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儡奉危
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1 执业药师资格考试药学专业知识二主讲 : 张伟主讲内容 : 临床类实践技能三站儿科心血管系统消化系统运动系统护士资格内护外护儿护国家执业药师资格考试药理学, 药学综合知识与技能药学专业知识二执业药师资格证书 0

2 最有效的方法是什么呢??? 1

3 执业药师冲刺阶段备战一现状和心态二周期和时间三计划和目标四看书听课做题的思路和技巧 2

4 现状 : 十二五规划, 却 85 万人, 大发展阶段理想很丰满现实和骨感心态 : 学有所用, 劳有所得! 时间 : 每天 >3 小时 ( 晚上 8 点到 11 点 ) 计划 :1-8 月听课为主, 研读教材 3 遍 ( 略精研 ), 分段模拟练习 9 月份冲刺听课阶段, 做习题, 做真题 10 月份记重点, 查漏补缺, 不做题海战术考前一周注意饮食, 健康是成功的基石目的 : 温习总结 3

满足医药行业转型升级的需要, 切实加强国家执业药师资格考试工作提升执业药师开展药学服务技能,

5 学员考后反馈 2015 药考新大纲 ( 以用定考 ) 2015 国家执业药师资格考试大纲 ( 第七版 ) 为适应我国经济社会发展常态和国家药品安全工作对执业药师的迫切需求, 更好地促进医药事业的健康发展, 满足医药行业转型升级的需要, 切实加强国家执业药师资格考试工作提升执业药师开展药学服务技能, 经国家人力资源和社会保障部审定批准,2015 版国家执业药师之隔考试大纲 ( 第七版 ) 于 2015 年 1 月 29 日正式实施 4

6 药学专业知识一 : 药剂学药物化学药理学药物分析药学专业知识二 : 临床药理学临床常用药物治疗学一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 ( 二 ) 典型不良反应 ( 三 ) 禁忌证 ( 四 ) 药物相互作用二用药监护三主要药品地西泮 [ 典 ] [ 基 ] [ 医保 ( 甲 )] 适应证注意事项用法与用量制剂与规格片剂 5

7 药学综合知识与技能重点章节 6

8 第五章十二种疾病的药物治疗 17 分四十种疾病 ( 第 9-19 章 ) 第二章处方调剂 16 分药品调剂与药品管理 ( 第 2 章 ) 第六章特殊人群用药 15 分用药安全 ( 在第 4 章内 ) 第四章常见疾病的自我药疗 10.5 自我药疗 ( 在第 8 章,25 节, 增加视疲劳寄生虫烫伤营养不良等 ) 第十章药物使用的临床安全 10 分用药安全 ( 在第 4 章及第 6 章 ) 第九章药品临床评价 8.5 分药品的临床评价方法和应用 ( 第 5 章 ) 第七章常见疾病中毒的解救 7.5 分 ( 在第 20 章 ) 第 1 章执业药师与药学服务 /001 第 2 章药品调剂和药品管理 /010 第 3 章用药教育与咨询 /048 第 4 章用药安全 /082 第 5 章药品的临床评价方法与应用 /132 第 6 章药物治疗基础知识第 7 章常用医学检查指标的解读 /140 第 8 章常见病症的自我药疗 /168 第 9 章呼吸系统常见疾病 /223 第 10 章心血管系统常见病 /244 第 11 章神经系统常见疾病 /275 第 12 章消化系统常见疾病 /304 第 13 章内分泌及代谢性疾病 /314 第 14 章泌尿系统常见疾病 /336 7

内容和具体能力要求的调整和整合希望准入人员能够比较系统的掌握药用药以及用药治病三个方面的综合知识和综合技能,

9 第 15 章血液系统疾病 /344 第 16 章恶性肿瘤 /350 第 17 章常见骨关节疾病 /360 第 18 章病毒性疾病 /366 第 19 章妇科疾病与计划生育 /375 第 20 章中毒解救 /385 新大纲通过结构内容和具体能力要求的调整和整合希望准入人员能够比较系统的掌握药用药以及用药治病三个方面的综合知识和综合技能, 同时具备良好的法制意识责任意识自律意识及服务意识变化最大的是科目药学专业知识一 - 四课合一, 难度会降低药学专业知识二 - 全新的科目 ( 偏临床方面 ) 8

10 变化大, 无需怕跟对老师最重要最适合你的变化最大的其次是内容加大综合知识与技能的考察比重, 降低专业基础知识的比重各学科题量的变化各个考试科目的试卷题量调整为 120 题, 较上版规定减少 20 题各个考试科目单独考试, 单独计分, 计分方式较以往有变化 : 每题均为 1 分, 满分为 120 分三考试体型变化为了适应新版大纲内容结果和能力层次调整的需要,2015 年版国家执业药师资格考试考试大纲对考试试卷结构和题型也将进行调整试题题型做了规定和说明, 采用以选择题为代表的客观性试题, 分 A 型题 ( 最佳选择题 ) B 型题 ( 配伍选择题 ) C 型题 ( 综合分析选择题 ) 和 X 型题 ( 多项选择题 ) 四种类型 A 最佳选择题题干 A B C D E B. 配伍选择题题干 A B C D E 题干 (A) 9

11 题干题干题干 (A) (A) (A) C. 综合分析题题目背景题干 A B C D E 题干 A B C D E X. 多项选择题题干 A B C D E A 型题 : 青霉素可杀灭 A. 立克次体 B. 支原体 C. 螺旋体 D. 病毒 E. 大多数革兰阴性杆菌肥胖的 2 型糖尿病患者年龄在 65 岁以下者首选的口服降血糖药是 A. 阿卡波糖 B. 二甲双胍 C. 罗格列酮 D. 格列齐特 E. 格列喹酮 B 型题 : A. 血浆蛋白结合率 B. 血脑屏障 C. 肾功能 D. 药物剂型 E. 肝药酶强度影响药物在体内分布的因素只要是影响药物吸收的因素影响药物代谢的因素主要是 10

12 影响药物排泄的因素 X 型题 : 属于 β- 内酰胺类抗生素的药物有 () A. 青霉素 B. 红霉素 C. 亚胺培南 D. 头孢拉定 E. 庆大霉素 C 型题 : 氨茶碱是茶碱与乙二胺的复盐, 药理作用较广, 有平喘强心利尿血管扩张中枢兴奋等作用, 临床主要用于治疗各型哮喘 1 氨茶碱治疗支气管哮喘的机制是 A. 抑制磷酸二酯酶 B. 稳定肥大细胞膜 C. 兴奋支气管平滑肌 β2 受体 D. 阻断 M 胆碱受体 E. 激动 α 受体 2 氨茶碱治疗心源性哮喘的机制是 A. 激动腺苷酸环化酶 B. 增加心脏收缩力, 心率加快, 冠脉扩张 C. 兴奋心肌 β1 受体 D. 激动 M 胆碱受体, 激活鸟苷酸环化酶 E. 兴奋血管活性肠多肽复习题避讳哪些大忌? 1. 迷信历年真题, 有病乱投医 ( 寄希望于真题和模拟题, 忽视教材的大纲真题只能说明知识点, 重复的可 11

能性极少 ) 2 贪多嚼不烂 ( 大量时间浪费在收集和选择参考资料, 每本都好, 每本都买,

13 能性极少 ) 2 贪多嚼不烂 ( 大量时间浪费在收集和选择参考资料, 每本都好, 每本都买, 到后来没时间看 ), 伤其十指不如断其一指 3. 好马不吃回头草 ( 只做习题, 二不善于整理做错的题并及时纠正 ) 复习迎考大忌 4. 千万别矫情, 不要钻牛角尖, 白白浪费时间 ( 从非专家的角度出发, 而不是相反, 有问题, 考完试慢慢研究, 说不定会成为专家现在研究会丢饭碗 ) 大量时间华仔担心的领域上, 担心万一而忽略一万, 没有集中有事兵力突出重点 5. 望而生畏, 平时轻视, 考前放弃基础好的 - 学临床的 - 争取一次, 过四门! 12

14 对于基础差, 工作忙的 - 保二争三望四! 药学专业知识二第 1 章精神与中枢神经系统疾病用药第一节镇静与催眠药镇静与催眠是中枢神经系统的两种不同抑制程度小剂量或作用弱引起镇静效果的药品成为镇静药 ; 由中等剂量或作用强而短, 给药后起到催眠作用的药品成为催眠药然而有些药品却小剂量时起镇静, 中剂量时起催眠, 而大量时则起麻醉作用, 有些药品还具有抗惊厥作用 13

分类药物作用特点巴比妥类苯巴比妥出现镇静催眠和基础代谢率低中等剂量可起麻醉作用, 大剂量时出现昏迷, 甚至死亡快慢取决于药物的脂溶性, 脂溶性高的药物出现中枢抑制作用快, 如异戊巴比妥 ; 有肝脏转化和肾脏排出苯二氮 ( 艹卓 ) 类安定轻度的镇静到催眠甚至昏迷 ( 无麻醉 ) 地西泮吸收最快半衰期长 ; 一般无活性代谢产物,

15 分类药物作用特点巴比妥类苯巴比妥出现镇静催眠和基础代谢率低中等剂量可起麻醉作用, 大剂量时出现昏迷, 甚至死亡快慢取决于药物的脂溶性, 脂溶性高的药物出现中枢抑制作用快, 如异戊巴比妥 ; 有肝脏转化和肾脏排出苯二氮 ( 艹卓 ) 类安定轻度的镇静到催眠甚至昏迷 ( 无麻醉 ) 地西泮吸收最快半衰期长 ; 一般无活性代谢产物, 药物后继作用小, 数天内即可达稳态, 在体内主要经肾脏排泄其他类佐匹克隆停药后有反跳现象依赖性残余效应不良反应小,y- 氨基丁酸 (GABA), 受体亚结合特异高, 经肝脏代谢, 经肾脏排出 1 地西泮的临床应用没有 A. 焦虑症 B. 癫痫发作 C. 腰肌劳损 D. 失眠 E. 全身麻醉正确答案 :E 6 苯二氮草类药物的催眠作用机制是 14

16 A. 与 GABA 受体亚单位结合 B. 增强 GABA 能神经传递和突触抑制 C. 与 β 亚单位苯二氮草受体结合 D. 促进 GABA 的释放 E. 减慢 GABA 的降解正确答案 :B 分类巴比妥类苯二氮 ( 艹 ( 二 ) 典型不良反应常见嗜睡精神依赖性步履蹒跚肌无力等宿醉现象长期应用或出现心因性依赖戒断综合征如出现剥脱性皮疹, 可能致死一旦出现皮疹等皮肤反应, 应立即停药常见嗜睡精神依赖性步履蹒跚共济失调突然停药后可能发生撤药症状卓 ) 类其他类 (1) 唑呲坦 : 常见共济失调精神紊乱, 尤以老年患者居多 (2) 佐匹克隆 : 常见嗜睡精神紊乱酒醉感戒断现象知识补充 : 何为宿醉现象? 几乎所有的催眠药存在宿醉现象, 尤其是使最为广泛的苯二氮卓类催眠药, 比如安定舒乐安定等原来许多失眠患者服药后能安然入睡, 但醒来后却昏昏沉沉, 头昏脑胀, 无法集中精力觉醒后可发生步履蹒跚肌无力等宿醉现象, 极易跌倒和受伤分类巴比妥类苯二氮 ( 艹卓 ) 类 ( 三 ) 禁忌症严重肺功能不全肝硬化血卟啉病贫血未被控制的糖尿病过敏者禁用巴比妥类药过敏者妊娠期妇女新生儿禁用苯二氮 ( 艹卓 ) 类药呼吸抑制显著的神经肌肉呼吸无力严重肝损者禁用硝西泮 15

17 其他类精致服务卓越品质氟西泮严重呼吸功能不全睡眠呼吸暂停综合征严重及急慢性肝脏功能不全肌无力及对唑呲坦过敏者禁用唑呲坦 ; ( 四 ) 药物相互作用 1 巴比妥类 (1) 本品为肝药酶诱导剂, 可提高肝药酶活性, 长期用药不但加速自身代谢, 还可加速其他药物代谢 1 长期应用巴比妥类药患者, 合用乙酰氨基酚类药, 会降低乙酰氨基酚类药的疗效, 增加肝中毒危险 2 与糖皮质激素洋地黄类环孢素奎尼丁三环类抗抑郁药合用, 可降低这些药物的效应 3 与抗凝血药合用, 抗凝作用减弱, 停用巴比妥类药物后又可引起血倾向, 因此在调整抗凝血药剂量时需定期检测凝血酶原时间 (2) 巴比妥类与氯胺酮同时使用, 特别是大剂量静脉给药, 有血压降低呼吸抑制的风险 (3) 抗惊厥药与苯妥英钠等内酰胺类药合用时, 对其血药浓度的影响不定, 因此需密切监测血浆药物浓度 ; 与与乙琥胺或卡马西平合用时, 须密切监视后两药的血浆药物浓度 2. 苯二氮 ( 艹卓 ) 类 (1) 与易成瘾和其他可能成瘾性药物合用, 成瘾危险性增加 (2) 与抗高血压药或利尿降压药合用, 可增强降压效果与钙通道阻滞剂合用, 可使体位性低血压加重 (3) 与西咪替丁合用, 可抑制肝脏转化本类药的中间代谢产物如氯氮 ( 艹卓 ) 和地西泮, 使清除减慢, 血浆药物浓度升高, 但对劳拉西泮无影响 16

18 3 其他类 (1) 唑呲坦 : 与氯丙嗪合用, 可延长氯丙嗪的血浆药物清楚时间 ; 与丙咪嗪合用可增加嗜睡反应和逆性遗忘的发生, 并降低丙咪嗪的峰浓度 (2) 佐匹克隆 : 与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用 ; 与苯二氮 ( 艹卓 ) 类抗焦虑药或催眠药合用, 可增加戒断症状的出现二用药监护 ( 一 ) 依据睡眠状态选择用药 (2) 对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆, 其起效快, 作用时间长, 保持近似生理睡眠, 醒后无不适感 (3) 对焦虑型夜间想来次数较多或早醒者可选用氟西泮, 其起效快, 作用时间长, 近似生理睡眠, 醒后无不适感 ; (4) 对由神经紧张情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠, 可选氯美扎酮, 在睡前服 (5) 对睡眠时间短且夜间易醒早醒者, 可选夸西泮, 其可延长总睡眠时间, 减少觉醒次数 (6) 对忧郁型的早醒失眠者, 在常用催眠药无效时, 可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平 (7) 对老年失眠者,10% 水合氯醛糖浆起效快, 无蓄积作用, 醒后无明显的宿醉现象, (8) 为改善起始睡眠 ( 难以入睡 ) 和维持睡眠 ( 夜间觉醒或早间觉醒过早 ), 可选服唑呲坦艾克隆, 其不良反应少, 尤其无镇静和宿醉现象, 临床优势已超越前几类药 (9) 对偶发性失眠者可选择唑呲坦雷美替胺 17

19 ( 二 ) 注意用药的安全性 (1) 镇静催眠药长期使用易产生耐药性及依赖性, 因此, 应交替使用, 并尽量避免长期使用一种药 (2) 服用镇静催眠药期间可减低驾驶员和机械操作者的注意力, 服用后应注意避免驾车操纵机器和高空作业 (3) 酒精可增强睡眠程度, 加重头痛头晕等不良反应, 在服用镇静催眠药期间不宜饮酒 ( 三 ) 关注巴比妥类的合理应用 (1) 对一种巴比妥类过敏者, 过敏患者易出皮疹, 严重者可能发生剥脱性皮疹和史蒂文斯 - 约翰综合征, 可致死一旦出现皮疹等, 应立即停药 (2) 静脉注射巴比妥类药, 特别是快速给药时, 容易出现呼吸抑制, 瞳孔缩小心律失常体温降低甚至昏迷巴比妥类药物极度过量时, 大脑一切电活动消失, 脑电图变为一条直线, 可逆, 不代表死亡所以, 应严格控制静脉给药剂量和选择合理给药方式 (3) 当本品作为抗惊厥药使用时, 应定期监测血浆药物浓度 ( 四 ) 关注老年人对苯二氮 ( 艹卓 ) 类的敏感性和宿醉现象 (1) 老年患者对苯二氮 ( 艹卓 ) 类药物较敏感, 静脉注射更易出现呼吸抑制低血压心动过缓甚至心跳停止 (2) 用药后可致人体的平衡功能失调, 尤其是老年人对作用于中枢系统疾病的药物反应较为敏感, 觉醒后可发生步履蹒跚肌无力等宿醉现象, 极易跌倒和受伤告之患者晨起时宜小心, 避免跌倒三主要药品地西泮 18

20 适应证用于焦虑镇静催眠抗癫痫和抗惊厥并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等 ; 或手术麻醉前给药注意事项 (3) 严重的精神抑郁者可使病情加重, 甚至产生自杀倾向, 应采取预防措施 (5) 静脉注射易发生静脉血栓或静脉炎静注速度过快给药可导致呼吸暂停低血压心动过缓或心跳停止 4. 苯二氮革类药物无哪种作用 A. 抗焦虑 B. 镇静催眠 C. 抗惊厥 D. 抗癫痫 E. 外周性肌肉松弛正确答案 :E 7. 地西泮静脉注射时应较缓慢的原因是 A. 防止心血管功能抑制 B. 避免刺激性 C. 能更好的吸收利用 D. 利于延长药物作用时间 E. 减缓药物再分布速度正确答案 :A (6) 治疗癫痫时, 突然停用也可使癫痫发作的频度和严重度增加 (7) 原则上不应作连续静脉滴注, 但在癫痫持续状态是例外 (8) 长期使用本品, 停用前应渐减量, 不要骤然停止 19

21 (9) 本品可透过胎盘屏障在妊娠初起 3 个月内, 有增加胎儿致畸的危险, 妊娠期间尽量勿用在分娩前 15h 内应用本品 30mg 以上, 尤其是肌内或静脉注射, 可使新生儿窒息肌张力减退低温厌食对冷刺激反应微弱并抑制代谢佐匹克隆 : 适应证用于失眠注意事项 (1) 本品可由乳汁分泌, 哺乳期妇女不宜使用 (3) 大量上期用药突然停药可引起戒断症状 (4) 连续用药时间不宜过长, 一般不应超过 4 周 (5)15 岁以下儿童不宜应用唑呲坦适应证用于偶发失眠和暂时失眠患者注意事项 (2) 急性酒精中毒者应用时可发生致命危险 (4) 有精神抑郁者, 唑呲坦可使症状加重 (5) 严重慢性阻塞性肺病或有睡眠呼吸暂停综合征者, 可加重疾病的症状 (7) 由于应用唑呲坦过程中会出现共济失调等不良反应, 在治疗中出现步太不稳手足笨拙等症状时, 应核对剂量用法与用量睡前服用, 治疗时间最长不超过 4 周 20

22 第二节抗癫痫药癫痫是一种慢性发作性神经症状, 是大脑神经元高度异常放电导致反复发作的短暂的脑功能紊乱, 其发病与脑内多种活性物质代谢异常有关癫痫分为多种类型, 常见的有部分性发作, 属于局限性发作 ; 失神性发作 ( 小发作 ) 强直阵挛性发作 ( 大发作 ), 属于全身性发作一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点治疗以药药控制发作为主按其化学结构 : 巴比妥类苯二氮 ( 艹卓 ) 类乙内酰脲类苯二并氮 ( 艹卓 ) 类 γ- 氨基丁酸类似物脂肪酸分类药物作用特点巴比妥类苯巴比妥抑制中枢神经系统单突触和多突触的传递, 增加运 21

23 动皮质的电刺激阈值, 从而提高癫痫发作的阈值, 抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散机制在于过增强 γ- 氨基丁酸 A 受体活性苯二氮 ( 艹卓 ) 类安定主要为 GABA 受体激动剂, 也作用于 Na+ 通道科强突触前抑制, 抑制皮质丘脑和边缘系统的病灶异放电向周围脑组织的扩散, 起抗惊厥作用但不能消病灶的异常放电乙内酰脲类苯妥英钠通过减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定, 限制通道介导的发作性放电的扩散口服吸收较缓慢, 肌内注射吸收不完全且不规律 2. 关于苯妥英钠描述不正确的是 A. 能够抑制癫痫病灶异常放电 B. 能够抑制癫痫病灶异常放电的扩散 C. 能够抑制突触传递的强直后增强 D. 具有膜稳定作用 E. 降低钠和钙离子的通透性正确答案 :A 分类药物作用特点二苯并氮 ( 艹卓 ) 类卡马西平阻滞电压依赖性的钠通道, 抑制突触后神经元高频动电位的发放, 阻断神经递质释放口服吸收慢而不规律, 并能诱发肝药酶活性, γ- 氨基丁酸类似物加巴喷丁加巴喷丁对 GABA 受体无激动作用, 也不抑制 GABA 的再摄取, 而是增加脑组织 GABA 的释放口服易吸收, 脂溶性较高, 可透过血 - 脑屏障, 血浆白结合率很低脂肪酸类丙戊酸钠抑制 GABA 的降解或促进其合成, 从而增加脑内 GABA 浓度, 促使 CI- 内流, 口服吸收快而安全, 血浆蛋白结合率约为 90% 可通过血 - 脑屏障, 分类乙内酰脲类 ( 苯妥英钠 ( 二 ) 典型不良反应血浆浓度超过 20μg/ml 时出现眼球震颤, 超过 30/ml 时出现共济失调, 超过 4/ml 时出现严重不良反应, 如嗜睡昏迷齿龈增生步态不稳 22

24 二苯并氮 ( 艹卓 ) 类 ( 卡马西平 ) 脂肪酸类 ( 丙戊酸钠精致服务卓越品质常见视物模糊复视眼球震颤头疼少见变态反应史蒂文斯 - 约翰综合征 -( 过敏 - 剥脱性皮炎 - 可致死 ) 红斑狼疮样综合征少见过敏性皮疹血小板减少症或出血或瘀斑肝脏中毒出现结膜和皮肤黄染胰腺炎分类乙内酰脲类 ( 苯妥英钠二苯并氮 ( 艹卓 ) 类 ( 卡马西平 ) 脂肪酸类 ( 丙戊酸钠 ( 三 ) 禁忌症药过敏者及阿斯综合征 II~III 度房室阻滞窦房结阻滞窦性心过缓等心功能损害者禁用乙内酰脲类药药过敏者, 有心脏房室传导阻滞, 血小板血常规及血清铁异常, 及骨髓功能抑制等病史时禁用卡马西平对丙戊酸钠过敏者及有明显肝脏功能损害患者禁用丙戊酸钠 ( 四 ) 药物相互作用 1. 乙内酰脲类 (1) 与糖皮质激素含雌激素的口服避孕药促皮质激素环孢素左旋多巴等合用时, 因为苯妥英钠可诱导肝药酶, 加速上述药物代谢, 降低上述药物的疗效 (2) 与香豆素类抗凝血药氯霉素异烟肼等药合用, 由于它们可减低苯妥英钠的代谢, 使苯妥英钠的血浆浓度增高, 从而增强疗效或引起不良反应 2. 二苯并氮 ( 艹卓 ) 类 (1) 卡马西平与对乙酰氨基酚合用使肝病毒性增加, 并使乙酰氨基酚疗效降低 (2) 卡马西平与锂盐合用可引起严重的神经毒性 (3) 卡马西平与单胺氧化酶抑制剂 ( 苯乙肼环苯丙胺 - 抗抑郁药物 ) 合用可引起高热或高血压危象甚至死亡, 两药用至少间隔 14 日 3. 脂肪酸类 ( 丙戊酸钠 ) (1) 麻醉药或中枢抑制剂与丙戊酸钠合用, 中枢抑制作用增强 ; 与氟哌啶醇洛沙平马普替林, 须及时调整剂量 (2) 与华法林或肝素等抗凝血药及溶栓性药合用, 血浆药物浓度升高, 因而增 23

25 加镇静作用导致嗜睡 ; 与扑米酮合用可使后者的血浆药物浓度升高, 必要时需减量 ; 二用药监护 ( 一 ) 提倡有规律用药 (1) 抗癫痫药应长期规则应用, 剂量一般从低剂量开始 ( 可以减少不良反应 ), 逐渐增加, 这道癫痫发作被控制而又无明显的不良反应, 即为最佳剂量最佳疗效 (2) 给药的次数药根据该药血浆半衰期来确定大多数抗癫痫药剂量的使用可以分为一日给药 2~3 次血浆半衰期较长的药品如苯巴比妥和苯妥英钠等, 可一日睡前给 1 次量即可 ( 二 ) 主要依据癫痫发作的类型选择用药 (1) 部分性发作 : 首选卡马西平 (2) 全面性发作 : 强直阵挛性发作 ( 大发作 ): 首选卡马西平拉莫三嗪丙戊酸钠 ; 二线药是氯巴占 (3) 失神性发作 ( 小发作 ): 典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药 (4) 强直肌阵挛发作 : 丙戊酸钠是首选药 ; (5) 非典型失神, 失张力和强直发作 : 通常出现于儿童, 表现为特定癫痫综合征, 或与脑外伤或智力迟钝有关丙戊酸钠拉莫三嗪氯硝西泮是首选药大发作合并小发作 - 丙戊酸钠 ; 持续状态 - 安定 ; 1. 对癫痫小发作疗效最好的药物是 A. 乙琥胺 B. 卡马西平 C. 丙戊酸钠 24

26 D. 地西泮 E. 扑米酮正确答案 :A (7-11 题共用备选答案 ) A. 乙琥胺 B. 卡马西平 C. 地西泮 D. 丙戊酸钠 E. 硫酸镁 7. 对各型癫痫都有效的药物是 8. 对癫痫大发作合并小发作最好选用 9. 对癫痫持续状态最好选用 10. 对癫痫大发作最好选用 11. 对部分性发作最好选用正确答案 :DDCBB ( 三 ) 换药与停药应有专业医师的指导抗癫痫应在神经内科医师指导下停药除非需要, 应避免突然停药, 尤其是巴比妥类及苯二氮 ( 艹卓 ) 类药因为突然停药可使癫痫发作加重减少剂量应循序渐减, 如巴比妥类, 撤药可能需要几个月的时间甚至更长接受几种抗癫痫药治疗时, 不能同时停, 只能先停一种药, 无碍时再停另一种也要避免在患者的青春期月经期妊娠期等停药 ( 四 ) 关注特殊人群的安全性 (1) 驾驶司机 : 患有癫痫病史的患者, 也只能在他们已有一年无发作, 或已确定在 3 年中只在睡眠时发作而无觉醒发作时, 才有可能驾驶轿车或小型货车 25

27 有晕厥的患者不应驾驶或操作机械患者不要在撤用抗癫痫药物期间开车, 而应于撤药后 6 个月再驾车 (2) 妊娠及哺乳期妇女应用抗癫痫药有致畸风险, 特别是与卡马西平拉莫三嗪奥卡西平苯妥英钠 (3) 对接受抗癫痫药治疗的妇女, 为降低神经管缺陷的风险, 建议在妊娠前和妊娠期应补充叶酸, 三主要药品卡马西平适应症用于治疗癫痫躁狂症三叉神经病神经源性尿崩症糖尿病神经病变引起的疼痛 ; 预防或治疗躁郁症注意事项 (3) 用药前后及用药时应监测全血细胞计数 ( 血小板网织红细胞 ) 及血清铁检查在给药前检查 1 次, 治疗开始后应经常复查达 2~3 年, (4) 遇以下情况需停止使用卡马西平 1 肝脏中毒症状或活动性肝病, 有骨髓功能抑制的明显证据 2 出现心血管系统不良反应或皮疹 3 用作特异性疼痛综合征的止痛时, 如果疼痛完全缓解, 应每月试行减量或停药 4. 治疗三叉神经痛首选 A. 苯妥英钠 B. 扑米酮 C. 哌替啶 D. 卡马西平 26

28 E. 阿司匹林正确答案 :D 丙戊酸钠适应证用于各种类型的癫痫, 包括全身性强直性 - 阵挛发作及部分性发作 ; 尚可用于双相情感障碍相关的躁狂发作注意事项 (1) 妊娠期妇女用药应权衡利弊, 本品可由乳汁分泌, 哺乳妇女慎用 (2)3 岁以下儿童使用本品发生刚功能损害的危险较大, 且本品可蓄积在发育的骨骼内, 需引起注意 (3) 用药前后及用药时应监测全血细胞计数出凝血时间肝肾功能, 肝功能在最初半年内宜每 1~2 月复查 1 次, 半年后复查间隔酌情延长 ;(6) 停药是硬件减量 (7) 与具有肝毒性的药物合用, 可增强肝毒性, 应避免合用, 有肝病史者应用丙戊酸钠需经常检测肝功能苯妥英钠适应证用于治疗强直阵挛性发作( 精神运动性发作颞叶癫痫 ) 单纯及复杂部分性发作 ( 局限性发作 ) 继发性全面发作和癫痫持续状态 ; 可用于治疗三叉神经痛肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传到障碍等 ; 本品应适用于洋地黄中毒所致的实性及室上性心律失常注意事项 (1) 本品可透过胎盘屏障而致畸, 并可由乳汁分泌 (4) 用药期间须监测血常规肝功能血钙脑电图和甲状腺功能等, 静脉使用本品时应进行持续的心电图血压监测 (5) 老年患者静脉注射时速度需减慢,2~3min 内不超过 50mg 老年人较易嗜睡, 最好在睡前服用 27

29 (6) 癫痫患者应用苯妥英钠治疗后需观察 9~14 日, 当患者不能耐受或有过敏 ( 皮疹 ) 反应时, 须立即停药苯巴比妥适应证用于治疗焦虑失眠癫痫及运动障碍注意事项 (1) 新生儿服用本品可发生低凝血酶原症及出血, 维生素对此有治疗或预防作用 (2) 神经衰弱甲状腺功能亢进高空作业精细和危险作业者及老年患者慎用 (3) 静脉注射巴比妥类药, 特别是快速给药时, 容易出现呼吸抑制瞳孔缩小心律失常体温降低甚至昏迷第三节抗抑郁药抑郁症是一种常见的精神障碍, 已持续的心境恶劣与情绪低落兴趣缺失精力不足等为主要临床特征, 常伴随认知或神经运动障碍或躯体症状 28

一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点抗抑郁药根据化学结果及作用机制的不同可分为分类药物 ( 一 ) 作用特点 1 三环类丙咪嗪抑制突触前膜对 5-HT 去甲肾上腺素的再摄取, 突触间隙的去甲肾上腺素和 5-HT 浓度升高, 促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用口服吸收完全, 存在首过代谢, 可通过血 - 脑屏障和胎盘屏障, 可由乳汁中分泌三环类抗抑郁药一出现不良反应, 四环类

30 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点抗抑郁药根据化学结果及作用机制的不同可分为分类药物 ( 一 ) 作用特点 1 三环类丙咪嗪抑制突触前膜对 5-HT 去甲肾上腺素的再摄取, 突触间隙的去甲肾上腺素和 5-HT 浓度升高, 促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用口服吸收完全, 存在首过代谢, 可通过血 - 脑屏障和胎盘屏障, 可由乳汁中分泌三环类抗抑郁药一出现不良反应, 四环类马普替林抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取, 增强中枢去甲肾上腺素能神经的功能, 从而发挥抗抑郁作用口服吸收缓慢而完全, 主要代谢产物为具有活性的去甲马普替林选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂氟西汀选择性抑制 5-HT 的再摄取, 增加突触间隙 5-HT 浓度, 戒断反应也是 SSRI 较常见的不良反应当突然停服 SSRI 就会使突触间隙中 5-HT 浓度下降, 神经信息传递低下引起头晕过渡睡眠特别帕罗西汀中最易出现 5. 用于抗抑郁症的药物是 A. 碳酸锂 B. 氯丙嗪 C. 地西泮 D. 三氟啦嗪 E. 丙咪嗪正确答案 :E 29

31 分类药物 ( 一 ) 作用特点 2 单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺抑制 A 型单胺氧化酶, 减少去甲肾上腺素 5-HT 及多巴胺的降解, 增强去甲肾上腺素 5-HT 和多巴胺能神经功能, 二发挥抗抑郁作用口服吸收完全, 分布全身, 可进入乳汁 5-HT 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛度洛西汀抑制 5-HT 及去甲肾上腺素 (NE) 再摄取, 增强中枢 5-HT 能及 NE 能神经功能而发挥抗抑郁作用文拉法辛口服易吸收, 存在首过代谢, 度洛西汀肠溶剂口服吸收完全本类药物对难治性抑郁症的疗效明显优于 5- 羟色胺再摄取抑制剂, 甚至对多种不同抗抑郁药治疗失败者有效其他米氮平去甲肾上腺素能及特异性对 5-HT 能抗抑郁药米氮平, 主要通过阻断中枢 NE 能和 5-HT 能神经末梢突触前 α2 受体, 增加 NE 和 5-HT 的间接释放分类三环类四环类选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 ( 二 ) 典型不良反应常见抗胆碱能效应 ( 口干出汗便秘视物模糊心动过速 ) 嗜睡体重增加心电图异常性功能障碍等常见抗胆碱能效应 ( 口干出汗 ----) 偶见肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高眩晕常见焦虑震颤嗜睡睡眠异常 ( 梦境反常失眠 ) 欣快感等 ; 偶见躁狂抽搐共济失调 ; 罕见 : 幻觉自杀倾向性功能减退或障碍高泌乳素 ( 三 ) 禁忌证 1. 对选择性 5-HT 再摄取抑制剂及其赋形剂过敏者正在服用单胺氧化酶抑制剂者禁用选择性 5-HT 再摄取抑制剂 2. 对阿米替林过敏严重心脏病高血压肝肾功能不全同事服用单胺氧化酶抑制剂患者禁用阿米替林心肌梗死急性发作期者禁用氯米帕明 3. 对四环类抗抑郁药马普替林及其赋形剂过敏者急性心肌梗死或心脏传导阻滞癫痫或有惊厥病史窄角型青光眼尿潴留合并使用单胺氧化酶抑制剂 30

32 者禁用马普替林 4. 嗜铬细胞瘤患者禁用吗氯贝胺 5. 对文拉法辛及其赋形剂过敏者及在服单胺氧化酶抑制剂患者禁用文拉法辛正在服用单胺氧化酶抑制剂者及未经治疗的窄角型青光眼患者禁用度洛西汀 ( 四 ) 药物的相互作用 1. 三环类抗抑郁药 (2) 本类药与单胺氧化酶抑制剂合用或先后用药, 可引起严重不良反应, 主要为 5- 羟色胺综合征, 如高血压高热肌阵挛意识障碍等 ( 严重致死 ) (5) 氯米帕明与抗组胺药或抗胆碱药合用, 可增强抗胆碱作用 ; 2. 四环类抗抑郁药 (1) 马普替林与抗组胺药合用可增强抗胆碱作用 ; 与三胺氧化酶抑制剂合用易引起 5-HT 综合征 ; 与甲状腺激素合用可增加心律失常的危险 ; 可增加癫痫发作的危险性, 使抗癫痫药疗效降低 5. 其他 (1) 文拉法辛米氮平曲唑酮与单胺氧化酶抑制剂合用导致严重的不良反应 ; 与乙醇合用可增强中枢抑制作用 (2) 文拉法辛曲唑酮与增强 5-HT 能神经功能的药物合用可引起 5-HT 综合征 (3) 文拉法辛与三环类抗抑郁药合用, 两类药的毒性均可增加 ; 文拉法辛与华法林合用, 可使凝血酶原时间延长 ; 米氮平可加重苯二氮 ( 艹卓 ) 类药的镇静作用二用药监护 ( 一 ) 用药宜个体化 31

33 (1) 抗抑郁药的应用因人而异, 个体化合理用药 (2) 使用抗抑郁药时, 应从小剂量开始, 逐增剂量, 尽可能采用最小有效量, 使不良发应减至最少, 以提高服药依从性逐渐增至足量 ( 有效剂量上限 ) (3) 治疗期间应密切观察病情变化和不良反应, ( 二 ) 切忌频繁换药抗抑郁药起效缓慢, 大多数药物起效时间需要一定的时间, 需要足够长的疗程, 一般 4~6 周方显效, 即便是起效较快的抗抑郁药如米氮平和文拉法辛, 也需要 1 周左右的时间, 因此要有足够的耐心, 切忌频繁换药 ( 三 ) 换用抗抑郁药时要谨慎换用不同种类的抗抑郁药时, 应该停留一定的时间, 以利于药物的清除, 防止药物相互作用氟西汀需停药 5 周才能换用单胺氧化酶抑制剂, 其他 5-HT 再摄取抑制剂需 2 周单胺氧化酶抑制剂在停用 2 周后才能换 5-HT 再摄取抑制剂选择性 5-HT 再摄取抑制剂如迅速停药, 可出现胃肠道紊乱头晕感觉障碍, 其中出汗时突然停药或大剂量减药的最常见症状氟西汀适应证用于抑郁症强迫症以及神经性贪食症注意事项 (1) 癫痫 ( 如癫痫控制不良, 请避免使用 ) 正在服用增加出血风险药物的患者慎用驾驶车辆高空作业操纵及其人员应慎用 (2) 轻中度肝功能不全者应减少初始计量, 根据反应逐渐将剂量加 32

34 大 ; 明显肝功能不全患者慎用 ; 明显肾功能不全患者慎用 ; 制剂与规格片剂:10mg 胶囊剂:20mg 帕罗西汀适应证用于抑郁症强迫症惊恐障碍及社交恐怖障碍等注意事项同氟西汀舍曲林适应证 (1) 用于治疗抑郁症的相关症状, 包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑郁症疗效满意后, 继续服用可有效防止抑郁症的发生 (2) 治疗强迫症治疗满意后, 继续服用可有效防止强迫症初始症状的复发注意事项同氟西汀西酞普兰适应证用于各种类型的抑郁症注意事项同氟西汀氯米帕明适应证用于抑郁症强迫症社交恐惧症注意事项 (1) 以下情况慎用 : 支气管哮喘心血管疾病癫痫青光眼前列腺增生 (4) 用药前后及治疗期应监测血细胞计数血压心电图肝功能等 (5) 突然停药时可产生头痛恶心等不适, 宜在 1~2 个月期间逐渐减少用量文拉法辛适应证用于各种类型抑郁障碍广泛性焦虑障碍注意事项 33

严重肾功能不全 ( 肌酐清除率 <30ml/min) 不推荐终末期肾病患者使用本品 (3) 妊娠及哺乳期妇女不推荐使用 (6) 治疗开始前后应监测血压建议逐渐减药不是骤停药物第四节

35 (1) 以下情况慎用 : 肝肾功能不全近期心肌梗死不稳定性心绞痛司机和机械操纵者 (2) 用药前后及用药期间应定期监测血压米氮平适应证用于抑郁症注意事项 (1) 妊娠及哺乳期妇女避免使用本品可引起警觉性下降困倦等, 司机和机械操作者慎用用法与用量一日一次( 可睡前顿服 ) 度洛西汀适应证用于各种抑郁症注意事项 (1) 肝功能不全者严重肾功能不全 ( 肌酐清除率 <30ml/min) 不推荐终末期肾病患者使用本品 (3) 妊娠及哺乳期妇女不推荐使用 (6) 治疗开始前后应监测血压建议逐渐减药不是骤停药物第四节脑功能改善及抗记忆障碍药脑功能改善药可以促进脑组织新陈代谢, 促进或改善脑血液循环, 补充脑发育的营养物质, 增强机体的抵抗力, 对神经细胞的发育及轴突的生成有良好的作用一药物作用与临床评价 34

( 一 ) 作用特点老年神经系统疾病包括帕金森病 ( 震颤麻痹综合征 ) 老年期痴呆 ( 阿尔茨海默病 ) 血管性痴呆

吡拉西坦多奈哌齐作用于大脑皮质, 激活保护和修复神经细胞, 促进大脑对磷脂和氨基酸的利用, 增加大脑蛋白质合成, 改善各种类型的脑缺氧和脑损伤,

从而缓解因胆碱能神经功能缺陷所引起的记忆和认知功能障碍多奈哌齐口服吸收良好, 相对生物利用度 100% 分类药物 ( 一 ) 作用特点其他类

36 ( 一 ) 作用特点老年神经系统疾病包括帕金森病 ( 震颤麻痹综合征 ) 老年期痴呆 ( 阿尔茨海默病 ) 血管性痴呆脑卒中后认知障碍等常伴随脑功能减退, 认知和记忆的主要解剖基础是为海马组织的萎缩, 分类药物 ( 一 ) 作用特点酰胺类中枢兴奋药乙酰胆碱酯酶抑制剂吡拉西坦多奈哌齐作用于大脑皮质, 激活保护和修复神经细胞, 促进大脑对磷脂和氨基酸的利用, 增加大脑蛋白质合成, 改善各种类型的脑缺氧和脑损伤, 提高学习和记忆能力可促进突触前膜对胆碱的再吸收 - 促进乙酰胆碱合成抑制胆碱酯酶活性, 组织乙酰胆碱的水解, 提高脑内乙酰胆碱的含量, 从而缓解因胆碱能神经功能缺陷所引起的记忆和认知功能障碍多奈哌齐口服吸收良好, 相对生物利用度 100% 分类药物 ( 一 ) 作用特点其他类胞磷胆碱钠艾地苯醌为核苷衍生物, 可改善脑组织代谢, 促进大脑功能恢复促进苏醒可激活脑线粒体呼吸活动, 改善脑缺血的脑能量代谢, 改善脑内葡萄糖利用率, 是脑内产生增加, 进而 35

37 银杏叶提取物精致服务卓越品质改善脑功能可清除氧自由基生成, 抑制细胞脂质过氧化, 促进脑血液循环, 改善脑细胞代谢, 进而改善脑功能分类呲拉西坦多奈哌齐利斯的明 ( 二 ) 典型不良反应兴奋易激动头晕和失眠等 ; 偶见轻度肝功能损害, 体重增加幻觉共济失调皮疹常见幻觉易激惹攻击行为昏厥失眠尿失禁少见癫痫行动过缓胃肠道出血胃和十二指肠溃疡血肌磷酸激酶浓度的轻微增高 ; 嗜睡震颤意识模糊出汗体重减轻 ; ( 三 ) 禁忌证 1. 锥体外系疾病过敏者禁用呲拉西坦 ; 过敏严重肾功能损害者禁用奥拉西坦 2. 过敏者及妊娠期妇女禁用多奈哌齐 ; 过敏者及严重肝损伤者禁用利斯的明 ; 癫痫肾功能不全机械性肠梗阻心绞痛患者禁用石杉碱甲 3. 与抗血小板药物或抗凝血药合用者禁用银杏叶提取物 ( 四 ) 药物相互作用 1. 酰胺类中枢兴奋药呲拉西坦与华法林合用时, 应减少剂量, 防止出血并发症的发生 2. 乙酰胆碱酯酶抑制剂 () 二用药监护 (1) 乙酰胆碱酯酶抑制剂可能引发剂量依懒性胆碱能效应, 股应从小剂量用起, 并依据其反应和耐受性增加剂量 (2) 病窦综合征或其他室上性心脏传导阻滞, 消化道溃疡者, 哮喘慢性阻塞性肺病者慎用多奈哌齐 (3) 以下情况慎用 : 胃或十二指肠溃疡 ( 或溃疡易感者 ) 病态窦房结综合征心脏传导阻滞哮喘 36

用药期间避免突然停药多奈哌齐适应证用于轻中度老年期痴呆症状注意事项 (1) 轻中度肝功能不全者宜适当调整剂量 (2)

38 或慢性阻塞性肺病癫痫膀胱流出道梗阻 ;( 心动过缓支气管哮喘者慎用石杉碱甲 ) 三主要药品呲拉西坦适应证用于脑外伤脑动脉硬化脑血管病等多种原因所致的记忆及思维功能减退注意事项 (1) 哺乳期妇女老年人肝肾功能不全者大多数外科手术后患者及有严重出血倾向者慎用 (2) 用药期间避免突然停药多奈哌齐适应证用于轻中度老年期痴呆症状注意事项 (1) 轻中度肝功能不全者宜适当调整剂量 (2) 病态窦房结综合征或其他室上性传导阻滞消化道溃疡哮喘及慢性阻塞性肺病患者慎用第五节镇痛药镇痛药是指可以作用于中枢神经系统, 选择性抑制痛觉, 缓解和制止疼痛的药物一药理作用与临床评价 37

39 根据阿片类镇痛药的止痛强度, 临床上降至分为弱强阿片类药若阿片类药如可待因双氢可待因, 主要用于轻中度疼痛和癌性疼痛的治疗 ; 强阿片类药如吗啡哌替啶芬太尼主要用于全身麻醉的诱导和维持术后止痛以及中到重度癌性疼痛慢性疼痛的治疗溶性高分子量小的药物有较高的生物膜渗透性非离子化药物的脂溶性比离子化药物的脂溶性高, 故非离子化药物的比率越高, 进入中枢神经系统的药物越多, 起效越快 38

40 ( 二 ) 典型不良反应常见呼吸抑制 ( 致死特征 ) 支气管痉挛 ( 哮喘禁用 ); 少见瞳孔缩小 ( 中毒特征 ) 黄视 ; 罕见视觉异常或复视注射剂连续应用 3~5 日即产生身体和精神依赖性,1 周以上可成瘾 ; 但对于万其中重度癌痛患者, 如治疗适当, 少见耐受性或依赖性抗利尿作用以吗啡最为明显, 兼有输尿管痉挛时, 可出现少尿尿频尿急和排尿困难喷他佐辛等部分阿片受体激动剂可引起情绪紧张不安或失眠等反应 ( 三 ) 禁忌证 1. 已知对吗啡过敏者婴幼儿 ( 缓控释片 ) 未成熟新生儿妊娠期及哺乳期妇女临盆妇女及呼吸抑制已显示发绀颅内压增高和颅脑损伤支气管哮喘肺源性心脏病代列腺肥大排尿困难及严重肝功能不全休克尚未纠正前麻痹性肠梗阻等我爸刚患者禁用吗啡 2. 室上心动过速颅脑损伤颅内占位性病变慢性阻塞性肺疾病严重肺功能不全患者禁用哌替啶哌替啶严禁与单胺氧化酶抑制剂合用 3. 对曲马多及其赋形剂过敏者, 妊娠期妇女,1 岁下儿童, 正在接受单胺氧化酶抑制剂治疗或过去 14 天内服用过此类药物的患者禁用曲马多 ( 四 ) 药物相互作用 39

41 1. 阿片类镇痛药与抗胆碱药尤其是阿托品合用, 不仅加重便秘, 还可增加麻痹性肠梗阻和尿潴留危险 2. 广谱抗生素头孢菌素青霉素或林可霉素克林霉素等诱发的伪膜性肠炎, 出现严重的水榭时, 不宜应用阿片类镇痛药, 易引起毒物自肠腔排除缓慢, 痊愈延迟 4. 阿片类镇痛药可引起胃肠道蠕动减缓, 括约肌痉挛, 使甲氧氯普胺效应减低 5. 单胺氧化酶抑制剂与阿片类镇痛药尤其是吗啡哌替啶合用可发生严重的甚至致死的不良反应, 包括躁狂多汗僵直呼吸抑制昏迷惊厥和高热二用药监护 ( 一 ) 监护妊娠期妇女的用药安全 (1) 阿片类镇痛药均能透过胎盘屏障, 成瘾产妇的新生儿可立即出现戒断症状, 甚至发生惊厥震颤反射加速暴躁哭闹发热腹泻等, 应立即进行相应的戒断治疗 ( 二 ) 减少生理或心理依赖性长期使用阿片类镇痛药可致生理或心理依赖性, 突然停药可出现戒断症状处理原则是逐渐停药, 减少用量或戒毒治疗 ( 三 ) 规避不利的应用方法 (1) 使用麻醉性镇痛药时, 休克患者血压偏低, 外周毛细血管流通不畅, 不宜作皮下注射 (3) 门诊患者的镇痛, 按需以选用本类药与对乙酰氨基酚等非瘤体抗炎药组成的复方制剂为宜, ( 四 ) 监测用药过量和危象给药过程中如发生危象征兆, 应先作对症处理, 待好转后才能给予足量如 : 1 心动过缓 : 肌内注射或静脉注射阿托品 2 呼吸抑制 : 给氧, 进行人工呼吸 3 血压下降 : 按需给以适宜的升压药和补液 4 肌肉僵直 : 严重时应即静脉注 40

尤其是对于强阿片类药 (2) 按时给药而不是按需给药, 即所谓只在疼痛是给药 (3) 按阶梯给药, 低于轻度疼痛者首选非流体抗炎药 ;

42 射适量的肌松药 ( 安定 ), 并进行人工呼吸成瘾性镇痛药过量处理 :(1) 距口服给药时间 4~6h 内应即洗胃 ; (2) 注射给药后出现危象, 可静脉注射纳洛酮, 必要时重复给药 ( 五 ) 镇痛药是用原则 (1) 口服给药, 尽可能避免创伤性给药尤其是对于强阿片类药 (2) 按时给药而不是按需给药, 即所谓只在疼痛是给药 (3) 按阶梯给药, 低于轻度疼痛者首选非流体抗炎药 ; 对于中度疼痛者应选用弱阿片类药 ; 对重度疼痛应选用强阿片类药 (4) 用药应个体化, 剂量根据患者需要由小到大, 直至患者疼痛消失, 不应对药量限制过严, 导致用药不足, 41

43 应注意患者的实际疗效三主要产品吗啡适应证吗啡注射液及普通片适用于其他镇痛药无效的急性锐痛, 如严重创伤战伤烧伤晚期癌症等疼痛 ; 心肌梗死而血压尚正常者, 可使患者镇静, 并减少患者负担 ; 用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解 ; 麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡 ; 不能单独用于内脏绞痛, 应于阿托品等有效解痉药合用吗啡缓控释片主要用于重度癌痛患者的镇痛注意事项 (1) 以下情况慎用 :1 有药物滥用史 ;2 颅内压较高 ;3 低血容量性低血压 ; 4 胆道疾病或胰腺炎 ;5 老年人 ;6 严重肾衰竭 ;7 严重慢性阻塞性肺部疾病 ; 8 严重肺源性心脏病 ;9 严重支气管哮喘或呼吸抑制 ;10 婴幼儿 (2) 未明确诊断的疼痛, 尽可能不用本品, 以免掩盖病情, 贻误诊断 (3) 本品可能引起胆管系的内压上升, 可升高血浆淀粉酶和脂肪酶 (4) 对有癫痫病史的患者, 吗啡可降低癫痫发作阈值 (5) 吗啡可削弱驾驶和操作机械的能力 (6) 缓控释片必须整片吞服 (7) 不经胃肠途径滥用口服药物有可能导致严重的不良反应, 甚至死亡 (8) 对于重度癌痛患者, 吗啡适应量不受药典中吗啡极量的限制 (9) 中毒解救除一般中毒处理外, 还可静脉注射纳洛酮 5. 下列对吗啡作用的叙述中, 何项不正确 42

44 A 缓解支气管哮喘 B 治疗心源性哮喘 C 降低血药 D 引起便秘 E 减轻咳嗽正确答案 :A 8. 吗啡禁用于 A 慢性消耗性腹泻 B 分娩止痛 C 心源性哮喘 D 剖宫产分娩后止痛 E 心肌梗死引起的疼痛正确答案 :B 哌替啶适应证用于各种剧痛, 如创伤性疼痛手术后疼痛麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等对内脏绞痛应于阿托品配伍应用对于分娩镇痛时, 须监测本品对新生儿的抑制呼吸作用麻醉前给药人工冬眠时常于氯丙嗪异丙嗪组成人冬眠合剂应用用于心源性哮喘, 有利于肺水肿的消除慢性重度疼痛的晚期癌痛患者不宜长期应用本品注意事项 43

45 (1) 本品与芬太尼的化学结构有相似之处, 两者可有交叉过敏 (4) 未明确诊断的疼痛, 尽可能不用本品, 以免掩盖病情, 贻误诊断 (5) 静脉注射后可出现外周血管扩张, 血压下降 (6) 本品务必在单胺氧化酶抑制剂停用 14 日以上方可给药, 严重者可致死 (8) 中毒解救可静脉注射纳洛酮 1. 哌替啶不同于吗啡的临床用途为 A 癌症疼痛 B 心源性哮喘 C 分娩止痛 D 心肌梗死剧痛 E 创伤性剧痛正确答案 :C 2. 心源性哮喘宜选用 A 肾上腺素 B 去甲肾上腺素 C 异丙肾上腺素 D 多巴胺 E 哌替啶正确答案 E 9. 男性患者,56 岁, 有急性心肌梗死病史, 经治疗好转后, 停药月余, 昨夜突发剧咳而憋醒, 不能平卧, 咳粉红色泡沫样痰, 烦躁不安, 心率 130 次分, 血药 21.3/12.6kpa, 两肺有小水泡音诊断为急性左心衰竭, 心源性哮喘, 问用那组药物治疗最适宜 A 氢氯噻嗪 + 地高辛 44

46 B 吗啡 + 毒毛花苷 k C 氢氯噻嗪 + 硝普钠 D 氢氯噻嗪 + 卡托普利 E 氢氯噻嗪 + 氨茶碱正确答案 :B 可待因适应证用于(1) 镇咳, 用于较剧的频繁干咳, 如痰液量较多宜用祛痰药 (2) 镇痛, 用于中度以上的疼痛 (3) 镇静, 用于辅助局部麻醉或全身麻醉注意事项 (1) 本品可透过胎盘屏障, 使胎儿成瘾, 引起新生儿的戒断症状, 妊娠期妇女慎用 (2) 下列情况应慎用 : 存在支气管哮喘急腹症 ; 诊断未明确时, 可能掩盖病情, 贻误诊断 ; 胆结石, 可引起胆道痉挛 ; 本品可引起瞳孔变小, 模糊临床体征 ; 前列腺增生, 因本品易引起尿潴留而加重病情曲马多适应证用于中重度疼痛注意事项 (4) 当使用超过推荐的日使用剂量上限 (400mg) 时有出现惊厥的危险 (5) 禁止作为对阿片类有依赖性患者的代替品 (6) 有药物滥用或依赖性倾向的患者不宜使用本品属于第二类精神药品, 应按有关定使用和管理 (7) 本品可能影响患者的驾驶和操作机械的能力, 尤其适于乙醇同事服用时更为严重 (8) 突然撤药可能引起戒断症状, 建议缓慢减药 45

47 (9) 过量时呼吸抑制可用纳洛酮解救, 曲马多过量不鞥呢单纯应用血液透析芬太尼适应证用于麻醉前中后的镇静与镇痛, 是目前复合全麻中常用的药物注意事项 ⑵ 老年人首次剂量应适当减量 ⑶ 本品务必在单胺氧化酶抑制剂停用 14 日以上方可给药 ⑷ 硬膜外注入本品镇痛时, 可有全身瘙痒, ⑸ 本品不是静脉全麻药, 大量快速静脉注射时患者意识依然存在, 常伴有术中知晓 ⑹ 快速注射本品可引起胸壁腹壁肌肉僵直二影响通气 ⑺ 本品有一定刺激性, 不得误入气管支气管及涂抹于皮肤上羟考酮适应证用于缓解持续的中重度疼痛注意事项 ⑵ 不推荐 18 岁以下儿童使用 ⑶ 将状腺功能减退者应适当减少用药剂量 ⑷ 服药期间不得从事驾驶或操作机械等 ⑸ 控释片必须整片吞服, 不得掰开咀嚼或研磨布桂嗪 ( 强痛定 ) 适应证用于偏头疼三叉神经痛牙痛炎症性疼痛神经痛月经痛关节痛外伤性疼痛手术后痛癌性疼痛 ( 属二阶梯镇痛药 ) 等 (14-17 题共用备选答案 ) A 吗啡 B 哌替啶 C 阿司匹林 D 美沙酮 E 可待因 14. 可以用于急性分娩止痛的是 46

48 15. 主要用于类风湿性止痛的是 16. 可以用于吗啡戒毒治疗的是 17. 主要用于止咳而少用其镇痛的是正确答案 : B C D E 第 2 章解热镇痛抗炎药及抗痛风药第一节解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药有名非流体抗炎药 (NSAID), 是一类具有解热镇痛抗炎抗风湿作用而非类固醇结构的药物, 通过抑制合成前列腺素所需的环氧酶而具有相同的药理作用一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 NSAID 主要是通过抑制炎症细胞的花生四烯酸代谢物 - 环氧酶 (COX), 减少炎症介质, 从而抑制前列腺素和血栓素的合成在炎症部位前列腺素 (PG) 具有的血管扩张作用促使局部组织充血肿胀, 当 COX 被 NSAID 抑制后, 各类前列腺素的合成减少, 临床痛症得以改善本类药物的解热作用可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张, 47

49 皮肤血流增加, 出汗, 使散热增加而起解热作用分类药物 ( 一 ) 作用特点水杨酸类阿司匹林阿司匹林口服吸收迅速完全吸收率和溶解度与胃肠道有关阿司匹林的蛋白结合率低但水解 48

50 乙酰苯胺类对乙酰氨基酚精致服务卓越品质 1. 解热镇痛作用强而抗炎作用很弱的药物是 A 吲哚美辛 B 阿司匹林 C 布洛芬 D 双氯芬酸 E 对乙酰氨基酚正确答案 :E 后水杨酸盐的蛋白结合率较高尿液的 PH 对排泄速度有影响, 碱性尿液中排泄速度加快贝诺酯服后吸收后快速代谢成水杨酸和乙酰氨基酚一其他非留体抗炎药相比, 抗炎效果服后自胃肠道吸收迅速二完全, 吸收后在体液中分布均匀大部分在肝脏代谢, 主要以葡萄醛酸结合的形式从肾脏排泄分类药物 ( 一 ) 作用特点芳基乙酸类吲哚美辛吲哚美辛和双氯芬酸口服吸收迅速而完全, 代谢产物活性降低或消失 ; 舒林酸和奈美丁酮均为前药, 在体内代谢成活性药物而发挥作用本类药物蛋白结合率高芳基丙酸类布洛芬布洛芬口服易吸收, 血浆蛋白结合率很高, 约 99% 在肝脏代谢,60~90% 尿液排泄, 1,2- 苯并噻嗪类呲罗昔康选择性 COX-2 抑制剂代表药塞来昔布依托考昔尼美舒利对 COX-2 的抑制作用比对 COX-1 的作用强, 有一定的选择性本类药物口服吸收快, 血浆蛋白结合率高, 自肝脏代谢, 大部分经肾脏排泄塞来昔布进口付吸收快且完全, 吸收后广泛分布于各组织, 血浆蛋白结合率高, 可通过血 - 脑屏障通过肝药酶 CYP2C9 代谢依托考昔生物利用度 100%, 吸收完全, 蛋白结合率高, 主要通过肝脏 CYP3A4 49

51 代谢尼美舒利口服吸收快速而完全, 与食物同服不影响吸收速度与程度, 血浆蛋白结合率高, 主要分布在细胞外液在肝脏代谢 ( 二 ) 典型不良反应 NSAID 类所致不良反应的严重性差别较大, 其中以胃肠道不良反应最为常见当 NSAID 类在抗炎镇痛 ( 即抑制 COX-2) 所需剂量大于抑制 COX-1 时, 则出现严重胃肠道不良反应, 症状包括胃十二指肠溃疡及出血胃出血胃穿孔等 COX-2 选择性抑制剂虽可避免肠道的损害, 但选择性 COX-2 抑制剂抑制血管内皮的前列腺素生成, 使血管内的前列腺素和血小板中的血栓素动态平衡失调, 导致血栓素升高, 促进血栓形成, 因而存在心血管不良反应风险其他可见肝坏死肝衰竭哮喘支气管痉挛加重 ; 12. 女,32 岁, 因气候突变感到头疼, 鼻塞, 体温 37.2, 自认为感冒, 便服阿司匹林一片,30 分钟后突感不适, 呼吸困难, 大汗产生这些症状的原因是 A 阿司匹林过量 B 冷空气对呼吸道的刺激 C 阿司匹林增加 TXA 生成 D 阿司匹林抑制 PGI 的生成 E 阿司匹林抑制 PG 合成, 使白三烯增多正确答案 :E 2. 阿司匹林的不良反应有 A 胃肠道反应和凝血障碍 B 凝血障碍和骨骼系统损害 50

52 C 过敏反应和二重感染 D 肝损害和致畸胎作用 E 凝血障碍和二重感染正确答案 :A 分类塞来昔布 ( 二 ) 典型的不良反应有类磺胺过敏反应, 常见皮疹瘙痒荨麻疹, 严重者出现史蒂文斯 - 约翰综合征 ; 尼美舒利还可引起肝损伤, 表现为肝酶升高黄疸, ( 三 ) 禁忌证 1. 除对乙酰氨基酚安乃近外, 对阿司匹林或其他非留体抗炎药过敏者禁用本类药物对对乙酰氨基酚过敏者禁用对乙酰氨基酚, 对磺胺类药过敏者禁用安乃近 2. 大部分 NSAID 可透过胎盘屏障, 并由乳汁中分泌, 对胎儿或新生儿产生严重影响, 因此禁用于妊娠及哺乳期妇女 12 岁以下儿童禁用尼美舒利分类阿司匹林双氯芬酸布洛芬洛索洛芬 ( 三 ) 禁忌证消化道出血患者 / 血友病或血小板减少症患者活动性消化性溃疡出血者, 肛门炎者禁止直肠给予 14 岁以下儿童及鼻息肉综合征血管性水肿患者禁用活动性消化性溃疡严重血液系统异常严重肝肾功能不良的尼美舒利 12 岁以下儿童禁用尼美舒利有活动性消化性溃疡及中度或严重肝损伤及严重肾功能不全者 51

53 塞来昔布呲罗昔康有心肌梗死病史或脑卒中病史, 重度肝损患者禁用胃溃疡十二指肠溃疡慢性胃病吲哚美辛活动性溃疡溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病或病史, 癫痫帕金森病及精神疾病二用药监护 ( 一 ) 权衡非甾体抗炎药的获益与所致溃疡和出血风险非甾体抗炎药是把双刃刀所致溃疡或出血的机制有 (1) 抑制环氧酶, 抑制前列腺素合成, 使胃肠黏膜失去保护作用, 导致黏膜 - 碳酸氢盐屏障功能减退 ; (2) 破坏黏膜屏障, 直接损伤黏膜, 同时减少内皮细胞增生, 减少溃疡床血管形成 (3) 抑制血栓烷 A2, 抑制凝血 X 因子和抑制血小板聚集 (4) 抑制肝脏凝血酶原的合成 (1) 为减少 NSAID 所致的消化道损伤和出血, 严格控制适应症和应用人群 (2) 选择 NSAID 时个体特点应首先考虑有胃肠道病史者发生胃肠道事件风险性高则倾向用选择性 COX-2 抑制剂, 有心肌梗死脑梗死病史患者则避免使用选择性 COX-2 抑制剂 (4) 剂量均应个体化 ; 只有在一种 NSAID 类药足量使用 1~2 周后无效才更改为另一种 (5) 避免两种或两种以上 NSAID 类药同时服用 (8) 使用 NSAID 类药应坚持阶梯式增加用药量直至达到最佳疗效和阶梯式渐 52

54 次减量 ( 二 ) 关注 NSAID 要潜在的心血管风险 (1) 伴有心脏病史者, 应予慎用 (2) 认真权衡利弊, 尽量选择用最小的剂量和疗程动脉粥样硬化病变正在进展者服用 COX 抑制剂发生心血管事件的绝对风险显著升高 (4) 首先选用对乙酰氨基酚 ( 对血小板及凝血机制几无影响 ) 或阿司匹林, 不能奏效再用萘普生发热需要采用 NSAID 类药时, 应首选对乙酰氨基酚, (5) 对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛 ( 痛经除外 ) 建议使用中枢神经系统镇痛药对急性疼痛, 建议联合使用对乙酰氨基酚与麻醉性镇痛药 ( 三 ) 注意昔布类药的类磺胺反应昔布类药有类磺胺药结构, 易致药热药疹瘀斑猩红热样疹荨麻疹或具巨性皮炎或产生剥脱性皮炎而致死, 对磺胺药有过敏史者宜慎用同时长期应用 NSAID 类药者应定期检测肝肾功能, 肝肾功能不全者应慎用或禁用本类药中阿司匹林吲哚美辛等易通过胎盘障碍, 诱发胎儿和婴幼儿毒性反应哮喘期及哺乳期妇女禁用 ; 特异体质者可引起皮疹哮喘等过敏反应, 以哮喘最多见, 因此, 哮喘患者慎用三主要药品对乙酰氨基酚适应证用于中重度发热; 缓解轻中度疼痛, 如头痛肌痛痛经关节痛癌性疼痛等为轻中度骨性关节炎的首选药 53

55 注意事项 (1) 对阿司匹林过敏者, 一般对本品不发生过敏反应 (3) 肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾毒性的危险 (5)3 岁以下儿童因其肝肾功能发育不全慎用 (7) 不宜大量或长期用药, 以防引起造血系统和肝肾功能损坏 6. 抗风湿不能选用下列哪个药物 A 保泰松 B 阿司匹林 C 布洛芬 D 对乙酰氨基酚 E 吲哚美辛正确答案 :D 布洛芬适应证用于缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状; 治疗各种软组织风湿疼痛, 如肩痛腱鞘炎滑囊炎肌痛及运动后损伤性疼痛等 ; 急性疼痛, 如手术后创伤后劳损后原发性疼痛牙痛头痛等 ; 有解热作用注意事项 (1) 对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应 (2) 本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留 (6) 有消化道溃疡史支气管哮喘心功能不全高血压血友病或其他出血疾病骨髓功能减退病史者慎用 4. 关于布洛芬的描述正确的是 A 不能用于风湿疼痛 B 可以用于痛经的治疗 C 属于麻醉性镇痛药物 D 布洛芬的半衰期长, 制成缓释制剂是毫无疑义的 E 只有解热作用, 没有镇痛作用正确答案 :E 54

56 双氯芬酸适应证用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛, 以及创伤后术后的疼痛牙痛头痛等对成年人及儿童的发热有解热作用双氯芬酸钾起效迅速, 可用于痛经及拔牙后止痛注意事项 (1) 本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留, 血压升高本品有使肝脏转氨酶及八升高的倾向, 故使用期间应监测肝功能 (5) 胃肠道溃疡史者避免使用 (6) 有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操作器械美洛昔康适应证用于慢性关节病, 包括缓解疥螨性脊柱关节病类风湿关节类骨性关节炎等的疼痛肿胀及软组织炎症创伤性疼痛手术后疼痛注意事项本品出现胃肠道溃疡及出血风险略低于其他传统非留体抗炎药服用时易从最小有效剂量开始尼美舒利适应证用于慢性关节炎( 如骨性关节炎类风湿性关节等 ); 手术和急性创伤后疼痛 ; 耳鼻咽部炎症引起的疼痛 ; 痛经 ; 上呼吸道感染引起的发热等症状注意事项 (1) 老年人和轻中度肾功能不全者使用本品时尽管耐受性较好, 但仍应注意观察 (2) 有胃肠道溃疡或出血史者慎用 (3) 有心肌梗死或脑卒中史者慎用塞来昔布适应证用于缓解骨关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎的肿痛症状, 55

57 也用于缓解手术前后软组织创伤等的急性疼痛注意事项 (1) 本品属于选择性 COX-2 抑制剂, 它导致胃肠道溃疡及出血风险较其他传统非留体抗炎药低适用于有消化性溃疡肠道溃疡胃肠道出血病史者 (2) 本品可引起心血管栓塞事件的风险 (4) 本品化学结构一个芳基为本磺酰胺, 故与磺胺类有交叉过敏反应, 因此在使用前需询问患者是否对磺胺类药过敏 (5) 有支气管哮喘病史过敏性鼻炎荨麻疹病史患者慎用 13. 女,12 岁, 三周前患急性扁桃体炎突然出现窦性心动过速, 心搏微弱, 心尖区有收缩期吹风样杂音, 实验室检查有链球菌感染, 确诊为急性风湿热, 除用青霉素控制链球菌感染外, 应选哪种药治疗 A 阿司匹林 B 布洛芬 C 对乙酰氨基酚 D 保泰松 E 吲哚美辛正确答案 :A (14-16 题共用备选答案 ) A 布洛芬 B 对乙酰氨基酚 C 阿司匹林 D 呲罗昔康 E 保泰松 56

58 14. 解热作用很强, 几乎没有镇痛作用的是 15. 临床常制成缓释制剂使用的是 16. 临床常见与抗血栓治疗的是正确答案 : B A C 57

59 2 抑制尿酸生成药别嘌醇为黄嘌呤氧化酶 (XOR) 抑制剂, 是目前常用抑制尿酸合成的药物别嘌醇 : (1) 别嘌醇及其代谢物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化减少尿酸的生成 (2) 防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内有助于痛风患者组织内尿酸结晶重新溶解 (3) 抗氧化, 减少再灌注期氧自由基的产生 58

分类秋水仙碱别嘌醇丙磺舒 ( 二 ) 典型不良反应常见尿道刺激症状, 如尿频尿急尿痛血尿, 严重者可致死 ; 晚期中毒症状有血尿少尿肾衰竭长期应用可引起骨髓造血功能抑制, 如粒细胞和血小板计数减少再生障碍性贫血等有剥脱性皮炎血小板计数减少少尿尿频间质性肾炎剥脱性皮炎, 偶见脱发少见尿频肾结石肾绞痛风团偶见骨髓造血功能抑制类磺胺药类反应 ;

60 分类秋水仙碱别嘌醇丙磺舒 ( 二 ) 典型不良反应常见尿道刺激症状, 如尿频尿急尿痛血尿, 严重者可致死 ; 晚期中毒症状有血尿少尿肾衰竭长期应用可引起骨髓造血功能抑制, 如粒细胞和血小板计数减少再生障碍性贫血等有剥脱性皮炎血小板计数减少少尿尿频间质性肾炎剥脱性皮炎, 偶见脱发少见尿频肾结石肾绞痛风团偶见骨髓造血功能抑制类磺胺药类反应 ; 罕见再生障碍贫血分类秋水仙碱别嘌醇丙磺舒 ( 四 ) 药物相互作用 1 选择性抗痛风性关节炎药 ( 三 ) 禁忌证骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者慎用痛风性关节炎急性发作期, 有中重度肾功能不全或肾结石者肾功能不全者, 伴有肿瘤的高尿酸血症者, 使用细胞毒的抗肿瘤药放射治疗患者及 2 岁以下儿童禁用 (1) 秋水仙碱可致可逆性的维生素 B12 吸收不良 2 抑制尿酸生成药 59

61 (2) 别嘌醇与氨苄西林同用时, 皮疹的发生率增多, 尤其在高尿酸血症患者 3. 促尿酸排泄药 ( 丙磺舒 ) (2) 丙磺舒与水杨酸盐和阿司匹林合用时, 可抑制丙磺舒的排酸作用 (4) 利尿剂可增加血尿酸浓度, 与本品同时需调整本品剂量二用药监护痛风首选非药物治疗, 包括禁酒 ( 啤酒白酒 ) 饮食控制 ( 限制嘌呤摄入, 应 <100~150mg/d) 碱化尿液生活调节( 多食草莓香蕉橙橘或果汁 ) 极为重要 ( 一 ) 坚持按痛风的分期给药 (1) 急性发作期应控制关节炎症和发作抑制粒细胞浸润和白细胞趋化或减少细胞坏死缓解疼痛常用非留体抗炎药 ( 阿司匹林及水杨酸钠禁用 ) 和秋水仙碱 (2) 缓解期在关节炎症控制后 1~2 周开始抑酸药别嘌醇治疗, 以控制血尿酸水平, 预防急性关节炎复发, 减少尿酸结石所致关节骨破坏肾结石形成 (3) 慢性期应长期 ( 乃至终身 ) 抑制尿酸合成, 并用促进尿酸排泄药 ( 促使尿酸通过肾脏排泄的苯溴马隆和丙磺舒 ) (4) 当急性发作期病情突然加重或侵犯新关节时, 应及时给予给硫体抗炎药 60

62 或秋水仙碱 ( 二 ) 谨慎选用秋水仙碱 (1) 尽量避免静脉注射和长期口服给药, 即使在痛风发作期也不要静脉和口服途径并用 (2) 对老年人及肝肾功能有潜在损害者赢减少秋水仙碱剂量 (3) 秋水仙碱过量口服或静脉给药时会出现严重的毒性反应甚至导致死亡, 为预防痛风长期服用秋水仙碱可引起肌炎和周围神经病变, 目前不主张将秋水仙碱作为长期预防痛风性关节炎发作的药物 (4) 与维生素 B6 合用可减轻本品毒性 ; 长期服用可致可逆性维生素 B12 吸收不良 (5) 静脉注射秋水仙碱只用于禁食患者, 如手术后痛风发作药物一定要适量稀释, 在 10~20min 内注入, 否则会引起局部静脉炎 ( 三 ) 痛风关节炎进行发作期禁用抑酸药 (1) 别嘌醇本身无抗白细胞趋化抗炎或镇痛作用, 在急性期应用无直接疗效 ( 四 ) 依据肾功能遴选抑酸药或排酸药痛风早中期以选择排酸药为主, 中晚期以选择抑酸药或粗尿酸分解药为主 (3) 服用丙磺舒期间应保持摄入足量水 (2500ml/d 左右 ), 适当补充碳酸氢钠以维持尿呈碱性防止形成肾结石 (4) 服用苯溴马隆过程中应多饮水, 碱化尿液必须保持每日尿量在 2000ml 以上三主要药品秋水仙碱适应证用于急性期痛风性关节炎短期预防痛风性关节炎短期预防痛风 61

性关节炎急性发作注意事项 (2) 老年人胃肠道疾病心功能不全及肝肾功能有潜在损害者应减少剂量或慎用 (3) 用本品治疗急性痛风, 每一个疗程应停药 3 日, 以免发生发作期也不要静脉注射与口服并用 (5) 用药期间应定期检测血象与肝肾功能别嘌醇适应证用于具有痛风史的高尿酸血症, 预防痛风关节炎的复发

63 性关节炎急性发作注意事项 (2) 老年人胃肠道疾病心功能不全及肝肾功能有潜在损害者应减少剂量或慎用 (3) 用本品治疗急性痛风, 每一个疗程应停药 3 日, 以免发生发作期也不要静脉注射与口服并用 (5) 用药期间应定期检测血象与肝肾功能别嘌醇适应证用于具有痛风史的高尿酸血症, 预防痛风关节炎的复发注意事项 (1) 确保摄入充足的水分 ( 一日 2000~3000ml), 并维持尿液呈微碱性 (3) 别嘌醇使用须从小剂量开始, 渐增至有效维持正常血尿酸和尿尿酸水平后逐渐减量, 用量小有效量维持较长时间 (5) 对于肿瘤化疗相关的高尿酸血症, 别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始 (7) 无症状的高尿酸血症者不宜服用 62

64 第 3 章呼吸系统用药第一节镇咳药一药理作用与临床评价咳嗽是有多种原因引起的一种临床症状, 创建原因包括急性或慢性支气管炎支气管哮喘鼻炎用药 ( 血管紧张素转化酶抑制剂抗心律失常胺碘酮抗结核药对氨基水杨酸钠抗肿瘤药博来霉素或环磷酰胺等 ) 吸烟雾霾环境污染等只有在无痰或少痰二咳嗽频繁剧烈时适宜应用镇咳药 63

65 分类药物 ( 一 ) 作用特点中枢性镇咳药外周性镇咳药喷托维林右美沙芬可待因苯丙哌林人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药, 选择性抑制延髓咳嗽中枢还有微弱的阿托品样作用和局麻作用减弱恪守反射, 并可使痉挛的支气管平滑肌松弛, 降低气道阻力, 故兼有外周镇咳作通过抑制延髓咳嗽中枢性镇咳作用起镇咳强度与可待因相等或略强, 主要用于干咳, 无镇痛作用口服吸收迅速, 在肝脏代谢, 治疗剂量不抑制呼吸, 长期应用未见耐受性和成瘾性作用于吗啡受体, 选择性地直接抑制延髓咳嗽中枢, 镇咳作用强而迅速, 类似吗啡可待因还抑制支气管腺体的分泌, 使痰液粘稠, 难以咳出适用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽 ( 尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳 ) 中度以上疼痛时镇痛局麻或全麻时镇静, 具有成瘾性除抑制延髓咳嗽中枢外, 还可以阻断肺胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射, 并具有罂粟样平滑肌解痉作用, 故苯丙哌林镇咳作用兼具中枢性和外周性双重机制镇咳作用较强, 为可待因的 2~4 倍五麻醉作用, 不起便秘, 无成瘾性, 未发现耐受性分类 ( 二 ) 典型不良反应中枢性 ( 可待因 ) 外周性 ( 苯常见幻想 ; 流涕寒战睡眠障碍嗜睡多汗疲乏 ; 长期应用产生依赖性 ; 偶见口干口渴胃部烧灼感困倦疲乏无力头 64

66 丙哌林 ) 晕嗜睡等苯丙哌林口服后可出现一过性口腔和咽喉部麻木感二用药监护 ( 一 ) 依据咳嗽的性质表现和类型选择用药根据症状和咳嗽类型来选药 ⑴ 以刺激性干咳或阵咳症状为主者宜选苯丙哌林或喷托维林 ⑵ 剧咳者易首选苯丙哌林, 其为非麻醉性强效镇咳药, 奏效迅速, 镇咳效力比可待因强 2~4 倍 ; 次选右美沙芬 ⑶ 对白日咳嗽为主者宜选用苯丙哌林 ; 对夜间咳嗽宜选用右美沙芬, 其镇咳作用显著, ⑷ 对频繁剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽, 可考虑应用可待因, 其能直接抑制延脑的咳嗽中枢镇咳作用强大而迅速, 起强度约为吗啡的 1/4, 尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者 ( 二 ) 注意伴有痰液这应于祛痰药联合用药 1. 对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主, 不宜单纯使用镇咳药, 应与祛痰剂合用, 以利于痰液排出和加强镇咳效果 2. 对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道, 引起气急窒息者, 可及时应用司坦类粘液调节剂如羧甲司坦或祛痰剂如氨溴索, 以降低痰液黏度, 使痰液易于排除 ( 三 ) 注意镇咳药的安全性 1. 患者使用镇咳药后可能出现嗜睡, 服药者不可从事高空作业驾驶汽车等有危险性的机械操作 2. 可待因或右美沙芬与阿片受体阻断剂合用, 可出现阶段综合征, 如过度啼哭 65

67 打喷嚏打呵欠腹泻等 3. 可待因在治疗剂量范围内, 不良反应比吗啡显著减轻, 但过量使用可产生兴奋和惊厥, 也具有成瘾性, 故应控制剂量与疗程 4. 可待因可致哺乳期妇女嗜睡, 哺乳期妇女服用后可致婴儿发生严重不良反应 5. 可待因为前药, 在体内经肝药酶 CYP2D6 代谢为吗啡而起镇痛和止咳作用, 易致吗啡中毒, 尤其是哺乳期妇女及受乳的婴儿三主要药品喷托维林适应证用于急慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳注意事项 1. 哺乳期妇女及青光眼心力衰竭呼吸功能不全者禁用右美沙芬适应证用于感冒咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳注意事项 (1)2 岁以下儿童不宜用 (2) 酒精可增强右美沙芬的镇静作用, 用药期间不宜饮酒 (3) 过敏体质者肝肾功能不全者哮喘痰多者慎用用药 7 天, 如症状未缓解, 请停药就医 (4) 胺碘酮可提高本品的血浆浓度与单胺氧化酶抑制剂合用, 可出现痉挛反射亢进异常发热昏睡等症状, 故正在使用单胺氧化酶抑制剂者或服用单胺氧化酶抑制剂停药不满 2 周的患者林禁用第二节祛痰药祛痰药能改变痰中黏性成分, 降低痰的黏滞度, 使痰易于咳出 66

(1) 多糖纤维素分解剂 : 促使黏膜痰中酸性蛋白纤维裂解, 导致糖蛋白的肽链断裂, 形成小分子物, 减低痰液的黏稠度药品有溴已新氨溴索 (2) 黏痰溶解剂 : 结构中含巯基的氨基酸, 吸入后与黏蛋白的双硫键结合, 课时黏蛋白分子裂解, 从而降低痰液的黏稠度, 使粘性痰液化而易于咳出代表药有乙酰半胱氨酸 (3) 含有分解脱氧核糖核酸 (DNA) 的酶类 : 促使脓性痰中 DNA 分解,

68 (1) 多糖纤维素分解剂 : 促使黏膜痰中酸性蛋白纤维裂解, 导致糖蛋白的肽链断裂, 形成小分子物, 减低痰液的黏稠度药品有溴已新氨溴索 (2) 黏痰溶解剂 : 结构中含巯基的氨基酸, 吸入后与黏蛋白的双硫键结合, 课时黏蛋白分子裂解, 从而降低痰液的黏稠度, 使粘性痰液化而易于咳出代表药有乙酰半胱氨酸 (3) 含有分解脱氧核糖核酸 (DNA) 的酶类 : 促使脓性痰中 DNA 分解, 使浓痰黏度下降, 如糜蛋白酶脱氧核糖核酸酶等 (4) 表面活性剂 : 可降低痰液的表面张力以降低痰液的黏稠度, 使其在黏膜表面的黏附力降低, 以易于咳出 (5) 黏痰调节剂 : 能分裂黏蛋白糖蛋白多肽链上等分子间的二硫键, 使分子变小, 降低痰液的黏度, 并改变其组分和流变学特性, 同时调节黏液的分泌代表药有羧甲司坦厄多司坦等分类溴已新氨溴索乙酰半胱氨酸 ( 一 ) 作用特点具有较强的黏痰溶解作用, 口服吸收迅速完全, 作用持续 6~8h 可抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成, 是痰液中的唾液酸 ( 酸性黏多糖成分之一 ) 含量减少, 痰中的黏多糖纤维素裂解, 痰液黏度下降变薄, 易于咳出服用或雾化吸入后起效, 作用持续 3~6h 含的巯基, 能使痰液中糖蛋白多肽链的二硫键断裂, 并使脓性痰液中的 DNA 的纤维断裂, 从而降低痰液的黏滞性, 使痰液液化, 容易咳出, 首关效应用于大量黏痰阻塞而引起的呼吸困难, 如急性和慢性支气管炎支气管扩张肺结核肺炎肺气肿以及手术等引起的痰液黏稠咳痰困难, 还可用于对乙酰氨基酚中毒的解救环磷酰胺引起的出血性膀胱炎的治疗 67

69 分类羧甲司坦厄多司坦 ( 一 ) 作用特点在细胞水平上影响支气管腺体分泌, 使黏液中黏蛋白的双流链断裂, 使低黏度的涎黏蛋白分泌增加, 高黏度的岩藻黏蛋白分泌减少, 从而使痰液的黏滞性降低, 有利于痰液咳出服后广泛分布到肺组织, 临床用于慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘等疾病引起的痰液稠厚咳痰或呼吸困难, 游离巯基的活性代谢产物, 后者可使支气管分泌物中糖蛋白二硫键断裂而降低痰液稠度, 从而有利于痰液咳出适用于急性和慢性支气管炎阻塞性肺气肿等疾病引起的咳嗽咳痰, 尤其适用于痰液黏稠不易咳出患者分类黏痰溶解药 - 氨溴索黏痰调节剂 - ( 二 ) 典型的不良反应偶见支气管痉挛遗尿体位性低血压心动过速心悸颅内高压异常心电图偶见上腹部隐痛腹泻胃肠出血羧甲司坦二用药监护 ( 一 ) 注意与镇咳药的联合应用 (1) 对痰液较多的湿咳应以祛痰为主, 不宜单纯使用镇咳药, 应先用或同事应用祛痰剂, 以利于痰液排出和加强镇咳效果, 避免痰液阻塞气道 (3) 乙酰半胱氨酸能溶解白色黏痰及脓性痰对于一般祛痰药无效者, 使用乙酰半胱氨酸可能仍然有效 (4) 祛痰药仅对咳痰症状有改善作用, 在使用中还应注意咳嗽咳痰的病因, 如使用 7 日后未见好转, 应及时就医祛痰药应用 4 周治疗后若无效, 应停止用药 68

70 三主要药品溴已新适应证用于急慢性支气管炎, 支气管扩张等伴有黏痰较多而不宜咯出患者注意事项 (1) 由于祛痰药可破坏胃粘膜屏障, 胃及十二指肠溃疡或存在溃疡病史的患者, 使用此类药物宜谨慎 (2) 对肺脓肿者必须联合抗菌药物以控制感染氨溴索适应证用于痰液黏稠不易咳出者注意事项 (1) 对过敏体质者哺乳期妇女慎用 (2) 应避免与中枢性镇咳药 ( 右美沙芬等 ) 同时使用, 以免稀化的痰液堵塞气道如使用 7 日后未见好转, 应及时就医乙酰半胱氨酸适应证用于黏稠痰液过多的急慢性支气管炎急性发作支气管扩张症注意事项 (1) 支气管哮喘患者在应用期间, 如发生支气管痉挛应即停药 (2) 有消化道溃疡病史者慎用 (3) 肝功能不全者本品血液浓度增高, 应适当减量羧甲司坦适应证用于支气管炎, 支气管哮喘等疾病引起的痰液黏稠咳出困难 69

注意事项 (1) 消化道溃疡活动期禁用, 消化道溃疡史患者慎用 (2) 哺乳期妇女 2 岁以下儿童慎用第三节平喘药支气管哮喘 ( 简称哮喘 )

结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病第一亚类 β2 受体激动剂一药理作用和临床评价 ( 一 ) 作用特点 β2

减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放, 降低微血管的通透性, 增加气道上皮纤毛的摆动等, 缓解哮喘症状 β2 受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药

71 注意事项 (1) 消化道溃疡活动期禁用, 消化道溃疡史患者慎用 (2) 哺乳期妇女 2 岁以下儿童慎用第三节平喘药支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 是常见的呼吸系统疾病, 有支气管平滑肌痉挛气道阻塞引起, 一支气管哮喘哮喘性支气管炎多见哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病第一亚类 β2 受体激动剂一药理作用和临床评价 ( 一 ) 作用特点 β2 受体激动剂主要通过呼吸道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的受体, 激活腺苷酸环化酶, 是细胞内的环磷腺苷含量增加, 游离减少, 从而松弛支气管平滑肌, 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放, 降低微血管的通透性, 增加气道上皮纤毛的摆动等, 缓解哮喘症状 β2 受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药常用的短小 β2 受体激动剂有沙丁胺醇和特布他林, 是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药吸入用的剂型有气雾剂干粉剂和溶液长效 β2 受体激动剂有福莫特罗沙美特罗及丙卡特罗, 口服 β2 受体激动剂 70

72 对运动有发行支气管痉挛几乎无预防作用沙丁胺醇控释片也是长效 β2 受体激动剂, 长效 β2 受体激动剂不推荐单独使用, 须与吸入性糖皮质激素联合应用, 不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作, 仅用于需要长期用药的患者沙丁胺醇属短效 β2 受体激动剂, 支气管扩张作用明显, 与异丙肾上腺素相当临床上用于缓解支气管哮喘哮喘型支气管炎和肺气肿等患者的支气管痉挛急性症状特布他林对 β1 受体作用较小, 临床上用于治疗支气管哮喘喘息性子气管炎肺气肿等 ( 二 ) 典型不良反应高剂量 β2 受体激动剂可引起严重的低钾血症, 尤其是危重型哮喘患者合用茶碱类糖皮质激素和利尿剂, 以及低氧状态均可是低钾血症更为明显常见不良反应包括震颤 ( 尤其手震颤 ) 神经紧张头痛肌肉痉挛和心悸 4. 非留钾利尿剂 ( 噻嗪类利尿剂等 ) 能引起心电图改变和低钾血症,β2 受体激动剂可使上述症状急性恶化, 故合用需谨慎 5. 沙美特罗与三环类抗抑郁药合用, 可增强心血管的兴奋性, 两者不宜合用 71

