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殿吞艾
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1 兒童預防接種收費標準項目費用備註掛號費 100~150 醫師診察費 338 藥事服務費 72 注射技術費 30 藥品費如下 1. 就醫時請持健保 IC 卡及兒童健康手冊 2. 健兒門診掛號費 100 元, 一般兒科門診掛號費 150 元 3. 預防接種除下列情況外, 需全額自費 (1) 符合兒童預防保健服務時程 ( 依健保 IC 卡及兒童健康手冊認定 ), 醫師診察費由國健局支付 (2) 經醫師判斷, 符合健保疾病就醫者單劑種類項目藥品費卡介苗公日本腦炎費水痘疫苗 0 疫 B 型肝炎疫苗苗五合一疫苗麻疹德國麻疹腮腺炎混合疫苗 (MMR) 水痘疫苗 1800 麻疹德國麻疹腮腺炎混合疫苗 (MMR) 598 破傷風減毒白喉非細胞型百日咳三合一疫苗 ( 四歲以上 ) 1800 自 B 型肝炎疫苗 300 費 A 型肝炎疫苗 ( 十八歲以下 ) 1080 疫 23 價多醣體 (Pneumovax 23) 1170 苗肺炎鏈球菌疫苗 13 價接合型 3300 輪狀病毒口服疫苗 2 劑型 ( 羅特律 Rotarix) 2700 子宮頸癌疫苗 4 價 ( 嘉喜 Gardasil) 月更新第 1 頁, 共 21 頁

2 證明書費計價代碼 F 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 F 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 F 中文出院病歷摘要 400 F 病歷摘要影印 (10 張以內 ) 100 F 保險公司查閱病歷手續費 1000 F 中文病歷摘要 ( 份 ) 650 F 檢驗 ( 查 ) 報告 ( 影印 ) 20 F 拷貝費用明細手續費 ( 補開收據 ) 50 F 影印收據費 ( 每張 ) 10 F 診斷證明書 ( 甲種 ) 1200 F 診斷證明書 ( 乙種 ) 100 F 診斷證明書 ( 英文 ) 200 F 就醫證明書 50 F 傷害證明書 100 F 殘廢證明書 500 F 聘顧家庭外籍監護工診斷證明書 1000 F 重大傷病診斷証明書 100 F 死亡診斷證明書 4 份 170 F 死亡診斷證明書 ( 超過 4 份 )/ 每份 20 F 出生證明書 3 份 130 F 出生證明書 ( 超過 3 份 )/ 每份 20 F 英文出生證明書 200 F 體檢證明書 100 F 體檢英文證書 200 F 流死產證明書 100 F 大陸同胞來台探病用診斷書 200 F 殘障鑑定費 500 F 殘障重新鑑定 ( 複檢 ) 200 F 兵役證明 500 F 注射證明 ( 中文 ) 100 F 注射證明 ( 英文 ) 200 F ( 英文 ) 境外保單醫療診斷證明書 2000 F 國民年金身心障礙工作評量表 500 F 複雜型英文文書作業費 (10 頁以上 ) 500 F 病歷查詢費 1000 F 委託鑑定費 F 失能年金給付個別化專業評估 5000 F 拷貝磁振造影片費 ( 張 ) 200 F 拷貝電腦斷層資料片 (A4/ 張 ) 200 F ( 多筆 ) 病歷複製光碟費 / 張 500 第 2 頁, 共 21 頁

3 病房費健保自付差額 1 特等病房 ( 第三醫療大樓 ) 6,300~12,000 6,300~12,000 2 頭等病房 ( 第三醫療大樓 ) 4,300~5,100 4,300~5,100 3 雙人套房 ( 第三醫療大樓 -5A) 2,990~3,190 2,300~2,500 4 雙人套房 ( 第三醫療大樓 ) 2,600~2,800 2,000~2,200 5 特等病房 ( 第二醫療大樓 ) 雙人套房 ( 第二醫療大樓 ) 2,300~2, ~1,000 7 特等病房 ( 安寧病房 ) 雙人套房 ( 安寧病房 ) 雙人套房 ( 精神病房 ) ( 產後 ) 母親住房費 / 日 ( 產後 ) 嬰兒住房費 / 日伙食費序號品項名稱 ( 規格 / 數量 ) 自費金額 1 普通膳食費家屬加特別餐特等飲食一般治療飲食 ( 雙套病房 ) 一般治療飲食 ( 單套病房 ) 御品滋養作月子餐 1000 第 3 頁, 共 21 頁

