流行性感冒 Influenza

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1 技术引领感染性疾病的诊断与治疗 首都医科大学附属北京地坛医院 陈志海教授主任医师

2 感染性疾病诊治的时代要求 一 更高 : 技术水平更高, 新发传染病的研发能力 ; 二 更快 : 即时诊断能力 ; 三 更精 : 临床诊断技术更精确 ; 四 更强 : 强力 高效 低副作用的药物 技术是解决上述问题的关键!!!

3 一 更高 : 技术水平更高, 新发传染病的研发能力

4 2003 年的 SARS 尴尬 2002 年 11 月在我国广东出现 SARS, 两个多月后扩散到 24 个省市区 在全球共波及亚洲 欧洲 美洲等 29 个国家和地区 2003 年 2 月 13 日, 洪涛院士用电子显微镜观察广东送来的 非典 标本 2 月 18 日, 经过对所拍摄的 100 多张电镜照片仔细观察, 发现病人肺组织中存有大量的衣原体样颗粒 晚上 7 时 新闻联播 正式宣布 : 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所报告, 通过电镜观察发现两份死于本次肺炎病人的尸检肺标本上有典型的衣原体包含体, 肺细胞浆内衣原体颗粒十分典型 广东省部分地区非典型肺炎的病原基本确定为衣原体

5 2003 年 3 月 17 日, 世界卫生组织 (WHO) 建立全球网络实验室, 开始了 SARS 病原的联合攻关, 其中不包括中国大陆 3 月 21 日, 香港大学的科学家从患者体内发现病毒, 根据电子显微镜观察, 初步认为这是冠状病毒 三天后, 美国 CDC 肯定了这个发现, 并最终命名为 SARS-CoV SARS 尴尬 的本质是技术落后, 能力欠缺!

6 2010 年技术突破 发现 新型布尼亚病毒 2007 年, 河南 湖北 山东 安徽等省发现发热伴血小板减少病例, 临床类似无形体病, 但无形体检测阴性 国家疾控中心 (CDC) 通过高通量测序技术, 发现未知病原体基因片段, 进一步特异扩增验证并病原体分离培养 采用检测阳性血清样本, 接种 Vero 细胞进行病毒分离培养, 对分离出的病毒进行电镜观察和全基因组测序, 确认了新型布尼亚病毒的发现 从 SARS 尴尬 到发现新型布尼亚病毒, 体现的是我国病原诊断技术的突破

7 2013 年我国南方出现人感染 H7N9 禽流感疫情, 及时诊断, 技 术纯熟 ; 随后发现人感染 H10N8 H5N6 禽流感病毒 目前已可以即时跟踪国际埃博拉病毒 MERS-CoV 诊断技术

8 二 更快 : 早期病原诊断是早期治疗的前提

9 病毒滴度及症状严重程度 早治疗的前提是早诊断 传播 流感是一种具有高度传染性的病毒性疾病, 在咳嗽 喷嚏或交谈时通过感染性飞沫进行传播 业已明确 : 在感染后数小时内, 病毒即会在新宿主体内开始复制 流感的潜伏期较短, 约为 2 天 ; 在此期间, 病毒携带者可向周围传播病毒 感染 病毒滴度在发生感染的 2 天内急剧增高并达到峰值 病毒复制的持续时间越长, 可能造成的破坏越大 流感的临床症状是病毒复制的直接结果, 导致宿主细胞的死亡和细胞因子的释放 病毒复制峰值 病毒滴度 症状严重程度 症状快速出现 病毒通过咳嗽或打喷嚏时产生的液滴和微小飞沫进行传播 病毒经由鼻 口 眼部位进入体内 时间 ( 天 )

10 抗原检测 核酸检测 : 更早, 更快 胶体金流感抗原检测 : 技术含量不高, 但更早, 更快,15~ 20 分钟看结果 日本研发的乳胶粒子抗原检测,3 分钟看结果 胶体金登革病毒 NS1 抗原检测 : 发病 1~7 天均可检测, 诊断时间远早于抗体检测 流感 登革 手足口病等病毒 PCR 检测 : 定性 定量 定型

