DeltaCare® USA – 由Delta Dental of California提供

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1 DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 提供 我們精益求精, 追求卓越 我我我我我我我追追追追追 如何找到 DeltaCare USA 的牙醫 有許多位置交通便利的 DeltaCare USA 簽約全科牙醫可供選擇 如需找到最新的 DeltaCare USA 牙醫診所名錄, 您可 : 瀏覽我們的網站 deltadentalins.com/ enrollees 按一下首頁上的 Find a Dentist( 尋找牙醫 ) 選擇 DeltaCare USA 作為您的計劃網絡或致電客戶服務部, 電話號碼是 ( 聽障和語障人士可致電 711 ), 讓我們幫助您尋找 DeltaCare USA 的牙醫 CA14A 計劃 Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) 橘縣 聖伯納迪諾縣 Coordinated Choice Plan (HMO) 洛杉磯縣 橘縣 聖地牙哥縣 聖伯納迪諾縣 河濱縣 聖塔克拉拉縣 夫雷士諾縣 默塞德縣 歡迎加入 DeltaCare USA 優質 便利 無隱藏費用 DeltaCare USA( 由 Delta Dental Insurance Company 管理 ) 為您提供價格合理的優質牙科福利 DeltaCare USA 旨在鼓勵您定期進行牙科檢查, 保持牙齒健康 當您投保時, 您會選擇一位簽約牙醫來提供服務 DeltaCare USA 網絡內的私人執業牙科診所均為經過仔細的品質篩選, 並且同意參加本計劃的 加入 DeltaCare USA 計劃, 您可享受到以下優勢 : 品質 為您提供多項牙科福利 除對正在治療中的疾病不 便利性 無需填寫賠付表 易於獲取專科護理 無隱藏費用 無自付額 自付費用清晰明確 承保以外, 對其他既存疾 免費電話客戶服務的時 服務區域外牙科急病的承保則無限制間較長, 從太平洋時間診每次承保最高可 廣泛而穩定的牙醫網絡, 早上 5 時到下午 6 時 達 $100 以便您與牙醫建立長期的 無年度或終身最高關係限額 由 Delta Dental Insurance Company 管理 H5928_16_003_DENTAL_CHI Accepted 79354_HL_DCU_CA14A_6719-2_V15_

2 您的 DeltaCare USA 計劃的特色 您的 DeltaCare USA 計劃如何運作 如果我對 DeltaCare USA 計劃有疑問該怎麼辦? 您選擇的簽約牙醫會照顧您的牙科護理需求 如果您需要專科醫生的治療, 您的簽約牙醫會替您安排轉介 在投保之後, 您會收到 Delta Dental 會員資料包, 其中包括會員卡和福利手冊, 詳細說明您的牙科計劃福利 資料包中還包含您的簽約牙醫的姓名 地址和電話號碼 直接致電牙醫診所就可以預約時間 DeltaCare USA 計劃提供多項免費服務, 而某些其他福利則需支付共付額 ( 即您要支付給簽約牙醫的費用 ) 請參閱 瞭解您的各項福利 請注意 : 對於不是由所選簽約牙醫提供的牙科服務, 或下述緊急護理條款不承保的牙科服務, 必須取得 Delta Dental 事先授權才能獲得 DeltaCare USA 計劃承保 緊急護理條款 您的 DeltaCare USA 計劃承保您從網絡外牙醫處接受的牙科緊急護理 您的計劃每次支付最高 $100 的網絡外牙科緊急護理費用 我的牙醫是 Delta Dental 的牙醫, 但是沒有列在 DeltaCare USA 的牙醫名錄內 我還能從這位牙醫處接受治療嗎? 您必須從您所選的 DeltaCare USA 簽約牙醫處接受治療 請注意,Delta Dental 的牙醫不一定是 DeltaCare USA 的牙醫 DeltaCare USA 網絡內有 3,800 多名全科及專科牙醫, 是加州最大的牙科網絡之一 我能更改我的簽約牙醫嗎? 您可以透過來電或來函的方式通知我們更改您的簽約牙醫, 也可瀏覽我們的網站 (deltadentalins.com) 更改 如果您在當月 21 日之前與我們聯絡, 變更將於下個月的第一天生效 - 1 -

3 您的 DeltaCare USA 計劃的特色 追追追追追追追追 參加與 DeltaCare USA 牙醫的診約需要等待多長時間? 對於常規 非急診的診約, 大約需要等兩到四週 如果您需要預約特定的時間, 則可能等候更久 大部份的 DeltaCare USA 牙醫都是私人聯合執業, 可供預約的時間較多, 營業時間也較長 現有牙科疾病及治療中的牙科疾病會獲得承保嗎? DeltaCare USA 計劃承保現有疾病的治療, 例如拔牙 但不承保在加入計劃之前開始的任何牙科治療 ( 即正在進行中的治療, 例如牙冠的預備 根管治療和義齒印模 ) DeltaCare USA 計劃如何鼓勵進行預防性護理? DeltaCare USA 計劃為了鼓勵您定期去看牙醫, 對大部份的診斷和預防性福利都不設共付額 ( 也就是您付給簽約牙醫的費用 ) 請參閱隨附的 我的 DeltaCare USA 計劃是否承保專科牙醫的服務? 您的簽約牙醫會與已核准的簽約專科牙醫協調您所需的口腔手術 牙髓或牙周病的專科護理 如果您所處的服務區域內沒有簽約專科牙醫, 我們會授權將您轉介到網絡外的專科牙醫, 除了適當的共付額之外, 您無需支付其他費用 如果您被指定到牙醫學院附屬診所接受專科醫師服務, 這些服務可能由牙醫 牙科學生 臨床醫師或牙科講師提供 如果我對 DeltaCare USA 計劃有疑問該怎麼辦? 請致電 Delta Dental 客戶服務部, 電話 : ( 聽障和語障人士可致電 711) 我們的代表可用多種語言為您服務, 工作時間為太平洋時間週一至週五上午 5 時至下午 6 時 我們的客戶服務部代表可以解答有關福利的問題, 以及安排牙醫轉診和緊急護理轉診 我們的客戶服務部代表可以解答有關福利的問題, 以及安排牙醫轉診和緊急護理轉診 - 2-2

