目 次 卫 生 政 策 研 究 进 展 2008 年 11 月 创 刊 第 3 卷 第 1 期 ( 总 第 15 期 ) 2010 年 1 月 15 日 ( 内 部 交 流 ) 专 题 研 究 美 国 最 佳 医 院 的 评 审 方 法 1 1 美 国 医 院 评 审 的 阶 段 2 2 医 院 质

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1 卫 生 政 策 研 究 进 展 Progress in Health Policy Research 2010 年 第 1 期 ( 总 第 15 期 医 院 评 审 专 刊 ) 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 2010 年 1 月 15 日 编 者 按 本 刊 创 刊 以 来, 共 编 辑 出 版 了 14 期, 内 容 涵 盖 医 药 卫 生 体 制 改 革 金 融 危 机 对 医 药 卫 生 行 业 的 影 响 卫 生 总 费 用 基 本 药 物 医 改 监 测 与 评 价 等 方 面 近 期, 本 中 心 召 开 了 特 约 研 究 员 及 各 区 县 卫 生 政 策 联 络 员 会 议, 将 对 办 刊 形 式 主 题 和 内 容 等 进 行 完 善 医 疗 服 务 的 质 量 和 安 全 是 医 院 管 理 的 永 恒 主 题 为 了 加 强 医 疗 服 务 监 管, 按 照 市 政 府 的 三 定 方 案,2009 年 上 海 市 卫 生 局 增 设 了 医 疗 服 务 监 管 处, 主 要 承 担 全 市 医 疗 服 务 行 业 监 管 医 院 综 合 评 价 评 审 推 动 公 立 医 院 改 革 等 相 关 工 作 2010 年 本 市 将 启 动 新 一 轮 医 院 评 审 工 作 为 配 合 此 项 工 作, 本 刊 邀 请 中 心 主 任 胡 善 联 教 授 撰 写 美 国 最 佳 医 院 的 评 审 方 法, 介 绍 国 际 医 院 评 审 的 实 践 经 验 同 时, 本 中 心 结 合 国 内 外 医 院 评 审 研 究 文 献 撰 写 综 述, 并 对 卫 生 部 综 合 医 院 评 价 标 准 ( 修 订 稿 ) 相 关 问 题 进 行 解 析 编 辑 转 载 了 华 山 医 院 汪 志 明 副 院 长 的 文 章 JCI 评 审 与 国 内 综 合 医 院 管 理 评 估 的 比 较 研 究 新 年 伊 始, 编 辑 部 全 体 同 仁 恭 祝 各 位 领 导 和 专 家 身 体 健 康, 工 作 顺 利! 内 部 刊 物 免 费 交 流

2 目 次 卫 生 政 策 研 究 进 展 2008 年 11 月 创 刊 第 3 卷 第 1 期 ( 总 第 15 期 ) 2010 年 1 月 15 日 ( 内 部 交 流 ) 专 题 研 究 美 国 最 佳 医 院 的 评 审 方 法 1 1 美 国 医 院 评 审 的 阶 段 2 2 医 院 质 量 评 审 的 指 标 3 3 医 院 信 息 的 透 明 化 6 主 管 上 海 市 卫 生 局 主 办 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心 ( 上 海 市 医 学 科 学 技 术 情 报 研 究 所 ) 编 辑 出 版 卫 生 政 策 研 究 进 展 编 辑 部 上 海 市 北 京 西 路 1477 号 801 室 邮 编 : 电 话 : 传 真 : wszcyjjz@163.com 网 址 : 顾 问 : 夏 毅 主 编 : 胡 善 联 常 务 副 主 编 : 刘 雪 峰 本 期 执 行 主 编 : 晏 波 副 主 编 : 付 晨 丁 汉 升 编 辑 部 主 任 : 张 崖 冰 荆 丽 梅 编 辑 : 张 进 彭 颖 文 献 综 述 国 内 外 医 院 评 审 发 展 历 程 8 1 国 内 医 院 评 审 发 展 历 程 9 2 国 外 医 院 评 审 的 进 展 10 3 国 际 医 院 评 审 框 架 比 较 15 政 策 解 析 综 合 医 院 评 价 标 准 ( 修 订 稿 ) 解 析 19 1 标 准 的 修 订 思 路 20 2 标 准 的 基 本 框 架 与 主 要 内 容 20 他 山 之 石 JCI 评 审 与 国 内 综 合 医 院 管 理 评 估 的 比 较 研 究 * 26 1 综 合 医 院 管 理 评 估 的 特 点 28 2 国 际 医 院 认 证 (JCI) 的 特 点 29 3 国 际 医 疗 机 构 评 审 与 综 合 医 院 管 理 评 估 的 比 较 31 4 讨 论 33 上 海 市 连 续 性 内 部 资 料 准 印 证 (K) 第 0649 号

3 专 题 研 究 美 国 最 佳 医 院 的 评 审 方 法 胡 善 联 摘 要 随 着 患 者 对 最 佳 医 院 信 息 需 求 的 增 加, 美 国 于 20 世 纪 90 年 代 开 展 最 佳 医 院 (America s Best Hospitals) 评 审 工 作 本 文 以 2006 年 为 例, 简 要 介 绍 美 国 最 佳 医 院 评 审 的 两 个 阶 段 两 个 指 标 ( 医 院 质 量 指 数 和 医 院 资 料 综 合 评 分 指 标 ) 医 院 信 息 透 明 化 等 内 容 患 病 后 想 找 一 家 好 医 院 就 诊 是 人 之 常 情 90 年 代 以 前 美 国 患 者 很 少 有 最 佳 医 院 方 面 的 信 息 需 求 而 90 年 代 之 后, 美 国 每 年 都 会 进 行 全 国 最 佳 医 院 的 评 审 工 作, 一 般 由 民 间 机 构 进 行 第 三 方 评 估 美 国 最 佳 医 院 评 审 在 年 由 芝 加 哥 大 学 全 国 民 意 研 究 中 心 评 审 排 名,2005 年 以 后 改 由 国 际 Triangle Research Institute 评 审 排 名 美 国 新 闻 与 世 界 报 道 (U.S. News & World Report) 对 每 年 一 度 的 美 国 医 院 质 量 夏 季 评 审 结 果 公 布 一 次, 称 之 为 美 国 最 佳 医 院 (America s Best Hospitals) 调 查 评 审 范 围 包 括 16 个 专 科, 被 评 审 的 专 科 数 量 代 表 着 医 院 服 务 的 广 度 评 审 目 的 主 要 是 使 患 者 获 得 关 于 可 以 提 供 高 质 量 疑 难 杂 症 医 疗 服 务 医 院 的 信 息, 因 此 评 审 结 果 一 般 都 会 在 全 国 性 的 报 纸 上 向 大 众 公 布 2006 年 的 美 国 最 佳 医 院 评 审 工 作 共 评 审 了 全 美 5189 家 医 院, 并 根 据 综 合 评 分 对 医 院 进 行 排 位, 但 评 审 的 方 法 学 历 年 来 没 有 较 大 改 变 2006 年 美 国 最 佳 医 院 评 审 的 范 围 包 括 了 每 所 医 院 的 16 个 专 科,

4 专 题 研 究 并 且 每 年 所 评 审 的 专 科 不 断 地 变 化, 如 老 年 科 由 于 其 诊 疗 范 围 与 心 脏 内 外 科 重 叠, 所 以 从 2006 年 之 后 该 专 科 就 被 排 除 了 本 文 主 要 介 绍 美 国 医 院 质 量 评 审 方 法, 由 于 中 美 两 国 的 国 情 不 同, 所 以 本 文 仅 供 我 国 医 院 管 理 者 和 医 务 人 员 参 考 1 美 国 医 院 评 审 的 阶 段 美 国 最 佳 医 院 的 评 审 分 两 个 阶 段 进 行 首 先 初 步 筛 选 出 符 合 条 件 的 医 院, 然 后 对 这 些 医 院 的 评 价 指 标 进 行 综 合 评 分 和 公 示 排 名 第 一 阶 段 根 据 18 项 医 疗 技 术 中 至 少 有 9 项 技 术 在 医 院 实 施 的 评 选 条 件, 从 5189 个 社 区 以 上 的 医 院 ( 必 须 是 医 学 院 校 附 属 教 学 医 院 ) 中 选 出 符 合 评 选 条 件 的 1556 所 医 院 上 述 18 项 医 疗 技 术 包 括 心 导 管 的 外 科 插 管 技 术 骨 髓 移 植 心 脏 监 护 病 房 乳 房 x 线 诊 断 检 查 放 射 线 同 位 素 诊 断 服 务 超 声 波 碎 石 机 生 殖 专 科 门 诊 伽 玛 刀 肾 移 植 核 磁 共 振 CT 新 生 儿 监 护 病 房 儿 科 监 护 病 房 儿 科 心 导 管 技 术 正 电 子 发 射 断 层 照 相 术 (Positron Emission Tomography, PET) 定 形 射 束 放 疗 技 术 (shaped beam radiation) 单 光 子 发 射 CT 显 像 (single photon emission CT) 和 超 声 波 检 查 考 虑 到 并 非 所 有 医 院 都 必 须 拥 有 自 己 设 备, 可 以 通 过 签 约 使 用 其 他 机 构 的 检 查 设 备, 所 以 在 评 分 时 可 给 予 一 半 的 分 数 从 5189 个 社 区 以 上 的 附 属 教 学 医 院 中, 选 出 了 1556 所 医 院, 占 所 有 医 院 的 30% 第 二 个 阶 段 要 求 医 院 的 专 科 有 一 定 数 量 的 DRG 分 类 出 院 病 人, 而 且 其 中 外 科 手 术 者 要 达 到 一 定 的 比 例, 如 心 脏 和 心 外 科 至 少 有 500 例 手 术 病 例, 最 低 出 院 病 人 数 要 有 1005 人, 而 符 合 此 项 要 求 2

5 专 题 研 究 的 美 国 医 院 总 共 有 596 家 肿 瘤 科 要 求 最 低 出 院 人 数 为 441 人, 其 中 外 科 出 院 人 数 至 少 要 有 124 人, 符 合 此 项 要 求 的 美 国 医 院 总 共 有 658 家 神 经 内 科 和 外 科 要 求 的 最 低 出 院 人 数 外 科 出 院 人 数 分 别 是 512 人 和 171 人, 共 有 943 家 医 院 符 合 要 求 内 分 泌 科 肾 病 科 呼 吸 病 科 则 不 要 求 外 科 出 院 人 数 ( 这 里 不 是 要 求 最 低 人 数, 而 是 选 出 最 低 出 院 人 数 的 医 院, 这 正 如 不 同 学 校 的 高 考 最 低 录 取 分 数 线 根 据 分 数 排 名 自 然 形 成 一 样, 不 是 人 为 事 先 规 定 的 分 数 线 ) 最 终 筛 选 结 果 显 示,2006 年 一 共 有 1318 所 医 院 符 合 上 述 条 件 ( 占 25.4%), 3871 所 医 院 没 有 评 审 资 格 ( 表 1) 美 国 新 闻 (US News) 报 公 布 了 各 科 前 50 位 的 医 院 名 单 表 1 各 专 科 的 最 低 出 院 人 数 专 科 最 低 出 院 人 数 最 低 外 科 出 院 人 数 符 合 病 人 数 量 的 医 院 数 肿 瘤 科 消 化 病 科 耳 鼻 喉 科 内 分 泌 科 妇 科 心 脏 和 心 外 科 肾 病 科 神 经 内 科 和 外 科 骨 科 呼 吸 病 科 泌 尿 科 医 院 质 量 评 审 的 指 标 所 选 出 医 院 的 16 个 专 科 质 量 评 审 指 标 有 两 个 : 一 是 医 院 质 量 指 数 (Index of Hospital Quality, 简 称 IHQ), 二 是 美 国 医 院 管 理 协 会 收 集 的 医 院 资 料 综 合 评 分 指 标 评 审 主 体 根 据 医 院 质 量 指 数 和 美 国 3

