桃園縣私立醫療機構收費標準

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则窦
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1 桃園縣牙醫醫療機構收費標準 101 年 3 月 9 日修訂 103 年 5 月 13 日修訂項目內容收費標準 ( 元 ) 備註診察費 250 病歷複製本費 ( 含基本費及影印費 ) 基本費含掛號費 200 一般影印費每張 5 傳統膠片之影像病歷影印費 ( 包括 :X 光片內視鏡等檢查資料 ) 電子病歷診斷書證明每張 200 超過 1 張的部分, 每單筆檢查 200 元 / 張加收上限為第 1 張片 ; 多筆檢查 ( 以每光碟費用 20%) 張 700MB 計算上限 500 元 / 片 ) 就醫證明出生證明 100 死亡證明書三份以內不收費用, 第四份起每加一份元病歷摘要診斷證明 - 訴訟用診斷證明 - 非訴訟用藥材費一般用藥特殊用藥按進價加 15%-20% 口腔診斷科口腔檢查 :1. 口腔例行檢查每次一般診察費牙科電腦斷層單顎雙顎局部一般治療 ( 塗藥燒灼等 ) 每次 250 口內根尖 X 光影像每張 120 口內咬合片 X 光影像每張 250 齒顎全景 X 光影像每張 1000 測顱 X 光影像 ( 含描繪分析 ) 每張 1500 顳顎關節 X 光影像 ( 單側 ) 每張 1000 咬翼 X 光照相每張 120 麻醉 1

2 浸潤麻醉 250 阻斷麻醉 300 靜脈麻醉 2500 笑氣鎮靜 1600 笑氣鎮靜的術前投藥 500 復形牙科牙齦電刀治療金屬嵌體材料費另計金屬冠蓋體材料費另計陶瓷嵌體材料費另計陶瓷冠蓋體材料費另計根管顯微治療術每根管根尖逆充填術 ( 使用 MTA) 銀粉充填 ( 單面 ) 每顆 400 銀粉充填 ( 雙面 ) 每顆 500 銀粉充填 ( 三面 ) 每顆 600 銀粉充填磨光每顆 200 複合樹脂充填 ( 酸蝕 ) 單面每顆 600 複合樹脂充填 ( 非酸蝕 ) 多面每顆 700 復形加固釘每支 300 光聚合特種樹脂 : 前牙單面 ( 酸蝕 ) 每顆 600 雙面 ( 酸蝕 ) 每顆 1100 三面 ( 酸蝕 ) 每顆 1200 光聚合特種樹脂 : 後牙單面 ( 酸蝕 ) 每顆 700 雙面 ( 酸蝕 ) 每顆 1300 複合樹脂充填 ( 三面 ) 每顆 1800 短期充填 ( 單面 ) 每顆 250 短期充填 ( 雙面 ) 每顆 300 玻璃離子體充填 ( 單面 ) 400 玻璃離子體充填 ( 雙面 ) 500 玻璃離子體充填 ( 三面 ) 600 前牙光聚強化型玻璃離子體復形 800 ( 單面 ) 前牙光聚強化型玻璃離子體復形 1000 ( 雙面 ) 齒髓病科斷髓 1000 恆齒單根根管治療術每顆

3 恆齒雙根根管治療術每顆 2000 恆齒多根根管治療術每顆難症特別處理 ( 彎曲根管或狹窄每根管 500 根管開擴術根管內異物清除術 ) 附加費齒內治療緊急處理每顆 400 覆髓每顆 200 根尖逆充填術 ( 使用 MTA) 每顆前齒根尖切除術每顆 1600~3000 臼齒根尖切除術每顆 2000~4000 牙齒切半術或牙根截斷術每顆 1600~3000 再植術每顆 550~2000 一般治療 200 橡皮障防濕裝置每次 200 術後回診檢查 200 根管顯微治療術每根管牙周病科牙周病總檢查 ( 一般 ) 1000 牙周病總檢查 ( 複雜 ) 2000 口腔健康維護及預防性治療 600 牙周健康檢查及指導 1000 齒模研究技工費另計 400 牙周去敏感治療每顆 230 牙周病緊急治療 400~600 一般治療 ( 換敷料塗氟沖洗 ) 200~600 牙周病回診檢查 300 牙周病初期治療 2000 咬合調整問診 500 牙齦下清創沖洗及給藥每顆牙面色素清除 ( 一般 ) 500~1000 牙面色素清除 ( 複雜 ) 1000~2000 全顎牙結石清除 800 局部牙結石清除 300 牙齦下刮除術 ( 一般 ) 局部 330 牙齦下刮除術 ( 複雜 ) 1/2 顎 1700 牙齦下刮除術 ( 合併其他手全口 3200 術 )( 上下雙顎 ) 牙根整平術 ( 一般 ) 局部 500~1000 牙根整平術 ( 複雜 ) 1/2 顎 1400~2000 牙根整平術 ( 合併其他手術 )( 上全口 4800~6000 下雙顎 ) 牙齦切除手術 3 顆以內以健保給付加 3