73 在停用前者两周后, 方可使用本品二用药监护 ( 一 ) 对哮喘急性发作宜选用短效药短效 β2 受体激动剂通常在数分钟内奇效, 适用于迅速缓解轻中度哮喘急性症状, 也可用于运动性哮喘如沙丁胺醇特布他林 ; ( 二 ) 推荐平喘药的有益联合治疗适合中重度持续哮喘者的长期治疗吸入性糖皮质激素 + 长效 β2 受体激动剂 + 长效 M 胆碱受体阻断剂三联用药 ; ( 三 ) 规范应用吸入给药 (1)β2 受体激动剂首选吸入给药, 包括定量气雾剂吸入干粉吸入持续雾化吸入 ; (7)β2 受体激动剂特别是静脉用药, 会增加血糖浓度, 故糖尿病患者使用 β2 受体激动剂期间需要加强血糖的监测 (8) 当严重哮喘或哮喘持续发作时, 可考虑给予全身性糖皮质激素治疗, 带缓解后改为维持量或转为吸入给药 (9) 按推荐的吸入剂量, 沙丁胺醇特布他林的支气管扩张作用维持时间大约为 3~5h, 沙美特罗和福莫特罗为 12h 三主要药品沙丁胺醇适应证用于缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉挛的病症注意事项 (1) 预防用药时, 宜选取口服给药 ; 控制发作时, 适宜选取气雾或粉雾吸入剂 (2) 注射液易引起心悸, 多用于严重哮喘, 并且只在其他疗法无效时使用 (4) 72

74 久用易产生耐受性, 使药效降低 (6) 惊厥患者血药谨慎使用雾化吸入溶液高血压冠心动脉供血不足糖尿病心律失常惊厥甲状腺功能亢进等患者慎用 A 沙丁胺醇 B 氨茶碱 C 两者均可 D 两者均不可 1. 治疗支气管哮喘 C 2. 长期用药可产生耐受性 A 特布他林适应证用于支气管哮喘慢性支气管炎肺气肿和其他伴有支气管痉挛的肺部疾病注意事项 (1) 儿童用药安全性尚不明确 5 岁以下儿童不宜服用 12 岁以下儿童只推荐使用气雾剂,(3) 哮喘患者推荐短期间断使用, 以吸入为主, 只在重症哮喘发作时才考虑静脉给药用药过量可出现癫痫咽痛高血压或低血压心悸心动过速心律不齐低血钾等症状, 无特效拮抗剂, 宜停药后对症治疗沙美特罗适应证用于防治支气管哮喘, 包括哮喘和运动引起的支气管痉挛 ; 与支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素合用, 用于哮喘等可逆性阻塞性气道疾病注意事项 (1) 本品仅适用于吸入给药 (3) 治疗为避免哮喘急性加重的风险, 不可突然停药 (4) 本品虽有抗炎作用, 但不能取代糖皮质激素第二亚类白三烯受体阻断剂可通过拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯靶组织上的受体, 缓解支气管的应 73

75 激性和慢性炎症病变, 有效防治哮喘的药品成为白三烯受体阻断剂常用药有孟鲁司特和扎鲁司特一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点白三烯是花生四烯酸的代谢产物之一, 是白细胞重要的趋化剂和激动剂, 是哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一白三烯受体阻断剂可应用于不同类型的哮喘患者, 尤其适用于阿司匹林哮喘运动性哮喘无法应用或不愿使用吸入糖皮质激素的哮喘患者, 以及同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者 ( 二 ) 典型不良反应常见嗜酸性粒细胞增多血管炎性皮疹心扉系统异常或末梢神经异常患者用药期间还可能出现腹痛头痛过敏反应 ( 荨麻疹和血管性水肿 ) 肢体水肿肝脏转氨酶人 AST 及 ALT 升高高胆红素血症, 反应一般比较轻微, 无需停药, 一般停药后不良反应即会消失 ( 三 ) 禁忌症 1. 本类药可由乳汁中分泌, 哺乳期妇女不宜使用 2. 肝功能不全者禁用扎鲁司特二用药监护 ( 一 ) 急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂 (1) 在治疗急性哮喘上, 白三烯受体阻断剂疗效尚未确定, 不宜应用于急性发作的治疗或解除哮喘急性发作时的支气管痉挛, 不宜突然代替糖皮质激素 (2) 白三烯受体阻断剂白三烯受体阻断剂的起效缓慢, 作用较弱相当于色甘酸钠, 一般连续应用 4 周后才见疗效, 且有蓄积性, 仅适用于轻中度哮喘和稳 74

76 定期的控制 (3) 在治疗哮喘上不宜单独应用, 对 12 岁以下儿童妊娠及哺乳期妇女宜慎重权衡利弊后应用 ( 二 ) 提倡联合应用糖皮质激素 (1) 在于吸入性糖皮质激素的联合治疗方案中, 应减少合用药物剂量三主要药品孟鲁司特适应证用于 15 岁及 15 岁以上哮喘患者的预防和长期治疗, 包括预防白天和夜间的现场症状, 治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘, 也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状注意事项患者无论在哮喘控制阶段, 还是恶化阶段, 都可坚持服用本品第三亚类磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 (PDEs) 可以一直磷酸二酯酶活性降低第二信使环磷腺苷 (camp) 和环磷鸟苷 (cgmp) 的水解, 提升细胞内 camp 或 cgmp 的浓度, 并可抑制免疫和炎症细胞, 用于哮喘的治疗现在已降为二线用药 1. 氨茶碱的主要平喘机制为 A 直接舒张支气管 B 抑制磷酸二酯酶 C 激活鸟苷酸环化酶 D 抑制腺苷酸环化酶 E 促进肾上腺素的释放正确答案 :B 75

77 一药物作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点茶碱也是嘌呤受体阻断剂, 对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用, 改善慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者膈肌收缩力, 减少呼吸肌疲劳, 改善肺功能茶碱增加心排血量茶碱抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺, 具有一定的抗炎作用茶碱对呼吸道平滑肌有直接松弛作用, 属于支气管舒张药通常用于支气管哮喘和稳定期 COPD 的治疗, 对 COPD 急性加重期的疗效不显著氨茶碱很少用于哮喘重度发作静脉注射必须非常缓慢 ( 至少超过 20min); 肌内注射刺激性较大多索茶碱是茶碱衍生物, 抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶, 是支气管平滑肌松弛, 不阻断腺苷受体大剂量给药仍然会引起血压下降等二羟丙茶碱是茶碱衍生物, 药理作用与氨茶碱相似, 对血管支气管平滑肌均有舒张作用, 能扩张冠状动脉和支气管, 增加冠脉血流量, 并兴奋心肌, 增加心排血量, 有较强的利尿作用尤其适用于伴心动过速的哮喘患者 ( 二 ) 典型不良反应常见过度兴奋烦躁心律失常加重呼吸急促震颤和眩晕等剂量大血浆药物浓度较高时可见发热惊厥心动过速严重心律失常阵发性痉挛等, 严重者甚至呼吸心跳骤停而致死 76

78 ( 三 ) 禁忌证对茶碱不能耐受的患者癫痫患者严重心功能不全患者急性心肌梗死伴有低血压患者, 不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作的患者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与糖皮质激素合用, 对哮喘具有协同作用, 联用适合中重度哮喘的长期控制, 有助于减少激素剂量, 尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽二用药监护 ( 一 ) 依据监测血浆药物浓度老调整剂量和用药 (1) 茶碱类药血浆浓度个体差异大, 茶碱氨茶碱可以通过检测茶碱血浆浓度来制定和调整用药方案 (3) 茶碱治疗窗窄, 有效血浆浓度 (5~20μg/ml) 与中毒药物浓度 ( 大于 20μg/ml) 比较接近 ( 二 ) 注意不同给药途径的差异 (1) 空腹时 ( 餐后 2h 至餐前 1h) 口服给药, 吸收较快 (3) 肌内注射可刺激注射部位, 引起疼痛红肿, 目前已少用 (5) 茶碱缓释适于控制夜间哮喘 ( 三 ) 掌握平喘药适宜的服用时间 (1) 一般于夜晚或清晨气道阻力增加, 呼吸道开放能力下降, 可诱发哮喘 (2) 凌晨 0-2 时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间 (3) 黎明前肾上腺素和环磷腺苷浓度肾皮质激素低下, 是哮喘的好发时间, 故多数平喘药以临睡前服用为佳茶碱类药于白日吸收快, 二晚间吸收较慢依据这一特点, 也可采取日低夜高的给药剂 77

79 氨茶碱的治疗量与中毒量很接近, 早晨 7 点服用效果做好, 毒性最低, 所以易于晨服三主要药品茶碱适应证用于缓解成人和 3 岁以上儿童的支气管哮喘的发作, 哮喘急性发作后的维持治疗, 也用于缓解阻塞性肺疾病伴有的支气管痉挛的症状注意事项 (1) 茶碱类药可致心律失常, 是原有的心律失常恶化, 患者心率或心律的任何改变均应密切注意 (3) 茶碱类药静脉注射过快或茶碱血浆浓度高于 20μg/ml 时, 可出现毒性反应, 表现为心律失常心率加快肌肉颤动癫痫一过性低血压或周围循环衰竭当茶碱浓度高于 40μg/ml 时, 严重者可引起呼吸及心跳停止而死亡 (4) 消化性溃疡心力衰竭持续高热低氧血症高血压患者及 55 岁以上患者哺乳期妇女及新生儿慎用氨茶碱适应证用于支气管哮喘喘息性支气管炎慢性阻塞性肺病, 也可用于急性心功能不全和心源性哮喘注意事项茶碱可使青霉素灭活或失效, 不宜合用用法与用量 (2) 静脉注射 : 成人一次 g, 用 25% 葡萄糖注射液稀释后, 缓慢静脉注射, 注射时间不得短于 10min, 极量一次 0.5g, 一日 1g 儿童一次 2-4mg/kg 第四亚类胆碱受体阻断剂胆碱受体阻断剂可阻断节后迷走神经通路, 降低迷走神经兴奋性, 产生松弛支气管平滑肌作用, 并减少痰液分泌 78

80 目前用作平喘药的有异丙托溴铵和噻托溴铵 M 胆碱受体阻断剂舒张支气管的作用比队受体激动剂弱, 起效也较慢, 但长期应用不易产生耐药性, 对老年患者的疗效不低于年轻患者, 适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者药物异丙托溴铵噻托溴铵干粉 ( 一 ) 作用特点为季铵盐, 口服不易吸收, 制成气雾剂, 吸入后 5min 起效, 作用持续 3-6h, 一日给药 3 次通常能保持支气管舒张用于防止支气管哮喘和喘息性慢性支气管炎 COPD 轻症患者, 如未使用长效抗胆碱药, 异丙托溴铵气雾剂可用于短期缓解症状吸入剂从肺吸收, 生物利用度约 20% 作为长效从胆碱受体阻断剂, 不适用于缓解慢性支气管痉挛, 适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和 COPD ( 二 ) 典型不良反应部分患者用药后即发过敏反应 ( 包括皮疹荨麻疹和血管性水肿 ) 长期使用不易产生耐药性, 可引起口腔干燥与苦味吸入刺激也可导致支气管痉挛, 还可出现视物模糊青光眼二用药监护 ( 一 ) 提倡联合用药 (1) 与 β2 受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂及吸入性糖皮质激素联合应用可增强本品对支气管的扩张作用, 是支气管扩张作用增强并持久, 尤其适于夜间哮喘及多痰患者 (3) 某些哮喘患儿应用较大剂量 β2 受体激动剂不良反应明显, 可换用 M 胆碱受体阻断剂, 尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿 (4) 哮喘急性发作时, 与 β2 受体激动剂有协同作用 ( 二 ) 监护用药的安全性 79

81 防止雾化液和药粉接触患者的眼睛如药品在使用中不慎污染眼睛, 引起眼睛疼痛视物模糊应首先使用缩瞳药并即就医 (2) 注意监护抗胆碱药的不良反应, 如口干便秘瞳孔散大视物模糊眼压升高心悸三主要药品异丙托溴铵适应证用于慢性阻塞性肺疾病相关的支气管痉挛的维持治疗, 包括慢性支气管炎肺气肿哮喘等注意事项 (1) 伴有尿道梗阻的患者, 用药后尿潴留危险性增高 (2) 对于慢性持续期哮喘, 异丙托溴铵可短期缓解症状, 但与短效 β2 受体激动剂相比, 后者因起效快而作为首选对已威胁生命的哮喘, 或标准治疗无效的急性哮喘, 异丙托溴铵雾化溶液可加入其它治疗方案中噻托溴铵适应证用于慢性阻塞性肺疾病的维持治疗, 包括慢性支气管炎肺气肿伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防注意事项 (1) 中重度肾功能不全者妊娠及哺乳期妇女 18 岁以下的患者慎用 (2) 噻托溴铵为长效 M 胆碱受体阻断剂, 能有效治疗 COPD, 但不适用于缓解急性支气管痉挛第五亚类吸入性糖皮质激素哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症目前哮喘的控制主要采用以糖皮质激素为主的长期综合治疗吸入性糖皮质激素有丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松和布地奈德 80

吸入高剂量糖皮质激素疗效不佳或近期有口服糖皮质激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素吸入性糖皮质激素通常需要长期规范使用才能起预防作用, 一般在用药 1-2 周后症状和肺功能有所改善

82 一药理作用及临床评价 ( 一 ) 作用特点糖皮质激素基友强大的抗炎功能, 抑制炎症细胞的迁移和活化, 抑制炎症介质的释放, 减轻气道炎症反应, 是当前控制气道炎症控制哮喘症状预防哮喘发作的最有效药物, 是哮喘长期控制的首选药目前, 吸入性糖皮质激素在儿童哮喘的治疗中承担重要的作用哮喘急性发作时病情较重, 吸入高剂量糖皮质激素疗效不佳或近期有口服糖皮质激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素吸入性糖皮质激素通常需要长期规范使用才能起预防作用, 一般在用药 1-2 周后症状和肺功能有所改善丙酸倍氯米松局部抗炎作用是氟轻松和曲安奈德的 5 倍, ( 二 ) 典型不良反应吸入性糖皮质激素所需剂量较小, 常见口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染 ( 鹅口疮 ) 声音嘶哑咽喉部不适长期大剂量可出现皮肤瘀斑骨密度降低肾上腺功能抑制长疗程大剂量吸入性糖皮质激素会轻度增加青光眼白内障的危险 ( 三 ) 禁忌证禁用于哮喘急性发作期 ( 四 ) 药物的相互作用 81

83 1. 与长效 β2 受体激动剂茶碱缓释或控释制剂白三烯受体阻断剂合用, 可以减少吸入性糖皮质激素的剂量, 减轻糖皮质激素的不良反应二用药监护 ( 一 ) 急性哮喘发作时不宜选用 (1) 吸入性糖皮质激素应用 2 日以上方能充分发挥作用, (2) 在哮喘发作不能立即奏效, 不适宜用于急性哮喘者, 不应作为哮喘急性发作的首选药 (4) 吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂通常需要连续规律的吸入 1 周后方能生效 (5) 当严重哮喘或哮喘持续发作时, 可考虑给予全身性糖皮质激素治疗, 待缓解后改为维持量或转为吸入给药 3. 控制哮喘急性发作宜首选 A 倍氯米松吸入 B 色甘酸钠吸入 C 沙丁胺醇吸入 D 异丙肾上腺素吸入 E 氨茶碱口服正确答案 :C ( 三 ) 规范应用吸入性糖皮质激素 (1) 患有活动性肺结核者及肺部真菌病毒感染者, 儿童妊娠及哺乳期妇女慎用 (2) 鉴于少数患者在用药后可发生声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染, 喷 82

84 后应即采用氯化钠溶液漱口 ( 五 ) 预防吸入性糖皮质激素的不良反应口腔咽喉部位的念珠感染 - 漱口 ; 骨质疏松症 - 加服钙剂和维生素 D, 促进钙的吸收, 以减少骨折的风险 ( 四 ) 注意吸入给药与全身给药的转换 (1) 哮喘治疗期间, 若发生常性支气管痉挛伴哮喘加重, 应停用吸入性糖皮质激素, 立即吸入速效支气管扩张药 ( 沙丁胺醇 ) (2) 当哮喘控制并维持至少 3 个月后, 逐步减量, 直至达到吸入性糖皮质激素的最小有效剂量 (3) 严重急性哮喘发作时, 静脉及时给予琥珀酸钠氢化可的松 ;(4) 哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素三主要药品倍氯米松适应证用于需长期全身应用糖皮质激素或非激素类药治疗无效的慢性支气管哮喘患者, 以防止哮喘急性发作, 也可用于常年性季节性过敏性鼻炎和血管收缩性鼻炎氟替卡松适应证用作持续性哮喘的长期治疗, 季节性过敏鼻炎 ( 包括枯草热 ) 和常年性过敏性鼻炎的预防和治疗外用可缓解炎症性和瘙痒性皮肤病吸入剂适用于 12 岁以上患者预防用药维持治疗哮喘注意事项 (3) 吸入气雾剂为预防性质, 即使无症状也应定期使用,4-7 天显效 (4) 与其他吸入疗法一样, 给药后由于喘息立刻增加可出现相反的支气管痉挛, 此时应即吸入速效支气管扩张剂, 83

85 (5) 如吸入糖皮质激素导致咳嗽, 预先应用 β2 受体激动剂可能会缓解 (6) 长期吸入较大剂量的糖皮质激素, 加服钙剂和维生素 D, 布地奈德适应证用于支气管哮喘的症状和体征的长期控制粉吸入剂用于需使用糖皮质激素维持治疗以控制基础炎症的支气管哮喘慢性阻塞性肺病患者鼻喷雾剂用于季节性和常年性过敏性鼻炎血管运动性鼻炎 ; 预防鼻息肉切除术后鼻息肉的再生, 对症治疗鼻息肉注意事项 (1) 布地奈德溶液通过以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入, 对患者吸气配合的要求不高, 起效较快, 适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗 (2)2 岁以下儿童安全性尚不明确, 应避免使用 (6) 妊娠期妇女如不能避免使用糖皮质激素, 最好选用吸入性制剂, 因为全身作用较低作用应用沙丁胺醇选择性激动 β2 受体支气管哮喘氨茶碱松弛支气管平滑肌 ; 增强心肌收缩力 ; 利尿心源性哮喘 ; 支气管哮喘吗啡扩血管, 减少回心血量 ; 镇静 ; 心源性哮喘色甘酸钠降低呼吸中枢对 CO2 敏感性, 缓解急促表浅呼吸稳定肥大细胞抑制组胺等过敏介质的释放预防支气管哮喘 84

86 (1-3 题共用备选答案 ) A 肾上腺素 B 吗啡 C 异丙肾上腺素 D 特布他林 E 氨茶碱 1. 既能用于支气管哮喘, 又能用于心源性哮喘的药物是 2. 既能扩张支气管平滑肌, 又能减轻支气管粘膜水肿的药物是 3. 只能用于心源性哮喘, 不能用于支气管哮喘的药物是正确答案 : E A B 5. 关于平喘药的叙述哪一项是错误的 A 肾上腺素也能收缩支气管粘膜的血管, 有助于平喘 B 沙丁胺醇使 β 受体激动剂 C 因病肾上腺素主要缺点是心率加快 D 阿托品可用于哮喘发作 E 色甘酸钠只能预防哮喘发作正确答案 :D (6-7 题共用备选答案 ) A 特布他林 C 异丙肾上腺素 B 倍氯米松 D 色甘酸钠 E 氨茶碱 6. 通过抑制磷酸二酯酶, 减少 camp 降解而发挥平喘作用的药物是 7. 抑制过敏介质释放, 主要用于预防哮喘发作的药物是 85

87 正确答案 :E D 第 4 章消化系统疾病用药第一节抗酸剂与抑酸剂胃壁细胞上有三种受体, 即组胺 H2 受体乙酰胆碱受体和胃泌素受体这些受体接受相应的刺激 ( 嗅觉味觉食物药物 ) 后, 激活细胞内 H+,K+-ATP 酶 ( 即质子泵 ), 导致胃酸分泌增加抑制组胺 H2 受体乙酰胆碱受体胃泌素受体和 H+,K+-ATP 酶, 均可抑制胃酸分泌其中,H2 受体阻断剂质子泵抑制剂是临床上最常用的抑酸剂 86

抗酸剂是弱碱性无机化合物, 一般分为两类 : (1) 吸收性抗酸剂如碳酸氢钠, 此类药物用于消化性溃疡和碱化尿液 (2) 非吸收性抗酸剂, 此类药物含难吸收的阳离子, 口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收, 木器啊主要使用的是铝镁制剂, 如铝碳酸镁氢氧化铝三硅酸镁等第一亚类抗酸剂一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点抗酸剂服后在胃内可直接中和胃酸, 升高胃内容物 PH,

88 抗酸剂是弱碱性无机化合物, 一般分为两类 : (1) 吸收性抗酸剂如碳酸氢钠, 此类药物用于消化性溃疡和碱化尿液 (2) 非吸收性抗酸剂, 此类药物含难吸收的阳离子, 口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收, 木器啊主要使用的是铝镁制剂, 如铝碳酸镁氢氧化铝三硅酸镁等第一亚类抗酸剂一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点抗酸剂服后在胃内可直接中和胃酸, 升高胃内容物 PH, 削弱胃蛋白酶的活性, 从而减少胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的侵蚀, 并能形成保护膜, 覆盖于胃黏膜表面 ; 但抗酸剂不能直接抑制胃酸分泌, 通常用于对症治疗 ; 抗酸剂的特点有 : (1) 直接中和胃酸, 迅速缓解反酸胃灼烧胃痛等症状 (2) 作用时间短, 每日服用次数多碳酸钙药物 ( 一 ) 作用特点中和胃酸作用缓和, 抗酸作用较碳酸氢钠强, 起效快而持久 ( 约 3h), 但对胃酸分泌无直接抑制作用因碳酸钙较氢氧化铝能更有效地结合磷酸盐, 且不会发生铝中毒 87

89 氢氧化镁精致服务卓越品质抗酸作用较强, 起效快, 镁有导泻作用氢氧化铝铝碳酸镁分类碳酸钙胃酸发生中和反应, 导致胃内 PH 升高, 氢氧化铝可与胃液混合形成凝胶, 覆盖在溃疡表面形成保护膜其抗酸作用较强, 起效缓慢, 作用持久作用后产生的氧化铝, 有收敛止血作用氢氧化铝片剂效果不及凝胶剂好故常使用凝胶剂在胃中可迅速转化为氢氧化铝和氢氧化镁, 两者均难吸收, 且抗酸作用迅速温和持久保护胃黏膜, 增加前列腺素 E2 的合成, 增强胃黏膜屏障, ( 二 ) 典型不良反应碳酸氢钠碳酸钙因释放二氧化碳, 可出现呃逆腹胀和嗳气, 引起反跳性胃酸分泌增加氢氧化镁在肠道难于吸收, 产生的氯化镁可引起腹泻, 在肾功能不良者可引起血镁过高氢氧化铝便秘分类 ( 三 ) 禁忌症 1 含镁剂如铝碳酸镁, 仅用于高镁血症者 2 含钙剂如复方碳酸钙, 禁用于高钙血症高钙尿症肾结石或有肾结石病史者碳酸钙氢氧化铝正在服用强心苷药物时禁用复方碳酸钙阑尾炎患者急腹症患者早产儿和婴幼儿禁用氢氧化铝二监护用药 ( 一 ) 尽可能增强抗酸剂的作用 (1) 抗酸剂仅可直接中和已分泌的胃酸, 不能抑制, 有些抗酸剂甚至造成反跳性胃酸分泌增加, 88

90 (2) 抗酸剂在胃内容物将近排空或完全排空后才能充分发挥抗酸作用, 最佳服用时间是胃不适症状出现或将要出现时, 如两餐之间和睡眠前 (3) 位快递起效, 增加药物在胃黏膜的附着, 液体和胶体的抗酸剂比片剂效果好, 片剂抗酸剂适宜嚼碎服用 ( 二 ) 注意规避用药禁忌证 (1) 肾衰竭者长期使用氢氧化铝制剂, 可引起骨软化痴呆及贫血 (2) 阑尾炎等急腹症患者服用氢氧化铝制剂可使病情加重, 增加阑尾穿孔的风险三主要药品复方碳酸钙适应证用于因胃酸分泌过多引起的胃痛胃灼烧感( 烧心 ) 反酸注意事项 (1) 本品连续使用不得超过 7 日, 症状未缓解, 请咨询医师或药师 (2) 碳酸钙空腹服用作用时间短, 必须在餐后 1-2h 服用, 或睡前服用, 以增加作用持续时间 (5) 因释放二氧化碳, 可致腹泻嗳气 ; 大剂量长期服用可放生高钙血症肾结石胃酸反跳性增高便秘氢氧化铝适应证用于胃酸过多胃十二指肠溃疡胃食管反流病注意事项 (1) 复方氢氧化铝等抗酸剂应于餐后 1h 服用, 以利于中和餐后的高胃酸 (2) 氢氧化铝制剂可致血清磷酸盐浓度降低, 磷自骨组织内流失, 故骨折患者低磷血症患者不宜服用, 否则增加骨软化骨质疏松和骨折的风险 89

91 (7) 不宜长期大剂量使用, 连续服用疗程不宜超过 7 日第二亚类抑酸剂 - 组胺 H2 受体阻断剂组胺 H2 受体阻断剂和质子泵抑制剂, 是目前治疗消化性溃疡的首选药可阻断组胺 H2 受体, 可逆性竞争壁细胞基底膜上的 H2 受体, 显著抑制胃酸分泌的药物称为组胺 H2 受体阻断剂, 目前常用的是西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁和罗沙替丁乙酸酯主要用于胃及十二指肠溃疡功能性消化不良胃食管反流病消化性溃疡并发出血 4. 雷尼替丁属于 A. 胃黏膜保护药 B. 胃壁细胞 H 泵抑制药 90

92 C. 胃泌素受体阻断药 D. 组胺 H2 受体阻断药 E. M 胆碱受体阻断药正确答案 :D 6. 西咪替丁的作用原理是 A. 阻断 β 受体 B. 阻断 H 受体 C. 阻断 β2 受体 D. 阻断 H2 受体 E. 阻断 M 受体正确答案 :D ( 二 ) 典型不良反应应常见头晕嗜睡少见定向力障碍意识混乱男性乳房肿胀精神异常 ; 偶见血浆泌乳素升高男性乳房女性化女性泌乳阴经勃起功能障碍精子数量减少 ( 三 ) 禁忌证 1. 本类药可透过胎盘屏障, 并由乳汁分泌, 妊娠及哺乳期妇女禁用 2. 急性胰腺炎者禁用西咪替丁 3.8 岁以下儿童苯丙酮尿症者急性间歇性卟啉病患者禁用雷尼替丁二用药监护 ( 一 ) 注意监测安全性 (1) 组胺 H2 受体阻断剂一般不推荐儿童使用 (2) 胃溃疡患者用药前应排除胃癌的可能性 91

93 (3) 治疗上消化道出血时, 通常先用注射液, 病情缓解后再改为口服 (4) 长期使用应定期检测肝肾功能及血细胞 (5) 组胺 H2 受体阻断剂于餐后服用比餐前效果为佳, 此是因为餐后胃排空延迟, 有更多的缓冲作用 ; (6) 组胺 H2 受体阻断剂的耐药性发生很快, 且经常发生, 其机制不明 (8) 患者出现明显窦性心动过缓或精神症状时应立即停药 ( 二 ) 司机和高空作业者应避免服用抑酸剂组胺 H2 受体阻断剂雷尼替丁西咪替丁法莫替丁能引起幻觉定向障碍三主要药品西咪替丁适应证用于胃及十二指肠溃疡吻合口溃疡应激性溃疡胃食管反流病卓 - 艾综合征上消化道出血西咪替丁稀释于相溶的溶剂中, 直至总量为 20ml, 注射时间不少于 5min 一日总量不可超过 2400mg 雷尼替丁适应证用于胃及十二指肠溃疡吻合口溃疡应激性溃疡胃食管反流病卓 - 艾综合征上消化道出血注意事项 (1) 在胃溃疡愈合根治幽门螺杆菌以及减少溃疡复方方面, 雷尼替丁与铋剂合用由于单用本品 (2) 老年患者肝肾功能不全者出现精神症状或明显的窦性心动过缓时应停药 (3) 病情严重患者或预防消化道出血, 可连续注射给药, 直至患者可口服为止用法与用量 92

94 (3) 静脉注射 : 将本品 50mg 用 0.9% 氯化钠或 5% 葡萄糖注射液稀释至 20ml, 座缓慢静脉注射 ( 超过 20min); 术前用药于术前 1.5h 静脉滴注 100mg (4) 静脉滴注 : 术前用药, mg 加入 5% 葡萄糖注射液 100ml,30min 滴毕 8. 关于雷尼替丁, 那一项是错误的 A 是 H 受体阻断药 B 抑制胃酸分泌作用毕西咪替丁强 C 也能中和胃酸, 减轻对溃疡面的刺激 D 肝功能不良者 t 明显延长 E 对基础胃酸和夜间胃酸分泌都抑制正确答案 :C 法莫替丁适应证用于胃及十二指肠溃疡吻合口溃疡应激性溃疡胃食管反流病卓 - 艾综合征上消化道出血注意事项 (1) 肾功能不全者应酌情减轻量或延长用药间隔时间 (2) 本品可逆转硝苯地平的正性肌力作用用法与用量 (2) 静脉注射 : 消化性溃疡出血或应激性溃疡出血, 一次 20mg, 没 12h 给予一次, 一次不能超过 20mg, 溶于 0.9% 的氯化钠注射液 5-10ml 中, 缓慢注射 ( 至少 2min) (3) 静脉滴注 : 剂量同静脉注射, 溶于 5% 葡萄糖注射液 100ml 中, 滴注时间 93

95 为 15-30min. 第三亚类抑酸剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂 (PPI), 是抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物国内批准上市的质子泵抑制剂包括奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑 5. 抑制胃酸分泌作用做强的是 A 法莫替丁 B 雷尼替丁 C 西咪替丁 D 奥美拉唑 E 哌仑西平正确答案 :D 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 PPI 具有弱碱性, 特异性地集中于胃黏膜壁细胞上 PH 较低的泌酸小管口, 与 H+,K+-ATP( 又称质子泵 ) 结合形成复合物, 抑制 H+,K+-ATP 酶的活性, 从而抑制胃酸生成的终末环节, 表现较高的选择性专一性不可逆性和持久性第一代 PPI 以奥美拉唑为例, 奥美拉唑与 H+,K+-ATP 酶结合形成的复合物, 在小于 6 时相当稳定, 故抑制作用时间持久 94

96 抑酸作用强大, 胃十二指肠溃疡短期用药即可取得较好疗效, 并可与抗菌药物铋剂联合用于幽门螺杆菌 (Hp) 感染的根除治疗 2. 奥美拉唑抑制胃酸分泌的机制是 A 阻断 H 受体 B 抑制胃壁细胞 H 泵的功能 C 阻断 M 受体 D 阻断胃泌素受体 E 直接抑制胃酸分泌正确答案 :B 分类药物 ( 一 ) 作用特点第一代第二代第三代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑对基础胃酸的分泌, 以及组胺食物五肽胃泌素及刺激迷走神经等引起的胃酸分泌, 均产生强大而持久的抑制作用血浆半衰期 1h, 给药 1h 体内排出在酸性环境系不稳定, 口服制剂通常做成肠溶制剂通常为钠盐形式, 在弱酸性环境中 (ph ) 比其他 PPI 更为稳定口服吸收迅速, 虽然半衰期短, 但胃酸分泌抑制后, 可持续较长时间 ( 二 ) 典型不良反应长期或高剂量使用 PPI 可引起患者尤其是老年患者髋骨腕骨脊椎骨骨折连续使用 3 个月以上可导致低镁血症在停止使用 PPI 后, 血镁水平恢复正常的中位时间为 1 周再次使用并再次出现低镁血症的中位时间为 2 周 ( 三 ) 禁忌证严重肾功能不全者妊娠及哺乳期妇女婴幼儿 ( 四 ) 药物相互作用 95

97 由于胃灼烧和胃溃疡是抗血小板药氯呲格雷可能引发的不良反应, 因此使用氯呲格雷的患者同时使用质子泵抑制剂以防止或减轻相关症状美国和加拿大已经修改氯呲格雷的说明书, 提示患者应避免合并使用奥美拉唑正在适应氯呲格雷的患者如须使用质子泵抑制剂, 应考虑适应不会产生强烈相互作用的药物, 如泮托拉唑或雷贝拉唑二监护用药 ( 一 ) 提高质子泵抑制剂的稳定性 PPI 具有相同的硫酸酰基苯并咪唑结构, 起稳定性受到酸度光金属离子温度等多因素的影响, 其中亚磺酰基为弱酸性化合物 pka 约为 4.0, 其水溶液不稳定, 易溶于碱, (1) 常须制成肠溶制剂 ( 片或胶囊 ), 至小肠内溶解再吸收, 以规避酸性的破坏作用 (2) 服用时应以正片 ( 粒 ) 吞服, 不得咀嚼和压碎, 并至少在餐前服用 (3) 注射液仅用氯化钠注射液或专用溶剂溶解, 不宜应用酸性较强的溶剂, 且须在溶后 4h 用毕 (4) 若与抗酸剂联合应用, 可降低其生物利用度, 缘于抗酸剂增加胃内酸度, 妨碍 PPI 的溶解 ; 如需合用, 应至少间隔 30min ( 二 ) 关注患者骨折和低镁血症的风险 (1) 长期和较高剂量使用可使骨折风险升高, 老年患者风险更高 (2) 使用 PPI3 个月以上会有低镁血症的风险低镁血症严重时表现为疲劳手足搐搦谵妄惊厥头晕及室性心律失常 ( 三 ) 应用需监护安全性 96

98 (1)PPI 抑酸分泌作用强大而持久, 故使用期间不宜在服用其他抗酸剂或抑酸剂 (2)PPI 抑酸作用强大, 用药后抑制胃酸分泌作用持续时间长, 故一般不需要多次给药, 以一日 1 次给药为主, 或一日 2 次给药 (3) 肝肾功能不全者慎用 ; 定期测定肝酶谱的变化奥美拉唑适应证用于胃及十二指肠溃疡胃食管反流病卓- 艾综合征消化性溃疡急性出血急性胃黏膜病变出血, 与抗菌药联合用于 Hp 根除治疗注意事项 (1) 注射液存在用于静脉推注和静脉滴注的两种生产配方静脉注射配方不宜静脉滴注, 静脉滴注配方不宜静脉注射 (3) 表现出轻度的抗雄激素的作用, 男性患者长期用药可能出现乳房发育阳痿性欲减退, 女性患者长期用药出现溢乳, 停药后可恢复正常用法与用量口服: 用于胃十二指肠溃疡静脉注射 : 用于消化性溃疡出血静脉滴注 : 出血量大时可用首剂 80mg 静脉滴注兰索拉唑适应证用于胃及十二指肠溃疡胃食管反流病卓- 艾综合征消化性溃疡急性出血急性胃黏膜病变出血, 与抗菌药联合用于根除治疗注意事项儿童不宜食用洋托拉唑适应证用于胃及十二指肠溃疡胃食管反流病卓- 艾综合征消化性溃疡急性出血急性胃黏膜病变出血, 与抗菌药联合用于 Hp 根除治疗 97

99 注意事项 (1) 儿童不宜应用 (2) 在碱性溶液中稳定, 静脉滴注溶剂适宜选用碱性或偏碱性的 0.9% 氯化钠注射液, 避免使用 5% 或 10% 葡萄糖注射液第二节胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂可防治胃黏膜损伤, 促进组织修复和溃疡愈合胃黏膜保护剂增加胃黏膜血流量, 增加胃黏膜细胞黏液碳酸氢盐的分泌, 增加胃黏膜细胞前列腺素的合成, 增加胃黏膜和黏液中糖蛋白和磷脂的含量, 从而增加黏液层的疏水性胃黏膜保护剂进入胃肠道后可迅速与黏膜结合, 尤其是与受损黏膜部位结合后形成薄膜, 覆盖在黏膜表面, 使之不再受到各种有害物质 ( 消化液药物等 ) 的侵袭, 起隔离作用胃黏膜保护剂还可促使消化道黏膜细胞分泌粘液等保护性物质, 有促进黏膜修复的作用一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点硫糖铝 : 为蔗糖硫酸酯的碱式铝盐, 在胃酸环境下, 可解离出八硫酸蔗糖符合离子, 符合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体, 能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质溢出物相结合, 形成一层保护膜, 促进溃疡的愈合铋剂 : 中的小分子酸根 ( 如够远酸根硝酸根碳酸根 ) 被大分子果胶酸取代后, 胶体特性增强在酸性环境中能形成高粘度溶胶, 该溶胶与溃疡面及炎症表面有较强的亲和力, 可在胃黏膜表面形成一层牢固的保护膜, 增强胃黏膜的屏障功能, 对消化性溃疡和慢性炎症有较好的治疗作用 98

100 与枸橼酸铋钾相比, 胶体果胶铋 : 的胶体特性更好, 特性黏数为胶体碱式枸橼酸铋钾的 7.4 倍 ( 二 ) 典型不良反应胃黏膜保护剂均可引起便秘由于其铋剂的不溶性和局部作用的特点, 服用期间口中可能带有氨味, 并可使舌大便变黑, 牙齿短暂变色, 停药后能自行消失硫糖铝服用后吸收较少, 故不良反应较少, 可能出现腹胀腹泻等胃肠道反应 ( 三 ) 禁忌证严重肾功能不全者妊娠期妇女禁用铋剂 ( 四 ) 药物相互作用 1. 硫糖铝及铋剂在酸性环境中产生保护胃十二指肠黏膜作用, 故不宜与碱性药物合用 3. 为防止铋中毒, 两种铋剂不宜联用二用药监护 ( 一 ) 选择适宜的服用时间 (1) 胃黏膜保护剂需在酸性条件下, 与胃黏膜表面的黏蛋白络合形成保护膜, 与抑酸剂联合应用时应间隔 1h 另宜避免与抑酸剂酸性药或含鞣酸的药物同服 (2) 硫糖铝须空腹或餐前 0.5h 服用, 不宜与牛奶抑酸剂同服, 连续用药不宜超过 8 周 ; (3) 果胶铋应在餐前 0.5-1h 服用或睡前服用, 以达最佳疗效, 服用后粪便色泽可能变黑, 此为正常现象, 停药后 1-2 日内粪便色泽可转为正常 99

101 ( 二 ) 注意铋剂的应用安全性铋剂 ( 铝酸铋碱式碳酸铋枸橼酸铋钾胶体果胶铋 ) (1) 服用铋剂期间, 舌苔和大便可能呈无光泽的灰黑色, 如患者无其他不适, 即属于正常 (2) 铋剂剂量过大时 ( 血铋密度大于 0.1μg/ml), 有发生神经毒性的危险, 可能导致铋性脑病现象故为了防止铋中毒, 含铋剂不宜联用硫糖铝及铋剂连续用药不宜超过 2 月铋剂停用 3 个月后可再进行下一个疗程枸橼酸铋钾适应证用于胃十二指肠溃疡急慢性胃炎感染的根除治疗注意事项 (1) 正处于急性胃粘膜病时患者, 不推荐使用 (2) 不得服用其他铋剂, 连续用药不宜超过 2 个月, 停用含铋药物 2 个月, 可再继续下一个疗程 (3) 副钥匙不得同食高蛋白饮食 ( 如牛奶 ) 如需要合用, 应至少间隔 0.5h (4) 用药期间患者口中可能出现氨味, 舌苔及大便可能呈无光泽的灰黑色停药后即自行消失胶体果胶铋适应证用于胃十二指肠溃疡, 急慢性胃炎, 感染的根除治疗注意事项 (1) 不得与牛奶同服 (2) 不能与抗酸剂同服, 否则可降低疗效 (3) 宜在餐前 1h 左右服用, 以减少本品吸附食物 100

可发生于任何年龄和性别可使用助消化药改善消化不良及胃部不适症状能促进食物消化的药物称为助消化药 ( 三 )

102 用法与用量口服 : 用于消化性溃疡和慢性胃炎, 分别于三餐前及临睡时服用, 或遵医嘱, 疗程 4 周 ; 第三节助消化药腺体萎缩, 胃黏膜屏障作用减退, 胃酸或消化酶分泌减少, 导致消化功能减退, 出现消化不良或胃部不适的症状, 可发生于任何年龄和性别可使用助消化药改善消化不良及胃部不适症状能促进食物消化的药物称为助消化药 ( 三 ) 禁忌证急性胰腺炎早期患者对蛋白制剂过敏者禁用胰酶 ( 四 ) 药物相互作用 1. 铋剂 ( 果胶铋枸橼酸铋钾 ) 鞣酸蛋白及酊剂可抑制吸附或杀灭乳酸 101

103 杆菌, 是乳酸酶乳酸菌素疗效降低 3. 胰酶与等量碳酸氢钠同服可增强疗效 4.H2 受体阻断剂 ( 西咪替丁 ) 可抑制胃酸分泌, 升高胃和十二指肠的 PH, 故能防止胰酶失活, 增强口服胰酶的疗效 5. 含胰酶的制剂在酸性溶液中活性减弱, 甚至被分解灭活, 故忌与酸性药物同服 7. 胰酶可干扰叶酸的吸收, 故长期服用胰酶的患者需要补充叶酸二用药监护 ( 一 ) 注意保护消化酶的活性 (1) 抗菌药物 ( 大环内酯类氯霉素四环素类氟喹诺酮类等 ) 可抑制会杀灭助消化中活菌制剂的活性, 使效价降低 ; 如需合用时应间隔 2-3h (2) 吸附剂 ( 双八面蒙脱石活性炭等 ) 可吸附药物, 降低疗效, 如须合用时应间隔 2-3h (3) 酸和碱均可降低助消化药的效价, 服用时禁用酸碱性较强的药物和食物胃蛋白酶在中性碱性及强酸性环境中, 消化力减弱, 在弱酸性环境中, 消化力最强胰酶在中性或弱性条件下活性较强, 可加服碳酸氢钠片剂乳酶生适应证用于消化不良肠内过度发酵肠炎腹泻等注意事项 (1) 妊娠及哺乳期妇女慎用 (2) 应于餐前或进餐时服用胰酶 102

适应证用于各种原因引起的胰腺外分泌功能不足( 如囊性纤维化慢性胰腺炎胰腺切除术后胃切除术后肿瘤引起的胰管或胆总管阻塞慢性胰腺炎疼痛老年人胃肠肝胆疾病 ) 的替代治疗胃蛋白酶适应证用于消化不良食欲减退及慢性萎缩性胃炎等注意事项 (1) 遇热不稳定,70 以上容易变质失效 (2) 溶液在 ph6.

104 适应证用于各种原因引起的胰腺外分泌功能不足( 如囊性纤维化慢性胰腺炎胰腺切除术后胃切除术后肿瘤引起的胰管或胆总管阻塞慢性胰腺炎疼痛老年人胃肠肝胆疾病 ) 的替代治疗胃蛋白酶适应证用于消化不良食欲减退及慢性萎缩性胃炎等注意事项 (1) 遇热不稳定,70 以上容易变质失效 (2) 溶液在 ph6.0 以上不稳定, 故不宜与碱性药同服 (3) 本品易吸潮, 使蛋白消化力降低, 如已吸潮或变性者不宜使用 (4) 宜于餐前或进食时服用干酵母适应证用于消化不良食欲减退腹泻及胃胀气注意事项服用剂量过大可发生腹泻第四节解痉药与促胃肠动力药第一亚类解痉药目前临床上使用的解痉药以胆碱 M 受体阻断剂为主, 多为非特异性受体阻断 103

105 剂, 包括莨菪生物碱类及其衍生物和人工合成代用品机制包括 : (1) 减弱食管胃和小肠的蠕动, 松弛食管下端括约肌幽门以及胆管口括约肌, 从而减慢胃的排空和小肠转运 ; (2) 减弱胆囊的收缩和减低但内压力 ; (3) 减弱结肠的蠕动, 减慢结肠内容物的转运一药物作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点具有松弛内脏平滑肌的作用, 从而解除平滑肌痉挛, 缓解或消除胃肠平滑肌痉挛所致绞痛, 对膀胱逼尿肌胆管输尿管支气管都有解痉作用, 但对子宫平滑肌的影响, 也不抑制新生儿呼吸伴随剂量增加可依次出现如下反应 : 腺体分泌减少瞳孔扩大和调节麻痹心率加快膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性降低胃液分泌抑制阿托品对心脏肠和支气管平滑肌的作用比其他颠茄生物碱更强更持久阿托品对多种内脏绞痛 ( 胃肠绞痛膀胱刺激症状如尿频尿急等 ) 疗效较好, 但对胆绞痛疗效较差作为解毒剂, 适用于有机磷中毒锑剂中毒氨基甲酸酯类农药中毒急性毒蕈碱中毒钙通道阻滞剂过量引起的心动过缓也适用于治疗革兰阴性杆菌引起的感染中毒性休克 ( 肺炎休克中毒性痢疾休克等 ) 阿托品眼用制剂适用于睫状炎症以及检查眼底前儿童验光配镜屈光度检查前及白内障手术前后的散瞳症药物 ( 一 ) 作用特点 104

106 山莨菪碱作用与阿托品相似或稍弱解除平滑肌痉挛血管痉挛 ( 尤其是微血管 ), 改善微循环, 同时有镇痛作用但扩瞳和抑制腺体分泌 ( 如唾液腺 ) 作用较弱, 且极少引起中枢兴奋症状东莨菪碱散瞳及抑制腺体分泌作用毕阿托品强, 更易进入血 - 脑屏障和胎盘屏障, 对呼吸中枢具有兴奋作用, 但对大脑皮层明显的抑制作用, 此外还有扩张毛细血管, 改善微循环以及抗晕船晕车等作用临床上用于全身麻醉前给药预防和控制晕动症震颤麻痹 ( 二 ) 典型不良反应抗胆碱能效应包括口干口鼻咽喉干燥便秘出汗减少瞳孔散大视物模糊眼睑炎眼压升高排尿困难心悸皮肤潮红排尿困难胃肠动力低下胃食管反流等 ( 三 ) 禁忌证青光眼患者前列腺增生患者高热患者重症肌无力患者幽门梗阻与肠梗阻患者禁用莨菪生物碱类药物 ( 四 ) 药物相互作用 1 莨菪生物碱类药品阻断 M 受体, 减少唾液分泌, 使舌下含化的药物如硝酸甘油硝酸异山梨醇酯丹参滴丸等崩解减慢, 从而吸收减慢 2. 与哌替啶合用, 有协同解痉和止痛作用 3. 莨菪生物碱类药品可拮抗毛果芸香碱的促分泌作用 5. 阿托品加重胺碘酮所致的心动过缓 6. 普萘洛尔可拮抗阿托品所致的心动过速二用药监护 ( 一 ) 监护用药风险 (1) 妊娠期妇女静脉注射阿托品可使胎儿心动过速, 应用需谨慎 (5) 莨菪生物碱类药品易诱发未经诊断的青光眼 (6) 急腹症尚未明确诊断时, 不宜使用莨菪生物碱类药 105

107 (7) 老年人汗液分泌减少, 散热功能弱, 莨菪生物碱类药可抑制腺体分泌, 夏季用药时, 因其闭汗作用, 可是体温升高, 老年人夏天尤要慎用颠茄适应证用于为及十二指肠溃疡, 轻度胃肠平滑肌痉挛, 胆绞痛, 输尿管结石腹痛, 胃炎及胃痉挛引起的呕吐和腹泻, 迷走神经兴奋导致的多汗流涎心率慢头晕等症状注意事项 (1) 不宜与促胃肠动力药合用 (2) 先天愚型患者脑损害者肺部疾患者心律失常阿托品适应证用于: (1) 各种内脏绞痛, 如胃肠绞痛及膀胱刺激症状对胆绞痛肾绞痛的疗效较差 (2) 全身麻醉前给药, 严重盗汗和流涎症 (3) 迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞房室阻滞等缓慢性的心律失常 (4) 抗休克 - 扩微循环 (5) 解救有机磷酸酯类农药中毒四解 ( 总结 ) 一解 : 解除平滑肌痉挛阿托品阻断平滑肌的 M 受体, 对多种平滑肌产生松弛作用, 尤其是过度活动或痉挛装填的平滑肌松弛作用更为明显最适于治疗胃肠绞痛二解 : 解除迷走神经对心脏的抑制作用 106

108 用于缓慢型心律失常 ( 房室传导阻滞 ) 三解 : 解除小血管痉挛, 改善微循环用于感染中毒性休克四解 : 解救有机磷中毒阿托品抗休克的机理是 A 兴奋中枢神经 B 解除迷走神经对心脏的抑制 C 解除胃肠绞痛 D 扩张小血管改善微循环 E 升高血压正确答案 :D 阿托品用于全麻前给药的目的是 A 增强麻醉效果 B 减少麻醉药用量 C 减少呼吸道腺体分泌 D 预防心动过缓 E 辅助骨骼肌松弛正确答案 :C 注意事项 (1) 婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感 (3) 前列腺增生引起的尿路感染 ( 膀胱张力减低 ) 及尿路阻塞性疾病的患者, 使用阿托品后可致完全性尿潴留 (4) 若患者用药后口干明显, 可口含酸梅或维生素 6 片缓解静脉注射宜缓慢 (5) 用于缓慢性心律失常时, 需谨慎调整剂量剂量过大则引起心率加快, 增 107

109 加心肌耗氧量, 并有引起心室颤动的危险 (6) 阿托品中毒症状与剂量的关系 : 10.5mg, 轻微心率减慢, 略有口干极少汗 21mg 时, 口干心率加快瞳孔轻度散大 ; 32 mg 时, 心悸显著口干瞳孔扩大, 有时出现视物模糊 ; 45mg 时, 上述症状加重, 并有语言不清烦躁不安皮肤干燥发热小便困难肠蠕动减少 ; 5 小于 100mg 时, 幻听谵妄 6 大于 100mg 时, 呼吸麻痹 8.27 岁女性, 口服敌敌畏中毒, 入院后经洗胃并用阿托品及碘解磷定等药物治疗目前患者出现瞳孔扩大, 全身皮肤干燥, 颜面潮红, 心率加快, 应采取下列哪种措施 A 加用毛果芸香料 B 加大阿托品用量 C 阿托品逐渐减量至停药 D 加用新斯的明 E 加大碘解磷定用量正确答案 :C 山莨菪碱适应证用于感染中毒性休克血管痉挛和栓塞引起的循环障碍, 用于解除平滑肌痉挛胃肠绞痛胆道痉挛有机磷中毒注意事项 108

110 (1) 颅内压增高脑出血急性期青光眼前列腺增生, 新近眼底出血幽门梗阻肠梗阻, 恶性肿瘤者哺乳期妇女禁用东莨菪碱适应证用于胃肠道痉挛胆绞痛肾绞痛胃肠道蠕动亢进, 内镜检查的术前准备扫描的术前准备注意事项 (1) 严重心脏病器质性幽门狭窄麻痹性肠梗阻青光眼前列腺增生患者慎用 10. 阿托品禁用于 A 胃痉挛 B 虹膜睫状体炎 C 青光眼 D 胆绞痛 E 缓慢型心律失常正确答案 :C 第二亚类促胃肠动力药胃肠动力异常时可能出现功能性消化不良肠易激综合征便秘等常用促胃动力药 : 多巴胺 D2 受体阻断剂甲氧氯普胺外周性多巴胺 D2 受体阻断剂多潘立酮 109

111 通过乙酰胆碱起作用莫沙必利伊托必利一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点甲氧氯普胺系中枢性和外周性多巴胺 D2 受体阻断剂, 抑制中枢催吐化学感受中的多巴胺受体而提高感受区的阈值, 具有催吐促进胃肠蠕动刺激泌乳素释放的作用, 对反流病效果不佳甲氧氯普胺具有较强的中枢性镇吐和魏昌东兴奋作用, 使胃肠平滑肌对胆碱能的反应增加, 胃排空加快用于治疗慢性功能性消化不良引起胃肠运动障碍, 改善恶心呕吐等症状, 还常用于肿瘤化疗放疗引起的各种呕吐多潘立酮为苯并咪唑衍生物, 外周多巴胺受体阻断剂, 直接阻断胃肠道多巴胺 D2 受体, 促进胃肠蠕动, 使张力恢复正常, 促进胃排空, 增加胃窦和十二指肠运动, 协调幽门的收缩, 抑制恶心呕吐, 并有效地防止胆汁反流, 通常也能增强食管的蠕动和食管下端括约肌的张力, 但对小肠和结肠平滑肌无明显作用西沙比利及莫沙必利对西沙比利分子结构进行优化得到了莫沙必利莫沙必利选择性作用于上消化道, 对结肠运动无影响莫沙必利结构改造上客服了西沙比利对心脏的不良反应, 不致心电图 Q-T 间期延长和室性心律失常莫沙必利为选择性 5-HT4 受体激动剂, 能促进乙酰胆碱的释放, 刺激胃肠道而发挥促动力作用, 改善功能性消化不良患者的胃肠道症状, 但不影响胃酸分泌 110

112 ( 二 ) 典型的不良反应促胃肠动力药可致锥体外系反应尖端扭转型心律失常心电图 Q-T 间期延长泌乳乳房肿痛月经失调老年人儿童长期使用促胃肠动力药更易出现锥体外系反应甲氧氯普胺易透过血 - 脑屏障, 故易引起锥体外系反应, 常见嗜睡和倦怠多潘立酮极性较大, 对血 - 脑屏障的渗透力差, 故正常剂量下不易导致锥体外系反应 ( 三 ) 禁忌证妊娠期妇女及胃肠道出血机械性梗阻或穿孔嗜铬细胞瘤乳腺癌分泌泌乳素的垂体肿瘤胃肠道出血胃肠道穿孔者禁用促胃动力药莫沙必利禁用于胃肠道出血阻塞或穿孔以及其他刺激胃肠道可能引起危险的疾病妊娠期妇女应避免使用 ( 四 ) 药物相互作用 5. 甲氧氯普胺与西咪替丁地高辛同用, 使后两药的胃肠道吸收减少, 如间隔 2h 服用可以减少这种影响 6. 多潘立酮主要经 CYP3A4 代谢, 可引起心电图 Q-T 间期轻度延长显著抑制 CYP3A4 酶并可能引起 Q-T 间期延长的药物 ( 酮康唑氟康唑红霉素克拉霉素胺碘酮 ) 与多潘立酮合用, 会增加发生尖端扭转型室性心动过速的风险, 故禁与上述药品合用甲氧氯普胺适应证用于: (1) 慢性胃炎胃下垂伴胃动力减弱功能性消化不良, 胆胰疾病等引起的腹胀腹痛嗳气胃灼热及食欲减退等 111

113 (2) 迷走神经切除后胃潴留, 糖尿病性胃排空功能障碍, 胃食管反流病 (3) 各种原因引起的恶心呕吐 (4) 硬皮病等引起的消化不良注意事项 (1) 本品对晕动病所致呕吐无效 (3) 注射给药可引起体位性低血压 (4) 静脉注射给药时速度须慢, 于 1-2min 注射完毕快速给药可出现躁动不安, 随即进入昏睡状态 (7) 遇光变成黄色或黄棕色后, 毒性增加多潘立酮适应证用于: (1) 因胃排空延缓胃食管反流食管炎引起的消化不良 (2) 功能性器质性感染性疾病以及放化疗所引起的恶心和呕吐注意事项 (2) 本品不宜用作预防术后呕吐的常规用药 (3) 慢性消化不良, 以口服本品为佳 (5) 心脏病患者 ( 心律失常 ) 低钾血症以及接受化疗的肿瘤患者使用本品时, 有可能加重心律失常 (6)1 岁以下儿童由于代谢和血 - 脑屏障尚不完全, 使用本品后发生中枢神经系统不良反应的风险更高, 故应慎用 (7) 儿童口服给药时, 建议使用本品混悬剂莫沙必利 112

适应证用于功能性消化不良胃食管反流病糖尿病轻瘫胃大部切除术患者的胃功能障碍注意事项 (1) 有心力衰竭传导阻滞室性心律失常心肌缺血等心脏病史者, 电解质紊乱者 ( 尤其低钾血症 ) 慎用 (2) 服用 2 周后消化道症状无改善时, 应立即停药 (3) 有心血管病史者或联用抗心律失常药的患者应当定期作心电图检查第五节泻药与止泻药第一亚类泻药

114 适应证用于功能性消化不良胃食管反流病糖尿病轻瘫胃大部切除术患者的胃功能障碍注意事项 (1) 有心力衰竭传导阻滞室性心律失常心肌缺血等心脏病史者, 电解质紊乱者 ( 尤其低钾血症 ) 慎用 (2) 服用 2 周后消化道症状无改善时, 应立即停药 (3) 有心血管病史者或联用抗心律失常药的患者应当定期作心电图检查第五节泻药与止泻药第一亚类泻药泻药是一类能促进排便反射或使排便顺利的药物, 包括 : 容积性泻药渗透性泻药刺激性泻药润滑性泻药 ( 粪便软化剂 ) 膨胀性泻药肠道清洗剂促胃肠动力药分类药物 ( 一 ) 作用特点容积性泻药硫酸镁通过增加大变量, 刺激肠蠕动, 从而缓解便秘症状 ; 对于粪便干结为主要症状的患者效果较好, 但是一般需要连续用药几天才能发挥作用可用于结肠造口术回肠造口术痔疮 113

115 渗透性泻药乳果糖刺激性泻药刺激性泻药甘油栓剂 ( 开塞露 ) 酚酞膨胀性泻药聚乙二醇 4000 精致服务卓越品质不吸收性双糖, 具有双糖的渗透活性, 可使水电解质保留在肠腔而产生高渗效果, 故是一种渗透性泻药, 因为无肠道刺激性, 可用于治疗慢性功能性便秘具有温和的刺激作用, 局部作用于直肠番泻叶 / 比沙可啶口服后仅少量被吸收, 为吸收的药物随粪便排出药物在肠道内对肠壁有较强的刺激作用, 引起广泛性结肠蠕动, 产生反射性排便, 适用于急慢性便秘习惯性便秘, 腹部 x 线检查比沙可啶口服给药后 10-12h 内起效, 直肠给药则 15-60min 内起效在肠内吸收水分后膨胀形成胶体, 使肠内容物变软, 体积增大, 反射性增加肠蠕动而刺激排便 ( 三 ) 禁忌证 1. 急腹症肠道出血妊娠及经期妇女禁用硫酸镁 2. 甘油禁用于糖尿病患者, 颅内活动性出血患者, 头痛呕吐患者, 完全无尿者, 严重脱水者, 急性肺水肿或即将发生急性肺水肿者, 严重心力衰竭者 3. 不明原因的腹痛阑尾炎胃肠道梗阻乳酸血症尿毒症和糖尿病酸中毒患者均禁用乳果糖 4. 聚乙二醇 4000 禁用于为确证的腹痛炎症性器质性肠病 ( 溃疡性结肠炎克罗恩病 ) 5. 充血性心力衰竭和高血压粪块阻塞者婴儿和哺乳期妇女禁用酚酞 6. 有乳酸血症患者禁用乳果糖二用药监护 ( 一 ) 依据便秘类型 (1) 对长期慢性便秘者, 不宜长期大量使用刺激性泻药, 因为药物可损伤肠壁神经从细胞, 造成进一步便秘 (2) 对结肠低张力所致的便秘, 于睡前服用刺激性泻药, 以达次日清晨排便 114

116 (3) 对结肠痉挛所致的便秘, 可用膨胀性或润滑性泻药, 并增加食物中纤维的量 (4) 刺激性泻药能够增加肠道蠕动, 常引起腹痛, 肠梗阻患者禁用 ( 二 ) 泻药不可长期使用 (1) 泻药连续使用不宜超过 7 天 (2) 长期用药可引起对药物的依懒性硫酸镁适应证用于导泻肠道清洗; 十二指肠引流及治疗胆绞痛注意事项 (1) 本品的致泻作用一般在服药后 2-8h 处出现, 故宜早晨空腹服药, 并同时大量饮水, 以加强导泻作用, 防止脱水 (2) 连续服用硫酸镁可引起便秘 (3) 必需保证充分的水分摄入, 以防肠梗阻的发生 115

117 酚酞适应证用于治疗便秘, 也可在结肠镜检查或 X 线检查时用作肠道清洗剂注意事项 (1) 妊娠期妇女慎用 (2) 应临睡前服用, 服药后约 8h 排便 (3) 长期应用可使血糖升高血钾降低 (4) 过量或长期应用可引起肠功能的依赖性, 甚至有结肠炎改变甘油适应证用于便秘 116

118 注意事项直肠塞入: 栓剂一次一类塞入肛门乳果糖适应证用于治疗慢性功能性便秘, 治疗高血氨症及由血氨升高引起的疾病注意事项 (1) 糖尿病患者妊娠早期 3 个月内妇女慎用 (4) 与抗酸剂合用, 降低本品疗效, 不宜合用聚乙二醇适应证用于成人及 8 岁以上儿童 ( 包括 8 岁 ) 便秘的对症治疗注意事项 (2) 建议不要长期使用, 儿童应为短期治疗, 疗程最好不超过 3 个月, 可配合其他通便措施 (3) 出现水电解质紊乱者应停药第二亚类止泻剂止泻药分吸附药和收敛药抗动力药等分类药物 ( 一 ) 作用特点吸附药和收敛药抗动力药双八面体蒙脱石洛哌丁胺具有加强修复消化道黏膜屏障, 固定清楚多种病原体和毒素的作用双八面体蒙脱石是具有双八面体层纹结构的微粒缓解急性腹泻症状, 使用于治疗成年人无合并症的急性腹泻, 而不适用于幼儿, 如洛哌丁胺地芬诺酯等洛哌丁胺与地芬诺酯化学结果相似, 直接作用肠壁的阿片受体, 阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放, 抑制肠道纵行和环行平滑肌收缩, 从而抑制肠蠕动, 延长肠内容物的通过时间, 并通过延长食物在小肠中的停留时间, 促进水电解质及葡萄糖的吸收 117

119 本品不影响肠道正常菌群, 其止泻作用较地芬诺酯快速强效而持久地芬诺酯为人工合成的具有止泻作用的阿片生物碱, 有较弱的阿片样作用, 但无镇痛作用对肠道的作用类似吗啡, 可直接作用与肠平滑肌, 通过抑制肠黏膜感受器, 降低局部黏膜的蠕动反射, 减弱肠蠕动, 并使肠内容物通过延迟, 从而促进肠内水分的吸收 ( 二 ) 典型不良反应 1. 吸附药和收敛药 ( 双八面体蒙脱石 ) 不被胃肠道吸收, 故不进入血液循环, 对肝肾中枢神经及心血管等无不良影响抗动力药 ( 洛哌丁胺地芬诺酯 ) 常见不良反应包括厌食体温升高红斑瘙痒头痛心悸 2. 双八面体蒙脱石与诺氟沙星合用可提高对致病性细菌感染的疗效 ( 三 ) 禁忌证洛哌丁胺地芬诺酯禁用于 :2 岁以下儿童肠梗阻患者应用广谱抗菌药物引起的假膜性肠炎者细菌性小肠结肠炎患者二用药监护 ( 一 ) 监护由腹泻所致的电解质失衡 (1) 由于胃肠液中钾离子浓度较高, 腹泻常可致钾离子的过量丢失, 低血钾可影响到心脏功能, 故需特别注意补充钾盐 (2) 长期或剧烈腹泻时, 体内水盐的代谢发生紊乱, 常见的为脱水症和钠钾代谢的紊乱, 严重者可危及生命口服补液盐 (ORS) 粉剂或口服补液盐 2 号粉剂, 每袋加 ml 冷水溶解后服, 以每公斤体重 50ml 于 4~6h 内服完 ( 二 ) 对感染性腹泻宜联合抗菌药物 118

120 抗动力药无抗感染作用 (1) 不鞥呢单独用于感染性腹泻的治疗 (2) 对伴有感染的腹渴应联合应用有效的抗菌药物双八面体蒙脱石适应证用于成人及儿童的急慢性腹泻, 食管胃及十二指肠疾病的相关疼痛症状的辅助治疗注意事项 (1) 本品可能影响其他药物的吸收, 必须合用时在服用本品之前服用 (2) 将本品倒入 50ml 温水中摇匀服用, 丸状糊状服用影响疗效 (3) 胃炎结肠炎和肠易激综合征患者适宜在餐前服用 ; 腹泻患者适宜在两餐中间服用 ; 胃食管反流食管炎患者适宜餐后服用洛哌丁胺适应证用于控制急慢性腹泻的症状, 回肠造瘘术者, 可减少排便量和次数, 增加大便稠硬度注意事项 (1) 本品不能作为有发热便血的细菌性痢疾的治疗药物对急性腹泻, 如在服用本品 48h 后临床症状无改善, 应及时停用本品, 改换其他治疗 (7) 若用药过量时, 可能出现中枢神经抑制症状, 如木僵调节功能紊乱嗜睡缩瞳肌张力过高呼吸抑制及肠梗阻等可用纳洛酮作为解毒剂 ; 由于本品的作用时间长于纳洛酮 1~2h, 须至少监护 48h 地芬诺酯适应证用于急慢性功能性腹泻, 慢性肠炎注意事项 119

(3) 儿童对本品比较敏感, 可能出现呼吸抑制等不良反应及迟发性地芬诺酯中毒, 故儿童服用本品一定要十分慎重, 且儿童对本品的反应也有很大的变异性 2~13 岁儿童使用本品溶液剂而不要使用片剂 (4) 不能用作细菌性痢疾的基本治疗药, 可与抗菌药物合用治疗菌痢, 以控制腹泻症状 (5) 地芬诺酯具有阿片样的作用, 长期大量服用可产生欣快感, 并可能出现药物依赖性, 但常用量短期治疗,

121 (3) 儿童对本品比较敏感, 可能出现呼吸抑制等不良反应及迟发性地芬诺酯中毒, 故儿童服用本品一定要十分慎重, 且儿童对本品的反应也有很大的变异性 2~13 岁儿童使用本品溶液剂而不要使用片剂 (4) 不能用作细菌性痢疾的基本治疗药, 可与抗菌药物合用治疗菌痢, 以控制腹泻症状 (5) 地芬诺酯具有阿片样的作用, 长期大量服用可产生欣快感, 并可能出现药物依赖性, 但常用量短期治疗, 则产生依赖性的可能很小, 与阿托品合用, 可减少依赖性倾向第三节微生态制剂微生态制剂亦称微生态调节剂, 是根据微生态学原理, 通过调整微生态失调, 保持微生态平衡, 提高宿主的健康水平, 利用对宿主有益的正常微生物所制成的制剂微生态制剂所含细菌为健康人肠道正常菌群, 口服后直接寄生于肠道, 成为肠道内正常的生理性细菌, 可调整重建肠道菌群间的微生态平衡, 治疗由内源性或外源性微生物引起的感染包括 : 乳酸菌类的乳酸杆菌双歧杆菌粪肠球菌粪链球菌枯草杆菌 ; 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 120

122 微生态制剂主要作用有 : (1) 抑制肠内有害菌, 维持人体微生态平衡如抑制沙门菌志贺菌致病大肠埃希菌及霍乱弧菌的生长增殖, 调节由于抗菌药物化疗放疗手术过敏性疾病等引起的人体正常菌群失调, 防治二重污染 (2) 维持正常肠蠕动, 缓解便秘 (3) 屏障作用 (4) 营养作用双歧杆菌合成维生素 B1 维生素 B2 等 B 族维生素, 促进机体对钙铁维生素 D 的吸收 (5) 免疫作用 (6) 保护肝脏, 治疗肝性脑病 (7) 抑制肠内自由基及过氧化脂质, 延缓体内主要器官及皮肤组织衰老 (8) 解毒作用 : 控制内毒素血症, 促进有毒药物降低排泄微生态制剂主要用于肠道菌群失调引起的腹泻, 或由寒冷和各种刺激所致的激惹性腹泻对由细菌或病毒引起的感染性腹泻早期, 应用无效 ; 二用药监护 ( 一 ) 按临床特征遴选用药 (1) 依照临床特征来合理选用, 如需尽快建立一个肠道正常菌群, 宜用双歧三联活菌胶囊, 对痉挛性和功能性便秘者, 可选用双歧杆菌嗜酸乳杆菌乳酸菌乳酸菌素等 (2) 对伪膜性肠炎或食物中毒, 可首选酪酸菌, 其耐酸且抗腐败性强 ( 二 ) 注意保护活菌制剂的活性 (1) 部分微生态制剂要求冷链和冷处 (2~10 ) 保存, 如双歧三联活菌胶囊 (2) 部分活菌不耐酸, 宜在餐前 30min 服用, 如双歧杆菌活菌 121

123 (3) 大多数微生态制剂不耐热, 服用时不宜以热水送服, 宜选用温水 (4) 不宜与抗菌药物小檗碱活性炭鞣酸蛋白铋剂或氢氧化铝同服, 以免杀灭菌株或减弱药效, 可间隔事假约 2h 但死菌制剂和地衣芽孢杆菌酪酸菌可与抗菌药物联合应用地衣芽孢杆菌制剂适应证用于急慢性腹泻, 各种肠炎及肠道菌群失调症的防治注意事项 (1) 本品为活菌制剂, 切勿讲本品置于高温处, 溶解时水温不宜高于 40 (2) 大剂量服用可出现便秘 (3) 婴幼儿童服用时, 可将药粉加入少量的牛奶温水中服用 (4) 由于本品属于肠道固有菌群, 不能再肠道中定殖, 停药 10 天后可完全排出体外, 仅起治疗作用而无远期不良反应双歧三联活性制剂适应证用于肠道菌群失调引起的腹泻和腹胀, 轻中型急性腹泻及慢性腹泻注意事项 (1) 本品不宜与抗菌药物同时服用, 服用本品期间应停用其他抗菌药物 (2) 餐后 0.5h 以温开水送服第六节肝胆疾病辅助用药保护肝细胞结构和功能的药物, 能够改善受损害肝细胞代谢功能, 促进肝细胞再生, 抑制肝纤维增生, 降低高胆红素血症, 增强肝脏解毒功能, 达到改善肝脏病理改善肝脏功能的目的一药理作用与临床评价 122

124 ( 一 ) 作用特点 1. 促进代谢类药物及维生素可促进物质代谢和能量代谢, 保持代谢所需各种酶的活性代表药物有门冬氨酸钾镁各种氨基酸制剂各种水溶性维生素临床用于各种肝病所致的物质代谢低下能量代谢低下维生素缺乏等 2. 必需磷脂类作为细胞膜的重要组分, 特异性地与肝细胞膜结合, 促进肝细胞膜再生, 协调磷脂和细胞膜功能, 降低脂肪浸润, 增强细胞膜的防御能力, 气道稳定保护修复细胞膜的作用代表性药物是多烯磷脂酰胆碱临床用于以肝细胞膜损害为主的急慢性肝炎药物性肝炎酒精性肝炎中毒性肝炎等 3. 解毒药类可以提供巯基或葡萄糖醛酸, 增强解毒功能代表性药物有还原性谷胱甘肽硫普罗宁葡醛内酯临床用于资料急慢性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎脂肪肝和重金属性肝损伤, 以及食物或药物中毒用于 :(1) 肝损伤 : 病毒性肝病药物性肝病中毒性肝损伤脂肪肝肝硬化等 (2) 肾损伤 : 急性药物性肾损伤尿毒症 (3) 化放疗保护 (4) 糖尿病并发症神经病变 (5) 缺血缺氧性脑病各种低氧血症硫普罗宁提供巯基, 具有解毒抗组胺和清除自由基和保护肝细胞作用 4. 抗炎类药通过各种机制发挥抗炎作用, 有类似激素的作用 123

125 代表药物主要为甘草甜素制剂, 如复方甘草甜素甘草酸二胺异甘草酸镁临床应用于各型肝炎 ( 病毒性肝炎药物性肝炎酒精性肝炎脂肪性肝炎自由免疫性肝炎 ) 的治疗 5. 降酶药常用品种有联苯双酯和双环醇片特点是降低血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 作用肯定, 但对天冬氨酸氨基转移酶 (ALT) 作用不明显联苯双酯对多种化学毒物引起的 ALT 升高均有明显的降低作用, 并具有将酶速度快降幅大的特点 6. 利胆药可促进胆汁分泌, 减轻胆汁淤带代表药物有腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸等临床用于治疗自体免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化硬化性胆管炎等各种胆汁淤积症多烯磷脂酰胆碱适应证用于辅助改善重度肝损伤( 如药物毒物化学物质和酒精引起的肝损伤等 ) 以及脂肪肝和肝炎患者的食欲减退右上腹压迫感注意事项 (1) 严禁使用 0.9% 氯化钠 5% 葡萄糖氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸林格液等电解质溶液稀释 (2) 缓慢静脉注射还原性谷胱甘肽适应证用于 : 124

126 (1) 肝损伤, 包括病毒性肝病药物性肝病中毒性肝损伤脂肪肝肝硬化等 ;(2) 肾损伤, 急性药物性肾损伤尿毒症 ;(3) 化放疗保护 ;(4) 糖尿病并发症糖尿病神经病变 ;(5) 缺血缺氧性脑病各种低氧血症注意事项 (1) 用药过程中出现皮疹面色苍白血压下降脉搏异常等症状, 应立即停药 (2) 溶解后的溶液立即使用, 剩余的药液不能再用 (3) 肌内注射并应避免同一部位反复注射 (4) 本品不得与维生素 B12 混合使用甘草酸二铵适应证用于伴有丙氨酸氨基转氨酶升高的急慢性病毒性肝炎的治疗注意事项 (2) 注射液未经稀释不得进行注射 (4) 与依他尼酸呋塞米三氯甲噻嗪等利尿剂并用时, 易导致血钾的下降, 应特别注意观察血钾的测定复方甘草酸苷适应证用于治疗慢性肝病, 改善肝功能异常, 以及治疗皮疹皮肤炎斑秃注意事项 (4) 患者长期使用可能导致低钾血症血压上升钠及液体潴留体重增加等假性醛固酮增多症状, 要充分注意观察 ( 血钾等 ), 发现异常情况, 应停止给药葡醛内酯适应证用于急慢性肝炎的辅助治疗熊去氧胆酸适应证用于胆固醇胆结石及胆汁缺乏性脂肪泻, 预防药物性结石形成及治 125

127 疗脂肪痢 ( 回肠切除术后 ) 注意事项 (2) 如在治疗胆固醇结石过程中出现反复胆绞痛发作, 症状无改善甚至加重, 或出现明显结石钙化时, 则中止治疗, 并进行外科手术 (4) 溶石治疗期间按时服药 (5) 本品疗程较长 (6 个月以上 ), 若 6 个月后超声波检查或胆囊造影无改善, 即应停药 ; 如结石已有部分溶解, 则继续服药直至结石完全溶解第 6 章心血管系统第一节抗心力衰竭药心力衰竭又称心功能不全, 是一组心脏泵血功能不全的复杂综合征主要症状为呼吸困难运动耐量下降伴或不伴有肺体循环淤血左心心力衰竭右心心力衰竭或全心心力衰竭等急性心力衰竭慢性心力衰竭目前推荐使用的主要药物有 : (1) 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI), 能显著降低心力衰竭患者死亡率 (2)β 受体阻断剂, 可抑制心肌重构, 改善临床左室功能, 进一步降低总死亡率降低心脏猝死率慢性收缩性心力衰竭心功能 I~III 级的患者都必须使用 (3) 醛固酮受体阻断剂螺内酯, 可阻断肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的通路, 对重度心力衰竭有利 (4) 血管紧张素 II 受体阻断剂 (ARB), 作用机制与 ACEI 相近, 目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者 126

(5) 利尿剂能够充分控制心力衰竭患者的液体潴留 (6) 强心苷类, 可减轻症状和改善心功能第一亚类强心苷类正性肌力药强心苷作为传统的正性肌力药物, 其正性肌力作用虽弱, 但不产生耐受性, 是正性肌力药中唯一能保持左室射血分数持续增加的药物一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点强心苷类药主要是通过抑制衰竭心肌细胞膜上

128 (5) 利尿剂能够充分控制心力衰竭患者的液体潴留 (6) 强心苷类, 可减轻症状和改善心功能第一亚类强心苷类正性肌力药强心苷作为传统的正性肌力药物, 其正性肌力作用虽弱, 但不产生耐受性, 是正性肌力药中唯一能保持左室射血分数持续增加的药物一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点强心苷类药主要是通过抑制衰竭心肌细胞膜上 Na+,K+-ATP 酶, 使细胞 Na+ 水平升高, 促进 Na+-Ca2+ 交换, 提高细胞内 Ca2+ 水平, 从而发挥正性肌力作用 12. 强心苷的正性肌力作用原理是 A 促进 Na 内流 B 部分抑制 Na,K-ATP 酶 C 兴奋心脏 β 受体 D 促进儿茶酚胺释放 E 抑制 K 外流正确答案 :B 2. 强心苷治疗心衰竭的最基本作用是 127

A 加强心肌收缩性 B 降低室壁张力, 降低心肌耗氧量 C 加快心房与心室肌传导 D 减低心率 E 缩小扩大的心室容积正确答案 :A 分类药物 ( 一 ) 作用特点中效速效速效地高辛毛花苷丙 ( 西地兰 C) 毒毛花苷 K 口服地高辛的起效时间为 1~2h, 血浆浓度达峰时间 2-3h, 消除半衰期为 36h, 生物利用度约为 80% 起效时间为

129 A 加强心肌收缩性 B 降低室壁张力, 降低心肌耗氧量 C 加快心房与心室肌传导 D 减低心率 E 缩小扩大的心室容积正确答案 :A 分类药物 ( 一 ) 作用特点中效速效速效地高辛毛花苷丙 ( 西地兰 C) 毒毛花苷 K 口服地高辛的起效时间为 1~2h, 血浆浓度达峰时间 2-3h, 消除半衰期为 36h, 生物利用度约为 80% 起效时间为 5-30min, 作用较洋地黄地高辛快, 但比毒毛花苷 K 稍慢口服吸收不规则, 故很少口服而采取静脉注射口服不宜吸收, 主要采用静脉给药起效时间 (10-15min) 和作用持续时间 (2-3h) 均比去乙酰毛花苷更快, 排泄也快为速效短效型强心苷目前使用的强心苷中, 注射液是毛花苷丙, 能轻度增加心脏急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压 ; 128

主要适用于心力衰竭并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿, 有助于尽快控制心室率, 环节症状地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估, 也是唯一被美国 FDA 确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药目前, 地高辛作为心力衰竭治疗的辅助药, 更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者 ( 二 ) 典型不良反应不良反应 ( 其中毒症状 ) 主要见于大剂量时,

130 主要适用于心力衰竭并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿, 有助于尽快控制心室率, 环节症状地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估, 也是唯一被美国 FDA 确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药目前, 地高辛作为心力衰竭治疗的辅助药, 更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者 ( 二 ) 典型不良反应不良反应 ( 其中毒症状 ) 主要见于大剂量时, 尤其是老年患者和低血钾低血镁甲状腺功能减退者主要表现为心率失常, 最多见的是室性早搏室上性心动过速, 神经系统不良反应还包括意识丧失眩晕嗜睡烦躁不安神经异常亢奋和看见癫痫感官系统可见色觉异常 ( 红 - 绿蓝 - 黄辨认异常 ), 在洋地黄中毒情况下更为常见 ( 三 ) 禁忌证 1. 预激综合征心房颤动或扑动者 2. 伴窦房传导阻滞 II 度或高度房室阻滞又无起搏器保护者 129

131 3. 梗阻性肥厚性心肌病单纯的重度二尖瓣类窄伴窦性心律者 4. 室性心动过速心室颤动者 5. 急性心肌梗死后患者, 特别是有进行性心肌缺血者, 应慎用或不用地高辛强心苷最常见的早期心脏毒性反应是 A 室上性心动过速 B 二联律 C 室性期前收缩 D 房性期前收缩 E 窦性停搏正确答案 :C ( 四 ) 药物相互作用由于洋地黄类药具有治疗指数窄的特点, 易发生中毒 1. 地高辛与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加 70%~100% 处理意见剂量应减半 2. 由于噻嗪类和袢利尿剂可以引起低钾血症和低镁血症, 会增加洋地黄中毒的危险, 应监测并及时纠正电解质紊乱 6. 维拉帕米可抑制地高辛的转运蛋白, 导致地高辛的肾和非肾脏清除率降低, 血清地高辛浓度增加 70%~100% 合用时需监测本品血浆浓度, 并按需要酌情调整, 剂量减半 ; 或选用其他钙通道阻滞剂 7. 洋地黄化时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞, 尤其是同时静脉注射钙盐时 8. 环孢素可使地高辛的血浆浓度增加而致中毒 ( 二 ) 关注患者中毒的易感因素 (1) 肾功能损害 (2) 肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛 130

(3) 电解质紊乱尤其是低钾血症低镁血症高钙血症可加大地高辛中毒的危险, 发生心律失常 (4) 老年人心脏对强心苷的正性肌力作用反应降低, 对其毒性反应的敏感性增高, 在服用时安全范围更窄, 更易引起中毒 (5) 甲状腺功能减退者, 由于基础代谢降低, 洋地黄宜在患者内蓄积 ( 三 ) 监护临床中毒的症状 (1) 胃肠道症状是洋地黄中毒的信号, 用药患者出现厌食恶心呕吐或腹痛等消化道症状

132 (3) 电解质紊乱尤其是低钾血症低镁血症高钙血症可加大地高辛中毒的危险, 发生心律失常 (4) 老年人心脏对强心苷的正性肌力作用反应降低, 对其毒性反应的敏感性增高, 在服用时安全范围更窄, 更易引起中毒 (5) 甲状腺功能减退者, 由于基础代谢降低, 洋地黄宜在患者内蓄积 ( 三 ) 监护临床中毒的症状 (1) 胃肠道症状是洋地黄中毒的信号, 用药患者出现厌食恶心呕吐或腹痛等消化道症状心脏毒性的表现是发生新的心律失常 (2) 各种心律失常都有发生的可能, 但提示洋地黄中毒特异性较高的是非阵发性结性心动过速阵发性房性心动过速伴传导阻滞双向性室性心动过速 (3) 药物过量, 可以表现为心力衰竭症状 (4) 及时进行地高辛过两者的救治, 对轻度中毒者可及时停药及利尿剂 ; 对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾葡萄糖注射液 ; 对异位心律者可静脉注射苯妥英钠 100~200mg; 对心动过缓者可静脉注射阿托品 0.5~2mg 或异丙肾上腺素 0.55~1mg 131

133 治疗强心苷中毒所致的房室传导阻滞应选用 A 氯化钾 B 地高辛抗体 Fab 片段 C 利多卡因 D 阿托品 E 苯妥英钠正确答案 :D 3. 治疗地高辛引起的室性早搏 ( 期前收缩 ) 的首选要是 A 奎尼丁 B 苯妥英钠 C 利多卡因 D 胺碘酮 E 普鲁卡因胺正确答案 :B ( 四 ) 辩证对待治疗药物浓度监测血清地高辛的浓度为 0.5~1.0ng/ml 是相对安全的无论口服, 还是静脉给药, 地高辛测定的血样应在最近一次给药后 6h 或更长时间 ( 最好 12h) 采取岁女性, 患有风湿性心脏病心功能不全 II 度给予地高辛治疗一个月后, 病情缓解, 但却出现恶心呕吐的症状心电图示 :P-P 间期延长,P-R 间期延长测血中地高辛浓度为 3.2ng/ml 诊断为地高辛中毒除立即停药, 还应采用下列哪种药物治疗 A 利多卡因 132

134 B 阿托品 C 苯妥英钠 D 普萘洛尔 E 奎尼丁正确答案 :B 地高辛适应证用于急慢性心力衰竭, 控制心房颤动心房扑动引起的快心室率, 室上性心动过速 (3) 下列情况慎用 : 低钾血症不完全性房室传导阻滞高钙血症甲状腺功能减退缺血性心脏病急性心肌梗塞早期活动性心肌炎及肾功能不全者 (5) 来年人应用时, 必须减少剂量 (6) 用药期间, 应定期监测地高辛血浆浓度血压心率及心律, 心电图, 心功能, 电解质尤其是血钾 (7) 应用剂量应个体化 (8) 不能与含钙注射液合用 (10) 如漏服地高辛, 发觉后尽快服药弥补, 如果漏服的时间超过 12h, 就不要补服以免于下次服用时间靠的太近增加中毒危险去乙酰毛花苷适应证用于急性心力衰竭, 慢性心力衰竭急性加重, 控制心房颤动心房扑动引起的快心室率用法与用量肌内注射或静脉注射 : 成人用 5% 葡萄糖注射液 20ml 稀释后缓慢静脉注射,2 133

135 周内未用过洋地黄毒苷或在 1 周内未用过地高辛者第二亚类非强心苷类正性肌力药非洋地黄类的正性肌力药物常用的是两类 : 1 β 受体激动剂如多巴胺多巴酚丁胺等 2 以及磷酸二酯酶(PDE)III 抑制剂, 如米力农氨力农 β 受体激动剂和磷酸二酯酶 III 抑制剂都是通过提高心肌细胞内环磷腺苷 (aamp) 水平而增强心肌收缩力, 并扩张外周血管, 短期用药能改善血流动力学效益多巴胺主要用于急性心衰, 以及各种原因引起的休克, 对多巴胺无效或不能耐受不良反应的可以使用多巴酚丁胺一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都较短, 血药持续静脉滴注, 长期使用易发生耐药性 ; 2. 多巴胺在不同的树叶速率 ( 给药量 ) 下, 有不同的药理作用 3. 正在使用 β 受体激动剂者, 不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺 ( 二 ) 典型不良反应 1 β 受体激动剂 - 常见胸痛呼吸困难心悸心律失常心搏快而有力 ; 2. 磷酸二酯酶 III 抑制剂氨力农不良反应包括血小板计数减少 ; 米力农不良反应多种心律失常 ( 三 ) 禁忌证 1 β 受体激动剂多巴胺禁用于 :(1) 快速性心律失常 (2) 环丙烷麻醉者 (3) 嗜铬细胞瘤患 134

136 者多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者 2 磷酸二酯酶 III 抑制剂米力农禁用于 :(1) 过敏者 (2) 严重低血压 (3) 严重失代偿性循环血容量减少 (4) 室上性心动过速和室壁瘤 (5) 严重肾功能不全 (6) 急性心肌梗死急性期 (7) 严重的阻塞性心瓣膜病 ( 如主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 ) 患者 (8) 梗阻性肥厚心肌多巴胺适应证用于心肌梗死创伤内毒素败血症心脏手术肾衰竭充血性心力衰竭等引起的休克综合征, 也可用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全注意事项 (4) 静脉滴注时须监测血压心排血量心电图及尿量, (5) 应用多巴胺治疗前须先纠正低血容量 ; 选用粗大的静脉做静注或静滴, 以防药液外溢而产生组织坏死 (8) 如在滴注大巴按时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压, 应停用多巴胺, 改用更强的血管收缩药 (9) 突然停药可发生严重的低血压, 故停用时剂量应逐渐递减多巴酚丁胺适应证用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭( 如中毒主动脉瓣狭窄 ) 室性心律失常心肌梗死后 (4) 用药期间应定期或连续监测心电图血压心排血量, 必要或可能时监测肺毛细血管楔压 (5) 用药前, 应先补充血量纠正血容量给药浓度随用量和患者所需液体量 135

血压必要时调整剂量 (4) 对心房扑动心房颤动患者, 因可增加房室传导作用导致心室率增快, 宜先用洋地黄制剂控制心室率 (5) 合用强利尿剂时, 可使左室充盈压过度下降,

137 而定 (7) 多巴酚丁胺可以选择外周静脉给药, 但应注意用药过程中可能出现的低血压反应米力农适应证用于对洋地黄利尿剂血管扩张剂治疗无效或欠佳的急慢性顽固性充血性心力衰竭注意事项 (1) 不宜用于严重瓣膜狭窄病变, 肥厚型梗阻性心肌病 (2) 本品仅限于短期使用, 长期使用可增加死亡率 (3) 用药期间应监测心率心律血压必要时调整剂量 (4) 对心房扑动心房颤动患者, 因可增加房室传导作用导致心室率增快, 宜先用洋地黄制剂控制心室率 (5) 合用强利尿剂时, 可使左室充盈压过度下降, 且易引起水电解质失衡第二节抗心律失常药心律失常时指心律起源部位心搏频率及激动传导等任何一项出现异常临床可根据心律失常时心率的快慢, 分为快速性缓慢性心律失常临床以前者最为常见 136

作用机制及分类一抗心律失常药的分类 ( 一 )I 类 : 钠通道阻滞药, 根据阻滞钠通道的程度不同有分为三类 : ( 二 )II 类 :β 肾上腺素受体阻断药, 代表药为普萘洛尔 ( 三 )III 类 : 选择性延长复极过程药, 代表药有胺碘酮 ( 四 )IV 类 : 钙拮抗药, 代表药有维拉帕米和地尔硫卓等 ( 五 )V 其他类 : 属该类药有腺苷作用机制 : 1.

