弥漫性实质性肺疾病 (DPLD) 包含了从急性炎症性疾病到进行性肺纤维化的一系列多样化过程 [1,2] DPLD 患者的评估最好是通过临床科室影像科和病理科联合实现对于非典型患者来说, 尽管可能有急性加重甚至死亡的发生风险, 但仍需通过手术肺活检来获得明确的病理学诊断 [1,3] 经支气管肺活检

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璃吉
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1 [ 弥散性肺病 ] 支气管冷冻活检技术用于 74 例弥漫性实质性肺疾病的回顾性分析 Kamonpun Ussavarungsi, MD; Ryan M. Kern, MD; Anja C. Roden, MD; Jay H. Ryu, MD; and Eric S. Edell, MD 背景弥漫性实质性肺疾病 (DPLD) 的最佳诊断性评估是通过临床症状和体征影像学资料病理学特征等多学科联合完成的外科手术肺活检仍然是特发性间质性肺炎组织病理学活检的金标准, 但是更多的数据提示在 DPLD 评估中经支气管冷冻活检技术 (TBC) 发挥着越来越大的作用本文概述我们关于 TBC 在 DPLD 患者应用中的一些思考方法我们回顾性分析了 2013 年 6 月至 2015 年 9 月间在明尼苏达州罗彻斯特的梅奥诊所中接受过 TBC 的 DPLD 患者的病历资料和影像学资料结果本研究共纳入 74 例患者 ( 其中 33 例女性 ), 平均年龄为 63 岁 ( 标准差 13.8) 所得样本的平均最大直径是 9.2 mm ( 范围为 2 ~ 20 mm, 标准差 3.9) 每次操作获得样本量的中位数是 3 个 ( 范围为 1 ~ 7 个 ) 诊断阳性率为 51% (38 / 74) 最常见的组织病理学为肉芽肿性炎症 (12 例 ) 和机化性肺炎 (OP) (11 例 ), 因此最终诊断为过敏性肺炎 (6 例 ), 隐源性机化性肺炎 (6 例 ), 结缔组织疾病相关性机化性肺炎 (3 例 ), 药物性肺病 (3 例 ), 感染相关机化性肺炎 (2 例 ), 结节病 (2 例 ), 吸入性肺炎 (1 例 ) 其他组织病理学包括呼吸性细支气管炎 (3 例 ), 急性纤维素性机化性肺炎 (2 例 ), 脱屑性间质性肺炎 (1 例 ), 弥漫性肺损伤 (1 例 ), 肺泡蛋白沉积症 (1 例 ), 淀粉样变 (1 例 ), 嗜酸性粒细胞性肺炎 (1 例 ), 坏死性血管炎 (1 例 ), 食物颗粒性引起的细支气管炎 (1 例 ), 恶性肿瘤 (3 例 ) 其中 1 例 (1.4%) 出现气胸, 16 例 (22%) 出现出血结论我们的单中心队列研究提示, TBC 有 51% 的诊断阳性率, 出现气胸并发症的比例为 1.4%, 出现出血并发症的比例为 22% 目前关于 TBC 的最佳适应证尚未明确英文原件请参阅 CHEST 2017;151(2): 缩略语 ANCA = 抗中性粒细胞胞浆抗体 ; CVID = 普通变异型免疫缺陷病 ; DPLD = 弥漫性实质性肺疾病 ; HP = 过敏性肺炎 ; IIP = 特发性间质性肺炎 ; MDD = 多学科诊断 ; OP = 机化性肺炎 ; TBC = 经支气管冷冻活检技术 ; UIP = 普通型间质性肺炎 From the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (Drs Ussavarungsi, Kern, Ryu, and Edell); and the Division of Anatomic Pathology (Dr Roden), Mayo Clinic, Rochester, MN. CORRESPONDENCE TO: Kamonpun Ussavarungsi, MD, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905; kamonpun@live.com 296