4 30% 牙齦切除手術 1/3 顎以健保給付加 30% 牙周瓣翻開手術 3 顆以內以健保給付加 30% 牙周瓣翻開手術 1/3 顎以健保給付加 30% 牙周瓣根向移術 ( 一般 ) 4000 牙周瓣根向移術 ( 複雜 ) 5000 牙齦移植手術 ( 一般 ) 5000 牙齦移植手術 ( 複雜 ) 7000 牙齦移植手術 ( 合併其他手術 ) 8000 牙周骨移植手術 ( 一般 ) 5000 牙周骨移植手術 ( 複雜 ) 6000 牙周骨移植手術 ( 合併其他手術 ) 7000 牙周骨移植手術 ( 合成材料 ) 6500 牙周骨膜翻開術 ( 一般 ) 局部 1500 牙周骨膜翻開術 ( 複雜 ) 1/3 顎 2000 牙周骨膜翻開術 ( 合併其他手術 ) 3500 一般鋼絲暫時固定術半顎 1500 咬合調整 ( 第一次診療 ) 750 咬合調整 ( 以後每次 ) 400 繫帶移動手術 3000 口腔前庭加深手術 5000 牙周瓣根尖向移術 ( 一般 ) 2500 牙周瓣根尖向移術 ( 複雜 ) 3500 牙周組織引導再生 ( 一般 ) 材料費另計 3000 牙周組織引導再生 ( 複雜 ) 材料費另計 4000 牙周組織引導再生 ( 合併其他手材料費另計 5000 術 ) 游離牙齦移植 ( 一般 ) 6000 游離牙齦移植 ( 複雜 ) 8000 游離牙齦移植 ( 合併其他手術 ) 游離結締組織移植 ( 一般 ) 3000 游離結締組織移植 ( 複雜 ) 4500 游離結締組織移植 ( 合併其他手 6000 術 ) 前庭整型術 ( 一般 ) 6000 前庭整型術 ( 複雜 ) 8000 前庭整型術 ( 合併其他手術 ) 牙槽骨增高術 ( 一般 ) 4000 牙槽骨增高術 ( 複雜 ) 7000 牙槽骨增高術 ( 合併其他手術 ) 每顆 10000~15000 牙冠加長術 ( 一般 ) 每齒

5 牙冠加長術 ( 複雜 ) 每齒 3000 牙冠加長術 ( 合併其他手術 ) 每齒 4000~6000 軟式固定牙托單顎 750 A 式牙齒固定式每兩齒 750 口腔顎面外科一般治療 ( 含口內沖洗或敷料 ) 220 口顎外科特別門診每次 500 拔牙後特殊處理 300 齒槽骨炎治療 300 急性牙冠周圍炎治療 300 酒精注射 600 顎關節內注射 440 唾液腺導管 220 固定管 2500 齒列結紮固定術每顆 200 顎間固定術 ( 一般 ) 6000 顎間固定術 ( 複雜 ) 咬合板每副 8000 肌肉刺激治療每次 1000 生理回饋治療 ( 一系列治療五次 ) 4000 拔牙 ( 一般 ) 每顆 400 拔牙 ( 複雜 ) 每顆 660 拔牙 ( 合併其他手術 ) 每顆 1000 阻生齒切除術 ( 一般 ) 每顆 2000 阻生齒切除術 ( 複雜 ) 每顆 3000 阻生齒切除術 ( 合併其他手術 ) 每顆 5000 牙齒移植術每顆 4000 口內切開排膿 500 口外切開排膿 700 ( 軟 ) 活體切片檢查 ( 不含病理檢 500 查 )( 牙科 ) ( 硬 ) 活體切片檢查 ( 不含病理檢 1000 查 )( 牙科 ) 囊腫摘出術 ( 小於 2 公分 ) 3000 囊腫摘出術 (2--4 公分 ) 4000 囊腫摘出術 ( 大於 4 公分 ) 5000 囊腫造袋術 1600 粘液囊腫切除 2000 軟組織腫瘤切除 ( 大 ) 5000 軟組織腫瘤切除 ( 小 ) 2000 骨瘤切除術 ( 大 ) 2600 骨瘤切除術 ( 小 )

