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1 关节损伤昆明医学院法医学院法医临床学教研室洪仕君副教授

2 概述关节基本结构包括关节软骨及其覆盖的骨端滑膜滑液纤维囊关节内外韧带关节内软骨盘等

3 一损伤原因和机制关节损伤 (joint injury) 的原因直接暴力 : 如机动车保险杠撞击锐器砍伤及枪弹击伤等 ; 间接暴力如传导及扭转暴力等关节韧带损伤除部分由直接暴力作用外, 多数由关节超常活动致韧带被牵拉引起

4 二关节损伤类型与临床表现关节损伤按损伤程度在临床上一般可分为关节挫伤扭伤关节内骨折关节脱位关节软骨损伤关节骨折脱位等

5 ( 一 ) 关节挫伤直接暴力作用关节经皮肤及关节外结构传导至关节内, 引起关节囊及滑膜损伤出血, 出现关节肿胀疼痛活动障碍皮下瘀斑等关节挫伤经保守治疗可痊愈

6 ( 二 ) 关节扭伤由远离关节部位的外力通过力的传导间接作用于关节, 导致关节结构的损伤, 如韧带断裂松弛, 关节内出血等典型的关节扭伤, 如足部着地的姿势不当或跌倒, 踝关节 ( 或膝关节 ) 处于内翻 ( 或外翻 ) 位, 致关节囊韧带损伤

7 ( 三 ) 关节内骨折直接或间接暴力作用于关节, 均可引起关节内骨折骨折影响关节面的光滑平整, 且软骨的再生能力低, 易并发骨关节炎关节囊内的骨折除股骨颈和桡骨骨折外均波及关节面关节内骨折最易并发关节粘连创伤性关节炎最多见的关节内骨折发生于肘关节踝关节和膝关节

8 ( 四 ) 关节脱位关节脱位是指构成关节的两个骨端位置改变或距离增宽, 不能回到正常体位向病理状态关节脱位分为完全脱位 ( 相对应的关节面结构破坏彼此不接触 ) 和半脱位 ( 相对应的关节面仅部分接触 ) 两类

9 关节脱位多有明确的外伤史关节脱位与暴力的方向关节所处位置和关节的解剖结构特点密切相关导致关节脱位的暴力常较大, 首先是两骨端关节面的碰撞, 可导致关节软骨关节内软骨盘韧带等损伤, 关节脱位不仅有关节囊的损伤, 常合并不同程度的关节软骨韧带损伤常见症状与体征 : 局部压痛肿胀关节畸形和功能障碍

10 外伤性关节脱位多发生于活动范围大关节囊和周围韧带相对松弛结构不稳定的关节常见的关节脱位有肩关节的前脱位肘关节后脱位髋关节后脱位膝关节后脱位等

11 1 肩关节脱位肩关节活动范围最大, 肩胛盂浅, 关节囊与韧带相对松弛且薄弱, 常因外伤致脱位肩关节脱位分为 :1 前脱位 ;2 后脱位 ;3 盂下脱位 ;4 盂上脱位肩关节脱位常并发肱骨颈或肱骨大结节骨折

12 2 肘关节脱位多因肘关节过伸引起, 为后脱位, 尺骨与桡骨端同时向肱骨后方脱位, 尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车少数可为侧方脱位, 尺桡骨向外侧移位肘关节脱位常并发骨折, 关节囊及韧带损伤严重

13 3 髋关节脱位髋关节为稳定杵臼关节, 只有强大暴力才会引起髋关节脱位髋关节脱位分为 :1 后脱位 ; 2 前脱位 ;3 中心脱位因髋关节囊后壁较薄弱, 以后脱位为最多, 常合并不同程度的髋臼或股骨头软骨损伤, 可造成股骨头血运破坏中心脱位常伴髋臼骨折髋关节脱位常合并下列并发症 :1 股骨头缺血性坏死 ;2 创伤性关节炎 ;3 坐骨神经损伤

14 ( 五 ) 关节软骨损伤关节骨端的骨折常伴相应关节软骨的损伤或断裂 X 线平片和 CT 检查并不能直接显示关节软骨的骨折, 当骨折线波及骨性关节面, 甚至骨性关节面发生错位时候, 应考虑存在关节软骨的损伤 MRI 可直接显示断裂的关节软骨

