病房費序號品項名稱自費金額健保自付差額 1 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,300~12,000 6,300~12,000 2 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 4,300~5,100 4,300~5,100 3 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 2,990~3,190 2,300~2

Size: px

Start display at page:

Download "病房費序號品項名稱自費金額健保自付差額 1 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,300~12,000 6,300~12,000 2 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 4,300~5,100 4,300~5,100 3 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 2,990~3,190 2,300~2"

十杨
7 years ago
Views:

1 證明書費 1 病歷影印 ( 每頁 )( 十頁以內 ) 20 2 影印病歷 ( 每頁 )( 自第 11 頁起 ) 5 3 中文病歷摘要 ( 份 ) 中文出院病歷摘要檢驗 ( 查 ) 報告 ( 影印 ) 20 6 拷貝費用明細手續費 ( 補開收據 ) 50 7 影印收據費 ( 每張 ) 10 8 胃鏡室彩色報告影印聘顧家庭外籍監護工診斷證明書 1, 診斷證明書 ( 甲種 ) 1, 診斷證明書 ( 乙種 ) 診斷證明書 ( 英文 ) 就醫證明書傷害證明書殘廢證明書死亡診斷證明書死亡診斷證明書 ( 超過三份每份 ) 出生證明書出生證明書 ( 超過三份每份 ) 英文出生證明書體檢證明書體檢英文證書流死產證明書大陸同胞來台探病用診斷書重大傷病診斷証明書兵役證明注射證明 ( 中文 ) 注射證明 ( 英文 ) ( 英文 ) 境外保單醫療診斷證明書 2, 國民年金身心障礙工作評量表複雜型英文文書作業費 (10 頁以上 ) 委託鑑定費 10, 失能年金給付個別化專業評估 5, 拷貝磁振造影片費 ( 張 ) 拷貝電腦斷層資料片 (A4/ 張 ) 保險公司查閱病歷手續費 1, ( 多筆 ) 病歷複製光碟費 / 張 ( 第二張以上 ) 病歷複製光碟片 / 張 40

2 病房費序號品項名稱自費金額健保自付差額 1 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,300~12,000 6,300~12,000 2 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 4,300~5,100 4,300~5,100 3 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 2,990~3,190 2,300~2,500 4 雙人套房 ( 第三醫療大樓 ) 2,600~2,800 2,000~2,200 5 特等病房 ( 第二醫療大樓 ) 4,800 4,800 6 雙人套房 ( 第二醫療大樓 ) 2,300~2, ~1,000 7 特等病房 ( 安寧病房 ) 5,000 3,600 8 雙人套房 ( 安寧病房 ) 2,730 1,600 9 雙人套房 ( 精神病房 ) 1,560 1, ( 產後 ) 母親住房費 / 日 4, ( 產後 ) 嬰兒住房費 / 日 1,200 - 伙食費 1 普通膳食費天家屬加特別餐天特等飲食天一般治療飲食 ( 雙套病房 ) 天一般治療飲食 ( 單套病房 ) 天御品滋養作月子餐天 1,000

3 處置費 1 黃體激素釋放素刺激試驗 2,384 2 升糖素刺激試驗與胰臟 β- 細胞功能測定 1,364 3 心理測驗 ( 全套 )(CASI) 1,788 4 動脈導管置放術 ( 化學治療用 ) 3,900 5 治療性導管植入術 - 末梢靜脈植入中心導管術 3,839 6 胃靜脈瘤硬化治療 12,319 7 治療性導管植入術 PORTA 導管植入術 7,077 8 上消化道泛內視鏡異物摘除術 6,094 9 治療性導管植入術末梢靜脈植入中心導管術 3, 人體器官移植之腦死判定費 2, 大腸鏡異物取出術 7, 經大腸鏡結腸止血術 9, 大腸息肉切除術 polypectomy 2, 直腸抽取吸片術 1, 尿路結石體外震波碎石術 ( 第二次 ) 27, 經內視鏡括約肌切開術 55, 經內視鏡消化道華達壺腹切開併截石術 43, 複雜性支氣管鏡雷射切除腫瘤或疤痕 19, 深腦刺激術治療參數調整作業 1, 深部腦核電生理定位 24, 震動式高頻呼吸器治療 4, ( 腫瘤 ) 生活品質評估, 中醫體質量表, 癌症患者生命質量測定量表 1, 食道球置入術 ESOPHAGEALBALLOONINSERTION 6, (EIS) 食道靜脈瘤硬化治療 5, 食道異物取出 ( 複雜 )ESOPHAGEALFOREIGNBODY,COMPLICATED 3, 上消化道內視鏡止血法 ( 任何方法 ) 含內視鏡費及藥費 5, 三叉神經阻斷術 1, 體外循環, 第二天起之每日照護費 ( 限申報二十四次 ) 2, (EVL) 經內視鏡食道靜脈瘤結紮術 ( 含內視鏡費 ) 11, 體外循環維生系統管線更換 5, 包莖環切術 3, 氣管切開術 TRACHEOSTOMY 8, 胸管插管 (CHESTINTUBATION) 3, 潛水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症深 165 呎時間 180 分 19, 潛水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症深 50 呎時間 120 分 3, 一氧化碳中毒 ( 氰化物及氣體中毒限急性發作期深 66 呎時 180 分 7, 一氧化碳中毒 ( 氰化物及氣體中毒 ) 3, 氣壞沮病需氧或厭氧菌軟組織發炎和壞死及頑固性細菌感染 180 分 7, 氣壞取病 ( 需氧或厭氧菌軟組織發炎和壞死及頑固性細菌感染 90 分 3, 慢性復發性骨隋炎限經外科或抗生素治療無效者深 50 呎時 120 分 3, 慢性復發性骨隋炎深度 33 呎時間 90 分 1, 肢體壓傷伴有創傷性出血限需延遲或無法輸血深 50 呎時 120 分 3, 肢體壓傷伴有創傷性出血深 33 呎時間 90 分 1, 急性燒灼傷二至三度燒傷 15%-90%BSA, 限移植失敗 3, 急性燒灼傷二至三度燒傷 15%-90%BSA 3, 放射性組織壞死 ( 放射性骨壞死, 放射性膀胱炎, 放射性腸炎 ) 3, 淺水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症之高壓氧治療 ( 住院 ) 34, 淺水病 ( 減壓病 ) 或急性氣栓塞症之高壓氧治療 16, 淺水病 ( 減壓症 ) 或急性氣栓塞症之高壓氧治療 3, 食道內金屬支架置放術 5, 治療性導管植入術 - 希克曼式皮下植入法 4, 內頸靜脈切開, 永久導管放置術 14, 切除 CAPD 導管外袖口及導管擴創術 EXT.cuffexcisionandCAPDtu 4, <5CM 深部創傷處理傷口長 <5CM( 含縫合接紮擴創處理 ) 深及肌肉神經 2, 深部 5-10CM 創傷處理傷口長 5-10CM( 含縫合接紮擴創處理 ) 深及肌肉 3, >10CM 深部創傷處理傷口長 >10CM( 含縫合接紮擴創處理 ) 深及肌肉 5, 皮面創傷處理 <10BSA( 火, 燙, 電, 凍, 藥品燒灼, 燒膿瘍 ) 3,143