138 作用机制及分类一抗心律失常药的分类 ( 一 )I 类 : 钠通道阻滞药, 根据阻滞钠通道的程度不同有分为三类 : ( 二 )II 类 :β 肾上腺素受体阻断药, 代表药为普萘洛尔 ( 三 )III 类 : 选择性延长复极过程药, 代表药有胺碘酮 ( 四 )IV 类 : 钙拮抗药, 代表药有维拉帕米和地尔硫卓等 ( 五 )V 其他类 : 属该类药有腺苷作用机制 : 1. 利多卡因 : 抑制 Na+ 内流, 促进 K+ 外流 2. 普内洛尔 : 抑制 Ca2+ 内流, 促进 K+ 外流 3. 胺碘酮 : 抑制 Ca2+ 内流, 抑制 Na+ 内流, 抑制 3 期 K+ 外流 4. 维拉帕米 : 抑制 Ca2+ 内流药理作用 : 1. 降低自律性 2. 减慢房室传导 3. 延长不应期分为 : (1) 钠通道阻滞剂 ( 第 I 类 ), 该类药又可以细分为三个亚类, 属于 Ia 类的奎尼丁普鲁卡因胺 137

139 Ib 类的利多卡因苯妥英钠 Ic 类的普罗帕酮和氟卡尼等 (2) β 体阻断剂 ( 第 II 类 ) 代表药有普萘洛尔艾司洛尔等 (3) 延长动作电位时程药 ( 第 III 类 ), 主要代表药有胺碘酮索他洛尔和溴苄胺等 (4) 钙通道阻滞剂 ( 第 V 类 ), 临床常用的有非二氢呲啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫 ( 艹卓 ) 治疗缓慢心律失常主要有阿托品和异丙肾上腺素等 (19-22) 题共用备选答案 A 奎尼丁 B 普萘洛尔 C 利多卡因 D 胺碘酮 E 维拉帕米 19. 适度阻断钠离子通道的抗心律失常药物是 20 阻断钙离子通道的抗心律失常药物是 21 阻断 β 受体的抗心律失常药物是 22 轻度阻断钠离子通道的抗心律失常药物是正确答案 :19A 20E 21B 22C 一药理作用与临床评价 1. 钠通道阻滞剂具有对心肌细胞膜钠通道的阻滞作用, 起特点是 :(1)Ia 类的奎尼丁普拉卡因等属于光谱抗心律失常药奎尼丁主要用于心房颤动与心房扑动的复律复 138

140 律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常奎尼丁晕厥 (0.5%~3%) 或诱发扭转型室速多发生在服药的最初 3 日内, 因此使用该药复律宜在医院内进行 (2) 利多卡因属于 Ib 类抗心律失常药, 对短动作电位时程的心房肌无效, 因此仅用于室性心律失常美西律服后 0.5h 后起效, 临床用于抑制室性心律失常, 仅用于慢性室性心律失常 (3) 属于 Ic 类抗心律失常药的普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗 2.β 肾上腺素受体, 降低交感神经活性, 减轻有 β 受体介导的心律失常 β 受体阻断剂主要用于室上性和室性心律失常 1 根据受体选择性的不同,β 受体阻断剂可分为三类 : 非选择性 β 受体阻断剂如普萘洛尔 ; 选择性 β1 受体阻断剂, 如比索洛尔, 适于肺部疾病患者或外周循环受损的患者 ; 有周围血管舒张功能的 β 受体阻断剂, 兼有阻断 α1 受体, 产生周围血管舒张作用的卡维地洛拉贝洛尔 ; 以及通过激动 β3 受体而增强 NO 释放产生周围血管舒张作用的奈必洛尔 β 受体阻断剂作为唯一能降低心脏性猝死二降低总死亡率的抗心律失常药, 主要用于治疗 : 1 窦性心动过速 2 室上性快速性心律失常 3 心房扑动和心房颤动 : 不能转复心房扑动, 但能有效减慢心室率 4 可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律 6 搏器或植入型心率转复除颤器置入后 : 因基础心脏病 ( 心肌梗死心力衰竭 ) 139

141 的需要或为了预防电风暴和减少放电, 宜常规应用 β 受体阻断剂 (3) 抗高血压作用 2013 年欧洲高血压治疗指南明确指出受体阻断剂治疗高血压的适应证, 即心绞痛心肌梗死心力衰竭快速型心律失常妊娠高血压及高血压合并青光眼 3. 延长动作电位时程药通过阻断介导复极的钾通道而延长心脏动作电位时程, 从而增加心肌组织的不应期, 用于治疗室上性和室性心律失常胺碘酮为典型 III 类抗心律失常药胺碘酮具有所有四类抗心律失常活性, 属于广谱抗心律失常药其脂溶性高, 口服静脉注射均可该药在肝脏代谢, 主要代谢物去乙基胺碘酮仍有生物活性 4. 钙通道阻滞剂目前, 在众多钙通道阻滞剂中, 仅有维拉帕米和地尔硫 ( 艹卓 ) 两药常用于治疗心律失常维拉帕米作为钙通道阻滞剂, 主要抑制 L- 型钙通道的钙离子内流, 延长窦房结和房室结有效不应期和功能不应期, 减慢窦房结的自律性和房室结的传导静脉注射用于终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速口服用于减慢心房颤动心房扑动和持续性放行心动过速的心室率 140

142 3. 治疗地高辛引起的室性早搏 ( 期前收缩 ) 的首选药是 A 奎尼丁 B 苯妥英钠 C 利多卡因 D 胺碘酮 E 普鲁卡因胺正确答案 :B ( 二 ) 典型不良反应 1. 抗心律失常药的共性不良反应 (1) 缓慢性心律失常 : 所有抑制窦房结药均可致窦性心动过缓, 包括 β 受体阻断剂钙通道阻滞剂或洋地黄制剂其中洋地黄类药最为常见 (2) 折返性心律失常加重 :I C 类药的风险最高 ( 因为传导速率减慢是折返加强的最有效的方式 ) (3) 尖端扭转型室性心动过速 : 以 I A 类药奎尼丁普鲁卡因胺丙呲胺 ;III 141

143 类药索他洛尔最为常见 (4) 血流动力学障碍 : 降低心脏收缩的抗心律失常药 (β 受体阻断剂钙通道阻滞剂 ) 2. 常见药品的不良反应 (1) 美西律 : 主要有眩晕震颤运动失调语音不清视物模糊等 (2) 普罗帕酮 : 常见眩晕头痛运动失调口腔金属味 (3)β 受体阻断剂 : 包括支气管痉挛下肢间歇性跛行雷诺综合征掩盖低血糖反应等 (4) 胺碘酮 : 胺碘酮可引起肺毒性 ( 发生率 15%~20%), 起病隐匿, 最短见于用药后 1 周最早表现为咳嗽, 但病情发展时可出现发热和呼吸困难, 表现为急性肺炎 (2%~5%) (5) 维拉帕米和地尔硫 ( 艹卓 ): 维拉帕米口服较安全, 静脉给药可引起血压下降和暂时窦性停博 ( 三 ) 禁忌证 1 美西律: II 或 III 度房室传导阻滞者严重心动过缓及病窦综合征者 2 普罗帕酮 : 窦房结工能障碍严重房室传导阻滞双束支传导阻滞患者严重充血性心力衰竭心源性休克严重低血压及对该药过敏者禁用 3.β 受体阻断剂 : 支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓 (<60 次 / 分 ) 或 II 度以上房室传导阻滞 ( 除非已安装起搏器 ) 下肢间歇性跛行是绝对禁忌证 142

144 4. 胺碘酮 (1) 甲状腺功能异常或有既往史者 (2) 对碘过敏者 (3)II 或 III 度房室传导阻滞, 双束支传导阻滞 ( 除非已安装起搏器 ) 和 Q-T 间期延长者 (4) 病态窦房结综合征 6. 地尔硫 ( 艹卓 ) 病窦综合征和 II 或 III 度房室传导组织患者, 以及严重心力衰竭患者禁用二用药监护 ( 一 ) 依据药品的排除途径选药通过恰当的药物选择可以避免 β 受体阻断剂本身相关的某些副作用具有 β1 受体阻选择性的药物封适宜支气管痉挛低血糖恶化跛行和雷诺综合征患者使用 ( 二 ) 停用 β 受体阻断剂必须缓慢长期应用者突然停药可发生反跳现象, 即原有症状加重或出现新的表现, 称之为撤药综合征表现为高血压心律失常和心绞痛加重, 如需停用受体阻断剂应逐步撤药, 整个撤药过程至少 2 周, 没间隔 2~3 日剂量减半, 停药前最后的剂量至少给 4 日 ( 三 ) 注意胺碘酮剂量的个体差异胺碘酮静脉注射最好不要超过 3~4 日, 应特别注意选用大静脉, 最好是中心静脉给药 ( 四 ) 减少胺碘酮不良反应多造成的伤害严密随访观察 : (1) 胺碘酮引起的肺毒性 : 早期表现为咳嗽, 但病情发展时可出现发热和呼吸 143

145 困难, 表现为急性肺炎 (2) 严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化是致命的 (3) 甲状腺功能异常较常见, 可以是甲状腺功能亢进也可以是甲状腺功能减退 (4) 静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓减慢静脉推注速度静脉推注可以诱发静脉炎, 因此应选用大静脉稀释后缓慢注射普拉卡因胺适应证用于危及生命的室性心律失常注意事项 (1) 对普鲁卡因及其他有关药物过敏者, 可能也过敏 (3) 下列情况慎用 : 过敏患者支气管哮喘肝肾功能障碍低血压心脏收缩功能明显降低者 (7) 静脉应用易出现低血压, 静脉用药速度要慢美西律适应证用于慢性室性心律失常注意事项 (1) 使用时渐增剂量至有效治疗量, 通常需要数天时间, 因此不能满足急诊救治室性心律失常的要求对于急性室性心律失常应该用利多卡因 (3) 下列情况慎用 : 低血压严重充血性心力衰竭房室传导阻滞严重窦性心动过缓肝肾功能不全普罗帕酮适应证用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速 144

146 胺碘酮适应证用于房性心律失常( 心房扑动, 心房颤动转律和转律后窦性心律的维持 ); 室性心律失常 ( 治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心动过速或心室颤动的预防 ); 伴预激综合征的心律失常尤其上述心律失常合并器质性心脏病的患者 ( 冠状动脉供血不足及心力衰竭 ) 注意事项 (1) 下列情况慎用 : 窦性心动过缓 Q-T 延长综合征低血压肝功能不全严重充血性心力衰竭肺功能不全以及低钾 (3) 用药期间应定期检查血压心电图 ( 特别注意 Q-T 间期 ) 肝功能甲状腺功能肺功能及眼部 6. 关于胺碘酮描述, 正确的是 A 只对室上性心动过速有效 B 只对室性心动过速有效 C 对室上性和室性心动过速有效 D 特异性针对房颤有效 E 特异性针对房室传导阻滞有效正确答案 :C 15. 男,42 岁, 因心慌, 胸闷 5 太牛入院, 心电图显示频发性室性早搏, 宜选用哪种抗心律失常药 A 胺碘酮 B 索他洛尔 C 美西律 D 奎尼丁 145

147 E 普萘洛尔正确答案 :A 维拉帕米适应证用于心绞痛, 室上性心动过速的转复, 心房扑动或心房颤动心室率的暂时控制注意事项 (1) 肝功能不全患者慎用 (2) 肾功能不全患者慎用, (3) 妊娠期妇女避免使用, 哺乳期妇女应暂停哺乳 (4) 下列情况慎用并需进行严密监护 : 一度房室传导阻滞低血压心动过缓严重肝功能损害急性心肌梗死者 (7) 使用本品时可能影响驾车和操作机械的能力, 严重时可能使患者在工作时发生危险 (8) 不能与葡萄柚之同服静脉注射 : 必须持续心电监测和血压监测下, 缓慢静脉注射至少 2min 11. 治疗阵发性室上性心动过速的最佳药物是 A 维拉帕米 B 奎尼丁 C 苯妥英钠 D 普鲁卡因胺 E 利多卡因正确答案 :A 146

148 14. 女,45 岁, 有心肌缺血病史, 经治疗后几年来一直健康近日突然出现心慌, 气短, 数分钟后能自然缓解, 如此, 每日可发作数次, 发作时常伴有心绞痛的症状经心电图检查认为阵发性室上性心动过速, 此时做好选用 A 普鲁卡因胺 B 硝苯呲啶 C 维拉帕米 D 索他洛尔 E 普罗帕酮正确答案 :C 普萘洛尔适应证用于高血压心绞痛室上性快速心律失常室性心律失常心肌梗死肥厚型心肌病嗜铬细胞瘤偏头疼以及非丛集性头疼注意事项 (3) 以下情况慎用 : 有过敏史充血性心力衰竭糖尿病肺气肿肝功能不全甲状腺功能减退雷诺综合征等 (6)β 受体阻断剂的耐受量个体差异大, 用量必须个体化首次使用本品时需从小剂量开始 (7) 冠心病患者使用本品不宜骤停, 否则可出现心绞痛心肌梗死或室性心动过速 (10) 糖尿病患者可引起血糖过低, 故糖尿病患者应定期检查血糖 1. 有关普萘洛尔抗心律失常的作用, 下述哪一项是错误的 A 阻断 β 受体 147

149 B 明显降低浦氏纤维的自律性 C 与强心苷合用资料房颤效果好 D 高浓度有膜稳定作用, 明显减慢传导速度 E 不宜用于室性心律失常正确答案 :E 2. 女性,38 岁, 患者曾有甲状腺功能亢进, 内科治疗 5 年后症状消失近几日因与丈夫吵架, 夜不能寐昨日起心慌胸闷不安体检见心率 160 次 / 分, 心电图显示窦性心律不齐, 心肌缺血该病人抗心律失常宜选用 A 苯妥英钠 B 利多卡因 C 普鲁卡因胺 D 胺碘酮 E 普萘洛尔正确答案 :E 美托洛尔适应证用于高血压心绞痛心肌梗死肥厚型心肌病主动脉夹层心律失常心房颤动控制心室率甲状腺功能亢进心脏神经症慢性心力衰竭室上性快速性型心律失常, 预防和治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血快速型心律失常和胸痛比索洛尔适应证用于高血压冠心病期前收缩快速性室上性行动过速中至重度慢性稳定性心力衰竭注意事项 (9) 使用本品时不得特然停药 148

150 拉贝洛尔适应证用于各种类型高血压地尔硫 ( 艹卓 ) 适应证口服制剂用于冠状动脉痉挛引起的心绞痛, 劳力型心绞痛, 高血压, 肥厚型心肌病 ; 注射剂用于室上性心动过速, 手术时异常高血压的急救处置, 高血压急症, 不稳定型心绞痛静脉注射和静脉滴注 : 注射用粉针需用 0.9% 氯化钠或 5% 葡萄糖注射液 5ml 以上的溶解 (1) 室上性心动过速 : 单次静脉注射 10mg, 约 3min 缓慢静脉注射, 根据情况适当增减 (2) 手术时异常高血压的急救处置 : 单次静脉注射 10mg, 约 1min 内缓慢静脉注 149

151 第三节抗心绞痛药心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化所发生的斑块 ( 稳定或不稳定型 ), 促使血管管腔狭窄痉挛或一过性阻塞导致心肌急剧短暂的缺血所出现的临床症状第一亚类硝酸酯类药一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮 (NO) 活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶, 产生换鸟核苷单磷酸, 它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌主要作用有 :(1) 降低心肌氧耗量 (2) 扩张冠状动脉和侧支循环血管, 增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应 (3) 降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压, 增加做心衰竭患者的每搏输出量和心输出量, 改善心功能 (4) 清胃的抗血小板聚集作用目前临床常用的包括硝酸甘油 150

152 硝酸酯类药物舒张血管的作用机制是 A. 阻断 β 受体 B. 直接作用于血管平滑肌 C. 促进前列环素的生成 D. 释放一氧化氮精致服务卓越品质 E. 阻滞 Ca2+ 通道硝酸甘油是硝酸酯的代表药, 起效最快,2-3min 起效,5min 达最大效应作用持续时间也最短 20-30min 硝酸甘油有舌下含片静脉口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型供临床选用硝酸异山梨酯作用持续时间 2-6h 比硝酸甘油长, 属于中效药, 其普通片剂口服起效时间 15-40min 亚硝酸异戊酯起效快, 大约 1-2min, 维持时间段, 可用于心绞痛急性发作基于以上药品的药动学特点, 临床上硝酸甘油主要用于终止缺血发作, 而硝酸异山梨酯和 5- 单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生变异型心绞痛最好选用哪一种药物 A. 普萘洛尔 B. 吲哚洛儿 C. 硝苯地平 D. 硝酸异山梨酯 E. 洛伐他汀硝酸酯类 β 受体阻断剂 Ca2+ 通道阻滞药治疗心绞痛的共同作用是 A. 减慢心率 B. 扩张冠状动脉 C. 缩小心室容积 D. 降低心肌耗氧量 E. 增强心肌收缩力心绞痛急性发作时给予硝酸甘油 ( 一次 mg) 或硝酸异山梨酯 ( 一次 5mg) 舌下含服硝酸甘油舌下含服是治疗心绞痛急性发作的首选, 疼痛约在 1-2min 消失对于发作频繁的心绞痛, 宜采用静脉给药的方式以硝酸甘油 10μg/min 开始, 每 3-5min 可增加 5-10μg/min, 直至症状缓解, 并可维持静脉滴注, 但持续时间一般不应超过 48h 硝酸酯类与 β 受体阻断剂常联合应用, 可以增强疗效心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂, 后者具有结肠冠状动脉痉挛的作用, 对变异型心绞痛应作首选 ( 二 ) 典型不良反应主要是继发于其舒张血管作用, 舒张血管可引起搏动性头痛, 面部潮红或有烧灼感, 血压下降, 反射性心律加快, 晕厥, 血硝酸盐水平升高等 ( 三 ) 禁忌症 (1) 对硝酸酯过敏者 (2) 急性下壁伴右室心肌梗死 (3) 收缩压 <90mmHg 的严重低血压 (4) 肥厚性梗阻型心肌病 (5) 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄 (6) 心脏压塞或缩窄性心包炎 (7) 限制性心肌病 151

153 (8) 已使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂药 ( 如西地那非等 ) 二用药监护 ( 一 ) 合理使用各种剂型 (1) 使用本品敷贴剂时, 将敷贴剂膜侧敷贴于皮肤, 避免皮肤破损毛发瘢痕或易受刺激部位 (2) 含服时尽量采取坐位, 用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎, 以防发生体位性低血压 (3) 使用喷雾剂前不宜摇动, 使用时屏住呼吸, 最好喷雾于舌下, 每次间隔 30s (4) 不应突然停止用药, 以避免反跳现象 ( 二 ) 防止耐药现象的发生硝酸酯耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题磷酸甘油适应证用于防治心绞痛, 充血性心力衰竭和心肌梗死, 外科手术所诱导的低血压和控制高血压注意事项 (1) 仅确有必要时, 方可用于妊娠期妇女 (2) 不应突然停止用药, 以避免反跳现象用法用量舌下含服: 片剂一次 mg, 每 5min 可重复 1 片, 勿置于舌下咀嚼或吞服, 避免睡前使用气雾剂 : 舌下喷雾, 一次 0.5-1mg(1-2 喷 ), 效果不佳, 可在 10min 内重复给药注射液 :5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释硝酸异山梨酯适应证用于冠心病的长期治疗, 心绞痛的预防, 心肌梗死后持续心绞痛, 与洋地黄利尿剂联合用于慢性心力衰竭, 肺动脉高血压单硝酸异山梨酯适应证用于冠心病的长期治疗, 心绞痛的预防, 心肌梗死后持续心绞痛的治疗, 与洋地黄利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭第二亚类钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 (CCB) 是一类选择性阻滞钙通道, 抑制细胞外 Ca2+ 内流, 降低细胞内 Ca2+ 浓度的药物钙拮抗剂不具有下列哪些药理作用 A. 负性肌力作用 B. 负性频率作用 C. 负性传导作用 D. 舒张动脉血管 E. 收缩支气管平滑肌钙通道阻滞剂选择性的非选择性的二氢吡啶类非二氢吡啶类氟桂利嗪桂利嗪脑血管 152

154 硝苯地平维拉帕米一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点 CCB 通过阻滞细胞膜 L- 型通道, 抑制平滑肌 Ca2+ 进入血管平滑肌细胞内, 从而松弛血管平滑肌, 降低心肌收缩力, 从而降低心肌氧耗改善心肌供血保护缺血心肌细胞, 发挥心绞痛的作用由于 CCB 松弛血管平滑肌, 也可用于高血压的治疗硝苯地平作为一代二氢吡啶类药, 比二代的氨氯地平和非洛地平的负性肌力作用更大, 可以用于变异型心绞痛和冠状动脉痉挛为主的心绞痛 CCB 对冠状动脉痉挛所致的变异型新几哦啊同最为有效, 也可用于稳定型和不稳定型心绞痛对支气管平滑肌不但无收缩作用, 且具有一定程度的扩张作用, 故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用因能扩张外周血管, 故可用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛者 CCB 具有很强的血管选择性,CCB 中的硝苯地平氨氯地平非洛地平和拉西地平用于冠心病和高血压的治疗尼莫地平多用于缺血性脑血管病偏头疼脑血管痉挛除上述抗心绞痛作用外,CCB 药具有良好降压作用, 用于高血压治疗尤其适合用于老年高血压单纯收缩期高血压, 以及伴稳定型心绞痛冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 CCB 没有绝对禁忌症, 但对心动过速和心力衰竭者应慎用对脑血管扩张作用最强的药物是 A. 硝苯吡啶 B. 尼莫地平 C. 非洛地平 D. 尼索地平 E. 尼群地平下列哪项不是钙拮抗剂的适应证 A. 高血压 B. 心绞痛 C. 心律失常 D. 水钠潴留 E. 雷诺综合征钙拮抗药对血管作用描述正确的是 A. 扩张脑血管, 收缩冠脉血管 B. 收缩脑血管, 收缩冠脉血管 C. 扩张脑血管, 扩张冠脉血管 D. 收缩脑血管, 扩张冠脉血管 E. 对脑血管和冠脉血管没有明显影响 ( 二 ) 典型不良反应不良反应多数是由于过度的扩血管 ( 动脉 ) 作用引起的反射性交感神经兴奋所致不良反应有心功能不全低血压面部潮红头痛下肢及踝部水肿牙龈增生等 ( 三 ) 禁忌症 153

155 (1) 对钙通道阻滞剂过敏者 (2) 严重主动脉狭窄者 (3) 严重低血压患者 (4) 心源性休克患者 (5) 妊娠及哺乳期妇女 (6) 不稳定心绞痛患者 (7) 急性心肌梗死发作 4 周内 (8) 窦房结功能减退和房室传导阻滞者精致服务卓越品质 12. 最易引起反射性心率加快的钙拮抗药是 A. 维拉帕米 B. 硝苯地平 C. 氨氯地平 D. 地尔硫草 E. 氟桂利嗪二用药监护 ( 一 ) 选择长效或缓蚀剂平稳地控制血压平稳地控制血压是抗高血压治疗中的一个重要目标, 尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差较大者, 应选用 CCB ( 二 ) 提倡有益的联合用药 (1)CCB 可以轻度增加交感神经兴奋, 引起心动过速, 增加心肌氧耗, 与 β 受体阻断剂合用可以有效预防放射性心动过速的发生 (2) 联合应用 β 受体阻断剂和长效硝酸酯类是抗心绞痛的首选 ;β 受体阻断剂和长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用也是常用组合, 可以提高疗效 ( 三 ) 注意停药反应钙通道阻滞剂突然停药, 可以发生心绞痛加重, 渐减剂量可以避免硝苯地平适应证用于高血压冠心病心绞痛注意事项 (1) 严重肝功能不全时减小剂量 (2) 老年人用药应从小剂量开始 (3) 严重主动脉瓣狭窄慎用 (4) 终止服药应缓慢减量 (5) 影响驾车和操作机械的能力 (6) 不得与利福平合用氨氯地平适应证用于高血压, 稳定型心绞痛和变异型心绞痛注意事项 (1) 哺乳期妇女用药应暂停哺乳 (6) 下列情况慎用 : 心力衰竭者严重肝功能不全左氨氯地平适应证用于高血压, 心绞痛注意事项 (1) 下列情况慎用 : 充血性心力衰竭者重度主动脉瓣狭窄者肝功能不全者 (2) 老年人从小剂量开始, 渐增剂量拉西地平适应证用于高血压 (1) 下列情况摄用 : 新发心肌梗死不稳定心绞痛心脏储备力差 Q-T 间期延长者第四节抗高血压药常用抗高血压药包括利尿剂 β 受体阻断剂钙通道阻滞剂 (CCB) 血管紧张素转换酶抑制 154

剂 (ACEI) 血管紧张素受体 Ⅱ 阻断剂 (ARB) 及抗高血压药的单片复方制剂 (SPC), 均可用于高血压的初始治疗和维持治疗 Α 受体阻断剂特拉唑嗪不作为高血压治疗的首选药, 临床适用于伴前列腺增生症的高血压患者或与其他药物联合用于顽固性高血压治疗第一亚类血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点药理作用可概括为 : (1)

156 剂 (ACEI) 血管紧张素受体 Ⅱ 阻断剂 (ARB) 及抗高血压药的单片复方制剂 (SPC), 均可用于高血压的初始治疗和维持治疗 Α 受体阻断剂特拉唑嗪不作为高血压治疗的首选药, 临床适用于伴前列腺增生症的高血压患者或与其他药物联合用于顽固性高血压治疗第一亚类血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点药理作用可概括为 : (1) 抑制血管紧张素转换酶的活性抑制血管紧张素 Ⅰ 转换血管紧张素 Ⅱ(AngⅡ), 同时还作用于缓激肽系统, 抑制缓激肽降解, 从而扩张血管, 降低血压, 减轻心脏后负荷, 保护靶器官功能 (2) 改善左心室功能 (3) 扩张动静脉, 降低外周血管阻力 (4) 调节血脂和清楚氧自由基,ACEI 可使血浆胆固醇 (CH) 三酰甘油 (TG) 降低 (5) 保护肾功能降低蛋白尿常用的药物有卡托普利依那普利 1 该类药可同时改善糖浆尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿延缓肾脏损害 2 ACEI 可缓解慢性心力衰竭的症状, 降低心衰患者死亡率, 改善预后, 可预防或延缓临床心力衰竭的发生和发展全部心力衰竭患者, 包括无症状患者, 除非有禁忌症或不能耐受, 均需应用 ACEI 3 急性心肌梗死早期或后期用 ACEI 可减少心血管事件 4 ACEI 对稳定型心绞痛治疗, 可减少心肌梗死及脑卒中事件能防止, 甚至逆转血管增厚和心肌肥大的抗血压药是 A. 利尿降压药 B.β 受体阻断药 C. 钙离子通道阻滞药 D. 血管紧张素转换酶抑制药 E.α 受体阻断药 155

( 二 ) 典型不良反应常见长期干咳 ( 发生率约 20%) 胸痛上呼吸高症状( 鼻炎 ) 血肌酐和尿素氮及蛋白尿高血管神经性水肿味觉障碍 ( 有金属味 ) 妊娠后 6 个月应尽可能避免胎儿暴露于 ACEI 下, 否则可能造成胎儿发育异常, 严重者可致死亡

低血压 2. 刺激性干咳 3. 过敏反应常见 4. 血管神经性水肿 5. 高血钾 7. 卡托普利常见的不良反应是 A, 体位性低血压 B. 刺激性干咳 C. 多毛 D. 阳痿 E.

可引起非特异性气道超反应性呼吸苦难支气管痉挛持续性干咳水肿其中咳嗽发货时呢过与夜间或于夜间平卧时加重, 尤其是妇女或非吸烟者对有干咳者给予色甘酸钠气雾吸入, 严重者以 ARB 的氯沙坦缬沙坦代替治疗 (2) 主义区别是 ACEI

157 ( 二 ) 典型不良反应常见长期干咳 ( 发生率约 20%) 胸痛上呼吸高症状( 鼻炎 ) 血肌酐和尿素氮及蛋白尿高血管神经性水肿味觉障碍 ( 有金属味 ) 妊娠后 6 个月应尽可能避免胎儿暴露于 ACEI 下, 否则可能造成胎儿发育异常, 严重者可致死亡 ( 三 ) 禁忌证妊娠期妇女高压血症双侧动脉狭窄动脉狭窄者有血管神经性水肿史者血钾升高到 >6.0mmol/L 或者血肌酐增加 >50% 或高于 265μmmol/L(3mg/dl) 时应停用入 ACEI 代表药卡托普利不良反应 : 1. 低血压 2. 刺激性干咳 3. 过敏反应常见 4. 血管神经性水肿 5. 高血钾 7. 卡托普利常见的不良反应是 A, 体位性低血压 B. 刺激性干咳 C. 多毛 D. 阳痿 E. 反射性心率加快二用药监护 ( 一 ) 注意首剂低血压反应对已接受多种或大剂量利尿剂 ( 如呋塞米 80mg/d), 对伴有钠血症脱水低血容量严重心力衰竭者在首剂治疗时可能出现低血压反应 ( 二 ) 注意监护肾毒性选用 ACEI 降低肾小球压力, 延缓肾功能减退 DNA 血钾升高到 >6.0mmol/L 或者血肌酐增加 >50% 或高于 265μmmol 时应停用 ACEI (2) 使用 ACEI 治疗期间避免使用含钾盐食盐代替品一般也不与钾利尿剂合用, 以免发生高钾血症 ( 三 ) 监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳 (1)ACEI 可引起非特异性气道超反应性呼吸苦难支气管痉挛持续性干咳水肿其中咳嗽发货时呢过与夜间或于夜间平卧时加重, 尤其是妇女或非吸烟者对有干咳者给予色甘酸钠气雾吸入, 严重者以 ARB 的氯沙坦缬沙坦代替治疗 (2) 主义区别是 ACEI 导致咳嗽还是心力衰竭所致的咳嗽 (3) 是否是感染性? 卡托普利适应证用于高血压心力衰竭高血压急症注意事项 (8) 卡托普利起效快, 作用时间较短, 适用于高血液急症使用卡托普利者应定时检查全血细胞计数, 防止出现中性粒细胞减少, 尤其是对肾功能减退的患者 (10) 本品可加重高钾血症, 与留钾利尿剂合用时尤应注意监测血钾儿童仅限于其他降压治疗无效时 (11) 用本品时如蛋白尿逐渐增多, 暂停本品或减少用量 (12) 若白细胞计数过低, 暂停用本品 (13) 若出现血管神经性水肿, 应停用本品, 迅速皮下注射肾上腺素 mg 血管紧张素转换酶抑制药的主要临床应用有, 除了 156

158 A. 高血压 B. 心律失常 C. 充血性心力衰竭 D. 心肌梗死 E. 糖尿病肾病伴有糖尿病左心室肥厚的高血压患者首选药物是 A. 氢氯噻嗪 B. 硝苯地平 C. 卡托普利 D. 普萘洛尔 E. 吲达帕胺依那普利适应证用于原发性高血压肾性高血压心力衰竭注意事项 (1) 肝功能不全时应密切监测肝功能 (2) 下列情况慎用?: 主动脉瓣狭窄肥厚型心肌病哺乳期妇女 (3) 儿童无需调整剂量 (4) 用药期间应定期监测白细胞计数和肾功能男 60 岁, 高血压病史近 20 年, 经检查 : 心室肌肥厚, 血压 :22.6/13.3kPa 最好选用下列哪种药物 A. 氢氯噻嗪 B. 可乐定 C. 卡托普利 D. 维拉帕米 E. 普萘洛尔雷米普利适应证用于原发性高血压充血性心力衰竭急性心肌梗死 (2-9 日 ) 后出现的轻到中度心力衰竭 (MYHA Ⅱ 级和级 ) 非糖尿病肾病, 在心血管危险增加的患者降低心肌梗死脑卒中或者心血管死亡的可能性注意事项 (1) 肝功能不全时应密切监测肝功能 (2) 在肾素 - 血管紧张素系统活性较高的患者中第一次使用需密切监测, 以防发生急性血压下降 ; 治疗期间发生血管神经性水肿, 必须立即停药一药理作用与临床评价第二亚类血管紧张素 Ⅱ 受体阻断剂 ( 一 ) 作用特点血管紧张素 Ⅱ 受体阻断剂 (ARB) 通过拮抗血管紧张素 Ⅱ 与 ATI 受体结合松弛血管平滑肌对抗醛固酮分泌减少水钠潴留阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡, 从而达到平稳有效降压逆转心肌肥厚减轻心力衰竭以及预防心房颤动电重构改善高血压患者胰岛素抵抗促进尿酸的排泄, 从而显著降低心脏和脑卒中血管时间发生的危险 (25-26 题共用备选答案 ) A. 氯沙坦 B. 普萘洛尔 C. 硝苯地平 D. 依那普利 E. 氢氯噻嗪 25. 通过拮抗 AT 受体而降低血压的是 26. 常作为基础降压药应用的是 ARB 可降低高血压患者心血管事件的风险, 降低糖尿病或肾病患者蛋白尿及微量蛋白尿 2010 年中国高血压治疗指南推荐, 尤其适用于伴随糖尿病肾病蛋白尿 / 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防 ACEI 所引起的咳嗽代谢综合征者客服了 ACEI 可能产生干咳等不良反应, 更具特异性, 故有较好安全性和耐受性更好者中,ARB 具有延缓糖尿病肾病进展微蛋白尿 / 蛋白尿的作用在 2 型糖尿病患在慢性心力衰竭患者中,ACEI 为一线治疗药物,ARB 仅用仅用于不耐受 ACEI 患者目前国内人 ARB 已有氯沙坦缬沙坦 ( 二 ) 典型不良反应常见心悸心动过速妊娠毒性水肿类流感样综合征及血肌酐尿素氮剂蛋白尿高 ( 三 ) 禁忌证对 ARB 药过敏者双侧肾动脉狭窄孕期高血压患者 ARB 的相对禁忌证包括 : 严重肾衰竭单侧肾脏且肾动脉狭窄胆道阻塞性疾病主动脉或二尖瓣狭窄梗阻性肥厚型心肌病 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与利尿剂合用降压作用增强与钾剂或留钾利尿剂 ( 螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利等合用, 可能引起血钾增高缬沙坦 157

159 适应证用于轻中度原发性高血压注意事项 (1) 肝功能不全时无需调整剂量, 胆道梗阻患者因排泄减少使用时应谨慎 (2) 肾功能不全时不需调整机灵, 但肌酐清除率 <10ml/min 时需要注意 (4) 低钠及血容量不足患者注意必满出现低血压厄贝沙坦适应证用于原发性高血压注意事项 (1) 肾功能损害患者无需调整剂量 (2) 妊娠初始 3 个月不宜使用哦本品通常对老年人无需调整剂量 (3) 肾功能损害和肾移植者推荐对血清钾和肌酐进行监测第三亚类肾素抑制剂一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点阿里克仑对天然的血管紧张素原具有高度选择性, 而对其他天冬氨酸肽酶如组织蛋白酶 D 和胃蛋白酶几无抑制作用, 可直接抑制肾素而降低肾素活性血管紧张素 Ⅰ 和 Ⅱ 水平阿利克仑服后约 2 周后起效, 药效持续至少 24h, 但生物利用度仅为 2.5%-5%, 哟啊无经肝脏代谢, 代谢酶主要为 CYP3A4 ( 二 ) 典型不良反应严重低血压皮疹高钾血症高尿酸血症腹痛腹泻胃食管反流病贫血血红蛋白减少痛风头痛背痛干咳 ( 三 ) 禁忌证过敏者严重肝火肾功能不全者肾动脉狭窄者肾病综合征者肾性高血压患者阿利克仑适应证用于高血压男,54 岁, 有糖尿病史, 近几年因工作紧张患高血压 :22/14.6kPa 最好选用哪种降压药 A. 氢氯噻嗪 B. 可乐定 C. 氯沙坦 D. 硝苯吡啶 E. 利血平第四亚类其他抗高血压药利血平属于交感神经末梢抑制剂, 主要是使交感神经末梢囊泡内的神经递质 ( 去甲肾上腺素 ) 释放增加, 又阻止该物质再入囊泡, 而是囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭, 导致交感神经冲动传导受阻, 从而达到降压作用可乐定和甲基多巴是通过作者与中枢神经系统, 激活血管运动神经中枢 α2 受体, 减少交感神经冲动传出, 降低血压硝普钠, 肼屈嗪直接作用于血管平滑肌, 使阻力血管松弛而降低周围血管阻力或兼扩张容量血管而降压 α1 受体阻断剂哌唑嗪等选择阻滞血管平滑肌突触后膜 α1 受体, 使小动脉和小静脉舒张, 降低外周血管阻力, 是血压降低 ( 二 ) 典型不良反应 1. 利血平作用于中枢, 促进儿茶酚胺释放排空, 引起镇静嗜睡大剂量可出现抑郁症 2. 甲基多巴的不良反应轻微且连续治疗后有减轻趋势常见的 ( 与剂量相关 ) 有口干 ( 约 40%) 嗜睡 ( 约 33%) 头晕 ( 约 16%) 便秘 ( 约 10%) 和镇静 ( 约 10%) 4 硝普钠的不良反应包括药物急性过量反应和药物代谢产物的毒性反应 (1) 急性过量反应, 血压过低 (2) 毒性反应为硝普钠代谢产物引起, 铁血红蛋白血症 5. 哌唑嗪的不良反应主要由体位性低血压首剂低血压反应眩晕心悸和头痛等 ( 三 ) 禁忌证 1. 利血平禁用与 : (1) 对本品或萝芙木制剂过敏者 158

160 (2) 活动性胃溃疡者 (3) 溃疡性结肠炎者 (4) 抑郁症 ( 尤其是有自杀倾向的抑郁症 ) 患者 (5) 妊娠期妇女精致服务卓越品质 2. 甲基多巴禁用于 :(1) 亚硫酸盐过敏 (2) 活动性肝病 ( 如急性肝炎活动性肝硬化 )3. 可乐定贴片禁用于对黏合剂过敏者 4. 硝普钠禁用于 (1) 代偿性高血压 ( 如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压 )(2) 先天性视神经萎缩二用药监护 ( 一 ) 监护部分抗高血压药引起的体位性低血压可以引起体位性低血压的药物有 : (1)α 受体阻断剂 : 哌唑嗪布那唑嗪 (2) 单胺氧化酶抑制剂 : 帕吉林 (3) 交感神经递质耗竭剂 : 利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭, 引起体位性低血压 (4) 血管扩张剂 : 甲基多巴, 硝普钠为避免发生体位性低血压, 告诫患者在起床时宜缓慢, 避免突然站立, 站立后行走不宜过久, 同时在服药后注意休息 ( 二 ) 滴注硝普钠宜监测血压和学硫氰酸盐水平 (1) 硝普钠溶液须临用前配制并用于 12h 内用毕 ; 溶液遇光易变质, 滴注瓶应用黑纸遮住 (2) 硝普钠不可静脉注射, 应缓慢静滴或使用微量输液泵 (3) 在用药期间, 应经常监测血 ( 三 ) 监护药品对性功能的影响常用的高血压如氢氯噻嗪普萘洛尔哌唑嗪肼屈嗪可乐定甲基多巴依那普利硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿甲基多巴长期服用可致男性乳房增大利血平在停药后仍可出现阳痿性欲减退利血平适应证用于高血压, 高血压危象甲基多巴适应证用于高血压注意事项 (1) 必须定期检查肝功能, 尤其在用药初始 2-3 个月内法相问题立即停药者体温和肝功能可恢复该类患者不嗯呢该再次使用甲基多巴 (2) 服用甲基多巴出现水肿或体重增加的患者, 可用利尿剂治疗一旦水肿进行性加重或有心理衰竭迹象应停服本品 (3) 患有严重双侧脑血管病者, 若服药过程中发生不自主性舞蹈症, 须立即停药硝普钠适应证用于高血压急症 ( 高血压危象高血压脑病恶性高血压嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压外科麻醉期间进行控制性降压 ), 急性心力衰竭, 急性肺水肿注意事项 (1) 肾功能不全而本品应用超过 48h-72h 者, 每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐, 保持硫氰酸盐不超过 100μg/ml; 氰化物不超过 3μmg/ml (4) 本品不可静脉注射, 应缓慢点滴或使用微量输液泵 (5) 在用药期间, 应经常监测血压, 急性心肌梗死患者使用本品时须监测肺动脉舒张压或楔压 (7) 如静脉滴注已达 10μg/(kg.min), 经 10min 降压仍不满意, 应考虑停用本品 (8) 左心衰竭伴低血压时, 应用本品须同时加用心肌正性肌力药如多巴胺或多巴酚丁胺女,54 岁, 患风湿性二尖瓣闭锁不全多年, 用地高辛和氢氯噻嗪维持疗效但近日呼吸困难加重, 夜间频繁发作, 心慌, 两肺满肺湿性啰音, 经检查左室舒张期充盈压明显升高除上述药物外, 该加用哪种药物进行治疗 A. 米力农 B. 多巴胺 C. 硝普钠 D. 氨力农 E. 卡托普利 159

第五节调节血脂药血脂异常俗称高脂血症, 系指血清中总胆固醇 (TC) 或低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-ch) 三酰甘油 (TG) 升高, 或同时存在高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-ch) 的降低血脂异常是动脉粥样硬化和心脑血管发病的高危因素调解血脂药羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) 贝丁酸类 ( 贝特类 ) 烟酸类胆固醇吸收抑制剂第一亚类羟甲基戊二酰辅酶 A

161 第五节调节血脂药血脂异常俗称高脂血症, 系指血清中总胆固醇 (TC) 或低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-ch) 三酰甘油 (TG) 升高, 或同时存在高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-ch) 的降低血脂异常是动脉粥样硬化和心脑血管发病的高危因素调解血脂药羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) 贝丁酸类 ( 贝特类 ) 烟酸类胆固醇吸收抑制剂第一亚类羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂作用机制 : 他汀类乙酰辅酶 A HMG-CoA 还原酶胆固醇 (3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶 ) 目前已用于临床的有洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀 7. 洛伐他汀的作用是 A 主要影响胆固醇合成 B 主要影响胆固醇吸收 C 影响脂蛋白合成转运及分解的药物 D 主要影响甘油三酯合成 E 主要影响胆固醇排泄答案 A 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 他汀类药具有广泛的首关效应, 生物利用度不高, 约为 5%-30% 普伐他汀的蛋白结合率为 50%, 其他的都在 90% 左右他汀类主要在肝脏代谢,70% 以上的代谢产物经胆道排泄 5. 为纠正高 TG 和低 HDL-ch 水平使血脂谱全面达标或进一步降低 HDL-ch 水平, 从药理学角度常考虑在使用他汀类药的基础上联合贝丁酸类烟酸类 6. 他汀类药有效安全, 耐受性良好, 不良反应多是轻微的一过性的 ( 二 ) 典型不良反应包括肌痛肌病横纹肌溶解症肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高胰腺炎史蒂文斯 - 约翰综合征多形性红斑大疱型表皮坏死松懈症 160

162 ( 三 ) 禁忌症 (1) 胆汁郁积和活动性肝病者精致服务卓越品质 (2) 无法解释的肝脏转氨酶 AST 及 ALT 持续升高者, 妊娠期妇女禁用 4 HMG-CoA 还原酶抑制剂的严重不良反应是 A 肌肉触痛 B 肝脏损害 C 溶血性贫血 D 过敏反映 E 横纹肌溶解症答案 E ( 四 ) 药物相互作用 1. 洛伐他汀辛伐他汀和阿托伐他汀主要被肝酶 CYP3A4 代谢 ; 它们可与 CYP3A4 抑制剂发生相互作用 ( 红霉素等大环内酯类抗生素蛋白酶抑制剂酮康唑等吡咯类抗真菌药物以及环孢素等 ), 由于增加他汀类药的代谢, 他汀的血药浓度升高, 发生肌毒性的风险增加 3. 他汀类药与烟酸 (>1g/d) 吉非贝齐或贝特类合用, 可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加二用药监护 ( 二 ) 定期监测血脂和安全指标 (1) 肌痛 : 弥散性肌痛 ( 胸背腰肩腿足乳房呈对称性疼痛 ) 肌软弱 ( 肢体无力 ) 或痉挛不伴 CK 增高 (2) 肌病 ( 炎 ): 有进行性肌无力肌萎缩肌痛疲乏, 并伴 CK 增高 (3) 横纹肌溶解症 : 尿色异常 ( 茶色 ) 重症肌无力病变部位肌肉退化虚弱肌强直或疼痛 CK 和肌红蛋白 (Mb) 明显升高对 CK 升高至大于正常值 10 倍以上转氨酶 (AST 及 ALT) 大于正常值 3 倍以上, 就须停药 ( 三 ) 联合用药时宜慎重他汀类和贝丁酸类烟酸类药联合应用可能增加发生肌病的危险, 吉非贝齐通过与他汀类药竞争葡萄糖醛酸酶和肝酶 CYP3A4 影响他汀类药物的代谢和排 ( 四 ) 掌握事宜的服药时间提倡晚间服用他汀类药, 晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效, 主要因为 :(1) 肝脏合成脂肪峰期多在夜间 (2) 使药物血浆峰浓度与达峰时间 (2-3h) 与脂肪合成峰时同步 (3) 他汀类药效应体现出相应的昼夜节律, 夜间服用效果好辛伐他汀适应症用于高脂血症, 冠心病和脑卒中的防治注意事项 (1) 一下情况慎用 : 大量饮酒着肝病史患者轻中度肾功能不全者无需调整剂量 ; 严重肾功能不全者 ( 肌酐清除率 <30ml/min) 应慎用 (2) 血清 AST 及 ALT 升高至正常值上限 3 倍时, 需停止本品治疗 (3) 对于有弥散性的肌痛肌软弱及 CK 升高至大于正常值 10 倍以上的情况应考虑为肌病, 须立即停用本品 2. 他汀类药物的不良反应描述错误的是 A 总体来讲, 不良反应的发生较少 B 可以引起横纹肌溶解症 C 可见转氨酶升高 D 具有耳毒性 E 孕妇不宜使用 161

163 答案 D 精致服务卓越品质阿托伐他汀适应症用于高胆固醇血症, 冠心病和脑卒中的防治氟伐他汀注意事项 (1) 对轻至中度肾功能不全的患者不必调整剂量 (2) 大量饮酒及肝病患者慎用 (3)18 岁以下患者不推荐使用瑞舒伐他汀适应症用于混合型血脂异常症, 原发性高胆固醇血症, 纯合子家族性高胆固醇血症注意事项 (1) 以下情况慎用 : 肝脏疾病大量饮酒本人家族史中有遗传性肌肉疾病既往有其他他汀类或贝丁酸类的肌毒性史, 年龄 >70, 同时使用贝丁酸类 (2) 为避免严重不良反应的发生, 开始治疗时应根据病情, 从 5-10mg 开始, 需要时, 可在治疗 4 周后调整剂量至高一的剂量水平, 逐增至 20-40mg, 不宜开始时直接用 40mg (3) 本品的使用应遵循个体化原则在严重肾功能不全者中应用瑞舒伐他汀需调整剂量, 肌酐清除率 <30ml/min 者血药浓度升高达是健康人 ( 肌酐清除率 >80ml/min) 的 3 倍同样, 肝功能不全者使用, 也需调整剂量第二亚类贝丁酸类药贝丁酸类药是降低 TG 为主要治疗目标时的首选药常规剂量下可以使 TG 降低 25%-50%, 优于其他调节血脂药目前用于临床的由吉非贝齐非诺贝特苯扎贝特环丙贝特贝丁酸类药口服吸收迅速完全, 在循环中与血浆蛋白结合, 不易进入外周组织大部分在肝脏被 CYP3A4 酶代谢, 最终以葡萄糖醛酸结合的形式, 绝大多数以原形药物经粪便排泄一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 吉非贝齐与苯扎贝特均为具活性的酸性形式, 吸收后发挥作用快, 氯贝丁酯和非诺贝特则需要先水解为酸性形式, 药物浓度达峰值时间为 1~4h 吉非贝齐可以透过胎盘屏障 3. 吉非贝齐不能和他汀联合应用, 非诺贝特可以考虑与他汀联合应用, 但仅用于混合型血脂异常患者需要降低胆固醇和三酰甘油时两类药联用可以增加横纹肌溶解症的风险, 用药期间应加强监护 ( 二 ) 典型不良反应贝丁酸类药不良反应发生率为 5%~10%, 主要以肠道反应为主, 虽较常见但无需停药典型不良反应有肌痛肌病胆石症胆囊炎肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高史蒂文斯 - 约翰综合征多形性红斑大疱型表皮坏死松解症 ( 四 ) 药物相互租用 2. 与其他同类 ( 贝丁酸类 ) 调节血脂药合用, 可增加不良反应 ( 如横纹肌溶解症 ) 发生的危险, 两者不宜合用 162

164 3. 与羟甲基戊二酸单酰辅酶 X 还原酶抑制剂 ( 普伐他汀氟伐他汀辛伐他汀等 ) 或烟酸合用, 可引起肌痛横纹溶解症血肌磷酸激酶增高等, 应慎用, 严重时应停药 5. 贝丁酸类药主要经肾排泄, 与免疫抑制剂 ( 环孢素 ) 或其他具肾毒性的药物合用时, 可致肾功能不全的危险, 应减量或停药二用药监护 ( 一 ) 监测用药的安全性 (1) 使用贝丁酸类药前后的 3 个月和 6 个月, 应监测患者的空腹血脂水平 (TC HDL-ch LDL-ch 和 TC) (2) 用药后的 3 个月进行一次血 TG 检查, 以评价药物疗效 (3) 贝丁酸类药可以使肝酶 AST 及 ALT 升高, 应定期监测 (4) 贝丁酸和他汀类单药治疗均与肌病风险增加相关, 但不同品种的贝丁酸类药的安全性存在显著差异吉非贝齐联合他汀治疗时发生横纹肌溶解和肌病风险显著高于非诺贝特因此, 禁止吉非贝齐联合他汀治疗 (5) 与他汀和烟酸类药合用时, 可引起肌痛横纹肌溶解症肌磷酸酶增高等, 应予慎用, 严重时应立即停药非诺贝特适应症用于高胆固醇血症 (IIa 型 ), 内源性高三酰甘油血症, 纯型 (IV) 和混合型 (IIb 和 III 型 ) 注意事项当 AST 及 ALT 升高至正常值 3 倍以上, 应停用本品苯扎贝特适应症用于高三酰甘油症, 高胆固醇血症, 混合型高脂血症注意事项 (2) 妊娠及哺乳期妇女不宜使用 (3) 儿童不宜应用 (4) 如用药后临床上出现胆石症肝功能显著异常可疑的肌病症状 ( 肌痛触痛乏力等 ) 或肌磷酸激酶显著升高者, 应立即停药第三亚类烟酸类烟酸属于 B 族维生素, 当用量超过作为维生素作用的剂量时, 可有明显的降脂作用烟酸为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂, 减少游离脂肪酸向肝内转移, 而使极低密度脂蛋白 (VLDL-ch) 的生成减少, 以及抑制肝内合成含载脂蛋白 B 的脂蛋白一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点烟酸是较为全效的调节血脂药, 伴随治疗剂量增加, 酸升高 HDL-ch 降低 TG 及 LDL-ch 的作用亦可增强, 并同时伴有脂蛋白 a 减低烟酸类可用于高三酰甘油血症高胆固醇血症以及混合型高脂血症, 也可用于心肌梗死在 HDL-ch 减低或合并 TG 增高的情况下也可以用烟酸类药阿昔莫司为烟酸衍生物, 消除半衰期为 1.2h(0.8~1.5h), 故作用时间较烟酸长 163

165 该药可改善 2 型糖尿病患者血脂紊乱, 对胰岛素抵抗和糖耐量的影响较小 ( 单仍存在不同报道作为二线用药, 治疗高三酰甘油血症混合性高脂血症或一些高胆固醇血症有其优越性, 且安全性好 ( 二 ) 典型不良反应常见面部潮红棉服浮肿外周水肿 ; 少见心动过速心房颤动肌痛肌病心悸体位性低血压烟酸类药具有强烈的扩张血管作用 ; ( 三 ) 禁忌症对烟酸过敏严重的或原因未明的肝功能损害活动性消化性溃疡动脉出血儿童患者妊娠及哺乳期妇女 ( 四 ) 药物相互作用 (2) 与他汀类药合用, 具有潜在引起横纹肌溶解的危险, 故联用时应谨慎二用药监护 ( 一 ) 控制烟酸所致的皮肤反应 (1) 烟酸具有强烈的扩张血管作用, 开始服用或剂量增大后可至恶心呕吐腹泻发热瘙痒皮肤干燥面部潮红等 ; (2) 他汀类药合用应谨慎, 治疗期间应定期监测肝功能和肌磷酸激酶 (3) 烟酸可升高肝脏转氨酶和碱性磷酸酶水平 ( 二 ) 注意监测血尿酸水平服用烟酸的患者, 大约 1/5 会发生高尿酸血症, 有时甚至可发展为痛风如出现血尿酸水平升高痛风性关节炎时, 应立即停药对严重痛风者禁用烟酸适应症 (1) 用于高脂血症辅助治疗 ( 除 I 型外 ) (2) 用于防治糙皮病等烟酸缺乏症, 也可用于血管扩张 (3) 接受肠道外营养, 或因营养不良引起的体重骤减, 妊娠期哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼的患者阿昔莫司适应症用于高甘油三酯血症(IV 型高脂蛋白血症 ) 高胆固醇血症 (IIa 型 ) 高三酰甘油和高胆固醇血症 (IIb III 及 IV 型 ) 第四亚类胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布是唯一被批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂其选择性抑制位于小肠粘膜刷状缘的胆固醇转运蛋白 (NPC1L1) 的活性, 有效减少肠道内胆固醇的吸收, 降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量依折麦布主要用于 : (1) 原发性高胆固醇血症的治疗作为饮食控制基础上的辅助治疗 (2) 高胆固醇血症者经常规尽量他汀类治疗后胆固醇水平仍不达标者, 可联合应用依折麦布 164

(3) 不适于或不能耐受他汀类治疗的高胆固醇血症患者, 可用依折麦布 (4) 中重度高胆固醇血症患者可起始联合应用依折麦布与常规剂量他汀类 (5) 与贝丁酸类或烟酸类药联合用于混合型血脂异常患者 (6) 与常规剂量他汀类药物联合用于慢性肾脏疾病患者预防心血管事件一药理作用与临床评价 ( 二 ) 典型不良反应常见呕吐吞咽困难腹痛腹泻腹胀便秘肝脏转氨酶 AST 及

岁一下儿童使用第 6 章血液系统疾病用药第一节促凝血药促凝血药系指能加速续页凝固或降低毛细血管通透性, 促使出血停止的药物, 又称止血药其中部分药物可影响某些凝血因子, 促进或回复凝血过程而止血 ( 维生素 K 凝血酶酚磺乙胺); 部分药物通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血, 统称抗纤溶药 ( 氨基已酸氨甲苯酸氨甲环酸 ); 亦有部分作用于毛细血管,

166 (3) 不适于或不能耐受他汀类治疗的高胆固醇血症患者, 可用依折麦布 (4) 中重度高胆固醇血症患者可起始联合应用依折麦布与常规剂量他汀类 (5) 与贝丁酸类或烟酸类药联合用于混合型血脂异常患者 (6) 与常规剂量他汀类药物联合用于慢性肾脏疾病患者预防心血管事件一药理作用与临床评价 ( 二 ) 典型不良反应常见呕吐吞咽困难腹痛腹泻腹胀便秘肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高 ; 少见肝炎胆结石胰腺炎 ; 与他汀类药联合应用反应更甚罕见横纹肌溶解症 ( 三 ) 禁忌症 (1) 依折麦布禁用于活动性肝病或肝酶持续升高者, 对中度 (Child-Pugh 评分为 7~9 分 ) 或重度 (Child-Pugh 评分为 >9) 肝功能损害者不推荐使用 (2) 由于尚无依折麦布英语于小于 10 岁儿童的药动学资料, 不推荐 10 岁一下儿童使用第 6 章血液系统疾病用药第一节促凝血药促凝血药系指能加速续页凝固或降低毛细血管通透性, 促使出血停止的药物, 又称止血药其中部分药物可影响某些凝血因子, 促进或回复凝血过程而止血 ( 维生素 K 凝血酶酚磺乙胺); 部分药物通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血, 统称抗纤溶药 ( 氨基已酸氨甲苯酸氨甲环酸 ); 亦有部分作用于毛细血管, 降低其通透性而发挥止血作用 ( 卡巴克络 ) 止血机制 (1) 血光因素 : 当血管受损时, 最早通过血管收缩促进止血 (2) 血小板因素 : 当血管受损时, 血小板黏附, 形成血小板血栓, 从而暂时止血 (3) 凝血因素 : 纤维蛋白血栓, 达到永久止血第四节抗血小板药血栓主要由纤维蛋白红细胞和血小板等构成要药物抗血小板药可抑制血小板聚集, 从而抑制血栓形成, 是防治动脉血栓性疾病的重 165

按其作用机制可分为 : (1) 环氧酶抑制剂 : 代表药为阿司匹林 (2) 二磷酸泉甘 P2Y12 受体阻断剂 : 目前, 临床使用的 P2Y12 阻断剂有噻氯匹定氯吡格雷 (3) 政和素受体阻断剂 ( 血小板膜糖蛋白受体阻断剂 ) 目前临床上应用的血小板膜糖蛋白受体阻断剂可分为 3 类 : 单克隆抗体如阿西单抗 ; 非肽类抑制剂有替罗非班拉米非班 : 合成肽类抑制剂如依替非巴等 (4)

167 按其作用机制可分为 : (1) 环氧酶抑制剂 : 代表药为阿司匹林 (2) 二磷酸泉甘 P2Y12 受体阻断剂 : 目前, 临床使用的 P2Y12 阻断剂有噻氯匹定氯吡格雷 (3) 政和素受体阻断剂 ( 血小板膜糖蛋白受体阻断剂 ) 目前临床上应用的血小板膜糖蛋白受体阻断剂可分为 3 类 : 单克隆抗体如阿西单抗 ; 非肽类抑制剂有替罗非班拉米非班 : 合成肽类抑制剂如依替非巴等 (4) 磷酸二酯酶抑制剂 : 双嘧达莫仅作为辅助抗血小板药, 价格较便宜, 常与阿司匹林联合应用 (5) 血小板腺苷环化酶刺激剂 : 主要激活腺苷环化酶 (cam) 的水平, 抑制血小板的聚集, 药物有肌苷, 前列环素伊洛前列素和西卡前列素 (6) 血栓烷合成酶抑制剂 : 奥扎格雷钠可选择性抑制血栓烷合成酶, 抑制血栓素 A2(TXA2) 的产生和促进前列环素 (PGI2) 的产生, 改善两者之间的平衡, 抑制血小板的几级和减轻血管痉挛, 改善大脑局部缺血时的微循环和能量代谢障碍第一亚类环氧酶抑制剂一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点阿司匹林使血小板的环氧酶 (COX) 乙酰化, 减少 TXA2 的生成, 对 TXA2 诱导的血小板聚集产生不可逆地抑制作用 ; 阿司匹林在阻断前列腺素生物合成的同时, 也起到抑制血小板凝聚和防止血栓形成的作用 ; 阿司匹林分子中的羧酸基团是生产抗炎作用的必须结构, 也是引起胃黏膜刺激的主要因素严重时引起胃十二指肠溃疡出血 COX 有两种同工酶 COX-1 COX-2 胃壁肾血小板维护了相应器官的功能外周 - 引起炎症反应解热镇辅抗炎致热物质抗血栓作用 : 抑制血小板中血栓素药抑制 A2 的生成花生四烯酸环氧酶前列腺素致痛物质磷脂解热镇痛抗炎药作用机制致炎物质阿司匹林使抗血小板药的代表药, 对所有发生急性缺血性心血管事件的患者, 如心肌梗死不稳定型心绞痛缺血性脑卒中一过性脑缺血发作等, 若无禁忌, 应尽快给予阿司匹林, 每日 mg 166 对所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的患者均应长期服用阿司匹林, 每日 mg, 作为二级预防阿斯票已经成为 50 岁以上心肌梗死患者的一级预防用药 ( 二 ) 典型不良反应大剂量长期服用, 可抑制凝血酶的合成, 增加出血倾向 ; 同时增加消化道粘膜损伤溃疡的风险 ; 由于本品不可逆性的抑制血小板凝聚, 延长出血时间少见特异体质患者出现荨麻疹粘膜充血哮喘等过敏反应, 其中过敏性哮喘较多见, 表现呼吸困难喘息严重者可危及生命 ( 三 ) 禁忌证 (1) 患者胃及十二指肠溃疡病患者, 肝肾功能不良者, 热身及哺乳期妇女应慎用或禁用 (2) 低凝血酶原症维生素 K 缺乏和血友病, 哮喘者 (3)12 岁以下的儿童服用本品有发生瑞氏综合征的危险, 尤其是儿童在水痘或刘肝病毒感染事件更易诱发, 应予慎用二用药监护

168 ( 一 ) 应对由阿司匹林所致的出血和消化性溃疡阿司匹林可使消化道粘膜损伤的风险增加 2-4 倍, 其缘于阿司匹林的副作用, 其抑制环氧酶, 抑制内源前列腺素的合成应注意做到 : (1) 识别高危人群 ( 高龄有溃疡出血病史者 ) 不推荐 55 岁以下女性服用阿司匹林预防脑卒中 ; 也不推荐 45 岁以下男性服用阿司匹林预防心肌梗死 ; 推荐 85 以上高龄者应用阿司匹林 (2) 长期应用阿司匹林氯吡格雷与华法林时, 监测 INR 目标值在 2.0 左右 (3) 注意监测出血 ( 牙龈眼底脑上消化道 ) 上腹不适或疼痛腹泻呕吐 (4) 服用前宜先根治幽门螺杆菌 (Hp) 感染 (5) 同时联合服用胃黏膜保护剂硫糖铝米索前列醇雷尼替 (6) 对不能耐受阿司匹林者糖尿病者高胆固醇血症和以前进行过心脏手术者, 应用氯吡格雷安全有效 ( 二 ) 应对阿司匹林抵抗所谓抵抗即指接受常规剂量阿司匹林治疗者仍有 5%-45% 出现药物抵抗或称治疗反应变异 ( 治疗反应或无反应 ), 系指疗效低下, 不能达到预期生物学效应和药效学作用为避免阿司匹林抵抗, 应作到 : (1) 规范应用阿司匹林, 应用最佳剂量 mg/d (2) 避免服用其他非流体抗炎药 (3) 控制血压 ( 140/90mmHg) 血糖血脂达标 (4) 尽量服用肠溶阿司匹林制剂 (5) 对 2 型糖尿病血脂异常者注意筛查胰岛素抵抗肥胖等因素的干扰 (6) 提高用药依从性, 实施个体化治疗阿司匹林适应症用于不稳定型心绞痛急性心肌梗死等心脑血管疾病, 动脉血管手术, 人工瓣膜手术, 预防血栓形成大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿治疗注意事项 (1) 阿司匹林易透过胎盘屏障初始 3 个月应用阿司匹林可致畸胎 (2) 哺乳期妇女禁用 (3) 对非甾体抗炎药过敏者禁用, 尤其是出现哮喘血管神经性水肿或休克的患者 (4) 与其他非甾体抗炎药合用, 增加胃肠道不良反应, 增加了出血风险, 故尽可能避免合用 (5) 支气管哮喘肾损害痛风 ( 可影响排尿酸药的作用, 小剂量阿司匹林可能引起尿酸滞留 ) 12 岁下儿童 ( 可引起瑞氏综合征 ) 葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺陷者 ( 偶见引起溶血性贫血 ) 等患者慎用长期应用阿司匹林时, 监测国际标准化比值 (INR) 目标值为 2.0 左右 (8) 用药期间应定期监测血象, 最初 3 个月内每 2 周监测 1 次, 一旦出现白细胞或血小板计数下降应即停药, 并继续监测至恢复正常 (10) 与食物同服, 可以减少胃肠的刺激, 减轻胃肠道反应 (13) 对采用本品进行心血管时间一级预防前, 应严格控制血压 140/90mmHg 则可致患者大出血 (14) 乙醇可加强阿司匹林所致的出血和出血时间延长, 服药期间应戒酒, 不宜空腹服用或在服前 30min 给予西咪替丁硫糖铝米索前列醇以保护胃黏膜第二亚类二磷酸腺苷 P2Y12 受体阻断剂血小板膜上 ADP 受体有 3 种亚型, 即 P2Y1 P2Y12 和 P2X1 P2X1 存在于血小板和血管内皮细胞 P2Y12 仅存在于血小板膜上, 因此,P1Y12 阻断剂可抑制血小板聚集而不影响 ADP 介导的血管反应目前, 临床使用的 P2Y12 阻断剂有噻氯匹定氯吡格雷阿那格雷一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点噻氯匹定抑制 ADP 诱导的血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体纤维蛋白原结合部位的暴露, 从而降低血小板的聚集性噻氯匹定抑制血小板的作用在服后 24-48h 才能显现, 因此需要迅速抗血小板作用时, 噻氯匹定时无用的 167 而

169 但氯吡格雷口服后起效快, 服 300mg 后 3h 血药浓度既可达血浆峰值氯吡格雷可用于新近心肌梗死脑卒中周围动脉病变患者, 以减少新的缺血性脑卒中, 心肌梗死和死亡等心脑血管事件的复合终点对阿司匹林过敏或不耐受的患者, 氯吡格雷可替代阿司匹林过敏或不耐受的患者, 氯吡格雷可替代阿司匹林, 也可与阿司匹林联合应用 ( 二 ) 典型不良反应十分常见出血 ( 鼻出血胃肠道出血 ) 白细胞及中性白细胞计数减少 ; 粒细胞缺乏血栓性血小板计数减少性紫癜再生障碍性贫血 ( 三 ) 禁忌证 (1) 肾功能不全或有尿结石者忌用 (2) 有血液病史者 ( 血友病或其他出血性疾病, 凝血障碍或活动性病理性出血, 血小板计数减少, 白细胞减少或粒细胞减少病史, 再生障碍性贫血 ) ( 四 ) 药物相互作用 5. 在氯吡格雷不改变肝素对凝血的作用, 不必改变肝素的剂量合用肝素不影响氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用 6. 氯吡格雷与双嘧达莫合用能够增加出血的危险性二用药监护 ( 一 ) 警惕潜在的相互作用可抵销氯吡格雷对心血管的保护作用阿司匹林氯吡格雷等抗血小板药的主要不良反应时诱发胃灼热胃肠粘膜溃疡和出血既往在单独服用氯吡格雷或与阿司匹林联合应用时, 加用质子泵抑制剂以降低在初学的风险临床观察显示, 氯吡格雷与长期合用 PPI 会增加心脏突发事件及病死率 ( 增加 50%) 因此, 药师应此阿勇下列监护 : (1) 应用氯吡格雷时慎用 PPI, 必要时改用对 CYP2C19 影响较小的雷贝拉唑泮托拉唑, 或组胺 H2 受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇硫糖铝 (2) 两种药宜间隔 2 个血浆半衰期服用, 或是晨服氯吡格雷, 睡前服用 PPI (3) 选用不经 CYP2C19 代谢几乎不受 PPI 影响的抗血小板药替格雷洛替代氯吡格雷适应证用于心肌梗死缺血性脑卒中外周动脉性疾病急性冠状动脉综合征注意事项 (1) 妊娠期妇女避免使用 (2) 下列情况慎用 : 创伤外科手术或其他病理状态使出血危险性增加者, 接受阿司匹林非甾体抗炎药肝素血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 抑制剂或溶栓药物治疗者, 出血性疾病 ( 尤其是胃肠及眼内疾病 ) 者 (3) 用药期间若发生严重的出血, 必要时输注血小板, 可以逆转氯吡格雷的药理作用用法用量用于急性 ST 段抬高心肌梗死, 症状出现后尽早开始联合阿司匹林治疗, 至少用药 4 周替格雷洛适应症用于预防动脉粥样硬化血栓事件, 急性冠脉综合征急性心肌梗死, 不稳定型心绞痛, 缺血性脑卒中, 短暂性脑缺血发作, 经皮冠脉介入的一二级预防替卡雷洛作用直接且可逆, 作用迅速, 不需要通过代谢激活, 能有效改善急性冠脉综合征患者的症状注意事项 (1) 替格雷洛可致一些新的不良反应, 包括呼吸困难, 缓慢心律失常尿酸和肌酐水平升高, 且发生率呈剂量依赖性 (2) 有出血倾向者禁用妊娠妇女慎用第三亚类磷酸二酯酶抑制剂一. 药理作用与临床评价磷酸二酯酶抑制剂常用双嘧达莫和西洛他唑, 双嘧达莫可通过激活血小板环磷腺苷 ( 如腺苷前列腺素 ), 或抑制磷酸二酯酶对 camp 的降解作用, 使血小板内 camp 浓度增高而产生抗血小板作用抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集西洛他唑可抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性, 使血管平滑肌内 camp 浓度上升, 扩张血管, 对抗血小板凝集,DNA 作用可逆双嘧达莫仅作为辅助抗血小板药, 价格较便宜, 常与阿司匹林联合应用 ( 一 ) 作用特点双嘧达莫增强前列环素活性, 抑制血小板聚集, 故人体存在前列环素时才有效当前列环素缺乏或应用了大剂量的阿司匹林时则无效主要用于华法林等香豆素类抗凝药的辅助治疗, 适用于 168

170 植入人工瓣膜患者口服抗凝血药仍有血栓塞患者口服抗凝血药合并阿司匹林不能耐受或有出血倾向患者, 以增强抗栓疗效 ; 西洛他唑主要用于外周动脉血管闭塞症引起的缺血性症状, 如溃疡肢痛间歇性颇行等 ( 二 ) 典型不良反应长期大量应用可致出血倾向, 用于治疗缺血性心脏病时, 可能发生冠状动脉窃血, 导致病情恶化 ( 三 ) 禁忌症 (1) 有出血史妊娠及哺乳期妇女和计划怀孕者 (2) 过敏者休克患者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与抗凝血药 ( 肝素华法林 ) 合用, 可增加出血倾向 2. 与阿司匹林合用可增强疗效, 本品宜减少剂量 3. 与链激酶尿激酶丙戌酸钠非甾体抗炎药同时使用, 发生出血的危险几率加大 5. 前列腺素 E1 能与西洛他唑起协同作用, 增加细胞内的 camp 浓度而加强疗效双嘧达莫适应症用于缺血性心脏病血栓栓塞性疾病, 心肌缺血的诊断实验注意事项 (1) 严重冠脉病变患者, 使用后缺血可能加重 ( 窃血现象 ) (2) 治疗血栓栓塞疾病时, 每日剂量一般需要 400mg, 分 4 次服用, 否则抗血小板作用不明显 (3) 用于抗血小板治疗时, 一般与阿司匹林联合应用, 并视阿司匹林的用量调整双嘧达莫剂量 (4) 静脉注射给药时, 除葡萄糖外, 不得与其他药物混合注射静脉滴注时应遮光 (5) 用药后出现低血压, 可应用血管收缩药纠正第四亚类整合素受体阻断剂一药理作用与临床评价血小板政和素受体阻断剂 ( 血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体阻断剂 ) 可抑制纤维蛋白原与血小板膜表面糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体的结合, 占据其结合位点, 使血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体被阻断, 不能与纤维蛋白结合, 阻碍血小板相互结合并聚集成团, 阻断血小板聚集最后共同通路, 抑制多种途径所诱导的血小板聚集 ( 一 ) 作用特点替罗非班对各种因素诱发的血小板聚集都有抑制作用, 对急性冠脉综合征 ( 不稳定型心绞痛心肌梗死 ) 和实施冠脉内介入治疗的患者也有预防血栓的作用, 且疗效与剂量相关替罗非班起效快 ( 静脉给药 5min 起效 ), 抑制血小板聚集功能较强,DNA 作用维持时间短 (3-8h) 临床上用于冠状动脉综合征患者进行冠状动脉血管成形术或冠状动脉内斑块切除术, 以预防与治疗冠状动脉土壤闭塞有关的心脏缺血并发症 ( 二 ) 典型不良反应十分常见动脉出血, 颅内出血, 胃肠出血, 腹膜后出血, 心包积雪, 肺出血, 鼻出血, 血尿, 大便隐血, 脊柱硬膜外血肿, 血小板计数减少, 血红蛋白减少, 徐细胞比容下降 ( 三 ) 禁忌证对本品任何成分过敏者, 有活动性内出血, 颅内出血史, 颅内肿瘤, 动静脉畸形及动脉瘤, 主动脉夹层, 既往使用替罗非班出现血小板计数减少的患者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与肝素和阿司匹林合用, 对抗凝血协同作用, 但又可能使出血率增加 2. 与伊洛前列素合用, 可增加出血发生的危险性替罗非班适应证与肝素联用, 用于不稳定型心绞痛或非波心肌梗死患者, 预防心脏缺血事件 ; 同时也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术, 以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症注意事项 (1) 肾功能不全包括需要血液透析者 ( 肌酐清除率 <30ml/min) 剂量减半 ; 轻中度肝功能不全者不需调整剂量 (3) 替罗非班与肝素或阿司匹林联合治疗时最常见的不良反应是出血用法用量本品仅供静脉使用本平可与肝素联用, 从同一液体通路输入 169

171 第五节抗贫血药在单位容积的血液中, 红细胞计数血红蛋白量胡哦红细胞比积低于正常值者称为贫血贫血分类缺铁性贫血是由于体内铁元素缺乏, 使血红蛋白合成减少, 但红细胞不低是体内缺乏叶酸和和维生素 B12 等造血因子合成出现障碍, 细胞的分裂受阻巨幼细胞性贫血, 形成畸形的巨幼红细胞, 并伴有神经症状 ( 神经炎神经萎缩 ) 再生障碍性贫血是由骨髓造血功能低下所致, 苍白反甲异食癖第一亚类铁剂常用铁剂为硫酸亚铁富马酸亚铁琥珀酸亚铁等在铁剂选择上, 以口服制剂为首选, 以吸收较高的亚铁剂为首选一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点铁剂以亚铁离子形式, 在十二指肠及空肠近端被吸收 ( 二 ) 典型不良反应铁剂有收敛性, 十分常见恶心胃部或腹痛腹泻便秘食欲减退, 多与剂量及品种有关 ; 铁剂可减少肠蠕动口服糖浆铁剂后易使牙齿变黑, 服用铁剂缓释剂型可明显减轻胃肠道反应 ( 三 ) 禁忌证对铁剂过敏者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 口服铁剂与抗酸药如碳酸氢钠, 磷酸盐类及寒鞣酸的药物或饮料同用, 易产生沉淀而影响吸收 2. 西咪替丁去铁胺胰酶胰脂肪酶等药品, 可影响铁剂的吸收 3. 维生素 C 与铁剂同服, 铁剂吸收增加, 但也容易导致胃肠道反应二用药监护口服铁剂宜选用二价铁, 二价铁的溶解度大, 易于被热吸收 ( 二 ) 注意预防铁负荷过重铁剂用药过量发生的急性中毒多见于儿童, 由于坏死性胃炎肠炎患者可能出现严重呕吐腹泻及腹痛, 以致血压降低代谢性酸中毒, 甚至昏迷 24-48h 后, 严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足肝损害及心力衰竭 ( 三 ) 选择适宜的病期疗程和监测首选二价铁, 两餐之间, 维生素 C 能促进铁吸收, 网织红细胞升高代表有效, 血红蛋白正常后再服用 3-6 个月, 补充存储铁硫酸亚铁适应证防治各种原因( 如慢性失血营养不良妊娠儿童发育期等 ) 引起的缺铁性贫血注意事项 (1) 口服型铁剂有轻度胃肠道反应, 宜在餐后或餐时服用, 以减轻胃部刺激 (2) 应用铁剂治疗期间, 大便颜色发黑, 大便潜血试验阳性, 应注意与上消化道出血相鉴别 (4) 铁剂不应与浓茶服用, 浓茶含有的鞣酸, 可与铁形成沉淀, 使铁剂的吸收减少 (5) 乙醇中毒肝炎急性感染胰腺炎消化性溃疡肠道炎症 ( 如肠炎结肠炎憩室炎及溃疡性结肠炎 ) 患者慎用 (8) 颗粒剂不宜用热开水冲服, 以免影响吸收, 服用时应用吸管, 服后漱口, 以防牙齿变黑, 包装开封后, 应于 2 日内服完 170

172 蔗糖铁精致服务卓越品质适应证用于治疗口服铁剂不能有效缓解的缺铁性贫血第二亚类巨幼红细胞性贫血治疗药巨幼红细胞性贫血一般是由于缺乏维生素 B12 或叶酸引起一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点叶酸是蝶啶对氨基苯甲酸及氨酸残基组成的水溶性 B 族维生素自肠道吸收后进入肝脏, 在叶酸还原酶二氢叶酸还原酶的作用下, 还原成具有活性的四氢叶酸四氢叶酸是体内转移一碳单位的载体, 一碳单位可以连接在四氢叶酸 5 位或 10 位碳原子上, 参与嘌呤嘧啶核苷酸的合成与转化, 并与维生素 B12 共同促进红细胞的成熟於增殖尿嘧啶核苷酸转化为胸腺嘧啶核苷酸时所需要的甲基即来自携幼一碳单位的四氢叶酸所提供的甲烯基因此, 叶酸缺乏可致一碳单位转移障碍, 胸腺嘧啶核苷酸合成困难,DNA 合成受到影响, 从而使红细胞分裂速度减慢, 仅停留在 G1 期, 而 S 期及 G2 期相对延长维生素 B12 含钴, 体内转化为甲基钴胺和辅酶 B12 后才具有活性与叶酸作用机制相似, 维生素 B12 缺乏时可致 DNA 合成障碍而影响红细胞的成熟, 引起巨幼红细胞性贫血维生素 B12 缺乏既引起巨幼红细胞性贫血, 也引起神经系统病变叶酸服后可迅速纠正巨幼红细胞性贫血的异常现象, 改善贫血, 但不能阻止因维生素 B12 缺乏所致的神经损害, 如脊髓亚急性联合变性 ; 且若仍大剂量服用叶酸, 由于造血旺盛而消耗维生素 B12, 则可进一步降低血清维生素 B12 含量, 反使神经损害向不可逆方向发展宜同时并服维生素 B12, 以改善神经症状 ( 二 ) 典型不良反应 1. 叶酸 - 偶见过敏反应, 可致皮疹, 荨麻疹或哮喘等 2. 维生素 B12( 甲钴胺腺苷钴胺 ) 少见低血压, 高尿酸血症 ( 三 ) 禁忌证 1. 非叶酸缺乏的贫血或诊断不明的贫血对叶酸及其代谢物过敏者禁用叶酸 2 对维生素 B12 有过敏史有家族遗传性球后视神经炎及弱视症者禁用维生素 B12 ( 四 ) 亚欧我相互作用不宜与维生素 C 同服, 维生素 C 可能抑制叶酸在胃肠道的吸收, 并可破坏维生素 B12, 导致叶酸与维生素 B12 活性降低二. 用药监护 ( 一 ) 明确诊断治疗前应确定患者缺乏两者 ( 叶酸或维生素 B12) 中和中物质及程度后再行治疗如因维生素 B12 缺乏引起的贫血, 只能用维生素 B12, 或维生素 B12 和叶酸的联合用药, 不能单独用叶酸, 否则会加重神经系统症状 ( 二 ) 服用叶酸时须同时补充维生素 B12 ( 三 ) 服用叶酸维生素 B12 治疗巨幼红细胞性贫血后, 尤其是严重病例在血红蛋白恢复正常时, 可出现血钾降低或突然降低所以在此期间应注意补充钾盐, 口服氧化钾 ( 四 ) 对妊娠妇女权衡利弊用药妊娠妇女应避免使用维生素 B12 叶酸适应证用于各种原因引起的叶酸缺乏及由叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血 ; 小剂量用于妊娠妇女预防胎儿神经管畸形注意事项 (1) 叶酸一般不用维持治疗, 除非是吸收不良的患者 (2) 叶酸不能阻止由维生素 B12 缺乏所致的神经损害的进展甲氨蝶呤议案嘧啶对二氢叶酸还原酶有较强的亲和力, 阻止叶酸酶转化四氢叶酸, 从而拮抗叶酸的治疗作用维生素 B12 适应症用于 B12 缺乏所致的巨幼红细胞性贫血, 神经炎注意事项 (1) 对恶性贫血者 ( 内因子缺乏 ) 口服给药无效, 须采用肌内注射给药, 并终身使用但不能静脉注射 (2) 治疗巨幼红细胞性贫血, 在起始 48h, 监测血钾水平, 以防止低钾血症 (3) 痛风患者如使用本品, 由于核酸降解加速, 血尿酸升高, 可诱导痛风发作 171

173 (4) 心脏病患者注射维生素 B12 有可能增加血容量, 导致肺水肿或充血性心力衰竭 (5) 维生素 B12 缺乏可同时伴有叶酸缺乏, 如以维生素 B12 治疗, 血象虽能改善, 但可掩盖叶酸缺乏的临床表现 (9) 应避免与氯霉素合用, 否则可抵销维生素 B12 的造血功能叶酸主要用于治疗 A. 慢性失血所致贫血 B. 妊娠期巨幼红细胞性贫血 C. 乙胺嘧啶所致巨幼红细胞性贫血 D 溶血性贫血第三亚类重组人促红素 E 再生障碍性贫血人促红素主要作用于与红系祖细胞表面受体结合, 促进红细胞的繁殖和分化, 促进红细胞成熟, 增加红细胞和血红蛋白含量 ; 稳定红细胞膜, 提高红细胞膜抗氧化酶功能一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点内源性人促红素主要由肾脏, 肝脏产生慢性肾功能不全合并贫血患者, 主要因为重组人促红素生成不足, 故需要外源性补充, 以改善肾性贫血临床上用于肾功能不全所致的肾性贫血 ( 包括血液透析及费透析腹膜透析 ) 恶性肿瘤化疗所致贫血, 外科围手术期的红细胞动员, 早产儿贫血等 ( 二 ) 典型不良反应偶见血压高脑出血血栓形成嗜酸性粒细胞及中性粒细胞增多呼吸急促类流感样综合征肌痛关节痛 ( 四 ) 药物相互作用大剂量维生素 C 合用可引起心功能受损, 停用维生素 C 后可恢复严重慢性铁负荷过重的患者, 重组人促红素于适应证用于肾衰竭患者的贫血, 非肾性贫血 ( 如恶性肿瘤免疫疾病艾滋病 ) 早产儿伴随的贫血外科手术前自体贮血等注意事项 (1) 静脉滴注本品速度宜慢, 因快速注射可引起虚脱肌内注射吸收迅速, 亦可引起虚脱, 应注意 (2) 对肾性贫血患者虚监测红细胞比容 ( 目标为 30%-36%), 如增加过快 (2 周内超过 40%), 应减少重组人促红素的用量 (3) 过大剂量静脉注射本品治疗急性铁负荷过重及地中海贫血, 易致成人呼吸窘迫综合征 (4) 患者用药后可能出现头晕, 用药期间不宜驾车或操作机械 (5) 本品可引起血压升高, 在用药前要先控制血压达标第六节升白细胞药血液中的白细胞分中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞和单核细胞外周血白细胞计数持续低于 /L 称为白细胞减少症 ; 而中性粒细胞低于 /L, 称为中性粒细胞缺乏症可以促进白细胞生长, 提高白细胞计数的药物为升白细胞药常用药物有肌苷利可君腺嘌呤小檗胺以及粒细胞集洛刺激因子非格司亭等第一亚类药物肌苷腺嘌呤小檗胺腺嘌呤兴奋骨髓造血功能药 ( 一 ) 作用特点能直接透过细胞进入人体细胞, 参与体内核酸代谢能量代谢和蛋白质合成, 提高辅酶 A 的活性用于白细胞减少症血小板减少症各种急慢性肝炎的辅助治疗参与 DNA 和 RNA 合成, 当白细胞缺乏时可促进白细胞增生用于多种原因引起的白细胞减少, 特别是肿瘤化疗以及苯类物质中毒所造成的白细胞减少可促进造血功能, 增加末梢白细胞数量用于防治肿瘤化疗放疗引起的白细胞减少症, 苯中毒, 放射性物质引起的白细胞减少症适应证用于防治各种原因引起的白细胞减少症, 急性中性粒细胞减少症, 尤其肿瘤化疗放疗以及苯中毒等引起的白细胞减少注意事项 172

(1) 需连续使用 1 个月左右才能显效 (2) 注射时需溶于 2ml 磷酸氢二钠缓冲液中, 缓慢注射, 不能与其他药物混合注射 (3) 由于此药是核酸前体, 肿瘤患者在化疗, 放疗期间用药时, 应考虑有促进肿瘤发展的可能性第二亚类粒细胞集落刺激因子和粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子参与 DNA RNA 的合成, 对细胞 ( 特别是白细胞 ) 生长, 具有促进作用一药理作用于临床评价 ( 一

使外周中粒细胞数量增多沙格司亭可影响造血祖细胞的存活克隆表达的和分化, 诱导定向祖细胞 ( 包括中枢粒细胞, 单核细胞, 巨噬细胞核骨髓来源的树突状细胞 ) 向粒细胞 - 巨噬细胞分裂和分化 ( 四 ) 药物相互作用 1. 对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药治疗非格司亭所致的骨痛是有效的 2. 非格司亭不宜与抗肿瘤药物联合应用, 须在化疗停止后 1-3 日应用 3.