4 附表 A 下列福利由主治簽約牙醫在其認為適當時提供, 需受本計劃的限制和不保項目的制約 如需進一步的福利說明, 請參閱附錄 B 投保人應於獲得服務之前與其簽約牙醫討論所有治療方案 以下以斜體顯示的文字專門用於說明 DeltaCare USA 計劃所提供的福利, 而不應被理解為美國牙科學會版權所保護的 CDT-2015 程序代碼 描述項或術語 美國牙科學會可能會定期變更 CDT 代碼或定義 這些已更新的代碼 描述項和術語可用於描述符合聯邦法律的承保程序 代碼說明投保人費用支付 D0100-D0999 I. 診斷 D0120 定期口腔評估 - 已有患者... 免費 D0140 有限口腔評估 - 問題聚焦... 免費 D0145 三歲以下病人的口腔評估及主要照顧者諮詢... 免費 D0150 綜合口腔評估 - 新增患者或已有患者... 免費 D0160 詳細全面的口腔評估 - 問題聚焦, 透過報告... 免費 D0170 重新評估 - 聚焦有限問題 ( 已有患者 ; 並非術後就診 )... 免費 D0171 重新評估 - 手術後診所就診... $5.00 D0180 綜合牙周評估 - 新增患者或已有患者... 免費 D0190 患者篩檢... 免費 D0191 患者評估... 免費 D0210 口腔內 - 完整系列的放射影像 限每 24 個月 1 個系列... 免費 D0220 口腔內 - 根尖周第一次放射影像... 免費 D0230 口腔內 - 根尖周每次額外放射影像... 免費 D0240 口腔內 - 咬合放射影像... 免費 D0250 口腔外 - 第一次放射影像... 免費 D0260 口腔外 - 每次額外放射影像... 免費 D0270 咬翼片 - 單次放射影像... 免費 D0272 咬翼片 - 兩次放射影像... 免費 D0273 咬翼片 - 三次放射影像... 免費 D0274 咬翼片 - 四次放射影像 - 限每 6 個月 1 個系列... 免費 D0277 垂直咬翼片 - 7 至 8 次放射影像... 免費 D0330 全景放射影像... 免费 D0415 收集微生物進行培養和敏感性測試... 免费 D0425 齲齒敏感性測試... 免費 D0460 牙髓活力測試... 免費 D0470 診斷模型... 免費 D0472 組織增加 肉眼檢查 書面報告的準備及傳送... 免費 D0473 組織增加 肉眼及顯微鏡檢查 書面報告的準備及傳送... 免費 D0474 組織增加 肉眼及顯微鏡檢查, 包括疾病的手術邊緣評估 書面報告的準備及傳送... 免費 D0601 蛀牙風險評估和記錄, 結果為低風險... 免費 D0602 蛀牙風險評估和記錄, 結果為中度風險... 免費 D0603 蛀牙風險評估和記錄, 結果為高風險... 免費 D0999 未指明的診斷程序, 透過報告 - 包括診所就診, 每次就診 ( 除其他服務外 )... 免費 - 3