15 ( 六 ) 关节骨折脱位关节脱位同时合并关节内骨折, 称为关节骨折脱位此类损伤遭受的暴力较强, 在造成骨折时能量并未完全衰减, 继续作用发生骨折脱位

16 三关节检查方法 ( 一 ) 体格检查关节外形周围皮肤色泽及瘢痕性状 ; 关节内有无积液和游离的活动体 ; 关节主动与被动活动比较, 以及活动中有无异常响声疼痛等

17 ( 二 ) 影像学检查 X 线检查可对关节骨性结构进行直观观察, 重点观察关节间隙与关节骨端, 可确定关节的骨性损伤及关节的被动异常活动, 关节内外有无异常以及关节是否存在退行性改变

18 CT 检查易于显示平片难以发现的关节脱位, 如胸锁关节脱位和骶髂关节脱位等, 并能对骨性关节面作出更准确的评估同时 CT 的软组织分辨力高, 能较好地鉴别关节肿胀的性质, 是关节积液还是关节囊增厚或囊外软组织水肿当关节结构较为复杂, 还可采用薄层扫描, 如行多平面或表面重建, 三维重建显示关节关系

19 MRI 能分别直接观察关节囊滑膜关节软骨等结构, 可对病变的定位定量作出准确的判断 MRI 不但可显示关节脱位, 还可以直接显示关节脱位的合并损伤对解剖结构复杂的关节脱位的显示,MRI 有其独到之处

20 ( 三 ) 关节镜检查关节内游离体或脱落的软骨碎片会引起关节卡锁, 关节镜检查能确诊关节内软骨损伤状况, 特别是对膝关节半月板软骨损伤等

21 四法医学鉴定 ( 一 ) 损伤认定依据外伤暴力史, 关节伤后症状与体征及影像学检查, 诊断关节损伤不难, 但对确诊关节关节半脱位关节软骨损伤诊断须慎重, 应结合影像学资料和相应诊疗处置确定

22 一般肢体关节脱位, 如肩关节肘关节脱位宜选择 X 线片, 解剖结构复杂的关节脱位, 特别是合并关节囊撕裂关节软骨骨折时, 宜选 MRI 关节脱位的基本征象是关节正常的解剖关系丧失, 明显关节脱位诊断不难, 但轻度半脱位诊断多较困难, 常需作特殊位置的 X 线摄片, 甚至作关节测量或健侧关节片比较才能得出结论

23 ( 二 ) 陈旧性和习惯性脱位的鉴别习惯性关节脱位是指在创伤后关节脱位经过复位以后, 在轻微外力作用下, 或姿势不当时, 反复发生的再脱位关节脱位后持续存在, 超过 2~3 周称为陈旧性脱位

24 ( 三 ) 损伤程度与伤残等级关节损伤, 特别是存在关节软骨损伤, 关节软骨盘损伤及关节内韧带损伤后可引起的后遗症, 如关节功能障碍创伤性关节炎创伤性滑膜炎缺血性坏死等

25 第三节骨关节损伤并发症与后遗症一早期并发症骨折早期并发症多由原发性损伤所致, 其全身并发症有休克脂肪栓塞综合征挤压综合征等, 多见于多发性或骨盆四肢等骨折详见第十四章当骨折并发感染时, 局部骨质破坏, 新形成的骨痂亦有局部破损此缺损部将被肉芽或瘢痕组织所填充骨折部因感染可形成慢性骨髓炎, 也可导致假关节形成

26 二晚期后遗症 ( 一 ) 损伤性骨化骨折后在邻近软组织肿块中形成的骨化, 又称骨化性肌炎 (traumatic myositis ossificans) 多由关节扭伤脱位或邻近关节的骨折或骨膜剥离导致骨膜下血肿等, 当处置不当致使出血血肿继续扩大, 结果机化并在关节附近软组织内广泛骨化导致关节活动障碍