2 弥漫性实质性肺疾病 (DPLD) 包含了从急性炎症性疾病到进行性肺纤维化的一系列多样化过程 [1,2] DPLD 患者的评估最好是通过临床科室影像科和病理科联合实现对于非典型患者来说, 尽管可能有急性加重甚至死亡的发生风险, 但仍需通过手术肺活检来获得明确的病理学诊断 [1,3] 经支气管肺活检技术并不常规推荐于病理确诊特发性间质性肺炎 (IIP), 尤其是诊断阳性率低的普通型间质性肺炎 (UIP) [1,2,4] 经由支气管镜置入冷冻探针已越来越多地应用于中央型气道疾病的诊断和管理中 [5] 近来经支气管冷冻活检技术 (TBC) 也较多用于实质性肺疾病的评估 TBC 主要的优势在于可以取得更多含有肺泡的组织样本 10], 同时出现更少的挤压及肺不张 [8 ~ 10] 而更多比例的肺泡组织样本则意味着更高的诊断阳性率 [7,11] TBC 的缺点在于潜在的出血并发症以及气胸的高发生率 ( 达 28%), 常常需要住院治疗及留置胸腔引流管 9,11,12] 所以 TBC 在 DPLD 诊断性评估中的应用仍待完善本研究目的是通过概述明尼苏达州罗彻斯特梅奥诊所中 DPLD 患者 TBC 应用中的一些思考, 并与之前的相关研究进行比较, 同时评估 TBC 在诊断中的有效性, 从而实现更有意义的患者管理方法气管封堵器 (Cook Medical) 用于出血时封堵支气管 [13] 纤维支气管镜的远端保护 Arndt 支气管封堵器本项研究已通过梅奥诊所机构评审委员会的审核 (IRB ) 我们回顾性阅读了 2013 年 6 月到 2015 年 9 月间在明尼苏达州罗彻斯特梅奥诊所就诊的 DPLD 患者病历资料在此期间共有 200 例 DPLD 患者, 其中有 187 例患者接受过冷冻活检技术, 对这些患者的病历资料进行分析, 同时收集相关的基本信息 CT 资料就诊细节并发症诊断结果以及病理学结果 TBC 的适应证是原因不明的弥漫性肺渗出性改变我们排除 113 例因其他适应证 ( 如气道病变等 ) 进行冷冻手术操作及所有肺移植受体需要进行冷冻活检者由相应的呼吸科医生来提出进行冷冻活检技术的要求, 然后由操作者决定是进行冷冻活检操作还是经普通支气管肺活检操作经支气管冷冻活检技术患者在纤维支气管镜室于深度麻醉下通过纤维支气管镜置入 8.0 mm 气管内管常规在支气管活检部位旁的导管外置入未充气的 7F 或 9F Arndt 支的引导环, 将支气管镜和支气管封堵器一起置入, 支气管封堵器定向在支气管活检部位旁, 导向环松动将封堵器从纤维支气管镜释放 [13], 将支气管封堵器尽可能近的放在活检位置在有其他肺部疾病的患者中, 通常会在行活检前 1 min 封闭整个要进行活检的肺部, 来保证患者在严重出血或气胸时可以进行单肺通气所有的抗凝血药物在进行活检前都要暂停使用 [14] 先把纤维支气管镜 (Olympus XT180) 置于活检部位, 然后 Erbe 1.9-mm 冷冻探头 (Erbe Elektromedizin GmBH) 通过纤维支气管镜的工作通道进入, 并且在 X 线透视的引导下到达远端气道根据临床症状, 在可能是疾病最活跃的区域进行活检如果胸部 CT 提示磨玻璃结节, 那么要进行结节部位的活检冷冻探头在预期区域冷冻 3 ~ 5 s, 然后用力拉回, 将冷冻的活检标本与肺组织分离当纤维支气管镜和冷冻探头撤出时, 通常将支气管封堵器作为一个单独的部分充气冷冻探头的尖端于室温下浸入凡士林中, 待解冻后移入多聚甲醛中当样本从探头上解冻时, 常预防性地膨胀支气管封堵器来防止任何潜在的出血溢入 297

3 表 1 ] 病人的基线特征变量 (N = 74) 例数诊断时的年龄 / 岁, 均值 ( 标准差 ) 63 (13.8) 女性 (%) 33 (45) 每次操作的取样数 (N = 74), 中位数 3 (1 ~ 7,1.1) ( 范围, 标准差 ) 样本直径 / mm (n = 72), 均值 ( 范 9.2 (2 ~ 20,3.9) 围, 标准差 ) 每次活检小气道样本的数量 (n = 69) a, 0.9 (0 ~ 3,0.8) 均值 ( 范围, 标准差 ) 每次活检大气道样本的数量 (n =69) a, 0.8 (0 ~ 4,1.0) 均值 ( 范围, 标准差 ) 肺泡出现的数量 (n = 69) a 68 (92%) a 可获 69 例冷冻活检样本回顾 13.8) ( 表 1) 样本的平均最大直径为 9.2 mm (2 ~ 20 mm, 标准差 3.9) 大部分患者 (59 例 ) 是从单个肺叶获得的活检样本, 剩下的 15 例患者是从两个肺叶获得的活检样本每次操作获得的样本量的中位数是 3 个 (1 ~ 7) 69 例患者的组织学切片由呼吸病理科医生核阅 49 例 (66%) 观察到小气道, 35 例 (47%) 观察到大气道组分, 68 例 (92%) 可观察到肺泡组织 33 例 (45%) 患者在操作之前已行超声心动图检查平均右心室收缩压为 35 mm Hg (18 ~ 49 mm Hg, 标准差 6.9) 