Ｉ、西醫及牙醫

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1 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 第三部牙醫 通則 : 103 年 4 月 29 日更新 來源 : 中央健康保險署 一 醫事服務機構實施牙科, 除本部所表列外, 得適用本標準其他章節之項目 二 牙科治療項目應依循 牙醫門診總額支付制度臨床治療指引 施行 三 牙科門診之專科轉診加成作業, 依 全民健康保險牙醫門診總額支付制度專科轉診加成作業要點 執行 四 四歲以下嬰幼兒齲齒防治服務 ( 就醫年月減出生年月等於或小於四十八個月 ) 之處置費 ( 第一章門診診察費除外 ) 加成百分之三十給付 五 備註中有關期間天數之定義方式 : 三個月係指九十天, 半年係指一百八十天, 一年係指三百六十五天, 一年半係指五百四十五天, 兩年係指七百三十天 每年係以日曆年計 六 醫事服務機構實施牙醫門診, 其申報點數依 相對合理門診點數給付原則 ( 附表 3.3.3) 辦理核付 - 第三部第一章 -1 -

2 第一章門診診察費 通則 : 本章所訂點數包括醫師診療 處方 護理人員服務 電子資料處理 污水及廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 編號 - 牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部分 ( 20) 00121C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 每位醫師每日門診量超過二 人次部分 (>20) 00123C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 山地離島地區 00125C 1) 處方交付特約藥局調劑 v v v v C 2) 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 250 註 :1. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥 事服務費 2. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務 費 3. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續處 方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處方 箋交付特約藥局調劑申報 4. 本項含護理費 點 00128C - 重度以上特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計 畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 00301C - 中度特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計 畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 00302C - 中度以上精神疾病患者診察費 註 :1. 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計 畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 2. 限精神病及精神分裂之患者 v v v v 500 v v v v 400 v v v v 第三部第一章 -2 -

3 00303C - 輕度特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計 畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 - 符合加強感染控制之牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部份 (<= 20) 00129C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 山地離島地區 00133C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 290 註 :1. 牙醫特約醫事服務機構須依附表 牙醫院所感 染控制 SOP 作業考評表 自行評分, 分數達八十五 分 ( 含 ) 以上者, 得申報之 並於初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 以為核 備 2. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報 藥事服務費 3. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服 務費 4. 偏遠地區因所在地無特約藥局, 交付慢性病連續 處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑, 得比照處 方箋交付特約藥局調劑 5. 本項含護理費 點 01271C 環口全景 X 光初診診察 v v v v 600 註 :1. 係指病患在該院所從未執行本項初診診察或三年以上未就診, 且該病患基於醫師之專業判斷, 有施行環口全景 X 光初診診察之需要, 醫師得於主訴處理完畢後擇適當時機執行 2. 申報時應檢附 Panoramic radiography 環口全景 X 光片攝影 3. 同次診察內 34001C~34004C 之 X 光費用不再另外給付 4. 病歷中除應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生齒外, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現 5. 三年限申報一次, 申報本項一年內不得申報 01272C 及 01273C v v v v 第三部第一章 -3 -

4 01272C 年度初診 X 光檢查 註 :1. 係指病患間隔一年以上未就診或二年以上未執行本項, 且經醫師專業判斷疑有鄰接面齲齒或疑似牙周炎者, 醫師得於主訴處理完畢後擇適當時機執行 2. 申報時應檢附雙側咬翼片 Bite-Wing( 後牙 ) + 至少 2 張根尖周 X 光攝影 ( 前牙 ) 或至少 4 張根尖周 X 光片 ( 不同部位, 後牙優先 ) 3. 同次診察內 34001C~34004C 之 X 光費用不再另外給付 4. 病歷中除應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生齒以及鄰接面齲齒齒位及部位外, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現 5. 申報本項一年內不得申報 01271C 及 01273C v v v v C 高齲齒罹患率族群年度初診 X 光片檢查 註 : 1. 適應症係指一年以上未執行本項, 且符合高齲齒罹患率的族群者, 經醫師專業判斷有執行初診 X 光檢查需要者, 醫師可於病患之主訴處理完畢後擇適當時機執行 2. 申報時應檢附雙側咬翼片 Bite-Wing( 後牙 )+ 至少 2 張根尖周 X 光攝影 ( 前牙 ) 3. 高齲齒罹患率的族群為 : (1) 化療 放射線治療患者 (2) 中風病人 (3) 自體免疫疾病病人 (4) 糖尿病患者 (5) 心血管疾病患者 (6) 巴金氏症 Parkinson's disease (7) 洗腎病患 (8) 經醫師專業判斷為高齲齒罹患率族群者 ( 需詳細註明原因 ) 4. 同次診察內 34001C~34004C 之 X 光費用不再另外給付 5. 病歷中除應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生齒以及鄰接面齲齒齒位及部位外, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現 6. 申報本項一年內不得申報 01271C 及 01272C v v v v 第三部第一章 -4 -

5 附表 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 考評標準 : 診所自行評分, 須達 85 分即為合格 硬體設備方面 :( 共 20 分 ) 項目 分數 各項分數診所自評分數 1. 具有適當之洗手設備 5 分 2. 良好之通風空調系統 5 分 3. 器具滅菌設備 5 分 4. 診間環境清潔 5 分 軟體方面 :( 共 80 分 ) 項目 分數 各項分數診所自評分數 1. 病歷首頁中全身病史應登載完整 8 分 2. 牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置, 至少包 8 分括口罩與手套, 必要時戴面罩 3. 開診前應作管道消毒, 管路出水二分鐘, 痰盂水槽流水 8 分三分鐘, 抽吸管以新鮮泡製 0.005~0.02% 漂白水 (NaOCl) 或 2.0% 沖洗用戊二醛溶液 (glutaraldehyde) 或稀釋之碘仿溶液 (10%)(iodophors) 沖洗管路三分鐘 4. 開診結束後, 應管道消毒放水放氣並清洗濾網 8 分 5. 醫療廢棄物應依法分類與處理 8 分 6. 醫療廢棄物與毒性廢棄物應依法貯存與處理 8 分 7. 浸泡器械的清毒藥水應乾淨應並在有效期限內 8 分 8. 診所須依感染控制 SOP 作業, 針對自家診所狀況製訂消 8 分毒流程表及紀錄表 9. 滅菌記錄表應登載完整 8 分 10. 滅菌後器械之包裝存放應無再污染之虞 8 分 - 第三部第一章 -5 -