4 處置費 58 皮面創傷及處理 11-15%BSA( 火, 燙, 電, 凍, 藥品燒灼, 燒膿瘍 ) 5, 皮面創傷處理 36-50%BSA( 火, 燙, 電, 凍, 藥品燒灼, 燒膿瘍 ) 8, 皮面創傷及處理 51-70BSA( 火, 燙, 電, 凍, 藥品燒灼, 燒膿瘍 ) 13, 皮面創傷換藥 <10%BSA 1, 皮面創傷及換藥 11-35%BSA 2, 皮面創傷及換藥 36-50%BSA 4, 皮面創傷及換藥 51-70BSA 5, 臉部創傷處理 <5CM 2, 臉部創傷處理 5-10CM 3, 臉部創傷處理理 >10CM 4, 皮面創傷處理 71-90BSA( 火燙電凍藥品之處理及換藥 ) 17, 皮面創傷處理 >91BSA( 火燙電凍藥品之處理及換藥 ) 19, 皮面創傷換藥 71-90BSA( 火燙電凍藥品之換藥 )- 體 8, 皮面創傷換藥 >91BSA( 火燙電凍藥品之換藥 )- 體 9, 深部複雜臉部創傷處理小 5 公分以內 3, 深部複雜臉部創傷處理中 5 公分至 10 公分 4, 深部複雜臉部創傷處理大超過 10 公分 5, 肛口電灼術 1, 皮下括約肌切開術 1, 經肛門取出直腸異物包括內視鏡費用 TRANSANALREMOVALOFFB 4, 直腸內視鏡止血術 2, 腦神經及脊椎術中超音波吸除機使用費 7, 腦神經及脊椎術超音波診查機使用費 2, 腦神經及脊椎術誘發電位手術監視機使用費 6, 腦神經及脊椎術精密手術顯微鏡使用費 2, 侵襲性呼吸輔助器使用費 ( 容量式呼吸器 ) 2, 負壓呼吸輔助器使用費 1, 氧氣帳吸入治療費 ( 每天 ), 含氧氣費 1, 一氧化氮吸入療法 / 天 9, 一氧化氮吸入療法 / 每小時 1, ICG 眼底血管攝影 Indocyaninegreen(ICG)angiography 1, 鼻淚導管裝置術 2, 黃斑部雷射術 ( 初診 ) 4, 黃斑部雷射術 ( 複診 ) 2, 全網膜雷射術 ( 初診 ) 5, 全網膜雷射術 ( 複診 ) 3, 局部 ( 週邊 ) 網膜雷射術 ( 初診 ) 4, 週邊 ( 局部 ) 網膜雷射 ( 複診 ) 2, 青光眼小樑雷射術 ( 初診 ) 4, 青光眼小樑雷射術 ( 複診 ) 2, 睫狀體雷射破壞術 ( 初診 ) 3, 睫狀體雷射破壞術 ( 複診 ) 1, 青光眼虹膜雷射術 ( 初診 ) 3, 青光眼虹膜雷射術 ( 複診 ) 1, 雷射後囊切開術 ( 初診 ) 3, 雷射後囊切開術 ( 複診 ) 1, 角膜新生血管雷射燒灼術 Cornealneovascularlasertreatment 2, 光動力雷射治療 7, 子宮內膜切片 ( 不含病理檢查 ) 1, 濕疣切除及電燒 1, 產後出血止血術 8, 陰唇粘連分離術 2, 子宮外翻復位術 7, 骨骼牽引法 ( 鋼線牽引 ) 2, 頭部牽引 2, 頭骨夾頸椎牽引 1, BLANCE 牽引 2,617