174 (1) 需连续使用 1 个月左右才能显效 (2) 注射时需溶于 2ml 磷酸氢二钠缓冲液中, 缓慢注射, 不能与其他药物混合注射 (3) 由于此药是核酸前体, 肿瘤患者在化疗, 放疗期间用药时, 应考虑有促进肿瘤发展的可能性第二亚类粒细胞集落刺激因子和粒细胞 - 巨噬细胞集落刺激因子参与 DNA RNA 的合成, 对细胞 ( 特别是白细胞 ) 生长, 具有促进作用一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点非格司亭肽链的 N 端含有甲硫氨酸, 通过与粒系祖细胞及成熟中性粒细胞表面的特异性受体结合, 促进粒系祖细胞的增殖分化, 并能增强成熟中性粒细胞的趋化性吞噬性和杀伤功能, 并促使中性粒细胞释放至血循环, 使外周中性粒细胞数量增多沙格司亭可影响造血祖细胞的存活, 克隆表达和分化, 诱导定向祖细胞 ( 包括中枢粒细胞单核细胞巨噬性和杀伤功能, 并促使中性粒细胞释放至血循环, 使外周中粒细胞数量增多沙格司亭可影响造血祖细胞的存活克隆表达的和分化, 诱导定向祖细胞 ( 包括中枢粒细胞, 单核细胞, 巨噬细胞核骨髓来源的树突状细胞 ) 向粒细胞 - 巨噬细胞分裂和分化 ( 四 ) 药物相互作用 1. 对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药治疗非格司亭所致的骨痛是有效的 2. 非格司亭不宜与抗肿瘤药物联合应用, 须在化疗停止后 1-3 日应用 3. 由于迅速增殖分化的造血细胞对化疗药敏感, 有肯能影响来格司亭的疗效, 不宜与抗肿瘤药联合应用, 须在停用化疗药 1-3 日后给予本品二用药监护 ( 一 ) 注意防范过敏性休克对应用沙格司亭非格司亭治疗期间如发生过敏性休克, 血管神经性水肿支气管哮喘或痉挛者, 应即停药, 并进行紧急处理 ( 二 ) 肿瘤化疗期规避应用由于快速分裂的髓细胞对细胞毒性化疗潜在的过敏性, 使用细胞毒性药前后 24h 内不能使用沙格司亭和非格司亭非格司亭适应证用于 (1) 肿瘤化疗等原因导致中性粒细胞减少症 (2) 肿瘤患者使用骨髓抑制化疗药时, 注射本品有助于预防中性粒细胞减少症的发生, 减轻中性粒细胞减少的程度, 缩短中性粒细胞缺乏症的持续时间, 加速粒细胞数的恢复, 从而减少合并感染发热的危险性 (3) 促进骨髓移植后的中性粒细胞数升高 (4) 鬼祟发育不良综合征注意事项 (1) 本品应在化疗药给药结束后 24-48h 开始使用 (4) 使用本品过程中, 每周监测血象至少 2 次, 特别要监测中性粒细胞数量变化的情况 (5) 长期用药可能出现脾肿大用法用量皮下注射或静脉注射 (14-17 题共用备选答案 ) A. 铁剂 B. 叶酸 C. 维生素 B12 D. 维生素 K E. 肝素 14. 长期缓慢失血致贫血用 15. 恶性贫血用 16. 巨幼红细胞性贫血用 17. 香豆素类过量中毒选用第 7 章利尿剂与泌尿系统疾病用药高效利尿药 : 呋塞米依他尼酸等中效利尿药 : 噻嗪类氯酞酮等 173

抵效利尿药 : 螺内酯氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制剂 : 乙酰唑胺第一亚类拌利尿剂拌利尿剂又称

结合位点结合而抑制, 分布在髓袢升支管腔膜侧的 Na+-K+-2 Cl- 同向转运子,

拌利尿剂主要作用于髓袢升支粗段, 利尿作用强其代表药物是呋塞米一药理作用于临床评价

10min 后起效, 维持时间除托拉塞米较长外, 其余均较短, 通常为 2h (3)

175 抵效利尿药 : 螺内酯氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制剂 : 乙酰唑胺第一亚类拌利尿剂拌利尿剂又称 Na+-K+-2 Cl- 同向运转子抑制剂该类药的作用机制是通过特异性地域 Cl- 结合位点结合而抑制, 分布在髓袢升支管腔膜侧的 Na+-K+-2 Cl- 同向转运子, 从而抑制 NaCl 的重吸收, 降低肾的稀释与浓缩功能, 排出大量接近于等渗的尿液拌利尿剂主要作用于髓袢升支粗段, 利尿作用强其代表药物是呋塞米一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点袢利尿剂具有以下特点 : (1) 静脉给药起效较快, 通常不足 10min 后起效, 维持时间除托拉塞米较长外, 其余均较短, 通常为 2h (3) 与噻咪类等其他利尿剂比较, 利尿作用最强, 用于噻嗪利尿剂无效或不耐受时, 特别是当急慢性 174

176 肾衰竭 ( 肌酐清除率 30ml/min) 时, 可作为首选治疗 (4) 呋塞米布美他尼和托拉塞米的化学结构中都含有磺酰胺 ( 脲 ) 基, 而依他尼酸为苯乙酸的不饱和和衍生物, 结构中不含有磺酰胺基, 因此可以用于磺胺过敏者临床适用于 : (1) 急性肺水肿和脑水肿的救治 (2) 该类利尿剂为急慢性肾衰竭患者的首选治疗药 (3) 用于高血压的治疗, 是明显液体潴留心力衰竭的首选治疗药对于高血压的治疗作用不如噻嗪类利尿剂, 但对于肾小球滤过率 (GFR) 降低和因钠潴留导致的高血压可以使用袢利尿剂通常当肾小球滤过率 <30ml/min; 应该用袢利尿剂替换噻嗪类利尿剂呋塞米和托拉塞米特别使用于伴有肾功能受损者 (4) 治疗肝硬化腹水及加速某些毒物的排泄 10. 一位 67 岁老人被发现患有呼吸急促, 凹陷型水肿以及可听见的 S 和 S 心音, 胸部 X 光显示充血性心衰, 下列哪种利尿药适用于服用 A. 甘露醇 B. 氢氯噻嗪 C. 呋塞米 D. 氨苯蝶啶 E. 螺内酯 11. 男,34 岁, 建筑工人, 一次事故严重外伤, 大量出血, 血压下降少尿经抢救低血压和血容量已纠正后尿量仍很少, 为避免肾功衰竭的进展, 应给哪种药物 A. 氢氯噻嗪 B. 呋塞米 C. 螺内酯 D. 氨苯蝶啶 E. 卡托普利 ( 二 ) 典型不良反应 1. 常见水电解质, 为过度利尿所引起, 表现为低血容量低血钾低血钠低氯碱血症等 2. 长期应用还可引起低血镁 3. 耳毒性呈剂量依赖性, 表现为眩晕耳朵胀闷耳鸣听力减退或耳聋, 听力减退和耳聋虽然较常见, 却是可逆的损伤耳毒性发生于快速静脉注射, 而采取口服给药发生率最低可发生永久性耳聋依他尼酸最易引起, 且 5. 由于磺酰胺结构, 对磺胺过敏者使用呋塞米布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应, 而依他尼酸不含有磺酰胺基, 则很少引起过敏反应 ( 三 ) 禁忌证袢利尿禁用于试验剂量无反应的无尿者对磺胺过敏的患者婴儿 ( 依他尼酸 ) 肝昏迷和严重的电解质紊乱者二用药监护 ( 一 ) 定期监护体液和电解质平衡 (1) 使用利尿剂期间应定期检查体液监测患者血压 (2) 定期监护血钾和其他电解质 (Na+ Mg2+) (3) 定期监护肾功能 (4) 定期监护患者的血糖水平 ( 二 ) 减少利尿剂抵抗可采取的方法有 : (1) 多次应用最小有效剂量, 或连续静脉滴注高效利尿剂 (2) 利尿剂抵抗出现于肾功能不全时, 使用的高效利尿剂增大剂量 (3) 联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂呋塞米适应证用于 : (1) 充血性心力衰竭, 肝硬化, 肾脏疾病 ( 肾炎肾病及各种原因所致的急慢性衰竭 ) 与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等 (2) 预防急性衰竭, 用于各种原因导致的肾脏血流灌注不足, 如失水, 休克, 中毒, 麻醉意外以及循环功能不全等在纠正血容量不足的同时及时应用, 可减少急性肾小管坏死的机会 (3) 高血压危象 175

177 (4) 高钾血症高钙血症稀释性低钠血症 ( 尤其是当血钠浓度低于 120mmol/L 时 ) (5) 抗利尿激素分泌过多症 (6) 急性药物及毒物中毒注意事项 (1) 对磺胺药和噻嗪类利尿剂过敏者, 对本品可能过敏, 应用前宜询问药物过敏史 (2) 无尿或严重肾功能损害者慎用, 后者因需加大剂量, 故用药期间隔时间应延长, 以免出现耳毒性等不良反应 (3) 可透过胎盘屏障, 妊娠期妇女尤其是妊娠初始 3 个月应尽量避免应用 (4) 本品可由乳汁分泌, 哺乳期妇女应慎用 (5) 下列情况慎用 : 糖尿病高尿酸血症或通风急性心肌梗死胰腺炎或有此病史者有低钾症倾向者 ( 尤其是应用洋地黄类药或有室性心律失常者 ) (8) 在用药期间, 应定期监测电解质血压肾功能血糖血尿酸酸碱平衡情况及听力 (9) 药物剂量应从小剂量开始, 然后根据利尿反应调整剂量, 减少水电解质紊乱等副作用的发生 (10) 存在低钾血症或低钾血症倾向时, 应注意补充钾盐 (11) 肠道外用药宜静脉给药不主张肌内注射 (12) 注射液为加减制成的钠盐注射液碱性较高, 故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释, 而不宜用葡萄糖注射液稀释 (14) 少尿或无尿患者应用最大剂量后 24h 仍无效时应停药 (15) 为避免夜尿过多, 应该白天给药 (17) 服药期间, 从卧位或坐位起身时候动作要徐缓, 以防体位性血压的发生布美他尼适应证用于: (1) 水肿性疾病如充血性心力衰竭肝硬化肾脏疾病 (2) 预防急性肾衰竭 (3) 高血压危象 (4) 高钾血症高钙血症稀释性低钠血症 (5) 抗利尿激素分泌过多症 (6) 急性药物及毒物中毒 (7) 对某些呋塞米无效的病例仍可能有效注意事项对磺胺过敏者, 可能对布美他尼或呋塞米过敏 ; 严重的磺胺过敏者可以选择依他尼酸作为袢利尿剂的替代药物其他见呋塞米第二亚类噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用于髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段, 其作用机制是直接抑制远曲小管初段腔壁上的 Na+- Cl- 共转运子的功能, 由此减少了肾小管上皮细胞对 Na+- Cl- 和水的排出, 其排 Na+ 量为滤过量的 23% 左右, 故称此类尿剂为中效利尿剂噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿剂和抗高血压药利尿剂是唯一能够充分空盒子心力衰竭患者液体潴留的药物适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭患者噻嗪类利尿剂仅适用于由轻度液体潴留伴有高血压而肾功能正常的患者 176

噻嗪样做哟高耗能利尿剂具有下列特点 : (1) 药物的起效时间达峰时间与氢氯噻嗪相似, 但作用的维持时间则更长 ( 多为 24h 以上 ) (2) 吲达帕胺和美托拉宗的利尿强度则是氢氯噻嗪的 10 倍

178 一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点噻嗪类利尿剂具有下列特点 : (2) 除氯噻嗪为水溶性的外, 其他噻嗪类药物脂溶性都较高, 服吸收迅速而完全, 口服后 1-2h 起效,4-6h 血浆药物浓度达高峰 (5) 低剂量噻嗪类药可提供接近全效的降压作用 (6) 噻嗪类利尿剂是常用的降压药, 用药早期通过利尿减少血容量而降压, 长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用噻嗪样做哟高耗能利尿剂具有下列特点 : (1) 药物的起效时间达峰时间与氢氯噻嗪相似, 但作用的维持时间则更长 ( 多为 24h 以上 ) (2) 吲达帕胺和美托拉宗的利尿强度则是氢氯噻嗪的 10 倍虽然氢氯噻嗪是大多数复方制剂中的主要成分,DNA 氯噻酮和吲达帕胺降压疗效强于氢氯噻嗪 ( 二 ) 典型不良反应大剂量噻嗪型及噻嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗, 高血糖症, 加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能, 引起血钾, 血钙降低, 血尿 177

素氮, 肌酐及尿酸升高 ( 三 ) 禁忌证对本类药或含有磺胺基团药过敏者痛风患者低钾血症者, 无尿或肾衰竭者 ( 四 ) 药物相互作用 (3) 低钾血症是噻嗪类利尿剂量相关不良反应之一, 严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发生, 伴肾功能不全高血压患者使用保钾利尿药剂需要注意高钾血症风险患阴性糖尿病的高血压患者,

179 素氮, 肌酐及尿酸升高 ( 三 ) 禁忌证对本类药或含有磺胺基团药过敏者痛风患者低钾血症者, 无尿或肾衰竭者 ( 四 ) 药物相互作用 (3) 低钾血症是噻嗪类利尿剂量相关不良反应之一, 严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发生, 伴肾功能不全高血压患者使用保钾利尿药剂需要注意高钾血症风险患阴性糖尿病的高血压患者, 不宜选用下列哪个药物 A. 利血平 B. 氢氯噻嗪 C. 硝普钠 D. 卡托普利 E. 硝苯地平氢氯噻嗪适应证用于水肿性疾病, 高血压, 中枢性或肾性尿崩症, 肾石症 ( 预防含钙盐成分形成结石 ) 注意事项 (1) 与磺胺类药呋塞米布美他尼碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应 (5) 以下情况慎用 : 糖尿病高尿酸血症或通风高钙血症低钠血症系统性红斑狼疮胰腺炎哺乳期妇女 (7) 在用药期间, 应定期监测血电解质血糖血尿酸血肌酐尿素氮和血压 (8) 应从最小有效剂量开始用药, 以减少副作用的发生, 减少反射性肾素和醛固酮分泌 (9) 有低钾血症向的患者, 应酌情补钾与补钾利尿剂合用第三亚类留钾利尿剂留钾利尿剂为低效利尿剂, 能够减少 K+ 排出它可分为两类 : 一类为醛固酮 ( 盐皮质激素 ) 受体阻断剂 ( 如螺内酯 ) 一类为肾小管上皮细胞 Na+ 通道抑制剂 ( 如氨苯蝶啶阿米洛利 ) 均主要作用于远曲小管远端和集合管 178

180 一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 醛固酮受体阻断剂螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药作用特点有 : (1) 螺内酯的利尿作用弱, 起效缓慢而持久 (2) 其利尿作用于体内醛固酮的浓度有关, 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用对切除肾上腺的动物则无利尿作用 (4) 尤其适合醛固酮增高症的患者, 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿, 对肝硬化和肾病综合这话该你水肿患者较为有效该类药常与噻嗪利尿剂合用, 以增加噻嗪利尿剂的作用, 同时减少噻嗪利尿剂引起的钾丢失 (5) 由于螺内酯仅作用于肾远曲小管和集合管, 对肾小管的其他各段无作用, 故作用较弱而缓慢持久通过竞争醛固酮受体而发挥利尿作用的药物是 A. 氨苯蝶啶 B. 乙酰唑胺 C. 阿米洛利 D. 布美他尼 E. 螺内酯女,40 岁, 因风湿性心脏病出现心衰心功 Ⅱ 级, 并有下肢水肿, 经地高辛治疗后, 心功有改善, 但水肿不见好转, 检查发现 : 血浆醛固酮水平高此时, 最好选用 A. 呋塞米 B. 氢氯噻嗪 C. 螺内酯 D. 丁苯氧酸 E. 氨苯蝶啶关于螺内酯的叙述不正确的是 A. 与醛固酮竞争受体产生作用 B. 产生保钾排钠的作用 C. 利尿作用弱慢持久 D. 用于醛固酮增多性水肿 E. 用于无肾上腺动物有效伊普利酮也是醛固酮受体阻断剂, 与螺内酯具有相同作用和临床应用伊普利酮抗醛固酮受体的活性约为螺内酯的 2 倍它对醛固酮受体具有高度的选择性, 而对肾上腺糖皮质激素黄体酮和雄激素受体的亲和性较低, 从而克服了螺内酯的促孕和抗雄激素等副作用其作用优势有 : (1) 降压小姑显著, 降压作用持续少至 24h, 所致咳嗽的不良反应, 且联合用药疗效更加明显 (2) 对急性心肌梗死后心力衰竭的治疗, 与标准治疗药联合使用可使治疗组总死亡率降低 15%(P=0.008) (3) 不良反应少, 除高血钾外, 其他不良反应与安慰剂组几无差异 (4) 无螺内酯的性激素相关副作 179

181 用 2. 肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂 (1) 阿米洛利为保钾利尿剂作用最强的药物在高浓度时, 可能抑制 H+ 和 Ca2+ 的排泄阿米洛利主要以原形药物由肾脏排泄 (2) 氨苯蝶啶在肝脏代谢, 但其活性形式及代谢物从肾脏排泄由于氨苯蝶啶消除途径广泛, 因此半衰期比阿米洛利短, 每天需多次给药它们在临床上常与排钾利尿剂合用治疗顽固性水肿 ( 二 ) 典型不良反应十分常见高钾血症长期服用可致男性乳房发育阳痿性功能减退, 可致女性乳房胀痛, 声音变粗, 毛发增多, 月经失调, 性功能下降 ( 三 ) 禁忌证 (1) 对螺内酯或对其他黄酰脲类过敏者 (2) 高钾血症者 (>5mmol/L) (3) 急慢性肾衰竭者肾功能不全者 (4) 无尿者以及肾排泄功能严重损害者依普利酮除上述 (1)~(4) 禁忌证, 还禁用伴有微量蛋白尿的 2 型糖尿病 ( 高血压 ) 患者氨苯蝶啶除上述 (1)~(4) 禁忌证外, 还禁用于严重肝病患者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 螺内酯 (1) 与 ACEI 或补钾药合用, 可使发生高血钾的危险增加 (2) 阿司匹林可以减弱其利尿作用 (3) 不宜与两性霉素合用, 因能增加肾毒性 (4) 螺内酯能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛浓度升高, 合用时应监测地高辛血浆药物浓度 2. 氨苯蝶啶与下列药物合用会发生药物相互作用, 应当慎重 : (1) 与 ACEI 联合应用, 可以增加高钾血症的危险 (2) 与吲哚美辛合用, 可引起急性肾衰竭二用药监护 ( 一 ) 监护可能出现的电解质紊乱 (1) 应用留钾利尿剂可能发生高钾血症及代谢性酸中毒, 尤其在钾排泄紊乱或使用大剂量 ACEI ARB 患者中更为常见 (2) 由于具有激素样结构, 螺内酯可致男性乳腺发育男性性功能障碍性欲减低多毛症及女性月经周期紊乱乳房增大等 (3) 留钾利尿剂应避免用于急性肾衰竭者并注意监测患者的血肌酐水平 (6) 避免进食富含钾的食物, 如橙汁苹果无花果汁香蕉或李子 ; 不要使用含钾的盐代用品, 忌用葡萄柚汁酒精 180

182 螺内酯精致服务卓越品质适应证用于 :(1) 水肿性疾病, 与其他利尿剂合用治疗充血性水肿肝硬化腹水肾性水肿等水肿性疾病, 其目的在于纠正上述疾病时伴发的继发性醛固酮分泌增多, 并对抗其他利尿剂的排钾作用也用于特发性水肿的治疗 (2) 作为治疗高血压的辅助药物 (3) 原发性醛固酮增多症的诊断和治疗 (4) 与噻嗪类利尿剂合用, 增强利尿效应和预防低钾血症注意事项 (1) 肝功能不全者慎用, 因本品引起电解质紊乱, 可诱发肝昏迷肾功能不全者慎用 (2) 本品有留钾作用, 应用中不可盲目使用氯化钾, 不可与青霉素钾盐合用, 以免导致钾中毒 (5) 老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度 (6) 给药应个体化, 从最小有效剂量开始使用 (9) 用药期间如出现高钾血症, 应立即停药氨苯蝶啶适应证用于慢性心力衰竭肝硬化腹水肾病综合征糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留, 特发性水肿, 亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯无效者注意事项 (1) 肝肾功能不全者慎用 (4) 下列情况慎用 : 无尿者糖尿病低钠血症酸中毒高尿酸血症或有痛风病史者肾结石或有病史者 (5) 老年人应用本品时发生高钾血症和肾损害阿米洛利适应证用于治疗始终性疾病, 亦可用于难治性低钾血症的辅助治疗注意事项 (1) 肾功能损害者慎用 (7) 用药期间应定期查血钾钠氯如发生高钾血症, 应即停药 (8) 给药应个体化, 从最小有效剂量开始使用, 以减少电解质紊乱等副作用 (10) 应于进食时或餐后服药, 以减少胃肠道反应 (11) 如一日给药 1 次, 应于早晨给药以免夜间排尿次数增多第四亚类酸酐酶抑制剂碳酸酐酶主要功能时促进 CO2 H2O 结合为碳酸, 并使碳酸再解离为 H+ 和 HCO3-, 当碳酸酐酶的功能被抑制时, 任何需要和 H+ 和 HC03- 大量而连续供应的功能均受到影响, 如 : 肾小管乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂其在化学结构上有磺酰胺 (SO2NH) 基团, 属于磺胺类化合物其利尿机制是通过作用于近曲小管前段的上皮细胞, 抑制细胞内碳酸酐酶, 降低细胞内氢离子的产生, 减少向官腔的分泌在经过 H+-Na+ 交换机制, 减少 Na+ 的再吸收, 水的重吸收减少用现在临床很少将该药物作为利尿剂使一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点 (1) 利尿作用极弱, 但对伴随水肿的痫患者则有良好的利尿降压作用 (2) 眼内各组织 ( 睫状体视网膜晶体 ) 均有碳酸酐酶的分布, 患有青光眼时, 睫状体上皮细胞的碳酸酐酶活性升高, 眼压上升, 本品可抑制睫状体上皮细胞的碳酸酐酶活性, 通过减少房水生成来降低眼压有效, 是乙酰唑胺应用最广的适应证主要用于治疗青光眼减少房水的生成, 降低眼内压, 对各种类型的青光眼 ( 二 ) 典型不良反应少见中枢神经抑制嗜睡镇静定向障碍和感觉异常作为磺胺的衍生物, 可能会造成骨髓抑制, 皮肤毒性磺胺样肾损害对磺胺过敏者易对本品产生过敏反应 ( 三 ) 禁忌证衰竭肾结石代谢性酸中毒和严重肝硬化的患者乙酰唑胺适应证 (1) 治疗各种类型的青光眼, 对各种类型青光眼急性发作时的短期控制是一种有效降低眼压的辅助药物 1 开角型 ( 慢性单纯性青光眼 ;2 闭角型青光眼 ;(2) 用于继发性青光眼降低眼压注意事项 (1) 肺功能不全 ( 酸中毒危险 ) 代谢性酸中毒肺心病心力衰竭糖尿病 ( 可增加血糖和尿糖浓度 ) 低钾血症的水肿者肝肾功能不全者慎用 (3) 一般不推荐长期使用以防血钾过低 (4) 避免注射部位外渗, 否则会发生组织坏死的危险 (8) 慢性闭角型青光眼者不宜长期应用本品, 以免造成眼压已经被控制的假象, 而延误恰当的手术时机 (9) 用于有酸中毒倾向或糖尿病患者应谨慎利尿药分类总结药物利尿原理主要应用高效 : 作用髓袢升支粗段抑制 1. 严重水肿 181 肾

183 呋塞米 Na+K+2Cl- 的重吸收 2. 急慢性肾衰竭 3. 加速毒物排泄中效 : 抑制远曲小管近端氯化钠的 1. 轻中度水氢氯噻嗪重吸收 2. 高血压基础降压 3. 尿崩症弱效 : 拮抗醛固酮, 引起排钠留钾 1. 醛固酮增高的水肿螺内酯利尿 2. 与其他利尿药合用药物不良反应血钾呋塞米 1. 水和电解质紊胃肠道排钾利尿剂 ( 高效 ) 乱 - 低血钾耳毒性氢氯噻嗪 2. 高尿酸高血 ( 中效 ) 脂高血糖等 3. 过敏反应, 与磺胺药有交叉过敏螺内酯 1. 高血钾 2. 性激素样副作用保钾利尿剂 ( 低效 ) (B) A. 抑制碳酸酐酶 B. 抑制远曲小管 Na+-K+ 交换 C. 竞争性对抗醛固酮 D. 抑制远曲小管对 Na 重吸收 E. 抑制髓袢升枝粗段对 Na 重吸收 1. 呋塞米 E 2. 螺内酯 C 3. 氢氯噻 D 4. 氨苯蝶啶 B. 5. 乙酰唑胺 A 2. 治疗醛固酮增多症的水肿患者, 最合理的联合用药是 A. 呋喃苯胺酸 + 利尿剂 B. 氢氯噻嗪 + 螺内酯 C. 氨苯蝶啶 + 螺内酯 D. 呋喃苯胺酸 + 氢氯噻嗪 E. 氢氯噻嗪 + 氨苯蝶啶 3. 使用氢氯噻嗪时加用安体舒通的主要目的是 A. 增加利尿作用 B. 对抗氢氯噻嗪所致的低血钾 C. 延长氢氯噻嗪的作用时间 D. 对抗氢氯噻嗪的升血糖作用 E. 对抗氢氯噻嗪升高血尿酸的作用第二节抗前列腺增生症药良性前列腺增生症 (BPH) 是中老年男性导致下尿路症状的最常见病因主要表现为尿频尿急排尿困难夜尿增多充盈尿失禁以及急慢性尿潴留等症状 182

良性前列腺增生症的治疗药主要包括 :(1)α1 受体阻断剂 : 松弛前列腺平滑肌, 减轻膀胱出口压力 ( 减少动力因素 ) (2)5α 还原酶抑制剂 : 干扰睾酮对前列腺的刺激作用, 减少膀胱出口梗阻 ( 减少静力因素 ) (3) 植物制剂等一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点 1.

3. 植物制剂临床最多使用到药物是普适泰, 是由黑麦属的几种花粉提炼出来的一种植物药, 现在已广泛地应用于 BPH 等前列腺疾病的治疗普适泰的安全性高, 几乎无不良反应, 疗效和 5α 还原酶抑制剂及 α1 受体阻断剂相当 ( 二 ) 典型不良反应 1.α1 受体阻断剂常见体位性低血压 ( 很少伴有晕厥 )2.5α 还原酶抑制剂可引起性欲减退 (6.4%) 阳痿 (8.

184 良性前列腺增生症的治疗药主要包括 :(1)α1 受体阻断剂 : 松弛前列腺平滑肌, 减轻膀胱出口压力 ( 减少动力因素 ) (2)5α 还原酶抑制剂 : 干扰睾酮对前列腺的刺激作用, 减少膀胱出口梗阻 ( 减少静力因素 ) (3) 植物制剂等一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点 1.α 受体阻断剂 α1 受体阻断剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的 α1 受体, 松弛平滑肌, 达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用第一代非选择性 α1 受体阻断剂有哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪和阿福唑嗪坦洛新和西洛多辛属于第三代 α1 受体阻断剂, 比第二代具有更好地对前列腺 α1 受体阻断剂, 比第二代具有更好地对前列腺 α1 受体的选择性因此, 但对外周血管平滑肌则无影响, 所以很少发生低血压 2.5α 还原酶抑制剂 5α 还原酶抑制剂治疗良性前列腺是基于通过抑制 5α 还原酶而抑制双氢睾酮 (DHT) 的产生, 引起前列腺上皮细胞的萎缩, 达到缩小前列腺体积缓解 BPH 临床症状的目的这类药物有非那雄胺度他雄胺和依立雄胺 (1)5α 还原酶抑制可以缩小前列腺体积, 没有心血管不良反应, 但较 α1 受体阻断剂可更多引起性功能障碍 (2) 对膀胱颈和平滑肌没有影响 ; 不能松弛平滑肌 3. 植物制剂临床最多使用到药物是普适泰, 是由黑麦属的几种花粉提炼出来的一种植物药, 现在已广泛地应用于 BPH 等前列腺疾病的治疗普适泰的安全性高, 几乎无不良反应, 疗效和 5α 还原酶抑制剂及 α1 受体阻断剂相当 ( 二 ) 典型不良反应 1.α1 受体阻断剂常见体位性低血压 ( 很少伴有晕厥 )2.5α 还原酶抑制剂可引起性欲减退 (6.4%) 阳痿 (8.1%) 射精障碍 (0.8%) 射精量减少 (3.7%) 等 ( 三 ) 禁忌证 1.α1 受体阻断剂禁用于 :(1) 严重肝功能不全肾衰竭者 ( 肌酐清除率 < 30ml/min);(2) 低血压体位性低血压 ;(3) 近期发生心肌梗死者 ;(4) 肠梗阻或肠道出血患者 ;(5) 阻塞性尿道疾病患者 ;(6)12 岁以下儿童 2.5α 还原酶抑制剂禁用于妇女儿童 3. 植物制剂禁用于过敏者儿童二用药监护 ( 一 ) 治疗前应先明确用药指征治疗前预先排除类似 BPH 的疾病, 如感染前列腺前列腺结石前列腺癌等 ; 5α 还原酶抑制剂仅适用于临床确诊前列腺增生大于 40g 者, 使膀胱最大容量得到改善 PSA 作为前列腺癌的特异性标志物, 对前列腺的诊断特异性达 97%, 是最有价值的前列腺恶性肿瘤君的标志物因此, 在前列腺增生症治疗前, 必须预先监测 PSA ( 二 ) 联合用药必须有明确指征临床长期联合治疗疗效优于单药治疗联合治疗适用于有前列腺体积增大, 183

185 下尿路症状, 临床进展风险大 PSA 和症状严重的 BPH 者 ( 三 ) 掌握药物治疗的持续时间 (1) 类似高血压糖尿病痛风一样,BPH 药物治疗时不可治愈的 (2)BPH 症状时循渐性和持续性的 (3) 5α 还原咩抑制剂的作用可逆, 维持用药的时间必须长久, 甚至终身, 不宜间断用药 (4) 非那雄胺依立雄胺起效慢, 见效时间为 3-6 个月, 连续 6 年后疗效趋于平稳, 对 BPH 症状严重者尿流率严重减慢者残余尿量较多者不宜选用, 推荐应用度他雄胺 ( 四 ) 应对 5α 还原酶抑制剂所致的性功能障碍 5 α 还原酶抑制剂的非那雄胺依立雄胺和度他雄胺用后常见不良反应有性欲降低, 勃起功能障碍等反应特拉唑嗪适应症状 (1) 轻度或中毒高血压治疗可与噻嗪类利尿剂或其他抗高血压药物合用, 也可单独使用 (2) 治疗良性前列腺增生引起的症状如尿频尿急尿线变细排尿困难夜尿增多及排尿不尽感注意事项 (5) 建议特拉唑嗪不用于有排尿晕厥史的患者建议给予初始计量 12h 内或剂量增加时应避免从事驾驶或危险工作 (6) 首次用药剂量增加时或停药后重新用药会发生眩晕轻度头痛或瞌睡 (7) 使用特拉唑嗪和多沙唑嗪普通制剂, 宜于睡前给药, 以减轻低血压不良反应造成的伤害坦洛新适应证用于前列腺增生引起的排尿障碍注意事项 (1) 肾功能不全者慎用 (2) 体位性低血压者慎用 (3) 严重的磺胺类过敏患者应该避免使用坦洛新非那雄胺适应证用于治疗和控制良性前列腺增生症注意事项 (1) 妊娠期妇女不能触摸本品的碎片和裂片, 否则对男性胎儿有影响 (3) 使用本品应定期行直肠指诊作前列腺检查本品可使前列腺特异抗原水平降低, 因此服用本品时前列腺特异抗原降低并不能排除同时存在前列腺癌的可能度他雄胺适应证用于治疗和控制良性前列腺增生症注意事项 (1) 由于本品的血浆半衰期长, 对自愿献血者需停药 6 个月以上 (2) 对有严重的尿潴留或尿量减少者应密切监测其堵塞性尿道疾病 (3) 建议使用本品前应作直肠检查或其他前列腺检查第三节治疗男性勃起功能障碍药一线 ED 治疗中的口服药物主要是选择性 5 型磷酸二酯酶 (PDE5) 抑制剂 ( 西地那非伐地那非他达拉非 ) 以及育亨宾阿扑吗啡等如果口服选择性 PDE5 抑制剂无效或有明显禁忌时, 患者可以选择罂粟碱酚妥拉明和前列腺素 E1 等 ( 任选一种 ) 采用阴茎海绵体内药物注射或经尿道给药等二线治疗方法 ED 的三线治疗为手术治疗第一亚类 5 型磷酸二酯酶抑制剂正常人在刺激过程中体内一氧化氮 (NO) 释放, 随后它激活阴茎海绵体平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶, 导致环磷酸鸟苷 (cgmp) 水平升高, 使得海绵体内平滑肌松弛, 海绵窦扩张, 血液流入而使阴茎勃起本类药为 cgmp 特异性 PDF5 的选择性抑制剂, 是治疗 ED 的口服药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1.. 西地那非伐地那非和他打那非这三个药物口服给药后都可以迅速吸收,30-60min 后达到血浆峰浓度 5.PDF5 抑制剂作为性生活需要时服用的一次性治疗药, 他们均可在性生活前 1h 左右服用, 服用后需要足够的性刺激才能起效 6.PDF5 抑制剂具有轻度降低血压的作用, 如与硝酸酯类药物同时服用, 可能显著降低血压引起心血管危险, 因此均禁忌配伍使用服用 α1 受体阻断剂的患者限制配伍使用该类药 7. 严重的肾功能障碍可增加体内药物浓度, 此时应减少西地那非和他达拉非的剂量 ( 二 ) 典型不良反应常见头痛 (11%) 面部潮红 (12%) 消化不良 (5%) 鼻塞 (3.4%) 和眩晕 (3%), 这是因为抑制生殖器以外的 PDF5 同工酶, 导致血管扩张或平滑肌松弛所致 ( 三 ) 禁忌证正在使用硝酸甘油硝普钠或其他有机硝酸脂类药患者 ; 勃起功能正常者 184

186 ( 四 ) 药物相互作用 1. 使用硝酸酯类药同时使用 PDF 抑制剂的患者可发生严重的低血压 3. 与 α1 受体阻断剂 ( 如多沙唑嗪 ) 合用, 可能引起某些患者低血压症状胃肠道的滞留时间延长生物利用度增加二用药监护 4. 葡萄柚汁可使西地那非伐地那非在 ( 一 ) 关注 5 型磷酸二酯酶抑制剂的药物相互作用 (1)5 型磷酸二酯酶抑制剂可扩张血管, 增加硝酸酯类药的降压作用, 正在使用硝酸甘油硝酸山梨酯硝普钠或其他有机硝酸盐药降压药者禁用 (2) 口服西地那非或伐地那非后的 24h 内服用他达拉非后的 48h 内也禁用硝酸酯类药患者出现严重的低血压, 应采取头低位, 并积极补液增加血容量如果低血压持续加重, 静脉给予 β 受体激动剂多巴胺 ( 二 ) 注意特殊人群的用药特殊人群患者应小心谨慎 (2) 最近 6 个月内曾发生心肌梗死休克或致死性心律失常的患者 (3) 低血压或高血压心力衰竭缺血性心脏病患者 (4) 出血性疾病或处于消化性溃疡活动期者 ( 三 ) 警惕诱发心脏疾病的风险 ( 四 ) 关注对视力的影响目前所有说明书都提到对于患者视网膜炎, 一种视网膜 PDE 缺乏的遗传疾病的患者慎用西地那非适应证用于勃起功能障碍注意事项 (3) 本品不适用于妇女和儿童 (4) 慎用于有心血管疾病的患者, 对于在阴茎解刨性畸形 ( 如阴茎成角海绵体纤维化 ) 和阴茎异常勃起倾向 ( 如镰状细胞贫血多发性骨髓瘤或白血病等 ) 的患者也应慎用 (7) 在已有心血管危险因素存在时, 用药后性活动有发生非致命性 / 致命性心脏事件的危险在性活动开始时如出现心绞痛头晕恶心等症状, 须终止性活动 (8) 本品上市后, 有少量勃起时间延长 ( 超过 4h) 和异常勃起 ( 痛性勃起超过 6h) 的报告如持续勃起超过 4h, 患者应立即就诊异常勃起未得到即刻处理, 阴茎组织将可能受到损害并可能导致永久性勃起功能丧失西地那非可引起心电图 Q-T 间期延长用法用量口服 :(1)18 岁以上成人首次剂量 50mg, 在性生活前 1h 左右服用,24h 内最多服用 1 次, 单剂量 100mg 伐地那非适应症由于勃起功能障碍注意事项 (5) 由于性活动伴有一定程度的心脏危险性, 对患者勃起障碍采取任何治疗前, 应首先考虑其心脏状况 (6) 治疗剂量 (10mg) 和超剂量 (80mg) 的伐地那非导致 Q-T 间期的延长临床应用伐地那非时须考虑到这点先天性 Q-T 间期延长 ( 长 QT 综合征 ) 的患者和服用 IA( 如奎尼丁普鲁卡因胺 ) 或 Ⅲ 类 ( 如胺碘酮索他洛尔 ) 抗心律失常药应避免服用伐地那非 (7) 同时服用伐地那非和 α 受体阻断剂可致症状性低血压 (8) 驾驶恶寒操作机械之前患者应考虑自身对伐地那非的反应他达拉非适应证用于勃起功能障碍注意事项 (2) 下列情况慎用 : 易发生异常勃起患者 ( 如镰状细胞贫血多发性骨髓瘤或白血病 ) 或阴茎解刨异常的患者 ( 如阴茎成角畸形阴茎海绵体纤维化 ) 有心血管病危险因素或有心血管疾病者 (3)18 岁以下者不得服用 (5) 正在使用 α1 受体阻断剂如多沙唑嗪的患者, 如联合使用本品, 在一些患者可能导致症状性低血压 (6) 正在使用强效的 CYP3A4 抑制剂 ( 如利托那韦沙奎那韦酮康唑伊曲康唑红霉素 ) 患者, 应慎用第二亚类雄激素雄激素缺乏可致性欲降低或丧失, 也可使阴茎夜间勃起的频率幅度和持续时间减少各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并 ED, 对此类患者给予雄激素替代治疗可增强性欲, 改善勃起功能睾酮还可以激活 NO 合成酶, 因而增加海绵体内的浓度, 并增强海绵体组织 PDF5 的作用睾酮替代治疗主要用于具有原发或继发的性腺功能减退症状同时存在性欲降低和血清睾酮浓度低者 185

187 一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点睾酮替代治疗不能直接改善勃起功能障碍, 而是通过提高性欲, 治疗继发性勃起功能障碍睾酮替代疗法可以改善性腺功能低下, 同时也可以改善某些心血管危险因素, 对老年和年轻患者的作用相同给予睾酮治疗后显效的时间较长, 需要几天甚至几周睾酮替代治疗使体内睾酮水平恢复正常即可, 即使增加睾酮的剂量, 让睾酮水平超过上限, 治疗作用也不再增加 ( 二 ) 典型不良反应可见女性男性化 ( 如多毛座疮 ) 男性乳房痛水钠潴留 HDL-ch 降低 LDL-ch 升高等生殖系统可见阴茎异常勃起精子减少, 精液量减少 ( 三 ) 禁忌证 (1) 雄激素依赖性肿瘤患者 (2) 已确诊或怀疑为前列腺癌者 (3) 妊娠及哺乳妇女二用药监护 ( 一 ) 明确用药指征在补充雄激素前, 应常规进行前列腺直肠指检 PSA 测定及肝功能检查接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝功能前列腺癌指标的监测 ( 二 ) 明确用药方法最好选择能模拟睾酮生理分泌节律的药物, 使血清睾酮浓度既在正常范围内, 又符合清晨浓度最大, 傍晚浓度最低的生理节律丙酸睾酮属于短效药, 须一周给药 3 次, 环戊丙酸睾酮或庚酸睾酮可以每隔 2 4 或 6 周给药 1 次 ( 三 ) 长期应用高剂量雄激素注意监测电解质心功能与肝功能长期应用雄激素治疗引起水钠潴留水肿血钙水平升高定期监护 :(1) 血钙水平, 发生血钙水平升高时, 应立即停药 (2) 男性应经常检查前列腺 ( 四 ) 采用适宜的给药方法 (1) 甲睾酮可从口腔粘膜吸收, 从口服经肝脏代谢失活较多, 故以舌下含服为宜 (2) 丙酸睾酮应做深部肌内注射, 易形成硬块 (3) 与适量的蛋白质糖和维生素合用, 可提高胸激素的疗效十一酸睾酮适应证用于男性原发性继发性性腺功能减退的替代治疗等临床用于:(1) 男性雄激素缺乏症 ( 睾丸切除术后性功能减退生殖器功能不足更年期 )(2) 男孩体质性青春期延迟 (3) 乳腺癌转移的姑息性治疗 (4) 再生障碍性贫血的辅助治疗 (5) 中老年部分性雄激素缺乏综合征 (6) 女性进行性乳腺癌注意事项 (1) 下列情况慎用 : 心脏病良性前列腺增生高血压癫痫肝肾功能不全者及三叉神经痛者慎用 ; 长期应用可致儿童早熟骨骺早闭, 影响生长发育 (2) 本品与丙酸睾酮戊酸睾酮组成 ( 复方睾酮酯 ) 具有协同作用, 肌内注射作用可维持约 4 周丙酸睾酮适应证用于原发性或继发性男性性功能减退男性青春期发育迟缓及绝经期后女性晚期乳腺癌的姑息性治疗注意事项 (1) 用于乳腺癌治疗时, 治疗 3 个月内应由效果, 若病情发展, 应立即停药 (2) 一般不予其他睾酮制剂换用, 因它们的作用时间不同 (3) 男性应定期检查前列腺用法用量深部肌内注射:(1) 用于男性性腺功能减退激素替代治疗, 成人一次 25-50mg, 一周 2-3 次第 16 节第八章内分泌系统疾病用药 186

第一节肾上腺糖皮质激素三类 :(1) 由肾上腺皮质中层的束状带所致分泌的可调节糖蛋白质脂肪代谢的糖皮质激素 (2) 由肾上腺皮质的最外层的球状带过分泌的可调节水, 电解质代谢的盐皮质激素 (3) 作用于性器氮皮质激素 ( 孕激素雌激性和雄激素 ) 网状带 - 性激素其中糖皮质激素在临床中应用最多记忆 : 1. 糖皮质激素 - 糖 - 糖是粘的, 可扯成一束一束 - 束状带分泌 2.

188 第一节肾上腺糖皮质激素三类 :(1) 由肾上腺皮质中层的束状带所致分泌的可调节糖蛋白质脂肪代谢的糖皮质激素 (2) 由肾上腺皮质的最外层的球状带过分泌的可调节水, 电解质代谢的盐皮质激素 (3) 作用于性器氮皮质激素 ( 孕激素雌激性和雄激素 ) 网状带 - 性激素其中糖皮质激素在临床中应用最多记忆 : 1. 糖皮质激素 - 糖 - 糖是粘的, 可扯成一束一束 - 束状带分泌 2. 盐皮质激素 - 盐 - 盐是小颗粒状 - 球状带分泌 3. 余下性激素 - 网状带分泌糖皮质激素类药物短效 : 可的松氢化可的松中效 : 泼尼松泼尼松龙甲泼尼松曲安西龙一药理作用于临床评价长效 : 地塞米松倍他米松 ( 一 ) 作用特点 1. 糖皮质激素广泛的药理作用 (1) 抗炎作用 : 糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症减轻充血降低毛细血管的通透性, 抑制炎症细胞 ( 淋巴细胞粒细胞巨噬细胞等 ) 向炎症部位移动 (2) 免疫抑制作用 : 药理剂量的糖皮质激素可影响免疫反应的多个环节, 包括可抑制巨噬细胞吞噬功能, 降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的作用, 可使淋巴细胞溶解, 以致淋巴结脾及胸腺中淋巴心包耗竭对抗异体器官移植的排异反应 (3) 抗毒素 : 糖皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力, 减轻细菌内毒素对机体的损害, 缓解毒血症症状, 也能减小内热原的释放, 对感染毒血症的高热有退热作用 (4) 抗休克 : 解除小动脉痉挛, 增强心肌收缩力, 改善微循环, 对中毒性休克, 低血容量性休克, 心源性休克都有对抗作用 (5) 对代谢的影响 : 糖皮质激素可增高肝糖原, 升高血糖 ; 提高蛋白质的分解代谢 ; 可改变身体脂肪的分布, 形成向心性肥胖 ; 可增强钠离子再吸收及钾钙磷的排泄 (6) 对血液和造血系统的作用 : 使红细胞和血红蛋白含量增加, 大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白浓度, 缩短凝血时间此外, 可使血液中嗜酸细胞及淋巴细胞减少 (7) 其他作用 : 可以减轻结缔组织的病理增生, 提高中枢神经系统的兴奋性, 促进胃酸及胃蛋白酶分泌等 2. 糖皮质激素的临床应用 (1) 急慢性肾上腺皮质功能减退 ( 包括肾上腺危象 ) 脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法 (2) 严重感染并发的毒血症, 如中毒性痢疾中毒性肺炎暴发型肝炎等 (3) 自身免疫性疾病, 如风湿热风湿性心肌炎风湿性关节炎及类风湿关节炎全身性红斑狼疮结 (4) 过敏性疾病, 如荨麻疹枯草热血清病过敏性休克等 (5) 缓解急性炎症的各种症状, 并可防止某些炎症的后遗症, 如组织粘连疤痕 (6) 各种原因引起的休克 (7) 血液体统疾病, 如白血病恶性淋巴瘤再生障碍性贫血, 白细胞及血小板减少等 (8) 其他肌肉和关节劳损, 严重天疱疮剥脱性皮炎, 溃疡性结肠炎及甲状腺危象等 3. 糖皮质激素的使用方法 (1) 大剂量冲击疗法 : 用于严重中毒性感染及各种休克, 宜短期内用大剂量, 如氢化可的松首剂可静脉滴注, 一日量可达 1g 以上, 用药时间一般不超过 3 日 (2) 一般剂量长期疗法 : 用于结缔组织病肾病综合征顽固性支气管哮喘中心视网膜炎各种恶性淋巴瘤淋巴细胞性白血病等一般开始用泼尼松, 一日 3 次对于已用糖皮质控制的某些慢性病, 可改用隔日给药, 即把 48 小时用量, 在早晨 8 时一次服用 (3) 小剂量代替疗法 : 每日给生理需要量原发性肾上腺皮质功 187

189 能不全 ; 一般上午给药 ; 或早晨给药 2/3, 夜间给药 1/3. ( 二 ) 典型不良反应大剂量和长期应用, 可引起医源性库欣综合征, 表现为满月脸向心性肥胖紫纹皮肤变薄座疮 ; 常见血糖升高, 糖尿病倾向血钙和血钾降低血钠升高水钠潴留血胆固醇升高血脂肪酸升高, 骨质疏松症病理性骨折 ( 脊椎压缩性骨折长骨骨折 ) 股骨头坏死肌痛肌无力肌萎缩结核病加重创面或伤口愈合不良糖皮质激素还可诱发或加重消化道溃疡溃疡穿孔真菌与病毒感染 ( 三 ) 禁忌证 1. 严重精神病或癫痫病史者活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者, 骨折患者创伤恢复期患者角膜溃疡者肾上腺皮质功能亢进者严重高血压糖尿病患者 2. 妊娠早期妇女 3. 抗菌药物不能控制的感染如水痘真菌感染者 4. 未能控制的结核细菌和病毒感染者 ( 四 ) 药物相互作用糖皮质激素绝大多数在体内经过 CYP3A, 同时又是 CYP3A 的诱导剂, 也可以加快其他药物经 CYP3A 的代谢 (1) 苯巴比妥苯妥那英卡马西平利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢, 合用这些药物适当增加糖皮质激素的剂量 (4) 糖皮质激素与水杨酸盐 ( 如阿司匹林 ) 合用更易致消化性溃疡二用药监护 ( 一 ) 糖皮质激素的一般使用原则 (1) 在某些感染时, 应用激素可减轻组织的破坏减少渗出减轻感染的中毒症状, 但须同时有效的抗菌药物治疗, 在短期合用糖皮质激素后, 迅速减量或停药 (2) 能局部使用, 不全身应用 ; 能小剂量使用, 不选择大剂量 ; 能短期使用, 不长期应用 ;( 二 ) 注意特殊人群的应用 (1) 儿童长期使用可能造成儿童生长迟缓和肾上腺皮质功能受抑制儿童应定期监测生长和发育情况 (2) 老年人长期使用需要预防消化道溃疡, 感染, 骨质疏松和高血压等 ; 有精神病史的患者避免使用 (5) 长期使用须定期监测血糖和尿糖 ;( 三 ) 注意外源性糖皮质激素应用的时辰性人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性, 一日上午 8 时左右为分泌高潮, 随后逐渐下降, 午夜 12 时为低潮, 对某些慢性病的长期疗法中, 采用隔日 1 次给药法, 泼尼松龙较好 ( 四 ) 停药时宜缓慢停用糖皮质激素时应逐渐减量, 不宜骤停, 以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状氧化可的松适应证 - 同上 (1) 原发性或继发性肾上腺功能减退症的替代治疗注意事项 (1) 妊娠及哺乳期妇女慎用, 儿童宜尽量应用小剂量 (2) 心脏病急性心力衰竭者高脂蛋白血症高血压甲状腺功能减退重症肌无力者肾功能损伤或肾结石者慎用 (3) 频繁应用可引起局部组织萎缩, 易引起继发感染用法用量口服 : 用于抗炎和免疫抑制, 用于替代治疗 ; 静脉滴注 : 用于各种危重病例的抢救地塞米松适应证用于过敏性炎症性与自身免疫性疾病其他参建氧化可的松注意事项 (1) 心脏病和急性心力衰竭, 高脂蛋白血症, 高血压, 甲状腺功能减退, 重症肌无力慎用 (2) 用药过程中应监测患者的血红蛋白血糖血清钾血压的变化, 并注意是否有隐形出血地塞米松的水钠潴留作用较弱, 一般不用于原发性肾上腺皮质功能减退的替代治疗 (3) 病情好转后逐渐减少用药次数, 不可骤停, 以减少疾患复发的几率 (4) 本品因其盐皮质激素活性很弱, 水钠潴留作用很弱, 故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗用法用量静脉滴注 : 用于各种危重病例的抢救 : 肌内注射 : 用于恶性疟疾所致的脑水肿泼尼松适应证用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病注意事项 (1) 妊娠期妇女高血压糖尿病胃肠溃疡精神病青光眼者等慎用 (3) 与抗菌药物并用细菌感染疾病时, 应在抗菌药使用之后使用, 而停药则在停用抗菌药物之前, 以免掩盖症状, 延长治疗 (4) 因其需经肝脏转化后方具有生物活性, 故不宜用于神功能不全者用法用量口服 : 片剂 :5mg 泼尼松龙适应证用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病注意事项 (1) 高血压心脏病急性心力衰竭糖尿病精神病骨质疏松症真菌感染者眼 188

190 结核者慎用 (2) 泼尼松龙无需经肝脏转化可直接发挥效应, 适用于肝功能不全者 (3) 一般外科患者应尽量不用, 以免影响伤口愈合 (4) 与抗菌药物并用于细菌感染疾病时, 应在抗菌药是永恒呢之后使用 ; (5) 急性化脓关节炎者不宜进行关节注射 (7) 泼尼松龙磷酸钠水溶性强, 作用快递, 可提供肌内, 静脉注射和滴注 ; 醋酸泼尼松龙为混悬液吸收缓慢, 可供肌内和关节腔内注射甲泼尼龙适应证血管炎哮喘发作严重急性感染, 防止癌症化疗引起的呕吐, 危重型系统性红斑狼疮, 重症多肌炎, 皮肌炎 ; 用于器官抑制的抗排异反应注意事项 (2) 甲泼尼松醋酸酯分解缓慢, 作用较持久, 可用于肌内注射达到持久的全身效应, 也可关节腔内注射, 甲泼尼龙琥珀酸钠水溶性强, 可供肌内注射静脉滴注 (3) 由于本品水钠潴留作用较弱, 一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗 (4) 大剂量 ( 大于 0.5g) 而又快速注射或静脉滴注有可能引起心律不齐甚至循环衰竭 (5) 若长期治疗后需停药时, 建议逐渐减量, 不可突然停药 (6) 治疗期间不应接种天花疫苗, 以免引起神经系统并发症曲安奈得适应证用于各种皮肤病 ( 如神经性皮炎湿疹牛皮癣等 ), 过敏性鼻炎, 关节痛, 支气管哮喘, 肩周炎, 腱鞘炎, 滑膜炎, 急性扭伤, 风湿性关节炎, 慢性腰腿痛及眼科炎症等注意事项本品不宜作静脉注射, 使用前应将药瓶充分摇匀, 使药液成一均匀悬浮液关节腔内注射可能引起关节损害长期用于眼部可引起眼内压升高用法用量肌内注射 : 用于支气管哮喘外用 : 应用软膏乳膏剂涂敷患处第二节雌激素一药理作用与临床评价关节或局部注射 : 用于各种骨关节病 ( 一 ) 作用特点生理性的雌激素 ( 主要指雌二醇 ) 来源于卵泡内膜细胞核卵泡颗粒细胞卵巢主要合成雌二醇及雌酮二种雌激素, 雌二醇是女性体内生物活性最强的雌激素有雌二醇, 雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物, 活性最弱但在血液循环内尚 ( 二 ) 典型不良反应偶见乳房触痛或增大白带增多不规则阴道出血点滴出血突破性出血长期出血不止或闭经性欲改变胆汁淤积型黄疸肝脏转氨酶 AST 升高, 除突破性疾病的风险 ( 三 ) 禁忌证 1. 已知或可疑妊娠妇女哺乳期妇女 ; 乳腺癌或生殖系统恶性肿瘤者 ; 子宫内膜癌者 ; 不明原因的阴道不规则出血者 3. 血栓性静脉炎 ; 血栓栓塞性疾病 ( 如脑血栓肺栓塞病史 ) 4. 胆囊炎患者应禁用, 因雌激素能使胆汁淤积, 使病情加重 5. 充血性心力衰竭, 肝肾疾病所致的水潴留者禁用 ( 四 ) 药物相互作用 1. 卡马西平苯巴比妥苯妥英钠扑米酮利福平等肝药酶 CYP3A 诱导剂会加快雌二醇乙烯雌酚的代谢, 减低雌激素活性 2. 乙烯雌酚与抗凝血药合用, 可降低后者的抗凝效应 3. 乙烯雌酚与抗高血压药合用可降低高血压药的作用二用药监护 ( 一 ) 注意权衡应用雌激素的利弊 (1) 由于雌激素治疗可能增加血栓栓塞性事件 (2) 雌激素治疗可能增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险 (3) 雌激素治疗可能诱发阴道不规则出血 (4) 因此妊娠期妇女禁用雌二醇适应证用于卵巢功能不全或卵巢激素不足引起的各种症状, 主要是功能性子宫出血, 原发性闭经, 绝经期综合征以及前列腺癌等注意事项雌二醇凝胶剂禁用于乳房外阴和阴道粘膜用法与用量肌内注射用于功能性子宫出血口服 : 一天 1 片 (1mg), 如有子宫, 应加用孕激素外用凝胶剂 : 贴片 : 一般选择直接贴于下腹或臀部戊酸雌二醇适应证口服用于缓解绝经后更年期症状卵巢切除后及非癌性疾病放疗性去势的雌激素缺乏引起的症状与孕激素类药物合用, 可作避孕药 189

191 炔雌醇精致服务卓越品质用法用量用于月经紊乱, 如闭经月经过少功能性子宫出血绝经期综合征, 子宫发育不全, 前列腺癌等雌三醇也作口服避孕药中常用的雌激素成分适应证用于绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖道萎缩和萎缩性阴道炎注意事项 (1) 应在医生指导下用药, 长期使用需定期检查 (2) 患有以下疾病者须慎用 : 心脏病肝脏病高血压糖尿病癫痫偏头疼子宫内膜异位乳房纤维囊肿卟啉病高脂血症, 及曾有孕期瘙痒疱疹病史或服用雌激素时曾发生过耳硬化症者用法用量阴道塞入引起的绝经期或更年期综合征尼尔雌醇适应证用于雌激素缺乏引起的绝经期或更年期综合征常用推荐剂量为一日 2mg, 连续治疗一周, 尼尔雌醇 - 用于雌激素缺乏用法与用量口服 : 一次 5mg, 一个月 1 次症状改善后维持量为一次 1-2mg, 一个月 2 次,3 个月为 1 疗程糖皮质激素在用于抢救中毒性休克病人时需与哪类药合用 A. 肾上腺素 B. 抗菌药物 C. 免疫抑制剂 D. 葡萄糖 + 胰岛素 E. 其它激素类药物 (A) 不宜用糖皮质激素治疗的疾病是 A. 荨麻疹 B. 麻疹 C. 败血症 D. 急性粟粒性肺结核 E. 角膜炎糖皮质激素用于治疗急性严重感染的主要目的是 A. 增强机体抵抗力 B. 增强机体应激性 C. 减轻炎症反应 D. 减轻后遗症 E. 缓解症状帮助病人度过危险期下列哪一项不属于糖皮质激素禁忌证 A. 曾有严重精神病 B. 活动性消化性溃疡, 新近胃肠吻合术 C. 非特异性角膜炎 D. 创伤修复期骨折 E. 严重高血压糖尿病中毒性休克需要糖皮质激素治疗应采用下列哪种方式 A. 剂量肌肉注射 B. 小剂量反复静脉点滴给药 C. 大剂量突击静脉给药 D. 一次负荷量肌肉注射给药, 然后静脉点滴维持给药 E. 小剂量快速静脉注射糖皮质激素类药不具有的作用是 A. 抗炎 B. 抗菌 C. 兴奋中枢 D. 免疫抑制 E. 抗休克一药理作用于临床评价第三节孕激素 ( 一 ) 作用特点孕激素主要由卵巢的黄体细胞分泌, 以孕酮 ( 黄体酮 ) 为主孕激素是维持妊娠所必须的, 在月经周期后期便子宫粘膜内腺体生长, 子宫充血, 内膜增厚, 为受精卵植入做好准备抑制其活动, 使胎儿安全生长合成的孕激素有 19- 去甲基睾酮类有 17α- 羟基酮类 19- 去甲基孕酮类三类天然孕激素黄体酮 ( 孕酮 ) 及其合成衍生物, 如醋酸甲羟孕酮炔孕酮环丙孕酮主要用于不孕症先兆流产及习惯性流产子宫内膜异位功能性子宫出血闭经更年期综合征骨质疏松等此外, 炔若酮炔诺孕酮甲地孕酮乙酸羟孕酮等除用于一般孕激素适应证外, 还是目前常用的避孕药 ( 二 ) 典型不良反应常见突破性出血阴道点状出血, 月经不规则, 宫颈分泌物性状改变, 乳房肿痛, 性欲降低或性快感缺乏 ; 长期应用可引起子宫内膜萎缩月经减少, 闭经, 并易诱发阴道真菌感染 ; 对男性偶见乳房发育性欲降低精子生成减少, 导致男性不育 ( 三 ) 禁忌证 1 黄体酮禁用于肝功能不全不明原因阴道出血动脉疾患高危患者和乳腺癌患者 2. 甲羟孕酮禁用于肝肾功能不全, 心血管疾患高血压糖尿病哮喘癫痫偏头痛未明确诊断的阴道出血有血栓病史 ( 晚期肿瘤治疗除外 ) 和胆囊疾病患者 3. 炔孕酮禁用于严重心肝肾功能不全患者及妊娠期妇女 5 普美孕酮和诺美孕酮禁用于肝病患者黄体酮 190

192 适应证用于习惯性流产痛经经血过多或血崩症闭经等口服大剂量也用于黄体酮不足所致的疾患, 如经前综合征排卵停止所致月经紊乱良性乳腺病围绝经期激素替代疗法注意事项慎用于心血管疾患肾功能不全糖尿病哮喘癫痫偏头痛或其他可能加重体液潴留病症患者用法用量肌内注射 : 用于习惯性流产甲氢孕酮口服 : 本品需在医生指导下, 单独或雌激素周期性使用适应证用于痛经功能性闭经功能性子宫出血先兆流产或习惯性流产子宫内膜异位症等大剂量可用作长效避孕针注意事项 (1) 妊娠初始 4 个月内者, 有精神抑郁史者慎用 (2) 长期使用需注意检查肝功能妇女不宜吸烟用法与用量口服 : 用于功能性闭经 : 用于子宫内膜癌或肾癌, 一次 100mg, 一日 3 次肌内注射 : 用于避孕第四节避孕药目前避孕药包括口服避孕药注射用避孕药外用避孕药和皮下埋植避孕药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点避孕药主要通过抑制排卵, 并改变子宫颈黏液, 使精子不易穿透或使子宫腺体减少肝糖原的制造, 让囊胚不易存活, 或是改变子宫和输卵管的活动方式, 阻碍受精卵的运送如雌激素和孕激素组成的复方制剂以抑制排卵为主, 小剂量孕激素以阻碍受精为主, 大剂量孕激素以抗着床为主 1. 抑制排卵为主雌激素和孕激素口服吸收后血浆药物浓度增高, 通过负反馈做哟很抑制下丘脑促性腺释放激素的分泌 ; 血中性激素水平增高对垂体前叶也有直接抑制作用 2. 阻碍受精为主小剂量孕激素口服后, 能抑制宫颈黏膜的分泌, 使黏膜量减少但黏稠度增高, 细胞含量增加, 不利于精子穿透和通过, 达到阻碍受精的效果 ( 二 ) 典型不良反应 1. 类早孕样反应服药初期少数人出现轻度类早孕反应, 如恶心头晕无力食欲减退疲倦等常在服药第 1-2 周发生 2. 胃肠道反应药中的雌激素刺激胃黏膜所引起, 是一种暂时性现象 3. 月经失调现象, 轻者无需治疗 4. 出血避孕药因故漏服后, 可能出现子宫出血 5. 妊娠斑药后出现妊娠斑, 对这种色素沉着班, 只要停用避孕药就会渐退 6. 体重增加如出现恶心呕吐等, 这是避孕个别人口服避孕药后, 可 - 月经失调有的妇女服用避孕可能是雌激素引起水钠潴留, 孕激素影响合成代谢 ( 孕激素增高会促进蛋白质同化作用 ), 故使部分妇女体重增加 7. 其他 (1) 乳房胀痛 (2) 白带增多 ( 三 ) 禁忌证 1. 哺乳期妇女 2. 急性肝炎肾炎心脏病高血压糖尿病甲状腺功能亢进子宫肌瘤肺结核等病的妇女 3. 妊娠不明原因阴道出血肝脏疾病血栓或血栓激素依赖性肿瘤等 4. 择期手术或需要长期卧床者, 需要在手术 ( 大手术静养不动 ) 的前一个月就停止服用口服避孕药二用药监护 ( 一 ) 警惕避孕药促进血栓的形成建议产后的第一个 21 天内不使用复方激素类避孕药, 因为这个时期发生静脉血栓风险很高 ( 二 ) 掌握短效口服避孕药的漏服处置对于口服避孕药, 目前药店最常见的短效避孕药都是 21 片装, 在月经第一天 ( 即出血的第一天 ) 开始第一片, 每天一片, 连续服用 21 天 ( 按照包装上标注的顺序服用 ), 然后停药 7 天, 接着再服用下一盒如果漏服未超过 12h, 避孕效果不会降低一旦想起立即补服即可, 然后仍在常规时间服用一片如果漏服超过 12h, 避孕效果可能降低三主要药品及各类避孕药的特点 1. 短效口服避孕药短效避孕药是最受推荐的常规避孕方式, 目前药店最常见的短效避孕药都是 21 片装, 在月经第一天 ( 即出血的第一天 ) 开始第一片, 每天一片, 连续服用 21 天 ( 按照包装上标注的顺序服用 ), 然后停药 7 天, 接着再服用下一盒在刚开始服药的前 7 天最好使用避孕套 2. 禁忌避孕药后的一段时间内, 为了防止妊娠而采用的避孕方法紧急避孕药也叫事后避孕药, 是指在无防护性生活或避孕失败紧急避孕分两种 :1. 最常见的一种是大剂量孕激素 ( 通常是左炔诺孕酮 ), 服用一次即可 2. 第二种是抗孕激素米非司酮米非司酮与孕酮竞争孕激素受体, 但是米菲司酮本身没有孕激素活性, 但能达到拮抗孕酮的作用, 因此具有终止早孕抗着床诱导月经及促进宫颈成熟等作用使用方法 :1 用于禁忌避孕 : 191

193 在无防护性性生活或避孕失败 72h 内, 应空腹或进食 2h 后口服 25mg(1 片 ) 2 用于终止早期妊娠 : 停经 49 天之健康早孕妇女, 空腹或进食 2h 后, 口服 25-50mg 米非司酮片, 米非司酮作为终止妊娠的治疗时, 极有可能大出血或感染, 甚至造成终身不育等意外 3. 长效避孕药长效避孕药也是由雌激素和孕激素配制而成的复方药物, 通过抑制排卵抗着床等机制达到避孕的目的长效避孕药的孕激素剂量时短效避孕药的几十倍, 雌激素剂量时短效避孕药的近百倍, 因此副作用较大长效避孕药不可突然停药, 必须改服短效避孕药三个月后再停药, 使体内激素水平缓慢下降, 避免大出血复方甲地孕酮注射液和复方更酸炔诺酮注射液也属于长效避孕药 4. 外用避孕药壬苯醇醚栓, 每粒含壬苯醇醚 100mg, 阴道内给药每次房事前, 戴塑料指套取栓剂 1 枚, 仰卧, 送入阴道深部后穹窿处, 约 10min 后再进行房事 ; 若放入 30min 内未进行房事, 再进行房事时, 必须再次方药 5. 皮下埋植避孕药包括 :1 皮下埋植及 : 含有左炔诺孕酮的硅胶棒植入皮下于月经第 7 日内在上臂内侧植入可以避孕 5 年第五节蛋白同化激素一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点蛋白同化激素是一种能够促进细胞的生长与分化, 使肌肉扩增的留体激素, 结构类似睾酮, 是由天然来源的雄性激素经结构改造, 降低雄激素活性, 提高蛋白同化活性而得到的半合成激素类药物多数的蛋白同化激素是借睾酮的生理功能而产生同化效用 ; 刺进蛋白质的生物合成, 促进肌肉变大变壮, 促进食欲, 促进骨骼的生长, 刺激骨髓, 促进红细胞的产生目前临床应用的同化激素有苯丙酸诺龙和司坦唑醇等 ( 二 ) 典型不良反应有轻微男性化作用, 尤其是妇女及青春期前儿童, 女性使用者则是体毛增长, 座疮, 声音变低沉, 乳房萎缩, 性欲亢进, 身体脂肪减少, 阴蒂涨大以及经期不规律甚至停经对儿童及青少年亦会造成性早熟及骨骼发育提早结束进而影响日后的身高 ( 三 ) 禁忌证 1. 苯丙酸诺龙禁用于前列腺癌男性乳腺癌高血压患者及妊娠期妇女 2 司坦唑醇禁用于伴高血钙的乳腺癌男性乳腺癌等癌症患者 ; 禁用于前列腺增生, 前列腺癌患者, 肾炎或肾病变及妊娠期妇女 ( 四 ) 药物相互作用 1. 司坦唑嗪与环孢素合用可增加后者中毒的风险 2. 司坦唑嗪与华法林合用有增加出血的可能二用药监护 ( 一 ) 定期监测血糖和凝血功能 1. 蛋白同化激素可降低血糖水平, 应密切注意低血糖反应的发射好姑娘 3. 蛋白同化激素可增加出血的风险, 用药期间应定期监测凝血功能 ( 二 ) 注意监测肝功能苯丙酸诺龙长期使用后可能引起黄疸及肝功能障碍, 现黄疸应立即停药所有同化激素治疗期间应定期检查肝功能司坦唑醇适应证用于防治遗传性血管神经性水肿慢性消耗性疾病重病及术后体弱消瘦年老体弱骨质疏松症儿童发育不良再生障碍性贫血白细胞减少症血小板减少症高脂血症等尚可用于防治长期使用皮质激素引起的肾上腺皮质功能减退症注意事项糖尿病老年男性患者儿童患者已有心肝肾病患者卟啉症患者慎用用法与用量口服第六节甲状腺激素及抗甲状腺药第一亚类甲状腺素 192

194 一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点甲状腺内囊状小泡分泌的甲状腺激素包括甲状腺素 ( 四碘甲状腺原氨酸,T4) 和碘甲腺氨酸 ( 三碘甲状腺原氨酸,T3) T3 是主要的生理活性物质, 能促进生长, 提高糖类与氨基酸向细胞内运转, 增强生物氧化, 提高代谢率 T4 转变为 T3 才能发挥作用体内甲状腺素水平低下会致甲状腺功能减退症 ( 简称甲减 ) 甲状腺激素药 ( 甲状腺片左甲状腺素钠左旋三碘甲腺原氨酸 ) 主要用于治疗甲减单纯性甲状腺肿及甲状腺癌手术后导致甲减的辅助治疗 ( 二 ) 典型不良反应少见心动过速心悸心绞痛心律失常暂时性低血压月经紊乱体重减轻骨骼肌痉挛肌无力 ; 偶见骨质疏松症 ( 三 ) 禁忌证患非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速心律失常者对甲状腺激素过敏者禁用二用药监护 ( 一 ) 注意调整剂量甲状腺功能减退症治疗以口服甲状腺片或左甲状腺素为主若增加新陈代谢的功能产生过速 ( 导致腹泻神经过敏脉搏加快失眠震颤及在有潜伏性的心肌局部缺血情况时会心绞痛 ), 应将剂量减低或停止 1-2 日, 然后再从较低剂量初始左甲状腺素适应证用于甲状腺激素缺乏的替代治疗注意事项 (3) 下列情况慎用 :1 心血管疾病包括心绞痛动脉粥样硬化冠心病高血压心肌梗死等 2 病程长病情重的甲状腺功能减退或黏液性水肿患者使用本类药应谨慎, 开始用的小剂量, 以后缓慢增加直至生理替代剂量 3 伴有腺垂体功能减退或肾上腺皮质功能不全者应先用皮质类固醇等上腺皮质功能恢复正常后再用本类药 (4) 本品服用后起效较慢, 几周后才能达到最高疗效停药后药物作用能存在几周 (5) 对成人甲状腺功能减退症, 左甲状腺素是主要替代治疗药, 一般需终身替代 193 治疗目标为临床甲减症状和体征消失, 促甲状腺激素 (TSH) 血清总 T4(TT4) 血清游离甲状腺素 (FT4) 值维持在正常范围内 μg 用法用量口服 : 一般开始剂量每日 25-50μg, 每周增加 25μg 直到完全替代剂量, 一般为静脉注射 : 适用于黏液性水肿昏迷, 首次剂量宜较大, 一次 μg, 以后一日 μg, 直到患者清醒改为口服甲状腺片适应证用于甲状腺功能减退症的治疗, 包括甲减引起的呆小病及黏液性水肿等注意事项 (1) 本品 T3 和 T4 的含量比例不恒定, 用药应高度个体化治疗期间应根据症状, 体征及有关实验室检查的结构调整剂量 (2) 伴有心血管病的甲减患者, 药注意心肌缺血或心律失常的出现, 防止用药过快或过量其他参见甲状腺素第二亚类抗甲状腺药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症, 简称甲亢能消除甲亢症状的药物被称为抗甲状腺药, 临床上常用的抗甲状腺药有丙硫氧嘧啶甲疏咪唑卡比马唑及碘制剂丙硫氧嘧啶能抑制过氧化酶系统, 使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化活性碘, 酷氨酸不能碘化 ; 由于本品不能直接对抗甲状腺激素, 待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效, 故作用较慢甲疏咪唑作用较丙硫氧嘧啶强, 且奏效快而代谢慢, 维持时间较长 2. 硫脲类抗甲状腺作用是由于 A. 抑制垂体前叶促甲状腺素的分泌 B. 抑制甲状腺对碘的摄取 C. 抑制碘离子的氧化和碘化络氨酸的缩合 D. 抑制甲状腺球蛋白的水解, 使甲状腺素释放减少 E. 加速甲状腺素的破坏小剂量碘剂作为供碘原料以合成甲状腺素, 以纠正原来垂体促甲状腺素分泌过多, 而使肿大的甲状腺缩小可治疗地方性甲状腺肿大剂量的碘有抗甲状腺的作用, 在甲亢患者表现尤为明显但由于其作用时间较短暂 ( 最多维持 2 周 ), 且服用时间过长时, 不仅作用消失, 且可使病情加重, 因此不能作为常规的抗甲状腺药 7. 女,43 岁, 患甲亢 3 年, 需行甲状腺部分切除术, 正确的术前准备是

195 A. 术前两周给丙基硫氧嘧啶 + 普萘洛尔 B. 术前两周给丙基硫氧嘧啶 + 小剂量碘剂 C. 术前两周给丙基硫氧嘧啶 + 大剂量碘剂 D. 术前两周给丙基硫氧嘧啶 E. 术前两周给卡比马唑 ( 二 ) 典型不良反应不良反应多发生在用药初始 2 个月, 十分常见的是皮肤瘙痒皮疹药物热红斑狼疮样综合征 ( 表现为发热畏寒全身不适软弱无力 ) 剥脱性皮炎白细胞计数减少轻度粒细胞计数减少 ( 三 ) 禁忌证 1. 硫脲类抗甲状腺药之间存在交叉过敏反应, 因此对丙硫氧嘧啶过敏者禁用甲疏咪唑和卡比马唑 2. 对碘有过敏史者妊娠及哺乳期妇女婴幼儿禁用碘制剂 ( 四 ) 药物相互作用 1. 甲疏咪唑应婶与华法林合用 3. 丙硫氧嘧啶与有抑制甲状腺功能和引起甲状腺肿大作用的药物 ( 如磺胺类保泰松巴比妥类黄酰脲类 ) 合用须注意 ; 在用丙硫氧嘧啶前要避免服用碘剂 3. 硫脲类抗甲状腺不良反应不包括 A. 过敏反应 B. 粒细胞缺乏 C. 甲状腺功能减退 D. 肾脏的毒性 E. 消化道反应二用药监护 ( 一 ) 注意抗甲状腺药所诱发白细胞减少症的监护抗甲状腺药丙硫氧嘧啶甲疏咪唑和卡比马唑均可引起白细胞减少症, 一般发生在用药初始的几个月, 如及时停药, 多在 1-2 周内恢复故在用药期间必须定期监测血象在用药期间, 应每周检查 1 次白细胞, 如白细胞计数 < /L 时, 一般需停药观察, 并服用促白细胞药利可君炎 ( 三 ) 注意丙硫氧嘧啶引起的其他异常 (1) 丙硫氧嘧啶可引起中性粒细胞浆抗体相关性血管 (2) 丙硫氧嘧啶在体内活性代谢物具有肝细胞毒性, 可引起不同程度的肝细胞坏死, 表现为肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高和严重肝炎 (3) 丙硫氧嘧啶能致严重的血液系统异常, 在治疗开始后应定期检查血象丙硫氧嘧啶适应证用于 :(1) 甲亢的内科治疗, 适用于轻症和不适宜手术或放射性碘治疗者 (2) 用于甲状腺危象的治疗 (3) 用于术前准备, 为减少麻醉和术后并发症, 防止术后发生甲状腺危象, 术前应先服用本品使甲状功能恢复到正常或接近正常, 然后术前 2 周左右加服碘剂注意事项 (1) 抗甲状腺药可透过胎盘屏障 - 致畸形 (4) 结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进症者甲状腺癌患者忌用外周血白细胞数偏低 ; 对硫脲类药物过敏者慎用如出现粒细胞缺乏或肝炎的症状和体征, 应停止用药碘和碘化物适应证主要用于两种情况 :(1) 甲状腺危象, 必须同时配合应用硫脲类药物 (2) 甲亢术前准备, 碘剂能使甲状腺组织变硬, 血供减少, 有利于部分切除术手术的进行甲亢患者于术前多先服一段时间的硫脲类药, 使症状和基础代谢率基本控制后, 术前 2 周再加用碘剂青少年甲亢患者, 内科常规治疗药物为 A. 丙基硫氧嘧啶 B. 普萘洛尔 C. 甲状腺素 D.I E. 碘化钾第七节胰岛素及胰岛素类似物胰岛中有不同的细胞, 各自分泌不同的激素其中 α 细胞分泌胰高学素, 可促使血糖升高 ;β 细胞分泌胰岛素, 促使血糖水平降低 ;δ 细胞分泌生长抑素, 可抑制生长激素, 胰高血糖素及胰岛素的分泌 1 型糖尿病的主要病因是胰岛素的分泌的绝对缺乏, 必须用胰岛素终身治疗来维持生命,2 型糖尿病者当口服降糖药失效或存在口服降糖药的禁忌证时, 仍需使用胰岛素控制高血糖, 以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症的风险糖尿病 Ⅰ 型糖尿病胰岛素依赖型 Ⅱ 型糖尿病非胰岛素依赖型胰岛 β 细胞发生细胞介导的与遗传因素有关, 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷自身免疫性损伤而引起胰岛素相对缺乏 194

胰岛素绝对缺乏胰岛素精致服务卓越品质控制饮食运动口服降血糖药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点胰岛素可增加葡萄糖的利用, 能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化, 促进肝糖原的合成和贮存, 抑制糖原分解和糖异生, 因而能使血糖降低还能促进脂肪的合成, 抑制脂肪分解, 使酮体发生成减少, 纠正酮症酸血症的各种症状能促进蛋白的合成, 抑制蛋白质分解 3.

