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1 四川大学华西医院骨科 项 舟

2 复习 : 上次课内容 1 骨折的定义 成因 分类及骨折段的移位 2 骨折的临床表现及 X 线检查 3 骨折的并发症 4 骨折的愈合过程

3 复习 : 上次课内容 5 影响骨折愈合的因素 骨折的急救 6 骨折的治疗原则 7 开放性骨折的处理 8 骨折延迟愈合 不愈合和畸形愈合

4 本次课教学目的 熟悉各个骨折的发生机制及骨折移位 掌握骨盆骨折 股骨颈骨折 股骨干骨折及胫腓骨骨折的诊断及治疗原则 掌握骨盆骨折 股骨颈骨折及胫腓骨不同部位骨折的并发症及处理 熟悉其他骨折常见并发症及防治

5 本次课内容 骨盆骨折 股骨干骨折的发生机制 移位 临床表现和治疗要点 胫腓骨骨折, 强调软组织缺损的处理原则

6 本次课内容 重点和难点 股骨颈骨折的分型 治疗, 胫腓骨骨折时软组织的处理 自学内容 髌骨骨折 半月板损伤 踝部骨折与扭伤

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8 解剖概要 组成 : 髋骨 ( 髂骨 耻骨 坐骨 )+ 骶骨 + 尾骨作用 : 保护脏器躯干与下肢的桥梁负重及支持

9 生物力学主弓 : 骶股弓 骶坐弓 副弓 : 耻骨上支和耻骨联合耻骨下支和耻骨联合

10 分类 按部位分 : 骨盆边缘孤立性骨折骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折或骨折脱位骶骨及尾骨骨折

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12 分 类 稳定程度 1 稳定性骨折 边缘性骨折 骨盆环单处骨折 骶骨和尾骨骨折 2 不稳定骨折 骨盆环多处骨折 骶髂关节脱位

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14 临床表现 严重的外伤史局部有疼痛 肿胀及皮下於血骨盆挤压痛, 触及骨擦感骨盆分离挤压试验阳性下肢长度不对称

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16 并发症与合并症 腹膜后血肿 休克 ( 腹腔内出血鉴别 ) 腹部脏器损伤 肝 脾 肾 休克 尿道及膀胱损伤 直肠 肛管及阴道损伤 骶神经丛损伤

17 诊断 外伤史 症状 体征 X 线片及 CT

18 治疗原则 早期救治 ABCDEF 救治方案 A airway 保持呼吸通畅 B bleeding 早期死亡原因, 控制出血 C centeral nervous system D digest 消化系损伤的处理 E excretion 泌尿生殖系损伤的处理 F fracture 骨折的处理

19 治疗原则 骨折处理边缘性骨折 无特殊处理骨盆环单处骨折 卧床休息 4 周耻骨联合分离 手术固定尾骨骨折 手法复位骶髂关节脱位 牵引 固定 融合骨盆环多处骨折 复位 固定

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22 骨盆前后环骨折 病例 1: 男性 33 岁车祸伤 右骶骨骨折双侧耻骨上下支骨折

23 前环损伤切开复位内固定, 复合外固定支架外固定

24 病例 2: 女性 37 岁车祸伤右骶骨骨折双侧耻骨上下支骨折

25 前环损伤切开复位内固定, 复合外固定支架外固定

26 病例 3: 女性 24 岁车祸伤右骶骨骨折双侧耻骨上下支骨折经后路切开复位, 椎弓根螺钉内固定

27 骨盆后环骨折 病例 4: 男性 18 岁车祸伤双侧骶髂关节脱位 双侧骶髂关节切开复位内固定

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29 骨盆后环骨折病例 5: 男性 39 岁坠落伤双侧髋臼前后柱骨折右侧髋臼骨折切开复位内固定