6 第二章牙科放射線診療 DentalRadiography( ) 通則 : 一 本章各所訂點數, 包括所需之 X 光底片, 顯影 定影 速洗 造影技術費, 造影藥劑費 機器耗損 電費 X 光片整理 判讀及手術等之費用 二 X 光底片與紀錄之保留按醫療法規定辦理 三 X 光片照射病歷需記載診斷及發現 編號 34001C 根尖周 X 光攝影 Periapical radiography v v v v 註 : 同一月份費用已內含 X 光片的支付項目, 不 80 得另外重覆申報 34002C 咬翼式 X 光攝影 Bite-Wing radiography v v v v 註 :1. 同一月份費用已內含 X 光片的支付項目, 不 100 得另外重覆申報 2. 咬翼式 X 光片須含小臼齒部分 34003C 咬合片 X 光攝影 Occlusal radiography v v v v C 齒顎全景 X 光片攝影 Panoramic radiography v v v v 600 註 : 每人限支付一張, 病歷應詳載特殊情況 34005B 測顱 X 光攝影 Cephalometric radiography v v v B 顳顎關節 X 光攝影 ( 單側 ) T.M.J. radiography, unilateral 註 : 包括開口及閉口相 v v v 第三部第二章 -1 -

7 第三章牙科處置及手術 DentalTreatment & operation 通則 : 一 本章除第四節第二項開刀房手術各項目外, 餘各項目之點數均包括牙科材料費在內 二 牙體復形各項目之點數均包括牙科局部麻醉費 (96001C) 在內 第一節牙體復形 Operative Dentistry ( ,89088, ) 編號 銀粉充填 Amalgam restoration 89001C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v C - 三面 three surfaces v v v v 750 註 :1. 同顆牙申報銀粉充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 前牙複合樹脂充填 Anterior teeth composite resin restoration 89004C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 同顆牙申報前牙複合樹脂充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 89006C 覆髓 Pulp capping v v v v 140 註 :1. 包括暫時填充 2. 每顆牙 每半年限申請一次 3. 再做永久充填時需間隔 30 天 ( 若經根管治療後不在此限 ) 4. 僅限恆牙 89007C 釘強化術 ( 每支 ) Enforcing pin, each v v v v 500 註 :1. 需檢附術後 X 光片與填補合併申報 2. 僅限恆牙 - 第三部第四章 -1 -

8 後牙複合樹脂充填 Posterior teeth composite resin restoration 89008C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v C - 三面 three surfaces v v v v 1000 註 :1. 同顆牙申報複合樹脂充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 89011C 玻璃離子體充填 Glass Ionomer Cement 註 :1. 同顆牙申報玻璃離子體充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 v v v v C 前牙三面複合樹脂充填 Anterior teeth composite resin restoration 註 :1. 同顆牙申報複合樹脂充填, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費用 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 v v v v C 複合體充填 Compomer restoration 註 :1. 限恆牙牙根齲齒申報 2. 每顆牙一年半內不得重複申報 v v v v 第三部第四章 -2 -

9 89088C 牙體復形轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 v v v v 50 特殊狀況之銀粉充填 Amalgam restoration 89101C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v C - 三面 three surfaces v v v v 750 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 特殊狀況之前牙複合樹脂充填 Anterior teeth compositeresin restoration 89104C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦 計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫 醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以二面為限 特殊狀況之後牙複合樹脂充填 Posterior teeth composite resin restoration 89108C - 單面 single surface v v v v C - 雙面 two surfaces v v v v C - 三面 three surfaces v v v v 1000 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 - 第三部第四章 -3 -

10 89111C 特殊狀況之玻璃離子體充填 Glass Ionomer Cement 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 v v v v C 特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填 Anterior teeth composite resin restoration 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦 計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫 醫療服務申報 2. 應於病歷詳列充填牙面部位 3. 申報面數最高以三面為限 89113C 特殊狀況之複合體充填 Compomer restoration 註 :1. 適用於全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦 計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫 醫療服務申報 2. 限恆牙牙根齲齒申報 v v v v 1050 v v v v 第三部第四章 -4 -

11 第二節根管治療 Endodontics ( ,90088, ,90112) 編號 90001C 恆牙根管治療 ( 單根 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 雙根 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 三根以上 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 四根 )Endodontics v v v v C 恆牙根管治療 ( 五根 ( 含 ) 以上 )Endodontics v v v v 5010 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 斷髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案申報 ; 如未完成, 改以 90015C 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 ; 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者無法配合照射 X 光片不在此限 4. 六十天之同一牙位重新治療為同一療程 5. 如同牙位九十天內重覆申報 C 90003C 90019C 90020C 者, 則以最高者申報 90004C 齒內治療緊急處理 Endodontic emergency treatment 註 : 需記載具體處置內容 90005C 乳牙斷髓處理 Primary tooth pulpotomy 註 :1. 需附治療前 X 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) 2. 六十天內, 不得再申報 90015C 3. 麻醉費用內含 90006C 去除縫成牙冠 Removal of s-p crown 註 : 申報費用時, 需附治療前 X 光片及治療後 X 光片或相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 以為審核 (X 光片或相片費用已內含 ), 合併拔牙的切除牙橋處置, 可免附術後 X 光片 v v v v 100 v v v v 610 v v v v 第三部第四章 -5 -