6 专 题 研 究 医 院 管 理 协 会 的 综 合 评 分 指 标 对 医 院 进 行 排 位 医 院 质 量 指 数 用 于 评 审 11 个 专 科 ( 包 括 肿 瘤 消 化 科 耳 鼻 喉 科 内 分 泌 科 妇 科 心 脏 科 及 心 脏 外 科 肾 病 科 神 经 内 科 和 外 科 骨 科 呼 吸 科 泌 尿 科 ) 质 量 评 审 的 基 础 是 Donabidian 的 三 个 基 本 方 面 : 结 构 过 程 结 果 Donabidian 是 美 国 科 学 家, 他 在 上 世 纪 60 年 代 就 提 出 了 一 套 质 量 管 理 的 理 论, 现 已 广 泛 地 应 用 于 医 疗 卫 生 质 量 评 审 上 除 了 评 审 微 观 的 医 院 行 为, 这 套 体 系 还 可 以 用 于 对 医 疗 卫 生 改 革 进 行 评 审 第 一 个 方 面 是 结 构 (structure), 反 映 人 财 物 方 面 的 投 入 情 况 一 般 来 说, 投 入 量 越 多, 产 出 质 量 和 结 果 也 可 能 越 好 数 量 是 质 量 的 前 提 结 构 反 映 医 院 投 入 医 疗 服 务 的 资 源 情 况, 具 体 因 素 包 括 病 人 与 护 士 的 比 例, 医 院 的 床 位 数, 出 院 病 人 数, 病 人 和 社 区 服 务 需 要 的 技 术, 院 外 组 织 的 认 可 等, 如 被 国 立 肿 瘤 研 究 所 认 定 的 肿 瘤 中 心 第 二 个 方 面 是 过 程 (process), 主 要 是 评 估 医 疗 服 务 过 程 服 务 过 程 包 含 诊 断 治 疗 预 防 和 对 患 者 健 康 教 育, 如 提 供 的 门 诊 住 院 手 术 和 药 物 的 情 况 等 医 院 的 结 构 和 过 程 与 患 者 的 治 疗 结 果 有 关 由 于 医 院 质 量 指 数 是 一 个 定 量 的 指 标, 因 此 还 会 选 择 一 些 辅 助 定 性 指 标 作 为 参 考, 如 2006 年 的 全 美 最 佳 医 院 评 选 在 过 程 方 面 还 采 用 医 院 声 誉 的 综 合 评 分 (reputational score) 指 数 这 一 指 数 是 在 年 间, 根 据 专 业 和 地 区 各 科 分 别 从 全 美 的 86 万 医 生 中 选 择 150 到 200 名 医 生, 请 他 们 提 出 自 己 心 目 中 的 本 专 科 最 好 的 4

7 专 题 研 究 5 所 医 院, 最 后 产 生 综 合 结 果 第 三 个 方 面 是 产 出 的 结 果 (outcome), 如 在 住 院 方 面 的 指 标 有 并 发 症 感 染 率 和 社 区 患 病 率 的 下 降 情 况 等 美 国 医 院 管 理 协 会 对 收 集 的 医 院 资 料 的 典 型 结 果 采 用 APR-DRG(All Patients Refined DRG) 方 法, 用 风 险 校 正 死 亡 率 (risk-adjusted mortality rate) 表 示 病 人 病 情 的 复 杂 程 度 这 些 测 定 都 可 通 过 二 手 资 料 获 得, 也 可 以 利 用 美 国 医 院 协 会 (AHA) 每 年 一 度 的 调 查 数 据 库 资 料 获 得 医 院 质 量 的 不 同 结 构 信 息 评 审 主 体 对 这 三 个 方 面 的 评 估 结 果 分 别 进 行 加 权, 即 每 个 结 果 都 乘 上 相 应 的 系 数, 相 加 便 是 该 医 院 的 质 量 指 数 (IHQ), 此 外, 还 要 测 算 护 理 指 数 (nursing index) 分 子 用 全 时 护 士 数 分 母 用 平 均 每 日 校 正 的 住 院 及 门 诊 病 人 数 公 式 如 下 : 护 理 指 数 = 全 时 护 士 数 / 平 均 每 日 校 正 的 住 院 及 门 诊 病 人 数 在 其 他 5 个 专 科 ( 眼 科 儿 科 精 神 科 康 复 科 和 风 湿 科 ) 中, 由 于 有 些 科 室 ( 如 眼 科 ) 其 诊 治 的 病 人 大 多 数 是 门 诊 病 人, 有 些 科 室 ( 如 儿 科 ) 在 美 国 的 联 邦 保 险 (Medicare) 中 没 有 相 关 资 料, 故 而 只 能 采 用 过 去 的 医 院 科 室 声 誉 评 分 美 国 医 院 管 理 协 会 从 1946 年 开 始 收 集 医 院 的 资 料 在 过 去 5 年 内, 医 院 调 查 的 反 馈 率 为 83% 有 6000 家 以 上 医 院 的 专 科 资 料 ( 包 括 组 织 结 构 人 员 医 院 设 施 和 服 务, 以 及 财 务 绩 效 ) 是 IHQ 结 构 指 标 的 主 要 数 据 来 源 在 2006 年 评 出 的 最 佳 医 院 中, 排 名 第 一 的 是 Johns Hopkins Hospital Baltimore, 共 有 15 个 专 科 参 加 评 审,IHQ 最 高 分 数 是 30

8 专 题 研 究 分 接 下 来 最 好 的 两 家 医 院 是 明 尼 苏 达 州 的 Mayo Clinic, Rochester 和 Cleveland Clinic, 专 科 数 分 别 是 15 和 13 个,IHQ 分 数 分 别 是 26 和 23 分 ( 表 2) 对 于 我 们 来 说, 美 国 最 佳 医 院 评 选 的 方 法 学 是 很 值 得 借 鉴 的 当 然, 由 于 每 个 国 家 情 况 不 同, 他 们 选 择 的 评 审 项 目 不 同, 如 英 国 在 医 院 评 选 中 将 患 者 等 候 时 间 作 为 一 个 很 重 要 评 审 指 标 我 们 可 以 根 据 中 国 国 情, 借 鉴 其 方 法 学, 进 行 医 院 评 审 表 2 美 国 最 佳 医 院 评 选 结 果 (2006 年 ) 医 院 英 文 名 称 点 数 专 科 数 Johns Hopkins Hospital Baltimore Mayo Clinic, Rochester, Minn Cleveland Clinic Massachusetts General hospital, Boston UCLA Medical Center. Los Angeles New York-Presbyterian Univ. Hosp of Columbia and Cornell Duke University Medical Center, Durham, NC Barnes-Jewish Hospital/Washington University St. Louis University of California, San Francisco Medical Center 14 9 University of Washington Medical Center, Seattle 医 院 信 息 的 透 明 化 美 国 强 调 医 疗 服 务 成 本 和 医 疗 质 量 公 共 信 息 的 透 明 化 美 国 前 总 统 布 什 在 执 政 期 间 曾 签 署 执 行 法 案, 要 求 联 邦 政 府 资 助 的 医 疗 保 健 机 构 需 要 提 供 有 关 医 疗 服 务 成 本 和 医 疗 质 量 的 公 共 信 息, 以 此 作 为 降 低 医 疗 费 用 的 一 种 措 施 法 案 还 提 出 要 奖 励 提 供 高 质 量 服 务 的 卫 生 保 健 机 构, 提 高 卫 生 系 统 的 内 部 运 行 效 率, 以 保 证 消 费 者 获 得 充 分 信 息 做 出 治 疗 决 策 6

9 专 题 研 究 在 医 疗 价 格 与 服 务 质 量 方 面, 美 国 卫 生 与 人 类 服 务 部 (DHSS) 启 动 了 医 疗 服 务 价 格 和 质 量 的 透 明 化 运 动 (Health care transparency initiative), 其 最 终 目 的 : 一 是 降 低 医 疗 费 用, 二 是 使 卫 生 部 门 应 用 各 种 保 健 措 施 均 需 建 立 以 价 值 为 基 础 (value-based) 的 系 统 透 明 化 运 动 涉 及 医 院 保 险 计 划 卫 生 服 务 提 供 者 雇 主 和 消 费 者 近 期 的 奥 巴 马 政 府 更 强 调 对 各 项 医 疗 技 术 要 进 行 比 较 性 成 本 效 果 分 析 (comparative effectiveness analysis), 或 简 称 为 比 较 性 效 果 分 析 (CE) 比 较 性 效 果 分 析 是 指 在 实 际 的 医 疗 机 构 中 比 较 不 同 医 疗 干 预 措 施 的 相 对 临 床 结 果 不 仅 限 于 随 机 对 照 试 验 回 顾 性 和 前 瞻 性 调 查 的 观 察, 扩 大 临 床 使 用 的 结 果, 还 包 括 患 者 自 报 的 结 果, 包 括 生 存 质 量 患 者 满 意 度 和 对 日 常 生 活 和 工 作 生 产 力 的 影 响 让 医 务 人 员 和 群 众 都 有 知 情 权, 获 得 不 同 医 疗 技 术 治 疗 效 果 的 信 息 7

10 文 献 综 述 国 内 外 医 院 评 审 发 展 历 程 林 海 摘 要 随 着 新 医 改 方 案 的 实 施, 我 国 将 启 动 第 二 轮 医 院 评 审 本 文 首 先 介 绍 了 我 国 医 院 评 审 的 三 个 阶 段 及 其 特 点, 其 次 简 要 介 绍 了 美 国 澳 大 利 亚 日 本 和 英 国 的 医 院 评 审 制 度, 最 后 以 WHO 的 PATH 为 基 准 比 较 了 美 国 等 10 个 国 家 的 医 院 评 审 标 准 框 架 关 键 词 医 院 ; 医 疗 质 量 评 价 ; 国 际 比 较 医 疗 机 构 评 审 作 为 质 量 评 审 和 管 理 的 有 效 工 具, 已 赢 得 世 界 各 国 的 重 视 医 疗 机 构 评 审 是 指 独 立 机 构 评 判 医 疗 机 构 履 行 评 审 标 准 的 情 况 ; 评 审 过 程 以 病 人 为 中 心, 以 医 疗 机 构 为 统 一 的 整 体 ; 评 审 不 是 以 处 罚 为 目 的, 而 是 为 了 促 使 医 疗 机 构 持 续 改 进 医 疗 质 量 2009 年 公 布 的 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 指 导 意 见 提 出, 强 化 医 疗 卫 生 服 务 行 为 和 质 量 监 管, 完 善 医 疗 卫 生 服 务 标 准 和 质 量 评 价 体 系, 规 范 管 理 制 度 和 工 作 流 程 鼓 励 行 业 协 会 等 社 会 组 织 和 个 人 对 政 府 部 门 医 药 机 构 和 相 关 体 系 的 运 行 绩 效 进 行 独 立 评 价 和 监 督 建 立 信 息 公 开 社 会 多 方 参 与 的 监 管 制 度 鼓 励 行 业 协 会 等 社 会 组 织 和 个 人 对 政 府 部 门 医 药 机 构 和 相 关 体 系 的 运 行 绩 效 进 行 独 立 评 价 和 监 督 医 药 卫 生 体 制 改 革 近 期 重 点 实 施 方 案 ( 年 ) 提 出, 探 索 建 立 由 卫 生 行 政 部 门 医 疗 保 险 林 海 : 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心, 助 理 研 究 员 8

