網頁公告自費收費項目

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1 1 門診掛號費 急診掛號費 掛號費 ( 國際醫療 ) 住院掛號行政費 一般飲食及素食 ( 甲種 ) 早餐 50 餐 6 一般飲食及素食 ( 甲種 ) 午餐 100 餐 7 一般飲食及素食 ( 甲種 ) 晚餐 100 餐 8 一般飲食及素食 ( 乙種 ) 早餐 40 餐 9 一般飲食及素食 ( 乙種 ) 午餐 70 餐 10 一般飲食及素食 ( 乙種 ) 晚餐 70 餐 11 孕產飲食 ( 早餐 ) 40 餐 12 孕產飲食 ( 午餐 ) 140 餐 13 孕產飲食 ( 晚餐 ) 70 餐 14 治療飲食 -1( 早餐 ) 60 餐 15 治療飲食 -1( 午餐 ) 40 餐 16 治療飲食 -1( 晚餐 ) 60 餐 17 治療飲食 -2( 早餐 ) 60 餐 18 治療飲食 -2( 午餐 ) 60 餐 19 治療飲食 -2( 晚餐 ) 60 餐 20 治療飲食 -3( 早餐 ) 70 餐 21 治療飲食 -3( 午餐 ) 75 餐 22 治療飲食 -3( 晚餐 ) 75 餐 23 治療飲食 -5( 早餐 ) 50 餐 24 治療飲食 -5( 午餐 ) 100 餐 25 治療飲食 -5( 晚餐 ) 100 餐 26 治療飲食 -6( 早餐 ) 40 餐 27 治療飲食 -6( 午餐 ) 140 餐 28 治療飲食 -6( 晚餐 ) 70 餐 29 治療飲食 -7( 早餐 ) 40 餐 30 治療飲食 -7( 午餐 ) 90 餐 31 治療飲食 -7( 晚餐 ) 90 餐 32 健檢飲食 ( 天 ) 200 餐 33 治療飲食 -8( 早餐 ) 50 餐 34 治療飲食 -8( 午餐 ) 80 餐 35 治療飲食 -8( 晚餐 ) 220 餐 36 家屬餐 ( 甲種 ) 早餐 50 餐 37 家屬餐 ( 甲種 ) 午餐 100 餐 38 家屬餐 ( 甲種 ) 晚餐 100 餐 39 家屬餐 ( 乙種 ) 早餐 40 餐 40 家屬餐 ( 乙種 ) 午餐 70 餐 41 家屬餐 ( 乙種 ) 晚餐 70 餐 42 嬰幼兒一般奶品費 -- 餐 35 餐 43 早產兒奶品費 >8 次以日計 早產兒奶品費每餐 35 餐 45 營養評估 150 次 46 飲食設計及指導 ( 次 ) 200 次 47 飲食設計及指導複診 ( 次 ) 100 次 48 體組織儀檢 300 次 49 減重營養諮詢 600 次 50 侵入性減重營養諮詢 300 次