5 D1000-D1999 II. 預防 D1110 預防清潔 - 成人 - 每 6 個月 1 次... 免費 D1110 額外的預防清潔 - 成人 ( 在 6 個月內 )... $45.00 D1120 預防清潔 - 兒童 - 每 6 個月 1 次... 免費 D1120 額外的預防清潔 - 兒童 ( 在 6 個月內 )... $35.00 D1206 氟化物塗膜的局部施用 - 不超過 19 歲的兒童 ; 每 6 個月 1 次 D1206 或 D 免費 D1208 氟化物的局部施用, 不包括塗膜 - 不超過 19 歲的兒童 ; 每 6 個月 1 次 D1206 或 D 免費 D1310 針對控制牙科疾病的營養諮詢... 免費 D1330 口腔衛生指導... 免費 D1351 密封膠 - 每顆牙齒 - 限 15 歲以下患者的恒臼齒... $10.00 D1352 給予中度至高度齲齒風險患者的預防性樹脂修復 - 限 15 歲以下患者的恒臼齒... $10.00 D1353 密封膠修復 - 每顆牙齒 - 限 15 歲以下患者的恒臼齒... $10.00 D1510 間隙保持器 - 固定式 - 單側... $60.00 D1515 間隙保持器 - 固定式 - 雙側... $60.00 D1520 間隙保持器 - 摘除式 - 單側... $70.00 D1525 間隙保持器 - 摘除式 - 雙側... $70.00 D1550 再膠結或重新黏合間隙保持器... $12.00 D1555 固定式間隙保持器的摘除... $12.00 D2000-D2999 III. 修復性 - 包括磨光 所有粘合劑及黏結劑 間接覆髓 基托 襯底及酸腐蝕手術 - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠, 對於超過的每個牙冠, 投保人可能會被額外收取 $ 的費用 - 置換牙冠 嵌體和冠蓋體要求現有修復已達 5 年以上 D2140 汞齊合金 - 1 面, 乳牙或恆牙... 免費 D2150 汞齊合金 - 2 面, 乳牙或恆牙... 免費 D2160 汞齊合金 - 3 面, 乳牙或恆牙... 免費 D2161 汞齊合金 - 4 面或 4 面以上, 乳牙或恆牙... 免費 D2330 樹脂基複合材料 - 1 面, 前牙... $5.00 D2331 樹脂基複合材料 - 2 面, 前牙... $10.00 D2332 樹脂基複合材料 - 3 面, 前牙... $15.00 D2335 樹脂基複合材料 - 4 面或 4 面以上, 或涉及切角 ( 前牙 )... $50.00 D2390 樹脂基複合材料牙冠, 前牙... $60.00 D2391 樹脂基複合材料 - 1 面, 後牙... $55.00 D2392 樹脂基複合材料 - 2 面, 後牙... $65.00 D2393 樹脂基複合材料 - 3 面, 後牙... $75.00 D2394 樹脂基複合材料 - 4 面或 4 面以上, 後牙... $85.00 D2510 嵌體 - 金屬 - 1 面... $ D2520 嵌體 - 金屬 - 2 面... $ D2530 嵌體 - 金屬 - 3 面或 3 面以上... $ D2542 冠蓋體 - 金屬 - 2 面... $ D2543 冠蓋體 - 金屬 - 3 面... $ D2544 冠蓋體 - 金屬 - 4 面或 4 面以上... $

6 D2610 嵌體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 1 面... $ D2620 嵌體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 2 面... $ D2630 嵌體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 3 面或 3 面以上... $ D2642 冠蓋體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 2 面... $ D2643 冠蓋體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 3 面... $ D2644 冠蓋體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 4 面或 4 面以上... $ D2650 嵌體 - 樹脂基複合材料 - 1 面... $ D2651 嵌體 - 樹脂基複合材料 - 2 面... $ D2652 嵌體 - 樹脂基複合材料 - 3 面或 3 面以上... $ D2662 冠蓋體 - 樹脂基複合材料 - 2 面... $ D2663 冠蓋體 - 樹脂基複合材料 - 3 面... $ D2664 冠蓋體 - 樹脂基複合材料 - 4 面或 4 面以上... $ D2710 牙冠 - 樹脂基複合材料 ( 間接 )... $ D2712 牙冠 - ¾ 樹脂基複合材料 ( 間接 )... $ D2720 牙冠 - 高貴金屬樹脂... $ D2721 牙冠 - 主要賤金屬樹脂... $ D2722 牙冠 - 貴金屬樹脂... $ D2740 牙冠 - 烤瓷 / 陶瓷基材... $ D2750 牙冠 - 熔入高貴金屬的烤瓷... $ D2751 牙冠 - 熔入主要賤金屬的烤瓷... $ D2752 牙冠 - 熔入貴金屬的烤瓷... $ D2780 牙冠 - ¾ 鑄造高貴金屬... $ D2781 牙冠 - ¾ 鑄造主要賤金屬... $ D2782 牙冠 - ¾ 鑄造貴金屬... $ D2783 牙冠 - ¾ 烤瓷 / 陶瓷... $ D2790 牙冠 - 全部鑄造高貴金屬... $ D2791 牙冠 - 全部鑄造主要賤金屬... $ D2792 牙冠 - 全部鑄造貴金屬... $ D2794 牙冠 - 鈦... $ D2910 再膠結或重新黏合嵌體 冠蓋體 鑲面或部份覆蓋修復... $15.00 D2915 再膠結或重新黏合間接製成或預製的根柱及冠心... $15.00 D2920 再膠結或重新黏合牙冠... $15.00 D2921 重新黏合斷牙 切緣或牙尖 ( 前牙 )... $50.00 D2929 預製烤瓷 / 陶瓷牙冠 - 乳牙 - 前乳牙... $75.00 D2930 預製不鏽鋼牙冠 乳牙... $65.00 D2931 預製不鏽鋼牙冠 恆牙... $65.00 D2932 預製樹脂牙冠 - 前乳牙... $85.00 D2933 具有樹脂窗的預製不鏽鋼牙冠 - 前乳牙... $75.00 D2940 防護修復... $15.00 D2941 臨時治療性修復 - 乳牙列... $15.00 D2949 間接修復的修復基礎... $65.00 D2950 冠心建立, 包括需要的任何釘形... $65.00 D2951 釘形固位 - 每顆牙齒, 除修復外... $10.00 D2952 除牙冠外的根柱及冠心, 間接製成 - 包括根管製備... $95.00 D2953 每一額外的間接製成的根柱 - 同一顆牙齒 - 包括根管製備... $