4 處置費 1 心導管醫學影像冷凍微針治療費 ( 含耗材 ) 復健震波治療 ( 第一次 ) 復健震波治療 ( 第二次以後 ) 體外震波治療 (ESWT) 酚小腿減積術酚小腿減積術 ( 材料費 ) ITB 測試評估 ( 含前中後 ) ITB 再注藥與設定程式自費溫毯處置 ( 上墊 + 下墊 ) 手術導航系統設備費體外靜脈曲張雷射治療 ( 每單位 ) 雷納生機械手臂設備費坐骨神經痛阻隔術雷射光療 ( 每 5 次 ) 雷射光療靜脈照射經靜脈無痛麻醉檢查 ( 內視鏡室 ) 頭髮毛囊檢測雷射穴位止痛雷射穴位治鼻病導航式光子刀治療技術費靜脈壓測定氣墊床使用費 ( 天 ) 更換人工造口袋人工肛門護理新生兒烤燈治療 ( 日 ) 深部創傷處理救護車呼吸器陽壓呼吸訓練 ( 次 ) 攜帶型呼吸輔助器氣切扣置入技術費氣管內管抽痰技術及材料費氧氣濃度監測 OXYGENSAT.MONITOR 結膜沖洗網膜血管瘤雷射治療 ( 初診 ) 網膜血管瘤雷射治療 ( 複診 ) 脈絡膜血管瘤雷射治療 ( 初診 ) 脈絡膜血管瘤雷射治療 ( 複診 ) 視網膜新生血管雷射治療 ( 初診 ) 視網膜新生血管雷射治療 ( 複診 ) 視網膜分離雷射治療 ( 初診 ) 視網膜分離雷射治療 ( 複診 ) 視網膜剝離雷射治療 ( 初診 ) 視網膜剝離雷射治療 ( 複診 ) 虹彩囊腫雷射治療 ( 初診 ) 虹彩囊腫雷射治療 ( 複診 ) 血管增生性青光眼雷射治療 ( 初診 ) 3120 第 4 頁, 共 21 頁

5 處置費 48 血管增生性青光眼雷射治療 ( 複診 ) 小樑切開術雷射治療 ( 初診 ) 小樑切開術雷射治療 ( 複診 ) 虹膜切開術雷射治療 ( 初診 ) 虹膜切開術雷射治療 ( 複診 ) 雷射放瞳 ( 初診 ) 雷射放瞳 ( 複診 ) 白內障飛秒無刀羊水穿刺處置絨毛膜穿刺處置冷凍精液一個月冷凍胚胎冷凍胚胎保管費 ( 期限六個月 ) 解凍胚胎術 SEMENANALYSIS 精液分析 SPERMMAR 精蟲抗體檢查 AIH 實驗室處置 AID 實驗室處置 AIH( 配偶人工受精 )LEVELII 實驗室處置超音波取卵體外受精實驗室處置腹腔鏡取卵體外受精實驗室處置精卵植入實驗室處置腹腔鏡輸卵管胚胎植入實驗室處置經陰道輸卵管胚胎植入實驗室處置人工生殖諮詢費人類乳突病毒基因定型晶片 (HPVtypinggenechip) 脊隨性肌肉萎縮症帶原檢測精神鑑定費個別分析式心理治療個別認知式心理治療青少年心理治療自費兒童青少年分析式心理治療身心衡鑑兒童發展狀況檢測親職效能團體課程家庭互動諮商 ( 次 / 小時 ) 家庭功能評估身心壓力諮詢費 (20 分 / 次 ) 心理諮商分析費 (40 分 / 次 ) 兒童人際團體超音心圖,M+2D+ 杜卜勒胎兒超音波高層次超音波檢查精密超音波肝纖維檢查肝脂肪檢查彩色 doppler 超音波陰莖動脈血流檢查 2500 第 5 頁, 共 21 頁

6 處置費 95 彩色 DOPPLER 超音波陰莖動脈血流藥物注新生兒心臟超音波自費篩檢新生兒腦部超音波自費篩檢新生兒腹部超音波篩檢立體超音波足部超音波骨密度檢查新生兒髖關節超音波自費篩檢超音波導引神經解套術皮神經神經去敏感化治療 D 早期胎兒超音波 ( 醫師執行 ) 精密超音波 ( 一 ) 早期懷孕超音波超音波 ( 早期懷孕 )( 醫 ) 一般產前超音波檢查濾泡超音波檢查胎兒頸部透明帶篩檢 D 胎兒寫真超音波 ( 單胎 ) D 胎兒寫真超音波 ( 雙胎 ) 妊娠中期高層次超音波 ( 單胎 ) D 早期胎兒寫真超音波精密超音波 ( 一 ) 妊娠中期高層次超音波 ( 雙胎 ) 胎兒異常篩檢超音波胎兒產前超音波檢查一般婦科健檢超音波雙胞胎高層次超音波篩檢碘 -123MIBG 全身掃描 Renalfunctionstudy(captopriltestforrenovascularhypert 鐳鍶 -89 治療癌症轉移性骨痛 Y 同位素治療 ( 顱咽囊腫瘤 ) 核研銦 -111 胜銦腫瘤造影 In-111-pentetreotidescan 正子造影 - 全身正子造影全身驅體掃描正子造影全身驅體暨腦掃描正子造影腦掃描正子造影局部驅體掃描正子造影全身驅體暨腦掃描正子造影全身追蹤掃描居家睡眠檢查 (PTT) 睡眠多項生理檢查 (PSG) 小時活動監測紀錄 ( 天 ) 自律神經檢測睡眠行為改變策略睡眠諮詢評估 ( 每 30 分鐘 ) 身心放鬆訓練 - 醫師執行硬脊膜外腔手術後止痛術 6300 第 6 頁, 共 21 頁