27 ( 二 ) 骨缺血性坏死骨坏死分骨质和骨髓坏死, 发生于骨骺或软骨下骨者称为骨缺血性坏死, 发生于骺端或骨干者称为骨梗死

28 当外伤累及骨营养血管, 造成骨骼某处血运破坏, 可引起相应骨折部无菌坏死如果骨折愈合, 则死骨逐渐被吸收, 由新生骨替代, 此过程需持续数月乃至更长时间某些特殊部位的骨折更易合并无菌坏死, 如股骨头腕舟骨距骨以及某些血液循环完全破坏的粉碎性骨折的骨碎片

29 CT 克服了 X 线平片死骨与新生骨互相重叠的不足, 更能全面准确地显示死骨周围吸收带外围新生骨带 MRI 是诊断骨缺血性坏死最准确首选的影像方法

30 MRI 的主要表现 :1 死骨的骨髓内如有脂肪存在时,MRI T1 加权像与正常骨髓信号强度相同死骨的骨髓变为碎渣时,T1 或 T2 加权像均呈低信号 2 死骨周围的肉芽组织 T1 加权像呈中低信号,T2 加权像呈中高信号 3 新生骨带 T1 和 T2 加权像均呈低信号 4 骨内液化性坏死 T1 加权像呈低信号,T2 加权像呈高信号

31 1 股骨头缺血坏死表现为髋部疼痛活动受限跛行及 4 字试验阳性 2 腕舟骨缺血坏死腕舟骨中段或近段骨折, 易发生近骨折端缺血坏死 3 距骨缺血坏死距骨体缺血坏死的 X 线表现为均匀性相对密度增高

32 ( 三 ) 骨折不愈合骨折经过治疗超过一般愈合时间, 并经再度延长治疗时间, 仍未达到骨性愈合者, 称为骨折不愈合通常指骨折 8 个月后骨折两端未能达到骨性连接, 修复过程完全停止者当修复过程停止后, 骨折端表面呈现硬化钝圆, 髓腔闭塞, 且两断端由瘢痕组织连接并与周围组织共同形成可动关节的倾向即假关节

33 骨折不愈合 X 线表现为骨折端骨痂少, 断端分离, 仍有间隙 ; 骨折端硬化, 骨折端光滑清晰 ; 骨髓腔被致密硬化骨质封闭 ; 骨断端间无骨小梁形成两断端骨质疏松, 断端萎缩光滑

34 不同情形的骨折, 即使在同一部位, 愈合时间可有较大差别, 因此, 确定骨折是延迟愈合或不愈合, 主要依据临床表现和影像学检查, 时间仅作参考骨折不愈合受多种因素影响, 包括复位不良固定不佳局部供血不足营养代谢障碍软组织嵌入断端间和并发感染等

35 ( 四 ) 骨折畸形愈合骨折畸形愈合是指骨折错位愈合造成肢体功能障碍与外观的明显畸形, 即骨折在非正常解剖位置上愈合并影响或潜在影响功能者主要原因有复位不佳固定不牢过早拆除外固定骨骺损伤等

36 ( 五 ) 创伤性关节炎创伤性关节炎是关节创伤后的退行性病损, 主要是由于创伤造成关节软骨发生退行性改变而出现的关节疼痛和功能障碍常见的原因有 : 关节内骨折致关节面不平整不正常咬合状态下负重与活动关节内游离体关节内积液关节长期制动骨折畸形愈合关节长期劳损及负荷过重等创伤性关节炎在临床上早期主要为关节疼痛关节功能障碍和关节摩擦感, 晚期表现为肌无力关节周围组织挛缩

37 ( 六 ) 关节强直 1 骨性强直是指关节骨端之间由骨组织连接, 即骨性融合并完全丧失关节功能骨性强直的原因多为关节开放性创伤伴感染

38 X 线特征 : 关节间隙变窄或消失, 并有骨小梁通过 ; 两骨端完全骨性融合, 关节面不能分辨 CT 影像学特征 :1 早期 : 关节边缘模糊并稍致密, 关节间隙加宽 2 中期 : 关节问隙狭窄 ; 关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错, 呈锯齿状 3 晚期 : 关节间隙消失, 致密带消失, 骨小梁通过即呈骨性强直

39 2 纤维性强直关节囊反复纤维渗出水肿变性, 关节内广泛粘连纤维化, 滑膜软骨间的粘连, 或关节外动力肌粘连纤维化, 结果关节囊壁增厚弹性减退, 关节活动几近丧失