12 90007C 去除鑄造牙冠 Removal of casting crown v v v v 500 註 :1. 需附治療前 X 光片及治療後 X 光片或相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 以為審核 (X 光片或相片費用已內含 ), 合併拔牙的切除牙橋處置, 可免附術後 X 光片或相片 2. 申報 90007C 後不得另行申報 OD ( 覆髓除外 ) 90008C 去除釘柱 Removal of post v v v v 1000 註 : 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) 難症特別處理 Difficult case special treatment, 範圍如下所列各項 : 90091C - 大臼齒 (C-Shaped) 根管 v v v v C - 有額外根管者 (1) 前牙及下顎小臼齒有超過一根管者 (2) 上顎小臼齒有超過二根管者 (3) 大臼齒有超過三根管者 (4) 以實際超過根管數計算 v v v v C - 根管特別彎曲 根管鈣化, 器械斷折 ( 非同一醫療院所 ), v v v v 1000 以根管數計算 90094C - 根管重新治療在 X 光片上 root canal 內顯現出 radioopaque v v v v 1000 等有 obstruction 之根管等個案, 以根管數計算 90095C - 符合附表 標準之多根管根管治療 ( 雙根管 ) v v v v C - 符合附表 標準之多根管根管治療 ( 三根管 ) v v v v C - 符合附表 標準之多根管根管治療 ( 四根及四根以上 v v v v 2000 根管 ) 90098C - 符合附表 標準之多根管根管治療 ( 五根及五根以上 v v v v 2500 根管 ) 上列支付項目 90091C-90098C 申報說明如下列 : 註 : C-90094C 須檢附術前或術後舉證之 X 光片, 其 餘需附診斷 測量長度及充填完成之 X 光片 (X 光片 費用已內含 ) 2.GP 過度充填 (over filling) 不得申報 90095C~ 90098C 90010C 根尖逆充填術 Retrograde filling 註 : 以根管數計算, 需檢附術後 X 光片 (X 光片費用已內含 ) 90011C 牙齒再植術 Replantation 註 : 不包括根管治療, 需檢附術前及術後 x 光片以為審核 (X 光片費用已內含 ) v v v v 900 v v v v 第三部第四章 -6 -

13 90012C 橡皮障防濕裝置 v v v v 100 Rubber dam appliance 註 :1. 銀粉 複合樹脂 玻璃離子體及複合體充填時, 橡皮障防濕裝置視病情需要使用 2. 使用橡皮障防濕裝置時, 需檢附 X 光片或相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 佐證 (X 光片或相片費用已內含 ) 根尖成形術或根尖生成術 Apexification or Apexogenesis 90013C - 前牙 anterior teeth v v v v C - 後牙 posterior teeth 註 :1. 限開根尖式根管者 (open apex) 2. 處置完成 ( 根尖成形 ) 後需檢附術前 術後 X 光片 ( 術後 X 光片費用另計 ) 申報, 處置完成前之追蹤檢查, 每三個月可視需要申報診察費及 X 光費用 v v v v C 根管開擴及清創 Canal enlarge & debridement 註 :1. 單獨申報此費用時, 需檢附未完成充填前 X 光片以為 審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦 計畫特定身心障礙者不在此限 2. 已申報斷髓處理, 六十天內不得再申報此項費用 3. 六十天內不得重覆申報 4. 本項目 X 光片費用已內含 5. 麻醉費用內含 90016C 乳牙根管治療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案申報 ( 如已申報 90005C, 六十天內不得再併加 90015C 申報 ); 如未完成, 改以 90015C 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之特定身心障礙者, 如情況特殊無法配合, 得不在此限, 但應於病歷詳細記錄原因 4. 九十天內不得重複申報 v v v v 410 v v v v 第三部第四章 -7 -

14 90017C 恆牙斷髓處理 tooth pulpotomy 註 : 限全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 90018C 乳牙多根管治療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本項費用包括 X 光費用 局部麻醉 拔髓治療 根管沖洗 換藥 擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內 2. 本項目於全部治療過程完畢併加 90015C 專案申報 ( 如已申報 90005C, 六十天內不得再併加 90015C 申報 ); 如未完成, 改以 90015C 申報 ( 期間限申報一次診療費 ) 3. 申報費用時, 需附治療前與治療後 X 光片以為審核 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之特定身心障礙者, 如情況特殊無法配合, 得不在此限, 但應於病歷詳細記錄原因 4. 九十天內不得重複申報 90088C 根管治療轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 90112C 特殊狀況橡皮障防濕裝置 Rubber dam appliance 註 :1. 治療需要時, 需使用橡皮障防濕裝置費 ( 限全民健康保 險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙 者牙醫醫療服務申報 ) 2. 使用橡皮障防濕裝置時, 需檢附 X 光片或相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 佐證 (X 光片或相片費用已內含 ) 3. 含張口器費用 v v v v 600 v v v v 1410 v v v v 50 v v v v 第三部第四章 -8 -

15 第三節牙周病學 Periodontics (91001~91014,91088,91104,91114) 編號 91001C 牙周病緊急處置 v v v v 150 Periodontal emergency treatment 註 :1. 每月限申報二次, 同一象限不得重複申報 2. 申報費用以次為單位 3. 不得與 91003C 91004C 或 91104C 同時申報 91002C 牙周敷料每次 Packing v v v v 120 註 :1.1/2 顎以下 2. 合併手術主處置申報 牙結石清除 Scaling 91003C - 局部 localized v v v v C - 全口 full mouth v v v v 600 註 :1. 限有治療需要之患者每半年最多申報一次 2. 半年內全口分次執行之局部結石清除, 均視為同一療程, 其診察費僅給付一次 同療程時間內若另申報全口牙結石清除術, 則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用 ( 同限象不得重覆申報 ) 3. 牙結石清除須作潔牙說明, 其後作刷牙復習 C 需依四象限申報 5. 十三歲以下兒童 ( 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫之特定身心障礙者除外 ) 非全口性牙周病者不得申報全口牙結石清除, 病歷上應詳實記載備查 ; 申報 91003C 或 91004C 需附相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 ) Subgingival curettage (Root planing) 91006C - 全口 full mouth v v v v C - 1/2 顎 1/2 arch v v v v C - 局部 localized ( 三齒以內 ) v v v v 400 註 :1. 每顆牙應詳細記載六個測量部位之牙周囊袋深度, 其中至少一個測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 2. 申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之 X 光片 ( 限咬翼片或根尖片 ) 3. 以象限區域為單位, 當該象限需接受治療為三齒以內時, 申報 91008C*1; 當其需接受治療為四齒 ( 含 ) 以上時, 申報 91007C*1 4. 半年內施行於同一象限之齒齦下刮除術均不得申報費用 5. 申報 91006C 91007C*3 以上一年內不得申報牙周病統合性治療 P4001C~P4003C - 第三部第四章 -9 -