5 處置費 115 骨骼外固定器取除術 2, P.P.CAST( 上臂至前臂或手部 ) 1, P.P.CAST( 小腿至足部 ) 1, P.P.CAST( 大腿至足部 ) 2, WALKINGCAST,SHORT 1, WALKINGCAST,LONG 2, 圓筒石膏固定 2, 鎖骨石膏繃帶 ( 肩人形石膏固定術 ) 3, 股軀人形石膏固定 HIPSPICA 3, 石膏繃帶術 ( 胸部到上臂 ) 3, 膝腱石膏固定 2, P.P.SPLINTLONGARM 1, P.P.SPLINTLONGLEG 1, 膝蓋可動性石膏固定 Castbraceofknee 2, 痙攣性電療法 2, 深度心理治療 ( 每 40 分鐘 )- 成人 1, 精神科住院病人特別處理費 ( 每日 ) 1, 心理測驗 ( 全套 ) 1, 精神科診斷性會談 ( 次 )- 成人 1, 深度心理治療 ( 每 40 分鐘 )-6 歲至 15 歲 1, 深度心理治療 ( 每 40 分鐘 )-6 歲以下 2, (6 至 15 歲 ) 精神科診斷性會談 ( 次 ) 1, (6 歲以下 ) 精神科診斷性會談 ( 次 ) 1, 鼻淚管淚道氣球擴張術 8, 複雜性鼻流血處理 1, 內視鏡食道異物取出術 5, 內視鏡喉頭異物取出術 2, 鼻甲板放置術 1, 扁桃腺術後出血電燒 3, 包莖側面或背面切開 1, 生殖器異物摘除術 2, 經膀胱鏡逆行尿管導管 2, 雙丁輸尿管導管置入術 3, 尿路結石體外震波碎石術 ( 第一次 ) 37, 尿路結石體外震波碎石術 ( 第二次 ) 27, 體外電震波腎臟碎石術 (ESWL) 第一次 SONOLI-TH 機型 33, 體外電震波腎臟碎石術 (ESWL) 第二次 SONOLI-TH 機型 27, 治療尿路迥流之膀胱三角下層注射術含鏡檢費用 6, 膀胱鏡檢及硝酸銀腎臟灌洗術 2, 腎臟腫瘤冷凍治療 91, 腹腔鏡輸尿管取石術 Ureterolithotomy 註 : 含內視鏡費 9, 插臍管 ( 臍靜脈 ) 1, 插臍管 ( 臍動脈 ) 2, 小兒換血 5, 直腸抽吸切片術 2, 兒童經皮靜脈導管放置術 3, 自然產新生兒費 ( 每人次 ) 3, 剖腹生產新生兒費 ( 每人次 ) 5, 極低出生體重早產兒心智發展檢查 3, ( 睡眠中心 ) 認知行為治療 1, 自律神經檢測 1, 全頻光線照射治療 (7-14 天 ) 1,700-2, 小時活動監測記錄 (7-14 天 ) 700-1, 基因定序病理檢驗費 80, 磁振導航超音波熱治療 80, 循環腫瘤細胞檢測 28, 超音波取卵體外受精 TVOR 30,000

6 處置費 172 超音波取卵實驗室處置費 15, 顯微注射 ICSI 10, 冷凍胚胎 10, 冷凍胚胎 ( 續存六個月 ) 5, Assisted Hatch 協助性孵化 10, DSCT 心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影 23, DSCT 肺部電腦斷層檢查 ( 需注射顯影劑 ) 8, DSCT 低劑量肺部檢查 6, DSCT 頭頸部血管電腦斷層檢查 ( 需注射顯影劑 ) 12, DSCT 頭部電腦斷層檢查 6, DSCT 腹部骨盆腔電腦斷層檢查 ( 需注射顯影劑 ) 10, 腹部及下肢血管電腦斷層檢查 ( 需注射顯影劑 ) 12, DSCT 心臟鈣化分析 6, DSCT 頭部電腦斷層檢查 ( 需注射顯影劑 ) 8, 全身腫瘤篩檢 40, 全身脊椎磁振造影 20, 腦部及頭頸部血管磁振造影 20, MRI 自費組合 (A-D) 32,000-48, 女性乳房磁振造影檢查 ( 含注射顯影劑 ) 28, 男性磁振造影綜合健康檢查 56, 女性磁振造影綜合健康檢查 66, 綜合健檢 (MRI)+ 超高陣列電腦斷層掃瞄 (DSCT) 70, MRI 單一部位 8, MRI 加注顯影劑 5, 正子造影腦掃描 30, 正子造影局部驅體掃描 30, 正子造影全身驅體暨腦掃描 40, 正子造影全身驅體掃描 50, 正子造影全身驅體暨腦掃描 60, 光子刀定位照相弧形刀立體斷層技術 / 次 VMAT Cone-Beam ct 2, 放射治療立體電腦斷層模擬攝影 6, D 影像重組及電腦治療計劃 6, 光子刀 3D 電腦計劃費 ( 頭頸部 ) 20, 光子刀 3D 電腦計劃費 ( 腹部骨盆腔 ) 20, IMRT 強度調控式治療技術費 24, 弧形刀放射手術斷層技術 VMAT-SRS Cone Beam CT 45, 弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRS Brain 150, 弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRS Body 150, 乳房螺旋磁振造影檢查 16, 乳房隆乳專用磁振造影檢查 16, 乳房 MRI 導引抗磁鋼針定位 20, 乳房自費乳房磁振造影檢查療程 28, 乳房自費隆乳磁振造影檢查療程 38, 乳房螺旋磁振造影引導切片取樣手術 50, 乳房螺旋磁振造影引導患處割除手術 80, 乳房螺旋磁振造影導引患處割除手術 60, 接送費每公里 25 元救護車接送費 ( 每百元為單位 ) 救護技術員出勤費 ( 每小時 ) EMT 救護技術員出勤費 ( 每小時 ) EMT-P 救護技術員出勤費 ( 每小時 ) 護士出勤費 ( 每小時 ) 救護車往返 ( 含 EMT1 司機一名 ) 救護車接送費 600-2,000