11 文 献 综 述 机 构 社 会 评 估 机 构 群 众 代 表 和 专 家 参 与 的 公 立 医 院 质 量 监 管 和 评 价 制 度 卫 生 部 在 刚 刚 印 发 的 2010 年 卫 生 工 作 要 点 ( 卫 办 发 号 ) 中 强 调 要 进 一 步 加 强 医 疗 质 量 管 理 和 医 疗 服 务 监 管 工 作, 健 全 医 疗 服 务 监 管 体 系 陈 竺 部 长 在 2010 年 全 国 卫 生 工 作 会 议 上 强 调 要 着 力 加 强 医 疗 管 理 1 国 内 医 院 评 审 发 展 历 程 我 国 的 医 院 评 审 主 要 经 历 了 三 个 阶 段 : 第 一 评 审 周 期 阶 段 暂 停 评 审 阶 段 和 重 启 评 审 阶 段 1.1 第 一 评 审 周 期 阶 段 (1989 年 1998 年 ) 1989 年 11 月 29 日 卫 生 部 发 布 了 关 于 实 施 医 院 分 级 管 理 的 通 知 综 合 医 院 分 级 管 理 标 准 试 行 草 案, 同 时 提 出 了 积 极 稳 妥 因 地 制 宜 循 序 渐 进 由 点 到 面 的 工 作 方 针 至 此, 我 国 医 院 分 级 管 理 与 医 院 评 审 工 作 正 式 启 动 此 后, 卫 生 部 又 先 后 下 发 了 医 疗 机 构 设 置 规 划 医 疗 机 构 基 本 标 准 医 疗 机 构 评 审 办 法 医 疗 机 构 评 审 委 员 会 章 程 医 疗 机 构 评 审 标 准 等 文 件, 在 全 国 范 围 内 进 一 步 统 一 医 院 评 审 标 准 和 规 范 操 作 程 序 1994 年 国 务 院 颁 发 的 医 院 机 构 管 理 办 法 为 医 院 评 审 提 供 了 法 律 依 据 1.2 暂 停 评 审 阶 段 (1998 年 2005 年 ) 1998 年 8 月 卫 生 部 颁 布 的 关 于 医 院 评 审 工 作 的 通 知 决 定 暂 停 开 展 第 二 周 期 医 院 评 审 工 作 随 后 卫 生 部 委 托 中 华 医 学 会 课 题 组 开 展 对 第 一 周 期 评 审 阶 段 的 评 估, 完 成 了 我 国 医 院 评 审 工 作 评 估 9

12 文 献 综 述 研 究 报 告, 并 借 鉴 国 外 经 验, 提 出 下 一 步 开 展 医 疗 机 构 评 审 的 思 路 和 建 议 北 京 市 先 期 开 展 了 第 二 周 期 医 疗 机 构 评 审 的 试 点 工 作 1.3 重 启 评 审 阶 段 (2005 年 至 今 ) 2005 年 3 月, 卫 生 部 颁 布 医 院 管 理 评 价 指 南 ( 试 行 ) 2008 年, 卫 生 部 又 下 发 医 院 管 理 评 价 指 南 (2008 版 ), 对 2005 版 进 行 了 修 订 和 完 善 2009 年 11 月 卫 生 部 颁 布 综 合 医 院 评 价 标 准 ( 修 订 稿 ) 和 综 合 医 院 评 价 标 准 实 施 细 则 ( 征 求 意 见 稿 ), 制 定 了 详 细 的 医 院 评 价 标 准 及 其 他 一 系 列 有 关 医 疗 质 量 的 规 范 性 文 件 同 时, 卫 生 部 还 颁 布 了 医 疗 器 械 临 床 使 用 安 全 管 理 规 范 ( 试 行 ) 药 品 不 良 反 应 报 告 和 监 测 管 理 办 法 ( 修 订 草 案 ) 关 于 在 公 立 医 院 施 行 预 约 诊 疗 服 务 工 作 的 意 见 等 文 件 2 国 外 医 院 评 审 的 进 展 2.1 美 国 JCAHO 评 审 特 色 美 国 是 国 际 上 最 早 开 展 医 疗 机 构 评 审 的 国 家 1951 年, 美 国 外 科 学 会 联 合 内 科 学 会 医 学 会 医 院 学 会 以 及 加 拿 大 医 学 会 成 立 了 美 国 医 院 联 合 评 审 委 员 会 (Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH) 1988 年, 该 委 员 会 更 名 为 美 国 医 疗 机 构 联 合 评 审 委 员 会, 即 JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organi-zation), 成 为 美 国 最 大 的 医 疗 机 构 评 审 组 织 JCAHO 评 审 特 色 为 : (1) 建 立 良 好 的 政 府 保 险 评 估 机 构 医 院 互 相 依 赖 机 制 10

13 文 献 综 述 通 过 评 审 促 进 医 疗 机 构 向 公 众 提 供 高 质 量 和 安 全 的 医 疗 服 务, 使 联 邦 和 州 政 府 更 加 依 赖 评 审 美 国 48 个 州 的 医 院 由 JCAHO 进 行 评 审,JCAHO 标 准 事 实 上 成 为 国 家 标 准 ; 医 院 评 审 是 否 达 标 与 政 府 财 政 补 偿 和 医 疗 保 险 联 系 起 来, 使 评 审 具 有 权 威 性 ; 在 美 国, 虽 然 医 疗 机 构 的 评 审 是 自 愿 申 请 的, 但 实 际 上 是 强 制 性 的 (2) 评 审 机 构 对 公 众 开 放 有 助 于 制 定 出 更 好 的 标 准 JCAHO 理 事 会 自 l982 年 以 来 不 断 吸 收 公 众 代 表 参 加, 以 改 善 理 事 会 的 工 作, 公 众 代 表 中 有 律 师 法 律 教 授 大 学 校 长 基 金 会 主 席 等, 还 有 医 学 伦 理 和 卫 生 政 策 专 家 JCAHO 理 事 会 现 有 成 员 共 29 位, 其 中 公 众 代 表 6 位, 占 全 部 成 员 近 21% (3) 精 简 评 审 标 准 标 准 制 定 应 把 评 审 的 重 点 放 在 主 要 工 作 上 美 国 原 有 医 疗 机 构 评 审 标 准 2600 多 条,JCAHO 制 定 的 现 行 有 效 的 美 国 医 院 评 审 标 准 (HAS,2003 年 ) 精 简 为 570 条 (4) 合 理 处 理 医 疗 差 错 JCAHO 重 申 对 患 者 的 安 全 承 诺, 而 非 简 单 的 医 疗 差 错 处 理 JCAHO 主 席 Dr.Dennis O Leary 提 出 过 于 强 调 惩 罚, 使 医 院 不 愿 报 告 事 故, 不 利 于 医 疗 安 全 的 改 进 JCI 医 院 评 审 标 准 JCI(Joint Commission International, 联 合 委 员 会 国 际 部 ) 创 建 于 1998 年, 是 JCAHO 的 一 个 下 属 分 支 机 构, 其 使 命 是 通 过 向 全 球 提 供 评 审 服 务, 促 进 国 际 社 会 的 医 疗 护 理 质 量 的 改 进 JCI 评 审 是 新 11

14 文 献 综 述 的 创 始, 反 映 了 全 球 卫 生 保 健 领 域 日 益 增 长 的 以 标 准 为 基 础 的 评 审 活 动 需 求, 其 目 的 是 为 国 际 社 会 评 估 医 疗 卫 生 机 构 提 供 客 观 的 评 审 程 序 JCI 医 院 评 审 标 准 (2003 年 第 2 版 ) 制 订 的 指 导 思 想 是 以 医 院 的 质 量 与 安 全 ( 主 要 是 医 疗 质 量 与 病 人 安 全 ) 及 其 持 续 改 进 为 核 心 ; 强 调 尊 重 病 人 与 家 属 的 权 利 ; 提 供 周 到 优 质 的 服 务 ; 规 范 医 院 的 管 理 JCI 医 院 评 审 标 准 (2007 年 第 3 版 ) 反 映 了 全 球 医 疗 服 务 的 动 态 变 化, 例 如 新 技 术 和 新 治 疗 方 法 的 应 用 医 护 工 作 者 面 临 着 接 触 到 生 物 危 害 因 素 感 染 因 素 在 全 球 迅 速 传 播 医 疗 错 误 不 断 发 生 医 疗 服 务 面 临 的 种 种 道 德 与 法 律 的 挑 战 日 益 增 长 等 第 三 版 医 院 标 准 作 了 较 大 幅 度 的 修 订 ( 比 第 二 版 增 加 篇 幅 近 1/3), 新 增 加 并 修 订 了 一 些 标 准 以 处 理 出 现 的 问 题, 包 括 新 增 国 际 患 者 安 全 目 标 一 章 新 的 评 审 决 定 规 则 以 及 修 订 了 评 审 政 策 与 所 有 国 际 联 合 委 员 会 标 准 一 样, 第 三 版 医 院 评 审 标 准 包 括 整 套 的 标 准 每 条 标 准 的 含 义 以 及 评 估 是 否 达 到 各 项 标 准 的 衡 量 要 素 这 种 结 构 将 使 读 者 明 确 和 理 解 体 现 在 这 些 标 准 中 的 具 体 要 求 JCI 评 审 的 特 色 有 : 以 国 际 公 认 的 标 准 作 为 评 审 的 基 础 ; 标 准 的 基 本 理 念 : 强 调 病 人 安 全 与 医 疗 质 量 及 其 持 续 改 进 ; 把 要 求 每 一 接 受 评 审 的 医 疗 机 构 必 须 达 到 的 标 准 列 为 核 心 标 准 ; 评 审 过 程 的 设 计 考 虑 到 适 应 各 国 的 法 律 宗 教 和 文 化 等 国 情 ; 评 审 强 调 真 实 可 靠 和 客 观 JCI 医 院 评 审 标 准 包 括 所 有 JCAHO 美 国 医 院 评 审 标 准 的 内 容 多 数 ISO9000 的 质 量 控 制 与 质 量 领 导 方 面 的 标 准 欧 洲 质 量 管 理 基 12