气道每位患者只在一侧进行活检, 3 个冷冻活检标本是从 1 ~ 2 个肺叶上获取当纤维支气管镜再次进入并且评估过出血状况后, 将支气管封堵器泄气有 51% 的受试者 (38 / 74) 通过临床特征影像学和组织病理学发现可以得出一个明确的多学科诊断 (MDD) 最常见的组织病理学诊断是肉芽肿性炎症 (12 例患者 ) 和机化性肺炎 (OP) (11 例患并发症仅需要抽吸即可轻松控制的出血为轻度出血 ; 需要膨胀或再膨胀支气管封堵器需要或不需要额外介入的出血为中度出血 ; 威胁生命的出血需要输血或者护理等级提高且需要入住 ICU 或者外科会诊的出血为严重出血 [15] 数据分析描述性数据用来分析病人的特征常规正态分布的连续性数据以均数和标准差表示分类变量以受试者总数的百分数表示所有数据均采用 SPSS 16 软件 (SPSS, Inc.) 进行分析结果本队列研究共纳入 74 例患者 : 33 例为女性 (45%), 平均年龄为 63 岁 (20 ~ 89 岁, 标准差表 2 ] 通过经支气管冷冻活检技术得到的诊断组织病理学诊断 (n = 38) 多学科诊断非坏死性肉芽肿性炎症 (12 例 ) 过敏性肺炎 (6 例 ) 药物性肺病 (3 例 ) 结节病 (2 例 ) 吸入性肺炎 (1 例 ) 机化性肺炎 (11 例 ) 隐源性机化性肺炎 (6 例 ) 结缔组织疾病相关性 (3 例 ) 感染相关的机化性肺炎 (2 例 ) 呼吸性细支气管炎 (3 例 ) 呼吸性细支气管炎 / 间质性肺病急性纤维素性机化性肺炎 (2 例 ) 感染相关 (1 例 ) 移植物抗宿主病 (1 例 ) 弥漫性肺损伤 (1 例 ) 特发性肺纤维化急性加重脱屑性间质性肺炎 (1 例 ) 脱屑性间质性肺炎坏死性肉芽肿性炎症 (1 例 ) 肉芽肿性血管炎嗜酸性粒细胞性肺炎 (1 例 ) 慢性嗜酸性粒细胞肺炎肺泡蛋白沉积症 (1 例 ) 肺泡蛋白沉积症淀粉样变 (1 例 ) 肺淀粉样变淋巴瘤 (2 例 ) 淋巴瘤侵袭性黏液型腺癌 (1 例 ) 侵袭性黏液型腺癌食物颗粒引起的细支气管炎 (1 例 ) 吸入性肺炎 298

4 表 3 ] 非诊断性活检结果与多学科讨论后的诊断病例数组织病理学诊断多学科会诊诊断 (N = 36) 轻度慢性间质性炎症肺蜂 12 诊断不明确 (3 例 ) 窝变 IPF 可能 (1 例 ) 结缔组织疾病相关性 (1 例 ) HP (2 例 ) IgG4 疾病 (1 例 ) 辐射后纤维化 (1 例 ) CVID 相关的肉芽肿性炎症 (1 例, 手术活检 ) UIP (1 例, 手术活检 ) HP (1 例, 手术活检 ) 轻度慢性间质性炎症肺蜂窝变质间质纤维化 8 IPF (4 例 ) IPF / HP (1 例 ) 家族性肺纤维化 (1 例 ) 诊断不明确 (1 例 ) HP / UIP (1 例, 手术活检 ) 轻度慢性间质性炎症肺蜂窝变机化性肺炎 2 诊断不明确 (1 例 ) UIP (1 例, 手术活检 ) 轻度慢性间质性炎症肺蜂窝变嗜酸性粒细胞水平升高 2 类风湿性关节炎相关 (1 例 ) 不明确, 结节病 / HP (1 例 ) 轻度细胞型间质性肺炎 1 吸入性肺炎 NTM 感染轻度间质性慢性炎症浸润 1 药物性肺病所致的间质杂乱增厚无特殊畸形的肺泡肺实质 5 HP (2 例 ) 吸入性肺炎 / BOS (1 例 ) 药物性肺病 / 淀粉样变 (1 例 ) 嗜酸性粒细胞性肺炎 (1 例 ) 广泛坏死性肿瘤 1 淋巴瘤样肉芽肿 (1 例, 手术活检 ) 呼吸性细支气管炎 1 ANCA 相关性血管炎 (1 例, 手术活检 ) 肺气肿 1 HP 可能血管周围纤维化 1 诊断不明确慢性支气管炎伴间质淋巴 1 诊断不明确细胞浸润类固醇反应 ANCA = 抗中性粒细胞胞浆抗体 ;BOS = 闭塞性细支气管炎综合征 ; CVID = 普通变异型免疫缺陷病 ;HP = 过敏性肺炎 ;IgG4 = 免疫球蛋白 G4;IPF = 特发性肺纤维化 ;NTM = 非结核分枝杆菌 ; UIP = 普通型间质性肺炎者 ), 因此最终诊断为过敏性肺炎 (HP) (6 例患者 ), 隐源性机化性肺炎 (6 例患者 ), 结缔组织疾病相关的机化性肺炎 (3 例患者 ), 感染相关的机化性肺炎 (2 例患者 ), 药物性肺病 (3 例患者 ), 结节病 (2 例患者 ) 和吸入性肺炎 (1 例患者 ) 其他的组织病理学诊断及 MDD 结果见表 2, 本组中没有进行后续手术肺活检操作, 临床病程与 MDD 结果一致有 36 例 (49%) 受试者没有特异性的组织病理学发现或者组织病理学诊断与 