7 處置費用 ( 牙科 ) 1 銀粉充填 ( 雙面 )( 複雜 ) 傷口沖洗或換引流紗布特殊縫線使用特殊止血劑使用手術後治療玻璃離子體充填 GLASEIONOMEYCOMENT 限前牙後牙不受力區及齒頸 ( 前 ) 齒頸部磨損填補 ( 後 ) 齒頸部磨損填補行為管理 ( 簡單 ) 行為管理 ( 複雜 ) SEALANT 防蛀封劑 1, 全口塗氟及專業潔牙全口檢查 + 塗氟 2, 全口檢查 + 塗氟 +X 光片 (PAND) 3, 全口檢查 + 塗氟 +X 光片 (PAND)+ 口腔衛教 5, 蛀牙控制 ( 暫時充填 ) 兒童刷牙指導矯正裝置檢查面複合樹脂充填 ( 前乳牙 ) 1, 複合樹脂牙套 ( 每顆 ) 2, PREVENTIVERESINRESTORATION 乳牙不銹鋼牙冠 ( 每顆 ) 急塑脂牙冠 ( 每顆 ) 2, 恆牙不銹鋼牙冠 ( 每顆 ) 4, 乳牙根管治療髓腔藥敷 (PERIODONT) 乳牙根管治療根管擴大 ( 一根 )( 一次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 二根 )( 一次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 三根 )( 一次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 一根 )( 分次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 二根 )( 分次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 三根 )( 分次完成 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 一根 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 二根 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 三根 ) 單側空間維持器 5, 兒童義齒 10, 舌側弧弧裝置 10, 兒童斜面板 8, 兒童活動矯正裝置 ( 簡單 ) 5, 兒童活動矯正裝置 ( 中等 ) 10, 兒童活動矯正裝置 ( 複雜 ) 15, 兒童重做活動矯正裝置 ( 簡單 ) 3, 兒童重做活動矯正裝置 ( 中等 ) 4, 兒童重做活動矯正裝置 ( 複雜 ) 6, 兒童活動式顎方擴大器 5, 兒童固定式顎方擴大器 6, 矯正裝置變更設計 1, 研究模型及資料收集 3, CAPPING 兒童溝隙封填防蛀 ( 衛生局活動 ) 專業潔牙複合樹脂牙套 ( 顆 ) 3, 乳牙不鏽鋼牙冠 ( 每顆 ) 3, Fluoridetray( 全口 ) 2, 牙冠切除術 10, 齒根牽引術 20, 門診鎮靜麻醉 (15 分鐘 ) 2, 門診鎮靜麻醉 (30 分鐘 ) 5, 門診鎮靜麻醉 (1 小時 ) 10, 活動矯正裝置 ( 簡單 ) 6, 單側上顎大臼齒後移之活動裝置 5, 大臼齒扶正 ( 簡單 ) 15, 矯正性萌出 ( 簡單 ) 8, 矯正性萌出 ( 複雜 ) 15,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計