15 文 献 综 述 金 会 (EFQM) 和 美 国 波 德 里 奇 (Baldrige) 国 家 质 量 奖 标 准 JCl 标 准 与 ISO900O 标 准 有 许 多 类 似 的 概 念, 但 两 者 之 间 还 是 存 在 着 一 些 重 大 差 别 其 主 要 区 别 在 于 两 者 所 关 注 的 重 点 不 同 ISO 标 准 着 重 于 要 求 机 构 严 格 按 照 标 准 实 施, 以 求 产 品 的 规 范 统 一 ;JCI 标 准 则 主 要 评 估 医 疗 机 构 的 表 现, 鼓 励 持 续 的 质 量 改 进, 以 达 到 最 佳 结 果 ISO 标 准 主 要 是 针 对 制 造 业 而 制 定 的, 在 制 造 业, 产 品 在 绝 大 多 数 情 况 下 是 很 容 易 界 定 的 有 形 实 体, 而 在 医 疗 护 理 领 域 的 情 况 并 非 如 此 尽 管 ISO 标 准 中 的 许 多 概 念 也 可 应 用 于 医 疗 护 理 领 域, 但 是, 其 标 准 中 许 多 概 念 难 以 适 用 于 医 疗 护 理 领 域, 尤 其 是 临 床 业 务 上 2.2 澳 大 利 亚 澳 大 利 亚 医 院 评 审 工 作 始 于 1976 年, 由 澳 州 政 府 授 权 给 澳 大 利 亚 医 疗 卫 生 标 准 委 员 会 (the Australia Council on Health Standards, ACHS) 执 行 该 委 员 会 是 一 个 志 愿 的 独 立 的 非 盈 利 性 的 专 业 组 织 自 政 府 授 权 医 院 评 审 工 作 以 来, 该 委 员 会 为 使 医 院 评 审 更 科 学 更 合 理, 几 乎 年 年 对 评 审 标 准 组 织 修 订 该 标 准 适 用 于 综 合 医 院 和 专 科 医 院 为 反 映 质 量 持 续 改 进 的 要 求,ACHS 在 1996 年 出 台 了 新 评 审 标 准 EQUIP(Evaluation and Quality Improvement Program) 标 准 反 映 了 要 为 病 人 提 供 不 间 断 的 服 务, 并 需 要 医 院 内 部 各 部 门 在 评 审 前 对 照 标 准 进 行 自 我 评 估 EQUIP 包 括 服 务 连 续 性 绩 效 改 善 领 导 与 管 理 人 力 资 源 管 理 工 作 与 环 境 的 安 全 性 和 信 息 管 理 核 心 标 准 是 防 火 安 全 感 染 控 制 质 量 改 善 项 目 ( 包 括 绩 效 测 量 评 估 ) 和 适 宜 的 合 格 职 员 13

16 文 献 综 述 2.3 日 本 1985 年 8 月 日 本 医 师 会 和 厚 生 省 共 同 建 立 了 医 院 机 能 评 价 研 究 会 ( 以 下 简 称 研 究 会 ),1987 年 4 月 制 定 了 医 院 机 能 评 价 手 册, 同 年 7 月 成 立 了 医 院 机 能 评 价 研 讨 委 员 会 ( 以 下 简 称 委 员 会 ), 10 月 对 全 国 6433 所 医 院 进 行 了 机 能 评 价, 以 最 终 获 得 的 67.2% 的 评 价 资 料 为 基 础, 修 改 了 评 价 表 1988 年 6 月 委 员 会 将 调 查 中 的 部 分 结 果 以 中 间 报 告 的 形 式 提 供 给 日 本 医 师 会 1989 年 4 月 正 式 出 版 了 医 院 机 能 评 价 手 册 年, 研 究 会 多 方 听 取 患 者 和 医 疗 保 险 方 代 表 的 意 见, 确 定 日 本 建 立 作 为 事 业 单 位 的 第 三 方 评 审 组 织, 明 确 了 设 立 财 团 法 人 的 方 向 1995 年 7 月 日 本 医 疗 机 构 质 量 评 审 组 织 日 本 医 疗 机 能 评 价 事 业 正 式 成 立,1997 年 正 式 开 始 评 审 工 作 日 本 医 院 评 审 的 目 的 是 从 学 术 的 中 立 的 立 场 对 医 疗 机 构 的 机 能 进 行 评 价, 评 审 的 主 要 经 验 有 : 第 一, 通 过 实 地 调 查 和 分 析, 客 观 地 把 握 了 医 疗 机 构 运 营 状 况, 并 提 出 具 体 现 实 的 改 进 目 标, 使 接 受 评 审 的 医 院 得 到 具 体 的 对 策 咨 询, 有 效 改 善 医 院 机 能 ; 第 二, 为 社 区 居 民 患 者 提 供 医 疗 需 求 信 息, 为 医 疗 机 构 或 医 院 工 作 提 供 人 才 信 息 机 能 期 望 信 息 ; 第 三, 激 发 医 院 内 部 职 工 自 觉 改 进 医 院 存 在 问 题 的 积 极 性, 提 高 工 作 效 率 ; 第 四, 增 强 医 疗 机 构 的 质 量 和 安 全 保 障, 提 高 民 众 对 医 疗 服 务 的 信 赖 程 度 2.4 英 国 英 国 卫 生 部 从 2001 年 开 始 实 行 星 级 医 院 评 审 制 度 (Star Rat- 14

17 文 献 综 述 ings), 评 审 得 分 最 高 为 三 星, 其 次 依 次 为 二 星 一 星 和 无 星 该 制 度 制 定 了 21 项 指 标, 其 中 9 项 关 键 的 指 标 分 别 为 : 等 待 预 约 住 院 病 人 的 数 量 少 门 诊 等 待 的 时 间 减 少, 无 预 约 住 院 等 待 18 个 月 以 上 的 病 人 无 被 急 诊 全 科 医 生 怀 疑 为 乳 腺 癌 等 待 门 诊 治 疗 大 于 2 周 的 病 人 满 意 的 财 政 情 况 在 推 车 上 等 待 12 小 时 以 上 的 病 人 少 当 天 取 消 的 手 术 小 于 1% 改 善 员 工 生 活 条 件 的 承 诺 医 院 清 洁 状 况 星 级 医 院 评 审 不 考 虑 医 院 规 模 大 小 与 技 术 高 低, 主 要 看 服 务 水 平 这 项 评 审 制 度 在 英 国 对 改 进 医 院 服 务 质 量, 起 到 一 定 促 进 作 用 3 国 际 医 院 评 审 框 架 比 较 尽 管 医 疗 服 务 的 质 量 评 审 越 来 越 受 到 医 患 双 方 决 策 者 和 服 务 购 买 者 的 重 视, 各 方 都 希 望 能 够 提 高 医 疗 服 务 的 透 明 度 控 制 费 用 以 及 减 小 医 疗 服 务 的 差 距, 但 是 医 院 评 审 直 到 最 近 年 才 成 为 国 际 学 术 界 重 点 关 注 的 领 域 继 美 国 澳 大 利 亚 和 加 拿 大 之 后, 许 多 欧 洲 国 家 纷 纷 开 始 推 行 医 院 评 审 项 目 此 外, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 和 经 济 合 作 与 发 展 组 织 (OECD) 等 国 际 组 织 也 开 始 进 行 相 关 研 究 各 国 医 院 评 审 的 目 标 原 则 往 往 大 相 径 庭 一 些 国 家 的 评 审 目 标 虽 然 是 一 致 的, 但 是 评 审 框 架 却 基 于 不 同 的 思 路, 这 从 评 审 项 目 的 参 与 方 式 和 评 审 结 果 的 使 用 中 可 以 充 分 反 映 出 来 3.1 国 际 医 院 评 审 框 架 2003 年 世 界 卫 生 组 织 欧 洲 区 为 了 监 控 和 提 高 本 区 成 员 国 的 医 院 质 量, 开 发 了 一 套 评 审 框 架 PATH(Performance Assessment Tool for 15

18 文 献 综 述 Quality Improvement in Hospitals) 这 套 框 架 于 2004 年 2 月 到 2005 年 8 月 试 用 WHO 资 助 的 研 究 项 目 以 PATH 为 基 准 比 较 了 10 个 国 家 的 医 院 评 审 标 准 框 架, 研 究 涉 及 的 医 院 评 审 项 目 共 有 11 个, 包 括 美 国 2000 年 以 前 的 JCAHO 澳 大 利 亚 的 ACHS 加 拿 大 安 大 略 省 的 OAH 美 国 的 QIP 苏 格 兰 的 CIST 法 国 的 COMPAQH 荷 兰 项 目 与 WHO 的 PATH 等 研 究 比 较 了 各 个 评 审 框 架 的 涉 及 维 度 指 标 数 量 指 标 生 成 方 式 是 否 自 愿 参 加 参 加 的 医 院 数 量 数 据 收 集 结 果 发 布 反 馈 机 制 反 馈 时 间 以 及 项 目 预 算 等 10 个 方 面 其 中,PATH 涉 及 六 个 维 度, 分 别 为 临 床 效 果 安 全 医 务 人 员 导 向 效 率 以 病 人 为 中 心 和 反 应 性 管 理 相 比 较 而 言, 其 他 的 评 审 框 架 都 不 够 完 整 指 标 最 少 的 框 架 是 美 国 的 JCAHO, 有 36 个 指 标, 最 多 的 澳 大 利 亚 的 ACHS 超 过 了 300 个 指 标 3.2 评 审 项 目 的 参 与 方 式 所 有 的 项 目 都 在 设 计 指 标 体 系 的 过 程 中 采 用 了 专 家 组 的 方 法, 专 家 组 由 不 同 的 利 益 群 体 代 表 组 成 ( 临 床 医 生 医 院 管 理 者 保 险 公 司 代 表 ) 专 家 组 通 常 使 用 的 研 究 分 析 方 法 为 系 统 综 述 评 级 Delphi/ 名 义 群 体 等, 但 是 各 系 统 吸 纳 医 务 人 员 管 理 者 和 病 人 参 加 的 程 度 不 一 致 在 10 个 国 家 的 医 院 评 审 项 目 中,5 个 项 目 采 用 了 自 愿 参 加 的 方 法,5 个 项 目 是 非 自 愿 性 质 的 参 加 医 院 数 目 最 少 的 是 法 国 的 COMPQH, 只 有 43 家 医 院, 美 国 的 JCAHO 最 多, 为 9935 家 所 有 的 项 目 都 采 用 了 常 规 数 据 采 集 和 前 瞻 性 数 据 收 集 相 结 合 的 方 法 8 个 项 目 采 用 了 调 查 的 方 法,3 个 项 目 采 取 了 审 计 的 方 法,5 个 项 目 16

19 文 献 综 述 的 结 果 向 公 众 公 布,6 个 项 目 只 对 医 院 公 布 各 个 项 目 采 用 的 反 馈 机 制 较 相 似, 如 网 站 简 报 年 报 科 研 论 文 等 7 个 项 目 采 用 了 专 题 研 讨 会 的 形 式 形 成 了 教 育 反 馈 环 路 3.3 评 审 预 算 及 其 反 馈 2005 年, 欧 洲 完 成 一 家 医 院 评 审 的 预 算 是 欧 元, 美 国 QIP 项 目 整 体 性 预 算 是 810 万 美 元 (1984 年 ), 加 拿 大 的 OHA 是 200 万 加 元, 澳 大 利 亚 的 ACHS 是 663 万 澳 元 (2005 年 ),WHO 的 PATH 是 每 年 6 万 欧 元 德 国 的 BQS 支 付 由 三 个 部 分 构 成, 每 个 结 构 性 对 话 保 险 方 从 医 院 收 取 0.58 欧 元, 从 地 区 办 公 室 收 取 欧 元, 从 国 家 收 取 0.28 欧 元 另 外 除 德 国 的 BQS 外, 所 有 强 制 性 参 加 的 项 目 都 向 社 会 公 开 了 医 院 的 绩 效 数 据, 如 美 国 的 JCAHO; 自 愿 参 加 的 项 目 仅 将 数 据 反 馈 给 医 院, 用 于 改 善 内 部 管 理 3.4 评 审 结 果 的 使 用 反 馈 评 审 结 果 的 时 间 差 异 较 大 法 国 的 COMPQH 一 周 出 结 果, 苏 格 兰 的 CIST 长 达 一 年, 德 国 的 BQS 项 目 采 用 了 结 构 对 话 反 馈 机 制, 医 院 会 收 到 某 个 指 标 的 反 馈 信 息 并 及 时 采 取 措 施 加 以 改 进 关 于 向 社 会 公 布 医 院 的 绩 效 数 据 是 否 能 够 保 护 患 者 的 选 择 权 进 而 促 进 医 院 改 进 质 量 的 问 题 尚 有 争 议 有 研 究 表 明, 患 者 不 一 定 会 阅 读 和 接 受 医 院 评 审 的 结 果, 而 更 倾 向 于 接 受 来 自 亲 友 的 信 息 和 依 据 既 往 的 主 观 感 受 选 择 医 院 兰 德 公 司 于 2008 年 所 做 的 一 次 系 统 性 综 述 表 明, 医 院 会 因 公 开 评 审 结 果 而 改 进 质 量, 改 进 的 可 能 原 有 两 个, 一 是 由 于 加 强 了 病 人 的 选 择 权, 二 是 因 为 医 院 主 动 依 据 评 审 结 果 而 17