16 牙周骨膜翻開術 Periodontal flap operation 91009B - 局部 localized ( 牙周囊袋 5mm( 含 ) 以上三齒以內 ) 91010B - 1/3 顎 1/3 arch ( 牙周囊袋 5mm( 含 ) 以上四至六齒 ) 註 :1. 申報費用應註明囊袋深度紀錄之病歷影本及治療前之 X 光片 ( 限咬翼片或根尖片 ) 2. 費用包括手術費 X 光檢查 局部麻醉 牙周敷料 拆線及十四天內之術後診察 處置費用 3. 同一病人, 同一區域之 91009B 與 91010B 手術於兩年內 不得重複申報, 且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙 周手術同意書 ( 參考格式附表 3.3.2) 4. 牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) 囊袋紀錄表應以每 顆牙六個測量部位為準 所需時間分別為四十分鐘及 v v v 3010 v v v 5010 六十分鐘 牙齦切除術 Gingivectomy 91011C - 局部 1ocalized ( 三齒以內 ) v v v v C - 1/3 顎 1/3 arch v v v v 1510 註 :1. 包括牙齦修整術 (Gingivoplasty) 在內 2. 需附牙周囊袋記錄, 每顆應詳細記載六個測量部位, 其中至少一個測量部位為 5mm ( 含 ) 以上 3. 局部麻醉費用已內含 91013C 牙齦切除術 Gingivectomy 施行根管治療或牙體復形時, 所需之牙齦切除術註 :1. 不得同時申報 91011C 及 91012C 2. 應與根管治療或牙體復形合併申報 91088C 牙周病轉出醫療院所之轉診費用註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 91014C 牙周疾病控制基本處置註 :1. 牙菌斑偵測及去除維護教導 2. 需併同 91004C 實施 3. 每 360 天限申報一次 v v v v 300 v v v v 50 v v v v 第三部第四章 -10 -

17 91104C 特殊狀況牙結石清除 - 全口註 : 1. 適用全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 限有治療需要之患者每九十天最多申報一次 3. 重度以上患者每六十天得申報一次 91114C 特殊牙周疾病控制基本處置註 :1. 適用全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 牙菌斑偵測及去除維護教導 3. 九十天可申報一次 91005C 口乾症牙結石清除 - 全口 註 :1. 適用口乾症患者之牙醫醫療服務申報 2. 限有治療需要之患者每九十天最多申報一次 v v v v 600 v v v v 250 v v v v 第三部第四章 -11 -

18 第四節口腔顎面外科 Oral Surgery (92001~92072, ) 第一項處置及門診手術 編號 92001C 非特定局部治療 Nonspecific local treatment v v v v 50 註 :1. 包括局部藥物治療或燒灼或簡易脫臼及其他相關必要措施 2. 三天內視為同一療程, 三十天內限申報二次 92066C 特定局部治療 Specific local treatment v v v v 50 註 :1. 阻生齒手術 膺復前手術 頭頸部感染之手術處理 囊腫之手術處理 牙齒再植或移植手術 顏面骨折合併顏面軟組織外傷手術處理 良性腫瘤 ( 含重建 ) 之手術處理 放射治療之病患 顳顎關節疾病之手術處理 大唾液腺疾病外科處理之術後處理 2. 拔牙後乾性齒槽炎 燒燙傷 化學藥物灼傷 扁平苔癬及嚴重之口腔潰瘍 3. 牙周病咬合調整,90007C 拆除牙冠後填補 4. 三天內視為同一療程 92002C 齒間暫時固定術, 每齒 v v v v 100 Temporary splinting,each teeth 註 : 需附術後 X 光片舉證 92003C 口內切開排膿 Intraoral incision & drainage v v v v 510 註 :1. 腫脹區切開, 引流, 清創放置引流管並以縫線固定, 傷口縫合及局部麻醉費用已內含 2. 限蜂窩性組織炎及組織間隙膿瘍申報 92004C 口外切開排膿 Extraoral incision & drainage v v v v 2000 註 :1. 腫脹區切開, 引流, 清創放置引流管並以縫線固定, 傷口縫合及局部麻醉費用已內含 2. 限蜂窩性組織炎及組織間隙膿瘍申報 92005C 拆線 Removal of stitches 每次 each time v v v v C 固定鋼線移除 Removal of splinting wire v v v v B 鋼線固定三齒以內 v v v 1270 Closed reduction with wiring fixation <=3 teeth 註 : 本項已包含局部麻醉費用在內, 但不含拆除費用 92008B 鋼線固定 ( 上顎或下顎固定術 ) 四齒以上 Closed reduction with wiring fixation >=4 teeth 註 : 本項已包含局部麻醉費用在內, 但不含拆除費用 v v v 第三部第四章 -12 -