8 處置費用 ( 牙科 ) 64 重做遺失之頻弓式頦部牽引裝置 2, 重做遺失之上顎大臼齒後移之活動裝置 2, 重做舌側弧線裝置 3, 矯正後之活動維持裝置 2, 矯正後之固定維持裝置 ( 單顎 ) 2, 活動式顎弓擴大器 5, 功能性顎矯正器 30, 顎弓擴大器 ( 四環式 ) 10, 局部矯正用單帶環式單附支物 1, 頦部牽引裝置 10, 單側維隙裝置 3, 斜面板 5, 頭部固定裝置及顏面弓 ( 簡單 ) 10, 簡易矯正裝置調整費 1 1, 頭部固定裝置及顏面弓 ( 複雜 ) 20, 單顎全帶環裝置 ( 簡單 ) 35, 單顎全帶環裝置 ( 複雜 ) 40, 舌側弧線裝置 5, 兩顎全帶環裝置 ( 簡單 ) 70, 複雜矯正裝置調整費 2 2, 兩顎全帶環裝置 ( 複雜 ) 80, 裂齒環套重裝脫落附支物重做遺失之功能性顎矯正器 5, 資料收集矯正資料收集 3, 活動矯正裝置 ( 複雜 ) 8, 透明矯正附支物 10, 研究模型牙齒雷射美白費 20, 顳顎關節矯正 15, 咬合平衡器 15, 醫師臨床調整治療 - 咬合調整 5, 醫師臨床調整治療 - 顱顎肌肉復健 5, 醫師臨床調整治療 - 口腔習慣修正 5, 醫師臨床調整治療 - 下顎放鬆訓練 5, 雷射去敏感 ( 單顆 ) 1, 雷射美白 ( 單顆 ) 3, 居家美白 ( 全口 ) 7, 冷光美白 ( 全口 ) 15, 美白資料收集 ( 全口 ) 5, 美白藥劑 ( 單支 ) 雷射輔助植體手術 ( 不含植牙費用 ) 20, 雷射埋伏齒露出術 10, 雷射輔助牙冠增長術 10, 雷射牙齦整形 5, 雷射繫帶切除 5, 其餘口腔內外組織雷射輔助治療 5, 雷射口腔潰瘍治療 1, 雷射前庭變形 15, 微形植體手術費 ( 植體贗復體及特殊材料另計 ) 10, 植牙術後檢查 2, 術後植體維護費 ( 特殊材料另計 ) 2, 植體移除手術費 ( 特殊材料另計 ) 10, 原有牙冠代粘 -B 瓷牙 ( 一般合金 )-A 8, 金屬牙 ( 一般合金 ) 7, 瓷牙橋金屬 ( 一般合金 )-B 6, 瓷牙 ( 銀鈀合金 ) 12, 瓷牙 ( 金合金 )-B 11, 瓷牙橋金屬牙 ( 金合金 )-A 12, 瓷牙橋金屬牙 ( 金合金 )-B 11, 瓷牙 ( 高金合金 )Jelenbko-o 16,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計

9 處置費用 ( 牙科 ) 127 瓷牙 ( 高金合金 )-Cameo 14, 金屬牙 ( 低金合金 ) 9, 金屬牙 ( 低金合金 )-B 8, 金屬牙 ( 銀鈀合金 ) 10, 金屬牙 ( 中金合金 )-B 10, 金屬牙 ( 高金合金 )-Cameo 13, 金屬牙 ( 高金合金 )Jelenko-o 15, 樹脂鑲面 2, KEY&KEYWAY( 一組 ) 10, Precisiousattachment( 一組 ) 15, surveycrown 或 porcelainmargin( 一顆 ) 1, 樹脂粘著膺復體 ( 一顆 ) 5, 樹脂粘著牙橋 ( 一組 ) 18, 樹脂粘著牙橋金屬牙冠 ( 一顆 ) 2, 樹脂粘著牙橋瓷牙冠 3, 金屬柱心及柱體 ( 一般金屬 ) 2, 金屬柱心及柱體 ( 貴金屬 ) 4, 現成柱心加柱體 1, coping( 一般金屬 ) 5, 暫用假牙 1, 全瓷冠 20, 全瓷鑲面 16, 金屬 Inlay-Onlay 10, 瓷牙修補樹脂 1, 咬合調整或 recontouring 研究臘型 ( 一顆 ) 咬合器置位及面弓轉移 1, 全瓷 InlayOnlay 14, 可撤式局部義齒 - 單側鈷鉻合金床 -A 12, 可撤式局部義齒 - 單側鈷鉻合金床 -B 15, 可撤式局部義齒 - 雙側鈷鉻合金床 -A 18, 可撤式局部義齒 - 雙側鈷鉻合金床 -B 22, 可側式局部義齒 - 單側游離鈷鉻合金床 -A 16, 可撤式局部義齒 - 單側游離鈷鉻合金床 -B 20, 可撤式局部義齒 - 雙側游離鈷鉻合金床 -A 23, 可撤式局部義齒 - 雙側游離鈷鉻合金床 -B 27, 可撤式局部義齒 - 單側金屬線鉤床 7, 可撤式局部義齒 - 雙側金屬線鉤床 10, 可撤式全口義齒 - 樹脂床 -A 30, 可撤式全口義齒 - 樹脂床 -B 35, 可撤式全口義齒 - 鈷鉻合金床 -A 38, 可撤式全口義齒 - 鈷鉻合金床 -B 43, 樹脂牙義齒修復 -A 1, 塑鋼牙 1, 義齒修復 -B 2, 直接換義齒底襯 ( 單顎 )( 簡單 ) 3, 間接換義齒底襯 ( 單顎 ) 5, 治療性義齒 - 可撤式全口義齒 10, 治療性義齒 - 可撤式局部義齒 - 床板 2, 治療性義齒 - 可撤式局部義齒 - 添加每齒顳顎障礙 - 諮詢 1, 顳顎障礙 - 治療 -A 5, 顳顎障礙 - 治療 -B 10, 顳顎障礙 - 治療 -C 30, 顳顎障礙 - 治療 -D 40, 閉孔器 -A 15, 閉孔器 -B 20, 閉孔器 -C 25, 閉孔器 -D 30, 直接換義齒底襯 ( 單顎 )( 複雜 ) 4, 全口義齒粘膜組織軟墊 2, 添加線鉤 ( 每個 ) 1,500 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計

