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1 抗病毒药 Antivirus Drugs

2 内容提要 抗病毒药 治疗流感病毒药物 治疗疱疹病毒药物 治疗艾滋病的抗 HIV 药 治疗肝炎病毒的药物 流感病毒 艾滋病毒 疱疹病毒 肝炎病毒

3 病毒及其复制繁殖 病毒包括 DNA 及 RNA 病毒 病毒侵入人体的过程 : 病毒吸附 (attachment) 并侵入 (penetration) 至宿主细胞内, 病毒脱壳 (uncoating) 后利用宿主细胞代谢系统进行增殖复制, 按病毒基因组提供的遗传信息进行病毒的核酸与蛋白质的生物合成 (biosynthesis), 然后病毒颗粒装配 (assembly) 成熟并从细胞内释放 (release) 出来

4 病毒吸附侵入 (attachment & penetration) 病毒脱壳 (uncoating) 病毒侵入人体的过程 合成病毒核酸 \ 蛋白质 病毒颗粒装配成熟 (assembly) 合成核酸多聚酶 从细胞内释放 (release)

5 一 抗流感病毒药 金刚烷胺金刚乙胺 阻断 M2 蛋白阻止病毒脱壳及其 RNA 的释放 奥司他韦扎那米韦 选择性 NA 结合抑制病毒脱颗粒和扩散 血凝素 神经氨酸酶 利巴韦林 抑制核苷酸合成

6 金刚烷胺和金刚乙胺 可特异性结合 M2 蛋白阻止病毒脱壳及其 RNA 的释放, 干扰病毒进入细胞, 也可改变血凝素的构型而抑制病毒装配 主要抑制甲型流感病毒 金刚乙胺抗甲型流感病毒的作用优于金刚烷胺, 抗病毒谱也较广 口服易吸收, 体内分布广, 鼻部分泌物及唾液中药物浓度接近血药浓度, 原形从尿中排泄

7 主要用于预防和治疗甲型流感病毒感染, 对乙型病毒感染无效 必须在发病后 小时内服用, 否则无效 不良反应包括紧张 焦虑 失眠及注意力分散, 有时可在老年病人出现幻觉 癫痫 停药后消失 动物实验有致畸作用

8 奥司米韦 (oseltamivir) 药物或活性代谢产物高度选择性与甲型或乙型流感病毒的 NA 结合, 抑制病毒脱颗粒和扩散 通过抑制病毒从被感染的细胞中释放, 从而减少甲型或乙型流感病毒的传播 预防和治疗病毒性流感 扎那米韦 (zanamivir) 最多见不良反应为恶心和呕吐

9 利巴韦林 (ribavirin) 利巴韦林是一种人工合成的鸟苷类衍生物, 为广谱抗病毒药 对多种 RNA 和 DNA 病毒有效, 甲型和乙型流感病毒 腺病毒 疱疹病毒和呼吸道合胞病毒等 以多种机制抑制病毒核苷酸的合成 治疗呼吸道合胞病毒肺炎和支气管炎效果较佳

10 二 治疗疱疹病毒药物 人类疱疹病毒 (herpessimplexvirus,hsv) 为具有包膜的 DNA 病毒

11 人类疱疹病毒 (herpessimplexvirus,hsv) 为具有包膜的 DNA 病毒 单纯疱疹病毒 1 型和 2 型 (HSV-1 and HSV-2) 水痘- 带状疱疹病毒 (varicella-zostervirus,vzv) 主要引起皮肤黏膜感染, 包括口腔和眼角膜溃疡等病损 巨细胞病毒 (cytomegalovirus,cmv) 疱疹病毒 6 型和 7 型, 主要引起全身性潜伏感染 EB 病毒 (Epstein-Barrvirus,EBV) 可引起传染性单核细胞增多症 疱疹病毒 8 型 (HHV-8) 与艾滋病的卡波西瘤有关

12 碘苷 (idoxuridine) 碘苷又名疱疹净, 为碘化胸苷嘧啶衍生物, 竞争性抑制胸苷酸合成酶, 使 DNA 合成受阻, 故能抑制 DNA 病毒, 如 HSV 和牛痘病毒的生长 本品全身应用毒性大 ( 严重的骨髓抑制 致畸胎 致突变 肝脏毒性 ), 临床仅限于局部用药, 治疗眼部 ( 疱疹性角膜炎 ) 或皮肤疱疹病毒感染

