗材 / 次 166, 胃繞道手術耗材 / 次 166, 單孔袖狀胃切除手術耗材 / 次 180, 胃束帶調節 / 次 1, 胃束帶針 / 次 營養諮詢 ( 門診 )/ 次 營養諮詢 ( 住院 )/ 次 線上飲食記錄 / 次 更新第 19 頁, 共 19 頁

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