10 處置費用 ( 牙科 ) 190 原有牙冠代粘 -A Bell-Glass(A)injuryonlay 6, Bell-Glass(B)injuryonlay 7, Bell-Glass(C)injuryonlay 8, 黏合複合樹脂充填 1, 鑲嵌充填 ( 鈀金 )( 複雜 ) 4, 覆嵌充填 ( 鈀金 ) 4, 鑲嵌充填 ( 黃金 )( 複雜 ) 6, 覆嵌充填 ( 黃金 ) 7, 前牙樹脂鑲嵌 2, 正中門牙牙縫複合樹脂充填 3, 失活齒漂白 3, 一般治療 (OD) 嵌體充填瓷牙鑲嵌 ( 半貴金屬 ) 7, 嵌體充填瓷面鑲嵌 10, 玻璃離子黏合劑充填上下兩顎全口義齒 (94 社會局假牙補助 ) 40, 上顎全口義齒 (94 社會局假牙補助 ) 17, 根管治療 ( 前齒 )-B 3, 根管治療 ( 小臼齒 )-C 5, 根管治療 ( 大臼齒, 四根以上 ) 4, 根管治療 ( 前齒 )-C 3, 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷傷檢查或牙髓測試 -B 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷口檢查或牙髓測試 -C 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-B 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-C 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-A 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-B 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-A 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-B 難症特別處理 -B 1, 難症特別處理 -C 2, 牙齒再植術樹脂固定 -B 2, 牙齒再植術樹脂固定 -C 3, 根尖成形術 ( 限 OPENAPEX 者 )-C 樹脂牙冠及牙釘去除牙根尖切除術, 逆行擴大 ( 前齒 )-A 1, 牙根尖切除術, 逆行銀粉充填 ( 小臼齒 )-A 1, 牙根尖切除術, 逆行銀粉充填 ( 臼齒 )-B 1, 牙根尖切除術, 逆行牙膠針充填 -A 牙根尖刮除術 ( 前齒 )-A 3, 牙根尖刮除術 ( 小臼齒 )-B 3, 牙根尖刮除術 ( 大臼齒 )-C 4, 牙根截斷 ( 切半術 )-B 3, 牙根截斷 ( 切半術 )-C 4, 根尖逆向擴大 -B 1, 根尖逆向擴大 -C 2, 根尖銀粉充填 ( 每根 )-C 2, 牙根牙膠針充填 ( 每根 )-B 根管充填 -A 1, 根管充填 -B 2, 根管充填 -C 3, 牙齒漂白術 ( 每顆 ) 3, 根管擴大 ( 每顆 )-A 1, 根管擴大 ( 每顆 )-B 2, 根管擴大 ( 每顆 )-C 3, 牙齦切除術 GINGIVECTOMY(C) 3, CONSCIOUSI.V.SEDATION 3, 噴砂 POLISH( 簡單 ) 噴砂 POLISH( 複雜 ) 1, 牙冠加長術 CROWNLENGTHENING(A) 7, 牙冠加長術 4-5 顆 12, FREEGINGIVALGRAFT 9,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計

11 處置費用 ( 牙科 ) 253 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 特種手術或合併其他者 ) 10, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 複雜或 1/4 口以內 ) 8, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 單純或 1/6 口以內 ) 6, 粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(A) 9, 粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(B) 7, 牙周病檢查記錄模型口腔衛生指導牙周病治療計畫牙周放射線判讀 A 5, 牙周病紀錄諮詢 GI BOP AL 資料彙整牙周病治療計劃擬定牙 7, 牙周病研究模型齒槽骨骨增進術 RIDGEAUGMENTATION(LOCAL) 7, 口腔衛生指導 1, 牙菌斑測試 PLAQUEINDEX 牙周翻瓣手術 7, 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(B) 3, 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(C) 2, 牙齦瓣翻開手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 8, 牙周骨移植手術 (A) 單純或 1/6 顎以內 5, 牙周骨移植手術 (B) 複雜或 1/4 顎以內 6, 牙周骨移植手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 12, 牙周再生膜引導術 G.T.R. 8, 人工牙齦, 牙周再生膜 9, GTN1,GTW1 4, GTA1 5, GT11,GT12 5, TRN2,TRW2 5, TRA4 6, TR11,TR12 7, TR6T,TR6Y 8, TR9W 9, RESOLUTE 10, 人工骨粉 HA 2, 人工骨粉 DFDBA 3, 齒槽骨增高 (B) 10, OVAL-4 9, OVAL-6 10, OVAL-9 11, HA111 3, 人工骨粉 0.5CC 4, 人工骨粉 1CC 6, 困難拔牙 (A) 4, 困難拔牙 (B) 5, 困難拔牙 (C) 6, 困難拔牙 (D) 8, 手術夾板 3, 迷你骨釘 ( 一顆 ) 2, 牙冠露出術 (A) 3, 牙冠露出術 (B) 5, 繫帶切除術 ( 簡單 ) 3, 繫帶切除術 (Z-PLASTY) 5, 口腔褸管修補 (A) 3, 口腔褸管修補 (B) 5, 骨瘤切除 (A) 3, 骨瘤切除 (B) 5, 牙垢噴砂去除術 2, Collagen15x20 10, Collagen30x20 15, 骨釘 1, Emdogain 15, TiunitestageI 40, TiunitestageII 30, Periocline 1, Surgicalextrusion 3, 迷你骨板置入 ( 片 ) 15, 迷你骨釘 I 5,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計