196 胰岛素绝对缺乏胰岛素精致服务卓越品质控制饮食运动口服降血糖药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点胰岛素可增加葡萄糖的利用, 能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化, 促进肝糖原的合成和贮存, 抑制糖原分解和糖异生, 因而能使血糖降低还能促进脂肪的合成, 抑制脂肪分解, 使酮体发生成减少, 纠正酮症酸血症的各种症状能促进蛋白的合成, 抑制蛋白质分解 3. 根据胰岛素作用时间分类 (1) 短超效胰岛素 : 门冬胰岛素赖脯胰岛素, 皮下注射起效迅速, 持续时间段, 能更加有效地控制餐后血糖用药时间灵活, 餐前或餐后立即给药可以达到与餐前 30min 注射常规胰岛素相同的降血糖效果 (2) 短效胰岛素 : 外观为无色透明溶液, 可在病情紧急情况下静脉输注, 又称为可溶性胰岛素常规胰岛素中性胰岛素 (3) 中效胰岛素 : 最常见是低精蛋白锌胰岛素 (4) 长效胰岛素 : 最常见的就是精蛋白锌胰岛素 (5) 超长效胰岛素 : 甘精胰岛素和地特胰岛素 ( 二 ) 典型不良反应常见低血糖反应, 一般于注射后发生, 首先出现心慌出汗, 并由面色苍白饥饿感 ; 过敏反应表现有荨麻疹紫癜低血压血管神经性水肿支气管痉挛甚至过敏性休克或死亡 ; 反复在同一部位注射, 可刺激局部脂肪增生, 因而一次注射需要改换不同部位 ( 三 ) 禁忌证 1. 对胰岛素过敏和低血糖者禁用 2. 低血糖肝硬化溶血性黄疸胰腺炎肾炎等患者禁用精蛋白锌胰岛素门冬胰岛素等 3. 精蛋白锌胰岛素和低精蛋白胰岛素含有鱼精蛋白, 对鱼精蛋白过敏者禁用二用药监护 ( 一 ) 治疗中需监测低血糖对非糖尿病患者, 低血糖症的诊断标准为血糖 < 2.8mmo/L 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平 3.9mmol/L 就是低血糖范畴低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关, 可表现为交感神经兴奋 ( 心悸焦虑饥饿感等 ) 和中枢神经症状 ( 神志改变认知障碍抽搐和昏迷 ) 应用胰岛素或促胰岛素分泌剂, 应从小剂量开始, 渐增剂量, 谨慎地调整剂量 ( 二 ) 注意胰岛素的正确应用 1. 使用纯度不高的动物胰岛素易出现注射部位皮下脂萎缩或肥厚每一 195

197 次注射需要改换不同部位 2. 胰岛素过量会致饥饿感精神不安脉搏加快, 必须及时给予静脉葡萄糖或口服糖类 ( 如葡萄糖蔗糖等 ) 等抢救 3. 混悬型胰岛素注射液 ( 低精蛋白锌胰岛素 30R 50R 70R 等 ) 禁用于静脉注射, 只有可溶性胰岛素如短效胰岛素 ( 包括人和动物来源 ) 冬门胰岛素赖脯胰岛素等可以静脉给药 4. 胰岛素的过敏反应少, 可能是人胰岛素分子的三级结构改变导致其抗原性增加, 表现为荨麻疹等, 偶见危及生命的过敏性休克 5. 尚未开瓶使用胰岛素应在 2 ~10 冷处保存已开始使用的胰岛素注射液可在温室 ( 最高 25 ) 保存最长 4~6 周冷冻后的胰岛素不可使用胰岛素胰岛素适应症 (1) 重度消瘦营养不良者 (2) 轻中度经饮食和口服经血糖药治疗无效者 (3) 合并严重代谢紊乱 ( 如酮症酸中毒高渗性昏迷或乳酸酸中毒 ) 重度感染消耗性疾病 ( 如肺结核肝硬化 ) 和进行性视网膜肾神经等病变以及急性心肌梗死脑血管意外者 (4) 合并妊娠分娩及大手术者 (5) 用于纠正细胞内缺钾下列哪种情况不首选胰岛素 A.Ⅱ 型糖尿病患者经饮食治疗无效 B.Ⅰ 型糖尿病 C. 糖尿病并发严重感染 D. 妊娠糖尿病 E. 酮症酸中毒糖尿病患者渗性昏迷抢救宜选用 A. 胰岛素皮下注射 B. 胰岛素静脉注射 C. 格列齐特口服 D. 罗格列酮口服 E. 瑞格列奈口服注意事项 (1) 短效胰岛素的缺点是餐前 30min 用药不易把握, 进餐时间提前易致血糖控制不佳, 进餐时间延后容易发生低血糖, 血糖波动较大 (2) 注射部位可有皮肤发红皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应, 故须经常更换注射部位 (3) 仅有可溶性胰岛素可有静脉给药 (4) 低血糖肝硬化溶血性黄疸胰腺炎肾炎等患者忌用 (5) 未开瓶使用胰岛素应在 2 ~10 冷处保存低精蛋白锌胰岛素适应症一般与短效胰岛素配合使用, 提供胰岛素的基础用量注意事项见普通胰岛素用法用量中效胰岛素可于睡前或早餐前一日 1 次给药, 或于早晚一日 2 次给药精蛋白锌胰岛素适应症用于糖尿病控制血糖, 一般和短效胰岛素配合使用, 提供胰岛素的日基础用量注意事项 (1) 长效胰岛素的特点是可减少注射次数, 但由于长效制剂多事混悬液剂型, 可能造成吸收和药效的不稳定 (2) 局部反应, 故须经常更换注射部位门冬胰岛素适应证用于控制餐后血糖, 也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖注意事项 (1) 由于超短效胰岛素比普通胰岛素起效快, 持续作用时间短, 所以一般须紧邻餐前注射, 用药 10min 内须进食含碳水化合物的食物 (2) 注射部位可有皮肤发红皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应, 故须经常更换注射部位 (3) 仅有可溶性人胰岛素可以静脉给药用法用量皮下注射 : 于三餐前 15min 至进餐开始时皮下注射 1 次赖脯胰岛素适应证用于控制餐后血糖, 也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖注意事项同门冬胰岛素用法用量皮下注射 : 于三餐前 15min 至进餐开始时皮下注射 1 次甘精胰岛素适应证用于基础胰岛素替代治疗一般也和短效胰岛素或口服降糖药配合使用用法用量皮下注射 : 一日傍晚注射 1 次, 满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量第八节口服降糖药 2 型糖尿病药物治疗的首选药是二甲双胍如没有禁忌证, 二甲双胍一直保留在糖尿病的治疗方案中 196

198 不适合二甲双胍治疗者可选择促胰岛素分泌剂或 α 葡萄糖苷酶抑制剂 ( 一线治疗的备选路径 ) 如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标, 则可加用胰岛素分泌剂或 α 葡萄糖苷酶制剂 ( 二线治疗 ) 不适合使用胰岛素促分泌剂或 α 葡萄糖苷酶抑制剂者可选用胰岛素增敏剂或二肽基肽酶 -4(DPP-4) 抑制剂两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者, 可加用胰岛素治疗或采用 3 中口服药联合治疗, 如加用胰高血糖样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂 ( 三线治疗 ) 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标, 采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂 ( 四线治疗 ) 第一亚类一药理作用与临床评价磺酰脲类促胰岛素分泌药 ( 一 ) 作用特点磺酰脲类药属于促胰岛素分泌剂, 药理作用是通过刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体内的胰岛素水平而降低血糖控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药目前在我国应用的磺酰脲类药主要为格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪和格列喹酮磺酰脲类药如使用不当可致低血糖磺酰脲类药还可致体重增加有肾功能轻度不全者, 宜选择格列喹酮 ( 二 ) 典型不良反应常见饮用低血糖反应, 减量后即消失 ; 另常见口腔金属味食欲减退或食欲增强, 与食物同服可减少这些反应 ( 三 ) 禁忌证 1.1 型糖尿病糖尿病低血糖昏迷酮症酸中毒者 ; 严重的肾火肝功能不全者晚期尿毒症者 ; 严重烧伤感染外伤和大手术肝肾功能不全者白细胞减少者 2 妊娠及哺乳期妇女 3. 对磺酰脲类磺胺类或赋形剂过敏者 4. 格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者二用药监护 ( 三 ) 注意辨证用药 (1) 对空腹血糖较高者宜选用长效的格列齐特和格列美脲 ; 餐后血糖升高者宜选用短效的格列吡嗪格列喹酮 ; 病程较长, 且空腹血糖较高者可选用格列本脲格列美脲格列齐特或上述药的控缓释制剂 (2) 对轻中度肾功能不全者, 宜选用格列喹酮 ( 双渠道 )(3) 对既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素者宜选格列美脲格列吡嗪, 不宜选择格列本脲 ; 对急性心肌梗死者, 急性期可使用胰岛素, 急性期后再选择磺酰脲类药 (4) 格列本脲降糖作用强, 持续时间长, 易出现低血糖 (5) 应激状态如发热昏迷感染和外科手术时, 口服降糖药必须换成胰岛素治疗 (6) 促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用, 因为服药后不进餐会引起低血糖格列本脲适应证用于轻中度 2 型糖尿病的治疗注意事项 (2) 用药期间应定期监测血糖尿糖尿酮体尿蛋白和肝肾功能, 并进行眼科检查等 (3) 治疗中若出现不适, 如低血糖发热皮疹恶心等应从速就医, 一旦发生皮肤过敏反应应停药格列喹酮适应证用于 2 型糖尿病注意事项 (1) 糖尿病合并肾病者, 当肾功能轻度异常时尚可使用, 但严重肾功能不全时, 则应改用胰岛素治疗 (2) 治疗中若出现不适, 如低血糖发热皮疹恶心等应从速就医, 一旦发生皮肤过敏反应应停用本品格列吡嗪适应证用于饮食控制及体育锻炼 2-3 个月疗效不满意的轻中度 2 型糖尿病注意事项 (2) 治疗中注意早期出现的低血糖症状, 应及时采取措施, 静脉滴注葡萄糖 (3) 必须在进餐前即刻或进餐中服用 ; 治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖 (7) 控释片需整片吞服, 不能嚼碎分开和碾碎 (10) 服用期间避免饮酒, 以免引起戒断反应病格列齐特适应证用于单用饮食疗法运动疗法和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿注意事项应用本品定时进餐, 注意防止低血糖发生格列美脲 197

199 适应证用于食物运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病注意事项 (1) 必须在进餐前即刻或进餐中服用, 治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖 (3) 应激状态时改用胰岛素治疗 (4) 驾车或操纵机器时应避免低血糖反应所致的危险一药理作用于临床评价第二亚类非磺酰脲类促胰岛素分泌药 ( 一 ) 作用特点非磺酰脲类的胰岛素促泌剂有瑞格列奈那格列奈和米格列奈与磺酰脲类相比, 具有吸收快, 起效快和作用时间短的特点此类药需在餐前即刻服用, 可单独使用与其他降糖药联合应用 ( 磺酰脲类除外 ) 格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加, 但低血糖的风险和程度较黄酰脲类药物轻 ( 二 ) 不良反应常见低血糖反应, 体重增加, 呼吸道感染, 类流感样症状, 咳嗽, 一般较为轻微 ; ( 三 ) 禁忌证 1.1 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒 ; 严重肝肾功能不全者禁用 2. 妊娠及哺乳期妇女,12 岁以下儿童禁用二用药监护 (1) 与二甲双胍或 α- 葡萄糖苷酶抑制剂合用则有协同作用, 但易出现低血糖, 即服用糖果或饮食葡萄糖水可缓解 (2) 对磺酰脲类敏感性差或效果不佳者不推荐使用, 另与磺酰脲类不可联合应用 (3) 乙醇可加重或延迟低血糖症状, 服用期间不宜嗜酒瑞格列奈适应证用于 2 型糖尿病, 与二甲双胍合用协同作用更好注意事项服用本品可引起低血糖, 与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险性乙醇可加重本品导致的低血糖症状, 并延长低血糖反应的持续时间那格列奈适应证可单独用语经饮食和运动不能有效控制高血糖的 2 型糖尿病 ; 可与二甲双胍合用协同作用更好不适用于对磺酰脲类降糖药治疗不理想的 2 型糖尿病患者注意事项 (1) 服用本品可引起低血糖, 与其他口服降糖药合用会增加发射好姑娘低血糖的危险性 (2) 重度感染手术前后或有严重外伤的患者选用胰岛素第三亚类双胍类药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点双胍类降糖机制是增加基础状态下糖的无氧酵解, 抑制肠道内葡萄糖的吸收, 增加葡萄糖的外周利用, 减少糖原生成和减少肝糖输出增加胰岛素受体的结合盒受体后作用, 改善对胰岛素的敏感性代表药为苯乙双胍和二甲双胍, 苯乙双胍导致乳酸酸中毒的风险大, 已不在临床上使用目前临床使用的双胍类药主要是二甲双胍单独使用二甲双胍不导致低血糖, 但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 ( 二 ) 不良反应常见腹泻腹痛食欲减退厌食胃胀乏力口苦金属味腹部不适 ; 罕见诱发如酸酸中毒 ( 表现有呕吐腹痛过度换气精神障碍 ) ( 三 ) 禁忌证 1.10 岁以下儿童 80 岁以上老年人妊娠及哺乳期妇女 ; 肾功能不全 ( 血肌酐水平男性 >1.5mg/dl, 女性 >1.4mg/dl 或肾小球滤过率 <60ml/min) 肝功能不全者 ; 急性或慢性代谢酸中毒, 包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒者 2. 并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变者二用药监护二甲双胍是 2 型糖尿病患者的一线治疗药, 既可以降低空腹血糖, 也可改善人体对胰岛素的敏感性, 减轻患者体重 (1) 二甲双胍应从小剂量开始 (2) 服用二甲双胍通常需要 2-3 周的治疗才达降解糖疗效 (3) 服药期间不要饮酒, 乙醇可抑制肝糖异生, 增加二甲双胍的降糖作用二甲双胍适应证首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的 2 型糖尿病, 特别是肥胖的 2 型糖尿病注意事项 (1) 定期检查肾功能, 可减少乳酸酸中毒的发生, 尤其是老年患者更应定期检查 65 岁以上老人慎用 (3) 应激状态 : 如发热昏迷感染和外科手术时, 应暂时停用本品, 改用胰岛素, 待应激状态缓解后再恢复使用 (4) 对 1 型糖尿病患者, 不宜单独使用本品, 而应于胰岛素合用与其他降糖药联合使用 ( 如磺酰脲类和胰岛素 ) 饮酒等情况下会出现低血糖 ; 如在任何类型的酸中毒都应立即停用本品 198

200 第四亚类 α 葡萄糖苷酶抑制剂精致服务卓越品质一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点 α 葡萄糖苷酶抑制剂通过竞争性抑制双糖类水解酶 α 葡萄糖苷酶的活性而减慢淀粉等多糖分解为双糖 ( 如蔗糖 ) 和单糖 ( 如葡萄糖 ), 延缓单糖的吸收, 降低餐后血糖峰值适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者有阿卡波糖, 伏格列波糖和米格列醇 Α 葡萄糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀排气等 ( 二 ) 不良反应十分常见胃肠腹胀排气增加腹痛胃肠痉挛性疼痛肠鸣响 ; 合用 α 葡萄糖苷酶抑制剂患者出现低血糖 ( 三 ) 禁忌证 1. 妊娠及哺乳期妇女 2. 有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者 ; Roemheld 综合征严重酮症糖尿病昏迷或昏迷前患者 ; 严重感染手术前后或严重创伤者 3.18 岁以下患者, 对本品过敏者二用药监护 ( 一 ) 减少 α 葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应 α 葡萄糖苷酶抑制剂服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道, 由于肠道细菌的酵解, 使气体产生增多, 因此常致胀气 ( 胃胀者约 50% 腹胀者 30%) 和引起腹泻, 其可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应的程度, 或多在继续用药中消失 ( 二 ) 救治低血糖反应不宜应用蔗糖单独服用本类药通常不会发生低血糖 ; 合用其他降糖药的患者如出现低血糖, 治疗时需使用葡萄糖, 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差阿卡波糖适应证配合饮食控制用于 2 型糖尿病 ; 降低糖耐量低减者餐后血糖注意事项 (2) 个别患者尤其是使用大剂量时可发生无症状的肝脏转氨酶升高, 应考虑在用药的前 6-12 个月监测 AST 及 ALT 的变化, 停药后肝转氨酶值会恢复正常 (3) 本品应于餐中整片 ( 粒 ) 吞服, 若服药与进餐时间间隔过长, 则疗效较差, 甚至无效伏格列波糖适应证用于改善糖尿病餐后高血糖注意事项 (1) 严重肝硬化患者用药时应注意观察排便情况, 发现异常立即停药及适当处理 (2) 单用本品或与其他降糖药合用出现低血糖时, 应给予葡萄糖 ( 单糖 ), 不用蔗糖等双糖类进行治疗第五亚类胰岛素增敏剂一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点胰岛素增敏剂又称噻唑烷二酮类药 (TAD), 其作用机制与特异性激活过氧化物酶体增殖因子激活的 Y 型受体 (PPAR-Y) 有关通过增加骨骼肌肝脏脂肪组织对胰岛素的敏感性, 提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效, 可明显降低空腹血糖及胰岛素和 C 肽水平, 对餐后血糖和胰岛素亦有降低作用目前在我国上市的胰岛素增敏剂主要有罗格列酮和比格列酮体重增加和水肿是 TZD 的常见副作用, 这种副作用与胰岛素联合使用时表现更加明显 ( 二 ) 典型不良反应常见贫血, 血红蛋白降低血容量增加血细胞比容降低血红蛋白降低, 在开始治疗后 4012 周更为明显与胰岛素促胰岛素分泌剂联合应用, 可增加低血糖发生的风险 ( 三 ) 禁忌证 1. 妊娠及哺乳期妇女 2. 心功能 Ⅲ 级和 Ⅳ 级的心力衰竭者, 或有心力衰竭者 ; 严重肾功能障碍, 感染者 3. 儿童和未满 18 岁的青少年 4.2 型糖尿病有活动性肝脏疾患的临床表现或 AST 及 ALT 升高大于正常上限 2.5 倍时二用药监护 (1) 胰岛素增敏剂仅在有胰岛素存在的情况下才发挥抗高血糖的作用, 因此, 不适用于 1 型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者 (3) 注意低血糖反应的发生, 胰岛素增敏剂与胰岛素联合应用可出现低中度低血糖反应 (4) 罗格列酮起效缓慢, 需要治疗 8-12 周后评价疗效和剂量调整罗格列酮适应症用于 2 型糖尿病也可与磺酰脲类或双胍类药合用治疗单用时血糖控制不佳者注意事项 (1) 老年患者可能有轻中度浮肿及轻度贫血 (2) 单药治疗或与其他降糖药合用时可见血红蛋白和血细胞比容下降, 轻度白细胞计数减少,(3) 罕见肝功能异常报告, 治疗前应该监测肝功能比格列酮适应证用于 2 型糖尿病也可与磺酰脲类或双胍类药合用治疗单用时血糖控制不佳者注意事项 (1) 建议治疗前, 治疗后定期监测肝功能, 如出现恶心呕吐腹部疼痛疲乏黑尿 199

201 应立即就医 ; 如出现黄疸则停药第六亚类胰高糖素样肽 -1 受体激动剂一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点胰高糖素样多肽 -1(GLP-1) 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌抑制胰高血糖素分泌, 并能延缓胃排空, 通过中枢性的食欲控制来减少进食量目前国内上市的 GLP-1 受体激动剂为埃塞钠肽和利拉鲁肽, 均需皮下注射 ( 二 ) 典型不良反应低血糖反应, 特别是与磺酰脲类促胰岛素分泌药联合应用可出现中度低血糖, 且呈剂量依赖性, 口服碳水化合物后症状解除 ( 三 ) 禁忌证 1.1 型糖尿病 ; 糖尿病酮症酸中毒患者 2. 胰腺炎患者 ; 有个人及家族甲状腺髓样癌病史的患者二用药监护 (1) 已发现使用胰高糖素样多肽 -1 受体激动剂与发生胰腺炎风险相关应告知患者急性胰腺炎的症状, 包括持续严重的腹痛如怀疑发生胰腺炎, 应停用本品和其他潜在的可以药 (2) 埃塞钠肽等主要经肾脏排泄, 不推荐终末期, 透析或严重肾功能不全患者使用埃塞钠肽或利拉鲁肽埃塞钠肽适应证用于福哟高耗能二甲双胍磺酰脲类噻唑烷二酮类二甲双胍和磺酰脲类联用二甲双胍和噻唑烷二酮类联用不能有效控制血糖的 2 型糖尿病患者的辅助治疗或用于 2 型糖尿病患者的单药治疗注意事项 (1) 与磺酰脲类药联合应用时, 为降低低血糖风险可考虑减少磺酰脲类用药剂量 (2) 警惕持续性呕吐严重腹痛等机型胰腺炎症状 (4) 不推荐终末期肾脏病透析或严重肾功能损伤 ( 肌酐清除率 <30ml/min) 患者使用本品肾移植患者慎用用法用量本品仅用于皮下注射应在大腿腹部或上臂皮下注射给药利拉鲁肽适应症可作为部分成人 2 型糖尿病的辅助用药, 不推荐作为一线用药注意事项 (1) 与磺酰脲类药联合应用时, 为降低低血糖风险可考虑减少黄酰脲类用药剂量 (2) 警惕持续性呕吐严重腹痛等急性胰腺炎症状有胰腺炎病史的患者应慎用 (3) 应注意是否有过敏性反应症状和体征 (4) 终末期肾脏病透析或严重肾功能损伤患者慎用用法用量本品仅用于皮下注射应在大腿腹部或上臂皮下注射给药第七亚类二肽基肽酶 -4 抑制剂一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点当进食后血糖高时, 人体的胃肠分泌细胞分泌两种肠促胰岛素, 即胰高糖素样肽 -1(GLP-1) 和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽 (GIP), 两种肽均可促进分泌胰岛素, 从而控制血糖的升高, 但两种肽均可迅速被二肽基肽酶 -4(DPP-4) 降解而 DPP-4 抑制剂可选择性抑制 DPP-4, 减少 GLP-1 的降解, 延长其活性, 促使胰岛素的分泌增加, 胰高血糖素分泌减少, 并能减少肝葡萄糖的合成, 单药或联合应用可控制对胰岛素敏感的糖尿病者的血糖水平代表药有西格列汀维格列汀沙格列汀利格列汀和阿格列汀 ( 二 ) 典型不良反应常见咽炎鼻炎上呼吸道感染泌尿道感染 ( 三 ) 禁忌证 1.1 型糖尿病患者糖尿病酮症酸中毒者 2. 对本品任何成分过敏者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 西格列汀和阿托伐他汀洛伐他汀依那普利等应慎用, 及时调整剂量 3. 阿格列汀与磺酰脲类促胰岛素分泌联合应用, 可增加低血糖反应的发生风险二用药监护 ( 一 ) 监测低血糖反应单独使用 DPP-4 抑制剂并不增加低血糖发生的风险, 治疗发生严重低血糖者罕见, 但与其他磺酰脲类促胰岛素分泌药等联合应用, 可增加低血糖反应的发生风险 ( 二 ) 监测与药品有关的胰腺炎急性坏死性胰腺炎属于一项重要的潜在风险 ( 三 ) 监测有关潜在毒性其不良反应可能与延长这些激素的作用有关, 如神经源性炎症 ( 和神经肽 Y,P 物质有关 ), 升高血压 ( 和神经肽 Y 有关 ), 促发全身性炎症, 免疫反应 ( 和化学增激活素有关 ) 等副反应西格列汀适应证用于经生活方式干预无法达标的 2 型糖尿病患者可采用单药治疗或与其他口服降糖药联 200

合治疗注意事项 (1) 本品与磺酰脲类药联用时, 为减少发生低血糖风险可考虑酌减磺酰脲类药的剂量 (3) 警惕持续性呕吐严重腹痛等急性胰腺炎症状, 及时停用本品及其他可疑药品有胰腺炎病史患者应密切监测阿格列汀适应证用于 2 型糖尿病患者的血糖控制注意事项 (1) 急性坏死性胰腺炎属于 DPP-4 抑制剂的重要的潜在风险, 应在用药中密切监测 (2) 用于中度或重度肾功能不全者,

202 合治疗注意事项 (1) 本品与磺酰脲类药联用时, 为减少发生低血糖风险可考虑酌减磺酰脲类药的剂量 (3) 警惕持续性呕吐严重腹痛等急性胰腺炎症状, 及时停用本品及其他可疑药品有胰腺炎病史患者应密切监测阿格列汀适应证用于 2 型糖尿病患者的血糖控制注意事项 (1) 急性坏死性胰腺炎属于 DPP-4 抑制剂的重要的潜在风险, 应在用药中密切监测 (2) 用于中度或重度肾功能不全者, 需要调整剂量 (B)A. 二甲双胍 B. 胰岛素 C. 甲苯磺丁脲 D. 利福平 E 精蛋白锌胰岛素 1. 幼年型重型糖尿病宜选用 B 2. 饮食控制无效的中轻型糖尿病宜选 C 3. 长效胰岛素控制剂是 E 4. 可减低磺酰脲类药物的作用 A 5. 其作用与胰岛素无关, 适用于肥胖及单用饮食控制无效的糖尿病人 A 2. 胰岛素的药理作用不包括 A. 降低血糖 B. 抑制脂肪分解 C. 促进蛋白质合成 D. 促进糖原异生 E. 促进 K 进入细胞 5. 关于胰岛素的临床应用下列哪项是错误的 A. 是 1 型糖尿病最重要的治疗药物 B. 经饮食或者口服降糖药没有控制的 2 型糖尿病 C. 一经确证糖尿病, 就需要用胰岛素治疗 D. 发生各种急性并发症的糖尿病 E. 合并有重度感染的糖尿病患者 9. 关于磺酰脲类降血糖药描述错误的是 A. 可以降低正常人的血糖 B. 对胰岛功能不存的患者依然有效 C. 对 1 型糖尿病无效 D. 能使血小板粘附力减弱 E. 刺激胰岛释放胰岛素第九节调节骨代谢与形成药第十节有两种细胞在骨代谢中起着重要的作用, 一种是吸收骨基质的破骨细胞, 另一种是合成骨基质的成骨细胞成骨细胞负责骨形成, 破骨细胞负责骨吸收 201

骨质疏松症是一种全身性代谢性疾病, 其特征为骨量降低, 骨组织细微结构破坏, 骨的力学功能减弱, 骨脆性增加, 易发生骨折, 并引起其他并发症分为 3 类 :(1) 原发性骨质疏松症 : 包括绝经后骨质疏松症, 老年性骨质疏松症 (2) 继发性骨质疏松症 : 则由于某些疾病或药物所引起, 如长期大量适用糖皮质激素先天或后天的营养素缺乏 ;(3) 特发性骨质疏松症 :

如碳酸钙和葡萄糖酸钙 ) 中的钙在肠道中被主动吸收的调节剂使肠钙吸收入钙骨化三醇缺乏对于肾性营养不良症的形成起着关键的作用使用骨化三醇可恢复肠道对改的正常吸收, 纠正低血钙, 缓解肌肉骨骼疼痛, 并有助于恢复或降低过高的血清碱性磷酸酶和甲状旁腺激素的水平对于绝经后及老年性骨质疏松症, 骨化三醇能增加肠道钙的吸收, 调节骨的矿化, 刺激骨骼中成骨细胞活性, 提高血清钙浓度, 并减少

203 骨质疏松症是一种全身性代谢性疾病, 其特征为骨量降低, 骨组织细微结构破坏, 骨的力学功能减弱, 骨脆性增加, 易发生骨折, 并引起其他并发症分为 3 类 :(1) 原发性骨质疏松症 : 包括绝经后骨质疏松症, 老年性骨质疏松症 (2) 继发性骨质疏松症 : 则由于某些疾病或药物所引起, 如长期大量适用糖皮质激素先天或后天的营养素缺乏 ;(3) 特发性骨质疏松症 : 常见于青年和成人, 多伴有遗传性家族史防治骨质疏松症的药物可分为两类 (1) 第一亚类抑制骨吸收药钙剂和维生素 : 包括双磷酸盐 D 及其活性代谢物 (2) 刺激骨形成药 : 包括氟制剂 ( 氟化钠钙剂 ( 如类 ( 一药理作用与临床评价依替膦酸二钠 ; ( 一 ) 作用特点碳酸钙 ) 维生素骨化三醇 D, 及活性代谢物即 1,25-(OH)2-D3, ( 如骨化三醇是食物或药物 ) ( 如碳酸钙和葡萄糖酸钙 ) 中的钙在肠道中被主动吸收的调节剂使肠钙吸收入钙骨化三醇缺乏对于肾性营养不良症的形成起着关键的作用使用骨化三醇可恢复肠道对改的正常吸收, 纠正低血钙, 缓解肌肉骨骼疼痛, 并有助于恢复或降低过高的血清碱性磷酸酶和甲状旁腺激素的水平对于绝经后及老年性骨质疏松症, 骨化三醇能增加肠道钙的吸收, 调节骨的矿化, 刺激骨骼中成骨细胞活性, 提高血清钙浓度, 并减少椎体骨折的发生率阿法骨化醇即 1α-OH-D3 作用类似骨化三醇, 其机制为 :(1) 增加小肠和肾小管对钙的重吸收, 抑制甲状旁腺赠生, 减少甲状旁腺激素合成与释放, 抑制骨吸收 (2) 增加转化生长因子 -β 和胰岛素样生长因子 -1 合成, 促进胶原和骨基蛋白合成 (3) 调节肌肉钙代谢, 促进肌细胞分化, 增强肌力, 增加神经肌肉协调性, 减少跌倒倾向口服经小肠吸收后, 在肝内经 25- 羟化酶作用转化为体内生物活性最强的 1,25- (OH)2-D3, 参与骨形成和骨吸收的代谢调节 ( 二 ) 典型不良反应 1. 钙剂常见嗳气便秘腹部不适等偶见钙血症碱中毒 2. 维生素 D 常见软弱嗜睡头痛 ( 三 ) 禁忌证 1. 钙剂 (1) 高钙血症及高钙尿症者 ; 患有含钙肾结石或肾结石病史者 (2) 结节病患者 ( 可加重高钙血症 ); 有肾功能不全的低钙血症患者 (3) 服用洋地黄类药物期间 2. 骨化三醇和阿法骨化醇 (1) 高钙血症有关的疾病 (2) 有维生素 D 中毒迹象者 (3) 202

204 已知对本品或同类药及其任何赋形剂过敏者 (4) 妊娠期妇女 ( 四 ) 药物相互作用 1. 钙剂与维生素 D 避孕药雌激素合用能增加钙的吸收 3. 碳酸钙使苯妥英钠以及四环素的吸收均减低钙剂与肾上腺皮质激素异烟肼四环素或含铝抗酸药合用, 会减少钙的吸收, 与铁合用时, 可使铁剂的吸收减少 6. 碳酸钙应避免与左甲状腺素钠左氧氟沙星, 环丙沙星, 吉米沙星合用 7. 骨化三醇和阿法骨化醇禁与维生素 D 合用, 以避免可能发生的高钙血症 10. 与大剂量磷剂 ( 如果糖二磷酸 ) 合用, 可诱发高磷血症 11. 卡马西平苯妥英钠苯巴比妥和利福平等酶诱导剂可能回增加骨化三醇的代谢, 降低骨化三醇的疗效二用药监护 ( 一 ) 选择正确的补钙方法 (1) 补钙同时宜补充维生素 D 维 D 是有效钙吸收过程所必需的,(2) 补钙应选含钙量高溶解和吸收好生物利用度好制剂溶出度好的药 (5) 补钙以清晨和睡前各服用一次为佳, 如采取一日 3 次的用法, 最好是于餐后 1h 服用, 以减少食物对钙吸收的影响 ; 若选用含钙量高的制剂如钙尔奇 D, 应在餐中服用, 最好是嚼服 ( 二 ) 补充钙剂宜同期应用降钙素补钙主要是增加血液中的钙, 而并非直接进入骨骼中, 而血钙只有进入骨骼中才能发挥作用人体的降钙素由甲状腺泡 C 细胞分泌, 其主要作用是抑制骨钙丢失于血液中, 同时将血液中的钙沉降在骨骼中, 从而增加骨钙含量即补钙与补充降钙素相结合, 可能有效的防治骨质疏松症, 同时又避免血钙过高而发生上述疾病的危险 ( 三 ) 严格控制维生素 D 的剂量维生素 D 的治疗量与中毒的安全域较窄, 若大量连续应用可发生中毒, 出现低热厌食体重下降贫血多饮多尿血压低心律加快心律失常肌张力降低和心收缩期杂音等症状碳酸钙适应证用于预防和治疗钙缺乏症, 如骨质疏松, 手足抽搐症, 骨发育不全, 佝偻病, 以及妊娠和哺乳期妇女, 绝经期妇女钙的补充葡萄糖酸钙适应证用于 :(1) 治疗钙缺乏, 急性血钙过低, 碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症 (2) 过敏性疾病 (3) 镁氟中毒时的解救 (4) 心脏复苏时应用 ( 如高血钾或低血钙, 或钙通道阻滞剂所引起的心功能异常的解救 ) 每 1g 葡萄糖酸钙含 2.2mmol(89mg) 注意事项 (1) 强心苷或洋地黄中毒时禁用本品注射液 (2) 本品刺激性较大, 不宜皮下或肌内注射, 应缓慢静脉注射或静脉滴注 ( 不超过 2ml/min)(3) 若注射液漏于血管外即应停用, 并局部给予氢化可的松,1% 利多卡因温敷并抬高肢体 (4) 刺激性较大, 本品一般情况下不用于儿童骨化三醇适应证用于 :(1) 绝经后及老年性骨质疏松 (2) 慢性肾衰竭尤其是接受血液透析患者之肾性骨营养不良症 (3) 术后甲状旁腺功能减退 (4) 特发性甲状旁腺功能减退 (6) 维生素 D 依赖性佝偻病 (7) 低血磷性维生素 D 抵抗型佝偻病等注意事项 (1) 血钙升高易诱发心率失常, 故对应用洋地黄类药者应慎用, 并严密监控血钙浓度 (3) 儿童应避免使用 (4) 青年患者应仅限于特发性和糖皮质激素过多引起的骨质疏松症阿法骨化醇适应证用于佝偻病和软骨病肾性骨病骨质疏松和甲状旁腺功能减退症注意事项 (1) 用药过程中应注意监测血钙血尿素氮血肌酐, 以及尿钙尿肌酐 (2) 青年患者只限于青年特发性骨质疏松及糖皮质激素过多引起的骨质疏松症 (3) 出现高钙血症时须停药, 并予有关处理, 待血钙恢复正藏, 按末次剂量减半给药用法用量口服 : 用于骨质疏松症第二亚类双磷酸盐类一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点双磷酸盐是常用的骨吸收抑制剂磷酸钙是骨盐的重要组成部分, 无机焦磷酸盐可与磷酸钙强力结合, 抑制磷酸钙晶体的形成和溶解双磷酸盐以 P-C-P 键取代焦磷酸盐中的 P-O-P 结构, 与羟磷灰石有高度亲和性, 可抑制晶体的聚集和溶解, 抑制破骨细胞活性 203

205 双磷酸盐类药主要包括依替膦酸二钠, 氯屈磷酸二钠帕米磷酸二钠阿仑膦酸钠等 1. 依替膦酸二钠依替膦酸二钠具有双向作用, 小剂量 ( 每日 5mg/kg) 时抑制骨吸收, 大剂量 ( 每日 20mg/kg) 时抑制骨形成 2. 氯屈磷酸二钠氯屈磷酸二钠能进入骨基质羟磷灰石晶体, 药物被释放, 能抑制破骨细胞活性临床研究证明, 能控制骨溶解, 修复股病灶, 减少病理性骨折产生使用本品 3-5 天后即可产生止痛作用, 维持时间长 3. 帕米磷酸二钠帕米膦酸二钠是第二代钙代谢调节药, 对磷酸钙有很强的亲和性, 能抑制人体异常钙化和过量骨吸收, 减轻骨痛, 降低血清碱性磷酸酶和尿羟脯氨酸的浓度 4. 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠是第三代氨基二膦酸盐类骨代谢调节剂, 与骨内羟基磷灰石有强亲和力, 能进入骨基质羟磷灰石晶体中, 当破骨细胞溶解晶体, 药物被释放, 能抑制破骨细胞活性, 并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用 ( 二 ) 典型不良反应十分常见腹痛腹泻便秘消化不良腹部不适食管炎有症状的胃食管反流食管溃疡应采用坐位服药静脉注射或注射后可引起短暂味觉改变或丧失 ; 快速静脉注射依替膦酸钠二和氯屈磷酸二钠时, 可见急性肾衰竭, 后者还可引起白血病 ( 三 ) 禁忌证 1. 中重度肾衰竭者 ; 骨软化症患者 2. 妊娠及哺乳期妇女及儿童不宜使用 3. 口服制剂禁用于存在食管排空延迟的食管异常, 如食管迟缓不能 4. 低钙血症者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 氯屈磷酸二钠双磷酸盐类可与二价金属阳离子形成复合物, 故与牛奶抗酸剂及含二价阳离子药合用时, 会显著降低其生物利用度 2. 与非甾体抗炎镇痛药同时使用, 有引起肾功能不全的报道, 故禁止与萘普生合用 3. 由于有增加低钙血症的危险, 本品与氨基糖类抗菌药物同时使用时应谨慎二用药监护 ( 一 ) 监护给药方法为合理地使用双磷酸盐, 应注意下列事宜 :(1) 为减少不良反应, 在使用一种双磷酸盐药时, 不得合并应用其他双磷酸盐药 (2) 双磷酸盐的主要不良反应为食管炎粪便潜血凡有食管孔疝消化性溃疡皮疹者不宜应用口服双磷酸盐应于早晨空腹给药, 并建议用足量水送服, 保持坐位或立位, 服后 30min 内不宜进食和卧床, 不宜喝牛奶, 咖啡茶, 矿泉水, 果汁和含钙的饮料 (4) 宜在早餐前空腹用 200ml 温开水送服, 持续活动 30min 后才可以躺卧 (6) 为避免对消化道的不良反应最好用静脉方式给药阿仑膦酸钠适应症用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症, 以预防髋部和脊柱骨折治疗男性骨质疏松症以预防髋部和脊椎骨折注意事项 (1) 开始使用本品治疗前, 须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱维生素 D 缺乏及低血钙症 (4) 如同时服用钙补充剂抗酸剂和其他口服药可能会干扰本品的吸收因此在服药 2h 内, 不宜服用钙剂, 牛奶, 咖啡, 橘子汁和其他药用法用量口服 : 用于骨质疏松症依替膦酸二钠适应证用于骨质疏松症, 绝经后和增龄性骨质疏松症, 高钙血症和变形性骨炎注意事项 (1) 若在用药期间出现皮肤瘙痒皮疹等过敏症状时应立即停药 (2) 肾功能不全者慎用 (3) 服药后 2h 内, 避免使用高钙食品 ( 牛奶或奶制品 ) 以及含矿物质的维生素或抗酸剂 (6) 体内钙和维生素 D 不足者用药后可引起低钙血症 (7) 有症状性胃食管反流病裂孔疝者服药后易出现食管粘膜刺激征用法用量口服 : 用于骨质疏松症, 一次 0.2g, 一日 2 次, 两餐间服用静脉滴注 : 用于高钙血症第三亚类降钙素一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点降钙素是参与钙及骨质代谢的一种多肽类激素, 具有 32 个氨基酸目前临床应用的均为鱼降钙素降钙素具有以下作用 :(1) 直接抑制破骨细胞的活性, 从而抑制骨盐溶解, 阻止钙由骨释出, 而骨骼对钙的摄取仍在进行, 因而可降低血钙可对抗甲状腺素促进骨吸收的作用并使血磷降低 (2) 抑制肾小管对钙和鳞的冲吸收, 使尿中钙和鳞的排泄增加, 血钙也随之下降 (3) 可抑制肠道转运钙 (4) 有明显的镇痛作用, 对肿瘤骨转移, 骨质疏松所致骨痛有明显的治疗效果 204

206 ( 二 ) 典型不良反应十分常见面部及手部潮红罕见过敏性休克症, 注射前应做皮试过敏反应注射部位偶见疼痛 ( 三 ) 禁忌证 1. 对过敏者 2. 妊娠及哺乳期妇女 ;14 岁以下儿童 ( 四 ) 药物相互作用 1. 含铝镁铁剂合用, 可影响降钙素的吸收 2. 与氨基糖苷类抗菌药物合用可诱发低血钙症 3. 对骨质疏松症进行治疗期间需要补充钙剂以防继发性甲状旁腺功能亢进, 但给药时宜间隔 4h 4. 与双磷酸盐类骨吸收抑制剂合用, 有可能急速降血钙, 出现严重低钙血症二用药监护 ( 一 ) 应用前应作皮肤敏感实验对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏, 应用前宜作皮肤敏感实验对怀疑过敏者, 可先用 1::10 降钙素稀释液做皮试, 观察 15min, 如注射部位发红超过中度时为阳性, 最好不要应用 ( 二 ) 注意规避不良反应 (1) 在骨质疏松症治疗时, 宜同时补钙 (2) 皮下或肌内注射或静脉滴注后可致面手部潮红 (4) 肌内注射应避免开神经走向, 左右两侧交替变换注射部位 ; 注射时若有剧痛或血液逆流, 应迅速拔针换位注射 (5) 降钙素和依降钙素可能诱发哮喘发作, 由小剂量开始在 2 周内逐渐增量, 可减轻对于支气管哮喘病史者的刺激降钙素适应证用于绝经后骨质疏松症及老年骨质疏松症, 用于乳腺癌肺火肾癌骨髓瘤和其他恶性肿瘤骨转移所致的大量骨溶解和高钙血症, 各种骨代谢疾病所致的骨痛, 甲状旁腺功能亢进, 缺乏活动或维生素 D 中毒 ( 包括急慢性中毒 ) 导致的变应性骨炎变形性骨炎及骨痛, 高钙血症和高钙血症危象注意事项 (1) 下列情况慎用 : 过敏体质者有支气管哮喘或病史者肝功能异常者有皮疹者 14 岁以下儿童妊娠期妇女 (2) 对本品或对鱼蛋白质过敏者, 用药前需做皮试 (3) 应用动物来源的降钙素时, 可引起过敏反应用法用量皮下或肌内注射: 用于绝经后老年骨质疏松症 ; 静脉滴注 : 用于高钙血症, 高钙血症危象第四亚类雌激素受体调节剂一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点雷洛昔芬是选择性雌激素受体调节剂, 对雌激素作用的组织由选择性的激动或拮抗活性通过与高亲和力的雌激素受体结合, 引起不同组织的多种雌激素调节基因的不同表达, 因此对骨骼和部分胆固醇代谢 ( 降低总胆固醇和低密度脂蛋白 ) 属于激动剂但对下丘脑子宫和乳腺组织表现为拮抗作用能够降低椎体骨折的发生率, 保持骨量和增加骨矿盐密度依普黄酮 - 为 7- 异丙氧及异黄酮, 是合成的一种异黄酮衍生物具有刺激素样的抗骨质疏松特征 : 作用机制是 :(1) 促进成骨细胞的增殖, 促进骨胶原合成和骨基质的矿化, 增加骨量 (2) 减少破骨细胞的增殖和分化, 抑制破骨细胞的活性, 降低骨吸收 (3) 通过雌激素样作用增加降钙素的分泌, 间接产生抗骨吸收作用 ( 二 ) 典型不良反应常见外周水肿潮热出汗下肢痛性痉挛 ; 于治疗初始时 4 个月内发生静脉血栓事件的危险性最大 ( 三 ) 禁忌证 1. 雷洛昔芬 (1) 妊娠期妇女 ; 对本品过敏者 (2) 正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者 (3) 严重肾功能不全者 (5) 难以解释的子宫出血和由子宫内膜癌症状和体征者 2. 依普黄酮 (1) 对过敏者低钙血症者 (2) 妊娠及哺乳期妇女儿童及青少年雷洛昔芬适应证用于预防绝经后妇女的骨质疏松症注意事项 (1) 本品不引起子宫内膜增生治疗期间的任何子宫出血都属意外并应请专家做全面检查 (2) 治疗中如发现血清总红素 γ- 谷氨酰转氨酶碱性磷酸酶 ALT 和 AST 有升高, 应严密监测 (4) 乳腺癌患者只有已完成针对其乳腺癌的治疗, 包括辅助治疗后再应用本品进行骨质疏松症的预防及治疗 (5) 本品对减少血管扩张 ( 潮热 ) 无作用, 对其他与雌激素有关的绝经期症状也无效 (6) 仅用于绝经后妇女, 不适用于男性患者第 9 章调节水电解质酸碱平衡药与营养药水电解质酸碱平衡是维持人体内环境恒定, 保证细胞正常代谢和维持各种脏器正常生理功能所必须的, 205

以进行正常新陈代谢营养是维持人体生命生长健康所需摄入的营养素二 ( 包括蛋白质氨基酸脂肪糖维生素微量元素 ), 正常人可由均衡的膳食中获得营养药系指维持人体正常营养或纠正异常营养缺乏状态的制剂, 分为肠内, 场外营养制剂 1 选择肠内营养或肠外营养依据患者的胃肠功能及疾病的种类, 消化道功能正常者, 主要采用口服 ; 昏迷或不能进食患者, 可采用管饲 2

207 以进行正常新陈代谢营养是维持人体生命生长健康所需摄入的营养素二 ( 包括蛋白质氨基酸脂肪糖维生素微量元素 ), 正常人可由均衡的膳食中获得营养药系指维持人体正常营养或纠正异常营养缺乏状态的制剂, 分为肠内, 场外营养制剂 1 选择肠内营养或肠外营养依据患者的胃肠功能及疾病的种类, 消化道功能正常者, 主要采用口服 ; 昏迷或不能进食患者, 可采用管饲 2 口服或管饲都有困难或不能满足营养要求时, 采用肠道外营养支持第一节调节水电解质平衡药水电解质是人体细胞进行正常代谢所必须的物质, 借以维持人体生命和脏器的功能调节水电解质平衡药主要调节体内电解质平衡, 并可以重新建立某些离子 ( 钾钠钙镁磷酸盐等 ) 的渗透压平衡一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 钠钠可以调节体液的渗透压电解质的平衡和酸碱平衡, 并通过钠 - 钾泵, 将钾离子葡萄糖和氨基酸输入细胞内部, 以便有效地合成蛋白质同时, 钠还有维持血压的功能钠调节细胞外液容量, 构成细胞外液渗透压, 体内水量的恒定主要靠钠的调节, 钠多则水量增加, 钠少则水量减少所以摄入过多的食盐, 易发生水肿 ; 过少则易引起脱水低钠血症指血钠 <135mmol/L, 病因不同, 分别为 :(1) 总体钠减少的低钠血症 : 体液丢失时, 溶质丢失超过水分丢失, 即低渗性脱水, 见于失钠大于失水, 见于肾外丢失和肾丢失钠 (2) 总体钠正常的低钠血症 : 可见于糖皮质激素缺乏此类患者总体水量增加, 尿中钠浓度常 20mmol/L (3) 总体钠增加的低钠血症 : 此类低钠血症的患者虽然有总体钠增多, 但由于体内有水潴留, 故血钠降低水往哪儿流? 低渗高渗低血容量休克细胞水肿 - 脑无口渴 2. 钾钾是细胞内液的主要阳离子, 体内 98% 的钾存在于细胞内血清钾过高时, 对心肌有抑制作用, 可使心脏搏动在舒张期停止, 血清钾过低能使心肌兴奋, 可使心搏在收缩期停止, 血钾对神经肌肉的作用与心肌相反血钾 >5.5mmol/L 称为高钾血症, 高于 7.0mmol/L 则为严重高钾血症常见于 : (1) 肾排钾功能障碍或病理情况下, 易发生高钾血症, 如肾脏排钾减少 ( 急性肾衰竭 ) (2) 细胞内钾移出 ( 溶血组织损伤炎症细胞大量坏死组织缺氧休克 ) (3) 补充钾剂 ( 氯化钾枸橼酸钾门冬酸钾镁 ) 过多 (4) 应用留钾利尿剂强心苷糖皮质激素抗肿瘤药可致高钾血症 ; 静脉滴注精氨酸也可发生高血钾低钾血症系指血钾 <3.5mmol/L, 常见于 : (1) 钾摄入减少, 钾排出过多 (2) 细胞外钾内移 ; (3) 排钾利尿剂 ( 氢氯噻嗪吲达帕胺 ) 强心苷糖皮质激素 ; 3. 镁低血镁症指血镁浓度 <0.75mmol/L, 低血镁症的原因有 : 4.(1) 可由镁摄入不足, 镁丢失过多及镁在体内分布异常等引起 5.(2) 药物减少镁的吸收或增加镁排泄, 引起神经, 肌肉, 心血管等系统出现各种综合征, 严重者可死亡低血钾症伴低镁血症时, 单纯补钾而不补镁, 难以纠正低钾, 补镁后可激发各种酶的活性, 促进钾离子内 206

208 流, 促使细胞内钾增高, 静息电位稳定, 消除心律失常, 且还直接作用于心肌, 减慢房室传导, 延长不应期, 中止心律折返的形成硫酸镁用于低镁血症, 并在妊娠期妇女控制子痫抽搐及防止再抽搐, 预防重度子痫发展, 为子痫, 子痫前期治疗的首选药 6. 钙钙离子是人体各项生理活动中不可缺少的离子, 可以维持细胞膜两侧的生物电位正常的神经传导功能正常的肌肉伸缩与舒张功能正常的神经 - 肌肉传导功能, 此外, 一些激素的作用机制均也通过钙离子表现出来 (1) 对于高钾血症, 紧急措施为立即静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10ml (2) 钙离子组成凝血因子, 参与凝血过程 ; 参与肌肉 ( 包括骨骼肌平滑肌 ) 收缩过程 ; 并参与神经递质合成与释放, 激素合成与分泌 (3) 钙使骨骼构成的重要物质 (4) 高浓度的钙与镁离子存在竞争性拮抗作用, 用于镁中毒的解救血钙浓度 >2.75mmol/L 即为高钙血症病因有 (1) 甲状旁腺依赖性和非甲状旁腺激素依赖性高钙血症 (2) 恶性肿瘤 ( 约 20% 恶性肿瘤患者尤其在晚期可发生高钙血症, 恶性肿瘤可转移至骨骼直接破坏骨组织, 将骨钙释放出来, 引起高钙血症 ) 原发性甲状旁腺功能亢进 (3) 应用促进甲状旁腺素维生素 D 骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品均可致高钙血症, 包括唑嗪类利尿剂当血清蛋白浓度正常时, 血钙 <2.2mmol/L(8.8mg/L) 时称为低钙血症有 : (1) 甲状旁腺功能减退 (2) 维生素 D 代谢障碍, 包括维生素 D 缺乏 (3) 肾衰竭 (4) 应用治疗高钙血症及骨吸收过多的药物, 如双磷酸盐 (5) 恶性肿瘤伴发的低钙血症 (6) 急性出血坏死性胰腺炎, 脂肪坏死可使大量钙沉淀形成皂钙 (7) 横纹肌溶解症 ( 二 ) 典型不良反应低钙血症的原因 1. 钠盐体内钠离子浓度过高, 可引起高血压, 心动过速, 水钠潴留, 静脉滴注过量可引起组织水肿 2. 钾盐常见高钾血症静脉滴注速度过快或原有肾功能不全者可致高钾血症, 表现为软弱无力, 手足口唇麻木, 意识模糊, 焦虑, 心律减慢, 心律失常, 呼吸困难, 心脏停搏 3. 钙盐钙盐可兴奋心脏, 静脉注射时常见全身发热感, 皮肤发热, 血管扩张 ; 静脉速度过快可使血钙浓度迅速升高, 引起心律失常, 血压下降, 甚至心脏停搏 ( 三 ) 禁忌证 1. 氧化钠禁用于妊娠期高血压疾病者 2. 氯化钾禁用于高钾血症者, 急慢性肾功能不全者 3. 氯化钙在应用强心苷或停用后 7 日内禁用 4. 下列情况禁用氯化钙 : 高钙血及高尿钙症者, 含有钙结石或肾结石患者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 静脉滴注氯化钠过量可消除噻嗪类利尿剂和降压作用, 同时可降低硝普钠的疗效 2. 与雌激素维生素 D 合用, 可增加钙剂的吸收 7. 氯化钾与血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 Ⅱ 受体阻断剂环孢素他克莫司留钾利尿剂和醛固酮受体阻断剂合用时, 可增加高血钾发生危险, 对正在服用螺内酯 - 高血钾二用药监护 207

209 ( 一 ) 注意电解质监测精致服务卓越品质 1. 氯化钠注射静脉滴注过多或滴速过快, 可致水, 潴留, 引起水肿, 血压升高神志急性左心衰竭 ; 过快过多给予低渗透压氯化钠注射液可致溶血, 脑水肿等 2. 氯化钾注射液应用过量可致高钾血症 3. 氯化钠注射液静脉滴注过多可致高钙血症, 同时监测血镁和血钾水平, 心电图 ( 二 ) 监测给药途径和用药速度氯化钠注射液严禁肌内注射和直接静脉注射, 仅可静脉滴注, 静脉滴注时氯化钾的浓度不宜过高, 一般不宜超过 0.2%~0.4% 高渗透压氯化钠注射液氯化钾的滴速宜慢而治疗脑出血颅内压增高的疾病时, 滴速应快, 一般要求在 15-30min 滴毕, 否则起不到降低颅压的作用 ( 三 ) 警惕由低血钾症所引发的尖端扭转型室性心动过速其为一种严重的室性多形性心动过速, 也是致命性心室颤动和猝死的预兆主要表现为心电图 Q-T 间期延长晕厥恶性心律失常甚至猝死在心律失常发作期, 心脏输出严重受损, 导致晕厥或癫痫样发作氯化钠适应证用于各种原因所致的低渗性, 等渗性和高渗性失水, 高渗性非酮症糖尿病昏迷, 低氯性代谢性碱中毒用作部分注射液的溶剂外用可冲洗眼部, 伤口等浓氯化钠主要用于各种原因所致的水中毒及严重的低钠血症注意事项 (4) 浓氯化钠不可直接静脉注射或滴注, 应加入液体稀释后应用氯化钾适应证用于防治低钾血症, 治疗洋地黄中毒引起的频发性多源性早搏或快速心律失常注意事项 (3) 静脉补钾浓度一般不宜超过 40mmol/L(0.3), 滴速不宜超过 750mg/h(10mmol/h), 否则可引起局部剧烈疼痛, 且有导致心脏停搏的危险, 在应用高浓度钾治疗体内缺钾引起的严重快速型尖端扭转型室性心律失常时, 应在心电图监护下给药用法用量静脉滴注 :(1) 成人一般用法 : 将 10% 氯化钾注射液 10-15ml 加入 5% 葡萄糖注射液 500ml 中滴注 ( 忌直接静脉滴注与推注 ) 一般补钾浓度不超过 3.4g/L(45mmol/L), 速度不超过 0.75g/h(10mmol/h), 一日补钾量为 3-4.5(40-60mmol) 口服 : 钾盐用于治疗轻型低钾血症或预防性用药枸橼酸钾适应证用于防治各种原因造成的低血钾 ; 防止民爱哦系结石门冬氨酸钾镁适应证用于低钾血症, 低钾及洋地黄中毒引起的心律失常, 心肌代谢障碍所致的心绞痛, 心肌梗死, 心肌炎后遗症, 慢性心功能不全, 急性黄疸性肝炎, 肝细胞功能不全和急慢性肝炎的辅助治疗注意事项 (1) 不宜与留钾利尿剂合用 (5) 静滴速度过快可引起高钾血症和高镁血症恶性呕吐血管疼痛面部潮红血压下降偶见心率减慢大剂量应用可能引起腹泻氯化钙适应证用于 : (1) 低钙血症高钾血症高镁血症以及钙通道阻滞剂中毒 ( 心功能异常 ) (2) 血钙过低所引起手足抽搐肠绞痛输尿管绞痛 (3) 解救镁盐中毒 (4) 甲状旁腺功能亢进症术后的 : 骨饥饿综合征 : (5) 过敏性疾病 (6) 作为强心剂, 用于心脏复苏注意事项 (1) 脱水患者或低价血症者等电解质紊乱时应先纠正低血钾, 再纠正低钙, 以免增加心肌应激性 (2) 静脉注射时患者出现不适明显心电图异常, 应立即停药, 待心电图异常消失后再缓慢注射 (3) 不推荐用于心搏骤停 (5) 氯化钠最好通过中心高管给予 208

210 (6) 氯化钙有强烈的刺激性, 不宜皮下或肌内注射, 静脉注射时宜以 10%-25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射, 速度不宜超过 50%/min, 注射后应平卧, 以免头晕 ; 若注射时药液漏出血管外, 应立即停用, 并应用氯化钠注射液作局部冲洗, 局部给予氢化可的松 1% 利多卡因注射液注射, 热敷或抬高患肢一药理作用与临床评价第二节调节酸碱平衡药 1. 调节酸平衡药调节酸平衡药有碳酸氢钠乳酸钠复方乳酸钠山梨醇等其中碳酸氢钠是临床上最常用碱性药, 以纠正代谢性酸中毒溶蚀, 碳酸氢钠尚可简化尿液, 尿液 PH 升高, 促使尿酸, 磺胺类药, 不易在尿液中形成结晶 ; 并减少尿酸盐胱氨酸黄嘌呤盐结石的形成 ; 同时使氨基糖苷类抗菌药物 ( 链霉素庆大霉素在碱性环境下抗菌活性增加, 并减少肾毒性 ) 2. 调节碱平衡调节碱平衡药有氯化胺氯化钠盐酸精氨酸等, 其中氯化胺为酸性盐, 口服或静脉滴注后可酸化体液和尿液, 纠正碱中毒 ( 二 ) 典型不良反应 1. 碳酸氢钠 - 大量应用可以前你碱中毒, 心律失常, 肌肉痉挛性疼痛, 低血钾, 疲乏, 头痛 2. 乳酸钠 - 偶见有心率加快, 胸闷, 气促, 肺水肿, 心力衰竭, 血压升高, 水肿, 体重增加, 低钾血症 3. 氯化钠 - 偶见心动过速, 面色苍白, 精神紊乱, 定向力障碍, 酸中毒 ( 三 ) 禁忌证 1. 碳酸氢钠 - 有溃疡出血及碱中毒者限制钠盐摄入者禁用 2. 乳酸钠 - 对肝功能不全者或在缺氧时忌用 3. 氯化胺 - 氯化胺可增加氨浓度, 于肝功能不全者可透诱发肝昏迷, 对肝肾功能不全者禁用碳酸氢钠适应证用于代谢性酸中毒, 碱化尿液以预防尿酸碱性肾结石, 减少磺胺药的肾毒性, 以及急性溶血时防止血红蛋白沉积在肾小管, 治疗胃酸过多引起的症状, 静脉滴注对巴比妥类, 水杨酸类药物及甲醇等药物中毒有非特异性的治疗作用注意事项 (4) 注射液有刺激性, 如遗漏血管外, 可发生局部肿胀, 疼痛, 坏死, 热敷后可消退, 并及时应用 0.5% 普鲁卡因注射液作局部封闭静脉滴注时由于迅速的碱化作用 (5) 长期或大量应用可致代谢性碱中毒, 并且钠负荷过高引起水肿等乳酸钠适应证用于代谢性酸中毒, 碱化体液或尿液, 用于高钾血症或普鲁卡因胺引起的心律失常伴有酸血症者注意事项 (1) 注射液不可遗漏于血管外, 否则可致剧痛组织坏死乳酸钠的滴速不宜过快, 不宜超过 300ml/h, 以免发生碱中毒低钾血症或低钙血症 (2) 一般情况不宜应用 0.9% 氯化钠注射液稀释, 以免形成高渗溶液 (4) 嗜酒者可能发生乳酸性酸中毒, 不宜应用本品纠正 (5) 用药过量可出现伴有潴留倾向时, 高血压患者可增加高血压, 有妊娠重度症状者可能加剧水肿, 升高血压, 应予慎用第三节葡萄糖与果糖葡萄糖为人体主要热能来源, 每 1g 葡萄糖可产生 4cal(16.7kj) 热能临床用于补充热量, 治疗低镁血症, 以及全静脉营养饥饿性酮症, 补充因进食不足或大量体液丢失所致腹泻剧烈呕吐脱水一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 葡萄糖静脉滴注高渗透压的 25%-50% 葡萄糖注射液可迅速提高血浆渗透压, 快速注射具有利尿, 脱水作用, 引起组织脱水但葡萄糖作用不持久, 静脉注射后 15min 起效, 维持 1-2h, 颅内压降低 30%, 功效仅为尿素的一半, 并可产生反跳 : 现象, 但其起效快, 不良反应小, 仍广 209

211 泛用于治疗脑水肿 ( 脑出血脑外伤 ) 颅内压增高眼压升高和青光眼 ( 二 ) 2, 二磷酸果糖药理剂量的二磷酸果糖可作用于细胞膜, 产生下列作用 : (1) 促进细胞对循环中钾的摄取及刺激细胞内高能磷酸和 2,3- 二磷酸甘油的产生, 促进钾内流 (2) 可减少机械创伤引起的红细胞溶血和抑制化学刺激引起的氧自由基的产生, 有利于休克缺氧缺血损伤体外循环输血等状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用, 利于心肌细胞的修复, 改善功能状态 (4) 改善心肌缺血 (5) 对人体代谢调节具有显著的多种功能 (6) 加强呼吸肌强度可广泛用于心肌梗死慢性阻塞性肺病 ( 三 ) 典型不良反应 1. 葡萄糖长期单纯不给葡萄糖时出现低钾低钠及低磷血症 ;1 型糖尿病患者应用高浓度葡萄糖时偶见发生高钾血症高浓度注射液外渗可致局部肿痛, 静脉炎 2. 二磷酸果糖中毒偶见尿潜血血色素尿血尿高钠血症低钾血症, 大剂量和快速静脉滴注时可出现乳酸 ( 四 ) 禁忌证 1. 葡萄糖对糖尿病酮症酸中毒未控制者葡萄糖 - 半乳糖吸收不良者 ( 避免口服 ) 高糖非酮症性高渗状态者禁用 2. 二磷酸果糖对过敏者高磷血症者肾衰竭者禁用 ( 五 ) 药物相互作用葡萄糖可诱发或加重洋地黄强心苷 ( 地高辛洋地黄洋地黄毒苷及毛花丙苷等 ) 中毒机制是由于大量的葡萄糖进入人体后, 合成糖原时需要消耗钾, 大量钾进入细胞内可致血钾降低, 从而诱发或增强地高辛的毒性二磷酸果糖禁忌与碱性药物钙剂配伍葡萄糖适应证用于补充能量和体液低血糖症高钾血症饥饿型酮症, 高渗透压注射液作为组织脱水剂, 配制腹膜透析液注射药品的溶剂注意事项 (1) 注意倾倒综合征及低血糖反应 (2) 应用高渗葡萄糖注射液时选用大静脉滴注 (4) 儿童及老年患者补液过快过多, 可致心悸, 心律失常, 甚至急性左心衰竭 (5) 水准共及严重心肾功能不全肝硬化腹水者, 易致水潴留, 应控制输注量 (6) 长期单纯补充葡萄糖时易出现低钾血低钠血及低磷血症 ;1 型糖尿病患者应用高浓度葡萄糖时偶有发生高钾血症二磷酸果糖钠适应证用于心肌缺血引起的各种症状, 如心绞痛, 心肌梗死和心力衰竭, 慢性疾病 ( 酒精中毒, 长期营养不良, 慢性呼吸衰竭 ) 中出现的低磷血症注意事项 (1) 肌酐清除率低于 50% 者需要监测血磷水平 (2) 静滴速度过快会引起腹胀恶心呕吐稀便上腹烧灼感口唇麻木血管疼痛面部潮红 ; 药液漏出血管外时, 可引起轻度刺激和疼痛 (3) 如发生过敏反应, 应立即停药, 给予抗过敏和抗休克治疗, 并监测血压和心率 (4) 二磷酸果糖宜单独应用, 请勿添加其他药品, 尤其禁忌溶于碱性溶液和钙盐溶液中第四节维生素维生素依据其溶解性能可分为脂溶性水溶性维生素两大类 1. 脂溶性维生素 : 易溶于脂肪和大多数有机溶剂, 不溶于水, 其吸收过程复杂, 并与脂肪吸收平行常用的脂溶性维生素有维生素 A D E 和 K 等 2. 水溶性维生素 : 易溶于水, 大多是辅酶的组成部分, 通过辅酶而发挥作用, 以维持人体的正常代谢和生理功能常用的水溶性维生素包括维生素 B1 B2 B4 B6 12 烟酸烟酰胺维生素 C 叶酸泛酸等一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 水溶性维生素 (1) 维生素 B1: 维生素 B1 被人体吸收后, 转变为有生物活性的硫胺焦磷酸酯, 是脱羧辅酶的组成部分, 参与维持正常的糖代谢及神经心脏系统功能当维生素 B1 缺乏时, 神经系统反应 ( 干性脚气病 ) 心血管系统反应 ( 湿性脚气病 ) (2) 维生素 B2: 为氧化还原酶的辅酶, 广泛参与细胞氧化还原系统传递的反应, 促进脂肪, 糖, 蛋白质的代谢缺乏 - 首先出现咽喉炎和口角炎, 然后为舌炎唇炎 ( 红色脱唇 ) 面部脂溢性皮炎 210

212 (3) 维生素 B6 在红细胞内转为磷酸吡哆醛, 可参与氨基酸, 碳水化合物及脂肪的正常代谢维生素 B6 缺乏的症状主要表现在皮肤和中枢神经系统神经系统方面表现为周围神经炎伴有关节肿胀和触痛 (4) 维生素 C: 在人体内, 维生素 C 是高效抗氧化剂, 用来减轻抗坏血酸氧化物酶基底的氧化应力有许多重要的生物合成过程中也需要维生素参与作用维生素 C 尚可减少毛细血管的通透性, 减低毛细血管脆性, 增加血管弹性, 刺激骨髓造血功能, 加速红细胞的生长可用于防治坏血病牙龈出血也可用于各种急慢性感染病及紫癜等的辅助治疗 (5) 烟酸 : 参与体内脂质代谢组织呼吸的氧化过程和糖原分解的过程通过抑制密度蛋白的合成而影响胆固醇的合成, 大剂量尚可降低血清胆固醇及三酰甘油的浓度, 且有周围血管扩张作用烟酸缺乏时与烟酰胺缺乏时的症状相同可影响细胞的正常呼吸和代谢而发生糙皮病烟酸对严重痛风者禁用 (6) 叶酸 : 叶酸是物质代谢过程中国催化一碳单位转移反应的辅酶组成成分四氢叶酸在各种合成反应中, 以四氢叶酸辅酶形式转移和利用一碳单位临床用于治疗巨幼红细胞贫血血小板减少症 2. 脂溶性维生素 (1) 维生素 A: 维生素 A 在体内具有多种重要功能对视网膜的功能起着重要作用, 对上皮细胞的生长和分化显然是必需的, 也为骨骼生长, 生殖和胚胎发育所需要体内缺乏, 会因视网膜内视紫质的不足而患夜盲症 (2) 维生素 D: 维生素 D 能促进小肠对钙的吸收, 其代谢活性物促进肾小管重吸收磷和钙, 提高血钙, 血磷浓度或维持及调节血浆钙磷正常浓度缺乏 - 导致佝偻病 (3) 维生素 E: 维生素 E 能促进生殖力, 能促进性激素分泌, 使男性精子活力和数量增加 ; 女性雌激素浓度增高, 提高生育能力, 预防流产在临床上常用维生素 E 治疗先兆流产和习惯性流产 (4) 维生素 K: 维生素 K 是一类萘醌结构具有凝血作用化合物的总称, 是肝脏合成凝血酶原 ( 因子 Ⅱ) 的必需物质, 并参与凝血因子 Ⅶ Ⅸ Ⅹ 以及蛋白和蛋白 S 的合成此时给予维生素 K 可达到止血作用维生素 K 用于防治维生素 K 缺乏所致的出血, 如阻塞性黄疸胆瘘慢性腹泻广泛肠切除所致肠吸收不良患者华法林过量导致出血, 紧急纠正缓慢静脉注射维生素 K1 ( 二 ) 典型不良反应 1. 水溶性维生素 ( 维生素 B C)(1) 维生素 B1 大剂量肌内或静脉注射时, 可能发生过敏性反应或休克, 表现有头痛, 吞咽苦难, 面部水肿, 喘鸣 (2) 维生素 B2 大量服用后尿呈黄色 (3) 长期大量维生素 B6 可引起严重神经感觉异常, 进行性步态不稳至足麻木, 手不灵活长期大量应用可致严重的周围神经炎 (4) 维生素 C 偶见腹泻皮肤红亮胃部不适胃痉挛尿频等反应静脉滴注速度过快可引起头晕晕厥 2. 脂溶性维生素 ( 维生素 A D E K) (1) 长期大量服用维生素 A 可引起慢性中毒, 可出现疲乏软弱全身不适发热颅内压增高夜尿增多毛发干枯或脱落, 皮肤干燥或瘙痒 (2) 长期大量服用维生素 D 可会引起低热烦躁哭闹惊厥厌食体重下降肝脏肿大肾脏损害骨硬化等症 (3) 大量服用维生素 E( mg/d) 可引起视物模糊乳腺肿大类流感样综合征胃痉挛疲乏软弱影响性功能, 并有出现血栓危险 (4) 维生素 K1 常见呕吐静脉注射速度过快, 可出现面部潮红出汗胸闷, 血压下降甚至虚脱等 211

二用药监护 ( 一 ) 区分维生素的预防性与治疗性应用预防性和治疗性应用维生素是截然不同的概念, 其剂量和疗程也不尽相同预防是对体内缺乏的补充, 而治疗则用于疾病 ( 二 ) 合理掌握维生素剂量维生素与其他的药品一样, 同样遵循量变到质变和具有双重性的规律 ( 三 ) 注意联合用药时对维生素吸收和代谢的影响 (3) 长期或大量应用抗菌药物杀灭或抑制肠道内产生维生素和维生素 K

213 二用药监护 ( 一 ) 区分维生素的预防性与治疗性应用预防性和治疗性应用维生素是截然不同的概念, 其剂量和疗程也不尽相同预防是对体内缺乏的补充, 而治疗则用于疾病 ( 二 ) 合理掌握维生素剂量维生素与其他的药品一样, 同样遵循量变到质变和具有双重性的规律 ( 三 ) 注意联合用药时对维生素吸收和代谢的影响 (3) 长期或大量应用抗菌药物杀灭或抑制肠道内产生维生素和维生素 K 的菌群的生长, 破坏菌群平衡, 长期或大剂量应用时可致维生素 B 族和维生素 K 缺乏, 应及时补充 (4) 抗结核病药异烟肼等 - 补充维生素 B6 不仅弥补丢失, 且可防止抗结核药所致神经系统不良反应 ( 周围神经炎 ) (5) 抗凝血药双香豆素类 ( 华法林新抗凝 ) 均为维生素 K 抗结剂, 在体内与维生素 K 竟争, 干扰肝脏合成维生素依赖的凝血因子 Ⅱ Ⅶ Ⅸ 及 Ⅹ, 对抗凝血过程华法林过量易致出血, 当国际标准化比值 (INR) >4 出血危险性增加,INR>5 时危险性急剧增加 (6) 长期服用抗血小板药阿司匹林可促进维生素 C 排泄增加, 导致维生素 C 缺乏 ; 贫血的儿童服用维生素 C 过量, 促进铁向二价铁转化, 提高硫酸亚铁吸收量 (9) 服用避孕药可能引起维生素 B2 维生素 B6 维生素 C 叶酸等缺乏口服降糖药苯乙双胍或二甲双胍, 可竞争性抑制维生素 B12 的吸收, 使其血清浓度降低维生素 B1 适应证用于维生素 B1 缺乏所致的脚气病或维克尔脑病的治疗, 亦可用于维生素 B1 缺乏引起的周围神经炎消化不良等的辅助治疗注意事项 (2) 正常剂量下对肾功能正常者几无毒性大剂量静脉注射时, 偶见发生过敏性休克, 应在注射前取其注射液用注射用水 10 倍稀释后取 0.1ml 作皮肤敏感试验, 以防过敏反应, 且不宜静脉注射维生素 B2 适应证用于防治维生素 B2 缺乏症, 如口角炎唇干裂舌炎阴囊炎角膜血管化结膜炎脂溢性皮炎等注意事项 (1) 当药品性状发生改变时禁用 (2) 维生素 B2 在肾功能正正常下几乎不产生毒性, 但大量服用时可使尿液呈黄色维生素 B6 适应证用于维生素 B6 缺乏的预防和治疗, 防止药物 ( 青霉胺异烟肼环丝氨酸 ) 中毒或引起的维生素 B6 缺乏脂溢性皮炎口唇干裂注意事项 (3) 本品可使尿胆原实验呈假阳性用法用量口服 : 用于维生素 B6 缺乏症, 皮下注射或肌内注射 : 一次 mg, 一日 1 次, 用于异烟肼中毒解救 : 应用维生素 B61g 静脉注射维生素 C 适应证用于防治坏血病以及创伤愈合期急慢性传染病紫癜及过敏性疾病的辅助治疗注意事项 (1) 突然停药可能出现坏血病症状 (3) 维生素 C 以空腹服用为宜, 但对患消化道溃疡者慎用, 以免对溃疡面产生刺激, 导致溃疡恶化, 出血或穿孔 (4) 肾功能不全者不宜多服维生素 C (5) 大量 212

214 服用维生素 C 后不可突然停药, 如果突然停药可引起药物的戒断反应, 使症状加重或复发, 应逐渐减量直至完全停药维生素 A 适应证用于防治维生素 A 缺乏症, 如角膜软化干眼病夜盲症皮肤角质粗糙等注意事项 (4) 大量或长期服用维生素 A 可能引起齿龈出血, 唇干裂维生素 D3 适应证用于预防和治疗维生素 D 缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻症, 因吸收不良 - 低钙血症注意事项 (1) 对高磷酸血症以及肾功能不全者慎用 (3) 大剂量钙剂或利尿剂与维生素 D 同用, 可引起高钙血增 (4) 强心苷洋地黄与维生素 D 同用, 因血钙升高而易诱发心律失常维生素 E 适应证用于吸收不良新生儿早产儿低出生体重儿 ; 用于进行性肌营养不良, 以及心脑血管疾病, 习惯性流产及不孕症的辅助治疗注意事项 (1) 大量应用可致血清胆固醇及三酰甘油升高,(2) 维生素 E: 需要量与膳食中不饱和脂肪酸含量呈正相关, 当脂肪吸收不良时, 维生素 E 的吸收也会受到影响 (5) 严禁对婴儿静脉给药维生素 AD 适应症用于预防和治疗维生素 A 及 D 缺乏症, 如夜盲症, 干燥性咽炎佝偻病软骨症等第五节氨基酸氨基酸是含有氨基和羧基的一类有机化合物的统称, 为蛋白质的基本组成单位, 是构成人体营养所需的蛋白质的基本物质氨基酸含有一个碱性氨基和一个酸性羧基, 氨基连在 α- 碳上的为 α- 氨基酸, 组成蛋白质的氨基酸均为 α- 氨基酸其中 8 种为必需的氨基酸 ( 甲硫氨酸缬氨酸赖氨酸异亮氨酸苯丙氨酸亮氨酸色氨酸苏氨酸 ), 人体不能合成或合成速度不足以满足人体需要, 必须由体外补充, 婴幼儿生长期精氨酸和组氨酸是必需氨基酸一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点氨基酸的主要作用可归纳为 : (1) 合成蛋白质 : 人体对蛋白质的需要实际上是对氨基酸的需要 (2) 氮平衡作用, 实际上是蛋白质和氨基酸之间不断合成与分解的平衡 (3) 转变为糖或脂肪 (4) 参与酶激素及部分维生素的组成酶的本质是蛋白质 ( 氨基酸构成 ), 如淀粉酶胃蛋白酶, 胆碱酯酶, 转氨酶等各种氨基酸制剂可用于大面积烧伤创伤严重感染等应激状态下肌肉分解代谢亢进消化系统功能障碍营养恶化及免疫功能低下患者的营养支持, 或用于蛋白质摄入不足, 吸收障碍等氨基酸不能满足人体代谢需要者亦用于术后患者改善其营养状态 ( 二 ) 典型不良反应静脉滴注速度过快可致发热头痛心悸寒战也可致血栓性静脉炎, 应及时减慢滴注速度 (15 滴 /. 分为宜 ) ( 三 ) 禁忌证 1. 严重氮质血症严重肝功能不全肝性脑病昏迷或有向肝性脑病昏迷发展趋势严重肾衰竭或尿毒症者 2. 对氨基酸有代谢障碍等者 3. 过敏者 4. 心力衰竭者及酸中毒状态等未纠正者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 精氨酸与谷氨酸钠或谷氨酸钾联合应用, 可增加治疗肝性脑病的疗效精氨酸适应症用于肝性脑病, 适用于忌钠的患者, 也适用于其他原因引起血氨增高所致的精神症状治疗, 代 213

215 谢性酸中毒 ; 肠外营养中可能增强免疫功能注意事项 (1) 用药期间宜进行血气和酸碱平衡监测, 尤应注意患者的酸碱平衡 (2) 危重感染患者的肠外营养中添加精氨酸有可能增加风险, 建议遵医嘱使用复方氨基酸适应证用于 (1) 不能进食进食不足或不愿进食者 (2) 营养不良 ( 指营养不足 ) 者 (3) 肝肾功能基本正常的低蛋白血症者, (4) 大面积烧伤创伤高分解代谢蛋白丢失负氮平衡 (5) 改善外科手术前后患者的营养状态注意事项 (1) 本品须缓慢输入 (2) 包装破损或药液变色浑浊等不能使用 (5) 对于高龄患者, 由于生理功能减退, 应用本品应减小剂量或减慢给药速度复方氨基酸注射液 (3AA) 适应证用于预防和治疗各种原因引起个肝性脑病, 重症肝炎以及肝硬化, 慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎 ; 亦可用于肝胆外科手术前后注意事项 (1) 对重度食管静脉曲张患者应严格控制滴注速度和用量 (2) 对大量胸水腹水患者, 避免输入过多 (3) 非肝病使用氨基酸时药注意肝功能和精神症状的出现 (4) 妊娠及哺乳期妇女用药尚不明确用法用量静脉滴注复方氨基酸注射液 (9AA) 适应症用于急性和慢性肾功能不全患者的肠外营养支持, 大手术, 外伤或脓毒血症引起的严重肾衰竭以及慢性肾衰竭注意事项 (1) 本品的患者, 应给予低蛋白, 高热量饮食 (2) 滴注本品时严格控制给药速度,(3) 尿毒症患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素, 以防出现高血糖 (5) 尿毒症性心包炎尿毒症脑病无尿高钾血症等应首先采用透析治疗用法用量静脉滴注: 进行透析的急慢性肾衰竭患者一日 1000ml, 最大剂量不超过 1500ml, 滴注不超过 15 滴 / 分第 10 章抗菌药物第一节青霉素类抗菌药物按照青霉素的来源, 可将青霉素类分为天然青霉素类半合成青霉素类两大类半合成分为下列类型 : (1) 口服耐酸青霉素类, 如青霉素 V (2) 耐青霉素酶青霉素类, 如甲氧西林苯唑西林氯唑西林双氧西林 (3) 广谱青霉素类, 如氨苄西林, 阿莫西林 (4) 康铜绿假单胞菌青霉素类, 如羧苄西林哌拉西林 (5) 抗革兰阴性杆菌青霉素类, 如美西林替莫西林一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点青霉素抗菌药物具有共同的作用机制, 均为干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成, 使细菌细胞壁缺损, 菌体失去渗透保护屏障扫之细菌肿胀变形, 在自溶酶的激活下, 细菌破裂溶解而死亡其作用的靶位是一系列存在于细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白 (PBPS), 214

干扰细菌细胞壁合成, 达到杀灭细菌的作用青霉素类药物对处于繁殖期的正大量合成细胞壁的细菌作用强, 故属于繁殖期杀菌剂天然青霉素不耐酸不耐青霉素酶, 抗菌谱较窄青霉素 V 为耐酸的口服青霉素甲氧西林苯唑西林等耐青霉素酶类青霉素, 对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌有较好作用, 氨苄西林,

导致耐药的根本原因 ( 二 ) 典型不良反应青霉素类用药后可发生严重的过敏反应, 如过敏性休克 (Ⅰ 型变态反应 ) 和血清病型反应 (Ⅲ 型变态反应 ) 长期大剂量用药可致菌群失调, 出现由念珠菌或耐药菌引起的二重感染应用青霉素治疗梅毒, 钩端螺旋体病等疾病时可由于病原体死亡致症状 ( 寒战咽痛

216 干扰细菌细胞壁合成, 达到杀灭细菌的作用青霉素类药物对处于繁殖期的正大量合成细胞壁的细菌作用强, 故属于繁殖期杀菌剂天然青霉素不耐酸不耐青霉素酶, 抗菌谱较窄青霉素 V 为耐酸的口服青霉素甲氧西林苯唑西林等耐青霉素酶类青霉素, 对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌有较好作用, 氨苄西林, 阿莫西林等广谱青霉素, 主要作用对于青霉素敏感的革兰阳性菌以及部分革兰阴性杆菌如大肠埃希菌奇异变形杆菌, 沙门菌属, 志贺菌属和流感嗜血杆菌等哌拉西林等抗铜绿假单胞菌青霉素 Β 内酰胺酶抑制剂 - 克拉维酸, 舒巴坦 Β 内酰胺酶 = 是水解青酶素等 Β 内酰胺酶抑制剂 - 作用机制 β 内酰胺类抗生素, 导致耐药的根本原因 ( 二 ) 典型不良反应青霉素类用药后可发生严重的过敏反应, 如过敏性休克 (Ⅰ 型变态反应 ) 和血清病型反应 (Ⅲ 型变态反应 ) 长期大剂量用药可致菌群失调, 出现由念珠菌或耐药菌引起的二重感染应用青霉素治疗梅毒, 钩端螺旋体病等疾病时可由于病原体死亡致症状 ( 寒战咽痛心率加快 ) 加剧, 称为吉海反应 ( 亦称赫氏反应 ) ( 三 ) 禁忌证有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤实验阳性患者禁用 ( 四 ) 药物相互作用 1. 丙磺舒阿司匹林吲哚美辛保泰松和磺胺类药可减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期 2. 青霉素类可增强华法林的抗凝作用 3. 青霉素类与氨基糖苷类抗菌药物混合后, 215

217 两者的抗菌活性明显减弱, 因此两药不能置于同一容器内给药 ( 五 )5. 青霉素与何药合用可提高血药浓度 A. 庆大霉素 B. 丙磺舒 C. 四环素 D. 磺胺类 E. 氟喹诺酮类二用药监护 ( 一 ) 用药前必须询问过敏史 (1) 经 20min 后, 观察皮试结果, 呈阳性反应者禁用必须使用者经脱敏后应用, 应随时做好过敏反应的急救准备 (2) 询问用药史时, 必须了解患者有无青霉素类过敏史, 其他药物过敏史过敏性疾病史 (3) 无论采用何种给药途径 ( 口服肌内或静脉注射 ), 应用青霉素类, 青霉素类复方制剂前, 须做青霉素皮肤敏感试验 (4) 过敏性休克一旦发生, 必须就地抢救, 并即给患者皮下注射肾上腺素, 吸氧, 应用有血管火性药, 糖皮质激素等抗休克治疗 15. 青霉素 G 最严重的不良反应是 A. 耳毒性 B. 肾损害 C. 肝损害 D. 神经肌肉麻痹 E. 过敏性休克 ( 三 ) 选择适宜的溶剂和滴速青霉素类的结构中具有不稳定母核 (β- 内酰胺环,6-APA 母核 ), 易于裂解而失效与酸性较强 (PH ) 的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂, 可促使青霉素结构裂解为无活性的青梅烯酸青梅唑嗪酸失去效价并易致过敏性反应需注意 : (1) 溶剂应选择 0.9% 氯化钠注射液 (PH ) (2) 单剂量容积为 ml, 不宜超过 200ml (3) 应新鲜配制 (4) 静脉滴注时间不宜超过 1h( 小容积短时间 ) (5) 青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射 ( 四 ) 监护情迷诶苏类药的特殊反应 (2) 青霉素不可用于鞘内注射 (3) 大剂量应用青霉素钾钠盐可致电解质紊乱大剂量静脉滴注青霉素钾盐, 可发生高血钾正, 甚至影响心肌的兴奋性, 有心脏停搏的危险大剂量静脉滴注钠盐, 可出现低钾血症, 代谢性碱中毒和高钠血症 (4) 应用青霉素治疗梅素, 钩端螺旋体病等时, 可由于病原体死亡而致症状加剧, 称为吉海反应 ( 赫氏反应 ) 联合应用糖皮质激素可能使吉海反应减轻 8. 青霉素治疗梅霉或钩端螺旋体病时可出现 A. 过敏反应 B. 赫氏反应 C. 周围神经炎 D. 高血钠高血钾症 E. 青霉素脑病青霉素适应证 (1) 用于敏感细菌所致各种感染, 如脓肿, 菌血症, 肺炎和心内膜炎等 (2) 青霉素为以下感染的首选药 : 1 溶血性链球菌感染, 如咽炎扁桃体炎 2 肺炎链球菌感染如肺炎中耳炎 3 不产青霉素酶葡萄球菌感染 4 炭疽 5 破伤风气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染 6 梅素 ( 包括先天性梅素 ) 7 钩端螺旋体病 3 淋病 4 奋森咽峡炎 5 莱姆病 6 多杀巴斯德菌感染 7 鼠咬热 8 李斯特菌感染 10 青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎注意事项 (1) 对一种青霉素过敏者可能对其他青霉素类药青霉胺过敏, 患者慎用 (2) 青霉素水溶液在室温不稳定,20U/ml 青霉素溶液 30 放置 24h 效价下降 56%, 青梅烯酸含量增加 200 倍, 因此应用本品须新鲜配制用法用量肌内注射 : 每 40 万 U 青霉素钠或青霉素钾溶解于 1Ml 注射用水, 超过 50U 则需加注射用水 2ml 不应以氯化钠注射液为溶剂 (6) 静脉滴注速度不能超过 50 万 U/min 以免发生中枢神经毒性反应 6. 青霉素治疗无效的感染细菌是 A. 脑膜炎球菌 B. 钩端螺旋体 C. 草绿包链球菌 D. 肝炎杆菌 E. 金葡菌感染氨苄西林 216

适应证用于敏感菌所致的呼吸道感染, 胃肠道感染, 尿路感染, 软组织感染, 心内膜炎, 脑膜炎, 败血症等注意事项 (2) 本品须新鲜配制浓度为 30mg/ml 的苄西林钠静脉滴注液在温室放置 2-8h, 仍能至少保持其 90% 的效价用法用量口服: 肌内注射 : 注射时将氨苄西林钠 125mg 注射用水静脉滴注或注射 : 氨苄西林钠静脉滴注液的浓度不宜超过 30mg/ml 阿莫西林

218 适应证用于敏感菌所致的呼吸道感染, 胃肠道感染, 尿路感染, 软组织感染, 心内膜炎, 脑膜炎, 败血症等注意事项 (2) 本品须新鲜配制浓度为 30mg/ml 的苄西林钠静脉滴注液在温室放置 2-8h, 仍能至少保持其 90% 的效价用法用量口服: 肌内注射 : 注射时将氨苄西林钠 125mg 注射用水静脉滴注或注射 : 氨苄西林钠静脉滴注液的浓度不宜超过 30mg/ml 阿莫西林适应证用于敏感菌( 不产 β 内酰胺酶菌株 ) 所致的下列感染 (1) 溶血性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌或流感嗜血杆菌 (2) 大肠埃希菌奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染 (3) 溶血性链球菌葡萄糖球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染 (4) 溶血性链球菌肺炎链球菌葡肺炎等下呼吸高感染 (5) 急性单纯性淋病 (6) 伤害伤害带菌者及钩端螺旋体病 (7) 与克拉霉素质子泵抑制剂联合口服用药根除胃十二指肠幽门螺杆菌, 降低消化道溃疡复发率 10. 阿莫西林适用于治疗 A. 铜绿假单胞菌感染 B. 口腔厌氧菌感染 C. 布氏杆菌感染 D. 耐药金葡菌感染 E. 肺炎双球菌感染苄星青霉素适应证用于预防风湿热复发和控制链球菌感染的流行阿莫西林克拉维酸适应证注意事项 (1) 对头孢菌素类药过敏者严重肝功能障碍者, 中度或严重肾功能障碍者慎用 (2) 与其他青霉素类和头孢菌素类药之间有交叉过敏性 (6) 长期或大剂量使用阿莫西林克拉维酸钾者, 应定期检查肝肾造血系统功能和检测血清钾或钠 (7) 溶解后应立即给药, 剩余药液应废弃不可再用制备好的本品溶液不能冷冻保存 (8) 不能与含有葡萄糖葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液混合第二节头孢菌素类抗菌药物头孢菌素具有抗菌谱广杀菌力强过敏反应少, 对 β 内酰胺酶稳定等优点, 但与青霉素有部分交叉过敏性和交叉耐药现象头孢菌素的基本结构一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点头孢菌素类药的抗菌作用机制与青霉素类相同, 与细菌细胞内膜上主要的青霉素结合蛋白 (PBPs) 结合, 使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能形成, 导致细菌细胞璧合成障碍, 细菌溶菌死亡头孢菌素类药属于繁殖期杀菌剂 (21-22 题共用备选答案 ) A. 抑制细菌蛋白质合成 B. 抑制细菌细胞壁合成 C. 影响细菌细胞膜通透性 D. 干扰细菌叶酸代谢 E. 抑制细菌 DNA 回旋酶 21. 头孢菌素类药物的抗菌机制是 22. 氨基糖苷类药物的抗菌机制是 1. 第一代头孢菌素对革兰阳性菌包括耐青霉素金黄色葡萄球菌的抗菌作用较第二代略强, 显著超过 217

第三代头孢菌素对革兰阳性菌虽有一定的抗菌活性, 但较第一二代弱, 对革兰阴性菌包括肠杆菌铜绿假单胞菌及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的抗菌作用, 对流感杆菌, 淋球菌具有良好的抗菌活性 ; 对 β- 内酰胺酶高度稳定分布广, 组织穿透力强, 有一定量渗入脑脊液中对肾脏基本无毒性适用于严重革兰阴性及敏感阳性菌的感染,

219 第三代, 对革兰阴性杆菌较第二三代弱虽对青霉素酶稳定, 但对各种 β- 内酰胺酶稳定性较远第二三代差, 可为革兰阴性菌产生的 β- 内酰胺酶所破坏对肾脏有一定的毒性, 林场适用于轻, 中度感染临床常用的是头孢拉定头孢氨苄等 2. 第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌活性较第一代略差或相仿, 对革兰阴性菌的抗菌或性较第一代强, 较第三代弱对厌氧菌有一定作用, 但对铜绿假单胞菌无效 ; 对多种 β- 内酰胺酶较稳定 ; 对肾脏毒性较第一代小 ; 临床可用于革兰阴性和阳性敏感细菌的各种感染常用的有头孢呋辛和头孢克洛 3. 第三代头孢菌素对革兰阳性菌虽有一定的抗菌活性, 但较第一二代弱, 对革兰阴性菌包括肠杆菌铜绿假单胞菌及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的抗菌作用, 对流感杆菌, 淋球菌具有良好的抗菌活性 ; 对 β- 内酰胺酶高度稳定分布广, 组织穿透力强, 有一定量渗入脑脊液中对肾脏基本无毒性适用于严重革兰阴性及敏感阳性菌的感染, 病原未感染的经验性治疗及院内感染常用药物有头孢哌酮曲松他定等 4. 第四代头孢菌素对革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌显示广谱抗菌活性, 与第三代相比, 增强了抗革兰阳性菌活性, 特别是对链球菌, 肺炎球菌有很强的活性, 抗铜绿假单胞菌, 肠杆菌属的作用增强 ; 对 β- 内酰胺酶稳定 ; 半衰期长无肾脏毒性用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染常用药物有头孢吡肟头孢匹罗头孢类抗生素使用原则 19. 严重铜绿假单胞菌感染宜选用 A. 青霉素 G B. 第一代头孢菌素 C. 第二代头孢菌素 D. 第三代头孢菌素 E. 广谱青霉素类 218

220 化学治疗药物 β 内酰胺环精致服务卓越品质头孢菌素的基本结构 Β- 内酰胺环 14. 与青霉素 G 有交叉过敏反应的药物是 A. 庆大霉素 B. 链霉素 C. 红霉素 D. 利福平 E. 头孢菌素 ( 二 ) 典型不良反应常见皮疹瘙痒斑丘疹荨麻疹过敏性休克甚至死亡长期大量应用可致抗生素相关性腹泻二重感染等 ( 三 ) 禁忌证对头孢菌素类药过敏者有青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用 ( 四 ) 药物相互作用 1. 头孢菌素类与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活, 当两类药物联合应用时, 应在不同部位给药, 两类药不能混入同一注射容器内 3. 头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌, 如红霉素四环素氟康唑万古霉素两性霉素 B 环丙沙星苯妥英钠氯丙嗪氨茶碱维生素 C 维生素 B, 并可与金属形成络合物, 故一般应单独给药二用药监护 ( 一 ) 用药前须知患者药物过敏反应史并做皮肤敏感试验 (1) 一个还能用头孢菌素类前应仔细询问患者有无对青霉素类头孢菌素类药过敏史, 有 - 禁用 (8) 一旦发生严重过敏翻一个, 需应用肾上腺素激素等 ( 三 ) 把握在围术期合理预防性应用抗菌药物对一类清洁切口术前应用必须掌握下列原则 (1) 必须选择杀菌剂 (2) 以静脉滴注途径给药 (3) 以小容积量溶解稀释, 在短时间 (30min) 滴注 (4) 给药时间应在术前 0.5-2h (6) 术后预防性抗生素的时间不宜过长, 因而有时 ( 手术超过 3h 出血量 3000ml) 需要复给药, 但一般不宜超过 1 天 (7) 对头孢菌素青霉素类过敏者, 革兰阳性菌易感染者选用万古霉素 ; 阴性菌感染者选用氨曲南 ( 四 ) 长期应用头孢菌素类药时应注意监测凝血功能为预防凝血机制异常, 应用中必须注意 (1) 临床应用时尤其围术期预防性应用时, 应注意监测血象凝血功能及出血症状 (2) 长期应用 (10 日以上 ), 宜补充维生素 K 复方维生素 B (3) 不宜与抗凝血药联合应用 ( 五 ) 警惕双硫仑样反应头孢菌素类母核 7-ACA 的 3 位上如存在双硫仑分子结构类似的甲硫四氮唑活性基因, 则在使用此类药物期间或之后 5-7 日内饮酒服用含有乙醇药物食物以及外用乙醇均可抑制乙醛胺氢酶活性, 使乙醛代谢为乙酸的路径受阻, 导致乙酰在体内蓄积, 引起双硫仑样反应临床可表现为颜面部及全身皮肤潮红, 结膜发红发热感呼吸困难言语混乱, 话语多视物模糊步态 219