2 51 減重技巧研習班 2500 次 52 小兒糖尿病點心製作技巧研習班 600 次 53 尿毒症患者飲食調配研習班 600 次 54 高血脂飲食技巧研習班 600 次 55 嬰幼兒副食添加及點心製作研習班 600 次 56 健檢醫師診察費 220~ 美沙冬地檢署診察費 美沙冬自費診察費 國際醫療醫師診察費 非愛滋藥癮補助美沙冬調劑費 / 日 美沙冬自費調劑費 / 日 台南市政府補助美沙冬調劑費 / 日 美沙冬跨區給藥服務費 ( 日 ) 甲種診斷證明書 ( 訴訟用 )-- 每份 500 每份 65 診斷證明書 Ⅰ( 中文 )-- 每份 120 每份 66 診斷證明書 Ⅰ( 英文 )-- 每份 200 每份 67 就醫證明書 -- 每份 30 每份 68 死亡証明書 ( 中文 ) 三份以內 死亡証明書 ( 中文 ) 三份以上每份 死亡証明書 ( 英文 )-- 每份 200 每份 71 出生証明書 ( 中文 )-- 三份以內 出生証明書 ( 中文 ) 三份以上每份 勞保診斷書 ( 每份 ) 100 每份 74 勞保流死產證明書 ( 每份 ) 120 每份 75 公務人員死亡 ( 每份 ) 80 每份 76 勞保傷害診斷書 ( 每份 ) 120 每份 77 勞保殘廢診斷書 ( 每份 ) 400 每份 78 學生團體平安保險傷害 ( 每份 ) 120 每份 79 兵役專用診斷證明書 ( 每份 ) 400 每份 80 公保殘廢證明書 ( 每份 ) 400 每份 81 查詢病歷資料 -- 每科 1000 每份 82 出生証明書 ( 英文 )-- 每份 140 每份 83 影列印病歷 ( 含報告病摘 )/ 每頁 5 每頁 84 診斷證明書 Ⅱ( 每份 ) 400 每份 85 重大傷病診斷書 ( 每份 ) 120 每份 86 影印病歷基本費 200 次 87 僅開立診斷書 ( 中文 ) 150 每份 88 僅開立診斷書 ( 英文 ) 250 每份 89 雇主申請聘外籍監護工用診斷書 1000 每份 90 身心障礙申請國民年金評量表 600 每份 91 家庭暴力 / 性侵害事件驗傷診斷書 120 每份 92 預防接種證明書 200 每份 93 門急診繳費副本 / 每張 10 每張 94 住院繳費副本 / 每張 10 每張 95 繳費副本 ( 年度彙整 )/ 每張 50 每張 96 各類診斷證明書, 第二份起每份 50 每份 97 列印醫令明細 10 頁以下 / 每頁 50 每頁 98 列印醫令明細 10 頁以上 / 每頁加 5 每頁 99 郵寄費 10~ 郵寄報告費

3 101 勞工體檢報告 特殊作業勞工體檢報告 司法精神鑑定報告書 一般門診體格檢查 ( 中文 )-A 一般門診體格檢查 ( 英文 )-A 一般體格檢查 (A) 証明書 一般體格檢查 (C) 証明書 健康檢查記錄本 病歷光碟 / 每片 200 每片 110 心肺檢查複製費 / 每片 200 每片 111 影像複製光碟 - 多筆檢查超過一張加收 / 每片 100 每片 112 影像複製光碟 - 多筆檢查 / 每片 500 每片 113 影像複製光碟 - 單筆檢查 / 每片 200 每片 114 公費役男複檢 -- 含掛號診察診斷書 役男自費複檢專業鑑定費 殘障鑑定費 縣 ( 市 ) 政府身心障礙鑑定費 ( 自費 ) 心電圖 EKG( 美沙冬地檢署 ) 美沙冬地檢署初診評估費 美沙冬自費初診評估費 美沙冬地檢署結案評估費 美沙冬地檢署支持心理會談 美沙冬自費支持性心理會談 美沙冬地檢署團體治療 / 次 美沙冬自費團體治療 / 次 美沙冬跨區給藥轉出評估費 ( 次 ) 腦死判定 太平間費 - 一般人士, 三天內每日 太平間費 -ㄧ般人士, 第四天起每日 B 型肝炎預防注射 50~ 靜脈注射 ( 小量 ) 60~ 肌肉注射 ( 皮下注射 ) 肉毒桿菌注射技術費 ( 次 ) 病人自控式止痛 ( 每療程 ) 可移動式單向氣流櫃使用費 達文西處置費 20000~ 雙極電燒剪刀使用費 按摩浴缸洗澡 往生室 ( 八小時內 ) 往生室 ( 超過八小時, 每小時 ) 美足護理 院外領取骨髓之費用 死胎處置費 甲狀腺超音波電腦輔助腫瘤分析系統 週邊血幹細胞管理費 ( 次 ) 永久性失能評估 工作強化居家方案諮商輔導 工作輔具 / 護具量配 居家型睡眠呼吸障礙檢查 腺核苷二磷酸 P2Y12 接受器檢測