30 骨盆前后环复杂损伤病例 5: 男性 31 岁砸压伤右侧髋臼前后柱骨折, 左侧髂骨骨折, 骶髂关节脱位右侧髋臼 髂骨骨折, 骶髂关节脱位切开复位内固定

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33 本次课内容回顾 A. 脊柱骨折 一 解剖概要 二 胸腰段脊柱骨折 病因和分类 临床表现 检查和诊断 急救搬运及治疗原则 三 颈椎骨折 病因和分类 临床表现 检查和诊断 急救搬运及治疗原则

34 本次课内容回顾 B. 脊髓损伤 一 病理二 临床表现三 并发症四 急救及治疗原则

35 本次课内容回顾 C. 骨盆骨折 一 解剖要点二 分类三 临床表现与诊断四 急救与治疗五 常见并发症的诊断与治疗

36 本次课教学目的回顾 熟悉胸 腰段脊柱骨折的暴力类型与骨折分类, 掌握稳定性及不稳定性脊柱骨折的诊断和治疗原则 掌握骨盆骨折的并发症, 熟悉骨盆骨折的诊断治疗 了解颈椎常见损伤及其治疗原则 骨盆骨折的分类

37 讨论 建筑工地工人不慎从 5 米高处坠落, 中途背部被脚手架铁棒阻挡一次 着地后双下肢有活动障碍 现场应该怎么办?

38 参考书目 1. 临床骨科解剖学 郭世坺 天津科技出版社 ; 创伤早期处理 王亦璁 人民卫生出版社 ; 骨折疾病治疗方法选择与并发症防治 何爱咏, 王万春, 吕国华主编 人民军医出版社 ; 实用骨科学 ( 第二版 ) 胥少汀等主编 人民军医出版社 ; 骨科手术学 王桂生 人民卫生出版社 ; 骨科内固定 M.E.Muller 等 人民卫生出版社 ; Principles of Orthopedic Pratice Dee Hust, Gruber Kottmeier 世界图书出版公司,1997

39 股骨 Femur

40 股骨颈骨折

41 解剖概要 颈干角 127 (110~140 ) 前倾角 12~15 髂股和坐股 lig 大转子和小转子关节周围肌群

42 股骨头血供 小凹 A( 闭孔 A) 股骨干滋养 A 升支旋股内 外侧 A 的分支 : 于基底部形成动脉环 旋股内侧 A( 干骺端上 下 A, 骺外侧 A)

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44 股骨骨折颈分类 按部位分 头下型 基底型 经颈型 按 X 线分 内收型 :Pauwels: 角 >50 外展型 :Pauwels: 角 <30

45 按移位程度 (Garden 分类 ) 不完全骨折无移位完全骨折部分移位完全骨折完全移位完全骨折

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49 临床表现与诊断 足外旋畸形 (45( ) 下肢内收 短缩畸形 Shoemaker 线 ( 髂转线 ) Nelaton 线 ( 髂坐线 ) Bryant 三角

50 治疗原则 1 无移位的嵌插骨折 持续皮牵引 + 穿防旋鞋 6-8 周,3 个月后扶杖下床,6 个月后弃杖行走 有移位的骨折 持续骨牵引 + 闭合复位 + 内固定限制性切开复位 + 内固定功能锻炼

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54 治疗原则 2 头下型移位骨折 人工股骨头或全髋置换术 :>60 岁 股骨颈不愈合 / 股骨头缺血坏死 / 骨关节炎 转子间截骨术人工股骨头置换术全关节置换术

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56 切开复位 内固定的指征 1. 骨折断端之间有软组织嵌入 手法复位失败者 2. 关节内骨折手法复位后对位不好, 将影响关节功能者 3. 手法复位与外固定未能达到功能复位标准, 将严重影响功能者 4. 骨折并发主要的血管 神经损伤, 在处理血管 神经损伤时, 同时作切开复位, 内固定 5. 多发骨折