7 D2954 除牙冠外的預製根柱及冠心 - 賤金屬根柱 ; 包括根管製備... $80.00 D2957 每一額外的預製根柱 - 同一顆牙齒 - 賤金屬根柱 ; 包括根管製備... $60.00 D2970 臨時牙冠 ( 折牙 ) - 僅限緩解治療... $15.00 D2971 在現有部份義齒架構下造新牙冠的其他手術... $55.00 D2980 因修復材料失效而需要的牙冠修復... $25.00 D2981 因修復材料失效而需要的嵌體修復... $25.00 D2982 因修復材料失效而需要的冠蓋體修復... $25.00 D2983 因修復材料失效而需要的鑲面修復... $25.00 D2990 樹脂浸潤初期平滑表面病變 - 限 15 歲以下患者的恆臼齒... $10.00 D3000-D3999 IV. 牙髓學 D3110 覆髓術 - 直接 ( 最終修復除外 )... 免費 D3120 覆髓術 - 間接 ( 最終修復除外 )... 免費 D3220 治療性牙髓切除術 ( 最終修復除外 ) - 摘除牙本質牙骨質界的髓冠及施用藥劑... $35.00 D3221 牙髓清創術, 乳牙與恆牙... $40.00 D3222 用於根尖生成術的局部牙髓切除術 - 牙根發育不全的恆牙... $35.00 D3230 牙髓治療 ( 可吸收填充物 ) - 前乳牙 ( 最終修復除外 )... $50.00 D3240 牙髓治療 ( 可吸收填充物 ) - 後乳牙 ( 最終修復除外 )... $50.00 D3310 牙根管 - 牙髓治療, 前牙 ( 最終修復除外 )... $ D3320 牙根管 - 牙髓治療, 雙尖齒 ( 最終修復除外 )... $ D3330 牙根管 - 牙髓治療, 臼齒 ( 最終修復除外 )... $ D3331 牙根管阻塞治療 ; 非手術方式... $75.00 D3332 不完全牙髓治療 ; 不能動手術, 不能修復或折牙... $75.00 D3333 穿孔缺陷的內牙根修復... $75.00 D3346 先前牙根管治療之再處理 - 前牙... $ D3347 先前牙根管治療之再處理 - 雙尖齒... $ D3348 先前牙根管治療之再處理 - 臼齒... $ D3351 根尖成形術 / 復鈣作用 - 首次就診 ( 根尖封填 / 鈣化修復 穿孔 牙根修復等 )... $75.00 D3352 根尖成形術 / 復鈣作用 - 期中換藥 ( 根尖封填 / 鈣化 修復穿孔 牙根修復 牙髓間隙消毒等 )... $50.00 D3353 根尖成形術 / 復鈣作用 - 末次就診 ( 包括完成的牙根管治療 - 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復等 )... $50.00 D3410 根尖切除術 - 前牙... $ D3421 根尖切除術 - 雙尖齒 ( 第一牙根 )... $ D3425 根尖切除術 - 臼齒 ( 第一牙根 )... $ D3426 根尖切除術 ( 每一額外牙根 )... $90.00 D3427 無根尖切除的根尖周手術... $ D3430 逆行性充填 - 每一牙根... $70.00 D3450 截根術 - 每一牙根... $80.00 D3920 半切術 ( 包括各種牙根摘除 ), 不包括牙根管治療... $

8 D4000-D4999 V. 牙周病 - 包括術前和術後評估與局部麻醉情況下的治療 D4210 牙齦切除術或牙齦成形術 - 4 顆或 4 顆以上鄰牙或鄰接齒間隙 ( 每象限 )... $ D4211 牙齦切除術或牙齦成形術 - 1 至 3 顆鄰牙或鄰接齒間隙 ( 每象限 )... $85.00 D4212 允許用於修復手術的牙齦切除術或牙齦成形術, 每顆牙齒... $85.00 D4240 牙齦皮瓣手術, 包括牙根平整術 - 4 顆或 4 顆以上鄰牙或鄰接齒間隙 ( 每象限 )... $ D4241 牙齦皮瓣手術, 包括牙根平整術 - 1 至 3 顆鄰牙或鄰接齒間隙 ( 每象限 )... $90.00 D4245 根向移位翻瓣術... $ D4249 臨床牙冠延長術, 硬組織... $ D4260 牙周骨手術 ( 包括全層瓣翻瓣及縫合 )- 4 顆或 4 顆以上鄰牙或鄰接齒間隙 ( 每象限 )... $ D4261 牙周骨手術 ( 包括全層瓣翻瓣及縫合 )- 1 至 3 顆鄰牙或鄰接齒間隙 ( 每象限 )... $ D4263 牙骨置換移植 - 象限的第 1 個部位... $ D4264 牙骨置換移植 - 象限的每 1 額外部位... $75.00 D4270 蒂軟組織移植手術... $ D4274 遠心或近心楔形手術 ( 不與在同一解剖部位進行的手術一起執行時 )... $80.00 D4277 游離軟組織移植手術 ( 包括移出處手術 ), 移植處的第一顆牙或缺齒部位... $ D4278 游離軟組織移植手術 ( 包括移出處手術 ), 同一移植處的每顆額外鄰牙或缺齒部位... $ D4341 牙周潔治與牙根平整術 - 每象限 4 顆或 4 顆以上牙齒 - 限任何連續 12 個月 4 個象限... $55.00 D4342 牙周潔治與牙根平整術 - 每象限 1 至 3 顆牙齒 - 限任何連續 12 個月 4 個象限... $45.00 D4355 全口清創術, 以進行綜合評估和診斷 - 任何連續 12 個月內限 1 次治療... $55.00 D4910 牙周保養 - 限每 6 個月 1 次治療... $40.00 D4910 額外的牙周保養 ( 在 6 個月內 )... $55.00 D4921 牙齦澆灌 - 每象限... 免費 D5000-D5899 VI. 假牙 ( 可摘除 ) - 對於所有列出的義齒以及局部義齒, 共付額包括植入後六個月內的手術後調整和組織調理費用 ( 如有需要 ) 投保人必須續保方符合資格, 並且服務必須於最初植入義齒的簽約牙醫機構提供 - 在任何連續 12 個月期間, 每顆義齒僅限 1 次的基底復位 重襯和組織調理 - 置換義齒或局部義齒要求現有義齒已植入 5 年以上 D5110 全口義齒 - 上頜... $ D5120 全口義齒 - 下頜... $ D5130 即刻義齒 - 上頜... $ D5140 即刻義齒 - 下頜... $ D5211 上頜局部義齒 - 樹脂基托 ( 包括任何常規卡環 支托和義齒 )... $