4 小時連續血壓紀錄 心電圖 EKG( 藥癮衛生局自費 ) 深部小腸內視鏡術 ( 不含麻醉費用 外套管不重覆使用 ) 簡易型運動腳踏器 20 每日 155 助步車 50 每日 156 站立式輪椅 100 每日 157 自體血液回收 自費高壓氧治療小 電刺激取精術 生物振動感覺測定 自體血清點眼處置費 (8 瓶 ) 自體血清點眼處置費 (4 瓶 ) 眼科檢查攝影複印費 辛辛那提角膜處理費 美國移植協會眼角膜代收處理費 雷射手術術前檢查費 前導波雷射輔助層狀整形 - 雙 前導波雷射輔助層狀整形 - 單 普通驗光 複雜驗光 單純配鏡檢查 複雜矯正配鏡 新生兒聽力篩檢 毒品減害入監評估 心理健康評估 ( 自費 ) 成長團體 ( 自費 ) 壓力管理諮商 ( 自費 ) 音樂治療 ( 自費 ) 兒, 青少年心理衛生評估諮詢 青少年生涯及職業性向諮商 A 青少年生涯及職業性向諮商 B 家庭諮商 ( 自費 ) 每次 肉毒桿菌注射技術費 ( 次 ) 結紮麻醉技術費 PCA 止痛術 Disposable 自體輸血 (cell saver) 噴鼻式自控式止痛術 進階上呼吸道通氣術治療 無痛胃鏡或大腸鏡麻醉 無痛胃鏡加大腸鏡麻醉 無痛靜脈麻醉, 二小時內 無痛靜脈麻醉, 逾二小時, 每 30 分鐘 自控式止痛術 硬脊膜外病人自控式止痛 輻污健檢 -- 染色體變異分析 輻污健檢 -- 兒童智能測驗 體脂肪比例與分佈測量初診 體脂肪比例與分佈測量複診 全身身體組成分析測量 基礎代謝率檢查第一次

5 201 基礎代謝率檢查第二次 體適能檢測 塑膠製小腳活動副木 肉毒桿菌注射技術費 ( 次 ) 輔具診斷及評估 ( 次 ) 肌內效貼紮技術費 運動功能分析 子宮內避孕器裝置費 同房後檢查 羊水穿刺 羊水灌注術 (Amnioinfusion) 胎兒採血術 (Fetal blood sa 試管嬰兒卵泡成長追蹤檢查 絨毛取樣 ( 經腹式 )Chorionic 陰道超音波 (Trasvaginal ultrsound) 彩色陰道式杜卜勒超音波 (TV 超音波導引減胎術 (Fetal re 濾泡超音波測量 ( 每次 ) 羊水減量術 (Amino flind re 子宮頸抹片結果郵寄費 D 立體超音波 ( 單胞胎 ) 薄層抹片檢查技術費 子宮頸 HPV DNA 晶片檢測 超柏液基薄層子宮頸抹片 骨盆腔電刺激治療 (24 次 ) 骨盆腔電刺激治療 ( 單次 ) 催產處置費 ( 每日 ) 羊水酸鹼度測定 母血唐氏症四指標篩檢 第一孕期 NT 測量 海洋性貧血基因檢驗 ( 自費 ) 海洋型貧血流產物或臍血之確診 海洋貧血產前檢驗羊水絨毛 小胖威利及天使症候群 血緣鑑定 ( 父子 母子 ) 血緣鑑定 ( 祖孫 兄弟姐妹 ) 親子鑑定 / 每人第三人 羊水培養費 DNA 抽取費 羊水染色體檢查 精液分析檢查 精液一般洗滌,percoll 處理 配偶人工授精 (AIH) 技術費 精液冷凍處理技術費 精液冷凍保存費 ( 三個月 ) 精液解凍洗滌特殊處理技術 胚胎冷凍處理技術費 胚胎冷凍保存費 ( 三個月 ) 胚胎解凍處理技術費 胚胎解凍培養處理技術費