6 腐骨清除術 ( 一般 ) 1100 腐骨清除術 ( 複雜 ) 2200 齦蓋切除術 1000 涎石去除術 ( 一般 ) 1000 涎石去除術 ( 複雜 ) 2000 口內末稍神經抽除術 3500 齒槽骨成形術 (1/3 顆以下 ) 1000 齒槽骨成形術 (1/3 顆以上 ) 2000 皮膚癭管切除術 ( 一般 ) 1200 皮膚癭管切除術 ( 複雜 ) 2000 口竇管閉鎖術 ( 一般 ) 5000 口竇管閉鎖術 ( 複雜 ) 5500 繫帶切斷術 1500 口內急縫縫合每針 200 面部創縫合 ( 大 ) 面部創縫合 ( 中 ) 面部創縫合 ( 小 ) 8000 黏膜下注射 300 高壓氧治療 5000 口內植皮 ( 大 ) 7000 口腔前庭成形術 (1/6 顆 ) 1400 口腔前庭成形術 ( 一顆 ) 3200 補綴牙科金屬鑄造冠材料費另計 / 每顆陶瓷燒附牙冠材料費另計 / 每顆全瓷冠材料費另計金屬柱心陶瓷鑲面每顆彈性義齒每顆 6000 樹脂暫時冠 800~2000 單顎活動義齒 20000~50000 雙顎活動義齒 40,000~100,000 義齒襯底每顎 3000~5000 義齒托板自凝樹脂修復 2000 全口義齒修復 2,000~10,000 義齒修復每顆 500~1000 陶瓷鑲面每顆 9000 印模單顎個人印模牙托製作口腔顎骨缺損印模原名稱為單顎局部活動義齒雙顎局部活動義齒 (103 年 5 月 13 日修訂 )

7 重塑基底材料費另計 10,000 閉塞器材料費另計臨時閉塞器 5000~10000 根管加強釘或牙根覆蓋每支 1500~3000 齒床組織處理每顆 2500 軟性咬合板 2000 硬式咬合板 4000~6000 現成牙柱心 500~1000 假牙粘著每單位 200 金屬咬合板每顆材料費另計助語器 2000 去除鑄造牙冠每顆 600 去除金屬柱心每根 1200 去除縫成牙冠每顆 200 齒列矯正矯正常規檢查及診斷 ( 一般 ) 3000 矯正常規檢查及診斷 ( 複雜 ) 6000 局部矯正裝置 ( 一般 ) 每顆材料費另計 3000 局部矯正裝置 ( 複雜 ) 每顆材料費另計 6000 單顎齒列矯正固定裝置 ( 一般 ) 材料費另計單顎齒列矯正固定裝置 ( 複雜 ) 材料費另計單顎齒列矯正固定裝置 ( 合併其材料費另計他手術 ) 兩顎齒列矯正固定裝置 ( 一般 ) 材料費另計兩顎齒列矯正固定裝置 ( 複雜 ) 材料費另計兩顎齒列矯正固定裝置 ( 合併其材料費另計他手術 ) 功能性顎骨矯正裝置 ( 一般 ) 材料費另計功能性顎骨矯正裝置 ( 複雜 ) 材料費另計活動矯正裝置 ( 一般 ) 每顆材料費另計 6000 活動矯正裝置 ( 複雜 ) 每顆材料費另計矯正維持器 ( 一般 ) 局部材料費另計 2000 矯正維持器 ( 複雜 ) 每顆材料費另計 3000 矯正治療調整費 ( 一般 ) 材料費另計 1000 矯正治療調整費 ( 複雜 ) 材料費另計 2000 矯正治療調整費 ( 合併其他手術 ) 材料費另計 3000 每月裝置調整費 600 斜面板 6000 牙科植體植牙手術每顆 ( 含材料費 ) 兒童牙科局部一般治療 ( 塗藥燒灼等 ) 300 7