9 D5212 下頜局部義齒 - 樹脂基托 ( 包括任何常規卡環 支托和義齒 )... $ D5213 上頜局部義齒 - 帶樹脂義齒基托的鑄造金屬支架 ( 包括任何常規卡環 支托和義齒 )... $ D5214 下頜局部義齒 - 帶樹脂義齒基托的鑄造金屬支架 ( 包括任何常規卡環 支托和義齒 )... $ D5225 上頜局部義齒 - 靈活基托 ( 包括任何卡環 支托和義齒 )... $ D5226 下頜局部義齒 - 靈活基托 ( 包括任何卡環 支托和義齒 )... $ D5410 全口義齒調整 - 上頜... $12.00 D5411 全口義齒調整 - 下頜... $12.00 D5421 局部義齒調整 - 上頜... $12.00 D5422 局部義齒調整 - 下頜... $12.00 D5510 修復斷裂的全口義齒基托... $45.00 D5520 置換缺失或斷裂的牙齒 - 全口義齒 ( 每顆牙齒 )... $25.00 D5610 修復樹脂義齒基托... $50.00 D5620 修復鑄造支架... $50.00 D5630 修復或置換斷裂的卡環... $50.00 D5640 置換斷裂的牙齒 每顆牙齒... $40.00 D5650 在現有局部義齒中添加牙齒... $40.00 D5660 在現有局部義齒中添加卡環... $50.00 D5670 置換鑄造金屬支架上的所有牙齒和丙烯酸 ( 上頜 )... $ D5671 置換鑄造金屬支架上的所有牙齒和丙烯酸 ( 下頜 )... $ D5710 對全口上頜義齒進行基底復位... $ D5711 對全口下頜義齒進行基底復位... $ D5720 對上頜局部義齒進行基底復位... $ D5721 對下頜局部義齒進行基底復位... $ D5730 重襯全口上頜義齒 ( 診療椅邊 )... $55.00 D5731 重襯全口下頜義齒 ( 診療椅邊 )... $55.00 D5740 重襯上頜局部義齒 ( 診療椅邊 )... $55.00 D5741 重襯下頜局部義齒 ( 診療椅邊 )... $55.00 D5750 重襯全口上頜義齒 ( 實驗室 )... $90.00 D5751 重襯全口下頜義齒 ( 實驗室 )... $90.00 D5760 重襯上頜局部義齒 ( 實驗室 )... $90.00 D5761 重襯下頜局部義齒 ( 實驗室 )... $90.00 D5820 過渡性局部義齒 ( 上頜 )- 在任何連續 12 個月內僅限 1 次... $ D5821 過渡性局部義齒 ( 下頜 )- 在任何連續 12 個月內僅限 1 次... $ D5850 組織調理, 上頜... $25.00 D5851 組織調理, 下頜... $25.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. 頜面修復 - 不承保 VIII. 植牙服務 - 不承保 D6200-D6999 IX. 固定假牙修復 ( 一個保持器和一個橋體組成一個固定局部義齒單元 [ 牙橋 ]) - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠和 / 或橋體, 對於超過的每個牙冠和 / 或橋體, 投保人可能會被額外收取 $ 的費用 - 更換牙冠 橋體 嵌體 冠蓋體或應力中斷器要求現有牙橋使用 5 年以上 - 8