20 文 献 综 述 改 变 自 身 行 为 同 时, 目 前 尚 无 证 据 表 明 公 开 报 告 医 院 评 审 的 结 果 会 增 强 病 人 安 全, 也 无 证 据 显 示 此 项 举 措 能 够 促 进 医 院 以 病 人 为 中 心 在 参 与 研 究 的 医 院 中, 有 些 医 院 会 参 加 多 个 评 审 项 目, 如 德 国 的 医 院 在 参 加 BQS 的 同 时 也 参 加 了 国 际 项 目 IQIP PATH, 这 是 积 极 的 一 面, 但 是 也 可 能 造 成 重 复 和 冲 突 以 及 增 加 数 据 收 集 的 工 作 量, 影 响 医 务 人 员 参 与 评 审 的 意 愿, 建 议 考 虑 参 与 多 个 项 目 的 必 要 性 和 项 目 之 间 的 兼 容 性 参 考 文 献 [1] 中 华 医 院 管 理 学 会 课 题 组. 我 国 医 院 评 审 工 作 评 估 研 究 报 告. 中 国 医 院, 2000, 4(3): [2] 周 齐. 略 论 我 国 医 院 评 审 和 医 院 分 级 管 理. 中 华 医 院 管 理 杂 志 1989, 5(4) [3] 董 炳 琨. 医 院 分 级 管 理 与 评 审 初 议. 中 华 医 院 管 理 杂 志 1989, 5(4) [4] 王 华 等. 跨 越 质 量 裂 痕 实 施 医 院 评 价. 中 国 医 院 2006, 10(4) [5] 邱 志 军. 医 院 评 审 中 存 在 的 问 题 与 对 策. 中 华 医 院 管 理 杂 志 ;12(2) [6] 孟 今 卓. 医 院 评 审 中 发 现 的 问 题 及 防 治 对 策. 中 国 卫 生 质 量 管 理 ;(2) 38. [7] 董 炳 琨. 我 国 医 院 评 审 工 作 的 过 去 和 未 来. 中 国 护 理 管 理 (4); 6-9. [8] 沈 霖 德 等. 上 海 市 第 一 评 审 周 期 医 院 评 审 的 实 践. 中 国 医 院 管 理 ;17(1) [9] 孙 荣 国. 关 于 我 国 医 院 评 审 工 作 的 几 点 建 议. 中 华 医 学 与 健 康 2006;3(9) [10] 陈 同 鉴. 国 际 医 院 评 审 经 验 与 我 国 医 院 评 审 思 路 的 转 变. 解 放 军 医 院 管 理 杂 志 ;11(1) 1-4. [11] 刘 建 等. 第 二 周 期 医 院 评 审 首 家 试 点 的 体 会 和 建 议. 中 华 医 院 管 理 杂 志 ; 20(1) : 1-3. [12] 陆 韬 宏. 我 国 医 疗 机 构 评 审 工 作 的 发 展 设 想. 卫 生 经 济 研 究 2008;(8) 5-7. [13] 董 鸣 等. 医 院 评 审 在 医 院 绩 效 评 价 中 的 作 用. 中 国 医 院 2002; 6(7): [14] 何 有 琴 等. 国 外 医 院 评 审 的 历 史 与 经 验 及 其 对 我 国 医 院 评 审 的 启 示. 卫 生 软 科 学 (6): [15] 胡 善 联 等. 绩 效 评 价 新 思 路 英 国 医 院 星 级 评 审. 健 康 报 [16] 单 藕 琦. 澳 大 利 亚 的 医 院 评 审 工 作. 中 国 医 院 管 理 ;15(12) [17] Herng-Chia Chui. 台 湾 的 医 院 评 审 概 况. 中 华 医 院 管 理 杂 志 (2); [18] 南 虎 松. 韩 国 医 疗 机 构 评 审 概 况. 吉 林 医 学 2008; 29(21) : [19] Groene O et al. An international review of projects on hospital performance assessment. Int J Qual Health Care Jun;20(3): Epub 2008 Mar13. [20] Fung CH et al. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Ann Intern Med Jan 15;148(2):

21 政 策 解 析 综 合 医 院 评 价 标 准 ( 修 订 稿 ) 解 析 王 贤 吉 摘 要 卫 生 部 综 合 医 院 评 价 标 准 ( 修 订 稿 ) 分 七 章 : 医 院 的 功 能 和 任 务 病 人 安 全 目 标 病 人 的 服 务 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 护 理 管 理 医 院 管 理 医 疗 质 量 评 价 指 标 其 修 订 遵 从 医 疗 机 构 管 理 条 例 等 现 行 有 效 的 卫 生 法 律 法 规 和 相 关 政 策, 充 分 吸 取 国 际 经 验, 并 保 持 医 院 管 理 评 价 指 南 (2008 版 ) 及 年 医 院 管 理 年 活 动 方 案 等 政 策 的 连 续 性 主 要 特 点 包 括 : 以 病 人 为 中 心, 强 调 对 病 人 权 益 的 保 护 ; 以 质 量 管 理 与 持 续 改 进 为 重 点, 强 调 全 过 程 全 员 管 理 ; 以 功 能 和 任 务 为 导 向, 强 调 医 院 的 社 会 责 任 ; 以 实 用 为 原 则, 强 调 标 准 的 可 操 作 性 关 键 词 医 院 ; 评 价 ; 标 准 为 加 强 对 全 国 医 院 评 审 评 价 工 作 的 宏 观 管 理 与 指 导, 建 立 我 国 医 院 管 理 评 价 体 系, 促 进 医 院 综 合 管 理 和 服 务 水 平 不 断 提 高, 卫 生 部 医 疗 服 务 监 管 司 委 托 中 国 医 院 协 会 组 织 专 家 在 医 院 管 理 评 价 指 南 (2008 版 ) 和 医 院 管 理 年 活 动 方 案 的 基 础 上, 制 定 了 医 院 评 价 标 准 ( 征 求 意 见 稿 ), 并 于 2009 年 6 月 1 日 下 发 全 国 各 省 市 征 求 意 见 根 据 各 地 反 馈 意 见, 卫 生 部 医 疗 服 务 监 管 司 修 改 并 形 成 了 综 合 医 院 评 价 标 准 ( 修 订 稿 ) 和 综 合 医 院 评 价 标 准 实 施 细 则 ( 征 求 意 见 稿 ) ( 以 下 简 称 标 准 ), 其 中 前 者 明 确 了 评 价 的 维 度 和 内 容 ( 即 指 标 条 款 ), 后 者 对 各 指 标 的 设 置 目 的 内 涵 和 评 价 要 素 做 出 了 详 细 王 贤 吉 : 上 海 市 卫 生 发 展 研 究 中 心, 研 究 实 习 员 19

22 政 策 解 析 说 明 该 标 准 已 由 卫 生 部 医 疗 服 务 监 管 司 于 2009 年 11 月 2 日 公 布 并 再 次 征 求 意 见 本 文 试 对 该 标 准 进 行 解 读 和 分 析 1 标 准 的 修 订 思 路 该 标 准 的 总 体 修 改 思 路 是 :(1) 遵 从 医 疗 机 构 管 理 条 例 等 现 行 有 效 的 卫 生 法 律 法 规 规 章 和 国 家 其 他 有 关 规 定 (2) 充 分 吸 取 国 外 医 院 评 价 新 理 念 和 有 效 经 验, 如 JACHO/JCI ISO 等 (3) 以 病 人 为 中 心, 兼 顾 政 府 医 疗 费 用 支 付 方 ( 医 保 ) 医 院 的 利 益 (4) 以 质 量 安 全 服 务 管 理 绩 效 为 主 题, 由 全 面 指 标 改 为 有 限 指 标, 突 出 质 量 和 安 全 指 标 (5) 保 持 医 院 管 理 评 价 指 南 (2008 版 ) 及 年 医 院 管 理 年 活 动 方 案 等 政 策 的 连 续 性 该 标 准 的 条 款 分 三 类 : 第 一 类 是 重 点 条 款, 这 类 条 款 与 医 疗 服 务 质 量 安 全 直 接 相 关, 所 有 医 院 均 必 须 全 部 达 标 ; 第 二 类 是 基 本 条 款, 所 有 医 院 必 须 实 施 ; 第 三 类 是 可 选 条 款, 这 类 条 款 是 依 据 医 院 的 等 级 设 置 的 条 款 在 难 度 系 数 设 计 方 面,50% 的 条 款 与 医 院 目 前 的 日 常 工 作 基 本 一 致, 各 医 院 经 过 准 备 基 本 均 可 达 标 ;30% 的 条 款 有 一 定 的 难 度, 经 过 积 极 改 进, 约 有 50% 左 右 的 医 院 能 够 达 标 ; 20% 的 标 准 条 款 具 有 较 强 的 前 沿 性, 是 医 院 努 力 发 展 的 方 向,20% 左 右 的 甲 等 医 院 经 过 持 续 改 进 能 够 达 标 标 准 的 总 体 达 标 率 控 制 在 65-75%, 甲 等 医 院 达 标 率 控 制 在 80-85% 2 标 准 的 基 本 框 架 与 主 要 内 容 标 准 全 文 有 七 章 ( 共 72 节 391 条 ), 分 别 为 医 院 的 功 能 和 任 务 20

23 政 策 解 析 病 人 安 全 目 标 病 人 的 服 务 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 护 理 管 理 医 院 管 理 医 疗 质 量 评 价 指 标 各 章 的 主 要 内 容 如 下 : 2.1 第 一 章 : 医 院 的 功 能 和 任 务 这 部 分 为 1-5 节, 共 23 条 这 部 分 依 据 关 于 开 展 区 域 卫 生 规 划 工 作 的 指 导 意 见 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 指 导 原 则, 从 构 建 符 合 我 国 国 情 满 足 公 众 需 求 的 医 疗 服 务 网 络 体 系 和 充 分 合 理 有 效 地 利 用 医 疗 资 源 的 角 度 出 发, 明 确 了 三 二 一 级 综 合 医 院 功 能 和 任 务, 并 对 其 承 担 城 乡 对 口 支 援 工 作 和 完 成 政 府 其 它 指 令 性 任 务 方 面 提 出 了 要 求 2.2 第 二 章 : 病 人 安 全 目 标 这 部 分 为 6-15 节, 共 35 条, 这 部 分 针 对 医 院 为 病 人 提 供 医 疗 服 务 过 程 中 存 在 的 常 见 多 发 易 忽 视 的 安 全 隐 患, 提 出 了 改 进 要 求 和 必 须 达 到 的 效 果 它 强 调 在 循 证 和 专 家 共 识 的 基 础 上 提 出 解 决 对 策, 促 进 病 人 安 全 的 持 续 改 进 主 要 内 容 包 括 : 严 格 执 行 查 对 制 度, 准 确 识 别 病 人 的 身 份 ; 严 格 执 行 在 特 殊 情 况 下 医 务 人 员 之 间 有 效 沟 通 的 程 序, 做 到 正 确 执 行 医 嘱 ; 严 格 执 行 手 术 安 全 检 查, 防 止 手 术 病 人 手 术 部 位 及 术 式 发 生 错 误 ; 严 格 执 行 手 术 卫 生 规 范, 落 实 医 院 感 染 控 制 的 基 本 要 求 ; 提 高 用 药 安 全 ; 建 立 临 床 危 急 值 报 告 制 度 ; 防 范 与 减 少 病 人 跌 倒 坠 床 等 意 外 事 件 发 生 ; 防 范 与 减 少 病 人 压 疮 发 生 ; 主 动 报 告 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 ; 鼓 励 病 人 参 与 医 疗 安 全 工 作 21