40 导致关节纤维性强直常见的原因有 : 关节制动时间过长波及关节的骨折造成关节内积血关节内骨痂关节周围组织的粘连纤维化感染等

41 3 关节挛缩即关节外软组织纤维瘢痕形成并挛缩, 导致关节畸形与功能障碍是关节周围的皮肤肌肉肌腱等病变所致, 表现为关节活动受限关节组织结构性挛缩的常见类型有 :1 皮肤挛缩 2 肌肉挛缩 3 韧带挛缩

42 ( 七 ) 关节僵硬由于肌肉不运动, 静脉和淋巴淤滞, 血液循环缓慢, 组织水肿, 渗出的纤维蛋白在关节囊皱襞和滑膜反折处以及肌肉间形成粘连同时由于关节囊及周围肌肉挛缩, 关节活动不同程度受限长时间不恰当的关节固定可造成关节僵硬, 或长期关节失运动也会产生同样的后果

43 ( 八 ) 关节不稳 1 腕关节创伤性不稳定 2 肩关节创伤性不稳定 3 膝关节创伤性不稳定

44 ( 九 ) 慢性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎多为急性化脓性骨髓炎迁延的后果, 因脓腔与死骨的存在, 导致长期慢性病程

45 1 X 线检查可见明显修复的表现, 即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象骨膜新生骨增厚, 并与骨皮质融合, 外缘呈花边状骨内膜也增生, 甚至使骨髓腔变窄闭塞在明显骨质修复增生的同时, 仍并存骨质破坏死骨和通向骨皮质表面的管道状骨质破坏影一骨瘘管慢性骨髓炎痊愈, 则骨质破坏与死骨消失, 骨质增生硬化逐渐吸收, 骨髓腔内再通

46 2 CT 检查易于发现 X 线片不能显示的骨破坏与死骨显示骨髓腔内死骨包壳以及脓肿的数目位置形态优于 X 线平片 3 MRI 检查慢性化脓性骨髓炎的骨质增生硬化死骨和骨膜新生骨在 T1WI 和 T2 WI 上均呈低信号肉芽组织和脓液在 T1 WI 为低或稍高信号而在 T2 WI 呈高信号瘘管内因脓液常在 T1 WI 上呈稍高信号而在 T2 WI 上呈高信号

47 第四节肢体功能障碍的评定方法四肢骨骼予以人体形态和支持上肢各关节的运动都与手功能实现相关, 手是精细运动和感觉功能的高度协调, 肩肘关节起辅助作用上肢各关节的复杂连接, 各肌群的力量, 灵敏与高度协调以及整个上肢的长度, 都是为使手得以充分发挥其功能, 以完成各种复杂的活动手在抓握和操作不同形状和大小的物体时, 拇指的对掌功能非常重要上肢任何一个关节运动的受限, 都会影响其手功能的发挥

48 下肢的主要功能是支持体重和运动, 具体为站立行走下蹲爬高, 以及维持身体的直立姿势, 因此要求关节充分的稳定和肌肉强大有力在自然站立时, 体重由骨骼关节及韧带支持, 关节更牢固

49 肢体功能障碍常见原因有骨折不愈合 ; 骨折的严重畸形愈合 ; 广泛严重皮肤软组织瘢痕和深部组织纤维化 ; 重要血管损伤后严重并发症造成永久性肢体缺血 ; 关节强直与畸形 ; 创伤性关节炎及骨坏死 ; 重要周围神经损伤等

50 肢体缺失肢体缺失是指肢体因外伤直接造成离断, 或因肢体组织失活神经血管严重受损或损伤造成严重并发症坏死感染后截肢

51 ( 一 ) 肢体缺失的主要原因严重的碾压伤和压砸伤, 致肢体皮肤肌肉神经血管等软组织严重损伤, 骨骼粉碎或缺损, 无法修复 ; 损伤后肢体血液循环障碍导致肢体坏死 ; 威胁患者生命的急性感染, 如气性坏疽及非气性坏疽感染

52 ( 二 ) 肢体缺失与全身功能障碍的关系肢体缺失会导致劳动能力严重障碍

53 二关节功能障碍 ( 一 ) 关节正常活动的基本条件 1 关节骨端的关系 2 关节软骨膜 ( 面 ) 3 滑膜与滑液 4 关节的韧带 5 支配关节运动的肌肉肌腱及其神经功能