6 251 冷凍胚胎植入技術費 白血球淋巴球減敏 不成熟卵子體外培養 自律神經壓力測試 (HRV) 小兒肌肉注射 新生兒篩檢加做龐貝氏症 600 代收費用 257 新生兒篩檢技術費 ( 全額 ) 900 代收費用 258 新生兒篩檢技術費 650 代收費用 259 新生兒篩檢技術費 -- 高雄巿 500 代收費用 260 低收入戶新生兒篩檢 50 代收費用 261 造血幹細胞移植後基因檢驗 造血幹細胞移植基因檢首次 PD-L1 免疫化學染色 ( 非小細胞肺癌除外 ) 骨髓染色體檢查 ( 自費 ) 腫瘤組織染色體檢查 AST ALT GGT ( 美沙冬檢毒療法 ) ( 地檢署 ) AST ALT GGT ( 美沙冬檢毒療法 ) ( 自費 ) 異常凝血原 (PIVKA-II) 代謝產物串聯質譜儀分析 ( 自費 ) 檸檬酸塩 美沙冬 TPHA TEST( 地檢署 ) 美沙冬 TPHA TEST( 自費 ) 組織抗原 HLA-DQB1*0602typing 巨細胞病毒快速離心培養 嗜氧菌最低抑菌濃度 酵母菌最低抑菌濃度 FLT3 ITD 基因突變 < 自費 > NPM1 基因突變 < 自費 > MYD88 基因突變分析 < 自費 > KRAS Exon 2 基因突變分析 < 自費 > BRAF Exon 15 基因突變分析 < 自費 > EGFR Exon18 基因突變分析 < 自費 > EGFR Exon19 基因突變分析 < 自費 > EGFR Exon 20 基因突變分析 < 自費 > EGFR Exon 21 基因突變分析 < 自費 > 脊髓性肌肉萎縮症 (SMA)-- 羊水檢體 胸部 X 光 ( 美沙冬地檢署 ) 胸部 X 光 ( 藥癮衛生局自費 ) Mammography (Bil) 自費篩檢 電腦斷層導引肺腫瘤燒灼 體內放射治療術前栓塞 選擇性體內放射治療 心臟冠狀動脈鈣化指數 ( 自費 ) 心臟冠狀動脈掃描 ( 自費 ) 低劑量電腦斷層肺癌篩檢 ( 自費 ) 自費乳房磁振造影 口含器 影像導引呼吸調控放射治療 影像導引放療 KM/MV-X-RAY 影像導引放療 Cone Beam CT

7 301 影像導引放療 DG Port films 骨質密度檢查腰椎加單側髖關節 鍶 -89 治療 Ⅰ 選擇性體內釔 -90 放射療法 Ⅱ 選擇性體內釔 -90 放射療法 氟 -18 類澱粉蛋白正子造影 FDG 放射藥品費 - 僅為退費參考品項 乳房超音波 -- 自費篩檢 體外震波治療 貼紮評估與治療費 藥物誘導睡眠內視鏡檢查 ( 不含麻醉費用 ) 微創內視鏡椎間盤切除術 29835~ 施打 BOTOX 每單位 Starlux 脈衝光美顏 - 每單位 Gentle YAG 柔絲光雷射 - 每單位 QX MAX 釹雅克雷射 - 每單位 Sciton 釹雅克雷射 - 每單位 局部美容治療 - 每單位 果酸換膚 - 每次 美白導入療法 - 每次 雷射後美白導入療法 - 共六次 皮膚美容費 - 每單位 Perlane 注射 1ml Restylane 注射 1ml Sciton 鉺雅克雷射 ( 局部 ) Sub Q 注射 2ml 膠原蛋白植入劑注射 1ml Fraxel 飛梭雷射 / 每區 粉刺治療 玻尿酸注射 ( 喬雅登極緻,0.8ml) 醫美套裝療程 水滴電波治療 ( 單顆探頭 ) 水滴電波套裝 (3 顆探頭 ) 水滴電波局部治療 喬雅登豐顏 -1ml 伊特紅電波 - 單次 伊特紅電波 - 三次 伊特紅電波 - 局部 洢蓮絲注射 伊芙瑞玻尿酸 電腦數位化顯微磨皮 -- 大 染料雷射治療, 每點 染料雷射 -- 每單位 10 元 染料雷射 -- 每單位 100 元 染料雷射 -- 每單位 1000 元 紅寶石雷射 -- 每單位 100 元 紅寶石雷射 -- 每單位 1000 元 台南市市區救護車費 救護車費 ( 仁德永康歸仁關廟新化安定新市 ) 救護車費 ( 西港佳里麻豆七股將軍六甲官田等 )