11 登革病毒感染 胶体金登革病毒 NS1 抗原检测 : 发病 1~7 天均可检测, 诊断时间远早于抗体检测 登革病毒 PCR 检测 : 定性 定量 定型 登革病毒抗体 IgM IgG 检测 11

12 抗原检测 核酸检测 : 更早, 更快 胶体金流感抗原检测 : 技术含量不高, 但更早, 更快,15~ 20 分钟看结果 日本研发的乳胶粒子抗原检测,3 分钟看结果 胶体金登革病毒 NS1 抗原检测 : 发病 1~7 天均可检测, 诊断时间远早于抗体检测 流感 登革 手足口病等病毒 PCR 检测 : 定性 定量 定型

13 三 更精 : 临床诊断技术更精确

14 乙肝治疗的临床困惑 HBV-DNA 阴性 ( 国产试剂 ) 的乙肝病毒感染者, 部分病情稳定, 部分病情持续进展,Why? 乙肝抗病毒治疗,HBV-DNA 阴转, 部分患者疗效极佳, 肝硬化逆转, 另有部分疗效不够理想,Why? 乙肝抗病毒治疗, HBV-DNA 阴转, 符合停药指征后, 部分复发,Why? 所有问题, 都可能与 HBV-DNA 检测水平有关!

15 HBV DNA (log 10 IU/mL) COBAS 检测技术 6.0 Antiviral drug 5.0 病毒学突破 普通试剂 检测灵敏度 COBAS Taqman Months cobas TaqMan HBV DNA 检测更灵敏

16 HCV RNA (IU/mL) COBAS 检测技术 HCV RNA 下降值 >2 log 10 (IU/mL) 终止治疗 国产试剂检测下限 (<1000 IU/mL) Cobas Taqman 检测下限 (<12 IU/mL) 0 周 12 周 24 周 治疗时间 ( 周 ) 48 周 (EOT) 72 周 (SVR)

17 HBV-DNA HCV-RNA 定量检测术语 术语定义验证解释 定量下限 (Lower 满足准确定量的 采用总分析误差, 可检测到 Limitation of Quantitation,LLOQ) 最低值 (HBV-DNA 20IU/ml HCV-RNA 进行线性验证 且可定量 15IU/ml 以上 ) 检出限 (Limitation 可被检测出的最低 检出率 >95%, 未 可检测到 of Detection,LOD) 值, 通常 LLQQ 检出率 <5%( 或 但不能定量 probit 分析的 95% 可信区间 ) 检测不到病毒 (Target Not Detected,TND) 未发现分析物 基因扩增 通过检测特异性未检测到进行验证 Cobb B, et al. Am J Gastroenterol.2013;108(4);471-5

18 罗氏 COBAS 定量检测结果 阳性 ( 准确定量 ) HBV-DNA<20 IU/ml,HCV-RNA<15 IU/ml( 可被检测 ) TND TND 才是真正的病毒复制阴性

19 Cobas HCV RNA 实现泛基因型检测 基因型 1 到 6 的检出限 8 个不同的基因型 / 子类型 HCV RNA 临床样本 (1a, 1b, 2a, 2b, 3, 4, 5 和 6) 稀释至三个 不同的浓度水平, 每个浓度水平重复检测 70 次测定检出率 Cobas HCV2.0 定量检测试剂盒 (v2.0) 可检测浓度大于等于 15IU/ml 的 8 种不同的 基因型 / 子类型 HCV RNA, 其检出率 95% 基因型 血清 HCV R 型 NA 基因检出限的验证 5 IU/ml 15 IU/ml 45 IU/mL 检出率 (%) 检出率 (%) 检出率 (%) 1a b a b