10 D6210 橋體 - 鑄造高貴金屬... $ D6211 橋體 - 鑄造主要賤金屬... $ D6212 橋體 - 鑄造貴金屬... $ D6240 橋體 - 熔入高貴金屬的烤瓷... $ D6241 橋體 - 熔入主要賤金屬的烤瓷... $ D6242 橋體 - 熔入貴金屬的烤瓷... $ D6245 橋體 - 烤瓷 / 陶瓷... $ D6250 橋體 - 高貴金屬樹脂... $ D6251 橋體 - 主要賤金屬樹脂... $ D6252 橋體 - 貴金屬樹脂... $ D6600 嵌體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 2 面... $ D6601 嵌體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 3 面或 3 面以上... $ D6602 嵌體 - 鑄造高貴金屬,2 面... $ D6603 嵌體 - 鑄造高貴金屬,3 面或 3 面以上... $ D6604 嵌體 - 鑄造主要賤金屬,2 面... $ D6605 嵌體 - 鑄造主要賤金屬,3 面或 3 面以上... $ D6606 嵌體 - 鑄造貴金屬,2 面... $ D6607 嵌體 - 鑄造貴金屬,3 面或 3 面以上... $ D6608 冠蓋體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 2 面... $ D6609 冠蓋體 - 烤瓷 / 陶瓷 - 3 面或 3 面以上... $ D6610 冠蓋體 - 鑄造高貴金屬,2 面... $ D6611 冠蓋體 - 鑄造高貴金屬,3 面或 3 面以上... $ D6612 冠蓋體 - 鑄造主要賤金屬,2 面... $ D6613 冠蓋體 - 鑄造主要賤金屬,3 面或 3 面以上... $ D6614 冠蓋體 - 鑄造貴金屬,2 面... $ D6615 冠蓋體 - 鑄造貴金屬,3 面或 3 面以上... $ D6720 牙冠 - 高貴金屬樹脂... $ D6721 牙冠 - 主要賤金屬樹脂... $ D6722 牙冠 - 貴金屬樹脂... $ D6740 牙冠 - 烤瓷 / 陶瓷... $ D6750 牙冠 - 熔入高貴金屬的烤瓷... $ D6751 牙冠 - 熔入主要賤金屬的烤瓷... $ D6752 牙冠 - 熔入貴金屬的烤瓷... $ D6780 牙冠 - ¾ 鑄造高貴金屬... $ D6781 牙冠 - ¾ 鑄造主要賤金屬... $ D6782 牙冠 - ¾ 鑄造貴金屬... $ D6783 牙冠 - ¾ 烤瓷 / 陶瓷... $ D6790 牙冠 - 全部鑄造高貴金屬... $ D6791 牙冠 - 全部鑄造主要賤金屬... $ D6792 牙冠 - 全部鑄造貴金屬... $ D6930 再膠結或重新黏合固定局部義齒... $20.00 D6940 應力中斷器... $45.00 D6980 因修復材料失效而需要的固定局部義齒修復... $

11 D7000-D7999 X. 口腔與上頜面手術 - 包括術前和術後評估與局部麻醉情況下的治療 D7111 拔牙, 牙冠殘餘 - 乳牙... $5.00 D7140 拔牙, 萌出牙或暴露的牙根 ( 拔除和 / 或拔牙鉗摘除 )... $8.00 D7210 手術摘除萌出牙需拔除牙槽骨和 / 或部份牙齒, 並拔除黏膜骨膜瓣 ( 如有指示 )... $50.00 D7220 摘除阻生牙 - 軟組織... $60.00 D7230 摘除阻生牙 - 半骨化... $80.00 D7240 摘除阻生牙 - 全骨化... $ D7241 摘除阻生牙 - 全骨化, 具有異常的手術併發症... $ D7250 手術摘除殘餘牙根 ( 切割手術 )... $45.00 D7251 牙冠切除術 - 故意摘除部份牙齒... $ D7270 意外脫落或移位牙齒的再植入和 / 或固定... $ D7280 手術處理未萌出牙... $90.00 D7282 萌出牙或錯位牙鬆動術, 以幫助牙齒萌出... $90.00 D7283 置入器具以幫助阻生牙萌出... 免費 D7286 口腔組織切片檢查 - 軟組織 - 不包括病理實驗室程序... $30.00 D7310 牙槽成形術 ( 拔牙 ) - 4 顆或 4 顆以上牙齒或齒間隙 ( 每象限 )... $85.00 D7311 牙槽成形術 ( 拔牙 ) - 1 至 3 顆牙齒或齒間隙 ( 每象限 )... $85.00 D7320 牙槽成形術 ( 不拔牙 ) - 4 顆或 4 顆以上牙齒或齒間隙 ( 每象限 )... $ D7321 牙槽成形術 ( 不拔牙 ) - 1 至 3 顆牙齒或齒間隙 ( 每象限 )... $ D7450 切除良性牙源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑最長 1.25cm... 免費 D7451 切除良性牙源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑大於 1.25cm... 免費 D7471 摘除橫向外生骨疣 ( 上頜骨或下頜骨 )... $85.00 D7472 摘除顎隆凸... $85.00 D7473 摘除下顎隆凸... $85.00 D7510 膿腫切開術和引流術 - 口腔內軟組織... 免費 D7960 繫帶手術 - 又稱繫帶切除術或繫帶切開術 - 獨立手術而非其他手術附帶之手術... $15.00 D7970 增生組織切除術 - 每一牙弓... $75.00 D7971 冠周牙齦切開術... $75.00 D8000-D8999 XI. 口腔正畸 - 口腔正畸治療 ( 限制性 阻斷性或綜合性治療 ) 每個階段所列的共付額包括最長 24 個月的積極治療 24 個月之後, 每個月可能會額外收取不超過 $ 的費用 - 固位共付額包括最多 24 個月的調整和 / 或診所就診 D0210 D0322 D0330 D0340 D0350 D0351 正畸治療前後的記錄包括 : 治療前記錄及診斷服務福利包括 :... $ 口腔內 - 完整系列的放射影像斷層射影調查全景放射影像頭部測量放射影像口腔內或口腔外的 2D 口腔 / 面部攝影影像 3D 攝影影像 - 10