54 ( 二 ) 关节功能障碍类型关节功能障碍 (joint dysfunction) 是指关节活动范围减少或运动无力而不能满足其正常生理功能的需要关节功能障碍原因有关节结构破坏关节活动受制关节失稳运动力减弱或丧失肢体供血不足等

55 1 骨性关节活动障碍 2 纤维性关节活动障碍 3 神经麻痹性关节活动障碍

56 ( 三 ) 关节功能障碍程度计算 1 关节功能障碍程度计算

57 四肢各大关节功能障碍的计算肢体丧失功能因事故损伤所致肢体三大关节 ( 上肢腕关节肘关节肩关节或下肢踝关节膝关节髋关节 ) 功能的丧失

58 肢体丧失功能的计算是用肢体三大关节丧失功能程度的比例分别乘以肢体三大关节相应的权重指数 ( 腕关节 0.18, 肘关节 0.12, 肩关节 0.7, 踝关节 0.12, 膝关节 0.28, 髋关节 0.6), 再用它们的积相加, 分别算出各肢体丧失功能的比例

59 肩关节正常活动度 : 外展 90 度, 内收 45 度, 前屈 90 度, 后伸 45 度, 内旋 80 度, 外旋 45 度 ( 合计 395 度 ); 又的还加上上举 180 度右肩关节外展 45 度, 内收 20 度, 前屈 45 度, 后伸 20 度, 内旋 30 度, 外旋 15 度

60 关节功能丧失度 = 丧失活动度 ( 正常活动度实测活动度 ) 正常活动度 100% 结果 : 右肩关节功能丧失 56%( 即右上肢功能丧失 39%)

61 肩关节肩关节复合体丧失功能的计算肩关节指由肩胛骨的孟臼与肱骨头之间形成的关节, 它与肩锁关节胸锁关节肩胛胸关节共同组成肩关节复合体肩关节功能受肩关节复合体其他关节功能的制约 ; 肩关节复合体其他关节功能通过肩关节功能予以体现

62 因事故损伤所致肩关节及肩关节复合体其他关节的功能丧失肩关节复合体丧失功能的计算是通过测量肩关节丧失功能的程度, 加以计算

63 手指功能障碍的计算手缺失和丧失功能 : 指因事故损伤所致的手掌和手指的缺失或丧失功能

64 一手拇指占一手功能的 36%, 其中末节和近节指节各占 18%; 食指中指各占一手功能的 18%, 其中末节指节占 8%, 中节指节占 7%, 近节指节占 3%; 无名指和小指各占一手功能的 9%, 其中末节指节占 4%, 中节指节占 3%, 近节指节占 2% 一手掌占一手功能的 10%, 其中第一掌骨占 4%, 第二第三掌骨各占 2%, 第四第五掌骨各占 1% 本标准中, 双手缺失或丧失功能的程度是按前面方面累加计算的结果

65 案例资料 : 被鉴定人步入检查室, 神清, 语利, 对答切题, 查体合作右锁骨区见一长 10.7cm 条形瘢痕, 双侧肩关节活动基本对称左拇指近指间关节处见一长 2.0cm 条形瘢痕, 左拇指指间关节活动受限 : 屈曲 10 度, 伸直 0 度 ; 右拇指指间关节活动度 : 屈曲 80 度, 伸直 0 度左拇指掌指关节活动无明显受限, 双侧对称

66 左食指近侧指间关节处见一条长 3.0cm 条状瘢痕, 左示指近侧指间关节活动严重受限 : 屈曲 30 度, 伸直 -10 度 ; 左食指远侧指间关节活动严重受限 : 屈曲 20 度, 伸直 -10 度 ; 左食指掌指关节活动明显受限 : 屈曲 40 度, 伸直 0 度右食指近侧指间关节活动度 : 屈曲 100 度, 伸直 0 度 ; 右食指远侧指间关节活动度 : 屈曲 70 度, 伸直 0 度 ; 右食指掌指关节活动度 : 屈曲 90 度, 伸直 0 度