19 92009C 去除齒列夾板 Removal of splinting plate v v v v B 顎間固定法 Intermaxillary fixation (I.M.F.) v v v 9780 註 :1. 包含 arch bar 材料費及局部麻醉費用在內 2. 申報費用應檢附手術記錄 92011B 環繞結紮法 Circumferential wiring v v v C 拔牙後特別處理 v v v v 160 Special treatment of extraction wound 註 : 包括 Dry Socket 或縫合止血及局部麻醉 92013C 簡單性拔牙 Simple extraction v v v v 510 註 : 本項已包含局部麻醉費用在內 92014C 複雜性拔牙 Complicated extraction 註 : 一 依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報 二 全身性疾病患者或六十五歲以上患者或第三大臼齒可依本項申報 全身性疾病包含 : 1. 唐氏症 自閉症 腦性麻痺 智障 身心精神障礙 癲癇症 多重障礙及染色體異常 2. 心臟病必須術前抗生素預防或服用抗凝血劑 3. 服用抗凝血劑療程中 4. 洗腎病人 5. 張口困難 ( 含口腔癌病人 ) 不及 2.5 公分 6. 曾經接受器官移植病人 7. 凝血障礙或白血球障礙病人 8. 經診斷有糖尿病患者 9. 曾經接受頭頸部放射治療或一年內接受過化學治療 10. 愛滋病 11. 免疫性疾病, 長期服用類固醇病人 12. 肝硬化及癌症患者 三 需檢附術前 X 光片以為審核 (x 光片及局部麻醉費用已內含, 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫經安撫無法配合之特定身心障礙者不在此限 ) v v v v 第三部第四章 -13 -

20 92015C 單純齒切除術 Odontectomy, simple case 註 :1. 依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報 2. 包括牙瓣修整術, 需檢附 X 光片 (flap repair) 3. 本項目 X 光片及局部麻醉費用已內含 4. 適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者 5. 阻生齒含智齒 臼齒 小臼齒 犬齒 門齒 側門齒及贅生齒等 92016C 複雜齒切除術 Odontectomy, complicated case 註 :1. 依臨床治療指引相關條文申報 2. 包括牙瓣修整術, 需檢附 X 光片 (flap repair) 3. 本項目 X 光片及局部麻醉費用已內含 v v v v 2100 v v v v 3600 囊腫摘除術 Cystic enucleation 92017C - 小 small < 2cm v v v v B - 中 middle 2-4cm v v v B - 大 large > 4cm v v v 5000 註 :1. 申報費用應檢附 X 光片及病理檢查報告 C 92018B 及 92019B 等三項包含局部麻醉及拆線費用在內 92020B 口內軟組織腫瘤切除 v v v 1210 Intraoral excision of softtissue tumor 註 :1. 淋巴切除 (lymphadectomy) 比照申報 2. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 3. 應附病理報告 92021B 軟組織切片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 v v v B 硬組織切片 Biopsy, hard tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 92023B 囊腫造袋術 Marsupialization 註 : 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 v v v 1210 v v v B 瘻管切除術 Fistulectomy v v v 第三部第四章 -14 -

21 腐骨清除術 Sequestrectomy 92025B - 簡單,1/3 顎以下 simple case under 1/3 arch 92026B - 複雜,1/3 顎以上 complicated case more than v v v v v v /3 arch 註 :1. 申報費用應檢附 X 光片 2. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 92027C 齦蓋切除術 Operculectomy v v v v 510 註 : 需附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 繫帶切除術 Frenectomy 92028C - 簡單法 simple method v v v v C - Z 字法 Z-plasty v v v v 570 註 : 本項目局部麻醉費用已內含 92030C 前齒根尖切除術 Apicoectomy-anterior 註 :1. 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 同一醫療院所二年內不得再申報此項 92031C 小臼齒根尖切除術 Apicoectomy-premolar 註 :1. 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 同一醫療院所二年內不得再申報此項 92032C 大臼齒根尖切除術 Apicoectomy-molar 註 :1. 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 同一醫療院所二年內不得再申報此項 92033C 牙齒切半術或牙根切斷術 Hemisection or root amputation 註 : 需附術前及術後 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92034B 口竇瘻管修補術 Repair oro-antral fistula 註 : 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 v v v v 1800 v v v v 2800 v v v v 4000 v v v v 1500 v v v B 神經撕除法 Nerve avulsion v v v B 口內植皮 Intraoral skin or mucosal grafts v v v 第三部第四章 -15 -

22 92037B 涎石切除術, 在腺管中 Sialolithotomy. In duct 註 : 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 v v v 2010 皮瓣手術 Flap repair 92038B - 小 (4 平方公分以下 ) v v v B - 中 (4-16 平方公分 ) v v v B - 大 (16 平方公分以上 ) v v v C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以內 ) Alveoloplasty(under 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92042C 齒槽骨成形術 (1/2 顎以上 ) Alveoloplasty(more than 1/2 arch) 註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) v v v v 570 v v v v 1070 顳顎關節脫臼整復 Dislocation,TMJ,closed reduction 92043C - 無固定 without fixation v v v v 310 註 : 年度第一次可申報此項, 第二次後只限申報 92001C 92044B - 有固定 with fixation v v v 2010 註 :1. 申報費用應檢附手術記錄 2. 本項目局部麻醉費用已內含 92045B 自體牙齒移植 Autotransplantation v v v 2010 註 :1. 需檢附術前 X 光片以為審核 ( 局部麻醉費用已內含 ) 2. 含拔牙至固定為止 92046A 酒精注射 Alchohol injection v v B 顎關節內注射 Intraarticular injection v v v A 唾液腺導管 Salivary gland catheterization v v B 黏膜下注射 Submucosal injection v v v C 埋伏齒露出手術 Surgial exposure of impacted tooth 註 :1. 限骨性埋伏齒即骨頭覆蓋 2/3 以上者 2. 僅限永久齒, 同顆處置以一次為限 3. 需檢附 X 光片以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) v v v v 第三部第四章 -16 -