13 阿昔洛韦 (acyclovir) 核苷类抗 DNA 病毒药物, 是目前常用的单纯疱疹病毒药物, 对乙型肝炎病毒也有一定作用 作用机制是被病毒编码的特异性胸苷激酶磷酸化, 生成三磷酸型, 从而竞争性抑制病毒 DNA 多聚酶 ; 并可掺入病毒 DNA 分子中, 与 DNA 末端连结, 阻断病毒的 DNA 合成 与 HSV 的胸苷激酶有高度亲和力, 对病毒复制有高度选择性抑制, 对宿主细胞影响较少

14 阿昔洛韦 (acyclovir) 口服吸收差, 易透过生物膜, 尤其易透入眼内 为单纯疱疹病毒感染的首选药, 在免疫缺陷和免疫抑制患者, 可预防 HSV 水痘 带状疱疹病毒感染 ; 与干扰素联合用于乙型肝炎 不良反应较少, 局部应用可引起轻微疼痛 静脉滴注漏出血管可导致局部炎症或溃疡 肾功能减退患者慎用

15 伐昔洛韦 (valacyclovir) 伐昔洛韦为阿昔洛韦二异戊酰胺酯, 口服后可迅速转化为阿昔洛韦, 所达血浓度为口服阿昔洛韦后的 5 倍 抗病毒活性 作用机制及耐药性与阿昔洛韦相同 可治疗原发性或复发性生殖器疱疹 带状疱疹及频发性生殖器疱疹 偶见恶心 腹泻和头痛

16 更昔洛韦 (ganciclovir) 更昔洛韦对 HSV 和 VZV 抑制作用与阿昔洛韦相似, 但对巨细胞病毒抑制作用较强, 约为阿昔洛韦的 100 倍 口服生物利用度仅为 6%-9%, 多静脉给药 骨髓抑制等不良反应发生率较高 只用于艾滋病 器官移植 恶性肿瘤时严重 CMV 感染性肺炎 肠炎及视网膜炎等 防治免疫缺陷和免疫抑制患者的 CMV 视网膜炎

17 阿糖腺苷 (vidarabine) 阿糖腺苷在体内转化成三磷酸阿糖腺苷 与 datp 竞争 DNA 聚合酶 病毒 DNA 合成受阻 对 HSV 聚合酶的抑制作用大于对细胞 DNA 聚合酶的抑制作用 水溶性差, 形成阿糖腺苷单磷酸后用于静脉及肌肉注射

18 阿糖腺苷 (vidarabine) 广谱抗 DNA 病毒 : 用于 HSV VZV HBV CMV 等感染的治疗 用于 HSV 引起的脑炎 新生儿 HSV 感染及免疫缺陷患者的水痘和带状疱疹病毒感染, 但不如阿昔洛韦安全有效, 局部用于 HSV 角膜炎 不良反应较多 : 神经毒性如幻觉 震颤等, 常有脑电图异常 ; 剂量相关胃肠道反应等 ; 动物致畸致突变, 孕妇婴儿禁用

19 三 抗 HIV 药 目前, 选择性抗 HIV 药主要有四类 : 1. 入胞抑制药 1 2. 逆转录酶抑制药 核苷类 (NRTIs) 非核苷类 ( N NRTIs) 4 3. 整合酶抑制药 4. 蛋白酶抑制药 (protease inhibitors,pis)

20 ( 一 ) 入胞抑制药 (entryinhibitors) 包括膜融合抑制药恩夫韦地 西夫韦肽和 CCR5 受体拮抗药马拉韦罗 恩夫韦地 西夫韦肽 马拉韦罗

21 恩夫韦地 (enfuvrtide) 能与 HIV-1 病毒转膜糖蛋白 gp41 亚单位的 HR1 相结合, 阻止病毒膜和宿主靶细胞膜融合, 阻断病毒入侵宿主细胞而阻止感染 临床应用 用于人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染, 推荐用于抢救治疗 不良反应 可有失眠 焦虑 周围神经病变 疲乏, 也可产生抑郁 皮肤注射部位反应的患者高达 98%