67 左中指近侧指间关节以远缺如, 残端见一条长 3.5cm 条状瘢痕左中指掌指关节活动部分受限 : 屈曲 20 度, 伸直 0 度右中指掌指关节活动度 : 屈曲 90 度, 伸直 0 度

68 左手环指近节基底部以远缺如, 残端见一条长 2.5cm 条状瘢痕左小指近侧指间关节僵直 ( 在屈曲 90 度位 ); 远侧指间关节被动活动严重受限 : 屈曲 20 度, 伸直 -10 度 ; 左小指掌指关节活动严重受限 : 屈曲 20 度, 伸直 0 度右小指近侧指间关节活动度 : 屈曲 90 度, 伸直 0 度 ; 远侧指间关节被动活动度 : 屈曲 80 度, 伸直 0 度 ; 右手小指掌指关节活动度 : 屈曲 90 度, 伸直 0 度左手大鱼际肌饱满左拇指对示指尚可, 对小指不能左拇指对掌背伸内收运动无明显受限, 皮肤触痛觉明显减退

69 计算被鉴定人左手各手指功能丧失情况并依据标准换算为占左手功能的比例计算如下 : (1) 左手拇指 : 指间关节功能丧失 :( ) %= %, 掌指关节功能正常, 即左拇指丧失功能占左手功能的比例为 : % 18 18%= %;

70 (2) 左手示指 : 近侧指间关节功能丧失 : [100-( )] % 7%= 5.60%; 远侧指间关节功能丧失 :[70 [70- ( )] % 8%= %; 掌指关节功能丧失 :(90 (90-40) 40) % 3%= %, 即左手示指丧失功能占左手功能的比例为 : % % % =14.13% 14.13%;

71 (3) 左手中指 : 近侧指间关节功能丧失 : 100% 7%=7%; 远侧指间关节功能丧失 : 100% 8%=8%; 掌指关节功能丧失 : (90-20) 20) % 3%= %, 即左手中指丧失功能占左手功能的比例为 7%+ 8% %=17.33% 17.33%; (4) 左手环指 : 自基底部缺失, 功能丧失即左手环指丧失功能占左手功能的比例为 9%;

72 (5) 左手小指 : 近侧指间关节功能丧失 : % 3%=3%; 远侧指间关节功能丧失 :[80 [80- ( )] % 4%= %; 掌指关节功能丧失 :(90 (90-20) 20) % 2%= %, 即左手中指丧失功能占左手功能的比例为 3% % %=8.06% 结果 : 被鉴定人左手丧失功能比例为 : 15.75%+14.13%+17.33%+9%+8.06%=64.27% 双手 :32.2%

73 手感觉丧失功能指因事故损伤所致手的掌侧感觉功能的丧失手感觉丧失功能的计算 : 是相应手功能丧失程度的 50% 计算

74 ( 四 ) 关节功能障碍的法医学鉴定原则关节功能障碍的法医学鉴定应在医疗终结后进行部分关节功能障碍为暂时的, 如长骨中段骨折复位固定术后相邻关节活动受限, 在内固定取出后进行功能康复后, 会逐步改善当导致关节功能障碍病理因素属永久存留, 此种功能障碍可进行鉴定检查时应对关节活动障碍的原因与类型进行准确的分析判断在检查时, 应规范进行关节活动度测量, 排除伪装或夸大的情形, 正确地记录关节活动度

75 复习思考题 1 简述关节功能障碍的鉴定原则 2 简述骨关节损伤常见的晚期并发症类型

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PowerPoint Presentation 骨关节系统华西医院放射科月强骨肌系统的主要研究对象骨骼关节软组织 ( 肌肉血管神经等 ) 2 平片 (Plain film) 优点 : 空间分辨率高可以显示病变整体骨骼的首选影像学检查方法缺点 : 显示结构复杂和重叠多的部位较差不易发现早期病灶不易发现细小病变密度分辨率的限度照片时需注意 : 1 同时照正侧位 2 包括相邻关节及软组织 3 必要时双侧对比 3 a-p and

概述 关节基本结构包括关节软骨及其覆盖的骨端 滑膜滑液 纤维囊 关节内外韧带 关节内软骨盘等

概述关节基本结构包括关节软骨及其覆盖的骨端滑膜滑液纤维囊关节内外韧带关节内软骨盘等