23 92051B 塗氟 Fluoride application 註 :1. 限頭頸部病患電療開始進行後施行申報 2. 含材料費 92052B 閉塞器裝置或手術導引板 Surgical stent(splint) 註 :1. 限顎骨齒列外傷 顎部手術及癌症或腫瘤病人手術後 處理 2. 含材料費 92053B 咬合板治療 Occlusal bite splint 註 :1. 為同一療程, 含診斷 所有處置 日後調整費及材料 費 2. 病歷應詳實記載處置過程並附術後照片 ( 照片費用內 含 ) 3. 一年內不得重覆申報本項 92054B 軟性咬合器治療 Soft splint 註 : 含材料費 92055C 乳牙拔除 Primary tooth extration v v v 500 v v v 5000 v v v 4000 v v v 500 v v v v 260 註 : 本項目局部麻醉費用已內含 92056C 骨瘤切除術 v v v v 5010 Tumor excision Bone tumor < 1 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以 為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰 判讀 ) 舉證影響口腔功能 92057C 骨瘤切除術 Tumor excision v v v v cm Bone tumor 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以 為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰 判讀 ) 舉證影響口腔功能 92058C 骨瘤切除術 Tumor excision v v v v Bone tumor > 2 cm 註 :1. 需檢附 X 光片 病理檢查報告及手術記錄於病歷上以 為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2.torus 之切除應檢附照片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰 判讀 ) 舉證影響口腔功能 - 第三部第四章 -17 -

24 92059C 手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物 Surgical removal of tooth or foreign body in maxillary sinus 註 :1. 需檢附 X 光片及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 限不同醫師執行 92060B 手術用固定用焊鉤 Surgical hooks for IMF 註 :1. 限非美容為目的之診療 2. 每個案上下顎各施行乙次為原則 3. 核定點數已包含處置費 材料費及術後調整費用 4. 個案需經事前審查同意後方可實施本項目 92061B 矯正後之活動維持裝置 ( 每顎 ) Retainer 註 :1. 限非美容為目的之診療 2. 每個案上下顎各施行乙次為原則 3. 核定點數已包含處置費 材料費及術後調整費用 4. 個案需經事前審查同意後方可實施本項目 92062C 唾液腺管沖洗 Salivary duct irrigation 92063C 手術拔除深部阻生齒 Surgical removal of deep bony impaction of jaws 註 :1. 下顎阻生齒牙冠最低處低於前一顆牙之根尖或距下顎骨邊緣垂直高度小於二分之一者得申報此項 2. 顎骨骨性阻生齒低於齒槽骨脊下一公分 3. 需檢附 X 光片及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 92064C 手術去除解剖間隙內異物或牙齒,Surgical removal of foreign body in pterygomandibular space,submandibular space,etc 註 :1. 需檢附 X 光片及手術記錄於病歷上以為審核 (X 光片及局部麻醉費用已內含 ) 2. 限不同醫師執行 92067B 癌前病變軟組織切片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 v v v v 6010 v v v 2000 v v v 2000 v v v v 150 v v v v 8010 v v v v v v v 第三部第四章 -18 -

25 92068B 癌前病變硬組織切片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本項包含局部麻醉及拆線費用在內 2. 應附病理報告 92065B 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護 v v v 600 Oral and maxillofacial & neck malignant tumor post-op treatment 註 :1. 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護及其相關必要措施 : a. 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術後照護 : 皮膚的縫線 囊腫 皮膚瘻管 淋巴液漏 皮膚 皮瓣供給處換 藥 b. 無法開刀的癌末患者換藥, 如 :oro-facial communication 頸部淋巴結轉移導致 skin perforation c. 電療或化療前口腔評估計畫 (pre-rt or pre-ct assessment) d. 電療後遺症,ORN 照護換藥 2. 術後三天同一療程 3. 病史 理學檢查, 必要時麻醉及 X 光檢查 ( 麻醉及 X 光費用另計 ) 4. 不得同時申報 92001C 92066C 及非牙科處置 92088C 口腔顎面外科轉出醫療院所之轉診費用 v v v v 50 註 : 交付病人轉診單, 且病歷應記載 92069B 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板 Special occlusal bite splint treatment for complicated craniomandibular disorders 註 : 一 本項須符合下列顱顎障礙症功能檢查所述適應症中 2 項 ( 含 ) 以上, 且經藥物或其他保守性治療一個月仍無效始得施行 二 適應症 : 1. 下顎運動最大張口距 : 小於 35mm 2. 終極試驗 : 大於 5mm 或小於 1mm 3. 顳顎關節雜音之聽診 : 單或雙側具彈響 (clicking sound) 或軋髮音 (crepitus sound) 4. 顳顎關節區觸診 : 單或雙側有壓痛 5. 外翼狀肌之拮抗試驗 : 單或雙側為 + 6. 咀嚼肌觸診之檢查結果 : 一個以上肌肉之觸診結果為 + 三 一年內不得申報 B 及本項 v v v 2510 v v v 第三部第四章 -19 -

26 92070B 複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板治療追蹤檢查與調整 Follow up examination and adjustment of special occlusal bite splint treatment for complicated craniomandibular disorders 註 :1. 須先前有接受複雜型顱顎障礙症之特殊咬合板治療者 方得申報本項 2. 咬合板臨床調整申報,180 天內每 30 天得申報一次,180 天後每 60 天得申報一次 92071C 簡單性口內切開排膿 Intraoral incision & drainage(simple) 註 :1. 腫脹區切開 沖洗, 局部麻醉費用已內含 2. 限口腔內軟組織膿瘍申報 92072C 口乾症塗氟 Fluoride application 註 :1. 限口乾症患者施行申報 2. 含材料費 3.90 天可申報乙次 92089B 氟托 ( 單顎 ) 註 : 1. 限頭頸部癌症病患放射性治療後施行申報 2. 需經印模後以乙烯 - 乙烯聚合醇共聚物 (Ethylene-vinyl Copolymer) 材質客製化氟托 3. 一年內不得重覆申報本項 v v v 600 v v v v 210 v v v v 500 v v v 第三部第四章 -20 -