MDD 结果之间有差异, 见表 3 这些患者中, 31 例尽管有充足的肺实质, 但是得不到有诊断价值的活检结果余下 5 例的组织病理学诊断为 : 广泛坏死性肿瘤 (1 例患者 ), 呼吸性细支气管炎 (1 例患者 ), 肺气肿 (1 例患者 ), 血管旁纤维化 (1 例患者 ), 慢性淋巴细胞炎性支气管炎 (1 例患者 ), 但是跟临床诊断是不一致的 ( 表 3) 此 5 例中的前 2 例患者经过手术肺活检后分别确诊为淋巴瘤样肉芽肿和抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性血管炎在这些没有进行诊断性活检的 31 例患者中, 有 20 例患者通过多学科的方式得出具体或者可能的诊断此组中的 5 例患者经过手术肺活检确诊为 UIP (2 例患者 ), HP (1 例患者 ), HP 合并 UIP (1 例患者 ), 普通变异型免疫缺陷病 (CVID) (1 例患者 ) 在这 36 例没有明确组织病理学发现 (31 例 ) 或者临床诊断与组织病理学诊断不相符合 (5 例 ) 的患者中, 有 8 例诊断不明 ( 占整个队列研究的 11%), 这些患者拒绝手术肺活检, 更愿意随访观察 ( 图 1) 并发症有 16 例 (22%) 患者出现出血并发症, 其中 7 例轻度出血, 9 例中度出血需扩张支气管封堵器止 299

5 38 例有明确诊断 20 例多学科讨论后可能的诊断 74 例行 TBC 的患者 31 例非特异性组织病理学诊断 6 例诊断不明确 5 例手术肺活检 36 例无明确诊断 1 例多学科讨论后可能的诊断 5 例临床诊断与组织病理学诊断之间有差异 2 例诊断不明确 2 例手术肺活检图 1 多学科讨论后进行经支气管冷冻活检技术的结果 MDD = 多学科讨论 ;TBC = 经支气管冷冻活检技术血 1 例患者行支气管活检后出院但因为有反复咯血而再次入院此患者的血流动力学稳定, 因此不需要行更进一步的干预在经过 8 次操作后, 1 例患者 (1.4%) 出现了气胸, 有 4 个冷冻活检标本是从右肺下叶多个区域获得的此患者出现轻度的出血, 置入猪尾状导管来治疗气胸且住院 3 d 在从左肺舌叶左肺下叶前基底段背段后基底段获取冷冻活检样本时有 1 例患者 (1.4%) 出现轻度的纵隔气肿, 但不伴有气胸, 不需要行更进一步的干预治疗有 1 例患者对本操作的耐受力很好, 没有即刻出现操作后的并发症, 但是纤维支气管镜操作 2 wk 后此患者在活检支气管段出现了肺脓肿 [16] 他接受了全身的抗生素治疗, 症状完全缓解, 无需更进一步的侵入性治疗, 未出现与此操作相关的死亡讨论 TBC 在 DPLD 评估中的作用仍在探究中之前 9,11,12, 的多中心研究已经证实了该技术的可行性 17 ~ 20], 但在适应证禁忌证以及诊断准确性方面缺乏共识因此, 关于其作用仍然是颇具争议的阳性活检指的是诊断性的组织学发现, 支持最终诊断的组织学发现及与最终诊断一致的组织学发现 [21] 本研究表明 TBC 诊断阳性率为 51%, 较之前报道为低各研究之间的诊断阳性率在使用 2.4- mm 探头时波动于 70% ~ 95% 间 [7 ~ 9,11,12,20], 在使用 1.9-mm 探头时波动于 79% ~ 80% 间 [6,17,19] 这可能与本研究获得样本的平均直径比之前研究报道的为低有关, 因为更多的肺泡组织代表着更高的诊断阳性率 [7,11] 这也可能与不同的技术有关, 包括更短的冷冻时间及与 2.4 mm 探头相比 1.9 mm 探头更小具有最佳组织诊断阳性率和最少操作相关风险的技术仍待探究之前关于 TBC 在 DPLD 人群中的研究总结见表 4, 其中文献搜索仅限于以英文语种发表的 TBC 在 DPLD 患者评估中的应用很有吸引力之前的研究表明 TBC 在 IIP 的诊断中发挥一定的作用有报道表明, 常规的经支气管活检可以鉴别 300