24 政 策 解 析 2.3 第 三 章 : 病 人 的 服 务 这 部 分 为 节, 共 32 条, 这 部 分 将 医 疗 服 务 视 为 医 院 为 满 足 病 人 和 社 会 特 殊 人 群 所 完 成 的 一 种 产 品, 强 调 增 进 医 院 维 护 病 人 权 利 的 责 任, 把 以 人 为 本 的 思 想 落 实 到 为 病 人 服 务 上 ; 同 时 还 要 努 力 让 病 人 理 解 其 自 身 在 医 疗 服 务 过 程 中 的 责 任 和 义 务, 使 病 人 能 够 积 极 配 合 和 参 与 这 部 分 内 容 包 括 医 疗 服 务 的 可 及 性 与 连 贯 性 维 护 病 人 的 合 法 权 益 病 人 投 入 与 纠 纷 处 理 病 人 及 其 家 属 教 育 与 沟 通 就 诊 环 境 管 理 预 约 诊 疗 管 理 以 及 病 人 病 情 评 估 7 个 方 面 2.4 第 四 章 : 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 这 部 分 为 节, 共 143 条, 是 篇 幅 最 长 涉 及 标 准 条 款 最 多 的 章 节 它 强 调 持 续 的 质 量 监 测 分 析 改 进 和 控 制, 强 调 医 院 各 部 门 的 合 作 协 调 以 及 全 员 参 与, 要 求 医 院 在 医 院 质 量 管 理 与 改 进 的 全 过 程 建 立 良 好 的 组 织 体 系, 确 立 优 先 原 则 与 秩 序, 提 高 全 体 员 工 的 意 识 和 能 力, 保 障 较 佳 的 运 行 状 态 其 具 体 内 容 包 括 医 疗 技 术 管 理 和 门 诊 急 诊 住 院 诊 疗 手 术 治 疗 麻 醉 与 镇 痛 治 疗 重 症 医 学 科 感 染 性 疾 病 康 复 治 疗 药 事 与 药 物 使 用 临 床 检 验 病 理 医 学 影 像 输 血 医 院 感 染 介 入 治 疗 血 液 净 化 临 床 营 养 医 用 氧 舱 放 射 治 疗 及 其 他 特 殊 诊 疗 等 方 面 的 质 量 管 理 与 持 续 改 进, 另 外 也 包 括 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.5 第 五 章 : 护 理 管 理 这 部 分 为 节, 共 36 条 把 护 理 工 作 作 为 医 疗 工 作 的 一 个 重 要 部 分 对 待, 强 调 护 理 工 作 在 维 护 和 促 进 患 者 健 康 构 建 和 谐 医 22

25 政 策 解 析 患 关 系 中 的 重 要 作 用 和 地 位 这 部 分 从 护 理 的 组 织 架 构 护 理 人 力 资 源 配 置 护 理 质 量 管 理 体 系 临 床 护 理 及 重 症 护 理 质 量 护 理 缺 陷 与 差 错 管 理 以 及 特 殊 重 点 科 室 护 理 质 量 管 理 等 7 个 关 键 环 节 入 手, 制 定 了 较 为 系 统 科 学 客 观 的 评 价 标 准 2.6 第 六 章 : 医 院 管 理 这 部 分 为 节, 共 86 条 旨 在 促 进 医 院 建 立 符 合 现 代 化 医 院 建 设 要 求 的 管 理 制 度 和 科 学 的 管 理 方 法, 提 高 医 院 的 管 理 水 平 它 从 医 院 的 依 法 执 业 人 力 资 源 管 理 应 急 管 理 信 息 与 图 书 管 理 财 务 与 价 格 管 理 后 勤 保 障 管 理 医 学 装 备 管 理 及 院 务 公 开 管 理 等 方 面 设 置 了 相 应 的 标 准 条 款 与 此 同 时, 该 部 分 还 要 求 医 院 明 确 医 院 与 科 室 领 导 层 的 管 理 职 责, 协 调 医 院 各 科 室 部 门 服 务 ; 依 据 医 院 功 能 和 任 务, 确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长 期 发 展 规 划 ; 落 实 医 德 医 风 管 理, 开 展 社 会 满 意 度 评 价, 注 重 反 应 性 ; 并 开 展 资 源 配 置 工 作 负 荷 治 疗 质 量 工 作 效 率 病 人 负 担 资 产 运 营 以 及 科 研 能 力 7 个 方 面 的 医 院 运 行 基 本 数 据 统 计, 便 于 医 院 和 政 府 部 门 参 考 和 决 策 2.7 第 七 章 : 医 疗 质 量 评 价 指 标 这 部 分 为 节, 共 36 条, 主 要 是 从 过 程 质 量 和 结 果 质 量 两 方 面 评 价 医 院 的 医 疗 质 量, 包 括 :(1) 住 院 患 者 医 疗 质 量 指 标, 包 括 住 院 重 点 疾 病 14 个 住 院 重 点 手 术 16 个 术 后 并 发 症 / 病 人 安 全 指 标 14 个 麻 醉 并 发 症 指 标 4 个 ;(2) 单 病 种 质 量 指 标, 包 括 急 性 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 等 8 个 病 种 ( 其 中 2 个 为 试 行 );(3)4 个 重 症 监 护 指 标 ;(5)3 个 急 诊 指 标 ;(6)5 个 合 理 使 用 抗 菌 药 指 标 ;(7) 23

26 政 策 解 析 4 个 医 院 感 染 指 标 ;(8)8 个 血 液 透 析 指 标 其 中 后 6 类 均 为 试 行 指 标 3 标 准 的 主 要 特 点 由 于 充 分 吸 取 了 JACHO/JCI ISO 等 国 际 上 有 关 医 院 评 价 标 准 的 先 进 经 验, 该 标 准 与 我 国 以 往 的 相 关 标 准 相 比, 评 价 维 度 更 加 全 面, 评 价 内 容 更 加 科 学 合 理 总 的 来 说, 该 标 准 具 有 以 下 几 个 方 面 的 鲜 明 特 点 3.1 以 病 人 为 中 心, 强 调 病 人 权 益 的 保 护 标 准 条 款 的 设 置 与 以 往 相 比 最 为 显 著 的 特 点 是 充 分 体 现 了 以 人 为 本 的 思 想, 将 病 人 权 益 的 保 障 和 维 护 置 于 突 出 的 地 位 在 质 量 与 安 全 管 理 上, 该 标 准 强 调 以 病 人 为 中 心, 单 独 设 置 了 病 人 安 全 目 标 和 病 人 服 务 两 章, 设 置 标 准 条 款 67 条 ( 占 总 条 款 数 的 17%), 基 本 理 念 从 减 少 差 错 转 向 减 少 对 病 人 的 伤 害, 把 尊 重 病 人 关 爱 病 人 方 便 病 人 服 务 病 人 的 人 文 精 神 以 及 维 护 病 人 尊 严 自 主 和 隐 私 贯 穿 到 服 务 的 全 过 程 3.2 以 质 量 管 理 与 持 续 改 进 为 重 点, 强 调 全 过 程 全 员 管 理 在 标 准 的 全 文 中, 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 占 了 最 大 篇 幅, 内 容 涵 盖 了 医 院 医 疗 工 作 的 方 方 面 面 和 全 过 程 同 时, 该 标 准 还 将 护 理 质 量 管 理 单 独 成 章, 突 出 了 护 理 工 作 的 重 要 性 这 两 部 分 的 标 准 条 款 数 量 合 计 多 达 179 条, 占 总 数 的 46% 该 标 准 要 求 医 院 建 立 完 善 的 医 疗 护 理 质 量 管 理 组 织 体 系 和 责 任 体 系, 从 院 长 领 导 班 子 到 各 职 能 部 门 和 业 务 部 门, 再 到 各 级 各 类 员 工, 要 全 员 参 与 到 质 量 管 理 与 改 进 工 作, 并 定 期 开 展 全 员 质 量 和 安 全 教 育, 提 高 质 量 管 理 24

27 政 策 解 析 与 改 进 的 意 识 和 能 力 另 外, 该 标 准 还 从 以 往 强 调 合 理 诊 疗 合 理 检 查 合 理 用 药 转 为 应 用 诊 疗 指 南 和 诊 疗 常 规 指 导 临 床 诊 疗 工 作, 应 用 临 床 路 径 规 范 临 床 诊 疗 行 为, 实 施 单 病 种 质 量 指 标 管 理 与 监 控 临 床 诊 疗 质 量 3.3 以 功 能 和 任 务 为 导 向, 强 调 医 院 的 社 会 责 任 在 该 标 准 第 一 章, 除 要 求 各 级 医 院 落 实 其 在 整 个 医 疗 服 务 体 系 中 的 功 能 定 位 外, 也 着 重 强 调 了 医 院 社 会 责 任 的 真 正 落 实, 包 括 卫 生 技 术 人 员 培 养 承 担 城 乡 医 院 对 口 支 援 工 作 和 政 府 指 令 性 任 务 例 如, 在 对 口 支 援 方 面, 该 标 准 要 求 医 院 将 对 口 支 援 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任, 要 求 医 院 有 实 施 方 案 有 专 人 负 责, 同 时 对 对 口 支 援 工 作 要 达 到 的 目 标 和 效 果 也 做 出 了 比 较 明 确 的 规 定 3.4 以 实 用 为 原 则, 强 调 标 准 的 可 操 作 性 与 以 往 相 关 标 准 相 比, 该 标 准 显 得 更 加 细 致 更 加 实 用 更 具 可 操 作 性 对 于 该 标 准 的 评 价 维 度 ( 即 各 章 标 题 ), 实 施 细 则 中 均 有 概 述 介 绍, 以 便 于 医 院 了 解 其 背 景 性 内 容 对 于 第 一 至 六 章 的 每 一 条 标 准 条 款, 实 施 细 则 配 有 目 的 解 读 与 评 价 要 素, 内 容 翔 实 具 体, 便 于 操 作 对 第 七 章 的 医 疗 质 量 评 价 指 标, 实 施 细 则 中 也 作 了 充 分 的 解 释 和 说 明 ( 本 文 第 一 部 分 标 准 的 修 订 思 路 系 根 据 中 国 医 院 协 会 评 价 评 估 部 张 振 伟 主 任 在 2009 年 12 月 19 日 第 二 届 上 海 市 医 院 管 理 学 术 会 议 上 作 的 医 院 评 价 标 准 (2009 版 ) 修 订 思 路 与 标 准 简 介 报 告 整 理 而 成 ) 25