20 四 更强 : 强力 高效 低副作用的抗病毒药物

21 重症流感救治中的难题 病毒复制峰值 病毒滴度 症状严重程度 时间 ( 天 ) 重症流感救治的关键是早期抗病毒治疗, 但 : 奥司他韦口服困难 奥司他韦 扎那米韦疗效有限

22 更强效的流感抗病毒药物 : 帕拉米韦 对各型流感病毒均具有极强抑制作用 ; 有报告, 抗病毒作用达其他同类产品 1600 倍 临床前药效学研究 帕拉米韦对甲型流感病毒 NA 活性的强抑制作用 帕拉米韦对乙型流感病毒 NA 活性的强抑制作用 帕拉米韦的 IC 50 值为 0.54~11nmol/L, 远低于奥司他韦的 1~14nmol/L 和扎那米韦的 2~14nmol/L; 帕拉米韦的 IC 50 值为 6.8~17nmol/L, 远低于奥司他韦的 28~79nmol/L 和扎那米韦的 14~46nmol/L;

23 WHO 报告的 4 种抗病毒药物 IC50

24 WHO 报告的 4 种抗病毒药物 IC50

25 半数抑制浓度 IC 50 /(nmol.l -1 ) 16 帕拉米韦对甲流病毒抑制作用 H1N1 - A/PR/ 8/34 H1N1 - A/WS /33 H3N2 - A/Ku mam oto/y 5/67 H3N2 - A/Ho ngko ng/8/ 68 H3N2 - A/Vict oria/3 /75 H3N2 - A/Osa ka/75 22/97 H1N1 - A/Kad oma/ 3/200 6 H1N1 - A/Sen dai H/104 9/200 7 H3N2 - A/Kad oma/ 1/200 3 H3N2 - A/Sen dai H/F49 4/200 7 H3N2 - A/Sen dai H/F57 0/200 7 帕拉米韦 奥司他韦 扎那米韦

26 帕拉米韦临床应用剂量 成人患者 (18 岁以上 ): 一般用量为 300mg, 单次静脉滴注, 滴注时间不少于 30 分钟 严重并发症的患者, 可用 600mg, 单次静脉滴注, 滴注时间不少于 40 分钟 症状严重者, 可每日一次,1~5 天连续重复给药 另外可以根据年龄和症状等酌情减量

27 HCV 抗病毒治疗的难题 晚期丙肝肝硬化的不能耐受干扰素治疗 ; 合并自身免疫性疾病患者不能接受干扰素治疗 ; 干扰素 α 联合利巴韦林治疗的复发问题 ; 副作用大, 部分病人难以承受 所有问题的解决依赖于技术的进步

28 HCV 抗病毒治疗的革命性进步 第一阶段 : 干扰素 α 联合利巴韦林 : 包含 α2a α2b α1b 干扰素及 Peg 干扰素 ; 第二阶段 : 干扰素 α 利巴韦林联合蛋白酶抑制剂: 特拉匹韦 博赛匹韦等; 第三阶段 : 以 索非布韦 为代表的革命性进步,directacting antiviral,daa

29 HCV 抗病毒治疗的革命性进步 :DAAs 衣壳 结构蛋白 外壳糖蛋白 非结构蛋白 金属蛋白酶 丝氨酸蛋白酶 RNA 解旋酶 辅助因子 RNA 多聚酶 蛋白酶抑制剂 PREVIR Telaprevir Boceprevir Simeprevir Paritaprevir Asunaprevir MK-5172 Sovaprevir ACH-2684 NS5A 抑制剂 ASVIR Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir (ABT-267) GS-5816 ACH-3102 PPI-668 GSK Samatasvir MK-8742 多聚酶抑制剂 UVIR NUCs Sofosbuvir VX-135 IDX ACH-3422 Non-NUCs Dasabuvir (ABT-333) BMS PPI-383 GS-9669 TMC