7 處置費 142 手術後止痛產程疼痛控制 ( 無痛分娩 ) 單次注射神經阻斷止痛病患自控式神經阻斷止痛立體定位放射手術治療磁振導航超音波熱治療肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 小於 3 公分肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 大於 3 公分 ( 含 ) 小於 5 公分肺腫瘤無線頻率電熱療法 - 大於 5 公分 ( 含 ) X 光立體定位放射手術光子刀 3D 電腦計劃費 ( 頭頸部 ) 光子刀定位照相 IMRT 強度調控式治療技術費放射治療立體電腦斷層模擬攝影光子刀 3D 電腦計劃費 ( 腹部骨盆腔 ) D 影像重組及電腦治療計劃弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRSBrain 弧形刀立體定位放射手術 VMAT-SRSBody 弧形刀放射手術斷層技術 VMAT-SRSConeBeamCT 弧形刀立體斷層技術 / 次 VMATCone-Beamct DSCT 全身腫瘤篩檢 ( 含顯影劑 ) DSCT 腹部骨盆腔電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) DSCT 心臟鈣化分析 DSCT 心臟血管分析 DSCT 心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影 DSCT 低劑量肺部檢查 DSCT 肺部電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) DSCT 肺部電腦斷層檢查 ( 含顯影劑 ) DSCT 虛擬大腸鏡 DSCT 頭部電腦斷層檢查 DSCT 頭部電腦斷層檢查 (+C)( 不含血管分析 ) DSCTothers_(NoC) DSCT 頭部電腦斷層檢查 DSCT 頭頸部血管電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) DSCT 腹部電腦斷層檢查 ( 須注射顯影劑 ) 腹部及下肢血管電腦斷層攝影乳房磁振造影檢查療程隆乳磁振造影檢查療程螺旋磁振造影引導切片取樣手術螺旋磁振造影引導患處割除手術 MRI 導引抗磁鋼針定位乳房 MRI 鋼針定位材料費螺旋磁振造影檢查隆乳專用磁振造影檢查音樂治療 30 分音樂治療 50 分鐘 ( 團體班 ) 音樂治療 40 分 500 第 7 頁, 共 21 頁

8 處置費 189 音樂治療評估與初期導入 ( 含 30 分課程 2 次 ) 音樂治療併作 ( 團體班 ) 音樂治療併作接送費每公里 25 元護士出勤費 ( 每小時 ) 救護技術員出勤費 ( 每小時 ) 救護車接送費第 8 頁, 共 21 頁

9 處置費用 ( 美容醫學中心 ) 1 飛梭雷射 ( 鼻子 )/ 次 4,500 2 飛梭雷射 ( 臉頰 )/ 次 10,000 3 飛梭雷射 ( 全臉 )/ 次 18,000 5 光纖美白 / 次 4,000 6 脈衝光 / 次 6,000 8 除斑 / 每發 ( 註 : 基本開機費 2,000 元 ) 粟粒腫 / 顆 200 元起 12 除痣 / 顆 ( 復發痣 ) 亞歷山大除毛雷射 ( 腋下 / 比基尼 ) 2,000-5, 亞歷山大除毛雷射 ( 手臂 ) 4,000-12, 亞歷山大除毛雷射 ( 落腮鬍 ) 7,000 元起 18 電波拉皮 (1200 發 ) 100, 電波拉皮 (900 發 ) 88, 音波拉皮 ( 全臉 ) 115, 音波拉皮 ( 臉 + 頸 ) 170, 肉毒桿菌 ( 一區 ) 4, 玻尿酸 / 支 18, 海洋深層保濕導入 /3000 元 10 堂 /21000 元 25 晶亮靚白導入 /2500 元 10 堂 /17500 元 26 Double 極緻美白導入 /3500 元 10 堂 /24500 元 27 水漾嫩白強效導入 /4000 元 6 堂 /16800 元 28 活顏抗老導入 /4500 元 6 堂 /21600 元 29 美白植酸煥膚 /3000 元 6 堂 /12600 元 30 超 '' 植 '' 美白導入 /4000 元 5 堂 /16000 元 31 煥白修護 CRP 導入 /2000 元 5 堂 /8000 元 32 杏萄酸煥膚 /3000 元 6 堂 /12600 元 33 NEO 果酸煥膚 /2000 元 6 堂 /10800 元 34 AHA 多重更新乳酸煥膚 /3000 元 6 堂 /12600 元 35 背部煥膚 ( 導入 ) 全背 /5000 元 3 堂 /12000 元 36 背部煥膚 ( 導入 ) 半背 /3000 元 3 堂 /7200 元 37 加強型果酸煥膚 /2500 元 6 堂 /13500 元單次 38 深層海洋軟膜 /1000 元療程加購單次 /500 第 9 頁, 共 21 頁