28 他 山 之 石 JCI 评 审 与 国 内 综 合 医 院 管 理 评 估 的 比 较 研 究 汪 志 明 邱 智 渊 林 建 华 摘 要 本 文 以 鱼 骨 图 分 析 JCI 评 审 的 特 点, 将 JCI 国 际 医 院 评 审 与 国 内 综 合 医 院 评 估 进 行 比 较, 分 析 两 者 的 优 点 与 不 足 ; 借 鉴 JCI 评 审 的 成 功 经 验, 对 我 国 综 合 医 院 评 审 的 标 准 与 方 式 进 行 探 索, 可 进 一 步 提 高 医 疗 服 务 质 量, 提 高 工 作 效 率 保 障 医 疗 安 全 关 键 词 JCI 评 审 ; 综 合 医 院 管 理 ; 评 估 近 年 来, 随 着 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 推 进, 如 何 对 医 院 的 医 疗 质 量 综 合 管 理 水 平 进 行 评 估, 切 实 提 高 医 院 的 综 合 管 理 水 平 医 疗 质 量 和 服 务 水 平, 规 范 高 效 地 为 病 人 服 务, 成 为 整 个 社 会 卫 生 行 政 管 理 部 门 和 医 院 本 身 探 索 的 热 点 我 国 医 疗 服 务 体 系 是 世 界 上 最 大 的 医 疗 服 务 体 系 之 一, 在 医 疗 机 构 评 审 方 面, 尤 其 是 医 院 评 审 方 面 进 行 了 卓 有 成 效 的 探 索 2005 年 3 月 l7 日, 国 家 卫 生 部 和 国 家 中 医 药 管 理 局 抓 住 医 院 管 理 年 的 契 机, 颁 布 医 院 管 理 评 价 指 南 ( 试 行 ), 这 是 政 府 主 管 部 门 树 立 科 学 发 展 观, 进 一 步 转 变 管 理 理 念, 探 索 新 时 期 下 符 合 中 国 国 情 的 医 疗 机 构 评 审 ( 评 价 ) 制 度 的 努 力 [1] 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 作 为 中 国 红 十 字 会 医 院 国 家 三 级 甲 等 医 院, 参 与 并 通 过 了 年 国 家 卫 生 部 医 院 管 理 年 综 合 本 文 根 据 复 旦 大 学 汪 志 明 教 授 等 发 表 在 中 国 卫 生 质 量 管 理 2008 年 第 15 卷 第 6 期 的 文 章 JCI 评 审 与 国 内 综 合 医 院 管 理 评 估 的 比 较 研 究, 结 合 华 山 医 院 服 务 标 准 化 示 范 工 作 相 关 资 料 编 撰 而 成 26

29 他 山 之 石 医 院 管 理 评 估 作 为 上 海 市 试 点 的 2 家 三 级 甲 等 医 院 之 一, 华 山 医 院 于 2006 年 通 过 了 上 海 市 综 合 医 院 管 理 试 评 估 与 此 同 时, 华 山 医 院 派 遣 的 专 家 作 为 国 家 卫 生 部 上 海 市 综 合 医 院 管 理 评 估 专 家 团 成 员, 参 与 其 他 综 合 医 院 管 理 评 估, 积 累 了 一 定 的 经 验 2007 年 末, 恰 逢 百 年 院 庆 的 华 山 医 院 启 动 美 国 医 疗 机 构 评 审 联 合 委 员 会 国 际 部 (Joint Commission International, JCI) 评 审 计 划, 成 立 专 职 部 门, 组 织 前 往 美 国 芝 加 哥 JCI 总 部 学 习 参 观, 跟 随 美 国 JCI 评 审 专 家 学 习 医 院 JCI 检 查 方 法 并 进 行 模 拟 检 查 的 培 训 2007 年 11 月, 华 山 医 院 接 受 JCI 基 线 调 查,2008 年 华 山 医 院 已 全 面 启 动 JCI 迎 接 评 审 工 作, 2010 年 1 月 25 日, 华 山 医 院 即 将 迎 来 JCI 正 式 评 审 JCI(Joint Commission International) 是 美 国 医 疗 机 构 评 审 委 员 会 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 简 称 JCAHO) 对 美 国 以 外 的 医 疗 机 构 进 行 评 审 的 分 支 机 构 国 际 医 疗 卫 生 机 构 评 审 联 合 委 员 会 的 简 称 创 建 于 1998 年, 是 一 个 独 立 的 非 营 利 性 非 政 府 机 构, 同 时 也 是 世 界 卫 生 组 织 认 可 的 权 威 评 审 机 构 目 前 使 用 第 3 版 (2007) 认 证 标 准, 主 要 针 对 医 疗 护 理 过 程 中 重 要 的 环 节, 如 : 国 际 病 人 安 全 目 标 (IPSG) 可 及 和 连 贯 的 病 人 服 务 (ACC) 病 人 评 估 (AOP) 医 院 感 染 的 控 制 与 预 防 (PCI) 病 人 及 其 家 属 的 权 利 (PFR) 麻 醉 和 手 术 治 疗 (ASC) 药 品 的 管 理 和 使 用 (MMU) 以 及 病 人 与 家 属 的 健 康 教 育 (PEE) 等 同 时 JCI 标 准 也 重 视 设 施 管 理 与 安 全 (FMS) 员 工 资 格 和 教 育 (SQE) 质 量 改 进 与 病 人 安 全 (QPS) 主 管 领 导 和 指 导 (GLD) 以 及 交 流 和 27

30 他 山 之 石 信 息 管 理 (MCI) 等 [2] JCI 标 准 的 理 念 是 最 大 限 度 地 实 现 以 病 人 为 中 心, 并 通 过 建 立 医 疗 制 度 和 流 程, 规 范 医 院 管 理, 促 进 医 疗 质 量 和 安 全 持 续 改 进, 为 患 者 提 供 更 加 人 性 化 优 质 和 安 全 的 医 疗 服 务 2007 年 JCI 评 审 标 准 英 文 版 ( 第 3 版 ), 在 第 2 版 基 础 上 增 加 了 新 的 内 容 华 山 医 院 已 译 出 第 3 版 标 准 手 册 本 文 对 JCI 的 检 查 方 法 与 国 内 综 合 医 院 评 估 的 检 查 方 法 进 行 比 较 和 初 步 探 索, 希 望 对 进 一 步 完 善 适 合 我 国 国 情 的 合 理 高 效 的 综 合 医 院 管 理 评 估 提 供 参 考 1 综 合 医 院 管 理 评 估 的 特 点 2005 年 3 月 17 日, 国 家 卫 生 部 和 国 家 中 医 药 管 理 局 颁 布 医 院 管 理 评 价 指 南 ( 试 行 ), 并 要 求 医 院 据 此 加 强 内 涵 建 设, 卫 生 行 政 部 门 以 此 对 医 院 管 理 进 行 指 导 评 价 检 查 和 监 督 各 地 也 根 据 当 地 实 情 制 定 了 相 应 的 综 合 医 院 管 理 评 估 标 准, 重 点 对 医 院 依 法 执 业 医 疗 安 全, 以 及 医 院 服 务 等 薄 弱 环 节 和 不 足 之 处 提 出 改 进 意 见 但 是, 我 国 的 医 院 评 审 标 准 由 各 个 地 方 的 卫 生 行 政 部 门 分 别 制 定, 没 有 统 一 评 审 标 准, 绝 大 部 分 地 区 按 照 医 院 管 理 评 价 指 南 及 参 考 JCI ISO9001 等 制 定 相 应 地 方 标 准, 存 在 标 准 不 统 一 理 解 不 一 致 等 问 题 同 时, 综 合 医 院 管 理 评 估 专 家 缺 乏 培 训, 对 标 准 缺 乏 统 一 认 识 ; 专 家 团 由 各 地 区 医 院 推 荐, 人 员 变 动 大, 缺 少 公 正 性 专 业 性 ; 在 实 地 评 估 中 以 静 态 检 查 为 主, 被 查 医 院 容 易 事 先 准 备 此 外, 检 查 团 规 模 往 往 很 大, 时 间 跨 度 3-7 天, 导 致 医 院 耗 费 大 量 人 力 ; 部 分 科 室 甚 至 暂 停 手 术 应 付 检 查, 对 医 院 日 常 运 作 影 响 较 大 28

31 他 山 之 石 2 国 际 医 院 认 证 (JCI) 的 特 点 医 疗 机 构 评 审 联 合 委 员 会 国 际 部 (Joint Commission International, JCI) 创 建 于 1998 年, 其 使 命 是 通 过 提 供 全 球 范 围 内 的 评 审 服 务, 促 进 国 际 社 会 的 医 疗 护 理 质 量 JCI 医 院 评 审 活 动 依 据 的 标 准 是 美 国 医 疗 机 构 评 审 联 合 委 员 会 国 际 部 的 JCI 医 院 评 审 标 准 (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals) JCI 医 院 评 审 标 准 的 基 础 是 70 多 年 以 来, 美 国 医 疗 机 构 联 合 评 审 委 员 会 及 其 前 身 机 构 致 力 于 提 高 医 疗 护 理 质 量 与 安 全 的 工 作, 尤 其 是 最 新 的 第 3 版 评 审 标 准, 包 涵 了 国 际 病 人 安 全 目 标 可 及 和 连 贯 的 病 人 服 务 病 人 和 家 属 的 权 利 等 14 项 内 容 与 第 2 版 相 比, 第 3 版 增 加 了 国 际 病 人 安 全 目 标 麻 醉 和 手 术 治 疗 药 物 管 理 和 使 用 3 个 章 节, 每 一 条 标 准 都 有 详 细 释 义, 列 出 衡 量 要 素, 明 确 具 体 要 求, 适 用 于 世 界 各 个 医 疗 机 构 JCI 评 审 设 计 的 理 念 反 映 了 全 球 医 疗 卫 生 保 健 领 域 对 评 估 活 动 的 需 要 [3], 目 的 是 通 过 评 估 医 疗 卫 生 机 构, 促 进 医 疗 机 构 持 续 改 进 质 量 JCI 评 审 分 为 3 个 阶 段, 第 一 阶 段 是 基 线 调 查 期 (operational assessment) 申 请 评 审 的 医 疗 机 构 向 JCI 提 交 评 审 申 请 书 申 请 文 件 包 括 医 疗 机 构 的 基 本 信 息, 如 所 有 权 员 工 人 数 服 务 种 类 及 规 模 等 依 据 申 请 机 构 的 大 小 类 型 复 杂 程 度,JCI 专 家 将 与 申 请 机 构 共 同 制 订 实 地 调 查 的 日 程 安 排 JCI 医 院 评 审 考 核 小 组 由 医 生 护 士 和 管 理 专 家 组 成 [4] 第 二 阶 段 是 模 拟 检 查 期 (Mock Survey) 之 后 进 入 5 个 月 左 右 的 稳 定 期 所 有 的 制 度 和 操 作 流 程 稳 定 后, 进 入 第 29

32 他 山 之 石 三 阶 段 正 式 检 查 (Real Survey) JCI 评 审 以 患 者 的 整 个 就 医 流 程 为 检 查 主 线 ( 以 病 人 为 中 心 ), 动 态 跟 踪 患 者 从 门 急 诊 入 院 到 出 院 的 全 过 程 在 为 期 1 周 左 右 的 检 查 过 程 中 ( 检 查 时 间 由 医 疗 机 构 规 模 决 定 ),3-7 位 专 家 通 过 随 机 抽 查 5-10 位 病 人 就 医 整 个 流 程, 或 跟 踪 医 院 的 药 物 管 理 系 统 院 感 控 制 系 统 等 来 评 价 医 院 医 疗 服 务 的 各 个 环 节 ( 图 1) 这 样 的 检 查 方 式, 相 比 综 合 医 院 管 理 评 估 检 查 动 辄 人 的 庞 大 专 家 团 来 说, 对 医 院 的 日 常 工 作 基 本 无 影 响 JCI 医 院 评 审 考 核 小 组 由 医 生 护 士 和 管 理 专 家 组 成 ( 他 们 都 在 美 国 做 过 评 审 官, 富 有 国 际 工 作 经 验 ) 评 审 考 核 小 组 成 员 采 取 轮 换 制 ( 一 般 而 言, 模 拟 评 审 专 家 与 前 面 负 责 咨 询 的 人 员 并 非 同 一 工 作 小 组 ) 检 查 专 家 是 从 JCI 专 家 库 中 分 专 业 随 机 录 取 这 些 专 家 都 经 过 了 专 门 培 训, 来 30