6 [22 ~ 9% ~ 30% 的 UIP 病例 24], 然而冷冻活检可以鉴别 9% ~ 75% 的 UIP 病例 9,11,17] 因为研究人群患者数量纤维支气管镜操作者及病理科医生的经验等诸多因素, 这些研究中 UIP 的频率变化很大我们的研究聚焦在终末及细支气管或者沿着淋巴管分布的疾病上, 例如 OP, HP, 还有结节病与之前的研究相比 9,11,17], 我们的研究未能阐明 UIP 或非特异性间质性肺炎特异的组织病理学成分选择的偏倚也可能在这方面产生一定的影响, 因为有些临床医生认为 TBC 诊断这些不够充分, 从而更愿意对这类患者实行手术肺活检此外, 取活检的技术可能也有一定的作用, 更大的活检探头更外周的置入以及更长的冷冻时间能提高 UIP 的诊断阳性率, 但气胸发生率 ( 高达 33%) 和出血概率更高在之前的研究中 [25], 常规经支气管活检样本在非特异性炎症和纤维化的诊断阳性率波动于 21% ~ 48% 间我们中心之前的报道指出, 在 31% (199 / 351) 钳夹的活检中有非特异性炎症间质增厚慢性间质性肺病非特异性纤维化或者无畸形的肺实质 [21,26] 在此项研究中, 92% 的活检可以获得肺实质, 38.2% 的操作可以获得有临床意义及组织病理学诊断意义的组织, 而本研究中相应的比例分别为 92% 和 52% 令人意外的是, 当前应用 TBC 的研究包括了高比例的非特异性炎症, 纤维化或正常组织的活检样本患者的数量和接受 TBC 的 DPLD 人群可以解释为什么出现高比例的非特异性发现当将 TBC 引入我们的研究中时, 基于多学科的方式, 78% (58 / 74) 活检的组织病理学被认为是有用的 TBC 的介入在特发性肺纤维化的诊断中增加了诊断的正确率, 而近来的研究也支持 TBC 在 MDD 过程中的作用 [27] IIP 的临床诊断可能在实际的临床实践中被质疑, 因为影像科医生和病理科医生之间的一致性是变动的, 所以一种诊断的准确性有赖于多种因素不同病理科医生个人观察者间的一致性是公平的, 平均 κ 系数为 0.3 (0 代表只有偶然一致, 1 代表完全一致 ) [28,29] [27] Tomassetti 等报道说, 数据显示手术肺活检样本有更高的 UIP 高诊断率 (85% 较 TBC 的 52%) 和更高的独立观察者间的一致性 (0.86 较 TBC 的 0.59), 可以看出与外科手术肺活检样本相比, 病理科医生在解释独立的 TBC 样本时自信心较低然而, TBC 样本和手术肺活检样本在 MDD 讨论后的最终诊断中的作用差别并不大 [23] 此外, 因为在 IIP 中肺叶间的组织学变化很常见, 所以区分 UIP 和非特异性间质性肺炎有时会比较困难 [30] 在三级医疗中心有较多关于特发性肺纤维化诊断准确性的研究然而, 即使在转诊中心, 个人观察者之间的变异性依然存在 [28] 进行 TBC 的决定更多地取决于临床医生以及纤维支气管镜操作者的喜好目前 TBC 在获取样本的尺寸以及组织学特征上的优势使越来越多的中心意识到, 也许其可在许多 DPLD 病例中代替手术肺活检 11,31] 与普通的经支气管活检技术相比, 利用冷冻活检技术可以在样本的尺寸和质量上获得更好的组织学数据, 但是当临床医生影像科医生和病理科医生结论不一致以及未能取得可以确定诊断的组织病理学数据时, 这也许并不足够得出 MDD 诊断 TBC 的结果或者益处并不能应用于所有的病人或者中心, 因此应该在专业技能临床实践以及多学科诊断基础上做出能否进行 TBC 的决定本研究虽然观察到较高的出血概率, 但是他们大部分是可以控制的现在我们会预防性地放置一个支气管封堵器以确保更安全地进行 TBC 操作, 出血发生时膨胀气球可以预防性地创造一个短暂的效果以防血液溢出进入其他气道我们中心之前有报道, 在同种异体肺移植患者中, 尽管差异并没 301

7 表 4 ] 经支气管冷冻活检技术用于弥漫性实质性肺疾病评估的研究冷冻标本的研究 / 年份研究设计病例数诊断阳性率 / % 最常见的诊断, 例数样本的尺寸并发症死亡率直径 / mm 本项研究回顾性肉芽肿性炎症,12;OP,11 直径,9 ± 4 mm 气胸,1.4%; 出血,22% 无 Tomassetti 等 [27] / 2016 回顾性 UIP,40;NSIP,7 NA 气胸,33%; 严重出血, 1.7%; 在 IPF 急 0% 性加重的患者中 Ravaglia [18] / 2016 回顾性,TBC 2.4 总 447;297 TBC (82.8%) UIP,92;OP,31;NSIP, NA 气胸,20%; 出血,0%; 0.3%; 在 IPF 急与 SLB TBC,150 与 SLB 25; 诊断不明确,51 瞬时呼吸衰竭, 0.7% 性加重的患者中 SLB (98.7%) Pourabdollah 等 [20] / 前瞻性,TBC 肉芽肿性炎症,16 面积,22 ± 19.1 NA NA 2016 后钳夹 mm 2 Hernandez-Gonzalez [19] / 回顾性,TBC UIP / UIP 可能,7; 非直径,4 ± 1.7 气胸,12%; 出血,30% 无 2015 UIP,19 