57 股骨干骨折

58 病因与分类 病因 直接暴力间接暴力分类上 1/3 骨折中 1/3 骨折下 1/3 骨折

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60 诊断 畸形 反常活动 骨擦音 骨擦感

61 治疗 1. 非手术治疗 1 优点 2 缺点 A. 持续骨骼牵引 B. 皮肤牵引 C. 牵引时的体位

62 2. 手术治疗指征非手术治疗失败伴有多发损伤伴有血管 神经损伤病理性骨折不宜过久卧床的老年人 A. 优点 B. 缺点手术方法术后处理

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68 胫腓骨 Tibia and Fibula

69 胫腓骨干骨折胫腓骨双骨折的特点 多为开放性骨折易合并发感染中下 1/3 骨折易发生延迟愈合或不愈合常有胫前软组织缺损和骨外露易并发骨筋膜室综合征

70 病因 直接暴力 胫腓骨在同一平面骨折 间接暴力 腓骨骨折高于胫骨骨折面

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72 临床表现与诊断 骨折专有体征足背动脉骨筋膜室综合征腓总和胫 N

73 治疗原则 胫骨治疗为主, 腓骨为辅闭合性骨折 稳定性骨折手法复位 + 小夹板 / 石膏固定不稳定性骨折切开复位 + 内固定

74 开放性骨折 严格彻底的清创术 A 清理 B 修复 第 I II 度骨折 (<6~8h) 切开复位 + 内固定 第 II 度骨折或多段骨折 (>8h) 积极修复胫前软组织缺损复位 + 外固定器固定 ( 皮瓣转移修复 ) 积极抗感染, 加强局部换药

75 骨筋膜室综合征 (Osteofascial compartment syndrome) 定义 : 骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征

76 病因 : 骨筋膜室内压力 内容物体积骤增 容积骤减

77 病理 : 1 濒临缺血性肌挛缩 2 缺血性肌挛缩 Volkmann contracture 3 坏疽范围广 时间长的完全缺血

78 早期临床表现 1 疼痛持续剧烈 2 指( 趾 ) 屈曲, 被动牵拉痛 (+) 3 肿胀 压痛 4 脉博 毛细血管充盈正常

79 5P 征 无痛 Painless 苍白 Pallor 感觉异常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 无脉 Puslessness

80 治疗 非手术治疗扩血管脱水 早期筋膜室切开减压

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84 下肢软组织处理

85 要点回顾 : 本次课教学目的 熟悉各个骨折的发生机制及骨折移位 掌握肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 前臂双骨折 桡骨远端骨折 股骨颈骨折 股骨干骨折及胫腓骨骨折的诊断及治疗原则 掌握肱骨干骨折 肱骨髁上伸直型骨折 股骨颈骨折及胫腓骨不同部位骨折的并发症及处理 熟悉其他骨折常见并发症及防治

86 要点回顾 : 本次课内容 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 桡骨远端骨折 前臂双骨折 股骨颈骨折 股骨干骨折的发生机制 移位 临床表现和治疗要点 胫腓骨骨折, 强调软组织缺损的处理原则

87 要点回顾 : 本次课内容 重点和难点 股骨颈骨折的分型 治疗, 胫腓骨骨折时软组织的处理 自学内容 腕骨骨折 髌骨骨折 半月板损伤 踝部骨折与扭伤

88 提问思考 什么神经与肱骨干关系最为邻近? 该骨骨折时必须重点检查骨折远端关节的什么功能? 股骨干骨折, 折端外露 现场急救应该怎么做? 作为首诊医师应该做什么? 作为骨科医师接诊后应该做什么?

89 参考书目 1. 临床骨科解剖学 郭世坺 天津科技出版社 ; 创伤早期处理 王亦璁 人民卫生出版社 ; 骨折疾病治疗方法选择与并发症防治 何爱咏, 王万春, 吕国华主编 人民军医出版社 ; 实用骨科学 ( 第二版 ) 胥少汀等主编 人民军医出版社 ; 骨科手术学 王桂生 人民卫生出版社 ; 骨科内固定 M.E.Muller 等 人民卫生出版社 ; 骨折及关节损伤的处理 (VCD) 大连医科大学 人民卫生出版社 ; 股骨骨折绞锁髓内钉固定 (VCD) 西安交通大学 人民卫生出版社 ; 胫骨骨折内固定术 西安交通大学 (VCD) 人民卫生出版社 ;2004

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