33 他 山 之 石 自 世 界 各 地, 很 多 都 是 退 休 医 生 护 士, 及 药 物 管 理 等 方 面 的 专 家, 专 门 从 事 JCI 检 查 工 作, 对 JCI 标 准 理 解 统 一 相 比 综 合 医 院 管 理 评 估 从 各 大 医 院 选 派 临 床 专 家, 其 专 业 性 更 强, 也 更 公 开 透 明 公 正 在 具 体 实 施 过 程 中,JCI 医 院 评 审 考 核 小 组 会 充 分 考 虑 评 审 机 构 所 在 国 家 的 法 律 文 化 宗 教 和 习 俗 等 的 差 异, 一 旦 出 现 与 该 国 相 关 规 定 不 符 的 情 况, 将 按 照 严 格 的 规 定 执 行 这 样 全 方 位 多 角 度 的 考 察 保 证 了 评 审 结 果 的 准 确 性 和 真 实 性 在 通 过 评 审 后, 每 2 年 复 查 1 次, 督 促 医 院 不 断 发 现 问 题, 持 续 改 进 3 国 际 医 疗 机 构 评 审 与 综 合 医 院 管 理 评 估 的 比 较 在 我 国 医 院 评 审 经 验 不 足 的 情 况 下, 开 展 JCI 国 际 医 院 认 证 与 中 国 医 院 评 估 标 准 的 比 较 研 究, 结 合 我 国 医 疗 卫 生 工 作 实 际, 借 鉴 国 际 上 较 为 成 熟 的 成 功 经 验, 努 力 探 索 出 一 条 适 合 我 国 国 情 具 有 中 国 特 色 促 进 医 疗 机 构 科 学 管 理 的 评 审 之 路, 是 提 升 我 国 医 院 建 设 与 管 理 加 快 医 院 评 审 工 作 前 进 步 伐 的 重 要 任 务 JCI 医 院 评 审 与 国 内 综 合 医 院 管 理 评 估 的 共 同 之 处 在 于 :(1) 两 者 都 是 依 据 相 关 的 评 审 ( 评 估 ) 标 准 和 考 核 指 标, 由 具 有 丰 富 经 验 的 专 家 组 成 的 考 察 小 组 ( 督 导 团 ) 对 被 评 审 ( 评 估 ) 的 医 院 进 行 实 地 考 核 ;(2) 通 过 考 核 医 院 在 保 障 病 人 权 利 保 证 医 疗 质 量 安 全 的 基 本 设 施 工 作 制 度 操 作 规 程 成 员 资 质 以 及 运 行 情 况 等 展 开 评 估, 以 促 进 医 院 加 强 管 理 提 高 医 疗 服 务 质 量 与 安 全 检 查 的 区 别 在 于 :(1) 综 合 医 院 管 理 评 估 属 于 行 政 组 织 的 检 查, 而 JCI 评 审 是 非 官 方 机 构 进 行 的 认 证, 医 疗 机 构 自 愿 参 与 ;(2) 综 合 医 院 管 理 评 估 以 医 院 为 主 31

34 他 山 之 石 体, 而 JCI 评 审 以 病 人 就 医 的 整 个 流 程 为 主 线, 采 用 动 态 追 踪 的 调 查 方 式 ;(3) 综 合 医 院 管 理 评 估 是 以 框 架 式 的 条 块 为 重 点, 以 医 院 的 系 统 体 系 为 主 轴, 自 上 而 下 的 一 种 检 查 方 式 ; 而 JCI 评 审 以 患 者 作 为 点, 采 用 以 患 者 整 个 就 医 流 程 为 主 线 的 检 查 方 式 ; (4) 综 合 医 院 管 理 评 估 以 检 查 相 应 的 制 度 和 病 史 资 料 文 件 为 主, 而 JCI 评 审 以 追 踪 病 人 检 查 相 应 制 度 的 落 实 情 况 ;(5) 在 检 查 规 模 上, 综 合 医 院 管 理 评 估 常 由 人 的 专 家 组 成, 规 模 甚 大 为 迎 接 检 查 专 家 院 方 往 往 耗 费 大 量 人 力 物 力, 个 别 科 室 甚 至 停 止 当 天 手 术, 对 医 院 日 常 工 作 造 成 一 定 的 影 响 有 时 还 会 出 现 应 付 检 查 等 情 况, 导 致 评 估 结 果 真 实 性 不 强 而 JCI 评 审 则 主 要 由 3-5 位 专 家 在 1 周 左 右 的 时 间 内, 以 病 人 的 整 个 就 医 流 程 为 主 线, 在 医 院 各 部 门 实 地 查 看, 随 机 追 踪 5-10 位 病 人 以 了 解 医 院 流 程 的 合 理 性 制 度 的 落 实 等 情 况, 其 相 对 规 模 小, 对 医 院 日 常 工 作 影 响 小, 且 具 有 很 强 的 真 实 性, 效 率 也 更 高 ;(6) 综 合 医 院 管 理 评 估 的 督 导 组 由 各 医 院 派 遣 的 专 家 组 成, 对 综 合 医 院 管 理 评 估 标 准 没 有 经 过 统 一 的 培 训 与 认 知 JCI 评 审 的 专 职 专 家 具 有 丰 富 的 国 际 工 作 经 验, 专 业 性 更 强 ; 且 专 家 由 专 家 库 随 机 抽 取, 评 审 结 果 也 更 公 开 透 明 公 正 ;(7) 综 合 医 院 管 理 评 估 侧 重 于 制 度 式 条 款 式 的 检 查, 属 于 静 态 的 检 查 JCI 评 审 以 患 者 就 医 的 流 程 为 主 线, 追 踪 病 人, 属 于 动 态 的 检 查 ;(8) 综 合 医 院 管 理 评 估 检 查 时 将 抽 查 份 病 史 甚 至 更 多, 而 JCI 评 审 专 家 检 查 被 抽 检 病 人 的 病 史, 并 向 该 床 位 医 生 上 级 医 生 主 任 医 生 提 问, 实 地 检 查 和 追 踪 32

35 他 山 之 石 4 讨 论 加 强 医 院 管 理 保 证 医 疗 服 务 质 量 与 安 全, 是 医 院 管 理 的 核 心 在 全 球 化 趋 势 日 益 明 显 的 今 天,JCI 认 证 是 医 疗 机 构 走 向 国 际 参 与 国 际 竞 争 的 通 行 证 之 一 华 山 医 院 作 为 国 内 大 型 医 院 参 与 国 际 评 审 的 先 锋 之 一, 借 着 JCI 国 际 评 审 标 准 的 平 台, 积 极 打 造 医 疗 服 务 标 准 化 水 平 为 此, 华 山 医 院 加 强 了 各 类 文 档 管 理, 包 括 管 理 制 度 管 理 记 录 质 量 控 制 诊 疗 常 规 POCT( 即 时 检 验 ) 质 控, 进 一 步 规 范 和 梳 理 了 临 床 医 技 科 室 的 各 类 制 度 基 于 JCI 标 准, 华 山 医 院 建 立 了 各 类 临 床 新 流 程 和 规 范, 包 括 实 施 和 完 善 电 子 病 历 ; 加 强 病 员 管 理, 建 立 疼 痛 管 理 体 系 营 养 康 复 筛 查 ; 关 注 病 人 的 权 利 义 务 及 教 育, 在 入 院 及 门 诊 流 程 中, 告 知 相 关 内 容, 保 证 病 人 的 知 情 权 投 诉 权 生 命 权 等, 尤 其 保 障 高 风 险 病 人 的 权 利 ; 规 范 和 统 一 全 院 各 临 床 医 技 部 门 的 知 情 同 意 书 格 式 并 增 加 可 选 替 代 方 案 这 一 类 别 ; 完 善 手 术 室 药 物 管 理 流 程, 包 括 麻 醉 药 品 的 管 理 和 术 中 带 药 问 题, 确 保 药 物 使 用 的 安 全 性 同 时, 院 方 建 立 质 量 管 理 体 系, 包 括 确 立 JCI 标 准 要 求 的 20 个 领 域 的 质 量 监 控 指 标 ; 制 定 了 临 床 及 医 技 科 室 常 规 质 量 检 查 的 QA 项 目 表 ; 更 新 了 全 院 各 科 的 诊 疗 常 规 ; 对 死 亡 病 例 的 讨 论 采 用 电 子 归 档 方 法, 便 于 后 期 分 析 与 总 结 通 过 评 审 的 意 义 不 仅 仅 是 为 获 得 国 际 认 可, 打 造 国 际 精 品 化 医 院, 更 在 于 探 索 一 条 适 合 中 国 医 院 的 标 准 化 之 路, 这 有 利 于 医 院 提 升 国 际 形 象 拓 展 海 外 市 场, 获 得 国 际 大 型 医 疗 保 险 公 司 认 可, 提 升 争 夺 国 际 医 疗 市 场 的 竞 争 力 将 JCI 医 院 评 审 标 准 和 我 国 综 33

36 他 山 之 石 合 医 院 管 理 评 估 标 准 两 者 有 机 结 合, 建 立 一 个 具 有 中 国 特 色 的 医 院 评 审 标 准, 对 我 国 大 型 医 院 标 准 化 建 设 而 言 是 十 分 必 要 的 应 借 鉴 JCI 国 际 医 院 评 审 的 经 验, 取 长 补 短, 不 断 完 善 我 国 现 有 的 综 合 医 院 评 估 标 准, 从 而 使 医 院 最 大 限 度 地 实 现 医 疗 服 务 以 病 人 为 中 心, 提 高 医 疗 服 务 质 量 与 安 全, 为 患 者 提 供 适 时 适 宜 安 全 满 意 的 医 疗 服 务 参 考 文 献 [1] 郑 洁, 王 华. JCl 医 院 评 审 与 中 国 医 院 评 审 ( 评 价 ) 办 法 的 比 较 [J]. 中 国 医 院, 2006, 10(4): 5-6. [2] Paul vanostenberg.joint Commission Intenational Accreditation Standards for Hospital[S]. the third edition.chicago [3] 黄 小 波, 吴 宇 彤.JCI 国 际 医 院 认 证 与 中 国 医 院 评 审 标 准 比 较 研 究 [J]. 解 放 军 医 院 管 理 杂 志, 2006, 13(2): [4] JCI Joint Commission International Accreditation-Survey Process Guide for Hospitals[S]. Chicago JCAHO 送 : 世 界 卫 生 组 织 驻 华 代 表 处 卫 生 部 相 关 司 局 卫 生 部 卫 生 经 济 研 究 所 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 中 国 医 学 科 学 院 医 学 信 息 研 究 所 上 海 市 市 委 市 人 大 市 政 府 市 政 协 相 关 部 门 各 省 市 卫 生 厅 ( 局 ) 政 策 法 规 处 上 海 市 卫 生 局 局 领 导 及 有 关 处 室 上 海 市 各 区 县 卫 生 局 相 关 医 疗 卫 生 单 位 全 国 部 分 高 校 和 研 究 机 构