12 D0470 D0210 D0470 診斷模型治療後記錄福利包括 :... $70.00 口腔內 - 完整系列的放射影像診斷模型 D8010 乳牙列的有限口腔正畸治療... $1, D8020 混合齒列的有限口腔正畸治療 - 兒童或 19 歲以下的青少年... $1, D8030 青少年齒列的有限口腔正畸治療 - 19 歲以下的青少年... $1, D8040 成人齒列的有限口腔正畸治療 - 成人, 包括承保的受撫養成年子女... $1, D8050 乳牙列的阻斷口腔正畸治療... $1, D8060 混合齒列的阻斷口腔正畸治療... $1, D8070 混合齒列的全面口腔正畸治療 - 兒童或 19 歲以下的青少年... $1, D8080 青少年齒列的全面口腔正畸治療 - 19 歲以下的青少年... $1, D8090 成人齒列的全面口腔正畸治療 - 成人, 包括承保的受撫養成年子女... $2, D8660 口腔正畸治療前檢查, 以監控生長和發育... $25.00 D8680 口腔正畸保持 ( 治療用具摘除 可摘除保持器的製作及置入 )... $ D8999 未指定的口腔正畸手術, 透過報告, 包括治療計劃階段... $ D9000-D9999 XII. 附加一般服務 D9110 牙痛緩解 ( 急性 ) 治療 - 小手術... $15.00 D9211 局部阻斷性麻醉... 免費 D9212 三叉神經阻斷性麻醉... 免費 D9215 與手術或外科程序有關的局部麻醉... 免費 D9219 深度鎮靜或全身麻醉評估... 免費 D9220 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 前 30 分鐘... $ D9221 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 每多 15 分鐘... $80.00 D9241 靜脈中度鎮靜 ( 清醒 )/ 止痛 - 前 30 分鐘... $ D9242 靜脈中度鎮靜 ( 清醒 )/ 止痛 - 每多 15 分鐘... $80.00 D9310 諮詢 - 由申請牙醫或醫師之外的牙醫或醫師提供的診斷服務... $25.00 D9430 出於觀察目的的診所就診 ( 在計劃營業時間內 )- 沒有提供其他服務... $5.00 D9440 診所就診 - 計劃營業時間之後... $35.00 D9450 個案介紹, 詳細全面的治療計劃... 免費 D9931 清潔並檢查可摘除裝置... 免費 D9940 護牙合器, 透過報告 - 3 年內限 1 次... $ D9951 咬合調整, 有限... $50.00 D9952 咬合調整, 全口... $

13 D9975 居家施用的牙齒外漂白, 每一牙弓 ; 包括印模材料和自製印模托 - 自助治療每兩星期限一組漂白印模托及漂白膠... $ D9986 錯過的約診 - 未在 24 小時前通知 - 約診時間的每 15 分鐘 - 最高總限額 $ $10.00 D9987 取消的約診 - 未在 24 小時前通知 - 約診時間的每 15 分鐘 - 最高總限額 $ $10.00 若所列程序中的服務由指定的簽約牙醫提供, 投保人則須支付規定的共付額 所列程序若需牙醫提供專科醫師服務並經指定的簽約牙醫轉介, 則必須獲得 Delta Dental 的事先書面授權 投保人須支付此類服務規定的共付額 未在上面列出的程序概不承保, 但可按照簽約牙醫的 申報費用 提供 申報費用 是指簽約牙醫向 Delta Dental 申報的費用 若對這些費用存有疑問, 請致電 Delta Dental 客戶服務部, 電話 ( 聽障和語障人士可致電 711)