8 351 救護車費 ( 台南縣高雄縣除前述以外之地區 ) 救護車費 ( 高雄市嘉義縣市救護車費 ) 救護車費 ( 屏東縣市雲林縣救護車費 ) 救護車費 ( 台中縣市南投縣彰化縣市 ) 救護車費 ( 苗栗縣市 ) 救護車費 ( 新竹縣市 ) 救護車費 ( 桃園縣市 ) 救護車費 ( 台北縣市 ) 救護車費 ( 基隆縣市 ) 救護車費 ( 台東縣市 ) 救護車費 ( 宜蘭縣市 ) 救護車費 ( 花蓮縣市 ) 居家訪視交通費 ( 原台南市區 ) 200~ 居家訪視交通費 ( 仁德永康歸仁等鄰近地區 ) 400~ 居家訪視交通費 ( 台南偏遠地區及高雄地區 ) 600~ 新生兒輸送救護醫護費 - 南市 新生兒輸送救護醫護費 - 台南遠區 新生兒輸送救護醫護費 - 高雄嘉義地區 長照居家護理部分負擔 --16% 長照居家護理部分負擔 --5% 腳弓護墊 ( 成人 ) 特製鞋墊 (EVA) 內外八矯正帶 墊高鞋墊 特製鞋墊 (PP) 固定式踝足部支架 ( 小腿支架 ) 關節型踝足部支架 膝踝足支架 ( 長腿支架 ) 波士頓支架 腳弓護墊 義肢 - 小腿皮帶 義肢 - 小腿海棉 義肢 - 小腿套筒 義肢 - 小腿套筒 (double socket) 義肢 - 大腿海棉 義肢 - 大腿套筒 above knee socke 義肢 - 大腿套筒 double socket 義肢 - 膝關節 義肢 - 活塞 義肢 - 骨盆套筒 義肢 - 髖關節 義肢 - 手掌 義肢 - 手鉤 義肢 - 手套 義肢 - 肘上套筒 義肢 - 肘下套筒 義肢 - 肘關節 義肢 - 肩關節 義肢 - 大腿美觀襪 義肢 - 小腿美觀襪

9 401 義肢 - 部份手掌 義肢 - 手指 義肢 - 尿帶 義肢 - 腳掌 (SACH) 義肢 - 腳掌 (Single axia) 義肢 - 腳掌 (Guantum) 義肢及裝具維修費 (A) 30 分鐘完件 義肢及裝具維修費 (B) 60 分鐘完件 義肢及裝具維修費 (C) 90 分鐘完件 義肢及裝具維修費 (D)120 分鐘完件 頸圈 根尖光片複印每張 咬合 X 光片複印, 每張 全顎 X 光片複印, 每張 頭顱 X 光片複印, 每張 錐狀射束電腦斷層掃瞄 - 單顎 錐狀射束電腦斷層掃瞄 - 雙顎 牙齒漂白 BLE 加裝環套 BAND 髓壁加強 牙隨活性檢查 (1/4 顎 ) 牙齒去敏感治療 美觀性活性漂白 / 齒 顯微鏡檢診治療 顯微鏡輔助手術 - 前款 顯微鏡輔助手術 - 尾款 顯微鏡輔助手術複雜 - 前款 顯微鏡輔助手術複雜 - 尾款 牙結石清除全顎 牙齦修形術, 每顆 牙周瓣側移術 牙周瓣根向移術局部 牙周瓣根向移術 1/4 顎 牙齦移植術, 局部 牙齦移植術,1/4 顎 牙周骨移植術, 自體 牙周骨移植術合成材料另計 牙周病回診檢查 菌斑控制 合成骨移植材 牙根整平術,1/2 顎, 難症處理 牙根整平術,1/3 顎以內 牙冠增長術 (1-3 顆 ) 牙冠增長術 ( >3 顆 ) 牙周特別病例檢查 導引組織再生術特別處理 ( 簡 導引組織再生術特別處理 ( 複 牙科植體回診 ( 次 ) 人工牙齦 氟化物牙托 ( 單顎 )

