附件 1 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 - 先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形症醫療服務 ( 齒顎矯正 ) 給付項目及支付標準 通則 : 一 本計畫所訂支付點數均包括人員 ( 醫事 技工及相關人員 ) 矯正過程中使用之材料 ( 含 特殊材料 ) 及儀器折舊等費用在內 二 先天性唇顎裂及顱顏畸形症

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1 附件 1 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 - 先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形症醫療服務 ( 齒顎矯正 ) 給付項目及標準 通則 : 一 本計畫所訂均包括人員 ( 醫事 技工及相關人員 ) 矯正過程中使用之材料 ( 含 特殊材料 ) 及儀器折舊等費用在內 二 先天性唇顎裂及顱顏畸形症疾病適用範圍如下 : ( 一 ) 唇裂 (Cleft lip) 顎裂 (Cleft palate) 唇顎裂 (Cleft lip and palate) 顏面 裂 (Facial Cleft) 小臉症 顏面不對稱者 ( 二 ) 呼吸終止症候群, 須領有身心障礙手冊者 ( 限導因於先天性唇顎裂及顱顏畸形患 者所導致之個案 ) ( 三 ) 骨性咬合不正及齒列咬合不正需配合進行唇顎裂植骨手術或顏面整形或重建手術 者 ( 四 ) 其他經事前審查核准之先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形者 三 因病情需要施行本計畫之齒顎矯正裝置, 須個案事先報經保險人同意後方可實施 惟乳 牙期及混合牙期僅施行空間維持器者及唇顎裂嬰兒術前鼻型齒槽骨矯正者, 不須事前審 查 四 牙齒矯正裝置於嬰兒期 乳牙期 混合牙期及恆牙期等期限各施行一次, 其中恆牙期應 按編號 92115B-92124B 按分次方式申報醫療費用 五 恆牙期矯正病患於未完成矯正治療而變更就醫醫院時, 現行治療特約醫療院所於申請事 前審查時應檢附病歷影印本 治療計畫書 X 光片 前就醫醫院無法繼續完成理由, 估 計仍需繼續治療月份數字資料以申報未完成時程之費用 六 因外傷造成需實施治療性齒列矯正者, 得個案事先報經保險人同意後, 比照本標準, 並以案件分類 19: 牙醫其他專案 申報費用 92101B 矯正檢查, 部分 ( 口腔檢查 石膏模型 照相 ) ( 次 ) Orthodontic Examination,Partial(dental check-up,dental cast,intraoral and extraoral photography) 註 : 施行本項檢查不須要事前審查, 惟限一至三歲病童有治療需要者, 最多申報五次 ( 建議施行期間為初次門診 三個月 六個月 一歲及三歲 )

2 92102B 矯正檢查 ( 口腔檢查 石膏模型 照相 測顱 X 光 全景 X 光 ) 3000 ( 次 ) Orthodontic Examination, Total dental check-up,dental cast,intraoral and extraoral photography, panoramic radiography, cephalometric radiography (lateral and posterioanterior views) 註 : 施行本項檢查不須事前審查, 惟限三歲以上有治療須要 者, 每一年六個月限施行一次 92103B 活動牙齒矯正裝置 ( 單顎 ) 4806 Removable orthodontic appliance(one jaw) 92104B 活動牙齒矯正裝置 ( 雙顎 ) 7209 Removable orthodontic appliance(two jaws) 92105B 空間維持器 ( 單側 ), 固定或活動式 1500 Space maintainer,unilateral 註 : 限上下顎各施行一次為原則 92106B 空間維持器 ( 雙側 ), 固定或活動式 2500 Space maintainer,bilateral 註 : 限上下顎各施行一次為原則 92107B 單齒矯正裝置及直接粘著裝置 800 Orthodontic band or direct bonding bracket, single tooth 92108B 環鉤, 彈力線或唇面弧線, 每件 Clasp, Finger spring or labial arch, per piece B 亞克力基底板 Acrylic plate B 咬合板或斜面板 Bite plate or inclined plate B 矯正調整及矯正追蹤檢查 ( 次 )Orthodontic adjustment 1000 註 :1. 以每三個月實施一次為限 2. 不得與 92115B~92124B 項目合併申報 92112B 面罩 A Facial mask A 註 : 面罩 A 指混合牙期或恆牙期病情需要使用於顎骨延長術 (Distraction Osteogenesis) 之裝置 92113B 面罩 B Facial mask B 3748 註 : 面罩 B 指混合牙期或恆牙期病情需要使用於上顎及上顎齒 列前移之面罩 92114B 顎弓擴大器 Palatal expansion appliance B 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第一次