12 處置費用 ( 牙科 ) 316 迷你骨釘 II 8, Teruplug(S)( 次 ) 3, Teruplug(M)( 次 ) 4, Terudermis2.5*2.5( 次 ) 12, Terudermis2.5*5( 次 ) 20, Terudermis5*5 30, 閉塞器裝置 -TRANSITION 6, 閉塞器裝置 -PERMANENT 15, ImplantStage110 10, ImplantStage220 20, ImplantStage330 30, 假牙 Implant10 10, 假牙 Implant20 20, 假牙 Implant30 30, 假牙 Implant40 40, 假牙 Implant50 50, 固定假牙 /1 顆 12, 活動假牙 10 10, 活動假牙 20 20, 活動假牙 30 30, 活動假牙 40 40, 活動假牙 50 50, 手術定位板 1, 假牙特殊要求 1, 臨時假牙 /1 顆 15 1, 臨時假牙 /1 顆 20 2, 附連體 20, 植牙診斷資料收取 3, 植骨 ImplantBT( 易 ) 10, 植骨 ImplantBT( 中 ) 20, 植骨 ImplantBT( 難 ) 30, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 易 ) 10, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 中 ) 30, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 難 ) 50, 自體骨採取 / 每一處 10 10, 自體骨採取 / 每一處 20 20, 自體骨採取 / 每一處 30 30, 神經移位 ( 基本 ) 20, 神經移位 ( 易 ) 30, 神經移位 ( 中 ) 40, 神經移位 ( 難 ) 50, 模型及植牙導引板 3, 印模費 ( 植牙計劃用 ) 1, 顯微鏡治療 A 3, 顯微鏡治療 B 4, 顯微鏡治療 C 5, 顯微鏡治療 D 8, 顯微鏡治療 E 10, 顎骨受傷後改建手術 8, 齒瘤切除術 2, 齒槽骨炎處理急性牙冠炎治療 - 局部藥療或燒灼急性牙冠炎治療 - 齦蓋切除術 2, HAANGMEMTATION-0.5GM 1, HAANGMENTATION-1GM 7, IMPLANTSTAGESURGERY 40, IMPLANTSTAGEIISURGERY(SELFTAPPING) 30, IMPLANTABUTMENT 40, IMPLANTPONTIC 10, IMPLANTOVERDENTURE(A) 30, IMPLANTOVERDENTURE(B) 40,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計

13 處置費用 ( 美容醫學中心 ) 1 飛梭雷射 ( 鼻子 )( 次 ) 4,000 2 飛梭雷射 ( 臉頰 )( 次 ) 8,500 3 飛梭雷射 ( 全臉 )( 次 ) 15,000 4 淨膚雷射 ( 次 ) 3,500 5 光纖美白 ( 次 ) 4,000 6 脈衝光 ( 次 ) 4,000 7 老人斑 ( 每顆 )( 註 : 基本開機費 2,000 元 ) 除斑 ( 每發 )( 註 : 基本開機費 2,000 元 ) 瘜肉 ( 顆 ) 200 元起 10 粟粒腫 ( 顆 ) 200 元起 11 除痣 ( 每顆 )( 第一次 ) 500 元起 12 除痣 ( 每顆 )( 復發痣 ) 除痣 (7-10 顆 ) 3, 亞歷山大除毛雷射 ( 腋下 / 比基尼 ) 2,000-5, 亞歷山大除毛雷射 ( 小腿 ) 8,000-18, 亞歷山大除毛雷射 ( 手臂 ) 4,000-12, 亞歷山大除毛雷射 ( 落腮鬍 ) 7,000 元起 18 電波拉皮 (600 發 ) 70, 電波拉皮 (900 發 ) 88, 音波拉皮 ( 全臉 ) 140, 音波拉皮 ( 臉 + 頸 ) 200, 立體電波 ( 單次 ) 45, 肉毒桿菌 ( 一區 ) 4, 玻尿酸 ( 一支 ) 18,000 處置費用 ( 體重管理中心 ) 1 減重班 ( 每期 ) 14,900 2 營養減重諮詢 ( 每次 ) 曲線雕塑 -Ultra Shape( 每次 ) 40,000 4 曲線雕塑 - 雷溶 ( 每次 ) 1,000 5 除紋霜 ( 每次 ) 濃湯 - 洋蔥 ( 每盒 ) 濃湯 - 玉米 ( 每盒 ) 濃湯 - 其他 ( 每盒 ) 奶昔 ( 每盒 ) 發泡錠 ( 每盒 ) 纖修身 ( 每盒 ) SOYJOY( 每盒 ) 體重控制輔助品 ( 其他 )( 每次 ) 體驗課 ( 每次 ) TED 抗血栓襪中 (<73.7cm)( 每雙 ) 1, TED 抗血栓襪中 (>73.7cm)( 每雙 ) 1, TED 抗血栓襪大 (<73.7cm)( 每雙 ) 1, TED 抗血栓襪大 (>73.7cm)( 每雙 ) 1, TED 抗血栓襪黑色短襪 ( 每雙 ) 1, SCD 腿部加壓襪特中 ( 每雙 ) 7, SCD 腿部加壓襪特大 ( 每雙 ) 7, SCD 腿部加壓襪特加大 ( 每雙 ) 7, 胃束帶置放手術耗材 ( 每次 ) 176, 袖狀胃切除手術耗材 ( 每次 ) 166, 胃繞道手術耗材 ( 每次 ) 166, 單孔袖狀胃切除手術耗材 ( 每次 ) 180, 胃束帶調節 ( 每次 ) 1, 胃束帶針 ( 每次 ) 營養諮詢 ( 門診 )( 每次 ) 營養諮詢 ( 住院 )( 每次 ) 200