10 451 牙周骨移植術 ( 不含骨質材料 口腔衛生教導 ( 全套 ) 檸檬酸牙根處理 導引組織再生膜取出手術 玻璃纖維固定 牙冠增長術 ( 複雜 ) 可吸收再生膜手術處理費 ( 甲 可吸收再生膜手術處理費 ( 乙 骨移植處理費 ( 單顆牙齒 ) 骨移植處理 ( 多顆牙, 每增 1 齒 齒脊骨保留手術 ( 單顆牙齒 ) 齒脊骨保留手術 ( 每增一齒 ) 噴砂潔牙局部 噴砂潔牙全口 成人預防性塗氟 白合金鑄釘或心 ( 前款 ) 黃金合金鑄釘或心 ( 前款 ) 白合金冠 ( 前款 ) 鑄造黃金冠 ( 前款 ) 套冠內冠或外冠 ( 前款 ) 白合金牙根覆蓋 ( 前款 ) 黃 K 金牙根覆蓋 ( 前款 ) 黃金合金冠 ( 前款 ) 鈀合金瓷冠 ( 前款 ) 黃金瓷冠 ( 前款 ) 貴金屬瓷冠 ( 前款 ) 金鑄瓷冠 ( 前款 ) 原有牙冠代粘 臨時樹脂牙冠每顆 牙冠咬合調整每牙 簡單治療局部義齒 治療局部義齒 3-6 顆 ( 前款 複雜雙側鈦合金局義齒前款 即製全義齒單顎 ( 前款 ) 添加義齒每齒 義齒床修復 義齒咬合調整 ( 臨床 ) 添加或修復線鉤 ( 每個 ) 義齒咬合調整 ( 上咬合器 ) 齒床組織處理 ( 每次 ) 局部義齒襯裡, 臨床 局部義齒襯裡 ( 前款 單顎全義齒襯裡 ( 前款 單顎全義齒襯裡, 臨床 活動義齒換床 ( 前款 ) 特殊精密裝置 A, 每單位前款 特殊精密裝置 B, 每單位前款 特殊精密裝置 C, 每單位前款 特殊精密裝置 D, 每單位前款 暫時閉塞器 ( 前款 )

11 501 閉塞器 ( 前款 ) 助語器 ( 前款 ) 植牙 B, 牙冠, 每單位 ( 前款 ) 植牙 A, 橋體, 每單位 植牙 B, 橋體, 每單位 植牙診斷 A, 簡單型 ( 每顎 ) 植牙診斷 B, 複雜型 ( 單顎 ) 植牙診斷 C, 複雜型 ( 雙顎 ) 複雜性全口義齒單顎 ( 前款 局部義齒單顎靠齒支持前款 複雜治療局部義齒前款 治療計劃 植牙 A, 牙冠, 每單位 ( 前款 ) 白合金鑄釘或心 ( 尾款 ) 黃金合金鑄釘或心 ( 尾款 ) 白合金冠 ( 尾款 ) 鑄造黃金冠 ( 尾款 ) 套冠內冠或外冠 ( 尾款 ) 白合金牙根覆蓋 ( 尾款 ) 黃 K 金牙根覆蓋 ( 尾款 ) 黃金合金冠 ( 尾款 ) 鈀合金瓷冠 ( 尾款 ) 黃金瓷冠 ( 尾款 ) 貴金屬瓷冠 ( 尾款 ) 金鑄瓷冠 ( 尾款 ) 含金合金冠 ( 尾款 ) 治療局部義齒 3-6 顆 ( 尾款 複雜雙側鈦合金局義齒尾款 即製全義齒單顎 ( 尾款 ) 局部義齒襯裡 ( 尾款 單顎全義齒襯裡 ( 尾款 活動義齒換床 ( 尾款 ) 特殊精密裝置 A, 每單位尾款 特殊精密裝置 B, 每單位尾款 特殊精密裝置 C, 每單位尾款 特殊精密裝置 D, 每單位尾款 暫時閉塞器 ( 尾款 ) 閉塞器 ( 尾款 ) 助語器 ( 尾款 ) 植牙 B, 牙冠, 每單位 ( 尾款 ) 複雜性全口義齒單顎 ( 尾款 局部義齒單顎靠齒支持尾款 複雜治療局部義齒尾款 植牙 A, 牙冠, 每單位 ( 尾款 ) 兒童牙科常規檢查及診斷 ROU 認識兒童牙科, 行為控制 HOM 兒童牙科診斷模型 DXMOD 兒童牙科三面複合樹脂充填 乳牙不鏽鋼牙冠 恆牙不鏽鋼牙冠