10 處置費用 ( 美容醫學中心 ) 39 毛孔粉刺清理單次 /1000 元處置費用 ( 生殖醫學中心 ) 1 試管嬰兒 (IVF)/ 每次療程約萬 2 人工受孕 (AIH)/ 每次療程約 2-5 萬處置費用 ( 睡眠中心 ) 1 認知行為治療 1,500 2 自律神經檢測 1,800 3 全頻光線照射治療 (7-14 天 ) 4 24 小時活動監測記錄 (7-14 天 ) 處置及藥品費用 ( 傳統醫學科 ) 1 過敏敷貼薰臍療法經絡能量診查 ( 自費 ) 頭髮毛囊檢測補氣潤喉茶 / 袋養肝茶 / 袋水藥煎劑 ( 自費 )/ 包依現場公告 8 孔聖聰明丸 / 包五子衍宗丸 ( 莊松榮 )/ 包六味地黃丸 / 包四物丸 / 包加味健步虎潛丸 / 包杞菊地黃丸 / 包延齡回春丸 / 包養肝丸 / 包滋腎明目丸 / 包酸痛丸 / 包龜鹿二仙丸 / 包 1, 還少丹 ( 丸劑 )/ 包潤喉丸 / 包健胃散 ( 罐裝 )/ 罐轉骨方 / 罐紫雲膏 / 盒紫雲膏 (25 克 )/ 罐萬應膏 ( 藥膏 )/ 罐川貝枇杷膏 / 瓶 220 第 10 頁, 共 21 頁

11 處置費用 ( 牙科 ) 1 齒顎矯正資料收集模型製作 1,400 2 銀粉充填 ( 雙面 )( 複雜 ) 銀粉充填 ( 雙面 )( 複雜 ) 傷口沖洗或換引流紗布特殊縫線使用特殊止血劑使用手術後治療玻璃離子體充填 GLASEIONOMEYCOMENT 限前牙後牙不受力區及齒頸 ( 前 ) 齒頸部磨損填補 ( 後 ) 齒頸部磨損填補行為管理 ( 簡單 ) 行為管理 ( 複雜 ) SEALANT 防蛀封劑 1, 全口塗氟及專業潔牙全口檢查 + 塗氟 2, 全口檢查 + 塗氟 +X 光片 (PAND) 3, 全口檢查 + 塗氟 +X 光片 (PAND)+ 口腔衛教 5, 蛀牙控制 ( 暫時充填 ) 兒童刷牙指導矯正裝置檢查面複合樹脂充填 ( 前乳牙 ) 1, 複合樹脂牙套 ( 每顆 ) 2, PREVENTIVERESINRESTORATION 乳牙不銹鋼牙冠 ( 每顆 ) 急塑脂牙冠 ( 每顆 ) 2, 恆牙不銹鋼牙冠 ( 每顆 ) 4, 乳牙根管治療髓腔藥敷 (PERIODONT) 乳牙根管治療根管擴大 ( 一根 )( 一次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 二根 )( 一次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 三根 )( 一次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 一根 )( 分次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 二根 )( 分次完成 ) 乳牙根管治療根管擴大 ( 三根 )( 分次完成 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 一根 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 二根 ) 乳牙根管治療根管充填 ( 三根 ) 單側空間維持器 5, 兒童義齒 10, 舌側弧弧裝置 10, 兒童斜面板 8, 兒童活動矯正裝置 ( 簡單 ) 5, 兒童活動矯正裝置 ( 中等 ) 10, 兒童活動矯正裝置 ( 複雜 ) 15, 兒童重做活動矯正裝置 ( 簡單 ) 3, 兒童重做活動矯正裝置 ( 中等 ) 4, 兒童重做活動矯正裝置 ( 複雜 ) 6, 兒童活動式顎方擴大器 5, 兒童固定式顎方擴大器 6,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 11 頁, 共 21 頁

12 處置費用 ( 牙科 ) 48 矯正裝置變更設計 1, 研究模型及資料收集 3, CAPPING 兒童溝隙封填防蛀 ( 衛生局活動 ) 專業潔牙複合樹脂牙套 ( 顆 ) 3, 乳牙不鏽鋼牙冠 ( 每顆 ) 3, Fluoridetray( 全口 ) 2, 牙冠切除術 10, 齒根牽引術 20, 門診鎮靜麻醉 (15 分鐘 ) 2, 門診鎮靜麻醉 (30 分鐘 ) 5, 門診鎮靜麻醉 (1 小時 ) 10, 活動矯正裝置 ( 簡單 ) 6, 單側上顎大臼齒後移之活動裝置 5, 大臼齒扶正 ( 簡單 ) 15, 矯正性萌出 ( 簡單 ) 8, 矯正性萌出 ( 複雜 ) 15, 重做遺失之頻弓式頦部牽引裝置 2, 重做遺失之上顎大臼齒後移之活動裝置 2, 重做舌側弧線裝置 3, 矯正後之活動維持裝置 2, 矯正後之固定維持裝置 ( 單顎 ) 2, 活動式顎弓擴大器 5, 功能性顎矯正器 30, 顎弓擴大器 ( 四環式 ) 10, 局部矯正用單帶環式單附支物 1, 頦部牽引裝置 10, 單側維隙裝置 3, 斜面板 5, 頭部固定裝置及顏面弓 ( 簡單 ) 10, 簡易矯正裝置調整費 1 1, 頭部固定裝置及顏面弓 ( 複雜 ) 20, 單顎全帶環裝置 ( 簡單 ) 35, 單顎全帶環裝置 ( 複雜 ) 40, 舌側弧線裝置 5, 兩顎全帶環裝置 ( 簡單 ) 70, 複雜矯正裝置調整費 2 2, 兩顎全帶環裝置 ( 複雜 ) 80, 裂齒環套重裝脫落附支物重做遺失之功能性顎矯正器 5, 資料收集矯正資料收集 3, 活動矯正裝置 ( 複雜 ) 8, 透明矯正附支物 10, 研究模型 500 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 12 頁, 共 21 頁