27 第二項開刀房手術 (92201~92229) 通則 : 一 手術費用按 手術費 及 手術一般材料費 之合計點數計算之 需用及特殊治療材料者, 經保險人同意後, 另外申報請領 二 各項 手術費 依本項各所訂點數計算之 三 各項手術所需之 手術一般材料費 均依本項各所訂點數之 53% 計算之 四 急診病人因緊急傷病而必需立即手術者, 其 手術費 得按本項所定點數加算 30 %, 但 手術一般材料費 不得另按比例加算 編號 92201B 單側髁狀突下截骨術或關節成形術 Subcondylar osteotomy or arthroplasty, unilateral v v v B 涎石切除術, 在腺體內 v v v 1900 Sialolithotomy, in gland 92203B 髁狀突切除術, 單側 Condylectomy unilateral v v v B 造碟術及腐骨清除術 Saucerization and v v v 4160 sequestrectomy 92205B 造碟術 Saucerization_ v v v B 髁狀突骨折手術復位術 單側 v v v 6260 Open reduction of condylar fracture, unilateral 92207B 補顎術 Palatoplasty v v v B 顴骨弓骨折整復術 v v v 2610 Gillis method for reduction of zygomatic arch 顎骨折整復術 Open Reduction of the jaws fracture 92209B - 單一骨折 single v v v B - 複雜骨折 multiple v v v B 顎骨切除術 邊緣切除 Resection of the jaw (each), marginal 92212B 顎骨切除術部份切除 Resection of the jaw (each), partial 92213B 顎骨切除術 半切除 Resection of the jaw (each), hemi-resection 註 : 全切除比照筋骨手術收費申報 92214B 顎骨重建術 骨移植 Reconstruction of the jaw by bone grafting 92215B 顎骨重建術 金屬夾板 ( 材料另計 ) Reconstruction of the jaw by metal splint v v v 4410 v v v 7020 v v v 7020 v v v 7730 v v v 第三部第四章 -21 -

28 唾液腺切除術 Sialoadenectomy 92218B - 表淺或良性 superficial or benign v v v B - 惡性 malignant v v v B 末梢神經抽除術 Peripheral neurectomy v v v B 下齒槽神經抽除術 v v v 3780 Peripheral neurectomy-inferior alveolar nerve 92222B 顳顎關節脫臼手術整復 v v v 2750 Dislocation,TMJ,complicated,open reduction 顎骨矯正手術 Orthognathic surgery 92223A - 合併上 下顎骨切除術或 Le Fort Ⅲ 型切骨術 v v 9270 Two jaw surgery or Le fort Ⅲ Osteotomy 92224A - 單顎或二處 one jaw or two sites v v A - 一處 single site v v 5410 註 :(92223A-92225A) 限先天性臉部疾病 或肌病變導致畸形及咬合不正 外傷 及顎骨關節病變患者, 事前審查報准後施行 92229B 快速顎骨擴張器治療 Rapid palatal expander 註 :1. 限非美容為目的之診療 2. 每個案上下顎各施行乙次為原則 3. 核定點數已包含處置費 材料費及術後調整費用 4. 個案需經事前審查同意後方可實施本項目 v v v 第三部第四章 -22 -

29 附表 根管治療充填達根尖 2mm 申請給付原則 一 申報本項應使用橡皮障, 如未使用橡皮障做治療者不予給付 二 應檢附至少一張標準照射法之根管充填 X 光片, 其根尖影像需明確清楚, 若有明顯扭曲變形或模糊不清者不得申報本項給付 三 根尖部份在 X 光片可明確清楚的顯示下, 牙膠針不得短於根尖 2mm, 亦不得超出根尖 多根管牙齒比照單根管之定義, 按其充填根管數給付 四 根管充填的 X 光片上必須顯示出根管緻密而均質的型態, 不得有明顯之充填縫隙, 並且與原始 X 光片相比較, 必須呈現出明顯清創 修形或充填程度之改善 五 根管充填的 X 光片上若發現有明顯可以充填而未充填或有充填而未達本原則標準之根管, 即使其它已充填之根管達到標準, 仍不得申報本項給付 但根管特別彎曲 根管鈣化, 器械斷折 ( 非同一醫療院所操作時所斷裂 ) 或在 X 光片上根管內顯現出非透光影像等有阻塞之根管等個案, 以及有正當理由且病歷記載完整者不在此限 六 病歷應詳細記載病症之描述及診斷, 以及根管充填的方法與材料 七 僅由封填劑 (sealer) 糊劑 (paste) 氫氧化鈣 ( 如 vitapex) 或馬來膠外任何能使 X 光片呈現放射線不透性的材料之根管充填, 均不得申報本項給付 以側方充填法充填根管者, 若僅以單支馬來膠或單支馬來膠加糊劑充填根管者, 不得申報本項給付 - 第三部第四章 -23 -

30 附表 牙周手術同意書 病歷號碼 : 病人, 性別, 年 月 日生, 因患 需實施 手術, 經貴院 醫師 ( 由醫師親自簽名 ) 詳細說明下列事 項, 並已充分瞭解, 同意由貴院施行該項手術 病人病史填註 : 本次手術區域本人 二年內不曾接受牙周手術 二年內曾於院所接受牙周手術 此致 醫院 / 診所 立同意書人 : ( 簽名 ) 身分證字號 : 日期 : 民國年月日 實施牙周手術說明 : 一 手術原因 : 在完成牙周病基本治療後, 由於牙周深部仍有問題, 因此需要手術作深部清理, 與作必要時的齒槽骨修整 二 手術性質 : 牙周手術極為細膩費時, 通常只須局部麻醉, 不需住院 雖然術後難免有些許的不適感, 但一般而言不會影響到日常生活及工作 三 成功率 : 手術之主要目的為延長牙齒之使用年限, 大多數的手術能達此目的, 但因牙周環境特殊, 仍需病人維持良好的口腔衛生並定期回診 四 術後常見之情況 : 雖然術後有短期的不適, 但換來長期的牙周健康, 十分值得 牙齦退縮 : 手術區牙齦會有些許退縮, 因此牙齒會顯得稍長 牙齒敏感 : 手術區的牙齒對溫差, 尤其是冷, 或某些水果 甜食會較敏感, 此種情況約三 四週才會逐漸改善 牙齒動搖 : 手術區的牙齒動搖度會暫時增加, 請勿擔心, 通常一 兩個月後會回復 五 可能發生之併發症及危險 : 手術後輕度的不適與腫脹為正常反應 較常見之併發症為術後傷口滲血, 與對手術時植入之材料過敏 重大傷害極為罕見 六 手術以外之其他選擇 : 如未接受手術, 須了解牙周破壞通常仍在進行當中, 同時易有急性復發的可能性 不手術時的替代方式為定期保養 即支持性牙周治療, 以緩和牙周破壞 拔牙也是選擇之一 七 本次手術區域 : 八 健保給付說明 : 本區域之牙周手術二年內, 無論任何原因, 所做相同之牙周手術, 皆不得再向保險人申報給付, 亦不得向病人收取費用 - 第三部第四章 -24 -