8 前牙根尖癒合每顆 1000 後牙根尖癒合每顆 2000 緊急處理每次 500 行為處理 ( 簡單 ) 行為處理 ( 複雜 ) 肢體約制器每次 500 複合樹脂充填 ( 乳牙 ) 每顆 800 鑲嵌充填 ( 金屬另計 ) 每顆 4000 釘強化術每支 200 覆髓術每顆 300 乳前齒柱心每顆 1000~1500 斷髓術每顆 550 乳牙根管治療每顆 1500 牙根成形術每根管 1500 乳牙拔牙 ( 簡單 ) 每顆 250 乳牙拔牙 ( 複雜 ) 每顆 500 乳牙拔牙 ( 合併其他手術 ) 每顆 600 齒列固定術每顆 600 阻生齒矯正露出術 ( 簡單 ) 每顆 3000 阻生齒矯正露出術 ( 複雜 ) 每顆 6000 兒童部分義齒每顆 4000~10000 兒童全口義齒每顆 9000~20000 前牙牙冠成形術每顆 3000~6000 樹脂鑲面每顆 3000~6000 多碳酸鹽成形牙冠每顆 900~2000 膠質牙冠每顆 1400~2000 單側空間維持器每副雙側空間維持器雙側咬合調整每次咬合誘導每副萌芽誘導每次 600 塗氟 ( 三歲以下 ) 每顆 220~600 全口塗氟每次 1000~1200 預防性防蛀封劑每顆口腔衛生指導費每次 200 塗氟牙托每顎 1500 預防性樹脂充填每顆 500 牙齒漂白每顆預防性潔牙術每次 200 染色去除潔牙術每次 800 防齲飲食諮詢每次 200 兒童全口重建 ( 小 ) 麻醉費及住院費另計 20000~

9 兒童全口重建 ( 中 ) 麻醉費及住院費另計 30000~40000 兒童全口重建 ( 大 ) 麻醉費及住院費另計 40000~50000 備註 1. 以全民健康保險身份就診者, 悉依全民健康保險規定辦理, 非健保身份就診者, 依本表所訂標準收費 2. 轉床費磨粉費住院取消手續費加長診療費提前看診費檢查排程費預約治療或檢查費掛號加號費等項目, 屬擅立名目, 醫療機構不得向民眾收取上述費用 3. 醫療機構之收費標準應公開透明 4. 醫療機構向民眾收費前應向民眾說明 5. 醫療機構應載明收費明細並詳實開立收據 9

77 裝訂線局備查等文字四本市中醫醫療機構收費核定基準修正如下 : ( 一 ) 名稱修正為臺中市中醫醫療機構收費標準表 ( 二 ) 本表原收費標準標題欄位, 名稱修正為收費標準 ( 新臺幣 ), 另項目一掛號及病歷管理費之備註增加若超過左列收費標準, 應專案報請衛生局備查等

77 裝訂線局備查等文字四本市中醫醫療機構收費核定基準修正如下 : ( 一 ) 名稱修正為臺中市中醫醫療機構收費標準表 ( 二 ) 本表原收費標準標題欄位, 名稱修正為收費標準 ( 新臺幣 ), 另項目一掛號及病歷管理費之備註增加若超過左列收費標準, 應專案報請衛生局備查等臺中市政府衛生局函檔號 : 保存年限 : 受文者 : 臺中市大臺中醫師公會地址 :42053 臺中市豐原區中興路 136 號承辦人 : 蔡宜文電話 :04-25265394#3720 電子信箱 :hbtcm00546@taichung.gov.tw 裝訂線發文日期 : 中華民國 103 年 12 月 24 日發文字號 : 中市衛醫字第 1030132564 號速別 : 普通件密等及解密條件或保密期限