13 處置費用 ( 牙科 ) 95 牙齒雷射美白費 20, 顳顎關節矯正 15, 咬合平衡器 15, 醫師臨床調整治療 - 咬合調整 5, 醫師臨床調整治療 - 顱顎肌肉復健 5, 醫師臨床調整治療 - 口腔習慣修正 5, 醫師臨床調整治療 - 下顎放鬆訓練 5, 雷射去敏感 ( 單顆 ) 1, 雷射美白 ( 單顆 ) 3, 居家美白 ( 全口 ) 7, 冷光美白 ( 全口 ) 15, 美白資料收集 ( 全口 ) 5, 美白藥劑 ( 單支 ) 雷射輔助植體手術 ( 不含植牙費用 ) 20, 雷射埋伏齒露出術 10, 雷射輔助牙冠增長術 10, 雷射牙齦整形 5, 雷射繫帶切除 5, 其餘口腔內外組織雷射輔助治療 5, 雷射口腔潰瘍治療 1, 雷射前庭變形 15, 微形植體手術費 ( 植體贗復體及特殊材料另計 ) 10, 植牙術後檢查 2, 術後植體維護費 ( 特殊材料另計 ) 2, 植體移除手術費 ( 特殊材料另計 ) 10, 原有牙冠代粘 -B 瓷牙 ( 一般合金 )-A 9, 金屬牙 ( 一般合金 ) 8, 瓷牙橋金屬 ( 一般合金 )-B 6, 瓷牙 ( 銀鈀合金 ) 13, 瓷牙 ( 金合金 )-B 11, 瓷牙橋金屬牙 ( 金合金 )-A 12, 瓷牙橋金屬牙 ( 金合金 )-B 11, 瓷牙 ( 高金合金 )Jelenbko-o 25, 瓷牙 ( 高金合金 )-Cameo 17, 金屬牙 ( 低金合金 ) 13, 金屬牙 ( 低金合金 )-B 8, 金屬牙 ( 銀鈀合金 ) 12, 金屬牙 ( 中金合金 )-B 10, 金屬牙 ( 高金合金 )-Cameo 18, 金屬牙 ( 高金合金 )Jelenko-o 25, 樹脂鑲面 2, KEY&KEYWAY( 一組 ) 10, Precisiousattachment( 一組 ) 15, surveycrown 或 porcelainmargin( 一顆 ) 1, 樹脂粘著膺復體 ( 一顆 ) 5, 樹脂粘著牙橋 ( 一組 ) 20,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 13 頁, 共 21 頁

14 處置費用 ( 牙科 ) 142 樹脂粘著牙橋金屬牙冠 ( 一顆 ) 2, 樹脂粘著牙橋瓷牙冠 3, 金屬柱心及柱體 ( 一般金屬 ) 2, 金屬柱心及柱體 ( 貴金屬 ) 4, 現成柱心加柱體 2, coping( 一般金屬 ) 5, 暫用假牙 1, 全瓷冠 20, 全瓷鑲面 18, 金屬 Inlay-Onlay 16, 瓷牙修補樹脂 1, 咬合調整或 recontouring 研究模型研究臘型 ( 一顆 ) 咬合器置位及面弓轉移 1, 全瓷 InlayOnlay 16, 可撤式局部義齒 - 單側鈷鉻合金床 -A 12, 可撤式局部義齒 - 單側鈷鉻合金床 -B 15, 可撤式局部義齒 - 雙側鈷鉻合金床 -A 18, 可撤式局部義齒 - 雙側鈷鉻合金床 -B 22, 可側式局部義齒 - 單側游離鈷鉻合金床 -A 16, 可撤式局部義齒 - 單側游離鈷鉻合金床 -B 20, 可撤式局部義齒 - 雙側游離鈷鉻合金床 -A 23, 可撤式局部義齒 - 雙側游離鈷鉻合金床 -B 27, 可撤式局部義齒 - 單側金屬線鉤床 7, 可撤式局部義齒 - 雙側金屬線鉤床 10, 可撤式全口義齒 - 樹脂床 -A 30, 可撤式全口義齒 - 樹脂床 -B 35, 可撤式全口義齒 - 鈷鉻合金床 -A 38, 可撤式全口義齒 - 鈷鉻合金床 -B 43, 樹脂牙義齒修復 -A 1, 塑鋼牙 1, 義齒修復 -B 2, 直接換義齒底襯 ( 單顎 )( 簡單 ) 3, 間接換義齒底襯 ( 單顎 ) 5, 治療性義齒 - 可撤式全口義齒 10, 治療性義齒 - 可撤式局部義齒 - 床板 2, 治療性義齒 - 可撤式局部義齒 - 添加每齒顳顎障礙 - 諮詢 1, 顳顎障礙 - 治療 -A 5, 顳顎障礙 - 治療 -B 10, 顳顎障礙 - 治療 -C 30, 顳顎障礙 - 治療 -D 40, 閉孔器 -A 15, 閉孔器 -B 20, 閉孔器 -C 25,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 14 頁, 共 21 頁