14 處置及藥品費用 ( 傳統醫學科 ) 1 過敏敷貼薰臍療法經絡能量診查 ( 自費 ) 頭髮毛囊檢測補氣潤喉茶 ( 袋 ) 養肝茶 ( 袋 ) 孔聖聰明丸 ( 包 ) 五子衍宗丸 ( 莊松榮 )( 包 ) 六味地黃丸 ( 包 ) 四物丸 ( 包 ) 加味健步虎潛丸 ( 包 ) 杞菊地黃丸 ( 包 ) 延齡回春丸 ( 包 ) 養肝丸 ( 包 ) 滋腎明目丸 ( 包 ) 酸痛丸 ( 包 ) 龜鹿二仙丸 ( 包 ) 1, 還少丹 ( 丸劑 )( 包 ) 潤喉丸 ( 包 ) 健胃散 ( 罐裝 )( 罐 ) 轉骨方 ( 罐 ) 紫雲膏 ( 盒 ) 紫雲膏 (25 克 )( 罐 ) 清爽痱子粉 ( 瓶 ) 萬應膏藥膏 ( 罐 ) 川貝枇杷膏 ( 瓶 ) 220

15 兒童預防接種收費標準項目費用備註掛號費 100~150 醫師診察費 205 藥事服務費 50 注射技術費 30 藥品費如下 1. 就醫時請持健保 IC 卡及兒童健康手冊 2. 健兒門診掛號費 100 元, 一般兒科門診掛號費 150 元 3. 預防接種除下列情況外, 需全額自費 (1) 符合兒童預防保健服務時程 ( 依健保 IC 卡及兒童健康手冊認定 ), 醫師診察費由國健局支付 (2) 經醫師判斷, 符合健保疾病就醫者單劑種類項目藥品費卡介苗公日本腦炎費水痘疫苗 0 疫 B 型肝炎疫苗苗五合一疫苗麻疹德國麻疹腮腺炎混合疫苗 (MMR) 水痘疫苗 1800 麻疹德國麻疹腮腺炎混合疫苗 (MMR) 598 破傷風減毒白喉非細胞型百日咳三合一疫苗 ( 四歲以上 ) 1800 自 B 型肝炎疫苗 250 費 A 型肝炎疫苗 ( 十八歲以下 ) 1080 疫 23 價多醣體 (Pneumovax 23) 1170 苗肺炎鏈球菌疫苗 13 價接合型 3300 輪狀病毒口服疫苗 2 劑型 ( 羅特律 Rotarix) 2500 子宮頸癌疫苗 4 價 ( 嘉喜 Gardasil) 月更新

證明書費計價代碼 F 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 F 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 F 中文出院病歷摘要 400 F 病歷摘要影印 (10 張以內 ) 100 F 保險公司查閱

證明書費計價代碼 F 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 F 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 F 中文出院病歷摘要 400 F 病歷摘要影印 (10 張以內 ) 100 F 保險公司查閱兒童預防接種收費標準項目費用備註掛號費 100~150 醫師診察費 338 藥事服務費 72 注射技術費 30 藥品費如下 1. 就醫時請持健保 IC 卡及兒童健康手冊 2. 健兒門診掛號費 100 元, 一般兒科門診掛號費 150 元 3. 預防接種除下列情況外, 需全額自費 (1) 符合兒童預防保健服務時程 ( 依健保 IC 卡及兒童健康手冊認定 ), 醫師診察費由國健局支付 (2) 經醫師判斷,

病房費 序號 品項名稱 自費金額 健保自付差額 1 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,300~12,000 6,300~12,000 2 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 4,300~5,100 4,300~5,100 3 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 2,990~3,190 2,300~2

病房費序號品項名稱自費金額健保自付差額 1 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,300~12,000 6,300~12,000 2 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 4,300~5,100 4,300~5,100 3 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 2,990~3,190 2,300~2