mm Hagmeyer 等 [12] / 2015 前瞻性与回顾 NA NSIP,14;UIP,13; NA 气胸,26%; 出血, 78% 1.9%;1 例 IPF 急性结合 OP,5 在前瞻性队列研究中性加重的患者中 Pajares 等 [9] / 2014 随机对照 ; 钳 ;38 例钳 74.4 NSIP,12;UIP,7 面积,14.7 ± 11 气胸,7.7%; 出血, 无夹与 TBC 夹,39 TBC mm % Griff 等 [17] / 2014 回顾性 UIP,10; 结节病,10; 直径,6.9 ± 4.4 无无 OP,8;HP,6 mm 本项研究回顾性肉芽肿性炎症,12;OP,11 直径,9 ± 4 mm 气胸,1.4%; 出血,22% 无 Casoni 等 [11] / 2014 回顾性 UIP,47;NSIP,9; 诊断面积,43.11 (11.94 气胸,28%; 出血,1.4% 1.4%; IPF 急性加不明确,5 ~ mm 2 ) 重的患者中, 大量气胸 Fruchter 等 [8] / 2014 回顾性 NSIP,21;OP,11; 面积,9 (6 ~ 18) 气胸,2.6%; 出血,4% 无 UIP,7 mm 2 Kropski 等 [6] / 2013 回顾性 UIP,7; 非 UIP,12; 面积,64.2 (1.5 ~ 无无正常, ) mm 2 Babiak 等 [7] / 2009 回顾性 ;TBC UIP,15;NSIP,10; 结节面积,15.11 (2.15 ~ 气胸,4.9%; 出血,0% 无后钳夹病,6;HP,3;DIP,3 a ) mm 2 DIP = 脱屑性间质性肺炎 ;IIP = 特发性间质性肺炎 ;NA = 未获得数据 ;NSIP = 非特异性间质性肺炎 ;OP = 机化性肺炎 ;SLB = 手术肺活检 ;TBC = 经支气管冷冻检测其他未列缩略语的注解参见表 3 302

8 有统计学意义, 但冷冻活检技术与一般活检技术相比, 有更多的操作相关的并发症 ( 冷冻活检技术, 7 / 27; 一般活检技术, 4 / 27; P = 0.25) [32] TBC 操作后可能发生延迟并发症, 包括延迟出血气胸和肺脓肿, 应对这些患者及时通知和监测长期形态学的并发症如肺实质较大的缺损及反复冷冻活检技术操作仍待分类本研究主要的不足是单中心的回顾性设计, 其他的不足包括患者数量相对少, 及仅对少数研究个体进行外科手术肺活检确认转诊偏倚是本研究中另一个需重要考虑的因素, 因为专科中心就诊的患者有更复杂的特征, 也许会影响诊断阳性率和是否进行外科手术肺活检的决定结论我们单中心队列研究发现 TBC 有 51% 的诊断阳性率, 较其他中心之前报道的数据为低然而, 在多学科联合诊断中, 通过组织病理学数据联合临床影像学资料, 对 78% 患者是有意义的当然仍需要关注潜在的出血气胸和延迟并发症等目前 TBC 的最佳适应证尚未明确 ( 石萌萌译瞿介明周敏校 ) 参考文献 1 American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June Am J Respir Crit Care Med 2002;165(2): Travis WD, et al. An official American Thoracic Society / European Respiratory Society statement:update of the international ultidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6): Utz JP, et al. High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial pneumonia. Eur Respir J 2001;17(2): Raghu G, et al. An official ATS / ERS / JRS / ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidencebased guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(6): Sheski FD, Mathur PN. Endoscopic treatment of early-stage lung cancer. Cancer Control 2000;7(1): Kropski JA, et al. Bronchoscopic cryobiopsy for the diagnosis of diffuse parenchymal lung disease. PLoS One 2013;8(11):e Babiak A, et al. Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies. Respiration 2009;78(2): Fruchter O, et al. Histological diagnosis of interstitial lung diseases by cryotransbronchial biopsy. Respirology 2014;19(5): Pajares V, et al. Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: a randomized trial. Respirology 2014;19(6): Griff S, et al. Morphometrical analysis of transbronchial cryobiopsies. Diagn Pathol 2011;6:53 11 Casoni GL, et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS One 2014;9(2):e Hagmeyer L, et al. The role of transbronchial cryobiopsy and surgical lung biopsy in the diagnostic algorithm of interstitial lung disease. Clin Respir J 2015;10(5): Hohberger LA, et al. Utilizing an endobronchial blocker and a flexible bronchoscope for transbronchial cryobiopsies in diffuse parenchymal lung disease. Respiration 2014;88(6): Baron TH, et al. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures.n Engl J Med 2013;368(22): Du Rand IA, et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax 2013;68(Suppl 1):i1 i44 16 Skalski JH, et al. Pulmonary abscess as a complication of transbronchial lung cryobiopsy. J Bronchology Interv Pulmonol 2016;23(1): Griff S, et al. Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in nonneoplastic lung disease:a retrospective case series. BMC Pulm Med 2014;14: Ravaglia C, et al. Safety and diagnostic 303

9 yield of transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a comparative study versus videoassisted thoracoscopic lung biopsy and a systematic review of the literature. Respiration 2016;91(3): Hernandez-Gonzalez F, et al. Cryobiopsy in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease: yield and cost-effectiveness analysis. Arch Bronconeumol 2015;51(6): Pourabdollah M, et al. Transbronchial lung biopsy: the