15 處置費用 ( 牙科 ) 189 閉孔器 -D 30, 直接換義齒底襯 ( 單顎 )( 複雜 ) 4, 全口義齒粘膜組織軟墊 2, 添加線鉤 ( 每個 ) 1, 原有牙冠代粘 -A Bell-Glass(A)injuryonlay 6, Bell-Glass(B)injuryonlay 7, Bell-Glass(C)injuryonlay 8, 黏合複合樹脂充填 1, 鑲嵌充填 ( 鈀金 )( 複雜 ) 4, 覆嵌充填 ( 鈀金 ) 4, 鑲嵌充填 ( 黃金 )( 複雜 ) 6, 覆嵌充填 ( 黃金 ) 7, 前牙樹脂鑲嵌 2, 正中門牙牙縫複合樹脂充填 3, 失活齒漂白 3, 一般治療 (OD) 嵌體充填瓷牙鑲嵌 ( 半貴金屬 ) 7, 嵌體充填瓷面鑲嵌 10, 玻璃離子黏合劑充填上下兩顎全口義齒 (94 社會局假牙補助 ) 40, 上顎全口義齒 (94 社會局假牙補助 ) 17, 根管治療 ( 前齒 )-B 3, 根管治療 ( 前齒 )-B 3, 根管治療 ( 小臼齒 )-C 5, 根管治療 ( 大臼齒, 四根以上 ) 4, 根管治療 ( 前齒 )-C 3, 根管治療 ( 前齒 )-C 3, 根管治療 ( 大臼齒, 四根以上 ) 4, 根管治療 ( 小臼齒 )-C 5, 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷傷檢查或牙髓測試 -B 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷口檢查或牙髓測試 -C 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷口檢查或牙髓測試 -C 一般鎮痛處理, 根管沖洗緊急處理, 傷傷檢查或牙髓測試 -B 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-B 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-C 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-C 牙髓拔除術 ( 斷髓處理 )-B 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-A 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-B 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-B 縫成牙冠去除 ( 牙橋 )-A 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-A 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-B 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-B 去除鑄造牙冠 ( 牙橋 )-A 難症特別處理 -B 1,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 15 頁, 共 21 頁

16 處置費用 ( 牙科 ) 236 難症特別處理 -C 2, 難症特別處理 -C 2, 難症特別處理 -B 1, 牙齒再植術樹脂固定 -B 2, 牙齒再植術樹脂固定 -C 3, 牙齒再植術樹脂固定 -C 3, 牙齒再植術樹脂固定 -B 2, 根尖成形術 ( 限 OPENAPEX 者 )-C 根尖成形術 ( 限 OPENAPEX 者 )-C 樹脂牙冠及牙釘去除牙根尖切除術, 逆行擴大 ( 前齒 )-A 1, 牙根尖切除術, 逆行銀粉充填 ( 小臼齒 )-A 1, 牙根尖切除術, 逆行銀粉充填 ( 臼齒 )-B 1, 牙根尖切除術, 逆行牙膠針充填 -A 牙根尖刮除術 ( 前齒 )-A 3, 牙根尖刮除術 ( 小臼齒 )-B 3, 牙根尖刮除術 ( 大臼齒 )-C 4, 牙根截斷 ( 切半術 )-B 3, 牙根截斷 ( 切半術 )-C 4, 根尖逆向擴大 -B 1, 根尖逆向擴大 -C 2, 根尖銀粉充填 ( 每根 )-C 2, 牙根牙膠針充填 ( 每根 )-B 根管充填 -A 1, 根管充填 -B 2, 根管充填 -C 3, 牙齒漂白術 ( 每顆 ) 3, 根管擴大 ( 每顆 )-A 1, 根管擴大 ( 每顆 )-C 2, 根管擴大 ( 每顆 )-C 3, 牙齦切除術 GINGIVECTOMY(C) 3, 牙齦切除術 GINGIVECTOMY(C) 3, CONSCIOUSI.V.SEDATION 3, 噴砂 POLISH( 簡單 ) 噴砂 POLISH( 複雜 ) 1, 牙冠加長術 CROWNLENGTHENING(A) 7, 牙冠加長術 4-5 顆 12, FREEGINGIVALGRAFT 9, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 特種手術或合併其他者 ) 10, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 複雜或 1/4 口以內 ) 8, 前庭修整術 VESTIBULOPLASTY( 單純或 1/6 口以內 ) 6, 咬合面平衡術 ( 不上咬合器 )TRAUMATICOCCLUSION 咬合調整治療 (A) 第一次檢查咬合調整治療 (B) 第二次以後粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(A) 9, 粘膜牙齦整型手術 MUCOGINGIVALSURGERY(B) 7, 牙周病檢查記錄模型口腔衛生指導牙周病治療計畫牙周放射線判讀 A 5,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 16 頁, 共 21 頁