22 西夫韦肽 (sifuvirtide) 中国研制的抑制 HIV 膜蛋白 gp41 的入胞抑制药, 西夫韦肽和恩夫韦地具有相同的药理, 但其药效比恩夫韦地高 20 倍, 并具有低耐药性和低毒副作用的特点, 是一个值得关注的国产抗 HIV 新药物 西夫韦肽 2006 年获得美国专利授权, 按研究进度, 预期可望在 2017 年在中国上市

23 马拉韦罗 (maraviroc) 作用机制 阻断 HIV-1 的 gp120 与 T 细胞的 CCR5 受体结合, 阻止病毒膜与细胞膜融合, 使病毒不能进入 CD4 细胞, 防止感染 临床应用 马拉韦罗作为抗 HIV-1 联合化疗的搭配药物之一, 适用于对其他抗 HIV 药物耐受, 而且是以 CCR5 作为入侵靶细胞的辅助受体的病毒株感染 不良反应 常见的副作用有咳嗽 发烧 上呼吸道感染, 腹痛 腹泻, 头晕和皮疹等 偶有肝功能异常

24 ( 二 ) 逆转录酶抑制药

25 非核苷逆转录酶抑制剂 NNRTI 类包括地拉韦定 (delavirdine) 奈韦 拉平 (nevirapine) 和依法韦恩茨 (efavirenz) NNRTI 类可有效预防 HIV 从感染孕妇到胎儿的子宫转移发生率, 也可治疗分娩后 3 天内的新生儿 HIV 感染 但从不单独应用于 HIV 感染, 因单独应用时 HIV 迅速产生耐药性

26 核苷逆转录酶抑制剂 NRTI 类是第一类临床用于治疗 HIV 阳性患者的药物, 包括嘧啶衍生物如齐多夫定 (zidovudine,azt) 扎西他宾 (zalcitabine,ddc) 司他夫定 (stavudine,d4t) 拉米夫定 (lamivudine,3tc) 等嘌呤衍生物如去羟肌苷 (didanosine,ddi) 和阿巴卡韦 (abacavir,abc)

27 齐多夫定 (ZDV) ZDV 是第一个获准治疗艾滋病的药物 模拟天然的二脱氧核苷底物, 进入细胞后被磷酸化为三磷酸盐, 竞争性抑制 RNA 逆转录酶活性, 作用于 HIV 复制早期, 抑制病毒 DNA 合成并终止 DNA 链的延伸 口服吸收快, 亲脂性高, 能穿透血脑屏障

28 齐多夫定 (ZDV) 治疗 HIV 感染的首选药, 用于艾滋病及重症艾滋病相关症候群, 可减轻或缓解 AIDS 相关症状, 降低死亡率及机会性感染 不良反应多 引起骨髓抑制, 表现为白细胞或红 细胞减少 ; 还有一定骨骼肌和心肌毒性

29 扎西他滨 是第三个 HIV 逆转录酶抑制剂, 为胞嘧啶核苷类似物, 有对抗 HIV-I 和 HIV-2 的活性, 竞争性地抑制 HIV 逆转录酶, 从而终止病毒 DNA 的延伸 用于对齐多夫定无效的艾滋病病人的治疗 与齐多夫定合用治疗晚期 HIV 感染, 临床显示比 单用其中任何一种疗效都好且不增加副作用

30 为脱氧胸苷衍生物, 对 HIV-1 和 HIV-2 均有抗病毒活 性 司他夫定 与其它抗病毒药物联合使用, 用于治疗 HIV 感染. 可用于不能耐受齐多夫定或对齐多夫定反应不佳的 患者

31 拉米夫定 是一种胞嘧啶核苷衍生物, 能抑制乙肝病毒和人类免疫缺陷病毒的逆转录酶的活性, 而不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢 用于艾滋病的治疗 常见的不良反应有上呼吸道感染样症状 头痛 恶心 身体不适 腹痛和腹泻, 症状一般较轻并 可自行缓解

32 去羟肌苷 能抑制 HIV 的复制 其作用机制与 ZDV 相似 应在用餐 30min 以前或在用餐 2h 以后, 空腹服用 与其他抗病毒药物联合使用, 用于 HIV-1 感染的治疗 严重毒性是胰腺炎, 其他的毒性反应还有乳酸性酸中毒, 脂肪变性, 重度肝肿大, 视网膜病变和和视神经炎