14 福利限制與不保項目 附錄 B 福利限制 1. 特定福利的提供頻次具有限制 附錄 A 中列示了所有的頻次限制條件 2. 如果參保人接受簽約牙醫提出的治療計劃, 包括牙冠 牙橋和 / 或牙橋保持器的任何組合超過 6 個單位, 參保人除了要支付這些服務的所列共付額之外, 對於超出 6 個的每個單位都要加收 $ 全身麻醉和 / 或靜脈鎮靜 / 麻醉僅限於由簽約口腔外科醫生提供治療時使用, 對於一或多個半骨化或全骨化阻生牙摘除 ( 程序代碼 D7230 D7240 及 D7241), 需獲轉診核准 4. 兒科牙醫提供的福利僅限於七歲以下的兒童, 在指定的簽約牙醫嘗試治療該名兒童 取得 Delta Dental 事先授權並減去適用的共付額後提供 無論是否有年齡限制, 不承保的疾病會個別考慮 5. 對於正在接受口腔正畸治療的參保人, 如果其保險因任何原因被取消或終止, 費用會按簽約口腔正畸牙醫的治療計劃的一般費用來計算 簽約口腔正畸牙醫會根據所剩月數與整個治療月數的比例來計算費用 參保人將依照安排直接付款給簽約的口腔正畸牙醫 6. 正在進行中的口腔正畸治療僅限於 DeltaCare USA 計劃的新參保人 他們在最初投保生效日時, 已經透過先前雇主資助的牙科計劃接受積極的治療, 只要他們繼續符合 DeltaCare USA 計劃的資格, 均可繼續享有口腔正畸治療 積極治療是指畸牙的移動已經開始 參保人要負責按照先前的牙科計劃來支付所有共付額和費用 Delta Dental 只負責先前的牙科計劃未支付的合格口腔正畸個案的費用 福利不保項目 1. 附錄 A 中未明確列出的任何程序 2. 以下從簽約牙醫的專業觀點認為不適合的任何手術 : a. 根據一顆或多顆牙齒和 / 或牙周結構的情況, 對於手術成效及使用壽命作出預後不良評估的手術, 或 b. 手術不符合公認牙科標準 3. 僅為美容性質的牙科服務 ( 代碼 D9975 居家施用的牙齒外漂白, 每一牙弓 的程序除外 ), 以及因遺傳或發育缺陷而造成的裂顎畸形 上顎或下顎畸形 先天性缺牙 及牙齒變色或缺少琺瑯質等狀況 ( 不包括對有先天異常或出生缺陷的新生兒的治療 ) 歲以下兒童的烤瓷牙冠 熔入金屬的烤瓷 鑄造金屬或金屬樹脂牙冠及固定局部義齒 ( 牙橋 ) 5. 丟失或失竊的裝置, 包括但不限於全口或局部義齒 間隙保持器 牙冠以及固定局部義齒 ( 牙橋 ) 6. 僅為改變垂直距離 或診斷或治療顳下頜關節 (TMJ) 異常狀況的程序 裝置或修復 7. 可摘除裝置採用的貴金屬 全口義齒採用的金屬或固定軟基托 瓷製義齒 可摘除局部義齒或固定局部義齒 ( 覆蓋體 植入體以及相關裝置 ) 採用的精密基牙, 以及依個人要求和特徵定製的全口義齒和局部義齒 8. 支撐植入體的牙科裝置與附著體 植入體置入 保養 移除及所有其他與植牙有關的服務 9. 非承保福利諮詢

15 福利限制與不保項目 10. 在除合約和 / 或承保範圍說明書所述緊急服務之外的情況下, 從非指定簽約牙醫 事前授權的專科牙醫 或簽約口腔正畸牙醫以外的任何牙科機構獲得的牙科服務 11. 在醫院 門診手術中心 長期護理機構或其他同類護理機構發生的入院 住院或留醫等相關費用 12. 處方藥 13. 於參保人加入 DeltaCare USA 計劃之前就已開始的任何牙科或口腔正畸程序的牙科費用 例如 : 為牙冠而進行的牙齒準備工作 仍在進行的根管治療 已經做了印模的全口或局部義齒及口腔正畸, 但符合進行中的口腔正畸治療資格要求的除外 14. 丟失 失竊或破裂的口腔正畸裝置 15. 任何意外所造成必要的口腔正畸治療計劃的變更 16. 肌肉功能及功能異常裝置和 / 或治療, 程序 D9940( 護牙合器, 透過報告 ) 除外 17. 複合材料或陶器矯正器 語言適應矯正帶及標準的固定式及摘除式正畸裝置的其他專業或美觀替代品 18. 口腔修復專科醫生所提供的治療或裝置

16 SmileWay Wellness 計劃 如需我們的所有牙齒保健資源, 包括風險評估測驗 文章 影片及免費訂閱電子報, 請瀏覽 : mysmileway.com 第一健保 (Care1st) 是與 Medicare 合約和加州 Medicaid 方案合約的 HMO 以及 HMO SNP 計劃 能否在第一健保 (Care1st) 註冊參保視合約續簽情況而定 本資訊並非完整之福利敘述 請聯絡計劃以瞭解詳細資訊 提供的福利資訊只是簡短摘要, 不是福利的完整說明 欲查詢詳情, 請與計劃聯絡 福利 處方藥一覽表 藥房網絡 月費和 / 或共付金 / 共同保險金可能於每年 1 月 1 日變更 可能會有限額 共付金和規制 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 :711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 與我們互動! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins 這項免費資訊以其它語言提供 懇請聯絡會員服務處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士專線 :711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 Care1st TotalDual Plan HMO SNP - 此計劃為任何享有州醫療補助 (Medical Assistance) 和聯邦醫療保健計劃 (Medicare) 福利的人士提供 DeltaCare USA 客戶服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 注意 : 本文件僅為計劃之簡易摘要 必須參閱團體牙科服務合約來確定保險的確切條款與條件 參保後, 您將收到一份 Delta Dental 承保範圍說明書 如果您想在參保前查閱 Delta Dental 承保範圍說明書, 可撥打 ( 聽障和語障人士可致電 711) 聯絡客戶服務部索取副本 在加州,DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 核保, 並由 Delta Dental Insurance Company 管理 該等公司負責就其自有產品提供資金 客戶服務部 ( 聽障和語障人士可致電 711) 太平洋時間週一至週五上午 5 點至下午 6 點 提供單位 : Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 管理單位 : Delta Dental Insurance Company P.O.Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/enrollees A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION

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