17 處置費用 ( 牙科 ) 283 牙周病紀錄諮詢 GI BOP AL 資料彙整牙周病治療計劃擬定牙 7, 牙周病研究模型齒槽骨骨增進術 RIDGEAUGMENTATION(LOCAL) 7, 口腔衛生指導 1, 牙菌斑測試 PLAQUEINDEX 牙周翻瓣手術 7, 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(B) 3, 局部翻瓣手術 LOCALOPENCURETTAGE(C) 2, 暫時性固定術 :(A) 單顎不鏽鋼線加樹脂固定術暫時性固定術 :(B) 牙周一般鋼線暫附 1.1/3 顎暫時性固定術 :(B) 牙周一般鋼線暫附 2. 加樹脂牙齦修整術 (A) 單純或 1/6 顎以內牙齦修整手術 (B) 複雜或 1/4 顎以內牙齦修整手術 (C) 特種手術或合併其他手術者牙齦瓣翻開手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 8, 牙周瓣側移術 (A) 單純或 1/6 顎以內牙周瓣側移術 (B) 複雜或 1/4 顎以內牙周瓣側移術 (C) 特種手術或合併其他手術牙周瓣根向移術 (A) 單純或 1/6 顎以內牙周瓣根向移術 (B) 複雜或 1/4 顎以內牙周瓣根向移術 (C) 特種手術或合併其他手術者繫帶移動手術 (B) 單純或 1/6 顎以內牙周骨移植手術 (A) 單純或 1/6 顎以內 5, 牙周骨移植手術 (B) 複雜或 1/4 顎以內 6, 牙周骨移植手術 (C) 特種手術或合併其他手術者 12, 牙周再生膜引導術 G.T.R. 8, 人工牙齦, 牙周再生膜 9, GTN1,GTW1 4, GTA1 5, GT11,GT12 5, TRN2,TRW2 5, TRA4 6, TR11,TR12 7, TR6T,TR6Y 8, TR9W 9, RESOLUTE 10, 人工骨粉 HA 2, 人工骨粉 DFDBA 3, 齒槽骨增高 (B) 10, OVAL-4 9, OVAL-6 10, OVAL-9 11, HA111 3, 人工骨粉 0.5CC 4, 人工骨粉 1CC 6, 資料收集困難拔牙 (B) 5,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 17 頁, 共 21 頁

18 處置費用 ( 牙科 ) 330 困難拔牙 (C) 6, 困難拔牙 (D) 8, 手術夾板 3, 迷你骨釘 ( 一顆 ) 2, 牙冠露出術 (A) 3, 牙冠露出術 (B) 5, 繫帶切除術 ( 簡單 ) 3, 繫帶切除術 (Z-PLASTY) 5, 口腔褸管修補 (A) 3, 口腔褸管修補 (B) 5, 骨瘤切除 (A) 3, 骨瘤切除 (B) 5, 牙垢噴砂去除術 2, Collagen15x20 10, Collagen30x20 15, 骨釘 1, Emdogain 15, TiunitestageI 40, TiunitestageII 30, Periocline 1, Surgicalextrusion 3, 迷你骨板置入 ( 片 ) 15, 迷你骨釘 I 5, 迷你骨釘 II 8, Teruplug(S)( 次 ) 3, Teruplug(M)( 次 ) 4, Terudermis2.5*2.5( 次 ) 12, Terudermis2.5*5( 次 ) 20, Terudermis5*5 30, 困難拔牙 (A) 4, 困難拔牙 (B) 5, 困難拔牙 (B) 5, 困難拔牙 (A) 4, 閉塞器裝置 -TRANSITION 6, 閉塞器裝置 -PERMANENT 15, 閉塞器裝置 -PERMANENT 15, 閉塞器裝置 -TRANSITION 6, ImplantStage110 10, ImplantStage220 20, ImplantStage330 30, 假牙 Implant10 10, 假牙 Implant20 20, 假牙 Implant30 30, 假牙 Implant40 40, 假牙 Implant50 50, 固定假牙 /1 顆 12, 活動假牙 10 10,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 18 頁, 共 21 頁