33 ( 三 )HIV 整合酶抑制药 HIV 整合酶的作用 : HIV 病毒入侵宿主细胞后, 首先将两条 RNA 链 ( 自带的 ) 逆转录为两条互补的 DNA 链 (HIV 病毒为 RNA 病毒 ), 然后该酶才会发生作用 该酶与 DNA 连接酶作用类似, 可以使病毒 DNA 与宿主细胞 DNA 分子之间脱水缩合, 从而连接成为一体, 为下一步的转录和翻译, 即复制病毒自己做好准备

34 雷特格韦 (raltegravir) 抑制的 HIV 整合酶为 HIV 病毒复制的关键酶, 抑制整合酶的催化活性, 防止未整合的单链 HIV-DNA 共价插入宿主细胞的基因内, 阻止前病毒的产生, 从而抑制病毒复制 适用于对其他抗 HIV 高效联合治疗有多重耐药性的成年患者, 必须与其他 HIV 敏感的药物联合应用 可能出现腹泻 恶心 疲倦 头痛和皮肤瘙痒, 也有报道便秘 气胀 出汗和发热

35 ( 四 ) 蛋白酶抑制剂 (PIs ) HIV 蛋白酶主要作用 : 是将 gag 和 gag-pol 基因产物裂解成病毒成熟所需要的结构蛋白 ( 基质 壳 核壳 ) 和酶类 ( 蛋白酶 整合酶 逆转录酶 ) [61 虽然在体内抑制这种酶的活性, 其子代病毒仍会产生, 但却是不成熟和不具传染性的 因此抑制 HIV 蛋白酶, 可阻止病毒进一步感染

36 利托那韦 (ritonavir) 奈非那韦 (nelfinavir) 沙奎那韦 (saquinavir) 英地那韦 (indinavir) 安谱那韦 (amprenavir)

37 利托那韦 对 HIV-1 和 HIV-2 天门冬氨酸蛋白酶有抑制作用 本品抑制 HIV 蛋白酶以致该酶不能加工多聚蛋白, 从而不能产生形态成熟的 HIV 颗粒 由于该颗粒仍处于不成熟阶段, 故 HIV 细胞之间的蔓延减缓 据此阻止发生新的感染病灶, 并延缓疾病的进展 口服吸收好, 它能拮抗所有 HIV 实验病毒株, 同时具有抗齐多夫定敏感株或耐药病毒株的作用

38 用于与抗逆病毒核苷类似物联合用于治疗 HIV-1 感染的晚期或进展性免疫缺陷患者 本品对 HIV 蛋白酶有选择性亲和作用, 其抗人天门冬氨酸蛋白酶抑制作用甚微 严重毒性是胰腺炎, 其他的毒性反应还有乳酸性酸中毒, 脂肪变性, 重度肝肿大, 视网膜病变和和视神经炎

39 ( 五 ) 抗 HIV 复方制剂 治疗 HIV 经常长期联合用药, 复方制剂可每次一片, 用药 1~2 次 / 天, 给药方便, 病人依从性好 目前复方制剂药物 : 可比韦 ( 拉米夫定 / 齐多夫定 ) 克拉曲拉 ( 洛匹那韦 / 利托那韦 ) 依帕徐康 ( 阿巴卡韦 / 拉米夫定 ) 三协唯 ( 阿巴卡韦 / 拉米夫定 / 齐多夫定 ) 曲凡达 ( 恩曲他滨 / 替诺福韦 /) 阿曲派拉 ( 恩曲他滨 / 替诺福韦 / 依非韦伦 )

40 四 抗肝炎病毒药物

41 Hepatitis B Virus HBsAg Prevalence (%) 1 <8: High 2 8: Intermediate <2: Low 1. WHO. Hepatitis B Custer B. et al. J Clin Gastroenterol. 2004;38(10 suppl):s WHO/WPRO data.

42 Hepatitis B Virus HIV HBV HBsAg million million million 4 million Overlapping HIV and HBV Epidemics Slide 5

43 Hepatitis B Virus Liver Cancer (HCC) Chronic Infection Cirrhosis Liver Transplantation Death Liver Failure HBV Disease Progression

44 Patients Surviving (%) Hepatitis B Virus Poor Survival in HBV-Related Cirrhosis Cirrhosis 1 (n = 130) 55% 20 0 Decompensated Cirrhosis 2 (n = 21) 14% Years 1. Weissberg JI, et al. Ann Intern Med. 1984;101: De Jongh FE, et al. Gastroenterology. 1992;103:1630.