12 551 兒童牙科乳牙樹脂牙冠 (Pedoform) 全口塗氟 兒童牙科防蛀封劑 ( 每顆 )PFS 單側空間維持裝置每副 單側空間維持裝置重做 雙側空間維持裝置每副 雙側空間維持裝置重做 兒童部分義齒每顎 兒童部分義齒重做 兩顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 單顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 附加頭部固定裝置顏弓, 丁鉤 頦部牽引裝置 附加頦部牽引裝置 兒童, 功能性顎矯正器或面罩 兒童, 附加功能性顎矯正器或面罩 顎弓擴大器 附加顎弓擴大器 活動矯正裝置每顎 重做活動矯正裝置每顎 兒童牙科斜面板 IP 兒童牙科重做斜面板 RIP 兒牙活動式矯正維持裝置 ( 每 兒牙, 重做遺失或損壞矯正維 兒牙, 固定式門齒間維持裝置 兒牙, 固定式犬齒間維持裝置 局部矯正用帶環每顆 局部矯正用附支物每顆 陶瓷附支物每顆 重裝局部矯正用帶環每顆 重裝局部矯正用附支物每顆 弧線置換 全帶環裝置調整 活動矯正裝置調整 兒童牙科特殊會診 SC 兒童牙科緊急處理 EM 兒童牙科橡皮障防洷裝置 ( 次 兒童牙科複合樹脂聯合玻璃 兒童牙科恆牙斷髓術 PPOP 兒童牙科笑氣鎮靜術持續 ( 每 兒牙, 複合樹脂合併防蛀封劑 兒牙, 賽璐珞牙冠復形 CRC 兒牙, 遠心引導式空間維持裝 兒牙, 重做遠心引導式空間維 兒童牙科重作顏弓或丁鉤 兒童牙科重作頭部固定裝置 兒牙重作功能性顎矯正, 面罩 兒牙局部全帶環裝置 ( 第一期 矯正裝置修復

13 601 矯正常規檢查及診斷 矯正合併手術患者特別檢查 診斷模型 兩顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 單顎全帶環裝置 ( 第ㄧ期 ) 頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 附加頭部固定裝置, 顏弓或釘 頦部牽引裝置 附加頦部牽引裝置 功能性顎矯正器或面罩 附加功能性顎矯正器或面罩 顎弓擴大器 附加顎弓擴大器 活動矯正裝置每顎 重做活動矯正裝置每顎 雙側空間維持裝置每副 重做雙側空間維持裝置每副 單側空間維持裝置每副 重做單側空間維持裝置每副 斜面板 重做斜面板 活動式矯正維持裝置每副 重做遺失或損壞矯正維持器 固定式門齒間維持裝置 固定式犬齒間維持裝置 固定式臼齒間維持裝置 局部矯正用帶環每顆 局部矯正用附支物每顆 陶瓷附支物每顆 重裝局部矯正用帶環每顆 重裝局部矯正用附支物每顆 弧線置換 全帶環裝置調整 活動矯正裝置調整 回診檢查 重做顏弓或丁鉤 重做頭部固定裝置 重做功能性顎矯正器或面罩 手術固定用焊鉤 ( 每顎 ) 局部矯正帶環裝置 ( 第一期 ) 矯正裝置修復 全帶環裝置調整 Bㄧ複雜型 臼齒扶正裝置 ( 每側, 第一期 ) 早期或局部固定式矯正 ( 第一 單顎全帶環裝置 ( 第二期 ) 矯正合併手術測顱術分析 矯正專用微骨釘 Lomas 矯正方孔固定含打孔器 Lomas 矯正方孔固定系統 自鎖式矯正裝置