19 處置費用 ( 牙科 ) 377 活動假牙 20 20, 活動假牙 30 30, 活動假牙 40 40, 活動假牙 50 50, 手術定位板 1, 假牙特殊要求 1, 臨時假牙 /1 顆 15 1, 臨時假牙 /1 顆 20 2, 附連體 20, 植牙診斷資料收取 3, 植骨 ImplantBT( 易 ) 10, 植骨 ImplantBT( 中 ) 20, 植骨 ImplantBT( 難 ) 30, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 易 ) 10, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 中 ) 30, 鼻竇墊高術 / 每側 ( 難 ) 50, 自體骨採取 / 每一處 10 10, 自體骨採取 / 每一處 20 20, 自體骨採取 / 每一處 30 30, 神經移位 ( 基本 ) 20, 神經移位 ( 易 ) 30, 神經移位 ( 中 ) 40, 神經移位 ( 難 ) 50, 模型及植牙導引板 3, 印模費 ( 植牙計劃用 ) 1, 顯微鏡治療 A 3, 顯微鏡治療 B 4, 顯微鏡治療 C 5, 顯微鏡治療 D 8, 顯微鏡治療 E 10, 顎骨受傷後改建手術 8, 齒瘤切除術 2, 齒槽骨炎處理急性牙冠炎治療 - 局部藥療或燒灼急性牙冠炎治療 - 齦蓋切除術 2, HAANGMEMTATION-0.5GM 1, HAANGMENTATION-1GM 7, IMPLANTSTAGESURGERY 40, IMPLANTSTAGEIISURGERY(SELFTAPPING) 30, IMPLANTABUTMENT 40, IMPLANTPONTIC 10, IMPLANTOVERDENTURE(A) 30, IMPLANTOVERDENTURE(B) 40,000 以上牙科項目所使用之材料, 材料費均另計第 19 頁, 共 21 頁

20 處置費用 ( 體重管理中心 ) 1 減重班 / 堂 14,900 2 減重班 - 舊生 / 堂 12,000 3 減重班 - 課程班 / 堂 12,000 4 營養減重諮詢 / 次濃湯 - 洋蔥 / 盒濃湯 - 玉米 / 盒濃湯 - 其他 / 盒發泡錠 / 盒纖修身 / 盒 SOYJOY/ 盒身體組成測量 / 盒奶昔 / 盒除紋霜 / 盒 VIP 門診 / 次 1, 曲線雕塑 -Ultra Shape(1 部位 )/ 次 40, 曲線雕塑 -Ultra Shape(2 部位 )/ 次 36, 曲線雕塑 -Ultra Shape( 手臂 )/ 次 30, 曲線雕塑 -Ultra Shape ( 第 3 次差額 )/ 次 28, 曲線雕塑 -Ultra Shape ( 舊課 )/ 次 24, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 1 次 / 次 4, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 2 次 / 次 4, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 3 次 / 次 3, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 4 次 / 次 3, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 5 次 / 次 2, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 6 次 / 次 2, 曲線雕塑 - 雷溶 A 第 7 次 / 次 1, 曲線雕塑 - 雷溶 A/ 次 4, 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 1 次 / 次 3, 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 2 次 / 次 3, 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 3 次 / 次 2, 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 4 次 / 次 2, 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 5 次 / 次 2, 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 6 次 / 次 1, 曲線雕塑 - 雷溶 B 第 7 次 / 次 1, 曲線雕塑 - 雷溶 B/ 次曲線雕塑 -RF 課程第 1 次 / 次 4, 曲線雕塑 -RF 課程第 2 次 / 次 4, 曲線雕塑 -RF 課程第 3 次 / 次 3, 曲線雕塑 -RF 課程第 4 次 / 次 3, 曲線雕塑 -RF 課程第 5 次 / 次 2, 曲線雕塑 -RF 課程第 6 次 / 次 2, 曲線雕塑 -RF 課程第 7 次 / 次 1, 曲線雕塑 -RF/ 次 1, 曲線雕塑 - 雷溶 A30 天 / 次 22, 曲線雕塑 - 雷溶 B30 天 / 次 40, 曲線雕塑 - 雷溶 / 次 1,000 第 20 頁, 共 21 頁

21 處置費用 ( 體重管理中心 ) 47 體驗課 / 次 TED 抗血栓襪中 (<73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪中 (>73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪大 (<73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪大 (>73.7cm)/ 雙 1, TED 抗血栓襪黑色短襪 / 雙 1, SCD 腿部加壓襪特中 / 雙 7, SCD 腿部加壓襪特大 / 雙 7, SCD 腿部加壓襪特加大 / 雙 7, ( 萬 ) 減重專用手術耗材 / 次 10, 胃束帶置放手術耗材 / 次 176, 袖狀胃切除手術耗材 / 次 166, 胃繞道手術耗材 / 次 166, 單孔袖狀胃切除手術耗材 / 次 180, 胃束帶調節 / 次 1, 胃束帶針 / 次營養諮詢 ( 門診 )/ 次營養諮詢 ( 住院 )/ 次 200 第 21 頁, 共 21 頁

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Microsoft Word - 10100000191.doc 臺灣集中保管結算所股份有限公司辦理認購 ( 售 ) 權證帳簿劃撥作業配合事項部分條文修正條文對照表附件 1 修正條文現行條文說明第五章認購 ( 售 ) 權證之權利行使第一節認購權證採證券給付或以證券給付之認購權證發行人得選

證 明 書 費 計 價 代 碼 F 病 歷 影 印 ( 每 張 )(10 張 以 內 ) 20 F 影 印 病 歷 ( 每 張 )( 自 第 11 張 起 ) 5 F 中 文 出 院 病 歷 摘 要 400 F 病 歷 摘 要 影 印

證明書費計價代碼 F 病歷影印 ( 每張 )(10 張以內 ) 20 F 影印病歷 ( 每張 )( 自第 11 張起 ) 5 F 中文出院病歷摘要 400 F 病歷摘要影印