30 国际最新 HCV 抗病毒药物 2013 年 12 月美国 FDA 批准吉利德公司索非布韦 (sofosbuvir, Sovaldi 上市, 口服核苷类似物聚合酶抑制剂 2014 年 10 月美国 FDA 批准吉利德公司二联复方抗 HCV 药物 Harvoni( 索非布韦 + 雷迪帕韦 ) 上市, 俗称吉二代 欧盟批准达卡他韦上市

31 基因 1 型肝硬化患者 DAA 疗效 试验 基因型 疗程 方案 治疗史 SVR ION-1 1a/1b 12 LDV/SOF±RBV 初治 98% ION-2 1a/1b 12 LDV/SOF±RBV 经治 84% ION-2 1a/1b 24 LDV/SOF±RBV 经治 100% TURQUOISE-II 1a/1b 12 OMV/PTV/RTV+DSV+RBV 初治 94% TURQUOISE-III 1a/1b 12 OMV/PTV/RTV+DSV+RBV 经治 96% TURQUOISE-III 1a 12 OMV/PTV/RTV+DSV+RBV 经治 87% TURQUOISE-III 1a 24 OMV/PTV/RTV+DSV+RBV 经治 95% COSMOS (n=9) 1a/1b 12 SIM/SOF±RBV 初治 % COSMOS (n=9) 1a/1b 12 SIM/SOF±RBV 经治 % 2015EASL 临床指南

32 HBV 抗病毒治疗的难题 乙肝抗病毒治疗出现耐药怎么办? 乙肝抗病毒治疗耐药同时患者要生育怎么办? 问题的解决仍然依赖于技术的进步

33 抗 HBV 药物的发展进程 干扰素 1991 拉米夫定 1998 阿德福韦 2002 恩替卡韦 2005 聚乙二醇干扰素 2005 替比夫定 2006 替诺福韦 2008 口服抗病毒治疗的 新时代

34 乙肝抗病毒治疗的耐药问题 最常见的 HBV 变异株交叉耐药位点 HBV 变异株 敏感性 拉米夫定替比夫定恩替卡韦阿德福韦替诺福韦 野生株 S S S S S M204V R S I S S M204I R R I S S L180M+M204V R R I S S A181T/V R R S R I N236T S S S R I A181T/V+N236T R R S R I/R L180M + M204V/I ± I169T± V173L±M250V L180M + M204V/I ± T184G± S202I/G R R R S S R R R S S S: 敏感 ;I: 中度敏感 / 敏感性降低 ;R: 耐药

35 乙肝抗病毒药物的妊娠用药分级 抗病毒药物 FDA 分级 FDA 描述 A 对妊娠女性做过足够和良好对照的研究 (AWC), 未显示在妊娠的前三个月对胎儿有危险 ( 并在中 晚期妊娠中亦无危险的证据 ) 替诺福韦替比夫定 拉米夫定恩替卡韦阿德福韦酯 干扰素 B C D X 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险, 但无孕妇的 AWC 研究, 或动物生殖试验显示有风险, 但在早孕妇女的 AWC 研究中无风险 ( 并在中 晚期妊娠亦无危险的证据 ) 在动物的研究中证实对胎儿有副反应, 但无人类的 AWC 研究 但是用药带来的利益可能会大于潜在的风险 或在妇女和动物研究中无可以利用的资料 在研究性或市场使用经验或人体研究中有明确证据显示对于胎儿造成的损伤, 尽管有潜在的风险, 潜在的益处是可能保证孕妇有使用药物 ( 例如该药物在危及生命的情况或严重疾病时是必需的, 而更安全的药物不能使用或无效 ) 动物实验或人体研究中有明确证据显示药物引起的胎儿异常 和 / 或来自研究性或市场使用经验的不良反应数据显示对胎儿有危害的明确证据, 对妊娠女性的风险超出了任何潜在的利益 ( 例如, 可以选择更安全的药物或其他治疗方案 )

36 北京地坛医院

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