31 九 牙周手術除健保給付外, 另需自費部分, 醫師應與患者說明, 並由患者簽名同意 本人因牙周手術需要, 必須支付自費項目且經醫師說明完整, 願意支付此項金額 自費金額 : 新台幣元整 簽名 : - 第三部第四章 -25 -

32 附表 牙醫相對合理門診點數給付原則 一 實施範圍定義 : ( 一 ) 醫療費用 1. 申報之總醫療費用點數 ( 含部分負擔 ) 2. 下列項目費用, 不列入計算 : (1) 案件分類為 等專款專用之試辦計畫項目 (2) 加成之點數 (3) 牙齒預防保健案件 ( 案件分類為 A3) (4) 支付標準適用地區以上醫院之表別 (A B 表 ) 項目 (5) 初診診察費差額 (370 點 ) (6) 感染控制診察費差額 (40 點 ) (7) 職災代辦案件 ( 案件分類為 B6) (8) 特殊治療項目代號為 G9 山地離島醫療給付效益計畫服務 (9) 山地離島診察費差額 (20 點 ) (10) 牙醫急診診察費差額 (248 點 ) (11) 牙周病統合照護計畫申報點數 (P4001C P4002C P4003C) (12) 週日及國定假日申報點數 ( 以申報就醫日期認定 ) (13) 全民健康保險提供保險對象收容於矯正機關者醫療服務計畫 ( 二 ) 下列牙醫師不適用本原則之折付方式 : 1. 花東地區已結算之最近 4 季平均點值超過 1.15, 該年度該區之專任醫師 2. 專科醫師 3. 該鄉鎮市區每位牙醫師平均服務人口在 4500 人以上之專任牙醫師 4. 該鄉鎮市區只有一位之專任牙醫師 5. 除 點所列以外之山地離島地區牙醫師如有特殊情況, 得向總額受託單位提出申請, 並經牙醫總額支付委員同意者 註 : 以上第 2 項專科醫師, 係中華民國牙醫公會全國聯合會按季提供之轉診加成專科醫師名單之醫師 ; 第 3 項鄉鎮市區人口數以內政部統計為準, 牙醫師以同期保險人醫院及牙醫師數統計為準, 半年公告一次名單 ; 第 項半年公告一次 二 折付方式 : 以醫師為單位計算各院所各醫師合計折付點數上限, 並與院所審查核付點數比較, 計算實際核付點數 ( 一 ) 先計算每位醫師每月申報醫療費用 (= 申報總醫療點數 ( 含部分負擔 )- 排除項目費用點數 ), 點數在 50( 含 ) 萬點以下時維持原費用點數, 超過 50 萬點時, 則按下列分級予以折付 : 在 50-60( 含 ) 萬點部分乘以 0.78, 在 60-70( 含 ) 萬點部分乘以 0.39, 在 70 萬點以上部分乘以 0.10 之方式, 計算當月該醫師折付上限總點數 註 1: 各醫師每月申報費用之計算, 係於每月底針對已受理並完成轉檔之資料, 啟動全國醫師別總費用歸戶, 將各院所申報上月費用及當月補送上月以前之補報費用中該醫師申報之點數加計 因故上月執業費用於次次月以後申報者 ( 限發生年 - 第三部第四章 -26 -

33 月費用未曾申報者 ), 追溯計算費用發生年月該醫師於其他院所執業費用之點數, 並按規定加計折算費用, 原已完成歸戶計算費用之院所則不予追扣或補付費用 註 2: 全國醫師別總費用歸戶後, 申報醫師 ID 檢核錯誤及醫師以 A 報 B 者均不予支付, 且不得申復, 但重大行政或系統問題所致者, 由保險人衡酌處理, 且同院所一年不得超過 1 次 ( 二 ) 前開醫師折付上限總點數, 按該醫師在多處院所申報醫療費用比例, 計算該醫師在某院所之折付上限點數 ( 三 ) 計算各院所各醫師合計折付點數上限 (= 所有醫師折付上限點數合計 + 排除項目費用點數 ) 嗣後, 該院所審查核付點數如大於折付點數上限, 按折付點數上限核給費用 ; 如小於折付點數上限, 則按核付點數核給費用 三 核付院所費用後, 若有申復, 致使審查補付點數加原核定點數大於折付點數上限時, 以折付點數上限為給付限額 - 第三部第四章 -27 -

34 第四章 牙科麻醉費 通則 : 一 表面麻醉 浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉之費用均已包今在手術費用內, 不另給付 ; 另麻醉材料費已包括蘇打石灰 Soda lime, 笑氣 Nitrous oxide, 氧氣 Oxygen 及麻醉藥膏 Anesthetic jelly 及麻醉用氣體等在內, 不另給付 二 凡對六歲以下兒童施行麻醉者予以加成支付, 病人年齡未滿二歲者, 依表定點數加計百分之三十 ; 年齡在二歲至六歲者, 則依表定點數加計百分之二十 編號 96001C 牙科局部麻醉 Dental localized anesthesia 註 : 應就牙齒六區域 (UR UA UL LR LA LL) 併同主處置申報, 惟須於病歷上詳實記載 v v v v 90 - 第三部第四章 -28 -