14 651 牙弓桿固定, 單顎 壓克力板固定單顎 口腔前庭成形術 1/2 顎 樹脂鋼絲固定 1/4 顎 Surgical stent 環繞綱絲法每條 齒槽增高術 1/2 顎 齒槽骨切除術 1/4 顎 種植骨內牙根第一階段 種植骨內牙根第二階段 植假牙骨牙根第一階段 ( 複雜 植骨 (1/4 顎 )- 簡單 植骨 (1/4 顎 )- 複雜 根尖切除術一顆 根尖切除術每加一齒 口底溝加深術 -- 1/2 顎 齒槽骨增生術 -- 1/4 顎 鼻竇提高術 -- 簡單 術後沖洗 / 更換敷料 鼻竇提高術 - 複雜 移植骨內植牙 - 簡單 移植骨內植牙 - 複雜 骨內錨定 ( 螺絲 ) 骨內錨定 ( 骨板簡單 ) 骨內錨定 ( 骨板中等 ) 骨內錨定 ( 骨板複雜 ) 牙科睡眠止鼾治療 - 前款 牙科睡眠止鼾治療 - 尾款 齒列咬合調整, 每次 每組咀嚼肌電圖檢查 咀嚼肌電刺激治療, 每次 咬合板修復 咬合及顳顎關節會診 密西根副木 軟性密西根副木 顎關節盤回位及固定 ( 第一次 密西根副木, 回診 顎關節盤回位及定位術 ( 回診 前牙複合樹脂充填複雜窩洞 複合樹脂空間閉合, 單齒 複合樹脂空間閉合, 雙齒 ( 前款 ) 窩縫密封 瓷牙修復 去過敏治療, 每齒, 每次 黃金嵌鑲 ( 簡單式 )( 前款 ) 黃金嵌鑲 ( 複合式 )( 前款 ) 黃金覆鑲 Onlay( 前款 ) 臨時樹脂鑲嵌每顆 馬里蘭牙橋牙橋部分 ( 前款 馬里蘭牙橋支台齒部分前款

15 701 磁鑲嵌前款 磁鑲嵌尾款 磁鑲嵌 (Onlay) 前款 磁鑲嵌 (Onlay) 尾款 EmpressⅡ 磁貼片前款 EmpressⅡ 磁貼片尾款 全磁冠 (In-ceram) 前款 全磁冠 (In-ceram) 尾款 CEREC 3D 磁鑲面前款 CEREC 3D 磁鑲面尾款 CEREC 3D 全齒冠前款 CEREC 3D 全齒冠尾款 CEREC 3D INLAY 前款 CEREC 3D INLAY 尾款 CEREC 3D ONLAY 前款 CEREC 3D ONLAY 尾款 全口齒列美觀性美白 - 前款 全口齒列美觀性美白 - 尾款 全口美白回診補強 非活性牙齒美白 暫時性樹脂鑲嵌 玻璃纖維釘住 Lava 全瓷冠 ( 前款 ) 間接樹脂鑲嵌 氧化鋯全瓷冠 ( 前款 ) 黃金嵌鑲 ( 簡單式 )( 尾款 ) 黃金嵌鑲 ( 複合式 )( 尾款 ) 黃金覆鑲 Onlay( 尾款 ) 馬里蘭牙橋牙橋部分 ( 尾款 ) 馬里蘭牙橋支台齒部分尾款 Lava 全瓷冠 ( 尾款 ) 氧化鋯全瓷冠 ( 尾款 ) 基礎優活 ( 半日 ) 7950 健檢套裝 734 青壯菁英 ( 半日 )( 男 ) 健檢套裝 735 青壯菁英 ( 半日 )( 女 ) 健檢套裝 736 長青卓越 ( 一日 )( 男 ) 健檢套裝 737 長青卓越 ( 一日 )( 女 ) 健檢套裝 738 腸久愛肝 ( 一日 )( 男 ) 健檢套裝 739 腸久愛肝 ( 一日 )( 女 ) 健檢套裝 740 顧腦安心 ( 一日 )( 男 ) 健檢套裝 741 顧腦安心 ( 一日 )( 女 ) 健檢套裝 742 尊爵防癌 ( 一日 )( 男 ) 健檢套裝 743 尊爵防癌 ( 一日 )( 女 <45 歲 ) 健檢套裝 744 尊爵防癌 ( 一日 )( 女 >45 歲 ) 健檢套裝

47 減重營養諮詢 侵入性減重營養諮詢 減重技巧研習班 小兒糖尿病點心製作技巧研習班 尿毒症患者飲食調配研習班 高血脂飲食技巧研習班 嬰幼兒副食添加及點心製作研習班 海洋型貧血帶因者篩檢

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