45 45

46 干扰素 是机体细胞在病毒感染或受刺激后, 体内产生的一类抗病毒的糖蛋白物质 干扰素有三种 (,, ), 分别由人体白细胞 纤维母细胞及致敏淋巴细胞产生, 目前使用基因工程制得的干扰素作为治疗药物 干扰素是美国食品与药品管理局批准的第一个抗肝炎病毒药物, 干扰素 是国际公认的治疗慢性肝炎的抗病毒药

47 干扰素是具有广谱抗病毒活性的药物 干扰素进入人体后, 可以激活细胞的干扰素基因, 主要编码合成三种抗病毒蛋白 : (1)2 5 寡腺苷酸合成酶, 以激活细胞内核酸酶, 使得病毒 mrna 降解 (2)2 5 磷酸二酯酶, 可以除去运载核糖核酸的末端, 从而抑制蛋白质转译的过程 (3) 蛋白激酶, 可以使得蛋白转译的起始因子 a 亚单位磷酸化, 从而抑制蛋白质的合成

48 乙型肝炎患者免疫功能低下或免疫功能耐受, 患者的自身免疫功能不能有效清除乙肝病毒, 导致病毒在机体内不断繁殖 如果病毒在体内处于静止状态, 没有持续复制, 但是乙肝病毒仍然会不断损伤肝脏 干扰素可以增强机体的免疫功能, 加强体内自然杀伤细胞核辅助性 T 细胞作用, 可以间接抗病毒

49 PEG 化干扰素 PEG 化是重组蛋白药物修饰的重要手段和趋势, 分为单一 PEG 化和多点 PEG 化, 通过降低血浆清除率和降解率以及受体介导的摄入而达到长效目的, 同时屏蔽抗原表位提高药物的安全性

50 Standard Interferon vs. Pegylated Interferon * P < % * IFN a-2a 6/3 MIU PEGASYS 180 µg Response (%) % 19% 39% * 10 0 End of treatment Sustained * Intent-to-treat population

51 % of Patients PEG alone vs. IFN+RBV vs. PEG+RBV Sustained Virologic Response by Genotype P = % n = 145 P = P = P = % n = % n = % n = 69 61% n = 145 Genotype 1 Genotype 2, 3 PEG-IFN -2a + Placebo IFN -2b + RBV PEG-IFN -2a + RBV P = P = % n = 140

52 核苷类抗肝炎病毒药 本类药有拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 在细胞内由细胞激酶磷酸化为活性三磷酸, 选择性抑制 HBV DNA 聚合酶, 抑制 HBV DNA 复制和终止 DNA 链的延长 药物的作用强度依赖于活性三磷酸代谢产物与 HBV DNA 聚合酶的亲和力及其细胞内半衰期长短

53 拉米夫定 (lamivuding,3tc) 在细胞内由细胞激酶磷酸化为活性三磷酸, 选择性抑制 HBV DNA 聚合酶, 抑制 HBV DNA 复制和终止 DNA 链的延长 对 HBV 和 HIV 病毒感染治疗较好的效果 适用于慢性乙型肝炎患者, 年龄 16 岁或以上,HBV DNA 阳性, ALT 增高, 胆红素低于 50μmol/L 的患者 剂量为 100mg/d, 疗程至少 1 年, 根据应答情况延长用药, 直至完成应答后 6 个月

54 大纲要求 1. 广谱抗病毒药利巴韦林 干扰素的药理作用及临床应用 2. 抗 RNA 病毒药齐多夫定 金刚烷胺的药理作用及临床应用 3. 抗 DNA 病毒药阿昔洛韦 阿糖腺苷 拉米夫定的药理作用及临床应用

55 谢谢!

未命名-1

未命名-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ss a c y e vg 13 14 15 16 17 18 19 H 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 发现生命的螺旋 克里克在提出 中心法则 时曾指出 遗传信息是沿 D N A - R N A - 蛋白质的方向流动的 遗传信息不可能从 R N A 回到 D N

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