221 不稳, 血压下降, 烦躁不安, 惊慌恐惧, 频死感 ; 这些药物有 : 头孢孟多, 头孢替安头孢尼西头孢哌酮头孢甲肟头孢匹胺等 (1) 使用头孢菌素类药头孢孟多, 头孢替安头孢尼西头孢哌酮头孢甲肟头孢匹胺, 应告知患者用药期间或之后 5-7 日禁酒, 禁食含有乙醇食物以及外用乙醇 (2) 上述药物禁与含乙醇的药物合用, 如氢化可的松氯霉素地西泮多西他赛紫杉醇他克莫司等, 以及藿香正气水, 中药酒剂等 (3) 一旦发生双硫仑样反应, 立即吸氧, 地塞米松 5-10mg 静脉滴注补液及利尿, 并根据病情给予血管活性药治疗头孢唑林适应证用于敏感细菌所致的中耳炎支气管炎肺炎等呼吸道感染尿路感染皮肤软组织感染骨和关节感染败血症感染性心内膜炎肝胆系统感染, 以及眼耳鼻喉科等感染 ; 用于外科围术期预防感染注意事项 (1) 对青霉素过敏或过敏体质者慎用 (4) 头孢唑啉与庆大霉素或其他肾毒性抗生素合用有增加肾损害的危险性 (5) 静脉滴注时将本品用注射用水氯化钠注射液溶解后使用, 当静脉滴注体积超过 100ml 时不要注射用水 (6) 配制后的药液应避光保持室温保存时间不得超过 48h (7) 在常温不溶解时, 可微热至 37 使其溶解用法用量肌内注射 : 临用前加注射用水或氯化钠注射液溶解后使用静脉注射 : 临用前加适量注射用水完全溶解后于 3-5min 静脉缓慢推注静脉滴注 : 加适量注射用水溶解后, 再加入氯化钠注射液 100ml 稀释后静脉滴注头孢氨苄适应证用于金黄色葡萄球菌溶血性链球菌肺炎球菌大肠埃希菌肺炎杆菌流感杆菌痢疾杆菌等敏感菌株所致的轻中度感染包括 :(1) 扁桃体炎扁桃体周炎咽喉炎支气管炎肺炎支气管肺炎哮喘和支气管扩张感染以及手术后胸腔感染 (2) 急性及慢性肾盂肾炎膀胱炎前列腺炎及泌尿生殖系统感染等等注意事项 (2) 当日剂量超过 4g 时, 应考虑改用注射用头孢菌素类药 (3) 头孢氨苄主要经肾脏排出, 肾功能不全者须酌减剂量 (4) 头孢氨苄可透过胎盘屏障, 并可由乳汁分泌, 妊娠及哺乳期妇女须权衡利弊后应用头孢拉定适应证用于敏感菌所致的急性咽炎扁桃体炎中耳炎支气管炎和肺炎等呼吸道感染泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等注意事项 (1) 头孢拉定主要经肾脏排出肾功能不全者须减量或延长给药间期 (2) 儿童妊娠及哺乳期妇女慎用用法用量口服静脉滴注静脉注射或肌内注射 (1) 配制肌内注射用药时, 将 2ml 注射用水加入 0.5g 装瓶内, 须作深部肌内注射 (2) 配制静脉注射液时, 将至少 10ml 注射用水或 5% 葡萄糖注射液分布注入 0.5g 装瓶内, 于 5min 内注射完毕 (3) 配制静脉滴注液时, 将适宜的稀释液 10ml 分别注入 0.5g 瓶装内, 然后再以氯化钠注射液进一步稀释头孢呋辛适应证用于敏感细菌所致的感染 (1) 呼吸道感染, 由肺炎链球菌流感嗜血杆菌 ( 含氨苄西林耐药菌 ) 克雷伯杆菌属金黄色葡萄球菌引起的呼吸道感染 (2) 泌尿道感染 : 由于大肠埃希菌及克雷伯杆菌属细菌所致的尿道感染, 如肾盂肾炎 (3) 皮肤及软组织感染, 由金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 (5) 脑膜炎 : 由肺炎链球菌流感嗜血杆脑膜炎奈瑟菌菌, 尤其适用于不宜用青霉素治疗者 (7) 骨及关节感染 : 由金黄色葡萄球菌 (4) 败血症 : 由 (6) 淋病 : 由淋病奈瑟注意事项 (2) 肾功能不全者应减少一日剂量 (3) 头孢呋辛能引起抗生素相关性腹泻, 应警惕 (5) 相容性和稳定性 :1 肌内注射 : 用注射用水配制时, 在室温 24h, 冷处 5 保存 48h 可保持活性超过此期限, 任何未用的溶液均应丢弃 2 静脉注射 : 用注射用水配制时,0.75g 1.5g 本品配制后的溶液在室温 24h, 冰箱 5 保存 48h 可保持活性 40.75g 和 1.5g 本品, 用 50ml 或 100ml15% 葡萄糖注射液 0.9% 氯化钠注射液 0.45% 氯化钠注射液稀释, 可以在室温存放 24h, 冰箱存放 7 日 220

222 头孢克洛精致服务卓越品质适应证用于敏火菌株所致的感染 (1) 中耳炎 : 由肺炎双球菌, 流感嗜血杆菌 (2) 下呼吸道感染 ( 包括肺炎 )(3) 上呼吸道感染 ( 包括咽炎和扁桃体炎 ): 由化脓性链球菌 (A 组 β- 溶血性链球菌 ) 和卡他莫拉菌引起 (4) 尿道感染 ( 包括肾盂肾炎和膀胱炎 ) (5) 皮肤和皮肤组织感染 : 由金黄色葡 (6) 鼻窦炎注意事项 (1) 长期应用的患者应仔细观察, 如发生二重感染, 必须采取适当措施 (2) 严重肾功能不全者慎用 (3) 对于有胃肠道病史要慎重 (4) 使用过程中若发生腹泻, 应考虑到会产生抗生素相关腹泻用法用量口服 :(1) 用于较重感染 ( 肺炎 ) 或敏感性稍差的细菌引起的感染, 剂量可加倍, 但日剂量不宜超过 4g, 可连续服用 28 日 (2)6 岁或 6 岁以下儿童日最大剂量不宜超过 1g 头孢地尼适应证用于对本品敏感的葡萄球菌属克雷伯菌属普鲁威登斯菌属, 链球菌属及肺炎球菌消化链球菌丙酸杆菌淋病奈瑟菌卡他莫拉菌大肠埃希菌奇异变形杆菌流感嗜血杆菌等所致的下列感染 (5) 乳腺炎肛门周围脓肿 (6) 毛囊炎疖 (7) 眼敛炎麦粒肿敛板腺炎注意事项 (1) 在确定病原微生物对本品的过敏性后, 头孢地尼的疗程应限于治疗患者所需的最短周期, 以防止耐药菌的产生 (2) 避免与铁剂合用, 如必须合用, 应在服用本品 3h 后再服用铁剂头孢克肟适应证用于对头孢克肟敏感的链球菌属 ( 肠球菌除外 ), 肺炎球菌淋球菌卡他莫拉菌大肠埃希菌克雷伯杆菌属沙雷菌属变形杆菌属流感杆菌等引起的感染 (1) 慢性支气管炎急性发作急性支气管炎并发作细菌感染支气管扩张合并感染肺炎 (2) 肾盂肾炎膀胱炎淋球菌性尿道炎 (3) 急性胆道系统细菌性感染 ( 胆囊炎胆管炎 ) (4) 猩红热 (5) 中耳炎鼻窦炎注意事项 (1) 为防止耐药菌株的出现, 在使用前应确认细菌敏感性, 将剂量控制在疾病所需最小剂量 (2) 对于严重肾功能不全者, 应根据肾功能状况适当减量, 给药间隔应适当增大 (4) 哺乳期妇女使用时应考虑暂停授乳头孢噻肟适应证用于 :(1) 敏感细菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染尿路感染脑膜炎败血症腹腔感染盆腔感染皮肤软组织感染生殖道感染骨和关节感染以及菌血症等 (2) 头孢噻肟可以作为儿童脑膜炎的选用药物注意事项 (1) 应用前需进行皮肤过敏试验 (2) 对青霉素或青霉胺过敏者也可能对本品过敏 (3)1g 头孢噻肟溶于 14ml 灭菌注射用水形成等渗溶液 (4) 肾功能不全者应在减少剂量情况下慎用 (5) 本品与氨基糖苷类抗菌药物不可在同一输液瓶中滴注 (6) 本品可由乳汁分泌, 宜暂停哺乳 (8) 婴幼儿不宜作肌内注射头孢曲松适应证用于敏感致病菌所致的 :(1) 脓毒血症脑膜炎播散性莱姆病 ( 早晚期 ) 和腹部感染 ( 腹膜炎胆道及胃肠道感染 ) (2) 骨关节软组织皮肤及伤口感染 (3) 免疫功能减退者感染 (4) 肾脏及泌尿道感染 (5) 呼吸道感染, 尤其是肺炎耳鼻喉感染 (6) 生殖系统感染, 包括淋病 (7) 围术期预防感染注意事项 (1) 本品不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿的治疗体外研究显示头孢曲松可以从血清蛋白结合部位取代胆红素, 从而引起这些患者的胆红素脑病 (3) 由于头孢菌类毒性低, 所以有慢性肝病患者应用时不需调整剂量患者有严重肝肾损害或肝硬化者应调整剂量 (4) 肾功能不全患者肌酐清除率 5ml/min, 一日应用剂量少于 2g 时, 不需作剂量调整 (5) 头孢曲松与氨苯蝶啶万古霉素氟康唑以及氨基糖苷类抗生素具有不相容性 (6) 头孢曲松的保存温度不宜超过 20 (7) 头孢曲松溶液可在室温下保持其理化稳定性 6h; 在 2-8 条件下保持 24h (8) 与含钙剂注射液 ( 葡萄糖酸钙氯化钙复方氯化钙注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液 ) 直接混合极易与钙离子形成不溶性沉淀, 发生头孢曲松钙白色细微浑浊或沉淀, 阻塞毛细血管, 在组织中沉积并形成肉芽肿, 增加发生胆肾心肺结石的危险性, 严禁与含钙注射液混合 ( 尤其儿童 ) (10) 有黄疸的新生儿或有黄疸严重倾向的新 221

223 生儿应慎用或避免使用精致服务卓越品质用法用量肌内注射或静脉注射滴注 :(1) 新配制的溶液能再室温下保持其物理及化学稳定性达 6h 或在 5 环境下保持 24h 但按一般原则, 配制后的溶液应立刻使用 (2) 肌内注射 :0.25 或 0.5g 溶于 1% 盐酸利多卡因注射液 2ml 中 (1g 则溶于 3.5ml), 以注射于相对大些的肌肉为好, 不主张在一处肌肉内注射 1g 以上剂量 (3) 静脉注射 : 加入利多卡因的本品溶液禁用于静脉注射 (4) 静脉滴注 :2g 溶于 40ml 一下其中一种无钙静脉注射液中如氯化钠溶液,0.45% 氯化钠 +2.5% 葡萄糖注射液,5% 葡萄糖,10% 葡萄糖, 静脉滴注时间至少要 30min (5) 肾衰竭患者 ( 肌酐清除率 10ml/min) 一日用量不能超过 2g 头孢哌酮舒巴坦适应证用于敏感细菌所致下列感染 :(1) 上下呼吸道感染 (2) 上下泌尿道感染 (3) 腹膜炎胆囊炎胆管炎和其他腹腔内感染 (4) 败血症 (5) 脑膜炎 (6) 皮肤和软组织感染 (7) 骨骼及关节感染盆腔炎 (8) 子宫内膜炎淋病及其他生殖系统感染注意事项 (1) 头孢哌酮注射经胆汁排泄遇到严重胆道梗阻严重肝病或同时合并肾功能不全时可需调整剂量同时合并有肝肾功能不全者, 应监测头孢哌酮血浆浓度, 根据需要调整剂量头孢哌酮剂量不应超过 2g (2) 少数患者使用后可出现维生素 K 缺乏营养不良 (5) 本品与乳酸钠林格注射液混合后有配伍禁忌, 因此应避免在最初溶解时使用该溶液在两步稀释法中, 先用注射用水进行最初的溶解, 再用乳酸钠林格注射液做进一步稀释 (6) 本品与氨基糖苷类抗菌药物之间有物理性配伍禁忌, 因此两种药液不能直接混合如确需本品与氨基糖苷类合用时, 可采用序贯间歇静脉输注给药, 但须使用不同的静脉输液管, 间隔时间尽可能长一点 (7) 本品与 2% 盐酸利多卡因注射液有配伍禁忌, 因此应避免在最初溶解时使用此溶液在两部稀释法中, 先用注射用水进行最初的溶解, 再用 2% 盐酸利多卡因注射液作进一步稀释用法用量静脉给药 :(1) 间歇静脉滴注时, 滴注时间至少为 30-60min 尽管乳酸钠林格注射液可作为头孢哌酮舒巴坦静脉注射液的溶剂, 但不能用于本品最初的溶解过程 (2) 静脉注射时, 每瓶头孢哌酮舒巴坦应按上述方法溶解, 静脉推注时间至少应超过 3min 头孢他啶适应证用于 :(1) 敏感细菌所引起的单一感染及由两种或以上的敏感菌引起的混合感染, 全身性的严重感染, 呼吸道感染, 耳鼻喉感染, 尿路感染, 皮肤及软组织感染胃肠, 胆及腹部感染, 骨骼及关节炎感染, 与血液透析和腹膜透析及持续腹膜透析有关的感染 (2) 脑膜炎 (3) 耐其它抗生素 ( 氨基糖苷类和多数头孢菌素 ) 的感染如果合适, 可联同氨基糖苷类或其他 β- 内酰胺类抗生素使用 (4) 经尿道前列腺切除手术的预防治疗注意事项 (1) 正在接受有肾毒性药 ( 氨基糖苷类抗菌药物强效利尿剂 ) 者, 同时使用高剂量头孢菌素应谨慎, 联合用药可能影响肾功能 (2) 肾功能不全者的用量需根据肾功能的降低程度而相应地减少, 以免出现脑病肌痉挛癫痫等神经系统反应 (3) 长期使用头孢他啶可能会引起非敏感菌过度生长 ( 如念珠菌属肠球菌 ), 可能需要终止治疗或采取适当的措施 (5) 头孢他啶在碳酸氢钠注射液内的稳定性较次于其他的静脉注射液头孢他啶与氨基糖苷抗菌药物不应混合在同一给药系统或注射器内万古霉素加入已制成的头孢他啶注射液后, 会出现沉淀因此在先后给予两种药物的过程中, 必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统用法用量静脉给药或深部肌内注射给药 :(1) 最好使用新配制的注射液如果不能实现, 存放在 2-8 冰箱中保存 24h 可保持药效 (2) 肌内注射用时可用 0.5% 或 1% 盐酸利多卡因注射液配制剂量依感染的严重程度微生物敏感性及患者年龄体重和肾功能而定头孢吡肟适应证用于对头孢吡肟敏感的需氧革兰阴性菌中的肠杆菌包括阴沟肠杆菌产气肠杆菌肺炎克雷伯杆菌沙雷菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感表皮葡萄球菌等葡萄球菌, 以及厌氧菌中的类杆菌 ( 包括产黑色素类杆菌和其他经口感染的类杆菌 ) 产生荚膜梭状菌梭状菌动弯杆菌属菌, 消化链球菌和丙酸杆菌所致软组织感染 (4) 复杂性腹腔内感染 ( 包括腹膜炎和胆道感染 )(5) 妇产科感染 (6) 败血症 (7) 中性粒细胞减少伴发热患者的经验治疗 (8) 儿童细菌性脑脊髓膜炎 222

注意事项 (1) 本品可诱发抗生素相关性腹泻 (2) 有胃肠道疾患, 尤其是肠炎患者慎用 (3) 可能会引起凝血酶原活性下降必要时给予外源性维生素 K (6) 与氨基糖苷类或强效利尿剂合用时, 应加强临床观察, 并监测肾功能, 避免引发肾毒性或耳毒性用于肾功能不全患者时应注意调整剂量, 以免出现脑病, 肌痉挛, 癫痫等神经系统反应用法用量静脉滴注或深部肌内注射给药 (1) 静脉给药

白喉杆菌 B. 破伤风杆菌 C. 伤寒沙门菌 D. 淋病奈瑟菌 E. 炭疽杆菌下列不应选用青霉素 G 的情况时 A. 梅毒 B. 伤寒 C. 鼠咬热 D. 气性坏疽 E. 钩端螺旋体抗绿脓杆菌作用最强的抗生素是 () 蕌 A. 头孢他啶蕌 B. 头孢拉定蕌 C. 头孢孟多蕌 D. 磺苄西林蕌 E.

224 注意事项 (1) 本品可诱发抗生素相关性腹泻 (2) 有胃肠道疾患, 尤其是肠炎患者慎用 (3) 可能会引起凝血酶原活性下降必要时给予外源性维生素 K (6) 与氨基糖苷类或强效利尿剂合用时, 应加强临床观察, 并监测肾功能, 避免引发肾毒性或耳毒性用于肾功能不全患者时应注意调整剂量, 以免出现脑病, 肌痉挛, 癫痫等神经系统反应用法用量静脉滴注或深部肌内注射给药 (1) 静脉给药 : 乳酸林格液和 5% 葡萄糖混合注射液中, 药物浓度不应超过 40mg/ml, 于 30min 滴毕 (2) 肌内注射 : 经深部肌群 ( 如臂肌群或外侧股四头肌 ) 注射 Β- 内酰胺类抗生素的作用机制是 A. 影响胞浆膜的通透性 B. 抑制或干扰细菌蛋白质的合成 C. 抑制细菌细胞壁的合成 D. 抑制细菌核酸的合成 E. 影响叶酸的代谢不能应用青霉素 G 治疗的细菌感染是 A. 白喉杆菌 B. 破伤风杆菌 C. 伤寒沙门菌 D. 淋病奈瑟菌 E. 炭疽杆菌下列不应选用青霉素 G 的情况时 A. 梅毒 B. 伤寒 C. 鼠咬热 D. 气性坏疽 E. 钩端螺旋体抗绿脓杆菌作用最强的抗生素是 () 蕌 A. 头孢他啶蕌 B. 头孢拉定蕌 C. 头孢孟多蕌 D. 磺苄西林蕌 E. 羧苄西林蕌第三节其他 β- 內酰类抗菌药物化学治疗药物头孢菌素的基本结构一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点本类药物的抗菌作用机制与青霉素类, 头孢菌素类相同, 导致细菌细胞璧合成障碍, 细胞溶菌死亡头霉素类药物的抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢菌素类相似, 其作用特点为 : 大多数超广谱 β- 内酰胺酶稳定且抗厌氧菌作用强代表药物有头孢西丁头孢美唑适用于敏感菌引起的呼吸道感染, 泌尿道感染, 腹腔和盆腔感染及妇科感染等碳青霉烯类药中的代表药亚胺培南, 碳青霉烯类药物是抗菌谱最广的 β- 内酰胺类药物, 对革兰阳性菌, 革兰阴性菌, 需氧菌, 厌氧菌均有很强的抗菌活性本类药物对各种 β- 内酰胺酶高度稳定, 细菌对本类药物与青霉素类和头孢菌素类间一般交叉耐药性氨曲南作为单酰胺菌素类的代表药, 通过与敏感需氧革兰阴 223

性菌细胞膜上 PBP3 的高度亲和而发挥杀菌作用氨曲南对需氧革兰阴性菌有效, 属于窄谱抗菌药临床用于大肠埃希菌沙雷菌克氏杆菌和铜绿假单胞菌等引起的下呼吸道尿路软组织感染及败血症等的治疗氨曲南具有低毒与青霉素类及头孢菌素类无交叉过敏等优点, 故可用于对青霉素类头孢菌素类过敏的患者, 并常作为氨基糖苷类抗菌药物的替代品使用氧头孢稀类药抗菌普广,

225 性菌细胞膜上 PBP3 的高度亲和而发挥杀菌作用氨曲南对需氧革兰阴性菌有效, 属于窄谱抗菌药临床用于大肠埃希菌沙雷菌克氏杆菌和铜绿假单胞菌等引起的下呼吸道尿路软组织感染及败血症等的治疗氨曲南具有低毒与青霉素类及头孢菌素类无交叉过敏等优点, 故可用于对青霉素类头孢菌素类过敏的患者, 并常作为氨基糖苷类抗菌药物的替代品使用氧头孢稀类药抗菌普广, 抗菌活性与第三代头孢菌素中的头孢噻肟相似, 对多种革兰阴性菌及厌氧菌有较强作用, 对 β- 内酰胺酶稳定 β- 内酰胺酶抑制剂本身仅有很弱的抗菌作用, 但与其他内酰胺类抗菌药物联合应用可保护 β- 内酰胺类抗菌药物免受 β- 内酰胺酶的水解而增强抗菌作用克拉维酸是他唑巴坦属于青霉烷砜类结构, 在舒巴坦的结构中也含有 β- 内酰胺环, 并且对酶的亲和力更强, 在被 β 内酰胺酶水解的同时, 不可逆地域酶结合, 抑制 β- 内酰胺酶的作用 β 内酰胺酶抑制剂 - 克拉维酸舒巴坦 β 内酰胺酶 = 是水解青霉素等 β 内酰胺酶抑制剂 - 作用机制 β 内酰胺类抗生素的, 导致耐药的根本原因 ( 二 ) 典型不良反应常见皮疹荨麻疹瘙痒过敏性休克长时间应用可出现维生素 K 缺乏症 ( 地凝血酶原血症出血倾向等 ) 维生素 B 族缺乏症状 ( 舌炎口腔黏膜炎食欲减退神经炎等 ) 以及抗生素相关性腹泻碳青霉烯类药尤其是亚胺培南西司他丁可引起中枢神经系统严重不良反应, 如肌阵挛神经障碍, 包括幻觉, 错乱状态或癫痫发作等 224

226 ( 三 ) 禁忌证过敏的患者及其他 β- 内酰胺类药物有过敏性休克史者 ( 四 ) 药物相互作用 1. 头孢美唑, 头孢米诺, 拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用时, 可加重肾功能损害二用药监护 ( 一 ) 用药前须知过敏史碳青霉烯类药可致过敏反应, 如皮肤瘙痒皮疹荨麻疹药热多汗过敏性休克等若出现过敏反应, 应立即停药 ( 三 ) 用药过程监护 (3) 使用头霉素类药头孢美唑头孢替坦头孢米诺或氧头孢稀类药物拉氧头孢氟氧头孢时, 应告知患者用药期间或用后 5-7 日内禁止饮酒服用含有乙醇的药物或食物以及外用乙醇, 以免发生双硫仑样反应头孢美唑适应证用于敏感的金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎杆菌变形杆菌属摩式摩根菌普罗维登斯菌属消化链球菌属拟杆菌属普雷沃菌属 ( 双路普雷沃菌除外 ) 所致的感染 (1) 败血症 (2) 急性支气管炎肺炎肺脓肿脓胸慢性呼吸道疾病 (3) 继发感染 (4) 膀胱炎肾盂肾炎 (5) 腹膜炎 (6) 胆囊炎肾盂肾炎 (7) 前庭大腺炎子宫内感染子宫附件炎子宫旁组织炎 (8) 颌骨周围蜂窝织炎颌炎注意事项 (1) 下述患者应慎用 : 对青霉素类抗生素有过敏史者, 本人或双亲, 兄弟姐妹等亲属属于过敏体质者, 严重抗生素有过敏史患者原则上不给药, 必须使用时应慎用用法用量 (1) 静脉注射时,1g 溶于注射用水, 氰化钠注射液或葡萄糖注射液 10ml 中, 缓慢注入 10ml 中缓慢注入 (2) 静脉滴注时, 溶解静脉滴注剂时, 不得用注射用的水溶姐 ( 因溶液不呈等张 ) (3) 静脉内大量给药时, 可能会引起血管刺激性痛, 故应充分注意注射液的配制注射部位及注射方法等并尽量缓慢注入 (4) 室温条件下溶解后的药品应 24h 内用毕头孢美唑适应证用于敏感的金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎杆菌变形杆菌属模式摩根菌普罗威登斯菌属消化链球菌属拟杆菌属普雷沃菌属 ( 双路普雷沃菌除外 ) 所致的感染 (1) 败血症 (2) 急性支气管炎肺炎肺脓肿脓胸慢性呼吸道疾病 (3) 继发感染 (4) 膀胱炎肾盂肾炎 (5) 腹膜炎 (6) 胆囊炎胆管炎 (7) 前庭大腺炎子宫内感染子宫附件炎子宫旁组织炎 (8) 颌骨周围蜂窝织炎颌炎头孢西丁适应证用于本品敏感细菌所致的感染 ;(1) 上下呼吸高感染 (2) 泌尿道感染, 包括无并发症的淋病 (3) 腹膜炎以及其他腹腔内盆腔内感染 (4) 败血症 ( 包括伤寒 ) (5) 妇科感染 (6) 骨关节与软组织感染 (7) 心内膜炎注意事项 (1) 对青霉素过敏者慎用 (2) 肾功能不全者及有胃肠病史 ( 尤其是结肠炎 ) 者慎用 (3) 与氨基糖苷类抗生素配伍时, 可增加肾毒性 (4) 妊娠期妇女仅在必需的情况下才使用本品 (5) 头孢西丁可由乳汁分泌, 哺乳期妇女慎用 (6)3 月龄以内婴儿不宜使用本品 (7) 老年人慎用拉氧头孢适应证用于治疗敏感菌所致的感染 :(1) 呼吸系统感染, 如肺炎支气管炎支气管扩张症继发感染, 肺脓肿, 脓胸等 (2) 消化系统感染, 如胆囊炎, 胆管炎等 (3) 腹腔内感染, 如肝脓肿, 腹膜炎等 (4) 泌尿生殖系统感染, 如肾盂肾炎膀胱炎尿道炎淋病附睾炎子宫内感染子宫附件炎盆腔炎等 (5) 骨关节皮肤和软组织感染等 (6) 其他严重感染, 如败血症, 脑膜炎等注意事项 (1) 对青霉素过敏者肾功能损害者慎用 (2) 静脉内大量注射, 应选择合适部位, 缓慢注射以减轻对管壁的刺激及减少静脉炎的发生氨曲南适应证用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的感染, 如尿路感染, 下呼吸道感染败血症服清内感染妇科感染术后伤口及烧伤溃疡等皮肤软组织感染等免疫缺陷患者的医院内感染 ) 亦用于治疗医院内感染中的上述类型感染 ( 如注意事项 (1) 氨曲南与青霉素之间无交叉过敏反应, 但对青霉素头孢菌素过敏及过敏体质者仍需慎 225

227 用 (3) 氨曲南与萘夫西林头孢拉定甲硝唑有配伍禁忌 (4) 氨曲南可引起不同程度的抗生素相关性腹泻用法用量静脉滴注静脉注射肌内注射 (1) 静脉滴注 : 每 1g 氨曲南至少用注射用水 3ml 溶解, 再有适当输液 (0.9) 氯化钠 ) 稀释, 氨曲南浓度不得超过 2%, 滴注时间 20-60min (2) 静脉注射 : 每瓶用注射用水 6-10ml 溶解, 于 3-5min 内缓慢注入静脉 (3) 肌内注射 : 每 1g 至少用注射用时或 0.9% 氯化钠注射液 3ml 溶解, 深部肌内注射亚胺培南西司他丁适应证用于多种病原体所致和需氧 / 厌氧菌引起的混合感染以及在病原菌未确定时的早期治疗用于由敏感细菌所引起的下列感染 :(1) 腹腔内感染 (2) 下呼吸道感染 (3) 妇科感染 (4) 败血症 (5) 泌尿生殖道感染 (6) 骨关节感染 (7) 皮肤组织感染 (8) 心内膜炎 (9) 使用与预防已经污染或具有潜在污染性外科手术患者的术后感染注意事项 (1) 使用前应详细询问患者有无对 β- 内酰胺抗生素的过敏史亚胺培南西司他丁静脉滴注不能与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用 (2) 患者胃肠道疾病尤其是结肠炎的患者慎用对使用过程中出现腹泻的患者, 应考虑抗生素相关性腹泻的可能 (3) 静脉滴注可产生中枢神经系统的不良反应, 如肌肉阵挛精神错乱或癫痫发作 (5) 不适用于脑膜炎的治疗 (6) 在人乳中可测出亚胺培南, 患者需停止授乳用法用量静脉滴注 : 成人用于轻度感染, 一日总量 1g 用于中度感染, 一日总量 g 用于严重感染, 一日总量 2g, 一次静脉滴注的剂量低于或等于 0.5g 时, 静脉滴注时间应不少于 20-30min, 如剂量大于 0.5g 时, 静脉滴注时间应不少于 40-60min 预防成人的手术后感染, 可在诱导麻醉时给予本品静脉滴注 1000mg,3h 后再给予 1000mg 对预防高危性 ( 如结肠直肠 ) 外科手术的感染, 可在诱导后 8h 和 16h 分别给予 500mg 静脉滴注美罗培南适应证用于由单一或多种敏感细菌引起的成人及儿童的下列感染 (1) 肺炎 ( 院内获得性肺炎 ) (2) 尿路感染 (3) 腹腔内感染 (4) 妇科感染 ( 例如子宫内膜炎 ) (5) 皮肤及软组织感染 (6) 脑膜炎 (7) 败血症注意事项 (1) 美罗培南与其他碳青霉烯类和 β- 内酰胺类抗生素青霉素和头孢菌素局部交叉过敏反应 (4) 有癫痫史或中枢神经系统功能障碍的患者, 发生痉挛, 意识障碍等中枢神经系统症状的可能性增加 (5) 有时会出现肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高, 连续给药 1 周以上或有肝脏疾病的患者, 应进行肝功能检查厄他培南适应证成人由下述细菌的敏感菌株引起的中度至重度感染 ;(1) 继发性腹腔感染 : 由大肠埃希菌梭状芽孢杆菌迟缓真杆菌消化链球菌属脆弱拟杆菌吉氏拟杆菌卵形拟杆菌多形拟杆菌或单形拟杆菌引起者 (2) 复杂性皮肤及附属器感染 : 由金黄色葡萄球菌 ( 仅指对甲氧西林敏感菌株 ) 化脓性链球菌大肠埃希菌或消化链球菌属引起 (3) 社区获得性肺炎 : 由肺炎链球菌 ( 仅指对青霉素敏感的菌株, 包括合并菌血症的病例 ) 流感嗜血杆菌 ( 仅指 β- 内酰胺酶阴性菌株 ) 或卡塔莫拉球菌引起者 (4) 复杂性尿道感染, 包括肾盂肾炎, 由大肠埃希菌或肺炎克伯杆菌引起者 (5) 急性盆腔感染, 包括产后子宫内膜炎流产感染和妇产科后感染, 由无乳链球菌大肠埃希菌脆弱拟杆菌不解糖卟啉单胞菌消化链球菌属或双路普雷沃菌属引起者 (6) 菌血症注意事项 (1) 治疗以前, 必须向患者仔细询问有关对青霉素, 头孢菌素, 其他 β- 内酰胺类抗生素及其他过敏的过敏情况 (2) 延长使用时间可能会导致非敏感细菌的过量生长发生二重感染, 如引发抗生素相关腹泻等 (#) 肌内注射本品时应避免误将药物注入血管 (4) 有可能出现癫痫发作这种现象在患有神经系统疾患 ( 如脑部病变或有癫痫发作史 ) 和 ( 或 ) 肾功能受到损害的患者中最常见发生用法用量静脉滴注 : 肌内注射静脉滴注 : 不得与其他药物混合滴注, 不得使用含有葡萄糖的稀释液应在药物溶解后 6h 内用毕肌内注射 : 必须在给药前用 1.0% 盐酸利多卡因注射液 3.2ml( 不得含有肾上腺素 ) 溶解后, 立即做深部肌内注射须在药物溶解后 1h 内使用, 此溶液不得静脉给药 226

228 第四节氨基糖苷类抗菌药物常用的氨基糖苷类抗菌药物主要有链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星等其共同特点为 :(1) 抗菌谱广, 除量霉素外对葡萄球菌属需氧革兰阴性杆菌均有良好的抗菌作用, 多数品种对铜绿单假细胞菌亦具抗菌活性 (2) 主要作用机制为抑制细菌蛋白质的合成 (3) 细菌对不同品种间有部分或完全交叉耐药 (4) 具有不同程度的肾毒性和耳毒性 (6) 治疗急性感染通常疗程不宜超过 7-14 日本类药物静脉给药时不宜与其他药物同瓶滴注 (8) 水溶性及稳定性良好一. 药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点氨基糖苷类药的抗菌作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成, 还可影响细菌细胞膜屏障功能, 导致细胞死亡氨基糖苷类能与细菌的 30S 核糖体结合, 影响蛋白质合成过程的多个环节, 使细菌蛋白质的合成受阻 : 包括 :(1) 在起始阶段 (2) 在肽链延伸阶段 (3) 在终止阶段, 全程抑制氨基糖苷类对多种需氧的革兰阴性杆菌具有很强抗菌作用, 对革兰阴性球菌如淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌的作用较差, 对多数革兰阳性菌作用较差, 但对金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用氨基糖苷类药对各种厌氧菌无效 ( 二 ) 典型不良反应常见不良反应是耳毒性, 包括前庭和耳蜗神经功能前庭损害表现为眩晕呕吐眼球震颤和平衡障碍安集团那个苷类药在肾皮质高浓度蓄积, 可损害近曲小管上皮细胞, 引起肾小管肿胀, 甚至坏死, 出现蛋白尿, 管型红细胞尿, 严重者可出现氮质血症肾功能不全等过敏反应可引起皮疹发热嗜酸性粒细胞增多等, 甚至引起严重过敏休克, 尤其是链霉素, 应引起警惕 ( 三 ) 禁忌证 1. 对氨基糖苷类过敏或有严重毒性反应者禁用 2. 奈替米星妥布霉素大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与 β- 内酰胺类混合时可致相互灭活, 故联合用药时应在不同部位给药, 两类药不能混入同一容器内 2. 本类药之间联合应用时, 可增加其产生耳毒性肾毒性及神经肌肉阻滞作用的可能性 3. 氨基糖苷类与神经肌肉阻滞剂合用时, 可家中国神经肌肉阻滞作用, 导致肌肉软弱, 呼吸抑制或呼吸麻痹等症状 4. 与卷曲霉素顺铂依他尼酸呋塞米或万古霉素等有肾毒性耳毒性药联合应用, 可能增加耳毒性与肾毒性二用药监护 ( 一 ) 用药前须知 (1) 应用氨基糖苷类药钱, 应仔细询问患者有无本类药过敏史及使用本类药是否发生过严重毒性反应 (2) 重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用本类药 ( 二 ) 根据 PK/PD 参数指定合理给药方案氨基糖苷类给药方法以静脉滴注 20-30min 最为常用给药方案推荐每日一次给药法, 两次给药间隔 24h,36h,48h 或 72h, 间隔时间视肾功能情况而定 ( 三 ) 用药过程监护使用本类药时应注意定期监测患者尿常规肾功能听力等链霉素适应证用于 :(1) 与其他抗结核药联合用于结合分枝杆菌所致各种结合病的初治病例, 或其他敏感分枝杆菌感染 (2) 单用于治疗土拉菌病, 或与其他抗菌药物联合用于鼠疫腹股沟肉芽肿布鲁菌病鼠咬热等的治疗 (3) 与青霉素或氨苄西林联合治疗草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎注意事项 (1) 交叉过敏 : 对一种氨基糖苷类过敏的患者可能对其他氨基糖苷类也过敏 (2) 下列情况应慎用 1 第 Ⅷ 对脑神经损害, 因本品可导致前庭神经和听神经损害 2 重症肌无力或帕金森病, 因本品可引起神经肌肉阻滞作用, 导致骨骼肌软弱 4 肾功能损害, 因本品具有肾毒性 (3) 疗程中应注意定期进行下列检查 :1 尿常规和肾功能测定, 以防止出现严重肾毒性反应 2 听力检查或高频听力测定, 尤其是老年患者 (5) 链霉素可透过胎盘屏障进入胎儿组织, 引起胎儿听力损害 (7) 老年患者的肾功能减退, 即使肾功能测定值在正常范围内仍应此阿勇较小治疗量 6. 女患者,25 岁, 不明原因发热二月入院, 贫血貌, 杵状指, 皮肤粘膜有多处小出血点, 入院时, 三尖瓣区有 Ⅲ 级吹风样杂音, 近日消失, 脾大, 有压痛, 血液培养为草绿色链球菌, 拟用青霉素 G 和下列之一药合用宜选用 A. 链霉素 B. 阿米卡星 C. 奈替米星 D. 红霉素 E. 羧苄西林 227

229 庆大霉素适应证用于:(1) 敏感革兰阴性杆菌, 如大肠埃希菌, 克雷伯菌属, 肠杆菌属, 变形杆菌属, 沙雷菌属, 铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染, 如败血症, 下呼吸道感染, 肠道感染, 盆腔感染, 腹腔感染, 皮肤软组织感染, 复杂性尿路感染等治疗腹腔感染及盆腔感染时应与康杨军药物合用 (2) 敏感细菌所致中枢神经系统感染, 如脑膜炎脑室炎时注意事项 (1) 有条件时疗程中应监测血浆药物浓度, 并据以调整剂量, 尤其对新生儿老年人和肾功能减退患者每 8h 给药 1 次者有效血浆药物浓度 (2) 给予首次饱和计量 (1-2mg/kg) 后, 有肾功能不全, 前庭功能或听力减退者所用维持量应酌减 (3) 长期应用可致耐药菌过度生长 (4) 不宜用于皮下注射 (5) 本品有抑制呼吸作用, 不得静脉推注用法用量肌内注射或静脉滴注:(1) 成人一次 80mg(8 万 U), 每隔 8h 给药 1 次 ; 或一次 5mg/kg, 每 24h 给药 1 次, 疗程为 7-14 日静脉滴注时将一次剂量加入 ml 的 0.9% 氯化钠或 5% 葡萄糖注射液中, 一日 1 次滴注时加入的液体量应不少于 300ml, 使药液浓度不超过 0.1%, 该溶液应在 30-60min 内缓慢滴入, 以免发生神经肌肉阻滞作用鞘内及脑室内给药 : 注射时将药液稀释至不超过 0.2% 的浓度, 抽入 5ml 或 10ml 的无菌针筒内, 进行腰椎穿刺后使相当量的脑脊液流入针筒内, 边抽边推, 将全部药液于 3-5min 内缓缓注入阿米卡星适应证用于:(1) 铜绿假单胞菌及部分其他假单胞菌, 大肠埃希菌, 变形杆菌属, 克雷伯菌属, 肠杆菌属, 沙雷菌属, 不动杆菌属等过敏革兰阴性杆菌与葡萄球菌属 ( 甲氧西林敏感株 ) 所致严重感染, 如菌血症或败血症, 细菌性心内膜炎, 下呼吸道感染, 骨关节感染, 胆道感染, 腹腔感染, 复杂性尿路感染, 皮肤软组织感染等注意事项 (1) 氨基糖苷类与 β- 内酰胺类 ( 头孢菌素类与青霉素类 ) 混合时可致相互失活, 与上述抗生素联合应用时须分瓶滴注阿米卡星亦不宜与其他药物同瓶滴注 1. 阿米卡星的突出有点是 A. 毒性特别低 B. 对结合杆菌作用强 C. 抗绿脓作用强 D. 对钝化酶稳定 E. 抗菌谱最依替米星适应证适用于对其敏感的大肠埃希菌克雷伯肺炎杆菌, 枸缘酸杆菌肠杆菌属流感嗜血杆菌 ; 铜绿假单胞菌葡萄球菌雷杆菌属不动杆菌属变形杆菌属等引起的各种感染 (1) 呼吸道感染 : 如急性支气管炎慢性支气管炎急性发作社区肺部感染 (2) 肾脏和泌尿生殖系统感染 : 如急性肾盂肾炎旁观炎慢性肾盂肾炎或慢性膀胱炎急性发作等 (3) 皮肤软组织和其他感染 : 如皮肤及软组织感染, 外伤创伤和手术产后的感染及其他敏感菌感染大观霉素适应证用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎前列腺炎宫颈阴道炎和直肠感染, 以及对青霉素四环素等耐药菌株引起的感染注意事项 (1) 本品不得静脉给药应在臀部肌肉外上方做深部肌内注射, 注射部位一次注射量不超过 2g(5ml) (2) 本品与青霉素无交叉过敏性 (3) 儿童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用本品 (4) 由于本品的稀释剂中含 0.945% 的苯甲醇, 可能引起新生儿产生致命性喘息综合征, 故新生儿禁用 (6) 妊娠期妇女用 ; 哺乳期妇女用药期间, 应暂停哺乳第五节大环内酯类抗菌药物 228

一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点大环内酯类药的抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质的合成红霉素也能抑制 50S 核糖体亚基的形成本类药物在低浓度时为抑菌剂, 高浓度时可有杀菌作用, 其抗菌谱包括革兰阳性球菌, 革兰阴性球菌, 部分革兰阴性杆菌 ( 如流感嗜血杆菌, 百日咳杆菌等 )

典型不良反应主要不良反应为呕吐腹胀腹痛腹泻抗生素相关性腹泻等, 严重时患者难以耐受红霉素依托红霉素可以出现肝毒性静脉滴注速度过快可发生心脏毒性, 表现为心电图复极异常心律失常 Q-T 间期延长及尖端扭转型室性心功过速, 甚至可发生晕厥或猝死 ( 三 ) 禁忌证 1.

230 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点大环内酯类药的抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质的合成红霉素也能抑制 50S 核糖体亚基的形成本类药物在低浓度时为抑菌剂, 高浓度时可有杀菌作用, 其抗菌谱包括革兰阳性球菌, 革兰阴性球菌, 部分革兰阴性杆菌 ( 如流感嗜血杆菌, 百日咳杆菌等 ) 非典型致病原 ( 嗜肺军团菌肺炎支原体衣原体 ) 和厌氧消化球菌对产 β- 内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性红霉素易被胃酸破坏, 口服吸收少, 故临床一般服用其肠衣片或酯化物第二三代大环内酯类对酸的稳定性较高, 口服吸收好, 生物利用度高 ( 二 ) 典型不良反应主要不良反应为呕吐腹胀腹痛腹泻抗生素相关性腹泻等, 严重时患者难以耐受红霉素依托红霉素可以出现肝毒性静脉滴注速度过快可发生心脏毒性, 表现为心电图复极异常心律失常 Q-T 间期延长及尖端扭转型室性心功过速, 甚至可发生晕厥或猝死 ( 三 ) 禁忌证 1. 对本类药过敏者 2. 部分心脏病 ( 包括心律失常心动过缓 Q-T 间期延长 ( 四 ) 药物相互作用 1. 与氯霉素或林可霉素合用, 因竞争药物的结合位点, 产生拮抗作用 2. 与其他肝毒性药合用可能增强肝毒性二用药监护 ( 二 ) 用药过程监护 (1) 监护用药过程中是否出现损害及肝酶的变化, 避免与其 229

231 他肝毒性药物合用 (2) 静脉快速滴注大环内酯鳄梨药物可发生心脏毒性, 主要表现为心电图复极异常心律失常甚至可发生晕厥或猝死一旦发现药物引起的异常, 应及时停药或采取其他措施红霉素适应证用于 :(1) 作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药 : 溶血性链球菌, 肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎, 急性咽炎, 鼻塞炎 ; 溶血性链球菌所致的猩红热, 蜂窝织炎 ; 白喉及白喉带菌者 ; 气性坏疽, 炭疽, 破伤风 ; 放线菌病 ; 梅素 : 李斯特菌病等 (2) 军团菌病 (3) 肺炎支原体肺炎 (4) 肺炎衣原体肺炎 (5) 其他衣原体属支原体属所致泌尿生殖系统感染 (6) 沙眼衣原体结膜炎 (7) 淋球菌感染 (9) 厌氧菌所致的口腔感染 (10) 空肠弯曲菌肠炎 (11) 百日咳注意事项 (1) 溶血性链球菌感染用本品治疗时, 至少需持续 10 日, 以防止急性风湿热的发生 (2) 肾功能不全者一般无需减少用量 (3) 用药期间定期监测肝功能肝病患者和严重肾功能损害者红霉素的剂量应适当减少 (7) 红霉素有相当量进入母乳中, 哺乳期妇女应用时应暂停哺乳下列治疗军团菌感染的首选药物是 A. 青霉素 G B. 氟康唑 C. 四环素 D. 红霉素 E. 氯霉素 4. 红霉素下列何种疾病首选药 A. 支原体肺炎 B. 感染性心内膜炎 C. 立克次体感染 B.D. 斑疹伤寒琥乙红霉素 E. 泌尿道感染适应证 (1) 本品可作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药 (10) 风湿热复发, 感染性心内膜炎 ( 风湿性心脏病先天性心脏病心脏瓣膜置换术后 ) 及口腔上呼吸道医疗操作时的预防用药 ( 青霉素的替代用药 ) 其他 : 同红霉素注意事项 (5) 因肝毒性可能增加, 妊娠期妇女禁用 (6) 由于有相当量由乳汁分泌, 哺乳期妇女慎用或暂停哺乳罗红霉素适应证用于敏感菌株所致的感染 :(1) 上下呼吸道感染 (2) 耳鼻喉感染 (3) 生殖器感染 ( 淋球菌感染除外 ) (4) 皮肤软组织感染 (5) 支原体肺炎沙眼衣体感染及军团病等注意事项 (1) 肝功能不全者慎用 (2) 轻度肾功能不全者不需作剂量调整, 严重肾功能不全者给药时间延长 1 倍 ( 一次 0.15g, 一日 1 次 ) (3) 本品与红霉素存在交叉耐药性 (4) 进食后服药可减少吸收, 与牛奶同服可增加吸收克拉霉素适应证用于敏感菌所致感染 :(1) 鼻炎感染 : 扁桃体炎咽炎鼻窦炎 (2) 下呼吸道感染 : 急性支气管炎慢性支气管炎急性发作和肺炎 (3) 皮肤软组织感染 : 脓疱病, 丹毒, 毛囊炎, 疖和伤口感染 (4) 急性中耳炎肺炎支原体肺炎沙眼衣原体引起的尿道炎及宫颈炎等 (5) 与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染幽门螺杆菌感染的治疗注意事项 (3) 与红霉素及其他大环内酯类药之间有交叉过敏和交叉耐药性 (4) 可能出现真菌或耐药细菌导致的严重感染,(5) 可空腹口服, 也可与食物或牛奶同服, 与食物同服不影响其吸收 (8) 妊娠及哺乳期妇女禁用阿奇霉素适应证用于 :(1) 化脓性链球菌引起的急性咽炎急性扁桃体炎 (2) 敏感细菌引起的鼻窦炎中耳炎急性支气管炎慢性支气管炎急性发作 (3) 肺炎链球菌流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎 (4) 沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫颈炎 (5) 敏感细菌引起的皮肤软组织感染注意事项 (1) 轻度肾功能不全者, 不需作剂量调整 (2) 肝功能不全者慎用, 严重肝病患者不应使用, 用药期间定期随访肝功能 (3) 用药期间如果发生过敏反应 ( 如血管神经性水肿皮肤反应史蒂文斯 - 约翰综合征 ) 应即停药, 并采取适当措施 (4) 静脉滴注宜慢, 一次静脉滴注时间不得少于 60min; 滴注液浓度不得高于 2.0mg/ml, 同时监测心电图 (6) 进食可影响阿奇霉素的吸收, 口服用药需在餐前或餐后 2h 服用 230

232 用法用量口服 : 餐前 1h 或餐后 2h 服用 (1) 成人, 一日 0.5g 顿服, 连续 3 日用于治疗咽炎, 扁桃体炎, 一日 12mg/kg 顿服 ( 日最大剂量不超过 0.5g), 连续 5 日 6. 患者, 男性,2 岁, 高热, 呼吸困难, 双肺散在小水泡音, 诊断为支气管肺炎, 青霉素试敏 (+), 宜用 A. 氯霉素 B. 四环素 C. 头孢唑啉 D. 磺胺嘧啶 E. 红霉素第六节四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物包括四环素金霉素土霉素及半合成四环素多西环素美他环素和米诺环素一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点四环素类药物的抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质合成 30s 亚基结合, 组织蛋白质合成始动复合物本类药为快速抑菌剂, 常规浓度时由抑菌作用, 高浓度时对某些细菌呈杀菌作用其抗菌谱广, 包括革兰阳性, 阴性需氧菌和厌氧菌, 立克次体, 螺旋体, 支原体及衣原体等, 对阳性菌的抑制作用强于阴性菌, 对某些原虫也有抑制作用, 可用于治疗多种感染性疾病, 尤其适用于立克次体, 支原体, 衣原体感染 ( 二 ) 典型不良反应可致肠道菌群失调, 轻者引起维生素缺乏, 严重时可见到由白色念珠菌和其他耐药菌引起的二重感染, 亦可发生难辨梭菌性抗生素相关性腹泻四环素类可与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色, 沉积于牙齿和骨中, 造成牙齿黄染, 并影响胎儿新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育 ( 三 ) 禁忌证 1. 四环素类药过敏史者禁用 2. 四环素类药可透过胎盘屏障进入胎儿体内, 沉积在牙齿和骨的钙质区中, 引起胎儿牙釉质发育不良, 并抑制胎儿骨骼生长 3. 本类药可引起牙齿永久性变色, 牙釉质发育不良, 并抑制骨骼发育,8 岁以下儿童禁用 3. 四环素氯霉素共同的不良反应是 A. 影响骨牙生长 B. 骨髓抑制 C. 二重感染 D. 灰婴综合征 E. 以上都不是二用药监护 ( 二 ) 用药过程监护 (1) 肝肾功能不全者, 老年人, 全身状态恶化者慎用 (2) 长期用药期间应定期随访检查血常规及肾功能 (3) 由于具有前庭神经毒性, 米诺环素已不作为脑膜炎奈瑟菌带菌者和脑膜炎奈瑟菌感染的治疗药 (4) 部分四环素类 ( 多西环素米诺环素美他环素地美环素 ) 使用后, 患者可能在日晒时有光敏现建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下, 一旦皮肤有红斑则应立即停药四环素适应证用于 :(1) 立克次体病, 包括流行性斑疹伤寒, 地方性斑疹伤寒, 落基山热, 羌虫病和 Q 热 (2) 支原体属感染 (3) 回归热, 布鲁菌病霍乱免热病及鼠疫治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用注意事项 (1) 对一种四环素类过敏者可对其他四环素类药呈现过敏 (5) 长时间静脉给药有发生血栓性静脉炎的可能, 故应尽早改为口服序贯治疗 (6) 四环素可透过胎盘屏障进入胎儿体内, 沉积在牙齿骨的钙质区内, 引起胎儿牙齿变色, 并在动物中有致畸胎作用 (7) 四环素可由乳汁分泌, 哺乳期妇女应用期间应暂停授乳 6. 男,50 岁, 持续高热, 剧烈头痛入院, 用青霉素链霉素治疗三天, 无明显效果, 发病第 5 日于胸肩背等处发现直径 2-4mm 的圆形鲜红色丘疹, 经进一步检查诊断为斑疹伤寒, 宜选用 A. 庆大霉素 B. 磺胺嘧啶 C. 头孢他啶 D. 林可霉素 E. 四环素 2. 以下哪一项是四环素的不良反应 A. 肝损害 B. 二重感染 C. 骨髓抑制 D. 影响骨牙生长 E. 胃肠反应米诺环素适应证用于对本品敏感的葡萄球菌, 链球菌, 肺炎球菌, 淋病奈瑟菌, 痢疾杆菌, 大肠埃希菌, 克雷伯菌, 变形杆菌, 绿脓杆菌, 梅毒螺旋体及衣原体等所致的感染 :(1) 败血症菌血症 (2) 浅表性化脓性感染 : 毛囊炎, 脓皮症, 扁桃体炎, 肩周炎, 泪囊炎, 牙龈炎, 外阴炎, 创伤感染, 疖, 疖肿症, 座疮, 手术后感染等 (3) 深部化脓性疾病 : 乳腺炎, 淋巴管 ( 结 ) 炎颌下腺炎骨髓炎骨炎 (4) 急慢性支气管炎喘息型支气管炎支气管扩张支气管肺炎细菌性肺炎异型肺炎肺部化脓症 (5) 痢疾肠炎感染性食物中毒胆管炎胆囊炎 (6) 腹膜炎 (7) 肾盂肾炎肾盂炎肾盂膀胱炎尿道炎 231

膀胱炎前列腺炎附睾炎宫内感染淋病男性非淋菌性尿道炎 (8) 中耳炎副鼻窦炎颌下腺炎 (9) 梅毒注意事项 (3) 对米诺环素过敏者有可能对其他四环素类也过敏 (4) 由于可致头晕倦怠等, 驾驶员, 从事危险性较大的机器操作及高空作业者应避免服用 (5) 米诺环素滞留于食管并崩解时, 会引起食管溃疡, 故应对饮水, 尤其临睡前服用时 (7) 用药期间应定期检查肝 ; 肾功能

233 膀胱炎前列腺炎附睾炎宫内感染淋病男性非淋菌性尿道炎 (8) 中耳炎副鼻窦炎颌下腺炎 (9) 梅毒注意事项 (3) 对米诺环素过敏者有可能对其他四环素类也过敏 (4) 由于可致头晕倦怠等, 驾驶员, 从事危险性较大的机器操作及高空作业者应避免服用 (5) 米诺环素滞留于食管并崩解时, 会引起食管溃疡, 故应对饮水, 尤其临睡前服用时 (7) 用药期间应定期检查肝 ; 肾功能 (8) 教易引起光敏性皮炎, 故用药后应避免日晒多西环素适应证用于:(1) 立克次体病, 如流行性斑疹伤寒, 地方性斑疹伤寒, 落基山热, 羌虫病和 Q 热 (2) 支原体属感染 (3) 衣原体属感染, 包括鹦鹉热, 性病, 淋巴肉芽肿非特异性尿道炎输卵管炎宫颈炎及沙眼 (4) 回归热, 布鲁菌病霍乱免热病及鼠疫软下疳治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用 (5) 对青霉素类过敏患者的破伤风气性坏疽雅司梅素淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属, 李斯特菌感染 (6) 中重度寻常座疮者作为辅助治疗注意事项 (1) 应用本品时可能发生耐药菌的过度繁殖, 一旦发声二重感染, 即停用本品并予以相应治疗 7. 男,70 岁, 高热, 畏寒, 剧烈头痛入院, 用青霉素无效, 发病第 5 天, 除面部外于胸肩等处出现鲜红斑丘疹, 于内见有骚虮, 发病 10 天, 外斐实验效价 :1:400, 诊断为斑疹伤寒宜选用 A. 庆大霉素 B. 磺胺嘧啶 C. 头孢大定 D. 链霉素 E. 多西环素 2015 年执业药师资格考试药学专业知识二 3 第七节林可霉素类抗菌药物一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点林可霉素类抗菌药物的作用机制与大环内酯类药相同, 即与细菌核糖体的 50S 亚基结合, 从面抑制细菌蛋白质的合成本类药抗菌谱包括需氧革兰阳性球菌及厌氧菌, 其最主要的特点是对各类厌氧菌具有良好抗菌作用, 包括梭状芽孢杆菌属丙酸杆菌属双歧杆菌属类杆菌属奴卡菌属及放线菌属, 尤其是对产黑素类杆菌消化球菌消化链球菌产气荚膜梭菌以及梭杆菌的作用更为突出但本类药物对革兰阴性菌和肺炎支原体无效临床应用本类药物主要用于厌氧菌, 包括脆弱类杆菌产气荚膜梭菌放线菌等引起的腹腔和妇科感染, 也用于敏感的革兰阳性菌引起的呼吸道关节软组织骨组织和胆道等感染及败血症心内膜炎等该类抗菌药物是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药林可霉素与克林霉素可呈完全交叉耐药, 本类药与大环内酯类药也存在交叉耐药性克林霉素的化学稳定性较好, 对光稳定, 口服后不被胃酸破坏, 在胃肠道内迅速吸收, 232

234 3. 主要用于治疗 G+ 菌所致骨髓炎的药物有 D A. 头孢曲松 B. 氨苄青霉素 C. 氟氯西林 D. 林可霉素 E. 红霉素 ( 二 ) 典型不良反应少见过敏反应皮疹瘙痒等 ; 偶见荨麻诊血管神经性水肿和血清病反应肠道菌群失调和抗生素相关性腹泻肝脏转氨酶 ALT 及 AST 升高等林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降心电图变化, 甚至心跳呼吸停止 ( 三 ) 禁忌证对林可霉素或克林霉素有过敏史者 ( 四 ) 药物相互作用 2 与氯霉素大环内酯类药竞争细菌核糖体的结合部位而相互抵抗, 不宜合用 3 与麻醉性镇痛药合用, 本类药的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可因累加现象而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹 ( 呼吸暂停 ) 的可能, 故必须对患者进行密切观察或监护 4 与氨苄西林卡那霉素苯妥英钠巴比妥盐酸盐氨茶碱葡萄糖酸钙及硫酸镁可产生配伍禁忌二用药监护 ( 二 ) 用药过程监护 (3) 静脉滴注林可霉素时, 每 0.6g 溶于 ml 输液中, 满注不能少 1h 林可霉素适应证用于: (1) 敏感葡萄球菌属链球菌属肺炎链球菌及厌氧菌所致的 : 呼吸道感染皮肤软组织感染女性生殖道感染和盆腔感染及腹腔感染等 (2) 对青霉素过敏或不宜用青霉素的患者, 用作替代药物注意事项 (1) 对林可霉素过敏时有可能对克林霉素类也过敏 (4) 为防止急性风湿热的发生, 用本类药物治疗溶血性链球菌感染时疗程, 至少为 10 日 (5) 抗生素相关性腹泻新生儿不宜使用 233

用法与用量口服 : 宜空腹服用年龄小于 4 周新生儿不宜使用肌内注射 : 年龄小于 4 周新生儿不宜使用静脉滴注 : 滴注时间不少于 1h, 年龄小于 4 周新生儿不宜使用克林霉素适应证用于革兰阳性菌所致感染: (1) 扁桃体炎化脓性中耳炎鼻窦炎等 (2) 急性支控管炎慢性支气管炎急性发作 (4) 泌尿系统感染 : 急性尿道炎急性肾孟肾炎前列腺炎等 (5) 其他 :

235 用法与用量口服 : 宜空腹服用年龄小于 4 周新生儿不宜使用肌内注射 : 年龄小于 4 周新生儿不宜使用静脉滴注 : 滴注时间不少于 1h, 年龄小于 4 周新生儿不宜使用克林霉素适应证用于革兰阳性菌所致感染: (1) 扁桃体炎化脓性中耳炎鼻窦炎等 (2) 急性支控管炎慢性支气管炎急性发作 (4) 泌尿系统感染 : 急性尿道炎急性肾孟肾炎前列腺炎等 (5) 其他 : 骨髓炎败血症腹膜炎和口腔感染等用于厌氧菌引起的感染 (1) 脓胸肺脓肿厌氧菌性肺炎 ; (2) 皮肤和软组织感染败血症 ; (3) 腹内感染 : 腹膜炎腹腔内脓肿 ; (4) 女性盆腔及生殖感染 : 子宫内膜炎非淋球菌输卵管及卵巢脓肿盆腔蜂窝织炎及妇科手术后感染等注意事项 (2) 本品不能透过血一脑脊液屏障, 故不能用于脑膜炎用法与用量口服 :4 周以下者不宜使用肌内注射或静脉滴注 : 年龄小于 4 周婴儿不宜使用本品肌内注射的容量 1 次不能超过 500mg(8ml:600mg) 超过此容量应改为静脉给药静脉滴注时, 每 0. 3g 需用 ml 氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液稀释成小于 6mg/ml 浓度的药液, 滴注速度不宜过快, 通常不超过 20mg/min.1h 内输入的药量不能超过 1200Wmg 1. 治疗金葡萄引起的骨髓炎的首选药是 D A. 青霉素 G B. 红霉素 C. 利福平 D. 克林霉素 E. 庆大霉素抗生素的最后一道防线 --- 万古霉素 234

236 病人 : 有病就吃消炎药??? 感冒医师 : 吊水比开药挣钱安徽滁州一个执业医师一个诊所一年 400 万如此反复使用抗生素诱导细菌产生耐药! 产生过多的 β 内酰胺酶水解青霉素耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌万古霉素第八节多肽类抗菌药物 235

万古霉素去甲万古霉素和替考拉宁分子中均含有糖及肽链结构, 属糖肽类抗菌药物 ; 杆菌肽和多粘菌素类中的某些品种分子中也含有多肽结构属多肽类抗菌药物二者又统称为多肽类抗菌药物多肽类药具有以下相同之处 : 抗菌谱窄, 抗菌活性强, 属于杀菌课剂, 并具有不同程度的肾毒性, 主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的重症感染一药理作用与临床评价 ( 一 )

如葡萄球菌所致的败血症心内膜炎骨髓炎肺部感染等杆菌肽的作用机制为抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程, 从面阻碍细胞壁的合成, 并对细菌细胞膜也有损伤作用, 使胞浆内容物外漏, 导致细菌死亡杆菌肽对革兰阳性菌尤其是金黄色葡萄球菌和链球菌属具有强大抗菌作用, 因全身应用可产生严重的肾毒性, 故目前仅限于局部应用, 常用于革兰阳性菌引起的皮肤感染如疖痈溃疡等和眼耳鼻

237 万古霉素去甲万古霉素和替考拉宁分子中均含有糖及肽链结构, 属糖肽类抗菌药物 ; 杆菌肽和多粘菌素类中的某些品种分子中也含有多肽结构属多肽类抗菌药物二者又统称为多肽类抗菌药物多肽类药具有以下相同之处 : 抗菌谱窄, 抗菌活性强, 属于杀菌课剂, 并具有不同程度的肾毒性, 主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的重症感染一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点糖肽类抗菌药物的作用机制为干扰甘氨酸五肽的连接, 从而抑制细菌细胞壁的合成糖肽类药物对革兰阳性菌具有强大的抗菌活性, 对葡萄球菌 ( 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ) 肠球菌肺炎链球菌溶血性与草绿色链球菌高度敏感, 对厌氧菌炭疽杆茵白喉棒状杆菌破伤风杆菌也高度敏感, 对革兰阴性菌作用弱临床主要用于耐药金黄色葡萄球菌对 β 内酰胺类抗菌药, 物过敏的严重感染, 如葡萄球菌所致的败血症心内膜炎骨髓炎肺部感染等杆菌肽的作用机制为抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程, 从面阻碍细胞壁的合成, 并对细菌细胞膜也有损伤作用, 使胞浆内容物外漏, 导致细菌死亡杆菌肽对革兰阳性菌尤其是金黄色葡萄球菌和链球菌属具有强大抗菌作用, 因全身应用可产生严重的肾毒性, 故目前仅限于局部应用, 常用于革兰阳性菌引起的皮肤感染如疖痈溃疡等和眼耳鼻喉等感染的局部治疗多黏菌素 B 和多黏菌素 E 均为结构简单的碱性肽 - 为阳离子型表面活性剂多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的抗菌作用机制为药物插入到细菌细胞膜中, 与外膜脂双层结构中外侧脂多糖区的脂质 A 结合, 尤其能与外膜脂双层内侧磷脂酰一氨基乙醇结合, 使细菌通透性屏障失效, 导致细菌胞浆内容物外漏而死亡. 多黏菌素 B 和多黏菌素只对革兰阴性杆菌有效,; 临床主要用于对 3 - 内酰胺类和氨基糖苷委耐药而难职控制铕啄嘏单胞菌及其他革兰阴性杆菌引起的严重感染, 对大肠埃希菌克雷伯菌属 236

238 等革兰阴性杆菌引起的脑膜炎败血症有一定疗效但其肾毒性均较大, 故使应用得到限制 ( 二 ) 典型不良反应 1. 糖肽类药偶见急性肾功能不全肾衰竭过敏反应及过敏样症状 ( 皮疹瘙痒 ) 抗生素相关性腹泻万古霉素和去甲万古霉素快速滴注时可出现血尿降低, 甚至心跳骤停, 以及喘鸣呼吸困难上部躯体发红 ( 红颈综合征 ) 胸背部肌肉痉挛等大剂量长疗程老年患者或肾功能不全者使用万古霉素或去甲万古霉素时, 易发生听力减退, 甚至耳聋 2. 多黏菌素类药剂量过大或疗程过长时, 对肾脏有一定损害 ; ( 三 ) 禁忌证 1. 对万古霉素去甲万古霉素或替考拉宁过敏者, 禁用糖肽类药 2. 对多黏菌素 B 多黏菌 E 过敏者, 禁用多黏菌药 3. 妊娠期妇女应避免使用哺乳期妇女使用期停哺乳补充知识红人综合症是服用 ( 或外用 ) 某些药物后所出现的不良反应临床表现为 : 皮肤粘膜呈红色或橙色面部颈及躯干红斑性充血瘙痒等, 机制因原形药物及代谢产物呈橘红红色在机体内使级胺释放,( 有可能 ) 导致尿粪便唾液泪液汗液痰染成橘红色或红色服用后能出现此反应的药物有万古霉素万君雅利福平等输入万古霉素 10min 内可引起颈部和躯干出现皮肤潮红, 或称红颈快速推注或短时内静滴万君雅可使组胺释入出现面部颈及躯干红斑性充血瘙痒 ( 所以每次静滴应在 60 分钟以上 ) 利福平眼药水药物过量亦可引起红人综合症二用药监护 ( 二 ) 用药过程中应警惕耳毒性肾毒性及红人综合征 (1) 关注万古霉素和去甲万古霉素用药期间可能出现的耳毒性和肾毒性, 如有发生, 应及时调整用药方案 (2) 滴速过快可致由组胺引起的非免疫性与剂量相关反应 ( 红人综合征 ), 突击性大量注射不当, 可致严重低血压滴速控制宜慢每 lg 药至少加入 200ml (5mg/ml) 溶剂. 注时间控制在 2h 以上 (3) 监测多黏菌素类药用药期间患者肾功能的变化情况适应证用于 : (1) 对甲氧西林耐药的葡萄球菌的感染避免与肾损害药物一起使用, 增加肾毒性万古霉素 (2) 对青霉素过敏的患者及不能合用其他抗生素包括青霉素头孢菌素类, 或合用后治疗无效的葡萄球菌肠球菌和棒状杆菌类白喉杆菌属等感染 ( 如以内膜炎骨髓炎败血症或软组织感染等 ) (3) 防治血液透析患者发生的葡萄球菌所致的动静脉血分流感染 (4) 长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的抗生素相关性腹泻或葡萄球菌性肠炎注意事项 (1) 宜连续进行肾功能测定和听力功能试验, 以及早发现肾毒性或耳毒性的发生 (4) 与静脉滴注有关的不良反应 ( 包括低血压脸红红斑荨麻疹及瘙痒 ) 发作频率, 可因合并用麻醉药而增加, 使用麻醉药前 60min 滴注, 可使这些不良反应藏至量少 237

(5) 不宜肌内注射, 静脉滴注时尽量愕然药液外漏, 且应经常更换注射部位, 滴速不宜过快 (6) 在治疗过程中应监测血浆药物浓度, 尤其是需延长疗程者或有肾功能听力减退者和耳聋病史者 (7) 治疗葡萄球菌性心内膜炎, 疗程应不少于 4 周 (8) 未成熟的新生儿及婴幼儿, 最好确定所需的万古霉素血清浓度并用万古霉素及麻醉剂于儿童, 会引起红斑及类似组织胺反应的面红去甲万古霉素适应证

239 (5) 不宜肌内注射, 静脉滴注时尽量愕然药液外漏, 且应经常更换注射部位, 滴速不宜过快 (6) 在治疗过程中应监测血浆药物浓度, 尤其是需延长疗程者或有肾功能听力减退者和耳聋病史者 (7) 治疗葡萄球菌性心内膜炎, 疗程应不少于 4 周 (8) 未成熟的新生儿及婴幼儿, 最好确定所需的万古霉素血清浓度并用万古霉素及麻醉剂于儿童, 会引起红斑及类似组织胺反应的面红去甲万古霉素适应证 (1) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的系统感染和难辨梭状芽孢杆菌所致的肠道感染和系统感染 (2) 青霉素过敏者不能应用青霉素类或头孢菌素类或经上述抗生素治疗无效的严重葡萄球菌感染 (3) 对青霉素过敏患者的肠球菌心内膜炎棒状杆菌属.( 类白喉杆菌属 ) 的心内膜炎 (4) 对青霉素过敏与青霉素不过敏的血液透析患者发生葡萄球菌属所致动静脉分流感染注意事项 (1) 不可肌内注射或静脉推注 ; (2) 静脉滴注速度不宜过快, 一次剂量 (0.4~0.8g) 应至少用 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液 200ml 溶解后缓慢滴注, 滴注时间直在 1h 以上 (6) 用于老年患者有引起耳毒性与肾毒性的危险 ( 听力减退或丧失 ) 用法与用量静脉滴注 : 临用前加适量注射用水溶解滴注时间在 60mi 以上替考拉宁适应证用于: (1) 各种严重的革兰阳性菌感染, 包括不能用青霉素类及头孢素类抗生素治疗或上述抗生素治疗失败的严重葡萄球菌感, 或对其他抗生素耐药的葡萄球菌感染 (2) 敏感菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 ( 包括对甲氧西林敏感及耐药菌 ) 链球菌肠球李斯特菌棒状杆菌艰难梭菌消化链球菌等所致的感染, 包括下呼吸道感染泌尿道感染败血症心内膜炎腹膜炎骨关节感染皮肤软组织感染 (3) 作为万古霉素和甲硝唑的替代药注意事项 (1) 替考拉宁与万古霉素可能有交叉过敏反应, 对万古霉素过敏者慎用但应用万古霉素发生红人综合征史者非本品 238

240 禁忌证 (3) 对使用神经毒或肾毒性药 ( 氨基糖苷类抗生素多黏菌素 E 两性霉素 B 环孢素顺铂呋塞米或依他尼酸 ) 者, 应对肾耳功能进行监测 (4) 配制好的注射溶液应在 4 条件下保存. 但不得超过 24h (6) 妊娠及哺乳期妇女不宜应用 (7) 本品可用于 2 月龄以上儿童的革兰阳性菌感染用法与用量肌内或静脉注射静脉滴注. 适应证用于 : 多黏菌素 E( 黏菌素 ) (1) 肠道手术前准备, 或大肠埃希菌性肠炎及对其他药物耐药的菌痢. (2) 由敏感细菌所致的败血症尿路感染肺部感染以及皮肤眼鼻旁窦耳等局部感染. 注意事项 (1) 肾功能不全者慎用或忌用 (2) 不宜与其他肾毒性药合用 (3) 妊娠及哺乳期妇女慎用. 用法与用量口服 : 宜空腹给药肌内注射 : 最大剂量不超过 150 万 U. 分 2--3 次注射, 一般疗程为 1 周, 最长不宜超过 2 周多黏菌素 B 适应证用于绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的创面尿路以及眼耳气管等部位感染, 也可用于败血症腹膜炎. 注意事项 (1) 肾功能损害者应慎用成忌用 (2) 不宜与其他肾毒性药合用 (3) 妊娠及哺乳期妇女慎用 (4) 静脉滴注可致呼吸抑制, 一般不采用 (5) 鞘内注射量 1 次不宜超过 5mg, 以防引起对脑膜或神经组织的刺激 239

一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点第三节精致服务卓越品质干扰转录过程和阻止 RNA 合成的药物 ( 作用于核酸转录药物 ) 蒽环类抗肿瘤抗生素有柔红霉素 (DNR) 多柔比星 (ADM)/ 表柔比星 (EPI) 吡柔比星 (THP) 等都是临床上有效的蒽环类化合物这些抗生素大多是直接作用于 DNA 或嵌 DNA, 干扰 DNA 的模板功能, 从面干扰转录过程, 阻止

241 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点第三节精致服务卓越品质干扰转录过程和阻止 RNA 合成的药物 ( 作用于核酸转录药物 ) 蒽环类抗肿瘤抗生素有柔红霉素 (DNR) 多柔比星 (ADM)/ 表柔比星 (EPI) 吡柔比星 (THP) 等都是临床上有效的蒽环类化合物这些抗生素大多是直接作用于 DNA 或嵌 DNA, 干扰 DNA 的模板功能, 从面干扰转录过程, 阻止 mrna 的形成抗肿瘤抗生素为细胞增殖周期非特异性抑制剂药物, 对增殖和非增殖均有杀伤作用蒽醌类抗肿瘤抗生素的毒性主要是骨髓抑制和心脏毒性 ( 二 ) 典型不良反应与禁忌证 ( 三 ) 药物相互作用 1. 多柔比星 (1) 与各种骨髓抑制剂, 特别是亚硝脲类, 大剂量环磷酰胺甲氨蝶呤丝裂霉素配伍用, 或用药同时进行放射治疗, 1 次性剂量与总剂量均应酌减 (2) 与 β 受体阻断剂合用, 可能增加心脏毒性 ; 与可能致肝功损害的药物配伍使用, 可增加本品的肝毒性与阿糖胞苷同用可导致坏死性结肠炎 ; 与肝素头孢菌等同用易产生沉淀 (3) 与柔红霉素长春新碱和放线菌素 D 呈现交叉耐药性 2. 柔红霉素 (1) 与有心脏毒性和作用于心脏的药物如氧烯洛尔合用可加重心脏毒性, 应在治疗过程中特别监测心功能 (2) 使用本品期间, 接种活疫苗将增加活疫苗所致感染的危险用药期间及化疗停止后的 3-6 个月内, 禁止接种病毒活疫二用药监护 ( 一 ) 注意监护心脏毒性柔红霉素多柔比星表柔比星吡柔比星吡柔比星及米托蒽醌等蒽环类抗肿瘤药可致氧自由基形成, 与其心脏毒性有关, 表现为剂量累积性的心肌炎, 引起迟发性严重心力衰竭, 表柔比星和吡柔比星的心脏毒性低于多柔比星 (1) 蒽环类抗肿瘤药慎用于有心脏病高血压高龄的和授受过心脏介入的患者, (2) 必须应用专属性极强的解毒剂右雷佐生抑制自由基的产生, 起来保护心肌的作用, 减轻由蒽醌类抗肿瘤药所引起的心脏毒性右雷佐生以静脉滴注, 剂量应为柔红霉素多柔比星剂量的 10 倍, 于给药至少 300min 后再应用柔红霉素多柔比星等抗肿瘤药 ( 二 ) 注意监护肝肾毒性血液毒性 (2) 肾功能不全者应用后要警惕高尿酸血症的出现 ; 痛风患者如应用多柔比星, 要相应增加别嘌醇的剂量, 并多饮水 (3) 曾用其他抗肿瘤药或放疗已引起骨髓抑制者, 白细胞计数低于 /L 或血小板低于 /L 者, 胃肠道梗 240

242 阻明显黄疸或肝功能损害患者水痘或带状疱疹患者禁用 (4) 用药期间应监测 :. 1 测定心功能心电图超声心动图. 2 随访检查血象 ( 每周至少 1 次 ) 和肝功能. 4 血尿酸尿尿酸, 并劝患者多饮水以减少高尿酸血症的可能, 必要时检查肾功能多柔比星适应证用于治疗急性白血病 ( 淋巴细胞性和粒细胞性 ) 恶性淋巴瘤乳腺癌支气管肺癌 ( 未分化小细胞性 ) 卵巢癌软组织肉瘤成骨肉瘤横纹肌肉瘤尤文肉瘤肾母细胞瘤神经母细胞瘤膀胱癌胃癌肝癌等织肉母细注意事项 (2) 肾功能不全者用本用本品后要警惕高尿酸血症的出现 ; 痛风患者, 如果应用多柔比星, 别嘌醇用量要相应增加 (3)2 岁以下幼儿, 老年患者慎用 (4) 过去曾用过足量柔红霉素表柔比星及本品者不能再用 (5) 本品可用于浆膜腔内给药和膀胱灌注, 但不能用于鞘内注射 (7) 外渗后可引起局部组织坏死, 需确定静脉通畅后才能给药柔红霉素适应证用于治疗各种类型的急性白血病红白血病慢性粒细胞白血病恶性淋巴瘤, 也可用于神经母细胞瘤及横纹肌肉瘤注意事项 (2) 柔红霉素可迅速溶解肿瘤而血中尿素和尿酸升在严重的病例中, 应给予充足的液体和别嘌醇, 以避免尿酸性肾病 (3) 柔红霉素对所有患者都有骨髓抑制作用, 应时常注意药物的骨髓毒性, (4) 在治疗开始及治疗期, 通过监测 AST 及 ALT, 碱性磷酸酶胆红素 (5) 必须特别注意柔红霉素引起的心脏毒性 (7) 注射柔红霉素 1-2 日后, 尿液可呈橘红色 (8) 本品口服无效, 须避免肌内注射或鞘内注射, 仅能静脉注射给药第四节抑制蛋白质合成与功能的药物 ( 干扰有丝分裂药 ) 241

一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点主要作用于有丝分裂 M 期, 干扰微观蛋白合成的药物, 包括三大类, 即长春碱类紫杉烷类和高三尖杉酯碱长春碱类紫杉烷类高三尖杉酯碱它们的共同特点是均为植物提取物或其半合成衍生物 ; 作用机制为影响微管蛋白装配干扰有丝分裂中纺锤体的形成, 使细胞生长停滞于分裂中期 1.

243 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点主要作用于有丝分裂 M 期, 干扰微观蛋白合成的药物, 包括三大类, 即长春碱类紫杉烷类和高三尖杉酯碱长春碱类紫杉烷类高三尖杉酯碱它们的共同特点是均为植物提取物或其半合成衍生物 ; 作用机制为影响微管蛋白装配干扰有丝分裂中纺锤体的形成, 使细胞生长停滞于分裂中期 1. 长春碱类包括长春新碱长春碱长春地辛和长春瑞滨, 用于治疗多种肿瘤, 包括白血病淋巴瘤和一些实体瘤 ( 如乳腺癌和肺癌 ) 其共同的不良反应为骨髓抑制消化道反应神经系统毒性血栓性静脉炎, 尤其以后两者为主要特点神经系统毒性的主要表现是四肢麻木腱反射迟钝或消失外周神经炎等由于长春碱类药分子中具有吲哚环结构, 极易被氧化, 应避光保存, 静脉滴注时应避免日光直接照射 2. 紫杉烷类紫杉烷类药是一类广谱抗肿瘤药, 包括紫杉醇和多西他赛其作用机制相似, 紫杉醇是从红豆杉植物紫杉的树干和树皮中提取开发得的天然抗肿瘤药作用机制独特, 处于聚合状态的徽管蛋白是其作用靶点, 妨碍纺锤体的形成, 阻止细胞的正常分裂, 使细胞停止于 G2/M 期紫杉醇注射液需避光 2'C 8 保存多西他赛是由 10- 去乙酰浆果赤霉素进行半合成得到的又一个紫杉烷类抗肿瘤药物 ; 多西他赛的水溶性比紫杉醇好, 毒性较小, 抗肿瘤谱更在相当剂量下, 抗肿瘤作用比紫杉醇高 1 倍 3. 高三尖杉酯碱是从我国三尖杉属植物中分离出的抗肿瘤生物碱之一, 其抗肿瘤作用机制为干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成的药物, 242

244 为细胞周期非特异抗肿瘤药物, 但对 S 期细胞更敏感 4. 门冬酰胺酶为影响氨基酸供应, 阻止蛋白质合成的药物可降解血中门冬酰胺, 使瘤细胞缺乏此氨基酸, 不能合成蛋白质 ( 二 ) 典型不良反应与禁忌症 ( 三 ) 药物相互作用 1. 长春碱 (3) 使用本品时按接种活头孢菌 ( 如轮状病毒疫苗 ), 可增活疫苗感染的风险, 建议使用本品时禁止接种活疫苗, 处于期的白血病患者, 化疗结束后间隔少 3 个月才能接种活疫苗 2 长春新碱 (2) 与门冬酰胺酶异烟肼合用, 可能增强其神经系统及血液系统的毒性为将毒性控制到最小, 长春新碱应在门冬酰胺酶给药前 12~24h 使用 (3) 本品可阻止甲氨蝶呤从细胞内渗出而提高其细胞内浓度, 故常先注射本品, 再用甲氨蝶呤 (5) 使用本品时接种活疫苗 ( 如轮状病毒疫苗 ). 可增加活疫苗感染的风险化疗结束后间隔至少 3 个月才能接种活疫苗 3. 紫杉醇 (2) 研究表明, 先给予本品 24h 持续滴注, 再给予多柔比星 48h 持续滴注, 可明显降低多柔比星的清除率, 加重中性粒细胞减少和口腔炎 4 高三尖杉酯碱 (3) 蒽环类抗生素有心肌毒性作用, 老年患者及已反复采用多柔比星或柔红霉素等蒽环类抗生素治疗的患者, 使用高三尖杉酯碱应慎重或不用, 以免增加心脏毒性. 5. 门冬酰胺酶 (2) 本品可提高血尿酸浓度与别嘌醇秋水仙碱或磺吡酮等抗痛风药合用时, 需调节抗痛风药的剂量, 以控制高尿酸血症与痛风一般抗痛风药首选别嘌醇 ; (4) 与甲氨蝶呤同用时, 可通过抑制细胞的复制作用, 阻断甲氨蝶呤的抗肿瘤作用二用药监护 ( 一 ) 关注长春碱类的神经毒性长春碱类药的神经系统毒性为此类药物的剂量限制性毒性主要表现为四肢麻木, 腱反射消失, 腹痛和便秘甚至麻痹性肠梗阻等静脉反复注药可致血栓性静脉炎. 注射时漏至血管外可造成局部坏死, 应立即停止注射, 以氯化钠注射液稀释局部 ( 二 ) 预防由紫杉醇所致的超敏反应紫杉醇因其以特殊溶剂聚乙烯醇蓖麻油进行溶解而可能导致严重的超敏反应, 需常规进行糖皮质激素抗组胺药和组 243

245 胺 H2 受体阻断剂的预处理, 以防止严重的超敏反应紫杉醇的外周神经毒性也更为常见, 紫杉醇另一重要不良反应为心脏毒性长春新碱适应证用于急性白血病急性和慢性淋巴细胞白血病恶性淋巴瘤生殖细胞肿瘤小细胞肺癌尤文肉瘤肾母细胞瘤神经母细胞瘤乳腺癌消化道癌黑色素瘤和多发性骨髓瘤注意事项 (3) 有痛风病史肝功能损害感染白细胞计数减少神经肌肉疾病尿酸盐性肾结石病史近期接爱过放疗或化疗者慎用 (4) 定期检查血象肝肾功能, 注意观察心律肠鸣音及腱反射等 (5) 本品可使血钾血尿酸及尿尿酸升高 (6) 一旦药液外漏应停止输液, 并予相应处理防止药液溅入眼内, 一旦发生即用碱是氯化钠注射液冲洗, 之后应用地塞米松眼膏保护冲入静脉时应避免日光直接照射长春碱适应证用于霍奇金病淋巴细胞瘤组织细胞性淋巴瘤晚期蕈样真菌病晚期睾丸肿瘤 Kaposi 肉瘤组织细胞增生症绒乳腺癌卵巢癌以及单核细胞白血病注意事项 (2) 本品可使血尿酸尿尿酸升高 (3) 骨髓抑制痛风病史肝功能损害感染肿瘤侵狂骨髓的患者慎用 (4) 用药期间应注意检查血常规血胆红素 AST 及 ALT 乳酸脱氢酶血尿素氮血尿酸肌酐清除率 (5) 本品有致癌作用用法与用量静脉注射或滴注, 严禁鞘内注射杉醇适应证用于卵巢癌乳腺癌非小细胞肺癌头颈癌食道癌精原细胞瘤复发非霍奇金淋巴瘤及与艾滋病相关性卡氏肉瘤注意事项 (1) 治疗前使用地塞米松苯海拉明和 H2 受体阻断剂预防过敏反应 (2) 骨髓抑制是剂量限制性毒性反应 (3) 输注期间若出现伟导异常, 应密切观察, 必要时给予治疗 (6) 本品溶液不应接触氯乙烯塑料 (PVC) 装置导管或器械用法与用量静脉滴注 : 时间大于 3h 适应证多西他赛用于局部晚期或转移性乳腺癌局部晚期转移性非小细胞肺癌, 即使是在以顺铂为主的化疗失败后, 也可使用注意事项 (2) 除非有禁忌, 患者在接爱本品治疗前需预防用药以减轻体液漪留的发生率和严重程度, 以及减轻过敏反应的严重程度预防用药包括口服糖皮质激素, 244

246 在本品注射前一日开始服用, 持续 3 天 (3) 注意本品在过敏反应皮肤反应体液潴留肝功能损害神经系统血液系统及其他方面的霉性 (4) 应遵循细胞毒类药配置规程用法与用量静脉滴注 : 一次 75mg/m2, 滴注 1h, 每隔 3 周高三尖杉酯碱适应证用于急性非淋巴细胞白血病骨髓增生异常综合征慢性粒细胞性白血病和真性红细胞增多症注意事项 (1) 老年患者心律失常严重粒细胞或血小板减少肝肾功能损害痛风或尿酸盐肾结石病史的患者慎用 (2) 会引起血尿酸及尿尿酸浓度增高而干扰诊断 ; (3) 静脉滴注速度过快或长期持续或重复给药时, 会产生心脏毒性 (4) 定期检查周围血象肝肾功能心脏体征及心电图 (5) 慎与碱性药物配伍门科酰胺酶适应证用于急性淋巴细胞性白血病急性粒细胞性白血病急性单核细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病霍奇金病及非霍奇金病淋巴瘤和黑色素瘤注意事项 (2) 用药期间密切监测凝血功能, 警惕可能发生严重胰腺炎及骨髓功能抑制等 (5) 授受本品治疗 3 个月内不午接种活病毒疫苗 (7) 患者须住院治疗, 首次合用或用过本品但已停药 1 周或以上者, 在注射本品前须做皮试 (8) 忌用 0.9% 氯化钠注射液溶解, 溶解后尽快使用, 仅用于静脉滴注第五节调节体内激素平衡的药物与激素水平有关的肿瘤急性白血乳腺癌前列腺癌甲状腺癌宫颈癌卵巢癌睾丸肿瘤等, 尤其是在乳腺癌前列腺癌的治疗中激素类药发挥着重要的作用常用药物包括雌激素类雄激素类孕激素 ( 甲羟孕酮酯 ) 抗雌激素类 ( 他莫昔芬托瑞米芬 ) 糖皮质激素类抗雄激素类 ( 氟他胺安鲁米特 ) 等一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 雌激素类己烯雌酚作用机制一般认为是利用雌激素对下丘脑垂体性腺轴的负反馈作用由于其不良反应较多, 目前已很少用于治疗前列腺癌, 有时用于治疗绝经后乳腺癌常用药物包括己烯雌酚和炔雌醇 2. 抗雌激素类抗雌激素类药分为雌激素受体拮抗剂或芳香酶抑制剂雌激素受体拮抗剂主要包括他莫昔芬和托瑞米芬其中, 他莫昔芬是目前临床上最常用的内分泌治疗药, 主要用于治疗乳腺癌 (ER 阳性者, 绝经前后均可使用 ) 化疗无效的晚期卵巢癌和晚期子宫内膜癌芳香氨酶抑制剂主要包括来曲唑和阿那曲唑芳香氨酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性, 阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素, 达到抑制 245

乳癌细胞生长, 治疗肿瘤的目的精致服务卓越品质由于其不能抑制卵巢的功能, 故不能用于绝经前乳腺癌患者 3. 孕激素类孕激素类主要包括甲羟孕酮及甲地孕酮主要适应证为乳腺癌子宫内膜癌前列腺癌肾癌也可用于改善晚期肿瘤患者的恶病质 4. 雄激素类雄激素主要用于晚期乳腺癌的治疗, 但目前已基本上被其他药物所替代这类药用于乳腺癌的作用机制还不明确, 药物包括丙酸睾酮等 5.