pathologist s point of view. Clin Respir J 2016;10(2): Andersen HA. Transbronchoscopic lung biopsy for diffuse pulmonary diseases. Results in 939 patients. Chest 1978;73(5Suppl): Tomassetti S, et al. Transbronchial biopsy is useful in predicting UIP pattern. Respir Res 2012;13:96 23 Berbescu EA, et al. Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Chest 2006;129(5): Shim HS, et al. Histopathologic findings of transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Pathol Int 2010;60(5): Poe RH, et al. Sensitivity and specificity of the nonspecific transbronchial lung biopsy. Am Rev Respir Dis 1979;119(1): Ensminger SA, Prakash UB. Is bronchoscopic lung biopsy helpful in the management of patients with diffuse lung disease? Eur Respir J 2006;28(6): Tomassetti S, et al. Bronchoscopic lung cryobiopsy increases diagnostic confidence in the multidisciplinary diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(7): Thomeer M, et al. Multidisciplinary interobserver agreement in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2008;31(3): Nicholson AG, et al. Inter-observer variation between pathologists in diffuse parenchymal lung disease. Thorax 2004;59(6): Flaherty KR, et al. Histopathologic variability in usual and nonspecific interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(9): Franke KJ, et al. Prospective controlled animal study on biopsy sampling with new flexible cryoprobes versus forceps: evaluation of biopsy size, histological quality and bleeding risk. Respiration 2010;80(2): Roden AC, et al. Transbronchial cryobiopsies in the evaluation of lung allografts: do the benefits outweigh the risks? Arch Pathol Lab Med 2016;140(4): 支气管冷冻活检技术用于 74 例弥漫性实质性肺疾病的回顾性分析 Kamonpun Ussavarungsi, MD; Ryan M. Kern, MD; Anja C. Roden, MD; Jay H. Ryu, MD; and Eric S. Edell, MD 304

防疫學苑系列 009

防疫學苑系列 009 第七章肺外結核結核病依據病灶部份可分為肺結核和肺外結核肺結核的病灶侵犯肺實質肺實質以外的病灶統稱為肺外結核肺外結核較難診斷, 一方面是較少見 ( 在台灣, 肺結核與肺外結核的比例是 9:1), 另一方面是疾病部位較難評估,