3 92116B 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第一次 註 :1. 恆牙期牙齒矯正各次中, 不得另行申報基本及選擇性診療項目 2. 第一次申報時間及基本 選擇性診療項目如下 : (1) 申報時間 : 事前審查經保險人同意後, 至完成裝置矯正器 (2) 基本診療項目 : 單顎或雙顎固定帶環裝置 (3) 選擇性診療項目 : 面罩 B 顎弓擴大器 因診療必須之拔牙 (4) 申報醫療費用時應檢附病歷影本作為審查依據 3. 內含 92111B 矯正調整及追蹤檢查費用 B 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第二次 92118B 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第二次 註 :1. 恆牙期牙齒矯正各次中, 不得另行申報基本及選擇性診療項目 (1) 申報時間 : 第一次後 160 天 (3) 申報醫療費用時應檢附病歷影本, 並標示第一次申報日期作為審查依據 92119B 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第三次 92120B 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第三次 註 :1. 恆牙期牙齒矯正各次中, 不得另行申報基本及選擇性診療項目 (1) 申報時間 : 第二次後 160 天 (3) 申報醫療費用時應檢附病歷影本, 並標示第 2 次申報日期作為審查依據

4 92121B 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第四次 92122B 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第四次 註 :1. 恆牙期牙齒矯正各次中, 不得另行申報基本及選擇性診療項目 (1) 申報時間 : 第三次後 160 天 (3) 申報醫療費用時應檢附病歷影本, 並標示第 3 次 申報日期作為審查依據 B 恆牙期牙齒矯正 ( 單顎 ) 第五次 92124B 恆牙期牙齒矯正 ( 雙顎 ) 第五次 註 : 申報時間 基本診療項目及完成治療之臨床表徵如下 : 1. 申報時間 : 前一次至 ( 本療程 ) 完成治療 2. 基本診療項目 : (1) 矯正調整至完成治療 (2) 完成治療配戴維持器 3. 完成治療之臨床表徵 : (1) 齒列排列整齊, 穩定咬合 (2) 前牙無倒咬或開咬情形 (3) 唇顎裂牙床裂縫旁牙齒之間隙關閉或改善 4. 申報第五次醫療費用時應檢附 X 光片或照片作為審查依據 5. 內含 92111B 矯正調整及追蹤檢查費用 92125B 正顎手術術前牙板 Surgical stent for orthognathic surgery 註 : 適應症範圍唇腭裂及其他顱顏畸形和外傷所造成的骨性咬合不正需正顎手術者, 而外傷所造成的骨性咬合不正須合併手術申報

5 92126B 唇顎裂嬰兒鼻型齒槽骨矯正治療前印模單側鼻型齒槽骨矯正牙板 Nasoalveolar molding, impression & nasoalveolar molding plate, unilateral 註 :1. 適應症範圍 : 限出生後四個月內之嬰兒且單側唇顎裂鼻翼歪斜併齒槽骨裂隙 3. 不得與 92125B 併報 B 唇顎裂嬰兒鼻型齒槽骨矯正治療前印模雙側鼻型齒槽骨矯正牙板 nasoalveolar molding, impression & nasoalveolar molding plate, bilateral 註 :1. 適應症範圍 : 限出生後四個月內之嬰兒且雙側唇顎裂鼻柱塌陷 前顎前突併齒槽骨裂隙 3. 不得與 92125B 併報 92128B 鼻型齒槽骨矯正定期調整 Nasoalveolar molding, adjustment 註 :1. 適應症範圍單側唇顎裂鼻翼歪斜併齒槽骨裂隙, 及雙側唇顎裂鼻柱塌陷 前顎前突併齒槽骨裂隙 3.7 日內不得重覆申報 4. 同一病例申報次數以 8 次為上限

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