247 乳癌细胞生长, 治疗肿瘤的目的精致服务卓越品质由于其不能抑制卵巢的功能, 故不能用于绝经前乳腺癌患者 3. 孕激素类孕激素类主要包括甲羟孕酮及甲地孕酮主要适应证为乳腺癌子宫内膜癌前列腺癌肾癌也可用于改善晚期肿瘤患者的恶病质 4. 雄激素类雄激素主要用于晚期乳腺癌的治疗, 但目前已基本上被其他药物所替代这类药用于乳腺癌的作用机制还不明确, 药物包括丙酸睾酮等 5. 抗雄激素类抗雄激素类药的代表药为氟他胺该药是一种非甾体的雄激素拮抗剂, 适用于晚期前列腺癌患者该药的主要不良反应系因治疗过程中雄激素作用减少所致, 包括男性乳房女性化, 乳房触痛溢乳等, 减少剂量或停药后症状消失对氟他胺过敏者禁用长期服用, 应定期检查肝功能和精子计数, 当肝功能异常和胆汁淤积性黄疸时, 应减量或停药, 通常肝功能可以恢复 ( 二 ) 典型不良反应 ( 三 ) 药物的相互作用 1. 他莫昔芬 (2) 雌激素可影响本品治疗效果, 不宜与雌激素合用 (4) 他莫昔芬与华法林或任何其他芳香豆素类抗凝血药联合应用, 可发生抗凝作用的显著升高, 应密切监测患者可能导致出血的风险, 一般不宜合用 3. 氟他胺 (1) 促性腺激素释放激素类似物, 如醋酸亮丙瑞林等, 可抑制睾酮分泌, 与本品合用可增加疗效 (2) 与抗凝血药如华法林新双香豆素等联合应用, 可见凝血酶原时间延长, 增加出血倾向他莫昔芬用于复发转移乳腺癌乳腺癌术后转移的辅助治疗注意事项 (1) 肝肾功能异常者慎用 (2) 有骨转移患者在治疗初期需定期查血钙 ; (3) 运动员慎用. 适应证托瑞米芬 246

248 用于绝经后妇女雌激素受体阳性或不详的转移性乳腺癌. 注意事项 (1) 治疗前应检查是否有子宫内膜异常高血压糖尿病肥胖和高体重指数 ( 30) 或雌激素替代治疗 (2) 对非代偿性心功能不全及严重心绞痛患者应密切观察 (3) 骨转移患者用本品可能出现高血钙症, 应严密监测运动员慎用, 肝功能损害患者慎用氟他胺适应证用于以前未经治疗或对激素控制疗法无效或失效的晚期前列腺癌患者, 它可被单独合用 ( 睾丸切除或不切除 ) 或与促黄体生成激素释放激素 (LHRH) 激动剂合用注意事项 (1) 本品可能造成肝功能损害,AST 及 ALT 高于正常值 2-3 倍的患者不能服用本品须定期监测肝功能, (2) 本品与 LHRH 激动剂联合用药治疗时, 应了解每个药可能出现的不良反应, 没有医生指导, 患者不可以随意停药或改变剂量方案 (3) 本品可引起液体潴留, 故心脏病患者慎用 (4) 未接受药物或手术去势的患者, 长期使用本品应定期进行精子计数检查第六节靶向抗肿瘤药第一亚类酪氨酸激酶抑制剂一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点. 酪氨酸激酶是一类催化三磷酸腺苷 (ATP) 上 Y- 磷酸转移到蛋白酪氨酸残基上的激酶, 能催化多种底物蛋白质酪氨酸残基磷酸化, 在细胞生长增殖分化中具有重要作用酪氨酸激酶抑制剂可作为 ATP 与酪氨酸激酶结合的竞争性抑制剂, 也可作为酩氨酸的类似物, 阻断酪氨酸激酶的活性, 抑制细胞增殖, 已经开发了数种抗肿瘤药目前临床上最常用的针对 BCR-ABL 酪氨酸激酶的小分子抑制剂 (TKI) 包括吉非替尼厄洛替尼等我国批准的吉非替尼厄洛替尼适应证为经一个或两个化疗方案失败的局部晚期或转移性非小纲胞肺癌 247

249 ( 二 ) 典型不良反应 ( 三 ) 药物相互作用 1. 吉非替尼 (1) 本品通过 CYP3A4 酶代谢诱导 CYP3A4 活性药可增加吉非替尼的代谢并降低其血浆浓度与 CYP3A4 诱导剂如苯妥英钠卡马西平利福平巴比妥类或圣约翰草合用, 可降低疗效 (3) 本品与细胞毒性药如铂类紫杉类有协同作用, 与传统化疗药无交叉耐药, 可用于治疗经钼类或多西他赛治疗失败的晚期非小细胞肺癌患者 2. 厄洛替尼 (2) 厄洛替尼经肝脏代谢, 主要通过 CYP3A4. 任何通过这些酶代谢的药物或酶的抑制剂或诱导剂均有可能与厄洛替尼发生相互作用二用药监护 ( 一 ) 监护不良反应吉非替尼和厄洛替尼所致不良反应中以皮肤毒性和腹泻最为常见, 皮肤不良反应包括皮疹皮肤干燥和指甲异常 (2) 中重度腹泻者可予口服洛哌丁胺, 同时补充液体和电解质, 严重者宜短暂停药以恢复 (3) 吉非替尼和厄洛替尼于治疗期间有发生间质性肺炎可能, 发生率极低但可致命, 临床表现为呼吸困难咳嗽和血氧饱和度降低, 影像学上往往有肺间质的毛玻璃改变一旦确认间质性肺炎时, 应即停用, 并给予相应的治疗吉非替尼 ( 易瑞莎 ) 适应证用于既往接受铕化合物和多西他赛治疗或不适于化疗的晚期或转移性非小细胞癌注意事项 (1) 接受本品治疗者, 偶可发生急性间质性肺炎若患者有气短咳嗽发热等呼吸道症状加重, 应中断治疗, 及时查明原因当证实有音质性肺病时, 应停药并进行相应治疗 (2) 应告诫患者有眼部症状严重或持续的腹泻恶心呕吐或厌食加重时应立即就医 (3) 定期监测肝功能,AST 及 ALT 轻中度升高者慎用, 严重升高者停药 (4) 治疗期间可出现乏力症状, 影响驾驶及操纵机器能力适应证厄洛替尼 ( 特罗凯 ) 用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌注意事项 248

250 (1) 同服华法林或其他双香豆素类搞凝药的患者应期监测凝血酶原时间 (2) 哺乳期妇女用药期间应暂停母乳喂养用法与用量口服: 一次 150mg, 一日 1 次, 进食前 1h 或进食后 2h 服用第二亚类单克隆抗体一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点单克隆抗体的作用机制是药物在癌细胞膜外与生长因子竞争结合受体, 阻断信号传递过程, 从而阻止癌细胞的生长和扩散单克隆抗体抗肿瘤药 ( 简称单抗药 ) 在癌症治疗方面最突出的优点是选择性杀灭, 就是只对癌细胞起作用而对正常体细胞几乎没有伤害, 从而有效地抑制癌细胞的增长和扩散, 并大幅度降低毒副作用曲妥珠单抗 ( 赫赛汀是抗 Her 2 的单克隆抗体 ) 利妥昔单抗 ( 美罗华一淋巴瘤 ) ( 二 ) 典型不良反应单抗药为大分子蛋白质, 静脉滴注蛋白可致患者发生过敏样反应或其他超敏反应轻 - 中度过敏反应表现为发热寒战头痛皮疹等少数患者可发生严重过敏反应, 出现血压下降, 气管痉挛呼吸困难等 ( 三 ) 禁忌证已知有严重超敏反应 (3 级或 4 级 ) 者, 妊娠及哺乳期妇女 ( 四 ) 药物相互作用 1. 利妥昔单抗与顺铂联合应用, 可致严重的肾毒性 2. 在应用利妥昔单抗治疗中可能会出现低血压, 因此在治疗前 12h 及治疗过程中应避免应用抗高血压药 5. 西妥昔单抗与顺铂多柔比星紫衫醇拓扑替康依立替康吉西他滨联合应用, 可增强抗肿瘤疗效二用药监护 ( 二 ) 注意单抗药综合征 1. 过敏反应单抗类药的过敏反应大多数发生在第一次用药时, 尤其是首次剂量较高时典型的超敏反应常于开始滴注的几分钟内发生, 为预防过敏反应发生, 一般在开始治疗前 min 给予解热镇痛药和抗组胺药, 也可考虑应用皮质激素首次用药开始时应缓慢输注, 并密切观察呼吸血压心率或体温等不能静脉注射或通过其他途经给药发生严重过敏反应时必须立即永久停药, 并即用肾上腺素抗组胺药和糖皮质激素等, 缓解后应延长足够的监护时间沪 2. 利妥昔单抗可致细胞因子释放综合征以严重的呼吸困难 ( 常伴支气管痉挛和低氧血症 ) 发热 ( 可能出现高热惊厥 ) 寒战荨麻疹和血管性水肿为特征 3. 肿瘤溶解综合征肿瘤细胞短期内大量溶解, 释放细胞内代谢产物, 引起以高尿酸血症高血钾高血磷低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征肿囊溶解综合征常发生于化放疗早期, 多数在化疗后天出现在进行放化疗前即采取充分水化利尿碱化尿液服用别嘌醇等措施, 对低钙血症者应静脉输入葡萄糖酸钙, 如血钾浓度过高要对症处理利妥昔单抗 ( 美罗华 ) 适应证用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴痼, 未经治疗的 CD20 阳性 III~IV 期滤泡性非霍奇金淋巴 249

曲妥珠单抗 ( 赫赛丁 ) 适应证用于人表皮生长因子受体 Her -2 过度表达的转移性乳腺癌已接受过 1 个或多个化疗方案的转移性乳腺癌联合紫杉类药治疗未接受过化疗的转移性乳腺癌.

251 瘤, 应给予标准 CVP( 环磷酰胺长春新碱和泼尼松 )8 个周期联合治疗 CD20 阳性弥漫大 B 细胞性非霍奇金淋巴瘤应给予标准 CHOP( 环磷酰胺多柔比星长春新碱泼尼松 )8 个周期联合治疗. 注意事项 (1) 出现严重细胞因子释放综合征的患者应立即停止滴注, 并予对症治疗, 严密监护至症状和体征消失 (2) 注意超敏反应 (4) 滴注期间可能出现一过性低血压, 滴注前 12h 及滴注期间应考虑停用抗高血压药 (5) 可能导致严重的皮肤黏膜反应 (6) 定期检查全血细胞计数, 骨髓功能差的患者慎用. 曲妥珠单抗 ( 赫赛丁 ) 适应证用于人表皮生长因子受体 Her -2 过度表达的转移性乳腺癌已接受过 1 个或多个化疗方案的转移性乳腺癌联合紫杉类药治疗未接受过化疗的转移性乳腺癌. 注意事项 (1) 与蒽环类药和环磷酰胺合用时心脏不良事件风险增加 (2) 在灭菌注射用水中, 苯甲醇作为防腐剂, 它对新生儿和 3 岁以下的儿童有毒性用于对苯甲醇过敏的患者, 应用注射用水重新配制 (3) 不能使用 5% 葡萄糖注射液为溶剂, 因其可使蛋白凝固不可与其他药物混合输注. 用法与用量静脉滴注 : 初次剂量一次 4mg/kg,90min 内滴入适应证西妥昔单抗 ( 爱必妥 ) 与伊立替康联用治疗表达表皮生长因子受体, 经伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌. 注意事项 (1) 如出现轻中度超敏反应, 应减慢本品的滴注速率, 一旦发生严重超敏反应, 应立即永久停用, 并进行紧急处理 (3) 发生严重 (3 级 ) 皮肤反应, 须中断治疗 (5) 注意监测血清中镁的水平, 需要时应补充镁 (7) 首次滴注本品之前, 患者须接受抗组胺药物治疗, 建议在每次使用本品前都进行这种治疗 (8) 250

3 感觉精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐, 多见于预期性呕吐止吐药按作用机制可分为三类 : 多巴胺受体阻断剂 5-HT3 受体阻断剂和神经激肽一 1 (NX-1) 受体阻断剂 1.

252 伊立替康须在本品滴注结束 1h 后开始使用. 用法与用量静脉滴注滴注 60min, 最大滴注速率不得超过 5ml/min 第七节放疗与化疗止吐药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点化疗药所致恶心呕吐的机制主要有以下几方面 :. 1 化疗药物刺激胃肠道黏膜, 致黏膜上的嗜铬细胞释放 5 一 HT 等神经递质,5-HT 与 5-HT3 受体结合产生的神经冲动由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而致呕吐 ;. 2 化疗药及其代谢产物直接刺激延髓催吐化学感受区 (CTZ):. 3 感觉精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐, 多见于预期性呕吐止吐药按作用机制可分为三类 : 多巴胺受体阻断剂 5-HT3 受体阻断剂和神经激肽一 1 (NX-1) 受体阻断剂 1. 多巴胺受体阻断剂其代表药是甲氧氯普胺, 为多巴胺 D2 受体阻断剂, 对 5-HT3 受体亦有轻度抑制作用, 通过作用于延髓催吐化学感受区中的多巴胺受体, 提高该感受区的感受阈值而发挥中枢性止吐作用 2. 5-HT3 受体阻断剂高选择性的 5-HT3 受体阻断剂渐成为目前临床上化疗止吐的主要用药已经上市的 5-HT3 受体阻断剂主要有昂丹司琼格雷司琼托烷司琼等昂丹司琼为首个上市的高选择性 5-HT3 受体阻断剂, 可以拮抗外周和中枢神经元的 5-HT3 受体, 阻断胃肠道嗜铬细胞释放的 5-HT 与 5-HT3 受体的结合, 从而抑制迷走传入神经兴奋的产生与传导起到止吐作用由于该药具有高效选择性, 所以没有锥体外系反应神制症状等不良反应 ( 二 ) 典型不良反应与禁忌证 251

253 二用药监护 ( 一 ) 化疗药所致恶心与呕吐的分级化疗药所致恶心与呕吐, 按出现的不同时间可分为急性迟发性和预期性恶心与呕吐三类 (1) 急性恶心与呕吐 : 是指应用化疗药后 24h 内发生的, 其机制主要与肠嗜铬细胞释放 5-HT 有关 (2) 迟发性恶心与呕吐 : 是指使用化疗药 24h 后出现的, 其发生机制具体不明, 可能与 p 物质介导血 - 脑屏障破坏胃肠动力破坏及肾上腺激素分泌等多因素有关 (3) 预期性恶心与呕吐 : 不同于上述两型, 其发生与化疗药无关, 而是由精神尽量因素主导, 是指既往接受过化疗的患者在再次接受化疗前出现的恶心与呕吐症状, 由于精神紧张所致的条件反射往往是此类呕吐的主要原因通过行为调节和系统脱敏使患者减轻心理负担是较好的治疗手段对轻度恶心与呕吐反应可口服多潘立酮甲氧氯普胺进行处理 ; 对严重呕吐或处理效果不佳者, 可给予 5-HT3 受体阻断剂, 包括昂丹司琼格雷司琼雷莫司琼和托烷司琼昂丹司琼适应证用于预防和治疗化学放射治疗和术后引起的恶心与注意事项 (1) 对肾功能不全者无需调整剂量用药次数和给药途 (2) 腹部手术后不宜合用昂丹司琼, 以免掩盖回肠或胃扩张症状 (3) 中重度肝功能不全者日剂量不应超过 8mg. 用法与用量口服或静脉注射 : 成人用于强催呕的化疗药所引起的呕吐于化疗前 15min 化疗后 4 8h 各静脉注射 8mg, 停止化疗后每隔 8-12h 服用 8mg, 连续应用 5 日阿瑞吡坦用于化疗后的急性延迟性恶心或呕吐发作, 尚可用于重度抑郁症 ( 伴焦虑 ). 注意事项 (1) 严重肝功能不全者慎用 (2) 本品不能阻止已经发生的恶心和呕吐 (3) 本品用于化疗诱发的恶心和呕吐时, 常与昂丹司琼 ( 仅首日使用 ) 及地塞米松合用 (4) 对于控制顺铂所诱发的呕吐, 单用本品并不能达到最佳疗效, 应与地塞米松 ( 或地塞米松加一种 5-HT3 受体阻断剂 ) (5) 对正授受华法林抗凝治疗的患者, 联合应用阿瑞吡坦时应每 3 日检测一次血常规, 以确定否需要调整华法林的剂量第 14 章眼科疾病用药 252

第一节抗眼部细菌感染药眼部感染是眼科最常见的疾病, 可发生在眼睑结膜角膜和眼内等不同部位, 引起睑缘炎结膜炎沙眼角膜炎和眼内炎等疾病睑缘炎和结膜炎通常由葡萄球菌感染引起, 沙眼由沙眼衣原体感染引起, 角膜炎和眼内炎可由细菌病毒或真菌感染引起治疗眼部感染的目标是控制感染, 保护眼组织及其功能一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点局部给予抗菌药物 ( 滴眼剂眼膏剂 )

主要是抗菌药物的治疗急性期或严重的沙眼应采用口服阿奇霉素进行全身治疗, 首剂 500mg 顿服, 局部治疗可选用滴眼剂或眼膏剂, 如 10% 磺胺醋酰钠左氧氟沙星具有抗菌谱广作用强的特点, 是用于治疗眼部浅层感染的可供选择的药物由于氯霉素滴眼后存在不易发现的再生障碍性贫血的风险, 因此在临床中应当慎用其他具有广谱抗菌活性的抗菌药包括氟喹诺酮类药, 如诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星 ;

254 第一节抗眼部细菌感染药眼部感染是眼科最常见的疾病, 可发生在眼睑结膜角膜和眼内等不同部位, 引起睑缘炎结膜炎沙眼角膜炎和眼内炎等疾病睑缘炎和结膜炎通常由葡萄球菌感染引起, 沙眼由沙眼衣原体感染引起, 角膜炎和眼内炎可由细菌病毒或真菌感染引起治疗眼部感染的目标是控制感染, 保护眼组织及其功能一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点局部给予抗菌药物 ( 滴眼剂眼膏剂 ) 是眼科细菌感染疾病的首选方法, 其作用直接疗效显著用较小, 仅在严重感染病例时考虑全身给药细菌性睑缘炎的治疗是将抗菌药物的眼膏剂涂至结膜囊内或睑缘部分, 给予 3 个月或更长时间的抗菌药物虽然大多数细菌性结膜炎是自限性的, 但是应用抗菌滴眼剂或眼膏剂是恰当的治疗措施对于淋球菌性结膜炎应当采用全身及眼局部抗菌药物来治疗衣原体感染会导致致盲性沙眼和包涵体性结膜炎主要是抗菌药物的治疗急性期或严重的沙眼应采用口服阿奇霉素进行全身治疗, 首剂 500mg 顿服, 局部治疗可选用滴眼剂或眼膏剂, 如 10% 磺胺醋酰钠左氧氟沙星具有抗菌谱广作用强的特点, 是用于治疗眼部浅层感染的可供选择的药物由于氯霉素滴眼后存在不易发现的再生障碍性贫血的风险, 因此在临床中应当慎用其他具有广谱抗菌活性的抗菌药包括氟喹诺酮类药, 如诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星 ; 氨基糖苷类药如妥布霉素庆大霉素 ; 妥布霉素和多黏菌素 B 对铜绿假单胞菌引起的感染有效 ; 夫西地酸可用于治疗葡萄球菌感染氟喹诺酮类药对婴幼儿的安全性尚未确定, 可能会对软骨发育有影响, 因此.18 岁以下儿童不推荐使用, 妊娠及哺乳期妇女慎用 ( 二 ) 典型不良反应偶见眼部一过性刺激症状局部灼热和异物感眼睑水肿流泪畏光视力减低皮疹荨麻疹 ; 使用利福平滴哏剂后可致齿龈出血和感染伤口延迟愈合以及出现畏寒发热头痛泪液呈橘红色或红棕色等长期使用四环素可的松眼膏剂可引起青光眼白内障 ( 三 ) 禁忌症 1. 对相应药物过敏者 2. 氟喹诺酮类药禁用于 18 岁以下的儿童及青少年 ; 氯霉素类药禁用于早产儿新生儿 ; 氨基糖苷类药禁用于 8 岁以下儿童 253

并密切注意患者的视功能和视神经炎的症状, 一旦出现应即停药同时服用维生素 C 和维生素 B 红霉素. 适应证用于沙眼结膜炎角膜炎眼睑缘炎及眼外部感染.

255 5. 严重肝功能不全胆道阻塞患者禁用利福平 6. 单纯疱疹性或溃疡性角膜炎患者禁用四环素可的松眼膏剂氯霉素. 适应证用于由大肠埃希菌流感嗜血杆菌克雷伯杆菌属金黄色葡萄球菌溶血性链球菌和其他敏感菌所致的结膜炎角角膜炎眼睑缘炎沙眼等. 注意事项 (1) 如使用 3~4 日后不见症状改善, 应停药就医 (2) 出现不良反应应停止使用 ( 出现口腔苦昧为氯霉素特性, 可继续使用长期使用 ( 超过 3 个月 ) 可引起视神经炎或视盘炎 ( 特别是儿童 ) 长期应用本品的患者, 应事先作眼部检查, 并密切注意患者的视功能和视神经炎的症状, 一旦出现应即停药同时服用维生素 C 和维生素 B 红霉素. 适应证用于沙眼结膜炎角膜炎眼睑缘炎及眼外部感染. 注意事项 (1) 用药部位如有烧灼感瘙痒红肿等情况应停药, 并将局部药物洗净 (2) 妊娠及哺乳期妇女应在医师指导下使用 (3) 避免接触其他黏膜 ( 如口鼻等 ). 用法与用量滴眼或涂敷 : 眼膏剂涂于结膜囊内, 一次适量, 一日 2-3 次, 最后 1 次宜在睡前使用氧氟沙星适应证用于治疗细菌性结膜炎角膜炎角膜溃疡泪囊炎术后感染等外眼感染注意事项 (1) 不宜长期使用 (2) 使用中出现过敏症状, 应即停药 254

256 . 用法与用量滴眼或涂敷: 左氧氟沙星. 适应证用于治疗细菌性结膜炎角膜炎角膜溃疡泪囊炎等外眼感染. 注意事项 (1) 不宜长期使用, 以免诱发耐药菌或真菌感染 (2) 使用中出现过敏症状, 应即停药. 用法与用量滴眼或涂敷利福平. 适应证. 主要用于治疗细菌性外眼感染. 如沙眼结核性眼病病及某些病毒性眼病. 注意事项二 (1) 酒精中毒, 肝功能不全者慎用妊娠及哺乳期妇女慎用 (2)5 岁以下幼儿及老年人慎用 (3) 本品可能引起白细胞和血小板计数减少, 并导致齿龈出血和伤口愈合延迟等, 此时应避免拔牙手术, 刷, 牙及剔牙均需慎重 (4) 治疗沙眼的疗程为 6 周用法与用量滴眼适应证四环素可的松 255

用于沙眼结膜炎等眼病注意事项 (1) 妊娠及哺乳期妇女不宜长期使用 (2) 长期频繁使用可致青光眼白内障和眼部真菌感染 (3) 角膜巩膜溃疡者用后可能会引起穿孔. 用法与用量涂于患眼结膜囊内 : 一次适量, 一日 1 2 次制剂与规格眼膏剂第二节降低眼压药青光眼常见于 40 岁以上的中老年人, 尤以老年妇女多见主要表现是眼压增高, 正常人眼压为 1. 73~ 3.

257 用于沙眼结膜炎等眼病注意事项 (1) 妊娠及哺乳期妇女不宜长期使用 (2) 长期频繁使用可致青光眼白内障和眼部真菌感染 (3) 角膜巩膜溃疡者用后可能会引起穿孔. 用法与用量涂于患眼结膜囊内 : 一次适量, 一日 1 2 次制剂与规格眼膏剂第二节降低眼压药青光眼常见于 40 岁以上的中老年人, 尤以老年妇女多见主要表现是眼压增高, 正常人眼压为 1. 73~ 3.19kPa (13~24nnHg), 高于此范围则称为青光眼当房水生成过多或流出过少, 而排水的通路被堵塞, 房水外流阻滞, 氧和营养供应减少, 房水在眼内积存过多, 长时间可使眼压增高导致青光眼青光眼患者因房水生成过多或流出受阻, 眼压升高, 视网膜脉络膜和视神经乳头的血管受到压迫, 血流减少, 氧和营养的供应也减少, 最终导致失明降低眼压的药物, 主要是抑制房水生成和促进房水外流常用治疗药有 : 拟 M 胆碱药作用于肾上腺素受体类 (p 受体阻断剂受体激动剂 ) 前列腺素类似物及碳酸酐酶抑制剂等一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1 毛果芸香碱具有缩小瞳孔和降低眼压作用, 对于闭角型青光眼作用, 瞳孔缩小可以拉紧虹膜, 使周边的虹膜从前壁拉开, 从而使前房角开放而降低眼压对于开角型青光眼, 缩瞳剂通过收缩睫状肌而引起小梁网眼张开, 促使房水外流管道开放, 增加房水外流, 从而降低眼压毛果芸香碱用于滴眼, 用药后 15min 开始缩瞳, 作用持续 4-5h 2 β 受体阻断剂襞地 2.B 受体阻断剂眼部滴用 p 受体阻断剂可通过阻断廖受,f, 减少房水的生成, 促进房水引流和排出, 具有强大持续的降低眼压作用, 有效控制眼压用于青光眼的 p 受体阻断剂有卡昔洛尔美替洛尔噻吗洛尔和倍他洛尔虹膜内存在两种平滑肌 256

258 257

259 毛果芸香碱降低眼内压的机制是 A. 水生成减少 B. 使睫状肌收缩 C. 使瞳孔括约肌收缩 D. 使瞳孔开大肌收缩 E. 使后房血管收缩毛果芸香碱的作用是 (07) A. 缩瞳降眼压调节痉挛 B. 扩瞳降眼压调节痉挛 c. 缩瞳升眼压调节痉挛 D. 扩瞳升眼压调节痉挛 E. 缩瞳降眼压加重痉挛 3. 前列腺素类似物前列摩素类似物通过松弛睫状肌, 增宽肌间隙, 增加房水的葡萄巩膜通路外流和引流而降低眼压 j 降低夜间的眼压作用作用强, 尤其是对其他降低眼压药不能耐受或效果不佳的患者代表 : 拉坦前列素曲伏前列素. 4. 肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂通过减少房水的生成和增加房水经过小梁网的外流来发挥药效地匹福林是肾上腺素的前药, 具有良好的亲水亲脂性更好的渗入到前房, 易于吸收, 相比肾上腺素更快速地透过角膜, 然后转化为活性成分而发挥药理作用, 用量少, 不良反应也较小溴莫尼定为选择性 Q 2 受体激动剂, 通过增加房水经葡萄巩膜外流和减少房水生成降低眼压, 对青光眼和正常眼均可降低. ( 三 ) 禁忌证 1. 拟 M 胆碱药虹膜睫状体炎和继发性青光眼患者 2.β 受体阻断剂 (1) 过敏者禁用 (2) 心动过缓, 房室传导阻滞未控制的心力衰竭哮喘或有气道阻塞性病史的患者禁用 3. 前列腺素类似物 258

正在接受胰岛素治疗或口服降糖药者 β 受体阻断剂会掩盖甲状腺功能亢进的临床体征, 如心动过速 ( 二 ) 监护卡蕾洛尔的缩瞳副作用卡替洛尔的缺点是滴眼后 0. 5~3h 内, 伴随缩瞳同时可产生暗黑感远视障碍调节痉挛, 长期用药可引起近视化倾向毛果芸香碱.

260 (1) 对过敏者, 急性眼部感染者禁用 (2) 对儿童妊娠及哺乳期妇女严重哮喘者眼感染充血期角膜接触镜佩带者禁用 4. 肾上腺素受体激动剂未经手术的闭角型青光眼甲状腺功能亢进高血压冠状动脉供血不全心律失常糖尿病及对本品过敏者禁用地匹福林二用药监护 ( 一 ) 监护 β 受体阻断剂所掩盖的急性低血糖症状 β 受体阻断剂可能掩盖急性低血糖症状, 因此糖尿病患者使用时要特别注意, 尤其是原发性低血糖患者正在接受胰岛素治疗或口服降糖药者 β 受体阻断剂会掩盖甲状腺功能亢进的临床体征, 如心动过速 ( 二 ) 监护卡蕾洛尔的缩瞳副作用卡替洛尔的缺点是滴眼后 0. 5~3h 内, 伴随缩瞳同时可产生暗黑感远视障碍调节痉挛, 长期用药可引起近视化倾向毛果芸香碱. 适应证 (1) 用于急性闭角型青光眼, 慢性闭角型青光眼, 开角型青光眼, 继发性青光眼等本品可与其他缩瞳剂 β 受体阻断剂碳酸酐酶抑制剂拟变感神经药或高深脱水剂联合用于治疗青光眼 (2) 用于检眼镜检查后, 用本品滴眼缩瞳以抵消睫状肌麻痹剂或扩瞳药的作用. 注意事项. (1) 瞳孔缩小常引起暗适应困难, 应告知需在夜间开车或从事照明不好的危险职业的患者特别小心 (2) 定期检查眼压 (4) 如意外服用, 需给予催吐或洗胃 (5) 哮喘, 急性角膜炎患者慎用. 用法与用量滴眼 259

261 患者头痛视力减退, 检查发现前房角狭窄眼内压升高, 诊断为闭角型青光眼, 应给病人使用 ^. 阿托品 B. 乙酰胆碱 C. 毛果芸香碱 D. 新斯的明 E. 解磷定卡替洛尔. 适应证用于青光眼高眼压症. 注意事项 (2) 自发性低血糖患者及接受胰岛素或降糖药治疗的患者慎用 (3) 儿童妊娠及哺乳期妇女慎用, (4) 对有明显心脏病的患者, 应监测心率 (5) 本品不宜单独用于治疗闭角型青光眼 (6) 与其他滴眼剂合用时宜间隔 10min 以上. 用法与用量滴眼适应证拉坦前列素用于治疗青光眼和高眼压症, 以及各种眼压增高的情况注意事项 (1) 使用含硫柳汞制剂 5min 之内者不得使用本品 (2) 治疗前, 告知患者用药后虹膜颜色可能会加深, 在用药过程中注意虹膜颜色的改变 (4) 哮喘患者慎用 (5) 儿童妊娠及哺乳期妇女不宜使用, 或停止哺乳用法与用量滴眼晚间使用效果较好第三节抗眼部病毒感染眼部常见病毒有腺病毒微小核糖核酸病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒等腺病毒可致流行性结膜炎微小核糖核酸病毒可致传染病极强的急性出血性结膜炎单纯疱疹病毒可致结膜炎和角膜炎巨细胞病毒可致巨细胞病毒性视网膜炎一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点阿昔洛韦对 I II 型单纯疱疹病毒有效, 其次是对水痘一带状疱疹病毒, 本品能被病毒编码的胸苷激 260

酶磷酸化为单磷酸无环鸟苷, 后者再通过细胞酶的催化形成二磷酸三磷酸无环鸟苷 ; 三磷酸无环鸟苷是单纯疱疹病毒脱氧核糖核酸聚合酶的强抑制剂, 它作为病毒脱氧核糖核酸聚合酶的底物与酶结合, 并掺入病毒脱氧核糖核酸中去, 终止病毒脱氧核糖核酸的合成更昔洛韦进入细胞后迅速被磷酸化形成单磷酸化合物, 然后经细胞激酶的作用成为三磷酸化合物, 其三磷酸盐可竞争性抑制 DNA 多聚酶,

262 酶磷酸化为单磷酸无环鸟苷, 后者再通过细胞酶的催化形成二磷酸三磷酸无环鸟苷 ; 三磷酸无环鸟苷是单纯疱疹病毒脱氧核糖核酸聚合酶的强抑制剂, 它作为病毒脱氧核糖核酸聚合酶的底物与酶结合, 并掺入病毒脱氧核糖核酸中去, 终止病毒脱氧核糖核酸的合成更昔洛韦进入细胞后迅速被磷酸化形成单磷酸化合物, 然后经细胞激酶的作用成为三磷酸化合物, 其三磷酸盐可竞争性抑制 DNA 多聚酶, 并掺入病毒及宿主细胞的 DNA, 抑制 DNA 的合成利巴韦林可能是抑制病毒合成酶, 减少病毒核糖核酸和蛋白合成, 破坏病毒的复制与传播羟苄唑能选择性抑制被感染细胞的微小 RNA 病毒聚合酶 ( 二 ) 典型不良反应偶见眼部轻微疼痛和烧灼感等刺激症状更昔洛韦偶见白细胞下降 ( 三 ) 禁忌症 (1) 对相应药物过敏者禁用 (2) 严重中性粒细胞减少 ( 少于 /L) 或严重血小板减少 ( 少于 /L) 者禁用更昔洛韦 (3) 妊娠期妇女禁用利巴韦林阿昔洛韦适应证用于单纯疱疹性角膜炎注意事项滴眼剂中如有结晶或粉末状物析出, 温热溶解后使用用法与用量滴眼或涂敷更昔洛韦适应证用于单纯疱疹病毒性角膜炎注意事项 (1) 儿童妊娠及哺乳期妇女慎用 (2) 精神病患者及神经中毒症状者慎用. 用法与用量滴眼或涂敷利巴韦林. 适应证用于单纯疱疹病毒性角膜炎. 注意事项 (1) 严重贫血肝功能不全者慎用 (2) 哺乳期妇女应用时应暂停授乳 (3) 若长期大量使用本品可能会产生与全身用药相似的不良反应, 如肝功能和血象的异常 (4) 本品不宜用于其他病毒性眼病 261

碘苷. 适应证其他疱疹性眼病, 疱疹性度角膜炎及其他疱疹眼病, 疱疹性皮肤病, 亦可用于疱疹性脑膜炎注意事项 (1) 用于皮肤疾病, 连续给药不宜超过 3~4 天, 以免引起接触性皮炎 (3) 本品尚可延缓角膜上皮创伤的愈合, 在眼科手术或创伤期间, 不宜应用本品治疗 (4) 药液宜新鲜配置并于冷暗处保存, 否则可变化为碘尿嘧啶, 增加对眼部的刺激, 损害角膜上皮, 并减低本品的疗效.

263 碘苷. 适应证其他疱疹性眼病, 疱疹性度角膜炎及其他疱疹眼病, 疱疹性皮肤病, 亦可用于疱疹性脑膜炎注意事项 (1) 用于皮肤疾病, 连续给药不宜超过 3~4 天, 以免引起接触性皮炎 (3) 本品尚可延缓角膜上皮创伤的愈合, 在眼科手术或创伤期间, 不宜应用本品治疗 (4) 药液宜新鲜配置并于冷暗处保存, 否则可变化为碘尿嘧啶, 增加对眼部的刺激, 损害角膜上皮, 并减低本品的疗效. 用法与用量滴眼第四节眼用局部麻醉药局部麻醉是眼科最常用的麻醉方法, 包括表面麻醉浸润麻醉和传导阻滞麻醉等丁卡因和奥布卡因是广泛使用的局部麻醉药 ( 简称局麻药 ) 丙美卡因刺激小, 多用于儿童奥布卡因或利多卡因和荧光素的混合制剂可用于眼压测量. 丁卡因可产生深度麻醉作用, 适用于眼科小手术前麻醉, 如角膜缝线的拆除利多卡因单独或与肾上腺素合用, 可注入眼睑后施行小手术, 进行球后或球周注射后施行眼球手术一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点局麻药是一类以适当浓度应用于局部神经末梢或神经千周围的药物, 能暂时完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导, 在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失, 局麻作用消失后, 神经功能可完全恢复, 同时对各类组织无损伤性影响 ( 三 ) 禁忌证对过敏者禁用眼球有穿通性伤口患者禁用丁卡因对本品成分或对安息香酸酯 ( 除可卡因外 ) 类局麻药有过敏史者禁用奥布卡因第五节散瞳药 262

264 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点散瞳药是眼科常用药物抗 M 胆碱类药能散大瞳孔, 麻痹睫状肌 0. 5% 托吡卡胺滴眼剂可用于眼底检查 1% 阿托品滴眼剂可引起睫状肌麻痹, 适用于青少年的屈光检查涂用眼膏剂可减少药物的全身吸收, 因此阿托品眼膏剂更适合于 5 岁以下儿童具有较长作用时间的阿托品也可用于治疗前葡萄膜炎, 主要是防止瞳孔缘虹膜后粘连 1% 后马托品作用时间较短, 可作为治疗眼前节炎症的首选药 ( 三 ) 禁忌证 (1) 对相应药物过敏者青光眼患者禁用 (2) 前列腺肥大者及儿童脑外伤者禁用阿托品 (3) 婴幼儿有脑损伤痉挛性麻痹及先天愚型综合征患者禁用托吡卡胺二用药监护用药时需注意 : (1) 深色虹膜用药后瞳孔不易散大要注意避免滴用的药物过量 (4) 滴药后压迫泪囊部 2---3min, 以免药物经鼻腔吸收而中毒 (5) 应当提醒开车的患者在散瞳后 1~2h 内不要开车. 适应证硫酸阿托品 (1) 用于眼底检查及验光前的睫状肌麻痹. 眼科手术前散瞳, 术后防止粘连 (2) 用于治疗角膜炎虹膜睫状体炎. 注意事项 (1) 阿托品类散瞳药对正常眼压无明显影响, 但对眼压异常或窄前房角浅前房的患者, 应用后可使眼压明显升高而有激发青光眼急性发作的危险故这类患者和 40 岁以上的患者不用阿托品滴眼 (2) 滴眼后用手指压迫泪囊部 1-- 2min. 减少药液的全身吸收 (3) 妊娠期妇女慎用, 哺乳期妇女避免使用或停止哺乳. 用法与用量 (1) 滴眼剂. 适应证用于散瞳和调节麻痹. 注意事项复方托吡卡胺 (2) 高血压动脉粥样硬化冠状动脉供血不足糖尿病甲状腺功能亢进者慎用 (3) 出现过敏症状或眼压升高应停用 (5) 滴眼后应压迫泪囊部 2~3min. 以防经鼻黏膜吸收过多引发全身不良反应 (7) 未成熟新生儿滴用可能发生心率减缓呼吸停止对儿童的安全性尚未确立, 宜慎用 263

. 用法与用量滴眼精致服务卓越品质第 15 章耳鼻喉科疾病用药第一节消毒防腐药外耳道炎是外耳道皮肤或皮下组织广泛的急慢性炎症局部选用抗菌药物滴耳剂治疗 ; 外耳道红肿时, 局部滴用 2% 的酚甘油 ; 严重的外耳道炎需全身应用广谱抗生素中耳炎包括分泌性中耳炎及急慢性化脓性中耳炎

作用特点消毒防腐药是指用化学方法来达到杀菌抑菌和防腐目的的抗菌药, 它能杀灭 ( 消毒药 ) 或抑制 ( 防腐药 ) 病原微生物的生长消毒药和防腐药之间没有严格再限, 前者低浓度时仅有抑菌作用, 后者高浓度时也有杀菌作用本类药物作用机制多种多样, 有的能使病原微生物蛋白质凝固变性 ; 有的与微生物酶系统结合,

265 . 用法与用量滴眼精致服务卓越品质第 15 章耳鼻喉科疾病用药第一节消毒防腐药外耳道炎是外耳道皮肤或皮下组织广泛的急慢性炎症局部选用抗菌药物滴耳剂治疗 ; 外耳道红肿时, 局部滴用 2% 的酚甘油 ; 严重的外耳道炎需全身应用广谱抗生素中耳炎包括分泌性中耳炎及急慢性化脓性中耳炎分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病非手术治疗包括使用抗菌药物控制感染 ; 使用减鼻充血药保持鼻腔及咽鼓管通畅等局部治疗, 鼓膜穿孔前可使用 2% 酚甘油滴耳 ; 鼓膜穿孔后可先用 3x 过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液, 再以无耳毒性的抗生素滴耳剂滴耳一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点消毒防腐药是指用化学方法来达到杀菌抑菌和防腐目的的抗菌药, 它能杀灭 ( 消毒药 ) 或抑制 ( 防腐药 ) 病原微生物的生长消毒药和防腐药之间没有严格再限, 前者低浓度时仅有抑菌作用, 后者高浓度时也有杀菌作用本类药物作用机制多种多样, 有的能使病原微生物蛋白质凝固变性 ; 有的与微生物酶系统结合, 干扰其功能 ; 有的能降低细菌表面张力, 增加其细胞膜通透性, 造成溃破或溶解使病原微生物生长受到阻抑或死亡 ( 二 ) 典型不良反应 1. 硼酸滴耳剂滴耳时可有短时间刺痛感 2. 高浓度过氧化氢溶液对皮肤和黏膜产生刺激性灼伤, 形成一疼痛白痂 ( 三 ) 禁忌证 1. 对相应药物及所含成分过敏者禁用 2. 鼓膜穿孔且流脓患者及 6 个月以下婴儿禁用酚甘油滴耳剂 264

成人一次 2~3 滴, 一日 3 次儿童滴数酌减过氧化氢. 适应证用于急性慢性化脓性中耳炎及外耳道炎.

266 硼酸适应症用于急慢性中耳炎外耳道炎注意事项滴耳剂使用时温度应接近体温, 切忌接触眼睛用法与用量 (1) 滴耳酚甘油适应证用于鼓膜未穿孔的急性中耳炎, 外耳道炎注意事项本品对皮肤及黏膜有腐蚀性, 浓度不宜超过 2% 用法与用量滴耳: 成人一次 2~3 滴, 一日 3 次儿童滴数酌减过氧化氢. 适应证用于急性慢性化脓性中耳炎及外耳道炎. 注意事项 (1) 避免皮肤及黏膜接触高浓度溶液 (3) 本品遇氧化物或还原物即迅速分解并产生泡沫, 遇光易变质 (3) 妊娠及哺乳期妇女慎用 265

. 用法与用量滴耳第二节减鼻充血药鼻炎是发生在鼻腔黏膜的炎性疾病目前对鼻炎的判断主要依靠患者的鼻部症状, 如鼻塞流涕鼻痒和喷嚏等鼻炎可分为变应性鼻炎和非变应性鼻炎减鼻充血药通常用于缓解鼻塞症状, 但不宜长期使用糖皮质激素具有显著的抗炎作用而被广泛用于鼻炎的治疗减鼻充血药是

1% 塞洛唑啉等一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点盐酸麻黄碱通过激动 α 肾上腺素受体引起血管收缩, 从而减少鼻腔黏膜容积盐酸羟甲唑啉和塞洛唑啉为咪唑啉类衍生物, 是 α 肾上腺素受体激动剂, 具有良好的外周血管收缩作用, 直接激动血管 α1 肾上腺素受体引起鼻腔黏膜血管收缩,

267 . 用法与用量滴耳第二节减鼻充血药鼻炎是发生在鼻腔黏膜的炎性疾病目前对鼻炎的判断主要依靠患者的鼻部症状, 如鼻塞流涕鼻痒和喷嚏等鼻炎可分为变应性鼻炎和非变应性鼻炎减鼻充血药通常用于缓解鼻塞症状, 但不宜长期使用糖皮质激素具有显著的抗炎作用而被广泛用于鼻炎的治疗减鼻充血药是 a 受体激动剂, 可对鼻甲中的容量血管产生收缩作用, 通过减少鼻黏膜中的血流而缓解鼻塞症状常用者包括 :0.5% 麻黄碱 0. 05rY 羟甲唑啉和 0.1% 塞洛唑啉等一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点盐酸麻黄碱通过激动 α 肾上腺素受体引起血管收缩, 从而减少鼻腔黏膜容积盐酸羟甲唑啉和塞洛唑啉为咪唑啉类衍生物, 是 α 肾上腺素受体激动剂, 具有良好的外周血管收缩作用, 直接激动血管 α1 肾上腺素受体引起鼻腔黏膜血管收缩, 减轻炎症所致的充血和水肿, 几分钟内发生作用, 并可维持数小时 ( 三 ) 禁忌证 1. 对相应药物过敏者 2 岁以下婴幼儿 2. 萎缩性鼻炎鼻腔干燥患者 3. 接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者 4. 妊娠期妇女禁用盐酸羟甲唑啉. 适应症 (1) 缓解鼻黏膜充血肿胀引起的鼻塞 (2) 用于鼻出血. 注意事项麻黄碱 (1) 冠心病高血压甲状腺功能亢进糖尿病鼻腔干燥者闭角型青光眼者妊娠期妇女儿童运动员对本品过敏者慎用 266

疥疮是由疥螨引起, 主要通过直接接触传染, 也可通过患者用过的衣物间接传染治疗主要用外用药, 如

268 (2) 不宜与单胺氧化酶抑制剂三环类抗抑郁药合用. 用法与用量滴鼻羟甲唑啉适应证用于急慢性鼻炎, 鼻窦炎, 过敏性鼻炎注意事项高血压冠心病甲状腺功能亢进糖尿病等患者慎用用法与用量滴鼻赛洛唑啉. 适应证用于缓解急慢性鼻炎, 鼻窦炎等引起的鼻塞症状. 注意事项冠心病高血压甲状腺功能亢进糖尿病闭角型青光眼者妊娠期妇女慎用第 16 章皮肤科疾病用药第一节皮肤寄生虫感染治疗药疥疮和虱病是皮肤科常见的寄生虫感染性疾病疥疮是由疥螨引起, 主要通过直接接触传染, 也可通过患者用过的衣物间接传染治疗主要用外用药, 如 5^ 10% 硫黄软膏林旦乳膏 10% 克罗米通乳膏等一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点局部应用杀灭疥虫药, 其中以林旦霜 ( 疥灵霜,y-666 霜 ) 疗效最佳, 其次是克罗米通 ( 优力肤 ) 苯甲酸苄酯硫磺软膏, 被公认为特效药 267

269 升华硫具有杀细菌和真菌及杀虫作用, 能去除油脂, 并有角质促成和角质溶解作用林旦是杀灭疥虫的有效药物, 亦有杀灭虱和虱卵的作用, 其与疥虫和虱体体表直接接触后, 透过体壁, 引起神经系统麻痹而死克罗米通具有局部麻醉作用, 可治疗各种瘙痒症, 并有特异性杀灭疥螨的神经系统, 使疥螨麻痹死亡苯甲酸苄酯高浓度时可杀灭疥虫, 作用优平硫黄 ( 二 ) 典型不良反应使用本类药后有轻度刺激症状如灼热感瘙痒皮疹等克罗米通偶见过敏反应长期大量使用林旦后, 可能由于药物经皮肤吸收后, 对中枢神经系统产生毒性作用, 诱发癫痫等 ( 三 ) 禁忌证对相应药物过敏者禁用有癫痫病史 / 中枢神经系统器质性病变者妊娠及晡乳期妇女 12 岁以下儿童禁用林旦苯甲酸苄酯急性渗出性皮肤病禁用克罗米通二用药监护 ( 一 ) 注意药品的正确应用林旦乳膏除头面颈部不可用药之外一定要从颈部以下全身涂擦 30g. 经 24h 后, 用温水洗去残留药物, 一般经 1 次治疗痊愈率可达 90% ---95% 克罗米通 ( 优力肤 ) 用法自颈以下全身涂擦, 第 1 次用以 2~3 支为宜一般成人用 10% 硫黄软膏, 儿童用 5x 软膏.4 岁以下儿童最好先用 2. 5% 软膏, 不主张用 20% 软膏, 因易引起皮肤刺激性反应. 适应证硫黄用于疥疮头癣痤疮脂溢性皮炎酒渣鼻单纯糠疹等. 注意事项 (1) 家庭成员集体宿舍成员中密切接触者均应同时接受治疗 (2) 长时间使用可引起皮肤瘙痒刺激等不适 (3) 避免接触眼睛和其他黏膜 (4) 过敏体质者慎用 (5) 儿童慎用不得与铜制品接触. 用法与用量外用 : 治疗疥疮时药物应涂膜在全身儿童应用 5% 硫磺软膏成人应用 10% 硫磺软膏, 每晚各涂 1 次, 连续 3 日, 此期间不洗澡, 不更衣. 适应证用于疥疮和阴虱病. 注意事项林旦 (1) 家庭成员集体宿舍成员中密切接触者均应同时接受治疗 (2) 过量使用可产生神经毒性, 皮肤损害和营养不良, 也会导致其不良反应增强使用中出现过敏性症状或中枢神经系统产生不良反应, 应立即停药精神病患者尽量不用 (3) 药品不应与碱性物质或铁器接触 (4) 涂药前勿用热水和肥皂洗澡, 以免增加吸收 (5) 避免眼和黏膜与药物接触洗去药物时水温不要过热, 以免促进药物吸收 (6)4 岁以上儿童应减量, 老年患者慎用哺乳期妇女停药 4 日后方可哺乳第二节痤疮治疗药痤疮是青春发育期由于雄激素增多, 致皮脂腺毛囊管壁角化并堵塞毛孔造成皮脂排出不畅, 引起毛囊 268

皮脂腺的炎症反应, 同时与痤疮丙酸杆菌感染有关根据皮损的严重程度, 可将痤疮分为轻中重三度轻中度痤疮一般采用局部治疗中重度痤疮, 除局部用药外, 可配合系统治疗, 如口服抗生素 ( 四环素米诺环素等 ), 女性患者可口服激素如孕酮和炔雌醇, 结节及囊肿性痤疮患者可在皮肤科医师指导下口服异维 A 酸等治疗一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1.

270 皮脂腺的炎症反应, 同时与痤疮丙酸杆菌感染有关根据皮损的严重程度, 可将痤疮分为轻中重三度轻中度痤疮一般采用局部治疗中重度痤疮, 除局部用药外, 可配合系统治疗, 如口服抗生素 ( 四环素米诺环素等 ), 女性患者可口服激素如孕酮和炔雌醇, 结节及囊肿性痤疮患者可在皮肤科医师指导下口服异维 A 酸等治疗一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 非抗生素类抗菌药本类介绍的药物包括过氧苯甲酰和壬二酸. 过氧苯甲酰为强氧化剂, 极易分解, 遇有机物分解出新生态氧而发挥杀菌除臭作用, 可杀灭痤疮丙酸杆菌. 并有使皮肤干燥和脱屑作用壬二酸可直接抑制和杀灭皮肤表面和毛囊内的细菌, 消除病原体, 对皮肤上的各种需氧菌和厌氧茵包括痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌具有抑制和杀灭作用, 局部使用能显著减少皮肤细菌和滤泡内丙酸杆菌类细菌的生长 ; 2. 抗角化药维 A 酸是维生素 K 的代谢中间体, 可调节表皮细胞的有丝分裂和表皮的细胞更新, 使病变皮肤的增生和分化恢复正常, 促进毛囊上皮的更新, 抑制角蛋白的合成, 防止角质栓的形成异维 A 酸是维 A 酸的光学异构体具有缩小皮脂腺, 抑制皮脂腺活性, 减少皮脂分泌, 以及减轻上皮细胞分化和减少毛囊中痤疮丙酸杆菌的作用服后皮肤尤其是头面部的油脂分泌会明显减少, 对严重的结节状痤疮有高效阿达帕林是维 A 酸类化合物, 具有强大抗炎作用, 可抑制外周血液中多形白细胞的化学趋化. 并通过抑制花生四烯酸经脂氧化反应转化为炎症介质白三烯的形成, 抑制多核型白细胞的代谢, 缓解由细胞介导的炎性反应二用药监护 ( 一 ) 针对痤疮的不同类型选择用药 1. 对皮脂腺分泌过多所致的寻常型痤疮, 首选 2. 5%~10% 氧苯甲酰凝胶涂敷患部, 一日次 2. 对轻中度寻常型痤疮可选 % 0. 03% 维 A 酸乳膏剂或 0. 05%, 维 A 酸凝胶剂外搽, 一日 1--2 次 3. 对炎症突出的痤疮, 轻中度者可选维 A 酸和克林霉素磷酸酯凝胶外用治疗 4. 对痤疮伴细菌感染显著者, 可应用红霉素一过氧苯甲酰凝胶克林霉素磷酸酯凝胶或溶液涂敷, 一日次 5. 对中重度痤疮伴感染显著者推荐涂敷阿达帕林凝胶, 一日 1 次, 6. 对囊肿型痤疮推荐口服维胺酯胶囊, 一次 50mg. 一日 3 次 ( 三 ) 注意用药部位的保护 1. 过氧苯甲酰红霉素一过氧苯甲酰凝胶对皮肤有急性炎症及破损者禁用 2. 维 A 酸应避免用于皮肤较薄的皱褶部位, 注意浓度不宜过高 (0.3% 以下较为适宜 ), 以免引起红斑脱皮灼热感及微痛等局部刺激 3. 维 A 酸与过氧苯甲酰联合应用时, 在同一时间同一部位应用有物理性配伍禁忌, 应早晚交替 269

271 使用, 即夜间睡前使用维 A 酸凝胶或乳膏, 晨起洗漱后使用过氯苯甲酰凝胶.. 适应证用于寻常痤疮. 注意事项过氧苯甲酰 (1) 若出现严重刺激反应应即停药并予以适当治疗症状消退后可重新恢复治疗, 注意开始时用药次数要减少 (2) 本品不得用于眼睛周围或黏膜处 (3) 本品能漂白毛发, 不宜用在有毛发的部位 ; 与有颜色物品接触时, 可能出现漂白或褪色现象 (4) 避免用药部位过度日光照晒. 用法与用量外用 : 一日次涂用. 适应证 - 维 A 酸用于寻常痤疮, 特别是粉刺类损害, 扁平疣皮肤及毛囊. 角化异常性病变寻常型银屑病. 注意事项 (1) 湿疹晒伤急性和亚急性皮炎酒渣鼻患者不宜使用 (3) 不宜用于皮肤皱褶部位 (2) 用药期间避免同时使用含磨砂剂易引起痤疮或有收敛作用的化妆品. (4) 避免同时采用局部光疗照射 (5) 避免用于大面积严重痤疮, 避免接触眼鼻口腔黏膜 (6) 育龄妇女使用时须采取避孕措施. 用法与用量涂于患处, 每晚 1 次. 适应证阿达帕林用于以粉刺丘疹和脓疱为主要表现的寻常型痤疮 ; 面部胸和背部的痤疮. 注意事项 (1) 如产生过敏或严重的刺激反应, 应即停药 (2) 用药期间, 如暴露在日光下, 应降低到最小用量 ; 避免接触眼唇口腔鼻黏膜内眦和其他黏膜组织不能应用在有创伤擦伤湿疹或晒伤的皮肤上, 也不得用于十分严重的痤疮患者, 或患有湿疹样的皮肤创面 (4) 当用其他维生素 4 类药或使用蜡质脱毛方法时, 应避免使用本品治疗, 且不能同时涂敷乙醇或香水. 用法与用量涂于患处, 每晚 1 次适应证异维 A 酸用于重度痤疮 ( 尤其是结节囊肿型痤疮 ),- 毛发红糠疹. 注意事项 (1) 本品不良反应较大, 幕禹面添用 { 女性必须在治疗如间治疗后做好避孕 ; 直至治疗结束后 3 月如果在治疗过程中妊娠, 须行人工流产 (2) 治疗后 1 月以及之后每 3 月检查肝功能和血脂, 如血脂或肝转氨酶 AST 及 ALT 持续升高应减量或停药 ; 如在治疗期间出现精神紊乱等表现, 应即停药 (3) 儿童不推荐使用糖尿病肥胖症酗酒及脂质代谢紊乱者慎用皮肤真菌感染可分为浅部及深部两大类第三节皮肤真菌感染治疗药浅部真菌病主要包括皮肤癣菌病如手癣足癣体癣股癣甲癣及头癣等, 临床很常见深部真菌病主要是皮下真菌病如孢子丝菌病着色芽生菌病等, 临床较为少见 270

吗啉类抗真菌药本类药有阿莫罗芬, 为局部抗真菌药, 通过干扰真菌细胞膜麦角固醇的合成导致真菌死亡 5.

272 外用药物较多, 常用的有咪唑类药物如咪康唑联苯苄唑益康唑酮康唑和克霉唑等, 丙烯胺类药物如特比萘芬萘替芬等, 还有吗啉类阿莫罗芬和吡啶酮类环吡酮胺等一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 抗生素类抗真菌药抗生素类抗真菌药分为多烯类抗生素 ( 如两性霉素 B 和制霉菌素等 ) 与非多烯类抗生素 ( 如灰黄霉素 ), 其中两性霉素 B 抗真菌活性最强, 是唯一可用于治疗深部和皮下真菌感染的多烯类药物, 制霉菌素抗真菌作用和机制与两性霉素 B 相似, 对念珠菌属的抗菌活性较高, 且不易产生耐药性局部外用治疗皮肤黏膜浅表真菌感染口服吸收很少, 仅适于肠道白色念珠菌感染 4. 吗啉类抗真菌药本类药有阿莫罗芬, 为局部抗真菌药, 通过干扰真菌细胞膜麦角固醇的合成导致真菌死亡 5. 吡啶酮类抗真菌药本类药有环吡酮胺, 作用于真菌细胞膜高浓度使细胞膜的渗透性增加, 钾离子和其他内容物漏出, 细胞死亡此药渗透性强, 可渗透过甲板二用药监护 ( 一 ) 注意与糖皮质激素的适宜联合应用 (1) 在体股足癣尚未根治之前, 原则上禁止应用糖皮质激素制剂, 如曲安奈 0( 去炎松 ) 乳膏氟西奈德 ( 肤轻松 ) 乳膏, 以免加重病情 (2) 为防止复发, 治疗在感染症状消失后需再持续 1~2 周 (3) 为减轻炎症和过敏反应, 可使用抗真菌药与糖皮质激素的复合制剂, 如益康唑曲安奈德软膏, 复方酮康唑软膏等, (4) 对于顽固泛发或有免疫功能缺陷的患者, 可选用系统抗真菌药治疗, 如伊曲康唑制菌霉素. 适应症用于白色念珠菌隐球菌和球孢子菌等引起的皮肤口腔阴道消化道的感染. 注意事项 (1) 妊娠及哺乳期妇女 5 岁以下儿童慎用 (2) 为防止复发, 患者用药至症状消失后 48h. 用法与用量 (1) 外用克霉唑. 适应证用于体癣股癣手癣足癣花斑癣头癣及念珠菌性甲沟炎和念珠菌性外阴阴道炎注意事项妊娠剂哺乳期妇女过敏者棋用月经期停用避免接触眼睛黏膜用法及用量外用咪康唑 271

第四节外用糖皮质激素外用糖皮质激素具有消炎止痒和抑制皮损发作的作用一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点外用糖皮质激素具有抗炎抗过敏免疫抑制剂抗增生等药理作用 ( 二 ) 典型不良反应常见播散或加重用药局部的皮肤感染皮肤萎缩

273 . 适应证用于浅表真菌感染 ; 皮肤念珠菌病 ; 念珠菌性外阴阴道炎. 注意事项有心律失常者慎用其他同克霉唑. 禁忌证对本品过敏者; 妊娠期妇女 ;1 岁以下儿童酮康唑. 适应证用于手癣足癣体癣股癣花斑癣以及皮肤念珠菌病. 注意事项 (1) 使用 2~4 周后, 症状无改善或加重, 应停药并咨询医师或药师 (2) 不得用于皮肤破溃处避免接触眼睛和其他部位黏膜, 如口腔鼻腔等 (3) 用药部位如有烧灼感红肿等情况应停药, 并将局部洗净. 第四节外用糖皮质激素外用糖皮质激素具有消炎止痒和抑制皮损发作的作用一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点外用糖皮质激素具有抗炎抗过敏免疫抑制剂抗增生等药理作用 ( 二 ) 典型不良反应常见播散或加重用药局部的皮肤感染皮肤萎缩毛细血管扩张接触性皮炎口周皮炎痤疮色素沉着或减退及多毛等长期外用, 尤其外用强效药者, 可引起激素依赖性皮炎, 多见于面部, 可见红斑毛细血管扩张和痤疮样丘疹似酒渣鼻样, 伴有瘙痒或灼热感 ( 三 ) 禁忌证对糖皮质激素或其赋形剂过敏者禁用外用糖皮质激素不能用于皮肤溃疡或有皮肤萎缩的部位 272

274 也不能用于局部有明显细菌真菌及病毒感染的疾病任何外用激素制剂均不应长期大面积使用. 适应症醋酸氢化可的松用于过敏性非感染性皮肤病和一些炎症性皮肤疾病, 如皮炎湿疹神经性皮炎脂溢性皮炎及瘙痒症等. 注意事项 (1) 不宜长期大面积使用, 因由于全身性吸收作用造成可逆性下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制, 部分患者可出现库欣综合征高血糖 (2) 用药一周后症状去能缓解. 应向医生咨询 (3) 涂布部位如有灼烧感瘙痒红肿等, 应停止用药, 洗净. 用法与用量外用. 适应证丁酸氢化可的松用于对糖皮质激素有效的皮肤病, 如接触性皮炎特应性皮炎脂溢性皮炎湿疹神经性皮炎银屑病等瘙痒性及非感染性炎症性皮肤病. 注意事项 (1) 婴儿及儿童勿长期 : 大面积使用或采用封包治疗, 以免抑制下丘脑一垂体一肾上腺轴, 产生继发性肾上腺功能不足 (2) 妊娠及哺乳期妇女应考虑用药的利弊, 慎重使用 (3) 避免与眼睛接触. 用法与用量外用适应证地塞米松用于对糖皮质激素有效的非感染性炎症性及瘙痒性皮肤病, 如接触性皮炎特应性皮炎脂溢性皮炎湿疹神经性皮炎及局部性瘙痒症等. 注意事项 (1) 不宜长期大面积使用, 因由于全身性吸收作用造成可逆性下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制, 部分患者可出现库欣综合征高血糖 (2). 面部皮肤褶皱部位如腹股沟腋窝及儿童, 连续使用不应超过 2 周 (3) 用药部位如有烧灼感瘙痒红肿等, 应即停药 (5) 本品不可用于眼部. 用法与用量涂于患处. 适应证醋酸曲安奈德. 用于接触性皮炎神经性皮炎湿疹银屑病盘状红斑疮等糖皮质激素外用有效皮肤病. 注意事项 (1) 不宜长期大面积使用, 因由于全身性吸收作用造成可逆性下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的抑制 (2) 面部腋下腹股沟等皮肤细嫩部位慎用长期使用, 可发生皮肤萎缩变薄和毛细血管扩张扩张等 (4) 儿童慎用, 婴儿不宜使用 (5) 患处涂药后不需封包封包疗法只适于掌跖及肥厚的皮损, (7) 皮肤有化脓感染和真菌感染时须同时使用抗感染药物适应症卤米松 273

275 用于对糖皮质激素有效的各种非感染性炎症性皮肤病, 如亚急性和慢性湿疹脂溢性皮炎脑溢性皮炎接触性皮炎特应性皮炎局限性神经性皮炎寻常型银血病和扁平苔癣等. 注意事项 (1) 本品长期应用可出现皮肤萎缩毛细血管扩张色素沉着及毛发增生等 (2) 大面积使用皮肤破损封包治疗可造成大量吸收, 引起全身性反应 (3) 不可用于眼部, 勿接触眼结膜 (4) 慎用于面部或皱褶部位如腋窝腹股沟, 且只能短期使用 (5) 妊娠及哺乳期妇女儿童慎用, 治疗不应超过 7 天 (6) 用药的皮肤面积不应超过体表面积的 10X, 不应使用封包疗法 (7) 如伴有皮肤感染, 必须同时使用抗感染药物谢谢大家二用药监护 ( 一 ) 关注跟腱炎症和肌腱断裂氟喹诺酮类药所致跟腱炎和跟腱断裂的风险, 患者应用后若出现腱疼痛肿胀炎症或跟腱断裂情况, 应建议患者立即停服药品, 及时就诊 ( 二 ) 规避光毒性氟喹诺酮类药中以诺氟沙星司帕沙星氟罗沙星依诺沙星西他沙星和克林沙星所致的光敏反应最为严重 (1) 服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下 ( 三 ) 警惕心脏毒性氟喹诺酮类药可引起心电图 Q-T 间期延长和尖端扭转性室性心率失常其中由莫西沙星 ( 四 ) 注意监测血糖氟喹诺酮类药可引起血糖紊乱, 尤其正在使用胰岛素和胰岛素类似物或降糖药治疗者更易引起严重的低血糖反应 (1) 发生血糖异常后, 均首先停药处理临床表现以多汗无力心悸震颤意识模糊等为特征的低血糖患者, 停药后立即静脉注射 50% 葡萄糖注射液体临床表现以口渴多饮多尿疲劳无力等为特征的高血糖患者停药后加注胰岛素予以治疗 (4) 静脉给药时滴速宜缓慢, 时间不应少于输液滴注结束后, 应观察患者 15min 诺氟沙星适应证用于敏感菌所引起的呼吸道泌尿道胃肠道感染, 如急性支气管炎慢性支气管炎急性发作肺炎膀胱炎伤寒和急慢性肾盂肾炎等注意事项 (1) 不宜静脉注射, 如需静脉滴注, 静滴速度不宜过快, 宜控制在 1h 以上 (3) 大剂量应用或尿 ph 在 7.0 以上时可发生结晶尿宜多进水, 保持 24h 排尿量在 1200ml 以上肾功能不全者, 根据肾功能调整剂量 (6) 极个别缺乏葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶的患者可能发生溶血反应适应证用于敏感菌感染所致 : 环丙沙星 (1) 泌尿生殖系统感染, 包括单纯性复杂性尿路感染细菌性前列腺炎淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎 ( 包括产酶株所致者 ) (2) 呼吸道感染, 包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染 (3) 胃肠道感染, 由志贺菌属沙门菌属产肠毒素大肠埃希菌亲水气单胞菌副溶血弧菌等所 274

276 致 (4) 伤寒 (5) 骨和关节感染 (6) 皮肤软组织感染 (7) 败血症等全身感染注意事项宜空腹服用, 食物虽可延迟其吸收, 但其总吸收量 ( 生物利用度 ) 未见减少, 故也可于餐后服用, 以减少胃肠道反应 ; 服用时宜同时饮水 250ml 用法与用量口服 : 用于骨和关节感染, 静脉滴注 : 成人常用量一日 0.2g 每隔 12h 滴注 1 次, 滴注时间不少于 30min 急性单纯性下尿路感染 5-7 日复杂性尿路感染 7-14 日肺炎和皮肤软组织感染伤寒 7-14 日肠道感染 5-7 日骨和关节感染 4-6 周或更长左氧氟沙星适应证用于敏感细菌感染所致的中重度感染: (1) 呼吸系统感染 : 包括敏感革兰阴性杆菌所致急性支气管炎慢性支气管炎急性发作弥漫性支气管炎支气管扩张合并感染肺炎扁桃体炎 ( 扁桃体周围脓肿 ) (2) 泌尿系统感染 : 肾盂肾炎复杂性尿路感染等 (3) 生殖系统感染 : 急性前列腺炎急性附睾炎宫腔感染子宫附件炎盆腔炎 ( 疑有厌氧菌感染时可合用甲硝唑 ) 淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎 ( 包括产酶株所致者 ) (4) 皮肤软组织感染 : 传染性脓疱病蜂窝织炎淋巴管 ( 结 ) 炎皮下脓肿肛脓肿等. 哪种喹诺酮类药比较适用于肺部感染 () A 诺氟沙星 B. 氧氟沙星 C. 依诺沙星 D. 培氟沙星 E. 吡哌酸正确答案 B (5) 肠道感染 : 细菌性痢疾感染性肠炎沙门菌属肠炎伤寒及副伤寒 (6) 败血症粒细胞减少及免疫功能低下患者的各种感染 (7) 其他感染 : 乳腺炎外伤烧伤及手术后伤口感染腹腔感染 ( 必要时合用甲硝唑 ) 胆囊炎胆管炎骨与关节感染以及五官科感染等注意事项 (1) 静脉注射时间为每 100ml 至少 60min 本品不宜与其他药物同瓶混合或在同一根静脉输液管内静滴织感染适应证莫西沙星用于上呼吸道和下呼吸道感染, 如急性窦炎慢性支气管炎急性发作社区获得性肺炎及皮肤和软组注意事项 (1) 可延长一些患者心电图 Q-T 间期 (2) 可能出现假膜性肠炎 (3) 治疗复杂盆腔感染患者 ( 如伴有输卵管 - 卵巢或盆腔脓肿 ) 时, 需考虑经静脉给药进行治疗, 不推荐口服用法与用量 275

277 口服 : 成人一次 400mg, 一日一次慢性气管炎急性发作连续应用 5 日 ; 社区获得性肺炎 10 日 ; 急性鼻窦炎连续 7 日 ; 皮肤和软组织感染连续 7 日静脉滴注 : 一次 0.4g, 一日 1 次, 滴注 90min. 第十一节硝基呋喃类抗菌药物一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点呋喃妥因的抗菌机制在于敏感菌可将其还原成能抑制乙酰辅酶 A 等多种酶的活性产物, 进而干扰细菌代谢并损伤 DNA 临床主要用于敏感菌引起的泌尿道感染呋喃唑酮与呋喃妥因同为人工合成的硝基呋喃类抗菌药其口服吸收少, 肠内浓度高对革兰阳性及阴性菌均有一定抗菌作用, 包括沙门菌属志贺菌属大肠挨希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属金黄色葡萄球菌烘肠球菌化脓性链球菌霍乱弧菌弯曲菌属拟杆菌属等, 在一定浓度下对毛滴虫贾第鞭毛虫也有活性临床主要用于细菌性痢疾等肠道感染 ( 二 ) 典型不良反应常见呕吐食欲减退和腹泻 ; 长期服用 6 个月以上的患者, 偶可引起间质性肺炎, 应及早停药并采取相应治疗措施 ( 三 ) 禁忌症 1. 新生儿足月妊娠期妇女肾功能不全及对硝基呋喃类药过敏者 2. 妊娠后期妇女 ( 四 ) 药物相互作用 2. 与肝毒性药合用, 有增加肝毒反应的可能 ; 与神经毒性药合用, 有增加神经毒性的可能二用药监护 (4) 应用呋喃唑酮期间和停药后 5 日内, 禁止饮酒, 以免引起双硫仑样反应适应证用于 : 呋喃妥因 (1) 敏感的大肠埃希菌肠球菌属葡萄球菌属以及克雷伯菌属肠杆菌属等细菌所致的急性单纯性下尿路感染 (2) 预防尿路感染注意事项利弊 (1) 应用本品疗程应至少 7 日, 或曳光弹用药至尿液中细菌清除 3 日以上 (2) 长期应用 6 个月以上者, 可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化, 因此将长期预防应用需权衡 276

278 第十二节硝基咪唑类抗菌药物本类药物有甲硝唑替硝唑奥硝唑等, 同属硝基咪唑类衍生物, 对滴虫阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫等原虫, 以及脆弱拟杆菌等厌氧菌具强大抗菌活性, 为治疗肠道和肠外阿米巴病阴道滴虫病的首选药 ; 亦广泛用于各种厌氧菌感染 ; 口服也可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎与其他药物联合用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡 ; 与其他抗菌药物联合使用也可作为盆腔肠道腹腔手术的预防用药一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点硝基咪唑类药对原虫及厌氧菌有较高活性其中, 原虫主要包括阿米巴原虫滴虫等, 厌氧菌包括脆弱拟杆菌等拟杆菌属梭杆菌属梭菌属消化球菌消化链球菌韦容球菌属及加德纳菌等本类药物的作用机制尚未完全阐明临床应用本类药主要治疗急性阿米巴痢疾肠外阿米巴病泌尿生殖道滴虫感染及厌氧菌引起的产后盆腔感染口腔急性感染和腹腔感染等甲硝唑口服吸收良好, 甲硝唑为含氮杂环化合物, 具有碱性, 水溶性低, 根据前药原理, 将甲硝唑制成磷酸酯钾盐, 水溶性增大, 可用作注射液替硝唑为甲硝唑的羟基被乙磺酰基取代的类似物, 口服吸收好, 能进入各种体液, 并可通过血 - 脑屏障奥硝唑为第三代硝唑咪唑类药物, 比甲硝唑替硝唑等的抗感染优势更为明显目前奥硝唑的左旋体被开发为左奥硝唑, 在我国上市, 用于治疗敏感厌氧菌引起的多种感染性疾病, 以及手术前感染的预防 ( 二 ) 典型不良反应常见头痛眩晕 ; 偶见感觉异常肢体麻木共济失调多发性神经炎等, 大剂量可致抽搐少数病例口中金属味及白细胞减少等, 均属可逆性, 停药后自行恢复 ( 三 ) 禁忌病 1. 对硝基咪唑类药过敏者 2. 有活动性中枢神经系统疾患血液病者妊娠及哺乳期妇女 ( 四 ) 药物相互作用 4. 本类药可干扰双硫仑代谢, 二者合用时, 患者饮酒后可出现精神症状, 故 2 周内应用双硫仑者不宜再用本品二用药监护 ( 二 ) 用药过程监测神经毒性及肝功能 (1) 甲硝唑的代谢产物可使尿液呈深红色, 应告知患者 (2) 用药期间注意患者是否出现头痛眩晕感觉异常肢体麻木共济失调等神经系统不良反应, 如有发生, 应即停药 (3) 本类药应用期间或之后 7 日内禁止饮酒服用含有乙醇的药物或食物以及外用乙醇, 因可干扰酒精的氧化过程, 引起体内乙醛蓄积, 导致双硫仑样反应 (4) 肝功能不全者使用本类药时应根据情况调整剂量适应证用于 : 甲硝唑 (1) 肠道和肠外阿米巴病 ( 如阿米巴肝脓肿胸膜阿米巴病等 ) (2) 阴道滴虫病小袋虫病和皮肝利什曼病麦地那龙线虫感染等 (3) 厌氧菌感染注意事项 277

279 (1) 本品的代谢产物可使尿液呈深红色 (2) 原有肝脏疾病患者剂量应减少出现运动失调或其他中枢神经系统症状时应停药重复一个疗程之前, 应做白细胞计数检查厌氧菌感染合并肾衰竭者, 给药间隔时间应由 8h 延长至 12h 替硝唑适应证用于: (1) 各种厌氧菌感染, 如败血症骨髓炎腹腔感染盆腔感染肺支气管感染肺炎鼻窦炎皮肤蜂窝织炎牙周感染及术后伤口感染 (2) 结肠直肠手术妇产科手术及口腔手术等的术前预防用药 (3) 肠道及肠道外阿米巴病阴道滴虫病贾第鞭毛虫病加德纳菌阴道炎等的治疗 (4) 作为甲硝唑的替代药用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡的治疗注意事项 (1) 本品具致癌致突变作用 (2) 用药期间不应饮用含酒精的饮料 (5) 念珠菌感染者应用本品, 其症状会加重, 需同时给抗真菌治疗 (6) 替硝唑对阿米巴包囊作用不大, 宜加用杀包囊药物 (7) 治疗阴道滴虫病时, 需同时治疗其性伴侣 (8) 妊娠 3 个月内妇女禁用 3 个月以上的妊娠期妇女只有具明确指征时才选用 (9) 若必须用药, 应暂停哺乳, 并在停药 3 日后方可授乳用法与用量口服 :(1) 用于厌氧菌感染, 一次 1g, 一日 1 次, 首剂加倍 (2) 预防术后厌氧菌感染, 术前 12h 顿服 2g. 静脉滴注 : 滴注速度应缓慢, 浓度为 2mg/ml 时, 一次滴注时间应不少于 1h, 浓度大于 2mg/ml 时, 滴注速度宜再降低 1-2 倍一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点第十三节黄胺类抗菌药物及甲氧苄啶磺胺甲 ( 噁 ) 唑 (SMZ) 磺胺嘧啶磺胺类药与对氨基苯甲酸 (PAPB) 化学结构相似, 可与 PAPB 竞争二氢蝶酸合成酶, 阻止细菌二氢蝶酸的合成, 继而使二氢叶酸和四氢叶酸合成减少,RNA 和 DNA 合成受阻, 最终抑制细菌生长繁殖磺胺类药抗菌谱广, 对革兰阳性球菌和革兰阳性杆菌包括链球菌葡萄球菌肺炎球菌及破伤风杆菌炭疽杆菌白喉杆菌有效 ; 临床将口服易吸收类碘胺药用于脑膜炎奈瑟菌所致脑膜炎流感杆菌所致中耳炎葡萄球菌和大肠埃希菌所致的单纯性泌尿道感染, 以及包涵体结膜炎沙眼等的治疗与甲氧苄啶合用治疗复杂性泌尿道感染呼吸道感染肠道感染等磺胺类药可分为两个大类 : (1) 全身应用磺胺药根据其消除半衰期不同, 又分为短效类 ( 半衰期 2-4h) 如磺胺异 ( 口恶 ) 唑磺胺二甲嘧啶 ; 中效类 ( 半衰期 6-12h) 如磺胺嘧啶磺胺甲 ( 口恶 ) 唑 ; 长效类 ( 半衰期 h) 如磺胺多辛磺胺嘧啶易通过血 - 脑屏障, 故为治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药之一 ; (2) 局部应用磺胺药 278

280 主要有用于肠道手术前预防感染的柳氮磺吡啶用于大面积烧伤的磺胺米隆和磺胺嘧啶银以及用于眼科的磺胺醋酰药物氟喹诺酮类磺胺类甲氧苄啶抗菌机制 11.TMP 与磺胺药合用增强抗菌作用的原因是 () 抑制 DNA 回旋酶, 阻断 DNA 复制, 快速杀菌抑制细菌二氢叶酸合成酶, 阻碍细菌二氢叶酸的合成抑制细菌二氢叶酸还原酶, 阻碍细菌四氢叶酸的合成 A. 增加磺胺药的吸收 B. 减少磺胺药的排泄 C. 减少磺胺药代谢 D. 减少尿中磺胺结晶析出 279

281 E. 双重阻断细菌叶酸代谢正确答案 :E ( 二 ) 典型不良反应 1. 常见过敏反应 ( 表现为药疹, 严重者可发生渗出性多形性红斑剥脱性皮炎和大疱表皮松懈萎缩性皮炎等 ); 新生儿肝功能不完善, 故较容易发生高胆红素血症和新生儿黄疸, 偶可发生核黄疸 2. 甲氧苄啶本品对叶酸代谢的干扰可出现白细胞减少, 血小板计数减少或高铁血红蛋白性贫血 ( 三 ) 禁忌症对磺胺类药过敏者巨幼红细胞性贫血患者妊娠及哺乳期妇女小于 2 月的婴儿和重度肝肾功能损害者禁用对甲氧苄啶过敏者小于 2 个月的婴儿严重肝肾疾病白细胞减少血小板减少和紫癜症等患者禁用甲氧苄啶 ( 四 ) 药物相互作用 1. 磺胺类药 (1) 合用碱化尿液药 ( 碳酸氢钠 ) 可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度, 使排泄增多 (5) 与有肝毒性药合用, 可能引起肝毒性发生率的增高 (6) 与有光敏感药合用可能发生光敏感的相加作用 (8) 磺胺类药可能干扰青霉素类药的杀菌作用, 应避免两类药同时应用 2. 甲氧苄啶 (2) 本品不宜与抗肿瘤药 2,4- 二氨基嘧啶类药同时应用, 也不宜在应用其他叶酸拮抗药 ( 甲氨蝶呤培美曲塞 ) 治疗的疗程之间应用本品二用药监护 ( 一 ) 用药前须知过敏反应 (1) 对磺胺类药过敏者禁用 (3) 必须使用磺胺药时, 应首先进行脱敏疗法 ( 二 ) 用药过程中监护泌尿系统毒性 (1) 治疗过程中应补充足量水, 使成人一日尿量至少维持在 2000ml 以上, 以防发生结晶尿血尿和管型尿等 (2) 疗程长剂量大时除足量饮水外宜同服碳酸氢钠枸橼酸钠以碱化尿液适应证磺胺嘧啶用于敏感细菌及其他敏感病原微生物所致的感染 : (1) 脑膜炎球菌所致的流行性脑脊髓膜炎的治疗和预防 (2) 与甲氧苄啶合用治疗对其敏感的流感嗜血杆菌肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎皮肤软组织感染急性支气管炎和肺部感染 (3) 星形奴卡菌病 (4) 对氯喹耐药的亚性疟疾的辅助治疗 (5) 沙眼衣原体所致宫颈炎尿道炎和新生儿包涵体结膜炎 (6) 与乙胺嘧啶联合用药治疗鼠弓形虫引起的弓形虫病注意事项 (4) 在尿中溶解度低, 易出现结晶尿, 不推荐用于尿路感染 (5) 本品能抑制大肠埃希菌的生长, 妨碍 B 族维生素的肠内合成, 使用 1 周以上者, 应同时给予维生素 B 预防 280

282 (6) 注射液不宜做皮下或鞘内注射用法与用量精致服务卓越品质口服 : 用于一般感染成人一次 1g, 一日 2 次, 首次剂量加倍 ( 总量不超过 2g) 缓慢静脉注射或滴注 : 用于严重感染, 如流行性脑脊髓膜炎以注射用水或 0.9% 氯化钠注射液稀释成 5% 的溶液, 缓慢静脉注射 ; 静脉滴注浓度约为 1% 磺胺甲 ( 口恶 ) 唑适应证用于敏感细菌及其他敏感病原微生物所致 : (1) 急性单纯性尿路感染 (2) 与甲氧苄啶合用可治疗对其敏感的流感嗜血杆菌肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎 (3) 星形奴卡菌病 (4) 对氯喹耐药的恶性疟疾治疗的辅助用药 (5) 与乙胺嘧啶联合用药治疗鼠弓形虫引起的弓形虫病 (6) 治疗沙眼衣原体所致宫颈炎, 尿道炎和新生儿包涵体结膜炎的次选药 (7) 治疗杜克雷嗜血杆菌所致软下疳的次选药 (8) 敏感脑膜炎奈瑟菌所致的流行性脑脊髓膜炎流行时的预防注意事项 (1) 交叉过敏反应 (2) 本品可致开肝损害, 发生黄疸肝功能减退, 严重者可发生急性肝坏死故有肝功能损害患者宜避免全身应用 (3) 如应用本品疗程长, 剂量大宜同服碳酸氢钠并多饮水以防止不良反应 (5) 治疗中须注意检查 : 适应证 1) 血象, 对接受较长疗程的患者尤为重要 2) 定期尿液检查 3) 肝肾功能甲氧苄啶用于敏感的大肠埃希菌奇异变形杆菌肺炎克雷伯菌和某些肠杆菌属和腐生葡萄球菌等细菌所致的急性单纯性下尿路感染初发病例单独应用易产生耐药性, 一般均与磺胺药如磺胺甲 ( 口恶 ) 唑或磺胺嘧啶合用注意事项慎用 (1) 肝或肾功能损害叶酸缺乏的巨幼红细胞性贫血或其他血液系统疾病患者妊娠及哺乳期妇女 (2) 应用甲氧苄啶时, 可出现白细胞减少血小板减少或高铁血红蛋白性贫血如因服用本品引起叶酸缺乏时, 可同时服用叶酸如有骨髓抑制征象发生, 应立即停用本品, 并给予叶酸治疗 (12-15 题共用备选答案 ) A 甲氧苄啶 B. 磺胺多辛 C. 呋喃唑酮 D. 磺胺嘧啶 E. 环丙沙星 12. 抗菌增效剂是 A 13. 口服难吸收, 用于肠道感染的药物是 C 14. 预防流脑首选药是 D 15. 对铜绿假单胞菌有良好抗拒活性的药物是 E 第十五节其他抗菌药物本类药包含磷霉素利奈唑胺夫西地酸小檗碱等磷霉素通过抑制抑细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用, 对兰阳性阴性菌均具较好活性利奈唑胺和夫西地酸均通过抑制细菌蛋白质的合成而挥发作用, 利奈唑胺主要用于治疗由需氧革兰阳 281

283 性菌引起的感染精致服务卓越品质夫西地酸主要对葡萄球菌, 包括对青霉素甲氧西林和其他抗菌药物耐药的菌株具有较强活性一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点磷霉素可抑制细菌细胞壁的早期合成磷霉素对革兰阳性菌革兰阴性菌均具杀菌作用, 对多种抗生素耐药的葡萄球菌显示优异的抗菌作用磷霉素进入人体后, 在体内各组织体液中分布广泛, 组织中浓度以肾为最高, 其次为心肺肝等, 其主要经肾排泄磷霉素主要用于敏感菌所致的呼吸道感染尿路感染皮肤软组织感染等, 也可与其他抗菌药物联合应用治疗由敏感菌所致重症感染如败血症腹膜炎骨髓炎等利奈唑胺属 ( 口恶 ) 唑烷酮类, 可用于治疗由需氧革兰阳性菌引起的感染, 其他用机制为与细菌 50S 亚基的 23S 核糖体核糖核酸上的位点结合, 阻止功能性 70S 始动复合物的形成, 从而抑制细菌蛋白质的合成感染等利奈唑胺在临床主要用于耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染以及其他敏感菌引起的肺炎皮肤软组织夫西地酸通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用, 可能是由于干扰了 G 因子参加蛋白质合成的移位作用而抑制蛋白质的合成, 最终导致细菌死亡夫西地酸对一系列革兰阳性菌有强大的抗菌作用, 葡萄球菌, 包括对青霉素甲氧西林和其他抗菌药物耐药的菌株, 均对其高度敏感, 但其抗生素后效应较短, 仅 1-2h 夫西地酸在肝脏代谢, 主要由胆汁排出, 几乎不经肾脏排泄, 其与临床应用的其他抗菌药物之间无交叉过敏性 ( 二 ) 典型不良反应 1. 磷霉素常见腹部不适稀便或腹泻 2. 利奈唑胺常见失眠头痛腹泻皮疹瘙痒发热口腔或阴道念珠菌病真菌感染用药时间过长 ( 超过 28 日 ) 时可有骨髓抑制 ( 贫血白细胞减少和血小板减少 ) 周围神经病和视神经病 ( 有的进展至失明 ) 乳酸性酸中毒 3. 夫西地酸静脉滴注要致血栓性静脉炎和静脉痉挛 ( 三 ) 禁忌症 1. 磷霉素 -- 对磷霉素过敏者妊娠期妇女 5 岁以下儿童禁用 ; 2. 利奈唑胺 --- 过敏者禁用 3. 夫西地酸 --- 过敏者禁用 ( 四 ) 药物相互作用 1. 磷霉素 (1) 与 β 内酰胺类合用时对金黄色葡萄球菌 ( 包括甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 ) 铜绿假单胞菌具有协同作用 3. 夫西地酸 (1) 夫西地酸可与耐青霉素酶的青霉素类头孢菌素类红霉素氨基糖苷类林可霉素利福平或万古霉素联合使用并可获得相加或协同作用的效果 (2) 与他汀类药联合使用可能导致血浆中两者药物浓度的显著升高, 引起肌酸激酶水平升高, 有引发横纹肌溶解症的风险因此, 不能与他汀类药联合使用 (3) 夫西地酸注射液不能与卡那霉素庆大霉素万古霉素头孢噻啶或阿莫西林混合, 亦不可与全血氨基酸溶液或含钙溶液混合 282

284 二用药监护 ( 一 ) 用药过程中监护 (1) 磷霉素静脉滴注速度宜缓慢, 静脉滴注时间 1-2h (3) 应用利奈唑胺时, 应每周进行全血细胞计数的检查, 尤其是用药超过 2 周或以前有骨髓抑制病史, 或合并使用能又到发生骨髓抑制 (4) 使用利奈唑胺可能发生假膜性结肠炎及乳酸性酸中毒, 可能出现视力损害, 应及时进行眼科检查 (5) 使用利奈唑胺期间应避免使用富含酪胺的食物和饮料 ; 避免服用含盐酸伪麻黄碱 5- 羟色胺再摄取抑制剂或其他抗抑郁药 ( 二 ) 关注利奈唑胺所致的相关性血小板减少症对用药超过 1 周 ( 尤其肾功能不全或骨髓抑制者 ) 时, 应进行全血细胞计数检查, 必要时输注血小板磷霉素适应证用于: (1) 敏感菌所致的呼吸道感染尿路感染皮肤软组织感染等 (2) 其他抗生素合用于由敏感菌所致重症感染如败血症腹膜炎骨髓炎等注意事项 (1) 静脉滴注速度宜缓慢, 滴注时间宜控制在 1-2h 利奈唑胺适应证用于敏感菌所致的感染: (1) 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染, 包括并发的菌血症 (2) 致病菌为金黄色葡萄球菌 ( 甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株 ) 或肺炎链球菌 ( 包括多重耐药菌株 ) 引导起的院内获得性肺炎 (3) 金黄色葡萄球菌 ( 甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株 ) (4) 金黄色葡萄球菌 ( 仅为早氧西林敏感的菌株 ) 或化脓链球菌引起的非复杂性皮肤或皮肤软组织感染 (5) 由肺炎链球菌 ( 包括对多药耐药的菌株 ) 由金黄色葡萄球菌 ( 仅为甲氧西林敏感的菌株 ) 所致的社区获得性肺炎及伴发的菌血症注意事项 (1) 应每周进行全血细胞计数的检查, 尤其是用药超过 2 周或以前有骨髓抑制病史 (2) 可能发生假膜性结肠炎 (3) 可能发生乳酸性酸中毒 (4) 可能出现视力损害, 应及时进行眼科检查多数视神经病变可用于停药后缓解, 但周围神经病变并非如此 (7) 不推荐利奈唑胺经验性用于儿童患者的中枢神经系统感染 (8) 肾功能不全患者慎用用法与用量口服或静脉滴注 : 滴注时间 min. 适应证夫西地酸用于敏感细菌, 尤其是葡萄球菌引起的各种感染, 如骨髓炎败血症心内膜炎, 反复感染的囊性纤维化肺炎皮肤及软组织感染, 外科及创伤性感染等注意事项 283

285 (1) 肝功能不全和胆道异常的患者长期大剂量用药或联合其他排泄途径相似的药物 ( 如林可霉素或利福平 ) 时, 应定期检查肝功能 (2) 早产儿黄疸酸中毒及严重病弱的新生儿使用时需留意有无核黄疸症状 (3) 静脉注射时不能与卡那霉素庆大霉素万古霉素头孢噻啶或阿莫西林混合 ; 亦不可与全血氨基酸溶液或含钙溶液混合当溶液的 ph 低于 7.4 时, 会发生沉淀小檗碱适应证用于敏感细菌所致的肠道感染如胃肠炎细菌性痢疾腹泻以及眼结膜炎化脓性中耳炎注意事项不宜肌内注射用法与用量口服第十五节抗结核分枝杆菌药结核病是由于结核分枝杆菌感染所致的慢性传染性疾病, 其中以肺结核最常见, 其次为结核性脑膜炎肠结核肾结核骨结核等第一线抗结核药 : 异烟肼利福平及其类似物吡嗪酰胺乙胺丁醇和链霉素 ; 第二线抗结核药 : 新一代氟喹诺酮类药物 ( 如莫西沙星左氧氟沙星 ) 乙硫异烟胺对氨基水杨酸环丝氨酸卷曲霉素阿米卡星卡那霉素等与第一线药物相比, 第二线抗结核药或疗程较差或毒副作用较多较生, 故为结核病的次选药物结核病的化学治疗是结核病治疗的最重要的基本手段, 是控制结核病流行的最有效措施其治疗的原则是早期联合规律全程适量一般可分为两个阶段 : (1) 第 1 阶段为强化期, 一般为 2 个月, 常以异烟肼 (H) 利福平或利福喷汀 (R 或 L) 吡嗪酰胺 (Z)3 种核心药及乙胺丁醇 (E) 或链霉素 (S) 等 3-4 种药物联合, 简称 2HRZE(S) 方案 (2) 第 2 阶段为持续期, 一般为 4 个月, 常联用异烟肼利福平乙胺丁醇 3 药, 简称 4HRE 方案全方案的简称为 2HRZE(S)/4HRE. 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 S-- 链霉素跨膜能力差, 不易透过细胞膜, 故主要对细胞外结核分枝杆菌有效 ; 也不易透入纤维化干酪化及后壁空洞病灶内, 故对这些病灶中的结核分枝杆菌不易发挥抗菌作用 ; 本品不易透过血 - 脑屏障, 故对结核性脑膜炎效果较差链霉素具氨基糖苷类药物共有的耳肾毒性等, 对第 VIII 对脑神经有损害作用, 可引起不可逆耳聋 H-- 异烟肼为前药, 异烟肼选择性作用于结核分枝杆菌, 对静止期结核杆菌有抑制作用, 对繁殖期结核杆菌有杀灭作用, 因其穿透性强, 故对细胞内外的结核杆菌均有作用, 是全效杀菌剂异烟肼的抗菌作用机制是抑制分枝菌酸的合成异烟肼为目前治疗各种类型结核病的首选药, 常与其他抗结核药合用, 单用适用于结核病的预防 R- 利福平对结核杆菌和麻风杆菌作用强, 对繁殖期和静止期的结核杆菌均有效, 低浓度时抑菌, 高浓度时杀菌, 且由于穿透力强, 对细胞内外的结核杆菌均有作用, 其抗结核效力与异烟肼相当此外, 利福平对多种革兰阳性球菌, 特别是耐药金黄色葡萄球菌具有强大抗菌作用利福平的抗菌作用机制是特异性抑制敏感微生物的 DNA 依赖性 RNA 多聚酶, 阻碍其 mrna 的合成利福平是目前治疗结核病的主要药物之一, 常与其他抗结核药联合用以增强疗效, 防止耐药性的产生 Z-- 吡嗪酰胺的抗结核分枝杆菌作用弱于异烟肼利福平和链霉素, 抗菌作用在酸性环境中较强, 与异 284

286 烟肼和利福平合用有显著的协同作用精致服务卓越品质结核分枝杆菌对单用本品迅速产生耐药性, 但与其他抗结核药无交叉耐药现象 E- 乙胺丁醇对繁殖期结核杆菌和其他分枝杆菌有较强抑制作用, 对其他微生物几乎无作用, 仅对生长繁殖期细菌有效, 对静止期细菌几乎无影响其作用机制可能是与二价离子 Mg2+ 结合, 干扰细菌 RNA 的合成乙胺丁醇单用可产生耐药性, 与期他抗结核药之间无交叉耐药性, 常与其他抗结核药联用治疗各型结核病, 特别是用异烟肼和链霉素治疗无效的患者对氨基水杨酸钠抗菌谱极窄, 仅对细胞外的结核分枝杆菌有抑制作用, 存在干酪组织及脓液时能降低其抑菌作用氟喹诺酮类中一些药品具有较高的抗结核分枝杆菌活性和较低的副作用, 如莫西沙星环丙沙星左氧氟沙星氧氟沙星加替沙星 ( 二 ) 典型不良反应 1. 异烟肼主要为肝脏毒性 ( 轻度一过性肝损害如 AST 及 ALT 升高黄疸等 ) 及周围神经炎 ( 多见于慢乙酰化者, 且与剂量有明显关系 ) 加用维生素 B6 虽可减少毒性反应, 但也可影响疗效 2. 利福平在疗程最初数周内, 少数患者可出现肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高肝肿大和黄疸, 大多为无症状的 AST 及 ALT 一过性升高. 大剂量间歇疗法后偶可出现流感样症侯群 3. 吡嗪酰胺常见关节痛 ( 由于高尿酸血症引起, 常轻度, 有自限性 ) 4. 乙胺丁醇常见视物模糊眼痛红绿色盲或视力减退视野缩小 --- 易发生视神经炎 ; 5. 对氨基水杨酸钠 ---- 常见食欲减退腹痛腹泻 ; ( 三 ) 禁忌症 3. 肝功能严重不全胆道阻塞者和妊娠初始 3 个月内妇女禁用利福平 ; 儿童不宜应用吡嗪酰胺, 必须应用时需权衡利弊后决定 4. 已知视神经炎者乙醇中毒者年龄 13 岁者禁用乙胺丁醇 ; 妊娠及哺乳期妇女应避免使用乙胺丁醇, 如确有使用指征, 应充分权衡利弊 ( 四 ) 药物相互作用 1. 异烟肼 (3) 利福平与异烟肼合用时可增加肝毒性的危险性 ; (4) 异烟肼为维生素 B6 的拮抗剂, 可增加维生素 B6 经肾排出量, 因而可能导致周围神经炎, 服用异烟肼时维生素 B6 的需要量增加 2. 利福平 (1) 对氨基水杨酸盐可影响本品的吸收, 导致基血浆药物浓度减低 ; 如必须联合应用时, 两者服用间隔至少 6h 3. 吡嗪酰胺 (1) 与别嘌醇秋水仙碱丙磺舒磺吡酮合用, 可增加血尿酸浓度而降低上述药物对痛风的疗效因此合用时应调整剂量以便控制高尿酸血症和痛风 4. 乙胺丁醇 (2) 与有神经毒性药合用, 可增加本品神经毒性, 如视神经炎或周围神经炎二用药监护 ( 一 ) 必须遵循早期适量规律和全程原则 + 联合抗结核治疗疗程较长, 首先应告知患者全程规律坚持服药的必要性, 提高患者依从性早期是对确诊的结核患者及早用药, 以利于杀灭结核菌株 285

287 适量意为掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用规律是指在强化阶段和巩固阶段用药均是有规律的, 不可随意更改方案或无故随意停药, 亦不可随意间断用药全程指完成抗结核杆菌的全程治疗, 满足连续用药的时间, 短程化疗通常为 6-9 个月联合化疗方案中的各种药品可能有各自不良反应 3. 抗结核药联合有药的目的不包括 () A. 增强抗菌效果 B. 延缓细菌耐药 C. 减少不良反应 D. 交叉消灭耐药菌株 E. 扩大抗菌范围正确答案 :E 异烟肼适应证单用适用于各型结核病的预防 (1) 新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者 (5) 已知或疑为感染者, 其结核菌素纯蛋白衍生物试验呈阳性反应者, 或与活动性肺结核患者有密切接触者 (6) 与其他抗结核药联合, 适用于各型结核病的治疗, 包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染注意事项 (3) 口服维生素 B mg 有助于防止或减轻周围神经炎及 ( 或 ) 维生素 B6 缺乏症状如出现轻度手脚发麻头晕, 可服用维生素 B1 或 B6, 若重度者或有呕血现象, 应即停药 (5) 肝功能减退者剂量应酌减 (6) 用药前疗程中应定期检查肝功能, 疗程中密切注意有无肝炎的前驱症状, 一旦出现肝毒性的症状及体征时应即停药 (7) 如疗程中出现视神经炎症状, 需即进行眼部检查, 并定期复查 (9) 异烟肼可透过胎盘屏障, 导致胎儿血浆药物浓度高于母体血浆药物浓度妊娠期妇女应避免应用, 如确有指征应用时, 须充分权衡利弊 (10) 如哺乳期间用药, 则宜停止哺乳适应证用于 : 利福平 (1) 与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治 ( 包括结核性脑膜炎 ) (2) 与其他药物联合用于麻风非结核分枝杆菌感染 (3) 与万古霉素 ( 静脉 ) 可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染利福平与红霉素联合方案用于军团菌属严重感染 (4) 无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者, 以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌 ( 但不适用于脑膜炎奈瑟菌感染 ) 注意事项测血象 (2) 本品可致肝功能不全, 慎用 (4) 单用利福平产生耐药性, 故必须与其他药物合用 (5) 本品可引起白细胞和血小板减少, 并致齿龈出血和感染伤口愈合延迟等用药期间应定期监 (6) 应于餐前 1h 或餐后 2h 服用, 最好清晨空腹顿服, 因为进食可影响吸收 (9) 服药后便尿唾液汗液痰液泪液等排泄物均可显橘红色 (10) 利福平可透过胎盘屏障, 妊娠初始 3 个月内妇女禁用,3 个月以上妇女慎用用法与用量口服 : 成人, 用于抗结核治疗 -- 空腹顿服 286

288 静脉滴注 : 建议滴注时间超过 2-3h(500ml+GS) 2. 以下有关抗结核药的叙述何项有错 () A. 利福平仅对结核杆菌有抗菌作用 B. 利福平可抑制 DNA 多聚酶 C. 异烟肼肝内乙酰化速度个体差异大 D. 抗结核药宜联合用药 E. 链霉素对干酪化纤维化病灶疗效差正确答案 :A 吡嗪酰胺适应证联合用于治疗结核病注意事项 (2) 糖尿病痛风或严重肝功能减退者慎用 (3) 本品可使血尿酸增高, 可引起急性痛风发作, 须定时测定乙胺丁醇适应证联合治疗用于结核杆菌所致的肺结核, 结核性脑膜炎及非典型分枝杆菌感染注意事项 (1) 痛风视神经炎肾功能不全者慎用 (2) 治疗期间应监测眼部视野视力红绿鉴别力等, 在用药前疗程中一日检查 1 次, 尤其是疗程长, 日剂量超过 15mg/kg 者 (3) 乙胺丁醇可使血尿酸浓度增高, 引起痛风发作应定期监测 (4) 一日剂量宜顿服 (5) 单用时可迅速产生耐药性, 必须与其他抗结核药联合应用 (7) 本品可透过胎盘屏障, 妊娠期妇女慎用 6. 下列叙述中, 错误的是 () A. 利福平是广谱抗菌药 B. 多数抗结核药都会损害肝脏 C. 乙胺丁醇单用不易耐药 D. 联合用药的目的是为了增强疗程 E. 早期应用抗结核药疗效最好正确答案 :C 适应证对氨基水杨酸钠联合治疗用于结核分枝杆菌所致的肺及肺外结核病注意事项 (1) 对其他水杨酸类包括水杨酸甲酯 ( 冬青油 ) 或其他含对氨基苯基团 ( 某些磺胺药 ) 过敏的患者本品亦可呈过敏 (2) 充血性心力衰竭胃溃疡葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏症严重肝或肾功能损害患者慎用 (3) 妊娠及哺乳期妇女需权衡利弊后使用 (12-15 题共用备选答案 ) A. 可引起外周神经炎 B. 可引起视神经炎 C. 对动物有致畸形作用 D. 可引起耳鸣耳聋 E. 可引起关节疼痛 287

12 异烟肼 13. 利福平 14. 乙胺丁醇 15. 链霉素正确答案 :12.A 13.C 14.B 15.D 第十六节抗真菌药真菌感染可根据真菌侵犯部位分为浅表部真菌病和侵袭性真菌病浅表部真菌病指表皮毛发和甲板等部位的真菌感染 ; 侵袭性真菌病指侵犯皮肤真皮黏膜和侵袭组织内脏的真菌引起的感染性疾病 2.

289 12 异烟肼 13. 利福平 14. 乙胺丁醇 15. 链霉素正确答案 :12.A 13.C 14.B 15.D 第十六节抗真菌药真菌感染可根据真菌侵犯部位分为浅表部真菌病和侵袭性真菌病浅表部真菌病指表皮毛发和甲板等部位的真菌感染 ; 侵袭性真菌病指侵犯皮肤真皮黏膜和侵袭组织内脏的真菌引起的感染性疾病 2. 侵袭性真菌病的药物治疗原则干扰真菌的 DNA 合成 (1) 侵袭性念珠菌病 : 由念珠菌侵犯内脏器官所引起的感染首选氟康唑氟康唑耐药的念珠菌感染, 或病情危重, 可选用卡泊芬净伏立康唑 (2) 曲霉菌病 : 曲霉菌主要通地呼吸道侵入机体伏立康唑为首选, 也可考虑两性霉素 B (3) 隐球菌病 : 隐球菌病是新生隐球菌所致的感染性疾病隐球菌性脑膜炎是最常见的真菌性脑膜炎, 可危及生命隐球菌性脑膜炎的治疗可选择静脉应用两性霉素 B 联合氟胞嘧啶治疗 2 周后, 再口服氟康唑 8 周 (4) 组织胞浆菌病 : 伊曲康唑可用于治疗免疫健全者的隐性非脑膜感染, 包括慢性肺组织胞浆菌病 ; 对爆发性或严重感染, 首选静脉输注两性霉素 B 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 多烯类多烯类药可与真菌细胞膜上的麦角固醇结合, 使细胞膜上形成微孔, 从而改变细胞膜的通透性, 引起细胞内重要物质 ( 钾离子核苷酸氨基酸等 ) 外漏, 而致真菌死亡代表药有两性霉素 B 制霉菌素两性霉素 B 具有广谱抗真菌活性和强大的杀真菌作用, 对绝大部分真菌具有活性, 包括念珠菌属隐球菌属孢子丝菌属暗色真菌曲霉属毛霉目双相真菌等, 两性霉素 B 静脉滴注用于真菌性肺炎心内膜炎尿路感染等, 鞘内注射用于真菌性脑膜炎, 口服可用于肠道真菌感染局部可用于治疗指甲皮肤黏膜等表浅部真菌感染制霉菌素对念珠菌属的抗菌活性强隐球菌曲霉双相真菌皮肤癣菌等对其亦敏感 ; 288

290 临床用于念珠菌属引起的消化道口腔阴道皮肤等感染 2. 唑类唑类抗真菌药主要通过抑制真菌细胞色素酶 3A 亚型 14a 甾醇去甲基酶而抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成, 使细胞膜屏障作用障碍而发挥抗真菌作用 ; 唑类药物抗真菌谱广, 对多数表浅部和深部真菌有效, 口服生物利用度高按化学结构可将唑类抗真菌药分为咪唑类和三唑类两类 ; 咪唑类包括克霉唑咪康唑益康唑酮康唑目前均主要作为局部用药 ; 三唑类包括氟康唑伊曲康唑伏立康唑酮康唑为广谱抗真菌药, 对多种表浅部和深部真菌均显示活性临床可用于多种表浅部和深部真菌感染, 如皮肤真菌感染指甲癣阴道白色念珠菌病胃肠霉菌感染等, 以及白色念珠菌等引起的全身感染氟康唑临床主要用于全身性或局部念珠菌隐球菌等真菌感染以及预防易感人群真菌感染伊曲康唑其脂溶性高, 口服吸收较好伊曲康唑主要经肝药酶 CYP3A4 代谢, 临床用于手足癣体癣股癣等表浅部真菌感染和系统性念珠菌病曲霉菌病等深部真菌感染伏立康唑的抗菌谱与伊曲康唑相近, 抗菌活性为氟康唑的倍, 其抗白色念珠菌和双相型真菌的作用尤为突出, 对多种耐氟康唑两性霉素 B 的真菌仍有显著的抗菌活性 3. 丙烯胺类丙烯胺类抗真菌药的作用机制为抑制真菌合成麦角固醇的关键酶 ---- 角鲨烯环氧酶, 引起麦角固醇合成受阻, 导致真菌细胞膜的屏障功能受损而产生抗真菌活性本类的代表药为特比萘芬, 其对皮肤癣菌具杀菌效应 ; 临床作为皮肤癣菌病的首选, 还可用于孢子丝菌病着色芽生菌病和曲霉病等的治疗 4. 棘白菌素类棘白菌素类抗真菌药主要有卡泊芬净米卡芬净, 作用机制为抑制真菌细胞 β-1,3-d- 葡聚糖合成酶, 引起细胞壁结构破坏本类药物抗菌谱较广, 抗菌活性较强, 对多种医学上重要的念珠菌有杀菌效应, 对曲霉则为拟菌活性 ; 5. 氟胞嘧啶氟胞嘧啶通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内, 进而可取代 RNA 中的尿嘧啶, 干扰蛋白质的合成, 同时可以阻断胸腺嘧啶合成酶, 从而抑制 DNA 合成氟胞嘧啶对念珠菌属隐球菌属和部分暗色真菌等有抗菌作用, 因其极易产生耐药性, 极少单独用药, 主要与两性霉素 B 氟康唑, 联合应用治疗隐球菌病和深部念珠菌病 6. 灰黄霉素灰黄霉素是对各种皮肤癣菌具有抑制作用, 口服用于抗表浅部真菌感染, 对深部真菌和细菌无效 ( 二 ) 典型不良反应 1. 多烯类抗真菌药十分常见高热 ( 超过 39 ) 寒战 ; 常见头痛疲乏嗜睡惊厥全身酸痛 ; 几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害静脉滴注药液外渗可引起血栓性静脉炎 2. 咪唑类抗真菌药可致肝毒性, 主要表现为乏力黄疸深色尿液粪便色白肝脏转氨酶 AST 及 ALT-- 过性升高急性肝萎缩或坏死甚至死亡静脉注射速度过快可致心律不齐 289

291 3. 三唑类抗真菌药十分常见肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高 6. 灰黄霉素抗生素类十分常见头痛肝毒性胆汁郁积性黄疸剥脱性皮炎红斑性狼疮样综合症光敏反应皮肤潮红瘙痒或色素沉着 ( 三 ) 禁忌证 1. 过敏者及严重肝病患者禁用所有抗真菌药 2. 对氟康唑或其他唑类药过敏的患者禁用氟康唑 3. 伊曲康唑禁用于对伊曲康唑过敏者除危及生命的病例, 禁用于孕妇注射液禁用于肌酐清除率 30ml/min 者 4. 伏立康唑禁用于对伏立康唑过敏者伏立康唑不宜用于妊娠期妇女, 哺乳期妇女不宜使用伏立康唑 5. 严重肾功能不全及对氟胞嘧啶过敏患者禁用氟胞嘧啶 ( 四 ) 药物相互作用 1. 由两性霉素 B 所致的低钾血症可增强潜在的洋地黄毒性 2. 两性霉素 B 与氟胞嘧啶具有协同作用, 但本品可增加细胞对前者的摄取并损害其经肾排泄, 从而增强氟胞嘧啶的毒性反应 4. 两性霉素 B 与氨基糖苷类抗肿瘤药卷曲霉素多黏菌素万古霉素等有肾毒性药合用, 可增强其肾毒性 8. 糖尿病患者有可能同时使用氟康唑和口服磺酰脲类药, 此时就警惕患者可能发生低血糖两性霉素 B 适应证用于敏感真菌所致的深部真菌感染, 如败血症心内膜炎脑膜炎 ( 隐球菌及其他真菌 ) 腹腔感染 ( 包括与透析相关者 ) 肺部感染尿路感染和眼内炎等注意事项 (1) 本品毒性大, 不良反应多见, 但又是治疗危重深部真菌感染的唯一有效药, 选用时必须权衡利弊后作出决定 (3) 治疗期间定期严密监测血尿常规肝肾功能血钾心电图等, 如血尿素氮或血股酐明显升高时, 则需减量或暂停治疗, 直至肾功能恢复 (4) 为减少不良反应, 给药前可给非甾体抗炎药和抗组胺 (6) 本品宜缓慢避光滴注, 每剂滴注时间至少 6h (7) 药液静脉滴注时应避免外漏, 因其可致局部刺激 (8) 用于治疗患者全身性真菌感染的预付, 对胎儿无明显影响 (9) 哺乳期妇女应避免应用或于用药期间暂时停止哺乳用法与用量 (1) 注射用两性霉素 B: 1 静脉滴注 : 静脉滴注淮的配制方法 : 先以注射用水 10ml 配制本品 50mg( 或以 5ml 配制 25mg), 然后用 5% 葡萄糖注射液稀释 ( 不可用 0.9% 氯化钠注射液, 因可产生沉淀 ), 避光缓慢静注, 一次滴注时间需 6h 以上, 稀释用葡萄糖注射液的 ph 应在 4.2 以上 (2) 两性霉素 B 脂质体 : 静脉滴注 : 起始剂量 0.1mg/(kg d) 用注射用水稀释溶解并振荡摇匀后加至 5% 葡萄糖 500ml 内静脉滴注滴速不得超过 30 滴 /min 适应证用于氟康唑 290

292 (1) 念珠菌病 : 口咽部和食管念珠菌感染 ; 播散性念珠菌病, 包括腹膜炎肺炎尿路感染等 ; 念珠菌外阴阴道炎骨髓移植患者接受细胞毒类药或放射治疗时, 预防念珠菌感染的发生 (2) 隐球菌症 : 治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病或治疗隐球菌脑膜炎时, 作为两性霉素 B 联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物 (3) 球孢子菌病 (4) 接受化疗放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗 (5) 可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗注意事项 (1) 与其他吡咯类药可发生交叉过敏反应, 因此对任何一种吡咯类药物过敏者都应禁用氟康唑 (3) 在免疫缺陷者的长期预防用药, 已致念珠菌属等对氟康唑等吡咯类抗真菌药耐药性的增加, 应避免无指征预防用药 (4) 治疗过程中可发生轻度肝脏转氨酶 AST 及 ALT--- 过性升高, 治疗前后均应定期监测肝功能 (6) 疗程 : 一般治疗应持续至真菌感染的临床表现及实验室检查指标标显示真菌感染消失为止 (8) 哺乳期妇女慎用或服用时暂停哺乳 (9) 儿童不宜应用 (12) 接受氟康唑治疗者禁止同时服用西沙必利 1. 艾滋病患者隐球菌性脑膜炎首选 () A. 灰黄霉素 B. 二性霉素 C. 酮康唑 D. 氟康唑 E. 制霉菌素正确答案 :B 伊曲康唑适应证用于: (1) 妇科 : 外阴及阴道念珠菌病 (2) 皮肤病 / 眼科 : 花斑癣皮肤真菌病真菌性角膜炎和口腔念珠菌病 (3) 皮肤癣菌和 ( 或 ) 酵母菌引起的甲真菌病 (4) 系统性真菌感染 : 系统性曲霉病及念珠菌病隐球菌病 ( 包括隐球菌性脑膜炎 ) 等注意事项 (1) 对持续用药超过 1 个月者, 治疗过程中如出现厌食疲劳腹痛或尿色加深的患者, 建议检查肝功能如果出现异常, 应停止用药 (3) 当发生神经系统症状时应终止治疗 (4) 患者肌酐清除率 30ml/min 时, 不得使用伊曲康唑静脉给药 (5) 不应用于患有充血性心力衰竭或有充血性心力衰竭病史的患者, 除非利明显大于弊治疗中监测其充血性必力衰竭的体征和症状如果在治疗中出现这些体征和症状, 则应停止伊曲康唑的治疗 (8) 伊曲康唑注射液只能用随包装提供 0.9% 氯化钠注射液 50ml 稀释 (9) 妊娠期妇女禁用 ( 除非用于系统性真菌病治疗 ) (10) 哺乳期妇女不宜使用用法与用量口服 : 餐后立即给药, 胶囊必须整吞静脉滴注 : 先滴注一次 200mg, 一日 2 次, 连续 4 次 ; 用随包装提供的 0.9% 氯化钠注射液 50ml 稀释, 稀释后的伊曲康唑注射液应立即使用, 并且避免阳光直接照射 : 将滴速调节到 1ml/min( 大约 25 滴分 ) 在大约 1h 的时间里将 60ml 溶液滴入患者体内适应证用于 : (1) 侵袭性曲霉病伏立康唑 291

(2) 非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 (3) 对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染 ( 包括克柔念珠菌 ) (4) 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染注意事项 (1) 已知对其他唑类药过敏者慎用 (2) 极少数使用者发生了尖端扭转型室性心动过速, 伴有心律失常危险因素者需慎用 (4) 连续治疗超过 28 日者, 需监测视觉功能, 包括视敏度视力范围以及色觉 (5)

293 (2) 非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症 (3) 对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染 ( 包括克柔念珠菌 ) (4) 由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染注意事项 (1) 已知对其他唑类药过敏者慎用 (2) 极少数使用者发生了尖端扭转型室性心动过速, 伴有心律失常危险因素者需慎用 (4) 连续治疗超过 28 日者, 需监测视觉功能, 包括视敏度视力范围以及色觉 (5) 伴有严重基础疾病 ( 主要为恶性血液病 ) 的患者可发生肝毒性反应停药后即能好转治疗前及治疗中需检查肝功能, 以防发生更严重的肝脏损害一旦发生应考虑停药 (6) 片剂应在餐后或餐前至少 1h 服用 (7) 可能引起视觉改变, 包括视物模糊和畏光, 使用期间应避免从事有潜在危险性的工作, 如驾驶或操纵机器 (8) 在治疗中患者出现皮疹需严密观察, 如皮损进一步加重则需停药用药期间应避免强烈的直接的阳光照射 (11) 有用药期间怀孕, 应告知患者本品对胎儿的潜在危险用法与用量静脉滴注 : 静脉滴注速度最快不超过 3mg/(kg h). 禁止和其他静脉药物 ( 包括血制品电解质 ) 在同一输液通路中同时滴注 (3) 疗程 : 静脉用药的疗程不宜超过 6 月特比萘芬适应证用于 (1) 毛癣菌狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤头发和指甲的感染 (2) 各种癣病 ( 体癣股癣手足癣和头癣等 ) 以及念珠菌 ( 白色念珠菌等 ) 引起的皮肤酵母菌感染 (3) 皮霉菌引起的甲癣 ( 甲真菌感染 ) 注意事项 (5) 软膏凝胶及擦剂仅供局部皮肤使用, 皮肤涂敷后, 可不必包扎不宜用于开放性伤口, 不能用于眼内, 避免接触鼻口腔及其他黏膜 (6) 软膏凝胶及搽剂连续用药 1 个疗程后, 如症状未改善, 应向医师咨询适应证用于 : 卡泊芬净 (1) 对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病 (2) 念珠菌所致的食管炎菌血症腹腔内脓肿腹膜炎及胸膜腔感染注意事项 (1) 与环孢素同时使用, 需权衡利弊 (2) 不推荐 18 岁以下患者使用用法与用量静脉滴注 : 输注液须用大约 1h 经静脉缓慢输注注射液的配制 : (1) 不得使用任何含有葡萄糖的稀释液, 因为卡泊芬净在含有葡萄糖的稀释液中不稳定不得将卡泊芬净与任何其他药物混合或同时输注 (2) 溶解药瓶中的药物 : 在无菌条件下加入 10.5ml 的无菌注射用水, 轻轻混合, 直到获得透明的溶液保存于 25 或以下温度的此溶液, 在 24h 之内可以使用 292

米卡芬净适应证用于曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症呼吸道真菌病胃肠道真菌病注意事项 (3) 溶解本品时勿用力摇晃输液袋, 因易起泡, 且泡沫不易消失 (4) 本品在光线下可缓慢分解, 给药时注意应避免阳光照射, 如从配制到输液结束需时超过 6h, 应将输液袋遮光 ( 不必将输液管遮光 ) 用法与用量静脉滴注本品时, 将其溶于 0.

294 米卡芬净适应证用于曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症呼吸道真菌病胃肠道真菌病注意事项 (3) 溶解本品时勿用力摇晃输液袋, 因易起泡, 且泡沫不易消失 (4) 本品在光线下可缓慢分解, 给药时注意应避免阳光照射, 如从配制到输液结束需时超过 6h, 应将输液袋遮光 ( 不必将输液管遮光 ) 用法与用量静脉滴注本品时, 将其溶于 0.9% 氯化钠 5% 葡萄糖注射液或者补充液, 剂量为 75mg 或以下时, 滴注时间不少于 30 剂量为 75mg 以上时滴注时间不少于 1h 切勿使用注射用水溶解本品体重为 50kg 或以下的患者, 一日剂量不应超过 6mg/kg. 氟胞嘧啶适应证用于念珠菌属心内膜炎隐球菌属脑膜炎念珠菌属或隐球菌属真菌败血症肺部感染和尿路感染注意事项 (1) 单用氯胞嘧啶在短期内可产生真菌对本品的耐药菌株治疗播散性真菌病时通常与两性霉素 B 联合应用 (2) 下列情况应慎用 : 骨髓抑制血液系统疾病或同时接受骨髓抑制剂肝功能损害肾功能损害 (6) 妊娠期妇女使用需权衡利弊, 哺乳期妇女于使用时停止哺乳 (7) 儿童不宜使用第 11 章抗病毒药 293

295 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 广谱抗病毒药精致服务卓越品质广谱抗病毒药主要包括嘌呤或嘧啶核苷类似药与生物制剂两类前者的代表为利巴韦林, 后者包括干扰素胸腺肽 α1 及转移因子利巴韦林的抗病毒机制尚未完全明了利巴韦林在体外具有抑制呼吸道合胞病毒流感病毒甲肝病毒腺病毒等多种病毒生长的作用, 临床可用于甲型肝炎单纯疱疹麻疹呼吸道病毒感染等疗干扰素为一类强力的细胞因子的蛋白质, 具有抗病毒调节免疫和抗增生的作用用于治疗多种病毒感染性疾病, 如慢性肝炎疱疹性角膜炎带状疱疹等, 另外还广泛用于肿瘤的治 2. 抗流感病毒药本类药有金刚烷胺金刚乙胺扎那米韦奥司他韦等金刚烷胺和金刚乙胺的抗病毒机制有两方面 : (1) 作用于具有离子通道作用的 M2 蛋白而影响病毒脱壳复制等 (2) 可通过影响血凝素而干扰病毒组装临床仅用于亚洲甲型流感病毒感染的预防和治疗奥司他韦是前药, 其活性代谢产物奥司他韦羧酸盐是强效的选择性的甲型和乙型流感病毒神经氨酸酶抑制剂, 通常用于甲型或乙型流感病毒治疗, 对甲型 H1N1 型流感和高致病性禽流感 H5N1 感染者有防治作用用最强疹等感染 3. 抗疱疹病毒药本类药包括阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦阿昔洛韦是人工合成的无环鸟苷类似物, 为抗 DNA 病毒药, 对 RNA 病毒无效, 对 I 型和 II 型单纯疱疹病毒作阿昔洛韦主要用于单纯疱疹病毒引起的生殖器感染皮肤黏膜感染角膜炎及疱疹病毒脑炎和带状疱膦甲酸钠为无机焦磷酸盐类似物, 对巨细胞病毒和疱疹病毒有效临床可用于治疗巨细胞病毒引起的视网膜炎阿糖腺苷为人工合成的嘌呤核苷类衍生物, 通过抑制病毒 DNA 多聚酶干扰其 DNA 合成而发挥作用临床静脉滴注可用于治疗单纯疱疹病毒性脑炎, 局部外用于疱疹病毒性角膜炎 AIDS 4. 抗乙型肝炎病毒药临床用于抗乙型肝炎病毒的药物有拉米夫定阿德福韦干扰素 -α 拉米夫定为胞嘧啶类似物竞争性抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸 (HBV--DNA) 多聚酶, 并引起 DNA 链延长反应终止此外, 拉米夫定还可抑制 HIV 逆转录酶而发挥抗 HIV 作用临床应用拉米夫定主要治疗乙型肝炎和 ---- 阿德福韦为一磷酸腺苷类似物竞争性抑制病毒 DNA 多聚酶和逆转录酶临床用于乙型肝炎的治疗 ( 二 ) 典型不良反应 1. 广谱抗病毒药常见肾损害肾源性尿崩症急性肾小管坏死溶血性贫血骨髓造血功能抑制 2. 抗流感病毒药 294

296 咽痛精致服务卓越品质金刚烷胺金刚乙胺常见腹痛头晕高血压或体位性低血压 ; 神经氨酸酶抑制剂 ( 扎那米韦奥司那韦 ) 常致疲乏精神异常抽搐鼻塞咳嗽鼻窦炎 3. 抗疱疹病毒药常见一过性血肌酐尿素氮升高血尿蛋白尿骨髓造血功能抑制血小板计数减少白细胞计数减少 ; 下更昔洛韦常可导致骨髓功能抑制, 用药后约有 40% 的患者中性粒细胞计数减低至 /L 以 4. 抗乙型肝炎病毒药 25% ( 三 ) 禁忌证十分常见肝炎恶化 (ALT 常是正常范围的上限的 10 倍或更高小三阳转为大三阳 ) 发生率高达 1. 广谱抗病毒药 (1) 利巴韦林对过敏者妊娠期妇女禁用治疗前 6 月内不稳定和未控制的心脏病血红蛋白异常重度虚弱患者重度肝功能异常或失代偿期肝硬化自身免疫病 ( 包括自身免疫性肝炎 ), 不能控制的严重精神失常及儿童期严重精神病史者禁用 2. 抗流感病毒药 (1) 金刚烷胺金刚乙胺对过敏者新生儿和 1 岁以下婴儿哺乳期妇女禁用 (2) 奥司他韦对过敏者禁用 3. 抗疱疹病毒药 4. 抗乙型肝炎病毒药 (1) 拉米夫定 : 对其过敏者妊娠妇女禁用 ; 肾功能不全者 ( 肌酐清除率 30ml/min) 者不宜应用 (3) 干扰素 : 严重心肝肾功能不全者及骨髓功能抑制者禁用 ( 四 ) 药物相互作用 2 抗流感病毒药 (2) 金刚烷胺和抗精神病药多潘立酮甲基多巴丁苯那嗪甲氧氯普胺等合用, 可增加锥体外系不良反应的风险的作用 (3) 金刚烷胺和美金刚合用增加中枢神经系统毒性 ( 建议避免合用 ); 美金刚可能增强多巴胺能药物 (4) 奥司他韦与疫苗两者之间可能存在相互作用, 除非临床需要, 在使用减毒活流感疫苗 2 周内不应服用奥司他韦在服用磷酸奥司他韦后 48h 内不应使用减毒活流感疫苗 3. 抗疱疹病毒药 (1) 阿昔洛韦与齐多夫定合用可引起肾毒性, 表现为深度昏睡和疲劳 (3) 由于齐多夫定和更昔洛韦均有可能引起中性粒细胞减少和贫血, 两者同用时可增强这种作用 (7) 膦甲酸钙不能与其他药物混合静脉滴注 (10) 阿糖腺苷不可与含钙剂的输液剂配伍 (11) 阿糖腺苷不宜与血液血浆及蛋白质输液剂配伍二用药监护 ( 一 ) 监护拉米夫定的耐药性与合理应用 (1) 应提醒患者注意, 拉米夫定并非一种可以根治乙型肝炎的药物至少应每 3 月测一次 ALT 水平, 每 6 月测一次 HBV DNA 和 HbeAg 不能自行停药, 并需在治疗中进行定期监测耐药 ( 二 ) 关注阿昔洛韦的合理应用 (1) 脱水或已有肝肾功能不全者需慎用阿昔洛韦 (2) 严重免疫功能缺陷者长期或多次应用本品治疗后可能引起单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒对本品 295

297 ( 三 ) 注意更昔洛韦的合理应用 (1) 更昔洛韦一次最大剂量为 6mg/kg, 充分溶解后, 缓慢静滴溶液呈强碱性, 故滴注时间不得少于 1h, 避免与皮肤黏膜接触, 避免液体渗漏到血管外组织 (2) 白细胞计数低于 /L 或血小板计数低于 /L 时应暂时停药利巴韦林适应证用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管肝功能代偿期的慢性丙型肝炎患者注意事项 (1) 长期或大剂量服用对肝功能血象有不良反应有严重贫血肝功能异常者慎用 (2) 哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳 (3) 不推荐老年人应用奥司他韦适应证用于: (1) 成人以及 1 岁和 1 岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗 (2) 成人以及 13 岁和 13 岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防注意事项 (1) 尚无证据显示对甲型乙型流感以外的其他疾病有效 (3) 奥司他韦不能取代流感疫苗, 其使用不应影响每年接种流感疫苗 ; (4) 不推荐用于肌酐清除率小于 10ml/min 的患者和严重肾衰竭需定期进行血液透析和持续腹膜透析的患者用法与用量口服 : 应及早用药, 在流感症状开始的第 1 或第 2 天开始治疗 (1) 成人和青少年 (13 岁以上 ): 一次 75mg, 一日 2 次, 连续 5 日用于预防, 在密切接触后 2 日 48h 内开始用药 ; 或流感季节时预防流感 ; 一次 75mg, 一日 1 次, 至少 7 日适应证用于 : 阿昔洛韦 (1) 单纯疱疹病毒感染 : 免疫缺陷者初发和复发性黏膜皮肤感染的治疗以及反复发作病例的预防 (2) 治疗单纯疱疹性脑炎 (3) 治疗获得性免疫缺陷者的严重带状疱疹或免疫功能正常者的弥散型带状疱疹 (4) 免疫缺陷者的水痘 (5) 急性视网膜坏死注意事项 (1) 对更昔洛韦过敏者也可能对阿昔洛韦过敏 (2) 宜缓慢静脉滴注, 以避免本品可在肾小管内沉积, 导致肾功能损害 ( 据报告发生率可达 10%); 应防止药液漏至血管外, 以免引起疼痛及静脉炎耐药肾功能 (4) 严重免疫功能缺陷者长期或多次应用治疗后可能引起单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒对阿昔洛韦 (10) 本品呈碱性, 与其他药物混合容易引起 ph 改变, 应尽量避免配伍使用 (13) 急慢性肾功能不全者不宜应用本品静脉滴注, 滴速过快时可引起急性肾衰竭, 并监测尿糖和用法与用量 296

298 静脉滴注 : 一次滴注时间在 1h 以上药液的配制, 取本品 0.5g 加入 10ml 注射用水中, 充分摇匀成溶液后, 再用 0.9% 氯化钠或 5% 葡萄糖注射液稀释到至少 100ml, 使最后药物浓度不超过 7g/L, 否则易引起静脉炎更昔洛韦适应证用于: (1) 免疫缺陷患者 ( 包括艾滋病患者 ) 并发巨细胞病毒视网膜炎的导期和维持期治疗 (2) 接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染巨细胞病毒血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病注意事项 (1) 对阿昔洛韦过敏者也可能对本品过敏 (2) 本品并不能治愈巨细胞病毒感染, 用于艾滋病患者合并感染时往往需长期维持用药, 防止复发 (3) 静脉滴注一次至少 1h 以上, 患者需给予充足水分, 以免增加毒性 (4) 本品需充分溶解, 浓度不能超过 10mg/ml. (5) 本品溶液呈强碱性 (ph=11) 避免药液与皮肤或黏膜接触或吸入, 如不慎溅及, 应即用肥皂和清水冲洗, 眼睛应用清水冲洗, 避免药液渗漏到血管外组织 (7) 对有血细胞减少病史者 ( 因药物化学品或放射线所致者 ) 或粒细胞计数低于 /L 患者, 应每日进行血细胞计数如中性粒细胞计数在 /L 以下或血小板计数低于 /L 时应暂时停药, 直至中性粒细胞数增加至 /L 以上方可重新给药 (11) 器官移植患者用药期间可能出现肾功能损害, 尤其是与环孢素或两性霉素 B 联合用药的患者用法与用量口服 : 用于巨细胞病毒 (CMV) 视网膜炎的维持治疗静脉滴注 : 诱导期一次 5mg/kg( 最大剂量 6mg/kg), 每隔 12h 给予 1 次, 一次静滴 1h 以上, 疗程日泛昔洛韦适应证用于带状疱疹和原发性生殖器疱疹注意事项 (2) 泛昔洛韦不能治愈生殖器疱疹, 是否能够防止疾病传播尚不清楚 (4)18 岁以上患者使用本品的安全性和有效性尚未确定 (5)65 岁以上老年人服用后的不良反应的类型和发生率与年轻人相似, 但服药前要监测肾功能, 及时调整剂量用法与用量口服 : 成人一次 0.25g, 每隔 8h 给予 1 次, 带状疱疹疗程 7 日 ; 原发性生殖器疱疹疗程为 5 日阿糖腺苷适应证用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎皮炎脑炎及巨细胞病毒感染注意事项 (1) 如注射部位出现疼痛, 必要时可加利多卡因注射液解除疼痛症状 (2) 妊娠期妇女慎用用法与用量肌内或缓慢静脉注射 : 临用前, 每瓶加入 0.9% 氯化钠注射液 2ml 溶解后, 或遵医嘱 297

膦甲酸钠适应证用于: (1) 艾滋病患者巨细胞病毒性视网膜炎 (2) 免疫功能损害患者耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染注意事项 (1) 用药期间必须密切监测肾功能, 根据肾功能情况调整剂量 (3) 不能采用快速或一次大剂量式静脉推注方式给药静脉滴注速度不得大于 1mg/(kg min) (4) 不能与其他药物混合静脉滴注, 仅能应用 5% 葡萄糖或 0.

9% 氯化钠注射液稀释至 12mg/ml 后使用 (1) 艾滋病 (AIDS) 患者巨细胞病毒性视网膜炎 ( 肾功能正常 ) 1 诱导治疗 : 推荐初始剂量为 60mg/kg, 每 8h 一次, 滴注时间不得少于 1h 2 维持治疗 : 维持剂量为一日 90-120mg/kg, 滴注时间不得少于 2h 拉米夫定适应证 (1) 适用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的

299 膦甲酸钠适应证用于: (1) 艾滋病患者巨细胞病毒性视网膜炎 (2) 免疫功能损害患者耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染注意事项 (1) 用药期间必须密切监测肾功能, 根据肾功能情况调整剂量 (3) 不能采用快速或一次大剂量式静脉推注方式给药静脉滴注速度不得大于 1mg/(kg min) (4) 不能与其他药物混合静脉滴注, 仅能应用 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液稀释 (5) 不能与其他肾毒性药如氨基糖苷类抗生素两性霉素 B 或万古霉素等同时使用 (9) 破损皮肤涂敷乳膏或涂敷面积较大时, 应适当减少剂量乳膏剂用药后如局部刺激症状严重, 应立即停药用法与用量静脉滴注 : 中央静脉插管滴注, 注射液 (24mg/ml) 可不需稀释, 直接使用 ; 周围静脉滴注 : 必须用 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液稀释至 12mg/ml 后使用 (1) 艾滋病 (AIDS) 患者巨细胞病毒性视网膜炎 ( 肾功能正常 ) 1 诱导治疗 : 推荐初始剂量为 60mg/kg, 每 8h 一次, 滴注时间不得少于 1h 2 维持治疗 : 维持剂量为一日 mg/kg, 滴注时间不得少于 2h 拉米夫定适应证 (1) 适用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗 (2) 与其他抗逆转录病毒药物联合使用, 用于治疗人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的成人和儿童注意事项 (2) 少数患者停止使用后, 肝炎病情可能加重因此如果停用, 要对患者进行严密观察, 若肝炎恶化, 应考虑重新使用拉米夫定治疗 (3) 肌酐清除率 <30ml/min 者, 不建议使用 (6) 服药期间不宜怀孕对于使用拉米夫定期间不慎怀孕的妇女须考虑到停止治疗后肝炎复发的可能性, 是否终止妊娠, 须权衡利弊并与患者及其家属商量第 12 章抗寄生虫病药抗原虫药主要包括抗疟药抗阿米巴原虫药及其他抗原虫药抗疟药主要有 :(1) 植物内酯类 : 是我国研制的首选抗疟药, 品种较多, 与青蒿素蒿甲醚其疗效良好, 副作用轻微 (2) 苯并萘啶类 : 磷酸咯萘啶是我过研制的抗疟药, 疗效好副作用少, 使用方便 (3) 其他 : 如奎宁氯喹伯氨喹磷酸哌喹以及二氢叶酸还原酶抑制剂 ( 乙氨嘧啶 ) 等 298

抗阿米巴原虫药以甲硝唑或替硝唑为主, 两药对肠道内和肠外阿米巴病均有较好疗效其他抗原虫药包括 :1 抗弓形虫药传统的为磺胺嘧啶与乙胺嘧啶联合应用 2 抗卡氏肺孢子虫药主要为复方磺胺甲 ( 口恶 ) 唑 3 抗贾第鞭毛虫病药一甲硝唑为主在抗蠕虫药物中, 广谱抗虫药居主导地位, 其中以阿苯达唑和吡喹酮为代表阿苯达唑是广谱抗线虫药吡喹酮是广谱抗吸虫药

300 抗阿米巴原虫药以甲硝唑或替硝唑为主, 两药对肠道内和肠外阿米巴病均有较好疗效其他抗原虫药包括 :1 抗弓形虫药传统的为磺胺嘧啶与乙胺嘧啶联合应用 2 抗卡氏肺孢子虫药主要为复方磺胺甲 ( 口恶 ) 唑 3 抗贾第鞭毛虫病药一甲硝唑为主在抗蠕虫药物中, 广谱抗虫药居主导地位, 其中以阿苯达唑和吡喹酮为代表阿苯达唑是广谱抗线虫药吡喹酮是广谱抗吸虫药第一节抗疟药疟疾是由疟原虫所引起的传染病, 疟疾原虫可分为 4 种即间日疟原虫蛋形疟原虫 ( 引起间日疟,48h 发作 1 次 ) 三日疟原虫 ( 引起三日疟,72h 发作 1 次 ) 以及恶性疟原虫 ( 引起恶性疟, 每 48 小时发作 1 次或呈弛张热 ) 寒颤 ---- 高热 ---- 大汗红外期 - 肝细胞内红内期 - 红细胞内一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点 1. 青蒿素疸型疟 2. 氯喹根据疟原虫生活史和抗疟药的作用环节, 可将抗疟药分为 : 主要用于控制症状的药物如青蒿素及其衍生物氯喹奎宁主要用于阻止复发和传播的药物如伯氨喹 ; 主要用于病因性预防的药物如乙胺嘧啶通过产生的自由基, 破坏疟原虫的生物膜蛋白质等最终导致虫体死亡其具有高效速效低毒的特点对红细胞内期疟原虫有强大的杀灭作用, 对红细胞外期疟原虫无效有首关效应也易透过血 - 脑屏障进入脑组织, 故对闹型疟有效临床用于控制间日疟和恶性疟的症状以及耐氯喹虫株的治疗, 也用于治疗凶险型恶性疟如脑型疟和黄抗疟机制复杂氯喹能杀灭红细胞内期的间日疟三日疟以及敏感的恶性疟原虫, 药效强大, 能迅速控制疟疾症状的发作, 对恶性疟有根治作用, 是控制疟疾症状的首选药临床用于控制疟疾的机型发作和根治恶性疟, 也可用于甲硝唑治疗无效或禁忌的阿米巴肝炎或肝脓肿奎宁和氯喹的作用相似, 但由于不良反应较多, 现已不作为首选抗疟药临床主要用于耐氯喹及耐多 299

301 药的恶性疟, 尤其是脑型恶性疟 3. 伯氨喹 (8-9 题共用备选答案 ) 精致服务卓越品质 A 氯喹 B 奎宁 C 伯氨喹 D 乙胺嘧啶 E 甲氟喹 8. 疗效高, 生效快, 控制疟疾症状的首选 A 9. 可用于治疗阿米巴肝脓肿的药物是 A 对红细胞外期寄各型疟原虫的配子体均有较强的杀灭作用, 对红细胞内期作用较弱, 对恶性疟红细胞内期无效, 因此不能控制疟疾症状的发作, 临床作为控制复发和阻止疟疾传播的首选药疟原虫对次要很少产生耐药性 4. 乙胺嘧啶抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶, 影响疟原虫叶酸代谢过程, 阻碍疟原虫的核算组成, 导致疟原虫的生长繁殖收到抑制乙胺嘧啶对原发性红细胞外期疟原虫有抑制作用, 是较好的病因性预防药含药的血液被蚊虫吸入后, 能阻止疟原虫在蚊虫体内进行增殖, 从而起到而阻止传播的作用临床用于疟疾的病因性预防 ( 二 ) 典型不良反应 1. 氯喹哌喹伯氨喹常见头晕头痛耳鸣眩晕失眠精神错乱面部和唇周麻木, 当奎宁或氯喹日剂量超过 1000mg/d 时, 可致金鸡纳反应 2. 青蒿素最严重的反应为角膜变性, 常为不可逆的且可致失明少见腹泻腹痛四肢麻木轻度网织红细胞一过性减低 3. 二氢叶酸还原酶抑制剂 ( 乙胺嘧啶 ) 少见味觉改变胡丧失舌头疼痛烧灼感及针刺感口腔溃疡食道炎所致的吞咽困难腹泻 ( 三 ) 禁忌证 1. 妊娠期妇女禁用所有抗疟药 2. 葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏者系统性红斑狼疮及类风湿性关节患者禁用伯氨喹 ( 四 ) 药物相互作用 1. 氯喹对神经肌肉接头有直接抑制作用, 联合应用链霉素可加重此不良反应 2. 洋地黄化后应用氯喹, 可易引起心脏房室传导阻滞 3. 氯喹与肝素或青霉胺合用, 可增加出血机会 4. 氯喹与伯氨喹合用可根治间日疟 6. 伯氨喹不宜与其他具有溶血作用和抑制骨髓造血功能的药物合用二用药监护 ( 一 ) 规避金鸡纳反应奎宁或氯喹日剂量超过 1g 或连续应用较久, 常致金鸡纳反应可见耳鸣头痛恶心呕吐视 300

302 力减退等症状, 严重者产生暂时性耳聋, 停药后常可恢复 ( 二 ) 应用前宜询问患者疾病史 (2) 伯氨喹禁用于葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏者葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏者服用伯氨喹可发生急性溶血型贫血, 当葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏时, 会引起高铁血红蛋白过多症, 出现发绀胸闷等症状, 应用亚甲蓝 1-2mg/kg 做静脉注射, 能迅速改善症状 (3) 乙胺嘧啶对意识障碍者葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏者巨细胞性贫血者慎用 ( 三 ) 推荐联合用药 (1) 治疗疟疾仍推荐应用氯喹 ( 杀灭血液中无性体, 控制疟疾发作或复发 ) 联合伯氨喹 ( 杀灭肝组织内疟原虫和配子体, 起根治作用 ) (2) 恶性疟脑型静脉滴注奎宁治疗仍为有效的抢救措施之一 (3) 对耐氯喹的恶性虐虫株, 首选咯萘啶或甲氟喹, 亦可应用青蒿素或乙胺嘧啶家磺胺多辛或奎宁青蒿素可控制疟疾急性发作 (4) 对于日间疟和三日疟, 目前氯喹和伯氨喹为首选药为防止耐药现象的发生, 目前提倡联合用药即两种不同作用点的药物合用, 使疟原虫的不同代谢环节受到药物的干扰, 起到协同作用图略一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点第二节抗肠蠕虫药 1. 哌嗪 : 对蛔虫和蛲虫均有较强的作用, 它通过改变虫体肌细胞膜的离子通透性, 使肌细胞超级化, 减少自发电位发生, 使蛔虫肌肉松弛, 虫体不能在肠壁附着而随粪便排出体外尤其适用于儿童 2. 甲苯咪唑 : 是治疗蛔虫病, 蛲虫病钩虫病和鞭虫病的首选药直接抑制虫体对葡萄糖的摄取, 减少糖原量, 减少 ATP 生成, 使其无法生长繁殖, 最终导致虫体死亡甲苯咪唑显效缓慢, 给药数日后才能将虫体排出 3. 阿苯达唑 : 口服后吸收迅速, 可作为蛲虫病首选药 4. 噻嘧啶 : 对蛔虫蛲虫和钩虫感染均有较好疗效, 对鞭虫无效噻嘧啶可抑制虫体乙酰胆碱, 造成神经肌肉接头处乙酰胆碱堆积, 神经肌肉兴奋性增高, 肌张力增强, 使虫体肌肉麻痹, 从而排出体外临床主要用于治疗蛔虫病钩虫病蛲虫病及它们的混合感染 5. 吡喹酮 : 为广谱抗蠕虫药, 对各种血吸虫华枝睾吸虫肺吸虫其一, 能促使血吸虫虫体肌细胞膜外的钙内流, 引起虫体肌肉强制性挛缩与瘫痪, 失去吸着寄生部位的能力其二, 吡喹酮对虫体表皮层有迅速而明显的损伤作用, 最终在表皮糜烂溃破, 分泌体几乎全部消失, 环肌与纵肌亦先后溶解 ( 二 ) 典型不良反应 1. 哌嗪类驱虫药 : 常见腹痛腹泻眩晕嗜睡幻觉焦虑妄想疲乏 2. 咪唑类驱虫药 : 十分常见头晕失眠口干疲倦药热畏寒等, 发生率为 6%~14.9% 3. 嘧啶类驱虫药 : 偶见瞳孔缩小瞳孔调节障碍麻痹性斜视腹泻头痛眼球震颤遗忘疲乏抽搐反射消失肌阵挛性收缩感觉异常荨麻疹等 301

303 ( 三 ) 禁忌证精致服务卓越品质 1. 哌嗪类驱虫药 : 对过敏史者肝肾功能不全者有神经系统疾病者禁用 2. 咪唑类驱虫药 :(1) 左旋咪唑对肝肾功能不全者肝炎活动期患者妊娠妇女早期原有血吸虫病者禁用 (2) 阿苯达唑对过敏者妊娠及哺乳期妇女 2 岁以下儿童严重肝肾心脏功能不全及活动性溃疡病患者禁用 (3) 甲苯达唑对过敏者妊娠及哺乳期妇女 2 岁一下儿童严重肝肾不全者禁用 3. 嘧啶类驱虫药 : 噻嘧啶对 1 岁以下儿童妊娠期妇女肝功能不全者禁用 ( 四 ) 药物相互作用 (1) 哌嗪与氯丙嗪合用, 有可能引起抽搐, 故应避免合用 (2) 哌嗪与噻嘧啶合用有拮抗作用产生, 应避免合用 (4) 左旋咪唑与噻苯达唑合用可治疗肠道线虫混合感染 (5) 左旋咪唑与与枸缘酸乙胺嗪先后顺序应用可治疗丝虫感染 (7) 甲苯达唑不应与甲硝唑合用 (8) 哌嗪对人体 ( 特别是儿童 ) 具潜在的神经肌肉毒性, 应避免长期或过量服用二用药监护蛔虫病和鞭虫病应用氨苯咪唑甲苯咪唑作为首选药 ; 蛲虫病应用阿苯咪唑甲苯咪唑作为首选药 ; 钩虫病应用三苯双脒作为首选药 ; 绦虫病 ( 猪, 牛带绦虫病 ) 首选吡喹酮注意氨苯咪唑在治疗囊虫病特别是脑囊虫病时, 多于服药后 2~7 日出现头痛发热皮疹肌肉酸痛视力障碍癫痫发作等不良反应哌嗪适应症用于蛔虫和蛲虫感染注意事项 (2) 本品对人体 ( 尤其是儿童 ) 具有潜在的神经肌肉毒性, 应避免长期或反复过量使用 (3) 治疗蛔虫病连续口服 2 日,2 周后检查大便, 如未驱尽可再治疗 1 次 (4) 对由用药过量而发生惊厥时, 应即洗胃和吸出剩余药物, 并静注地西泮 5~10mg 阿苯达唑适应证用于治疗钩虫蛔虫鞭虫蛲虫旋毛虫等线虫病以及治疗囊虫和包虫病注意事项 (1) 蛲虫病易自身重复感染, 故在治疗 2 周后应重复治疗 1 次 (2) 脑囊虫患者必须住院治疗, 以免发生意外 (3) 合并眼囊虫病时, 须先行手术摘除虫体, 而后进行药物治疗 (4)2 岁以下儿童不宜服用蛋白尿化脓性或弥散性皮炎各种急性传染病以及癫痫患者不宜使用本品用法与用量口服 :(1) 成人用于蛔虫及蛲虫病, 单剂量 400mg 顿服 (2) 儿童 :12 岁一下儿童用量减半甲苯咪唑适应证用于蛲虫病蛔虫病钩虫病鞭虫病粪类圆线虫病绦虫病注意事项 (2) 甲苯咪唑可使肝脏转氨酶 AST 及 ALT 血尿素氮增高 (3) 少数病例特别是蛔虫感染较重的患者服药后可引起蛔虫游走, 造成腹痛或吐蛔虫, 甚至引起窒息此时应即就医 (6)4 岁以上 302

儿童用量同成人剂量,4 岁一下儿童减半用法与用量口服: 成人用于治疗蛔虫病蛲虫病, 单剂量 200mg 顿服噻嘧啶适应证用于蛔虫

急性肝肾炎病患者慎用吡喹酮适应证用于血吸虫病华支睾吸虫病肺吸虫病姜片虫病绦虫及囊虫病注意事项 (1) 治疗寄生与组织内的寄生虫如血吸虫

脑囊虫病患者需住院治疗, 病辅以防治脑水肿和降低高颅压 ( 应用地塞米松和脱水剂 ) 或防治癫痫持续状态的治疗措施, 以防发生意外 (3)

机械操作及高空作业等工作用法与用量口服第 13 章抗肿瘤药肿瘤是集体在各种致癌因素的作用下, 组织细胞在基因水平上失去对生长的正常调控,

DNA 结构和功能的药物 (2) 干扰核酸生物合成的药物 (3) 干扰转录过程和阻止 RNA 合成的药物 (4) 抑制蛋白质合成与功能的药物 (5)

304 儿童用量同成人剂量,4 岁一下儿童减半用法与用量口服: 成人用于治疗蛔虫病蛲虫病, 单剂量 200mg 顿服噻嘧啶适应证用于蛔虫蛲虫及十二指肠钩虫感染注意事项 (1) 对贫血或营养不良患者宜先给予支持治疗后再应用本品 (2) 片剂服用时不宜咬碎 (3) 对冠心病严重溃疡病急性肝肾炎病患者慎用吡喹酮适应证用于血吸虫病华支睾吸虫病肺吸虫病姜片虫病绦虫及囊虫病注意事项 (1) 治疗寄生与组织内的寄生虫如血吸虫肺吸虫囊虫等, 由于虫体被杀死后释放出大量的抗原物质, 可引起发热嗜酸粒细胞增多皮疹等, 偶可引起过敏性休克, 必须注意观察 (2) 脑囊虫病患者需住院治疗, 病辅以防治脑水肿和降低高颅压 ( 应用地塞米松和脱水剂 ) 或防治癫痫持续状态的治疗措施, 以防发生意外 (3) 合并眼囊虫病时, 须先手术摘除虫体, 而后进行药物治疗 (5) 有明显头昏嗜睡等神经系统反映者, 治疗期间与停药后 24h 内勿进行驾驶机械操作及高空作业等工作用法与用量口服第 13 章抗肿瘤药肿瘤是集体在各种致癌因素的作用下, 组织细胞在基因水平上失去对生长的正常调控, 导致其异常增生而形成的新生物, 成为常见的慢性疾病一般将肿瘤分为良恶性两大类抗肿瘤药按照药理作用机制分为以下 6 类 : (1) 直接影响 DNA 结构和功能的药物 (2) 干扰核酸生物合成的药物 (3) 干扰转录过程和阻止 RNA 合成的药物 (4) 抑制蛋白质合成与功能的药物 (5) 调节体内激素平衡的药物 (6) 分子和单克隆抗体靶向抗肿瘤制剂增殖失控, 凋亡受阻, 分化障碍直接影响 DNA 机构和功能的药物可以分为 : 第一节直接影响 DNA 机构和功能的药物 303

305 (1) 破坏 DNA 的烷化剂 (2) 破坏 DNA 的铂类化合物 (3) 破坏 DNA 的抗生素类药物 (4) 拓扑异构酶抑制剂第一亚类破坏 DNA 的烷化剂一药理作用于临床评价性毒性氮芥是最早应用的烷化剂, 主要用于恶性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病 ; 环磷酰胺抗瘤谱较广, 对恶性淋巴瘤疗效显著 ; 卡莫司汀脂溶性大, 能透过血 - 脑屏障进入脑组织, 可用于原发性脑瘤 ; 烷化剂几乎具有细胞毒类药所有典型的不良反应, 骨髓功能抑制为最为常见的不良反应, 为剂量限制环磷酰胺可出现出血性膀胱炎 ( 一 ) 作用特点所有的烷化剂都是通过与细胞中 DNA 发生共价结合, 使其丧失活性或 DNA 分子发生断裂, 导致肿瘤细胞死亡 ( 二 ) 典型不良反应骨髓功能抑制表现在白细胞计数血小板红细胞计数和血红蛋白下降口腔黏膜反应常见症状有咽炎口腔溃疡口腔黏膜炎抗肿瘤药所引起的脱发几乎在 1 或 2 周后可发生化疗可诱导高尿酸血症, 且与急性肾衰竭有关出血性膀胱炎是泌尿系统毒性的表现, 使用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺时会出现 ( 三 ) 禁忌证对药物过敏者妊娠及哺乳期妇女严重肝肾功能损害者骨髓功能抑制者感染患者肝肾功能损害者二用药监护 ( 一 ) 骨髓功能抑制骨髓功能抑制常出现在给药后的 7~10 日, 但是某些药可出现的更晚, 如卡莫司汀洛莫司汀和美法仑因此, 在一次治疗前必须检查外周末梢血象如骨髓功能尚未恢复, 应酌情减少用药剂量或推迟治疗时间对中性白细胞计数减少或由此带来的发热患者, 应当使用重组粒细胞集落刺激因子 (G-CSF), 必要时考虑给予抗菌药物治疗 ( 二 ) 应对口腔黏膜反应口腔黏膜的上皮细胞是人体新陈代谢和生长最快的细胞, 抗肿瘤药的细胞毒性首先损伤上皮细胞, 导致口腔黏膜反应, 如咽炎口腔溃疡口腔黏膜炎黏膜反应是肿瘤化疗中常见的一种并发症, 多数情况都与细胞毒类药氟尿嘧啶甲氨蝶呤和蒽环类抗生素有关应对口腔溃疡的措施有 :(1) 进行有效口腔护理 ( 常用 3% 碳酸氢钠 1.5% 过氧化氢 0.1% 氯已定溶液漱口 ) (2) 真菌感染应用制霉素液 (1000U/100ml) 漱口 (3) 局部应用硫糖铝 - 利多卡因 - 苯海拉明组成的糊剂, 并应用氯已定口腔溃疡膜口腔溃疡软膏 ( 三 ) 抗肿瘤药药液外渗时的应对 304

抗肿瘤药静脉注射时药液外渗, 绝大部分化疗药物对皮肤皮下组织黏膜及血管有明显的刺激性, 给患者带来痛苦, 甚至可造成皮下组织坏死 (1) 当化疗药渗漏时, 应立即停止注射 (2) 根据化疗药的特性采取相应的防治措施一般可用 1% 普鲁卡因注射液局部封闭, 局部进行冷敷 ( 禁忌热敷 ), 以减少皮肤坏死的机会 (3) 局部使用解毒剂是化疗药外渗处理的重要环节,

适应证用于恶性淋巴瘤急性或慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤乳腺癌睾丸肿瘤卵巢癌肺癌头颈部鳞癌鼻咽癌神经母细胞癌横纹肌肉瘤寄骨肉瘤注意事项 (1) 本品可使血钾胆碱酯酶减少, 血尿酸及尿尿酸水平增加 (3) 下列情况慎用 : 骨髓功能抑制者, 有痛风病史肝功能损害感染肾功能损害肿瘤细胞浸润骨髓 (4) 用药期间须定期监测白细胞计数及分类血小板计数肾功能 ( 尿素氮

306 抗肿瘤药静脉注射时药液外渗, 绝大部分化疗药物对皮肤皮下组织黏膜及血管有明显的刺激性, 给患者带来痛苦, 甚至可造成皮下组织坏死 (1) 当化疗药渗漏时, 应立即停止注射 (2) 根据化疗药的特性采取相应的防治措施一般可用 1% 普鲁卡因注射液局部封闭, 局部进行冷敷 ( 禁忌热敷 ), 以减少皮肤坏死的机会 (3) 局部使用解毒剂是化疗药外渗处理的重要环节, 根据药物渗出量和范围做局部皮下封闭 ( 四 ) 应用环磷酰胺应监护膀胱毒性环磷酰胺的水解物丙烯醛可刺激膀胱, 表现为少尿血尿蛋白尿 (1) 应用本品时应鼓励患者多饮水, 大剂量应用时应水化补液利尿, 以保障足量的液体和尿量 (2) 美司钠可防止膀胱毒性的发生, 常规用于环磷酰胺的治疗过程美司钠一般静脉注射, 常用剂量为环磷酰胺的 20%, 时间为 0 4h 后及 8h 后的时段环磷酰胺适应证用于恶性淋巴瘤急性或慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤乳腺癌睾丸肿瘤卵巢癌肺癌头颈部鳞癌鼻咽癌神经母细胞癌横纹肌肉瘤寄骨肉瘤注意事项 (1) 本品可使血钾胆碱酯酶减少, 血尿酸及尿尿酸水平增加 (3) 下列情况慎用 : 骨髓功能抑制者, 有痛风病史肝功能损害感染肾功能损害肿瘤细胞浸润骨髓 (4) 用药期间须定期监测白细胞计数及分类血小板计数肾功能 ( 尿素氮肌酐清除率 ) 肝功能 ( 血清胆红素丙氨酸氨基转移酶 ) 及血尿酸水平 (6) 本品水溶液仅能稳定 2~3h 最好临时配置 (7) 大剂量应用时, 除密切观察骨髓造血功能外, 尤其要注意非血液学毒性如心肌炎中毒性肝炎及肺纤维化等塞替派适应证用于乳腺癌卵巢癌癌性体腔积液的腔内注射膀胱癌的局部灌注胃肠道肿瘤注意事项 (2) 妊娠初始的三个月应避免使用, 因其有致突变或畸胎作用 (4) 在用药期间每周均要定期检查白细胞计数血小板及肝肾功能停药后 3 周内应继续进行相应检查, 以防止出现持续的严重骨髓抑制 (5) 在白血病淋巴瘤患者中, 为防止尿酸性肾病或要尿酸血症, 可给与大量补液或别嘌呤 (6) 尽量减少与其他烷化剂联合使用, 或同时接受放射治疗 (8) 本品对酸不稳定, 不能口服, 且在胃肠道中吸收较差, 必须静脉或肌内注射第二亚类破坏 DNA 的铂类化合物一药理作用于临床评价 ( 一 ) 作用特点顺铂卡铂奥沙利铂 305

307 铂类化合物可与 DNA 结合, 破坏其结构与功能, 使肿瘤细胞 DNA 复制停止, 阻碍细胞分裂, 为细胞增殖周期非特异性抑制剂铂类化合物的抗瘤谱非常广泛, 常用铂类化合物有顺铂卡铂奥沙利铂顺铂是非小细胞肺癌头颈部及食管癌胃癌卵巢癌膀胱癌恶性淋巴瘤骨肉瘤及软组织肉瘤等实体瘤的首选药之一卡铂抗瘤谱与顺铂类似, 多用于非小细胞肺癌头颈部及食管癌卵巢癌等 ; 奥沙利铂是胃肠道癌的常用药, 是结直肠癌的首选药之一奥沙利铂与顺铂卡铂无交叉耐药性 ( 二 ) 典型不良反应常见消化道反应 ( 恶心呕吐腹泻 ) 肾毒性耳毒性神经毒性低镁血症等, 也可出现骨髓功能抑制过敏反映顺铂典型不良反应为恶心呕吐肾毒性和耳毒性卡铂引起其他问题比顺铂少, 单骨髓抑制比顺铂严重奥沙利铂的神经毒性 ( 包括感觉周围神经病 ) 是剂量依赖性 ( 三 ) 禁忌证 1. 卡铂 : 对卡铂或其他铂类化合物有过敏史者 ; 有严重骨髓抑制出血性肿瘤严重肾功能不全者及妊娠期妇女 2. 顺铂 : 肾功能不全者对顺铂或其他含铂类化合物过敏者寄妊娠期妇女 3. 奥沙利铂 : 对奥沙利铂或其他铂类化合物过敏者妊娠及哺乳妇女 ( 四 ) 药物相互作用 1. 卡铂 :(1) 尽量避免与可能损害肾功能的药物如氨基糖苷类抗菌药物同时使用 2. 顺铂 :(1) 与氨基糖苷类抗菌药物两性霉素 B 或头孢噻吩等合用, 有肾毒性叠加作用 (2) 甲氨蝶呤及博来霉素主要有肾脏排泄, 本品所致的肾损害会延缓上述两种药物的排泄, 导致肾毒性增加, 可增加本品的耳毒性 (4) 与氯霉素呋塞米或依他尼酸合用, 可增加本品的耳毒性 3. 奥沙利铂 :(1) 因与氯化钠和碱性溶液 ( 特别是氟尿嘧啶 ) 之间存在配伍禁忌, 所以奥沙利铂一定不能与上述制剂混合或通过同一静脉途径给药二用药监护 ( 一 ) 关注顺铂所致的肾毒性肾毒性是大剂量顺铂化疗最常见最严重的并发症之一, 个别严重者可致不可逆肾衰竭应对措施有 :(1) 化疗时严格按医嘱用药, 用药后及时给与利尿剂, 一日水摄入量维持在 3000~3500ml, 使尿量维持在 2500ml (2) 定期监测血电解质肾功能, 鼓励患者多饮水, 促进毒物排泄, 以防尿酸结晶形成造成肾功能损害 (3) 必要时给予碳酸氢钠碱化尿液和别嘌醇, 抑制尿酸形成 ( 二 ) 应用卡铂应监护骨髓造血功能等应对措施有 :(1) 有明显骨髓功能抑制和肝肾功能不全者对顺铂或其他铂化合物过敏者对甘露醇过敏者 ( 本品注射剂中含有甘露醇 ) 妊娠及哺乳期妇女禁用 (2) 应用本品前应监测血象及肝肾功能, 治疗期间至少每周检查 1 次白细胞计数与血小板 ( 三 ) 仔细监测奥沙利铂的神经系统毒性特别是与其他有神经系统毒性的药物合用时 (1) 每一次治疗前都要进行神经系统检查, 以后定期复查 (2) 如患者出现神经系统症状 ( 感觉障碍痉挛 ), 应依据症状持续的时间和严重程度推荐一下方法调整奥沙利铂的剂量 (4) 由于遇冷可加重奥沙利铂的神经毒性, 甚至可因咽喉痉挛而导致严重后果, 在临床使用奥沙利铂期间及其后一段时间内应 306

308 避免受凉如禁食冷饮冷水 ( 果汁 ) 接触凉物及避风等 ( 四 ) 注意选择适宜的溶剂卡铂和奥沙利铂在葡萄糖溶液中稳定, 使用中应采用 5% 葡萄糖注射液溶解输注 ; 顺铂在 0.9% 氯化钠注射液中更为稳定, 同时应注意避光,, 以保证药物的稳定性, 大剂量 (30mg/m 2 以上 ) 应用时, 需要加强水化和利尿顺铂适应证用于非精原细胞性生殖细胞癌, 晚期顽固性卵巢癌, 晚期顽固性膀胱癌, 顽固性头颈鳞状细胞按姑息治疗注意事项 (1) 老年人及哺乳期妇女慎用 (2) 治疗期间可服用别嘌醇, 可减低血尿酸水平用法与用量静脉滴注 : 顺铂仅能由静脉动脉或腔内给药通常采用静脉滴注给药, 给药前 2-16h 和给药后至少 6h 内, 必须进行充分水化治疗疗程依临床疗效而定, 每 3-4 周重复 1 疗程本品可与其他抗肿瘤药联合使用, 单一使用亦可联合用药时用量需随疗程做适当调整奥沙利铂适应证用于经过氟尿嘧啶治疗失败后的结直肠癌转移的患者, 可单独或联合氟尿嘧啶使用注意事项 (1) 对其他铂类化合物过敏者肝肾功能不全外周神经疾病和严重骨髓抑制的患者慎用 (2) 当出现白细胞计数 2X10 9 /L 或血小板 5 X10 9 /L, 应推迟下一周期用药, 直到恢复正常 (4) 静脉滴注期间不可使用冷食和饮用冷水用法与用量静脉滴注: 不要与氯化钠和碱性溶液混合或通过同一条静脉同时给药卡铂适应证用于晚期上皮来源的卵巢癌的第一线治疗和其他治疗失败后第二线治疗, 小细胞肺癌和头颈区鳞癌注意事项 (2) 静脉注射时应避免药液渗漏于血管外 (3) 预防性给与止吐药可以减轻恶心呕吐发生的频度和严重程度 (4) 用药期间应监测听力神经功能肾功能血常规 ; 血清钙镁钾钠的含量 (5) 一旦发生严重的骨髓功能抑制, 可进行输血治疗用法与用量静脉滴注: 应用 5% 葡萄糖注射液溶解第三亚类破坏 DNA 的抗生素一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点破坏 DNA 的抗生素类抗肿瘤药有丝裂霉素和博来霉素丝裂霉素的作用机制与烷化剂相同, 博来霉素可使 DNA 单链断裂而抑制肿瘤细胞的增殖 307

309 ( 二 ) 构效和构毒关系精致服务卓越品质丝裂霉素分子结构含有苯醌母核, 与 DNA 的鸟嘌呤和胞嘧啶碱基结合, 抑制 DNA 的合成和功能博来霉素类抗肿瘤药是一类天然存在的糖肽类抗肿瘤抗生素这类药物直接作用于肿瘤细胞的 DNA, 使 DNA 链断裂和裂解, 最终导致肿瘤细胞死亡 ( 三 ) 典型不良反应 1. 丝裂霉素 : 十分常见的是骨髓功能抑制, 可致白细胞及血小板计数减少 2. 博来霉素 : 常见间质性肺炎白细胞计数减少 ( 四 ) 禁忌证 1. 丝裂霉素 : 有过敏史水痘或带状疱疹妊娠及哺乳期妇女 2. 博来霉素 : 有过敏史严重肺部疾患严重弥漫性肺纤维化严重肾功能不全严重心脏病胸部及其周围接受过放射性治疗者妊娠及哺乳期妇女 ( 五 ) 药物相互作用 1. 丝裂霉素 :(3) 与他莫昔芬合用, 可增加溶血性尿毒症的发生危险 2. 博来霉素 :(1) 与顺铂合用应谨慎博来霉素通过肾脏排泄占博来霉素总清除率的一半, 而顺铂是有肾毒性药, 可降低肾小球滤过率, 影响博来霉素的清除博来霉素的清除率下降会增强博来霉素肾毒性, 后果严重二用药监护 ( 一 ) 应用丝裂霉素需监护肝肾损害 (1) 对肝损害或肾损害骨髓功能抑制合并感染症水痘患者慎用 (3) 本品会引起骨髓功能抑制等严重不良反应, 故应频繁进行临床检测 ( 血液检查肝肾功能等 ) ( 二 ) 注意博来霉素的肺毒性 (1) 博来霉素所致间质性肺炎, 捻发音是最初出现的体征, 当发现异常时应立即停药, 按特发性肺纤维化处置, 给予糖皮质激素寄抗生素预防继发感染 (3) 用药过程中出现发热咳嗽活动性呼吸困难等, 应立即停药进行胸部 X 线检查血气分析动脉氧分压等相关检查 (4) 血气分析动脉氧分压等每周检查 1 次, 持续 2 周以上, 出现下降时应立即停药 (6) 总用量应在 300mg 以下 (10) 避免药物接触眼睛用手涂抹黏膜附近病变后, 应立即洗手丝裂霉素适应证用于胃癌结肠及直肠癌肺癌胰腺癌肝癌宫颈癌宫体癌乳腺癌头颈区肿瘤膀胱肿瘤注意事项 (1) 长期应用本品可抑制卵巢及睾丸功能, 造成闭经或精子缺乏 (2) 用药期间应密切监测血常规血尿素氮血肌酐 (5) 本品局部刺激严重, 若药液漏出血管外可致局部红肿疼痛, 甚至组织坏死和溃疡博来霉素适应证用于皮肤恶性肿瘤头颈部肿瘤 ( 颌癌舌癌唇癌咽部癌口腔癌等 ) 肺癌 ( 尤其是原发和转移性鳞癌 ) 食管癌恶性淋巴瘤 ( 网状细胞肉瘤淋巴肉瘤何杰金瘤 ) 子宫颈癌神经胶质瘤甲状腺癌 308

拓扑异构酶 I 抑制剂的代表有依立替康拓扑替康羟喜树碱 ; 拓扑异构酶 II 抑制剂的代表药有依托泊苷替尼泊苷喜树碱有较强的细胞毒性, 对消化道肿瘤 ( 如胃癌结肠直肠癌 ) 肝癌膀胱癌和白血病等有较好的疗效但是毒性比较大, 主要表现为尿频尿痛和血尿等同时羟喜树碱不溶于水, 也不溶于有机溶剂, 给临床应用带来困难依立替康拓扑替康是在羟喜树碱分子结构的基础上,

310 用法与用量 (1) 肌内皮下注射 : 一次 15~30mg, 溶于 0.9% 氯化钠注射液 5ml 中使用肌内注射应避开神经, 注射局部可发生硬结, 应不断更换注射部位 (3) 静脉注射 : 静脉注射可引起血管疼痛, 应注意注射速度, 尽可能缓慢给药第四亚类拓扑异构酶抑制剂一药理作用 ( 一 ) 作用特点与临床评价拓扑异构酶抑制剂是直接抑制拓扑异构酶, 阻止 DNA 复制及抑制 RNA 合成包括拓扑异构酶 I 抑制剂和拓扑异构酶 II 抑制剂拓扑异构酶 I 抑制剂的代表有依立替康拓扑替康羟喜树碱 ; 拓扑异构酶 II 抑制剂的代表药有依托泊苷替尼泊苷喜树碱有较强的细胞毒性, 对消化道肿瘤 ( 如胃癌结肠直肠癌 ) 肝癌膀胱癌和白血病等有较好的疗效但是毒性比较大, 主要表现为尿频尿痛和血尿等同时羟喜树碱不溶于水, 也不溶于有机溶剂, 给临床应用带来困难依立替康拓扑替康是在羟喜树碱分子结构的基础上, 进一步引入亲水基团, 使其具有水溶性, 方便临床应用依托泊苷和替尼泊苷相同剂量时, 替尼泊苷的活性大于依托泊苷对小细胞肺癌有显著疗效, 为小细胞肺癌化疗首选药替尼泊苷脂溶性高, 可以透过血 - 脑屏障, 为脑瘤的首选药 ( 二 ) 典型不良反应 1. 羟喜树碱 : 可见口吐食欲减退骨髓功能抑制尿急尿痛血尿蛋白尿及脱发 2. 依立替康 : 迟发性腹泻和中性粒细胞减少为依立替康的剂量限制性毒性 3. 依托泊苷 : 可见骨髓抑制白细胞及血小板计数减少口腔炎脱发低血压及喉痉挛二用药监护 ( 一 ) 监护由依立替康所致的迟发性腹泻 (1) 应告知患者在使用本品 24h 后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险静脉滴注后发生首次稀便的中位时间是第五天, 一旦发生应即开始适当治疗 (2) 一旦出现第一次稀便, 患者需开始饮用大量含电解质的饮料并马上开始抗腹泻治疗 (3) 推荐的抗腹泻治疗措施为 : 高剂量的洛哌丁胺 (2mg/2h), 这种治疗需持续到最后一次稀便结束后 12h (4) 当腹泻合并严重的中性粒细胞减少症 ( 粒细胞计数 0.05X10 9 /L) 时, 应用广谱抗生素预防性治疗 ( 二 ) 应用依立替康期间应监测血象应用依立替康治疗期间, 每周应查全血细胞计数, 患者应了解中性粒细胞减少的危险性及发热的意义, 发热性中性粒细胞减少症 ( 体温 38, 中性粒细胞计数 0.1X10 9 /L), 应立即住院静脉滴注广谱抗菌药物治疗 (1) 仅有当中性粒细胞计数 0.15X10 9 /L 后, 方可恢复本品治疗 (4) 治疗前及每周期化疗前均检查肝功能本品禁用于胆红素超过正常值上限 1.5 倍的患者 (5) 若出现急性胆碱能综合征 ( 早发性腹泻及其他不同症状如出汗腹部痉挛, 应使用硫酸阿托品治疗 (0.25mg 皮下注射 ) (6) 使用本品 24h 内, 有可能出现头晕及视物障碍, 请勿驾车或操作机械 309

311 羟喜树碱精致服务卓越品质适应证用于原发性肝癌胃癌膀胱癌直肠癌头颈部上皮癌寄白血病注意事项 (1) 用药期间严格检测血象 (3) 静脉给药时外渗会引起局部疼痛及炎症 (4) 本品仅限应用 0.5% 氯化钠注射液稀释, 不宜用葡萄糖等酸性溶液溶解和稀释依立替康适应证用于晚期大肠癌, 可与氟尿嘧啶亚叶酸钙联合用, 单独用药氟尿嘧啶化疗方案失败者注意事项 (1) 考虑到不良反应的性质及发生率, 应在充分权衡利弊后再选用 (2) 本品不能静脉注射, 静脉滴注时间亦不得少于 30min 或超过 90min 用法与用量静脉滴注: 仅用于成人 ( 体温超过 38 ), 中心粒细胞技术 <0.1X10 9 /L, 或严重腹泻, 停药用抗生素患者中性粒细胞技术未恢复至 0.15X10 9 /L 以上前请勿使用本品当患者出现严重的中性粒细胞减少症或严重胃肠道的不良反应如腹泻恶心和呕吐时, 本品的使用必须推迟到这些症状尤其是腹泻完全消失为止依托泊苷适应证用于治疗小细胞及非小细胞肺癌恶性淋巴瘤恶性生殖细胞瘤白血病神经母细胞瘤横纹肌肉瘤卵巢瘤胃癌及食管癌注意事项 (1) 哺乳期妇女慎用 (2) 定期监测周围血象和肝肾功能 (3) 不宜静脉注射, 静脉滴注速度不宜过快, 至少 30min 以上 (4) 不得做胸腔腹腔和鞘内注射用法与用量静脉滴注: 应用 0.9% 绿化奶注射液稀释, 浓度不超过 0.25mg/ml 第二节干扰核酸生物合成的药物 ( 抗代谢药 ) 一药理作用与临床评价 ( 一 ) 作用特点抗代谢肿瘤药通过干扰细胞的代谢过程, 导致肿瘤细胞死亡包括 :(1) 二氢叶酸还原酶抑制剂 : 包括甲氨蝶呤培美曲塞 (2) 胸腺核苷合成酶抑制剂 : 氟尿嘧啶卡培他滨 (3) 嘌呤核苷合成酶抑制剂 : 疏嘌呤硫鸟嘌呤 (4) 核苷酸还原酶抑制剂 : 羟基脲 (5)DNA 多聚酶抑制剂 : 阿糖胞苷吉西他滨常用药物包括甲氨蝶呤嘌呤和嘧啶衍生物等抗代谢药主要用于治疗急性白血病和恶性淋巴瘤, 也用于治疗一些实体瘤如乳腺癌胃肠道癌绒毛膜上皮癌骨肉瘤等表 13-2 抗代谢药主要不良反应及禁忌证药物名称急性中毒迟发毒性禁忌证氟尿嘧啶恶心呕吐腹泻口腔及胃肠溃疡骨髓功能抑制脱发潮红小脑失调伴水痘或带状孢疹者, 衰弱患者, 妊娠初期 3 个月以内妇女 310

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